Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 7-POLITRAUMATISMELtext Curs
Curs 7-POLITRAUMATISMELtext Curs
POLITRAUMATISMELE
DEFINIIE
Prima dificultate de care ne lovim cnd vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiie
precis i complet a acestui tip de leziuni. Am putea ngloba n aceast notiune traumatisme de
etiologie si topografie multipl, care agresioneaz simultan acelai bolnav.
Acast simultaneitate si polivalen creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se influenteaza
unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra organismului
traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunztor sumei aritmetice a leziunilor
existente.
Toate acestea, accentueaz notiunea capital a riscului vital pe care o presupune existena
politraumatismului.
Tscherne1 oferea o definiie simplist politraumatismelor2 ca traumatizarea simultan a mai multor
regiuni ale corpului, una dintre sau combinaia dintre aceste leziuni punnd n pericol viaa.
INCIDENA
Politraumatismele sunt apanajul vietii moderne.
Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul
razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere.
Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h.
La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km).
Castigatorul, prinul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P.
Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un autoturism
care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria
automobilismului.
Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899.
In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia cauza de
mortalitate la toate varstele.
Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramn in fiecare an cu sechele in
urma traumatismelor.
Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50
miliarde de dolari.
La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din Vietnam.
Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual
150.000 mor in urma traumatismelor.
CLASIFICARE
Multiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza
1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice.
2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice.
3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau
cranio-encefalice.
1
Harald Tscherne, eful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicin din Hanovra
2
Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung fr die operative Versorgung.
Langenbecks Arch Chir 364:7177
1
POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002
MECANISM DE PRODUCERE
Datorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere.
Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare pe sol.
Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-encefalice si
leziuni ale bazinului.
Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale si
fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila atingere a
plexului brahial.
Automobilitii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin
contact cu volanul.
Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul rotulei,
genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural.
Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante. Leziunile
coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline, contuzie renala,
hematoame retroperitoneale etc.
In afara ocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei micsorarii rapide a vitezei
in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele i mresc greutatea aparent n functie de viteza din
momentul impactului.
Prin decelerarea brusc de la o vitez de 100 km/h ficatul care in mod normal cntarete 1,7 kg va
dobndi o greutate aparent de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea 42 kg.
Se poate face o analogie cu caderea de la nlime.
Leziunile produse prin decelerarea brusc a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt
asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m.
Cu ct viteza creste, cu att gravitate leziunilor creste fiind comparabil unor cderi de la nlimi
din ce in ce mai mari.
2
Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped
EVOLUTIE
Dintre victimele traumatismelor majore care decedeaz, 2/3 au suferit un traumatism craniocerebral
sau de alt natur, att de sever nct se afl deasupra resurselor terapeutice. Totui, 2/3 din 1/3
rmas a deceselor,ar putea fi prevenite dac traumatizatul ar fi beneficiat de asisten adecvat n
prima or de la producerea traumatismului. n cele mai multe cazuri, decesul survine ca rezultat al
hipoxiei sau hipovolemiei.
Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rmne expus mecanismelor patogenice
care duc la instalarea socului traumatic.
Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat.
In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si
complicaiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice.
n urma traumatismului,organismul reacioneaz printr-un rspuns inflamator local i printr-un rspuns
general cu scop de autoprotejare, care conserv fluidele i furnizeaz energie pentru procesele
reparatorii.
Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenie chirurgical, anestezie, arsuri,
deshidratare, nfometare, infecie, boli medicale acute i chiar i stresul psiho social) vor iniia rspunsul
metabolic al organismului la traumatism.
Rspunsul este caracterizat de o reacie acut catabolic care precede procesul metabolic de reparare i
recuperare.
Faza Durata Rolul Fiziologic Hormoni
Meninerea Scad: met. Bazal, temperatura,
volumului consumul de O2; vasoconstricie, Catecolamine, Cortisol,
Reflux <24ore
sangvin; crete frecvena cardiac, debitul Aldosteron
catecolamine cardiac, proteine de faz acut
Flux
Cresc: glucagonul, insulina
Cresc: met. bazal, temperatura,
Meninerea cortisol, catecolaminele
Catabolic 3-10 zile consumul de O2, balan azotat
energiei dar cu rezisten la
negativ
insulin
nlocuirea
Hormonul de cretere,
Anabolic 10-60 zile esuturilor Balan azotat pozitiv
Insulin Growth Factor
pierdute
3
POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002
TRATAMENT
Organizarea ingrijirilor
Ingrijirile propriu-zise
Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul anilor 60.
Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva.
Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru suport
nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica.
4
Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped
5
POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002
Dac reflexele normale sunt nc active, inseria unui asemenea dispozitiv, va provoca voma i va
declana micri ce vor agrava posibilele leziuni craniene i de coloan cervical sau va cauza o
pneumonie de aspiraie (potenial letal) n cazul aspirrii vomismentelor.
Alte cauze posibile de obstruare o constituie corpii strini, sngele, secreiile, etc. ndeprtarea
corpilor strini din cile aeriene trebuie fcut prin aspirare cu o canul de diametru adecvat (mare).
Pensa poate fi folosit pentru ndeprtarea corpilor strini numai sub control vizual direct cu un
laringoscop, altfel avnd mari anse s producem leziuni ale cilor aeriene. Manevra de ridicare a
mandibulei pentru a mpiedica cderea limbii spre posterior i obstruarea de ctre aceasta a cilor
aeriene.
Trebuie deasemenea s avem n vedere posibilitatea unei fracturi de mandibul sau leziuni ale
laringelui i traheei.
B Breathing - respiraia
Scopul primordial al ventilaiei este de a asigura oxigenarea suficient organelor corpului. Acest obiectiv
urmrim s l ndeplinim prin asigurarea unui coninut bogat de oxigen n aerul inspirat i prin ventilarea
susinut a plmnilor. Odata ce gura si faringele au fost curatate de sange, vomismente si alte
materiale, trebuie luata decizia daca ventilataia este adecvata sau nu.
Evaluarea oxigenrii sngelui se poate face la locul accidentului cu un aparat numit puls oximetru sau la
nivelul spitalului mult mai exact prin determinarea gazelor sangvine.
Asistarea ventilatorie a rnitului poate fi efectuat aplicnd o masc pe zona nazo-oral a rnitului i
insuflnd aer pe aceasta cu ajutorul unui balon sau n lipsa acestuia direct de ctre salvator. Aceste
metode se folosesc nainte de a apela la intubaie oro sau naso traheal.
n cazul n care cile aeriene rmn compromise, ventilaia este insuficient sau dac starea de
incontien a pacientului este de ateptat s se prelungeasc, este necesar intubaia oro (sau mult mai
rar naso) traheal. Prin aceast manevr, o canul este trecut sub control vizual direct cu cjutorul unui
laringoscop prin gur n trahee.
Odat realizat intubaia, ventilaia se poate asista n condiii mult mai bune, eventual cu o concentraie
mare de oxigen n aerul inspirat.
Intubaia naso traheal este posibil i necesitnd o mai mic extensie a coloanei cervicale dect IOT,
poate fi recomandat la pacienii la care nu s-a exclus fractura de coloan cervical. Folosirea acestei ci
poate ns determina sngerri care s complice i mai mult situaia rnitului, de aceea, aceast cale nu
este recomandat de rutin.
I.O.T. se efectueaza de rutina la:
- pacient inconstient ce si-a pierdut reflexele de inchidere a glotei
- pacient cu leziuni toracice deschise
- pacient cu volet costal
- pacient hipoxic dupa studiul gazelor sangvine sau care prezinta deteriorare a oxigenarii in
timpul resuscitarii.
Determinarea gazelor sangvine arteriale se face i dup intubatie pentru a verifica daca
oxigenarea este adecvata.
6
Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped
Daca rezultatele continua sa rmn anormale, se cauta cauze mecanice de hipoxie
- pneumotoraxul
- hemotoracele
- voletul costal
- plgi toracice deschise
Pneumotoraxul
Va fi suspicionat in cazul hipersonoritatii si
asurzirii zgomotelor respiratorii de partea afectata sau
daca exista o translare a traheei din pozitia mediana
normala spre partea controlaterala.
Decompresiunea imediata trebuie efectuata
prin toracotomie.
Hemotoracele
In cazul in care se suspicioneaza, tubul de
toracotomie trebuie inserat pe linia medio-axilara in
spatiul V intercostal.
Realizarea pleurostomiei se face n spaiul 4 sau 5 intercostal pe linia medioaxilar. Se face o
anestezie cu anestezic local pn la pleur, deasupra coastei subiacente pentru a evita pachetul
vasculo nervos intercostal care trece chiar sub coast. Dup incizia pielii, se face o disecie
boant cu degetul. Cu ajutorul unei pense se trece un tub de dren larg nspre superior i
posterior, captul extern al drenului introducndu-se ntr-un recipient, sub nivel lichidian, pentru
a permite drenarea spre exterior a lichidelor i aerului i a mpiedica n acelai timp intrarea
aertului atmosferic n cavitatea pleural. Procedura se ncheie cu sutura n burs a tegumentelor
n jurul tubului de dren.
Voletul costal
Este reprezentat de un sector al cutiei toracice care datorit fracturrii coastelor ce l compun devine
incompetent din punct de vedere mecanic n timpul micrilor respiratorii (se deprim n inspir datorit
presiunii intratoracice negative i pierderii legturii mecanice cu restul toracelui datorit fracturilor
costale, relizndu-se respiraia paradoxal)
- Necesita IOT cu presiune end-respiratorie pozitiva.
- Trebuie deasemenea tratat pneumotoracele sau hemotoracele asociat.
C Circulation - circulaia
Primul pas n tratamentul ocului, const n recunoaterea prezenei acestuia. Diagnosticul iniial se pune
pe interpretarea semnelor i simptomelor clinice de perfuzie inadecvat a diferitelor organe i sisteme.
Al doilea pas l constituie instituirea unui tratament adecvat constnd n nlocuirea pierderilor i n final,
identificarea cauzei ocului i remedierea acesteia dac este posibil.
ocul circulator florid, pe deplin instalat cu perfuzie inadecvat a pielii, rinichilor i creierului este uor de
recunoscut.
Semnele ocului instalat cuprind:
- 1. Tensiune arterial sczut
- 2. Puls accelerat
- 3. Piele rece i transpirat
- 4.Timp de reumplere capilar > 2 secunde
- 5. Nivel de contien alterat
- 6.Polipnee
Totui, dup evaluarea i luarea msurilor de urgen n privina cilor aeriene i a ventilaiei, evaluarea
cu atenie a strii circulatorii se impune pentru a identifica strile precoce ale ocului. In stadiile precoce,
pacienii pot compensa bine pierderi de pn la 30% din masa sangvin. Abia dup ce pacientul a
pierdut 30% din masa sangvin, tensiunea arterial ncepe s scad. Semnele cele mai precoce ale
ocului sunt pulsul accelerat i pielea rece datorit vasoconstriciei cutanate. Vasoconstricia renal
mpreun cu scderea presiunii de perfuzie renale, duce la scderea volumului urinar excretat de rinichi
pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei sonde urinare i urmrirea volumului urinar excretat pe
7
POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002
minut este unul din cei mai buni parametrii care reflect umplerea corespunztoare a arborelui
circulator.
Trebuie s fim deosebit de circumspeci la perfuzarea masiv de soluii cristaloide i umplerea arborelui
vascular nainte de identificarea i oprirea cauzei hemoragiei. Scderea tensiunii arteriale este favorabil
aciunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a hemostazei (formarea cheagului de
fibrin, realizarea tamponadei n compartimentele sau spaiile nchise), deasemenea cantitatea de snge
pierdut dintr-un vas, este cu att mai mare cu ct presiunea din vasul respectiv este mai mare.
Perfuzarea masiv de soluii crtistaloide nainte de identificarea i rezolvarea cauzei hemoragiei duce la
creterea temporar a presiunii arteriale ns cu accentuarea hemoragiei, urmat de prbuirea acesteia.
SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta.
Tratamentul ocului se face dup protocoale bine stabilite care ncearc s determine cauza
hemoragiei n situaiile n care aceast cauz nu este evident.
Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este n prezent rareori indicat
datorit tulburrilor majore care apar la reintrarea n circulaia sistemic a produselor toxice rezultate
local n urma anoxiei tisulare din timpul ct garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu amputatii
traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe n majoritatea cazurilor cel mai recomandabil este ca prim
ajutor un simplu bandaj compresiv.
Nu trebuie uitat c 20% dintre politraumatizai prezint i o fractur de bazin, cazuri n care
stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, mbuntete ansele de su-
pravieuire ale pacientului.
8
Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped
Socul sever definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin
hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica.
Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis.
Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu
perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma proaspata
congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10 unitati de sange.
Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea seriata a
hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %.
Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei miocardice.
n cazul tamponadei cardiace, caracterizat prin triada lui Beck: oc, vene destinse ale gtului,
zgomote cardiace asurzite, este necesar efectuarea pericardiocentezei. Legm acul de puncie la
un monitor EKG pentru c la eventuala atingere a peretelui cordului aceasta determin modificri
pe monitorul ECG i astfel o putem sesiza. Se intr cu 2 cm sub jonciunea xifocondral stng i
se ndreapt vrful acului la 45o posterior spre vrful scapulei stngi. n cazul pericardiocentezei
pozitive este necesar toracotomia de urgen.
10
Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped
11