Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
“IULIU HAȚIEGANU”
DE LA TEORIE LA PRACTICĂ ȊN
PATOLOGIA ORALĂ
CLUJ-NAPOCA
2016
1
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
De la teorie la practică în patologia orală / coord.: Doina Iulia Rotaru ;
616.31
2
CUPRINS
III. Aftele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.1 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.2 Caractere generale ale ulceraţiilor aftoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.3 Forme clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
3
3.3.1 Afta minorǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.3.2 Afta majorǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.3.3 Afta herpetiformǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.4 Tratament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.4.1 Tratament topic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.4.2 Tratament sistemic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.5 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5.1 Anamnezǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5.2 Examen clinic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.5.3 Examinǎri complementare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.6 Diagnostic pozitiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
3.7 Diagnostic diferenţial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.8 Conducerea anamnezei ȋn cazul pacienţilor cu ulceraţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.9 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
3.10 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
4
5.15 Granulomatoza Wegener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
5.16 Granulomul median . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
5.17 Neutropenia ciclicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.18 Carcinomul cu celule scuamoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
5.19 Carcinomul de sinus maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
5.20 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
5.21 Autoevaluare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
5
VIII. Leziuni pigmentare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8.1 Leziuni pigmentare focale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
8.1.1 Varice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
8.1.2 Hemangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
8.1.3 Malformaţii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
8.1.4 Nev nodular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
8.1.5 Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
8.1.6 Hematom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
8.1.7 Amalgma tatto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
8.1.8 Macula melanoticǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.1.9 Lentigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
8.2 Leziuni pigmentare multifocale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
8.2.1 Macula melanoticǎ perioralǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
8.2.2 Boala Addison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
8.2.3 Sdr. Albright . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
8.2.4 Pigmentaţie asociatǎ infecţiei HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169
8.2.5 Boala von Recklinghausen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
8.2.6 Pigmentaţie produsǎ de metale grele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
8.2.7 Pigmentaţie etnicǎ rasialǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
8.2.8 Melanoza asociatǎ fumatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
8.2.9 Administrarea de Minociclinǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173
8.2.10 Administrarea de antimalarice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
8.2.11 Administrarea de contraceptive orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
8.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
8.4 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
6
XI. Stomatite toxice și medicamentoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
11.1 Stomatite medicamentoase (neinfecţioase), alergia de contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
11.2 Arsuri chimice / Leziuni caustice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Stomatita de contact . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Necroza arsenicalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
11.3 Reacţii lichenoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
11.4 Toxidermii buloase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Eritemul multiform, Sindromul Stevens-Johnson, Sindromul Lyell . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
11.5 Ulceraţii orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
11.6 Hiperplazii gingivale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
11.7 Pigmentaţii ale mucoaselor și dinţilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
11.8 Gura uscatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
11.9 Modificǎri ale gustului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
11.10 Glosita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
11.11 Cheilita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
11.12 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
11.13 Autovaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
7
13.1.4 Micoze profunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.1.5 Cheilite carenţiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13.1.6 Cheilite asociate unei anomalii de keratinizare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.1.6.1 Lichenul plan oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.1.6.2 Lupusul eritematos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.6.3 Leucoplaziile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13.1.6.4 Psoriazisul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.6.5 Alte cheilite asociate unei anomalii de keratinizare . . . . . . . . . . . . . .235
13.1.7 Cheilite infecţioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
13.1.8 Cheilita angularǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.1.9 Cheilite produse de agenţi fizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.1.9.1 Cheilite produse de agenţi fizici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13.1.9.2 Cheilite actinice cronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
13.1.9.3 Cheilite actinice acute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
13.1.9.4 Cheilite factice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13.1.9.5 Cheilite traumatice involuntare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13.1.9.6 Cheilite electrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
13.1.10 Cheilite alergice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
13.1.11 Cheilita plasmocitarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
13.1.12 Cheilita granulomatoasǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
13.1.13 Cheilita exfoliativǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
13.2 Glosodinii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
Sindromul de gurǎ arsǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
13.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
13.4 Autoevaluare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
8
pentru cazurile de malpraxis – procedura facultativǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
15.3.1.2 Procedura in faţa instanţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
15.3.1.3 Procedura pe cale amiabilǎ / medierea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
15.3.2 Rǎspunderea civilǎ și penalǎ pentru prejudiciul produs de
culpa medicalǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
15.3.3 Rǎspunderea disciplinarǎ - formǎ complementarǎ de rǎspundere
pentru malpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
15. 4 Care sunt posibilitǎţile de evitare a unui litigiu medic-pacient? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
15.4.1 Asigurarea de malpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .281
15.4.2 Completarea dosarului pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
15.4.3 Completarea dosarului medicului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
15. 4.4 Conduita medicului pe parcursul tratamentului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
15.4.4.1 Problema garanţiei tratamentului medical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
15.4.4.2 Motivaţia completǎrii dosarului pacientului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .285
15.4.4.3 Timpul alocat comunicǎrii cu pacientul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
15.4.5 Implicaţiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical . . . . . . . . . .286
15.4.5.1 Managementul situaţiei conflictule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
15.4.5.2 Medierea conflictului- mecanism de compensare legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
15.4.5.3 Fazele unui conflict . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288
15.4.5.4 Rezolvarea unui conflict . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
15.4.5.5 Opţiuni de comunicare ȋn situaţiile conflictuale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
15.4.5.6 Sfaturi utile ȋn situaţia unui conflict medic-pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
15.5 Referintţ bibliografice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
anexa 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
anexa 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
anexa 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
anexa 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
anexa 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
anexa 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311
anexa 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
9
I. Recunoaṣterea leziunilor elementare ṣi variaţiilor normalului
Calcularea scorului de gravitate lezionalǎ
- exprimă din punct de vedere morfologic un proces lezional ṣi permit clasificarea logică
a afecţiunilor;
- pot fi - primare - aṣa cum s-au instalat acestea la debut;
- secundare - rezultǎ din evoluţia leziunilor elementare primare (ȋn prezenţa salivei,
ȋn condiţii de miṣcare continuǎ a pǎrţilor moi).
- leziuni elementare:
10
- deșeuri cutanate / mucoase: cruste, pseudomembrane.
11
o acumularea altui pigment - artificiale, condiţionate de substanţe colorante
introduse artificial sau substanţe care ajung la nivelul mucoaselor / ȋn piele pe
cale hematogenǎ.
difuze: argiroze, lizereu gingival (Bi, Hg, As, Pb, etc.);
circumscrise: tatuaje.
- pete vasculo-sanguine - datorate alterǎrii vaselor ṣi sȃngelui circulant sau extravazǎrii
hematiilor; ȋn funcţie de comportamentul la vitropresiune se descriu:
o eritemul - dispare la vitropresiune;
o maculele vasculare - dispar parţial la vitropresiune;
o purpura - nu dispare la vitropresiune (cauzatǎ de extravazarea hematiilor);
peteṣiile - mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei
multiple, izolate sau confluente;
echimozele - placarde cu dimensiuni diferite, instalate cel mai adesea
dupǎ traumatisme (mai rar consecutive tulburǎrilor de hemostazǎ).
- pete vasculare propriu-zise: pete circumscrise datorate unei dilataţii vasculare
anormale sau unui proces de neoformaţie a capilarelor; dispar la presiune dar sunt
permanente. Pot fi:
o congenitale – angioame (angiomul plan: placǎ roṣie-violacee, bine delimitatǎ,
persistentǎ);
o dobȃndite – telangiectazii (arborizaţii vasculare fine, nepulsatile, localizate in
mod particular la nivelul feţei).
12
Nodulul: leziune circumscrisǎ, rotundǎ, mai mult sau mai puţin proeminentǎ,
solidǎ, fermǎ, infiltratǎ la palpare, cu dimensiuni variabile, de la cȃţiva milimetri la peste
1 cm.
Gomele: noduli cu evoluţie progresivǎ trecȃnd prin patru stadii - cruditate, ramolire,
ulcerare și reparaţie; sunt specifice pentru sifilis, tuberculozǎ, leprǎ.
Vegetaţiile: excrescenţe moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaţa neregulatǎ,
mamelonatǎ, avȃnd uneori aspect conopidiform; suprafaţa poate fi cǎrnoasǎ (aspect de
zmeurǎ) și mai rar keratozicǎ, uscatǎ (verucoasǎ).
13
1.1.4 Leziuni elementare prin soluţii de continuitate
Cicatricea: o leziune circumscrisǎ sau mai ȋntinsǎ apǎrutǎ ȋn urma unui proces de
reparare cu formarea de ţesut de neoformaţie implicȃnd mai ales dermul, dupǎ pierderea
de substanţǎ sau un proces inflamator, acromicǎ (albǎ - sidefie), hiperpigmentatǎ ȋn
totalitate sau depigmentatǎ ȋn centru și hiperpigmentatǎ periferic.
Atrofia: alterare care constǎ ȋn subţierea mucoasei sau tegumentului prin
diminuarea sau dispariţia tuturor sau numai a unei pǎrţi din elementele constitutive. Poate
fi fiziologicǎ (vȃrstnici) sau asociatǎ diverselor procese patologice (lichen plan, candidozǎ,
etc.).
14
1.1.6 Deșeuri cutanate / mucoase
1.2.1 Leucoedemul - plăci albe bilaterale, simetrice, cu aspect translucid, care dispar la
întindere, frecvent interesând mucoasa jugală a persoanelor de culoare.
Anamneză:
Examen clinic:
15
- la întinderea mucoasei aspectul opalescent dispare;
- modificările sunt simetrice.
Examinări complementare:
Tratament:
- nu este necesar.
1.2.2 Granule Fordyce / glande sebacee ectopice / choristomas sebaceus - leziuni albe
/ alb-gălbui / alb-cenuşii, care nu pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere, multiple, frecvent localizate
la nivelul mucoaselor labialǎ / jugală.
Anamneză:
Examen clinic:
16
- mici papule (1-3 mm), variabile numeric (de la 1-2 până la câteva sute), distribuite
simetric, cu aspect de boabă de orez, albe sau alb-gălbui;
- mucoasa înconjurătoare nu prezintă modificări.
Diagnostic:
Tratament:
Anamneză:
Subiectiv:
- în general nedureroasă;
17
- ± senzaţie de arsură / iritaţie la consumul de alimente fierbinţi, condimentate / ingestia de
alcool.
Examen clinic:
Examinări complementare:
Tratament:
1.2.4 Țesut limfoid ectopic - leziuni albe, alb-gǎlbui, nodulare, care nu pot fi
ȋndepǎrtate prin ștergere, multiple
Anamneză:
18
- lipsa simptomatologiei.
Examen clinic:
- noduli alb-gălbui elevaţi, cu diamentrul mai mic de 0,5 cm, acoperiţi de mucoasă clinic
sănătoasă;
- frecvent localizaţi la nivelul pilierilor amigdalieni, zonei postero-laterale a limbii, sau
a planşeului bucal;
- regiunea jugală anterioară, în dreptul planului de ocluzie, (1:10) - mic nodul limfoid
buccinator, 1-2 cm diametru;
- ȋn cursul / după infecţii ale căilor respiratorii superioare / alte infecţii acute: mărit de
volum, eritematos şi sensibil la palpare.
Tratament:
- nu este necesar.
1.2.5 Limba saburalǎ - leziuni albe care nu pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere, localizate la
nivelul feţei dorsale a limbii, fǎrǎ leziuni extraorale asociate
Anamnezǎ:
- stările febrile;
- deshidratare;
- diminuarea mobilităţii limbii;
19
Examen clinic :
Tratament:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
20
- ± malpoziţii dentare.
Anamnezǎ :
Examen clinic:
- la nivelul feţei dorsale a limbii sunt prezente şanţuri sau fisuri adânci, epitelizate;
- frecvent: fisură profundă pe linia mediană, de la care pornesc fisuri laterale,
asemănătoare nervurilor unei frunze.
Anamnezǎ:
21
Examen clinic:
- aspect mat, pǎros, la nivelul celor 2/3 posterioare ale feţei dorsale a limbii, consecinţa
hipertrofiei şi elongǎrii papilelor filiforme, asociate cu diminuarea descuamării
normale a feţei dorsale a limbii;
- culoare variabilǎ de la alb la maro ȋnchis sau negru, ȋn funcţie de regimul alimentar,
igiena oralǎ, compoziţia florei bacteriene.
Tratament:
22
Disconfortul şi/sau durerea se apreciază pe baza anamnezei şi se cuantifică printr-o scală
analog subiectivă de la 0 la 5 astfel:
- 0 = absent;
- 1 = uşor;
- 2 = moderat;
- 3 = intens;
- 4 = foarte intens;
- 5 = paroxistic.
1. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
2. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
3. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
23
4. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
5. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
1.5 Autoevaluare
24
4. Leziune circumscrisǎ, de culoare diferitǎ de cea a tegumentului / mucoasei clinic sǎnǎtoase,
solidǎ, neinduratǎ, care se vindecǎ fǎrǎ cicatrice, cu diametrul ȋn general mai mic de 5 mm,
se numește:
a. macula;
b. bulǎ;
c. veziculǎ;
d. papulǎ;
e. placǎ.
5. Care din urmǎtoarele manifestǎri fac parte din variaţiile normalului, se caracterizeazǎ
printr-un aspect opalin-albicios al mucoasei jugale și intereseazǎ cel mai adesea subiecţii
de rasǎ neagrǎ?
a. linia albǎ;
b. limba geograficǎ;
c. lichenul plan oral;
d. leucoedemul;
e. leucoplazia.
11. Eritemul:
a. leziune elementarǎ solidǎ;
b. dispare la vitropresiune;
c. dispare parţial la vitropresiune;
d. nu dispare la vitropresiune;
e. leziune elementarǎ reliefatǎ.
25
12. Definiţi macula.
26
II. Examinarea pacientului
- anamnezǎ;
- examen clinic și
- examinări complementare.
2.1 Anamneza
Obiective:
- monitorizarea statusului medical al pacientului şi evaluarea afecţiunilor sistemice care
pot fi asociate;
- aprecierea modului în care tratamentul stomatologic poate influenţa starea generală de
sănătate;
27
- aprecierea eventualelor influenţe ale stării generale de sănătate asupra sănătăţii orale şi
/ sau a tratamentui stomatologic.
- nume, prenume;
- gen;
- vârstă, data și locul naşterii;
- adresa;
- originea geografică;
- situaţie familială - aprecierea perspectivei de colaborare pe termen lung;
- starea civilă;
- copii;
- profesia (actuală şi anterioară);
- hobby-uri.
- fumat - se precizeazǎ:
- numǎrul de ţigǎri fumate / zi, de cȃţi ani;
- forma sub care consumǎ tutun - tigǎri, ţigarete, pipǎ, trabuc, obiceiul de a
mesteca tutun, “fumat invers” (cu capătul aprins în gură), sau chiar obiceiul de
a stinge ţigara introducȃnd capǎtul aprins ȋn gurǎ, etc.;
Pentru nefumǎtori se precizeazǎ:
- a fost fumǎtor / nu;
- ȋn caz afirmativ se consemneazǎ aceleași informaţii ca pentu fumǎtori;
28
- consum de alcool - se precizeazǎ:
- tipul de alcool;
- frecvenţa consumului;- cantitatea zilnică aproximativă; - durata (ani).
- consum de droguri;
- evenimente stresante.
- afecţiuni nazo-faringiene:
- vegetaţii adenoide (se consemneazǎ dacǎ s-a intervenit chirurgical / nu și care a
fost rezultatul);
- deviaţii de sept (se consemneazǎ dacǎ s-a intervenit chirurgical / nu și care a fost
rezultatul);
- amigdalite repetate;
- altele;
- obiceiuri vicioase:
- suptul degetelor, buzelor, limbii;
- interpunerea unor obiecte ȋntre arcade;
- atitudini posturale vicioase;
- altele;
30
- tratamente stomatologice urmate și rezultate obţinute;
- malformaţii congenitale (sindromice / non-sindromice);
- traumatisme;
- intervenţii chirurgicale (ȋn special ȋn regiunea cervico-facialǎ);
- boli infecto-contagioase;
- boli metabolice / endocrinologice;
- afecţiuni cardiovasculare;
- afecţiuni hematologice;
- afecţiuni digestive;
- afecţiuni hepatice;
- afecţiuni renale;
- afecţiuni respiratorii;
- afecţiuni genitale;
- afecţiuni ale sistemului nervos;
- disendocrinii;
- discrazii sangvine;
- afecţiuni ale aparatului locomotor;
- afecţiuni dermatologice;
- alergii;
- focare de infecţie (ORL);
- boli de colagen;
- antecedente oncologice (tumori, tratamentul efectuat – intervenţii chirurgicale,
radioterapie, chimioterapie, momentul intervenţiei, cât timp a trecut, metastaze, recidive, etc.)
- tratamente medicamentoase (în prezent şi în antecedente);
- obiceiuri de igienă orală (inclusiv produsele de igienǎ oralǎ utilizate - pasta de dinţi
folosită, apele de gură, etc.).
Se vor specifica:
→ data diagnostării;
→ tratamentele efectuate;
→ rezultatul terapeutic obţinut;
→ starea prezentă (vindecat/activ).
31
2.1.6 Motivul prezentării
32
● severitatea: cea mai bună modalitate de evaluare a severităţii este în funcţie de
perturbarea activităţii normale şi a somnului pacientului (un simptom sever face imposibilă
activitatea zilnică);
● durata;
● factori de agravare sau ameliorare (există circumstanţe în care simptomele se
agravează / ameliorează?);
● simptome asociate: depistarea unor simptome care pot fi asociate cu anumite
afecţiuni; de obicei există o combinaţie a acuzelor caracteristice care sugerează
diagnosticul cel mai probabil;
● evoluţia în timp;
- tratamentul actual: medicaţia administrată, doza, intervalul de timp, rezultate, efecte
secundare, recidive după întreruperea medicaţiei;
- starea actuală apreciată de pacient.
Ȋn cazurile ȋn care durerea este motivul prezentǎrii, se precizeazǎ:
- localizare (teritoriul anatomic, durere localizată sau iradiată);
- caracter (spontanǎ, provocatǎ);
- factori declanşatori / agravanţi (rece, cald, factori funcţionali, etc.);
- intensitate (variabilă, jenă dureroasă, durere puternică, etc.);
- formǎ (înţepătură, tensiune, lancinantă, pulsatilă, etc.);
- iradiere (teritoriul de iradiere);
- durată (exprimată în unităţi de timp, continuă sau intermitentă);
- tulburări asociate (lăcrimare, hipersalivaţie, tumefieri, etc.);
Ȋn cazurile ȋn care tulburările funcţionale constituie motivul prezentǎrii, se precizeazǎ:
- debut (brusc, progresiv);
- severitate (apreciată pe o scară de la 1 la 10);
- duratǎ (continuă, intermitentă, discontinuă);
Ȋn cazurile ȋn care motivul prezentǎrii ȋl constituie formaţiuni, leziuni la nivelul cavităţii
bucale, se precizeazǎ:
- tipul de leziune elementară;
- sediul;
- culoarea;
33
- extinderea (dimensiuni);
- raportul cu ţesuturile învecinate (bine delimitate, difuze);
- debutul (instalate progresiv sau brusc);
- tendinţa evolutivă (s-au extins treptat, au / nu tendinţa de a regresa, şi-au
modificat aspectul de la debut / nu, caracterul recidivant);
- fenomene generale asociate (febră, stare generală alterată, adinamie).
● stare generală;
● orientare temporo-spaţială;
● atitudine: cooperant/nu;
● tensiune arterială (ȋn cazul unui adult, valorile presiunii arteriale sub
nivelul de 140 mmHg pentru cea sistolicǎ, respectiv sub 90 mmHg pentru cea
diastolică, sunt considerate normale);
35
- forma feţei: rotundă, ovală, triunghiulară, pătrată;
- simetria feţei: păstrată / asimetrică, precizând zona (localizarea ȋn zonele topografice ale
feţei) şi eventual cauza asimetriei - cicatrici, procese inflamatorii, tumori, etc.;
- şanţurile faciale: normal conturate, şterse sau accentuate, precizȃnd cauza eventualelor
modificǎri prezente;
- integritatea tegumentelor;
- etajele feţei (egale, proporţionale, etajul inferior mărit sau micşorat, etc.);
Se consemnează:
Examinarea se face comparativ pentru regiuni topografice simetrice, prin mișcǎri rotative,
din planul superficial spre cel profund, cu creșterea presiunii graduat spre planul profund,
apreciind:
- mobilităţi patologice;
37
- prezenţa unor denivelări sau formaţiuni patologice - precizȃnd localizarea exactǎ ȋn
regiunile topografice interesate, mǎrimea (ȋn centimetri), forma (regulatǎ, boselatǎ, infiltrativǎ),
consistenţa (durǎ, pǎstoasǎ, depresibilǎ, renitentǎ, fluctuentǎ), sensibilitatea, aderenţa, temperatura
localǎ (cǎldura localǎ), raporturile cu ţesuturile supra- și subiacente, starea ţesuturilor ȋnvecinate
(induraţie, ȋmpǎstare, edem, crepitaţii), tulburǎri de sensibilitate;
- deschiderea gurii:
38
accentuatǎ (laxitate ligamentarǎ). Se consemnează dacă aceste modificări
sunt însoţite de durere, crepitaţii, cracmente, etc.
arc de cerc (fiziologic), sau sacadată (disfuncţii ale ATM); devierea mentonului spre stânga sau
dreapta poate sugera afecţiuni care limitează mişcarea la nivelul unei articulaţii.
- deschiderea gurii;
- examinarea vestibulului oral;
- examinarea cavitǎţii bucale propriu-zise;
- examinarea arcadelor dentare.
Poate fi utilǎ clǎtirea cavitǎţii bucale cu soluţie bicarbonatatǎ (permite eliminarea salivei
vȃscoase și asigurǎ o mai bunǎ vizibilitate).
Deschiderea gurii
Se apreciazǎ:
39
Aerul expirat poate avea miros specific, sugerȃnd prezenţa anumitor afecţiuni:
- putrid: neoplasmul limbii, stomatita gangrenoasă, noma, supuraţii bronho-pulmonare,
carii dentare, etc.;
- aldehidic: alcoolici;
- amoniacal: uremie;
- acetonă (mere putrede): diabet zaharat cu acidoză;
- fad, dulceag: angina difterică, etc.
Modificările de culoare ale ţesuturilor orale pot fi asociate afecţiunilor sistemice (boala
Addison – hiperpigmentaţie cutanată generalizată, preponderentă la nivelul palmelor, patului
unghial şi mucoasei gingivale).
40
- de-a lungul planului de ocluzie - linia albă jugală;
- papila canalului Stenon (deasupra liniei albe jugale, în dreptul
molarului doi superior); la palparea uşoară a glandei se observă eliminarea salivei
(clarǎ, apoasǎ) din duct.
- baza apicalǎ și relaţia ei cu baza coronarǎ – fiziologic baza apicalǎ este cu 15° mai micǎ
decȃt baza coronarǎ la arcada maxilarǎ, respectiv cu 5° mai mare sau egalǎ cu aceasta la arcada
mandibularǎ.
- ± modificǎri patologice la nivelul vestibulului (abcese, fistule, etc.); ȋn cazurile ȋn care
sunt prezente plǎgi postoperatorii, se consemneazǎ dacǎ acestea sunt suturate sau nesuturate, iar
ȋn cazul celor suturate, se precizeazǎ dacǎ acestea sunt cu sau fǎrǎ dren.
Palpare
41
Inspecţie - static:
Inspecţie – dinamic
Pot fi depistate: ankiloglosii, fren lingual scurt, fremismente involuntare (semn precoce de
sclerozǎ ȋn plǎci), etc.
42
Palpare
43
- lueta - centratǎ și simetricǎ; deviaţia palatului moale spre o parte sau
alta poate indica afecţiuni neurologice sau tumorale.
D. Gingia
- gingia ataşată (aderentă) - roz-palidă;
- netedă şi lucioasă în porţiunea liberă;
- uşoară lobulaţie vizibilă cu lupa (aspect de coajă de
portocală).
- frecvent pigmentată (intensitatea pigmentării este
proporţională cu cea cutanată);
Este foarte sugestiv ca ȋn aceastǎ etapǎ a prezentǎrii de caz sǎ precizǎm dacǎ arcada
este integrǎ , scurtatǎ uni- sau bilateral, ȋntreruptǎ uni- sau bilateral, etc.
- formula dentară
Se consemneazǎ:
- dinţii prezenţi (apelul dinţilor) și / sau ȋn erupţie;
44
- modificări de poziţie unidentare (rotaţii, versiuni, extrusii, egresiuni), precizând
eventualele modificări de spaţiu (mezio-vestibulo rotaţie, 30˚, cu spaţiu micşorat);
- dinţii lipsǎ, precizȃd și
- etiologia edentaţiei (carioasǎ, afectare parodontalǎ, anodonţie,
posttraumatic, etc.);
- spaţiul edentat: păstrat / micşorat (prin migrare corporală şi/sau versiunea
dinţilor limitanţi braşei) / închis;
- eventuale restaurǎri protetice: tipul de lucrare protetică, elemente de
agragare, corecte / nu din punct de vedere al concepţiei, execuţiei tehnice, adaptării
gingivale, ocluziei, morfologiei, etc.).
Se notează:
- dintele (exemplu: 1.6);
- topografia leziunii carioase (exemplu: carie ocluzalǎ / mezio-ocluzalǎ, etc.);
- profunzimea (carie superficialǎ / medie / profundǎ);
- raportul cu camera pulpară (se precizeazǎ doar ȋn situaţiile ȋn care camera pulparǎ
este deschisǎ; exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ profundǎ cu deschiderea camerei pulpare prin
evoluţia procesului carios);
- gradul de interesare / afectare al pulpei dentare (se precizeazǎ doar ȋn situaţiile ȋn
care caria este complicatǎ cu afectarea pulpei dentare; exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ profundǎ
complicatǎ cu pulpitǎ cronicǎ cu camera pulparǎ deschisǎ ulceroasǎ);
- afectarea ţesuturilor periapicale (exemplu: 1.6 carie ocluzalǎ profundǎ, gangrenǎ
complicatǎ cu parodontitǎ apicalǎ cronicǎ).
45
- leziuni odontale necarioase
- abrazii
Se precizeazǎ:
- gradul abraziunii dentare (gradul I – abraziunea smalţului, gradul II –
abraziunea smalţului şi a dentinei, gradul III – abraziunea dentinei putând deschide
camera pulpară);
- direcţia abraziunii (orizontală, verticală, oblică, elicoidală) şi
- întinderea acesteia (localizată sau generalizată);
46
- examenul parodontal
47
Mǎsurarea pungilor parodontale
48
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se examineazǎ suportul muco-osos
- substratul osos:
- crestele alveolare, precizȃnd:
- ȋnǎlţimea crestelor: ȋnaltǎ, medie, atrofiatǎ;
- lǎţimea: latǎ, medie, ȋngustǎ;
- contur pe secţiune: ascuţitǎ, rotunjitǎ, trapez;
- direcţia crestei: paralelǎ cu planul de ocluzie, ascendentǎ sau
descendentǎ spre distal, denivelatǎ sau concavǎ;
- versant vestibular: retentiv, neutru, neretentiv;
- exostoze;
- tuberozitǎţile maxilare:
- relieful: bine reprezentate, medii, atrofiate;
- polul vestibular: retentiv, neutru, neretentiv;
- polul distal: retentiv, neutru, neretentiv;
- polul inferior: procident sau cu relief mediu;
- bolta palatinǎ:
- ȋnǎlţimea: adȃncǎ (ogivalǎ), medie, platǎ, sau forme intermediare;
- lǎţimea: latǎ, ȋngustǎ;
- torus palatin: dimensiune, topografie;
- substratul mucos – descriind mucoasele fixǎ, pasiv-mobilǎ și mobilǎ.
Examenul monomaxilar
Se precizeazǎ raporturile fiziologice și / sau eventualele modificări de grup dentar, pe zone
(frontal, lateral), ȋn cele trei planuri (sagital, transversal, vertical).
Frontal:
49
baza coronarǎ ˂ baza apicalǎ cu 5˚ sau baza coronarǎ = baza
apicalǎ;
- transversal: relaţii de contiguitate dentară (puncte de contact interdentare);
- vertical: marginile incizale ale dinţilor din grupul frontal ating planul de
ocluzie care trece prin cuspizii vestibulari ai PM2 și M1.
Lateral:
- sagital: grupul lateral poate fi deplasat spre distal sau mezial (scurtarea
arcadei);
- transversal: ȋngustare simetric sau asimetric / expansiune, la nivelul
premolarilor, molarilor sau ȋn totalitate;
- vertical: denivelarea planului ocluzal.
Frontal:
50
stânga, cu “x” mm, secundară lateropoziţiei, laterodeviaţiei
mandibulare, migrărilor sau înghesuirilor dentare;
- vertical: ocluzie adâncă / supraacoperire totalǎ, ocluzie deschisă
de la 1.”x” la 2.”y”, cu spaţiu de inocluzie verticală de “z” mm);
51
respective aprecierea se face doar în sens transversal şi vertical.
Examenul funcţional
Examenul funcţiilor:
- fizionomică;
- fonetică;
- respiratorie;
- de degluţie;
- masticatorie;
- de autoîntreţinere.
53
- fişa de examinare a pacientului;
- modele de studiu;
- fotografii;
54
Scor eritem = suprafaţă arie eritematoasă (cm²) x 2,
Scor zonă reticulară = suprafaţă arie reticulară (cm²) x 1.
55
Exemplu: lichen plan oral, forma reticularǎ, la nivelul mucoaselor jugale, bilateral.
Diagnosticul parodontal:
► Gingivitǎ
Se precizeazǎ:
malnutriţie;
►Parodontitǎ cronicǎ
► Parodontitǎ agresivǎ
► Abces parodontal
► Leziuni endodontico-parodontale
Ȋn parodontite se noteazǎ:
56
De asemenea, se precizeazǎ:
- pungi parodontale (exprimate ȋn mm);
- recesiuni gingivale (exprimate ȋn mm);
- mobilitate patologicǎ (exprimatǎ ȋn grade, de la 0 la 4);
- implicarea furcaţiilor (clasa I - III);
- sȃngerare la sondare (indice de sȃngerare Ainamo et Bay);
- supuraţie;
- migrǎri;
- cauza (diagnostic etiologic);
- igienă: Indice de placă bacterianǎ (IP), Indice tartru (I.T); Indice C.P.I.T.N;
- disfuncţii;
- afecţiuni sistemice;
- tulburări funcţionale identificate: instabilitate ocluzală, disfuncţie masticatorie prin
pierderea unităţilor de masticaţie, ocluzie, blocaje, contacte premature sau interferenţe, etc.
Diagnosticul de ocluzie
Exemplu: ocluzie echilibrată / disfuncţie ocluzo-articularǎ, interferenţǎ propulsivǎ
activǎ 1.1 - 3.1, etc.
Diagnosticul de edentaţie
Diagnosticul ortodontic
Exemplu: ocluzie deschisă frontal, secundară obiceiului de interpoziţie a limbii, de
la 1.3 la 2.3, cu spaţiu de inocluzie verticală de 3 mm.
Diagnosticul chirurgical
57
Exemplu: 1.3 canin inclus transversal.
Diagnosticul funcţional
Exemplu: tulburarea funcţiilor masticatorii şi de autoîntreţinere secundar leziunilor
odontale și edentaţiei neprotezate.
Diagnosticul de afecţiune sistemică
Exemplu: pacient cu hepatită C şi hipertensiune arterială, anxios.
Diagnostic evolutiv: în lipsa tratamentului afecţiunea va evolua spre ...
Plan de tratament
58
I. Etapa de igienizare (terapeuticǎ iniţialǎ)
59
Dupǎ suprimarea factorilor iritativi locali direcţi poate fi necesarǎ
repetarea detartrajului supragingival și a periajului deoarece dinţii irecuperabili,
obturaţiile debordante, etc. pot ȋmpedica pǎtrunderea eficientǎ a instrumentelor
de detartraj.
ultrasonic și manual.
60
Se realizeazǎ la 4 – 6 sǎptǎmȃni de la etapa de igienizare iniţialǎ. Evaluarea se
apreciază după:
- chiuretajul gingival;
- chiuretajul subgingival;
- gingivectomia;
61
- modelarea de rezecţie (osteotomia).
- coagulul osos - preparat din sângele pacientului şi osul frezat (Robinson 1969);
vestibular.
62
- deplasarea în sens coronar a gingiei libere şi a gingiei aderente pentru a acoperi
suprafaţa rădăcinii;
- autogrefa gingivală;
Imobilizarea dinţilor
- imobilizarea temporară
- ȋn cabinet - cu materiale compozite, auto şi fotopolimerizabile, legături de sârmă,
simple sau cu atele - bare, şine, tije, gutiere de acrilat;
- benzi prefabricate (din fibre de material plastic sau din plasă de sârmă)
lipite adeziv pe suprafaţa vestibulară a dinţilor;
- protezare provizorie.
63
- atelă din sârmă cimentată în cavităţi
preparate pe suprafaţa orală sau ocluzală a dinţilor;
- atele din acrilat;
- consolidarea prin materiale compozite;
- imobilizarea cu materiale compozite sau
amalgam în cavităţile aproximale şi consolidarea
dinţilor într-un bloc;
- şină de material compozit armată – cu plasă
din fibre sau metal;
- imobilizarea cu anse de sârmă în U,
cimentate în canalul radicular.
Tratamentul protetic
- protezare conjunctǎ;
64
- adaptare perfectǎ la colet;
- protezarea adjunctǎ.
Tratamentul funcţional
65
Ședinţa de control presupune:
- 6 luni la nefumǎtori.
Eșalonarea tratamentului:
- preprotetic:
- pregǎtirea psihicǎ;
- tratamentul chirurgical: extracţia dinţilor irecuperabili;
intervenţii chiurgicale ajutǎtoare tratamentelor
conservative;
- tratament parodontal;
- tratament de echilibrare ocluzalǎ: nivelarea planului de ocluzie;
perfectarea relaţiilor intermaxilare prin
șlefuiri selective;
66
- ortodontic;
- odontal;
- tratament protetic provizoriu;
- proprotetic:
- intervenţii asupra mucoaselor;
- intervenţii asupra osului;
- intervenţii asupra dinţilor;
- protetic definitiv:
- restaurǎri protetice fixe;
- restaurǎri protetice mobilizabile.
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se discutǎ soluţiile protetice: protezǎ totalǎ rigidǎ,
rigid-elasticǎ sau elasticǎ, precizȃnd soluţia idealǎ ȋn funcţie de situaţia clinicǎ.
1. Cawson RA, Odell EW. Oral Pathology and Oral Medicine. Churchill Livingstone
Elsevier, 2008.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
67
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
7. Ainmo J, Bay J – Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J
1975; 25(4):229-235.
8. Persson Gr – Effect of line-angle versus mid-proximal periodontal probing measurement
on prevalence estimates of periodontal disease. J Periodontol Res 1991; 26:527-529.
9. Lindhe J – Clinical Periodontology and implant dentisty. Munksgaard 1998.
2.6 Autoevaluare
68
- elementele care permit diagnosticul diferenţial cu nevralgia trigeminalǎ;
- tratamentul.
4. Pacient care solicitǎ consult stomatologic pentru durere sub formǎ de curentare la
mușcǎturǎ la nivelul lui 1.4. Examenul clinic obiectiv evidenţiazǎ obturaţie mezio-ocluzo-
distalǎ din amalgam de argint, necorespunzǎtoare ca ȋnchidere marginalǎ, modificare de
transluciditate a dintelui respectiv și percuţie lataralǎ pozitivǎ. Radiografia retroalveolarǎ
evidenţiazǎ tratamentul endodontic corect al lui 1.4.
Precizaţi:
- diagnosticul cel mai probabil;
- examinǎrile complementare recomandate;
- tratamentul recomandat.
5. Pacient ȋn vȃrstǎ de 42 de ani, care prezintǎ lipsǎ de substanţǎ ȋn zona cervicalǎ a feţelor
vestibulare ale dinţilor, ȋn formǎ de prismǎ triunghiularǎ, cu suprafaţa netedǎ, lucioasǎ;
palparea evidenţiazǎ consistenţa normalǎ a ţesuturilor dentare.
Precizaţi diagnosticul cel mai probabil și tratamentul recomandat.
6. Pacient ȋn vȃrstǎ de 25 de ani care prezintǎ leziuni cu lipsǎ de substanţǎ dentarǎ simetrice,
caracterizate prin lipsa dentinei ramolite.
Precizaţi:
- datele pe care se insistǎ ȋn cursul anamnezei;
- diagnosticul cel mai probabil.
7. Pacient ȋn vȃrstǎ de 65 de ani care solicitǎ consult de specialitate pentru durere la presiune
pe 1.4, halenǎ fetidǎ, sȃngerǎri gingivale. Examenul clinic loco-regional evidenţiazǎ abces
de dimensiuni variabile, localizat aproape de marginea gingivalǎ, sensibilitate la palpare;
percuţia transversalǎ a lui 1.4 este pozitivǎ. Testele de vitalitate pentru 1.4 sunt pozitive la
intensitǎţi normale ale stimulilor.
Precizaţi:
- diagnosticul cel mai probabil;
- examinǎrile complementare recomandate și informaţiile pe care le furnizeazǎ acestea
(ȋn raport cu diagnosticul);
- tratamentul recomandat.
8. Precizaţi etapele de tratament ȋn cazul pacienţilor cu afecţiuni parodontale.
69
9. Precizaţi atitudinea terapeuticǎ ȋn cazul unui dintre cu mobilitate de gradul III.
10. Precizaţi conduita în cabinetul de medicină dentară ȋn cazul pacienţilor cu sindrom
Cushing.
11. Pacient ȋn vȃrstǎ de 40 de ani, de gen masculin, care solicitǎ consult stomatologic pentru
sensibilitate la masticaţie la nivelul hemiarcadei drepte superioare. Examenul clinic general
evidenţiazǎ:
- pomeţi roșii-cianotici;
- ectazii ale vaselor cutanate;
- buze, urechi și nas cianotice;
- cianoza mucoaselor labiale și vestibulare;
Examenul clinic endooral evidenţiazǎ:
- hiposialie;
- cianoza intensǎ a mucoasi gingivale;
- papile gingivale edemaţiate;
70
a. survine în urma intoxicaţiilor cu mercur;
b. lizereu gingival cenuşiu, albăstrui sau negricios;
c. nu are semnificaţie patologicǎ ;
d. mucoasa de la nivelul feţei dorsale a limbii roșie, lucioasǎ, netedǎ;
e. marginea liberǎ gingivalǎ de culoare roz-pal.
16. Ȋn cabinetul de medicinǎ dentarǎ se prezintǎ un pacient cu obezitate cu distribuţie
centripetǎ, faţă “în lună plină”, tegumente subţiri. Din anamnezǎ reţinem cǎ pacientul
prezintǎ tendinţǎ la echimoze. Care este afecţiunea pe care trebuie sǎ o suspecteze medicul
dentist ? Ȋn situaţia datǎ, care este conduita ȋn cabinetul de medicinǎ dentarǎ?
17. Cȃnd se recomandǎ utilizarea scorului de gravitate lezionalǎ ? Care este modalitatea de
calcul al acestuia ?
71
III. Aftele
Aspecte clinice
- predispoziţia ereditarǎ;
- traumatisme;
- infecţii;
- deficite imune;
- afecţiuni gastro-intestinale (tulburǎri de absorbţie intestinalǎ cu carenţa consecutivǎ de
vitaminǎ B12 și acid folic);
- afecţiuni hematologice (deficit de vitaminǎ B12, acid folic, fier);
- tulburǎri hormonale;
- stress, etc.
72
- persoane aparent sǎnǎtose;
- unii pacienţi prezintǎ tulburǎri hematologice;
- preponderant nefumǎtori;
- evoluţie autolimitatǎ (vindecare spontanǎ);
- nu este prezentǎ adenopatia.
- afta minorǎ;
- afte majorǎ;
- afta herpetiformǎ.
73
3.3.3 Afta herpetiformǎ
3.4 Tratament
74
- dapsona;
- thalidomida;
- pentoxifilin;
- sulodexid.
3.5 Diagnostic
3.5.1 Anamnezǎ:
- leziuni recurente;
- primele leziuni s-au instalat ȋn copilǎrie sau adolescenţǎ;
- istoric familial;
- afectarea mucoasei nekeratinizate.
75
3.5.3 Examinǎri complementare:
76
alimentare; dacǎ există suspiciuni cu privire la o afecţiune digestivă, se impune
evaluarea nivelului de anticorpi antigliadină.
≠
Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile care pot cauza ulceraţii ale
mucoasei orale; în general, examinarea clinică atentă şi discuţia antecedentelor personale
şi heredo-colaterale permit stabilirea diagnosticului.
Se au ȋn vedere:
- infecţii virale: HSV, v. Epstein-Barr, v. varicela-zoster, cytomegalovirus,
v. Coxsackie, HIV;
- infecţii bacteriene: sifilis, gingiva-stomatita ulcero-necrotică, TBC;
- infecţii fungice: Candida albicans, aspergiloza, coccidiomicoza, histoplasmoza, etc;
- afecţiuni sistemice: anemii, leucemii, limfoame non-Hodgkin, Hodgkin, mielom
multiplu, mielodisplazii;
- afecţiuni gastrointestinale: enteropatia de sensibilizare la gluten, B. Crohn, colita
ulcerativǎ, dermatita herpetiformă;
- afecţiuni dermatologice: lichen plan, pemfigus vulgar, pemfigoid mucos, epidermoliza
buloasă, dermatita cu IgA linear, etc.
- afecţiuni imunologice: granulomatoza Wegener, sarcoidoza, imunodeficienţe;
- afecţiuni maligne: carcinom spinocelular oral, tumori maligne ale glandelor salivare,
B. Kaposi, limfom non-Hodgkin, metastaze;
- afecţiuni induse de medicamente: reacţii lichenoide postmedicamentoase, eritem
polimorf, lupus postmedicamentos, neutropenia, anemie postmedicamentoasă
(azathioprină, carbamazepine, etc.), mucozite postmedicamentoase (ciclofosfamidă,
methotrexate, etc.).
77
Ȋn cazul leziunillor de tip aftos, diagnosticul diferenţial se impune cel mai
adesea cu:
- infecţia herpeticǎ:
- sindrom prodromal;
- leziuni ulcerative precedate de vezicule;
- ulceraţii multiple, confluente;
- leziuni periorale; interesarea mucoasei cheratinizate.
- boala Crohn:
- fisuri la nivelul mucoasei orale;
- noduli mici, multiplii, hiperplazici la nivelul mucoasei jugale, care realizeazǎ
un aspect boselat.
- leziuni traumatice:
- posibilitatea identificǎrii agentului traumatic;
- corespondenţa ȋntre agentul traumatic identificat ṣi leziune (din punct de vedere
al localizǎrii, formei, dimensiunii);
- vindecarea leziunii la identificarea ṣi eliminarea factorului traumatic;
- leziunile nu sunt recurente.
- pemfigus vulgaris:
- multiple ulceraţii dureroase precedate de bule;
- semnul Nikolsky pozitiv;
- ± leziuni cutanate asociate.
78
- neutropenia:
- examinǎri complementare;
- infecţii;
- adenopatie;
- boalǎ parodontalǎ, etc..
79
► leziunile aftoase sunt recurente; de asemenea, anumite afecţiuni sistemice pot
cauza ulceraţii orale recurente: boala Crohn, anemia pernicioasǎ, boala Behcet, infecţia
HIV.
5. Cȃt timp a trecut de la ultima vizitǎ la medicul dentist? Care sunt obiceiurile de igienǎ
oralǎ? Sunt prezente leziuni odontale netratate / incorect tratate (margini ascuţite ale
dinţilor, lucrǎrilor protetice, etc.)?
80
► fumat, igienǎ oralǎ deficitarǎ, consumator cronic de acool concentrat, status
odontal precar (rǎdǎcini restante, margini ascuţite ale dinţilor, etc.), infecţii orale recurente,
sifilis, etc.
►unele medicamente pot cauza ulceraţii aftoase: steroizi, sǎruri de aur, barbiturice,
peniciline, sulfonamide, fenotiazine, etc.
12. Fumǎtor ?
- infecţie HIV, care la rȃndul sǎu poate fi asociatǎ cu ulceraţii orale de tip
aftos, cu cheilitǎ angularǎ, risc crescut de neoplazii orale, etc.;
81
14. Antecedente heredo-colaterale
►pot sugera o infecţie herpeticǎ primarǎ, șancru sifilitic (sifilis primar), carcinom,
etc.
► pot sugera sindromul Behçet, sindromul Reiter, colitǎ ulcerativǎ, boala Crohn,
etc.
82
► ȋn evoluţie se pot instala leziuni ulcerative superficiale; se impune examinarea
pacientului ȋn vederea depistǎrii deficitelor de fier, acid folic, vitaminǎ B12, etc.
83
► leziuni ulcerative orale multiple, diseminate, superficiale, dureroase, acoperite
de cruste la nivelul buzelor și / sau leziuni cutanate ȋn ţintǎ; debut brusc; leziunile pot fi
asociate cu infecţii cu v. Herpes simplex, Mycoplasma pneumoniae, administrarea de
medicamente, etc.
► leziuni ulcerative orale de tip aftos, relative nedureroase, care intereseazǎ orice
zonǎ a mucoasei orale; leziunile linguale pot realiza un aspect asemǎnǎtor limbii
geografice; leziunile persistǎ sǎptǎmȃni sau chiar luni și pot fi recurente; 90% dintre
persoanele afectate sunt de gen masculin; este caracteristicǎ asocierea triadei: artritǎ,
uretritǎ, conjunctivitǎ / uveitǎ.
1. Arun Kumar M., Vasanthi Ananthakrishnan, Jaisri Goturu. Etiology and pathophysiology
of recurrent aphthous stomatitis: a review. International Journal of Current Research and
Review 2014; 6(10): 16-22
2. Fernando Alves Vale, Maria Stella Moreira, Fernanda Campos Souza de Almeida, and
Karen Muller Ramalho. Low-Level Laser Therapy in the Treatment of Recurrent Aphthous
Ulcers: A Systematic Review. The Scientific World Journal Volume 2015 (2015), Article
ID 150412, http://dx.doi.org/10.1155/2015/150412
3. MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette ET, Greenspan J. Recurrent aphthous
ulcers in association with HIV infection. Description of ulcer types and analysis of T-
lymphocyte subsets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71:678-683, 1991.
84
4. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
5. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
6. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
7. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
8. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
9. Staines K, Greenwood M. Aphthous ulcers (recurrent). Systematic review 1303. BMJ
Clinical Evidence. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/ 1303/
overview.html. 2015 February.
3.10 Autoevaluare
85
IV. Elemente de diagnostic şi diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor
orale
Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule
Aspecte clinice
Infecţioase
- gingivo-stomatita herpeticǎ
primarǎ
- infecţia herpeticǎ recurentǎ
(secundarǎ) Non-infecţioase
- varicela - pemfigus vulgaris
- zona zoster - pemfigoidul membranelor
- boala mȃinii, piciorului și mucoase
gurii - pemfigoidul bulos
- herpangina - dermatita herpetiformǎ
- rujeola - epidermoliza buloasǎ
86
- leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule
Infecţioase Non-infecţioase
- sifilis - ulceraţii reactive (traumatice)
- gonoree - ulceraţii aftoase
- TBC - sindromul Behçet
- lepra - sindromul Reiter
- actinomicoza - ulceraţii asociate infecţiei HIV
- eritemul multiform
- noma
- lupus eritematos
- infecţii fungice profunde - reacţii medicamentoase
- alergia de contact
- granulomatoza Wegener
- granulomul median
- neutropenia ciclicǎ
- carcinoame
Diagnostic:
- tablou clinic;
87
- ± culturi virale;
- teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare ȋn situ AND.
Diagnostic diferenţial:
≠
- faringita streptococicǎ:
- nu intereseazǎ buzele și ţesuturile periorale;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule.
- eritem multiform:
- ulceraţii mai extinse;
- de obicei lipsește stadiul vezicular;
- rareori afecteazǎ gingia.
- frecventǎ la adulţi;
- multiple ulceraţii de dimensiuni reduse, precedate de vezicule;
- simptome prodromale: arsurǎ, parestezii, furnicǎturi, dureri;
- leziunile intereseazǎ cel mai frecvent buzele, mucoasa palatinalǎ și a gingiei
aderente;
- leziuni autolimitate;
88
- vindecare ȋn cca. 2 sǎptǎmȃni, fǎrǎ cicatrice.
Diagnostic diferenţial:
≠
- stomatita aftoasǎ:
- leziuni multiple;
- ulceraţii precedate de vezicule;
- sediile palatinale și gingivale sunt indicatoare ale infecţiei herpetice;
- afta intereseazǎ aproape ȋn exclusivitate mucoasa necheratinizatǎ, precum planșeul
bucal, mucoasa jugalǎ, etc.
4.2.3 Varicela
Diagnostic:
89
Diagnostic diferenţial:
≠
- infecţia primarǎ cu virus herpes simplex:
- leziuni orale și periorale;
- lipsa leziunilor cutanate ȋn diferite stadii de evoluţie, la nivelul trunchiului;
capului și gȃtului.
Diagnostic diferenţial:
≠
- infecţia recurentǎ cu HSV:
- tablou clinic:
90
- durata mai lungǎ;
- intensitatea mai pronunţatǎ a simptomelor prodromale;
- distribuţia unilateralǎ cu oprirea bruscǎ a leziunilor la nivelul liniei mediane;
- nevralgia postherpeticǎ;
- teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ AND).
Diagnostic:
Diagnostic diferenţial:
≠
- stomatita aftoasǎ:
- lipsa leziunilor cutanate;
- sindrom prodromal (poate precede cu 1 – 2 zile instalarea leziunilor);
91
- ulceraţii mai extinse decȃt ȋn enantemul viral;
- afecteazǎ buzele, limba, mucoasa jugalǎ;
- ȋn general nu sunt difuze.
- varicela:
- erupţie cutanatǎ ȋn valuri, care determinǎ un aspect polimorf al leziunilor;
- localizarea erupţiei (iniţial la nivelul toracelui, ulterior invadeazǎ tot
tegumentul, inclusiv pielea capului).
- eritemul multiform:
- afectarea difuzǎ a mucoaselor;
- evolueazǎ cu coalescenţa veziculelor care apoi se ulcereazǎ;
- afecteazǎ buzele, gingiile, mucoasa jugalǎ, limba și faringele.
- gingivostomatita herpeticǎ:
- lipsa leziunilor cutanate la nivelul mȃinilor și picioarelor;
- leziuni veziculare și ulcerative localizate ȋn zona anterioarǎ a cavitǎţii orale, pe
buze, gingii, mucoasa jugalǎ;
- febrǎ;
- limfadenopatie.
- herpangina:
- lipsa leziunilor cutanate la nivelul mȃinilor și picioarelor;
- leziuni localizate ȋn zona posterioarǎ a cavitǎţii orale, palat moale, tonsile,
uvulǎ;
- ȋn general febrǎ ridicatǎ.
4.2.6 Herpangina
92
- sezonier (vara, toamna);
- multiple ulceraţii dureroase la nivelul faringelui și zonei posterioare a cavitǎţii
bucale;
- leziuni precedate de vezicule;
- leziuni autolimitate;
- manifestǎri sistemice ușoare;
- vindecarea leziunilor ȋn mai puţin de o sǎptǎmȃnǎ.
Diagnostic:
- anamnezǎ;
- examen clinic;
Diagnostic diferenţial:
≠
- stomatita aftoasǎ: manifestǎrile sistemice;
- faringita streptococicǎ:
- erupţia vezicularǎ;
- simptomatologia ștearsǎ;
- faringita difuzǎ;
- instalarea endemicǎ, vara și toamna;
- varicela:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor;
93
- perioada scurtǎ de evoluţie;
- gingivostomatita herpeticǎ:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor;
- perioada scurtǎ de evoluţie.
4.2.7 Rujeola
Diagnostic:
Diagnostic diferenţial:
≠
- stadiul preeruptiv:
- anamneza epidemiologicǎ;
94
- enantemul bucal și
- semnul Koplik.
- stadiul eruptiv:
- scarlatina:
- angina;
- absenţa catarului respirator;
- topografia și caracterul sunt deosebite;
- paloare circumoralǎ;
- rubeola:
- adenopatii evidente;
- evoluţie ușoarǎ;
- varicela:
95
- ȋn lipsa tratamentului poate duce la deces.
Diagnostic diferenţial
≠
- alte afecţiuni veziculo-buloase:
- pemfigoidul membranelor mucoase:
- vezicule subepiteliale,
- leziuni localizate la nivelul mucoaselor oralǎ și conjunctivalǎ
(intraepiteliale, tegument și mucoasa oralǎ);
- ± interesarea mucoaselor conjunctivalǎ, genitalǎ.
- eritemul multiform:
- debut brusc;
- identificarea factorului declanșator: infecţii cu v. Herpes simplex,
Mycoplasma pneumoniae, administrarea de medicamente;
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”;
- leziuni acoperite de cruste la nivelul buzelor.
- ulceraţii aftoase:
- leziunile nu sunt precedate de vezicule / bule;
- lipsa leziunilor cutanate;
- semnul Nikolsky negativ.
96
- leziunile se pot vindeca cicatriceal;
- semnul Nikolsky pozitiv;
- pot fi interesate mucoasa oralǎ, conjunctivalǎ, genitalǎ;
- afecteazǎ preponderent femei de vȃrstǎ medie și vȃrstnice;
- poate fi confundat cu lichenul plan oral, lupusul eritematos cronic gingival
și / sau reacţiile de hipersensibilitate;
- evoluţie prelungitǎ;
- poate determina morbiditate semnificativǎ ȋn formele severe;
- leziunile oculare pot duce la simblefarom sau chiar orbire;
- rareori duce la deces.
Diagnostic diferenţial
≠
- pemfigus vulgaris (bule intraepiteliale, tegument + mucoasa oralǎ);
- ȋn gingivita descuamativǎ se impune diagnosticul diferenţial cu:
- LP bulos;
- LED;
- boala IgA linerǎ;
- alergii de contact.
Diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza testelor de imunofluorescenţǎ directǎ.
97
- vindecare fǎrǎ cicatrici;
- evoluţie cronicǎ.
98
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
4.5 Autoevaluare
1. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului diferenţial ȋntre infecţia herpeticǎ
primarǎ și gingivita ulcero-necroticǎ acutǎ.
2. Pemfigusul vulgaris se caracterizeazǎ prin:
a. ulceraţii superficiale ale mucoasei orale (adesea gingia este unica localizare),
cronice, persistente;
b. leziuni cutanate ȋn ţintǎ;
c. leziuni extraorale: conjunctivalǎ, laringianǎ, genitalǎ, esofagianǎ;
d. semnul Nikolsky pozitiv;
e. tulburǎri funcţionale.
3. Precizaţi leziunile ulcerative precedate de vezicule / bule:
a. epidermoliza buloasǎ;
b. granulomatoza Wegener;
c. granulomul median;
d. neutropenia ciclicǎ;
e. dermatita herpetiformǎ.
99
V. Elemente de diagnostic şi diagnostic diferenţial ale ulceraţiilor orale
Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule
Aspecte clinice
Infecţioase Non-infecţioase
- sifilis - ulceraţii reactive (traumatice)
- gonoree - ulceraţii aftoase
- TBC - sindromul Behçet
- lepra - sindromul Reiter
- actinomicoza - ulceraţii asociate infecţiei
- noma HIV
- infecţii fungice profunde - eritemul multiform
- lupus eritematos
- reacţii medicamentoase
- alergia de contact
- granulomatoza Wegener
- granulomul median
- neutropenia ciclica
- carcinoame
100
5.2 Sifilisul
Diagnostic:
- ancheta epidemiologicǎ;
- tablou clinic;
101
- examinǎri complementare:
- impregnarea argenticǎ (tehnica Levaditi): examinarea unui
preparat proaspǎt ȋntre lamǎ și lamelǎ pe fond ȋntunecat;
- frotiu din produsul patologic (recoltat din șancru, sifilide, etc.)
care se coloreazǎ cu coloraţia Fontana-Tribondeau; germenii se
vor observa la microscopul cu fond ȋntunecat;
- evidenţierea anticorpilor (diagnostic imunologic):
- reacţia de fixare a complementului (RFC) Bordet-Wassermann;
- VDRL (Veneral Disease Reseaech Laboratory);
- reacţia FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody
Absorbtion – imunofluorescenţǎ indirectǎ);
- TPHA (Treponema pallidum hemagglutination assay);
- IDR, ȋn care Ag este luetina extrasǎ din Treponema.
Diagnostic diferenţial:
≠
Şancru primar:
- carcinomul cu celule scuamoase;
- leziuni traumatice cronice;
- TBC;
- histoplasmoza.
Sifilis secundar:
- afecţiuni infecţioase și non-infecţioase caracterizate prin erupţie muco-
cutanatǎ.
Sifilis terţiar:
- limfoame cu celule T.
5.3 Gonoreea
102
- leziuni genitale, cu rare manifestǎri orale;
Diagnostic:
Diagnostic diferenţial:
≠
- ulceraţii aftoase;
- ulceraţii herpetice;
- eritem multiform;
- pemfigus;
- pemfigoidul membranelor mucoase, etc.
5.4 Tuberculoza
103
- intereseazǎ orice zonǎ a mucoasei orale (preferenţial mucoasele lingualǎ,
palatinalǎ);
- ± dureroase;
- leziunile orale ȋn majoritatea cazurilor sunt asociate leziunilor
pulmonare;
- manifestǎri sistemice: stare de slabiciune generalǎ, pierdere ȋn greutate,
febrǎ, transpiraţii nocturne, tuse persistentǎ, expectoraţii sanguinolente,
durere la nivelul pieptului.
Diagnostic:
- IDR la tuberculinǎ;
- evidenţierea leziunilor pulmonare;
- evidenţierea M.tuberculosis ȋn sputǎ;
- biopsie: granuloame cazeoase cu celule gigante Langerhans;
identificarea M.tuberculosis (coloratie Ziehl-Neelsen) la nivelul
granuloamelor.
Diagnostic diferenţial:
≠
Nu se poate face doar pe baza examenului clinic!
5.5 Actinomicoza
- fistule prin care se dreneazǎ puroi care conţine mici granule galbene, “de
sulf”;
Diagnostic diferenţial:
≠
- osteomielita cauzatǎ de alte infecţii bacteriene sau fungice.
- copii;
105
5.7 Infecţii fungice profunde
Diagnostic:
106
- ± hiperkeratozice;
- diametru variabil (1 – 2 cm);
- durere redusǎ / absentǎ;
- ± traumǎ;
- vindecare ȋn cȃteva sǎptǎmȃni.
- vindecare ȋntȃrziatǎ (sǎptǎmȃni) dacǎ persistǎ factorul cauzal (lingual ȋn
special).
Diagnostic diferenţial
≠
- infecţii: sifilis, TBC, infecţii fungice profunde;
- leziuni maligne.
107
5.11 Sindromul Behçet
- afte minore;
Diagnostic:
- artrite;
- uretritǎ;
- conjunctivitǎ / uveitǎ;
- ulceraţii orale de tip aftos, relativ nedureroase, care intereseazǎ orice
zonǎ a mucoasei orale; leziunile linguale pot fi asemǎnǎtoare limbii
geografice.
- evoluţie de sǎptǎmȃni → luni;
- poate fi recurentǎ.
108
5.13 Eritemul multiform
- adulţi tineri;
- debut brusc;
- ulceraţii superficiale, diseminate, dureroase;
- ulceraţii acoperite de cruste la nivelul buzelor;
- ȋn general leziuni autolimitate;
- leziuni cutanate ȋn ţintǎ;
- pot fi recurente, ȋn special primǎvara și toamna;
109
5.17 Neutropenia ciclicǎ
- infecţii;
- adenopatie;
- boalǎ parodontalǎ.
- ± tulburǎri de ocluzie;
- ± dinţi mobili;
- se poate prezenta sub formǎ de masǎ ulceratǎ la nivelul palatului sau
alveolei.
110
5.20 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
5.21 Autoevaluare
1. Precizaţi elementele care permit stabilirea diagnosticului diferenţial ȋntre leziunile din
eritemul multiform și respectiv gingiva-stomatita herpeticǎ primarǎ.
111
2. Şancrul sifilitic se caracterizeazǎ prin:
a. localizare cel mai adesea la nivelul palatului dur;
b. eroziune rotundǎ sau ovalarǎ;
c. durere asociatǎ;
d. erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
e. leziuni ale sistemelor cardio-vascular și nervos central.
3. Sifilisul secundar:
a. se dezvoltǎ ȋn 2 – 10 luni, ȋn lipsa tratǎrii sifilisului primar;
b. un numǎr redus de pacienţi dezvoltǎ leziuni secundare (cca. 30 %);
c. se caracterizeazǎ prin gome (ulceraţii distructive), leziuni ale sistemelor cardio-
vascular și nervos central;
d. se caracterizeazǎ prin erupţie maculo-papularǎ cutanatǎ;
e. se caracterizeazǎ prin ulceraţii orale acoperite de membrane cenușii, comdilomul lat.
112
b. granulomatoza Wegener ;
c. granulomul median;
d. neutropenia ciclicǎ;
e. dermatita herpetiformǎ.
113
VI. Afecţiuni veziculoase și buloase ale cavităţii bucale
Aspecte clinice
Anamnezǎ:
114
Examen clinic obiectiv:
- multiple ulceraţii orale care pot interesa orice zonǎ a mucoasei orale,
precedate de vezicule;
- ± leziuni similare periorale;
- gingivitǎ de obicei prezentǎ;
- limfadenopatie cervico-facialǎ.
Diagnostic:
- tablou clinic;
- ± culturi virale;
- teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare in situ.
Diagnostic diferenţial:
≠
- faringita streptococicǎ:
- nu intereseazǎ buzele ṣi ţesuturile periorale;
- ulceraţiile nu sunt precedate de vezicule.
- eritem multiform:
- ulceraţii mai extinse;
115
- de obicei lipseṣte stadiul vezicular;
- rareori afecteazǎ gingia;
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”.
Tratament:
Anamneză:
116
Tablou clinic:
Diagnostic diferenţial:
≠
- stomatita aftoasǎ:
- leziuni multiple;
- ulceraţii precedate de vezicule / neprecedate de vezicule;
- sediile palatinale ṣi gingivale sunt indicatoare ale infecţiei herpetice,
ȋn timp ce afta intereseazǎ aproape ȋn exclusivitate mucoasa
necheratinizatǎ, precum planṣeul bucal, mucoasa jugalǎ, etc.
Tratament:
- trebuie instituit cȃt mai precoce; nu previne recurenţele, dar scade severitatea
leziunilor ṣi scurteazǎ evoluţia acestora.
- Aciclovir / analogi, sistemic (mai eficient) / topic (5%, 5 aplicǎri / zi).
6.1.2.1 Varicela
Anamneză:
- frecventă în copilărie;
- subiectiv: stare generalǎ alteratǎ, cefalee.
- febrǎ;
- vezicule pruriginoase dureroase ṣi ulceraţii la nivelul trunchiului, capului şi
gâtului;
- ȋn evoluţie leziunile devin pustulare ṣi ulterior ulcerative;
- erupţie ȋn valuri, cu prezenţa de leziuni ȋn diferite faze de evoluţie;
- ± leziuni orale: multiple ulceraţii superficiale, precedate de vezicule.
Diagnostic:
118
Diagnostic diferenţial:
≠
- infecţia primarǎ cu virus herpes simplex:
- leziuni orale ṣi periorale, respectiv erupţie ȋn valuri, cu prezenţa de
leziuni ȋn diferite faze de evoluţie, la nivelul trunchiului, capului şi
gâtului.
Tratament:
- simptomatic.
Anamneză:
119
Examen clinic obiectiv:
Diagnostic diferenţial:
≠
- infecţia recurentǎ cu HSV:
- tablou clinic: durata mai lungǎ;
intensitatea mai pronunţatǎ a simptomelor prodromale;
distribuţia unilateralǎ cu oprirea bruscǎ a leziunilor la nivelul
liniei mediane;
nevralgia postherpeticǎ;
- teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ).
Tratament
6.1.3.1 Mononucleoza
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- halenǎ fetidǎ;
- anginǎ eritematoasǎ, eritemato-pultacee, sau pseudomembranoasǎ;
- poliadenopatie generalizatǎ, fermǎ, persistentǎ (sǎptǎmȃni);
- manifestǎri orale variabile, de la eritem moderat, pȃnǎ la erupţii ulcerative extinse;
- ± splenomegalie, hepatomegalie ṣi / sau erupţii cutanate (scarlatiniforme,
rujeoliforme, peteṣiale).
Examinǎri complementare:
121
- leucogramǎ: leucocitozǎ cu mononucleozǎ atipicǎ;
- teste de imunofluorescenţǎ indirectǎ:evidenţierea de anticorpi anti-Epstein-Barr.
Tratament:
- nespecific
- repaus la pat (ȋn condiţii de izolare a pacientului);
- regim alimentar hepato-protector;
- igiena riguroasǎ a cavitǎţii bucale;
- clǎtiri orale cu soluţii antiseptice, soluţii bicarbonatate (5 – 10 g bicarbonat de
sodiu / litru apǎ);
- tratament simptomatic: antipiretice, antialgice, antiinflamatoare.
• tipul african
Anamnezǎ:
- ± mobilitate dentarǎ;
- ± durere;
- ± parestezii;
- ± deplasǎri dentare;
- mase tumorale, uneori ulcerate sau hemoragice.
Examen clinic:
122
- mase tumorale, ȋn general bilaterale, ȋn regiunile posterioare ale maxilarelor;
- ± ulceraţii.
• tipul non-african
Anamnezǎ:
- durere;
- ± parestezii ale buzei inferioare.
Examen clinic:
Examinǎri complementare:
Tratament:
- chimioterapie.
Diagnostic diferenţial:
≠
- leucoplazia idiopaticǎ:
- nu poate fi corelatǎ cu nici un agent etiologic, exceptȃnd fumatul.
124
- debutul afecţiunii dupǎ evenimente stresante;
- prezenţa leziunilor cutanate intens pruriginoase;
- alte leziuni asociate (la nivelul pielii pǎroase a capului, altor mucoasE,
unghiilor);
- prezenţa de leziuni cu aspect reticular (dantelat).
- candidoza hiperplazicǎ:
- diagnosticul trebuie confirmat histopatologic.
Tratament:
Anamnezǎ:
125
- ȋn general copii; pȃnǎ la vȃrsta de 30 de ani, jumǎtate dintre adulţi au / au fǎcut
boala.
Examen clinic:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Examinǎri complementare:
Tratament:
- repaus la domiciliu;
- regim igieno-dietetic, hidratare corespunzǎtoare ṣi / sau tratament antidiareic;
- simptomatic: antipiretice (terapie alternativǎ cu paracetamol ṣi ibuprofen).
Sarcom Kaposi
Anamnezǎ:
127
Examen clinic obiectiv:
- macule (la debut) sau noduli (ȋn faze mai avansate) de culoare albastrǎ, respectiv
roṣie-albastrǎ;
- leziuni localizate ȋn general cutanat, dar pot interesa ṣi cavitatea bucalǎ, ȋn special
mucoasele palatinalǎ ṣi gingivalǎ.
Diagnostic diferenţial:
≠
- echimoze;
- malformaţii vasculare;
- eritroplazie;
- granulomul piogen;
- melanoame;
- nevul abastru;
- amalgam tattoo.
Tratament:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
129
Tratament:
- extirpare chirurgicalǎ;
- recidiveazǎ adesea dupǎ tratament;
Cca. 10% din cazuri evolueazǎ spre carcinom spinocelular.
Anamnezǎ:
- lipsa simptomatologiei.
Tratament:
130
- chirurgical.
Anamnezǎ
- leziuni asimptomatice.
Anamnezǎ:
131
- stomatitǎ veziculoasǎ uṣoarǎ; prin ruperea veziculelor rezultǎ ulceraţii orale mici,
diseminate;
- manifestǎri sistemice uṣoare / absente;
- ± adenopatie;
- erupţie veziculoasǎ la nivelul extremitǎţilor: vezicule ȋn jurul bazei degetelor /
orice zonǎ a extremitǎţilor.
Diagnostic:
Tratament:
6.1.8.2 Herpangina
Anamnezǎ
132
Examen clinic obiectiv:
- febrǎ;
- multiple ulceraţii (precedate de vezicule) dureroase la nivelul faringelui ṣi
zonei posterioare a cavitǎţii bucale;
- faringitǎ eritematoasǎ difuzǎ.
Diagnostic:
- anamnezǎ;
- examen clinic.
Diagnostic diferenţial:
≠
- stomatita aftoasǎ:
- manifestǎri sistemice.
- faringita streptococicǎ:
- erupţie vezicularǎ;
- simptomatologie ṣtearsǎ;
- faringitǎ difuzǎ ṣi
133
- instalare endemicǎ, vara ṣi toamna.
- varicela:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor ṣi
- perioada scurtǎ de evoluţie.
- gingivostomatita herpeticǎ:
- distribuţia caracteristicǎ a leziunilor ṣi
- perioada scurtǎ de evoluţie.
Tratament:
Rujeola
Anamnezǎ
134
- sindrom prodromal: febrǎ, stare generalǎ alteratǎ, conjunctivitǎ, tuse;
- semnul Koplik: mici macule eritematoase cu centrul necrotic la nivelul mucoasei
jugale;
- la 2 – 3 zile - erupţie cutanatǎ maculo-papularǎ (cap, gȃt, ulterior trunchi,
extremitǎţi);
- leziuni autolimitate; vindecare ȋn cca. 2 sǎptǎmȃni.
Diagnostic:
Tratament
Parotidita epidemică
Anamnezǎ
135
- frecvent la vȃrste cuprinse ȋntre 5 – 18 ani;
- dureri acute, ȋn special ȋn cursul salivaţiei.
Examen clinic
Tratament
Anamnezǎ
136
- adulţi, 40 - 60 ani;
- ȋn peste 50% din cazuri debut oral (lezinile orale pot precede chiar cu un an
leziunile cutanate);
- durere;
- tulburǎri funcţionale;
- ulceraţii precedate de vezicule / bule;
- leziuni persistente și progresive.
- vezicule sau bule prin ruperea cǎrora rezultǎ ulceraţii cu baza eritematoasǎ, cu
aspect variabil, de la mici afte la leziuni extinse cu contur neregulat;
- semnul Nikolsky pozitiv.
Diagnostic diferenţial
≠
- alte afecţiuni veziculo-buloase:
- pemfigoidul membranelor mucoase:
- vezicule subepiteliale,
- localizate la nivelul mucoaselor oralǎ ṣi conjunctivalǎ (intraepiteliale,
tegument ṣi mucoasa oralǎ).
- eritemul multiform:
- leziuni cutanate “ȋn ţintǎ”.
137
- pemfigusul paraneoplazic (limfom / alte afecţiuni maligne asociate cu o
afecţiune muco-cutanatǎ veziculo-buloasǎ cu separare intraepitelialǎ).
- ulceraţii aftoase:
- leziunile nu sunt precedate de vezicule sau bule.
Tratament
Anamnezǎ:
Examen clinic:
138
- poate fi prezentǎ interesarea exclusivǎ a gingiei = gingivitǎ descuamativǎ:
ulceraţii la nivelul gingiei marginale ṣi ataṣate; pete eritematoase sau ulceraţii
confluente ce se extind la gingia neataṣatǎ;
- pot fi interesate mucoasele oralǎ, conjunctivalǎ, genitalǎ;
- afectarea mucoasei orale: ulceraţii superficiale (adesea gingia este unica
localizare), cronice, persistente, semnul Nikolsky pozitiv;
- afectare extraoralǎ: conjunctivalǎ, laringianǎ, genitalǎ, esofagianǎ, rar cutanatǎ;
- leziunile se pot vindeca cicatriceal.
Tratament
- corticosteroizi – uneori terapia sistemicǎ nu este eficientǎ; terapia topicǎ poate fi utilǎ.
Anamnezǎ:
- vȃrstnici;
- interesare cutanatǎ (trunchi, extremitǎţi) ṣi leziuni orale inconstant asociate;
- ulceraţii precedate de bule.
Examen clinic:
139
- leziuni cutanate asociate ȋn cca. 1/3 din cazuri cu leziuni ale mucoaselor;
- leziunile cutanate debuteazǎ sub formǎ de erupţie eritematoasǎ papularǎ, pe
suprafaţa cǎreia se formeazǎ bule tensionate; intereseazǎ trunchiul ṣi
extremitǎţile;
- leziunile orale sunt similare cu cele din pemfigoidul membranelor mucoase;
eroziuni precedate de bule, localizate la nivelul gingiei aderente, palatului
moale, mucoasei jugale ṣi a planṣeului bucal;
- vindecare fǎrǎ cicatrici;
- evoluţie cronicǎ.
Anamnezǎ
140
- leziuni cutanate papulare, eritematoase, veziculare, ȋn general simetrice,
grupate (herpetiforme), localizate la nivelul suprafeţelor extensoare, scalpului
ṣi feţei;
- rareori leziuni veziculo-buloase intraorale, urmate de ulceraţii superficiale
nespecifice cu baza fibrinoasǎ ṣi margini eritematoase; intereseazǎ mucoasa
cheratinizatǎ ṣi / sau necheratinizatǎ.
Anamnezǎ
- prurit sever.
Examen clinic
Examinǎri complementare:
141
- microscopia prin imunofluorescenţǎ directǎ a tegumentului perilezional aparent
normal, evidenţiazǎ depozite lineare de IgA (ṣi deseori C3) ȋn zona membranei
bazale epidermice;
- ± autoanticorpi circulanţi IgA contra unei proteine a membranei bazale
epidermice normale.
Tratament
Epidermoliza buloasă
Anamnezǎ
142
6.4 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
6.5 Autoevaluare
143
VII. Leziunile albe
Leucoplazia
Lupusul eritematos
Monitorizarea pacienţilor
Anamneză:
144
carenţe de vitamine (A,C, şi E); anemii asociate cu atrofia mucoasei (sindromul
Patterson-Kelly), etc.;
- lipsa simptomatologiei (cel mai adesea ȋn leucoplazia omogenǎ) / senzaţie de
jenă, usturime, arsură la alimentele condimentate/acide (cel mai adesea ȋn
leucoplaziile neomogene).
Examen clinic:
Leucoplazia omogenǎ
- plăci albe sidefii, net delimitate, plane / uşor elevate, netede / uniform
rugoase, uşor granulare, ± traversate de şanţuri fine care realizeazǎ un aspect
de "pământ crăpat" (faianţă), fără eritem / eritem discret şi uniform, fără
eroziuni.
- pot interesa orice zonǎ a cavitǎţii orale;
- dimensiuni variabile, de la 0,5 cm la leziuni extinse pe aproape toată suprafaţa
mucoasei - leucoplazie panorală.
145
Leucoplazia neomogenǎ
- eritro-leucoplazie: leziune albă ce include zone eritematoase;
- leucoplazie nodularǎ: reliefată, rotundă, cu excrescenţe roşiatice sau albicioase
care realizeazǎ un aspect granular;
- leucoplazie verucoasǎ: exofitică, cu aspect verucos / papilomatos. Un aspect
particular ȋl prezintǎ leucoplazia proliferativǎ verucoasǎ: persistentă,
multifocală, recidivantă.
Diagnostic:
- examen clinic;
- examen histopatologic: hiperkeratoză, hiperplazie, atrofie, displazie, modificǎri
ce nu intereseazǎ toată grosimea epiteliului!
Diagnostic diferenţial:
≠
- lupus eritematos:
- striuri albe radiare, fine;
- biopsie;
- teste de imunofluorescenţǎ.
146
- ereditar; apare de obicei înainte de pubertate;
- asimptomatic;
- nu dispare la ȋntinderea mucoasei;
- leziuni prezente o perioadǎ lungǎ de timp, fǎrǎ modificǎri de aspect;
- biopsia confirmǎ diagnosticul.
- candidoza pseudomembranoasǎ:
- identificarea factorilor predispozanţi (deficite imune, imaturitatea
sistemului imun – copii -, imunosupresia dobȃnditǎ, afecţiuni endocrine – DZ,
hipoparatiroidism; hipoadrenalism, etc. - corticoterapie topicǎ / sistemicǎ,
antibioterapie sistemicǎ, afecţiuni maligne, chimio- / radioterapie, xerostomie,
igienǎ oralǎ deficitarǎ, etc.);
- pseudomembrane care pot fi ȋndepǎrtate prin ștergere.
- leucoedemul:
- modificare de aspect a mucoasei care este opalescentǎ / gri-albicioasǎ;
- istoric familial;
- dispare la întinderea mucoasei;
- bilateral, simetric;
- leziuni prezente o perioadǎ lungǎ de timp, fǎrǎ modificǎri de aspect;
- frecvent jugal.
- keratoza fricţională:
- suprafaţa nu este netedă;
- depăşeşte arhitectura suprafeţei înconjurătoare;
- identificarea cauzei.
147
- leziuni asociate (alte mucoase, leziuni cutanate, ale pielii pǎroase a
capului, unghiilor);
- ± simptomatologie prezentǎ.
- limba păroasă:
- interesarea feţei dorsale a limbii.
Tratament:
148
- dispensarizare minim 5 ani, cu controale periodice la intervale de 3 – 6 luni.
Anamneză
Examen endobucal:
149
ramificate (striile Wickham) ce realizează un aspect dantelat, situate pe un fond de mucoasă
normală;
- papule – mici proeminenţe keratozice, de 1-2 mm
diametru, diseminate sau grupate ȋn reţele sau plǎci;
- plǎci – zone keratozice de ȋntindere variabilǎ, netede /
rugoase, ușor reliefate / plate.
- leziuni atrofice: zone eritematoase izolate / intricate cu leziuni reticulare, papulare
sau erozive;
- leziuni erozive / ulcerative;
- leziuni veziculare / buloase .
Diagnostic:
Tratament
Obiective:
- rezoluţia simptomatologiei dureroase;
- prelungirea intervalelor asimptomatice (la pacienţii cu leziuni dureroase);
- reducerea riscului malignizării.
150
Tratamentul trebuie sǎ fie individualizat.
151
Dacă la un moment dat, în cursul terapiei aparent de succes cu steroizi,
simptomatologia se agravează, pacientul trebuie reevaluat clinic, în paralel cu
examinările de laborator pentru Candida.
- terapie antifungică asociată (profilaxia candidozei orale): gel cu miconazol,
clătiri orale cu clorhexidină sau griseofulvină (Fulvicin) 1.000 mg/zi timp de
1-2 luni;
- imunosupresoare şi imunomodulatoare: Ciclosporinǎ topic (soluţii pentru clătiri
orale, 5mg/kcorp/zi) sau sistemic (leziuni orale severe, rezistente la tratament,
asociate sau nu cu leziuni cutanate);
- Levamisol – leziuni severe - administrat în doze de 50 mg de 3 ori/zi, în
asociere cu prednisolon 5 mg de 3 ori/zi, 3 zile consecutive/ săptămână;
- Azathioprina (Imuran, Azathioprine) - în perioada de inducere a răspunsului
imunologic (în doze de 2-2,5 mg/kg/zi), în fomele refractare la corticosteroizi.
• Etapa de menţinere: după obţinerea controlului leziunilor de lichen plan oral se
impune monitorizarea şi educaţia continuă a pacienţilor.
- forme asimptomatice: monitorizare la 6 luni;
- perioade de acutizare: controale la 4 sǎptǎmȃni;
Anamneză:
152
Examen clinic:
Examinări paraclinice:
Diagnostic:
Se stabileṣte pe baza:
153
Tratament:
Anamneză:
154
Examen endooral:
Tratament:
1. Preethy Mary Donald , Renjith George. Oral Atrophic Lichen Planus: Diagnosis and
Management. IJSS Case Reports&Reviews, January 2015, Vol 1 | Issue 8, 26-27.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.5t65
155
7. Rotaru DI. Lichenul plan oral.Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2006.
7.6 Autoevaluare:
1. Precizaţi elementele care permit diferenţierea leziunilor de lichen plan oral de reacţiile
lichenoide orale.
2. Care sunt asemǎnǎrile și deosebirile dintre leziunile din lupusul eritematos și respectiv
lichenul plan?
3. Ȋn cazul pacienţilor cu leziuni albe, examenul clinic general trebuie sǎ precizeze …
4. Ȋn cazul reacţiilor lichenoide orale se recomandǎ ȋnlocuirea obturaţiilor de amalgam de
argint dacǎ sunt ȋntrunite urmǎtoarele condiţii: . . .
5. Precizaţi elementele de diagnostic diferenţial leucoplazie – nev alb spongios.
6. Definiţi leucoplazia.
7. Clasificarea leucoplaziilor.
8. Care este semnificaţia termenului de “leucoplazie panoralǎ”?
9. Precizaţi cȃteva elemente de diagnostic diferenţial leucoplazie – leucoedem.
10. Precizaţi cȃteva elemente de diagnostic diferenţial leucoplazie – lichen plan oral.
11. Precizaţi elementele care sugereazǎ risc degenerativ malign ȋn cazul leucoplaziilor.
12. Precizaţi complicaţiile posibile ale lichenului plan oral.
13. Reacţiile lichenoide pot fi declanșate de:
a. administrarea de medicamente;
b. traume mecanice;
c. emoţii violente;
d. stress;
e. expunere prelungitǎ la soare.
156
14. Enumeraţi leziunile care pot fi asociate lichenului plan oral.
15. Precizaţi complicaţiile care se pot instala ȋn lichenul plan oral
a. cronicizare;
b. suprainfecţie cu Candida albicans;
c. fibroza submucoasǎ;
d. stomatita nicotinicǎ;
e. xerostomie.
157
21. Precizaţi elementele pe baza cǎrora se face diagnosticul diferenţial ȋntre leucoplazie –
lichenul plan oral.
22. Precizaţi situaţiile ȋn care se recomandǎ administrarea corticosteroizilor ȋn injecţii
intralezionale ca alternativǎ terapeuticǎ a leziunilor de lichen plan oral.
23. Precizati avantajele utilizǎrii corticosteroizilor ȋn paste bioadezive.
158
VIII. Leziuni pigmentare
Aspecte clinice
↔ albastre
8.1.1 Varice
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Tratament:
159
- nu este necesar;
- eventual din considerente estetice / dacǎ sunt repetat traumatizate;
8.1.2 Hemangiom
Anamnezǎ:
- ± tulburǎri estetice;
- creṣtere congenitalǎ rapidǎ.
Examen clinic:
Diagnostic:
Se stabileṣte pe baza:
- anamnezei;
- examenului clinic;
- examinǎrilor complementare:
160
- rx.: leziune radiotransparentǎ cu aspect de fagure ṣi margini distincte;
- angiografie;
- RMN.
Tratament:
Anamnezǎ:
- ± tulburǎri estetice;
- cresc cu pacientul;
Examen clinic:
161
Diagnostic:
Se stabileṣte pe baza:
- anamnezei;
- examenului clinic;
- examinǎrilor complementare:
- rx.: leziune radiotransparentǎ cu aspect de fagure ṣi margini distincte;
- angiografie;
- RMN.
Tratament:
- ȋn general nu involueazǎ;
- tratament chirurgical; marginile leziunilor sunt adesea slab delimitate, motiv
pentru care eliminarea totalǎ nu poate fi realizatǎ.
↔ maro / negre
162
8.1.4 Nev nodular
Examen clinic:
- leziuni papulare / nodulare , elevate, ȋn general de dimensiuni reduse (< o,5 cm),
pigmentate / nepigmentate (20%);
- localizate frecvent palatinal; pot fi interesate ṣi mucoasele jugalǎ, labialǎ,
gingivalǎ, a crestelor alveolare ṣi vermilionul.
Tratament:
- excizie chirurgicalǎ.
8.1.5 Melanom
Examen clinic:
- pot debuta sub formǎ de pete nesemnificative, ȋn special palatinale sau gingivale;
- unele au o fazǎ de creṣtere radiarǎ care dureazǎ ani de zile ȋnainte de faza de
creṣtere verticalǎ – macule pigmentare;
- leziunile se caracterizeazǎ prin asimetrie, margini neregulate, culoare variabilǎ,
leziuni satelite;
163
- tipul invaziv poate avea doar o fazǎ de creṣtere verticalǎ.
8.1.6 Hematom
Examen clinic:
- nu se albesc la compresiune;
- pot fi localizate ȋn orice zonǎ cutanatǎ sau mucoasǎ, dupǎ traume;
- culoare variabilǎ ȋn timp - se modificǎ pe mǎsurǎ ce sȃngele este degradat ṣi
resorbit;
- vindecare fǎrǎ sechele (zile, sǎptǎmȃni).
Examinări paraclinice:
Examen clinic:
164
- macule asimptomatice de culoare maro / neagrǎ / gri, localizate la nivelul
mucoaselor gingivalǎ, lingualǎ, palatinalǎ sau jugalǎ, ȋn zona adiacentǎ restaurǎrilor cu
amalgam de argint;
- nu sunt prezente fenomene inflamatorii;
- nu ȋṣi modificǎ aspectul ȋn timp.
Examinǎri complementare:
↔ ovalare
→ amalgam tatto
→ maculă melanotică
165
8.1.8 Maculǎ melanoticǎ
Anamnezǎ:
- asimptomatice.
Examen clinic:
8.1.9 Lentigo
Examen clinic:
166
8.2 Leziuni pigmentare multifocale
• maculare
Anamnezǎ:
Examen clinic:
→ perioral, labial
↔ subiectiv: asimptomatic
→ efelide
• macule difuze
167
↔ Examen clinic obiectiv:
→ sarcină
→ melasma
Anamnezǎ:
- xerostomie;
- astenie neuro-muscularǎ;
- tulburǎri gastro-intestinale.
Examen clinic:
168
8.2.3 Sdr. Albright
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Examinǎri complementare:
169
Examen clinic:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- neurofibroame nodulare izolate sau multiple, localizate cel mai frecvent la nivelul
limbii, palatului ṣi / sau gingiilor;
- pete pigmentare.
170
8.2.6 Pigmentaţie produsă de metale grele
Anamneză:
- inconveniente estetice;
- intoxicaţie cu vapori de metal (Bi, As, Hg, Pb) în urma expunerii profesionale,
accidentale sau voluntare (administrarea de medicamente care conţin Bi, etc.).
Anamnezǎ:
- prezentǎ de la naṣtere;
- aspect constant de-a lungul vieţii (nu variazǎ ȋn intensitate);
- asimptomaticǎ.
171
Examen clinic:
- pigmentaţie simetrică;
- plǎci omogene, maronii, cu limite mai mult sau mai puţin nete;
- cel mai frecvent intereseazǎ gingia aderentǎ; rareori sunt interesate mucoasele jugalǎ,
palatinalǎ sau labialǎ;
- nu determină modificări ale morfologiei de suprafaţă.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- hipermelanozǎ gingivalǎ care intereseazǎ una sau mai multe papile interdentare,
devenind mai difuzǎ la nivelul gingiilor, cel mai adesea frontal vestibular
(ţigǎri, ţigarete);
- hipermelanozǎ palatinalǎ ṣi jugalǎ la fumǎtorii de pipǎ;
172
- intensitatea pigmentǎrii dependentǎ de intensitatea ṣi timpul de expunere la
noxǎ;
- ± alte leziuni asociate fumatului.
Tratament:
Anamneză:
Examen clinic:
173
8.2.10 Administrarea de antimalarice
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- pigmentaţie gingivală.
174
8.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
1. Buchner A, Hansen LS. Amalgam pigmentation (amalgam tattoo) of the oral mucosa: a
clinicopathological study of 268 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 49:139-147, 1980.
2. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
3. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
4. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
5. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
6. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
7. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
8.4 Autoevaluare
175
a. creștere congenitalǎ rapidǎ;
b. ȋn general involuţie spontanǎ;
c. dificil de rezecat, risc de hemoragii intraoperatorii;
d. nu sunt asociate pulsaţii;
e. proliferare anormalǎ a celulelor endoteliale.
176
IX. Leziuni premaligne
Eritroplazia
Leziuni papilomatoase
Aspecte clinice
Anamnezǎ:
177
Examen clinic:
Diagnostic:
Examinǎri complementare:
Tratament:
178
9.2 Leziuni papilomatoase
Anamnezǎ
- leziuni asimptomatice.
Anamnezǎ:
- lipsa simptomatologiei.
179
Tratament:
- chirurgical.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
180
- ± adenopatie regionalǎ, ȋn general cu caracter inflamator (excepţional
metastatice);
- leziunile nu au tendinţǎ de regresie spontanǎ;
Tratament:
- extirpare chirurgicalǎ;
- recidiveazǎ adesea dupǎ tratament.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
181
- ȋn evoluţie epiteliul devine subţire, apar plăci alb-cenuşii de dimensiuni reduse, fisuri
verticale şi chiar vezicule (cheilită hiperkeratozică descuamativă şi fisurată);
- prin ruperea veziculelor se formează eroziuni şi cruste.
Într-un stadiu tardiv, pot apare displazii epidermice sau chiar carcinoame
spinocelulare. Malignizarea trebuie suspectată în cazurile în care, pe acest fond apar leziuni
ulcerative, plăci eritematoase ori albe cu margini neregulate la nivelul vermillonului, sau atrofie
generalizată cu o zonă centrală albicioasă; în aceste cazuri se recomandă biopsie.
Tratament:
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
182
4. Robert Pi Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
9.5 Autoevaluare
183
X. Manifestări orale în hemopatii
Aspecte clinice
10.1. Anemiile
- obosealǎ;
- palpitaţii;
- infecţii recurente (candidoze).
184
Examen clinic:
- paloare;
- dispnee;
- tahicardie;
- glosite;
- ± alte leziuni ale mucoasei orale: cheilită angulară, afte recurente, infecţii
recurente (frecvent candidoze).
Anamnezǎ:
- glosită depapilată;
- perleş comisural (cheilită angulară) cu fisuri ale limbii şi ragade perilabiale.
Anamnezǎ:
- tegumente uscate;
- unghii friabile;
- păr uscat.
186
Examen clinic endooral:
Anamnezǎ
Examen clinic:
187
- leziuni peteşiale, hematoame (manifestǎri ale trombocitopeniei);
- leziuni ulcerative buco-faringiene (manifestǎri ale neutropenia) cu evoluţie
trenantă.
10.2 Leucemiile
Anamnezǎ:
- paloare;
- gingivoragii, pete purpurice mucozale, vezicule sangvinolente şi / sau sângerare
prelungită (după manopere sângerânde);
- hipertrofie gingivală (interesează ambele arcade; gingia este impregnată şi
hipertrofiată cu celule leucemice; adesea este congestionată şi poate deveni necrotică sau
ulcerată);
- infiltraţia glandelor parotide (depozite leucemice);
- ulceraţii necrotice;
- ± reacţii lichenoide orale (grefele de măduvă osoasă utilizate în tratamentul
leucemiilor declanşează o reacţie grefă-contra-gazdă, caracterizată prin leziuni
asemănătoare celor din lichenul plan; manifestările orale sunt identice clinic şi histologic
cu cele din lichenul plan bucal);
188
- limfadenopatie cervico-facială.
Diagnostic diferenţial:
≠
- se impune diagnosticul diferenţial al hiperplaziei gingivale asociatǎ leucemiei de
hiperplaziile medicamentoase, hormonale (de sarcină), parodontopatii, etc.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- mucoase palide;
- hipertrofie gingivală;
- purpură;
- leziuni ulcerative orale.
Anamnezǎ:
189
- poate fi complet asimptomatică;
- ± tendinţǎ crescutǎ la sȃngerare;
- ± susceptibilitate crescutǎ la infecţii.
Examen clinic:
Anamnezǎ:
- halenǎ fetidǎ;
- disfagie;
190
- tulburări de vorbire;
- sialoree;
- stare generală alterată , febră, astenie, somnolenţă;
- simptomatologie dureroasǎ;
Examen clinic:
Examen clinic:
- febră;
- ulceraţii unice sau multiple, rotunde, asemănătoare aftelor şi care se vindecă la
sfârşitul crizei neutropenice; leziunile afectează preferenţial mucoasele
gingivală şi faringiană.
191
Examen clinic:
- leziuni ulcerative orale (unice sau multiple, rotunde, asemănătoare aftelor, care
se vindecă spontan la sfârşitul crizei neutropenice) sau
- parodontite rapid progresive.
- tulburarea procesului de coagulare (interesând una sau mai multe faze ale acestuia);
- mecanisme duble sau triple (de origine trombocitară, capilară sau tulburări de coagulare)
– sindroame hemoragipare mixte.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
192
*Purpura = sindrom caracterizat prin apariţia spontană a unei erupţii
hemoragice pe piele şi mucoase, care nu dispare la vitropresiune. Se deosebesc
purpure: trombocitare, vasculare şi însoţite de modificări ale proteinelor
plasmatice. Purpura sau hemoragiile submucoase pot fi punctiforme, peteşiale
sau buloase.
**Echimozele apar sub formă de pete mari, extinse, violacee.
***Hematoamele se referă la infiltraţia ţesuturilor moi.
193
- distrugere plachetară imunologică (purpura trombocitopenică idiopatică,
trombocitopenia ciclică, trombocitopenia indusă de droguri, heparină şi
posttransfuzională, infecţia cu HIV);
- sechestrarea plachetelor;
- pierderi datorate transfuziilor masive;
- pseudotrombocitopenia.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Examinări complementare
194
- frotiu periferic: anizotrombocitoză, cu predominenţa trombocitelor de talie mare;
Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditară, boala Glanzmann
Anamnezǎ:
195
Examen clinic:
Examinări paraclinice:
Trombopatii dobândite
Anamnezǎ:
Vasculopatiile înnăscute
Telangiectazia hemoragică ereditară, boala Rendu-Osler
Anamnezǎ:
196
- ereditară, cu transmitere autozomal dominantă.
Examen clinic:
Examinări paraclinice:
Vasculopatii dobândite
Etiologie: infecţioasă (purpura infecţioasă), toxică (toxine microbiene), microembolii
tumorale, exces de histamină.
Din această categorie fac parte: purpura Henoch-Schonlei (purpura alergică anafilactoidă,
declanşată de streptococul beta-hemolitic), purpure vasculare prin alterarea rezistenţei capilarelor
şi purpure vasculare datorate creşterii permeabilităţii capilarelor.
10.4.3 Sindroame hemoragipare prin tulburări de coagulare a sângelui
197
- tulburări ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulării
(protrombinaza);
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Examinǎri complementare:
198
- timp de sângerare ȋn limite normale.
Boala Willebrand
Boala Willebrand asociază o prelungire a timpului de sângerare cu deficitul de factor antihemofilic
A (factorul VIII), prin lipsa adezivităţii plachetare.
Anamnezǎ:
- gingivoragii spontane.
Examen clinic:
199
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare (afibrinogenemia)
Anamnezǎ:
Un nivel de protrombină mai mic de 30% este corelat cu risc hemoragic în cazul
manoperelor sângerânde (extracţie dentară) sau a rănirilor accidentale.
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
200
10.6 Autoevaluare:
2. Enumeraţi manifestǎrile clinice care pot sugera prezenţa unei discrazii sanguine.
a. unghii cianotice;
b. limbǎ plicaturatǎ;
c. hipersalivaţie;
201
XI. Stomatite toxice şi medicamentoase
Aspecte clinice
Diagnostic
Diagnostic diferenţial
202
Ancheta epidemiologică este esenţială pentru identificarea şi eliminarea
agentului cauzal.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
203
Examinǎri complementare:
- hipereozinofilie;
- creşterea valorilor imunoglobulinelor IgE;
- teste alergologice;
- histopatologic: modificări inflamatorii la nivelul epiteliului şi ţesutului
conjunctiv (infiltrat limfocitar perivascular, vasodilataţie şi eventual prezenţa
eozinofilelor).
Diagnostic diferenţial:
≠
- candidoze orale.
Tratament:
Stomatita de contact
Anamnezǎ:
204
- contactul repetat cu agentul cauzator – anestezice topice, ape de gură, paste de
dinţi, aditivi alimentari, gumă de mestecat, materiale de restaurare dentară,
antiseptice, antibiotice, etc.
- senzaţie de arsură a gurii, durere, xerostomie.
Examen clinic:
Tratament:
Necroza arsenicală
Anamnezǎ:
205
- aplicarea de preparate pe bază de arsen (în scopul devitalizării dintelui
respectiv) ȋn lipsa închiderii etanşe a cavităţii;
- durere de intensitate redusă, tumefiere, senzaţie de tensiune.
Examen clinic:
Tratament:
11.3.Reacţii lichenoide
Anamnezǎ:
206
- ancheta medicamentoasǎ: săruri de aur (utilizate în tratamentul poliartritelor),
antimalarice, antihipertensive, streptomicină, izoniazidă, tetracicline, etc.;
- realizarea de restaurǎri dentare.
Examen clinic:
Diagnostic diferenţial:
≠
- lichen plan oral:
- leziuni asimetrice;
- localizate ȋn zona de contact cu alergenul;
- lipsa leziunilor asociate (cutanate, la nivelul altor mucoase, a pielii
pǎroase a capului și / sau a unghiilor).
Tratament:
207
11.4 Toxidermii buloase
Anamnezǎ:
Examen clinic:
208
11.5 Ulceraţii orale
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Anamnezǎ:
Examinări paraclinice:
210
Diagnostic diferenţial:
≠
- hipertrofii gingivale de alte cauze: congenitale, tumorale, asociate unei carenţe
de vitamina C (scorbut) sau unei hemopatii, etc.
Tratament:
211
- hipertrofie gingivală fermă, de culoare roz sau roşie, care debutează la nivelul
papilelor interdentare şi se extinde progresiv la gingia marginală;
- în evoluţie, gingia hipertrofiată poate acoperi suprafaţa dinţilor;
- hipertrofia gingivală poate fi localizată - în zonele anterioare ale arcadelor
dentare - sau generalizată;
- zonele edentate nu sunt afectate.
Tratamentul chirurgical (gingivectomie) nu este necesar în cazurile în care este
posibilă administrarea altui antiepileptic.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Tratament:
212
- la înlocuirea Nifedipinei cu alt medicament leziunile regresează în totalitate în
decurs de câteva luni și recidiveazǎ la reintroducerea acesteia;
- poate fi necesar tratamentul chirurgical (gingivectomie).
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Tratament:
213
11.7. Pigmentaţii ale mucoasei orale şi dinţilor
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Anamnezǎ:
214
Examen clinic:
Anamnezǎ:
215
11.10 Glosita
Anamnezǎ:
Examen clinic:
11.11 Cheilita
Anamnezǎ:
Examen clinic:
216
11.12 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
11.13 Autoevaluare:
217
XII. Micoze orale
Aspecte clinice
Faza de debut
Anamnezǎ:
218
Examen clinic:
Faza de stare:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
219
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
220
- reducerea dimensiunii verticale de ocluzie;
- leziuni fisurate la nivelul comisurilor bucale, eritem.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
221
12.1.5 Candidoza hiperplazicǎ cronicǎ (leucoplazia candidozicǎ)**
Anamnezǎ:
- leziuni asimptomatice.
Examen clinic:
222
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Anamnezǎ:
- ȋn general asimptomaticǎ.
Examen clinic:
223
12.1.8 Candidoze muco-cutanate cronice
Anamnezǎ:
Examen clinic:
224
- xerostomie (consecutivă administrării de medicamente, radioterapiei, asociată
sindromului Sjögren, etc.);
- afecţiuni sistemice: neoplazii, AIDS, malabsorbţie şi malnutriţie (carenţă de fier,
anemie feriprivă, megaloblastică), disendocrinii (diabet zaharat, hipoparatiroidism),
alte stări de imunodificienţă, etc.
și / sau locali:
- fumat;
- lucrări protetice mobilizabile;
- igienă deficitară;
- microtraumatisme (lucrări protetice incorecte);
- dietă bogată în glucide, etc.
Examinǎri complementare:
225
12.3 Tratament
- detartraj, periaj profesional, instructaj pentru menţinerea unei igiene orale optime;
- la purtătorii de proteze:
- repaus nocturn;
226
- clătirea cavităţii bucale cu apă bicarbonatată sau ceai de muşeţel bicarbonatat
(alcalinizarea mediului oral).
- antifungice sistemice: ketoconazol (Nizoral, 200 mg / zi, între mese, 14 zile); Fluconazol
(Diflucan, 100 mg / zi) ; itraconazol (Sporanox, 100 mg / zi, 1 – 3 săptămâni).
- antifungice topice.
- antifungice topice intraoral şi la nivelul comisurilor: Miconazol gel 24 mg/ml de 4 ori /zi,
10 zile.
227
12.3.5 Ȋn candidoza atrofică cronică se mai recomandǎ :
- antifungice topice: Nystatin suspensie 100.000 UI, de patru ori / zi, 7 – 14 zile, sau
Amfotericină suspensie, 10 mg de patru ori / zi, 10 – 14 zile.
- terapie antifungică sistemică: Nystatin 100.000 UI, de patru ori / zi, per os, 7 – 10 zile,
228
- factori care ţin de proprietăţile fungilor (rezistenţa primară sau secundară, tipul celulei
fungice, mărimea populaţiei fungice);
- factori care ţin de gazdă (statusul imun, localizarea infecţiei; prezenţa de proteze, catetere,
implanturi; prezenţa abceselor nedrenate; complianţa deficitară);
≠
12.4.1 Candidoza acută pseudomembranoasă
- reacţii medicamentoase;
- arsuri;
229
12.4.2 Candidoza atrofică acută (eritemat oasă)
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
230
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
12.6 Autoevaluare:
231
XIII. Cheilite
Glosodinii
Aspecte clinice
13.1 Cheilite
Anamnezǎ:
232
Examen clinic:
Tratament:
Anamnezǎ:
233
Examen clinic:
Tratament:
234
13.1.6. Cheilite asociate unei anomalii de keratinizare
Reţelele keratozice caracteristice lichenului plan oral se pot extinde şi la marginile libere
ale buzelor. În formele severe poate fi obsevat un aspect eroziv.
13.1.6.3. Leucoplaziile
13.1.6.4. Psoriazisul
Psoriazisul poate interesa şi buzele sub formă de papule eritematoase acoperite de scuame
îngroşate, albicioase.
235
- plăci keratozice labiale cu expansiuni papilomatoase.
Herpesul labial recurent se caracterizează prin erupţia a numeroase vezicule mici, grupate
în buchet, care se rup rapid lăsând eroziuni, urmate de cruste, care se vindecă în 8 – 15 zile fără
cicatrice.
Zona zoster se manifestă printr-o erupţie veziculoasă dureroasă la nivelul hemibuzelor.
Boala mâinii, piciorului şi gurii se traduce prin papule eritematoase, urmate în evoluţie de
vezicule şi ulceraţii dureroase la nivelul semimucoasei buzelor; afectarea simultană a palmelor şi
plantelor ajută la stabilirea diagnosticului.
Alte afecţiuni virale care pot afecta buzele sunt: primoinfecţia herpetică, verucile (la nivelul
versantului cutanat al buzelor), hiperplazia epitelială focală, etc.
Cheilitele streptococice (streptococci de grup A - erizipel, suprainfecţia unui perleş - sau
streptococi aurii) se caracterizează prin leziuni veziculo-buloase care se acoperă rapid de cruste;
sunt extrem de contagioase (impetigo).
Furunculul localizat între comisurile labiale şi rădăcina nasului expune la stafilococia
malignă a feţei, letală.
236
Sifilisul primar labial se manifestă printr-o ulceraţie nedureroasă. În sifilisul secundar,
rareori afectarea poate fi comisurală, simulând un perleş bilateral.
Alte cheilite bacteriene pot fi cauzate de localizările labiale ale tuberculozei.
13.1.8. Cheilita angulară
Anamnezǎ:
- ± senzaţie de arsurǎ.
Examen clinic:
Anamnezǎ:
237
- expunerea cronică la radiaţiile solare (muncitori în aer liber, în special în zonele
călduroase);
- ± usturime.
Examen clinic:
Într-un stadiu tardiv, pot apare displazii epidermice sau chiar carcinoame
spinocelulare. Malignizarea trebuie suspectată în cazurile în care, pe fondul lezional descris se
instaleazǎ leziuni ulcerative, plăci eritematoase ori albe cu margini neregulate la nivelul
vermillonului, sau atrofie generalizată cu o zonă centrală albicioasă. Ȋn toate aceste cazuri se
recomandă biopsie!
Tratament:
238
13.1.9.3. Cheilite actinice acute
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Tratament:
Anamnezǎ:
239
Examne clinic:
- hiperkeratoză.
Anamnezǎ:
- traume repete prin interpoziţia buzei între arcadele dentare (ticuri, anomalii de ocluzie
în zona frontală sau agenţi traumatici externi: instrumente muzicale de suflat).
Anamnezǎ:
- arsuri electrice (mai frecvent copii, prin introducerea în cavitatea bucală a unor fire
conectate la curent).
Examen clinic:
240
- edem şi necroză;
- după vindecarea leziunilor pot rămâne sechele grave.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
Diagnostic:
Tratament:
241
- evitarea utilizării produsului alergizant (leziunile pot persista ca urmare a continuării
obiceiului de muşcare a buzelor);
- corticosteroizi topici.
Examen clinic:
Tratament:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
242
- mărirea de volum a buzei superioare şi / sau inferioare;
- edem care se poate extinde şi la nivelul obrajilor;
- iniţial, leziunile se remit în câteva ore sau zile; după câteva episoade recurente devin
persistente.;
- ± limbǎ scrotală şi paralizia de nervi cranieni.
Tratament:
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- descuamare persistentă.
Tratament:
243
- topic – keratolitice şi corticosteroizi;
- la nevoie se poate asocia tratament anxiolitic.
13.2 Glosodinii
Anamnezǎ:
Examen clinic:
244
Diagnostic:
- anamnezǎ detailatǎ;
- examen clinic;
- examinǎri complementare;
- excluderea altor cauze.
Tratament:
Diagnostic diferenţial:
245
≠
- cu alte dureri oro-faciale:
- nevralgia trigeminalǎ:
- durere localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale),
- acutǎ, iradiatǎ, violentǎ (respectiv cu caracter de arsurǎ, persistentǎ, cu
creșterea intensitǎţi de-a lungul zilei),
- declanșatǎ de atingerea ușoarǎ (nu poate fi identificat un factor declanșator).
- nevralgia gloso-faringianǎ:
- durere localizatǎ la nivelul gȃtului și amigdalelor (respectiv la nivelul cavitǎţii
bucale);
- acutǎ, iradiatǎ, violentǎ (respectiv cu caracter de arsurǎ, persistentǎ, cu
creșterea intensitǎţi de-a lungul zilei);
- declanșatǎ de mestecat și deglutiţie (nu poate fi identificat un factor
declanșator);
- durerea postherpeticǎ:
- localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale);
- durere constantǎ, supǎrǎtoare, cu caracter de arsurǎ (respectiv cu creșterea
intensitǎţii de-a lungul zilei);
- durerea facial atipicǎ:
- localizatǎ la nivelul feţei (respectiv la nivelul cavitǎţii bucale);
- supǎrǎtoare, constantǎ (respectiv cu creșterea intensitǎţii de-a lungul zilei);
- existǎ un factor declanșator (nu poate fi identificat un factor declanșator);
- odontalgii atipce:
- durere localizatǎ la nivelul dinţilor, alveolelor;
- supǎrǎtoare, constantǎ (respectiv cu creșterea intensitǎţii de-a lungul zilei).
246
13.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
13.4 Autoevaluare
247
c. plăci keratozice labiale cu expansiuni papilomatoase;
d. leziuni veziculo-buloase;
e. macrostomie invalidantǎ.
248
- se pleacă întotdeauna de la premiza că toţi pacienţii sunt purtători ai unei boli
infecţioase;
- se consideră că sângele, saliva, alte fluide biologice şi ţesuturile sunt contaminate cu
HIV, HBV, HCV, etc.;
- se consideră că acele şi alte obiecte folosite în practica medicală sunt contaminate
după utilizare;
- fiecărui pacient îi este aplicat acelaşi protocol de control strict al infecţiei;
- orice loc de muncă trebuie să fie sigur şi ferit de riscuri atât pentru personal cât şi pentru
pacient;
- trebuie întotdeauna folosită îmbrăcăminte şi echipament de protecţie.
- pentru toţi pacienţii care se află la prima vizită ȋn cabinetul stomatologic trebuie realizat
un istoric medical; acesta trebuie reactualizat în mod regulat;
- ȋn cazul descoperirii unui pacient cu infecţie trebuie urmat un protocol de control
prestabilit; este lipsit de etică refuzarea unui pacient infectat pentru a evita expunerea
medicului;
- spǎlarea mȃinilor, ștergerea și uscarea (utilizȃnd prosop de hȃrtie de unicǎ folosinţǎ).
Spălatul pe mâini este obligatoriu să se realizeze la începutul zilei, după fiecare pacient
şi la sfârşitul zilei. Înainte şi după fiecare intervenţie medicul îşi va spăla mâinile cu
apă curentă şi săpun, prin două săpuniri consecutive, timp de minim 15 secunde. În
anumite situaţii spălarea este completată cu dezinfecţia mâinilor.
- purtarea echipamentului de protecţie adecvat, complet, corect: halat, pantaloni, mǎnuși
de unicǎ folosinţǎ, mascǎ, ochelari de protecţie, ecran protector;
- la intrarea în cabinet se schimbă în totalitate îmbrăcămintea de stradă cu cea de cabinet;
ȋmbrǎcǎmintea de protecţie se spală la cabinet (nu acasă împreună cu restul de haine);
- ȋmbrăcămintea de protecţie nu se poartă în afara cabinetului medical şi trebuie
schimbată cel puţin odată pe zi;
- ochelarii de protecţie trebuie purtaţi de fiecare dată când există riscul de stropire cu
salivă din gura pacientului în timpul tratamentului (utilizarea pieselor de mână şi a
249
seringii fără aspiraţie, în timpul detartrajelor, în cazul îndepărtării unor coroane sau
restaurări şi în timpul lustruirilor, finisărilor şi periajelor dentare, etc.);
- ȋn cazul anumitor manopere stomatologice în care există riscul împroşcării accidentale
a pacientului, şi acestuia trebuie să i se ofere ochelari sau dispozitive de protecţie pentru
ochi;
- se evită contaminarea mănuşilor, a instrumentelor, dispozitivelor şi materialelor în
timpul tratamentului prin atingerea feţei, a măştii, butoanelor, lămpii,
mouseului, mânuirea fişelor dentare, etc.
- măştile trebuie schimbate după fiecare pacient (în cazul unor proceduri mai lungi chiar
și la același pacient) pentru a-şi menţine eficienţa de filtru, deoarece aceasta este
deteriorată de umiditatea respiraţiei;
- prevenirea expunerilor profesionale;
- prevenirea lezǎrii tegumentelor cu instrumente ascuţite;
- prevenirea expunerii zonelor lezate și a mucoaselor;
- prevenirea transmiterii infecţiei prin instrumente contaminate - toate instrumentele vor
fi curăţate, dezinfectate şi sterilizate conform standardului;
- ȋntreţinerea suprafeţelor – inclusiv pregǎtirea corespunzǎtoare a Unit-ului ȋnainte și
dupǎ fiecare pacient;
- asigurarea circuitului corespunzǎtor al deșeurilor infecţioase;
- utilizarea aspiratorului chirurgical şi a digii pentru a evita împrǎștierea de saliva, sȃnge
sau aerosoli;
- pregǎtirea corespunzǎtoare a instrumentarului ȋn vederea sterilizǎrii;
- echipamentul stomatologic și suprafeţele dificil de dezinfectat care pot fi contaminate
vor fi protejate prin materiale impermeabile și impenetrabile, de unicǎ utilizare;
- orice leziune cutanatǎ de la nivelul mȃinilor personalului medical va fi tratatǎ și
protejatǎ cu plasture, nu doar cu mǎnușa de cauciuc;
- toate articolele care pleacă sau vin de la laboratorul de tehnică dentară trebuie
decontaminate pentru a proteja tehnicianul de laborator şi respectiv pacientul.
Amprentele trebuie clătite cu apă şi dezinfectate cu soluţii pe bază de: glutaraldehidă,
iodoform, compuşi de clor sau fenoli. Protezele fixe sau mobilizabile de asemenea
trebuie dezinfectate;
250
- decontaminarea cabinetului se realizează prin: spălare și dezinfecţie;
- sterilizarea instrumentarului se realizeazǎ prin căldură uscată, la 170°C timp de 60 de
minute, aparatul folosit fiind pupinelul sau prin căldură umedă, 15- 30 min, la 121 grade
C și la o presiune de 1 atm. cu ajutorul autoclavului;
- ȋn cazul în care avem nevoie de un anumit instrument pentru o utilizare de urgență
putem recurge la o metodă de sterilizare instantanee - flash sterilization. Aceasta
presupune sterilizarea unui instrument neîmpachetat, în numai 3 min, la o temperatură
de 132 grade C. Trebuie reținut însă că acest tip de sterilizare este permisă doar în cazul
unei urgențe și obligă la utilizarea imediată a instrumentului, după scoaterea din
autoclav.
Manifestările orale asociate infecţiei HIV pot fi clasificate din punct de vedere al
proceselor fiziopatogenice în patru categorii:
- candidoza - eritematoasǎ
- pseusomembranoasǎ
- leucoplazia oralǎ pǎroasǎ
- sarcomul Kaposi
- limfoame Non-Hodgkin
- boala periodontalǎ - eritemul liniar gingival
251
- gingivita necrozantǎ (ulcerativǎ)
- periodontita necrozantǎ (ulcerativǎ)
252
- infecţii virale - Cytomegalovirus
- Molluscum contagiosum
- hiperpigmentaţia melanoticǎ
- tulburări neurologice (parestezii, hiperestezii, etc.);
- paralizia facială;
- nevralgia trigeminală.
Candidoza orală este cea mai frecventă manifestare a infecţiei HIV (la peste 90% din
pacienţii cu AIDS) şi adesea prima manifestare a acesteia la pacienţi anterior asimptomatici.
Anamnezǎ:
253
- simptomatologia marcată de usturime, uscăciunea gurii, modificarea simţului gustativ,
odinoagie.
Examen clinic:
- orice zonă a cavităţi bucale (cel mai frecvent mucoasele palatinală, jugală, labială şi
linguală - faţa dorsală a limbii);
- plăci multiple, albe, alb-albăstrui sau gălbui, situate pe o mucoasă eritematoasă sau
normal colorată;
- plăcile confluează formând pseudomembrane extinse;
- ȋndepǎrtarea psudomembranelor prin ştergere uşoară, evidenţiază o arie eritematoasă
descuamată, sângerândă.
Anamnezǎ:
- în general pacienţi aflaţi sub tratament de lungă durată cu antibiotice, pacienţi HIV
pozitivi sau cu AIDS;
- simptomatologie ştearsă comparativ cu forma pseudomembranoasă; în special senzaţie
de arsură.
Examen clinic:
254
- la nivel lingual se asociază cu eritem marcat şi depapilare, realizând un aspect
asemănător cu glosita mediană romboidală.
Anamnezǎ:
- ± senzaţie de arsură.
Examen clinic:
- cel mai frecvent leziuni ale mucoasei jugale, dar poate fi afectată orice altă zonă;
- ȋn localizările gingivale, infecţia candidozică contribuie la dezvoltarea bolii
parodontale necrozante;
- plăci albe sau gălbui, confluente, care nu pot fi îndepărtate prin ştergere;
- comisurile sunt rareori afectate (spre deosebire de pacienţii seronegativi HIV).
Cheilita angulară
Anamnezǎ:
- ± xerostomie.
Examen clinic:
255
- fisuri dureroase, formarea de cruste, în special cutanat;
- ± plăci albe.
14.2.2.2 Leucoplazia orală păroasă – infecţii cu virusul Epstein-Barr
Leucoplazia orală păroasă tinde să se manifeste la pacienţii la care numărul de celule CD4
scade sub 300 celule/mm³ sânge.
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- pete albe, care nu pot fi îndepărtate prin ştergere, în general bilateral, la nivelul
marginilor laterale ale limbii (ocazional pot afecta oricare altă zonă a cavităţii bucale);
- ± leziuni la nivelul planşeului sau a mucoasei jugale (la pacienţii cu AIDS);
- există o mare variabilitate din punct de vedere al dimensiunii, severităţii şi
caracteristicilor lezionale;
- pe suprafaţa leziunilor se evidenţiază filamente multiple, verticale, albe sau alb-gălbui,
hiperkeratinizate, care tind să urmeze direcţia papilelor foliacee;
256
Eritemul gingival linear, gingivita asociată HIV
Anamnezǎ:
Examen clinic:
- “eritem în bandă” – bandă eritematoasă bine delimitată, care urmează conturul marginii
libere gingivale; gingia ataşată este sediul unei reacţii inflamatorii sub formă de macule
eritematoase, uneori cu aspect peteşial.
Parodontita ulcero-necrotică
Parodontita ulcero-necrotică este asociată cu imunosupresie avansată (limfocite CD4 < 100
/ mm³).
Anamnezǎ:
- dureri severe;
- gingivoragii spontane.
257
Examen clinic:
- aspect foarte asemănător cu cel din gingivita ulcero-necrotică acută dar mult mai sever;
- necroza marcată a ţesuturilor moi (interdentare şi marginale) și distrucţia rapidă a
osului; poate fi interesat un grup dentar, sau chiar toţi dinţii (forme severe).
Stomatita necrozantă este o afecţiune localizată, foarte rapid distructivă a ţesuturilor moi
şi osului alveolar, cu sechestrarea fragmentelor osoase necrozate.
Anamnezǎ:
- dureri intense.
Examen clinic:
14.2.2.4 Tumori
Sarcomul Kaposi
258
Sarcomul Kaposi este una dintre cele mai frecvente tumori asociate cu infecţia HIV. La
pacienţii HIV pozitivi, este considerat unul dintre markerii afecţiunii care indică trecerea spre
AIDS.
Anamnezǎ:
. Examen clinic:
- leziune unică sau neoplasm multicentric cu leziuni multiple cutanate, mucozale şi ale
organelor interne;
- leziunile orale: afectează cel mai frecvent mucoasa palatinală; mucoasele gingivală şi
liguală sunt mai rar afectate;
macule maro-roşiatice care nu dispar la presiune;
ȋn evoluţie, leziunile devin mai închise la culoare, chiar violacee,
elevate, ulcerate;
± leziuni hiperplazice (nodulare), mai frecvent gingival sau lingual;
- leziuni cutanate: cel mai frecvent la nivelul tegumentelor extremităţilor; vârful nasului
este cea mai frecventă localizare facialǎ;
macule, papule sau noduli de culoare roz, roşie sau violacee;
în evoluţie se extind în suprafaţă şi devin mai închise la culoare;
259
leziunile nu se albesc la presiune.
Limfomul non-Hodgkinian
Anamnezǎ:
- pacient imunocompromis;
- ± SIDA;
- leziuni rapid extensive;
- leziuni tumorale nedureroase ȋn stadiile iniţiale.
Examen clinic:
Anamnezǎ:
260
- ± fumat excesiv;
- ± abuz de alcool;
- ± deficit imun;
- ± radioterapie ȋn antecedente.
Examen clinic:
50% dintre pacienţii cu AIDS prezintă ulceraţii orale în evoluţia afecţiunii: ulceraţii aftoase
(minore, recurente, majore) şi/sau ulceraţii atipice, în mod particular la nivelul oro-faringelui.
Ulceraţiile aftoase recurente
- evoluţie prelungită la pacienţii cu AIDS;
- mai dureroase.
Ulceraţiile aftoase majore afectează în general pacienţii AIDS cu imunodepresie
severă (limfocitele CD4 ≤ 100 celule/mm³):
- ulceraţii extinse, crateriforme, cu marginile elevate;
- acoperite de pseudomembrane alb-gălbui;
- înconjurate de un halou eritematos;
- extrem de dureroase;
- ± limfadenopatie regionalǎ;
- pot fi localizate la nivelul marginilor limbii, planşeului, mucoasei jugale şi nazo-
faringelui.
Poate fi întâlnită o formă severă de aftoză cu afte gigante
- frecvent necrotice;
261
- fără tratament leziunile pot evolua luni de zile.
- ± mici leziuni purpurice sau arii extinse de contuzie ale mucoasei orale după periajul
dentar (asociate cu trombocitopenia).
14.2.3.3 Afecţiuni ale glandelor salivare: gura uscată, scăderea fluxului salivar,
Xerostomia şi mărirea glandelor salivare mari (în special a parotidelor, uni- sau bilateral)
asociată cu infiltrate limfocitare poate surveni la peste 10% dintre adulţii cu AIDS.
Xerostomia este însoţită de dezvoltarea rapidă a leziunilor carioase şi a candidozei orale.
Antidepresivele, antianxioasele şi antihistaminicele sunt doar câteva preparate medicamentoase
administrate pacienţilor AIDS şi care pot agrava xerostomia.
Mărirea marcată parotidiană uni- sau bilaterală a fost semnalatǎ la pacienţii AIDS;
modificarea de dimensiune a glandei reprezintă o formă de sialadenită consecutivă infecţiei cu
citomeglovirus; frecvent se asociazǎ cu xerostomie. Rareori sunt afectate glandele salivare
submandibulare, sublinguale şi minore.
14.2.3.4. Infecţii virale (altele decât EBV) cu: virusul herpes simplex, virusul
varicelo-zosterian, citomegalovirus, papillomavirusul uman
Infecţiile cu virusurile herpes simplex şi varicelo-zosterian sunt mai severe şi mai extinse
la pacienţii seropozitivi (decât în cazurile în care survin la pacienţii HIV negative) şi recidivează
frecvent.
Infecţia herpetică primară nu este frecventă la pacienţii cu SIDA. Manifestările clinice
sunt mai severe la pacienţii imunocompromişi (în special la cei cu AIDS avansat).
262
Examen clinic:
Herpes recurent:
Examen clinic:
263
- acestea se rup, lăsând ulceraţii înconjurate de un halou eritematos;
- la nivelul buzelor leziunile se acoperă de cruste;
- vindecarea survine în 10 – 14 zile, fără cicatrici.
Episodele recurente pot surveni la intervale variabile de timp.
În fazele avansate de evoluţie ale infecţiei HIV pacienţii pot prezenta câteva recurenţe pe
an, cu ulceraţii extrem de dureroase, extinse, confluente.
264
Infecţii cu Citomegalovirus
Condilomul acuminat
- leziunile se dezvoltă cel mai frecvent perianal sau la nivelul organelor genitale, dar
poate fi interesată orice zonă a mucoasei orale, preferenţial nekeratinizată (labială,
palatinală, a planşeului bucal şi marginilor laterale ale limbii);
- leziunile orale pot fi izolate sau multiple;
- ȋn general debutează sub formă de papule elevate de culoare similară mucoasei
sănătoase;
- papulele tind să conflueze pentru a forma leziuni mai extinse;
- formele verucoide sunt frecvente în special la nivelul marginilor limbii şi sunt similare
ca aspect cu negii comuni sau papiloamele;
- formele papilare au culoare albicioasă;
- leziunile extinse tind să interfereze cu masticaţia; muşcarea acestora poate cauza
sângerare.
Anamnezǎ:
- leziuni asimptomatice;
265
- leziunilele extinse pot sângera, în special ca urmare a muşcării accidentale
Examen clinic:
Diverse zone alte cavităţii bucale pot fi interesate de diferite infecţii bacteriene.
La pacienţii HIV pozitivi au fost semnalate şi alte infecţii fungice oportuniste; majoritatea
infecţiilor sunt întâlnite la pacienţii cu AIDS şi un număr foarte mic de celule CD4 (> 200 celule /
mm³).
Majoritatea infecţiilor fungice afectează plămânii, sistemul nervos central, tegumentele,
esofagul, sinusurile maxilare, iar ocazional cavitatea orală şi regiunile periorale. După candidoze,
criptococoza este cea mai frecventă infecţie fungică observată în cazul pacienţilor cu AIDS.
Majoritatea cazurilor de hipoplasmoză, blastomicoză şi coccidioimicoză survin în zonele
în care aceşti fungi sunt endemici (SV Statelor Unite, America Centrală şi de Sud).
266
14.3 Bibliografie suplimentarǎ recomandatǎ:
1. Cawson RA, Binnie WH, Barrett AW, Wright JM. Color atlas of oral disease, 3rd edn.
Mosby-Wolfe, London, 2001.
2. Regezi JA, et al. Oral Pathology. Clinical Pathologic Correlations. 4th edition. St Louis:
Saunders, 2003.
3. Regezy JA, Sciuba J. Oral Pathology. Clinical-pathologic correlations, 2nd ed, WB
Saunders Company 1993.
4. Robert P Langlais, Craig S Miller, Jill S Nield-Gehrig. Color Atlas of Common Oral
Diseases, Lippincott Williams & Wilkins; Fourth edition, December 14, 2012.
5. Rotaru DI, Delean AG. Ghid de diagnostic și tratament al afecţiunilor din sfera ptologiei
orale. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2015.
6. Rotaru DI, Mureșan L, Delean AG. Patologie oralǎ. Ed.Med.Univ.”Iuliu Haţieganu”, Cluj-
Napoca, 2011.
7. Schwartzlander B, Garnett G, Walker N et al. AIDS in a new millennium. Science, 2000,
289:64-67.
8. Scully C, Laskaris G, Pindborg J et al. Oral manifestations of HIV inection and their
management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 71:158-171.
9. Silverman S. Color atlas of oral manifestations of AIDS, 2nd edn. Mosby, St Louis, 1996.
10. Weinert M, Grimes RM, Lynch DP. Oral manifestations of HIV infection. Ann Intern Med,
1996, 125:485-496.
14.4 Autoevaluare:
267
1. Precizaţi elementele clinice care impun suspicionarea prezenţei unei gingivite acute
268
a. nu este necesar;
b. tratament sistemic cu Acyclovir 3,2 g / zi;
c. corticosteroizi topici;
d. corticosteroizi sistemici;
e. imunosupresoare.
7. Precizaţi leziunil orale care pot sugera un deficit imun.
8. Precizaţi particularitǎţile afecţiunilor parodontale ȋn cazul pacienţilor cu deficite imune.
9. Eritemul gingival linear – tablou clinic.
269
XV. Malpraxisul medical
Implicţiiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical
270
Rǎspunderea civilǎ delictualǎ este generatǎ de obligaţia civilǎ de reparare a
prejudiciului cauzat de o faptǎ ilicitǎ (titlul XV al Legii nr. 95/2006). Codul civil reglementeazǎ
la art. 998 – 999 rǎspunderea civilǎ delictualǎ pentru fapta proprie, iar la art. 1000 alin. 3 –
rǎspunderea comitenţilor (persoanele care direcţioneazǎ, ȋndrumǎ și controleazǎ activitatea altei
persoane) pentru faptele prepușilor (persoanele care au obligaţia de a urma ȋndrumǎrile și
directivele primite de la comitent). In cazul ȋn care, prin fapta ilicitǎ, au fost ȋncǎlcate și norme
de drept penal, iar fapta ȋntrunește elementele constitutive ale unei infracţiuni, ȋn cauzǎ este
antrenata și rǎspunderea penalǎ a persoanei vinovate, alǎturi de rǎspunderea civilǎ [1].
271
15.1.2 Cadrul legal
Ȋncalcarea unei norme deontologice, fǎrǎ a produce vreun prejudiciu pacientului, poate
atrage rǎspunderea disciplinarǎ a medicului. Ȋn situaţia ȋn care conduita culpabilǎ a medicului are
drept rezultat producerea unei pagube pe seama pacientului, intervine rǎspunderea civilǎ delictualǎ
pentru malpraxis. [1]
Cele mai multe cazuri de malpraxis sunt comise cu forma de vinovǎţiei a culpei, asta
nu exclude ȋnsa ca fapta ilicitǎ sǎ poatǎ fi comisǎ și cu forma de vinovǎţie a intenţiei.
Legea nr. 95/2006 reglementeazǎ ȋn art. 643 limitarea rǎspunderii civile, ȋn sensul cǎ toate
persoanele implicate ȋn actul medical defectuos vor rǎspunde proporţional cu gradul de vinovǎţie
al fiecǎreia. Alineatul 2 al acestui text de lege consacrǎ cauzele care ȋnlǎturǎ rǎspunderea civilǎ
pentru malpraxis, respectiv faptul cǎ personalul medical nu este rǎspunzator pentru prejudiciile
produse ȋn exercitarea profesiunii ȋn situaţia ȋn care acestea se datoreazǎ condiţiilor de lucru, dotǎrii
insuficiente cu echipament, infecţiilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaţiilor și riscurilor
ȋn general acceptate ale metodelor de investigaţie și tratament, viciilor ascunse ale materialelor
sanitare și ȋn cazul ȋn care acţioneazǎ cu bunǎ-credinţǎ ȋn situaţii de urgenţǎ cu respectarea
competenţei acordate.
273
generate de viciile ascunse ale echipamentelor medicale, ale substanţelor medicamentoase și ale
materialelor sanitare ori generate de furnizarea necorespunzǎtoare a utilitǎţilor.
Ȋn activitatea sa, medicul trebuie sǎ aibǎ ȋn vedere și sǎ evalueze și cele mai mici riscuri,
acţionȃnd cu mare prudenţǎ. Ȋn acest sens, ȋn Legea nr. 95/2006 a fost introdus la Titlul XV și
capitolul III – „Acordul pacientului informat”, care statueazǎ obligativitatea obţinerii acordului
scris al pacientului ce urmeazǎ a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic și tratament cu
potenţial de risc, dupǎ o prealabilǎ informare a pacientului cu privire la diagnosticul, natura și
scopul tratamentului, la riscurile și consecinţele tratamentului propus, la alternativele viabile de
tratament, la riscurile și consecinţele lor, la prognosticul bolii fǎraǎ aplicarea tratamentului.
Conform art. 656 din Legea nr. 95/2006 se are in vedere obligativitatea ȋncheierii de cǎtre
personalul medical a unei poliţe de asigurare ȋn caz de rǎspunde civilǎ profesionalǎ pentru
prejudiciile cauzate prin acte medicale, aceastǎ poliţǎ de asigurare fiind o condiţie obligatorie la
angajare. Asiguratorul oferǎ despǎgubiri pentru prejudiciile pe care asiguratorul le-a cauzat și este
obligat la a le acoperi cu titlul de dezdaunare și cheltuieli de judecatǎ ale persoanei prejudiciate de
cǎtre parsonalul medical culpabil. [1]
274
15.3.1.1 Procedura ȋn faţa Comisiei de monitorizare și competenţǎ profesionalǎ pentru
cazurile de malpraxis – procedura facultativǎ
Pentru stabilirea cazurilor de rǎspunde civilǎ a personalului medical ȋn baza art. 668 din
Legea nr. 95/2006, la nivelul fiecǎrei autoritǎţi publice judeţene sau a municipiului București se
constituie o comisie de monitorizare ce este competentǎ pentru cazurile de malpraxis, ce trebuie
sesizatǎ de cǎtre o persoanǎ pagubitǎ printr-un act medical, ori de cǎtre moștenitorii sǎi, ȋn caz de
deces. Din lista judeţeanǎ a experţilor, prin tragere la sorţi se desemneazǎ un expert sau un grup
de experţi, ȋn caz de o mai mare complexitate, pentru a efectua un raport asupra cazului. Aceștia
au obligaţia ca ȋn maxim 30 de zile sǎ ȋnainteze un raport comisiei, acesta urmȃnd ca ȋn maxim 3
luni de la sesizare sǎ adopte o decizie asupra cazului. Prin aceastǎ decizie, comisia stabilește dacǎ
este sau nu un caz de malpraxis ȋn cauzǎ; ȋn termen de 5 zile calendaristice decizia este
comunicatǎ tuturor persoanelor implicate. Ȋn cazul ȋn care existǎ persoane nemulţumite de decizie,
acestea pot face contestaţie ȋn termen de 15 zile de la data comunicǎrii deciziei. [1]
Ȋn acest caz, reclamantul va trebui sa dovedeascǎ existenţa unui caz de malpraxis, nucleul
probatoriului ȋn acest sens fiind un raport de expertizǎ medico-legalǎ ȋntocmit de un expert
275
medical care dovedește prejudiciul produs. Prejudiciul poate sǎ fie material și / sau moral. Pe baza
acestuia se solicitǎ despǎgubiri. Ȋn urma acţiunii, instanţa de judecatǎ poate obliga persoanele
responsabile la plata despǎgubirilor pentru prejudiciul cauzat prin actul de malpraxis.
Reclamantul trebuie sǎ arate instanţei cǎ actul de malpraxis i-a cauzat un prejudiciu moral
(dureri fizice, suferinţe psihice, restrȃngerea posibilitǎţii victimei de a se bucura de viaţǎ) și / sau
material (sumele de bani plǎtite pentru o intervenţie chirurgicalǎ care a eșuat) și sǎ arate ȋntinderea
acestui prejudiciu.
Ȋn timp ce prejudiciul material este simplu de dovedit prin acte, prejudiciul moral este lǎsat
la latitudinea instanţei. Asupra daunelor morale, instanţa este chematǎ sǎ statueze ȋn echitate pentru
a acorda despǎgubiri apte sǎ constituie o satisfacţie echitabilaǎ și proporţionalǎ cu suferinţa
victimei, ȋn funcţie de ȋmprejurǎrile concrete ale cauzei, neavȃnd la dispoziţie criterii matematice
sau economice. [2]
276
Ȋn cazul ȋn care reclamantul dorește doar obţinerea unor despǎgubiri va trebui sǎ se
adreseze instanţei civile ȋn termen de 3 ani de la data sǎvȃrșirii prejudiciului. Cȃnd acţiunea
este deschisǎ pe latura civilǎ, taxa de timbru se stabilește ȋn funcţie de cuantumul despǎgubirilor
solicitate, potrivit Legii nr.146/1997 privind taxele judiciare de timbru, astfel:
Notǎ: Medicul poate fi acţionat ȋn instanţă doar pentru cǎ pacientul a suferit prejudicii, fǎrǎ sǎ
fie vorba de vǎtǎmare corporalǎ gravǎ sau vǎtǎmare din culpǎ. Ȋn civil, medicul nu mai este cercetat
pentru o infracţiune. Pacientul ȋl acţioneazǎ ȋn judecatǎ doar pentru a cere despǎgubiri pentru
prejudiciile suferite. Exemplu: ȋn urma unei intervenţii chirurgicale, rezultatele nu sunt cele
așteptate, iar vindecarea este dificilă și pacientul nu poate merge la serviciu, nu ȋși poate desfǎșura
ȋn mod normal activitatea de zi cu zi etc. Dacǎ pacientul considerǎ cǎ acest prejudiciu este din
cauza ȋngrijirilor medicale incorect acordate, poate deschide o acţiune ȋn civil și poate cere
despǎgubiri pentru prejudiciul creat. Șansele pacienţilor de a cȃștiga un proces civil pentru
malpraxis sunt mai mari decȃt ȋn penal. Este mai ușor de dovedit cǎ s-a ajuns la un prejudiciu
cauzat pacientului printr-o eroare sau o omisiune ȋn activitatea medicalǎ. Ȋn schimb pentru o
acţiune ȋn civil, pacientul ar trebui sa plǎteascǎ taxe de timbru și taxele pentru expertizele medico-
legale care sunt foarte mari. [3]
Notǎ: Aceste două infracţiuni sunt dificil de dovedit, motiv pentru care de cele mai multe
ori se hotǎrǎște neȋnceperea urmǎririi penale. Motivaţia acestui verdict este cǎ, chiar dacǎ au existat
erori medicale sau omisiuni ale unor obligaţii profesionale pe care medicul trebuia sǎ le
îndeplineascǎ ȋn cursul ȋngrijirilor, respectivele nu au condus la vǎtǎmare corporalǎ gravǎ sau
vǎtǎmare din culpǎ. Procurorii fac cercetarea, obţin documentaţia medicalǎ, iar costurile expertizei
medico-legale sunt suportate de stat. Dar dacǎ ȋn urma cercetǎrilor procurorii decid iȋceperea
urmǎririi penale și trimit medicul ȋn judecatǎ, iar la finalul procesului acesta este gǎsit vinovat,
pedepsele pot fi foarte grave. Spre deosebire de civil, unde medicul poate fi obligat doar la plata
unor despǎgubiri, ȋn penal, alǎturi de posibile daune, medicul riscǎ sǎ fie condamnat la ȋnchisoare,
cu sau fǎrǎ executare. La fel de grave sunt ȋnsǎ și pedepsele complementare cum ar fi interzicerea
dreptului de a-și practica meseria pentru un anumit interval de ani sau chiar pentru toata viaţa. Nu
existǎ taxe de timbru sau taxe pentru expertiza medico-legalǎ. [3]
Ȋn statul medicilor dentiști din Romȃnia (CMDR) abaterea disciplinarǎ este definitǎ ca
fapta sǎvȃrșitǎ cu vinovǎţie prin care se ȋncalcǎ jurǎmȃntul depus, legile și regulamentele
specifice profesiei de medic, Codul Deontologic, prevederile prezentului Statut, deciziile
obligatorii adoptate de Colegiul Medicilor Dentiști din Romȃnia precum și orice altǎ faptǎ
sǎvȃrșitǎ ȋn legǎturǎ cu profesia sau ȋn afara acesteia, care este de naturǎa sǎ prejudicieze
onoarea și prestigiul profesiei sau a corpului profesional.
278
Ȋn cadrul fiecarui colegiu teritorial se organizeazǎ și funcţioneazǎ comisia de disciplinǎ,
independentǎ de conducerea colegiului, care judecǎ in complete de 3 membri, abaterile
disciplinare a medicilor ȋnscriși ȋn acel colegiu. La nivelul Colegiului Medicilor Dentiști din
Romȃnia se organizeazǎ și funcţioneazǎ Comisia superioarǎ de disciplinǎ, independentǎ de
conducerea colegiului, care judecǎ ȋn complete de 5 membri, contestaţiile formulate ȋmpotriva
deciziilor comisiilor de disciplinǎ teritoriale.
Aceastǎ acţiune poate fi pornitǎ ȋn termen de 6 luni de la data sǎvȃrșirii faptei sau cȃnd s-
a cunoscut prejudicial. Plȃngerea se adreseazǎ colegiului a cǎrui membru este medicul ce se
considerǎ a fi sǎvȃrșit prejudiciul. Primind sesizarea, biroul consiliului decide declanșarea sau nu
a procedurii disciplinare. De asemenea, biroul consiliului se poate sesiza și dispune ȋnceperea unei
anchetei disciplinare și din oficiu. Ȋn baza deciziei biroului consiliului de declanșare a procedurii
disciplinare, comisia de jurisdicţie va informa medicul ȋmpotriva cǎruia s-a formulat plȃngerea,
comunicȃndu-i o copie a plȃngerii, și ȋi va comunica acestuia termenul pȃnǎ la care poate depune
ȋn scris apǎrǎrile sale și termenul la care se poate prezenta pentru a fi audiat. Dupǎ cercetarea
faptei de cǎtre comisia de jurisdicţie profesionalǎ, dosarul disciplinar ȋnsoţit de propunerea de
sancţionare sau de stingere a acţiunii disciplinare se ȋnainteazǎ comisiei de disciplinǎ a
colegiului. Acţiunea disciplinarǎ ȋn faţa comisiei de disciplinǎ se susţine de cǎtre comisia de
jurisdicţie profesionalǎ.
Dupǎ audierea medicului ȋmpotriva cǎruia s-a pornit acţiunea disciplinarǎ, eventual a unor
specialiști ȋn domeniu, a martorilor și a persoanei care a fǎcut plȃngerea, comisia de disciplinǎ
stabilește printr-o decizie una dintre urmǎtoarele soluţii:
279
mustrare;
avertisment;
vot de blam (reprezintă o sancţiune prin care o colectivitate organizată îşi arată
dezaprobarea faţă de o faptă nedemnă a unui membru al ei );
amendǎ de la 100 lei la 1500 lei; plata amenzii se va face ȋn termen de 30 de
zile de la data rǎmȃnerii definitive a hotǎrȃrii disciplinare. Neachitarea ȋn acest
termen atrage suspendarea de drept din exercitiul profesiei, pȃnǎ la achitarea
sumei;
interdicţia de a exercita profesia ori anumite activitǎţi medicale pe o perioadǎ
de la o lunǎ la un an;
retragerea calitǎţii de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din Romȃnia.
obligarea celui sancţionat la efectuarea unor cursuri de perfecţionare sau de
educaţie medicalǎ, ori alte forme de pregǎtire profesionalǎ.
Sancţiunile pentru malpraxis sunt diferite de la caz la caz. Se poate primi doar o
mustrare sau se poate retrage dreptul de libera practicǎ.
Ȋn cazuri grave, cȃnd se ajunge moartea pacientului, personalul medical poate fi acuzat
de omor din culpǎ și sǎ fie condamnat la ȋnchisoare cu sau fǎrǎ suspendare și la plata unor daune
morale pentru rudele decedatului. [1]
Concluzie:
Ȋn situaţia unui litigiu medic-pacient trebuie sǎ se ȋnţeleagǎ foarte clar care este distincţia
ȋntre civil și penal. Ȋn penal, nu se plǎtesc taxe dar infracţiunile pentru care sunt acuzaţi medicii
sunt mai dificil de dovedit. Ȋn civil, acuzaţiile sunt mai ușor de probat, nefiind vorba de o
infracţiune cu consecinţe grave, dar trebuie plǎtite taxe (cele pentru expertize fiind destul de
costisitoare). Trebuie sǎ se știe cǎ, din punct de vedere juridic, o plȃngere depusǎ la Colegiul
Medicilor Dentiști nu influenţeazǎ speţa, indiferent de rǎspuns. Colegiul Medicilor Dentiști nu
poate da verdicte privind malpraxisul recunoscute ȋn instanţǎ. De asemenea, nici rezultatele oferite
de Comisiile de Malpraxis de pe lȃngǎ Direcţiile de Sǎnǎtate Publicǎ nu sunt considerate probe ȋn
proces/speţǎ. Ȋntr-un proces de malpraxis, importante sunt expertizele medico-legale și celelate
probe de la dosar - fie ȋnscrisuri, fie probe cu martori. [3]
280
15. 4 Care sunt posibilitǎţile de evitare a unui litigiu medic-pacient?
Asigurarea de malpraxis
Completarea Dosarului pacientului
Completarea Dosarului medicului
Conduita medicului pe parcursul tratamentului medical
Implicaţiile unui lititigu medic pacient pentru medic și praxisul sau medical
281
Cauzele de excludere sunt acele situaţii ȋn care chiar dacǎ evenimentul asigurat a intervenit,
respectiv actul medical neadecvat care a generat prejudicii pacientului s-a produs, societatea de
asigurare este exoneratǎ (scutitǎ) de la plata despǎgubirilor.
De cele mai multe ori aceste cauze de excludere sunt de asemenea inserate ȋn condiţiile de
asigurare.
Ȋn acest sens societǎţile de asigurare insereazǎ și invocǎ ȋn mod foarte des urmǎtoarele
tipuri de excluderi:
nerespectarea de cǎtre medic a prevederilor legale (ex. neobţinea consimţǎmȃntului
informat al pacientului, nepǎstrarea secretului profesional, etc) ;
prejudicii produse de medic ca urmare a serviciilor medicale care nu fac obiectul
specialităţii medicale a acestuia (depǎșirea competenţei medicale);
prejudicii produse ca urmare a efectuării operaţiilor de chirurgie plasticǎ ȋn scop exclusiv
estetic;
prejudicii provocate de contaminarea cu virusul HIV, hepatită sau cu alţi viruşi
indetectabili până în prezent;
prejudicii provocate ca urmare a exercitării profesiei de medic sub influenţa băuturilor
alcoolice, a narcoticelor sau a excitantelor;
prejudicii rezultând din daune morale. [4]
283
Ȋn medicina / medicina dentarǎ fiecare caz clinic este unicat, iar fiecare tratament efectuat
trebuie particularizat pacientului tratat. Medicina nu este o știinţǎ ȋn care rezultatul anticipat este
obţinut ȋn mod garantat. Medicul, pe baza cunoștiinţelor teoretice și a experienţei clinice poate
anticipa un rezultat și poate face tot ce este posibil pentru a obţine acel rezultat. Din acest motiv
nu se poate garanta un anumit rezultat al tratamentului medical. Legislaţia ȋn vigoare chiar
interzice ȋn mod expres acordarea garanţiei ȋn medicinǎ / medicina dentarǎ.
Orice tratament stomatologic, indiferent de beneficii este supus riscurilor, și pentru un
pacient este dificil sǎ accepte un tratament medical pentru care nu existǎ o garanţie a succesului.
Rolul medicului, expres stipulat ȋn cadrul legal care reglementeazǎ practicarea profesiei
medicale, este de a informa și explica toate aceste implicaţii pacientului. Pacientul recunoaște
cǎ medicul și-a ȋndeplinit aceastǎ obligaţie prin semnarea consimţǎmȃntului informat. Fǎrǎ
semnarea acestui document medico-legal medicul se supune unor riscuri enorme ȋn cazul unui
litigiu medic-pacient.
Rolul medicului este de a educa pacientul ȋn ceea ce privește serviciile de medicinǎ dentarǎ
/generalǎ. Pacientul atȃt prin prisma modalitǎţii ȋn care a fost educat de cǎtre societate dar și prin
cea a legiuitorului percepe medicina dentarǎ ca pe un serviciu obișnuit. Are tendinţa de a confunda
aceste servicii medicale, care de altfel se supun altor reguli decȃt cele obișnuite, cu serviciile
oferite de producǎtorii de bunuri de larg consum de folosinţǎ medie și indelungatǎ (care acordǎ
pentru produsul lor o garanţie variabilǎ de la cȃteva luni la cȃţiva ani și pentru a cǎrei respectare
vegheazǎ Autoritatea Naţionalǎ pentru Protecţia Consumatorului).
Trebuie subliniat faptul cǎ nici un organ de control al statului nu poate sǎ deranjeze
ȋintrerupǎ actul medical. Ȋn caz contrar totul poate fi considerat un abuz care pericliteazǎ sǎnǎtatea
și integritatea corporalǎ a pacientului, cel care ȋl comite comiţȃnd un abuz de funcţie, fiind pasibil
nu doar de sancţiuni disciplinare dar și de sancţiuni civile sau penale ȋn funcţe de prejudiciul
produs.
284
Rolul consimţǎmȃntului informat este de a arǎta cǎ pacientul a luat la cunoștiinţǎ de toate
implicaţiile tratamentului la care a fost supus. Din punct de vedere legal rolul acestui act este de
a ȋmpiedica pacientul sǎ acuze medicul cǎ a ascuns informaţii cu privire la rezultatul tratamentului,
diverse soluţii terapeutice alternative, garanţia rezultatului, etc. De asemenea lipsa completǎrii
acestui document este una dintre clauzele de invalidare a poliţei de asigurare de malpraxis.
Rolul fișei pacientului este a exista un document scris ȋn care s-a consemnat fiecare
manoperǎ medicala efectuatǎ, cu data și semnǎtura pacientului. Din acest motiv este necesar ca
sǎ existe ȋn afarǎ de sistemul electronic al fișelor pacientului și un document scris pe care pacientul
sǎ ȋl poatǎ semna de fiecare datǎ. Din punct de vedere legal acest document ajutǎ la ȋnţelegerea
condutei terapeutice și ȋmpiedicǎ pacientul sǎa acuze medicul cǎ a efectuat sau a omis anumite
manopere teraputice.
Rolul fișei de examinare a pacientului este de a consemna și stabilii, pe baza examinǎrii
clinice obiective și subiective, un diagnostic corect și complet al cazului, pe baza cǎruia se
concepe și realizeazǎ un plan terapeutic. Doar pe baza acesteia se poate justifica tratamentul
efectuat, fiind fundamentalǎ ȋn stabilirea existenţei sau neexistenţei malpraxisului.
Medicul este cel care stabilește un diagnostic, un plan terapeutic, conduce tratamentul, și
ȋși asumǎ responsabilitatea pentru actul medical.
Pacientul neavȃnd cunostiinţe medicale trebuie sǎ aibǎ ȋncredere ȋn competenţa și
bunele intenţii ale medicului curant. Ȋn mod practic și legal pacientul ȋși pune sǎnǎtatea ȋn mȃna
altui om, special instruit ȋn acest sens. Acest om are privilegiul de a trata pacientul, de a fi plǎtit
pentru cunoștiinţele teoretice și practice acumulate și pentru timpul alocat pacientului.
Pentru a exista o relatie de colaborare medic-pacient este necesar sa se creeze inca de la inceputul
tratamentului o relatie de incredere mutuala intre cele doua parti. Acesta se creaza pornind de la
discutiile medic-pacient. Unele statistici arata ca timpul alocat discutiilor poate sa ajunga pana la
70% din totalul timpului alocat unui caz (in special in cazurile complicate care implica si faze
chirurgicale). Acest timp este un timp platit de catre pacient si incluls in onorariul medicului.
285
Multe din cazurile de malpraxis ȋși au punctul de pornire ȋn scurtarea sau neefectuarea
acestei faze de discuţii. Pacientul devine suspicios faţǎ de rezultatul tratamentului mai ales cȃnd
este vorba de plata unui onorariu semnificativ, lipsa informǎrii cu privire la tratament și la
complicaţiile posibile.
Ȋn cazul reabilitǎrilor orale complete și complexe pacientul are o anumitǎ imagine mentalǎ
a rezultatului estetic final, care frecvent nu corespunde cu cea realǎ și posibilǎ ȋn urma
tratamentului. Medicul trebuie sǎ identifice acest aspect și sǎ prezinte pacientului imaginea realǎ
a rezultatului estetic și sǎ lase la latitudinea pacientului dacǎ sǎ accepte sau nu tratamentul propus.
Ȋn caz contrar, la final este posibil ca pacientul sǎ fie dezamagit de rezultatul obţinut, apǎrȃnd
suspiciunea cǎ medicul nu a fǎcut tot ce era posibil pentru el. Medicul trebuie sǎ dea dovadǎ de
tact și reţinere și sǎ ȋncerce sǎ aplaneze conflictul.
15.4.5 Implicţtiile unui litigiu medic pacient pentru medic și praxisul sǎu medical
Problema majorǎ care apare pentru medic ȋn cadrul unui asemenea litigiu este afectarea
renumelui, credibilitǎţii și ȋncrederii ȋn competenţa profesionalǎ și ȋn caracterul moral al
acestuia, acest lucru datoraȃdu-se ȋn principal rǎsunetului dezbaterii cazului și implicaţiilor sale
pentru pacient, ȋn mass-media scrisǎ și audio-vizualǎ. Restul aspectelor se pot corecta / remedia,
si depind doar de dorintţ pǎrţilor implicate.
Existǎ frecvent situaţii ȋn care din diverse motive, prezentarea unui litigiu medic-pacient ȋn
mass-media nu este obiectivǎ. Pentru a fi interesantǎ, o știre trebuie sǎ prezinte un eveniment
senzaţional, motiv care pentru se poate sublinia ȋn special aspectul senzaţional al situaţiei.
Ȋn momentul ȋn care medicul ajunge ȋntr-o asemenea situaţie trebuie sǎ fie reţinut ȋn
declaraţii, sǎ nu se lase antrenat ȋn discuţii pe care nu le poate purta ȋn mod obiectiv, și trebuie
sǎ prezinte faptele cȃt mai succcint, lǎsȃnd deoparte aspectul emoţional al situaţiei. Ȋn astfel de
situaţii sunt necesare serviciile unui avocat specializat ȋn malpraxisul medical.
Credibilitatea medicului este unul dintre bunurile cele mai importante ȋn activitatea
profesionalǎ; dacǎ aceasta este afectatǎ și practica medicala este extrem de afectatǎ. Din acest
motiv este bine ca litigiul sǎ fie rezolvat cȃt mai rapid posibil, cȃnd ȋnca se mai poate rezolva pe
cale amiabilǎ.
286
Ȋn cazul ȋn care conflictelor medic-pacient nu li se acordǎ atenţia adecvatǎ, acestea riscǎ
sǎ determine situaţii de crizǎ, care vor produce efecte negative asupra activitǎţii medicului ȋn
cauzǎ.
Conflictul medic-pacient face parte din categoria conflictelor negative (distructive), care
reduc cooperarea şi munca ȋn echipǎ, produc violenţǎ și ostilitate, distrug existentul fǎrǎ sǎ ȋl
ȋnlocuiascǎ și conduc mai degrabǎ la distrugere decȃt la progres. [7]
Cheia unui management de succes o reprezintǎ obţinerea unor rezultate pozitive atunci
cȃnd conflictul poate fi distructiv. Ceea ce începe ca un simplu dezacord se poate transforma cu
usurinţă ȋntr-o situaţie care sǎ genereze sentimente negative, iar indivizii tind sǎ se apere unii de
ceilalţi ȋn loc sǎ lucreze ȋmpreunǎ pentru ȋnlǎturarea problemei. [8]
Medicul are aproape ȋntotdeauna de pierdut de pe urma unui conflict interpersonal
cu pacientul sǎu. De aceea medicul ar trebui sǎ fie ȋnclinat spre o abordare constructiǎa de tipul
discutǎrii problemelor, a apelului la compromis sau la utilizarea unei terţe pǎrţi ȋn disputǎ
(mediator).
Mediarea realizatǎ de un mediator specializat reprezintǎ o soluţie mult mai simplǎ și mai
diplomaticǎ decȃt solutia clasicǎ, aceea a recurgerii la instanţǎ pentru a primi despǎgubiri ȋn cazul
stabilirii unui malpraxis.
Acest procedeu este ȋn avantajul ambelor pǎrţi pentru cǎ se evitǎ ca litigiul sǎ ajungǎ ȋn
instanţǎ. Pentru medic se evitǎ distrugerea credibilitǎţii profesionale. Ȋn cazul pacientului
procesul face mult mai complicate eforturile depuse, atȃt din punct de vedere psihologic cȃt și
financiar. Ȋn plus, definirea unui mecanism de compensare dincolo de logica judiciarǎ, scurteazǎ
durata procedurii ȋn mod semnificativ și reduce semnificativ costurile ambelor pǎrţi.
Mediatorul ȋncearcǎ sǎ creeze un climat de comunicare ȋn care medicul și pacientul au
oportunitatea de a vorbi și, cel mai important, de a se asculta unul pe altul. Fiecare parte are
posibilitatea de a familiariza cealaltǎ parte cu suferinţa lui.
Medierea ȋn umbra legii ȋnseamnǎ de fapt cǎ ambele pǎrţi cautǎ sǎ ȋnţeleagǎ și sǎ convingǎ
cealaltǎ parte, cǎ estimarea sa este cea mai bunǎ. Chintesenţa unui proces de mediere, este
negocierea facilitatǎ ȋn care mediatorul nu este factor de decizie, ci pǎrţile sunt factorii de decizie.
287
Medierea, ȋncepe cu un mediator care explicǎ procesul și regulile sale de bazǎ și se ȋncepe
cu semnarea de cǎtre pǎrţi a unui accord de mediere. Acest acord obligǎ toţi participanţii sǎ
pǎstreze confidenţialitatea asupra comunicǎrilor fǎcute și a documentelor de care iau
cunoștinţǎ ȋn timpul medierii. Dacǎ se ajunge la un acord final dupǎ mediere, informaţiile pot
rǎmȃne confidenţiale, ȋn cazul ȋn care acest lucru este stipulat ca parte a acordului. Fiecare parte
are oportunitatea de a expune propria versiune asupra litigiului, iar avocaţii pot participa și ei sau
pot vorbi cu pǎrţile, aceasta fiind o chestiune de ȋntelegere ȋntre avocat și clientul sǎu.
Medierea nu urmǎrește stabilirea vinovǎţiei sau nevinovǎţiei unei pǎrti. Ȋn cazul ȋn care
nu ajung la un acord, pǎrţile pot continua prin intermediul unui proces soluţionarea litigiului, ca și
cum medierea nu a avut loc.
Spre deosebire de conciliere sau arbitraj, avantajul medierii este lipsa riscului de a pierde
ceva și timpul scurt ȋn care se poate soluţiona o cauzǎ. De asemenea, ȋn cazul unei medieri, unde
pǎrţile nu trebuie sǎ aducǎ dovezi pentru a ȋși sustine cauza, victimele malpraxisului medical sunt
scutite de birocraţia inerentǎ pe care o implicǎ acumularea probelor necesare constituirii dosarului
speţei. [9]
Orice conflict are mai multe etape, iar pȃnǎ la un moment dat, prin comunicare empaticǎ
și negociere, conflictul se poate soluţiona pe cale amiabilǎ, lucru esenţial ȋn special pentru medic.
Ȋn momentul declanșǎrii unui conflict medic-pacient este important sǎ se identifice corect
faza ȋn care se afla conflictul pentru a putea intui care este calea de urmat.
288
2. Dezbatere
- dispute, ton ridicat, suspiciuni;
- polarizarea gȃndirii (alb-negru) și a sentimentelor (bun-rǎu ?!);
- discurs direcţionat cǎtre publicul neangajat: ȋncercare de a ralia susţinǎtori sau de a
convinge;
- o autoritate exterioarǎ neangajatǎ poate dizolva / soluţiona tensiunile;
- disonanţǎ ȋn dialog: supratonuri, accentuǎri semnificative;
- afectivitate direcţionatǎ, amabilitate forţatǎ.
3. Acţiuni
- pǎrţile ȋși pierd ȋncrederea ȋn dialog;
- ȋn loc de dezbateri se folosește strategia ȋnfǎţișǎrii cu faptul ȋmplinit;
- disonanţa ȋntre vorbire și gesticǎ - informaţiile reale sunt date de limbajul gestual;
- pierderea empatiei;
- scheme de anticipare negative;
- cristalizarea rolurilor.
289
- atacuri publice directe;
- creșterea coeziunii interne (excludere-pedeapsǎ).
6. Ameninţǎri
- nivel ridicat de stres;
- sentimentul cǎ sunt ameninţate valori fundamentale;
- jocul cu fricile celuilalt;
- scop: pedepsirea celuilalt;
- posibilitatea concilierii devine complet exclusǎ;
- gesturi si / sau afirmaţii tip ultimatum.
7. Explozii limitate
- ceilalţi sunt descriși ȋn termeni derogativi (obiect sau animal);
- singurul scop rǎmas, indiferent de cost, este ca celǎlalt sǎ piardǎ;
- „mesajele” iau locul comunicǎrii;
- agresivitate fizicǎ.
8. Fragmentare
- eliminarea sistematicǎ a celuilalt;
- proiectul de eliminare devine pragmatic, raţional ;
- existǎ ideea cǎ EL mai poate supravieţui profesional / uman ;
- admiraţie pentru acţiuni și gȃndire mecanicǎ.
9. Ȋmpreunǎ ȋn dezastru
- nu mai existǎ cale de ȋntoarcere;
- confruntare totalǎ;
- eliminare profesionalǎ, chiar cu preţul autodistrugerii. [10]
290
- trebuie ascultatǎ pǎrerea ambelor pǎrţi
- definirea problemei
- disecarea problemei și expunerea soluţiilor pǎrţtilor
Analiza conflictului
- constatarea faptelor
- identificarea personajelor
- clarificarea sentimentelor legate de problemǎ
- clarificarea intereselor; trebuie identificate motivaţiile majore
Executare
Scopul rezolvǎrii conflictului este ca ambele pǎrţi sǎ fie satisfǎcute. Pentru a obţine
satisfacţia este necesar ca soluţia gǎsitǎ:
sǎ fi ȋn acord cu interesele ambelor pǎrti,
procesul de rezolvare a conflictului sǎ fi drept si rezonabil,
pǎrţile sǎ considere cǎ, ȋn cursul rezolvǎrii conflictului a fost respectatǎ demnitatea lor
personalǎ.
291
managementul conflictelor, ca sursǎ de conflicte și ca formǎ de prevenire, evitare, gestionare,
diminuare ori rezolvare a conflictelor, ce presupun abilitǎţi de comunicare. Comunicarea poate
îmbraca mai multe forme:
comunicarea verbalǎ sau oralǎ, unde este utilizat limbajul verbal;
comunicarea paraverbalǎ, care include viteza cu care vorbim, ridicarea sau scǎderea
tonului, volumul, folosirea pauzelor și calitatea vorbirii;
comunicarea non-verbalǎ („body language” – limbajul corpului), care cuprinde
mimica, fizionomia în miscare, gesturile, chiar și tǎcerea. [10]
1. Comunicarea non – asertivǎ (timidǎ) este acea abilitate de a evita conflictul sau de a
se acomoda dorinţelor sau nevoilor celeilalte persoane, prin utilizarea acţiunilor verbale sau non-
verbale care se potrivesc nevoilor celuilalt; astfel ȋncȃt interesul pentru propriile nevoi, drepturi
sau obiective va scǎdea. Aceasta opţiune de a comunica în situaţiile conflictuale poate îmbrǎca
douǎ forme: evitarea sau acomodarea. Cum recunoaţtem indivizii care utilizeazǎ acest tip de
comunicare? Sunt indeciși; evitǎ contactul cu ochii partenerului (no eye contact); se scuzǎ repede,
chiar pǎrǎsesc ȋncǎperea; devin evazivi; iar ȋntr-un grup de persoane ei preferǎ evitarea conflictului
sau dacǎ s-a declanșat deja conflictul, atunci preferǎ sǎ-l soluţioneze rapid. Va fi ȋn final o situaţie
de tip Pierdere-Pierdere (LOSE–LOSE); cȃnd o parte se acomodeazǎ, celǎlalt are doar pentru o
perioadǎ scurtǎ de timp impresia cǎ a cȃștigat, dar ȋn schimb, adversarul care va pierde,va alege sǎ
pǎrǎseascǎ relaţia; pe termen lung ambii vor pierde.
292
standardele sociale, cu intenţia de a produce injurii, suferinţǎ sau durere altor persoane. Este
sinonimǎ cu „conflictul”, deoarece de la forme ușoare de injurii verbale se poate ajunge la acte de
violenţǎ fizicǎ. Cum ȋi recunoaștem? Ȋși ofenseazǎ partenerii prin ignoranţǎ; nu ascultǎ (poor
listeners); contactul cu ochii partenerului e intens; emit un aer arogant, de superioritate; ȋncearcǎ
sǎ-și domine partenerul vorbind tare, ȋnvinovǎţind, intimidȃnd și utilizȃnd sarcasmul și lovitura
sub centurǎ. Dacǎ la inceput nu folosesc agresiunea fizicǎ, ei vor recurge imediat la aceasta, ȋn
cazul ȋn care vor fi provocaţi. Ȋn final, vom avea de-a face cu o situaţie de tip Pierdere-Pierdere
(LOSE–LOSE), deoarece ȋn timp, celǎlalt va renunţa la relaţia cu un „agresiv”.
4. Comunicarea asertivǎ. Acest tip de comunicare se ȋntȃlnește cel mai des la stilurile de
compromis și la cel de colaborare și se referǎ la abilitatea de a vorbi și de a susţine deschis
scopurile pentru atingerea propriilor interese sau satisfacerea nevoilor, fǎrǎ ca alte persoane sǎ aibǎ
de suferit. Indivizii care utilizeazǎ acest tip de comunicare sunt comunicativi, preciși, le place sǎ-
i impresioneze pe ceilalţi și sunt flexibili ȋn rǎspunsuri / feedback-uri.
Ne punem intrebarea care dintre cele patru opţiuni de comunicare este mai bunǎ sau chiar
idealǎ? Credem cǎ fiecare dintre opţiuni pot fi utilizate, cȃt mai flexibil, ȋn funcţie de trei factori:
- de ocazie (ne referim aici la timp – momentul potrivit pentru a opta pentru un tip de
comunicare sau altul și spaţiul sau locaţia – dacǎ e ȋn public sau ȋntr-un loc mai retras);
- de cealaltǎ persoanǎ – cȃt de apropiaţi suntem de persoana respectivǎ, ce relaţie avem cu
ea (pe membrii familiei – fraţi, surori, pǎrinţi sau bunici, și pe prieteni ȋi tratǎm diferit faţǎ
de superiorii de la locul de muncǎ sau chiar colegi ori subordonaţi);
- de propriile nevoi – cum le prioritizǎm; deoarece nu toate constituie o situaţie de viaţǎ sau
moarte.
293
Putem utiliza comunicarea asertivǎ:
- cȃnd conflictul este important pentru noi;
- cȃnd ne-am „urȃ” mai tȃrziu pentru cǎ nu am spus ceea ce am simţit la un moment dat;
- cȃnd o relaţie pe termen lung cu partenerul e importantǎ pentru noi;
- cȃnd cealaltǎ parte poate rezista asertivitǎţii noastre și nu reacţioneazǎ agresiv sau pasiv –
agresiv;
- cǎnd celǎlalt ar profita de situaţie dacǎ i-am permite;
- cȃnd este posibiǎa soluţia de tip Câstig-Câstig (WIN-WIN).
Ȋn situaţia cȃnd apare o stare de tensiune ȋntre medic și pacient pe parcursul tratamentului
stomatologic, medicul are posibilitatea dar și interesul sǎ ȋncerce sǎ o aplaneze.
Primul pas este abordarea cu tact a situaţiei. Este necesar sǎ ascultǎm nemulţumirile
pacientului și sǎ ȋncercǎm sǎ remediem / corectǎm ce este se poate corecta, dar ȋn același timp
trebuie sǎ discutǎm și sǎ ȋi explicǎm motivaţia logicǎ ce stǎ la baza rezultatelor obţinute.
294
Ȋn orice situaţie conflictualǎ este de dorit sǎ ȋncercǎm sǎ conducem discuţia dinspre direcţia
emoţionalǎ spre direcţia logicii, astfel ȋncȃt sǎ putem argumenta și rezolva situaţia.
Politeţea și profesionalismul constituie cea mai potrivitǎ cale de abordare a situaţiei
apǎrute.
De asemenea, tot acum este necesar sǎ verificǎm dacǎ dosarul pacientului este completat
la zi și sǎ finalizǎm completarea ultimilor documente. Pacientul are dreptul legal de a solicita
copii dupǎ dosarul sǎu iar medicul are obligaţia legalǎ de a elibera aceste copii, dar doar dupǎ
ce pacientul confirmǎ ȋn scris cǎ le-a primit (Legea nr. 46/2003-Legea drepturilor pacientului).
Pacientul poate solicita returnarea onorariului plǎtit medicului dacǎ considerǎ cǎ
rezultatele așteptate nu corespund cu cele obţinute. Medicul are douǎ opţiuni ȋn acestǎ situaţie.
Prima se referǎ la refuzul acestei solicitǎri, cȃnd considerǎ conduita sa terapeutica corectǎ și cǎ
ȋn situaţia datǎ nu se putea obţine alt rezultat, dar prin acesta ȋși asumǎ consecinţele care decurg
din decizia sa.A doua opţiune este de a accepta solicitarea pacientului, cu menţiunea cǎ trebuie
sǎ solicite pacientului sǎ consemneze ȋn scris acestș tranzacţie și cǎ prin acesta se considerǎ stins
litigiul (pacientul ar trebui sǎ consemneze ȋn scris cǎ renunţǎ la orice fel de pretenţii din partea
medicului).
Tot ȋn acest moment este de dorit sǎ solicititǎm și consiliere juridicǎ de la personalul
specializat din cadrul Colegiului Medicilor Dentiști, precum și la serviciile unui avocat specializat
pe malpraxis.
Ȋncepand cu acesta fazǎ, pe baza consilierii juridice medicul va putea sǎ gestioneze ȋn
cunoștiinţǎ de cauzǎ malpraxisul medical.
[1] http://www.aafdutm.ro/revista/anul-ii/malpraxisul-in-domeniul-medical/
[2] http://www.avocatnet.ro/content/articles/id_38138/Malpraxisul-medical-Care-sunt-pasii-
pentru-reclamarea-unui-doctor-care-greseste.html
[3] http://www.ziaruldeiasi.ro/stiri/malpraxisul-medical-plangere-penala-sau-proces-civil-ce-
modificari-aduce-noul-proiect-de-lege--82419.html
[4] http://avocat-malpraxis.ro/?p=363
295
[5] Moga R.A., Mureşanu L., Aspecte socio-deontologice ale practicii odonto-stomatologice, Editura
Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”, pg.199, 2010
[6] Moga R.A., Mureşanu L., Linii ajutatoare in studiul aspectelor sociale ale practicii
odontologice, Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”, pg.234, 2011
[7] https://economie1.wikispaces.com/file/view/comunicare+in+afaceri+3.pdf
[8] https://cariera.uvt.ro/wp/wp-content/uploads/2015/10/Managementul-conflictelor-
2013_2014.pdf
[9] http://www.luju.ro/dezvaluiri/evenimente/medierea-malpraxisului-medical-o-solutie-
care-scuteste-victimele-medicilor-de-umilinte-si-timp-pierdut?pdf
http://www.scritub.com/management/DESPRE-MANAGEMENTUL-CO
15.6 Autoevaluare
296
anexa 1
297
- distensia venelor jugulare externe, roșeaţa tenului (policitemie), buze tumefiate
(aspect negroid), tendințe hemoragipare – insuficienţǎ cardiacǎ;
- glosodinia;
- halenǎ;
- tulburǎri odontale:
- tulburǎri trofice ale ţesutului osos;
- edentaţii parţiale / totale;
- leziuni carioase multiple, complicate;
298
- tulburǎri periodontale:
- periodontita cronicǎ marginalǎ (insuficienţa cardiacǎ, HTA);
- periodontita cronicǎ profundǎ (boala arterelor periferice);
- tulburǎri ale mucoaselor:
- cianoza mucoaselor labiale și bucale (insuficienţǎ cardiacǎ, cord pulmonar
cronic);
- triada Muller (alternanaţa de ȋnroșire și paloare a luetei, oscilaţia sistolicǎ a limbii,
apropierea sistolicǎ a amigdalelor și pulsaţia lor, cianoza violet-albǎstruie a buzelor -
cardiopatie congenitalǎ);
- tulburǎri sensitive:
- glosodinie;
- durere mandibularǎ;
- durere gingivo-cardiacǎ.
Unele manifestǎri bucale pot indica gravitatea unei boli cardiovasculare (periodontita
marginalǎ cronicǎ superficialǎ din boala obliterantǎ a arterelor periferice), altele se pot instala ȋn
cursul evoluţiei acestei boli (stomatita pseudomembranoasǎ din infarctul miocardic) sau la sfȃrșitul
ei (limba prǎjitǎ depapilatǎ ȋn insuficienţa cardiacǎ globalǎ sau cordul pulmonar cronic).
299
- tulburǎri salivare.
De cele mai multe ori, sunt prezente tulburǎri salivare: hiposalivaţie sau chiar xerostomie.
300
- periodontitǎ marginalǎ cronicǎ, edemaţierea papilelor gingivale, pioree alveolarǎ, etc.
asociate cu
- cianoza feţei și buzelor;
- facies mitral – stenoza mitralǎ.
Endocardite
- limba saburalǎ;
- ulceraţii gingivale;
- limbǎ saburalǎ.
302
- tendinţa la echimoze;
- atrofii musculare (respectă miocardul şi diafragmul).
anexa 2
• poziţie semişezând;
303
- analgezie bună - obţinutǎ prin infiltraţie, administrȃnd anestezice fǎrǎ
vasoconstrictor sau fără a depăşi doza de 0,036 mg de epinefrină (echivalentul a 2 carpule
de 1,8 ml de Lidocaină 2% cu 1:100.000 epinefrină);
anexa 3
304
- canal arterial;
- coarctaţie de aortǎ;
- cardiomiopatie hipertrofică;
- prolaps de mitrală cu regurgitaţie;
- transplant de cord.
305
- adulţi care nu sunt alergici la Penicilină
anexa 4
306
- procedurile de rutină, inclusiv extracţiile, se realizează cu anestezie locală eficientă,
în condiţiile asigurării controlului adecvat al durerii postoperatorii, cât mai atraumatic
şi fără suplimentarea corticosteroizilor;
- dacă se anticipează dureri postoperatorii semnificative, ȋn colaborare cu medicul
endocrinolog, se dublează doza zilnică de steroizi în ziua procedurii, precum şi în cea
precedentǎ, dar fără a se depăşi doza maximă fiziologică (echivalentul a 300 mg de
hidrocortizon);
- la pacienţii cu regim intermitent de administrare a corticosteroizilor, manoperele se
realizează în ziua în care se administrează terapia steroidică (nu este necesară
modificarea schemei terapeutice).
- în cazul intervenţiilor sângerânde se va face antibioprofilaxia infecţiilor locale.
anexa 5
□ anamneză:
- zgârieturi de animale;
307
- tratamente medicamentoase cronice.
□ examen clinic:
- temperatura corpului;
- hemoleucogramă;
- puncţie.
• bacteriene
308
- sifilis ( limfonoduli cervicali măriţi de volum, moi şi elastici în cazurile de
localizare a şancrului primar la nivelul cavităţii bucale; sifilisul secundar –
limfadenopatie diseminată).
• virale (recente)
- stomatita herpetică;
• parazitare
• leucemii;
• carcinoame;
• melanomul malign;
• alte tumori;
- sarcoidoză;
309
- reacţii la medicamente (se citeazǎ tratamentul de lungă durată cu antiepileptice; nu se
asociază cu febră, dureri articulare, sau erupţii cutanate).
- afecţiuni ale ţesutului conjunctiv
Ȋn cazurile ȋn care se depisteazǎ formaţiuni tumorale sau deformaţii, se consemneazǎ:
anexa 6
CONDIŢII DE TRATAMENT ÎN CABINETUL DE MEDICINĂ DENTARĂ
Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
310
Adresă: Judeţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . .
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ocupaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex M / F
Trombostop, Acenocumarol) □;
corticoizi (Prednison) □;
citostatice □; imunosupresoare □;
bifosfonaţi (Fosamax, Zometa) □
7. Aţi suferit intervenţii chirurgicale? 8. Aţi efectuat analize de sânge în ultimul an?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi ce DA □
intervenţii:…………………………...........
NU □
9. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni DA □ Precizaţi care:
congenitale ? …………………….................................
311
NU □
10. Aţi suferit vreodată pierederea stării de DA □
conştienţă?
11. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 12. Aţi fost diagnosticat cu infecţie HIV/
infecţioase? SIDA
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: hepatită (B,C,D) □; DA □
sifilis □; TBC □
13. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni cardio- aritmii (extrasistole, tahicardie, fibrilaţie,
vasculare ? flutter) □
NU □ tulburări de conducere (blocuri) □
DA □ Precizaţi care: insuficienţă cardiacă □
cardiopatie ischemică cronică □ hipertensiune arterială □
angină pectorală □ hipotensiune arterială □
infarct miocardic □ endocardită infecţioasă □
Precizaţi momentul producerii proteză vasculară/valvulară □
acestuia:………………............................ pacemaker/stimulator cardiac □
312
thalasemie □ leucemie cronică □
trombocitopenie □; mielom multiplu □
trombocitopatie□ altele (precizaţi) □
hipersplenism □ ……………...........................................
leucemie acută □
20. Aţi fost diagnosticat cu tumori maligne? 21. Aţi fost diagnosticat cu diabet?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi diagnosticul: DA □ Precizaţi ce tratament urmaţi:
………………………............................. Insulină □
Antidiabetice orale □
22. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni 23. Aţi fost diagnosticat cu afecţiuni ale
endocrine? coagulării ?
NU □ NU □
DA □ Precizaţi care: hipotiroidism □ DA □ Menţionaţi care:
hipertiroidism □ hemofilie □
b. Adisson □ boala von Willebrand □
feocromocitom □ altele (precizaţi) □
28. Consideraţi că mai aveţi ceva de adăugat în legătură cu starea dvs. de sănătate?:
NU □
DA □ Vă rugăm precizaţi: ……………………………........................................................
Declar că datele furnizate de mine în acest chestionar sunt reale şi complete. Îmi asum
întreaga responsabilitate pentru incidentele sau complicaţiile ce pot să apară în eventualitatea că
aceste date sunt false sau incomplete.
Datele furnizate de dumneavoastră sunt confidenţiale.
313
Data: Semnătura pacientului
(reprezentant legal)
anexa 7
Fişa de examinare
1. Anamneza
Nume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vârstă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sex M F
Locul şi data naşterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa: Judeţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localitate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stradă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poştal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Originea geografică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situaţie familială*: Starea civilă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
314
Copii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesia (actuală şi anterioară) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .ţigări/zi, . . . . . . . . . . . . . . . . . ani
Fost fumător
Alte obiceiuri de a consuma tutun (pipă, mestecă tutun, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alcool: tipul de alcool . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cantitatea zilnică aproximativă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .durata (ani) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Consum de droguri: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evenimente stresante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni nazo-faringiene
- vegetaţii adenoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- deviaţii de sept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- amigdalite repetate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- altele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- obiceiuri vicioase
- suptul degetelor, buzelor, limbii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
315
- interpunerea unor obiecte ȋntre arcade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- atitudini posturale vicioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- altele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamente stomatologice urmate și rezultate obţinute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- malformaţii congenitale (sindromice / non-sindromice) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- traumatisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- intervenţii chirurgicale (ȋn special ȋn regiunea cervico-facialǎ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli infecto-contagioase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli metabolice / endocrinologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni cardiovasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni hematologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- respiratorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afe afecţiuni genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni ale sistemului nervos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- disendocrinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- discrazii sangvine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni ale aparatului locomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- afecţiuni dermatologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- alergii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- focare de infecţie (ORL). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- boli de colagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- antecedente oncologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamente medicamentoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- obiceiuri de igienă orală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
- simptome prezente:
....................................................................................
316
- factori de agravare sau ameliorare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simptome asociate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- evoluţia ȋn timp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tratamentul actual:
- medicaţia administrată . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- doza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- intervalul de timp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- efecte secundare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- recidive după întreruperea medicaţiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Examenul clinic
- dezvoltarea somatică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- starea generală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- orientarea temporo-spaţială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- atitudinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- coloraţia tegumentelor şi mucoaselor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tensiunea arterială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- pulsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
►semne de afecţiune cardio-vascularǎ
...............................................................................
► semne de afecţiune pulmonarǎ cronicǎ
..............................................................................
► semne de afecţiuni endocrine
...............................................................................
► semne care sugereazǎ alte afecţiuni
...............................................................................
Inspecţie - Static
- forma feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- simetria feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- şanţurile faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
317
- integritatea tegumentelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - -
modificări de coloraţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- etajele feţei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- roşul buzelor şi porţiunea dermică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- volumul buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- culoarea buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- profilul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- raportul buzelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspecţie - Dinamic
- mișcǎrile mimice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpare
- formaţiuni patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- numǎrul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- dimensiunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- consistenţa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- sensibilitatea la palpare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- aderenţa / mobilitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- glandele salivare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- consistenţa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- dimensiunile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
318
- sensibilitatea la palpare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- amplitudinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- modificǎri patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- excursia condililor
- simetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- modificǎri patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examinarea vestibulului
Inspecţie
- culoarea mucoasei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ± modificǎri de culoare ale mucoasei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ± alte modificǎri ale mucoaselor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- baza apicalǎ și relaţia ei cu baza coronarǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palpare
- mucoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- funduri de șanţ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- glanda parotidǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formaţiuni patologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Inspecţie – dinamic :
- mobilitatea limbii (antero-posterior, dreapta - stȃnga, superior – inferior) . . . . . . . . . .
.....................................................................
Palpare
- .....................................................................
.....................................................................
- dentaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- mandibularǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- formula dentarǎ
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
________________________________________________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
320
- dinţii prezenţi (apelul dinţilor) și / sau ȋn erupţie;
- modificări de poziţie unidentare (rotaţii, versiuni, extrusii, egresiuni) cu / fǎrǎ
modificări de spaţiu;
- dinţii lipsǎ - etiologia edentaţiei, spaţiul edentat, eventuale restaurǎri protetice;
- leziuni odontale de etiologie carioasǎ: procese carioase simple / asociate
cu afectarea pulpei dentare / asociate cu afectarea parodonţiului apical (dintele,
topografia leziunii carioase, profunzimea, raportul cu camera pulpară, gradul de
interesare / afectare al pulpei dentare, afectarea ţesuturilor periapicale;
- leziuni odontale necarioase
- abrazii - gradul abraziunii dentare, direcţia abraziunii, întinderea;
- lacune cuneiforme (abfracţia);
- atriţii;
- eroziuni;
- fracturi penetrante / nepenetrante;
- displazii și distrofii dentare;
- leziuni odontale tratate:
- dinte;
- tip de reconstituire;
- topografia reconstituirii;
- material;
- corectitudinea reconstituirilor;
- eventuale leziuni odontale asociate.
Examenul parodonţiului
- ȋnǎlţimea gingiei keratinizate;
- ȋnǎlţimea gingiei fixe;
- mǎrimea recesiunii;
- evidenţierea inflamaţiei gingivale - indicele de sȃngerare (Ainamo et Bay);
- evaluarea igienei orale;
- mǎsurarea pungilor parodontale;
- evaluarea leziunilor inter-radiculare;
- evaluarea mobilitǎţii dentare (indicelui lui Muhleman);
321
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total - examinarea suportului muco-osos
- substratul osos:
- creste alveolare:
- ȋnǎlţime;
- lǎţime;
- contur pe secţiune;
- direcţia crestei;
- versant vestibular;
- exostoze;
- tuberozitǎţile maxilare:
- relief;
- pol vestibular;
- pol distal;
- pol inferior;
- bolta palatinǎ:
- ȋnǎlţime;
- lǎţime;
- torus palatin;
- substratul mucos
- mucoasa fixǎ;
- mucoasa pasiv-mobilǎ;
- mucoasa mobilǎ.
Examenul monomaxilar
322
- vertical.
- frontal:
- sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 1.3 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 2.3 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 1.6 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- 2.6 - sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- transversal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examenul funcţional
323
- examinarea mişcării de lateralitate stȃngǎ:
- ghidaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
- interferenţe active . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
- interferenţe pasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
- poziţia de repaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- tonusul musculaturii orofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examenul funcţiilor
- fizionomicǎ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- fonetică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- respiratorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- de degluţie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- masticatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- de autoîntreţinere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Examinări paraclinice
- teste şi proceduri - în funcţie de valoarea lor diagnostică, riscurile relative pe care le presupun şi
costuri.
324
În interpretarea rezultatelor trebuie avute în vedere variaţiile normalului (în funcţie de vârstă, sex,
etc.) şi posibilele reacţii fals pozitive sau fals negative.
Pe baza datelor obţinute se va stabili diagnosticul final complet şi complex şi se va elabora planul
de tratament.
Diagnosticul complet şi complex trebuie să cuprindă:
►Parodontitǎ cronicǎ
► Parodontitǎ agresivǎ
► Abces parodontal
► Leziuni endodontico-parodontale
Ȋn parodontite se noteazǎ:
- forma clinicǎ;
- topografie;
- severitate;
De asemenea, se precizeazǎ:
325
- pungi parodontale (mm);
- recesiuni gingivale (mm);
- mobilitate patologicǎ (exprimatǎ ȋn grade, de la 0 la 4);
- implicarea furcaţiilor (clasa I - III);
- sȃngerare la sondare (indice de sȃngerare Ainamo et Bay);
- supuraţie;
- migrǎri;
- cauza (diagnostic etiologic);
- igienă: Indice de placă bacterianǎ (IP), Indice tartru (I.T); Indice C.P.I.T.N;
- disfuncţii;
- afecţiuni sistemice;
- tulburări funcţionale identificate: instabilitate ocluzală, disfuncţie masticatorie
prin pierderea unităţilor de masticaţie, ocluzie, blocaje, contacte premature sau interferenţe,
etc.
Diagnosticul de ocluzie
Exemplu: ocluzie echilibrată / disfuncţie ocluzo-articularǎ, interferenţǎ propulsivǎ activǎ
1.1 - 3.1, etc.
Diagnosticul de edentaţie
- localizarea și extinderea edentaţiei;
- etiologia;
- protezată (se descrie lucrarea proteticǎ) / neprotezată, corect / incorect (din ce punct de
veder este incorect).
Exemplu: edentaţie latero-laterală mandibulară (3.6, 4.6) de etiologie carioasă, neprotezată,
cu spaţiu micşorat, prin mezio-gresiunea grupului lateral.
Diagnosticul ortodontic
Exemplu: ocluzie deschisă frontal, secundară obiceiului de interpoziţie a limbii, de la 1.3
la 2.3, cu spaţiu de inocluzie verticală de 3 mm.
Diagnosticul chirurgical
Exemplu: 1.3 canin inclus transversal.
Diagnosticul funcţional
Exemplu: tulburarea funcţiilor masticatorii şi de autoîntreţinere secundar leziunilor
odontaze și edentaţiei neprotezate.
Diagnosticul de afecţiune sistemică
Exemplu: pacient cu hepatită C şi hipertensiune arterială, anxios.
Diagnostic evolutiv: în lipsa tratamentului afecţiunea va evolua spre ...
326
Plan de tratament
► tratamentul afecţiunilor acute (pulpare, parodontale, ale mucoasei orale, etc.) – discutarea
alternativelor terapeutice și prezentarea soluţiei considerate ideale;
► tratamentul - leziunilor carioase profunde necomplicate;
- gangrenelor simple;
- gangrenelor complicate cu parodontite apicale cronice.
Metode de tratament, obiective urmǎrite, criterii de apreciere ale succeselor terapeutie, etc.
► tratamentul parodontal
327
- eliminarea traumatizǎrii parodonţiului marginal (periaj
intempestiv, traumatizarea ocluzalǎ directǎ a parodonţiului marginal asociatǎ ocluziei
adȃnci, etc.);
328
- reducerea simptomatologiei subiective: senzaţia de tensiune gingivală sau de
durere, instabilitatea ocluzală la masticaţie, preocuparea excesivă pentru suferinţa
parodontală.
- chiuretajul gingival;
- chiuretajul subgingival;
- gingivectomia;
- coagulul osos;
- implantul de os medular;
- homoimplante;
- xenoimplante osoase..
vestibular.
- regenerarea tisulară ghidată, utilizȃnd membrane - nerezorbabile (Gore Tex) de etilenă (se scot
dupǎ cinci săptămâni de la operaţie);
329
- procedee de chirurgie muco-gingivală - creşterea înălţimii gingiei aderente prin:
- deplasarea în sens coronar a gingiei libere şi a gingiei aderente pentru a acoperi suprafaţa
rădăcinii;
- autogrefa gingivală;
Imobilizarea dinţilor
Tratamentul protetic
Tratamentul funcţional
330
► tratamentul afecţiunilor mucoasei orale: prezentarea și discutarea alternativelor terapeutice;
Eșalonarea tratamentului:
- preprotetic:
- pregǎtirea psihicǎ;
- tratamentul chirurgical: extracţia dinţilor irecuperabili;
intervenţii chiurgicale ajutǎtoare tratamentelor conservative;
- tratament parodontal;
- tratament de echilibrare ocluzalǎ: nivelarea planului de ocluzie;
perfectarea relaţiilor intermaxilareprin șlefuiri
selective;
- ortodontic;
- odontal;
- tratament protetic provizoriu;
- proprotetic:
- intervenţii asupra mucoaselor;
- intervenţii asupra osului;
- intervenţii asupra dinţilor;
- protetic definitiv:
- restaurǎri protetice fixe;
- restaurǎri protetice mobilizabile.
Ȋn cazul pacienţilor edentaţi total, se discutǎ soluţiile protetice: protezǎ totalǎ rigidǎ, rigid-elasticǎ
sau elasticǎ, precizȃnd soluţia idealǎ ȋn funcţie de situaţia clinicǎ descrisǎ.
331