Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Student:
CUPRINS
INTRODUCERE Pag 3
CAPITOLUL I Pag 4
I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4
I.2. Structuri neurale Pag 10
I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala Pag 14
CAPITOLUL II Pag 32
II.1. Terapia fizicala si de recuperare Pag. 32
II.2. Balneoterapia si termoterapia Pag. 34
II.3. Electroterapia analgetica Pag. 36
CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL Pag. 46
III.1. Material si metoda de lucru Pag. 46
III.2. Prezentarea lotului de studiat Pag. 46
III.3. Rezultate si discutia rezultatelor Pag. 50
CONCLUZII Pag. 56
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ Pag.58
INTRODUCERE:
Motivatia alegerii temei
Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta întrucat pe parcursul stagiilor
efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor
dupa acestea..
Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale
electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.
CAPITOLUL I
Rolul aparatului muscular este mai complex decât cel evident functional de a mobiliza
coloana; musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si în preluarea unei
parti din greutatea corpului, dar si în repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe
articulatiile interapofizare, conform teoriei "chingii musculare". Aceasta "chinga musculara"
abdomino-spinala contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe
articulatiile interapofizare preluând si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva în
conditiile unei musculaturi deficitare functional va conduce în timp la o uzura precoce a
structurilor discului si a celor ale articulatiilor interapofizare având ca rezultat aparitia durerilor.
Chiar tensionarea musculara prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici
anaerobiozei determinata de ischemie, determina aparitia durerii.
Deshidratarea DIV poate începe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori
degenerescenta discala poate sa apara chiar la vârsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta
mai multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia
unor tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul
pulpos induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se
produce ca urmare a perturbarii mecanismelor de:
- difuziune a substantelor solubile din mediul înconjurator spre DIV, proces fizic ce se
desfasuara datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca
presiunea de umflare cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);
- nutritia DIV este asigurata în viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata
sa posterioara: lateral dreapta si lateral stânga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea
DIV cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din
vecinatate, în principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe:
difuziunea substantelor datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ,
functia de pompa mecanica a DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul
limfatic vertebral.
Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum
diferite, dar care se interconditioneaza în cel mai înalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca
laboratorul biochimic în care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice,
ale D.I.V. (reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din întregul D.I.V.), iar inelul fibros
ar putea fi privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea întregului D.I.V.
Nucleul pulpos este format din:
C. fibre de colagen
D. apa si electroliti
Sinteza glicozaminoglicanilor are loc în fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima
fiind glucoza din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi
legate de molecule proteice rezultând, într-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice,
proteoglicanii.
B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale
tesutului conjunctiv, sunt însa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii.
Aceste celule, cu aspect fuziform, sunt asezate perechi în substanta fundamentala din întreaga
masa a nucleului pulpos, prezentând la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul
carora ele se unesc într-o retea tridimensionala.
În aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se
formeaza glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot în fibrocit se realizeaza si primele etape ale
procesului de formare a fibrelor de colagen plecând de la aminoacizi, urmând o schema specifica
biosintezei proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula
si vor suferi, în spatiul extracelular, alte transformari pâna când vor deveni fibre mature de
colagen în substanta fundamentala.
Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor
functionala, dar, odata cu înaintarea în vârsta, numarul lor scade în mod normal.
D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate
fi redusa la o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice
negative. Aceste sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu
numai apa ci si numerosi cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din
spatiul extracelular în lanturi proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate
elementele chimice amintite pâna aici confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala
prin care inelul fibros este pus într-o stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta îi permite sa
amortizeze sarcinile mecanice exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale,
mentinândule totodata îndepartate atât cât este necesar pentru functia respectivului segment
vertebral.
Inelul fibros.
Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica,
asigura o parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor
constituiente pentru structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic
reprezentat de nucleul pulpos. Fibrele de colagen din inelul fibros sunt în proportie de 66% de tip
I si 34% de tip II, asigurându-se astfel o hidropexie convenabila si în aceasta structura
conjunctiva fibrilara, dar nu atât de mare ca în nucleul pulpos.
- lamele inelului fibros se îngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai
putin rezistente,
- se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pâna la
straturile sale cele mai superficiale,
- lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai
ales spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,
- lamele extene se pot rupe complet, apar brese în inelul fibros prin care se
exteriorizeaza spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se
produce astfel hernia de disc înregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.
Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.
Corpii vertebrali
Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un
periost (bine inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata în mijlocul vertebrei.
Osul spongios reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este
relativ asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala
(formata din complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), în care sunt
asezate diferitele celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si
fibre elastice), precum si apa (în proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte
intens, demonstrat chiar si numai de faptul ca în 24 ore este schimbata întreaga cantiatate de apa
constituienta. Acest metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux
sanguin abundent, care asigura un aport nutritiv bogat.
Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin
acest mecanism, se desfasoara astfel perfect timp îndelungat. Odata cu înaintarea în vârsta se
produc treptat mai multe procese degenerative generale ale întregului organism si modificari
locale, care concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O2 ) de la vertebra
spre disc; aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV începe sa sufere
generând aparitia proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.
În cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:
Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda
simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.
Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta
într-o modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune
cronica prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (în esenta o stenozare a acestuia) din
cauze foarte diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de
ex: hipertrofii ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita
ankilopoietica). Aceasta stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar
ambele canale.
Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor
efecte indirecte.
Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita
asupra radacinilor în lumenul canalului vertebral sau în canalul foraminal. În cele mai multe
cazuri hernia de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini
rahidiene. În raport direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si în functie de
dimensiunile canalului medular, radacinile rahidiene se pot ,,eschiva", în limite mici, prin
deplasare laterala, fenomen aproape irealizabil în cazul herniilor ce patrund în canalul foraminal.
În cazul compresiunilor minore radacinile sunt doar iritate, situatie în care apare doar durere în
teritoriul dermatomului respectivei radacini.
În alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata
de tensionarea fibrelor nervoase declansând aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare într-un
membru inferior. În formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai
putine sau mai multe, situatie în care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu
disparitia durerii din membrul inferior, mai ales în cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut
faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea
iritatiei radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica,
deoarece s-a demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini
sanatoase nu produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar
la deformari minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de
conductibilitate nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca în cazurile cu compresiuni asupra
mai multor radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele
iritative si inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de
substantele eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism
anaerob al DIV, producând o adevarata ,,radiculita chimica". Tabloul clinic se complica si mai
mult daca materialul discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala în canalul
foraminal.
Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai
multor radacini, procesul se instaleaza lent, în timp mai îndelungat, cu efecte fiziopatologice mai
mult indirecte decât directe, dar, în evolutia bolii pot surveni accidente acute având caracterele
efectelor directe.
Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales în cazul stenozelor de canal spinal (cervical
sau lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:
protectie radiculara;
combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii;
combaterea ischemiei structurilor nervoase;
ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp decât
evolutia puseului dureros);
restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale cât mai precoce posibil;
insistenta în respectarea normelor de conduita din "scoala spatelui".
Articulatiile interapofizare
Structurile ligamentare
Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale
coloanei vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin
posturi hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor
vertebrale orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea
suprasolicitarilor dinamice excesive.
Structurile musculare
Tonusul muscular crescut poate fi el însusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara
consecutiva declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura,
care odata amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip
miofascial, tablou clinic ce nu poate fi controlat decât prin anularea a cel putin unei verigi
fiziopatologice: durerea, contractura sau ischemia, apelând la mijloace fizicale, medicamentoase
sau a ambelor.
Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini
cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si în special la nivelul orificiilor
de conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe întelesul
tuturor -excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si
osteofîtoza.
Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: atât
iritatia directa, cât si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii în interiorul inervat
de radacina afectata.Ţinând seama ca în producerea durerii o contributie importanta o are
inflamatia radiculara, principalul mijloc de tratament îl constituie medicamentele
antiinflamatorii, fie steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamâni), fie
nesteroidiene (diclofenac sau indometacin câte 3-4 drajeuri, respectiv capsule/zi).
Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu
sau novocainaCurele balneare sunt indicate în formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.
Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.
ETIOLOGIE
. leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase
primitive, granuloame eozinofile),
. traumatisme cervicale.
. Meningoradiculite
ALTE CAUZE
. sindrom Pancoast-Tobias
. coasta cervicala
. zona zoster include în tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot
persista timp îndelungat dupa disparitia eruptiei
ANATOMIE PATOLOGICĂ
1. Cervicartroza
2. Hernia de disc
Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea
mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita
la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.
Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte
rezistent suportând încarcari de patru ori mai mari decât structura osoasa. 0 serie de factori cum
sunt degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga,
favorizând aparitia herniei. Un loc important în determinismul herniei de disc îl ocupa
traumatismul craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai
frecvent postero-laterala, în vecinatatea orificiului intervertebral.
SIMPTOMATOLOGIE
Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul
toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.
Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de
finete, crampe musculare.
Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cînd a aparut durerea, cauzele
declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla
antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.
STAREA PREZENTĂ
Rahisul cervical examinat în statica si în dinamica, bolnavul fiind în pozitie sezânda sau în
decubit, releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii
fiziologice. Palparea spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate
aparea "semnul soneriei anterioare" care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara.
Intensificarea durerii poate avea loc si la presiunea pe vertex, în timp ce tractiunea prudenta a
extremitatii cefalice poate sa influenteze favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt
limitate, iar testarile în hiperflexie si lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.
Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive în NCB) sunt reprezentate de:
În sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pâna la cot.
Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se
deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.
NCB comuna este forma cea mai frecventa si în favoarea ei se retin urmatoarele elemente:
La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii
elasticitatii discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcând si zonele de
redoare.
Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare în ceea ce priveste
etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.
c) CRITERII DE LABORATOR
Când etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.
2. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
. amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai mâinii, imobilizarea segmentelor respective
prin redori articulare si anchiloze în pozitii vicioase.
3. EVOLUŢIA BOLII
NCB în forma comuna are evolutie favorabila în 3-6 saptamâni. În forma simptomatica
evolutia este diferita, în functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare
tumorilor (la orice nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii
meningeale, dupa formarea unui calus vicios.
Recuperarea este dificila la persoanele vîrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace,
respiratorii) sau cu afectiuni neurologice.
Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putînd sa ramîna cu diverse parestezii
ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).
. durere cervicala
DATE GENERALE
PARTICULARITATI ANATOMICE:
. Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari
spondilartrozice.
ETIOLOGIE:
1.procese degenerative,
2.micro-traumatisme repetate,
3.fracturi-luxatii cervicale.
SIMPTOMATOLOGIE:
▪durere
▪deficit senzitivo-motor
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA
Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii
corespunde :
. un miotom
. un dermatom
. un arc reflex
. durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si
index;
. deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;
. durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;
. deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;
. modificarea reflexului tricipital.
EXAMEN OBIECTIV
Tabloul clinic:
. tetrapareza,
. tetraplegie,
. sindrom Brown-Sequard
. tulburari sfincteriene.
EXAMENE COMPLEMENTARE
Examenele radiologice:
. Radiografia standard
. E.M.G.
Examene biologice:
. ionograma sangvina
. calcemie
. tablou sangvin
. VSH
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
TRATAMENTUL CONSERVATOR
. Repaus fizic
. Tratament medicamentos
. tratament antialgic,
. antiinflamator
. miorelaxant.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
. abord anterior
. abord posterior
PROCEDEE CHIRURGICALE
. Abordul anterior +/-fuziune
. Abordul posterior +/-fuziune
. Foraminotomia posterioara keyhole
. Abordul endoscopic anterior sau posterior
. Aborduri combinate sau succesive
INDICATIA CHIRURGICALA
. Sportiv de performanta
. Solist vocal
. ETC.
. unilaterale
. Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului laringeu
recurrent este inacceptabil
. Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile nervoase
creindmiciorificiiprinlama cervicala, care permit foraminotomiisilargiriale canaluluiradicular
. Se foloseste pentru:
. Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la
pacienti supraponderali sau cu gatul scurt
SPINALE
. Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame,
infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica),
durere la nivelul cicatricei, perforatie de colon.
ALTE COMPLICATII
. Infectia plagii<1%
. Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva
luni
. Mortalitate<4%
. Morbiditate10-23%
. Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante
mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si
presiune ce se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.
. Hernia de disc cervicala apare rar în urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte
rezistent suportând încarcari de patru ori mai mari decât structura osoasa.
SIMPTOMATOLOGIE
. Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau
nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.
. Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea
miscarilor de finete, crampe musculare.
Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate
componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :
-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor
unciforme)
-durere care apare la extensia si rotatia laterala a capului(semnul Spurling)
-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.
-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,
CAPITOLUL II
ca si în cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a pacientului
are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul recuperator are o
deosebita importanta în recîstigarea capacitatii functionale a mîinii, ca afectiunea sa nu-l face
inferior fata de cei din jur si ca, respectînd programul de recuperare si indicatiile medicului se
poate reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cîstigat ca prieten
în întreg programul recuperator.
repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele mai mici
miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina a
antebratului si mîinii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta împotriva instalarii edemului la
nivelul acestor segmente.
Tratamentul medicamentos este necesar în perioadele algice si consta din administrarea de:
In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia
sinaptica.
b) TRATAMENT ORTOPEDIC
Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea în repaus a
segmentului cervical; colierele se folosesc în perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor;
repausul se efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat în usoara
abductie cu un suport sub umar. In pozitie sezânda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si
pastrarea posturii de "dubla barbie". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu
mentinerea curburilor fiziologice.
Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectuând tractiuni cervicale în
delordoza, preferându-se tehnicile manuale în altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.
c) TRATAMENT CHIRURGICAL
Tratamentul chirurgical consta în exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie
exceptionala în formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.
-contracturi musculare
-dureri
-tulburari neurologice
Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat
si la distanta (se folosesc in jur de 10 ace)
Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.
Tehnici de kinetoterapie
Kinetoterapie individuala
- proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,
- controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei în timpul unor solicitar
icervicale de tip dinamic sau static,
- controlul pozitiei: învatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau a
pozitiilor extreme ce vor fi înlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.
accent pe:
Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se
bazeaza pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca
o mica bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin
intermediul fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central în functie de cât de mult este
descrisa aceasta bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii
sau închiderii barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul
informatiilor nociceptive. O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul
talamusului.
Un alt factor important de modulare este descris în cadrul teoriei neuromodulatorilor
care se bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori în
special endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse în sistemul nervos central si
conform teoriei mentionate au o importanta cruciala în special pentru perceptia subiectiva a
durerii.
Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce în ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa
aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate în considerare urmatoarele pricipii:
Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva decât ramificatii ale
dendritelor neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor
cutanati au prag de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate în
circumstante deosebite. La om, fibrele Aα conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile,
fibrele Aδ pentru dure bine localizata,de tipul înteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri
responsabile de aparitia durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace în
mielina si lent conducatoare ale informatiilor nociceptive.
Pentru întelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie
de ipoteze. Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la
ischemizare si decongestionare a zonelor tratate sau "înlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiile
de vibratie si parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat sa
explice analgezia electrica pe cai reflexe si anume:
Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia
impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.
Asupra mecanismului care intervine în aceasta inhibitie sunt înca pareri controversate.
Una din explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria
"controlului de poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de
inhibitie presinaptica, adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie
presinaptica se petrece la nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea
fibrelor cu diametrul mare, rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc
informatiile din cornul posterior medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa
Rolando), un câmp electric negativ, cu scaderea activarii sistemului T (neuronul central de
origine a cailor asscedente extralemniscale) si astfel, cu " închiderea portii''(a barierei de control)
pentru transmiterea informatiilor nociceptive prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C
(figura 1).
În acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea
periferica a fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate,
frecventa sau conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide
,,poarta de control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior
si va avea loc în acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a
dureri.
Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt,
Nathan, Wall) în unele privinte, acestia postulând si interventia unor mecanisme inhibitorii a
etajelor supraspinale - trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala-
pe care acestea le exercita descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din
structura maduvei spinari. Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei
durerii au fost confirmate de analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase
centrale supraspi considerate similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si
derivatelor) la aceleasi nivele, cu producere de encefaline - polipepdite endogene care blocheaza
transmiterea informatiilor nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)
În figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria
"controlului de poarta" în transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul
gros; P-fibre nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor
extralemniscale; SG-substanta gelatinoasa Rolando.
Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au
o serie de implicatii terapeutice deosebit de eficace, atât la nivel de chimioterapie cât si de
electroterapie a durerii.
Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor
terapeutice favorabile. Principalele efecte - dupa opinia quasiunanima a autorilor - sunt cele
analgetice, hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma
curentului diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.
Face parte din metodele reflexoterapice, având ca loc de actiune punctele ( zonele)
dureroase reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura în proportie de 80%. Ca si în
electroterapia segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de
relatie fata de suprafata înconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale
organismului. Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi
musculare produse prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).
Este produs de hiperemia care survine în aproape toate tipurile de PT (cu exceptia
crioterapiei). Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie
este diferit, este necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de
fizioterapie. În general poate fi recomandata galvanizarea în special cea longitudinala (hiperemie
capilara, tonifiere vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea
egala sau peste pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatica
polarizata specific, terapia cu vacuum prin supra-presiune, etc.
Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, în
special de laser si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului în scopul utilizarii
acesteia de catre celule pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si
concomitent cu efectul analgezic.
Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic
acest tip de terapie.Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:
STUDIUL INDIVIDUAL
Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament
fizioterapic în ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.
În tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat
evolutiei durerii pe scala analoga vizuala (vas) în 4 momente ale tratamentului ambulator: la
începutul tratamentului (vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament
(vas8) si la sfârsitul tratamentului în ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului
vas la internare a fost 7,36 cu limite între 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a
fost 1,43 cu limite intre 0 (absenta durerii) si 3.
CV 64 M spond 3 3 3 3
EI 46 M hc 7 6 4 3
CC 57 F hc 10 6 4 2
CD 58 M sa 7 3 2 0
RV 21 M hc 7 6 3 2
VP 25 M cer. 7 2 2 0
CM 49 F hc 7 4 3 1
CL 47 F spond 7 6 4 3
GS 47 M hc 8 6 3 1
LM 49 F spond 6 5 3 0
BG 22 F cer. 8 4 2 1
PA 75 F spond 10 6 4 2
media 46.57 7.36 4.93 3.14 1.43
Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea
tratamentului se înregistreaza la grupa de vârsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste
70 de ani (6,50)
Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vârsta 51 - 60 ani la care pe durata
curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce
procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.
Pacientii din grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas
de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.
Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vârsta peste
70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,
respectiv 2,50. La aceasta grupa de vârsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Având în
vedere polipatologia si vârsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.
Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta
unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura
Analizând datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)
comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfârsitul curei.
Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vârsta 51 - 60 ani la care pe durata
curei am înregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce
procentual reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.
Pacientii din grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas
de la 8 la începerea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.
Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vârsta peste
70 de ani: 6,50. La acest grup se înregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului,
respectiv 2,50. La aceasta grupa de vârsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Având în
vedere polipatologia si vârsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.
Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta
unele variatii în functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura
Analizând datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8)
comparativ cu sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfârsitul curei.
Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%,
deci, rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.
Analiza scaderii intensitatii durerii în functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11)
evidentiaza calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de
35 Hz scorul vas a înregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a
fost de 76.96%, iar pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%.
Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de
lucru cu frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident.
CONCLUZII
varsta pacientilor,
sexul pacientilor,
tipul patologiei;
modul de lucru cu frecventele de interferenta;
tipul interferentei;
Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii :
. ani la care pe durata curei am înregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii din
grupa de vârsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o scadere
cu 87,5%. La grupa de vârsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de
69,23%. Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de
81.25% comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%.
. La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu dureri
de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%.
Bibliogarfie
LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier 1967.
RĂDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966
PAPILIAN V, Anatomia omului , vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
1974