SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A

GLANDEI TIROIDE
Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu
ANATOMIE
Glanda tiroida se localizeaza subhioidian, in regiunea cervicala anterioara; la adult are culoarea
brun deschis, consistenta ferma si cantareste 15-20g
Este formata din 2 lobi laterali, conectati printr-un istm
Pe fata posterolaterala se gasesc cele 4 paratiroide (cate 2 pe fiecare lob tiroidian)
Vascularizatia arteriala (exista 4 aa tiroidiene)
2 superioare iau nastere ca prima ramura a a carotide externe si se afla in raport cu n laringeu superior
2 inferioare iau nastere din trunchiul tireocervical al aa subclavii
Uneori exista si o a 5-a a toroidiana (a tiroidiana ima) cu origine direct in arcul aortic
Vascularizatia venoasa
Vv tiroidiene superioare se varsa in v jugulara interna
Vv tiroidiene medii trec pe fata laterala a lobilor si se varsa in v jugulara interna
Vv tiroidiene inferioare dreneaza in v braheocefalica
Drenajul limfatic se face in principal catre ggl jugulari interni
Inervatia
Prin fibre simpatice din ggl simpatici cervicali superiori si mijlocii
Fibre parasimpatice derivate din n vag (X) si care se distribuie glandei prin intermediul ramurilor nervilor laringei

FIZIOLOGIE
Tiroida influenteaza rata metabolica a tesuturilor prin eliberarea principalilor sai hormoni: tiroxina
(T4) si triiodoironina (T3)
Sinteza hormonilor tiroidieni depinde de aportul de iod exogen
Sinteza hormonilor tiroidieni se face sub actiunea TSH (thyroid stimulating hormone) in etape:
Iodocaptarea
Oxidarea rapida a iodului
Iodarea tireoglobulinei cu formarea MIT si DIT
Cuplarea iodotirozinelor cu formarea hormonilor tiroidieni
Stocarea hormonilor tiroidieni
Transportul in circulatie a hormonilor tiroidieni se face sub 2 forme:
Legata de proteinele plasmatice (>99%)
Libera (<1%) fractia activa cu rol in reglarea secretiei
Reglarea secretiei hormonilor tiroidieni
Mecanism intrinsec in functie de concentratia intratiroidiana de iod
Mecanism neuroendocrin circuit de feed-back negativ
Feed-back lung
Feed-back scurt
Feed-back ultra scurt

EVALUAREA PACIENTILOR CU PATOLOGIE TIROIDIANA

Obtinerea unei anamneze amanuntite este esentiala in evaluarea patologiei tiroidiene
Examenul fizic palparea se realizeaza din spatele pacientului care este asezat cu gatul in usoara
extensie (trebuie sa includa si palparea glandei in timpul deglutitiei)
Citologia prin aspiratie cu ac fin (FNAC fine needle aspiration cytology)
Investigatii pentru functia tiroidiana:
Tireotropina (TSH) VN=0,15-4,2U/ml
Tiroxina totala (55-150nmol/l) si tiroxina libera (12-28pmol/l)
Triiodotironina totala (1,5-3,5nmol/l) si triiodotironina libera (3-9pmol/l)
Explorari morfologice
Scintigrafia tiroidiana
Noduli fierbinti (hipercaptanti)
Noduli normocaptanti (calzi)
Noduli reci (hipocaptanti) chiste si cancere tiroidiene
 Ecografia tiroidiana
Rg cervicala, toracica, Ba pasaj
Explorari imunologice determinarea Ac antitiroidieni circulanti

HIPERTIROIDISMUL / TIREOTOXICOZA
Tireotoxicoza este un sindrom clinic secundar nivelurilor excesive de hormoni tiroidieni activi
secretati in circulatie
Exista multiple cazuri de tireotoxicoza, din care 2 sunt mai importante:
Boala Graves (gusa toxica difuza)
Gusa toxica solitara sau multinodulara (boala Plummer)
BOALA GRAVES
Este cea mai frecventa cauzade tireotoxicoza
Este de aproximativ 6 ori mai frecventa la femei si are o prevalenta mai crescuta la adultii tineri (20-
40ani)
Afectiune autoimuna in care Ac antitiroidieni patogenici, sau imunoglobulinele, sunt directionati
impotriva receptorilor de TSH de pe suprafata celulelor foliculare tiroidiene rezultand secretia excesiva de
hormoni tiroidieni

Caracteristici clinice:
Comune tuturor formelor de tireotoxicoza
Turn-over caloric crescut (intoleranta la caldura, sete crescuta, transpiratii, pierdere ponderala cu aport caloric
crescut)
Femeile pot prezenta amenoree si fertilitate redusa, cuincidenta crescuta a pierderilor de sarcina
Manifestari cardio-vasculare (tahicardie, FA)
Semne si simptome de ICC (dispnee, edeme periferice, chiar anasarca)
Fatigabilitate, agitatie si excitabilitate care perturba ritmul somnului
Labilitate emotionala, hiperkinezie, tremor
Specifice bolii Graves:
Boala Graves se caracterizeaza prin triada clasica:
Gusa
Tireotoxicoza aceste aspecte pot aparea singulare sau in combinatii
Exoftalmie
Onicoliza sau acropatie tiroidiana
Pierderea parului
Mixedem pretibial (3-5%)
Ginecomastie (3-5%)
Exoftalmia poate fi prezenta in asociere cu tireotoxicoza sau ca o situatie izolata:
Spasm al pleoapei superioare
Oftalmoplegie externa
Exoftalmie cu proptozis
Edem supra- si infraorbital
Congestia si edemul conjunctivei

Elemente diagnostice in boala Graves:

Nivel redus sau nedetectabil de TSH
Concentratii circulante crescute de T3 si/sau T4
De obicei valori crescute ale autoanticorpilor antitiroidieni
Tratament
Medicamente antitiroidiene (propyltiouracil, methimazol, carbimazol)
Nu au efect asupra cauzei determinante a bolii
Pot traversa placenta si sunt excretate in laptele matern
Efecte adverse: eruptii tegumentare, nevrite periferice, febra, granulocitopenie reversibila, rar agranulocitoza; in
cazuri rare anemie aplastica
Durata tratamentului este controversata
Terapia cu iod radioactiv (I131) (foarte folosit in SUA)
Avantaje evitarea interventiei, costuri reduse, simplitatea tratamentului
Dezavantaje incidenta crescuta a hipotiroidismului, rata de recadere crescuta, efecte adverse asupra
oftalmopatiei
 Indicatii pentru terapia cu iod radioactiv:
Gusi de dimensiuni mici sau moderate
Recidiva dupa terapia medicamentoasa sau chirurgicala
La cei care medicamentele antitiroidiene si chirurgia sunt contraindicate
Contraindicatii
Femeile insarcinate sau care alapteaza
Relative: oftalmopatie, noduli tiroidieni izolati sau gusi nodulare toxice, varsata tanara
Pacientii trebuie sa fie eutiroidieni inainte de inceperea terapiei
15% dintre pacienti sun hipotiroidieni la 1 an, cu crestere ulterioara de 3%/an

Tratamentul chirurgical
Chirurgia este indicata atunci cand tratamentul cu iod radioactiv este contraindicat
Pacientii trebuie sa fie eutiroidieni inainte de operatie, medicamentele antitiroidiene fiind continuate pana in ziua
interventiei
Procedura cea mai frecvent utilizata este tiroidectomia subtotala bilaterala
Tiroidectomia totala este operatia de electie la pacientii cu afectare oculara concomitenta
Dezavantaje:
Posibilitatea de lezare a n laringeu recurent (1%)
Hipoparatiroidismul de obicei tranzitoriu
Hematomul
Formarea unei cicatrici hipertrofice
GUSA NODULARA TOXICA
Apare cel mai frecvent in ariile de gusa endemica
Nu este insotita de manifestari extratiroidiene precum oftalmopatia, mixedemul pretibial, vitiligo sau
acropatia tiroidiana
Hipertiroidismul este mai moderat decat la pacietii cu boala Graves
Pacientii cu gusa multinodulara toxica sunt mai in varsta
Pot fi prezente simptome date de compresiune (disfagie, dispnee)
Simptomele sunt adeseori moderate
De obicei nu sunt prezenti anticorpi antitiroidieni

Tratament
Antitiroidienele amelioreaza simptomele dar sunt mai putin eficiente decat la cei cu boala Graves
Terapia cu iod radioactiv mai putin eficienta
Tratamentul chirurgical:
Pentru nodulii solitari tumorectomie sau lobectomie tiroidiana
Pentru gusa multinodulara toxica lobectomie pe o parte si lobectomie subtotala de partea controlaterala

HIPOTIROIDISMUL
Reprezinta sindromul clinic ce apare cand exista o deficienta a nivelelor circulante ale hormonilor
tiroidieni
La nou-nascuti boala este numita cretinism si se caracterizeaza prin leziuni neurologice si retardare
mintala
Manifestari clinice:
La nou-nascuti facies caracteristic si cretinism asemanatoare cu cele din sdr. Down sau nanism; adeseori
retardarea mintala este severa
Hipotiroidismul juvenil (dezvoltat in copilarie) copii par mai tineri, pot dezvolta distensie abdominala, hernie
ombilicala si prolaps rectal; performanta intelectuala poate fi redusa
La adulti (secundar tiroiditelor autoimune) simptomele sunt nespecifice: oboseala, crestere ponderala,
intoleranta la frig, constipatie, menoragie
 Mixedemul (hipotiroidism sever)
Tegumentul devine aspru si uscat
Pierderea parului cu pierderea caracteristica a 2/3 externe a sprancenelor
Marirea de volum a limbii
Pot predomina simptomele abdominale (dureri abdominale nespecifice, insotite de distensie si constipatie)
Libidoul si fertilitatea sunt reduse la ambele sexe
Modificari cardiovasculare bradicardie, cardiomegalie, infiltrat pericardic

Elemente de laborator
Niveluri circulante scazute de T3 si T4
Niveluri crescute de TSH in hipotiroidismul primar si reduse in cel secundar
Tratament
Tratamentul de electie administrarea de tiroxina
Dozajul tiroxinei este dependent de nivelurile TSH care trebuie sa revina la normal
TIROIDITA HASHIMOTO (TIROIDITA LIMFOCITARA AUTOIMUNA)
Boala tiroidiana autoimuna, fiind cea mai frecventa cauza de hipotiroidism
Este de 10x mai frecventa la femei, cu prevalenta mai mare la grupa de varsta 30-60 ani
Poate fi familiala
Manifestari clinice
20% prezinta semne si simptome de hipotiroidism
O parte prezinta hipertiroidism
Majoritatea sunt eutiroidieni - cel mai frecvent simptom de prezentare este nod in gat data de marirea in
volum nedureroasa a glandei
Diagnosticul este confirmat de prezenta Ac antitiroidieni circulanti (in special impotriva peroxidazei
tiroidiene)
Tratament
In absenta simptomelor compresive hormoni tiroidieni (cu sau fara documentarea hipotiroidismului)
Interventie chirurgicala in caz de simptome obstructive, gusi inacceptabile dpdv estetic, cancer tiroidian

TIROIDITA RIEDEL
Boala tiroidiana rara caracterizata printr-o fibroza invaziva densa ce se poate extinde dincolo de
capsula tiroidei si poate afecta structurile adiacente
Cauza bolii este necunoscuta
De obicei pacientii prezinta simptome de compresiune: raguseala, stridor, dispnee, disfagie
Adeseori se constata marirea rapida de volum a glandei care la palpare este lemnoasa, dura,
nedureroasa
Este asemanatoare cancerului anaplazic, gusa fiind insa mai mica
TIROIDITA SUPURATIVA ACUTA
Este rara
Este invariabil asociata cu o infectie acuta a tractului respirator superior
Se manifesta prin durere, disfagie, febra, uneori frison
Supuratia este de obicei unilaterala dar se poate extinde in spatiile profunde ale gatului cu invadarea
traheei, esofagului si mediastinului
Tratament
Antibiotice administrate i.v.
Drenajul abcesului

GUSA SIMPLA (NON-TOXICA)

Reprezinta marirea in volum a glandei tiroide, la un pacient eutiroidian, in absenta oricarui proces
neoplazic sau inflamator
Sunt descrise mai multe forme
Gusa familiala cauzata de un defect enzimatic congenital
Gusa endemica afecteaza un numar semnificativ de locuitori dintr-o anumita zona
Gusa sporadica nu poate fi stabilita o cauza definitorie
Manifestari clinice
Majoritatea pacientilor cu gusa sunt asimptomatici
Cel mai frecvent simptom este senzatia de presiune la nivelul gatului, asociata unei formatiuni
Investigatiile de laborator sunt de obicei normale
Tratament
Pacientii cu gusi de dimensiuni mici nu necesita tratament
In cazul gusilor importante tratament cu tiroxina
Gusa endemica administrare de iod
Tratament chirurgical in cazul gusilor inacceptabile dpdv cosmetic, simptome compresive, gusi retrosternale
sau cu malignitate suspecta
 CANCERUL TIROIDIAN
Factori de risc pentru cancer:
Pacienti expusi la iradieri cu doze mici in regiunea capului si gatului
Antecedente familiale de cancer tiroidian
Nodulii tiroidieni solitari sunt prezenti la aproximativ 4% din populatia SUA; majoritatea sunt
benigni, iar aproximativ 15% sunt maligni

Nodul tiroidian

Antecedente de iradiere

Da Nu

FNAC

Malign Suspect Benign

Scintigrafie

Rece Fierbinte

Tiroxina Tx

Nodulul regreseaza

Nu Da

Tiroidectomie Rebiosiere Continua monitorizarea

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL UNUI NODUL TIROIDIAN

Clasificarea TNM a cancerului tiroidian

Tumora primara
Tx tumora primara nu poate fi evaluata
T0 tumora primara nu este evidenta clinic
T1 tumora 2cm
T2 tumora intre 2 si 4cm
T3 tumora peste 4 cm sau care a depasit capsula tiroidiana
T4a tumora care acrescut excesiv dincolo de capsula tiroidiana cu invazia tesuturilor gatului
T4b tumora fie cu invazie posterioara spre coloana vertebrala, fie cu invazia vaselor mari din
apropiere
Adenopatia
Nx adenopatia regionala nu poate fi evaluata
N0 fara metastaze ganglionare
N1 metastaze in ganglionii regionali
N1a metastaze in ganglionii cervicali
N1b metastaze in ganglionii mediastinali superiori
Metastaze la distanta
Mx metastazele nu pot fi evaluate
M0 fara metastaze la distanta
M1 metastazele la distanta prezente

Stadializarea pentru carcinoamele papilare si foliculare

Pentru pacientii sub 45 de ani
Stadiul I orice T, oricen, M0
Stadiul II orice T, orice N, M1
Pentru pacientii peste 45 de ani
Stadiul I T1N0M0
Stadiul II T2N0M0
Stadiul III T1-3, N0-N1a, M0
Stadiul IVa T1-4a, N0-1b, M0
Stadiul IVb T4b, oriceN, M0
Stadiul IVc orice T, oriceN, M1
Stadializarea pentru carcinoamele medulare
Nu tine cont de varsta si este identica cu cea pentru carcinoamele papilare si foliculare la pacientii peste 45 de
ani
Stadializarea pentru carcinoamele anaplastice (nediferentiate)
 Stadiul IVa T4a, orice N, M0
Stadiul IVb T4b, orice N, M0
Stadiul IVc orice T, orice N, M1

CARCINOMUL PAPILAR
Este cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancere tiroidiene)
Majoritatea pacientilor sunt eutiroidieni si prezinta o formatiune nedureroasa ce creste lent la
nivelul gatului
Simptomele insotitoare sunt asociate cu boala invaziva avansata local: disfagie, dispnee, raguseala
Poate fi prezenta adenopatia
Metastazele la distanta sunt rare la prezentarea initiala (1-15%)
Indicatori prognostici:
Scara AGES varsta (A), gradul patologic al tumorii (G), extensia bolii (E), dimensiunea tumorii (S)
Scara MACIS - metastazele la distanta (M), varsta (A), gradul in care s-a facut rezectia initiala (C), invazia
extratiroidiana (I), dimensiunea leziunii primare (S)
Ploidia AND

Tratament
Obiectivele tratamentului in cancerul tiroidian diferentiat
Eradicarea bolii primare
Reducerea incidentei recurentei locale/la distanta
Facilitarea tratamentului metastazelor
Vindecarea unui numar maxim de pacienti
Realizarea tuturor acestora cu o morbiditate minima
Pentru pacientii cu carcinom papilar minimal lobectomie unilaterala si istmectomie
Tiroidectomie totala boala multifocala, incidenta redusa a recurentei locale, risc scazut de anaplazie in
testurile reziduale, facilitatea diagnosticarii bolii metastatice prin scintigrafie
Nu este clar daca tioidectomia totala prezinta vreun avantaj fata de lobectomia totala cu rezectie subtotala a
lobului controlateral
Recurenta locala este o complicatie grava, cu o mortalitate de 33-50%
Metastazele ganglionare laterocervicale sunt tratate prin disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc
a intregului tesut fibro-grasos si a tesutului limfatic

CARCINOMUL FOLICULAR
Reprezinta aproximativ 10% din cancere tiroidiene
De obicei carcinomul folicular este solitar (90%)
Este inconjurat de o capsula tumorala
Invazia vasculara si diseminarea hematogena sunt mai frecvente decat diseminarea limfatica
Sunt cunoscute 2 tipuri de carcinoame foliculare:
Tumori cu invazivitate minima
Tumorile franc invazive
Tumorile sunt de obicei nedureroase si sunt rar hiperfunctionale (1%)
Tratament tiroidectomie totala cu exceptia cancerelor minim invazive la care prognosticul este
bun dupa lobectomie ce include istmul si lobul piramidal
Mortalitate de 15% la 10 ani si 30% la 20 de ani
CARCINOMUL CU CELULE HURTHLE
Este o varianta a neoplasmelor cu celule foliculare
Contin straturi de celule eozinofilice cu numeroase mitocondrii
Reprezinta aproximativ 3% din cancere tiroidiene
Tratament
Lobectomie, istmectomie si rezectia lobului piramidal
Tiroidectomia totala si rezectia ggl cervicali in carcinoamele invazive

CARCINOMUL MEDULAR
Aproximativ 5% din cancere tiroidiene
Tumorile tipice sunt unilaterale (75%); in cazurile familiale, 90% din pacienti prezinta tumori
bilaterale
Pacientii prezinta de obicei o formatiune cervicala ce poate fi asociata cu adenopatie cervicala
palpabila (15-20%)
Tumorile secreta o multitudine de peptide (calcitonina, CEA, histaminaze, PG E2, F2, serotonina)
Diagnosticul se stabileste prin anamneza, examen clinic si niveluri crescute de calcitonina sau CEA
Boala familiala
Sporadic (70%)
 Familial (30%)
MEN IIA carcinom medular, feocromocitom si hiperparatiroidism
MEN IIB carcinom medular, feocromocitoame bilaterale si ganglioneuroame ce afecteaza suprafetele
mucoase; pacientii cu MEN IIB prezinta cele mai agresive cancere tiroidiene medulare
Tratament
Tiroidectomie totala tratament de electie
La pacientii cu invazie ganglionara se asociaza disectie cervicala radicala modificata bilaterala
Rata de supravietuire la 10 ani este de 80%, si de doar 45% la cei cu invazie limfatica

CARCINOMUL ANAPLAZIC
Aceasta tumora este una dintre cele mai agresive, putini pacienti supravietuind mai mult de 6 luni
de la diagnostic
Reprezinta aproximativ 1% din carcinoamele tiroidiene
Cresterea tumorala este extrem de rapida
Implicarea ganglionara este frecventa
Toate formele de tratament au dezamagit
LIMFOMUL
1% din malignitatile tiroidiene
Majoritatea prezinta celule tip non-Hodgkin B
Majoritatea se dezvolta la pacientii cu tiroidita Hashimoto
Raspund de obicei rapid la chimioterapie (CHOP)
Adeseori este recomandat tratamentul combinat, chimio si radioterapic
Tiroidectomia si rezectia ganglionara sunt utilizate pentru ameliorarea simptomelor obstructive
CARCINOMUL METASTATIC
Tiroida este o localizare rara a metastazelor
Cea mai frecventa tumora metastatica la nivel tiroidian este adenocarcinomul renal, urmate de
carcinoamele bronsice