2.3.5.

Ortodontie
implantelc sunt din ce in ce mai utilizate tn ortodon{ie pentru tractionarea unor dinji ia
pacienti cu edentatii partiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forfe intraorale
ce contribuie la redresarea i/sau repozitionarea acestor din{i. Publicatii recente atesta cS un
implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dinfi monoradiculari sau chiar a doi molari.

2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-faciala

I mplantele se folosesc tot mai des ?i ?n chirurgia oro-maxilo-facialS pentru deplasarea
sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Obtinerea de rezultate
spectaculoase este posibila i In traumatologia maxilo-faciala asociata sau nu cu edentatii, dar mai
ales pentru flxarea unor epiteze.

Din cele expuse se poate desprinde faptul c5 implantele dentare au revolutionat nu
numai protetica dentara ci aproape toate domeniile stomatologiei.
3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentara releva prezenfa unei forme deosebite de carie abrazie la
dinjii omului Tn epoca preistoricS. Babilonienii (500 T.e.n.) emit legenda "viermelui dentar".
Herodot descrie practica medicinii Tn Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dintiior. Weinberger
referindu-se la Herodotus subljniazS prezenta unui mare numar de specialist! in medicinS din
Egiptul Antic incluand pe Hesi-Ra (aprox. 1900 T.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar -
"great one the toothers and the physicians".
Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 t.e.n.) mentioneazd persoane care practicau extracfia
dinfilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme tn rezolvarea pierderilor dentare,
respectiv de tnlocuire a dinjilor extrai prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care
folosete termenul de "implantation" pentru a desemna "operatiunea de introducere a unei
rSdScini naturale sau artificiale tntr-o alveola creata artificial in procesul alveolar".
In vederea unei retrospective ordonata, istoricii impart evolufia implantologiei in ase
etape distinnte:
1) perioada anticS - de la tnceputuri pana tn anul 1000 e.n.
2) perioada medieval* (1001 -1799)
3) perioada fundamentarii (1800-1910)
4) perioada premodernS (1910-1930)
5) perioada moderns {193!. I 77) ....; f .
6) implantologia orala contemporana (1978 - prezent)

3.1. Perioada antica

Perioada anticS este marcata de civilizatiile egiptului antic, maya cele din orientul
mijlociu. Materielele celc mai utilizate tn vederea inlocuirii structurilor dentare lipsS erau dinti de
animale sau sculptati din filde$.-

3.2. Perioada medievala

In domeniul transplantsui dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab
Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din
os de bou. Tn Japonia Tn sec. XV-XV1 sunt descrise proteze din lemn ancorate tn rSdScini dentare
- tipul implantului endodontic timpuriu.
In Europa, Ambroise Pare descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978- 1761)
John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplants dentar.
Inc3 tn acea perioada au existat critici la adresa implantelor din filde, os, metale sau din{i umani -
apreciate ca nesatisfacatoare - Thomas Rowlandson. 12 Cu toate acestea
se observa dorinta, cSutarea de a tnlocui dintii Iips5 prin implantare.

3.3. Perioada fundamentarii

Adevarata implantologie endoosoasS incepe tn sec. XIX. Magilio, in 1809, a inserat un
implant de aur in alveola unui dinte proasp3t extras. La sfarjitul antlor 1800 renasc procedeele de
folosire a dintilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru
introducerea acestor intervenfii tn SUA. Congdon scrie - "implantarea dintilor naturali pare s i dat
rezultate satisfacatoare, iar cazurile de eec s-au datorat resorbtiei sau exfolatiei.
Younger scrie tn 1893 "sunt fericit sS constat ca aceste operatii (implante) au.intrat i al
8-lea an de via(S". Harris tn anul 1887 raporteaza tn "Dental Cosmos" c3 a implantat un dinte din
porfelan tntr-o alveola creatS artificial. Edmuns din New York raporteaza tn 1889, implantarea
unei capsule metalice tn spatiul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platina
acoperita cu plumb i sudata cu argint pur. Znamenski tn 1891, descrie implantarea unor dinti din
porjelan, gutaperca i cauciuc. Bonwell - in 1895 - practica implantSri de tuburi din aur sau iridium
ca suport pentru viitoare coroane.
La tnt&lnirea Asociafiei Nationale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este eel care pentru
prima data prezinta un caz clinic - lmplantul unei capsule de argint.

3.4. Perioada premoderna

R. E. Payne E. J. Greenflld domina primele doua decade ale sec. XX in problema
implantologiei. Payne prezinta implantul sau capsula la al 3-lea Congres Dentar International
(fig.3.1).

Fig.3.1. Implantulpreconizat de R.E. Payne Ih

1989.

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentatie de fotografii i diagranie

legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmatoarea tntrebare: "daca un chirurg
poate utiliza metale tn tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta i un dentist ?". Tot el
subliniazS importanja asepsiei in cadrul intervenjiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut
chirurg al timpului scrie cS, in momentul in care Geenfield descriindu-?i operatia, vorbejte de
sterilizarea instrumentelor i asepsia locals cu pasta de bismut, el nu mai este numai dentist ci i
chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului
Greenfield Tn gura c3ruia el a implantat o radacina artificials Tn urma cu 18 luni. RadScina artificials
este solid fixatS Tn maxilar iar tesutul gingival este perfect sanatos Tn jurul marginii cervicale".
Tomkins in 1925 a implantat dinji din porfelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc Tntr-o alveola
creata artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric Tn formS de ?urub
(screw) avand un manon gingival neted i un element de retentie extern de formS rotunjita.
Driskel remarcS corect, asemanarea de forma i principiu a implantului Adams cu implantele
moderne.
13
 3.5. Era moderna
Era moderna a implantului Tn stomatologic Tncepe Tn mod cert la sfar$itul anilor '30 cu
lucrarile lui Venable, Strock i Goldenberg. In 1937 Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co- Mo astazi
cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibilS aparitia tipului nou de implant Tn
procedeele protetice ale decadei urmatoare.
Implantele endoosoase de stadiul I
In .1939 Alvin i Moses Strock imagineaza implantul dentar tip urub din vitalium (fig.3.2).
Strock Tn 1940 perfectioneaza implantele de tip transdentar ?i endoosos implante apreciate ca
satisfacatoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin In 1939.

Tot Strock inijiaza studii experimentale pe animate , pentru a verifica raspunsul

tisular la implantele introduse Tn maxilare Ia~caine. El prezinta probele histologice ale unei
posibile congruence osoase la nivelul implantului dupa o anumita perioada de functionare.
Aceasta este prima dovada a osteointegrarii sau apozitiei osoase.
Implantul subperiostal
Evolutia implantului subperiostal Tncepe cu comunicarea de patent a lui Dahl Tn 1942.
Gershkoff i Goldenberg Tl viziteaza pe Dahl Tn Suedia i aduc in SUA conceptul de implant
subperiostal. Initial implantul subperiostal s-a facut fara ampentarea directa a osului receptor.
Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoasa directs i de executare a procedeului
Tn doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprentarii osoase directe a fost
experimentata i de Berman i Marziani.
Evolujia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu
aripioara linguala a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950), care Tncaleca
creasta alveolara. Salagaray $i Soli introduc o metoda simpli de implant subperiostal cu o baza zona unghiului mandibular, in forma de flan$a frontal in regiunea crestei alveolare intre orificiile
orizontalS aeriana. Trainin la Londra elaboreaza implante subperiostale similare cu cele din SUA. mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare.
Weber 1968 prezinta implantul s3u universal. Cranin (1978) imagineazS bara continua - Implantul endoosos de stadiul II
"brookdale". D'Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat in perioada dintre anii 1940-1960.
unui $urub. Formigini, in 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din o|el inoxidabil
James la sfar?itul anilor 70' recomanda folosirea suprafcfclor orale ale ambelor ramuri in sau din tantal.
favoarea suportului scheletului subperiostal. Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecjioneaza implantul, initial executat
E. Popa dup3 o experienta de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) in domeniul manual, ajungand la implantul turnat. Chercheve completeaza implantul lui Formigini prin
implantului subperiostal elaboreaza tehnica implantului subperiostal intracortical tehnica ce s-a marirea gatului implantului i imagineazS implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce ?i un
bucurat de succes i care, astazi, in lumina noilor cercetari de osteointegrare $i tehnologie a instrumentar propriu in tehnica chirurgicala.
implantului, ar firclansatS intr-o noua variants. Marziani folose$te implante radacina confecp'onate din porjelan sau acrilat pentru
Linkow in ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o deriva{ie a implantului stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal (fig.3.3); trei ace
subperiostal total cu indicate in cazurile de resorbjie osoasa marcata la mandibula in zona subfiri din tantal sunt inserate intraosos i solidarizate extern pentru a suporta elementul de
premolarilor i molarilor. Implantul este constituit din trei elemenle subperiostale, unite prin sunrasfnictura. Benoit ?i Michelet fo.losesc implantul transosos utiiiz&mi mbdeltil WfrpIantulQi lui
conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feei externe a ramului ascendent mandibular Tn Scialom. . - "'"'. """ " '
14
 Fig.3.3. Implantul tripodalpreconizat de Scialom; '
Perioada anilor 50-60 a fost o perioada de experimente in dezvoltarea unor noi tipuri de
implant Aceasta perioada este dominata de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza
implantului uaib (screw) a lui Lew, a experientelor lui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui
Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat in 1963 are particularitati similare
cu implantul capsula a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-vent i Swiss
Hollow Baschet.
Linkow este considerat eel mai important autor Tn dezvoltarea implantului Iam8 (blade),
implant ce a dominat anii 60-70 i mceputurile lui 80.
Fig. 3.5. Implantul disc a lui Juillet.
Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.
Acest implant lama, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost
introdus in 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltarii profesionale a organizajiei stomatologilor
implantologi, care Tn 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lama au fost
perfec{ionate de catre Weiss, Viscido, Halm $i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au irnaginat noi
tipuFi dc '"'' '
Small Misiek propun implantul Staple experimental mai TntSi pe animale (1966- 1967) i
aplicat ca metoda clinica Tntre 1968-1973. In 1986, ei prezinta 16 ani de observajie asupra acestui
tip de implant.
Per-lnvar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare
in Suedia pe care l-a Tnceput in 1951.
Kawahara Tn 1970 experimenteaza implantul ceramic , Tn Japonia. GrupuJ ITI in Elvefia
elaboreaza implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde ji continua sa
se extinda i Tn prezent. In 1975 Juillet dezvolta un implant cu forma npua - implantul disc (fig.3.5).

3.6. Perioada contemporana

Implantologia oral* contemporanS tncepe din 1978, data c&nd are loc Conferinja
Institutului American de S5n5tate, care s-a finut la Harward. AceastS conferinfa s-a exprimat
asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.
In 1980, trei factori determina continuarea dezvolt&rii implantologiei orale:
Rezultatele Conferinfei de la Harward 1978.
Credibilitatea jtiintifica a stud ii lor de la Goteborg.
Extinderea cercetSrilor stiintifice tn domeniul implantologiei.
Grupul de la Goteborg (Suedia) a inceput studiile experimentale tn 1951, ins5 americanii
au devenit atenti la importan|a contributiei acestor experimente abia tn 1981-1982, cand acestea
au fost comunicate. Studii experimentale pe animate au confirmat biocompatibilitatea noului
sistem de implant, cunoscut la tnceput sub numele de Biotes $i apoi ca Ncfcelphonr.a implant.
S-au prii'neie iezultate de cercetSri "in vivo" la nivelul osufui," asupra unei posibile necrose crosst
datcrate suprslnc&lzirii prin frezaj iar alte cercetSri atesta necesitatea procedeelor chirurgicale
aseptice concept menfionat pentru prima data tnc din 1915 de catre Greenfield.

15 55: mtmon
 Prin cercetarile liintifice facute s-au adus dovezi privihd ata$area epitelialS la
implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurand protectia biologic* a infrastructure
implantului. S-a demonstrat realizarea interferentei osului cu implantul, determinant stabilitatea
structural* a acestuia, care astfcl sa poata servi ca st&lp pentru coroane sau pun(i dentare. Aceste
date au constituit baza cre$terii prestigiului implanto-logiei dentare tntre 1980- 1990 ji sporirea
interesului pentru implantologia oralS, cu apari(ia unor noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter $i colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul
cercetarilor tncepute tn 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield.
A. Kirsh a conceput implantul IMZ tn 1974, implantul s9u cilindric fiind folosit tn
Germania din 1978. La tnceputul anului 1970, Kawahara, dupS studii experimentale pe animate,
concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu p. Dup experimente clinice,
implantul este introdus in S.U.A., tntai de firma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation
(1980), care a i subventionat experimentele extensive pe animale precum i investigatiile clinice.
Majoritatea implantelor au fost concepute dupa modelul
implantului Tn 2 etape a lui Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "co$", in dou* etape, a fost introdus de Nieznik in
1982.
Impjantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent,
Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dupa 1982. implantul cu numele Integral, un implant similar cu
IMZ dar cu inveli* de hidroxiapatita, a fost introdus in 1984, apoi $i alte sisteme de implante au preluat
aceasta rnetoda de placare a implantului de titan cu hidroxiapatitS. In legSturS cu statutul profesional al
implantologiei trebuie precizat ca in 1972 ADA ia o atitudine precauta fa?* de implantul dentar. Raportul
acestei asociajii evidenjiaza ca "este o acceptare evident I imitate a implantologiei dentare ca o profesie
Tn sine aceasta fund un punct de vedere unanim pe plan international". Dup* consultarea literaturii de
specialitate ADA conchide .-"implantologia dentara a progresat Tn ultimii 20 de ani ?i a c*tigat teren pe
multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai cand experimentSri sistematice i raportari
viitoare vor dovedi o concepjie unitara . Cercetarile fundamentale i cu adevarat tiin{ifice (cu mici
excep(ii) au fost aproape inexistente pan*tn 1972.
fn 1973 CDMD1, impreun* cu NIDR au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe
baza raportului de la acest simpozion $i a celui citat anterior, ADA, recomandata Tn 1974: "implantele

1 CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. englez*) - Comisia pentru materiaie aparate
stomatologice

19
 dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind Tntr-o nou* faz* tehnic* i este nevoie de o sustinuta
cercetare tiin{ific5". ADA - "implantul endoosos nu este indicat Tn acest moment ca o tehnica de rutin*
Tn practica medicaia"
In 1980 ji 1981, ADA selecteaz* criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar.
Acceptarea s-a extins Tn domeniul materialelor dentare, instrumentelor i echipamentului pentru
implantul endoosos. Totuji, pozitia de a nu se folosi implantul endoosos, tn practica de rutin* rSmane
neschimbat*. Reiese, Tn mod evident, cS evaluand Tmpreuna cu pacientul, beneficiile i riscurile,
implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologului consta in alegerea tipului de
implant i informarea completa a pacientului asupra posibilitSpi aparitiei eecurilor $i a unor riscuri.
In 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat
provi7.orin. - .. ....................... *
In unr.s e*?.lu5rii--.cercet5ri!oF-^^. jtiintifice; in raportul Consiliulur pentril materiaie dentare,
instrumente echipamente, se precizeaz*: "este necesar* tn continuare o cercetare tiintificS, implantul
nefiind recomandat pentru folosin[* de rutin* tn practica clinic*".
Consiliul a ini{iat in 1976. centralizarea pe plan national a datelor legate de implante. S-au
obtinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate pan5 tn anul 1987. Concluziile
arata ca "rezultatele au fost tn concordant* cu pozi(ia consiliului $i c* este necesar* continuarea cercetSrii
tiin{ifice".
Din 1987, tnc* trei tipuri de implante au ob(inut aprobarea provizorie a Consiliului pentru
Materiaie Dentare i Devize: -Interpore- IMZ in 1988. - Oraltronix Bade tn 1989. -Core-vent In 1989.
La Conferinta ADA din 1990, dupa dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atat
implantele de tip Iam8 c9t cele cilindrice submerged. Pentru urmitorii ani s-a hotarat ca, orice implant
endoosos introdus tn SUA, sS'fie declarat la un centru de stocare a dateior computerizate cu scopul
favorizSrii unei evaluSri statistice a acestora.
Anii 90 i mceputul secolului XXI sunt dominap' de implantele de stadiul 2 din a 2 generate:
Frialit-2, 3-1, Anlcylos, cu performante tehnice imbunStSp'te la nivelel finisSrii |i tratamentul suprafejei de
contact cu osul. De asemenea, numarul accesoriilor diverselor tipuri de implante create, acoperiind practic
orice situatie clinica.

20
 4. Anatomia maxilarului \ a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul
superior) i mandibula (maxilarul inferior).
Maxila este un os pereche si neregulat, situat Tn centrul fetei, imprejurul sau grupSnau-se
celelalte oase ale letei. Maxilarul superior intra in constitugia palatului osos, si. denmiteaz3 unele
cavita(i anatomice: cavitatea bucala - superior, eavitatea nazala - lateral orbita - inferior, fosa
infratemporala pterigopalatina - posterior. Fiecare maxila este formata in realitate din doua oase care
s-au sudat Tn timpul dezvoltSrii; maxila propriu-%i?a osul P incisiv. . .

^jTjTDescriere anatomicj!!^
Maxila are forma de piramida triunghiulara si prezinta:
t trei fete: superioarS - orbitarS, postero-externS - pterigomaxilara anterolaterals - jiigala; . -.
. , . " . .. . '.
; ~... - o baza interna
care formeaza peretii
laterali ai foselor
nazale: - patru
procese: alveolar,
frontal, palatin si
zigomatic.

Fig. 4.1. Maxilarul / mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontala)

21
 Apofiza
frontala
Apofiza Gaura
zigomat
ica suborbitala
Spina nazala
Sinusu anterioara Fosa canina
l
maxila Bosa canina
r

Fig.4.1 Osul maxilar (norma laterals). In procesul alveolar al

maxilei sunt implanta{i dinfii arcadei superioare. 4.1.2. Vascularizatia

maxilarului
Vascularizatia maxilarului superior este realizata printr-un aport dublu: extern intern, existSnd
numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigurS vascularizatia sunt ramurite
osoase ale arterei sub-orbitale, jugale gi palatine posterioare

A. maxilara
- A. alveolar ant
ft-A. alveolara
sup.

A. dentara
A. carotida
ext. inf. A.

submentala

Fig.4.3. Vascularizajia maxilarului / a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital*, jugalS, sfenopalatinesi _artera
palatina posterioarfi. ' ~ "
Vascularizajia intraosoas* este data de arterele suborbitale, jugale, antro-alveolare i
sfenopalafine. ~

M.3. Inervatia maxilarului___^

Inervatia este asigurata de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul
infraorbital i nervul lacrimal (tig.4.3).

22
 Fig. 4.4. Inervatia maxilarului.

Mandibular
Mandibula este un os median $i nepereche, constituie singur* maxilarul inferior. Este
singurul os mobil al fetei, articulandu-se cu osul temporal la nivelul ATM .

^<zT7Degcrlftro anntnmlca Mandibula prezint* un corp ;i

dou* ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are form* de potcoava, cu concavitatea sprc posterior. Acesta.
prezint*:
- doua fete: lateral* i anterioarS:
- rtnna margini- snperinara care contrihuie la formarea alveolelor dentare in care sunt
implantati dintii arcadei inferioare, ?i marginea inferioara care este rptunjita.

Condil fiT - Apofiza coronoida

Coi ---- "7 r

'nUzura aigrnoida
\ *"t- Ramura ascendents
Linia oblica\ \ wA.1 l l i i ll
*
Nftrvul rii=-ntar\
inferior V . "' ~.v ".j "' \menloniera
mandibulei
Fig.4.5. Mandibula (normS lateralis).

.1 Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului manHihnl^i Ele

prezintS, pe faja intern*, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (in proximitatea "spinei lui
Spix) care cantoneaza nervul dentar inferior gi artera dentar* inferioar*.
_Jvlargmea superioar* a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide i condilului
in jurul caruia se inserp capsula ATM.

ATM - articulalie temporomandibular^

23
 4.2.2TVascularizatia mandibulei

Aportul vascular extern este asigurat de artera submentals, maseterinS,

pterigoidiana, facials gi Unguals.
-" ~ V^sr.iilarirafjft Condi interna. endoosoasa este
l
data de artera dentara inferioarS gi de artera

. .fry Gaura L
mentonier
a
A. carotida A. den tar a
externa
Fig. 4.6.inf.
Mandibula (norma laterala).
submentala
condiliana.

Fia.4.7. Vascularizatia mandibulei.

4.2.3. Ineiyafaur^dibulejZ---^
Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasa a nervului trigemen. Este cantonat in
canalul manihnlfli1 -"^p* 'a n.wlnl g^ipi mandihulare, urmezS un traiect curb. Corezpunzator apexurilor
celor doi premolari inferiori se orieritezS spre vestibular, dand nagcere g&urn mentoniera I Inenri exists n
cnntinnare evidenta a canalului mandibular - canalul incisiv mn^jpc tprminatiilp nervoase gi vasele
sanguine pentru camn gi incisivii inferiori.

24
 Fig.4.8. Inervafia mandibulei.

4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicate ^ in

implantologia orala

Resobpa crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutiv pierderii dintilor au o

semnifica{ie deosebita atunei cana se doregte inserare unor implante erfdoosoase. Urmarita in dinamica
resorbpa osoasa esce mai accentuata in primele saptSmani dupS extracp'a dentar, reducandu-se ca
intensitate treptat.

Fig.4.9. Secjiune transversals prin maxilar i mandibula la niveiul molarilor. a) rapoarte

interaarcadice lu dentat; b) imediat dupa extractie " c) dupa vindecarea complete
postextracfional. Se observd o pierdere verticals important de os.'

__ La niveiul niandiblel resorbpa crestelor osoase Tn zona frontalS este de 4 ori mai
rapida decat cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuata lingual, modelul de resorbtie
mandibular fiind unul centrifug/in comparatie cu eel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat in mod obisnuit la n ivelnl apranliij Hinfilor, consecutiv resorbtiei va fi
situat tot mai superior, afectand dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasa verti
La maxilarul superior prezenta sinusului maxilar afecteazS oferta osoas5 vericala, in specTaI
drqjji - extrac{iaderilarS CSmJ smnsut poate tnmitc anumite prelungiri CSrespunzatoarc zonelor dm
care au fosi extrase dinp - golfuri sinusale. Aces tea apar in Special consecutiv extracpei moiarului de
ase ani superior (tig.4.IU)'. ~~~

I 25
 Fig. 4.10. Secpune prin maxilar - se obsen/a formarea unui
golf sinusal consecutiv extracfiei molanjlui prim superior w
a premolarului prim superior.
5. Materiaie utilizate in implantologia orala

Implantele Tn general sunt confec(ionate din materiaie strdine organismului, care se introduc
Tntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de cStre
European Society of Biomaterials Tn felul urmStor: "Biomaterialele sunt materiaie fSrS viata, utilizate tn
domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produceo interacjiune cu sistemul
biologic" (Wagner, 1991).

5.1. Materiaie utilizate In realizarea Implantelor endoosoase

In cursul anilor s-a Tncercat utilizarea unui numSr variabil de materiaie pentru confecjionarea
implantelor, din care au supravietuit doar cSteva, care poseda anumite propriet3{i obligatorii ce se
impun Tn vederea ob(inerii unui succes pe termen .lung. O condijie obligatorie impusa tuturor
biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate local* $i generalTrebuie evitate materialele care au
componente toxice, cancerigene, alergice ^i/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie sa fie
compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, functional sa se adapteze u?or unor tehnologii
clinice i de laborator.

(^AA. Biocompatibilitatea^
Prin biocompatibilitaie se Tnjelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze Tn anumite
limite, tSra a determina apanpa unor reactu de apdrare, un material strain de el, inserat

biocompatibil dac5 la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate" sau "un
material cu o bioconipatibilitate optima nu produce reac(ii tisulare nedorite". Se Tnjelege ca exista mai
multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absoluta este o utopie (Williams). -
In sensiil mai restrains al termenului pot fi luate Tn considerare doar acele materiaie la care
reacjiile mediuiut vital Tn care sunt introduse sunt att de neTnsemnate, Tncat acestea nu se
influenfeaz* negativ reciproc. Un rol determinant Tl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice $i
cele specifice de suprafata.
Ca etalon Tn ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite Tn implantologia
endoosoasa, este considerat Tn primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca
~c"6rfrpbrtarea mucoasei Tn regiunea pernmplantara este tot atat de importanta. Aceasta se datoreaza
taptului ca majoritatea cercet^rilor Tn legSturS cu biocompatibilitatea acestor materiaie provine din
domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implante intraosoase ?i unde nu se
ridica~probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele
din care se confectioneaz* implantele trebuie sa determine reactii fiziologice la nivelul
27
tffsntnrilor tnconjuratoare ("osos. coniunctiv. epitelial). Interactiunea dinrre implant gi fesuturile
periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa ?i biodegradare la niveiul suprafetei
26 sau o instabilitate biologica a
acesttiia. modificari secundare tn organism (metaloze)
 jjaplantului. Nu este permis5 decSt utilizarea unor materiale standardizate prin norme
^jntGPftatrorrate:

,.<5/1.2. Compatibilitatea mecanica_

Biomaterialele utilizate tn implantologia oral 5 trebuie sa asigure transmiterea forjelor
ocluzale {esuturilor de susp'nere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenfS mecanicS suficienta
pentru a nu suferi modificari tn cursul exercitarii forfelor fiziologice.
Tn legatura cu proprietatile mecanice ale diferitelor materiale utilizate tn implantologie,
Newesely afirma ca "telul cercetarilor tehnologiee trebuie s3 fie dezvoltarea unui material pentru
implante, cu o rezistenfa mecanica suficienta o elasticitate adaptatS osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atesta aceste calitafi, sunt modulul de elasticitate
i rezistenta la tracfiune. De aici se poate conclude ca materialele polimerice i aliajele pot indeplini
mai bine aceste cerinte, tn iimp ce materialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot indeplini tn
aceeagi mSsurS aceste condi^ii.
La ora actuals, nu este incS pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat
- mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).

5.1.3. Funcjlonalitatea i adaptabilitatea clinic!^

Functionalitatea gi adaptabilitatea clinica se refera la implantul tn sine, care trebuie:
- sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice $i tunctionale;
- sa permits sterilizarea $i, ulterior igienizarea corespunzStoare;
- sa poata fi inserat si, eventual, tndeoartat fara manevre chirurgicale laborioase. Exists multe
criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneazS implante,
cea mai conventionale fiirrd accca imunologica (Label Ji fir.i)." Acfeaita trtipaiie bitnaterialele tn patru
ciasc: msteiiaL suiologcrumOioge, heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate in
tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os i dinti s-au dovedit a fi practicable. Astfel, dinpi autologi replantap sau
transplantati se fixeaza in os pe o durata limitatS (3-5 ani). Cu timpul insS se produce o rezorbtie
radiculara, rSdacina fiind inlocuita de tesut osos neoformat. impjantele de transfixape prelungesc cu
ceva durata de viata a dintilor replantafi sau transplantap.
 MATERIAIE ' ORIGINE - UTILIZARE :-------
AUTOLOGE autoplastic transplant de din|i
(AUTOGENE) replantari de dinji
(dedinlapunct
Tabelul 5.1, Clasificarea materialelor de implant acelaji organism)
de vedere imunologic. transolante osoase
OMOLOGE homeoplastie banca de oase (conservare
(ALOGENE) (de la un alt individ al aceleiaji cialitica liofillzarei
soecll)
HETEROLOGE heteroplastic os devitalizat, deproteinizat
fXENOGENEl colaaen. aelalina
(de la un individ din alta
specie)
ALOPLASTICE aloplastie metale
ceramics
(materiaie sintetice) materiaie plastice

Tabelul 5.2. Materiaie aloplastice.

MATERIALE DE ORIGINE METALE MATERIALE DELEGATURA
MINERALA
Ceramica aluminoasa Grupa titanului Combinaii: Ti + HA Ti +
- nionocristalina Tipur ' aliaje de TCP AI2O3+HA
- policristalinS Ti - Ti 5AI 2,5Fe
-TI6AI4V
-Ti6AI7Nb

Ceramica pe baz de oxld de Tantalul Material plastic + ceramica

zirconiu - stabilizator - oxid de Mg pe baza de HA
-stabilizator-oxld d8 Yt
Biosticle (ceramica sticloasa) Aliaje de Au Ffcre de C + materiaie
-sticla 45S5 - Hench plastice epoxidice
-ceramica sttdoasd AW +pdisulfoniu + tiaziniu
-ceramica stidoasS - Ceravital
- ceramica sttclgasa - Mediceram
.Ceramica ne bsz5 de. fosfat ds At:.), i. r>, ii... . . ."^Jt
c3!ciu | SB i
| - iffluiaUl nM LI LVolb'
-ceramica TCP

Implantele endoosoase sunt confecp'onate exclusiv din materiaie aloplastice, care pot fi: metale, aliaje,
ceramics, rttateHfllC plfifetice.
Avaiuajele materialelor aloplastice fa{8 de cele autologe, omologe i heterologe sunt:
- " -------- ---------
- disponibilitatea practic nelimitatS;
- manipulare mai ugoara dec&t a celorlalte:
- posibiiitatea de a le fi TmbunatSp'te proprietSjile fizice $i chimice;
- prin Standardizarea lor se poate obtine un nivel cantativ mai ndicat si constant. la
dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declan$Srii unei reacjii de
corp strain, care va duce invanabil la pierderea implantului. Din punct de vedere Insiupatologlc, aceasta
este o reactie tisular&, care in prezen?a unui corp neresorbabil duce r4a formula dd tesiut cuiijunetrrde
infatie care va tinde sS expulzeze corpul strain. Contactul bsos periimplantar poate avea Tnsa o reactie
specials de corp strain, favorabiia. prin >: .."iucoiporarda implarttului in os.
. . . !h funcjie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osbcm a sistematizat In 1980 reacpile
tisulare In trei grupe, Tmp3rtind astfel materialele Tn trei clase
4 29 de compatibilitate: biotolerat, bioinert gi bioreactiv (bioactiv
dupa Osborn).
 Strunz a ordonat aceste reactii tisulare a diferitelor materiale Tn modele histo- morfologice
tipice. Materialele biotolerate (o{eluri inoxidabilc, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aga zisa
osteogenczS la distant (strat separator de Jesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii
metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal. ceramics pe baza de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact Tntre suprafata implantului fi os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramics sticloasS, biosticla gi apatite) este
consideratS ca tipicS osteogeneza de legStura, cand apare o legatura chimica Tntre implant g> os.
O categorie specials o formeazS materialele bioinerte cu structure osteotropS. Din aceastS
categorie putem cita titanul cu suprafa{S rugoasa acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datoritS
biocompatibilitggii chimice gi micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o leggturS fizico-cliimicS,
fenomenul histologic la interfa{a fiind asimilat cu aga-zisa osteogenezS de legfturS.
Stratul separator de {esut conjunctiv, Tn sensul osteogenezei la distanja, apare la toate
biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintS inactivitate mecanicS sau care au fost
suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaga.
Ceramicile utilizate Tn implantologia endoosoasa sunt pe bazS de oxid de aluminiu (AljOj) -
bioinactiv gi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci Tn
jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bazS de
fosfat de calciu, ca gi ceramica sticloasS produc osteogeneza de legSturS prin eliberarea de ioni de calciu
gi fosfat Tn mediul inconjurStor gi absorbtia acestora de cftre masa osoasa. Astfel se realizeazS o
legSturS chimica intre implant gi substratul osos.
Din punct de vedere ftiin(ific fi practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase il
ocupa aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasS redusS se impune utilizarea unor forme
gracile de implant, dar cu proprietaji rezistive crescute (rezioleiild'!a winpiesiune, incovoiere, tracpune
etc.), pentru a putea preliia gi transmite osm'm! forf^ls fiziologicc care se exercitS la acest nivel. In timp
ce prin anii 70 se utilizau aliaje de C'o-Cr-Mo ?i tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la
ora actuals se prefera implantele confectionate din titan pur aliaje de titan. Rezultate experimental biine
au fost raportate i in cazul utilizSrii niobiului.
In cazul implantelor de transfixa{ie nu se poate vorbi de osteointegrare tn sensul osteogenezei
de contact, ci de formarea unui strat de {esut conjunctiv pseudoparodontal, care asigura mobilitatea
FiziologicS dintelui respectiv. in acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de
transfixa{ie sunt aliajele pe bazS de cobalt, titan fi tantal, precum fi ceramicile aluminoase inalt sinterizate.
Ceramicile pe bazS de oxid de aluminiu sau pe bazS de fosfat de calciu sunt mai dcs utilizate tn
implantologia endoosoasa. Daca la implantele metalice reac{iile cu electrolijii din tesuturile organismului
sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reactii sunt de dorit. S-a tncercat ca prin reac(ii
controlate de suprafa(a sS se creeze conditii care favorizeazS sau indue procese fiziologice in regiunea
periimplantarS, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a
reugit numai la produsele pe baza de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, avand proprietaji mecanice
nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confec{ionarea implantelor. Ele au insa un rol foarte important Tn
restaurarea defectelor osoase fi pot fi utilizate ca material de aditie Tn jurul
implantelor metal i c e . . . . .
Implantele endoosoase sunt confec{ionatc doar din ceramics pe bazS de oxid de aluminiu.
Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramic* este presatS, condensata i tn
aceasta stare cruda se prelucreaza corpul implantului, dandu-i-se forma definitiv*. In aceasta faza
implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600- I800C. Amintim c3 ceramica pe baza de oxid
de aluminiu (AI2O3) nu are proprietatea de a influen{a sau induce procese fiziologice tn {esulurile
periimplantare, ea f3c*nd parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe baz* de fosfat de calciu este ideal* in ceea ce privete toleranfa biologic*,
compozitia ei chimica fiind aproape identic* cu a HA (Caj(P04)j0H). Dup* cum in organism HA nu se
g*se$te sub aceai forma chimica i crista! in* omogena, nici produsul ceramic nu este aa. In func(ie de
variafia compozifiei, dp procesul de fuziune i de racire dirijat*, rezult* comportarea biologic* diferita a
produselor pe baza de fosfat de calciu.
Ca materiaie de baz* se folosesc apatite naturale (din corali i oase) dar tn special pulbere de
fosfat de calciu produs* pe cale chimic*. Pulberea pentru 31 fabricarea acestor materiaie este presata la o
presiune foarte mare (10000-20000 psi) ?i supus* unui proces de fuziune la I000-1300C. Materialul astfel
objinut este o ceramica neresorbabil*, pentru care se folosejte denumirea de "hidroxiapatit*". Produsul
se transform* (in funcjie de condensare ji/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea
temperaturii procesului de fuziune peste 1450C) in tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osbom).
Aceste produse, de la 0 temperatur* mai ridicat*, devin resorbabile. In general tn literatur* este folosit
termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbpa materialului poate fi influen{at* i de microporozitatea
produsului la supra fa{5 care este i un rezultat al procesului de racire dirijat*. in ceea ce private
rezistenta la compresiune, aceste materiaie au valori favorabile, ele fiind de 7-8 ori mai mari decat ale
osului spongios de circa 2 ori mai mare decat ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl)
are o rezistent* la compresiune de 400 MN/m1, fa?a de numai 40-60 MN/m2 ?i 150-200 MN/m2 c*t are
osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezistenta la tracp'une sunt
nesaiisf*c*toare,.aceste materiaie fiind foarte casante.
De pe suprafaja produselor pe baz* de fosfat de calciu sunt elimina|i ioni pozitivi de calciu, ioni
negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acest fenomen de suprafat* favorizeaz* reujita unui implant
intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justific* denumirea de bioactive.
Mul(i cercetStori cum ar fi Clare & colab., Schweiber, Donath ?i Dielert au ar*tat cS materialele
pe baz* de fosfat de calciu favorizeaz* desigur osteogeneza, ins* in ciuda acestui fapt nu li se pbate
atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiaie nu
s-au constatat nici un fel de reac(ii toxice sau de respingere.
Deoarece materialele pe baza de os deproteinizat, cat i HA sub form* de pulbere sunt supuse
rapid proceselor biologice de resorbjie, ele se folosesc astazi in tratamentul de restaurare al defectelor
osoase periimplantare. Sunt aa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baza de fosfat de calciu care
se folosesc fie in amestec fie singure.
Materiale utilizate tn tehnicile de augmentare osoasa 5

In tehnicile de augmentare osoasa (numite ?i regenerare osoasa ghidata - ROQ) se

utilizeaSa cu precadere doua tipuri de materiale - implantele de adtpe ?i inembranele. la ora
actuaia acestea sunt intr-un continuu proees de optimizare ?i perfectionare. . experimentSndu-se
In perrnanenfa nnrtipiiri de materiale care s2 TntruneascS ct mai multe dintre conditiile cerute
(biocompatibilitate, manipulare ugoarS, pre{ de cost redus etc.). Implantele de aditie, dup5 cum
am men{ionat Tn capitolul 5.1. se clasifica din punct de vedere imunologic Tn:
^ - materials au'plnre - autogrefe (fragmente osoase de la acelai individ);
- materiale omologe alogrefe ({esuturi provenite de la un individ diferit al aceleafi
specii);
- materiale heterologe - xenogrefe (tesuturi provenite de la un individ din alta
specie);
- materiale aloplastice isnhstanfe sintetice).
__ Membranele de regenerare, in funcp'e de materialul din care sunt confecfionate
sunt: " " ---------- --- .
- neresorbabile Crealizate din fibre de celuloza hibrida, cauciuc (material de digS) sau
politetrafluoroetilena expandata [PTFE-e]);
- resorhabile (acid polilactic, copolirneri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen).
?n vederea obtinerii unei fixari primare In cazul membranelor s-au imaginatfiliUjde
_fiv^rp - ciiruhnri de dimensiuni reduse cu ajutorul c8rora acestea sunt fixate de osul subjacent.
Ace$tia pot fi $i ei clasificafi in funcjie de materialul din care sunt confec$iona(i Tn:
- neresorbabili (acid polilactic):
- resorbabili (titan)

Materiale de adi^e oisoas5 -

in ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata, sunt utilizate tot mai des Tn
diferite situatii clinice. Astfel prin ROG se poate ohpne: " - un SUbstrai osos fovorabil plasSrii
implantelor:
32
- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;
 - refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisularS nu ar fi fost posibila fara dezvoltarea i
punerea la punct a unor procedee care sS permita obfinerea de noi tipuri de materiale. Toate
materialele utilizate in ROG in scopul subtituirii tesutului osos constituie o noua clasa de materiale
cunoscute sub numele de implante de adifie. Acestea Tn fiinctie de sursa de provenienta i de
structura lor sunt clasificate in: materiale autologe, omologe, heterologe gi substituenti sintetici de
os (vezi tabelul 5.3).

33
 Tip Origine .Exemple

Materiaie - tesuturi intraorale - transplante de din(i

autologe de la - replantari de dinp
(autogene, acelaji - transplante osoase (menlon.
Tabelul de adifie utilizate in regenerarea tisularStuberozitate.
5.3. Tipurile implantelorindivid
autoqrefe) ghidata. etc.)
extraorale - soonqioasa si medulara din creasta iliaca
Materiaie -provenite - spongioasa refrigerata continSnd medulara din creasta
omologe de la un iliaca i os spongios aioconservat de la capul femural;
(alogrefe) individ, - os alogen refrigerat ?i uscat- FDGA (freeze dried bone
diferit alografts);
genetic, al - os demineralizat refrigerat $i uscat - DFOGA
aceleai (demineralized freeze dried bone alloqrafts):
specii
Materials - provenite Asemanator cu materialele omologe doar ca sursa de
heterologe de la un provenientS este un individ dintr-o alia specie.
(xenogrefe) individ din - os refrigerat uscat - FDBA (freeze dried bone alografts);
alt3 specie - os demineralizat refrigerat i uscat - DFOBA
(demineralized freeze dried bone alloaraftsV
Substituen{l - substante biosticle - Biogran (Orthivita, SUA)
slnletlcldeos sintetice - PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
(materiaie - Perioglas (US Biomateriais Corp., SUA)
aloplastice) - Ilmaplant (llmenau Glaswerke. Germania)
pe baza de -Cerasorb (Curasan, Germania) -
fosfat tricalcic beta-TCP
(TCP) - K.S.I. Tri Calcium Phosphal (K.S.I.-Bauer-
Schraube, Germania) - beta-TCP
- Biobase r>-oore fCakatek. SUA) -
alfa-TCP
pebaza de - Hapset (Lifecore Biomedical. SUA) -
hidroxiapatita combinats de HA cu sulfat de calciu (alfa
(HA) hemihidratat)
polbneri de Inlocuire a |esuturilor dure - HTR polymer
(Hard Tissue Replacement oolymer|

^-^2.1.1. Materiaie autoioga_ ___________ ^ . . . . : "

Materialele autologe (transplanted autogene) sunt reprezentate de fragmente de _ tesut

osos recoltaie $i iransplantaie la aceiagi individ. Mai exact sediul de recoltare si locul de inserare apartin
aceluia$i individ (organism). Aceasta tehnica a fost i este folosita in ortopedie de multa vreme.
Materialele autologe se pot clasifica Tn functie de regiunea de recoltare in: intraoralesau
extraorale:
_ Transplanted autologe (autogene) intmnralq;
Transplanted autogene de dinfi au fost practicate de foarte mult timp, dintii aceluiagF
individ nina rep Ian tap sau transplant*;! Sfe Ihcorporeaza Tn os, cu timpu'l insa apare v resorbtia
radacinii lor. Transtixarea acestor dinji le poate prelungi Tntr-o oarecaife masurtt- persistenta pe arcade,
procedeul nemtluentand Tnsa resorbpa radacinilor."
Exista i posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cand -;. reujitele
sunt mai longevive dac3 interfefele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate
semnificative cu privire la recoltarea intraoraia de tesut osos a fost raportata pentru prima data in
1960.
^Sedile de recoltare introrala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau crestele
edentate (fig.5.1).

34
 Fig. 5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibuli b) maxilar. Transplant$

ciutoeene extraorale:
In recoltSrile extraolare se prefers spongioasa gi medulara din creasta iliacS, datoritS
potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezmtS avantajul cS fragmentele ososase
obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala gi un miez spongios asemSnStor ca
dispozitie structural cu oasele maxilare. Mai exists fi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale
cum ar fi epifiza tibiei fi calota cranianS.

ft

rw, . i ...................... \v\

ri
Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase
extraorale.

2. Materiale omolc
Transplantele de os alogen se realizeazS intre indivizii diferiti din punct de vedere genetic ai
aceleagispecii. Se descnu trei tipuri de os alogen uman
35 care se pot ob(ine de la banci de os: ;
 spongioasS refrigerata continand medulara din creasta iliaca fi os spongios crioconservat
din caputfemural;
os alogen refri^erat si uscat - FDBA (freeze dried bone alografts)', os demineralizat
refriperat fi uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried
bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitata datoritS procedurii complicate de a gSsi potenfiali
donatori, necesitand efectuarea probeior de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de
cStre organism gi transferal de maladii. Materialul osos necesar pentru producp'a de os alogen
refrigerat gi uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) gi os demineralizat refrigerat gi uscat -
deminerallzed freeze dried bone allografts (DFDBA) se recolteazS la 24 ore post-mortem gi parcurge
un numar de etape succesive fizice gi chimice de liofilizare.
Prin refrigerare gi uscare se obpne o scadere marcantS a antigenitStii produsului.
Demineralizarea osului alogen refrigerat gi uscat ofera prin efectul eliberarii unor proteine inductive -
bone morphogenic proteins (BMP) o cregtere marcatS a potentialului osteogen. BMP-urile stimuleazS
formarea de os prin osteoinducpe, favorizand diferentierea celulelor primare ncdiferenp'ate in
osteoblagti. Din acest motiv, DFDBA are proprietSJi osteoinductive, pe c&nd FDBA are caracter
osteoconductiv.

^^2/T3^Substituen^i slntetici de
In istoria moderns a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilzat a fost utilizat ca
substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urm'a chistectomiilor (chisturi
mari gi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia s& vad
asemenea cazuri dupa 10, 20 i chiar 30 de ani de la inserarea materialului care in aceset intervale nu a
generat nici o reacjie fiind foarte bine tolerat. De altfel exists o tendin|5 de a reactualiza metoda, bine
in^eles, cu produse mai sofisticate de CaS04. Un exeniplu Tn acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare
Biomedical SUA)"care confine 35% sulfat de calciu semihidratat.

5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor con tine ioni de fosfat. care influenfeazS pozitiv -:-
erista!izarea> hidroxiapatitei gi cristale de cuarj, care determin5 precipitarea"dirijatS' a ~r?rote;nslcr:ps
suprafata lor. " ' ---- ------------- ; --- ---
Datorita faptului ca stratul superficial al bosticlelor prezintS un grad variabil de solubilitate,
Tn functie de compozi(ia chimicS succesul lor pe termen lung este redus. Prin cregterea conpnutului
de elemente alcaline se obpne o reactivitate osoasa superioara, dar care concomitent cregte gi
solubilitatea biosticlelor.
in acelagi scop . de a imbunSiSji legStura os-implant Bromer gi colab. au elaborat o ceramics
sticloasS (Ceravital), care se deosebegte de biosticle att prin compozi(te chimicS, cat gi prin procesul
de sintezS. Continutul Tn apatitS a ceramicii sticloase determina mecanismul de legare chimicS de
(esutul osos. in cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramics sticloasa, s-a demonstrat
existenta unei legSturi directe cu osul pe o suprafata de panS 97% din suprafata totala a.implantului
(Strunz gi colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloasS prezinta un grad variabil de solubilitate (stabilitate
biologies discutabila) precum gi o rezistenta mecanica scSzuta. Din aceastS cauzS, nu poate fi vorba
de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital.
Vogel gi Holand (1987) au Tncercat imbunStatirea proprietSfilor mecanice ale ceramicilor
sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborand produsul Bioverit, care nu s-a impus TnsS
Tn clinicS ca material pentru implantele endoosoase.
Nakamura elaboreaza aga numitele stlcle AW care con(in apatitS (Caio(P04)6>02)
si wolastonit (CaO SiC>2), ce confer* materialului proprietaji mecanice superioare crescand rezistenta la
Tncovoiere i compresiune. Prin testfiri pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tracjiune $i forfecare
create semnificativ dup* Tnserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obtinute Tn cazul
ceramicii pe baza de oxid de aluminiu.

^ 9 1,1.2. Materiaie sintetice de augmentare osoasd pe bazS de fosfat tricalcic

36
 (rep) ' ; --------------- --- ------ ----
Ceramicile pe baz* de fosfat tricalcic (TCP) se pot obfine din hidrogenfosfat de calciu i
carbonat de calciu prin sinterizare la 1200C, iar printr-o TncSlzire continu* la 1370C se ralizeaz*
trecerea fazei beta-TCP Tn faza alfa-TCP. Ceramica pe baz* de TCP pe lang* stomatologic Ti mai
g*se$te utilitatea $i Tn terapia defectelor din otochirurgie ?i traumatologic ca suport medicamentos (de
exemplu pentru Gentamicin*) Tn >terapia osteomielitelor.

5.2.1.3.3. Materiaie sintetice de augmentare osoasS pe bazS de hldroxiapatitS "" (HA) ------- ---
---------- -------------------------- ------------
Ceramicile pe baz* de HA au o important* clinic* deosebita ca materiaie de augmentare fie ca
implante de aditie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, Tnlocuind Tn acest sens
ceramicile pe baz* de TCP datorit* proprietatilor mecanice superioare. In prezent hidroxilapatita este
larg utilizat* ca material de augmentare osoas* fie asociata cu materiaie osoase autogene fie ca atare.
________________________________________________________________

Membrane utilizate Tn tehniclle de augmentare^osoasi~^?

Defectele mici ?' mijlocii (cu lips* de substant*) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolv* de
cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele man necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de
obicei din materiaie autologe intra $i mai ales extraorale. * In regenerarea psoas* gliidata (RuO) se
utilizeaz* constant o serie de folii din
diferite materiaie (carc se rezorb sau nu Tn tifiip), peinru izoiarea det'efctului osos, pe parcursul refaserii
acestuia. Acestfe foiii su'nt cunoscu'fe sub numele de membrane. A$adar ^jnembranele sunt bariere
confectionate din diferite materiaie resorbabile sau neresorbabile care separa defectnl osos nmplut
(refacut) sau nil cu materiaie autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul
muco-periostal.
Pe I*ng5 rolul de conten{ie al implantelor de adifie enumerate mai sus, mernbranele
Impiedic* proliferarea celulelor cpiteliale din lauiboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care
poate comproniite o regenerare osoas* de calitate.
P*na Tn prezent mernbranele se utilizeaz* (de obicei Tn asociere cu implante de aditie) Tn
urm*toarele situatii clinice:
- biocompatibilitate: sa nu prezinte efecte toxice i s2 nu aibS un potential antigenic, sS nu
producS reactii inflamatorii locale sau acestea sS fie minime.
Problema antigenitatii s-a pus Tn special Tn cazul .membranelor resorbabile din colagen
datoritS potentialului antigenic pe care moleculele de colagen il prezinta. In acest sens Tn timpiil
procesului de realizare a membranelor este climinat din molecula de colagen segmentul telopepptidic,
segment ce s-a determinat a fi raspunzStor pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare
pe animale, precum i utilizarea clinicS a membranelor din colagen au demonstrat ca practic nu au loc
reacjii celulare nedorite (aparipa de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar Tn
cazul unei utilizSri necorespunzatoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscence etc.)
r integrare tisulara: suprafaja externa a membranelor trebuie sS permits proliferarea fesutului
conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana i sS Tmpiedice concomitent proliferarea
epitelialS In interiorul defectului osos. In acest scop dimensinea minima a porilor trebuie sS fie de minim
3 pin.
- sS indeplineascS funcjia de barierS (sS fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea
celularS selectiva a ligamentului parodontal i a celulelor osoase. AceastS functie trebuie men(inutS timp
de 4-6 sSptSmani. Clinic s-a dovedit cS membranele trebuie sS acopere defectele osoase depSgind
marginile acestora cu minimum 2-3 mm Tn toate direcp'ile.
- sS IndeplineascS functia de men(inere a spajiulul (efect de spacemaking) - membrana trebuie
sa fie destul de stabilS pentru a mentine deschis spa{iul cuprins intre suprafaja implantului sau a dintelui,
peretele osos $i membranS. Aceasta condi(ie este foarte importanta, influentand direct volumul de tesut
regenerat.
Pentru ca membranele sS indeplineascS la un nivel optim aceastS functie s-au imaginat
membrane armate in grosimea lor cu filamente sau 37 benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material,
W.L. Gore, SUA). Se considers cS acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situatii clinice, fapt pentru
care sunt utilizate doar Tn cazurile cand forma
membranei se preteazS exact la o anumitS situatie clinicS. ........... ..
__ - maniuulare ciinica facila: 6fvetgeie'forme prefabricate de membrane faciliteazS adaptarea la
defectul osos. In unele cazuri TnsS membrana trebuie conformata pentru a se adapta cat mai bine i
pentru a indeplini proprietSfile care pot fi influenjate de aceasta - functia de bariera gi mentinere a
spatiului. Minimalizarea acestei conditii poate avea influente negative asupra Tntregului plan de
tratament. Astfel in cazul cand o membranS nu acopera Tn totalitate un defect osos ce se doregte a fi
regenerat prin tehnici RTG i nu se adapteaza satisfacStor la niveiul implantului sau la coletul dentar,
aceasta nu-i va mentine functia celulo-ocluziva i de men{ienere a spafiului, favorizSnd proliferarea
celulelor epiteliale la niveiul defectului, putSndu-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar cateva
celule epiteliale sS migreze Tn defectul osos pentru ca rezultatul sS fie compromis. PanS in prezent nu
s-au eonstatat diferente semnificative intre rezultalele ROG obtinute cu membrane resorbabile i
neresorbabile.
Membranele Tn functie de materialul din care sunt confectionate se clasifica Tn:
- neresorbabile;_fibre de celuloza hibridS. latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care
trebuiesc Tndepartate dupS o anumitS perioada, printr-o nouS interventie;
^ resorbabile; pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor
glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) i care nu necesitS a fi indepSrtate printr-o noua interventie.

38
 Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate In regenerarea o?oasa ghidatS.
Tipul de Materialul din Exemple de produse comerciale
membrane care sunt
realizate
neresorbabil celuloza hibrida, - latex (material de diga),
e latex
PTFE-e - Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore,
SUA)
- Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore,
SUA) arwatS cu titan
- TefGen /Orallronifis SI IA)
fofil de titan, - FRIOS Id (Friatec, Germania)
plase de b'tan, BoneShic (Pedrazzini, Germania) .SUA)
oxizi de aluminiu - titan-o-tec nolants. Germania)
FOLIE -SIS (SIS
Systems
-Tiomesh
(Tiolox
resorbabile materiaie acid pofilactic - Guidor (Guidor AS, Suedia)
hi combina|ie
sintetice cu esteri ai - Atrisorb (Atrix Laboratoires,
atidukri citric
SUA)
copoiimeriai - Vicryl (Elhicon, Germania)
actdului - Resolut (W.L. Gore. SUA)
gficolic si - Resolut X7WL. Gore. SUA)
lactic
sulfat de calciu - Capset (lifecore Biomedical,
SUA)
materiaie colagen (lip 1 - Bio-Gide (Geistlich AG.
sau/? Ill) Elvefia)
naturale - BioMend (Calcitek, SUA)
- CollaCote, CoilaTape
(Calcitek, SUA)
- Periogen (Collagen
Corporation, SUA)
- Paroguide (Colleclica, SUA)
- MSRII (INCOTP-ICPI.
Romania)
proteine ale - Emdogaln (Biora, Suedia)
malricii
amelare
dura mater r nu mai esle folosltS ca
material de mepihr^pg

C^-5.2.3^ Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoas<L^j

Pentru augmentarea stabilitatii primare a membranelor pe Iang8 mijloacele care
conferS~o fixare primarS a acestora (suturS, aderenjg prin procese de coagulare, -cCrripresiunea
perifericS a mucosei) au tost imaginati pini de dimensiuni reduse care se ' frnsera~piTn membrana
intraosos realizSncTo tixare mecanicd mai buna a acestela. Din punct
IFvedere al designului pot fi comparati cu pionezele. Pana tn prezent sunt descrise douS """"Tipuri
^ejiintL^^
- neresorbabili, realizap' din materiaie neresorbabile (ex. titan)
- Frios (Friatec, Germania)
- Memfix (Institute Straumann, Elvefia)
- resorbabili, realizaji din materiaie resorbabile (ex. acid polilactic).
- Resor-Pin (Geistlich, Elvefia) 39
 - Leadfix (Calcitek, SUA) . . .....................- ......
Utilizarea pini lor oferS mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare
tisular^gbidatar ------ v.
- - 0 diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de
pe defect, plicaturarea membranei;
^simplifies tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei prin mijloacele
conventionale (ex. suturS);.
{ simplifies traseul inciziilor care numai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi porjiunile libere
ale membranei (cu mult mai mari Tn cazul neutilizarii piniilor).
r niajnosticul preoperator, bilantul radiologic, preprotetic i
esteticp

jnain** ^rnirl-f cfectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuatS o evaluare
corectS a conditiei pacientului cu cele douS laturi ale sale: condi{ia generals conditia locals. "
^.^ciontr&lfldlcaftllff pl|Mmn io- ja
g> deficite imunitare majore; ,
dcardiopatii majore, HTA severS, endocardite, diabeticii insulinodependenji;
ciroze hepatice; ^afecjiuni pulmonare cronice obstructive;
^imbolnSviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmicS de steroizi; io bolnavi cu neoplasme
care au fScut, fac sau vor face chimioterapie; ^maladii endocrine necontrolabile; -^afectiuni
psil ioiice;
c abuz de droguri. -
RedSm in continuare o foaie de observape orientativS acre completatS intr-un prim timp al
bilanjului poate ghida medicul spre o anumitS decizie.
Implantologia orals presiipune derularea unor procedee dupS cum nrm'*a75' , anegtezia; uneori
ex tract i a dentara (cand se practicS imptaiUfe-iuiediaic),ciearea paiuiui osos in ""vgderea inser&ni
implantului, inserarea implantului, urmSrirea osteointegrSrii (pentru implantele de stadiul .'I),
confectionarea suprastructurii protetice gi echilibrarea ei gnatologicS.
A;adaf o refacefg~protetica pe implante sumeazS o serie de interventii si proceduri
traumafice pe care pacientul trebuie sS le suporte. Este de dorit ca pacienpi nojtrii sS aibS o stare
generala buna. Sunt maladn in care inserarea unui implant se contraindicS: cardiopatn
hepatice i/sau renale, discrezii sanguine
_atec(uim neuropshice, epilepsie, lapilitaie psthica exagerata cu StSri de anxietate, sindroame
hemoraginare, alerfijj, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism. infectie cu HIV.
neoplasme, boli desistem etc.
5e va acorda o atenfie deosebita bolnavilor convalescent! dupa hepatite epidemice, dupS
iradieri masive in scop terapeutic, corticodependentilor, celor care .sunt dupS trataniente citostatice.
Graviditatea contraindica, deasemenea, inserarea unui implant. ;. j.

40
 FOAIE DE OBSERVATIE ORIENTATIVA

Prenume:
Adresa: v N.
Ave^i vreo boala general!? DacS da, care ? )
\\W
^Da/Nu
\x nil
Ai fost internat(a) n ultimii DacS da, cu ce y ^ < v Da/Nu
diagnostic ?
doi ani/ jEntr-yn'. spatial? f \ \\
V if
Luai permanent medicameate ? Dac5 da, ce Da/Nu
fel? i fxxxS

g f"\
l/ Da/Nu
In prezent, sunte^i gravi.dti f? w
5 . Ave^i una din bolile'^aialQarB ?x
Afec^iuni cardiaceff /A Vffectiuni circulatorii Diabet ____________________i
I // j Afectiuni hepatice
Boli hematologies 1
/ / Reumati: Afeciiuni neurologice
Alergie ___________\ | \ Afectjiunl digestive _ SIDA
N
- ~ Afec^iuni renale (HIV pozitiv)
sidei"'
Afec^iuni ale titroide&-_ Afeciiuni
lrespiraLQCtl Boli psih'ree 7
1. singerare sau formare de echimoze ? Da/Nu

SemnStura
Data

traicatii
1 e locale cup'rind urm&toarele situa{iTT^^
bucaladefluilaia, "
0 prezenta unor resturi radiculare fn grosimea oaselor alveolare; ^
neoplasme de maxilare i st3ri precanceroase; ^afectiuni ale
mucoasei bucale; ^procese inflamatorii locale; ^ oferta osoasS
insufficient*; ^ pat osos slab din punct de vedere calitativ; p- status
cervico-oro-facial postradioterapie.
; DacS'nu exista coritraindicajii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- $i
endobucal riguros. c j

prioritar aspectul mucoasei care acoperS crestele alveolare,

41
contururilc osoase (forma, ciimcnsiuni), fundurile de sac, dispo/i(ia gantului paralingual (la mandibula).
De ascmcnca, esle foarte important sa se note/.e curbura gi Tnclinarca crestelor alvcolare, gradul
resorbp'ei verticale gi ori/ontale cSt gi tipul de resorbfie.
Este important de gtiut: volumul gi intinderca sinusurilor maxilare, lS{imea, lungimca gi
inaltimea crestei (ofeila osoasa), niveiul plangeului foselor nazale, gabaritul bregei edentate, giosimea
mucoperiostului, po/i|ia canalului mandibular gi a gSurii mentoniere, rapoartele radacinilor din(ilor
vccini cu zona unde sc va insera implantul.

6.1. Bilantul radiologic

Examenul radiologic este obligatoriu. Se apeleazS la diferite tehnici gi procedec:
A. Radiografia panoramicS eviden(iazS o bunS parte din rezerva osoasS. Se pot evidentia
eventuale chiste reziduale, dinti inclugi, leziuni periapicale legate de dintii restanti. Radiografia
panoramicS evidentiazS inaltimea gi lungimea crestelor edentate gi a bazei oasclor maxilare,
topografia sinusurilor maxilare gi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular gi localizarea gaurii
mentoniere.
Fig.6.2. Reprezentara schematicB a principiului de obtinere a imaginilor cu un computer tomograf. a) sectiuni
orizontale, b) secp'uni verticale; c) sactiuni transversale.

D. Radiografia retroalveolarS este de mare folos atat preoperator cat mai ales postoperator
cand se efectueaza controale de durata scurta, mijlocie gi lunga.
E. Radiografia cu film mugcat ajuta la diferentierea calitativS a structurii osoase compacte de
cea spongioasS, la edentatul total.

6.2. Biiautui preprotetic i estetic

Avand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat un stSIp pentru viitoarea
suprastructurS protetica este necesar sS anticipSm viitoarea lui pozkie, raporturile sale ocluzale atat in
PIM cat gi in dinamicS. De aceea este ideal sS se ia douS amprente pe baza cSrora sS se confccp'oneze
Fig.6.1. douS modele care sa se monteze intr-un articulator cu valori medii sau intr-unul par(ial programabil.
Schemareprozontsndzonal*dtftterisiisteoi'oasacaputriooservafepeoradiografie
panoramica I) zona foarte favorabilS inserdrii implantelor; II) zona favorabila DacS pacieritul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rczolvatS conform canoanelor
inserarii implantelor. III) zona ce permite inserarea implantelor doar In anumite
gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plgci de cearS sau din mase plastice adaptate prin termoformare se
conditii; IV) zona care in majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;
pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai implantelor. DacS se
dispune de stSlpi omologi gi de din{i artificiali potriviti se poate chiar anticipa designul unei viitoare
Ca dezavantaj mentionSm marimea constants a imaginii radiografice (factor de mSrire l,IO -
suprastructuri. in situatia cand se utilizeazS o placS transparenta aceasta dupa o sterilizare prealabilS
1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% In sens vertical gi cu 20-30% In sens orizontal fata de
poate fi utilizata gi intraoperator pentru pozi(ionarea implantelor.
situapa clinicS.
Din cadrul bilangului preprotetic nu trebuie sS lipseascS urmStorii timpi:
B. Teleradiografia de profit se utilizeazS mai- ales in situatiile cSrid se plaseazS implante in
zonele antcrioare ale maxilarelor. RealizatS la 5 sau 10 m oferS imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea a) evaluarea spatiului interarcadic;
bunS a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spatiului relativ Tntre corticala gi b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3);
spongioasa, predeterminarea lungimii implantului gi a structurii trabeculare interne. * c) statusul arcadelor;
C. Tomografia computerizata permite reprezentarea tridimensionals a osului unde urmeazS
sS fie inserat implantul. Degi Tnregistrarea propriu-zisS se executS clinic gi tehnic Tntr- un singur plan,
datoritS computerului gi a unui program special, imaginea poate fi rasturnata (reformare multiplanS),
astfel incSt se obtin imagini de secp'uni in toate cele trei planuri ale spatiului (fig.6.2). Medicul va avea
astfel o imagine directs, una de sectiune gi una panoramicS a ofertei osoase.
Aceasta investigate radiologics este .indispensabilS in luarea unor decizii care vizeazS
topografia sinusului maxilar, a foselor nazale gi nervului dentar inferior. De mare folos pentru incepStori
in aprccierca inaltimii gi latimii re/.crvei osoase.
42 43
 d) formele crestelor alveolare;
e) examinarea protezelor vechi;
0 numSrul $i topografia dintilor absenti;
g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spafiului proietic prin migrarea

dintiilor limitrofi breei i egresia dintelui antagonist. Fig.7.1. A) Raportul coroanS-implant: a - corecf, b - Incorect (p - brat de forfU, p2-p1 - necesar implant de aditie); B) Cele trei
dimensiuni prin care se apreciazS oferta osoasi cantitativa (H - tnSlfime, W -lajime 1L - lungime)
Alaturi de brlanful preprotetic trebuie fScut* fi o analizS estetic* sau bilantul fizionomiei,
deoarece o reuit8 din punct de vedere telinic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect
neacceptat de c5tre pacient, situatii care genereaz* neni:m3rate conflicte ulterioare.
Dac3 pacientul a avut in prealabil o protezS mobilizabil sau mobil* care interesa zona frontal*
maxilar* fi prin inserarea implantelor primefte o protez* fix*, estetica acesteia poate sta la baza multor
nemultumiri. Aceasta Tn special datorita gradului mare de atrofie centrifug* a maxilarului. De aceea in
prealabil se face.de obicei pe o.blac* ,de,baz* sau din rafin* o montare de dinfi artificial! care s*
corespund* cu un maximum de estetic ce sepoaic obiiiic (3du acceptabil). tie va urm*ri pozitia buzei
integrarea dintilor Tn armonia fe(ei fi in*ltimea etajului inferior.
Dae* in acest stadiu apar inconveniente estetice objective sau reclamate de pacient,
reconstituirea protetic* pe implante devine contraindicat* sau se modifies suprastructura (bar* pe dou*
implante f i supraprotezare clasic* sau se indie* o protezare clasic*).
Edentafiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia fi gabaritul dintilor care
delimiteaz* brefa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibular* din dreptul brefei, nivelul coletelor dintilor
colaterali, tipul liniei surSsului etc. sunt tot atStea elemente de care trebuie finut cont. Implantologul
trebuie s* fie realist, el nu trebuie s* ezite in fata unei situafii nefavorabile pentru implant fi s* opteze
pentru o punte clasic* sau pentru o punte adeziv*. -
Afadar bilantul preprotetic fi estetic reprezint* o etap* peste care nu se poate s*ri Tn refacerile
protetice pe implante.
7. ificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe implante

In literatura de specialitate exist* mai multe clasific*ri ale edentatiilor, care Tns* nu pot fi
utilizate Tn implantologia oral* decat eventual corelate cu aspectele calitative fi cantitative ale osului
restant (oferta osoas*).
Examenul clinic dublat de explorSrile radiologice permit cartografierea patului osos (bone
mapping) care trebuie s* eviden{ieze eel puffin TnSltimea fi grosimea osului Tn vederea alegerii
sistemului de implante dar i a locului lor de inserare. Oferta osoas* cantitativ* se mSsoar* Tn lSfime,
Tn*l{ime, lungime, angulatie, precum fi Tn raportul implant/coroan* (fig.7.1 .A).
In general trebuie sa existe minimum doi milimetri de os Tn jurul oricSrui implant. Acest
deziderat este valabil Tn special tn cazul canalului mandibular. Experienta ne arat* c* implantul poate
trece prin cortical* Tn sinusul maxilar, sau prin marginea inferioar* a mandibulei far* complicate. In
schiinb dac* implantul devine mobil sau este afectat de o afeeffiune periimplantar*, limitele sale extreme
Tn relatia sa cu osul vor fi afectate. A tat pentru rezerva osoas* cat fi pentru un implant sunt importante
cele trei dimensiuni: TnSlpmea, iSffimea fi lungimea (fig.7.1.B).

68
45
 7.1. Oferta osoasa Tn Tnaltime
Oferta osoasS Tn inSlpme se mSsoara de la niveiul crestei alveolare pnS la limita opusa care
este reprczentata de sinusul maxilar in zona postcrioarS superioara gi de canalul mandibular in zona
posterioarS mandibulara. Anterior limitele sunt date de fosele nazale gi de marginea infcrioara a
mandibulei. Bosa canina la maxilar ofera o inSlpme osoasa mai mare decat zona anteriora gi lateraia
mandibulara. Caninul gi premolarul prim inferior prezinta o Tnal(ime osoasS inferioara faja de
regiunea anterioara mandibulara, datorita traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase Tn Tnaip'me se pune mai ales Tn cazul crestelor edentate. Limitele
osului disponibil in TnSI{ime sunt mai evidente in regiunile posterioare laterale. Din aceastS cauza se
vor folosi implante scurte in zonele unde existau Tn mod normal dinfi cu 2-3 radScini gi unde se
transmit cele mai mari forte. La maxilar este necesar de multe ori sS se fac3 intervenp'i chirurgicale
pentru a mari oferta osoasa verticaia.
Limita minima a ofertei osoase Tn Tnaltime pentru ca implantul s3 aiba succes este de 10
mm. Tn 1983, Branemark susfinea ca 10 mm sunt suficienfi pentru reugita implantului. Aceasta teorie a
fost modificata gi s-a ajuns la concluzia ca ar trebui folosip' minimum 20 mm dac3 aceasta ar fi posibil.
Stomatologul mai neexperimentat ar trebui s3 aiba o Tnai|ime osoasS de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. AceastS precaujie permite o eroare chirurgicaia de 2 mm sau o
osteoplastie pentru a cregte IStimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor
endoosoase. Aceasta dimensiune poate fi redusa in zona dens3 a simfizei mandibulare atrofiate sau
trebuie creScuta la osul poros al zonei posterioare maxilare.
7.2. Oferta osoasa Tn latime
i
Latimea osoasa se mSsoara Tntre suprafejele vestibulare gi orale ale osului maxilar gi ale
mandibulei la niveiul crestei alveolare Tn dreptul locului de insertie a implantului. Sect'iunea osoasS
are forma triunghiularS gi permite osteoplastia pentru a putea cregte oferta injatime,,- creasta edenictS
avnd o bazS mai larga. Daca aveiri o Tnaip'me osoasa cor^unzStoarepentn.i insertia unui implant,
factorul ufmator care ihfluenteaza durata de viata a acestuia este latimea osului. Implantele cilindrice
necesitS un minimum de S mm Tn iSfime pentru a asigura o grosime suficienlS gi o vascularizatie Tn
jurul implantului. Implantele lamS au nevoie de eel pupn 2,5 mm Tn iSp'me pentru a da rezultate
bune. Aceste dimensiuni asigura mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la niveiul crestei.
Deoarece, de obicei, osul se iSrgegte spre bazS, aceasta dimensiune limits cregte rapid spre marginea
bazilarS mandibulars gi cranial la maxilar.
suficientS se pot alege implante cilindrice care permit o angulape de pSnS la 30 fa{3 de dinfii
Tnvecinafi sau alte implante.
7.5. Relatia coroana-implant
AceastS relate apare pregnant la protezarea finala, influentSnd momentul forjei care
acjioneazS asupra implantului. InSljimea coroanei se mSsoarS de la marginea incizala respectiv
suprafata ocluzalS pSnS la creasta alveolarS iar lungimea implantului de la creasta pana la apex. Cu
cat raportul coroanS-implant este mai mare Tn favoarea coroanei cu atat cregte momentul for{ei
exercitat pe implant iar succesul acestuia diminuS (fig.7.1.A).
In continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Aceasta clasificare are o
importanfa majora, deoarece stS la baza luSrii unor decizii gi indicatii terapeutice.
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunilc oferici osoase):
Diviziunea A: corespunde unei cantitati osoase suficiente in toate dimensiunile. Osul are o
lapme de peste 5 mm, fi o inalpme de peste 10 mm. Lungimea mezio-distalS a osului Tn aceastS
diviziune este mai mare de 5 mm. Angulatia nu depSgegte 30 Tntre implant gi planul de ocluzie sau
Tntre stalp gi implant (fig.7.2.A). Raportul coroanS-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip
de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lamS
din mai multe motive: distribugia forjelor, aspecte protetice, viridecare, insertie. ' ~
Diviziunea B: odatS cu resorbtia osoasS latimea osului scade, mai ales pe seama corticalei
vestibulare, corticala lingualS fund mai groasS. DupS extractie, Tn primii trei ani se pierde 40% din
l&timea osoasS. De multe ori apar probleme la inserjia implantelor cilindrice. Diviziunea B oferS totugi
suficienta cantitate osoasS. Tnal{imea este de eel pu(in 10 mm, dar IStimea este cuprinsS Tntre 2,5-5
mm (fig.7.2.B.).
Lungimea Tn sens mezio-distal ar trebui sa fie mai mare decSt la diviziunea A (eel pu(in 15
mm) pentru a asigura o suprafata de contact suficientS Tntre os gi implant. Raportul coroanS/implant
este subunitar. Exista trei variante terapeutice Tn acest caz. Prima este cea a modificSrii' diviziunii B Tn
altS diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variants
consta Tn utilizarea implantelor lama. A treia

7.3. Oferta osoasa Tn lungime

Lungimea in sens mezio-distal este deseori limitatS de dinfii vecini. Lungimea necesara
pentru un implant endoosos este legata gi de IStimea osului. Pentru un os cu I3(ime de 5 mm sau mai
mult este necesarS o lungime Tn sens mezio-distal de 5 mm. O IStime de 2,5 pana la 5 mm are nevoie
de o lungime Tn sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a obfine o suprafatS de contact os-implant
suficienta.
7.4. Oferta osoasa in angulatie
Angula{ia osoasS este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este
aliniatS forfelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafefele incizale gi
ocluzale ale dinjilor urmeazS curba lui Spee gi curba lui Wilson. Astfel rSdScinile dintilor maxilari
converg spre un punct comun situat la niveiul apofizei crista galli. Angulatia osoasS urmeazS
traiectoria osoasS a rSdScinilor spre planul ocluzal. Angulajia se modifies odatS cu aparifia
edenta(iilor, Tn special la maxilar. Frontalii superiori sunt eel mai putin perpendiculari pe planul de
ocluzie. De aceea dupS pierderea lor la inserp'a unui implant Tn aceastS zonS angulatia acestuia fa{S
de planul de ocluzie va trebui sS fie mai mare datorita resorbfiei osoase centripete.
Tn zona laterals, datoritS atrofiei, fosa submandibulars determinS o insertie a implantelor cu
angulafie tot mai mare spre distal. Astfel, angulafia fats de planul de ocluzie va fi de 10 la zona
premolarilor doi inferiori, de 15 la primul molar gi de 20-25 la al doilea molar, datoritS resorbfiei
centrifuge la mandibulS. Factorul limitant al angulajiei este dat de IStimea osului. La o iSfime
68
47
 A B C-H C-w D

M
alveolara (creasta) inait*; 4. crest* aiveolar* inalt* fi subtire; 5. creasta rotunjit*, aplatizata; 6.
posibilitate este aceea de a modifies diviziunea B prin augunienta(ie osoas* (+A, etc.).
creast* concav-aplatizat*.

FigJ.Z Clasele ofertei osoase la mandibula (dupa Misch).

Osteoplastia, prima varianta, micforeaza inaltimea osului, dar crefte lajimea. Totufi trebuie
avut in vedere sa nu se ia prea mult din inaltime, pentru a nu modifica negativ rapprtul coroanS-implant.
Diviziunea C: resorbtia osoasa are loc mai intii in latime apoi In inaltime. Ca urmare, diviziunea
B continu* sa se resoarba in iStime fi devine inadecvat* pentru implantele endoosoase. Apoi procesul
continu* fi scade fi inaltimea. Odat* ce osul alveolar este redus in inaltime, osul bazal (corticala) se
Wi A
resoarbe la randul lui atat in latime cat fi in in*l{ime. Uneori, planfeul bucal depSfefte superior creasta
alveolara in timpul deglutitiei.
Osul de diviziunea C este deficitar in una sau mai multe dimensiuni (latime, lungime, inaltime, rJsX-^BKgf^.
[M E||||Q
angulaffie sau sub raportul coroana/implant - supraunitar). De aceea, in l*time putem avea mai putin de
2,5 mm chiar dupa osteoplastic, iar in inSUime mai pu(in de 8 mm. Angulafia poate dep*fi 30. ppsiBiS
Diviziunea C necesita o experienja mare in insertia implantelor datorit* lipsei unor repere osoase.
Aceasta diviziune se imparte in 2 subclase: clasa C-w (width = la{ime) unde exista latime insufficient*.
.rlasa C-h (height ~ fa?!{im?) unds cvem. 3-.in5l{ime- osoasS insufficient^ Ce! mai frecvent,. soecte.
situatii apar in Zona terminal* mandibular* fi maxilara. Uneori mai apare o alt* subclasa a diviziunii C
(C-a), data de o angulajie mai mare de 30.
La diviunea C, dac* se folosesc implante endoosoase trebuie sa se mSreascS numSrul acestora Fig. 7.3. Clasificarea resorbfiilor la madibulS dupa Atwood': a) alveola cu dinte; b) alveola postextracfionaiS; c) creasta
(datorit* cantitatii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastic cu adi{ie de hidroxiapatita, alveolarS inalta; d) creastS inalt a / subtire; e) creastS rotunjHS i aplatizatS; f) creastS concav aplatizatS.
grefe autogene osoase, repozitionfri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante
subperiostale sau intracorticale. . .- - O alt* clasificare a atroffiei osoase la mandibul* este aceea a lui Wical fi Swoope. Ea a
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbfii osoase iridelungate, cu pierderea completa a fost facuta pe baza ortopantomogramelor. Astfel, in functie de pozitia gfurii mentoniere fi de
procesului alveolar insofita de o resorbjie bazal* accentuata. Maxilarul apare radiologic foarte subtire iar raportul dintre distanta de la marginea bazilar* la gaura mentonier* fi distanfa de la rr.argir.ea
mandibula are o grosime de creion. Gaura mentoniera este situata aproape de sau chiar pe creasta bazilar* la creasta edentatS, autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nul; 2. atrofie
mandibulars. medie; 3. atrofie accentuat*.
Cazurile din aceasta diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomand* grefele autogene
osoase inainte de orice incercare de insertie a unui implant. Cu aceastS metod* se poate obtine o
cantitate osoas* echivalenta cu cea din diviziunea A in decurs de 8-10 lurii.
Osul alveolar la edentati este supus in propoifie variabil* proceselor de resorbtie fi atrofie.
Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, in ultimile decenii au.fost propuse .. mai multe
clasiffic*ri. Astfel, Atwood a propiis in 1979 urm*toarele categorii de resorbjie a osului mandibular
cdentat (fig.6.3.): I. alveoi* cu dinte; 2. alveol* postextractional*; 3. apofiza

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibulS (dupS Wical $I

Swoope).

- In 1985, Lekholm fi Zarb au clasificat posibilitatile de resorbtie a osului edentat

comparativ; la maxilar fi la mandibul*, in cinci grupe (fig.7.5.): > "i^iK. ii.:. A - creaste alveolare integre;
48 B - resorb{ie minim* a crestelor alveolare; C - resorbtie
accentuat*, pan* la arcul bazal al maxilarelor;
49

49
 D - resorbtic incipienta a bazei maxilarelor; E - resorb(ic cxtremS a bazei. de Kennedy, au fost tmpSrtite tn patru grupe (A-D), tn funcfie de inalfirnea, latimea gi lungimea crestei
alveolare, parametri ce caracterizeaza oferta osoasa cantitativa (tabelul 7.1.).
in cazul edentap'ei totale bimaxilare, funcfioneaza urmatoarele patru grupe (fig.7.7.): A - Osul
restant, atat la maxilar, cat gi la mandibula, se preteaza pentru inserarea oricSrei forme de implant;
B - Att la maxilar, cat gi la mandibula pot fi inserate implante cilindricc gi sub forma de
gurub cu dimcnsiuni mai scazute, prognosticul fiind ccva mai rezcrvat dccat tn cazul diviziunii A. Se
recomanda cregterea suprafetei de contact dintre implant gi os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasa existenta face posibila inserarea la mandibula, in zona frontala, a unor
implante cilindrice sau gurub de dimensiuni scazute. La maxilar nu este posibila inserarea implantelor
endoosoase.
D - Situagia existenta este contraindicata inser3rii implantelor. Ele se pot totugi insera doar tn
asociape cu intervenfii de adifie osoasa.

Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.

Fig. 7.5. Clasificarea resorbfiilor osoase dupa Lekholm i Zarb: a) creasta normala; b) resorbfie Clasa Dimensiuni Variante terapeutice
minima; c) resorbfia accentuate pana la arcul bazal al maxilarelor; d) resorbfia bazei; e)
resorbfia extrema a bazei. A. >5mm latime; >8-12mm - implante cilindrice urub
InSltime; >5mm lungime;
Un an mai tarziu, Fallschussel a clasificat resorbtia osului maxilar edentat astfel <30* angula{ie; <1
(fig.7.6.): coroanS/imDlant:
0. os alveolar dentat; . I. creasta alveolara Tnalta gi lata;
B. 2,5 - 5mm lajime; >10mm - implante lamS
2. creasta alveolara tnalta gi ingusta; 3. creasta alveolara tnalta gi ascutita;' tnaltime; >15 mm lungime;
4. crestS alveolara lata, redusa ca in3l(ime; 5. cresta alveolara resorbitS complet. <20 anguiatie; <1 - schimb de clasa
coroana/im plant;
- osteoplastie
- augumentare osoasS
C. inadecvata; Ifljime; - implant endoosos
tnai|im9;..... . ^ - iinpiani subperiostal .-'- ~ J -
lungime; .--augumentare cise<isa - *
angula|ie; 1

>1 coroana/imolant;

D. - atrofie severa - augumentare osoasa

- atrofie bazala - implant endoosos
- maxilar neted - implant subperiostal
- mandibulS "creion" >4
coroanS/implant

Fig. 7.6. Clasificarea resorbfiilor osului maxilar edentat dupa FallschOssel: a)

creasta inalta lata; b) creasta inalta / ingusta; c) creasta inalta 5/ ascufitS; d)
creste lata, redusa ca InSljime; e) creste alveolarS resorbita complet.

In 1987, Misch gi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edenta(iilor cu diferite grade de

atrofie a osului restant, fScand-o astfel utilizabilS in reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel,
atSt edentajia totala, c3t gi cele patru clase ale edentapei pargiale enunpate

50 51
 -10mm

H>5nwn

Fig. 7.7. Cele patru grupe ale edentatiei totale cu caracteristicile

dimensionale ale fiecSreia (dupa Misch).

Pentru clasele I i 11 Kennedy

func{ioneazS aceleagi patru grupe (fig.7.8.): In cadrul grupei A,
dimensiunea verticals a osului restant susceptibil de a primi un
implant este de peste 15 mm, iar IStimea (V-0) de peste 5 mm.
In aceastS grupS se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atSt pe dinfii restanp, cat gi pe
implante), dar gi cu
sprijin exclusiv.pe implante, . ,,_. . .-._ >_s ___________ j- ^ . . -
Numarul implantelor care se inscS depindede numSnii dintilor lipsS i de topografia gi valoarea
functional^ a arcadei antagoniste. .
In cadrul grupei B ne aflSm in fata unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticals de peste 10
mm gi cu o latime de aproximativ 5 mm. In aceastS grupa se pot insera implante tip gurub sau cilindrice cu
o dimensiune mai micS. Pentru a dispersa mai bine foifele este nevoie de un numSr mai mare de implante.
Este grupa unde se bucurS de mare succes implantele lamS.
In cadrul grupei C, atrofia osoasS este accentuata, suportu! osos restant nefiind suficient pentru
inserarea unor implante tip gurub sau cilindrice. In cazuri de exceptie, in ultimii ani au fost inserate totusi
astfel de implante dupS o intervenpe prealabilS de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a
nervului dentar inferior (la mandibulS ) asociatS cu un implant de adifie osoasS. ', '
In cadrul grupei D ne aflgm intr-un domeriiu de atrofie osoasS extremS, care intereseazS gi baza
oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi att de avansatS, incat canalul mandibular gi gaura
mentoniera sS se afle pe creasta. in aceste cazuri devine dificilS, dacS nu chiar imposibilS chiar gi
protezarea mobi|izabila. " J.. ..
Pentru clasele III gi IV Kennedy sunt valabile urmStoarele grupe (fig.6.9.): in cadrul grupei A,
substratul osos restant la mandibula.are ijrmStoarele dimensiuni' inSljime de peste 20 mm gi latime peste 5
mm. La maxilar subsfratui osos este ceva mai redus

52
in sens vertical: Inaltimea este de peste 15 mm i iSJimea depae$te 5 mm. In aceasta situatie se pot
insera implante urub $i cilindrice, in functie de lungimea brejei $i de suprastructura preconizata.
In cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a Hl-a Kennedy este, in sens vertical de
peste 10 mm i in sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibula,
inaltimea dep8e$te 15 mm $i lap'mea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, inaltimea depajejte 10
mm i latimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C $i D prezintS un grad foarte avansat de atrofie osoasS, inserarea unui implant nefiind
posibila, decat in cazuri exceptionale.

CLASA I KENNEDY CLASA il KENNEDY

Fig. 7.8, clasele I i II Kennedy, complctatc do Misch / Judy.

53
 In cazuri spcciale, clnd apare riscul de fractura osoasS, se pot face intervenjii ce au drept scon
creterea stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasa
dirijata.

CLASA IB KENNEDY
CLASA IV KENNEDY Penlru a putea efectua o refacere protetica pe implante trebuie avutS tn vedere nu
numai cantitatea ci 51 calitatea osului restant
La oasele maxilare, conform clasificSrii lui Lekholm fi Zarb din 1985, se pot deosebi patru
tipuri de calitSji osoase (fig.7.10): I. os alcStuit predominant din substanfS compacts, omogena; 2.
compacts latS care circumscrie o spongioasS densa; 3. corticala subpre asociata cu spongioasa
densS; 4. corticalS subtire cu spongioasS aerisitS.
B
Fig. 7.10. Clasificarea calitSfii osoase dup Lekholm / Zarb: A) 1) predominS compacts omogenS; 2) compacta lata
care circumscrie 0 spongioasa densS; 3) spongioasa densS acoperita de 0 compacta subtire; 4) spongioasS aetata i
corticala subtire, B) estimarea rate/ de succes in funcfie de oferta osoasa calitativa.

JinSnd cont de toate aceste conditii calitative fi cantitative ale osului restant, Carl E.
= Misch a descris cinci varianteprotetice posibile in implautoiogie: ................ .. * "' "'-"* -" "
I." proteza fixa, care inlocuiefte doar coroana dentara, avand aspectul unui dinte
natural;
2. proteza fixS, care inlocuiefte coroana dentara fi 0 porjiune din rSdScinS: contururile
coronare aparand normale in jumStatea ocluzalS, dar alungite sau supraconturate in jumatatea
gingivals (aspect de coroanS clinicS alungitS);
3. proteza fixa, care inlocuiefte coroanele dentare fi {esutul gingival din zonele
edentate; se confectioneaza din polimeri, ceramics sau metal;
4. protezS mobila, cu sprijin complet pe implante;
5. proteza mobila, cu sprijin atat pe implante, c&t fi pe (esuturile moi.

Fig. 7J). Clasele III i IV Kennedy, completate de Misch i Judy.

8. Clasificarea implantelor

O reconstituire protetica pe implante este alcgtuitS din infrastructurS (implantele

priopriu-zise gi supraastructurfi (construcgia proteticS propriu-zisS). intre infra- gi suprastructurS
exists mai multe posibilitgS de conexiuni: fricgiune gi cimentare, ingurubare, sau prin mijloace
speciale de menginere gi stabilizare.
La ora actuals in practica implantologicS se utilizeazS mai multe tipuri de implante.
SchrSeder A. recunoagte patru categorii de implante: transdentare. submucoase, subperiostal^
giendoosoase. Noi am adguga acestei clasificSri pe ce(e intracorticale. O clasificare americanS mai
recenta (St.C.Bayne) admite gase categorii de implante: subperiostale1submucoase1_ intraosoase
(aproximativ tiU"/o din implantele aciuale;, endodontice (transdentare), transosoase, substitute de
radacini. In functie de raportul cu oferta osoasS deosebim: ~ implante endoosoase (inserate in
grosimea oaselor maxilare); % - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confecfionate gi criteriul
imunologic:
dupS formS:
- implante-rSdScinS (gurub, cilindru, combinate)
- implante-lamS

- implante-disc' *
- implante-degetar 54
 - implante-diapazon
din punct de vedere al materialelor din care sunt confecfionate:
- metalice (ogeluri, Cr-C'o, titan, aliaje de titan etc.)
r polimerice (PMMA)
- ceramice (hidroxiapatite) -
- compozite
- alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
din punct de vedere imunologic distingem materiale:
- autogene
- alogene
-xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o porgiune ce nu se observS tn cavitatea bucalS
(submucoasS, subperiostal, intracorticalS sau intraosoasa) gi. o.. parte. intrabucala vizibilS de
examinator. Aceasta din urmS poate avea forme diferite gi servegte de obicei pentru agregarea
suprastructurilor protetice. Ea poartS numele de stSlp (abutment).
Se admite cS implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul
I), implantele de stadiul II dupS inserarea tn grosimea oaselor maxilare se acoperS cu un gurub de
acoperire, apoi cu periost gi mucoasS bucalS. AceastS bariera naturala permfte continuarea
procesului fiziologic de vindecare osoasa fara aport de celule straine tesutului osos.Prin activitatea
osteoblagtilor se realizeazS o reactie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului
(aproximativ 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar).
DupS aceastS perioada, zona in care au fost in sera te implantele de stadiul II, se redeschide
chirurgical gi se monteaza stSlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega
suprastructura protetica.

Implante subperiostale i intracorticale^

Istoria implantelor subperiostale incepe in urmS cu 50 de ani, pgringii lor fiind Muller (1937)
gi Strock (1939). La aparigie au fost Tn mare voga ulterior fiind abandonate datoritS prejudiciilor pe
care le aduceau patului osos - osteoliza. Ele au fost dezvoltate ulterior de cgtre Dahl, Gershkoff,
Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele
subperiostale au gfost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde in
benzi plate (uneori fenestrate).

56
 Fig. 8.2. implantul subperiostal se sprijina pe creasta osoasS. 1. conectorii
implantului; 2. stalpul implantului; 3. creastS; 4. gatul implantului; 5. banda
semirotunda cu oriUcii.

Fig. 8.1. Implant subperiostal (sohemij: A) creastd atveooirS cu atiofie

accentuatB; fl) inserarea implantului dupd o amprentare preaiabilS;
C) cei 4 stalpi dupS eliminarea firctoi; D) supraprotezare pe ca 4
stalp:. E) implant subperiostal modem (detalii de design)
Azi, cu precSdere In marile centre de implantologie americane, ca fi in Anglia au fost
reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale Defi azi aceste implante se toarnS din titan a fost menfinuta fi varianta inifala din vitaliu.
cercetarilor din domeniul fiziopatologiei osoase fi a biomaterialelor. Relansarea implantelor Exist* implante subperiostale totale dar fi unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow^
subperiostal a devenit oportunS fi datorita conduitei de limitare setectivS a implantelor
endoosoase. In principal a fost modificat designul lor finSndcont de atrofia, diferita la maxilar premedicaf ie de sedare (la pacienti P"*;!"?')',
(centripeta) fa{3 de mandibula (centrifuga). Conectorii care se prezentau tn trecut sub formS de - anestezie troncularS perifericS:
bare semirotunde sunt la ora actuala sub formS de bare plate. - incizie muco-periosticS de la o extremitate la alta a crestei;
Schr8eder A. fi Popa E. citeazS cazuri de edenta{ii rezolvate cu implante subperiostale - decolarea a douS lambouri .(vestibular fi oral) care s2 expuna bine zona de os oentru
care au rezistat timp de peste 25 de ani. amprentare;
Initial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stalpi din titan fi ulterior din - amprenta preliminary a patului osos cu elastomeri de sinteza (deOhicci chituri
" * ~~~

titan. A fost tmbunftffitS tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a - confec{ionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat
relafiei centrice pentru ca de la inceput sS se poata plasa stalpii viitoarei suprastructuri tn pozitii transparent;~~
optime fi mai ales la inflfimi potrivite cu spa(iul protetic existent. StSlpii pot fi confectionati din - amprenta finala cu silicon de diferite consistenfe; _
material plastic sau din metal care dupii adaptare fi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu - toaleta plfg[u_
diferite angulajii (fi care se fixeaza prin infurubare) sau afa zifii stalpi pe bilS prin infurubare pentru - daca implantul se toarnS in cateva ore se vor pune cateva fire de poxitie. ulterior
ancorarea supraprotezfrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul implantrul se inserS fi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile;
subperiostal unilateral fi implantul tripodal al lui Linkow. " ~dac3 implantul se toarnS in timp, plaga se sutureazS, apoi dup5 trei ssp'f"iqpj Hr> la
coala timiforeanS de implantologie orala are o experienfS remarcabilS in domeniul amprentareT'sub anestezie se redeschide plaga, se aplica implantul fi se reface sutura cu fire
implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale fi a contribuit la neresfitbahilfi
dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.

57
 La cSteva Sfptfmini se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau
mobile. Este o grefeala ca implantele subperiostale sa fie complet minimalizatc. deoarccc exists
situafii cand rezerva osoasS nu permite decat inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt ingropate in corticala
oaselor maxilare fi ulterior acoperite cu lamboul muco-periostal. DupS o prima perioadS de
halistereza (fugS a sSrurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu fesut osos.
La ora actuala au fost preconizate implante endoosoase fi subperiostale concorfiitent.

8.2. Implante endoosoasj^^

Implantele endoosoase sint dispozitive din materiaie aloplastice care se insera
chirurgical intr-o creastS osoasS rezidualS cu scopul de a deveni o infrastructurS proteticS

Prefixul endo- desemneazS faptul cS aceste implante se inserS in grosimea oaselor '
maxilare"(3 rrr&r a!veo!2re),-de cbicei in pozijie verticals sau oblicS spre deosebire de ceic
juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub formS de rSdScinS (root form
implants) de tip cilindric. furub sau hibride precum i fsub formS de lama._0 categoric aparte a
acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de
stadiul II hind contecponate ddin titan (cu suprafajS netedS sau asperizatf? - rugoasa), trioxid de
aluminiu sau biosticle.
Implantele endoosoase sint dispozitive din materiaie aloplastice care se insera
chirurgical intr-o creasta osoasS rezidualS cu scopul de a deveni o infrastructurS proteticS. Prefixul
endo- desemneaza faptul ca aceste implante se inserS in grosimea oaselor maxilare (a crestei
alveolare), de obicei in pozijie verticals sau oblicS. Implantele endoosoase se prezintS sub diferite
forme.
Upul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixa{ie, care consta intr-o tijS
de transfixare ce strfbate dintele de-alungul axului sau longitudinal si pftrunde pc 0 anumita
luneime in os cu scopul stabilizfrn dintelui, deobicei cu insuficiensS parodontala sau cu o suprafaja
funcp'onalS radicularS rednsa (fig R 1)
Implante sub forma de rSdScinS (root form implants) sunt concepute pentru a fi

1
implant radacina - termen validat de cStre Academia Americana de Implantologie Tn anul 1968.
59

58
introduse Tntr-un suport osos vertical sub forma de coloanS. Elc pot fi nelcde, pjevSzute cu
depresiuni, orificii sau perforate si pot'fi sau nlj'acobefFte cu diferite materiale. Exista dou tipuri
de baza (fig.8.4,): cilindrice - cu retengie gi legare microscopica de os care sc introduc prin presare
sau prin lovituri repetate cu ciocanui gi sub torma de gurub, care se Tnfileteaza Tn patul osos si
sunt prevgzute cu retengii macroscopice care asigura fixarea osoasa primara: Exista gi forme
hibride Tntre cele doua forme descnse care Tmprumuta elemente de la ambele tipuri. Toate

Fig.8.3. Transdxarea unor dintiparodontotici 4.1. i 3.1. cu implantare deficHarS. Se observe cum cele douS lije de
tranfixare ptrund In corpul osului mandibular pana in corticala marginii bazilare.

aceste implante pot fi de stadiul I sau de stadiul 2.

Jfriplantelf! sub forma de radacinS sunt d<?^tirof^ '"-rr'jrii vei-tinale Tn grosimea

oaselor alveolare. Suprafata lor poate fi neteda, cu filet, perforata, cu porozitssi sau s5 prezinte
diferite macro'retengii, fiind confectionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se
descriu trei npuri in functie de designuMor: 7 -.
-fimplantele r'jdacing-cilindric'^yezinta retengii microscopice gi o suprafata poroasa cu
posibilitggi de osteointegrare. Ele sunt introduse Tntr-o cavitate preparatS Tn prealabil Tn
grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat gi au o forma de cilindru aga dupa cum
lespunegiruunelc, ----- --- _ . '."--;
{^implantele radScina-gurubrprezinta uneori retengii macroscopice Tn care pgtrunde
Jesutul osos, facilit&nd astfel o tlxare rigida. Aceste tipuri de implante se_?n?urubeaz^.in grnsimra
nsi;|ui, preyp.ntand la suprafata lor un filet.

60
 antele r5dacing-combinate:^umuleaza trgsgturile ambelor tipuri precedente -de

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1. 2 i 5 implante cilindrice; 3, 4 i 6 implante surub.

61
implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafata lor diferite
substange sub formS de straturi fie pentru ale cregte biocompatibilitatea cu (esutul osos
(hidroxiapatitS, TPFS etc.), fie pentru a le mgri suprafata de contact cu osul, fie ambele simultan.

Componentele implantelor rSdScinS:

qnrpnl imnlaqtulijj: renrezintS porsiunea implantului destinatS inserSrii (plasgrii
chirurgicale) Tn grosimea osului maxilar. Poate fi extins ugor deasupra crestei alveolare.
^gurubu^d^ggESEyg: dupa insertie (etapa chirurgicala), se plaseazS in extremitatea
dinspre cavitatea bucalS un dispozitiv de acoperire (gurubul de acoperire), pentru a preveni invazia
sau poluarea osoasS cu diferite secregii, pe parcursul osteointegrgrii. gurubul de acoperire mai
Tndeplinegte gi alte functii despre care vom vorbi pe parcursul lucrSrii.
* extensia permucozalS (coletul implantului^: Dupa o perioadS de timp suficientS care
permite dezvoltarea unei interfege de suport implant-structurS osoasS/tisularS se impune o a doua
intervengie chirurgicalS cSnd se redescoperS implantul gi se atageazS acestuia un dispozitiv
metalic, de obicei cilindric, prevgzut cu un gurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numegte
extensie permucozalS pentru cS el contribuie la realizarea unei Tncbideri etange a fibromucoasei in
jurul implantului. Extensia permucozalS are o importangS deosebita deoarece mentine viitorul
"gan{ gingival" al implantului Tn vederea asamblgrii stSlpului. Acesta din urma va Tnlocui ulterior
extensia permucozalS.
* stSlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin
gi suprafa(S de retengie pentru elementul de agregare al suprastructurii. In functie de modalitatea
de agregare se descriu doua categorii principale de implante-stalpi utilizate Tn protetica fixS pe
implante:
-dispozitive pentru punp'le Tngurubate; prezintS un gurub interior in vederea retengiei
protezei sau suprastructurii.
-di<;py7.itive__iienliii_Quntile cimentate; utilizeazS cimenturile dentare pentru retenpa
protezei sau suprastrycturii. ___
U Stalp deltnilrv | l lnal|ime 9 mm 9 1 Slilp cu surub oduzal M Iniltiine 7 mm | 0
h 0-4.2 mm - 4,2 mm
b

S"jj Slalp definiliv G fcialjime 5.5 1C

8
mm 0-4.2 mm Slilp sub lofma de Mi
Mltim* 2 mm hft 0 - 4.2 mm

H Siaip definiliv C) Slalp magnetic im inaltitn* 3,8 mm B7

0 - 3 . 85mm

i
Bvi InSlpme 7 mm HI) 0-5,Omm

Fig.8.5. Cele ase varianle de sldlpi ai Urmei ORALTRONICS.

62
 Stalpii pentru restaurSriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei transfer indirect (DTI) se TnfurubeazS Tn stSIp sau Tn corpul implantului el rfmSnind pe
lucrSri, ei utilizandu-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). cSmpul protetic la Tndepfrtarea amprentei din cavitatea bucalS. Acest dispozitiy necesita
s Afadarstalpii sunt Tnsurubafi in corpul implantelor. Acejtia se pot subclasifica in utilizarea materialelor de amprenta elastice.
stalpi drepfi ?i angulati/Majoritatea stSlpilor drap^i aparsin pmieTelor cimentate, sunt conici, - dispozitivul de transfer direct (DTD) consta de obicei dintr-o components cu
1}iadul dc conicuale nemodificand Tns5 relafia Intre stalpi fi corpul implantului. Exista multe orificii, adesea pftrata fi un furub lung care o asigurS la staipul sau corpul implantului.
sisteme de implante prevfzute cu dispozitive speciale care permit modificarea pozifiei Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosefte o lingurS individuals
stSlpilor tn vederea realizfrii unui paralelism cu alfi stalpi sau cu dintii naturali transformafi tn perforata deasupra dispozitivului. furubul de fixare a dispozitivului va depggi nivelul lingurii.
bonturi dentare. se TntrebuinfeazTo fingurS perforata pentru aceasta metoda se folosefte fi
furnr^h de a^operire- un stSIp destinat Tnfurubfrii utilizeaza un capac igienic termenul de "amprentare deschiss". Procedeul de amprentare si transfer pe model este
pentru a prevem invazia {esuturilor nevindecate inc8, la nivelul ariei delimitata de corpul descris detailat Tn
implantului.' capitolul ft ____________ ' ~ -------- ----------------------- - ----------------- """"
dispozitivul (capa) de transfer: servefte la pozijionarea analoagS a implantelor tn ~
amprenta fiind deflnit prin porfiunea corpului sau stalpului implantului care se transfer* tn Cstalpul analog^ este un stSIp identic cu eel fixat Tn implant fi care se substitue pe
amprenta iar ulterior tn modelul de gips. model stSlpufui adevfrat aflat tn cavitatea bucaia.
< capa^ este o garnitura subfire, uzual destinatS adaptSrii (etanffrii) cu staipul
implantului, asigurSnd legftura intre stalp fi protezS sau suprastructurS. Capele pot fi
PISPOZITIVUL DE prefabricate f i turnate. Implantele lamS (blade) necesita prezenfa unei dimensiuni orizontale
INFURUBARE A a osului fiind' plate fi Tnguste Tn sens V-O. Lama se unefte cu stTlpul (abutement) printr-un
PROTEZEI
gTt (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare.referindu-ne la epoca
Capa moderna. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experienf3 de
mm peste 30 ani fi a dezvoltat implantul atTt pe plan tehnologic (design fi biomateriale) cTt fi din
Slalp analog punct de vedere chirurgical fi protetic.
Inifial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existand in plus fi
implante de stadiul 2: Sub Vent-lntra-"Submerged" fi Sub Vent-Extra-"Semisubmerged". Tot
ca o variant* a lamelor inifiale exists tipul lamelor de reinserfie utilizate atunci cand o lamS
DISPOZITIVUL DE oarecare a fost indepfrtata datorita proceselor osteitice periimplantare.
TRANSFER
INDIRECT,DIRECT _ Implantele lamS an fost concepute fi ulterior lansate pe piafa de cstre Linkow fi
Edelmann Tn jurul anilor '60. Ele reprezintS a doua mare categoric de implante endoosoase.
Laihele fin cont de dimensiunea orizontalS a patului osos, ele fiind plate fi Tnguste Tn sens
urub de acoperire
pentru implante vestitKilooral. Segot insera oriunde creasta glyeolara este-TngustS si nt? permits inserarwi
deschise(srudiulI) nnpp ~~i?7ipl'gintg fu'rub. Un element cara<stedstie al-laindor-gste reprezentat de gStul
Sfalpul implantului acestora care conecteaza corpul implantului cu sialpul permucozal. Corpul implantului este
(cbuhnenf-ulj
. prevfzut cu
a. de infurubare VonfiCirsau tante" ---- ----------
b.de cimentare
c. sisfeine pentru Lamele constituie implantul de elecfie Tn edentafiile terminale mandibular Tn cazul
supraprotezare ____
unei creste alveolare cu o lapme ae z,:>-5 mm fi o TnSlpme minimS de 10 mm deasupra
EXTENSIA PERMUCOZAL& canalului mandibular (tig.K./.).~
Distingem douS tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: -..dispozitivul de

Surub de ocoperire pentru

implante
(shadiul II)
Fig.8.6. Componentele implantuluiunib imenclatura lor

62 63

64
 uJmplante imediate si implante tflrdive~^>
Tendin'a de vindecare a unei plSgi postextractionale i de regenerare osoasS
endoalveolarS a determinat o serie de cercetgtori sS foloseascS aceste procese dirijate natural de
cgtre organism in implantologia oralS. Au apgrut astfel o categorie aparte de implanter cele
imediate - care se inserS postextracfional (spre deosebire de implantele tardive care necesitS un
A\ pat osos structurat gi consolidat).
De un implant tardiv se vorbegte atunci cand inserarea acestuia are loc dupa
regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie dentarS. Tn cazul
dinjilor parodontotici, cu implantare precarS, vindecarea osului alveolar dupS extract a acestora
se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie sa se formeze este mult mai micS
decSt la o alveola normals, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni).
CercetSri clinice au demonstrat ca implantele tardive dau reziiltate mult mai bune decSt
implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca in situagia inserSrii implantelor tardive nu se
intervine Tn zone afectate traumatic sail infecgios, patul osos preparat trebuind sa fie perfect
congruent cu dimensiunile implantului ales.
DupS forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe:
^_implante cilindricr; - implante surub:
endodontic-endoosos. Tn centrul atengiei. , /""TransfixatiadentarS se indicSTnT^ mobilitate
dentarS cSnd InSltimea procesului alveolar este suficienta gi daca pungile osoase nu comunicS cu
spa{iul periapical;
stabilizarea dintilor cu insuficiengS parodontalS ce urmeazS a fi folosigi ca stalpi de
punte;"
procese periapicale gi chiste cu osteolizS periapicals marcatS cand rgmane totugi
suficient material osos pentru ancorarea implantului; ^resorbgii radiculare de diferite etiologii.;
^traumatisme dentare (luxagii, avulsii sau fracturi radiculare); 0 replantarea gi transplantarea
armatS.
' Implantele de transfixatie trebuie sS prezinte o rezistenta mecanicS buna, sS permits o
Tnchidere mjrglnalU pfertectS la niveiul neoapexului gi sS prezinte o buna integrabilitate proteticS
(stabi I itatea rota^ionais^ "-.2" "
La ora actuals exists mai multe tipuri de implante de tM

Alegerea tipului de implant se face Tn func{ie de situagia clinicS, experienga personals a

medicului gi de gansa de succes pe care o prezintS fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

8.2.1. Transf i x a t i a d e n t a r S ^
eventual cu un instrument introdus Tn canalul radicular.
Forma, materialul gi configuragia suprafetei implantelor utilizate in transfixatie difera.
Astfel, se deosebesc urmgtoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede gi sub
forma de gurub. Implantele ugor conice, cu suprafata neteda sunt preferate, deoarece se poate
obtine o Tnchidere marginals bunS Tn zona apicalS rezecatS. Acest lucru a fost dovedit de cgtre
Tetsch (1986) gi Zimmermann (1990), prin studii niicroscopice.
Ideea transfixa(iei dentare, prin care sS se realizeze o prelungire radicularS, precum gi
mutarea centrului de rotagie spre apical Tn caz de solicitare extraaxiala a dintelui, este relativ
veche. Astfel, Tn 1934 Abel a experimental pe clini un implant de transfixatie din ogel inoxidabil
V2a. Metoda a fost preluata ulterior de Strock & Strock, care breveteazS un sistem de gtifturi din
vitalium.
In 1947, Souza propune o metodS de inserare a unui "stabilizator intraosos" la dintii cu
rezec{ii apicale Tntinse, Tn care se produce o scurtare mare a radScinii gi Tn anumite forme de
parodontopatie. El recomandS utilizarea procedeului Tn special la frontalii superiori. Souza i, mai
it tarziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea dintilor gtifturi turnate din vitalium.
La hoi. in garS, V.Teodorescu gi P.Georgescu comunicS, Tn 1958, utilizarea acestei
metode cu rezultate bune la douS cazuri cu rezectii apicale Tntinse.
Cherch6ve gi colaboratorii sgi practica "transplantarea armatg" cu o tijS metalicS de
transfixafie. Ei denumesc aceastS asociere (dinte natural + tija metalicS de transfixare) "implant
biologic". Staegemann utilizeazS Tn 1971 pentru transfixatie implante din aliaje de Cr-Co gi Ag-Pd,
iar Pruin practicS transfixatia dentarS asociatS cu rezectie apicalS, folosind tije de titan.
In 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixatie din sarmS de Cr-Co-
Mo-Wiptam, iar Wirz lanseazS sistemul de gtifturi filetate din Syntacoben , un aliaj de Co-Cr-
Mo-Ti. In 1984, Wirz propune pentru transfixap'a radicularS guruburi din Syntacoben81 cu strat
superficial de niobiu, Tmbungtggindu-le astfel rezistenga la coroziune.
La ora actuals, pentru transfixatia dentarS se utilizeazxS implante din aliaje de titan gi 2 transfixajia dentara, fara realizarea concomitenta a unei rezecjii apicale, metoda ce a
tantal, precum gi din ceramics aluminoasS, cele mai rgspSndite sisteme fiind ZWK - dupS Dildei fost descrisa He_Wir7; 111 1 Q7fl yi
(sistem bicomponent -gtift radicular gi dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixatie), calibrate la aceleagi dimensiuni (lungime gi grosimej cu ale viirorui implant. Se fprea7a nn grijS,
65 farS presiune, rScirea fgcandu-se cu ser fiziologic. DupS extragerea frezei din canal, se
ambele utilizSnd. implant^ din titan gi si?Pmiil Biolox (BioceranA la rarp implantul este din
SpalS preparapa CU SP-r fi^i^logif gtpril g o nenrg /vanol.il ro^j/^lp,- (pfinjj fa apv)
ceramics aluminoasS. Aceste sistenie modeme de gtifturi elaborate din materiale biocompatible,
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica pana la
precum gi intervengia chirurgicala relativ simpla care permite pgstrarea integritggii insertiei
apex o pasta- nzuiliabila de ObUirat canale, de tipul pastelor Walkhoff. Asphalin A. Spad_
epiteliale fizioiogice a dintelui, au readus transfixatia dentarS, ca procedeu deimplantare Jara intaritoretc.., ........ .... .. . .
 @>acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); ^stabilizator^ endodontic
Osteoloc (FaJmplantare Delmenhorst) ; sistemul Wirz (jurub automfiletant
din Sintacoben); sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); Q sistemul ZWK (Dildei); ^
sistemul Biolox (Fa. Feldmuhle - Plochingen); A- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prevazut un instrumentar propriu de forare i inserare.

Fig. 8.8. Transfixarea caninilor mandibulari i solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, in vederea realizfrii unei
supraprotezri: 1) secfionarea dinfilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce braul de forfS; 2) stabilizarea
endodontico-endoosoasS a dintilor; 3) sistemul de barS Dolder; 4) profilul elementului special d$ meninere, sprijin /
stabilizare al viitoarei proteze.

Fig. 8.9. Raporturile cu cavitStlle anatomice, in vederea

consolidrii dinfilor laterali prin intermediul implanlelor de
transfixafie: a) dinti posteriori maxllari; b) dinfi posteriori
mandibulari.

^.Transfixafiile se practica cu mare succes l^ dinfii frontali. Ilnenri ele se indicS $i la dinfii
laterali cu anumite precaugii. Indiferent de sistem exista dou5 procedee de transfixare

~ 66
i
 transfixatia dentarS asociata cu rezectie apicalS, metoda fiind descrisS de Pruin,.
care a denumit-o "fixare transdentarg" .....
La ora actuals, aceste procedee au fost modificate gi/sau completate, fiecgrui sistem
existent pe piagS corespunzSndu-i un procedeu mai mult sau mai pugin specific de inserare a
implantului endodontic. De asemenea. au fost descrise gi metode de replantare gi/sau
transplantare a din{ilor naturali, asociate cu transfixatia- replantare gi/sau transplarrtSfC armatS.
______

8.2.1.1. Transfixatia fara rezecjie apicala dupaWirz__^?

DupS o perioadS de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zurich, Wirz recomanda
transfixarea din{ilor frontali inferiori cu parodontolizS marginals. In 1970, Tn lucrarea "Transfixarea
dinfilor stllpi mandibulari", autorul prezintS metoda de inserare a unui implant endodontic gi
endoosos la niveiul caninilor mandibulari restangi pe arcadS, asociata cu solidarizarea lor cu o
barS Dolder gi urmata de o supraprotezare.
Metoda lui Wirz are Tndicagie limitatS la dintii frontali mandibulari. eventual gi la primul
premolar, cu afeularc paiuduntal^rdar care sa prezinte minimum 2-3 mm de parodongiu
marginal sSnStos atagat de dinte, care trebuie sS realizeze fnchiderea etangS a spatiului
periodontal. L)e asemenea, ca gi condipe obligatorie este necesarS prezenga unui parodongiu""
apical sSnStos la niveiul acestor dinti. _
Cele mai indicate tipuri de implante, Tn acest scop, sunt cele sub formS de gurub, care
vor avea o rezistenfS suficientS la fortele de tracpune verticals. In acest sens, Wirz a elaborat gi un
sistem propriu de transfixatie, care cuprinde tije de transfixatie Tn trei diametre gi instrumentarul
necesar inserarii acestora. Implantele, confectionate din Syntacoben, au o rezistentS la tractiune
de 130-180 kp/mm2 gi o duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate Tncerca cu
o premolarizare, mai ales cand r^mSrie rSdScina distala a unui molar inferior ce urmeazS sa fie
stalp de punte.

Inainte de inserarea propriu-zisS a implantului, trebuie efe.ctuat un trgtament

parodontal corect al dinplor respectivi, care sS cuprinds gj eventualele.intervengii chirargicale
necesare
Atunci cand rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopata, se
evalueazS din nou condipile localeTin vederea realizgrii transfixatiei dentare. '
DupS efectuarea unei anestezii locale, urmeazS devitalizarea dintelui si tratamentul
mecanic al canalului radicular cu mstrumente standardizate, avSnd grija sS se elimine toate
resturile de pulpS gi sa se evite contaminarea cu salivS sau lichide din punga gingival^
uanaiul radicular va fi spglat inigial cu solugii antiseptice gi se ya determina lungimea
exacta pana la niveiul apexulul, Spol se usuca foarte bine, de preferat cu conuri de hartie.
UrmStoarea etapS o reprezintS realizarea preparatiei osoase, cu ajutorul unei
freze

67
 trus3 (fig.8.10). Infurubarea se face cu grija, pentru a evita aparifia stress-ului la acest nivel. Tija de
transfixatie se introduce pan* la lungimea caiibratS, dup* care se secfioneaz* la nivel coronar. DacS este
necesar, reconstituirea radicular* se va face cu o r*fin*
compozit*.

3 In continuare se.ya aplica implantul de transfixatie, cu ajutorul cheii prevgzute m

Duo* o perioad* de vindecare variabil*, se va prepara bontul radicular, Tn vederea realizfrii unui
dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.
_ Aceast* metod* s-a dovedit a fi o solufie de succes, permifand prelungirea duratei de via;* a dintilor
afectagi parodontal fi realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a unei punti dentare (Tn
realitate o punte pe implant). Exista dovezi ca, dup* 20 luni de purtare a unei proteze mnhi[i7ahilp rn gprijin
pp Hin^j fran<?fixati. stabilitatea acestora a rfmas aceeafi ca
''hjiinif-^ imT^ 'tdup* integrarea implantului endodontic.
^Transfixatia cu rezectie apical*^
Aceast* metod* ofer* un grad mai mare de siguranf* fi se practic* mai frecvrnt ca precedenta.
Astfel se poate avea un control direct asupra ancorfrii transapicale pan* Tn os sSnStos se pot Tr.depfrta
toate rcsturile dc cirnent ciio i'flu<sii&& diirctifa!ul, ra">ietiiar. ! :
jn cnrtrnt^re vcm prczsr.ta sidtunui detraansfixare cu implante (tije) din titan - Z W K dup* Dildei.
Sistemul ZWK (Zvveiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaboratde Dildei Tn 1985 este un
sistem bicomponent-dispozitiv radicular fi dispozitiv coronar care se Tnfurubeaz* pe ftiftul radicular, ambele
componente fiind alcftuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezint* avantaje Tn cazul unor dinti cu
distrucfii coronare Tntinse sau mobilitate dentar* crescut*. Intr-un singur timp de lucru se poate stabiliza
radacina dentar* fi reconstitui'coroana. "^aracteristicile acestor implante de trans fixatie sunt:
au form* conic*, cu convergens* de 3; sunt altiblUite
dintr-un aliai de titan -TiAUV^
sunt livrate Tn dou* dimensiuni - cu 68diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm; _j_HPrt'"n'*i>
rr>nrira a gtjftnlui are form* de furub69pe care se va fixa dispozitivul
coronarjjig.8.1 l.a).
 Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare.

Fig.8.10. Infurubarea tijeide transfixatie: a) fSrS reconstitute radicular^; b) cu reconstitute radiculara (dupS
Wiiz).
Instrumentele necesare pentru realizarea preparatiei dentare fi osoase sunt:
dou* froze de canal conice, calibrate, cu rScire intern* (fig.8.11 .b);
o freza plan* pentru realizarea preparatiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea ftiftului radicular fi a dispozitivului coronar din titan.Frezele de
canal sunt calibrate Tn funcjie de ftiftul utilizat.
Sistemul este prezentat Tn mai multe variante, avand o lungime (ftift radicular +
dispozitiv coronar) Tntre 14 fi 28 mm, Tn functie de cazul clinic.
Etape de lucru
Inainte de a realiza rezectia apical*, se secfioneaz* coroana la 2 mm supragingival fi se
prepar* bontul radicular;
Urmeaz* etapa chirurgical* de rezectie apical*;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrat* cu racire intern*;
In ccntinuare, So propa;3 o supiafdia de spiijin pian*,'circuiarS. Tn-'unghi de 90" iu canalul
radicular preparat, la nivelul de "acces" Tn canalul radicular.
Urmeaz* vidarea canalului fi verificarea tijei;
: Se face dezinfecfia fi uscarea canalului fi apoi se obtureaz* cu un sealer de canal;
In timpul urmftor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, p*n* proemin*
prin noul apex, se curff* porfiunea respectiv* de ciment fi se introduce Tn continuare printr-un inel
de silicon, pan* Tn pozitia final*;
Dup* priza primarS a cimentului de canal fi, implicit," imobilizarea ftiftului radicular, se
Tnfurubeaz* dispozitivul coronar, cu presiune moderata, pentru a evita scoaterea mobilizarea
implantului; . i .
Se Tndepfrteaz* ipelul de silicon, se curff* implantul cu un fir de mftase, se spal* cu ser
fiziologic fi apoi se face controlul geodei osoase;
Sutura plfgii fi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din fedinfa
respectiv*.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.
Avantajele acestui sistem constau Tn:
.;..... v biocompatibilitatea materialului;
;-> Variante multiple;

68
70
 reconstituire coronara intraoperatorie;
manipulare ugoara;
prin forma conica se realizeazS o inchidere marginals bunS, la nivel apical;
rise scSzut de fractura radiculara.
Prin transfixatie se realizeaza mutarea centrului de rotate al dintelui spre apical, ccea ce
duce la stabilizarea sa.
Cranin gi colaboratorii (1957) au fScut un bilanS al rezultatelor tratamentelor prin
transfixatie, dupfi o periods de 5 ani, avSnd o rata de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppineier
(1975) consemneazS o ratS de egec de 24,1%, iar Tetsch gi Esser (1974) de 16,7%. In cazul
stabilizgrii din(ilor luxagi prin transfixa{ie, egecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase
vestibulare duce la niobilizarea precoce gi, implicit, la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, dupS o perioada de cercetare de 4 ani, cS din 42 dinti
transfixap', 38 corespund din punct de vedere functional, dar aceste rezultate nu au putut fi
confirmate radiologic.
In cazul dintilor replantagi gi transfixa(i s-a observat un grad mai ridicat de rezobgie
radicularS, care va duce mai repede la pierderea dintelui, Rezultatele cele mai bune s-au ob(inut in
cazurile de parodontopatie marginals sau apicala rezolvate prin transfixatie.
Condifiile care se impun pentru a obp'ne un succes, sunt:
ancorare fixS a implantului in fesut osos sSnStos;
fixare sigurS in canalul radicular;
obturagie radicularS completS;
alveolS intactS;
parodongiu sSnStos, suficient cantitatv;
evitarea suprasolicitarilor.
Inchiderea marginala la niveiul apexului este cea mai bunS in cazul utilizrii tifturilor
ugor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de cgtre Rixecker
gi colaboratorii. In urma cercetSrilor efectuate pe 100 cazuri de transfixatie, dupS 5 ani de cercetSri
s-a constat pierderea dintilor respectivi doar in 10% din cazuri. Bruderle a Uririgrit 5T de'cazuri de
transfixatie realizate" cu gtifturi Dildei gi a"constat egecuri in 8%.jrfSn' cazuri, prin inrecgii sau
suprasolicitSri.
Strunz gi Kirsch au cercetat experimental reactiile tisulare care apar in urma unei
transfixatii. Autorii au demonstrat cS in cazul dispozitivelor din ceramics sticloasS bioreactivS sau a
celor acoperite cu plasmS, are loc o apozitie osoasa la niveiul materialului de implant, care va fi
apoi acoperit de un strat de Jesut conjunctiv, asemanator cu {esul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate
Implantele imediate se inserS postextractional, Tn aceeagi gedingS cu extrac(ia ele
beneficiind de tendinga de vindecare gi regenerare osoasS endoalveolarS dirijatS natural de
organism. Exista mai multe tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele
Frialit gi Bioceram tip E.
Implantul Frialit (tip Tubingen)
In 1976, dupS mai mulgi ani de cercetSri, a fost propus de cgtre Schulte gi Heimke,
implantul Frialit (tip Tubingen). In 1979 s-a treacut la aplicatii practice in mai multe centre
universitare din Germania.
Avantajele descrise inca din 1976 de Schulte gi Heimke sunt:
- inserare ugoarS postextractional 5;
- realizare ugoarS a suprastructurii protetice;
- preguri de cost acceptabile gi posibilitggi largi de producgie in vederea unei asistenge
de masS;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat in functie de particularitggile
morfo-functionale gi biomecanice ale alveolei devenitS liberS.
70
Autorii au pornit de la urmgtoarele ipoteze:
a) protectie epiteliala (cicatrizantS) optima postextractionalS;
b) utilizarea potengialului de contracgie a ligamentelor lui KOlliger menajat Tn cursul
extracjiei;
c) prin mgrirea suprafetei implantului fortele de presiune ce se aplicS pe peregii alveolei
scad;
d) varful implantului trebuie sS fie rotunjit pentru a diminua efectul de panS;
e) pe suprafafa implantului exists arii perpendiculare care transmit fortele atat orizontal
cat gi vertical;
Implantul, cu suprafata Tn trepte, sub formS de trunchi de con sau cilindric se produce cu
diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafatS a unor microorificii de ~200pm se ob{ine
o mgrire a suprafetei cu aproximativ 50-80%.Implantul are un gat cu o suprafatS netedS care ajuta
reacolarea viitoarei inserp'i epiteliale.
Indicagiile acestui tip de implant se referS la urmgtoarele situagii:
- edentatie unidentara;
- ca stSlp intermediar in edentatii pargiale ce urmeazS a fi protezate prin pun(i cu
agregare mixtS (dinji naturali gi implant);
- edentatii totale care prin inserare de implante (deobicei intre pozitiile lui 1.5 gi 2.5 gi
intre 3.7 gi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezgri;
Implantele se contraindica relativ in urmgtoarele situagii:
- parodontite apicale acute i subacute (cand intervenia ar urma sS se desfoare
dupS 4-6 sgptgmini);
- edeme traumatice gi/sau hematoame ale pgrgilor moi (cand interven(ia trebuie
temporizatS 6-10 zile).
Contraindicaiile absolute se referS ia:"'V"' ' "' "* -
- pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
- igienS buco-dentara deficitarS;
- parodontopatii marginal e rebel e la tratament.
In general implantul imediat se poate practica cand metodele conservative sau
chirurgicale obignuite egueaza in tentativele de pgstrare a unui dinte:
- avulsie traumatica;
- granulom intern cu comunicare parodontal; . ..
- parodontitS apicalS nerezolvabilS prin rezectie apicalS;
- resorbgii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
- extracpa cat mai parcimonioasS fagS de tesuturile gingivo-osoase;
- mgsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
- diametrul implantului se poate mgsura dupa diametrul orificiului alveolar sau dupS eel
al rSdScinii;
- Igrgirea gi adancirea alveolei cu freze cu racire intemS;
- preggtirea finals de adancire a patului osos se face cu o frezS specials (lamele cu pas
oblic);
- alveola se spalS cu ser fiziologic;
71
 - implantul se insera prin presiune normal4 i se aducetn pozitia final* prin ciocfn ire; 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrdchen)
- supra fata implantului nu trebuie atins*. Implantul Bioceram a lui Mrftcheneste un furub din ceramic* monocristalin* de AI2O3
Suprastructura proteticS definitivS se poate aplica doar dupS aproximativ 3 luni. In acest care a fost elaborat atat ca implant imediat cat fi ca implant tardiv fi are o lfspandire larg* Tn
timp este posibilS protezarea provizorie, care trebuie scoas* din ocluzie. Japonia. El se prezint* Tn trei variante de lungimi (short =19 mm, medium = 22
In situafia cand apar lacune de resorbtie periimplantar* protezarea definitivS se aman*
mm, long = 25 mm) fi cu 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm fi 4 mm (fig.8.12.).
pana la 6 luni.
Supratructura protetic* const* Tntr-un DOR fixat Tn implant (care prezint* un tunel),
peste care se confecjioneaz* o coroan* mixt* sau ceramic* (din sisteme integral ceramice Dicor, 19-25 mm
- - Umbus alveoteris
Cerestore, IPS Empress etc.). O menfiune special* pentru produsul ARTGLASS al concemului
HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt Tncurajatoare. intr-un studiu desfffurat Tntre 1982-1987, din
9/11 mm
448 de cazuri doar dou* au pfrfsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Afadar rata
succesului a fost de 95%. Lukas, Tn 1983, recunoafte rezultate aproximativ asemfnftoare. 4mm
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat Tntre anii 1988-1990 ca o variant* a implantului Frialit
1. Acest implant este confectionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatit*. Se prezintS sub formS
de cilindru sau ftirub, ambele Tn trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 3mm 3mm
I
au dus la modificarea acestuia. Bontul coronar sau stllpul este cilindric sau cilindro-conic,
prelungirea laturilor conului formSnd un unghi de 15. El poate fi pregftlt dup* necesitffile clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primar* bun*, de aceea, el se recomand* c*nd nu exist* o
congruenf* perfect* Tntre patul osos fi implant (situape dealtfel frecvent TntSlnit* la implantele
imediate). Prepararea patului osos este asemfnftoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este eel
livrat Tn trusa firmei, care confine mai multe freze de mfrime crescSnd* prevfzute cu un sistem de
racire intern*. La implantele Frialit 2 sub form* de urub, suprafaja implantului se augmenteaz*
prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cfror suprafata se
acoper* cu plasm* sau hidroxiapatit*.
Implantele se livreaz* Tn ambalaje sterile putandu-se insera ca atare far* a mai fi
sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezint* Tn 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 fi 6,5 mm) i 3 lungimi (11, 13 fi
15 mm). Pentru infurubare exist* mai multe chei. Trejrotaf ij. Di;mitjnserarea a 3/4 din lungimea
implantului. n* <~ ' t ?
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cfrui Tncfrcare se face abia dup* o perioad* de
osteointegrare. Dup* o testare clinic*, implantul a fost distribuit pe piaf* la sfarfitul anului 1991.

4 . h:StriinK:ita.-uJ -recejiaF iriaefSiii aocsiui -tip de implant'este" reprezentat de freze

spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de m*sur* fi o tij* de determinare a
lungimii de lucru care se fixeaz* cu ajutorul unor stopere de silicon. 1
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanta dintre fundul
alveolei fi planfeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciat* fi calitatea structurii
osoase;
-- sub anestezie local* se va extrage dintele afectat, se chiureteaz* alveola fi se verifies
integritatea perefilor o s o f i ; . . - , ' - . : .
se determin* directia de inserare a implantului, astfel Tncat sa nu fie lezat* compacta
vestibulaia, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stalpului; la nevoie se poate adapta
uneori o pozifie ufor vestibularizat* a acestuia.
; - alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de mSsur* (fig.8.13.a). Distanta dintre
limbusul alveolar fi niarginea superioar* a corpului implantului de mSsur* ar trebui s* corespund* cu
lungimea pfifii active a implantului (fiirubul) care va fi inserat, apoi se fixeaz* adSncimea de frezare
cu ajutorul stoperelor de silicon.
70 73
 Indicagia majorS a implantelor imediate este reprezentatS de pierderea prin traumatism
a dinp'lor frontali la tineri, cSnd este contraindicat un tratament protetic care presupune
prepararea dintilor vecini bregei cu pierderi mari, inevitabile de substangS durS dentarS.
Prioritatea terapeuticS in aceste cazuri o are repozi{ionarea gi imobilizarea dintilor prin replantare
autoaloplasticS.
Chiar gi in cazul unor traumatisrrie dentare la copii se poate incerca inserarea unui
implant imediat, asociat TnsS cu un tratament ortodontic, deoarece implantul nu este mereu un
mengingtor de spapu eficient (W6rle 1980).
Prin perfecgionarea agreggrii punjilor adezive, care in ultimul timp cSgtigS tot mai mult
teren ca solugii de scurta duratS in terapia proteticS a tinerilor, absenga unui singur dinte frontal
este tot mai rar restaurata prin intermediul implantelor imediate, la copii gi tineri. Numgrul
implantelor imediate inserate in Germania a scSzut vizibil. In timp, la aceasta a contribuit gi faptul
cS in unele cazuri este mai indicatS inserarea unui implant tardiv, dupS restructurarea
postextractionala a (esutului osos.
Contraindicagiile gi indicagiile limits ale implantelor imediate mai trebuie incS verificate
clinic. Cert este cS in cazul parodontitelor apicale acute sau subacute prezente la niveiul dintelui
extras este total contraindicatS inserarea unui implant imediat.
Situagia morfocIinicS deosebita prezentS in zona frontalS la maxilar determinS de multe
Fig. 8.13. Implantul Bioceram-tip E (MrOchen). a) alegerea tipului da implant; b) ori o pozifie mclinata a implantului, care va fi inserat spre palatinal, porgiunea coronara
prepararea palului osos pantm implantul cu diametrul de 3 mm; c) preparafia proeminand cgtre vestibular. In aceste situagii apar dificultggi in realizarea suprastructurii
pentru implantul de 4 mm (schema).
protetice, deoarece se pot dezvolta forte oblice de solicitare care se concentreazS la niveiul
coletului implantului, put&nd determina fracturi ale acestuia sau chiar aXeJirobusuJui ajyeojar,
- forarea patului implantului se face la turafii mici, sub racire permanent^ cu ser
vestibular, situatie intilnitS destul de des. Implantele din ccramicS rrionocristaiiiiS de A!2Oj jum
fiziologic. Dupa atingerea lungimii dorite, se va efectua l?rgirea preparapei cu freze de diametru
superioare in acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu implantul tip
crescand (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm gi 5 freze pentru implantul cu diametrul
Tiibingen), deoarece au o rezisten{S la incovoiere crescutS.
de 4 mm) (fig.8.l3.b gi c). Dupa realizarea preparatiei osoase,aceasta se verifies cu ajutorul
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primara buna a
implantelor de mgsurare.
acestora. Atunci cand structura osului este deficitarS (de exemplu dupS o rezectie apicalS
dupa toaleta preparapei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin Insiirnhare. Se
executatS anterior de extracp'a dintelui respectiv) sau in cazul unui spafiu redus pana la plangeul
verificSStabilitatea acestuia, precum i relagiile ocluzale statice gi dinamice. Daca este necesar, se
foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este contraindicata inserarea implantelor imediate
va glefiii stalpul implantului.
Bioceram.
- suturarea mucoasei gingivale cu douS fire, astfel meat sa se aplice ca douS nituri pe
Rezumlnd aceste date, rezultS ca implantele imediate sunt tot mai rar utilizate in prezent.
coletul implantului.
Atunci cand nu exista altS variants proteticS, care sS asigure fizionomia corespunzgtoare, este de
- intervengia se Tncheie prin adaptarea gi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul
preferat un implant tardiv, care dS rezultate mai bune pe termen lung.
implantului (coroana care nu va lua contact cu marginea gingivals) gi imobilizarea acestuia timp de
In urmgtorii ani se va decide dacS implantele imediate vor mai fi sau nu utilizate in
6 saptamani, cu ajutorul unei gine palatinale din material plastic (grosime 1,5 mm), agregatS
viitor.
adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit sg-gi menginS o igienS bucalS corespunzgtoare
asociata cu lavaje bucale (solugie de clorhexidinS) gi ulterior se face o radiografie de control. 8.2.3. Implantele tardive
Restaurarea protetica definitiva nu se realizeazS inainte de consolidarea osoasS a
implantului, fgcandu-se de regulS dupS un interval de 3 luni de la inserarea lui. Solugia protetica
cea mai indicatS este proteza unidentarS tip coroanS mixta metalo-ceramicS, fixatS pe bontul
implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate
Avantajul major al implantelor imediate este c5 ele nu necesitS o intervengie chirurgicala
suplimentarS extracfiei dentare, inserarea lor fgcandu-se in aceeagi gedingS cu indepgrtarea
dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este reprezentat de faptul cS atunci clnd se
indepgrteazS un implant imediat, defectul osos este identic cu eel de dupS o extractie dentarS
obignuitS, vindecarea fgcandu-se in acelagi mod gi fiind relativ pugin traumatizantS pentru vf
pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezinta implantele imediate, este de preferat menginerea %
pe arcadS a dintilor naturali, chiar gi devitali, degi SchrGeder (1983) prefers in anumite cazuri
implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.
70 74
 De un implant tardiv se vorbegte atunci c&nd inserarea acestuia are loc dupa elementul intramobil gi ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdusa pe piaga (in 1995) a cincea
regenerarea osoasS a unei alveole, de regulS dupS 9-12 luni de la o extractie dentara. in cazul generagie "IMZ-TWIN PLUS".
dintilor parodontotici, cu implantare precara, vindecarea osului alveolar dupS extracp'a acestora se Implantele IMZ se prezinta Tn douS diametre:
face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie sS se formeze este mult mai mica decat - 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 i 15 mm;
la o alveola normals, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele -3,3 mm, cu lungimi de 8, 10,13, i 15 mm.
tardive dau rezultate mult mai bune decat implantele imediate. La aceasta contribuie faptul ca Tn Infrastructura sistemului este alcgtuita din trei componente:
situagia inserarii implantelor tardive nu se intervine Tn zone afectate traumatic sau infecios, patul Componenta intraosoasa - corpul implantului este un cilindru cu inchidere hemisferica
osos preparat trebuind sa fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. la polul bazal, forma care evita suprasolicitarea gi convergenga fortelor Tn zona apicala a
Dupa forma lor, implantele endoosoase tardive se impart Tn trei grupe: implante implantului. Acesta este prevgzut cu orificii Tn treimea inferioara, care permit pgtrunderea osului
cilindrice, implante gurub gi implante lama. Alegerea tipului de implant se face Tn functie de nou format Tn interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificgrii au fost componenta
situagia clinica, experienga personals a medicului gi de gansa de succes pe care o prezinta fiecare trans-epiteliala (extensia permucozala) gi elementul intramobil.
sistem, adaptat la cazul clinic dat.

8.2.3.1. Implantele cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale Tncadrate de autorii americani algturi
de implantele gurub Tn categoria "implantelor rSdacing", deoarece din punct de vedere al formei
gi dimensiunii lor sunt oarecum asemgngtoare cu radScina naturala a unui dinte. Aceste implante
sunt de cele mai multe ori utilizate Tn zona anterioara mandibulars la paciengi edentati total. Ca i
caracteristici generale, implantele sub forma de radacina dentara prezinta un diametru Tn medie
de 3,75 mm gi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind Tnsa implantele de 10-16 mm.
Implantele cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile Tn vederea prelujrii gi
distribuirii fortelor ocluzale cgtre tesutul osos Tnconjurgtor. Pe piaga exista o multitudine de
sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul 1MZ, implantele Fig. 8.14:- Comparatis intre mobilitatea fiziologica a unui dinte natural i mobilitatea unui implant IMZ
Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), (schemS); a) acfiunea unei for\e orizontaie; b) acfiunea unei forje axiale.
cilindrul Nexed, implantele Apaceram i Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt Extensia permucozalS a fost pSnS Tn 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm Tn
rcalizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatita, pe suprafata lor avand diferite straturi depuse: diametru gi de 2, 4, 6 sau 8 mm TnSlp'me (fig.8.15.a) care se fixa prin Tngurubarea elementului
plasma de titan, hidroxiapatita, fosfat tricalcic etc.. intramobil Tirimpiani. ui 1989; a fost iiiiriHius ain^cronii in'rRmob.'l (iMC Titan Insert) gi
Dezvoltarea sistemelor de implante este in continuS evolugie apgrand mereu variante elementui intramobil (IMC - Intramobiles Element) (fig.8.15.b).
noi de acoperire a suprafejelor (Tn mai multe straturi). Rezultatele de p&nS acum ale implantelor
acoperite cu aga-. zis^'e. materials, bioreflcti vs.w r ^ H j f r r e n c e psepf'^le fa de implantele
clasice din titan neacoperite,. p^MBB- , ..
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ.

8.2.3.1.1. Sistemul IMZ

Sistemul IMZ , lansat Tn 1974, a fost descris pentru prima oarS de cgtre Koch in 1976 gi
dezvoltat ulterior de Kirsch gi Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de douS decenii avSnd
o larga rgspSndire Tn practica stomatologics din ggrjle industrializate. Particularitatea acestui
implant consta Tn faptul ca Tntre implantul osteoiritegrat propriu-zis gi suprastructura protetica
exista un element de amortizare a fortelor.
Implantul este confectionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt a b.
acoperite cu TPFS , ceea ce a dus la cregterea suprafetei de contact a implantului cu osul de Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozala
aproximativ 6 ori. Din 1985 au apgrut implante IMZ acoperite gi cu hidroxiapatita. i elementul intramobil (pana in 1989); b) acelai
implant IMZ . . Tnsd cu conectorul intramobil din
Prin procedeul de inserare Tn. doi timpi este asigurata Tri faza de vindecare
Titan i elementul intramobil utilizat dupS 1989
desgrvagirea osteointegrgrii, leggtura implant-os fiind de natura fizic5 sau chiar fizico-chjmica. .
pSnS in prezent.
Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare gi optimizare, in special in ceea ce privegte .:
Conectorul intramobil face corp cotnun cii eXtensia permucozala care se infurubeaza in
implant. Are un suport pentru elementul intramobil fi un filet interior pentru ancorarea suprastructuri i.
Elementul intramobil este un cilindru din titan invelit intr-un corp din polioximetilen sub
forma de con dublu (fig.8.l6.b), care se amplaseaza intre conectorul intramobil fi suprastructura (sau
mezostructufa in cazul unei supraprotezfri), avand rolul de a imita mobilitatea fiziologic* a dintilor
70 77
naturali fi de amortizare a fortelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune fi
este stabil, pfstrandu-fi dimensiunile fi propriet5(ile in mediul bucal.
Datorita formei conice al elementului mobil, este posibila compensarea lipsei de paralelism a
st&lpilor de pn* la 30. Punctul de rotafie al intregului sistem trebuie sa se situeze in centrul
elementului elastic pentru a evita aparifia hiatusurilor subgingivale intre corpul implantului fi stalp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat pan8 in 1995 un st&lp tronconic
pentru amprentare, care se infurubeaza peste extensia mucozala in implant (fig.8.16.a). Acest sistem de
transfer a fost inlocuit in 1995 prin doua sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" fi
pentru IMZ - TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situap'ei clinice pe model, staipul analog al
sistemului vechi (p&n5 in 1995) a reprodus marginea supragingivala a extensiei permucozale (cilinrul
distantor) (fig.8.16.a), la sistemul nou, staipul analog reproduce marginea transosoasa a implantului
(fig.8.16.b, c).

Fig. 9.9. Metodele vechi f/' noi de transfer i confecfionarea a modeletor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi;
b) sistemul nou TwinPlus 'KINETIC LINE'; c) sistemul TwinPlus 'ESTHETIC LINE'.

La seria noua de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilita{ii fiziologice a dintilor naturali
prin ulilizarea unui element intramobil este indeplinita numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru
punti laterale fi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru pimple frontale fi
restaurSrile protetice implantologice ale edntapilor unidentare in zona frontal* este indicata seria
"Esthetic Line". Aceasta nu mai poseda un element intramobil, staipul avand un dispozitiv antirotafional
sub forma de fife (steker) cu fase picioriife (borne) fi sc fixeaza de implant prin intermediul unui furub
(fig.8.17).
Fig. 8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.

. De remarcat ca bolnavii care beneficial de acest sistem de implant vor fi dispensarizafi

obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o data pe an. Pentru a putea permite acest
lucru, suprastructura proteticS trebuie sa fie mobilizabila. Aceste particularitap' fac ca implantul IMZ s*
poata fi utilizat doar la o anumit* categorie de bolnavi.
In figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate
fi inserat in orice zona a arcadelor dentare dac* acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest
tip de implant se insera in zona interforaminalS la o mandibula edentata total.
Instrumentarul necesar inserSrii unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu racire
interna) pentru forarea pufului implantului i din freze cu racire externa pentru modelarea tablei
osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 fi 4 mm, in funcfie de dimensiunea implantului care se
va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizeaz* la 1500-2000 turatii pe minut i ar trebui schimbat
aproximativ dup5 a 25-a preparape osoasa pe care o realizeazl

78
 Fig. 8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicata; b) implante IMZ de diferite lungimi i
diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatit^.

Etape de lucru:
- intervenjia chirurgical* incepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostic, dupa care
urmeaz* modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuite prezente la acest nivel.
- forarea putului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pan* ce
se obtine cavitatea corespunzftoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevfzute cu marcaje,
pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dup* fiecare etapa de forare s* se efectueze
spflfturi cu ser fiziologic steril.
- verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de m*sur*, dup* care se fac
spalSturi, pentru a indep*rta orice particul* de os restantS dup* preparare.
- inserarea implantului se face cu un instrument de poziponare, pe care se aplic* lovituri
dozate de ciocan. Inainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului s* fie umectat cu ser fiziologic
steril fi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselinS Nebaceiin, Ledermix) dintr-o capsul* steril*.
- ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea furubului de acoperire
fi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomand* o radiografie panoramic* de
control.
A doua faza chirurgical* are loc dup* 3 luni la mandibul* fi 4-6 luni la maxilar de la inserarea
implantului. Ea const* tn excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea furubului de
acoperire fi sp*larea acestuia cu ser fiziologic pentru a indepSrta orice urm* r*mas* din mediu!
hidrofob aplicat anterior. In continuare se pozifioneaz* stalpii de transfer fi se ia amprenta, de preferat
cu un polieter. In timp ce se real izeaz* suprastructura protetic* in laborator, implantele vor fi inchise cu
un furub -POM- din material plastic.
Suprastructura protetic* se va realiza pe un model pe care s-a adaptat in locul implantului un
conector intramobil de laborator, identic cu eel al implantului. Proteza finalizat* se va fixa tn cavitatea
bucal* nu prin cimentare ci prin infurubare in conectorul intramobil al implantului IMZ.

8.2.3.2. Implantele urub

In concepjia autorilor americani, implantele furub fac parte din categoria "implantelor sub
form* de r*d*cin* dentar*". Deci, principiul lor este asem*n*tor implantelor cilindrice, acela de a
substitui o radacin* in sens tridimensional, c*t mai aproape de 'dlniwisiuullc fl tCMlM rrfUu'wiu &
""**"' "V. - * " - * * x
Exist* o multitudine de variante de impiante ufub care'se aeosebesc din punctul de vedere al
formei, al designului, a structurii de suprafa)* cat fi din punctul de vedere al materialului din care sunt
confecponate (tantal, titan, ceramic* aluminoas*, mono- sau policristalin*) fi al materialului de
acoperire (plasm* de titan, hidroxiapatit*, pelicule extracelulare).
Cea mai discutat* problem* la ora actual* este aceea dac* realizarea unui filet in patul osos
inainte de inserarea implantului este mai avantajoas* 79decSt inserarea unor furuburi autofiletante.
 In spatiul european nu existau p*n* in 1990 date ftiinfifice. exacte asupra biocompatibilitffii fi
condijiilor clinice pe care trebuie s* le ia in considerare producftorii de implante, dup* cum nu sunt
impuse nici controale calitative ale fiecfrui sistem de implante in / parte. Spre deosebire de Europa, in
USA exist* un program de acceptare (AP) instituit de cftre ADA, conform cfruia implantele sunt
certificate cu titlul de "acceptate" sau "accejjtate provizoriu", in functie de materialele din care sunt
f*cute, a biocompatibilitffii fi a condip'ilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari eel
pufin de 50 de pacienfi pe care sistemul respectivs*fietestat. .' .
^^'vTi
Dintre sistemele de implante furub cele mai cunoscute in Eurppa amintim:
- Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkniann), ITI-Bonefit
(Buser), Branemark, HA-T11 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System
(Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cgtre ADA. Vom descrie sistemul
Branemark, sistemul IT1 Bonefit, KSJ Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, gurubul bicortical a lui Garbaccio.

8.2.3.2.1. Sistemul BrSnemark

Unui din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este eel preconizat de Branemark. In
1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante BrSnemark. Profesorul Per Ingvar
Branemark2 gi-a inceput cercetarile in 1952 la Universitatea din Lund, iar din I960 la cea din Gotteborg,
avSnd ca scop elaborarea unor procedee de "regenerari" ale (esuturilor inalt differentiate, cu scopul
objinerii unei "restitutio ad integrum".
Astfel BrSnemark a descoperit, definit gi a demonstrat procesul de osteointegrare a unor
materiale straine organismului. El a demonstrat existefa unei legaturi directe, funcponale gi structurale
intre {esutul osos gi suprafa{a niaterialului aloplastic, deci a unui contact direct intre os gi implant, fara
strat intermediar de Jesut conjunctiv. Pe baza acestor cercetSri a fost elaborat un sistem de implant
dentar, testat experimental gi clinic.
Implantele Branemark sunt de stadiul doi gi se prezintS in douS diametre 3,75 gi 4 mm, cu
lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 gi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub formS de gurub
autofiletant, fiind prevgzut cu un filet interior In care se va introduce gurubul de acoperire in faza de
vindecare iar apoi capa de distanjare. Pe acesta se va adapta un stalp cilindric din aur care servegte la
fixarea ulterioarS a lucrgrii prin ingurubare (stalpul este realizat din aur pentru a evita fenomenu! de
coroziune, ginSnd cont cS suprastructuriie se confectioneaza din aliaje nobile). In figura 8.19.b sunt
prezentate componentele sistemului Branemark.

Fig. 8.19. Implantele BrSnemark: a) implante BrSnemark de diferite lungimi /

diametre; . b) componentele sistemului BrSnemark (de sus In Jos): corpul
implantului, capa de distanjare, urubul de fixare a capei, cilindrul de aur i uwbul
de fixare a suprastructurii de stSlp.

Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat in trusS, se poate realiza o

1 80 manual
HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germanS) - titan prelucrat
 Per Ingvar BrSnemark - profesor suedez de proteticS dentara. Primul cercetator care a descris procesul de
osteointegrare al unor materiale strSlne organismului.
'V " 81
inserare programata a implantului. Toate accesoriile care vor rjmane in cavitatea bucalS i/sau care vor
avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan.
Prima faza a interventiei de inserare a implantului cuprinde urmStoarele etape de
lucru:
- incizia fibromucoasei
- decolarea fibromucoasei de pe creasta i eventual modelarea acesteia , in vederea reducerii
tuturor muchiilor ascujite. Opera{iunea se face cu o frezS globularS de os sau cu o frezS speciala.
- forarea lacafului implantului se face cu freze farS rScire internS, de dimensiuni crescande,
panS ce se obtine largimea i adSncimea dorita. RScirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat
permanent in plagS. Instrumentarul rotativ de pregStire a patului osos lucreaza la 2000 rot./min.
- finisarea preparatiei se face la 200 rot/min. dupS care se va fora un filet in os cu ajutorul unui
instrument special, ia aceeafi turatie.
- implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montata la micromotor, cu aceeai turatie de
200 rot./min.. DupS ce implantul a atins fundul cavitii, se deurubeaza un sfert de tura, pentru a
reduce stress-ul osos.
- intervenfia se incheie cu inchiderea implantului cu un urub de acoperire din titan i
suturarea fibro-mucoasei. Se recomandS o.radiografie de control.
lntervenia de inserare a implantului poate fi asociata i cu implante de aditie osoasS.
Implantele Branemark pot fi utilizate i pentru fbcarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale in
general i a epitezelor in special.
A doua faza chirurgicalS are loc dupS 3 luni la mandibula i 6 luni la maxilar de la inserarea
implantului. Implantul se descoperS cu ajutorul unor instrumente speciale; se deurubeazS urubul de
acoperire i se masoara grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei
determina lungimea stilpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat in filctul intern al corpului implantului.
Trecerea de la corp la stSIp trebuie sS se facS fSrS lipsS dc continuitate. Peste stalp se poate adapta
capa de vindecare a gingiei (Healing caps) ?i/sau cape de transfer pentru amprentare. - -
................................................................................................ - - p M "' - .......................................... .... .
Restaurarea proteticS variaza in funstle ds situajia clir.icS. Initial implantele BrSnemark au fost
inserate doar la mandibula edentatS total, in zona interforaminalS. Se introduceau 4-6 implante peste
care se realiza o restaurare proteticS fixS cu extensie distala de ambele pSr^i.
La ora actuals, prin largirea indicatiei acestor implante datoritS interventiilor de substitute
osoasS sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atSt la mandibula in zona
distalS, cat i la maxilar. Astfel, restaurSrile protetice agregate pe implante prin infurubare pot fi de tip
punte sau proteza totaia mobilizabilS.
Pe piafS exists o multitudine de sisteme identice sau asemntoare cu implantele Branemark,
cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent.

8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit

Sistemul de implante ITI5 elaborat de o echipa internajionalS de implantologi i cuprinde trei
tipuri diferite de baza: cilindru gol, urub gol i urub compact (fig.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi fi se prezintS in douS diametre cu lungimi
diferite. Cel mai rasp^ndit implant din sistemul Bonefit, la ora actuals este eel sub formS de gurub
compact, cu diametrul de 4 jnm gi lungimi de 8, 10, 12, 14 gi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b).
guruburile sunt din titan, la suprafata avand un strat de TPFS, care se limiteazS strict la porgiunea
intraosoasS a implantului, porgiunea coletului (transgingivalS) fiind lustruita. Modul de prezentare al
firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este m ampule sterile. De remarcat faptul (ca o

81
5
ITI - lnternationaler Team fur Implantologie.
particularitate pentru sistemul ITI- Bonefit), ca implantele de stadiul doi nu se vindeca subgingival,
nefiind necesarS o a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantului.

WSSHmmm b

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub forma de urub, de stadiul 2, cu stdlpi.

Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmgtoarele avantaje ale acestei
particularity:
hiatusul micronic care apare intotdeauna intre corpul implantului gi stalp la implantele de
stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare;
nu este necesara a doua intervengie chirurgicala pentru descoperirea implantelor;
postoperator, festonul gingival se apficS intirn pe colul implantului, formand.un {esut
periimplantar asemgngtor cu parodongiul de acoperire.
Indicagia majora pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentata de mandibula edentata total,
dar gurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atat la maxilar ' cat gi la mandibula in
zona laterala, suprastructura sa protetica fiind de tip punte. Schroeder gi Buser au descris pentru
implantele sistemului ITI-Bonefit o reactivitate tisularS buna. Astfel:
- reacfia epiteliaia pe coletul lustruit al implantului. Se obp'ne o atagare (insertie) epiteliala
asemgngtoare cu aceea a dintelui natural;
- reacfia {esutului conjunctiv subepitelial in mucoasa cheratinizata din jurul implantului se
manifesta prin prezenga unei regele dense de fibre (cu direcfie verticala) pe suprafafa implantului;
- .reactia osoasS- procesul de osteointegrare se realizeaza prin contact direct in suprafagS,
intre os gi corpul implantului (anchiloza functional?- Schroeder 76).
Echipa ITI a specificat ca aceste reactii tisulare favorabile se datoreaza urmgtoarelor
condifii:
- implantele sunt confectionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele.ISO
5832-11, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS;
........ - tehnica operatorie este standardizat-gi atraumatica;

82
 - faza de vindecare se realizeaz* far* suprasolicitari.
Instrumentarul necesar inserarii implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot,
freze spiralate de diferite mjrimi fi diametre, cu sau f*r* racire intern*, precum fi tije de sondaj, toate
Iivrate In trusa Bonefit.
Rezultatele obtinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dac*. datorit* fazei de
vindecare transgingivale, solicitarile nu pot fi exculse cornplei. Din 100 de furuburi compacte inserate
Tn clinicile de profil ale Universitffii din Mainz, dupa trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.

8.2.3.2.3. SistemulKSI1-Bauer
Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazeaza pe principiul furubului. Ernst Bauer a
conceput un implant tip furub autofiletant din titan care se poate insera fi transgingival fi care permite
aplicarea suprastructurii protetice la o Sfptfmana de la inserare (stadiul I), furuburile Bauer sunt
implante mult apreciate de cftre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care fi auforii
prezentei lucrri,. Tn special datorit* simplitffii lor fi a rezultatelor bune Tn timp.. In situafii de lips* de
paraletism Tntre stalpi (mai ales Tn agregfri mixte), furuburile Bauer (la nivelul colului) pot fi mdoite
ufpr ceea ce este alfturi de alte particularitffi un avantaj de necontestat.
Avantaje:
- pierdere minim* de substanf* osoas*;
- I*caf osos minim;
- nu apar spatii goale Tntre implant fi tesutul osos spongios, datorit* compresiei
implantului;
- stabilitate primara bun*;
- implantul poate fi Tncfrcat imediat cu o suprastructura protetic* (la 7 zile);
- Tn fedinja de inserare se poate aplica deja o lucrare protetic* provizorie;
- focul operator fi psihic sunt diminuate la maximum;
- bontul coronar al implantului poate fi Thdoit dup* necesitffi Tn vederea obtinerii
uniifparaleiism necesarV * ? -* **.- ^V ' " .

il i. cop. cut much*

11 pcntnj
L ^
1 li'aonq
d* I'exie.
^jofeSgsJB

111 | iriltm
tasmeteeereave
;
pangl
OQAd 1
--- I4|!mea wfialulul IpjtuM

dlhriarv 1
,

Fig.8.21. Implantul conceputde Bauer (schemty. ...

I :
m - 1 . [ 1 (9PHMH1' iB-^fi
KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant urub da cornprgsiuns). : . *
m 84 i 1 iii mmm

Fig.8.21 uruburile de compresiune Bauer (schemS).

8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss

Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un gurub autofiletant in centrul caruia fortele masticatorii
sunt atenuate intr-un spatiu de amortizare. Implantul se insert in doi timpi gi prezinta trei caracteristici
demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterals se intind de-a lungul unui cilindru
imaginar. Astfel, filetul prezinta o suprafa{3 mai mare cgtre apical, in timp ce in zona cervical^ se
pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de incSrcare este mare, cu precadere atunci cnd
se ajunge in vecinatatea corticaiei de partea opusl

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livreazS In trei diametre (3.25, 3.75 / 4.00 mm) la lungimi diferite,
Fiind
numerotate printr-un sistem de culori.

b) implantele posed a stalpi de forma cilindrica, sferica sau inclinaji la 15, in functie de
cerinte. Astfel se pot realiza paraleliz8ri ale bonturilor pentru situagii mai dificile. De menfionat ca
stalpul de punte trebuie insemnat pentru a gti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele
dificultati care apar la stdlpii ingurubati, acegtia s-au realizat din material plastic fSra filet. Dupa
turnare ei pot fi orientati in orice direcpe axiala gi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide
638) la corpul implantului.
c) stalpul prezinta o libertate mica de mobilitate intraimplantara. Aceasta se obtine prin
existenga deasupra filetului stalpului a unei mangete fixatS in hexagonul imbusului implantului. Apare
astfel un spatiu de amortizare cu gase contacte (fig8.24.). Avantajul acestui sistem "consta in diferenta
dintre forma geometrica a filetului cilindric gi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum
doar dupa o singurS rotire apare priza implantului.
Forta aplicata pe implant la inserare este unica gi conducerea implantului in I5ca este foarte precisS.

84
 Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemS); 2. spatiu de amortizare cu 6 contacte
tangeniale pentru dirijarea fortelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vSrful implantului; 5. suprafata implantului
este tratata cu un jet de TPFS pentm augmentarea retenfiei.

Atunci cand se abordeaza compacta osoasa mai densa a mandibulei este bine sa se foreze un
put sensibil mai larg decat Tn zona spongioasS maxilarS (la maxilar frezi cu un cerc rou, iar la mndibula
cu doua cercuri). Dan8.ftC-st sfatp,y-se,UFtneaz3:mci-coli;! implantului (partea fara filet) va fi strangulat
anlicarea stS)ni<|i|i pi|t*r?<J pro-ycca leziur.i ccoasc !a Tnfiletare, cu precgdere la implantele lungi.

8.2.3.2.5. gurubul bicortical al lui Garbaccio

urubul bicortical al lui Garbaccio este un gurub autofiletant din titan monobloc. Este produs
de firma Oraltronics la diferite lungimi (intre 17 gi 36 mm) gi diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al
gurubului cregte Tn diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. gurubul bicortical Garbaccio poate

prezenta 3, 4 sau 5 spire.

Deasupra filetului exists o portiune cilindrica a carei extremitate prezinta un cap acfionabil cu o
cheie. Gradul mare de sprijin pe care Tl ofera acest gurub li permite sa suporte suprastructuri Tntinse
agregate exclusiv pe implante. NumSrul de spire decide gradul de fixare,
dar eel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticala. .
Inserarea gurubului bicortical se face astfel:
- incizia mucoperiostului;
- realizarea pu(ului cu o freza de diametru egal cu corpul implantului (farS filet);
- pugul se foreazS la o tura$ie mica p&na in corticala de pe partea opusa;
- racirea trebuie sa functioneze perfect iar freza trebuie scoasa de mai multe ori din puj gi
spalata;
- implantul se infileteaza cu grija pana ce primele doua spire tneep sa prinda; momentul fortei
produs de cheie este foarte mare;
- uneori se poate intampla ca gurubul sa se roteasca, fara sa avanseze, ceea ce duce la
largirea pujului gi compromiterea inserarii.
Traumatizarea tesutului osos prin presiuni trebuie evitata deoarece lamelele osoase se strivesc
odata cu capilarele terminate, premize favorabile pentru egecul osteointegrarii.
In alegerea guruburilor functioneaza regula: "cu cat diametrul este mai mic cu atat implantul
trebuie sa fie mai lung", gurubul lui Garbaccio este indicat cu precadere la tinerii care prezinta edentatii
prin traumatisme. Ca gi gurubul lui Bauer acest gurub poate fi incarcat imediat. Cand se utilizeaza ca
implant imediat (intr-o alveola proaspata), reugita este conditionata de ingurubarea lui dincolo de
regjunea apicala a alveolei goale, in tesut osos sanatos, cu precadere in corticala opusa.
85
Osteointegrarea gi "vindecarea" in general poate fi potentata de fixarea suprastructurii temporare de
fetele proximale ale dintilor vecini (Tn situap'a edenta(iilor unidentare), prin tehnici de colaj.

8.2.3.3. Implantele lamS

Intocmai ca i implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de catre multi
implantologi ca implante endoosoase dep5ite. Unele tratate moderne de specialitate merg pana acolo
incat nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practicS indelungata insa, va recunoagte ca de foarte
multe ori oferta osoasS nu permite inserarea unor implante rSdacina (cilindru sau gurubXJamele
salyand situapa. .. ^ t. , ^^ .. H

L103 | LT39 X L150 X '

iBmn

m
L186 XXX L187 XX

Fig.8.26. Implante lama (ORALTRONICS) cu unu, dot sau patru stalpi.

86
 Implantele lam* sunt implante endoosoase de stadiul I. In ultiinul timp ins*, ORALTRONICS
produce i implante lama de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow Edelmaun, apoi au fost
perfecfionate de c*tre Cranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu imita morfologia radicular^
fiind implante tnguste tn sens vestibulo-oral, Cu o inSlfime moderata dar dimensiunea lor orizontala
este foarte bine reprezentat* in sens mezio- distal. Lamele sunt constitute dintr-un corp. o extensie
permucozal* (colul implantului) i un stSIp (fig.8.26). Exista implante cu unui, doi sau chiar patru salpi.
Studii recente au demonstrat c5 este mult mai favorabilS prezen$a mai muitor stalpi ia nivelul unui
implant lamS, deoarece aceast* situape contribuie la distributia mai buna a stressului ocluzal. Corpul
implantului este fenestrat prezentand numeroase orificii prin care in timp {esutul osos patrunde
contribuind astfel la mSrirea suprafetei de sprijin dar $i a interfetei implantului cu osul. Primul autor
care a propus fenestratiile a fost Halm. Deoarece tesutul osos rezist* in general mai bine la
compresiune decat la forfecare, designul cu orificii oferS avantaje semnificative.
Stalpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici $i modalitatea de prindere a
stalpului la corp difer*. Astfel, exista o variant* SUB-VENT-EXTRA i una SUB- VENT-INTRA. La prima
variant* extensia permucozal* r*mane supragingival iar a doua variant* transform* lama intr-un
implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA i

SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).

Extensia permucozal* (coletul sau gltul implantului) trebuie astfel conceput* incat s*
contribuie la diminuarea stressului la interfafa os-implanL S-a constatat ca un "gat" gros care are in
prelungire un stSIp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea
augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate imbun*t*(i distributia fortelor. Creterea
dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfejei
os-implant clt i la eliminarea riscului de fractura la acest nivel. Firma ORALTRONICS livreaz* in prezent
cele mai performante lame:. OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS i cu jase variante de
st*lpi (fig.8.28).

Fig.8.28. Lame Osieoplate 2000 - ORALTRONICS.

Indicatiile implantelor lama sunt:
1. edentafii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau in "lama de cufit" (suport osos de
clasa B). Creasta trebuie sa aiba totugi 2,5-5 mm lafime gi o inSlJime de minimum 10 mm deasupra
canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime gi o angulatie mai mica de 20;
2. rata de implantare coroana/implant <1;
3. implantele lama "pot fi inserate gi pe creste cu dimensiuni foarte reduse in sens
vestubulo-oral cu conditia asocierii unor implante de aditie (augmentare osoasS);
 4. implantele lama se pot insera cu succes gi la maxilar in edentafii parfiale intinse, care
astfel pot beneficia de o protezare conj unctS prin punti totale.
La interfata dintre implantele lama gi patul osos in care ele se insera pot apare doua tipuri
de reactii:
a) daca prepararea osului se face cu instrumente rotative gi supraincSlzire consecutiva, de
obicei apare un tesut fibros;
b) daca implantul se insera corect cu un instrumentar adecvat gi nu se incarca aproximativ.
18 sSptSmani atunci exista posibilitatea formSrii in jurul implantului a unui tesut osos mineralizat in
proportie de 70%. Incarcarea implantului inainte de aceasta perioada gi receptionarea unor forte
funcp'onale poate face ca acesta sa inregistreze unele migcSri cu aparitia secundara a tesutului fibros
la interfata.
In rezumat se poate conchide ca interfata implant-os la implantele lamS poate imbraca
doua modalitati de vindecare:
A) Fibroasa - care apare atunci cand osul se prepara la turatii mari gi c&nd implantul
receptioneaza presiuni in primele 8-10 saptSmani. Acest tip de vindecare scade rata supraviefuirii
implantului la 85% i cregte mobilitatea clinica de la 0 la 2, fiind frecveni insogita de egecuri. Are
avantajul scaderii intervalului de timp al tratamentului.
B) Osoasa - apare cand se renunjS la incSrcarea imediata a implantului. Rata de
supraviepiire este de 97%, mobilitatea clinica fiind 0.
Dintre avantajele "vindecarii osoase" amintim: diminuarea afectiunilor peri ijnpl an tare.,
ct-fsierea ratei. descimentSrilor gi a carjei stalpilor naturali si vinrler.arp mai, rapidS.
Ca o varianta deviata din lamele conventionale amintim "implantul lama de reinserfie".
Acesta se utilizeaza in situatia c3nd o lamS egueazS printr-o cornplicagie de tip osteita periimplantara.
Dupa indepgrtarea lamei inigiale se chiureteaza tesutul de granulagie, apoi se insera lama de reinsertie
care consta propriu-zis din doua lame. Una se aplica spre corticala vestibular iar cealalta spre corticala
oralS. In spatiul dintre ele se introduce hidroxiapatita resorbabila sau TCP (tricalciufosfat).
Cu toate c8 au pierdut teren, implantele Iam5 au inca indicagii majore in reconstituirile
protetice ale edentatii|or terminale mandibulare cu creste inguste unde agregarea poate fi exclusiv pe
implante sau mixta pe premolari sau pe canin dupa o devitalizare preaiabila a din{ilor naturali stalpi
pentru a le diminua mobilitatea fiziologica. Misch recomandS patru solugii pentru diferite situagii
clinice de rezolvare a edentatilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

uvviiya a
Wmln
Kxy^fiiKK // j nil TL HTIT Y /

V\ w. c

\IAfCj 1

// J WWP/iX

88
Fig. 8.29. Cele patru posibiliti de inserare a implantelor lamS In funcfie de diferite situaii clinice cu edentatii terminate
mandibular (dupS E. Misch): a) lama cu stSlpi dubli pe care se sprijind o punte cu sprijin mixt; b) lamS
cu stalpi dubli pe care se sprijinS o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi i primul molar, c) punte cu sprijin
exclusiv pe implante: mezial un implant sub formS de rSdScinS distal o lamS cu stalp dublu; d) o lamS cu doi stSlpi
plasata fn regiunea premolarilor / in jumpatea meziala a primului molar poarta o suprastmcturS care se sprijinS mezial
/ pe canin. in cazul agregqritor mixta, dinfii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi dev'italizai.

8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase

DupS ce am descris cateva sisteme de implante, endoosoase.. consider? p.efiffsarS .
> siste'iriaiiz&rea unor criterii generale impuse acestora, tn vederea obtinerii unui succes al
refacerii protetice pe termen cat mai lung. Pentru aceasta, trebuie sa inem cont de clteva aspecte
chirurgicale, protetice, parodontale, precum $i de momentul optim de inserare al implantului.
Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, si fie trecut peste o anumita perioada de
testare experimentalS i clinicS inainte de a fi introdus in practica curentS. Experimented umane
nu se practicS in lumea civilizata.
Dimensiunile implantului trebuie s-i confere acestuia rezistenta mecanica, materialul
din care este confec(ionat trebuie sa fie biocompatibil, iar configurajia acestuia trebuie sa permita
agregarea unei suprastructuri protetice corespunztoare i sa transmit* clt mai fiziologic fortele
ocluzale substratului osos. Implantul trebuie sS ofere posibilitatea unei inserSri clt mai pu?in
traumatizante. Nu in ultimul rnd, unui sistem de implant i se impune sS fie economic, adicS costul
implantului in sine, al instrumentarului i al accesorilor sS fie accesibil unui cabinet stomatologic
de tip mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de iniplant trebuie sS prezinte un
instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizrii unei preparatii osoase
congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea in cursul frezrii osului trebuie asiguratS o
rScire permanentS cu ser fiziologic steril, de preferat fiind instrumentarul cu racire interna
preconizat de Kirschner 51 colaboratorii sgi tncS din 1975.
Intervengia chirurgicala in sine, trebuie sS fie c&t mai pugin traumatizanta, iar in timpul
manoperelor trebuie evitata neapgrat contaminarea suprafetei implantului. In acest sens, este de
dorit ca implantele din titan sa fie manipulate doar cu instrumente a cgror parte activa are suprafata
din titan. Cabinetu! sau sala de intervengii chirurgicale in care se insera un implant trebuie sS fie
dotat(a) cu sisteme puternice de aspiragie (pompe), astfel incat la o intervengie cu grad mediu de
dificultate sa se consume maximum 10-12 comprese. Dupa inserarea implantului, acestuia trebuie s&
i se asigure o perioada de vindecare, fara ca el sa suporte solicitari, pentru a permite desfggurarea
procesului de osteointegrare, determinant pentru succesul implantului.
Aspectele protetice ..trebuie luate in considerare de la inceput, inainte de planificarea
insertrii unui implant. Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului de implant, a numgrului
implantelor care vor fi inserate, pozitiei acestora, precum i a axului lor de insertie. In realizarea
suprastructurii protetice, trebuiesc respectate principiile biofunctionale, gnatologice gi estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie sa permits o
igienizare optima. In acest sens, coletul implantului trebuie sa aiba o latime suficienta, o secgiune
rotunda sau ovalarS gi o suprafata neteda gi lucioasa. Prin determingri ale indicilor gingival gi
sulcular gi prin sondarea adancimii pungilor gingivale, s-a demonstrat ca cele mai bune rezultate
s-au objinut cu implantele din ceramica aluminoasa. Suprastructura protetica trebuie astfel
conceputa incat sa permita accesul pentru o igienizare dento-parodontala corespunzgtoare.
Cu privire la momentul insertrii, deosebim implante imediate gi tardive, ale cgror avantaje
gi dezavantaje.au fost expuse anterior.
In 1994, Spiekermann a propus urmtoarele "criterii de succes" pentrii un implant
inserat:
- implantul solitar sa fie imobil gi sa nu apart radiotransparenga periimplantara;
- atrofia verticala a osului sa nu depggeascS 4 mm, la douS controale succesive;
- sa nu lezeze nervul dentar-inferior Ji 'M'pu'^^unfl^ fsfile..
nazale; 89
 - adancimea gangului gingival sa nu depggeasca 5 mm, mezial, distal, vestibular sau oral la
doua controale succesive;
- rata de succes dupa 5 i 10 ani sa fie de 85%, respectiv 80%.
GeneralizSnd rezultatele diferitelor statistici pentru o perioada de 5 ani, Spiekermann ofert
urmgtoarele date:
- edentajie totala mandibulars restatirata 'prin supraprotezare pe implante- succes >90%; '
- edentajii terminale mandibulare- succes intre 50-95%;
- pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

90
de inserare a implantelor

Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure intervenp'i
chirurgicale. DacS implantul este de stadiul II, atunci Sunt necesare doua intrvenfii chirurgicale (una de
inserare fi alta de descoperire pentru punerea lui in funcjiune, dupa cSteva
luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenp'i le trebuiesc
fScute respect&nd anumite reguli gi conditii de asepsie gi antisepsie.

9. Timpii 9.1. Materiale i dotare minima

Intervenjiile se pot desfSgura in clinici sau servicii clinice de
specialitate, unde exists deobicei conditii standardizate, sau in anumite
cabinete de stomatologie care la randul lor trebuie s5 beneficieze de
anumite condifii minime:
- pavaj de gresie cu sifon de pardosealS;
- perep' placafi cu faian{5 sau vopsiti cu vopsele lavabile;
- unit dentar echipat cu micromotoare;
- fiziodispenser;
- sursa de lumina UV bactericidS;
- si.steme modeme, de asDiratie/de Dreferinta doua: unui pentru salivS, altul pentru plagS).
' .. .v/i..-;- '.'.'
Medicul trebuie sa poarte halat, pantofi de interventii chirurgicale, boneta, mahugi. In general
materialele necesare se pot clasifica in:'
a. clasice de chirurgie dento-alveoiara;
b. specirice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, de'partatoare, decolatoare,
elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, cSmpuri gi comprese sterile,
fire de suturS, canule de aspiratie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de suturS etc. Dintre
materialele specifice enumeram:
truse de instrumente proprii fiecarui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului
osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (Iam3, cilindru, gurub etc),
dispozitive indicatoare de paralelism, chei gi portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de
adancime, implante gabion, stalpi analogi, guruburi de acoperire etc.
micromotoare chirurgicale la care sa se adapteze piese de man3 drepte gi contraunghi
pentru diferite viteze. Desigur exists micromotoare conventionale la care se amorseaza o cupIS specials
pentru protetica implantologica dar sunt gi.micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon
deconectabil gi sterilizabil prevSzute cu posibilitSp de inversare a sensului de rotape gi cu cuple ce
permit viteze reglabile. .

91
b e d

Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: ^ a) frezS globular de acces;
b) frezS pilot de 1,6 mm; c) freza de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25
mm diametm sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.
piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare interna fi extemS. Aceste piese
functfoneazS in regimuri de rotate variabilS de la 1500 la 15 turatii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri
de viteze de la 1:16; 1:20 pSnS la maximum 1:100. De rep'nut cS toate frezajele osului se fac sub rScire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste
50C/minut.

9.2. Anestezie, incizii i suturi

Osul nu are o inervatie senzitiva propie (Bert, Picard, Toubae). In
implantologia orala neinvaziva
a se practica anestezia locala (vestibulara fi orala) fi anestezia
loco-regionala. - Anestezia !gc2!S cr-:*. iuj'jc'iars s? f?.c? vestibular si lingual de-alungul
lung'mii ?oni H p implarilare jisfel incJU sa rtvulte O zona dc siguranjS de 1-1,5 cm de o
parte fi de alta a liniei de incizis a?igi:rivj asif'-l deco'nrea vnui lambou suficient. Produsul anestezie
utilizat trebuie sa conUii? i;r': vsso\;onK<rui:;>! pcnlrii a-iguiarsa unui interval sirfisient persistentei
unei anestezi de initiate.
li.n,o-rcgioi'i?'a cart; uiicori este necesaiii este adeseori contraindicaia
dc'.iarecf
a. in regiijiiile laterale mandibulare exists riscul de a perfora canalul mandibular i a leza
astfel nervisl dtntar inferior; anestezia locals permite menjinarea sensibilitatii acestui nerv. Care clinic se
manifests prin dureri cand te apropii ia 1-2 mm de el. Aparip'a unei sensibilitap la .fbraju) acestor zone
poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia troncularS periferica a nervului
dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata gregeala, de catre expert, in situatia lezarii acestui
nerv.
b. in regiunea anterioarS mandibulars singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate
este situat in canalul incisiv, structurS mai recent descrisS fi inconstant5. Cele mai multe interventii se
deruleazS sub anestezie locals, uneori dacS persists o oarecare sensibilitate anestezia se poate
completa la gSurile mentoniere. Anestezia generala se utilizeazS mai rar, de obicei la bolnavii
spitalizati fi mai ales in procedeele invazive ale impiantologiei orale.
.Inciziile trebuiesc fScute cu bisturie de mSrirni corespunzStuare (de ex. lame Nr. 15). De
preferat ca ele sS nu fie plasate peste zona de os afectatS prin trepanare, ci peste os sSnStos,
m^, 93
asigurandu-se astfel un suport solid pentru plaga suturetS Tn curs de vindecare.
In implantologia orals se utilizeazS de obicei douS tipuri de incizii: pe creasta fi decalatS.
Fiecare prezintS avantaje fi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face Tn funcfie de topografie,
indicatii clinice, implant sau concep{ii proprii.
Incizia pe creastS prezintS avantajul de a se efectua Tntr-o zonS putin (slab) vascularizatS,
genereaza o sangerare minima fi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei principal este ca se
situeazS peste brefa osoasS fi necesitS suturi atente fi strSnse. Ele trebuie, pe cSt posibil sa evite
interesarea insertiei epiteliale a dinfilor vecini.

Fig. 9.2. Incizii: a) pe creastS; b) decalatS.

incizia decalatS, de obicei vestibularS are avantajul cS permite acoperirea implantului
cu un lambou intact fi singular. Dezavantajele ei sunt: sangerarea intraoperatorie mai mare, dureri fi
hematoame postoperatorii posibile datorita zonei mai vascularizate unde se practica.

9.3. Timpii de foraj

Tehnicile de inserare difera de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "bStute"
(impactate) fi allele la furuburile care necesitS un tarodaj prealabil (preliminar) sau la furuburile
autoforante care necesitS o evazare cervicalS (counter-sink sau counter-bore).

9.3.1. Preforarea ...... --*

DupS efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenja al stSlpului, preforajul se
poate efectua cu doua tipuri de freze:
a) frezS globularS din carburS de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm fi cu o parte de
fixare suficient de lungS; ea acponeaza pe o profunzime de cativa milimetri.
b) freza chirurgicalS din o{el tip Zekrya.

b
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferzS globularaa sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulS permite strSpungerea /'
depairea cortlcalei

93
 Frezele de preforaj obifnuite nu sunt prevazute de obicei cu sisteme de r3cire interna, rScirea
reaiizindu-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secventele de frezaj sunt scurte pentru a nu
provoca supraincalziri ale osului. Viteza de rotatie este de 1000-1500 ture/rninut. Preforajul se face la o
profunzime de cap'va milimetri cu scopul de a depafi corticala, cTnd acestea exista.

9.3.2. Forajul initial

Forajul inipal consta in crearea in osul receptor a unui lacaf (specific fiecarui gen de implant)
de o profunzime definitiva, calculata, in prealabil in cursul bilanfului radiologic fi cu ocazia alegerii
impantului. De obicei se utilizeaza freze cu irigatie interna cu un diametru de 2 mm cu sau f*ra irigatie
interna.

Fig.9.4. Forajul inifial se efectueaza cu freze avand un

diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei
profunzimi definitive a pufului osos.

Frezele de foraj initial difera de la un sistem de implant la altul. Ele se uzeaza relativ repede
motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic tn funcp'e de calitatea osului frezat: 6-10 foraje intr-un os
corticalizat, 30-40 foraje Intr-un os mai pufin dens cum este eel al maxilarului superior. Frezajul se face
secvenp'al cu timpi de lucru pufini mai lungi decat pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din
put pentru a fi curajata de rumeguf fi alte detritusuri. Ancrofarea ei se petrece mai frecvent in
tesuturile^qsoase mai. dense. Viteze|e utilizate sunt de ROOr1000.tHratii/minut. ' gabaritul acestor
freze difera in funefic dc sistcmele de Iitipianie. Eie reprezinta deobicei marcaje care ne informeaza
asupra adSncimilor pe care trebuie sa le atingem. Frezele se infunda in os pSna ce marcajul ales
dispare. Exista freze de unicS folosinja care se livreaza in chituri sterile alaturi de frezele de preforare
cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.

9.3.3. Preforajul intermediar _

Inainte de largirea patului osos receptor preparat prin forajul inipal, adeseori este necesara
prepararea "intrarii" in pu{ul osos (afa-zisa gur3 a putului).

94
 initial, diametrul partii lucrStoare fiind de obicei egal cu eel al frezei de foraj intermediar. Partea

rotunjita ghideazS partea lucratoare permifSnd iriifierea forajului urmator.
b) cand se utilizeaza freza prevazuta cu cap rotunjit (tip IMZ), situate cSnd este neaparat
necesar de preparat cu o freza globulara (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrata pentru tipul de
freza urmator, care in absenfa acestei prepara{ii este dificil de realizat.
Viteza de rotatie in perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind
prevSzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se
foreaza in etape scurte beneficiind de o irigare externa abundenta .

9.3.4. Forajul intermediar

Forajul ini{al a permis atingerea profunzimii dorite in patui osos receptor. Forajul intermediar
permite Align ifciiUnca pio&vtisiva^"^."^'tiiriilui puvul'iirr'reztit: ilb foraj intermediar cu diametrul
media de 2,8-3,2 rum surti prcvy/tfie Jt':jbic5ci cu sistwri ifiteni 'de nieife. Vitezele folosite sunt de 500
-800 turymiriit cu paiii". Acest foiwj este in general mai ugor de efectuat. decat ce! inifal. Toate frezele
uiilizat$ ii; scsl scop corcspund gabaritwlui difsritelor sjsteme de imoiame g: au de obicui nnsrcajs

A
Dupa epuizarea <Uapek?r'dsw:ri3e, "fval-ile hi t>ner3l pentru toate implantele (tehnica de
inserare propriu-zisS d feri in !iinc{ie d<*. impti?:it: gurub cu tarodarc, gurub autoforant, implant
cilindric batut, laml

9.4. Implante Iiturubaie

Implantele gurub alaturi de implantele cilindrice gi combiriate fac parte din categoria
implantului radacina. uruburile sunt de 2 feluri: unele care necesita un tarodaj preliminar, altele
autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a guruburilor care se insera in tesut osos cu densitate
mijlocie sau scazuta sunt autoforante. Altele care se insera in tesiituri osoase dense necesita o tarodare
prealabila Secvenfele chirurgicale ale unui implant gurub pot fi urrriarite schematic in tabelul 9.1.
....... .'..j. ' . =.i
PREFORAJ (freze Zekrya; globtilaiel 1000-1500 ture/mlnul

^j
j
Fig. 9.5. Preforajul intermediar se face in scopui preparSrii (calibrarii) puriunil initiate a putului osos pentm
accesut frezei imediat urmatoare. Partes lucrStoare a frezei are un diametru de.aproximativ.:',.
3 mm iarterminatia acesteia este rotunjite.

Preforajul intermediar se impune In douS situap'i:

a) cand creasta osoasa este Ingusta este de cele mei multe ori dificil sS treci la un.foraj de
2,8-3 mm dupa unui de 2 mm, fara se perforezi una din tablele osoase. In foarte multe truse.
chiruirgicale exista freze cu extremitatea rotunjita care au aceleagi diametre cu cele ai frezei de foraj
9.4.1. Forajul terminal
95
 Patui osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).
Tabelul 9.1. Chimrgia implantelor urub.

. Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freza cu un diametm de 3-3,40 mm, in funcfie de densitataa osului, prepara
trecerea tarodului.

O serie de sisteme recomanda un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre
diferite, in functie de densitatea osului. Forajele inigiale permit determinarea acestei densitati care
variazS de la simfiza mentoniera la tuberozitatea maxilara. Pentru a preintampina aparitja
suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie sa fie cu 2-3 zecimi de milimetru .'mai mare la
niveiul simfizei mentoniere dec&t la niveiul tuberozit3{ii. Se utilizeaza freze de diferite diametre in
funcp'e de densitatea osului.
Viteza de rotape se situeaza intre 200 gi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei ugor de
; ;? 97

96
executat. Toate frezele de foraj prezintS de obicei marcaje corespunzStor implantelor de diferite
lungimi. Interpretarea corectS a marcajului se face cand acesta disparetn os.

9.4.2. Evazarea cervical*

DacS implantele prezintS o evazare cervicalS (Denar, Branemark. Stedicon etc.),- lojeta
corespunzStoare din os se preparS cu o frezS specials cu bizou, exact calibratS (fig.9.7). Freza este
prevSutS cu o prelungire care-i permite centrarea corecta. Viteza de rotafie este de 200-500
ture/min.

Fig. 9.7. DacS implantul este evazat cervical, lojeta

evazata se preparS cu o frezS adaptata acestui
scop.

9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil

DacS forajele preccdente pot fi secvenfiale pentru a pretntampina supraincSlzirea osului,
atunci cand se incepe tarodajul, In mod normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din
laca pentru a fi racit, far* a compromite filetul deja pr-eparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20
ture/minut, ceea ce presupune utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de viteza a
micromotoarelor chirurgicale.

Fig.9.8. Tarooarea osoasa se realizeaza cu o

viteza de 15-20 turatii/minut.

Tarodul se introduce in patul osos, se verifica angulap'a i se pornejte motorul. O

presiune uoara permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa se menjine doar in axul
corect, fara presiune. Cu capva milimetri inainte de a atinge fundul pu|ului se pot adopta douS
atitudini:
a) daca densitatea osoasS este mare se frlneaza cu motorul fi tarodul se oprete;
b) daca densitatea aste scSzutS turatia trebuie opritS cu 2 mm inainte de atingerea
fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu compromiterea filetului
creat! Motorul se oprejte, apoi se da Tn marchearriere, iar tarodul se scoate cu prudenta farS
tracfiuni excesive.

98
 Inserarea implantului Tn putul osos
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensa (de obicei tot din titan), Tn functie de
sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorseazS manual cu o cheie sau cu
micromotorul prevazut cu reducStor de viteza. Uneori se utilizeaz* dispozitive intermediare. DacS
tarodajul a fost bun atunci implantul se infileteazS fara a genera presiuni primare. DacS nu, se
repeta tarodajul incomplet, mai ales spre fundul putului. Dupa ce implantul a fost amplasat corect
se TndepSrteazS pujin implantul i se aplicS urubul de protefcp'e.

Fig.9.9. Implantul se introduce In pu( fie manual (cu

o cheie), fie actional mecanic cu micromotoml. In
final se va dlspune razant cu osul, evntual 1-2
zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata
deasupra acesteia.

9.6. Impante autoforante

Autotarodajul (autoforarea) este posibil Tn cazul impantelor special adaptate acestui
scop sau a $uruburilor ciasice, atunci cSnd osul are o densitate scSzutS. De fapt toate implantele
urub au o extremitate autofiletantS care permite inserarea 'or-dup prcgStirea patului GSGS. Are2ets
extremitate este suficienta pentru prcgStirea unui filet Tntr-un os cu densiiate medie sau scazuta.
Este chiar contraindicata prepararea unui filet Tntr-un os cu densitate scazuta Tnainte de inserarea
implantului, deoarece acesta poate fi distrus Tn timpul manevrelor de inserare cu compromiterea
stabilitatii imediate a implantului. In cazul implantelor autoforante, putul care se creazS trebuie sS
aiba un diametru mai mic decSt eel al impantului, Tn functie de densitatea osului. Astfel, Tn cazul
unui implant cu diametru de 3,5 mm, pujul creat va avea un diametru de 3,2 mm Tntr-un os cu
densitate mica, de 3;3 mm Tntr-un os GU densitate mare i de 3,4 mm Tntr- un os cu densitate
crescuta, ca Tn zona simfizei mentoniere.
e dezambaleaza implantul, se fixeazS Tntr-un portimplant Injurubarea se Tncepe
manual, asfel Tncat axul de Tnurubare sa corespundS cu axul pufului. Dupa cateva ture inserarea
implantului se poate continua cu o piesS contraunghi cu viteza redusa (fig.9.10) sau cu o cheie
manuals. Injurubarea se face fSrS efort excesiv. Daca acest lucru nu e posibil, diametrul putului sau
lungimea acestuia trebuiesc reevaluate. DupS inserarea implantului se Tndeparteaza dispozitivul
portimplant i se monteazS urubul de acoperire.

99
 Fig. 9.10. Implantele autoforante se inurubeazS cu ajutoml micromotorului sau cu o cheie manuals.

9.7. Implante cilindrice impactate

Forajul terminal are scopul calibrSrii exacte a patului osos tn vederea receptSrii
implantului care trebuie sS fie imobilizat fSrS sS genereze presiuni primare man. Freza destinatS
pentru conformarea neoalveolei trebuie sa fie ufor subcalibratS tn- raport cu implantul. In paturile
osoase cu densitate mijlocie sau scSzutS o singurS trecere a frezei este suficientS, dimpotriva,
tntr-un os dens trecerile sunt multiple. Perefii pufului trebuie s8 vinatn contact direct cu osul. Viteza
de rotap'e a instrumentelor rotative este de 50-100 turajii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3
secunde fi sub irigatie masiva i constanta.
Toate frezele (burghie de foraj) prezinta marcaje circulare (fig.9.11) corespunzatoare
fiecarui tip de implant. Exista fi instrumente gradate (sonde) pentru aprecierea exacta a adSncimii.
Limita implantului ales trebuie sa fie tangenta la v&rful crestei sau ufor sub ea pentru a asigura o
protectie eficace tmporiva solicitarilor premature.

Fig. 9.11. Patul osos receptor al implantelor ciTindrice

impactate se calibreazS exact conform gabaritului
implantului. ..' *:

Tubul steril care coniine implantul se deschide fj/implantul se pune pe campul operator.
La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubUlui steril este concomitent fi portimplantul. El
este confecjionat d intr-un materia) plastic. Implantul se tndeasa prin simp I a presiune digitals cu
mai putin de 1-2 mm de situajiasa finals (fig.9.12). '.C. '
Fig. 9.11 Implantele cilindrice se inserS printr-o simpIS presiune digitals, fara a genera presiuhi
primare. Ele se situeazS la niveiul osului sau uor dedesuptul coriicalei crestei.
Portimplatul se desprinde print-o migcare simpla de torsiune, apoi el
este lovit de cStfeva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. CSnd
portimplantul este ingurubat la implant, inserarea se face cu acesta. DupS verificarea retenpei
implantului se pune gurubul de acoperire (vindecare). In continuare red5m sub forma de tabel
recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul preparSrii patului osos la implantele gurub
gi cilindrice.

Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cillndric.

101
 Tabelul 9.3. Vitezele de rotate corespunzStoare diferitelor steps ds Inserare a unor implante urub sau cilindrice
(impactate).
viteze de rotajie tura{ii/minut

ETAPE INIJIALE preforai 1000-1500

forai jnltial 800-1000
preforai intermediar 800-1000
forai intermediar 500-800
IMPLANT URUB forai terminal 200-500
evazare cervical* 200-500
tarodare/(autotarodarea) autoforare 10-15
IMPLANT CILINDRIC foraj terminal 50-100

9.8. Implante lama

Lamele nu imita morfologia radicular* de aceea nici timpii de forare $i preforare descriji
nu se potrivesc Tntocmai cu acest gen de implante interosoase. Inserarea unei lame- presupune
existena unei truse chirurgicale dintre care cea mai cunoscut* este acea elaborate de
ORALTRONICS (instrument de msurarea adancimii, instrumente de inserare pentru implante cu
un stSIp i cu dopi stalpi, instrument de dezinserare, instrument de inserfie pentru lovirea
umrului, clete de manipulare, de indoit gatul i staipul, ciocan etc.). Dupa incizie i trasarea
an(ului cu un disc calibrat in grosimea corticalei, se incepe forajul initial i intermediar cu freze
speciale fisurS marcate cu diferite cujori pentru diferite lungimi. Apoi se face forajul terminal. Se
verifies cu instruments de mSsurS a adlncimii an{ul receptor pe toatS lungimea lui. Cu ajutorul
unui implant ablon se mai verificainca o data locaul receptor. Dac3 nu trebuie retu$at se bate
lama "adev8rata". Este necesar ca intre umerii implantului i creasta s* existe aproximativ 2 mm
de.os..Jn,Xynctie.,dgJaj7j^,(Sul^\'entl-Intra. sail Sub-Vent Extra) se aplica jurubul de acoperire
dupa care se face sutura plsgii.

Implante lamd (b) verificarea patului osos cu o lamS gabion; c) inserarea implantului
propriu-zis prin bvire cu ciocanul.

102
 9.9. Suturi
Realizarea suturifor trebuie s3 respecte mai multe principii: etangarea cat mai buna a
plagilor, aplicarea cat mai intima a lambourilor pe fesiiturile subiacente, acoperirea Tn totalitate a
implantelor, sa suporte ulterior o eventuala proteza adjuncts (sa permits un sprijin muco-
periostal).

Fig.9.14. Diferite puncte de suturS: a) simplu; b) in 'W; c) suijet.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de suturS. Multi autori prefers pe cele resorbabile
(Vicryl) de rezistenJS acceptabilS 51' care suprimS timpul de eliminare a fireJor, operafiune (uneori)
dezagreabila pentru pacient. Punctele de suturS pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm
unui de altul; Tn "U" care oferS o etangeitate mai buna gi ele la aproximativ 5 mm unui de celSlalt,
le suijet, care asigurS o cooaptare perfects a buzelor plSgii dar au dezavantaju! ca folosesc un
singur fir gi un singur nod, care cSnd se strange trebuie sS etangeizeze Tntreaga plaga.

9.10. Tehnicl chirurgicale de punere in functie In vederea

Tncarcdrii
- ............... Implantele-de-stadiul'I1 (de *exar.plu gui'aburile"-Bauei, lan>ele etc.) se pot TncSrca
imediat dupa iniei vcii^ic sau ia iuurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se acopera cu un
lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibula gi 4-6 luni la maxilar Tn vederea osteointegrSrii lor.
DupS aceastS perioada, zona Tn care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se
Tnlocuiegte gurubul de acoperire cu unui de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stSlpul de
amprentare (fig.9.15).

Fig.9.15. DupS redeschiderea chirurgicala a zonei de inserare se aplica fie

un umb de cicatrizare (A) fie un
stalp de amprentare (B). '

103
 gurubul dc cicatrizare are drept scop readaptarea gi reacplorarea tesuturilor moi Tn
jurul acestuia. Uneori este necesara o interventie de repoziponare apicala. Manevrele descrise mai
sus sc fac sub anestezie.
Tehnicile de punere Tn funcfie a unui implant presupun cateva manopere sccvenpale
dupa cum urmeazS: anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau
opcrculizarea. Anestezia este locals gi se face de o parte gi de alta a; implantului (implantelor) Tn
ganpil paraungual gi Tn vestibul. O anestezie troncular periferica este necesarS cand Tn acciagi
gedinfS se fac concomitent gi alte intervenp'i care vizeaza tcsuturile moi din rcgiune. Localizarea
implantelor se poate face prin transparent mucoasei aebperitoare (o culoare mai gri), prin
radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un.bisturiu Nr. 15 sau Nr.11 fie cu
ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). DupS descoperire se indepgrteazS gurubul de
acoperire gi se aplicS extensia perimucozala pe perioada de vindecare a tesuturilor moi care
trebuie sS cuprindS strans extensia (sau gurubul de cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere Tn fiinctiune a implantelor Tn vederea incSrcSrji pot fi
urmSriteTn tabelul 9.4. ; ' . .-S.[: "
. - - - . ' , . . . . ' ' . Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere In
functiune a unui implant.
ANESTEZIA
I
Reperarea implantului radiografil metode de ghidare chirurgicale
Descoperire
chirurgicala Inciziprin
operculizaree
. nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adipe
rezorbabile, parfiai rezorbabile sau sintetice, membrdnele care au
- Decolarea '
Amprenta Repoziyonarea
lambourilor ' -j apicalS
permis lansarea procedcclor de regenerare tisularS ghidatS.
dupS o perioada de timp gi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-coiagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda facc parte din implantologia invazivS gi a fost descrisS de cgtre Boynes gi
James Tn 1980. Procedeul se bazeazS pe propunerea de modificare a metodei de abordare a
sinusului maxilar Tn zona fosei canine (tehnica Calt Well-Luc) gi a fost propusS de Tatum in anii
'70. Tehnica actuals a fost prezentatS tot de Tatum Tn 1986.
Adeseori datoritS unei atrofii exagerate sau a pneumatizSrii sinusului maxilar rezerva
osoasS Th zona premolaro-molarS maxiiara devine insuficienta. Pentru remedierea acestei
insuficienfe au fost preconizate douS metode:
a) augmentarea de creasta cu transplant osos gi fixarea acestuia cu implante;
', b) operap'a de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practica mai pujin deoarece este mai
laborioasa gi constS practic Tn douS interventii: una de recoltare a transplantului gi alta de fixare
a acestuia cu implantele. Intervengia cea mai des folositS este cea de sinuslift sau augmentarea
subantralS. Metoda constS Tn interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic Tntre
mocoasa sinusalS gi plangeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizata pentru
inserarea implantelor.fn cursul derularii tehnice configurafia crestei alveolare nu se modifica iar
membrana sinusalS a lui Schneider nu este lezatS, ea fiind doar decolatS gi ridicata
(sinusfloorelevation).
Tehnica constS dintr-o osteotomie in formS de "U" a peretelui vestibular al sinusului
maxilar, partea cranialS fiind doar pargial perforata. Osteotomia se face cu respectarea
membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se rotegte in jurul axului partii craniene in
interiorul sinusului. Mucoasa sinusala se ridicS o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spatiul liber
care apare sub noul plangeu al sinusului se augrnenleazS cu matenaie oe aaitie resorbabile sail
neresorbabile. Dielert gi colab. (1990) recomanda hidroxilapatita neresorbebilS, Streckbein (1987)
gi Higucki (1993) recomanda os demineralizat gi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un
amestec de os demineralizat gi hidroxilapatitS resorbabilS. Operatia de sinuslift cu inserare de

AmprentS implante intr-o singura gedinta necesitS o creastS alveolarS de 4-5 mm in inaltime (zona
urub de cicatrizare Membranele sunt dc mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pc
subantralS). Cu toate ca pana la ora actuals au fost raportate multe succese, o concluzie definitivS
cele neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc indepSrtate
nu a fost formulatS.

urub de cicatrizare
"S3Z

.SuturS

9.11. Tehnici moderne de avangarda v ;

Exists foarte multe situagii climice cSnd implantele nu se potinsera deoarece rezerva
osoasS cantitativS. gi calitativS nu este suficientS. Pentru ca gi. aceste cazuri sS poatS :beneficia de
refaceri protetice pe implante au fost imaginate tehnici chirurgicale noi gi materiale dentar^ : de
data mai recentS. Dintre tehnicile chirurgicale amintim opferatiafcle, sinus lift gi permutarea

104 " -'r"

105
Fig.9.16. Schema operafiei de sinuslift. Fostulperete vestibular al sinusului maxilar se rotete spre interiorul sinusului i
devine planeul acestuia.
10. Etape de restaurare protetica

10.1. Generalitati
DupS etapa chirurgical* (de-alungu! etapei de osteointegrare) se efectueaza deobicei o
serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare Tnceperii etapei protetice.
Este afa-zisa etapS preproteticf-postchirurgical*.
In aceastS etapS se aplicS $i se retUfeaz* protezele de afteptare (provizorii). Ele pot fi
conjuncte in situafia existenfei unor stalpi naturali suficienfi sau adjuncte. Acestea din urm* trebuie
degajate la nivelul implantelor fi ulterior rebazate cu rSfini reziliente (permanent moi). S8pt5m*nile
urmftoare se scurg cu retufuri fi terapia leziunilor de decubit DacS este vorba de o punte provizorie
trebuie avut* o grij* deosebit* la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au
inserat implantele. Nu sunt permise eontacte intime-care genereaz*
~preSiUniredeme-giii|iivaIe^iiTflamatie..DacS este vorba de un c&mp edentat total se va proceda
Tntocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie sa fie realizate astfel incat
rapoartele dentodentare sa fie cat mai echilibrate. Dac3 implantele au fost inserate la un edentat
total amprenta preliminar* pentru confecjionarea protezei noi poate fi luat* eel mai devreme la o
lun* de la interventia chirurgical*, moment cand tesuturile moi au dob*ndit o stabilitate suftcjent*.
La un moment dat iir.planteie tiebpic i cdescoperite, pe ele auaptandu-se furuburile. de cicatrizare.
Intre acestea fi supfaprotez* trebuie s* existe raporturi "stabilizate" far* a suprafncSrcatotufi
implantele.
Etapa protetic* provizorie Tncepe dup* punerea Tn functie a implantelor. La Tnceput,
Tntr-un stadiu initial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situafia nou* cand se
monteaz* furuburile de cicatrizare. Proteza se repune pe clmpul protetic, doar dupa ce Tn prealabil
pe intradosul ei s-a depus o cantitate de cear* care permite evidentierea exact* a locurilor de
emergent* a ?uruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajeaz* i se prelucreazS cu freze de
acrilat i se rebazeaz* cu o r*in* permanent moale (rezilient*) dac* este vorba de o proteza
mobilizabil* sau cu o r*in* autopolimerizabil* dac* este vorba de o punte provizorie.
Perioada cat pacientul este protezat provizoriu este critic* atat pentru pacient cat i
pentru medic mai ales cand este interesatS zona frontalS.. Uneori furuburile de cicatrizare trebuiesc
incluse Tn proteza provizorie. Alteon (cazuri complexe cu edentatii Tntinse la maxilar) se poate
monta o barS de conjuncte care se fixeazS printr-o pies* intermediar* pe furuburile de cicatrizare fi
care de-alungul catorva luni contribuie la retentia optima a protezei, previne leziunile de decubit fi
bascul*rile. Cle dou* sau trei implante solidarizate prin bar* sunt astfel TncSrcate ufor fi progresiv
ceea ce are drept rezultat edificarea unui tesut osos dens periimplantar care se formeza sub
influenta unor presiuni moderate.

106
 Proteza provizorie-are un rol deosebit jtri rekbiliiarea proteticS pe implante. Ha permite
tatonarea unor particularitSfi gnatologice; ale cazului, rezoIvS problenic estetice fi fonetice,
perfecteazS raporturile cu limba fi obrajii. Proteza provizorie se men(ine deobicei douS-trci luni
timp tn care se realizeazS maturarea tuturor Jesuturilor periimplantare fi peridentare, se
stabilizeazS fi conformeazS limitele cervicale. In acest interval se perfccteaza osteointegrarea
implantele intrand tn perioada de afa-zisS "linifte clinicS". Un implant osteointegrat, "liniftit"
rSspunde la percujie printr-un suriet caracteristic "de stancS", el este iniobil fi totalmente nedureros.
UrmeazS etapa de protezare definitivS care poate fi: o supraprotezS pe bara de
conjuncfie, protezS unidentarS sau pkiridentarS fixa cu sprijin exclusiv pe implante (agregata prin
infurubare sau cimentare), protezS pluridentarS agregata mixt etc. De cele' mai multe ori limitele
cervicale ale protezelor definitive sunt supragingivale fi doar in unele cazuri, din ratiuni estetice pot
fijuxta-sau intrasulculare. iT:
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit
montarea modelului maxilar intr-un articulator ft inregistrarea ocluziei habituale permite montarea
modelului mandibular. Machetele se fac din ceara sau rSfini fi se verifies in cavitatea bucalS. Ele
trebuie sS fie coplet pasive la nivelul implantelor. De cate ori este posibil intermediarii corpului de
punte vor avea un contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din
ratiuni igienice.
In final se verifies rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixatS prin
infurubare, cimentare, sau dacfeste demontabilS prin mijloace speciale de mentinere fi stebilizare.
Bolnavii cu restaurSri protetice pe implante trebuie dispensarizati. In cadrul fedintelor de
dispensarizare se.va verifica igiena bucalS, rapoartele ocluzale fi gradul de strangere al furuburilor
(cSnd agregarea este prin infurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul furubul de fixare care uneori poate deveni o sursS
de retenjie alimentara. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o rSfinS fotopolimerizabilS
moale care se acoperS cu un compozit de obturate. .

10.2. Conexiuni i modalitati de agregare intre infra- l

suprastructura
La ora actuals in implantologie, se descriu trei mari posibilitSji de agregare ale
suprastructurii protetice la infrastructurS:
a. agregarea prin cimentare; If
b. agregarea prin infurubare; .; . .. . j. .'-.
c. agregarea prin mijloace speciale de menpnere, sprijin fi stabilizare (msmss);
Agregarea intre suprastructura proteticS ifi implantul propriu-zis se face prin
intermedial stalpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalitsti:
infurubare, cimentare sau infurubare fi cimentare. StSlpii implantelor la .care suprastructura. se
agregS prin infurubare sunt prevSzu^i cu un filet interior. StSlpii adaptati:. pentru agregare prin
cimentare au, de obicei, o formS tronconicS fi sunt prevSzuji cu macroretentii pentru a facilita
aceasta modal itate de agregare.
Adeseori, in restaurarile protetice pe implante se apeleazS la agfegSri speciale, prin ;
telescopare, culisare, magneti etc. Aceste constructii protetice. kmt mobilizabile: Mijloace speciale
de menjinere, sprijin fi stabilitate se folosesc free vent in cazul protezari I or hi bride.
Inainte de a aborda cele trei modalitsti de agregare amintite, vom'deScrie cele douS T
108 I: ' i V - I
posibilitati de conexiune intre'implantul propriu-zis (infrastructura) 'gi stalpul acestuia, conexiune
care se face sau nu prin intermediul unei. piese inteitnediare (extensie permucozala sau element
transgingival) vorbim dc o conexiune indirect5.
 10.2.1. Conexiuni directe Intre implant l stalp
materialuluiIndin
cadrul
careconexiuni lor directe stalpii protetici se ingurubeazS sau se lipesc la implant .
este confecponata.
fSrS vreo piesa interrriediarS. Conexiunea proteticS se situeazS intragingival (intrasulcular).
Suprastructura se fixeazS prin intermediul unui gurub intraimplantar care se adapteazS gratie
unor dispozitive sub forma de teaca cu rol antirotarional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA
de la universitatea americana care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizand un stSIp din IrauS
pSrti (p'nand cont de elemental antirotap'onal) care are corespondent la niveiul stalpului analog
din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
- simplitatea procedeului de amprentS gi a constructed protetice de tip monolit;
- pret scazut (putine elemente accesorii);
- posibilitati de ablatie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
- nu se pot utiliza la toate sistemele
- conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei
cerit pierdute nu garanteazS o adaptare la fel de optimS ca gi in cazul unei piese tumate;
- in cadrul demontarilor, pacientul nu poate fi lasat mai mult de 30 minute fara protezS
deoarece apar modificari gingivale; reinserarea protezei necesitand in acest caz anestezie gi
aplicare de metode de indepartare a inelului de gingia periimplantara.

10.2.2. Conexiuni indirecte intre implant l stalp

Cele mai multe implante osteointegrate sunt ingropate in os conexiunea lor proteticS
fiind transgingivalS (extensie permucozalS). Suprastructura poate avea o conexiune directs cu
implantul sau aceastS conexiune se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai .
mult saii rnaj putin corppJjcatS..AceastS piesS intermediarS poate.fi.prefabricatep?.u porte fi,
turnatS (dupa o machetS prealabilS). Ea poate ti: o simplS extensie permucozalS ingurubatS, o
piesa sub formS de incrustajie prefabricatS sau turnatS gi ingurubatS.
Extensia permucozalS (element transgingival)
AcestS piesa este prevgzutS pe de o parte cu un filet care se ingurubeazS in implant, iar
pe de alta parte este prevgzutS cu un filet intern in care se poate ancora: o barS de conjuncgie,
stalpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt:
__ - permite adaptarea transgingivalS a unor piese prefabricate sau confecfionate in
. laborator, pe care se va adapta primtil etaj al supratsructurii;
vimpiedicS instalarea unor eventuale iritagii parodontale;
- - au Tnlimi variabile care compenseazS diferenjele mari ale inSlJimii spatiului
protetic;
- pot fi blocate cu un produs siliconic evitSnd astfel degurubSrile spontane.
Extensiile permucozale prezintS o serie de particularitSti in func(ie de sistemul de
implant. Astfel la:
- Implantele IMZ denumirea comercialS este de IME (element intramobil) amplasat prin
intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o piesS dintr-un polimer
. dur (polioxometilena) care permite dupS Kirsch o amortizare a presiulnilor asemSnStor cu un =
ligament intern. Aceasta piesa trebuie schimbatS la anumite intervale in functie de rezistenga

108
 Fig. 10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozala / elementul intramobil
(panS tn 1989); b) acela$i implant cu conectorul intramobil din titan /
elementul intramobil utilizat dupa 1989 p8n In prezent.

- Implantele CORE-VENT extensia permucozalS (TSI) permite ancorarea unor proteze

pluridentare infurubate cu inSltmi transgingivale diferite cuprinse tntre 1 fi 6 mm.
- Implantele TBR - piesa este din titan la care se adapteazS un furub de 3,5-7 mm care
blocheaza.
- Implantele STERI-OSS (Denar) poseda trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet
de 4 mm tnSlfime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu
inaltime de la 2 la 6 mm.
- Implantele ASTRA - piesa cu o tnalfime de 0-7,5 mm situata deasupra unui con cu o
angula|ie de 20 sau 45.

10.2.3. Agregarea prin cimentare . , . , . . - .

Fixarea unei punti pe implante la infrastructurS (la stalpii implantelor) se poate face prin
cimentare sau infurubare. De obicei pacientul se prezintS cu o lucrare provizorie fixatS cu un cifrient
temporar, sau implantul prevSzut cu furubul de acoperire.
Spre deosebire de fixSrile din protetica tradiJionalS, tntr-o primS fazS trebuie fixati stalpii
aitificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unui din cele trei procedee: infurubare,
cimentare sau infurubare fi cimentare (in funcfie de tipul sau sistemul de impiante utilizat). Teste
acefti stalpi artificiali, sau pe aceftia fi pe pilierii naturali (in situatia agregSrilor mixte), urmeaza etapa
de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate fi ea desfafura in dona modalitati: cimentare
sail infurubare.
Cimentarea puntilor pe implante, ca procedeu de fixare se practicS mai ales in situafii cu
stalpi paraleli, cand elementele de agregare prezintS delimitari clare ale terminatiei in zona cervicala
fi cu precadere in agregSrile pur implantare. In agregarile de tip mixt exists riscuri mai mari de
descimentare dacat in cele prin implantare datorita diferentelor de mobilitate a stalpi lor.
In fixarea puntilor pe implante se utilizeaza atat procedeul de cimentare cSt fi eel de lipire.
Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusS), care asigurS reten|ia doar prin
reducerea deplasSrii paralele a douS suprafe{e invecinate. Premiza pentru obp'nerea

109
 unei retentii optime este existenta unui anumit grad de rugozitate a suprafejelor.
Stilpii artificial] ai implantelor prezinta de obicei pe suprafafa lor diferite sisteme de
macroretenjii, inainte de cimentare ei putand fi sablaji.
Fixarea unei punji pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ),
cimenturi pe bazS de rSgini precum gi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc
(PCZ) sau ionomere de sticla (CIS), care realizeazS de fapt o lipire.
In cazul cimentarii unei punji pe implante trebuie sS (inem cont de faptul cS cimenturile
(cu precadere cele clasice) nu aderS la suprafata metalicS a unui implant aga cum aderS la
suprafata smaltului sau dentinei dinp'lor naturali (datoritS structurii chimice diferite). La ora actuals
exists tipuri de stalpi de implante destinate cimentSrii, a cSror caracteristicS constS Tn existenfa
unor ganturi circulare gi/sau verticale cu adSncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor ganturi este
antirotational, impiedicand eventualele migcSri de rotajie la niveiul zonei de agregare a
suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este eel de retengie adifionala, Tn vederea imbunStStirii
cimentarii. Alte mijloace de retenfie adifionala sunt reprezentate de microretentii ob{inute prin
gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixarile sunt recomandabil sS se facS cu cimenturi
policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticla.
0 altS caracteristica a punpi cimentate pe implant consta Tn faptul ca Tntre infrastructurS
gi suprastructura exista un spap'u de aproximativ 40pm, destinat cimentului gi care poate. fi extins
pana la marginea restaurarii, deoarece in cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare.
Datorita acestui spajiu, suprastructura proteticS este pasivS, adica amortizeazS gi distribute uniform
spre tesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte
cimentata pe implante, deoarece o distribute inadecvata a fortelor constitue cauza primara a
resorbtiei osoase, fracturii i mobilitatii implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel gi Tn protetica tradiponala, pot apare Tn timp
complicatii de tipul descimentarilor. Acestea sunt neplacute, deoarece nu intotdeauna
descimentarea intereseazS toti stalpii, uneori fiind necesarS ablatia puntii.
Protocolul operatiunii de cimentare se desfagoarS la fel ca gi Tn protetica tradi(ionalS,
prepararea cimenturilor si manipularea jcc effftu^ndu-se conform-indicatiilor din prospectele
acestor materiale dentare. !> *

10.2.4. Agregare prin inurubare

DacS din ratiuni estetice este necesarS supraconturarea componentei fizionomice gi/sau
asocierea cu o proteza gingivals atunci puntea pe implante va fi Tntotdeauna demontabilS. Una din
modalitStile de agregare a puntilor demontabile este aceea prin ingurubare.
Punple condip'onat mobilizabile fixate prin ingurubare la infrastructurS oferS o siguran{S in plus fata de
cimentare gi datoritS faptului cS pemiit oricSnd accesul la implant. AceastS modalitate de agregare permite gi
efectuarea unor reoptimizSri sau reparap'i, precum gi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie rriai complicatS de realizare ca gi de aparijia
in timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni.la niveiul unor componente.
Agregarea prin ingurubare presupune existenja unor guruburi de fixare a suprastructurii la
infrastructura proteticS. Aceste guruburi seinfileteaza in nigte orificii speciale situate pe fa(a ocluzala
a staipijor implantelor (fig.10.2).
Fig. 10.2. Punte pe implante agregalS prin Inqurubare (INTOSS Archer Implant Slsistem) (schema). S-a demonstrat c* existenta unor forfe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot
Deoarece ele sunt vizibile pe fafa ocluzala a suprastructurii, in cazul unor cerinfe produce deplas5ri ale furubului de fixare ceea ce antreneaz* implicit resorbtii osoase,
estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiaie fizionomice, de obicei cu rSfini mobilizarea implantului sau/5: fiacturarea lui. Deoarece stressul functional la nivelul suprafetelor
diacrilice compozite. ocluzale ale suprastructuri lor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a rSfinilor diacrilice
Acoperirea (placarea) se va face in aa fel incSt s* nu fie afectat* ocluzia. Spa|iul care compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. In cazul acestor fracturi,
urmeaz* a fi placat este cunoscut in literatura de specialitate anglo-saxonS sub denumirea de corec(ia este dificil*, necesitand etape suplimentare de laborator sau manopere clmice
"trap* ocluzala". deiletaliu... . . _ ., ..:

83
 In multe cazuri pentru o redare cat .maLficlel* a esteticii in regiunea anterioarS/se : . " ijrieie Hjn. snnwrriirh.ifji^. fJy.ate Gu ajutorul mijloaceior spccialc de'menpncic, ap. ijii 1 fi
impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de c*tre*medicul stornatolog, pentru efectuarea
costisitoare care necesita de asemenea efort fi etape clinico-tehnice suplimentare. unei igienizSri fi stimul*ri gihgivale corecte in regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Se poate afirma, in urma unor studii experimentale fi clinice, ca, in cazul unor puri|i. Principalele avantaje ale agreg*rii prin MSMSS sunt:
partiale agregate prin infurubare, rata de longevitate a acestora este scfizuta fiind. de aproximativ realizeaz* o bun* menfinere fi stabilitate a punjilor pe implant;
20-51 %. La aceasta contribuie adeseori fi indisciplina paciehfilor care nu respect* dispensarizarea. asigur* splidarizarea puntii la staipul implantului sau bontul dintelui natural, realizand
Efecurile survin de obicei prin compromiterea furubului- de fixare (fi prin acesta implicit a o legatur* stabil* fi inofensiv* pentru tesuturile parodontal fi osul de la interfaja implantului;
implantului), fapt ce determin* crefterea unor componente ale for|elor functional (prin amortizeaz* fi transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea implant-tesut osos;
redistribuirea lor) pe implantele restante. . asigur* o igien* fi 0 stimulare gingival* corespunz*toare.
O complica|ie major* observat* pe perioade. lungi de. timp la supraprotezele
retentionate prin furuburi constS in "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. In 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare
tabelul nr.10.1.' prezent*m comparativ caracteristicile punp'lor pe implante agregate prin Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionat* din metal,
cimentare respectiv prin infurubare. . ,. . ' care se cimenteaz* pe staipul implantului. Peste cap* se aplic* suprastructura restaur*rii protetice.
! ^ Mentinerea fi stabilitatea puntii pe implante se realizeaz* prin fricpunea dintre cap* fi
Tabelul 10.1. Avantajele i dezavantajele suprastructurilor clmpntate i fixate prin Infurubare.
suprastructura.
Proteza cimentatd Proteza cu reten(ie prin Infurubare Capa poate fi realizat* manufacturier prin tumarc in laboratory! de tchnic* dentar*
1. Suprastructura mult mai pasiv* 1. Objinerea dilicila a unei suprastructuri
pasive:
2. Corectie ufoar* in cazul unei 2. Corec(ia suprastructurii este dificila,
suprastructuri active: necesitand etape suplimentare de
laborator:
3. Distribute adecvala a forjelor axiale la 3. Fortele axiale sunt recep|ionate de
nivelul infrastnicturii reprezentatS de furuburi, avand 0 distribute retetiva:
implante:
4. Utilizarea unor tehnici protetice fi de 4. NecesitS personal de specialitate
tehnologie traditionale, accesibile fi (medic- tehnician) calificat. Tehnici speciale
persoanelor cu posibilitafi financiare medii de execujie, cost ridicat,
fi reduse:
5. Control estetic ufor; exercitarea 5. Compromiterea furubului poate avea
progresiva a- fortelor; stalpii pot fi loc In aproximativ 20-50 % din cazuri.
conecta|i Intre ei reducand efectul fortelor Astfel cresc
ftiQCtionals;
6. Fracturi mai rare ale polimerilor fi
ceramicii de placare: rise minim de
descimenlare:
7. Acces uf or la nivelul stalpilor posteriori; 7. Acces dificil tn regiunea poslerioara in
cazul unor cavity bucale de dimensiuni
reduse:
8. Nurnar redus de etape; timp de lucru 8. Numar crescul de etape, timp de lucru
orelunoit:
scazut.

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructure fi suprastructura s-a impus in
protetica implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfect* a regiunii jonctionale
implant-tesuturi moi fi totodata reduce fi amortizeaz* o parte din fortele ocluzale.

114
dar exista fi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopata asigura:
sprijin la niveiul fe{ei ocluzale;
Tncercuirea stalpului implantului pe toata circumferinja coronara;
mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente Tntre capa fi
suprastructura proteticS;
distributia adecvata a forjelor masticatorii suportului parodontal (la dinjii naturali) fi
suportului osos (la stalpii implantelor).

10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magnefilor

Pentru realizarea unei agregari magnetice, este necesar ca Tn porjiunea endoosoasa
a implantului sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar Tn intradosul suprastructurii
sa fie poziponat magnetul, cu ajutorul unei rSfini acrilice autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magne{ilor asigura o retenjie buna, aceasta
modalitate de agregare prezinta fi unele dezavantaje unui din acestea vizSnd Tn special
rezistenja scSzutS la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apeleazS
in special la cazurile unde se practicS supraprotezarea.
\

10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culisa

Sistemul culisS este un sistem alcStuit din douS componente, gen matrice-patrice.
Una din cele doua componente va fi fixata Tn elementul de agregare a suprastructurii
(patricea), iar cealaltS va fi solidarizata la corpul de punte (matricea).
In protetica implantologicS patricea este atagata elementului de agregare,
reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stalpii implantelor, iar matricea este
realizata sub forma unei cavitafi retentive Tn corpul de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurarii protetice se realizeaza prin frictiunea care apare intre cele
doua suprafe(e aflate Tn contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precadere atunci
cand exists o infrastructurS mixta (dinti natuia'i implante).-- - -* - >- -
De exempli:, absents primului fi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar,
cand arcada antagonists este reprezentatS de dinti naturali, poate fi rezolvata protetic printr-o
punte sprijinitS pe dou3 implante cu o lungime de eel pup'n 12 mm. Cand condyle clinice
impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonists este reprezentatS
de din|i naturali cu parodontiu intact, se recomandS o agregare mixta, elementele de agregare
a piintii fiind proteze unidentare pe dintii limitrofi brefei. Daca Tn cazul menponat anterior,
pentru doi molari absenji se indicS un singur implant scurf; ca stalp distal, meziai,este
obligatorie includerea in constructia proteticS a celor doi premolari. Elementele de agregare
vor fi cimentate pe bonturile dinjilor naturali, iar agregarea pe implante va fi.de tip Tnfurubat.
Intre corpul de punte fi protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizata o agregare
de tip culisa completata cu un furub de retenfie.
Culisele folosite in protetica pe implantologicS pot fi prefabricate (Conex cu urub,
culisa lui Fletcher, Degussa fi allele) sau de semiprecizie (confectionate in laborator). Este
necesar ca tehnicianu! sS fie rutinat in executarea restaurSrilor protetice pe bazS de culise fi sS
stSpSneasca la perfectie lucrul cu izoparalelometrul.

115
 10.2.5.4. Agregarea prfn intermediul unor bare cu calareti
Ancorarea pe impiante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura gi cu c3lare(i in
suprastructura este unui din sistemele de ancorare foarte cunoscut gi frecvent utilizat Tn protetica
implatologicS.
Bara cu calarep reprezintS elementul de ancorare predilect Tn toate cazurile cand este indicata
supraprotezarea, dar gi pentru punp'le care din diferite motive trebuie s5 fie mobilizabiie. Cu toate ca
acest mijloc de ancorare se folosegte mai rar Tn cadrul puntilor pe implante (cu precadere la puntile
mobilizabiie,) Tl descriem succint. :
Bara, ca mezostructura, cimentata sau fixata prin guruburi de implante, are rolul de solidarizare a
acestora gi de retenp'e pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip Dolder (bara ovala) sau bara rotunda
sunt fcHosite in. special tn protezari pe implante in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotate a
protezei Tn jurul axei barei.
Uneori, Tn cadrul puntilor mobilizabiie se folosesc sisteme bara-calSreti culisabile care pot fi
prefabricate sau confecp'onate individual de tehnician. Datorita formei triunghiulare a barei, nu este
posibila ratafia corpului de punte Tn care este integrat calareful (deci o rotatie a suprastructurii) pe bara
(mezostructura) fixata la infrastructura. Fricfiunea dintre bara gi calareti garanteaza o retentie buna
suprastructurii. Cu toate ca fricfiunea poate fi marita prin activarea caiaretului sau a gtifturilor de fricfiune,
exista multiple posibilitaip' de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de
menfinere, sprijin gi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zavoare (prefabricate sau confecp'onate
individual), dispozitivele de retentie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elvetia) sau Ipsoclip
al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bila sudate pe bara gi inele de retentie Tn suprastructura (de exemplu,
3-D-O-Ring, Oraltronics).
Suprastructura, avSnd caiareful integrat, poate fi confectionatS i demontabila, prin integiarea
unuia sau mai multor uruburi plasate vertical (inurubare ocluzala) sau orizontal (ingurubare orala).
gurubul traveseaza suprastructura gi calaretul, Tngurubarea facadu-se Tn bara (in mezostructura).
C&nd se solidarizeazS mai multe implante prin jntermediul unei bare, fiind necesar ca in
restaurarea protetica sa fie inclugi gi dinji naturali..legatura intre -bara., cu ro'. de. mezostructura gi
coroana (coroanele) dintelui (dintilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare
prefabricate sau confectionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaza, iar mezostructura pe
implante raman demontabila.

10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de

mentinere sprijin i stabilizare
Datorita unor particularitati clinice in agregarea mai multor punti pe implante, clinicianul, dar in
special tehnicianul este pus in situatia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei punti demontabile pe implante gi dinti naturali este posibila prin folosirea unui
singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisa), al caror numar variazS in func{ie de numarul dintilor
naturali (sau de grupurile de dinti solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la niveiul
implantelor sa fie prin ingurubare.
Atunci clnd suntem pugi in situagia de a executa o punte demontabila (care poate fi indep3rtata
numai de clinician) pe dinti naturali gi pe implante monocorp (de exemplu gurub Bauer sau gurub
bicortical) care nu prezinta un stalp cu filet interior (pentru gurubul ocluzal), trebuie s8 recurgem in general
la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaza s3 fie

116
 combinate trebuie facuta atat dupa criterii care satisfac cerintele rnecanicc de asigurare a stabllllltafii cat
gi dupa retentia oferitS. Totodata-trebuie tinut cont ca un element de ancorare special sS nu
influenteze ncgativ fizionomia lucrarii.
Punp'le mobilizabiie pe dinp' naturali ?i implante necesita combinarea mai multor elemente
speciale de mentinere, sprijin gi stabilizare. In reugita acestor lucrSri, relativ complicate din punct de
vedere tehnic, ingeniozitatea preciziagi priceperea tehnicianului joaca un rol hotariitor.

%OT^TehnJcTde amprentarellll^
Etapa de amprentare a campului protetic marcheaza debutul realizarii suprastructurii
protetice. Ba se rezuma tn esenta la transferarea statusului clinic pe modelui de lucru. Tehnica rUe
amprentare ditera Tn functie suprastructura pentru care se opteaza (mobilizabila. "demontabila sau
cimentata), de spfljlnul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe r implante fi dinti naturali)
precum gi de sistemul de implante folosit.
Tipul suprastructurii determina numarul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco- tehnice Tn
functie de care se stabilesc gi tipurile gi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante ofera dispozitive de amprentare gi transfer. In
functie de sistemul utilizat difera gi tehnica de amprentare respectiv posibilitatile de transfer a situatiei
clinice pe modelui de lucru. In protetica implantologica au devenit uzuale ugnatoacelfi
tehniciqmpTntarp-
- amprenta directa, cand pe model este redata direct situapa implantului (a capului transosos)
sau a marginn supragmgivale a extensiei permucozale prin intermediul unui
"cftTpozitiv de transfer Tngurubat, fix care dupa amprentare se Tndeparteaza odatiTcu amprenta; ' : -
amprenta IndirectS, cSnd modelui redS situap'a stalpului protetic al implantului sau situatia implantului
prin Hemnntarea d? pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capa sau stlp de amprentare fixatTn
prealabil pe implant;
- amprenta convenJionalS a stalpului protetic definitiv.
JO,3.1. Tehnica indirectiT^
Tehnica de amprentare indirecta necesita dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor
metalice sau plastice care se atageazS pe stalpul implantului (de exemplu giirub Bauer, gurub Bicortical)
Alte sisteme de implant ofera un stalp de amprentare gi transfer care se TngurubeazS Tn implant (de
exemplu Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig. 10.3).
 Fig. 10.3. Staipul de amprentare cu implantul analog la sislemul IMZ
~ Characteristic metodei indirecte este c5 dispozitivqj de amprentare in$urubat in implant ramflne la
locul lui, pe cSmpul protetic in momentul indep&rtarii amprentei. C*nd se tolosegte o cap* de transfer
aceasta r?m*ne in amprenta. L)upa indepartarea amprentei din "cavitatea bucaia se degurubeaza
dispozitivul de amprentare de pe implant, se atageazS la staipul analog se repune in amprenta (fig. 10.4).
In cazul folosirii unei cape care a r?mas fixata in amprenta se introduce staipul analog in cap*.
m
ru

I
1
cb r

"
i " . fSt ginflie 1_
1
Fig.10.4. a) amprenta; b) stalpui de transfer,
c) implantul analog ata$at.

Model j

I
corticalflsS^^pa
spongioasa S3

Amprenta se poate face cu o lingur* standard sau cu o lingur* individuals :confcc{ionata pe

modelul de studiu sau preliminar. Matcrialul de amprenta trebuie s| fie obligatoriu elastic: silicon, polieter
sati hidrocoloizi freversibili sau ireversihili) .:...; : lyianlpularea ansamblului stSlp-dispozitiv se va face cu
precausie pentru evitarea eventualelor derormari. Uezinfectarea amprentei se efectueazS obligatoriu
inaintea -repozitiorifrii ansambratui"staTi5"a"nalog-dispozitiv de transfer in ligur*. Tumarea modelului este
de asemenea dictata de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate in acest scop sunt
idehtice cu cele utilizate in tehnica direct*. :y-'" v-tfAva n taj el e lennicu indirecte sunL.*

118
. e s t e afiem$ntoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stSlpul implantului -

119
cand se folosesc cape - gi dispozitivul de transfer r5man pe loc);
b. prezinta posibilitatea verificarii la vedere a repozition5rii ansamblului DTI-stalp analog.
_____________ ------------------------------- ____
Dezavantajele tehnicii indirecte rimt; ^
a. tehnica nu se aplica in cazul impla"'p'"r anglllrlt'*;
b. poate apare posibilitatea deformirii materialului de amprenta la dezinsertia ligurii de pe
campui protetic;
c. exista dificultaji la repozitionarea ansamblului DTI - stalp analog;
^^LO^ZTehnica directaX
Tehnica directa de amprentare se utilizeaza la ora actuala numai pentru amprentarea
finala/~Necesrta dispozitive de transfer directe (ul'P). Forma unanim acceptata a acestor dispozitive la
ora actuala este paralelipipedica, ele fiind prevSzute cu guruburi lungi care le ' permite atagarea la
stalpul implantului. .
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuate confectionate in prealahil pe modelui
preliminar realizat pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforata la niveiul guruburi lor de fixare a dispozitivului. furuburile trebuie sa
depggeasca (sa strapungaj lingura Materialele tolosite in amprentare trebuie sa (ie de tipul siliconiior
de consistenga chitoasa^cu reactie de adifie sau de policondensare) sau a polieterilor. Dupa priza
materialului de amprentare se degurubeaza guruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserfia
amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate in
amprenta se fixeaza stalpii analogi prin intermediul guruburi lor de fixare. Aceasta rtianoperU se va
executa cu mare grija pentru a nu provoca deformarTale ampi'mitei. Ulterior intrcgul arisanjblu este
trimis in laborator in vederea. turnSrii^

epoxi nu se maiTeCUliiandS a&tSzi datuiita comracpei de priza a acestora.

Momentul turngru rnodelului este dictat de clasa materialului de amprenta. In situagia cand
amprenta se dezinfecteaza, aceasta operatiune se va face inainte de introducerea stalpului analog. Se
recomanda atentie la'cOmpatibiliiaiea materialului od cUifeeji'Oiiaie a capti fata de

- ,'A"va ntajeleteh nic i ?d i rectefkmtl~~^

a. rise scazut de deformare a amprentei dupa indepartarea din cavitatea bucala;
b. tehnica se poate aplica gi in cazul implantelor cu angulatii; f^f-
obpnerBartMwi-tpodel de lucru mai fidel;
llpyqvaiitajplp tehnirjj flirprteZciSaK^
a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea Stalpilor analogi;
b. procedeu! este greu de executat Tn regiunile laterale, mai ales daca pacieniul prezinta o
amplitndine de riesr.hiHere mica a cavilStii bucale;
c. in cazul existentei mai multor implante, in zonele laterale necesita timp indelungat
pentru.Tndepartarea guruburilor de fixare Tnaintea dezinsertiei amprentei

10.3.3. Amprentarea stalpului protetic definitiv

La amprentarea stalpului protetic definitiv procedeul este acelagi ca gi Tn tehnica puntilor

conventionale. Dupa amprentare se demonteazS stalpul protetic de pe implant (dac& este
demontabil), se monteaza pe stalpul analog oferit de sistemul respectiv gi se repune Tn amprenta.
Daca stalpul protetic nu este demontabil gi sistemul nu ofera un stalp analog, se
confectioneaz* modelul sectional ca fi in protetica conventional a. Se recomand* ca partea alveolara a
modelului (care va fi sectionatS) sa fie confec|ionata din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiaie
speciale de tipul r*finilor epoxi). In cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca eel pu^in bontul
mobil (al implantului) sa fie din astfel de material.

10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale

ipele~derealizare ale modelului preliminar, lingurii
individuale, precum fi amprentarea final* prin tehnica direct*. ""i ealliltarea modelului preliminar-
Amprenta~prelirninar*"irr"C"afe se afla pozitionat ansamblul stalp analog-dispozitiv de transfer
120
indirect este ajezat* pe mfsufa vibratorie; in ea se toarn* gipsul de clasa a Ill-a (dur) sau clasa a IV-a
(extradur) vacuum-malaxat. Se recomand* marcarea unor repere pe amprent* in vederea facilitSrii
 orientarii. Dup* priza complet* a gipsului, se demuleaza amprenta evidentiindu-se astfel modelul
preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se indeparteaz* de pe stSlpii analogi pe care se atajeaz*
ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregStit in vederea realizSrii
ligurii individuale. .----"'"'"" - coiifecjlouarea lingurii individuate^-^
Dupa izolarea modelului pnn procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale in
vederea amprent*rii finale. Materialul de confecjionare a lingurii poate fi o rffin* acrilic*
termoplimerizabil* caz in care, initial se realizeaz* macheta acestei linguri, dintr-un platou de cear*. Se
pot utiliza cu succes i materiaie compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie s* fie astfel realizat*
incat intre ea fi dispozitivele de transfer directe s* existe un spatiu de 3 mm iar pan* la tesuturile moi ale
cSmpului protetic s* existe un spafiu de minim 1 mm. Se recomanda ajustarea faflfimii lingurii astfel
incat DTD s* depeasc* in*l{imea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se inlocuiefte cu r*in* acrilic*
termopolimerizabil* prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc cand se utilizeaz* materiaie
compozite fotopolimerizabile-sau rajir.i scrilice autopolirr.crizafcilc. - ..:- ,..... Ijngura
individual* se poate rcaliza i direct din acrilat autopoiimerizabii cu' menfiunea c*, in acest caz, trebuie
realizat* cu minimum 24h inainte de amprentarea final* pentru a elimina contractile la polimerizare
datorate evapor*rii monomerului acrilic. In cazul cand acest lucru nu este posibil, avem la indemanS
dou* alternative:
- depunerea lingurii intr-un recipient cu ap* fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimin*
cantitatea de monomer rezidual, deci fi eventualele variatii dimensionale.
- utilizarea unui material fotopolimerizabil;
- realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor plSci de
prefabricate;

10.5. Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa

~ T"
Pentru amprentarea definitiv* in vederea realizSrii modelului de lucru se recomand* metoda directa daca
sistemul de implante oferS dispozitivele de transfer direct (DTD) fi sitnafia-aflgtoTnica permite tolosirea
acestora. Atunci cand pacientul realizeazS o deschidere prea micS a cavitatii bucale va trebui sa recurgem
la metoda indirect* de amprentare (utilizarea ~de dispozitive indirecte de amprentare fi transfer). In cele
ce urmeaz* vom descrie detaliat

121
 metoda directa. ~ ' " - --".v;
Dup8 obtinerea iingurii inidviduale, perforata la niveiul dispozitivelor de transfer (fig. I0.5.a) sc
face verificarea lingurii Tn cavitatea bucala. Pentru aceasta este necesar ca in prgaliSifsase monteze
dispozitivele de transfer pe implant (fig.tQ.5.b)..

Fig.10.5. a) lingurS individuate din acrilat perforate la niveiul

dispozitivelor, b) dispozitivele montate pe implante. 1) extensia permucozalS a implantului; i .'..s \ 2)
dispozitivul de transfer, 3) gurubul de fixare al dispozitivutui.
Se recomanda ca Tnainte de amprentare sS se adapteze peste orificiul din lingur o placa de
ceara, iar Tn timpul Tn care ceara mai este Tnca plastica sa se introduca din nou lingura Tn cavitatea
bucala. Astfel guruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima
materialul de amprenta gi permite totodata o centrare corecta a lingurii (aceasta fiind transparent^ - fig.
i 0.6). Metoda necesita un material de amprentare care dupa priza sa fie cSt mai stabii. Noi
recomandam un material de amprentare pe baza de polieter (de exemplu, Impregum - Espe). tnainte
de amestecarea materialului este necesar s3 se verifice Tnca o data pozitia DTD-urilor. Lingura va fi
pensulata cu un adeziv pentru retentionarea 7 CTateriahilui de.swpr^nBL. . .,. .' ' ' ' !
. ^i* [.'-.- ^ .i..-.

Flg.10.6. Ceara adaptatS pe h'ngurS. uruburile

trebuie sd strapunga placa de ceard.. i v,,
Se amesteca materialul gi se aplica cu ajutorul uneli seringi Tn jurul dispozitivelor(gi a .f
bonturilor dentare Tn cazul unei pun{i cu agregare mixta) gi apoi se aplicS lingura TncSrcata in ^ cavjtatea
bucala. Lingura se centreaza astfel Tnclt guruburile de fixare sa strapunga otificile din ceara de pe lingurS
(fig. 10.7). Dup8 priza materialului Se slabesc .ftiruburile de fixare a : .: dispozitivelor de transfer (fig. 10.8).:

122
Fig.10.7. Amprentarea finala prin metaoda directa. a) aplicarea materialului de amprentare in jurul dispozitivelor de transfer; b)
furuburile de fixare a dispozitivelor de transfer strapung placa de ceara, dupa pozitionarea lingurii.

Flg.10.8. Amprentarea finals prin metoda directa. a) desfacerea uruburilor de fixare; b) verificarea pozitiei dispozitivelor.
Urmeaz* dezinserfia amprentei, dispozitivele de transfer rSmSnand fixate in amprenta. in sfarfit,
se trece la evaluarea amprentei, urmarindu-se redarea cu fidelitatea a iu'tUVor pafticularit?ilor campUJui
protetic. se verjficS dar* ft&f&itivpfr cb'rect i riu"
exista material de amprent* pe suprafaja de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozal* a
implantului (fig. 11.8.b). Existenfa de material pe marginea dispozitivelor inseamna c* acestea nu au fost
centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozal* sau furuburile de fixare nu au fost complet stranse.
In cazul in care amprenta este satisfac*toare, aceasta se dezinfecteaz*, dup* care stalpii arialogi se vor
ata?a la dispozitivele de transfer; in acest moment amprenta este apt* pentru trimitere in laborator in
vederea realizSrii modelului de lucru (fig: 10.9). . V
Datorit* folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acest* tehnic* se
utilizeaz* i termenul de "amprentare deschis*".
Fig.10.9. Stalpi anabgi adaptaji pe dispozitivele de transfer fixate in amprenta.

10.6. Confectionarea modelului de lucru

In amprenta finala se toarnS un anumit tip de gips vacuum-malaxat, obfinlndu-se astfel modelul
de lucru. Amprenta finals nu se recomanda a fi vibrata pe mSsuJa vibratorie datoritS posibilelor deformSri
ce pot surveni. Deoarece toate materialele de amprentS prezintS contractii la prizS se recomandS utilizarea
preferentialS a gipsului de clasa IV-a, a c$rui triplS expansiune compenseaza partial aceste contrac(ii de
prizS.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere ?i apa distilata necesarS in favoarea pulberii
create expansiunea de prizS.
in trecut, modelele de lucru se confectionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au irnpus din ce
in ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorita multiplelor avantaje pe care le prezintS. Modelul de
lucru pentru restaurSrile protetice pe. implante agregate prin cimentare difera de eel al restaurarilor
agregate prin inurubare. Astfel, in cazul puntilor pe implante agregate prin cimentare este necesarS
mentinerea unui spafiu de minimum 40 pm intre staipul implantului i elementul de agregare din
componenta suprastructurii. Acest spatiu va fi ocupat de ciment. In, cazul pi'nt'ler pe imp'.c"*? sgregsta.
prin 'nju^jbare se impune utilizarea unui
material de model fcartedur. r* .................... ................. - " ............... *'
initial modelele de lucru s-au realizat i din rSjini epoxidice, datoritS duritatii foarte mari ale
acestor materiaie. Inconvenientul major care a dus astSzi la renuntarea la aceste materiaie de confectionat
modele in cazul puntilor pe implante este reprezentat de absenta expansiunii la prizS; mai mult aceste
materiaie prezintS o contracjie de prizS injur de 0,2%.
Estetica finala a unei piese protetice depinde in mare mSsura i de relajiile armonioase ale
acesteia cu {esuturile moi adiacente i/sau -subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidela a acestor
formajiuni pe cSmpul protetic, se recomanda (in cazul unor cerinte estetice exceptional) realizarea unui
model duplicat pe care sS fie redatS limita cervicalS; acest lucru se poate objine prin injectarea unor
materiaie elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reactie de adifie) in jurul stllpilor analogi
de pe modelul de lucru. in final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidelS a {esuturilor moi adiacente
i subiacente implantului. MentionSm insS 123cS realizarea unui model duplicat nu este obligatorie,
impunandu-se doar in cazul unor solicitSri estetice deosebite.
 DupS priza completS a gipsului, stSlpii sunt indepSrtati din dispozitivele de transfer directe. Se
demuleazS amprenta ob{inSndu-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior
steriliza ?i reutiliza.
10.7. Confectionarea placii de contentie i Tnregistrare pe modelui de
lucru
Scopul confectionarii acestei placute, consta in contentia componentelor infrastructurii,
men{inerea rapoartelor existente'intre acestea dar gi intre infrastructura gi campul protetic, pin a la
turnafea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt
repozip'oriate pe modelui de lucru. Daca spatiu! vertical este limitat, capele pot fi tgiate in jumatate.
Utilizand un pulverizator de ceara, aria din jurul gi dintre zonele de joncgiune dintre dispozitivele de
transfer direct gi stalpii analogi sunt acoperite, ramln&nd vizibile doar cele doua treimi superioare ale
fiecarui dispozitiv.
Modelui de lucru este apoi izolat, dupa care se aplica un rulou de pasta acrilica care intarindu-se
va incorpora dispozitivele. Ceara pulverizata anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de jonc|iune
dispozitiv de transfer direct-stilp analog pe model, respectiv stalp implant-corp implant in cavitatea
bucala.
Pentru a reduce deformSrite secundare, i contracfia la polimerizare a placutiei de contentie gi
inregistrare (confecponate din acrilat terrnopolimerizabil) se recomanda utilizarea unei rggini
autopolimerizabile sau fotopolimerizabile in aria din jurul capelor. Ragina autopolimerizabila se Ias3 24
ore pentru finalizarea reactiei de. priza, iar materialul fotopolimerteabil se polimerizeaz& initial 8-10
minute dupa care se acopera cu un strat protector fa(3 de acfiunea aerului apoi se repolimerizeaza timp
de 3 minute.
Placufa de contentie i inregistrare este indepartata iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate
gi lustruite. Dupa aproximativ o saptamana, se verifica adaptarea placutei in cavitatea bucala gi prin
aceasta gi ingurubarea stalpilor, deoarece pelicula sub{ire de ciment utilizata in vederea imbunatatirii
ingurubarii (aderenta metal-metal fiind redusa) dintre. corpul implantului gi stalpul acestuia poate fi
redusa sau chiar absents in unele por|iuni. Discrepantele depistate - chiar minore - intre situatia existenta
din cavitatea bucala gi cea preexistenta pe modelui de lucru, releva de obicei o degurubare a stalpilor
implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.

10.8. Suprastructura
In succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilantul dento- parodontal
al stalpilor naturali restanp' gi vindecarea {esuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de
importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica gi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricat de sanatos ar fi i nici un implant oricat de osteointegrat ar fi nu rezista sub
o refacere protetica conceputa gregit. Implantele se insera pentru a fi ulterior incarcate. Incarcarea lor se
face prin intermediul pieselor protetice." Pe unu! sau mai multe implante se pot confectiona diferite
categorii de proteze dentare: punti cimentate, punp mobilizabiie, punti derriontabile, proteze mobile etc.
Toate aceste proteze se constituie in ceea ce se numegte suprastructura (fig. 10.10).

124
 Fig. 10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu calareti; b) proteze unidentare pe implante; c) punte
dentara cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontala; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteza mobila
(supraprotezare) pe douS implante.
In cazul realizarii unei suprastructuri mobilizabile, in special atunci cand ancorarea se
face prin intermediul barelor cu calareti, protezarea propriu-zis5 a infrastructurii se compune L~ '"t"
iim 'ctouSTparti, mezostructura care este fixata de infrastructura^jria'cimentare-sau jiTubiiSi 'ji-
suprastructura propriu-zisa ancorata de mezostructura prin calareti sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructure deosebini o agregare exclusiv pe
implante fi o agregare mixta (pe implante fi pe dinti naturali). Agregarea puntilor fixe se
coinpleteaza prin cimentare sau infurubare. Cimentarea se poate face atat pe stalpii naturali ct fi
pe cei artificiali, in timp ce infurubarea se practica aproape in exclusivitate pe stalpii artificiali ai
implantelor.
In protetica inipIantologicS se confectioneaza adeseori punfi mobilizabile i
demontabile. Agregarea lor la infrastructura se face de obicei prin mijloace speciale de tipul
telescoapelor, magnetilor, culiselor etc. In cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea
adeseori rezolvari ce pot fi comparate cu protezSrile compozite. Deosebirea intre protezSrile
compozite traditionale fi cele compozite pe implante (proteze hibride) este c5 pe ultimele,
ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinti naturali sunt solidarizap' intr-o in& de proteze
unidentare sau printr-o punte, iar pe de alta parte pe implante se confec{ioneaz8 de obicei o alfi
punte), legatura dintre ele ftcandu-se prin mijloace speciale. '
Indiferent daca sunt fixe, mobilizabile sail demontabile, punjile pe . implante restabilesc
parametrii optimi ai morfologiei fi funcjiei unui segment de arcadS sau unei arcade dentare
intregi, integrandu-se perfect in cadrul unui ADM la a cSrUi refacere participa. SupraprotezSrile fi
in general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile fi compozite 4,: -..

124
^'
"J:
nu fac obiectul prezentei lucrSri.

10.8.1. Principii de reaiizare a suprastructurii

Odata cu pierderea dintilor naturali, la niveiul crestei edentate apar procese ireversibile
de atrofie gi resorbtie osoasS. Procesul de resorbjie debuteazS postextractional gi avanseaza
ulterior constant. De remarcat cS resorbfia verticals este de patru ori mai mare la mandibula decSt
la maxilar.
Chiar daca resortyia osoasa este minimS, intotdeauna Tn3l|imea spatiului protetic oferit
de creasta alveolarS va fi mai mare decSt spap'ul protetic al aceleiagi zone populatS anterior cu
dinti naturali. Agadar, orice coroanS clinicS corespunzStoare elementelor de agregare sau
corpului de punte pe implante va pSrea mai mare dec&t coroana clinicS a dintelui natural.
In confectionarea suprastructurii or protetice trebuie sS finem seama de:
fortele pe care le dezvoltS mugchii ridicStori ai mandibulei la cazul respectiv;
diferentele de mobilitate existente intre dinfii naturali gi implante in cadrul agregSrilor
mixte;
cantitatea gi calitatea ofertei osoase.
Togi acegti factori vor influenta designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie cat mai apropiat de morfologia dintilor
naturali (cand acegtia exists) gi sS respecte schema ocluzalS in functie de conceptul gnatologic
adoptat.
Dimensiunea vestibulo-oralS a suprafetei ocluzale va fi de regula mai mica decat a
dintilor naturali sau a unei punti pe dinti naturali, dar reducerea suprafetei ocluzale nu se va
efectua niciodata in detrimental stopurilor ocluzale.
In cazul unei restaurSri conjimcte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine
conturate din ragiuni de igiena buco-dentarS. O atenp'e deosebitS se va acorda ambrazurilor
limitrofe stalpului implantului care se vor contara excesiv.
r--, . Tehnicianul dentar'va asigura (tpcepSnd jcn rnodckrca-mr.'hTtci) pccfbilteLjilc reels de
integrare a suprastructurii in fiincp'onalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz.
Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera in final un stress major la interfofa os-implant.
 In confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurSri protetice pe implante
trebuie respectate cateva principii gi reguli:
a. pasivitatea suprastructurii
Bste absolut necesarS obtinerea unei rela(ii pasive intre suprastructurS gi infrastructura,
ceea ce va permite distributia adccvata gi uniforms a fortelor ocluzale spre interfata os-implant.
b. latimea suprafetei ocluzale in sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat cS latimea mai mica a suprafetei ocluzale a puntilor pe implant :
deteimina cre$terea eficientei masticatoiii la acegti pacicnti.
c. limita cervicalS.
In majoritatca cazurilor se prefera o topografie supragingivalS a marginilor
suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin prezenta ambrazurilor,
posibilitatea unei igicni/Sri pcrfccte gi a unei bune stimulSri gingivale. Pacienjii trebuie iastruiji
asupra necesitatii im peri oase de mentincrc in perfects stare a igienei regiunii de jonctiune
implant-tesutuii moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate in vederea satisfacerii
cxigentcloi estetjee, permit plasarca juxtagingivaiS sau chiar intratisularS a marginilor gingivale ale
protezei.
d. mSrimea coroanelor
A?a cum s-a aratat ia inceput, elementele de agregare componentele corpului de punte
vor apSrea de dimensiuni mai mari decat dinpi naturali preexistenp, datorita fenomenului de
resorbtie osoasa, adeseori cu implicafii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi
reinediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zisa formats din elemente de agregare ?i corp de punte, alcatuiete
suprastructura care se agrega la infrastructurS (implante dentare, sau implante $i dinti naturali).
Ea restabilejte parametrii optimi ai morfologiei ?i func{ionalitS{ii unui segment de arcada,
sau a unei arcade dentare intregi, integr&ndu-se perfect In cadrul unui aparat dento- maxilar.
Puntea mobilizabila i supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent tn protezarea
pe implante.

10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ?

Puntile pe implante pot fi atat construcii protetice fixe cSt i mobilizabile.
in reconstituirile protetice pe implante a pacientilor edentafi total sau subtotal, practicianul
este pus adeseori in situafia de a opta pentru o suprastructura gen punte totala mobilizabila sau
pentru o supraprotezare care transmite presiuni atat prin intermediul implantelor cat ?i
muco-periostal.
in alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori:
A. Opfiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicits de obicei o suprastructura conjuncta. De multe ori, in
practicS, suprastructuri I e nu pot exclude o agregarea mixtS, pe pilieri naturali i artificiali (salpii
implantelor). Problemele pe care le ridicS agregarea mixta fac obiectul unor dezbateri largi in
literatura de specialitate. Dacl In protetica tradi{ional5 intretinerea unei igiene buco- dentare este
importance in protetica implantologicS respectarea acesteia este decisivS in longevitatea
functionalitarii restaurarii. Fiind cunoscute in general problemele de igienizare ale unei punfi, in
protetica. implantologicS is.i, fac Joe tot mai. frecvent alte sojujii cum ar fi: punjile demontabile,
puntile mobilizabile supraprotezele. in ceje ce urrneagS yom dezyplta atat cat ne permite spatiul,
optiunea medic/pacient asupra deciziei de punte mobilizabila sau supraprotezare, cu toate cS
aceasta din urmS nu face obiectul prezentei JucrSri.
Numeroase studii clinice au relevat preferinja pacientilor pentru protezele conjuncte.
Planul terapeutic al medicului nu trebuie insS sS fie influenzal total de opfiunile pacientului. Fiecare

126
pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condifiilor clinice, psihologice i nu
in ultimul rand de condi{iile financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10:2. Comparatii intre puntea totalS mobilizabila pe implante 1 supraprotezare.
SUPRAPROTEZARE FACTORI PUNTE TOTALA
MOBILIZABILA PE IMPLANTE

a doua oo(iune preferinja pacientului prima op$iune

mai simplu planul de tratament maidificil
mai putin implicata tehnica chimrpicala implicata mai mult
facila ioienizarea mai dificilS :
Nu pacienfi cu psihic labil sau debilitafi Da

mai scazut Dretul de cost .ritol . .

RestaurSrile protetice conjuncte pe implante necesita o orientare precisa gi paralela a

stalpilor artificiali; In cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stalpilor Tntre ei gi a.
acestora cu bonturile dinplor naturali. Un avantaj major al oricarei supraprotezgri este reprezentat de
posibilitatea unei igienizari mult mai ugoare gi mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o proteza fix3.
Punfile totale pe implante necesita adeseori mijloace sofisticate de igienizare Tn vederea
curSJSrii adecvate a tuturor supra fetelor mai ales interproximale gi a eel or Tn relagie directa cu
creasta edentata. Igienizarea punplor implies adeseori, pe langa existenta unor truse speciale, gi o
dexteritate dcosebita a pacientului.
O igienizare inadecvatS sau deficitara poate determina inflamagia tesuturilor moi gingivale
adiacente implantelor care se manifests fie prin hiperplazie tisulara fie prin aparitia pungilor gingivale
gi gingi vo-osoase.

Fig. 10.11. hdepartarea supraprotezei permite un acces bun al rmjioacelor de igienizare de tip
periufe (a) 5/ al
firuluide matase (b).

_ .... !n_ cazul pSfiignsUor,bStdfeiL.debilitati sau cu anumite afecpuni generale se recomanda

supraprotezarca. Accacta dcoaiucc inLer veu^ia ciiiiutgicaia de inserare a unui numSr redus de
implante sub anestezie loco-regionalS reduce riscurile unei anestezii generale gi timpul operator
Tndelungat impus de inserarea infrastructure unei pun{i totale mobilizabiie pe implante.
Aspectul financiar influenfeazS adeseori planul de tratament, obligSnd (din nefericire)
medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are cagtig de cauzS in
foarte multe situapi. v..
B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic la maxilar gi mandibulS
De multe ori, Tn cazul unui cSmp protetic cu rate de atrofie gi resorb{ie accentuate suntem
obligati sS recurgem la grefS osoasS pentm obtinerea unei oferte osoase adecvate inserSrii

127
implantelor. tn cazul clnd intervenp'ile chirurgicale de duratS sunt contraindicate, practicianul mai are
la TndemanS doar o sigura solutie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Aceasta alternativS de
tratament are avantajul cS necesitS un numgr mai redus de implante comparativ cu o restaurare
conjunctS pe implante, este mai ieftinS gi se realizeazS mai ugor.(tabelul 11.3).
""' In cazul restaurarii unei arcade cu 0 piesS proteticS de tip punte totals mobilizabilS pe
implante la un caz clinic cu relafii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei

128
antagonists cu acelai tip de restaurare pentru a nu acccntua aceste relafii care augmenteaz6
distribup'a inadecvata a stressului functional spre maxilarul mai atrofiat.
0 problem* aparte apare atunci cand se purte problema unei extensii in cadrul punjilor
totale mobilizabile pe implante.

6 supraprotezare, deoarece aceste defecte necesit* restaurSri protetice ufor de indepartat in vederea
igienizSrii fi/sau examiriarii unor eventuate inadvertenje ap*rute.
"1"*''' 129

129
 Tabelul 11.3. ParalelS Intre puntea totals mobllizabllS / supraprotezarea pe Implante.
SUPRAPROTEZARE FACTORI PUNTE TOTALA MOBILIZABILA Teoretic fi practic Rangert au stabilit ca lungimea extensiei nu trebuie sa dep*feasc*
PE IMPLANTE
dublul distanfei intre implantele situate anterior acesteia (fig. 10.12).
Fig. 10.13. Deviatia spre vestibufar sau spre oral a suprafefei ocluzale se poate extinde pe o distantS egalS cu
mai redusa datorit* numSrului oferta osoasS necesara mai crescuta, datoritS diametrul in regiunea molarS i cu dublul diametrului stSlpuiui In regiunea IncisivS.
mai redus de implante infrastnicturii
numarului
Pozip'a implantelor trebuie s* asigure o recepfionare fi o amortizare optima a fortelor laterale
bine reprezentat spajiul interarcadic necesar mai redus la interfafa corp/stSIp implant. O punte total* mobilizabil* pe implante chiar dac* este
restaurarilor
prevSzuta cu extensii excesive pentru completarea fi stabilizarea eontactelor ocluzale va avea .
buna fona{ia satisfacatoare - . un design mai bun, ceea ce-i favorizeaz* fi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care '
--- 1 introducerea exlensiilor Imftafa prezintS un sprijin adip'onal muco-osos.
da indicajii in cazul unor nu Restaur*rile mobilizabile necesita un spajiu interarcadic mai redus comparativ cu eel necesar in
malformapi congenitale sau cazul unor restaurSri de tip supraprotezare (fig. 10.14).
defecte culiDsadesubstanfa

9
'.f&'ffl

Flg.10.1 Z Lungimea extensiei nu trebuie s$ depaeasca .

dublul distanfei dintre implantele situate anterior de
aceasta.

Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egal* cu cea a diametruliii

unui implant in regiunea molar*, fi cu o
dimensiune corespunzftoare dublului
diarrietrulqi unui implant in regiunea
frontal* cu exceptia caninului, indifferent de
ghidajul existent (fig. I0.13).

Qb

130
 ParticularitSti ale restaurSri lor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scSzutS a
osului maxilar impune inserarea unui numfr mai crescut de implante care sS asigure un sprijin al
suprastructurii echivalent cu eel obp'nut prin plasarea unui numSr mai redus de implante tn osul
mandibular (a cSrui densitate este in general mai crescuta).
In principiu, restaurSrile de tip supraprotezare la maxilar oferS numeroase avantaje,
deloc de neglijat fiind fizionomia, fonatia fi igienizarea mai facilS (fig. 10.15).

Fig.10.15. Supraprotezarea
la maxilar confers avantaje
majore fn fonatie, esteticS,
igienizare.

In cazul pacienjilor cu reflex de vomS exagerat se vor prefera pimple totale mobilizabiie,
evitSndu-se pe cat posibil restaurSrile de tip supraprotezare datorita volumului crescut al
acestora. Designul acestor punji totale mobilizabiie pe implante prevede adeseori confec(ionare
unor proteze gingivale detafabile care imbunStStesc fonatia gi estetica, conferind un suport labial
adeovat.-Coiifeolionatea aeestsra TiSLudta- tnsS -unwpcrGonal -calificat -de'
iaboiiiior; " ...... ----- ?
--
ParticularitSfi ale restaurSrilor protetice pe implante la mandibulS : Eckert fi Laney, in
1989, au emis ipoteza cS restaurSrile protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbjie osoasS
accentuatS in aria distalS a ultimului stalp, unde fortele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibulars necesita un suport tisular ferm pentru a contracara
partial forjele de dizlocare generate de mufchii masticatori. In cazul in care situap'a clinicS nu
permite plasarea unui numfr suficient de implante care sS ofere un sprijin adecvat unei punp"
totale mobilizabiie, supraprotezarea constituie alternativa proteticS potrivitS. Supraprotezarea
necesitS insS dispensarizarea pacienplor in general fi in special atunci cand se face pe implante.
Cu timpul, datoritS atrofiei crestelor alveolare, acest gen de protezS se va sprijini aproape exclusiv
pe implante. Neconcordanta dintre cele douS modalitap de sprijin duce la basculSri i
suprasolicitSri la interfaja implant/os cu consecinje nefaste in timp. Reoptimizarea continua fi
dirijatS a acestor proteze este o solutie demnS de re(inut.
In cazul unor creste mandibulare foarte inguste "in muchie de cu(it" se recomandS fie o
punte totals mobilizabila pe implante fie o grefa osoasa de adi{ie realizandu-se astfel un camp
protetic favorabil supraprotezSrii. O alta opfiune in cazul crestelor mandibulare. foarte.- inguste,
consta intr-o supraprotezS cSptufitS la anumite intervale cu materiale reziliente.

130
Estetica este favorabila atat tn cazul unei supraprotezari pe implante cat i tn cazul unor punp'
totale mobilizabiie.

Fig. 10.16. a) supraprotezare in repaus functional'; b) supraprotezare mobilizatd ca urmare a

dinamicii muchilor masticatori; c) punte totala mobilizabila pe implante care nu se opune mlc8rilor
(esuturilor moi, incadrandu-se perfect in cuioarui dentar (zona neutralS).

In cele expuse anterior am ciutat s5 aducem argumente pro i contra puntii totale
mobilizabiie pe implante. In alegerea altemativei protetice, medicul trebuie sa ina insa cont de o
serie de factori individuali a cror influen3 poate contribui hotSrStor la succesul sau eecul
restaurarii. In cazul unui plan de tratament adecvat atat puntea totala mobilizabiie pe implante cat
$i supraprotezarea confera rezultate func^ionale deosebite cand sunt utilizate la momentul
oportun i la o situate clinica potrivita.
Exista tnsa situap'i cand so1uii1e compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spafiul
interforaminal, permite .inserare?. a A-6 implante .pe care se poate construi o suprastructura fix2
sau demontabila. Aceastaia randui d" este'compteLaia curo proieza sc iieietizata, ar rezol v5
edentatiile termino-terminale i care se articuleazS cu precedenta prin diferite sisteme.

131
 11. Reconstituiri protetice pe implante iri diferite situatii
clinice 1
, . . : ' " SSsSl H ta

Pacienjii care solicits refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe
dinfi naturali fi implante (agregare nvixtS) se prezinta cu cele mai diferite situap'i clinice. In cele ce
urmeazS vom cSuta sS sistemetizSm aceste sitiiatii.

11.1. Edentatia partiala IB

Edentata parfialS imbracS o mare diversitate de forme clinice. Exista peste 60000 de
posibilitSp' de edentap'e doar pe 0 singurS arcadS. Lipsa unui singur dinte poate crea 32 de
posibilit5(i topografice. in refacerile protetice pe implante, in cursul elaborSrii diagnosticului fi al
bilanfului preprotetic trebuie luat tn considerare i rezerva osoasS cu cele douS aspecte ale sale:
cantitativS i calitativi

11.1.1. Edentafia redusa (brea unidentara)

Edentatia unidentara este destul de freeventa. La ora actuals ea poate fi rezolvatS printr-o
punte clasicS, printr-o punte adezivS, o rezolvare mobilizabila sau prin inserarea unui implant e care
sS" se facia o protezS unidentara. In cadrul acestei ultime posibilitSti intra iri. discutie inserarea until"
implanfimecliat sau "a unuia tardiv. Se pot folpsi cele mai diferite- sisteme de implante endoosoase:
furuburi, cilmdri, cpmbinate lama. Rezerva osoasa trebuie calculata atat in sens vertical cat fi in sens
orizontal. Implantul selecfionat pentru rezolvarea unei brefe unidentare trebuie neapSat sS posede
o strucbira antirotationalS care poate fi internS (Core-Vent, T.B.R., B.I.S.) sau externS (Nobelpharma,
Implant Innovation, Sten-Oss, Hex- Look). Un implant care nu posedS o astfel de structurS nu
poate.fi utilizat pentru aceasta indicatie. Proteza unidentara poate sa se agrege la un astfel de
implant prin cimentare sau- infurubare. .'"!.' -v' ' -. .i :
 Fig. 11.1. ParticularitSfi clinico - tehnice in cursui refacarilor ptrotetice prin implant a
braelor unidentare. a) pentru prevenirea rotafiei protezelor unidentare implantul
trebuie sa posede un sistem antirptajional hexagonal . sau octogonal, intern sau
extern; b) proteza unidentarS poate fi inumbata direct pe implant cu dezavantajul
pSstrSrii unui tunel de pasaj ocluzal pentru gurubul de fixare: c) exista multe sisteme
la care stdlpii prezinte \: sisteme antirotafionale; stdlpii pot avea diferite angulajii Intre
0,15-250 fata de axul mare al implantului.

In indicafia de terapie a edentatiilor reduse cu implante trebuie s5 fina cont pe langS

rezerva osoasS fi de directa fi gradul de atrofie a crestei, de rapoartele ocluzale fi mai ales de
ghidaje. In figura 11.2. sunt ilustrate cateva posibilitati de agregare a suprastructurilor unidentare.

"-"; Flg.11.2. a) cimeuiaia, h) ^uprasimcturS iconditional mobilizabiie cuprotecfie antirotaponala; c)

suprastructura condifionat mobilizabila cu protecjie antirotationala /' Ingurubare secundara.

11.1.2. Edentata intercalate

Refacerile protetice a acestoi forme de edentatii pot sau nu include fi dinfii limitrofi
brefei (fig.11.3.).

Fig. 11.3. Fdentatia intercalate: a) sprijin mixt pe dir.pi limitrofi breei (cu^sd extraco'oters blocata cu urub) i agregare prin ingurubare pe Implant,
b) sprijin exclusts pe implante cu agregare prin Ingurubare.

' - ' ' 133

 Primele agregSri au fost preferential mixte. Un implant cu o lungime de 8 mm poate
schimba hotarator condifiile biomecanice ale unei punfi pe o brefS Tntinsa. Ulterior evoluiatia
conceptilor a dus doar la utilizarea dinfilor limitrofi brefei care au fost in prealabil acoperifi cu
coroane de invelif. La ora actuals nu se recomanda utilizarea dinfilor intacfi care delimiteaza
brefa. Suprastructurile pentru aceasta situafie clinicS se pot agrega fie prin cimentare fie prin
infurubare. Cimentarea se prefers in agregarile mixte. Stalpii recomandafi pentru cimentare
prezintS diferite angulafii (0,15-25). infurubarea ca procedeu de fixare se recomandS in
agregSrile exclusiv pe implante. Dupa indepSrtarea furubului de cicatrizare se monteazS staipul
protetic prevSzut cu canal interior pentru infiletarea furubului de fixare. Exists situafii cSnd pe
langS stalp se mai folosefte o piesa intermedial (Nobelpharma, Implant Innovation).

11.1.3. Edentafia terminala

In terapia edentafiei terminale din clasa I fi II Kennedy au fost utilizate multiple solufii
terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, punfi pe implante). Inserarea unui
implant transforms edentafia terminals in edentafie intercalate. Exists mai multe. solufii
terapeutice:
- ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig. 11.4 a) -
- ancorarea mixtS pe dinfi naturali fi pe implant (suprastructuri agregate mixt prin
infurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig. 11.4 b)

Fig. 11.4. Posibilitafi de reabilitare protetica a edentafiei terminate prin

implante: a) daca implantele au o lungime sudcientS sprijinul poate fi
exclusuv pe implante; b) dacS dintele mezial breei a avut o coroanS
de inveliS sau daca implantele sunt scurte se apeleazS la sprijin mixt
pe unui sau doi dinfi meziali, cu sau fSrS disjuncie intre
elementele ce enmpun puntea..
BrSgger a prezentat in 1990 o schemS topograficS valoroasS, de mare utilitate in
practicS (fig. 11.5).

134
 Fig. 11.5. Edentajie terminals. Topografia Implantelor. Distanta Intre faa distala a ultimului
dinte prezent oe arcada i locul de inserare al implantelor (schema dupa BrSgger). a),a")
punte ancoratS exclusiv pe implante; primul implant se insera la 5 mm, iar al doilea la 19 mm
de fata distala a ultimului dinte. b), b") agregare mixta (mezial dinte natural- distal implant);
locul de inserfie al implantului se afia la 11 mm de faa distala a stalpului mezial natural; c)
punte ancorata pe doua implante 1 cu extensie meziala; primul implant se insera la 11 mm
i al doilea la 19 mm de fata distala a ultimului dnte natural, prezent pe arcadS.

Ea indicS cu mare precizie locul de inserare al implantelor in edentafia terminals

mandibulars fi preconizeaza in milimetri distanta dintre implant fi dinte natural mezial ca fi
distanta. dintre .implantelfn cele dgna.v3riante^dft. agregare: exclusiv pe implante fi mixts.
Pun^ile pot fi de gen monobloc sau pot include sisteme.de disjuncfie (obligatorinTr si!u2{ie de <
.' j dinti scurti). Fixarea acestor punp se poate face prin cimentare, Tnfurubare sau prin
cimentare pe dinti naturali fi Tnfurubare pe implante. AgregSrileprin Tnfurubare trebuiesc
controlate la 15 zile dupS inserare. Exista posibilitatea defurubSrii parfiale Tn acest interval.
Ulterior controalele se desfafoarS din 6 Tn 6 luni, Tn primii doi ani, apoi anual. De fiecare datS
cand se defurubeazS o protezS agregatS prin Tnfurubare se efectueazS un control obligatoriu la
15 zile.

11.2. Edentatia totala

i
Terapia edentatiei totale a fost influentatS puternic de implantologia oralS. Foarte
multe proteze sunt instable fi au o retenfie slabs. Inserarea a douS implante lamandibulS fi a
patru implante la maxilar sunt solufii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale.
Mijloacele de retenfie utilizate sunt: barele de conjuncfie, butonii de presiune, magnep'i fi
sisteme conice fi/sau telescopice (fig. 11.6.).
 Fig. 11.6. Posibibilitati de retenpe a protezelor tofale oferite de implante: a) bara de conjunctie; b) buton de presiune cu
inele in formS de 0; c) sisteme telescopice sau conice.

Aceste mijloace trebuie alese fi in functie de rezilienta mucoasei fi calitatea campului. Un

mijloc de men{inere fi stabijizare cu o "rezilienta" insuficienta poate sta la originea bascularii
protezei cu riscuri consecutive de a compromite implantul. DupS punerea in functie a implantelor
(cam la 10 zile de la aceasta) se poate lua amprenta. In amprentS se pun stalpii analogi fi se
confectioneazS modelul dintr-un: gips extradur. Se monteazS bara de conjuncfie (fig.l 1.7.a). 1
-

Fig. 11.7. Optimizare a stabilitatii protezelor totale prin inserarea de

implante pe care se monteaza diferite mjjlpace de mentinere sprijin
/stabilizare: a) bare de conjuncie fixatS cu uruburi la implante
(infra-, mezo- i suprastructura); b) buton de presiune cafe se
in$urubeaz8 in^elet^ntult^nsmucoi^;jat^psele_ in protezS .

CSIaretii se pot fixa prin douS procedee: unui in cavitatea bucalS - prin metoda directs,
celalalt in laborator prin metoda indirectS. In ambele situatii intradosul protezei se degajeaza larg
astfel incat proteza sa se sprijine doar pe partea de mucoasS a cSmpului protetic. tn metoda
directs calSretii se pozitioneazS pe bara vaselinatS aplicatS pe implante, dar nefixate prin
infurubare. RSfina roz autopolimerizabila se introduce in lScaful degajat din intradosul protezei fi
se aplicS pe campul protetic sub presiune ocluzalS. DupS po|imerizare proteza se scoate de pe
camp fi bara se degajeazS din rSfinS. Iri metoda indirectS; mai simplS pentru medic, atat calSretii
cSt fi bara sunt mutafi in laborator prin jntermediul unei amprente (deobicei cu silicon!), timpii
urmStori efectuSndu-se exclusiv in laboratorul de tehnicS dentarS. Barele fi c5lare{ii pot fi
prefabricati sau se pot confec{iona in laborator. Exists fi posibilitatea de a suda bara de piesele
intermediare in cavitatea bucalS. Exists situafii clinice cand se prefera ca implantele sa functoneze
independent (mai ales la mandibulS) fi cSrid, in acest scop se utilizeazS butonii de presiune. O
parte a acestora se fixeazS in impjante care sunt prevazute cu. filet interior, iar cealalta parte se
fixeazS in intradosul protezei. Partea care se fixeazS in . implant consta dintr-un ansamblu alcatuit
din trei elerriehte: elementul filetat; Un platou portaiit fi o sferS. Platoul se fixeazS deobicei la 1
mm deasupra gingiei pentrii a. permite o bunS igienizare. a ansamblului. Componenta care se
fixeazS in protezS consia djntr-un inel.de
136 ' 'fe :
V '"
cauciuc inclus Tntr-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct
prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte in laborator.
 Desigur exists fi situap'i unde cele doua componente au o situatie topografica inversa,
a?a cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ cand elementul elastic se situeazS in
implant (in infrastructurS). Adeseori in practica se utilizeazS sisteme magnetice. Tehnicile de
montare a acestora seamSnS mult cu cele ale butonilor de presiune.
DupS cicatrizarea corectS a plSgilor ce rezulta dupa punerea in functiune a implantului
de stadiul II, sistemele in discufie din aliaje feromagnetice se infurubeazS in interiorul implantelor.
Magnetul se pozi{ioneaza pe implant fixandu-se Tntr-un lScaf din intradosul protezei. Tehnicile
care beneficiazS de sisteme magnetice se utilizeaza mai putin deoarece nu permit realizarea unei
reziJiente eficace precum fi datoritS faptului cS aliajele feromagnetice nu prezintS o rezistenta
optimS la coroziune in contact cu alte aliaje in condifiile mediului bucal.

. c 11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare

Osteointegrarea implantelor preconizatS fi demonstrate de Pasqualini fi Branemark a .
permis modificarea totals a concepfiilor de punte totala agregata exclusiv pe implante.
Posibilitatea realizSrii de sectoare cu extensii distale (douS la mandibulS fi una la maxilar superior)
a rasturnat principii fi concepfii in protetica dentarS. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip
traditional (infurubate sau lipite pe stalpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute fi
dezvoltate de Branemark. La mandibula pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o
punte totals cu cate douS extensii de o parte fi de alta (in total 10-12 din(i). Absenfa vizibilitap'i
emergenfei implantelor in aceastS zonS permite ca proteza sS lase descoperite o parte din
implante, ceea ce faciliteazS efectuarea igienei bucale fSrS perturbarea fizionomiei. In caz de
atrofie mare se prefera protezele supragingivale preconizate de Branemark, iar Tn cazuri de
atrofii moderate sau minime se poate apela la punfi tradip'onale. La maxilarul superior protezele
agregate prin Tnfurubare nu se pot executa pe scarS largS deoarece Sxuf gfenertii al impla'ntelor
in.sons'frcRtcla dcterrriinu ojcdcuri ca furubunle sa transparS pe fata vestibularS a "incisivilor.
Protezele supragingivale preconizate de BrSnemark determinS tulburSri fonetice importante. In
aceastS zonS se utilizeazS stalpi speciali angulaji fi piese intermediare confec{ionate adeseori
manual Tn laboratorul de tehnica dentarS.
- Proteze fixe implanto-purtate de tip traditional
Cand resorbfiile fi atrofiile osoase sunt moderate se poate confecp'ona o protezS fixS
de tip traditional care se agregS prin Tnfurubare sau cimentare la stalpii implantelor. De obicei
elementele de agregare al acestor proteze fixe au termina{ia cervicalS aproape de an{urile
gingivale noi ale stSlpilor protetici. La protezele care se agrega prin cimentare stalpii sunt de
obicei angulati (0. 15 fi 25) in raport cu implantele. Ele se cimenteazS fie in ziua punerii in
func{ie a implantelor (operajiune dificilS datoritS sSngerSrilor ce pot apare) sau dupa perioada de
cicatrizare. I.

11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dento-

implantare)
jV; ; Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discutii in literatura de
'sp;ialitate;datorit3 diferenjelor de mObilitate intre dinjii naturali si implantele osteoinfegrate. Un
dinte natural revine progresiv in pozi(ia lui initials dupS incetarea acfiunii fortelor ocluzale

m-: 137
 care au determinat intrudarea fiziologic* a acestuia.
In cazul unui IMPLANT aflat tn aceleati conditii de stress ocluzal, lipsa
periodon{iului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologic*

Mobilitatea laterals
fiziologicd a dintilor
naturali (Farfitt)

10.50 jj |Skire)
Mobilitatea
dinica laterals a
unui implant

Mobilitatea _
etinica axiala
a inui
implant
(Sekinel
Mobilitatea axiala
fiziolodca a dintilor
naturali (Par fitt)

axial* cu aproximativ 5pm, iar pe cea lateral* la 1 Opm - 50pm (fig. 11.8).

Fig. 11.8. Absenta ligamentelor periodontale In cazul implantelor diminuS fenomenul de amortizare a
stressului ocluzal, acesta concentrandu-se la interfata dinte-implant.

Datorit* aceste1' rctr'w.?! implantului

(H1POMOCHLIONUL
PROTETIC) se depteseaz* insprs oreasta oceas*-concentrSnd stressul la acest nivel.
Spre deosebire de intruzia fiziologic* a dintelui natural (secundar* unor for{e
ocluzale supraliminare ?i/sau prelungite), intruzia implantului este rareori
reversibil*.
Pe de alt* parte, absen$a receptorilor periodontali diminu* capacitatea de
percepie i discriminare a fortelor ocluzale supraliminare care se exercit* asupra
implantului. Determinjri biomecanice au relevat c* un dinte natural cu un
parodoniu normal prezint* o mobilitate fiziologic* cifrat* la aproximativ 40pm.
Dimpotriv*, un implant osteointegrat "anchilozat" tn grosimea oaselor maxilare,
virtual nu prezint* nici un fel de mobilitate, datorit* lipsei ligamentelor periodontale.
Caracteristicile vlsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeaz?:
a. absorbfia stressurilor ocluzale funcjionale i parafunctionale;
b. revenirea progresiv* a dintelui tn pozijia lui initial a, dup* incetarea
ac?iunii unor for(e ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologic* a
acestuia.
Diferenja de mobilitate intre cele dou* tipuri de stalpi este susceptibil* la
aparifia unor inadvertene biomecanice, cu posibile complica$ii ulterioare (fig. 12.9).
Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau ins*
alt fel.

138
 FORJA
Fig. 11.9. Reprezentarea schematics a
bratului momentutui fortei (sSgeata curbs)
in cazul unei restaurSri protetice conjuncte
pe infrastructurS rrixtS; orient area lui este
determinatS de diferenta de mobilitate
dintre dintele natural / implant; in timp, pot
apare complicafii de tipul resorbtiei osoase.

- Un implant "osteointegrat" este considerat Tntotdeauna imobil, dar nu trebuie sS uitfm

cS el este inserat in grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi asemjnate ca fi compozi(ie cu
materialele compozite (fiind alcftaite din substance organice fi anorganice). fesutul osos are un
oarecare grad de elasticitate.
In cazul punjilor cu agregare mixta rata mobilitjfii dentare in sens axial variazS intre 3-5
pm, fi depinde de diametrul, numfrul fi geometria porfiunii intraosoase a implantelor, precum fi de
timpul scurs de la ultima aplicare a forfei funcp'onale. OdatS ce are loc mobilizarea primarS a
dintelui, mobilizarea secundara coincide cu mifcarea ansamblului os- implant
- 0 observatie personals dupa 20 ani de ancorare mixtS a suprastructurilor protetice in
terapia edentajiei terminale mandibulare (mezial pe din(ii naturali fi distal pe implante), releva ca
longevitatea puntilor a fost mai mare la suprastructurile sprijinite mezial pe doi st&lpi, mai ales dacS
aceftia au fost devjtalizafi in prealabil. ^ "-
. DacS impkntu! se va fixa rigid, dc dintele: natural, lungimea fi inaipmea
suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scfdea astfel braful parghiei fi prin acesta fortele
care se exercita pe implant. Aceasta nu se va face niciodatS in detrimental realizfrii sau pfstrfrii
stopurilor ocluzale.'
- DatoritS micilor discrepanfe in ceea ce privefte mobilitatea verticals a ansamblului
dinte-implant, in cazul infrastructarilor mixte se recomandS utilizarea unor mijloace suplimentare
de menfinere, stabilizare fi sprijin de tipul ruptorilor de forfe (matrice-patrice) (fig.11.10). !
S:.
Fig.11.10. a) reprezentarea schematic a a transmitertl stressului la percufia (P) Iritr-un punct al suprastmcturii protetice
conjunde tradilionale pe trei dinfi naturali; stressul se amoitizeazS la nivelul complexuiui dinte-figament periodontal; b)
transmHerea undelor de stress la nh/eiul unei piese protetice cu InfrastructurS nvxtS (atcStuita din JouS implante i
un dinte natural); dintele natural recepfioneazS primul stressul, ceea ce va detennina intrudarea lui; c) noul echilibru
stabilit in uima intruziei dintelui (cu posibilS descimentare a punpi).

Matricea se monteazS la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de junte. In
acest mod aciunea de fulcrum a implantului diminuS 51 dintele se poate intruza farS ;3 afecteze
implantul osteointegrat. C'ercetSrile pe termen lung au demonstrat cS dintele natural se va intruda
cu timpul $i va determina aparifia unui "hiatus" tntre matrice i pat nee (tn cazul inexisten?ei
ruptorilor de forfe, hiatusul se va crea tntre dintele natural component al nfrastructurii mixte
51.suprastructura proteticS) (fig.i 1.11). .
- Un implant stalp, intermediar tntre doi dinfi naturali poate determina descimentarea
(datoritS posibilelor inadvertene mecanice) tn special'dacS unuj di;i diiilii ,-iaiurali piczi;il
mobilitate decelabila clinic. Din exemplul ilustrat tn figura 11.11 reiese cS dintele posterior iste mobil
(+) iar extensia plasatS distal de implant nu transmite mifcSrije molarului cStre icesta. . !
'. d '..: ". "

139
 Fig. 11.11. Ilustrarea acpunli de tutcnim a
Implantelor In cazul unei Infrastructure mixte (dinp
naturali I Implants).
- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmS ca "eel pufin pe termen scurt,
conexiunile Tntre implante fi dinfii naturali nu pun nici o problems de ordin parodontal sau
mecanic".
- Astrand fi colab. (1991) au rezolvat differential un grup de bolnavi edentaji termino-
terminal (69 implante fi 46 proteze). Pe o hemiarcada au efectuat purifi implanto-purtate, iar pe
cealaltS punfi cu agregare. mixta (conexiuni dento-implantare). DupS doi ani autorii nu au
observat nici o diferenta Tntre cele douS tipuri de restaurSri.
- Teerlinck (1991) utilizSnd un periotest Siemens a demonstrat cS implantele care prezintS
un status clinic corect prezintS o oarecare rezilienfS (de la -8 la +50).
- DeterminSri efectuate pe 240 implante au relevat cS acestea prezintS o mobilitate Tntre
-4 f i +2 iar dinp'i clinic sSnStof i la mandibula prezintS urmStoarele mobilitSp":
- premolarul prim -2 ~ +5
- caninul inferior -1 +3
Afadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism dec&t Tn
UrmS cu 10 ani. ConteazS foarte mult f i design-ul suprastructurii care se confectioneazS ca fi
echilibrarea gnatologicS a acesteia.
12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante

Succesul unei restaurSri protetice pe implante nu depinde doar de reufita intervenjiei

chirurgicale fi de confectionarea unei suprastructuri cu un design corespunzStor ci fi de integrarea
gnatologica a restaurarii protetice In contextul funcjionalitStii ADM. Condi{iile ocluzale dupa care se
fac restaurSrile protetice pe implante osteointegrate difera de cele dupS care se executS
restaurarile protetice pe dinfii naturali. Implantele nu poseda structuri proprioceptive parodontale,
afadar este foarte important cum fi in ce moment se poate anun{a fi percepe o dezorganizare a
schemei ocluzale stabilite, punand astfel in pericol reabilitarea proteticS pe implante.
Afadar care sunt structurile ADM care pot inlocui funcp'ile baroreceptorilor periodontali ?
Majoritatea autorilor sustin cS in lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia
rolul acestora. Mabns (1989) a aratat cS raspunsul muscular eel mai favorabil unei DVO corecte va fi
generat de o repartitie omogena a incarcarii arcadelor, prevalent pe cele douS sectoare de sprijin,
de la primul premolar la molarul doi permanent DacS mandibula a rSmas mult timp edentatS in
sectoarele distale, masele musculare au pierdut din fortS fi volum. Refacerea potentialului mufchilor
masticatori se face in trei etape:
pe perioada osteointegrSrii implantelor, zoriele de sprijin.fe refac morfofunctional cu
gutiere sail aparate protetice mobile;
protezare provizorie fixS pe implante efectuatS pe articulator;
incfrcarea progresivS a implantelor cu verificarea ghidajelor.
DupS consumarea acestor trei etape se reevalueazS forja (puterea) muscularS pe care
pacientul o va descrie ca "din ce in ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mulji autori au incercat sS-fi impunS punctul de vedere, implemented
rcguli fi principii gnatologice in protetica implantologicS (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek,
Sandhaus, Geering, Hobo etc.). 140
 In 1985, Zarb, fi patru ani mai tarziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului
ocluzal in implantologia oralS. Acestea sunt urmStoarele:
PRIMA REGULA constS in stabilirea unei rela^ii intermaxilare cu contacte bilaterale
multiple, stabile fi uniforme in PIM.
A DOUA REGULA constS in realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fosS
conform principiului "freedom in centric".
A TREIA REGULA atestS inexistenta contactelor premature in PIM fi in ORC, fi lipsa
interferen(elorin cursul mifcSrilor mandibulare.
A PATRA REGULA susjine ca nu trebuie sa existe contacte ocluzale pe pSrtile nelucrStoare
in mifcarile de lateropulsie.
Zarb i Chapman accepts in cadrul restaurSrilor protetice pe implante posibilitatea
existentei atat a ghidajului canin cat fi a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom in centric" este acceptat de majoritatea implantologilor drept cea
mai buna variants pentru refacerile protetice pe implante.
Importanfa cunoafterii principiilor gnatologice in restaurSrile' protetice pe implante rezida
fi din exemplele pe care le inserSm mai jos. Se ftie cS un dinte natural supus solicitSrilor funcfionale
suferS o intruzie in alveola sa cu aproximativ 30 pm. O punte construitS exclusiv pe implante
osteointegrate, teoretic, nu se intruzeazS in patui osos. Din acest considerent rezultS ca, contactele
in ORC ale unei punp care se sprijinS exclusiv pe implante trebuie sS fie mai slabe decat pe dintii
naturali. Afadar intr-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie sa facS
contacte cu antagoniftii.
Contactele vor apare doar in PIM cand dinp'i naturali s-au intrudat cu aproximativ 30 pm.
Daca acest deziderat nu se respects suprastructura proteticS va suprasolicita implantele apfrand
efecuri consecutive.
In protezarea edentajiilor de clasa 1 Kennedy, dacS ambele hemiarcade ale unui maxilar
sunt restaurate prin punfi sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-dinti
naturali mezial), aceste punfi vor menfine dimensiunea verticals a bolnavului. In timp ce intr-o
ocluzie ideals nifsurftorile efectuate pe loturi de bolnavi au demonstrat cS valoarea medie a
dezocluziei in mifcarea de propulsie este de 1,1 0,6 mm, la restaurSrile protetice pe implante in
clasa I Kennedy aceste date se schimbS dupS cum urmeazf: in mifcarea de propulsie dezocluzia
trebuie sS aibS loc la 1,1 mm, iar in mifcarea de lateropulsie pe partea lucrftoare la 0,5 mm iar pe
partea nelucrStoare la 1 mm.
In protezarea edentap'ilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimbS. AceastS
edentajie se preteazS eel mai bine la aplicarea unei punti pe implante deoarece dimensiunea
verticals este men?inuta de dintii de pe hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puin solicitate. In
RC, puntea care protezeaza o edentate de clasa II Kennedy trebuie sa prezinte un spap'u de
inocluzie de aproximativ 30 pm. Stopurile apar doar in PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din
clasa I Kennedy.
4 O sifuatjS aoarte apare la nuntilr. cu sprijin mixt in care implantul Va suporta un stress
important. De aceea in literatura de specialitate se recomanda aplicarea in aceste situafii a unor
sisteme speciale de culise pe dintii naturali sau sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt
extracoronare f i se monteazS pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezialS a puntii.
Astfel, stalpul mezial natural se poate infunda farS sa afecteze implantul. Devitalizarea stalpilor
naturali reduce partial posibilitatea de infimdare a acestora menajand astfel implantul. Este ceea ce
am facut f i noi cu rezultate bune de-a lungul a douS decenii.
PSna la ora actuala nu exista un concept ocluzal unanim acceptat, clar, specific fi
complet in protetica implantologicS. Defi s-au descris o serie de aspecte ocluzale de care
practiciariul este obligat sS tina seama fi care depind de forjele transosoase, biomecanica osului,

141
diferentele de mobilitate existente intre dinp'i naturali fi implante, acfiunea mufchilor masticatori,
designul protetic f i nu in ultimul rand cantitatea fi calitatea ofertei osoase, aproape toate
conceptele existente pana in prezent se bazeazS pe corelafia strictS intre topografia implantelor fi
cea a dintilor naturali preexistenti sau existenti la data examinarii pacientului.
Faptul ca implantele sunt lipsite de'un sistem proprioceptiv (propriu doar dinp'lor
naturali) ca fi de mecanismele specifice de apfrare fafS de acfiunea unor forte ocluzale
internpestive,- obligS medicul sS gfseasca solufii adecvate pentru ajustarea particulars a contactelor
ocluzale, solufii care reclama o cunoaftere fi infelegere temeinicS a staticii fi cinematicii mandibulare
precum fi o concordanfa cu particularitffile sistemului stomatOgnat.
Vom cfuta, in cele ce urmeazS sS punctfm, Tn paralel, citeva aspecte ghatologice ale
ocluziei functionale din protetica traditional a, vis-a-vis de cateva considerafii ocluzale din
protetica implantologicS.

12.1. Conceptele ocluziei functionale tn protetica

traditional^
Acest principiu (enunjat de Pan key, Mann fi Schuyler) reclamS indepjinirea jrinftoarelor
condijii: .
stopuri ocluzale stabile multiple fi simultane pe c&t mai mulfi dinfi, condilii fiind In
pozitia de relafie centricS (PRC);
ghidaj anterior in acord cu mifcSrile functionale fi posibilitffile articulafiei
emporo-mandibulare;
dezocluzia totals fi imediatS a tuturor dinfilor cuspidaf i in mifcarea de prppulsie;
dezocluzia tuturor dinfilor cuspidafi de partea nelucrftoare in mifCarea de ateropulsie;
absenfa interferenfelor la nivelul dinfilor cuspidafi pe partea lucrftoare in mifcarea de
lateropulsie;
DupS Pankey, Mann fi Schuyler, pozifia de relafie centricS nu corespunde cu pozifia le
intercuspidare maximS; ei admif&nd existenfa unui "freedom in centric" (long centric + vide
centric) cSnd exists contacte uni forme pe intreaga arcadS att in PIM ct fi in RC.

12.2. Conceptele ocluziei functionale Tn protetica pe

implante
Acest principiu respects doar parfial principiile fundamental ale gnatologiei. Zarb fi
Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele conceptului cluzal in protetica pe
implante. Un rol major in completerea fi dezvoltarea acestora l-a avut isa fi japonezul Sumiya
Hobo. In afara principiilor majore, exista fi o serie de kspecte secunaare de fespectarea cfrora insS
depinde in mare mSsurS succesul reab'zfrii unei ocluzii fi.inctionale.
ConceptuI ocluzal in protetica implantologicS are douS objective majore:
asigurarea integrfrii restaurSrii protetice in functionalitatea ADM-ului.
controlul fortelor generate lainterfataos-implant.
Pentru indeplinirea acestor objective, se impune realizarea corectS a:
A. Designului protetic fi a schemei ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie sS fie foarte apropiat de eel al dinfilor naturali,
ceea ce impune realizarea unei anatomii funcfionale in cpncofdanfS cu ghidajul jspidian al dinfilor
naturali fi cu structurile articulare. Astfel se asigurS o masticafie fi sglutifie optime in concordanfS
cu sistemul neuromuscular fi se evitS iaparifia disfuncfiilor xemporo-mandibulare. .

142
 In ceea ce privefte schema ocluzal3, se recomandS verificarea atentS a distribufiei
>rtelor ocluzale funcfionale fi a intensitSfii contactelor dento-dentare in PIM. Aceasta se alizeazS
in douS etape: * viv:
etapa I - presupune echilibrarea ocluzala a protezelor pe implante cu ajutorul hSrtiei de
articulatie foarte fine sub presiune ocluzalS niinimS. Contactele ocluzale trebuie sS existe, .sS ele
trebuie sS fie mai putin accentuate comparativ cu cele de ia nivelul dinfilor naturali,
asigurandu-se astfel o echilibrare a distributer fortelor ocluzale Tntre dintii naturali fi implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei h&rtii de
articulap'e fi ajustarea lor Tn vederea asigurarii unei rela{ii de echilibru Tntre restaurarea proteticS
pe implante fi restul dintilor naturali.
Este bine sS se verifice Tn prealabil eventualitatea existenfei contactelor premature cu
hartie albastra fi doar ulterior a interferenfelor cu hartie rofie.
B. Realizarea suprastructurii Tn laboratorul de tehnicS dentarS presupune:
- utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectS i
completS a tuturor mifcSrilor funcp'onale mandibulare;
- obfinerea unor relatii pasive Tntre suprastructurS fi infrastructurS;
- dacS dinpi naturali prezintS un grad semnificativ de mobilitate clinica, se impune
solidarizarea lor de restaurarea proteticS pe implante prin intermediul unor atele care realizeazS
contenfia, scade mobilitatea fi evitS suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesarS
devitalizarea stSlpilor naturali, Tn vederea diminuSrii gradului de mobilitate.
In continuare, vom enun{a cele patru principii fSrS de care protetica implantologica nu se
poate practica.
- Primul principiu se refers la necesitatea unor relatii intermaxilare cu contacte ocluzale
bilaterale, multiple, stabile uniforme fi simultane fi a unei inocluzii frontale de aproximativ 30pm,
Tn PIM.
Deoarece se considers cS o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate
verticals mult mai redus comparativ cu din(ii naturali, este obligatoriu ca la niveiul contactelor
ocluzale din ORC sa se dezvolte for{e ocluzale statice mult mai reduse la niveiul implantelor
comparativ cu cele existente Tn cazul din(ilor naturali.
- Principiu] ai doilea vizeazS realizarea unui relief ocluzal care sS permits ob(inerea unui
numSr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosS). In cadrul acestui principiu,
diferiji autori au subliniat necesitatea realizSrii unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in
centric", lansat de Beyron Tn 1969 se definefte ca "o relape intermaxilarS Tn care cuspizii alunecS
fSrS interference din PRC Tn PIM".
Scopul final al acestui pi iricipiu constain:
a. obfinerea libertstii de mifcare a mandibulei in propulsie fi lateropulsie;
b. reducerea la minimum a fortelor orizontale fi laterale exercitate asupra implantelor;
De aceea, se recomandS, ca ori de cfite ori este posibil, implantele sS se poziponeze in
directia de acfiune a componentelor verticale ale fortelor ocluzale, deoarece intensitatea crescutS
a forjelor orizontale sau laterale crefte stressul compresiv fi tensional la interfata os- implant, cu
efecte secundare nefavorabile Tn ceea ce privefte prognosticul acestor tipuri de restaurSri
protetice (fig. 12.1).

143
 _________________________
Fig.12.1. Stressul compresiv i tensional la interfata implant-os: a) forja _________
ax/a/* care genereazS stress compresiv i
tensional moderal, transmis transosos / amoriizat dupa un traiect de 5 mm in Interiorul osului; b) forfa apHcata sub
un unghi de 45 care genereaza stress compresiv mult mai mare de partea opusS i un stress tensional semniticativ
de aceeacuspidiana
Fig. 12.2. Dezangrenare fi parte cuinforfa.
micrile de propulsie mandibulars!.

Principiul al treilea se refer* la obligativitatea inlSturSrii contactelor premature ocluzale atat

in PIM, c*t fi in ORC. Deoarece stressul se definete prin raportul dintre forfa i suprafaf* (F/S),
mtensitatea lui este crescut* la nivelul unor arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele
premature ocluzale.
Principiul patru, sustine necesitatea unei dezocluzii ia nivelul pSrfii inactive in mifcarea de
lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea fortelor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

Nu s-a ajuns incS la un consens general in ceea ce privefte inaltimea acestui spafiu de
dezocluzie. S-au fScut ins* studii care analizeaz* dezocluzia la nivelul unei articulafii ideale la o
micare condilianS de 3 mm din PRC ?i s-au evidenfiat urm*toarele valori:
a. valoarea medie a dezocluziei in zona molar* in mifcarea de propulsie este de l,I0,6mm;
b. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea nelucrStoare este de
aproximativ 1 0,6 mm;
c. valoarea dezocluziei in mifcarea de lateropulsie pe partea lucratoare este de~-'
aproximativ 0,5 0,3 mm; . ... .... ..... .
Astfel func(ioneaz* fi in acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protectie mutual*",
considerat de mulfi autori conceptul eel mai compatibil la ora actual* cu o restaurare protetica

144
 numai pe implante i care poate fi redat sub forma concentrata astfel:
necesitatea existentei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosa) multiple,
simuitane, uniforme i stabile in zonele laterale in PIM;
este bine sa existe o inocluzie frontaia de 30 pm (in cazul unei restaurSri protetice in
zona anterioarS sau a unei pun{i totale pe implante).
existenta dezocluziei la nivel posterior in micarile de propulsie i la niveiul par^ii
nelucratoare in mijcarile de lateropulsie mandibulara;
este de dorit ghidajul de grup in micSrile de propulsie i lateropulsie ale mandibulei;

12.3. Avantajele hdezavantajele respectarii principilor ocluziei cu protectie

mutuala Tn protetica implantologica
Avantajele respectarii principiilor ocluziei cu protectie mutuala in protetica .
implantologica sunt:
a. creterea eficientei masticatorii;
b. asigurarea unei stabilitati in sens vestibulo-oral;
c. realizarea unei fizionomii corespunzatoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecpe mutuala in protetica implantologica pot fi rezumate
astfel:
a. exista posibilitatea aparitiei unor forte nocive la interfata implant-os prin neanularea
contactelor ocluzale la niveiul pantelor cuspidiene;
b. apare o dificult^te in evaluarea exacts a contactelor ocluzale bilaterale simuitane;
c. necesita utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintS
propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide cS o schema ocluzala' care intrunete toate avantajele
unei ocluzii cu protectie mutuala, implica:
- recepp'onarea fortelor exercitate vertical in ocluzia centrjcS; .................... . ...........................
- ghidajul anterior sS fie suportat <k urvnumSr ctmar mars dc dinti;-
- absenta contactelor posterioare in timpul mi?carilor de propulsie $i lateropulsie
mandibulara;
- sisteme accesibile de verificare a distributiei fortelor;
- DVO sa fie in armonie cu echilibrul muscular i spatiul minim de vorbire;
- realizarea unor efecte.estetice satisfScStoare pentru pacient;
in cazul unei restaurari protetice cpnjuncte traditionale, se pot obtine relajii ocluzale :
corespunzatoare atat in situap'a existentei ghidajului canin (cuspid protected occlusion) cSt i in
aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetica exclusiv pe implante nu se recomanda realizarea ghidajului
caniri datorita fortelor ocluzale excesive care se dezvolta la niveiul unui singur implant (efectul
acestor for{e ocluzale materializandu-se in timp prin compromiterea implantului i prin aceasta a
intregii restaurSri protetice). Este demn de semnalat ca nici un implant nu poate reproduce
stabilitatea $i valoarea indicelui de implantare parodontala a unei rSdScini de canin superior.

1 Schema ocluzala - designul unei restaurari protetice care ine seama de toi factorii care
contribuie la realizarea unei ocluzii functionale; schema este aleasa In final pe baza cunotiintelor
teoretice i clinice ale stornatologului i tehnicianului dentar.

145
 12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante 4
Edentatia totala reclamS ca niijloc de tratament protetic traditional, protezele totale,
mobile. Conceptul ocluzal aplicabil Tn aceast* situafie este eel al "ocluziei cu ba|ans ;eneralizat"
enuntat the* de catre Alfred Oysi, tn care apar obligatorii atit contactele dento- entare
posterioare tn mifcarea de propulsie mandibular*, cat fi contactele dento-dentare laterale la
nivelul hemiarcadei nelucrStoare Tn timpul mifcarilor de lateropulsie mandibular*, toate acestea
contribuind tn final la stabilizarea protezei totale.
In cazul unei punfi totale pe implante la maxilar, se recomand* "ocluzia cii protecfie
lutualS", cu obligativitatea realizSrii unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizatS dec*t aceea
existentS la dinfii naturali, asigurSndu-se astfel o protecfie a infrastructurii.
in cazul efectu*rii unor punfi totale pe implante la ambele maxilare, se recomand*
jalizarea unei ocluzii cu protecfie mutualS, ajustSrile ocluzale ulterioare fiind destul de elicate
avand in vedere cS nici una dintre restaurSri nu poate suporta forfe ocluzale excesive. m cazul
unor edentafii totale maxilare sau mandibulare care nu se preteazS la -"zolyfri prin punfi pe
implante, se indie* inserarea a cate dou* - patru implante pe fiecare .axilar (la mandinul* dou*, la
maxilar patru), peste care se confectioneaz* o supraprotez* Vjverdenture, overlay). Ocluzia care
se recomand* in acest caz este "ocluzia lingualizat*". Ocluzia lingualizat* a fost descrisS inifial de
Gysi in 1927 la protezele totale iar mai recent este isfinutS de Pound la punfi le pe implante,
datoritS avantajului direcfionSrii precise a fortelor asticatorii perpendicular pe creasta alveolarS.
in cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ujcufit oclude la nivelul unei fose mandibulare
aplatizate, neexistSnd contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibular!' (fig.
12.3).
Fig. 113. Ociuzie lingualizata in care cuspidul
palatinal oclude cu fosa mandibulars antagonists
aplatizatS; se remarca absent a contactetor
ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale
cuspizilor maxilari vestibulari.
Avantajele ocluziei lingualizate sunt:
a. eficient* masticatorie crescut*; :".
b. repartizarea judicioas* a forjelor masticatorii;
c. reproducere facil* in simulatoarele ADM.
Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt: .-.'
a. acest tip de ociuzie
comport* modific*ri rriorfologice fat* de ocluzia caracteristic* - ntatiei naturale;
b. exist* posibilitatea diminuSrii in timp a eficientei masticatorii;
In cele ce urmeaz* enumerfm citeva parti cularitffi gnatologice legate de anumite
>ituafii clinice. .' "..-. ;-.--"' ..
- in cazul unei edentatii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se
rcstaureaza cu ajutorul unor punfi pe implante care menp'n dimensiunea vertical* de ociuzie
(DVO), fi este obligatoriu s* {inem seama de absenja mobilitS{ii verticale a implantelor fi sS
asigurSm un spap'u de inocluzie frontalS mai redus comparativ cu eel existent in cazul unor arcade
dentate.
Dezocluzia in zona frontalS este identicS cu cea existentS in cazul unor arcade naturale
deoarece ghidajul anterior este realizatS de dinp'i naturali.
- Edentatiile de clasa a-Il-a Kennedy reprezintS situajia ideals pentru realizarea unei
punji pe implante, deoarece DVO este meiifinutS de din{ii hemiarcadei antagoniste, astfel
.. implantele fiind mai putin solicitate.
' in pozifia de relap'e centricS (PRC), puntea pe implante trebuie s* asigure un spafiu de
inocluzie de aproximativ 30 pm. Contactele ocluzale apar numai Tn pozitia de (PIM), dezocluzia
fiind identic* clasei 1 Kennedy.
- In cazul restaurSrilor protetice conjuncte pe implante la edentafiile de clasa lll-a
Kennedy implantele sunt de asemenea mai pufin solicitate, deoarece DVO este meninut* de
catre dinfii hemiarcadei antagoniste.
.' c ;'; V::-.' -CoritactuI ocluzal apare numai in pozifia de intercuspidare maxim* iar dezocluzia este
similar* claselor I i II Kennedy.
..... -. Edentafiile din clasa IV-a Kennedy se restaureaz* de obicei prin patru implante Tn zona
frontal*, care suport* opt unit*fi masticatorii.
Ocluzia respect* Tn general conceptul "ocluziei cu protecfie mutual*", cu menfiunea c*
aceast* situafie reclam* un spatiu de inocluzie frontal* mai mare de 30 pm, in vederea asigurarii
unei protecfii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportat* in acest caz nuriiai de
c*tre implante, se impune o traiectorie mai pufin inclinat* care sa conduc* mai lin propulsia
mandibulei (ghidajul anterior).
- in ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurSrilor
protetice conjuncte cu infrastructurS mixt* (dinfi naturali $i implante) la ora actual* neexistand
inc* o conceptie unica tn acest sens.
A devenit o certitudine faptul c* la utilizarea unor punti cu infrastructurS mixt* in
regiunea frontal* maxilar* sau mandibular^ forfele ocluzale dezvcltatc in timpul CACuisiiioi
mandibulare se distribuie preferential pe dintii naturali, ducSnd la intrudarea acestora.
Datorit* difercntei existente intre gradul de mobilitate vertical* al unui implant fi eel al
unui dinte natural, in cazul infrastructurilor mixte uneori se recomand* utilizarea ruptorilor de
forfe gen culise. Prin acest procedeu nu se oprefte definitiv actiunea de fulcrum a implantului dar
se reduc forfele exercitate pe acesta.
O alta complicate care survine relativ frecvent in cazul unor restaurari conjuncte cu
infrastructur* mixt*. este caria dentar*, secundar* descimentSrilor induse de actiunea de fiilcruma
implantelor.
. : O situafie specials o reprezintS restaurarile protetice conjuncte pe implante in zona
lateral*maxilar* fi mandibular* cand pe arcada maxilar* coexists caninul natural.
In acest caz, dacS pacientul a prezentat anterior restaurSrii ghidaj canin, se recomandS
pSstrarea lui, protej*ndu-se astfel restaurarea pe implante.

146 ' -
 13. Aspecte parodontale in implantologia orala

Una din intreb&rile care nu fi-au gSsit incS rSspunsul complet, nici pin2 azi, este
aceea care vizeazS comportamentul {esuturilor de susfinere fi acoperire ale unui dinte
natural fatS de cele ale unui implant in cursul agresiunii acelorafi factori patogeni din mediul
bucal. Desigur problema este mult mai compIexS deoarece pe lingS factorii cu potenpal
agresiv din mediul bucal trebuiesc luate in considerare fi forjele la care sunt supuse cele
doua categorii de stilpi: cei naturali - dintii fata de cei artificiali - implantele.
In timp ce din(ii, de-a lungul filogenezej fi-au adaptat un anumit aparat de
sus{inere fi un sistem imunitar cu componente generale fi locale bine delimitate fi cunoscute
aproape integral, implantele, corpuri straine confectionate din materiale din afara
organismului ifi creeazS ,in timp, atit un sistem propriu de susfinere cit fi unui imunitar care
imprumuta anumite elemente de la din(i, dar se pare ca apar fi elemente supraadaugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pinS acum evidentiaza o anumitS
asemSnare intre manifestSrile clinice ale parodontitelor fi periimplantitelor. Exists aseniSnSri
multiple chiar din punct de vedere histologic fi bacteriologic intre (esuturile peridentare fi
periimplantare afectate.
Extinderea farS precedent a restaurSrilor protetice implanto-purtate, pe de o parte,
ca fi longevitatea existenfei lor (se cunosc cazuri ce depSfesc 15-20 ani) au dus la aparitia
inevitabilS "a unei paroiogif a {esuiuftioi"'periimplantare, cunoscuta sub numele de afccliuni
periimplantare". ......... * ....... .. ........... -.-...->.
Afa dupS cum in paralel cu notiunea de odonton, ne-am obifnuit cu cea de
implanton, tot afa exists o similitudine intre periodontite (afecpuni proprii dintilor naturali) fi
periimplantite (afec{iuni ce caracterizeazS rSdScinile artificiale adicS implantele).
Telul final a terapiei parodontale, ca de altfel fi a celei implantare este men{inerea
stSrii de sSnState a (esuturilor de inveliS fi susfinere in situatia afectarii lor, in ambele
ipostaze (dinfi naturali fi restaurSri protetice agregate pe stilpi naturali cat fi restaurSri
protetice implanto-purtate). Astfel a apSrut simbioza" intre parodontologie fi
implantologie, mai mult dupS finalizarea terapiei implantare, parodontologia asimilind
implantologia, eel pu)in din punct de vedere al terapiei de intretinere fi mentinere a "
sSnStatii tesuturilor periimplantare.
In cele ce urmeazS vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, fi nu numai
ei, trebuie sS le cunoascS cu privire la compiicatiile periimplantare, in vederea preluSrii fi
rezolvarii unor cazuri, care de altfel le apartin de la un anumit moment dat.
De la inceput trebuie sa precizSm doi termeni:
a) mucozita periimplantara (inflamatia, care se datoreazS de cele mai multe ori
infectiei Jesuturilor moi din jurul implantului, asemSnStoare gingivitei)

150
 b) periimplantita - care se caracterizeazS' printr-o pierdere progresivS de substanta osoasa
asociata cu modificarea patologica a fesuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantita a fost
acceptat de European Federation of Periodontology).
Cauzele afectiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitari
funcfionale, infecfii microbiene, tulburSri ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un .
singur factor cauzal tn majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceftia se
intercondifioneazS reciproc, provocind distrucfii tn (esuturile periimplantare. De obicei, in aceste
cazuri fi semnele clinice se asociaza.
Criterlile clinice fi radiologice propuse de Albrektsson tn 1986 fi ulterior de cStre alti autori
pentru evaluarea succesului inserSrii de implante osteointegrate sunt: absenfa mobilitajii implantului
(testata individual); absenfa radiotransparenfei periimplantare;
pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (dupS primul an de la
implantare);
absenfa durerilor persistente, a infectiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezarii canalului
mandibular.
Meffert R.M. in 1992 descrie trei feluri de complicafii periimplantare apSrute datorita
solicitarilor funcfionale:
implant cu succes condifionat - prezinta o u$oara pierdere osoasS aso-ciata cu o
inflamafie parfiala a mucoasei. Controalele radiologice con-firmS o pierdere osoasS nu
progresivS;
implantul cu tendinfa de eec - prezinta la controlul periodic ,pe linga o pierdere
progresivS de substanfS osoasS fi o inflamatie periimplantarS persistentS;
Implantul euat - prezintS o pierdere a osteointegrSrii, este mobil fi nefuncfional.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu
tendinis de eec poate fi tratat fi mentinut. Periimplantita este preceuata de obicei dernucoziia
periimplantarS: ...
Tabloul clinic'fi radiologic tn periimp!antiie constS din : -f >- " -
pierdere osoasS periimplantara;
crefterea accentuata a adincimii pungilor in raport cu evaluSrile clinice
precedente;
stngerare gingivals la sondare;
prezenfa unui exudat inflamator; i
prezenta edemului fi eritemului; . -
prezenfa durerii; "
mobilitatea implantului (tn unele cazuri). ;.
DatoritS analogiei dintre structura fi reactivitatea fesuturilor gingivale ale dintelui natural fi
respectiv ale unui implant,, riscul aparifiei fenomenelor patologice este similar. Aparitia fi evolufia
infectiilor periimplantare pare a fi asemSnStoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind
induse indeosebi de placa bacterianS.
Colonizarea suprafetelor din titan de cStre bacteriile orale necesita mai mult timp decit in
cazul suprafefelor dinfilor naturali. OdatS colonizarea produsS, evolufia placii bacteriene este identica
la. implantele din titan cit fi la dinfii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)

151
 13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare
In general se admite ca agresiunea placii bacterjene pe suprafata unui implant este 'e
aproximativ 25-40 pm. Depozitele de placS de pe implantele ceramice se pare ca se ideparteaza
mai ufordecTt cele depe implantele din titan.
Mobelli fi colaboratorii au analizat flora bacteriana pe implantele cu tendinfS de efec pe
cele asimptomatice sau farS aspects patologice clinice. La cele cu tendiiita spre "fee au constatat
existenta unei flore predominant gram-negative, cu prezenfa spirochetelor, semanStoare cu flora
din leziunile parodontale.
Comparand microflora pacienp'lor edentati partial cu cei care au implante fi microflora
pacientilor edentati total cu purtatorii de implante, s-a demonstrat c3 la cei 'in urm3, flora
bacteriana are o compozitie asemanatoare cu cea a pacienp'lor cu arodonfiul sanatos (19).
Placa bacteriana care colonizeaza regiunea Supragingivala a implantelor este constituita
inip'al din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca fi Tn cazul dinfilor iturali. Pe mSsura
formarii pungilor, flora microbiana se modifica.
Inceptnd cu o adincime a pungilor de 3-4 mm, flora microbian5 este dominata de uacterii
gram negative. Se evidentiaza prezenta speciilor de Bacteroides , Fusobacterii i Selenonionas.
Prezenta acestora chiar fi la niveiul pungilor de micS adincime provoaca pid osteoliza. Cauza
acestei colonizari atTt de rapide cu anaerobi, Tn cazul implantelor, nu ;te Tnca pe deplin elucidata.
Se presupune ca ar putea fi incriminate anumite influente electrochimice.
Modificari ale pH-uIui la niveiul antului gingival periimplantar cum au fost instatate in vitro de catre
Zitter i Plenk (1987) i in vivo de catre Hild (1985) favorizeaza obabil colonizarea cu anaerobi.
Comparativ cu un pH de'6,4 ( Tn medie ) la niveiul fluidului sulcular la dinp'i naturali, s-au constatat
valori ale pH-ului de pTnS la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate.
Lindhe i colab. (13) compara inflamafia periimplantara,din punct de vedere al iLcntiaiului
distructiv i al evolufiei, cu osteoifiifilita osuiui maxiiaf." Sc pVe5iiiplirie"ea*j!)nn * soliciiariic
bkiinccanice se piodiic inicrofacturi-'ia'*interfafa-i"mpIant - os. Prin pierderea ^teointegrarii, la acest
nivel are loc o patrundere de fesut epitelio-conjunctiv Tn spafiul erit astfel. Marimea fi evolufia
progresiva a defectului osos depind de frecvenfa i arimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de
multe Ori cu o siiprainfecfie bacteriana.- (5,12,13)
Prin supraTncalzirea osului alveolar pe parcursul efectuSrii manoperelor jrurgicale Tn vederea
inserarii implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliza oonsecutiva fi Tn final mobilizarea
implantului. De obicei aceasta are loc cSnd sistemul de racire din cursul forajului este insuficient sau
lipsefte. Fenomene inflamatorii cronice la " /elul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca
de altfel fi Tn.parOdontitele cronice formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea
implantului.'
Exista o corelafie evident^ Intre o igiena bucala deficitara fi aparifia inflamatiilor cronice
periimplantare Intocmai ca i in parodontite. Cercetarile asupra -.plantelor dentare osteointegrate
aii avut iin. efect major asupra educajiei sanitare , rodontale i a practicii parodontale in general.
Din momentul integrarii tisulare a implantelor dentare este tiecesara o evaluare. . rJinica continua a
starii de sanatate a acestora , ceea ce presupune numeroase consultatii Tn drul unei dispensarizari
obligatorii, pe care o face parodontologul ce verifica clinic "
{esuturile moi periimplantare fi radiologic interfafa implant/fesut osos.
Urmitoarele semne caracterizeaz* o stare de sanatate a {esuturilor periimplantare: - un
parodon{iu de acoperire neinflamat;
adTncime de sondare periimplantar* minima sau nulS;
absenja stngerarii spontane;
mentinerea unui nivel constant al Tn*lfimii osului alveolar periimplantar.
Determinarea stSrii {esuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenfei f i severitSp'i
inflamafiei la nivelul suprafetei tisulare. Colorafia,conturul fi consistenta tesutului gingival

152
periimplantar poate fi apreciat* atTt In termeni descriptivi cTt fi obiectiv prin determinarea unor
indici gingivali.
Persistenfa inflamafiei sugereaz* o iritafie continu* a (esuturilor periimplantare datoratS
acumulSrii de placS.
Determinarea adfncimii de sondare este o alta posibilitate de evaluare a stSrii (esuturilor
periimplantare i respectiv a implantului. Similar cu determinarile Tn cazul dinfilor naturali, o
adTncime de sondare minima, sub 4 mm, este acceptabil*. Este recomandat ca mSsurStorile Tn
vederea determinSrii adTncimii de sondare a tesuturilor periimplantare sS se efectueze cu ajutorul
unor sonde parodontale speciale, cu coinponenta activ* din material plastic, pentru a nu deteriora
supra fata din titan a implantului. O creftere a adTncimii de sondare, constatat* pe parcursul
perioadei de control postimplantare, este Tngrijoratoare i sugereazS progresia unei afecfiuni
periimplantare ce poate duce la pierderea implantului.
Prezenfa sau absenfa singerarii la sondarea pungii periimplantare repre-zinta un indicator
important al stSrii (esuturilor periimplantare. O sTngerare la sondaj blind sugereaza iritatie fi
prezenta de ulcerafii la nivelul (esuturilor moi periimplantare. Singerarea izolata, instantanee la
sondare poate fl far* conseclnfe, Tn schimb o sTngerarea puternicS, continua la sondare, Tn timpul
unor examinSri periodice, sugereazS un rise crescut de a se pierde atafamentul periimplantar fl de
pierdere de os alveolar
periimplantar. :
_ .................. . ; _ % i _ .. M.-ti;..
l.-Pis^i^Ki de 05 alveolar periimplantar poate fi cauzatS de o multitudine de factori. CercetSri
recente sugereazS cS acumularea de placS bacterianS fi forfele ocluzale excesive reprezintS
principalele cauze ale efecului implantSrii, chiar dacS integrarea implantului a avut loc iar
suprastructura a fost funcfionalS. Exists TnsS fi al(i factori ce pot duce la pierderea suportului osos al
implantelor dentare (ex.: supraTncSlzirea osului Tn timpul chirurgical, supra-structuri realizate de
amatori etc).
! Cea mai bunS evaluare a nivelului osului crestal fi a osului periimplantar se realizeaza cu ajutorul
radiografiilor. Pierderea continuS a supoitului osos sugereazS un efec al implantului respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricSrui tip de implant a devenit foarte
important* ,atit Tn medicinS Tn general cit i Tn stomatologic
In practica chirurgical* general* aceste reguli fundamentale se refers Tn special la
sterilitate, astfel Tncat implante sterile sunt introduse Tn segmente ale organismului de asemenea
sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice.
- Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacterian* pe cale hematogen* sau prin
contaminare formeaz* un biofilm pe suprafa(a implantului, ducTnd la respingerea lui sau chiar la
ihstalarea unei boli generate. Bacteriile din aceast* pelicul* sunt de obicei rezistente la antibiotice
fiind necesar* o nou* intervenfie chirurgical* cu TndepSrtarea implantului respectiv'(de aceea este
obligatorie antibioterapia de protectie pre fi postintervenfie).

153
 In cazul implantelor dentare situafia se prezint* diferit fata de dintii naturali. Astfel
implantele osteointegrate, fixate parfiai intr-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului),
strapung mucoasa bucal* ,avind o porfiune ce proemin* in cavitatea bucal* (stilpul implantului).
Implantele dentare sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate in microorganisme din
mediul bucal.
Atit implantul dentar cit fi dintele natural trebuie sa aiba un mecanism mucozal care sS
protejeze aria radicular* de bacterii orale, mentinind sterilitatea regiunii ratiiculare. Daca acest
mecanism de ap*rare nu exista sau este defectuos, atunci apare o invazie microbian* cu agenti
parodontopatogeni fi drept urmare, atat un dinte natural cit fi un implant dentar pot fi pierdufi.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienfi cu implante au condus la patru
concluzii majore, fi anume:

1. Flora microbian* gasita in jurul implantelor dentare sanatoase a fost similar* aceleia gasita in
sulcusul dinfilor naturali s*n*tofi.

2. Flora microbian* depistat* in jurul implantelor dentare supuse efecului este similar* cu cea g*sit* la
nivelul parodontiului marginal a dinfilor naturali cu afecfiuni ale parodonfiului marginal.

3. La pacientii edentati partial unde exist* fi implante dentare, microflora gasit* in jurul
implantelor dentare este similar* cu cea din jurul dinfilor naturali.

4. La pacientii edentati total tratati cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor
dentare difera fat* de cea din jurul implantelor dentare de la pacienfii edentafi parfial cu implante
dentare. (5,13)

Dup* vindecare fi osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse 1 proem'.nrS

rjmftatM.bucalS .prln.gig& implantului. La acest nivel poate avea lee o< colnnJzflr1? de cfttrc flora
oral* normal* cit i de cStre flora patogew* specific* implantelor (ex: Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arat* c* dinfii naturali fi implantele dentare sunt colonizate
de grupe similare de bacterii orale, c* principiile fi mecanismele de colonizare sunt aceleafi fi c* grupe
(specii) similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate atit in parodontopatiile marginale cit
fi in periimplantite. Adeziunea bacteriana la suprafete se datoreaz* inifial unei interacfiuni hidrofobe.
La nivelul cavitSfii bucale umane, adeziunea bacterianS este ins* influenfatS fi de alfi factori. Astfel
toate suprafefele orale sunt sealdate de saliva iar dinfii naturali, implantele dentare fi restaurSrile
protetice sunt acoperite de o pelicul* salivara. Receptorii din acest* pelicul* (derivat* din saliv*), pot
servi ca loc de legStur* specific pentru adezin*. Adezinn este o protein* bacterian* mediatoare a
adeziunii bacterlene. Acest tip de interactiune a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se
poate explica distribufia specific* a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de fesuturi orale
(streptococul sanguis reprezintS prima specie microbianS ce colonizeaza suprafefele dentare, susfin o
serie de autori). Colonlzarea este mediata de adezina fi poate fi blocat* sau inhibat* prin tratarea
suprafefei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu . anticorpi
impotriva adezinei. Factorii nespecifici care influenteaz* adeziunea bacterian* la suprafefele dure din
cavitatea bucal* sunt hidrofobicitatea, riigozitatea suprafefei respective
fi energia libera de suprafata. Materialele utilizate preferential pentru con fecf ion area implantelor
dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA fi ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confectioneazS astfel Tncit
sS aiba o suprafafS de obicei din titan cSt mai neteda. Pe aceasta suprafafS se constats o acumulare
de placa bacteriana cu ceva mai redusa decit pe dintii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin
efectuarea diverselor manopere tn vederea intrefinerii implantului, sa se produca rugozitSfi sau
zgarieturi ale suprafefei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi intensificarea acumulSrii de placS
bacterianS i periclitarea existentei implantului.
Diverse studii au analizat interactiunea dintre bacteriile orale fi materialele din care sunt
confecfionate implantele dentare. Folosind un model de adeziune in vitro" s-a constatat cS
streptococul sanguis aderS tn cantitSp' aproape egale la smaltul dentar fi titanul acoperit cu salivS.
Actinomyces viscosus aderS tn cantitate semnificativ mai micS la suprafafa de titan decit la smalt,
ambele acopfcrite de saliva (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis adera tn
cantitSfi de trei ori mai mari la suprafatele de titan tratate cu salivS decit Actinomyces Viscosus. La
smaltul dentar (tratat cu salivS) cele doua microorganisme adera in proporfii egale. |;
Intr-un studiu in vivo, formarea placii a fost studiatS folosind nifte discuri din diferite
materiale de implant, plasate intraoral intre 4 pinS la 48 de ore cu ajutorul unor suporfi speciali
(Nakazato .Tsuchiya, Sato, Yamauchi).
Materialele din care au fost confectionate implantele sunt aluminS mono fi policristalinS,
zirconiu policristalin, hidroxilapiatitS (HA) fi titan.
Alumina policristalinS fi hidroxilapatita prezintS cea mai mare rugozitate a suprafetei, cu
valori medii de rugozitate de nouS respectiv cinci ori mai mari decit rugozitatea smalfului dentar.
Dupa primele patru ore, pelicula aderentS placa bacterianS au fost observate pe toate
materialele testate; pe alumina policristalinS fi hidroxilapatita acumularea a fost de douS ori mai
mare decit pe celelalte materiale.
DupS 48 de ore cantitatea cea mai: mare de bacterii a fost gSsitS pe alumina -
policristalinS jrpc hidroxilapatita, defi diferenta cantitativS fafa de celelalte matferiale a fost cu CB'va
mai micS faja de valorile gasite dupS'primele patru ore.
Pe suprafefele tuturor rhaterialelor testate, speciile de streptococ au fost primele care
le-au colonizat iar anaerobii au fost prezenfi intr-un numSr semnificativ, doar dupS 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona ca materialul de implant acoperit de o
pelicula salivara va fi colonizat de catre bacterii, similar dinfilor naturali. Ruguoazitatea materialului
* de implant este 0 components importanta in acumularea plScii bacteriene. if.:
Acumularea de placS pe stilpii implantului sau pe elementele de agregare este
consideratS factor de rise major in cadrul patologiei periimplantare (care poate sfiri chiar cu
pierderea implantului). ; .
Un studiu pe pacienti edentati dar cu restaurSri pe implante la mandibulS a arStat cS
absenfa unei igiene bucale corespunzatoare a fost factorul eel mai semnificativ asociat pierderii de
os alveolar periimplantar (16,19).]
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minutios al placii supragingiyale de
la niveiul stilpului implantului precum fi a compozip'ei placii bacteriene subgingivale. i|i
Rezultatele.acestor.s.tudii.,ac.aj;S.cS .un control minufios fi indepartarea frecventS a .ilScii
supragingivale, duce la o scSdere a numSrului microorganismelor viabile din pungS fi concomitent,
la o creftere a numarului de microorganisme Gram - pozitive fi la scaderea numSrului de
microorganisme patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) ia nivel ubgingival.
Saliva fi placa supragingivala reprezintS sursS de microorganisme patogene periodontal in
mecanismul colonizarii regiunilor subgingivale.

13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare

Atit in in stare de sSnatate cit fi in stare patologicS microflora subgingival^ (fan{ .ingival fi
pungi) e similar! atit la dinfii naturali cit fi la implantele dentare. Numerofi ercetatori au formulat
urmStoarele concepte majore referitor la microbiologia subgingival a implantele dentare:
-In cazul unei stSri bune de sSnState la niveiul cavitSjii bucale, dintii naturali fi hplantele
dentare prezintS microflora similarS (in special strepto-coci) - Apse fi colab. - 989, Lekholm fi colab.

155
 - 1986, Mombelli fi colab.-l987,Mombelli i Mericske-Stern- 1990,Newman fi Fleming-1988,
Palmisano fi colab.-1991, Quirynen fi Listgarten- 1990.(5,19,20)
-Aceleafi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate in bolile
arodontale, periimplantite fi efecul terapiei cu implante dentare Apse fi colab.- 1989, Beckert fi
colab. -1990, Mombelli fi colab. -1987, 1988, Nakou fi colab.-1987, Newman fi Fleming-1988,
Palmisano fi colab.-1991, Rosenberg fi colab.-1991 etc.
-In edentafia parfialS, antul gingival la dinfii naturali poate send drept sursS de acterii care
apoi vor coloniza anful periimplantar Apse fi colab.-1989, Quirynen fi Listgarten - 1990 Block
1997 etc.
-Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de :afilococ pot
contribui major la efecul implantelor dentare - Rams fi colab.-1990,199l, osenberg?i colab.-1991.
% .. ... .
Intr-o cavitate buca!.sSnatcasS, rnictoflciji dm juru! diiijilor: Catc iclativ slab reprezentatS
fiind formats din microorganisme Gram-pozitive fi facultativ patogene din xeptococi f i
actinomicete.
Odata cu aparifia gingivitei, placa bacterianS este maj abundentS fiind compusa in special
din microorganisme Gram-negative fi anaerobe precum fi din microorganisme
"arodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia fi spirochete)..
Colonizarea bacteriana fi formarea plScii bacteriene par sS se desfafoare similar la .infii
naturali fi implantele denare.
Colonizarea bacterianS fi formarea plScii la niveiul implantelor dentare au fost: ~?rcetate la
pacienfi cu implante din titan (transmucozale) saji cu implante acoperite cu HA jermucozale) fi la
animale de experienfS cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor w.udii a fost de a obfine
timp de mai multe sSptSmini sau luni o microflorS siibgirigivalS ! pentru culturi, in vederea realizarii.
unor studii microscopice fi totodatS de a efectua fi valua mSsurStori clinice, inclusiv determinarea
unor indici gingival! de placa, iestarea d&ncimii de sondaj fi efectuarea de radiografii instantanee. .
J%
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii.';. Priricipalele bacterii ' subgingivale
cultivabile au fost streptococii fi actino-if)icetele^. Porphyromonas gingi vaiis,: reyotella intermedia
fi spirochetele fiind absente, sau prezente in cantitSti foarte mici in , licroflora din regiunile
sSnStoase.
CercetSrile efectuate sublineaz* faptul ca placa supragingivala de pe dinfi, poate servi ca
surs* de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingival*.
Rezultatele sugereazS posibilitatea ca microflora de la nivelul dintilor restanti (la edentatul
parfiai cu implante dentare) poate servi drept sursS de inoculare i colonizare bacterianS a
{esuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu precadere la pacienfii cu edentafii
terminale care au fost protezati cu restaurSri protetice cu agregare mixta dento- implantar*,
S-au constatat insS diferenfe intre implantele din edentatia partiala ?i cele din edentafiile
totale. Anumite studii au evidentiat valori crescute de Bacteroides i specii de Capnocytophaga in
jurul implantelor in edentafiile partiale.
Quirynen i Listgarten au constatat ca pe componentele implantelor in edentafiile parfiale
se gSsesc mai pufini coci i mai multe spirochete, decit pe implantele din edentafiile totale.
(20,23,24,26)
Faptul ca microflora subgingival* a dintilor poate influenfa microflora din jurul implantelor
dentare (in edentafiile parfiale), sublineaza necesitatea menfinerii unei igiene bucale foarte bune, in
special la pacienfii cu implante i dinfi naturali.
Microflora subgingival* predominanta la implantele s*n*toase" se prezint* astfel: 11
la examinare microscopic*: coci i spirochete;
pe culturi: streptococi i actinomycete.

156
 in cazul implantelor cu eec far* component* clinic* infecfioasa predomin* cocii (la
examinare microscopic*) i streptococii (pe cultur*).
La implantele cu e$ec i cu component* infectioasa predomin* cocii, spirochetele (ex.
microscopic) iar pe cultur* se g*sesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi i Gram -
negativi, stafilococi.

13.3. Periimplantita i eecul de implantare

Datorit* categorlei... de vfrsta a mfjoi:lt5tii nncientilor la care se aplic* iraiameriiui cu
impiante dehiare, cea mai apropiat* form* de boal* parodontal*, de periimplantita, este parodontita
adultului.
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-bacillus
actinomycetemComitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia i
Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creterii severit*{ii .bolii parodontale $i pot constituii
50%'din totalul microbiologic activ in leziunea parodontal*. Acestea sunt asociate preponderent
progresiei bolii i mai pufin inifierii acesteia.(4,8,l 1,21,25)
. Toate e^ecUrile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului respectiv i
radiotransparent* periimplantar*.
Ejeciirile de.implantare datorate infecfiei sunt caracterizate in plus prin durere, singerare la
sondare, supurafie, creterea adincimii de sondare, valori crescute ale indicilor de placa.gingivali,
pierderea ataamentului epitelial formarea de fesut de granulafie. Eecurile implantelor de caiiz*
traumatic* sau datorate unor suprasolicitari funcfionale, pot fi ihsofite de durere ,dar sunt
caracterizate prin absenfa celorlalte simptome ce insotesc
eecurile de cauz* i n f e c f i o a s * . . . . . .
'^j: Implantele care prezint* semnele fi simptomele unui eec infecfios, f*r* a fi ins* mobile,
pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eec de cauz* traumatic* prezintS o microflora
subgingival asemanatoare cu cea a parodontiului sanatos, confintnd coci, streptococi i
predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de eecuri!e de cauz* infecfioas*, la analiza
microscopic* s-a evidenp'at un numar egal de coci $i spirochete. Flora subgingival* predominant*
in eecurile de cauza infecfioas* confine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella
recte, Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas
aeruginosa i bacterii Oram - negative enterice. De asemenea s-a evidentiat un num*r mai mic de
Actynobacillus actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus ?i Streptococcus epidermidis.
Un alt studio comparativ al osteointegr*rii bune a implantelor de titan i a eecului
osteointegrSrii a condus la rezultate similare. La implantele cu succes terapeutic s-a evidentiat o
microflora subgingival* alcgtuit* din coci (ca morfotip predominant) ,purine bacterii fusiforme i
absenfa spirochetelor.
Implantul efuat se caracterizeaz* microscopic prin prezenfa de numeroase spirochete,
bacterii fusiforme precum i bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium $i
Bacteroides. (5,13,17,18,19,26)
in urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor cercetatori (Carmichael,
Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) i
anume c* bacteriile subgingivale asociate implantului euat infecfios sunt aceleai cu cele gasite tn
parodontita adultului. 'I'
Caracteristicile principale ale ejecului de implantare sunt distructia atajamentului
perimucozal i pierderea de os periimplantar, similar cu distructia fesutului moale i a osului tntilnite
tn parodontita.

157
 Jesutul de granulatie se formeaz*, tn cazul majoritSfii tipurilor de implante dentare, la
nivelul stratului de Jesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contamin*rii bacteriene
a suprafefei implantului, apare o inflamatie iritativ* a {esuturilor periimplantare. Epiteliul prolifereaza
cStre apical, acoperind fesutul de granula(ie. In unele cazuri are loc o proliferare epiteliala, spre
apical, sub form* de fesut de granulafie iar tn allele apare tesut de granulate fara {csut epitelial .situat
spre apical fa{* de (esutul epitelial
pro! ifcrai. .. ... ....................... ........ ... .................
= Numsi Tr.'r u.; redus dc'cazuii apare forma de osteomielit* peri-implantar*', descris* de
Berglundh ?i colab. (1991,1992), Ericsson (1992) i Lindhe i colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar dup* o vindecare primar* bun* se datoreaz* de obicei unei
inflamatii de cauz* bacterian*. Pe suprafa{a implantelor .mdep*rtate;chirurgical, s-a constatat
prezenta bacteriilor i concrementelor, iar pe restul suprafefei s-a observat prezenfa tesutului
epitelial proliferat, a macrofagelor, granulocitelor, fesutului degranulafie i a unor fragmente de os
alveolar colonizat de bacterii. In loCul osului alveolar rezorbit apare fesut de granulafie. Suprafata
acestuia situat* spre implant este acoperit* de fesut epitelial proliferat. Tesutul de granulatie urmeaz*
progresia colonizSrii bacteriene tn sens gingivo - apical astfel tnctt pierderea implantului poate
ap*rea tn numai citeva s*pt*mtni. ;
Datorit* faptului ca microflora subgingival* asoclat* cecului implantar este similar* cu cea
tntllnita tn parodontita , se presupune c* inecanisiiiele patogene ar fi i ele similare.
Cercetari recente au demonstrat ca distrucfia fesutului periodontal este o consecinta a
interacfiunii dintre endotoxine, citokine i celule ale regiunii periodontale. Endotoxins, component* a
perefilor celulari a bacteriilor - Gram negative, reprezint* factorul responsabil principal pentru
distrucfia fesutului parodontal.

158
 La niveiul fesuturilor parodontale, prima fintS a endotoxinelor sunt macrofagele.
Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul fi proteoglicanii,
ducind in final fi la degradarea matricii extracelulare.
Macrofagele actiyate produc interleukina I (IL-1) fi prostaglandina E2 (PGE2). IL-.1 are douS
finte": macrofagele fi fibroblastul. Printr-un lanf de feedback autocatalitic, IL-1 stimuleazS
macrofagele tn sensul producerii unei cantitafi crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe douS cSi
de cStre IL-1. In primul rind, fibroblastul este activat sS producS adifional proteazS, care degradeazS
colagenul fi proteoglicanii.In al doilea rind, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2
produsa de macrofagele activate de cSti;e endotoxins precum fi fibroblaftii activafi de cStre IL-2, au
drept fintS" osteoclastul. PGE2 activeazS osteoclastul,'ducind la resorbfia osului alveolar fi la
pierderea suportului osos. >' -:.!.
Mecanisme similare acfioneazS fi in cazul efecurilor implantelor.
DacS implantul tn perioada de vindecare este tratat similar dinfilor cu afecfiuni parodontale
marginale, atunci; este important ca suprafafa implantului in curs de integrare sS fie detoxificatS. .
Materialele din care sunt confecfionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de
vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar:
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement dupS ce seriil uman
a fost expus la zece efantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasmS, titan
acoperit cu HA. 1
S-a constatat crefterea de fase ori a nivelului de C3a fi de douS ori a nivelului de C5a.
Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de cStre C5a duce la crefterea
producfiei de IL-1. j
Intr-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams fi Lie au colectat
monocite din singele periferic uman, de la donatori cu stare de sanatate generals i parodontalS
bunS. Aceste celule au fost introduse in medii de CulturS fi inoculate la cinci loturi de animate cu
diverse tipuri de implante de titan fi respectiv titan acoperit cu HA. - "[ Ni'velele de IL-1 fi de TNF-c
(factorul de-neccozSi'imorgl^lotp citokin^) au fqst masiiraie V patru din ceie cinci efantioane de
implante prezentind titruri 'crescute ale anibelor citokine. (1,5,9,13,17,22) !
S-a concluzionat ca in anumite circumstanfe ,chiar implantul fnsSfi poate provoca un
rSspuns al citokinelor, ducind la pierderea osului de susfinere fi la pierderea implantului. ;[

13.4. Terapia afectiunilo? periimplantare

[: Terapia afecfiunilor periimplantare trebuie cunoscutS atSt de cStre parodontolog c&t: fi de cStre
stomatolog,' deoarece pacientul poate domicilia intr-o localitate fSrS un specialist in parodontologie.
'
DouS criterii de apreciere trebuie sa stea in fafa practicianului care examineaza un pacient
cu afecfiune periimplantarS:
a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare i
b) distructia osoasS existentS
. Clasificarea afecfiunilor periimplantare facuta de Rosenberg fi colab. ne ajutS
foarte mult in practica: .j j Clasa I j-inflamafia "fesutului moale periimplantar (mucozitS
periimplantar*). ,, p - . --."." ;
Clasa all-a -inucuzit* asociata cu o ufoara pierdere vertical* 1 orizontala de substanf*
osoasS (pinS la 1/5 din lungimea parfii intraosoase a implantului).
Clasa alll-a -mucozitS asociatS cu o pierdere medie (vertical* fi orizontalS) de
substanf* osoasS (plna la 1/3 din lungimea intraosoas* a implantului).
Clasa alV-a mucozitS cu pierdere masiv* (verticals fi orizontalS) de substanf* osoasS
(peste
. . .
o treime din lungimea parfii endoosoase a implantului). ModificSrile florei microbiene de la
159
nivelul dintilor naturali respectiv a implantelor, in situafia inflamafiei (esuturilor de susfinere ale
acestora, sunt asemSnStoare. . r 6,13,18,23) r ' .-' ,'
Etapa inifiala a tratamentului tuturor complicatiilor periimplantare const* in Siabilizarea
distrucfiei osoase progresive prin controlarea placii bacterienfe fi prin mSsuri de igienS asociate
cu: V !-
sondarea pungilor numai cu sonde parodoiitale din material plastic; chiuretaje cu
scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy); netezlrea cu instrumente
rotative speciale (parte activS din gumS) fi periiite interdentare tn asociere cu paste
ufor abrazive;. spalarea maiifetei de mucoasS periimplantar* cu apS oxigenata fi cu
solufie de clorhexidinS 0,2%;
clStlrea cavitatii bucale cu solufie de clorhexldin* 0,2% timp de douS
sSptSmini, cu precSdere seara;
in cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cind implantul nu se indeparteaza) este indicat* fi
administrareade antibiotice timp de douS sSptSmini; eventual, aplicarea local* de antibiotice (fire
imbibate in tetraciclinS). Etapa a doua const* in tratamentul chirurgical al (esuturilor
periimplantare :tate (pt. Clasele II fi III). Masurile chirurgicale ce-se practic* sunt identice sau ufor .
Jificate fat* de interventile de chiruigie parodoniai* ia tihifi'i natural i.ln funcfie tie gravitatea
distrucfiei {esuturilor periimplantare se "practic* fie iriterVenfii de chirurgie " cogingival* (pentru
clasele II fi III) fie fi mSsuri de regene'rare tisular* (peritru clasele IJI
V)-
A treia faza const* tn terapia de mentinere fi reprezintS tratamentul de lung* durat*,
individualizat fiecarui caz in parte, in funcfie de necesitafi. Scopul acestui tratament ' " d e a
preveni recidiva afectiuniilor periimplantare. Acest tratament include controlul ic, palparea,
sondarea, examenul radiologic completat de mSsuri- de igienizare ." Div/fesionalS (periaj, detartraj,
etc.). Se va insista, de asemeriea asupra educSrii pacientujui : In sensul realizSrii unei igiene bucale
eficiente. (6,17,22) r . - ..-' j ..:'. -J 11 - MSsuri de regenerare tisular* (pt.clasele III fi TV)
constau.'in: detoxifierea. lantului cu un jet de apa distilata fi pulberi, dup* care se spalS cu .ser
fiziologic:?'. abundent. .- .. ' f I ^ . - f i : . V - . . ' . . . . r: !r.H :
;
Intocmai ca de multe ori in parodoritologie (vezi gravajul acid al cementuiui ; - cular in
cursul procedeului Emdogain) f j in implantologie detoxifierea se poate face cu I citric timp de 30-60.
secunde, pe. suprafefele implantelor- acbperite. cu' HA.'-liar-, mplantele din titan detoxifierea prin
pulverizarea unui jet de apa cu pulberi este mult mai."
 Defectul osos se completeazS cu materiale de substitute (noi utilizam os de la pacient sau
os bovin tn amestec cu biovitroceramicS) care se acoperS ulterior cu o membranS resorbabilS sau
neresorbabile de la caz la caz. Aceasta se acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se
elimina la sase zile iar membrana (dacS este neresorbabilS) dup9 6-8 luni.

13.5. Concluzii
I . Cele expuse, credem c3 pot orienta practicianul sa adopte o atitudine terapeutica
corecta pentru fiecare etapa a unei complicafii periimplantare.
2: Medicii stomatologi din fara noastrS trebuie si se obinuiascS cu patologia
periimplantarS, avSnd tn vedere creterea numarului de restaurSri protetice pe implante i la noi.. ...
-_ -..-. f f
3. Pacientilor cu periimplantite li se pot aplica toate mSsurile terapeutice din etapa fnitiala,
de cStre medicul stomatolog, fSrS ca acetia sS fie tndrumafi catre clinicile de specialitate.
14. Implantele endoosoase Tn ortodontie

Micarile ortodontice sunt realizate cu participarea dintilor care servesc ca puncte de

ancorare. Pierderea dinplor tn special tn zonele laterale, reprezintS un obstacol tn tratamentul
ortodontie. Mobilitatea dentarS ce apare ca o consecin{S a unor afecpuni parodontale impiedica
obtinerea unui suport odontic satisfacStor. Implantele endoosoase reprezintS o solutie tn
realizarea unui sprijin stabil fi permit restabilirea DV posterioare, indispensabilS pentrui libertatea
de mifcaretn tratamentele ortodontice.

Fig. 14.1. Exemplu de utiRzare a implantelor in ortodonfie

Este imposibil de a reduce distemele in zona incisivo-caninS superioarS i la niveiul

ncisivilor inferior fSrS contact cu mucoasa palatinS. In sens invers, in cazul unui tratament
pluridisciplinar, in cadrul diferitelor tipuri de edentap'i, ortodonjia ajutS lay obtinerea unui spatiu
suficient pentru inserarea implantelor (spapul protetic i " interradicular)

161
 14.1. Aportul implantologiei orale ?n tratamentul
ortodontie
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca spdjin tn
ortodontie. Ele se comports ca nifte dinp" anchilozati. j; : . -
14.1.1. Indicatii
Principalele indicatii ale implantelor dentare folosite tn scop ortodontie se refers la
urmatoarele situatii: migrSri dentare la niveiul aceleafi arcade, migrSri interarcadice fi deplasari
osoase.

14.1.1.1. Migrari dentare la niveiul aceleal arcade

. La niveiul zonelor laterale implantele endoosoase permit: I : - corectarea dizarmoniilor
dento-maxilare (proalveolia !n absenfa dinfilor posteriori sau tn cazul unor dinti cu suport parodontal
redus);
- redresarea axel or dentare;
- tnchiderea spafiilor postextracfionale (mifcSri tn toate cele 3 directii ale spa itilui); . j -
- readucerea pe arcada a dintilor inclufi;
- o abordare pluridiciplinarStn tratamentul leziunilor parodontale (erup{ie fortatS);
Implantele evitS recurgerea la forte extrabucale i interarcadice contraindicate la
adult fi greu suportate de pacienfi.

14.1.1.2. Migrari interarcadice

Implantele endoosoase pot fi utilizate tn ghidarea mifcSrilor ortodontice pe arcada
antagonists putand suporta fi restaurSri protetice. In acest caz ele ifi pierd interesul lor major: de a nu
avea nevoie de cooperarea pacientului in timpul acfiunii forfelor.

14.1.1.3. Deplasari osoase

Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a implantelor
depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata. .Pot fi inserate la niveiul arcadei
zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la niveiul arcadelor dentare. Inserarea la niveiul palatului
este cea mai frecventa. In acest caz, implantele nu mai pot fi utiljzate pentru o restaurare protetica
dupS incheierea trataraentelor ortodontice.

14.1.2. Tipuri de implante utilizate In ortodontie

" Se utilizeaza implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), in general implante tip
rSdacina (fig. 14.2.). Implantele lamS fi furub de stadiul I utilizate in tratamentul ortodontie fi-au
pierdut progresiv osteointegrarea. Forfele ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in
raport cu forfele de masticafie (forfele laterale de aproximativ 50 Kgf).

162
 14.1.3. Tipuri de deplasari
- egresie si ingresie, I.
- mifcari mezio-distale;
- protractia maxilarului.

14.2. Influenta ortodontie! Tn tratamentul cu implante

14.2.1. Indicajii
Influenza ortodonp'ei Tn tratamentul cu implante endoosoase se refers la
rmStoarele aspecte: amenajarea spatiului protetic, corelarea axelor dentare (spafiul
Fig.14.1 Implantul Oithotyp.
.rcadic), precum ?i amenajarea tisulara preimplantarl

14.2.1.1. Amenajarea spafiului protetic .,. ;:;....,.-.. .j'jwr

Corectarea spatiului protetic mezio distal este indicat In cazuj ageneziilor, arilor fi a
rotafiilor dentare. Ageneziile reprezinta cea mai frecventS indicate de ti ment ortodontie
perimplantar, inserarea implantelor Tn acest caz preyenind resorbtia estibulo-oralS.
19
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spafiu! interradicular) :j.

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantard

m
Ifl
yj-2;
"
.ife"
'.'
O erupfie forjatS a uriOrdinJi lateral) Tnainte de a practica ex tract i a lor, permite - JS bluierea unui pat
osos de o bunaicalitate pentru inserarea implantelor. Deasemenea acest . i"'?*af^ D de manopera este indicat i
in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele i importante. Prin eruptia fortatS se obpne o
imbunStatire a cantitStii osului. Tn toate : tiile. Durata este de 6-10 saptam&ni cu o durata de stabilizare de 6
s&pt&mlni. Dupa " .-; ivr^Wi"-$ ;eea dintele poate fi extras, putndu-se opta si pentru o implantare imediatS.ji, ;
v~
V^'Cr

163
 15. Igiena endobucala Tn implantologie

Jesuturile perimplantare (os + mucoasS) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie

specific* tn relafie cu o florS bacterianS patogenS. 0 igiena buco-dentarS insufficient* pbate sta la
originea unei perimplantite. Intrefinerea implantelor intr-o stare de igienk satisfacatoare va fi
fScutS atat de medic cat fi de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung;al.implantelor.
IndepSrtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul
trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente
adecvate.
fn regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii
interdentare.
In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii
bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste
tisor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda
utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina.
lgienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima
spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se
indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care
acestia sunt transgingivaii. Un nou control se realj7r7 I?.'5 <V. !a ir*rar? !.*; primul an este
recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena
buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni :parodontale sau cu
ieziuni si cu o igiena deficilara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depinda de: .
- sanatatea pardontala a pacientului;
- starea tesuturilor parimplantare;
- eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; '
- cantitatea de depozite de tartru prezente;
- tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie -sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflamalie,-
consistent*, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de placS fi adanciniea pungiior
perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adaptarii fi
eventualele mobilitSti ale suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea
nianopere efectuate de catre practician.
. O altS modalitate de control a igienei fi a stSrii (esuturilor perimplantare sunt
radiografti^de control. O pierdere osoasS de la 1-1,5 mm in primul an fi apoi de 0,1-0,2 mm in
inSl(ime pe an este consideratS normal*.

164
 Alta metoda este recoltarea de placa bacterian* i analizarea ei Tn vederea aplicarii unui
tratament antibacterian efficient. In cazul unor depuneri de placa bacterian* se recomanda
chiuretajul cu chiurete din material plastic.
Fibrele {esuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafata
implantelor. La dintele natural ele au o direcfie radiar* pornind dinspre cement. La sondarea
{esutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical.
Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei
penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe
sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si
posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea
urmatorilor indici clinici.
- indicele de placa;
- indicele gingival;
- indicele de sangerare al santului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al
pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a
lichidelor din santul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din:
- pelicula (un film de glicoproteine);
- materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale f*r* structur* intern*);
- placa supragingival* i subgingival* (70% microorganisme vii, 30% matrice
polizaharidoproteic* interbacteriana).
16. Osteointegrarea '\ osteodezintegrarea

Foarte mulfi ani implantologia oralS a beneficiat doar de implante de stadiul 1, care erau
incSrcate la scurt timp de la inserare. Intre infrastructure acestor implante fi tesutul osos se
interpunea un fesut conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscutain literatura de
specialitate ca fibrointegrare, conceptie socotita la ora actuala clasic*, care a dominat anii
1970-1980. DupS 15 ani rata medie de succese a acestor implante a fost apreciatS la 70% la
mandibulS i 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz* o pierdere progresivS a
implantelor tn timp, mai rapidS la maxilar fi mult mai lentS la mandibula. tesutul fibros interpus
tntre implant fi os are fibrele orientate paralel at&t la suprafata osului cat fi la implant, exact invers
ca cele ale desmodonfiului, perpendiculare la suprafefele osteodentare. Acest fesut fibros
realizeaz* propriu-zis un fel de membranS de interpozifie patologicS cu efecte imprevizibile. In
contact cu un fesut osos dens fi bine organizat, sub influenfa unor factori mai pufin cunoscufi,
aceast* structur* provoaca l*rgirea spafiului dintre os fi implant.
Aceast* augmentare de spafiu la interfata os/implant se face pe seama fesutului osos,
instalandu-se treptat o osteoliz* periimplantar*, mai mult sau mai pufin evident* pe radiografii
retroalveolare. Osteoliza antreneaz* aparifia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesit*
explor*ri chirurgicale (gen chiuretaje), cu eviden(ierea consecutiv* de distrucfii osoase importante
evidenfiabile radiologic |i care sfarfesc cu necesitatea eliminarii implantului. Este interzis* cu

165
deslv&rfire" aplicarea exclusive a unei antibioterapii tn cursul episoadelor inflamatorii
periimplantare tntocmai ca fi tn paradontologie.

16.1. Osteointegrarea
Dup* 20 de ani de cercetSri fundamentale fi clinice, Per Ingvar Branemark, profesor
suedez de proteticS, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea Ce s-a facut pan* tn momentul
respectiv. Principiul reclam* un contact direct tntre implant'fi os far* interpunere de alte fesuturi.
Osteointegrarea demonstrat* de Br*nemark devine posibil* doar prin punerea in repaus a
implantelor in grosimea oaselor maxilare, incfrcarea lor ffcandu-se dup* cateva luni, timp necesar
osteointegrfrii lor. "*' '
F*r* sa ftirbim prestigiul lui Branemark trebuie s* subliniem faptul c* italianul Pasqualini a
fost primul care a demonstrat apozifia osoas* in jurul unui implant endoosos, proces pe care l-a
denumit "osteogenez* funcfional*". Ulterior Schrbder a semnalat fi el acelafi lucru ca fi Pasqualini,
denumind fenomenul "anchiloza funcfional*". Gloria a cules-o ins* aproape in exclusivitate Per
Ingvar BrSnemark. Albrektson, Zarb, Worthington fi Erikson in 1986 au enunfat criteriile de succes
al unui implant:
 1. un implant izolat trebuie sS fie imobil la testSri clinice; . - Ti fi aliajele sale se oxidcazS instantaneu, in aer oxizii sfi fiind extrem de stabili in diferite
2. tn jurul lui nu,'trebuie sa aparS pe radiografii retroalveolare zone'de adiotransparenta; .' 'j; ipostaze fiziologice ale organismului;
- stabilitatea fi inertia stratului de oxizi protejeazS titanul de coroziune in mediile
3. pierderile osoase pe an, dupS primul an de punere tn fiincp'une trebuie si fie sub nm : ; organismului;
" . - :. - nu este permisS contaminarea suprafetelor implantelor care trebuiesc manipulate pe
4. un implant nu trebuie sS prezinte simptome persistente sau ireversibile infecfioase, ureroase, de cat se poate doar cu instrumente din titan;
parestezie, necrozS sau efracfie a canalului mandibular; \ ' \] . - titanul poate avea suprafefe de contact cu metale ce posedS o pasivitate echivalentS
Conform acestor criterii implantele osteointegrate avand tn vedere principiul -lui lemark, prezinta (aliaje de Co-Cr de exemplu), ftrS sS aparS fenomene de coroziune galvanicS;
anumite rate de succes (Tabelul 16.1). iY Aluminiul - oxid de aluminiu sau aluminS (AI2O3) este un material a carui compatibilitate
abel 16.1. Rate de succes dupS Branemark.
cu fesuturile vii a fost stabilitS fi verificatS de nenumSrate ori. CercetSrile inifiale ale lui Hulbert
maxilar dupS1 an dupS 15 ani . efecuri ij:' (1960) fi Sandhaus (1963) au fost continuate de Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980),
laxilar superior 84% j I 81%;'. . 3 % dupa 14 ani. Luedemann(1984) etc. toate confirmand compatibilitatea bunS a acestui material. Din pScate acest
material are proprietafi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru
mandibulS 91 % 91 % T nesemnificaliv;[;- acoperirea unor suprafefe metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea oxidului de
- aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante imediate in zona frontalS
maxilarS.
Astfel, tn timp ce implantele "fibro-integrate" au o durata de viaS limitatS, soarta npiantelor
osteo-integrate se !decide tn primul an, apoi rezultatele biune sunt stabile fi imarcabile. j; v 2 . ' 16.3. Designul implantelor
Au fost propuse nenumfrate forme de implante: ace, lame, furuburi, cilindri etc. (fig. 16.1.)
Principiul osteointegrrii este singurul valabil fi recunoscut azi tn implantologia orala. nele date statistice
publicate de Van Steenberghe (1989) fi Zarb (1990) demonstreaza o ita de succes de 90-92% la maxilar fi 98% la
mandibula, situand implantologia la niveiul 'or mai fiabile tehnici din stomatologic fi explicind dezvoltarea ei
actuala.
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, ra suprafetei,
tehnica chirurgicala precum fi de conditiiie de incfrcare.

16.2. Biocompatibilitatea materialului

La ora actuala tn arisenalu! materialelor din care ^ conf^|:cneazS.irrplar.t';"'.!.rjmss nar c9tev*.
dift^r- c^te rp3?|hnport2ntesunt titanul i aluminiul. . j > 4;-,
Branemark a utilizat titan pur (cu impuritffi sub 0,25 %) tn timp ce lamele Linkow de iplu, erau
confecfionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu fi 4 % vanadiu (TiAUV*). v> rana biologies a titanului a fost
demonstrate tnca in 1951 de catre Leventhal, apoi de eder i colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe cSini fi apoi pe
om. De atunci in literatura de "alitate nu a fost citatS nici o reac{ie toxica la concentrafii mari de titan (Toth fi
joratorii, 1985), in timp ce la concentrapi mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase a' ogice fi encefalite. La
titan nu s-au semnalat reacfii alergice' fi nici fenomene arcjnogenetice. Culturile celulare efectuate de Gould
(1981), Kasemo (1985) fi Mac Queen ,c7) au demonstrat viabilitatea perfects a celulelor in contact intim cu titanul. Fig. 16.1. Diferite forme de implante dentare: a) uruburi
Experimentele ale efectuate de Gould (1981) demonstreazS cS doar in cazuri; eftrem-de rare apar i&v.ofage la bicorticale; b) lame; c) uruburi autofiletante cu spapu interior
contact cu titanul: Titanul este un material cu un potential ridicat de reacjie, istabil in raport cu oxizii sSi. de amortizare
Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi jprptectori .il pasiveazS, ce confers o rezistentS deosebita la coroziune,
rezistenfa decisiva in fiziologia interfefelor Prezenfa celor 3 oxizi mai importanti in suprafafa metalului, TiO, TiCh,
Ti203, nu au lucidat incS mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scarS atomica. Un experiment fectuat de
cStre Mac Queen (1.987) a sugerat cS materialele organice pot fi incorporate "in . ' in straturile de oxizi ai
titanului. !.,'."'. .'T 4 '

168 # : ; -iJ v S " ' Implantele ac nu mai corespund cerinfelor actuate ale implantologiei orale, pe de-o
Parr fi colaboratorii (1985) au formulat cSteva concluzii pertinente cu privire la acest parte, fiindcS riu pot fi ingropate, pe de alta fiindcS chirurgia lor este "oarbS", de obicei fiind
material:
- Ti fi aliajele sale posedS'proprietafi mecanice optime pentru un material de implant; 167 169
transgingivale fara vizualizarea punctului de intrare fi a contraextremitatilor. Energia de suprafat* determin* pe de alt* parte, dac* celulele vii vor avea o atafare
In 1985 Albrecktsson a atras atenfia c* dupa perioada de cicatrizare rapid* a osului cn slaba sau dac* Tf i vor crefte suprafafa de contact cu materialul realizSnd o adeziune putemic*.
contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transform* Tn osteoblaste este nevoie de un Bbier (1985) precizeaz* c* Tn urma ataf*rii fi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor
contact cat mai mare in suprafata Tntre implant fi os. La acest deziderat nu rfspund lamele, transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci Tnmulfirea celulelor si
deoarece preparafiile osoase sub form* de fan* calibrat nu offer* un contact mare Tn suprafaf*. nStoase.
Exist* zone de contact intim Tntre implante fi tesutul osos, dar exist* fi zone unde acest Practicianul nu poate influenfa energia de suprafat* inifial* a implantului, care este
contact este mai lejer. In aceste ultime zone presiuni ce depSfesc pragul fiziologic pot induce diterminatS exclusiv de fabricant (prelucrare - cur*tire adecvat*, sterilizare controlatS, ambalaj
formarea dominant* a fibroblastelor Tn detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare corect), dar poate s* o deterioreze printr-o manipulare incorect* (contactul implantului sau
intime se pot obtine mult mai ufor cu instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mlna sau cu compresa). Energia de
irigare extern* sau intern* care prepara patul osos pentru implante sub form* de r*d*cin*. suprafat* este influenfatS de caracteristicile suprafefei implantului. Olmstead (1983) fi d'Hoedt
Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstreaz* c* furuburile ofer* rezultate mai bune la ( 1 9 8 5 ) au demomstrat ca o suprafat* neregulat* realizeaz* o umectare mai bun* decSt una
mandibul*, iar implantele cilindrice la maxilar. Aceast* situafie se poate argumenta prin funcf iile neted*. 0 picatur* de ap* depus* pe o placa <ie sticla avand dou* suprafefe diferite ca textur*, se
diferite ale celor 2 maxilare: tntinde rapid pe suprafa{a rugoas* fi rfmSne ca picStur* pe suprafafa neteda, confTrmSnd
a) Mandibula, pe langa functia de susfinere a dintiilor, este locul de inserfie a mufchilor cercetarile lui Olmstead (1983). Aceasta demonstreaz* c* o suprafata poroas* va determina o
masticatori. Ea este constituit* dintr-un manfon cortical dens fi gros pe care-l reg*sim la toate integrare mai bun* decat una neted* fi c* porozitatea minim* pentru aceast* integrare trebuie sS
nivelele osului. Intre cele 2 corticale exist* un sitem de travee spongioase trabeculars Edentafiile fie de aproximativ 30 pm. D'Hoedt (1985) arat* c* independent de nature suprafefei, efantioanele
suprim* funcfia de susfinere a dintiilor, dar nu influenteaz* insertiile musculaturii masticatorii, din titan fi aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite fi fibrin* decat cele de Co-Cr. In
multiple fi puternice. Aceste inserp'i care au transniis osului de-a lungul anilor presiuni plus, un tratament de suprafat* prin sablare prelungitS sau cu o frez* di'amantat* augumenteaz*
importante au permis organizarea unui {esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential calitatea acoperirii. Suprafefele sablate 10 secunde se acoper* cu cdlule mult mai repede decat
adaptativ. Cicatrizarea foarte lenta a corticalei (Baron, 1986) ne oblig* s* utilizSm la mandibul* cele sablate timp de 5 secunde.
implante care sa poat* realiza o stabilitate primar* eficient* afa cum o realizeaz* furuburile. Procedeele de sterilizare influenfeaz* fi ele energia de suprafaf* a unui implant Baier a
Acestea determin* geneza unor forte (presiuni) inifiale de mare amplitudine care sunt Tns* analizat un lot de implante confecfionate din metale cu energie de suprafaf* mare sterilizate prin
receptionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s* le primeasca (furub Denar, implant mai multe procedee utilizate Tn clinic*. Doar sterilizarea cu raze gamma poate mentine aceast*
BrSnemark, Screw-Vent etc.). energie, restul procedeelor (autoclavarea cu apa sau chimic*, sterilizarea cu glutaraldehidS fi/sau
b) Maxilarul are drept functie singular* sustinerea dintilor. Musculature masticatorie nu alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafaf*. Majoritatea implantelor sunt
are nici o inserfie pe acest os pe care se inser* Tn exclusivitate musculature mimicii (care degaj* acoperite cu hidroxiapatit* (HA). Lucrfrile inifiale ale lui Denissen fi c( laboratorii (1977) cu r*d*cini
forte de micS amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper* un os spongios din HA au relevat o integrare osoas* excelent* atat la MET7cat fi la MEB . Calitatea legfturii HA cu
trabecular cu o densitate mult mai mic* ca a mandibulei. Edentafiile fac ca acest os s* titanul a fost discutat* mult* vreme. Un studiu comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat
piuiJS jingura li.;; Pui'.cjia; cea de sus(inere a dintilor. Spongioasa trabeculars- a-maxilaiulur," v" ....................... dupa 4 luni o apozifie osoas* mult mai ra^id* pe implante acoperite cu HA decat pe cele dm
............................................................................................................................................................................................................. J- liian." Dupa piinerea in fiincfie a implantelor un studiu efectuat de acelafi Block Tn 1989 a
pu{:n colicitat*, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ*. De aceea'esie bine ca inipiancele "'" inserate la demonstrat c* implantele acoperite ci HA au pe ele rnai mult os depus prin apozifie declt cele din
maxilar sS primeasc* inifial presiuni moderate care s* permit* o cicatrizare rapid* la interfata os/implant (IMZ, titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, Tn timp, ca fi pungile gingivale, nu
Denar cilindric, Biovent, TBR etc.). se observ* deosebiri semnificative. |(
Consecinfe clinice: Manipularea implantelor trebuie s* fie cit mai simpl*. Se evita
16.4. Textura suprafetei contactele cu mfnufile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivS,
Stratul de oxizi de titan care se forrneaz* instantaneu la suprafa(a implantului permite -' ' J, integrarea precum fi sp*larca lor cu ser fiziologic. '. . j ! ,
biologies a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca*2 fi PO40 din caiusul inifial. Aceast* biointegrare nu este j Important. Dac* un implant este scos din ambalajul s*u fi nu este utilizat el nu poate fi
resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-p clinic*; el va trebui returnat!
posibil* declt Tn 2 condifii:
a) atunci cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s* fie producStorului unde va suferi o nou* sterilizare industrial*, s.ingura care poate s*-i mentinS 0
extrem de hidrofil, permij*nd aparijia rapid* a celulelor fi crefterea lor (Baier, 1986); energie optim* de suprafaf* care s*-i permits ulterior o integrare corect* biologic*, fac* patul
osos are densitate scSzutS este de preferat s* folosim un implant acoperit cu HA, aterial ce Ti
b) dacS se evit& contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense
din ofel inoxidabil, cu mSnufi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal permite o osteointegrare mai rapid* (printr-un proces accelerat de apozifie).
din pense, talcul de pe mfnufi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacfioneaz* cu stratul de oxizi,
substituindu-se ionilor de Ca+2 fi PO4"3. Astfel, aceast* poluare scade considerabil energia de
suprafat* a implantului.
Energia de suprafat* a unui material determin* umectabilitatea sa ceea ce Tnseamn*
capacitatea sa de a se acoperi rapid de Cftre celulele sangvine ca fi de cele din calusui initial.

7
AET - microscopie electronic*, cu transmisie
170

171
172
 16.5. Tehnica chirurgicala " -to'
Condifiile tn care se prepara patul osos receiptor influenjeaza cicatrizarea. Oricate
nrecaujii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o. zon* necrotic* in: urma traumei hirurgicale.
Procesul reparator depinde de tntinderea acestei zone fi |de posibilitatea ansformarii celulelor
mezenchimale nediferenfiate jin osteoblast! care edifica interfata os/implant dorit* sau in
fibroblast! care genereaza un tesj.itfibros de ihterpozi{ie.
Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate rfmane sub forma unui sechestru care j
se va vindeca niciodat* c*t* vreme vascularizap'a zonei este deficitar*. Se pare c* r .-incipalul
factor care perturb* cicatrizarea osului este caldura degajata de iijstrumentul rotativ in cursul
prepararii patului osos. Important* este nu determinarea temperaiiirii la care apare scroza, ci
temperatura maxim* pe care osul o suporta far* s* declanfeze pjreactie fibroas*. ste de dorit s*
nu se depSfeasc* temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea ...let viitoare
interfe(e optiriie. O temperatura mai rnare decat 47C antreneaza oprirea definitiv* a circulajiei
sangvine fi consecutiv apar itia unci zone de necroz* care va manifcsta ' ndinfe de repararetn
aproximativ lOOdezile.
Studii de teletermometrie efectuate de cftre Franquin (1989) au permis cateva voncluzii
importante: !
- trebuie folosite instrumente cu actiune afchietoarc maxima; frezele cu racire
interna :gaj* o cantitate mai redus* de cSldur*;
- se va evita ancrasarea instrumentclor prin curatirea frecvent* a frezelor dc aetritusuri;
]. f ^HHH
- se recomand*
pentru forajele initiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal .trub) -maximum 200 ture/min cu
tehnica de foraj secyenfial*, filetajul (injijrubarea) se face anual sau mecanic cu o viteza care sa nu
dep*easc* 15 ture/min; ;
- este necesar* o racjre continu* sub jet de ser fiziologic;
- diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangential* fi
deer cu degajarea de Idur* la o turatie constant*; turatiiie recomandate in functie de diametrul
frezelor sunt m*toarele: . . ^ ......... .-Jr..; .. .... '."v'il ';,. ..........................................
. . -lOGa./B^&il*^ ;

500 - 700 !ture/min pentru freze de 3 mm;

200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm. .V. '
- de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit
o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori f 1 o irigare intern*, cbmpletat* de una vtern*,
pennifand un control efficient al degajSrii de cSldur*; .fV .
i . " f . i . . - - :! '!. "... '.,' "[ I Jfr J .. ,,; r
.
16.6. Conditii de Tncarcare P V [. V
Condifiile de punere; in functie fi tncfrcare difer* la implantele de stadiul I faf* de le de
stadiul II. Aceste conditii influenfeaza calitatea interfetei p$/implant; .fncSrcarea ediat* duce la
formarea unui fesut fibros de interpozifie la cSine spre deosebire de implantele care se incarc*
tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori contactuj este de tipul -plant/os (85-90% din cazuri).
intervalul de osteointegrare a unui implant este de 5-6 luni, - t*nd fi scurtat la 4 luni pentru
mandibula, cand voiuniul osos este mare.- - bp!:'
Osteointegrarea nu poate fi luat* in considerare la implantele. care austalpul solidarizat
cu poftiunea endoosoas* (lamele clasice, furubul Biolax, implantul CBS, ijuriibul *' ' ;innich sau
Chercheve). Exceptii de la aceast* regul* apar in zona frontal* mandibular* unde ; poate fi
decelata o osteointegrare chiar la implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totufi pentrua realiza
succese constante (95-97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II.

173
 16.7. Verificarea osteointegrarii
Singura apreciere corecta a unei osteointegrSri este examenul histologic care trebuie sS
demoristreze absenfa fesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului.
Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea verificarea osteointegrarii se face radiografie fi
clinic.
Prima radiografie se efectueazS la 10-15 zile dupS interventie, cu ocazia verificarii
cicatrizarii tesuturilor moi fi a adaptSrii protezei provizorii.
Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara
statusul radiologic cu eel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie s3 fie complet imobil. Percutia lui cu un
instrument metalic trebuie s5 releve un sunet clar metalic, afa-zisul "sunet de stanca". Daca
implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat fi moale. Implantul se va indeparta imediat.
Infurubarea energies a unui dispozitiv metalic transgingival (extensie permucozala) poate meni
imobilizarea unui implant - semn c3 osteointegrarea este deficitarS. Un alt semn bun este
considerat "liniftea clinica" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
E)aca suprastructura se agrega prin infurubare, fiecare implant poate fi controlat prin
percutie, iar daca suprastructura a fost cimentatS, controlul osteointegrfrii se poate face exclusiv
radiologic.
Efecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamSni de la inserare, ori in primele 2
saptamani de la incSrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In acest scop protezele
provizorii joacS fi rolul de detecpe a osteointegrarii. Statisticile mondiale dau un procent de 5- 10%
efecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia orala a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare ftiintifica fi
moderns), pana la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru toji c3
aceasta osteointegrare poate sS se transforme in osteodezintegrare daca incircarea
impbntclos-^e facc aVBitfar sau cu erori:gnatologice.

174
 17. Complicatii perimplantare. Etiologie i tratament

Odata cu crefterea numarului de implante inserate fi care devin ulterior funcfionale este
de afteptat ca fiecare clinician sa fie confruntat fi cu anumite complicafii periimplantare. Acestea pot
fi limitate la niveiul mucoasei sau pot fi asociate fi cu distrucfii osoase subiacente.

17.1. Generalitati
i
Modificarile patologice ale fesuturilor periimplantare sunt denumite in general "afectiuni
periimplantare". Localizarea infecfiei (infiamatiei) la niveiul fesuturilor moi se definefte drept
"mucozita periimplantara". O pierdere progresiva de substanfa osoasa asociata cu modificarea
patologica a fesuturilor moi supraiacente este denumita "periimplantita" .
Telul final al terapiei parodontale este regenerarea completa a fesuturilor de invelii fi de
susfinere afectate (desmodonfiu, cement, os alveolar). Din pacate, nici una din metodele cunoscute
pSna in prezent nu pot indeplini acest el de regenerare completa ?i totala. In leziunile
periimplantare (la implantele osteointegrate) pot aparea doar pierderi de substanta osoasa, ceea ce
reprezinta un avantaj fatS de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesara doar o regenerare a
fesutului osos din zona periimplantara.
.......... . J.mpJapteJe...care prezinta complicatii periimplantare ..ap^rute ^datorita spli.citanbr^^
funcfionaje pot fi imDartite.in.trej categorii (Merfert 1992): ... ..... ...........................
Implantul cu succes condifionat prezinta o u$oara pierdere de substanta osoasa care
poate fi asociata fi cu o inflamafie parfiaia a mucoasei. Controlul periodic clinic fi radiologic confirma
insa cS pierderea de substanfa osoasa nu este progresiva.
Implantul cu tendinfi de efec prezinta la controlul periodic, pe langa o pierdere
progresiva de substanfa osoasa fi o inflamafie periimplantara persistenta.
Implantul insofit de efec (efiiat) prezinta o pierdere a osteointegrarii, este mobil f i . .
nefuncfional. ,.
Un implant mobil trebuie indepartat, pe c&nd un implant cu succes condifionat sau cu
tendinfa de efec poate fi tratat.

17.2. Etiologia distructiilor periimplantare

Astfzi se admit drept cauze a complicafiilor periimplantare urmatoarele: tehnici
chirurgicale deficitare, suprasolicitari funcfionale, infecfii microbiene fi tulburari ale sistemelor
imunitare.

1
perimplantita - lermen acceptat de European Federation of Periodontology
174
Se presupune c3 prin solicitari biomecanipe se produc microfracturi Tn regiunea coronarS
la interfata implant-QS, Prin pierderea osteointegrarii, la acest nivel are loc o patrundere de {esut
epitelio-conjunctiv Tn spajiul oferit. MSrimea fi evolutia progresiva a defectului osos depind de
frecventa f i marimea suprasolicitarilor ocluzale asociate de cele mai nulte ori cu o suprainfecp'e
bacteriana (Spiekermann 1980, Strub 1986). |
Rolul infecfiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986,
sricsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care indue formarea de
placa, cu ajutorul unor ligaturi de mftase a putut fi provocate o pierdere de substanfa osoasa atat la
implantele endoosoase, cit fi la dintii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare fi
peridentare a pus Tn eviddntS un infiltrat celular inflamator asemanator, cu deosebirea ca Tn
zonele periimplantare Tntinaerea procesului inflamator este mai.mare (MefFert 1992, Ericsson &
colab. 1992); Lang fi colaboratorii (1993) au evaiuat experimental pe maimu{e efectul acumularii de
placa, cu fi far5 ligaturi de matase pe {esuturile periimplantare si parodontale. Ei au ajuns la
concluzia |ca procesul infecp'os Tn zonele periimplantare evolueazS cu aceeaji viteza ca fi eel din
cadrul leziunilor parodontale. !Aph'carea de ligaturi pentru retenfionarea placii a accelerat procesul
de distrucpe (respectiv inflamator). : ' :
Tritr -un experiment pe caini nu a fost posibila provocarea unei pierderi osoase
suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociata cu acumularea marita de placa (Strub
19860). Cu toate acestea, exista destule semnale care arata ca o suprasolicitare ocluzala poate fi
cauza efecului implantului. Nu este clar daca efecul se datoreazi numai suprasolicitarii fjunctionale
sau contribuie fi trauma chirurgicala fi/sau solicitarea precoce a implantului, prin r erespectarea
timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).

17.3. Aspecte microbiojogice

Evoluia infectiilor periimplantare (mucozita, periimplantita) pare a fi aseman&toare
cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse Tndeosebi de catre placa bacteriana.
fylobelli fi colaboratorii (1987) au analizat flora bacteriana la implantele cu tendinja de efec fi 1i cele
fara simtome sau aspecte pato]ogice ch.nice._La. cel^ .CU,.tendinJ|tsnrg ^sec a,u. CQjistatat. _
existenta unei flore bacteriene predominant gram ncgativc,-cu -pracci.{a' spiiouheieloi,v t
semanatoare cu cea din Cadrul leziunilor parodontale.
Quirynen fi Listgarten (1990) au comparat microflora la un numar de 24 pacienfi care
aveau la acelafi maxilar implante endoosoase fi dinti naturaliv Procentul de coci, spirochete fi alte:
bacterii nu prezenta mari diferente fa{3 de dinfii naturali (dinti naturali: coci ! 5,6%, spirochete 3,6
% Tn rest alte bacterii, iar la implante: coci 65,8%' spirochete 2,1%, Tn rsst alte bacterii). Autorii au
constatat c augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) a r e drept consecinta fi o creftere
a procentului de bacterii anaerobe. , j
Comparand microflora pacienfiloij edentati partial cu cei care au implante fi r licroflora
pacientilor edentati total cu cei care au implante s-a demonstrat ca la cei din urma f ora bacteriana
are o compozitie asemanatoare cu aceea a pacientilor cu parodontiu sanatos (Vtobelli & colab.
1988)i Cele scrise mai su^ confirma ipoteza ca dintii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile
bacteriene fixate pe implantele din titan din vecinState.

17.4. Prevenirea complicatiilor periimplantare

Acumularea de placa in jurul unui implant are drept consecinta prezenta unui infiltrat i
lflamator a! tesutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fara participarea
jsutului osos. in acest caz; este vorba de mocozit* periimplantar*. Netratarea la timp a cesteia
poate avea drept consecin|* o distrucfie osoasS periimplantar*, fiind vorba de o periimplantitS.
Prevenirea acestor afecfiuni se face prirj asigurarea unei igierie periimplantare corecte. in acest
sens, este important ca pacientul sS rfespecte edintele de dispensarizare, la are, pe ISngS igiena
profesionalS executata de cStre personalia! calificat sau de medic, el este iinstruit $i remotivat Tn
legStjjrS cu mSsurile de igienS pe care trebuie sS )e execute.
' f ,!;I . ..V V-J '
17.5. Tratamentul suprafetei implantare - i V |
Supra fafa unui implant cu succes condifionat sau cu tendinf* la eec este contaminatS
cu placS sau cu toxine bacteriene. AtSt timp cSt acestea persists, nu ne putem atepta la o
regenerare osoasS Tn defectele: periimplantare (Meffert 1992), DupS abordareia chirurgical* a
giunii periimplantare se TndepSrteazS cu chiurete fesutul de granulaie din punga osoasS care

176
iprinde una sau mai multe fefe ale implantului. Pentru Tndepartarea placii Tn special a toxinelor
bacteriene de pe suprafafa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar i chimice, acestea
fiind evaluate de Zablotsky ?i colaboratorii (1992).: j!
Cercet*ri recente au larjtat c* folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jetsau Prophi-Jet eTrey
Dentsply), cu pulbere i jet de ap*, garanteaz* o TndepSrtare efectiv* a plScii bacteriene at*t de
pe suprafafa'implantelor din titan c*t $ia celor acoperite cu HA.
,.
Pentru detoxifierea siiiprafefelor implantelor a fdst Tncercat i acidul citric (40% la pH S-a
constatat cS aplicarea 'acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafefele implantelor . >perite
cu HA are rezultat.e asemSnStoare utilizSrii aparatului Prophi-Jet. iin schimb, la implantele din
titan pur, metoda cu aparat de pulverizare 51 jet de apa este mai eficient*. Este riDortant ca
aplicarea acidului citric sS nu depSjeasca timpul menfionat mai sus, pentru c* ?el poate produce
distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obtinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimic*,
urmat* de o sp*lare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
. . ! ** - - 1 ......- 1: . i
17.6.. PosibilitMi He *ra*ment ale afectiunilor4- V - . . . . . . . . .
T ' ' f '-'I ;
periimplantare j;: ; ^'fSPfir*? rr- ? ^ '
:v-.
Tratamentul afecfiunilor periimplantare trebuie orientat atat dup* gradul de afectare a
:oasei periimplantare, c*t t dup* distructia osoas* existent*. Gravitatea acestor afecjiuni Duate fi
TmpSrfit* Tn urmStoarele clase (dup* Rosenberg i colab.); . {: .
clasa I - inflamatia fesutului moale periimplantar (mucozitS periimplantar*);
clasa a 2-a - mucozita asociat* cu o uoara pierdere vertical* i horizontal* de stanf*
osoas* (p*n* la I/5 din lungimea p*rtii intraosoase a implantului);
clasa a 3-a - mucozit* asociat* cu o pierdere medie (vertical* i orizontal*) de-
:ubstanja osoas* (pan* la 1/3 din lungimea parfii intraosoase aimplantului); !.'" ;.
clasa a 4-a - mucozita. cu pierdere masiv* (vertical* $i orizontal*) de substanf*; isa
(peste o treime din lungimea pSrfii endoosoase a implantului). j j.
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt mfec$ia, inflamafia periimplantar*
sangeraiea la palparea cu sonda. o distructie osoas* peste limita fiziologic* nu poate fi nosticata
Deoarece aceast* TmbolnSvire localizat* Tn statusurile superficial ale mucoasei indus* de placS,
trebuie ca i tratamentul sS fie concentrat asupra igienizSrii zonclor criimplantare, a verificSrii
suprastructurii care eventual poate favoriza retenfiile de alimentc $1 'ic* bacterian* i aplicarea
locals de clorhexidina. ; L : ! - . '

Daca mSsurile de terapie locals nu aduc rezultatele dorite, trebuie sa se ia mSsuri

chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare.
Faza inip'alS a tratamentului tn toate complicate periimplantare constS tn stabilizarea
distrucp'ei osoase progresive prin controlarea plScii bacteriene fi prin mSsuri de igienS asociate cu:
1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) fi netezirea ulterioarS cu
paste ufor abrazive;
2. spSlarea manfetei de mucoasS periimplantarS cu solutie de clorhexidina (0,2%);
3. clatirea cavitSfii bucale cu solup'e de clorhexidinS 0,2% timp de douS sSptSmlni;
4. tn cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (cand implantul nu se indepSrteaza) este
indicatS fi administrarea de antibiotice timp de douS saptamani (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal -
Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.).
De asemenea, sunt descrise fi procedee de aplicare locals de antibiotice (de exemplu, fire
imbibate cu tetraciclinS).

177
 Masurile de tratament din prima fazS au scopul de a obfine o gingie periimplantara
lipsitS de inflamapi. In etapa a doua se practicS mSsurile chirurgicale care sunt identice sau ufor
modificate fafS de intervenfiile de chirurgie parodontalS la niveiul dintilor naturali.

17.6.1. Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3)

La o pierdere de substanfS osoasS tn sens orizontal f i mai pup'n vertical se poate face o
interventie de deplasare in sens apical a unui lambou cu scopul de a otyine dupS epitelizare o
porjiune de gingie cheratinizatS. Suprafata implantului descoperit se netezefte cu instrumente
diamantate fi se lustruiefte ("Implantoplastik" Zablotzky 1992).

17.6.2. Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 i 4)

?n situatii speciale sunt utilizate mSsurile regenerative. Suprafata implantului este
detoxificatS cu ajutorul unui aparat cu jet de apS fi pulbere, dupa care este bine spalatS cu ser
fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de substitute autologe sau aio'plastice
(ftvei\tii^l jn ^jyiecfec) acoperit .cu <> menibr?n3 'neresoibabi!a (tip Gore--Tcx)-... Membrana
va fi complet acoperitS de lambourile muco-periostale (vestibular fi oral). Ea se tridepSrteazS dupS
6-8 luni. .

178
 CIini c a/Cab ine t Operator Pacient

18. Documentatie i statistica Societatea GermanS pentru

Implantologie propune
utilizarea unor formulare
(protocoale) tip pentru
Djhta interventiei-
Stomatologul care efectueazS reconstituiri protetice pe implante trebuie sS defina o fedinta in care are loc
documenta{ie f i o evidenta riguroasS a cazurilor rezolvate. -------------
Practica implantologica a generat in timp o serie de parametri care pot fi ufor de inserarea implantului, Muco-gingivoplaa tie X^rQgnogeic\
determinat, tnmagazinat, analizat, comparat fi reprodus. Acejti parametri trebuie s3 Da/Nu { f f oap^ e <, bufK/V
cat fi pentru fedintele Tipul ____________ p f satisf abator:
caracterizeze cat mai explicit cazul in discufie. Este de dorit ca numSrul lor sa fie c9t mai mic, ulterioare de control, \ rezex^art ________
far! a omite ins3 unele informap'i importante. formulare pe care le
Din documentap'a cazului trebuie sS rezulte urmatoarele informafii:
date personate ale pacientului;
prezentSm fi noi alaturat: J
Implant de stadiul
data la care s-a facut interventia de inserare fi echipa medicaia; 1. ______
date clinice pre-, intra- fi postoperatorii.
Datele preoperatorii se refera la creasta alveolara fi la mucoasa care o acoperS
(mobila, fixa, cheratinizata sau nu) fi la statusul radiologic al ofertei osoase.
Datele intraoperatorii se refera la toate manevrele efectuate in timpul interventiei fi
imediat dupa: premedicatie, anestezie, incizie, structura osoasa, eventuale preparafii ale Indepartarea implantului
'data motive
ofertei osoase, sutura fi indepjrtarea firelor de sutura, medicafia postoperatorie. De
asemenea, se noteaza forma fi tipul de implant utilizat, materialul din care este confectionat, 2.
structura de la suprafafa implantului, eventualeie implante de aditie. ....
............................................................................................................ ... .......a ...->-. - Tipul enesteziei
Documentatia postoperatorie cupripde. date, cu privire la suprastructura protetica,
momentul in care a fost inserata in cavitatea bucala, tipul suprastructurii protetice fi
materialele din care a fost confecponata, modul de fixare (lucrare fixa sau condifionat Hucoasl
mobila fixa '] I
mobilizabilS), modul de retenfie (barS, coroan3, telescop, capsS), felul placajului (polimer,
ceramica) etc.
Pentru ca documentatia sa fie completa trebuie consemnate fi datele inregistrate in Suprastructura protetica coroanS unitara f : '
____________________________
fedintele de control, ulterioare, cSnd se urm3refte: punte ...J ___
funcfionalitatea clinicS a complexului infra/suprastructura; citmentat? mobilizabiia demontabila
de la ;_____ pana la __________
statusul {esuturilor periimplantare; v' Iparare compozita | / __
ad&ncimea pungilor;
prezenja plScii bacteriene fi/sau a tartrului; .
| i/Z^l
statusul radiologic;
starea suprastructurii protetice.
 PROTOCOL OPERATOR Nr.

Sr _ a
medie _____ 11 Tipul implantului Zona de implantare
Clasif icar^sFDI
proastS -------- ) L_____ _

obse:
77TT I
Status
radiologici
Kx
endoorale
nr. S

Rx panoramice nr.

Semn&tura gi parafa'medicului

180
 OTOCOL OPERATOR Nr.

"linica/Cabinet
Operator

Data inserarii implantelor

l*pul de suprastructuri proteticS coroana unitarS

-untfe
ientat
)ilizabiia
___ i
___ "j
__ ;
m
Cu referlre la protocolul operator
.ontabiia ___ jjs Data aplib&rii suprastructurii
ie la DetaS la - T : \ - V v "
rune tionallbta t buna K \ \ x media ":l' \ \ *N: precarfi
\^

Itarea mucoasei gingivale

na __ _ neinf lamatS
iia inflamatS
sanger&nda

lobilitatea implantului'*" j? /Osulv-fcrezinti

Starea igienei
<-8zutS ___________ i ( // /apozifie bunS ____________ V
inta . [ V V i / aeaorbtie medie ______
3cuta proasta

llM
 itibioteratJTe da/nu j -Chirurgie muco-gingivala j ; !da/nu Cbiuretaj osos da/nu

ii
T Motive
a i/ifidep^S r t ar i iy-imp 1 an t ulu i i
\7
tl PROTOCOL OPERATOR Nr.
usNcadidiogi c s ndoorale
nr. Rx panoramice nr..

Semnatura parafa medicului

Hi
Pe baza acestor documente Tnmagazinate intr-o baz5 de date se poate. realiza o
atisticS a succeselor $i eecurilof ce insotesc incvitabil refacerile protetice cu punfi :pe

182
 19. Legislate i responsabilitate in implantologia orala

Implantologia orala re prezintS azi un segment bine definit tn domeniul restaurarilor

protetice. Din pScate, numerofi confrafi se aventureazS in protetica implantologica fSra a-fi tnsufi
principiile de baza teoretice fi practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex care
tinde sa se contureze ca o disciplina stomatolgicS nouS. La ora actuala implantologia orala incepe
sa se integreze in programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci 0 certitudine. In
implantologie, mai mult ca in celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme de tip juridic,
care pun sub semnul tntrebarii competenta practicianului fi dreptul acestuia de a insera un
implant.
In acest sens, pentru a putea aprecia daca au fost respectate conditiile impuse de
standardele implantologice, GUnter in 1984 apropus urmarirea urmatorilor parametri:
pregStirea mcdicului respectiv;
momentul clnd apreluat cazul;
indicafia de tratament;
modul de efectuare a tratamentului;
.. continuitatea in;tratamentul pacientului (finalizarea lucrarilor protetice, fedinte de
';.COhtrtjlV * 7" ......... ' ' . ' . .. . r
O important deosebitS are momentul de informare a pacientului asupra tuturor
aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante.
. Dei in zilele noastre nu exista o legislate specifics care sS reglementeze practica
implantologica, vom mentiona in continuare anumite aspecte de care orice medic care practica
refaceri protetice pe implante trebuie sS fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului v i - Jmplantologia oralS, mai ales in fSrile
industrializate tinde sS devinS una din : priricipalele surse de conflict intre medici fi pacienfi
datoritS efecului posibil al actului implantologie care poate duce uneori la modificSri in atitudinea
fi comportamentul pacientilor. Nu va trece mult timp fi vom asista la astfel de conflicte fi in fara
noastra.
' ...: Defi nu este incS recunoscutS pe plan mondial ca o disciplina de sine stStStoare .
practicarea ei se bazeazS in mare parte pe experienfa acumulatS de specialist fi pe mijloacele
tehnice moderne atSt in ceea ce privefte varietatea tipurilor de implante cat fi a materialelor din
care acestea se confecfioneazS.
Majoritatea pacientilor afteaptS de la practicienii implantologi miracole; deziluziile lor
.pot duce insS la ac(iuni revendicative legate de efecul osteointegrSrii, de o reabilitare deficitarS a
funcjiilor masticatorii sau de o fizionomie nesatisfacatoare. Doyada vinovSp'ei medicului va fi mult
diminuata dacS acesta poate aduce argumente viabile in ceea ce privefte
competenfa i seriozitatea sa. Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucrSrile protetice) este preluatS
i suporrata integral de catre medic care are obligafia sa respinga o suprastructurS necorespunzStoare.

181
 b. IMisitiriea expertului propus de tribunal
In urma intrebSrilor puse de procuror sau de judecator, expertul va trebui sa cerceteze
$i sa evalueze continutul i valoarea documentelor pe care medicul le-a intocmit pacientului.
In primul rSnd va trebui sa determine competenfa i seriozitatea practicianului,
asiguradu-se de existenta urmStoarelor elemente:
o diploma tn domeniul implantologiei orale (care sa ateste frecventarea unor cursuri
de inifiere $i perfecfionare conduse de personalitSfi competente in domeniu;
apartenenfa la o societate sau asociatie tiinfificS de implantologie (de exemplu ICOI,
DGZI, BSOIB, 0GOI etc.);
atestate ale participSrii la congrese sau conferinte de implantologie a cSror valoare ?i
seriozitate sunt cunoscute;
abonamente la reviste de specialitate de implantologie i/sau protetica pe implante;
Analiza fundamentala a expertizei*se va axa pe doua elemente de baza:
1. existen(a unui dosar clinic complet i completat la zi a pacientului;
2. existenta unui dosar administratis
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
- anamneza;
- un examen detaliat exo- $i endobucal;
- modelele de studiu ale arcadelor dentare;
- un dosar radiografie care va confine obligatoriu o radiografie panoramica, cliee de
omografie computerizata (daca situafia clinica o impune);'
- o declaratie prin care pacientul a afiat de posibilitatile de rejet i/sau nereujitS a
ratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
- fotografii preoperatorii, intraoperatorii i postoperatorii;
- un bilanf sangvin; - -- -
- un plan de tratament detalisHn rcal^area cauia liebuie sa se fina cont ca etapa
hirurgicalS de implantare nu reprezinta decat o etapa oarecare a tratamentului protetic
estaurator;
- mijloacele financiare ale pacientului;
- un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis i radiografii de control a
intervalele corespunzatoare etapelor de tratament;
Dosarul administrate va cuprinde:
- o copie a devizuiui semnat de pacient Til care este indicat numarul de implante (nu isa
i tipul acestora); trebuie precizat ca proteza nu figureaza tn acest deviz, ci constituie biectul
unui deviz separat atajat primului tn care se specifics autorii acestei proteze (medicul tomatolog
$i tehnicianul dentar);
- refetele: toate prescripfiile de medicamente trebuie sa figureze in acest dosar in ublu
exemplar;
- consult medical cu alfi colegi i bineinteles corespondenfa scrisa cu acetia;
- consimfamantul scris al pacientului, cu toate ca acesta nu absolva medicul de
ispundere;
Sfatul avizat i competent prin care pacientul este informat asupra situafiei clinice
dstente i a etapelor de tratament constituie obiectul catorva randuri scrise i destinate
pacientului, cu respectarea normelor de Jurisprudents din fara noastra. Acest
document nu trebuie sS umbreasca raporturile medic-pacient i trebuie sS
permita stabilirea unor baze concrete de apreciere in caz de litigiu.
A pune un pacient sa semneze un consimfarnant (indiferent de forma
sub care acesta se prezintS) inaintea unei intervenfii de inserare a unui implant
182
nu poate avea altS valoare pentru practician decSt aceea de manifestare a bunei sale credinte i a
griji lui pentru informarea'corectS a pacientului.
Aceasta semnaturS "eliberatoare de rSspundere" nu are insa nici o valoare in fata unui
tribunal, magistral cohsiderSnd cS pacientul n-a putut lua decizia corecta de acceptare a
intervenfiei ?i a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cunotiinte!e necesare in
acest domeniu. In ciuda unui dosar clinic i administrativ complet, expertul rSuvoitor va putea
gSsi tntotdeauna o eroare comisS de practician, Vom expune in continuare tipurile de erori care
pot face obiectul codului penal: j.
1. eroarea de Indicate, practicianul nu trebuie sS exercite presiuni asupra pacientului i
nu trebuie niciodatS sS extindS indicafiile operatorii pe motive financiare;
2. eroarea de protocol constS In practicarea unei tehnici operatorii lipsitS de
rigurozitate sau tn absenfa dispensarizSrii postoperatorii;
3. eroarea terapeuticS se referS at&t la tehnica chirurgicala de inserare a implantelor
(implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularitStilor anatomice ale campului
protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stalpi) cSt i la tehnica de executie a suprastructurii (de j
exemplu o suprastructurS neintegratS in funcfionalitatea ADM sau cu o estetica indoielnica);
In cazul unei restaurSri protetice necorespunzStoare efectuata de un alt medic, care a compromis
implantele, implantologul va trebui sS menfioneze tn dosarul clinic natura i tipul f
implantului inlocuit precum numSrul*?! nkura intervenfii lor realizate pentru functional izarea
\
piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea proteticS s& fie realizatS de acelai medic care a I
inserat implantele sau eel putin de un medic competent in protetica implantologica pentru a nu anula efortul
depus in cursul timpului chirurgical.
4. eroarea psihologica; stomatologulTimplantolog nu trebuie niciodatS sa neglijeze
vreo" reclainafie; mai "iniiii licijuie"ia! iri'cerce" cu" iaer'i" rSbdare sa ""dezamofSeze" orice
nemuifUmiie 'a pauictuuiui: in'cefea ce"piiVete acest tip de eroare, trebuie sa tinem cont de
faptul cS multe dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dacS medicul da dovadS de mai
multS diplomafie in relafiile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat in actiuni juridice (intotdeauna cu efecte nefaste asupra reputafiei
psihicului sau) implantologul trebuie sS se strSduiascS sa regSseascS garanfiile unui eventual
succes bazat pe: .
o formare post sau parauniversitSra solida, atSt teoreticS cat i practica;
un studiu aprofundat i o selectie riguroasS a cazurilor;" J
o tehnicS operatorie riguroasS cu respectarea stricta a normelor de asepsie i r
antisepsie; m ; r ' '' V i
informarea corecta i completS a pacientilor asupra situafiei clinice existente, asupra
posibilitSfilor de tratament i a rezultatului final preconizat, avertizandu-i totodatS asupra
riscurilor inerente oricSrei tehnici operatorii. i -i
o ambianfa psihologicS favorabilS intre medic i pacient dar i in perioada
preoperatorie, operatorie postoperatorie; . i:
responsabilitatea civica i profesionalS adaptatS practicii implantologice.
{ vp|oi': lOTfCA* #
v * olDt W S
 2. Locul implantelor Tn stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei i pan* azi o serie de impacte cu

nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directa. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt
doar cSteva exemple Tn acest sens. Implantele dentare au revolutionat stomatologia de o
maniera impresionanta, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnica

C r a n i i l e i dinfii fosili descoperip ne demonstreaza cS strSmojii notrii, mai ales
incepSnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara recunoscuta azi: carii,
parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700
T.e.n.). Escav&nd Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descopera un craniu din
anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatrS opac8 care Inlocuia un incisiv lateral
stang inferior. Radiografiile au demonstrat existenfa Tn jurul acestui implant a unui tesut osos
compact. Saville descopera Tn Ecuador cranii din perioada preinca$a cu incrustafii dentare de
pietre prefioase, dar i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi .!fter?'i
ciyrjTi- Dir. cele rclatctc rciese clar ca ideea de a "implanta" se pierde in negura timpijrilors nu 3
pvutrestricfii geografice.

2.2. Revolutia realizata de anestezie

V
X
Anestezia general! fi apoi cea locaia au revolufionat stomatologia. Anestezia, a eliniinat
durerea a permis dentijtilor ulterior stomatologilor sa prelungeasca diferip timpi operatori pentru
fmalizarea unor procedee terapeutice. Progreseie anesteziei ca asepsia i antisepsia au permis
unor pionieri ai stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare care ulterior sa devina
stalpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socotifi deschizatori de drumuri pan8 prin anii 1900 Tn
acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a lost primul care a deschis o fereastrS spre implantologia
moderna.

2.3. Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolup'onat intr-adevar stomatologia, dar implantologia orala a rSsturnat
conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexisten(i fi a adus un suflu nou in
protetica, mai mult, a generat aparitia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar
mai ales Pasqualini ?i Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabila
implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele osoase,

10
intervenfiile de sinus-lift an contribuit la extinderea indicatiilor implantelor dentare i la creterea
ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

2.3.1. Protezarile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea aparitiei stalpilor suplimentari, sau au
eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali:
edentafiile unidentare beneficiazS de refaceri protetice pe implante, fara a mai fi
necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte;
edentafiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrSri conjuncte;
edentafiile parfiale cu bre$e tntinse de peste trei dinfi pot fi rezolvate cu lucrSri
conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stalpi suplimentari;
edentatia totals mandibulars sau maxilarS poate fi la ora actuals rezolvatS gratie
implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase implante la
mandibulS tn zona interforaminalS, sau ase - opt implante la maxilar pe care se agregS o
suprastructura fixa.

2.3.2. Protezarile adjuncte

Implantele dentare au influenfat favorabil i terapia edentafilor Tntinse care beneficiazS
de tratament prin proteze mobilizabile.
Edentafii totali, nu pot beneficia tn toate situafiile de reconstituiri protetice conjuncte
prin inserarea a $ase-opt implante in zona interforaminala. Protezele mobile, Tn special cele
mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a doua implante pe care se solidarizeaza o barS
cu sau farS calareti poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenfia unei
proteze parfiale mobilizabile poate fi imbunatafita considerabil prin inserarea unor implante
prevazute cu mijloace speciale de menfinere i stabilizare e.vitand aplicarea..unor croete pe dinfi
naturali. ^ --

2.3.3. Parodontologie
Marea dilema a parodontologiei actuate este: a conserva sau a implanta ?. Metodele
conservatoare din parodontologie reclamS tratamente lungi, laborioase chiar dureroase cu un
prognostic tndoielnic, de maximum cafiva ani. Extracfia unui dinte parodontotic la momentul
oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant in condifii
optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi
osoase considerabile, situafii cSnd inserarea unor implante devine imposibilS sau eel pufin dificilS.
Transfixarea dinfilor mobili cu insuficienfa parodontala vine adeseori tn ajutorul
parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4. Endodontie
t
Eecurile din endodonfie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinfii
fracturafi etc. due adeseori la necesitatea indepSrtarii unor dinfi. Inserarea unui implant imediat,
procedeu pe care-l poate tnvafa orice endodont calificat, poate sa-l salveze adeseori din situafii
neplacute.

11
 2. Locul implantelor in stomatologie

Stomatologia a suportat de la Tnceputurile ei pana azi o serie de impacte cu

nenumarate descoperiri tiintifice care i-au schimbat directia. Cauciucul,v anestezia, polimerii
sunt doar cateva exemple in acest sens. Implantele dentare au revolufionat stomatologia de o
maniera impresionanta, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnica

Craniile i dintii fosili descoperiti ne demonstreaza cS strSmoii notrii, mai ales
Tncepand cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentara recunoscutS i azi: carii,
parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.
Primele "secvenfe dentistice" dateaza de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700
T.e.n.). Escavand Tn 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descopera un craniu din
anul 600 T.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatrS opaca care Inlocuia un incisiv lateral
stang inferior. Radiografiile au demonstrat existenta Tn jurul acestui implant a unui {esut osos
compact. Saville descopera Tn Ecuador cranii din perioada preincaa cu incrustatii dentare de
pietre pretioase, dar i preparatii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi .late*-?1!
n;n cele rclatntc iciese clar ca ideea de a "implanta" se pierae in negura
timptjnlor & nu ? ?vut restricts geografice. '

2.2. Revolutia realizata de anestezie

1I
Anestezia generala \ apoi cea locala au revolutionat stomatologia. Anestezia, a
eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor sa prelungeasca diferi^i timpi
operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca i asepsia i
antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei sa lanseze ideea inserarii implantelor dentare
care ulterior sa devina stalpi suplimentari.
Harris, Znamenski i Payne pot fi socotiti deschizatori de drumuri panS prin anii 1900
Tn acest domeniu. Greenfield Tn 1902 a fost primul care a deschis o fereastrS spre implantologia
moderna.

2.3. Revolutia realizata de implantologie

Anestezia a revolutionat Tntr-adevar stomatologia, dar implantologia orala a rasturnat
conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari sau inexistenfi a adus un suflu nou Tn
protetica, mai mult, a generat aparipa unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar

10
mai ales Pasqualini Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcafl
implantelor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele oso*B
interventiile de sinus-lifl an contribuit la extinderea indicafiilor implantelor dentare creterea
ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat tn aproape toate ramfirj stomatolqgiei.

2.3.1. Protezarile conjuncte

Implantele dentare au generat posibilitatea aparifiei stalpilor suplimentari, saufl
eliminat necesitatea mutilarii unor dini naturali:
edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implante, fara a mail
necesara prepararea dinfilor limitrofi breei pentru o punte;
edentatiile terminale se pot proteza gratie implantelor cu lucrari conjuncte;
edentatiile partiale cu bree Tntinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu liicrlfl
conjuncte prin inserarea unor implante ce devin st&Ipi suplimentari;
edentatia totals mandibulara sau maxilara poate fi la ora actuala rezolvata grajl
implantologiei orale, prin lucrari conjuncte; de obicei se insera cinci sau ase implant I
mandibulS in zona interforaminala, sau ase - opt implante la maxilar pe care se agreg
suprastructura fixa.

2.3.2. Protezarile adjuncte

Implantele dentare au influentat favorabil i terapia edentajilor Tntinse calf
beneficiazsi de tratament prin proteze mobilizabiie.
Edentatii totali, nu pot beneficia Tn toate situatiile de reconstituiri protetice conjunej
prin inserarea a ase-opt implante in zona interforaminala. Protezele mobile, in special eel
mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a doua implante pe care se solidarizeazB
bara cu sau fara calareti poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retell
unei proteze partiale mobilizabiie poate fi Tmbunatatita considerabil prin inserarea urfl
implante prevazute cu mijloace speciale de mentinere fi .stabilizare eyitand aplicarea,. croete
pe dinti naturali. y: . v-

2.3.3. Parodontologie
Marea dilema a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metod
conservatoare din parodontologie reclama tratamente lungi, laborioase i chiar dureroase ct|
Ufl prognostic indoielnic, de maximum cativa ani. Extractia unui dinte parodontotic la momefilj
oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant! In
conditii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrd
pierderi osoase considerable, situatii cand inserarea unor implante devine imposibilS. saiJe
putin dificila.
Transfixarea dintilor mobili cu insufficient parodontal^ vine adeseori Tn ajutos
parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.

2.3.4. Endodontie

E$ecurile din endodontie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabij dintii

fracturati etc. due adeseori la necesitatea Tndepartarii unor dinti. Inserarea unui implai imediat,
 procedeu pe care-I poate Tnvata orice endodont calificat, poate sa-l salveze adesdj din situajii
neplacute.
Abrevieri

ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor

Stomatologi dip SUA ATM - articulate temporo-mandibularsi AW - apatit-wolastonit BMP - bone
morphogenetic proteins (Ib.englez3) - proteine morfogenetice. osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. engleza) - Societatea Bulgara de Implantologie Ora la
i Biomateriale
- Council on Dental Materials and Devices (lb. engleza) - Comisia pentru CDMD materiaie i aparate
stomatologic^
- dispozitiv de transfer indirect DTI - dispozitiv de transfer direct
DTD - demineralized freeze dried bone allografts (lb. engleza) - os DFDB demineralizat refrigerat i uscat
- Deutsche Geselischaft fur ZahnSrtzliche Implantologie (lb. german) - DGZI Societatea Germans de
Implantologie Orala
- freeze dried bone alografts allografts (lb. engleza) - os alogen refrigerat i uscat
FDBA -hidroxiapatit^
- International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este HA intalnit i Colegium Internationale
Oris Implantorum
ICOI - Intramobile Zylindei implantate (lb. germanS) - implant cilindric intramobil
- International Team for Implantology (Ib.engleza) - Societatea IMZ Internationale pentru Implantologie
- KomDressions Sclirfuihen germariS) - implant iir"ub de
ITI compresiune
- microscopie electronica cu baleiaj KSI - microscopie electronica cu transmisie
r National Institute of Dental Research (lb. engleza) - institutul national MEB de cercetaii dentare
MET - Osterreicische Geselischaft fur Orale Implantologie (Ib.germanS) - NIDR Societatea AustriacS tie Implantologie
Orala
- pozitie de intercuspidare maximfi OCOI -politetrafluoroetilena
- politetrafluproetilena expandatS
- regenerare osoasa ghidata
PIM - tricalciumphosphate (lb. englezS) - fosfat tricalcic PTFE - Titan Plasma Flame Spray PTFE-e - Zweiteilliges
Wurzestift-Kronenaufbau (lb. germana) - DCR ROG bicomponent TCP TPFS ZWK
1. Introducere

In acest sfar$it de secol lansarea unor metode procedee noi terapeutice a facut posibila
separarea unor ramuri din stomatologia traditionala. Una dintre acestea este implantologia orala
sau mai corect, reabilitarile protetice pe implante, care au deschis o noua era in stomatologic i a
caror dezvoltare imprevizibila nu o putem anticipa azi cu precizie.
. Implantologia orala este un amestec de chirurgie dento-alveolara, protetica i gnatologie.
Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult in ultimele doua decenii atat m Europa cat mai
ales peste ocean.
Principiul osteointegrarii i cunoaterea aspectelor particulare de Tncarcare i echiIibrare
gnatologica a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90- 92% pentru
maxilar \ 98% pentru mandibula) situand astfel implantologia la niveiul celor mai fiabile tehnici din
stomatologic i explicand dezvoltarea ei actuala.
Anual se insera siite de mii de implante care se "Tncarca" ulterior cu suprastructuri
protetice. Multi oameni scapa de co$marul protezelor mobile sau Ti refac integritatea arcadelor Tn
conditii de confort sporit datorita proteticii implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun !nsuirea unor notiuni precise atat despre
inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizarea suprastructurii protetice, cat mai ales despre
integrarea gnatologica a acestora.
La UMF Timisoara Disciplina de.Ii^JantpJoiyje.,Qra|.a.Jut.tp.int5/n..1994 .?. functioriat
timp de doi ani ca disciplina facultativa pentru studentii din anii terminali.
Infiintarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-materiala s-a datorat ?n mare masura
doctorilor Ottaviano Tapparo din Munchen - Germania Michael Mick din Viena - Austria, precum i
eforturilor conducerii UMF Timioara care a mteles sa sprijine astfel Facultatea de Stomatologic. De
un real folos ne-au fost sfaturile $i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz -
Germania, ICOI fellow.
Descoperirile \ intregul continut informational al implantologiei orale.se amplifica i se
modeleaza intr-un ritm foarte alert.
La ora actuala tratamentele suprafetelor implantare, materialele de aditie, tehnicile
speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimba aproape de la an la an. Viitorul nu prea
indepartat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoasa dirijata la precizie
milimetrica precum i o estetica aproape perfecta a restaurari lor protetice.
Implantologia orala a 'dus la schimbarea unor principii i a rasturnat conceptii In
stomatologic Tn general i Tn protetica Tn special. De aceea Tn 1996 la Bucureti, Iai, Cluj Timisoara
ea a devenit disciplina obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primete un minim necesar de
cuno^tiinte Tntr-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri pdstuniversitare i-l va putea
Tmbogati mereu.
 10.7. Con fec{ ion area plScii de contentie i mregistrare pe modelul dc lucru 123
10.8. Suprastructura ............................................................................................................................ 123
10.8.1. Principii de rcali/are a suprastructurii .............................................. ............. . ....... 125
10.8.2. Punte totala mobilizabila sau supraprotezare ? ................................ ; .................. 126
u'r' protet'ce pe riif<?rlte situatii clinice .......................... ...... 132

11.1. Edentatia partiala ..................................................................................................................... 132

I I.I.I. Edentatia redusa (bre$a unidentara) ............................................................................... 132
11.1.2. Edentatia intercalate ..................................................... ............................................ 133
11.1.3. Edentatia terminals ............................................................................ . ............ ......... 134
11.2. Edentatia totala ............................................................................. .......................................... 135
11.3. Proteze fixe implanto-purtatoare ............. ................................................... ......................... 137
11.4. Proteze fixe cu agregare mixta (conexiuni dento-implantare) ........................................... 137
12. Principii gnatologice in restaurarile protetice pe implante ................................................ ... 142
12.1. Conceptele ocluziei funcfionale "in protetica traditional? .................................................. 144
12.2. Conceptele ocluziei funcfionale in protetica pe implante .................................................... 144
12.3. Avantajele i dezavantajele respectarii principilor ocluziei cu protectie mutuala in protetica implantologica
......................................... 147
12.4. Particularitati ocluzale ale puntilor pe implante ............................................................. .... 148
13. Aspecte parodontale in implantologia orala ...................................................................................... 150
13.1. Etiopatogenia afectiunilor periimplantare.. ........................................... . ................... ......... 152
13.2. Microbiologia subgingival^ i implantele dentare ............................... ............................... 156
13.3. Periimplantita i eecul<le implantare .................... ; .................................157
13.4. Terapia afectiunilor periimplantare ......................................................... . ............................ 159
. 13.5. Concluzii ...................... . ................... '......! ............................................... ........................................ 161
14. Implantele endoosoase in ortodontie ............................................................................................. 162 . .
14.1. Aportul implantologiei orale in tratamentul ortodontie........................ ............. ................ 163
14.1.1. Indicatii ......... ....................................................................................................................... 163
14.1.1.1. Migrari dentare la nivelul aceleai arcade ............................................................ 163
14.1.1.2. Migniri interarcadice............................................................................................... 163
14.1.1.3. Deplasari osoase .............. .............. .................... ................................................ 163
14.1.2. Tipuri de implante utilizate in ortodontie .................. ..................................... ............... 163
14.1.3. Tipuri de deplasari................................................................................................................ 164
14.2. Influenta ortodontiei in tratamentul cu implante ................................................................. 164
14.2.1. Indicatii .............................. ............................. ..... ................... ................ : ............................ 164
14.2.1.1. Amenajarea spatiului protetic ..................................... ........................................ 164
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spatiul interradicular) .............................................. 164
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantara ............................................................. ......... 164
15. Igiena endobucala in implantologie .................................................. ...................... . ........... .......... 165

16. Osteointegrarea i osteodezintegrarea .............................................................................................. 167

16.1. Osteointegrarea .......................................................... .................................. .......... ............ 167
16.2. Biocompatibilitatea materialului ............................................................................................. 168
16.3..Designul implantelor..,............................ ................................................... ...................... ........ 169
16.4. Textura suprafetei ................................................ . ................................................................... 170
16.5. Tehnica chirurgicala .................................................................................................................. 172
16.6. Conditii de ?ncrcare ............................................................. .................................................. 172
16.7. Verificarea osteointegrarii ........................................................................................................ 173
17. Complicatii perimplantare. Etiologie i tratament ................................................................. ...........174
17.1. General itati .................................................................................................................................. 174
17.2. Etiologia distruc^iilor periimplantare ............................................................................... ..... 174
6
 17.3. Aspecte microbiologice... ....................................................... ................................................. 175
17.4. Prevenirea complicatiilor periimplantare................................................................................. 175
17.5. Tratamentul suprafetei implantare ........................ ............ .............................. . .......... ......... 176
17.6. Posibilitati de tratament ale afectiunilor periimplantare ....................................................... 176
17.6.1. Masuri chirurgicale (pentru clasele 2 \ 3) ..................................................................... 177
17.6.2. Masuri de regenerare tisulara (pentru clasele 3 4) ........................................................ 177
18. Documehtajie i statistica.... ..................... ....................................................... .................. . ............178

19. Legislatie responsabilitate in implantologia orala ................................................... ........................181

7
 4.2.3. Inervajia mandibulei ....................................................................................... ....................................... 24
4.3. Modificarile anatomice ale oaselor maxilare. Implicatii in implantologia oralS ...... j
................................................................................. ........ ' 25
^^Materiale utilizate in implantologia orala................................. ...................... . ...............27
5.1. Materiale utilizate in realizarea implantelor endoosoase ..................... ......... 27
5.1.1. Biocompatibilitatea... ......................... ............... ............................................................................. 27
5.1.2. Compatibilitatea mecaniea. . .................. .......................... ................................ 28
5.1.3. Functionalitatea i adaptabilitatea clinica ........................................................ 28
5.2. Materiale utilizate In tehnicile de augmentare osoasa .............. . ................... 32
5.2.1. Materiale de aditie osoasS............. ......... . ................... .................................... 32
5.2.1.1. Materiale autologe . ............... s. ...... ................................... .......... . ......33
5.2.1.2. Materiale o m o l o g e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4
5.2.1.3. Substituenti sintetici de os .. ......... ........................ ............................. 35
5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle35
5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic
WpjpBW............ ................................... ...........: ................. .......................... .......36
5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de hidroxiapatita (HA)..
..... .:.,..............,....................................... ...............................................36
5.2.2. Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasS ........................... . 36
5.2.3. Mijloace ds menfinere a membranelor de augmentare osoasS ............... 38

6. Diagnosticu! preoperator, bilantul radiologic, preprotetic $i estetic ......................... 40

6.1. Bilantul radiologic................ ...................................................................................... 42
6.2. Bilantul preprotetic \ estetic, ................................................... ........................... 43
J^Clasificarea edentatiilor in restaurarile protetice pe implante........ ......................... 45
7.1. Oferta osoasa in InaltimeLMpW^P.i.. ............ ....... ................................ ....:.;. 45
7.2. Oferta osoasS in latime .... ...... ....................................................... ........................ 46
7.3. Oferta osoasa in lungime ............ ................................. ............ ............. ......... .. 46
7.4. Oferta osoasa in angulatie....,................. ................................................................. 47
7.5. Relatia coroana-implant... ........... ............. ..... ............................ ................ ......... 47
7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)...;........./ ...................... 47

^Clasificarea implantelor ...................................... ...................................................................... 56

8.1. Implante subperiostale i i n t r a c o r t i c a l e . . . . . . . . . . . . . J ^ f f l ........... :.., ..... .. 57
8.2. Implante endoosoase.................... .................................. ........... .,..>.. ...... . .......... 59'
8.2.1. Transfixatia dentara,... ........... ................ .............. ........ .....::.........:..;... ............ ... 64
8.2.1.1.Transfixa{iafara rezectie apicala dupS Wirz....... ................... ..... 67
8.2.2. Implantele imediate .......... 70
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (MrSchen) ........ ........ :.........] .......... ..... ................. 72
8.2.3. Implantele tardive.................. ..... ............ ......................... ........................... .....75
8.2.3.1. Implantele cilindrice...................... ........ ............... ..............................76
8.2.3. i . i . sistemul IMZ ......... ;...... i:;..:::::..::^^^
8.2.3.2. Implantele urub . ............................................ ...............:.......;.:......... 80
8.2.3.2.1. Sistemul Branemark.... ........ ............ .............. HHBf
8.2.3.2.2. Sistemul ITl - Bonefit ... ................................ ............. . 82
8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer .............................................................. . ............. .... S4
 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss.. .................................................................... 85
8.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio .......................... ............................. 86
8.2.3.3. Implantele lama .................................................................. ............................ 87
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase .................................................. 90
9. Timpii de inserare a implantelor .............................................................. ..................... ..... 92
9.1. Materiaie i dotare minima....: .................................................................................... 92
9.2. Anestezie, incizii i suturi ............................................. .............................................. 93
9.3. Timpii de foraj .............. .................................................................................................. 94
9.3.1. Preforarea ......... .......... . ........................................................................................ - 94
9.3.2. Forajul initial................................................................. .................. ........................ 95
9.3.3. Preforajul intermediar ........................................... . .......................... ................... 95
9.3.4. Forajul intermediar ..................... ................................... ...................................... 96
9.4. Implante inurubate ...................................................................................................... 96
9.4.1, Forajul terminal ....................... . ..................................................................... ....... 97
9.4.2. Evazarea cervicala ........................................................... ...................................... 98
9.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil. ........................................... ...................... 98
9.6. Impante autoforante ....................................... ........................... ................................ 99
9.7. Implante cilindrice impactate.... ................. ..................................... ; ...................... 100
9.8. Implante lama .............. ..................................................... ! ..... . .................................. 102
9.9. Suturi................. ...... ..................................... . ............... : ............ ............................... 103
9.10. Tehnici chirurgicale de punerein furicfiein vederea incarcarii ....................... 103
9.11. Tehr.ici moderne de avangarda ............... ........................................................... 104
9.11.1. Sinuslift ................................................................................................................... - 105
10. Etape de restaurare protetica .................................................. ....................................... 107
10.1. General itati ................... ................... . ........................................................................... 107
1Q 2: Conex'uni i modalitsti de agregare Tntre suprastruylura ....... lv/o
10.2.1. Conexiuni directe intre implant i stalp .... .......................................... 109
10.2.2. Conexiuni indirecte intre implant i stalp.............................................. 109
10.2.3. Agregarea prin cimentare........... ................. ....................................... - ... 110
10.2.4. Agregare prin infurubare ............ ............................................. .......... .... 111
10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de mentinere sprijin i stabilizare 113
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare ............................................................ .......... 113
10.2.5.2: Agregarea prin intermediul magnetilor ............ ................................. i 14
10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale detip culisa .... ........ ................... 114
10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu calareti ............................ 115
10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de mentinere sprijin
stabilizare............................................ ...........................................................................115
^So^TrTehnici de amprp.nT^fp: ....................................................................... .................... 116
10.3.1. Tehnica indirecta.......... ......................................................... ................. ............ 116
10.3.2. Tehnica directa ......... ................................................................................................. 118 \
10.3.3. Amprentarea stalpului protetic definitiv ..................... . .......... .................... I J 8
10.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale .................................119
10.5. Amprentarea finala a campului protetic prin tehnica directa ..... ..................119
10.6. Confectionarea modeiului de lucru ....................................................................... 122
Refernti tiintifici
- Dr. Bratu Dorin
- Conf. dr. Letter Marius

5
Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei
BRATU, EMANUEL
Curs de implantologie / Emanuel Bratu. - Arad : "Vasile
Goldi" University Pressv 2004 Bibliogr.
ISBN 973-664-052-3

616.314

3
 Cuprins

Abrevieri ................................. . ....... ..............

1. Introducere ............................................. .....

2. Locul implantelor In stomatologic ................

2.1. Perioada preteWnica ............... .......................
2.2. Revolutia realizata de anestezie ....................
2.3. Revolutia realizata de implantologie
2.3.1. ProtezSrile conjuncte ....... ....................
2.3.2. Protezarile adjuncte ............................ ................... ...... .................. ............... .......... 1
2.3.3. Parodontologie .............. .......................... . - ............................. ........... ................ .
-/!
' " 2.3.4. Endodontie.. ......... . .... . ... ......... ............... ............... . ....... .. ........................ ........ J
2.3.5. Ortodontie ...........................................
.2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-faciala
3. Istoricu! implantologiei orale ..................
3.1. Perioada antica ............ . ..........................
3.2. Perioada medievala..................................
3.3TPerioada fundamental!i .............................
3.4. Perioada premoderna ............................. i
3.5. Era moderna ............................ . ...............
3.6. Perioada contemporana .................... .....
natomia maxilarului i a mandibulei

4.1. Maxilarul .......................................... ....

 4.1.1. Descriere anatomica ..................
4.1.2. Vascularizatia maxilarului
4.1.3. Inervatia maxilarului...................
4.2. Mandibula ................... ......
4.2.1. Descriere anatomica ..................
4.2.2. Vascularizatia mandibulei
6 ^m
vbf
l
 EMANUEL BRATU

CURS DE
IMPLANTOLGIE
ORALA
r3HHN| * rsrl ii N. ""-v. ;
--"* * AA B C-I-V Lit^^X, IT

S-W
(^BS ca.^

G O^GT^ ^hca
nb ^wqp^

1
 ARAD - 2004 ,
' ADA - American Denial Association (lb. engleza) - Asociatia Medicilor
Stomatologi din SUA
3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleza)^ institutul

national de cercetSri dentare

#terapia recesiunilor gingivale i a furcatiilor descoperite
ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii
marginale;
& umplerea defectelor rezultate Tn urma chirurgiei
afecp'unilor parodontiuli apical;. alte situatii Tn care defectele
osoase ap*rute dup* pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc.
necesita o ROG;
/ corecfii ale suprafetelor perimplantare i terapia
periimplantitelor; / tehnici de augmentare a rezervei
osoase in implantologia oral*. , " - ; :v>
Hardwick Tn 1994 a enun{at priricipalele condijii pe care
trebuie s* le Tndeplineasc* o membran*:
^ Transfixatia dentara (sau fixarea transradicularS) este o
metodS de prelungire a existengei pe arcada a tmor dintl Cu
"InSuticiengA parodontal?" sau cu suprafata functional radicularS
redusS, datoritS unor radScini scurte saulfracturate (Tn special fracturi
radiculare), care in conoim ooisnuite ar trebui extrasi. Metoda consta
Tn introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular,
dircolo de ap^-Vfi: tcsui^bcsos pcriapica'cSnStos, cu scopul de
prelungire a radSrinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, tiian,
Co-Cr sau ceramica) pot fi incadrate Tn categoria implantelor
endoosoase gi pot fi inserate prin douS tipuri de intervengii:
1. transfixarea ca implant endodontic, fSrS practicarea
rezecpei apicale -transfixatia Wirz; '
2. transfixarea asociata cu rezectie apicalS - fixarea
transdentarS Pruin.
Termenul de "transfixatie" este acceptat pentru ambele
metode de inserare a acestui tip de implfl"t** .
Transfixatia dentarS, ca implant endodontic-endoosos
utilizat pentru ancorarea rlintilny gf|'1 l""rrrilnf prntntice. are uneon
premise mai bune ca rezolvafe de lungS durata^ comparativ cu alte
tipuri de implante, deoarece rgmSne intacta insertia epiteljala
fiziologica - Intre parodongiul marginal si cementul radicular. Astfel
scade posibilitatea de penetrare a
-mirmhilnr Hp la nivplnl ravifoii fyiralft. ------
In general, transfixatia dentara ar trebui combinata cu o
rezectie apicalai deoarece numai asnel se poate aprecia corect pozifia

2
 implantului Tn canalul radicular gi {esutul osos. Destul de frecvent, Tn
zona frontala maxilara, pot apgrea situagii Tn care baza procesului
alveolar este TngustS gi atrofiata, neputandu-se realiza Tn conditii
optirrie fixarea implantului Tn 33. In astfel de siguagii se recomanda
reaiizarea, preoperator, a unei radiografii la. distan(S,
I
*
dinjilnr:
Fig.8.12. Reprezentarea schematizatimplantului Bioceram tip E (dupS Tetsch).

, F i l e t u l este ascufit fi se termin* cu o porfiune neted* mai Tngust* spre colet (umfr). Distantele dintre vTrful implantului Si
marginea superioarS a umfrului (lungimea corpului implantului) mSsoara 9 mm la implantele scurte fi medii fi II mm la implantele lungi
(fig.8.12.).
Corpul implantului (ffrS filet) are 0 latime de 3 mm, ca fi stSlpul, care prezintS o fafet* pe o parte oferind o retenfie bun* cheii
de inserare a implantului fi a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat Tn mod special ca implante imediate intr-o alveola proaspft*, postextractional, dar poate
fi utilizat fi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen fi Tetsch Tn 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant imediat Tn zona
frontal*, atunci cSnd prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular fi nu s-a mai putut insera Tn condi(ii optime un implant
imediat tip Tubingen.
1

1
M
Z

i
n
t
r
a
m
o
b
i
'
e
s

Z
y
f
i

3
n
d
e
i
i
m
p
l
a
n
t
a
l

i
m
p
l
a
n
t

c
i
l
i
n
d
r
i
c

i
n
l
r
a
m
o
b
i
i

(
l
b

4
.

g
e
r
n
i
a
n
S
)

T
P
F
S

T
i
b
n

P
i
c
s
m
a

F
l
a
m
e

S
p
r
a
y
Fig.10.14. a) forfeie laterale ocluzale vor concentra stressul
cSt i vestibulo-oral.
Fonafia este bun* in cazul supraprotezj
creasta edentat* care -fayorizeaz* refiiiarea aerulu

5
 f
e
.
'
^
'
"
l
j
-
D
e
f
o
S
t
e
l
e
:

t
i
s
u

l
a
r
e

c
o
n
g
e
n
i
t
a
l
e

6
 s
a
u

d
o
b

n
d
i
t
e

i
m
p
u
n

d
e

o
b
i
c
e
i

r
e
s
t
a
u
r
S
r
i

d
e

7
 t
i
p
2
MEB - microscopie electrinic* cu baleiaj