REABILITAREA IN PATOLOGIA

DEGENERATIVA - COXATROZA

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare
UMF “Gr.T.Popa” Iasi
Agenda
• Definitie & tablou clinic coxartroza
• Deficite functionale caracteristice coxartrozei
• Terapie
• Medicamentoasa
• Fizical kinetic recuperator
• Chirurgical – soldul operat
Coxartroza
artropatie degenerativa plurifactoriala, heterogena
• degradarea progresiva cartilaj articular
• reactia hipertrofica os subchondral
• reactie sinoviala secundara, intermitenta
• modificari clinice & radiologice caracteristice
• cea mai frecventa boala reumatismala
• principala cauza disconfort & incapacitate functionala la varstnic
• incidenta maxima: 55-75 ani
• distributie sexe: F=B pana la 55 ani; F=2xB la > 55 ani (postmeno)
Structuri de la nivel articular afectate
in artroza
Cartilaj
articula
r
Sinovial ligamen
a te

Artroza
Capsula
articula oase
ra
muschi
Clasificare artroza
Primitiva/ idiopatica Secundara
• Localizata - variante • Factor etiologic local
topografice • Factor etiologic sistemic
• genunchi (gonatroza)
• sold (coxartroza)
• articulatii mici ale mainilor
(poliartroza)
• axiala - vertebrala

• Generalizata/ difuza
• afecteaza mai mult de 3 arii
articulare
Clasificare artroza

Primitiva/ idiopatica Secundara

• Coloana vertebrala : • Factor etiologic local
spondiloza, discartroza, artroza • Factor etiologic sistemic
AIP
• Articulatii portante
• genunchi (femuro-tibiala,
femuro-patelara)
• sold (polara superioara &
inferioara, concentrica)
• picior
• Alte articulatii: maini – noduli
Heberden si Bouchard;
scapulo-humerala, ect
Factori de risc

Generali Locali
• genetici/ereditari Solicitare anormala tesuturi normale
• Stress mecanic repetitiv (anomalii
• varsta statica; supraincarcare ponderala,
• sex suprasolicitari repetate)
• Traumatisme
• Obezitate Solicitare normala tesuturi anormale
• Alterari primitive articulare (boli
• alte boli: metabolice congenitale: displazii, (sub)luxatii
congenitale, etc)
• Alterari secundare
• Boli inflamatorii, metabolice,
endocrinologice, neurologice,
infectioase
 Patogenie

Sinteza
cartilaj
articular

Degradarea
cartilaj
articular
Echilibru sinteza –degradare in conditii
normale
Cartilajul normal

• cartilajul articular este o

structura avasculara,
aneurala, alimfatica
• nutritie prin imbibitie
• dispersarea fortei
mecanice
• frecare minima
• adaptarea suprafetelor
Web site
osoase
Etapele modificarii cartilajului in
artroza

1
2

3
4
Forme clinice topografice ale artrozei

Web site
Tabloul clinic artroza

• durere tip mecanic cu localizare articulara + iradiere

Durerea mecanica – se accentueaza cu solicitarea articulara si cedeaza
in repaus!
• crepitatii & cracmente la mobilizare
• deformare & dezaxarea articulara
• limitare amplitudine mobilizare articulara & blocaj articular
• derobari & instabilitate articulara (hipofunctie musculo-
ligamentara)
• redoare articulara (“dezruginire” articulara) < 15 minute
• limitare perimetru de mers
Evauarea imagistica in artroza
Radiografie
• Îngustarea/ pensarea
spaţiului articular
• scleroză subcondrală +
chist subcondral
• osteofite marginale
• +/-deformări, subluxaţii,
anchiloze
Ultrasonografie
• modificari degenerative
structuri artic: meniscuri,
ligamente
• osteofite
• degradare cartilaj articular
• sinovita proliferativa fara
semnal Doppler
Obiective terapeutice

Primare Secundare
• ameliorarea durerii • întârzierea evoluţiei
(antialgice) fenomene degradative cartilaj
• reducerea inflamaţiei • prevenirea sau corectarea
(antiinflamatoare) deficit funcţional
• regenerarea cartilajului • menţinerea calităţii vieţii
articular (antiartrozice)
Tratament farmacologic
simptomatice (“SYMPTOM-
MODIFYING DRUGS IN OA) CU
EFECT RAPID
• Antialgice
• tramadol
• acetaminofen (paracetamol)
• acetaminofen + tramadol
• AINS - AINS ce distrug cartilajul
(indometacin) si la cele ce
protejeaza: nimesulide!!!
• Glucocorticoizi intraarticular/
periarticular – produsi retard
CU EFECT LENT
(“SYMPTOMATIC SLOW-
ACTING DRUGS FOR OA)
• GLICOZAMINOGLICANI
• Extras nesaponificabil de
avocado & soia (PIASCLEDINE)
• vascosuplimentare acid
hialuronic
• 1 f intra-articular/ sapt, 3-5 sapt
consecutiv, 1-2x/an fct de
produs
 Artroza coxo-femurala

Coxartroza sau artroza coxo-femurala sau

artroza soldului

• modificări degenerative la nivelul articulatiei coxo-femurale

(CF)
• artropatie cronica, dureroasă, progresivă şi major invalidantă
• prevalenţă crescută la sexul masculin
• principala cauză de dizabilitate şi de protezare la vârstnic
Modificari anatomo-patologice sold
artrozic
Artroza coxo-femurală

• Frecvenţa: primitivă:30-40% (F);

secundară:60-70%

Clasificare – 2 forme
• primitivă
• secundară (post traumatism,
displazie, osteocondrita, coxita)

Web-site
Tablou clinic si deficite
• Durere tip mecanic localizata la nivelul punctelor topografice ale
soldului (trohanterian, fesier, inghinal)
• Limitare amplitudine de mobilizare articulara: bilant articular
afectat initial pe rotatii si flexie
• Bilant muscular - hipotrofie muşchi fesier şi quadriceps
• Atitudine vicioasă in fazele avansate
• flexum sold cu flexum compensator genunchi
• adducţie coapse
• rotatie externa membru inferior
• scurtare membru inferior – inegalitate membre (Atentie la
metoda de masurare a scurtarii!)
 Tablou clinic si deficite
• Afectare funcţională:
• tulburări de mers – mers schiopatat, antalgic, leganat
• scăderea distanţei parcurse/ perimetru de mers
• dificultate la urcatul scărilor

• Impotenţa funcţională progresivă → deteriorarea calităţii

vieţii
Examen obiectiv sold

Inspectie
Ortostatism Statica Palpare
Decubit Mers Percutie
Mobilitate
 Examen obiectiv sold

Palpare
Inspectie Percutie
Inghinal intern
Flexum sold + Directa – trohanteriana
compensator genunchi Retrotrohanterian
Indirecta – in talon
Fesier

Mobilitate
Flexie (genunchi in extensie/ flectat) - Testare musculara
extensie ; Rotatii (int/ext);
Stabilizatori sold - fesieri
Abductie/add; Patrick
Examen obiectiv sold – Trendelenburg
– pt suficienta mijlociu fesier
Management

• conservator - multidisciplinar
• combaterea durerii
• limitarea progresivităţii leziunilor
• modificarea stilului de viaţă
• instituirea igienii articulare specifice şi de cruţare
ponderală

• ntervenţia chirurgicală
• endoprotezarea, precedată & urmată de terapia de
readaptare funcţională & scheme comportamentale
speciale
 Tratament non-farmacologic
• Educaţia pacient & familie: cunoasterea OA & participare
activa la tratament
• Modificarea stilului de viaţă:
• evitare suprasolicitării articulare
• reducere ponderală
• evitare poziţii vicioase
• utilizare cârja sau baston (controlateral şold afectat!!!)
• folosire orteze de corecţie (pentru corectarea inegalitatii
de membre) & dispozitive de asistare în micromediul
casnic (toaletă, la masa de lucru, la baie, etc) şi
profesional
• încălţămintea cu talpa moale (absorbire şocuri)
 Mijloace fizicale

Termoterapie
Electroterapia Masoterapia
Rol antalgic
rol antalgic rol antalgic
decontracturant
excitomotor decontracturant
stimuleaza circulatia
de stimulare a circulatiei stimularea circulatiei
locala
locale locale
se face inaintea KT
CDD, Trabert, TENS, tonifiere musculara
curent interferential, (grupe deficitare) impachetari cu parafina,
curent rectangular namol, diatermie, bai
relaxare adductori
partiale de lumina
 Mijloace fizicale
hidrokinetoterapia
(piscina, jacuzzi, bai):
- foarte benefica
- faciliteaza amplitudinea
articulara si intinderea
musculara
KT (balanta Powels)
echilibrul soldului:
balneoterapia: = in plan sagital: ms flexori,
extensori si pelvitrohanterieni
- apa sarata (Eforie Nord)
pt asigurarea stabilitatii
- apa sulfuroasa posterioare (caderea in fata)
(Herculane, Nicolina)
= in plan frontal: stabilizatorii
- apa radioactiva (Felix) laterali (ms fesieri)
- peloidoterapie (Ef Nord, = in plan orizontal (ms rotatori)
Techirghiol, Felix) = bilant clinic, radiologic si
functional
 Tratament non-farmacologic

• Promovarea antrenamentul fizic de prevenţie şi corecţie

• limitare progresivă capacitate efectuare ADL &
dificultăţi mers, urcat & coborât scări
• conservarea / obţinerea a cel puţin 30 grade de flexie,
extensia completă a articulaţiei, tonifierea
abductorilor şi extensorilor

• Exerciţiul aerobic
Reeducarea si kinetoterapia in
artroza articulatiilor portante
 Obiective

• Reducerea durerii articulare

• Obtinerea stabilitatii articulare functie musculara
optima
• Mentinerea sau castigarea mobilitatii articulare
• Mentinerea troficitatii cartilajului articular
• Combaterea sau corectarea atitudinilor vicioase
 Recomandari generale

• Reeducare si reconditionare pentru efort

• Utilizarea de carje, orteze, etc
• Programe educative
• Tehnici psiho-comportamentale si socio-profesionale
pentru adaptarea comportamentala, reinsertia
profesionala, etc
 Repaus sau activitate in artroza?

3 mesaje cheie

• Articulatia nu se • O articulatie • In puseu algic,

uzeaza in viata/ “buna” este o NU se intrerupe
activitatea articulatie care activitate ci se
cotidiana “se misca” adapteaza

Mesaj 1 Mesaj 2 Mesaj 3

 Repaus versus activitate in artroza?

Articulatia nu se uzeaza in viata/ activitatea

cotidiana

NU exista riscuri legate de activitatea

cotidiana - nici un gest/ activitate/
miscare in viata cotidiana care sa induca
artroza

Anumite miscari care solicita semnificativ

articulatia artrozica pot declansa durere
 dozarea activita
 Repaus versus activitate in artroza?

Activitatea fizica nu este daunatoare in

artroza!!!

Evita hipo/atrofia
In etapa cronica – musculara
In puseu de
activitarea /
reactivare cand este Combate/previne
mobilizarea
preferabila pozitiile vicioase
articulara –
solicitarea minima Stimuleaza benefic
indispensabila!
cartilajul
Repaus versus activitate in artroza?
Repausul are efect nefast asupra
articulatiei artrozice

Agravarea handicap

Repercursiuni morale

In etapa algica – reducerea/ modificarea tip

si interval de activitate
 Tehnici de reeducare
In puseul inflamator/ etapa de reactivare a artrozei
• In puseu inflamator – risc de condroliza
• Recomandare de punere in repaus/ descarcare partiala a
membrului inferior afectat
• Mers cu sprijin 1/ 2 carje
• Mers in imersie
• Diminuarea durerii + stoparea proces degradativ articular

Reducere tranzitorie a activitatii fizice si reeducarii

Mers cu sprijin pe 1 carja de partea opusa celei
afectate
 Tehnici de reeducare
Inafara puseu inflamator/ etapa de cronicitate
• Reeducare activa in mai multe etape
• Initial – masaj antalgic si decontracturant
• Exercitii prudente, progresive pe amplitudinea
articulara cu mobilizari pasive si active
• Final – tonifiere musculatura stabilizatoare si
combaterea atrofiei de utilizare deficitara

Exercitii izometrice ce protejeaza ariculatia

Exercitii contra rezistentei manuale si mecanice
Exercitii de autointretinere
 Particularitati de abordare KT in
coxartroza

• Insistarea pe mobilizarea in cadrul hidro-

KT, pentru tonifierea stabilizatori – mijlociu
fesier!
• Utilizarea de instrumente ajutatoare
pentru ADL – imbracat (punere ghete, etc)
Exemple de fise de KT in artroza sold
• Mentinerea amplitudinii articulare, mai ales extensia prin prin
exercitii pasive de mobilizare si exercitii active (contractie-
relaxare)
• posturare, autoposturare
• Tonifiere musculara fesier, cvadriceps si pelvitrohanterieni -
izometrie
• exercitii aerobice la bicicleta ergonomica sau covor rulant

10 sedinte KT, 4-6 exercititii personalizate, 20-30

minute/zi, zilnic
 Sportul si artroza?

• Daca artroza e indusa sau agravata de un anumit sport

 se evita continuarea acelei activitati sportive
• Bilant inaintea indicarii activitatii sportive la artrozici
• Cunoasterea dorintelor pacient legat de activitatea
sportiva
• Precizarea nivelului activitatii sportive – ocazional,
regulat, competitie
• Definirea tipului de activitate sportiva
• Comorbiditati cardio-vasculare, respiratorii
Principii generale activitate sportiva la
artrozici

• Activitatea sportiva – practicata cu moderatie, progresiva,

adaptata performantelor pacientului
• Atentie la reluarea dupa o lunga intrerupere
• Inainte de inceperea sport – antrenare musculara ; la final
– stretching muscular
• Adaptarea in functie de durere/jena articulara resimtita
Ce tip de sport in artroza sold?

• Se recomanda – inot
• Contraindicat – atletism
• Posibil cu precautie
• Ciclism si echitatie
• La protezati – in functie de varsta,
comorbiditati, activitatea sportiva
anterioara
 Tratament chirurgical:
protezare sold artrozic
Endoprotezare
 reduce simptomatologia & reda independenţa
 proteze metal, plastic de mare densitate,
material ceramic
 durată de viaţă = 10- 15 ani pt proteza cimentata

Contraindicaţii
 stare generala alterata, afecţiuni vasculare
periferice, neuropatii, afecţiuni neuro-musculare
 Tratament chirurgical:
protezare sold artrozic
Artroplastia
 bilanţ clinic & biologic obligatoriu!
 program kinetic de tonifiere musc peri-articulara cu rol
stabilizator & stretching musc retractate
 design & componente proteza (analiza condiţii locale;
greutate, varsta, nivelul activităţii, comorbidităţi)
Postoperator
 profilaxia trombozei
 exerciţii active
 mobilizare precoce
 reabilitarea debutează precoce şi continuă pentru mai multe
luni (până la 12 luni) reproiectarea funcţională sold operat
Recuperarea in soldul artrozic
protezat

imediat postchirurgie
scopul = prevenirea complicaţiilor pulmonare & vasculare
• posturarea corectă membru operat: decubit dorsal,
membrul operat extins, în uşoară abductie, nerotat,
sprijinire lateral-extern cu o pătură făcută sul
• exerciţii respiratorii
• exerciţii de mobilizare membre superioare
• pedalaje glezne
zilele următoare
• menţinerea flexibilităţii
• refacerea mobilităţii articulare
• prevenirea atrofiilor
• reeducarea membrului operat
• exerciţii izometrice de mică intensitate pe toate grupele
musculare
• exerciţii active asistate sau direct active
• promovarea ROM
• exerciţii flexie-extensie, de inversie-eversie antepicior,
flexie-extensie genunchi fără desprinderea piciorului de pe
planul patului
2-3 zile - pacientul este coborât din pat
• activitate treptata, cu perioade scurte de poziţii
şezând la marginea patului, apoi ortostatism cu
ajutorul cadrului metalic
• ortostatism cu perioade mai lungi de timp
• mersul între bare/ cadru metalic, cu încarcărea
progresivă a membrului protezat (la început cu
20%!!!)

• Progresivitatea – fct de tipul de proteză

Dupa 3-4 săptămâni
• obţinerea & menţinerea amplitudinii de miscare pe toate
sectoarele articulare
• tonifierea grupelor stabilizatoare şold & genunchi

Etapa tardivă:
• antrenament pt anduranţa - exerciţii cu rezistenţă mică,
repetate;
• antrenament la bicicletă cu şa înalt poziţionată
• mersul cu sprijin unilateral.
Protectie sold prin:
• limitatarea exercitiilor intense
• evitarea unghiuri mari ale amplitudinii de mişcare
• evitarea activităţi recreaţionale cu impact repetat
şi consistent pe şold
• evitarea mişcări solicitante de amplitudine şi forţă
Cod comportamental sold protezat

Ce trebuie făcut?

• exerciţii fizice regulate de menţinere a funcţiei mioartro-

kinetice
• mers regulat cu încălţăminte cu talpa moale, pe teren plat
• controlul greutăţii corporale
• repaus cu o pernă între genunchi
• menţinerea fitness-ului cardio-vascular
Cod comportamental sold protezat
Ce NU trebuie făcut?

• repaus pe partea operată se evită timp de 8- 12 săptămâni

• nu se abordează poziţia de picioare încrucişate sau picior
peste picior
• se folosesc scaunele cu cotiere
• se utilizează toaletele înalte
• nu se folosesc scaunele cu înălţime mică
• se evită rotaţiile la nivelul şoldului
• se evită unghiurile mari în articulaţia şoldului (flexia peste 900)
• stretching-urile viguroase sunt interzise
• exerciţiile în lanţ kinetic inchis - între bare / cadru de mers