Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
V
I
I V CHIRURGICAL
EDITURA
UNIVERSITAR
A N U L
CAROL DAVILA
D I N
S T U D E N I L O R
A D R E S A T
BUCURETI 2002
C U R S
OL.
Sorin Simion Bogdan Mastalier
PATOLOGIE CHIRUGICAL
-2002-
AUTORI:
SORIN SIMION
ef lucrri - U.M.F. Carol Davila Bucureti
medic primar chirurg
doctor in tiine medicale
Spitalul Clinic Colentina
BOGDAN MASTALIER-MANOLESCU
medic specialist chirurg
doctorand
Spitalul Clinic Colentina
COLABORATORI:
BOGDAN ANDREESCU
medic specialist chirurgie plastic i reparatorie
doctorand
MARIUS-SEPTIMIU PETRUESCU
medic specialist chirurg
cercettor tiintific
COSMIN-ALEXANDRU POPA
medic rezident chirurg
ADRIAN REBOAPC
medic specialist chirurgie plastic i reparatorie
doctorand
IOANA-GEORGETA SIMION
medic specialist A.T.I.
doctor in tiine medicale
ALINA VEDU
medic rezident obstetric-ginecologie
2
PREFA
PREFA
Prof.Dr.Tiberiu Seicaru
_____________________________________________________________________________________________________________
i
CUVNT NAINTE
CUVNT NAINTE
AUTORII,
_____________________________________________________________________________________________________________
ii
CUPRINS
C
CAAPPIIT
TOOL
LUUL
L PPA
AGGIIN
NAA
INTRODUCERE: .
Capitolul I = TRAUMATISME: .
Generaliti.................................................................................................................3
Traumatisme de pri moi..........................................................................................3
Vindecarea plgilor..................................................................................................13
Politraumatisme........................................................................................................16
Asistena de urgen n calamiti.............................................................................22
Instrumente, noduri, bandaje....................................................................................25
Generaliti...............................................................................................................37
Utilizarea antibioticelor n chirurgie........................................................................57
Infecii localizate......................................................................................................65
Infecii difuze i toxice.............................................................................................77
Supuraiile degetelor i ale minii............................................................................96
Capitolul III = LEZIUNI ALE PIELII PRIN ENERGIE FIZIC SAU CHIMIC: .
_____________________________________________________________________________________________________________
iii
CUPRINS .
_____________________________________________________________________________________________________________
iv
CUPRINS
_____________________________________________________________________________________________________________
v
INTRODUCERE
INTRODUCERE
Chirurgia [Gr. kheirourgia = lucru efectuat manual], numit i medicin extern, este
o metod de tratament efectuat n general cu preul unei mutilri, care are avantajul
de a reprezenta un mijloc aproape sigur de vindecare. Gestul chirurgical trebuie s fie
permanent gndit din punct de vedere al raportului [risc (costuri) / beneficiu].
n activitatea sa, chirurgul trebuie s aib permanent n cap urmtoarele afirmaii
fcute de-a lungul timpului de diveri nvai:
- Ferete-m, Doamne, de gndul c tiu totul,
- Chirurgia nu cunoate amnunte (Voltaire),
- Fleacurile fac perfeciunea iar perfeciunea nu este un fleac,
gestul chirurgical constituind o mbinare ntre ndemnarea manual i comanda cor-
tical ca rezultat al unei activiti cerebrale bazate pe cunoatere.
Cunoaterea chirurgical se bazeaz pe un trepied:
- anatomie topografic (chirurgical);
- patologie chirurgical (studiul bolilor cu posibil rezolvare chirurgical), avnd la
baz cunoaterea semiologiei chirurgicale; acesta este de fapt i obiectul prezentului
curs pentru studeni;
- tehnic chirurgical (modul practic de efectuare al interveniilor chirurgicale numite
i operaii).
Chirurgia general este specialitatea chirurgical de baz, din care deriv toate cele-
lalte specialiti chirurgicale. Clasic, pe considerente ce in de patologie i amploarea
interveniei necesitate, se vorbea despre o mic chirurgie (operaii de amploare
redus ce pot fi efectuate i n afara unei sli de operaie, necesitnd o dotare redus
de personal i material) i o mare chirurgie, concept depit actual.
De la primele menionri ale unor rezolvri terapeutice prin cuit n Grecia Antic,
chirurgia a cunoscut o continu dezvoltare, trecnd i printr-o perioad prerenascenti-
n n care ea era practicat de brbieri. Direciile inovatoare actuale de dezvoltare a
chirurgiei sunt reprezentate de:
- celiochirurgie (chirurgie laparoscopic, laparoscopie), toracoscopie, mediastinosco-
pie, artroscopie, etc. = chirurgie fr deschiderea cavitilor (abdomen, torace, me-
diastin, seroase, etc.);
- viscerosintez mecanic = folosirea aparatelor de sutur mecanic (stappler) pentru
restabilirea continuitii digestive dup rezecie (utilitate mare n chirurgia rectal
jos situat);
- chirurgie de transplant (renal, hepatic, pancreatic, cardiac, etc.).
Viitorul va aduce probabil o limitare progresiv a necesitii recurgerii la metode
chirurgicale de tratament (a se vedea i metodele intervenioniste nonchirurgicale
_____________________________________________________________________________________________________________
1
INTRODUCERE .
_____________________________________________________________________________________________________________
2
TRAUMATISME
TRAUMATISME
I. GENERALITI
Studii efectuate n rile vestice arat c patologia traumatic reprezint la ora actual
a treia cauz de deces dup cea cardiovascular i cea neoplazic, n primele 4 decade
de via fiind plasat chiar pe prima poziie; principala cauz de mortalitate prin tra-
umatism este reprezentat de accidentele rutiere. Traumatismul de orice natur re-
prezint principalul motiv de solicitare a asistenei sanitare.
Chirurgul traumatolog reprezint veriga esenial a sistemului modern de aciune n
caz de traumatism. Aceasta presupune o cunoatere temeinic a tuturor mecanismelor
etiopatogenice induse de traumatism n organism i o nelegere profund a noiunii
de management al traumei, plecnd de la prevenirea ei prin educaie sanitar de nivel
calitativ nalt i organizarea unui sistem de reacie rapid i eficient n caz de produce-
re a traumei. Management-ul acut nu se limiteaz la recunoaterea injuriei i repara-
rea chirurgical a acesteia, ci include controlul ocului (traumatic, volemic, termic,
etc.), cu resuscitare fluid, sangvin, electrolitic, control al infeciilor, suport organic
(pulmonar, cardiac), susinere nutriional i compensare a problemelor gastrointesti-
nale ce afecteaz pacientul traumatizat.
A. PLGI
Definiie: plaga (ran, traumatism deschis) este o lips de continuitate a pielii, mu-
coaselor i esuturilor subiacente produs prin ageni traumatici (mecanici, termici,
chimici, electrici, etc.).
Clasificare:
Dup natura agentului traumatic:
- mecanic: tiere, nepare, muctur, mpucare, contuzie, chirurgical, accidental;
- termic: arsur, degertur;
- chimic: arsur;
- electric: electrocutare, trsnet.
Dup regiunea anatomic interesat: cap (scalp, fa, etc.), gt, membre, trunchi (ab-
domen, torace, pelvis).
Dup profunzime i complexitate:
- plgi superficiale: limitate la tegument i esuturile subiacente; nu depesc fasciile
de nveli;
- plgi profunde:
_____________________________________________________________________________________________________________
3
TRAUMATISME .
Contaminarea plgii
Microflora endogen are un potenial infectant care variaz n funcie de regiunea
anatomic la nivelul creia este localizat plaga: tegument, cavitate bucal (concen-
traie mare bacterian n tartru), fecale; doza infectant este reprezentat de orice
doz > 106 germeni / gram de esut.
Poziie anatomic Concentraie bacterian Raport aerobi / anaerobi
zone umede (axil, perineu) 104-106/gram esut 10 / 1
zone mai uscate (trunchi, brae, etc.) 101 - 103 5-10 / 1
zone expuse (cap, fa, mini, etc.) 104 - 106 5-10 / 1
Flora exogen intervine cnd plaga nou creat vine n contact cu pmnt, murdrie
(vezi anamnez asupra mprejurrilor), corpi strini cu potenial infectant foarte mare,
etc..
Tipuri particulare de plgi:
a) Plgi prin mpucare:
Prezint anumite caracteristici conferite pe de o parte de caracterele balistice ale
glonului i pe de alta de natura esutului afectat.
Clasificare anatomopatologic:
- plgi transfixiante: prezint orificiu de intrare i orificiu de ieire a proiectilului (ori-
ficiul de ieire este ntotdeauna de 2-3 ori mai mare dect cel de intrare i aproape
niciodat nu se suprapune ca nivel celui de intrare, glonul fiind deviat frecvent de
planuri osoase);
- plgi oarbe: prezint numai orificiu de intrare (proiectilul e retenionat n organism).
_____________________________________________________________________________________________________________
4
TRAUMATISME
Mecanisme de producere:
a. Formare a cavitii definitive, reprezentat de traiectoria glonului prin organism;
este produs prin zdrobirea esuturilor ncepnd de la orificiul de intrare al glonului
pn la locul unde acesta se oprete (n plgile transfixiante pn la orificiul de
ieire). Caracteristicile acestei caviti depind de calibrul i viteza (E = mv2/2) proiec-
tilului, de distana de la care se trage i de poziia proiectilului n raport cu corpul la
momentul impactului: dac axul lung al glonului i direcia de tragere sunt paralele,
cavitatea format nu va fi mult mai mare dect diametrul glonului, n schimb dac
ntre cele 2 axe exist un unghi >90 (glonul impacteaz organismul cu axul su
longitudinal) cavitatea i distrucia tisular vor fi mult mai mari. Dac plgile sunt
produse la nivelul esuturilor moi de ctre proiectile cu vrf moale sau gurit (dum-
dum), apare fenomenul de ciupercizare (expandare a esuturilor adiacente orificiu-
lui de intrare n form de ciuperc), cu arie de distrucie i deci potenial letal mai
mare.
b. La impactul glonului cu esuturile dure (osoase) se pot produce:
- fragmentare a glonului, cu mrire a suprafeei de distrucie tisular:
- apariie de proiectile secundare (fragmente osoase care prin transfer de energie
cinetic acioneaz ca adevrate proiectile).
c. Cavitaia temporar reprezint extinderea (prelungirea) radial a plgii pornind de
la pereii traiectului iniial (cavitaia definitiv); este asemnat cu undele produse n
jurul su de corpul unui nottor ce a plonjat n ap. Ea depinde de poziia proiecti-
lului n momentul impactului (ca i la nottor, undele sunt cu att mai mari cu ct
poziia proiectilului este mai ndeprtat de cea perpendicular pe planul de intrare),
dar i de viteza acestuia (glonul lent produce o plag mai sever n esuturi elastice).
d. n afara mecanismelor descrise mai sus, n plgile prin mpucare mai intervin i
alte elemente patogenice:
- potenialul infectant cu risc tetanigen, innd cont de faptul c proiectilul nu se
sterilizeaz prin tragere sau cldur (cum greit s-ar putea presupune);
- alte mecanisme: embolii cu alice, etc..
Pentru o mai bun eveluare a rnilor prin mpucare, Comitetul Internaional al Crucii
Roii a eleborat scorul E.X.C.F.V.M., unde: E = entry (orificiul de intrare msurat n
centrimetri), X = exit (orificiul de ieire; cnd nu exist X = 0; cnd nu se tie care
este cel de intrare i care cel de ieire se noteaz E?X), C = cavity (cavitate
plaga este apreciat ca avnd cavitate dac se pot introduce 2 degete n ea; se noteaz
C0 = plaga fr cavitate i C1 plaga cu o cavitate); F = fracture (fractur se noteaz
F0 absena fracturii, F1 fractura simpl sau cominutiv nesemnificativ clinic i F2
fractura cominutiv semnificativ clinic); V = vital (structuri vitale lezate se
noteaz V0 plaga fr structuri vitale lezate i V1 plaga cu leziuni ale viscerelor, ale
unor vase majore sau ale SNC); M = metal (corpi metalici - gloane, schije - vizibili
la raze X; M0 = plag fr corpi metalici, M1 = un corp metalic, M2 = multipli corpi
metalici).
Clasificare a plgilor mpucate n 3 categorii de gravitate dup scorul EXCFVM:
- gradul I: E i X < 10 + Co + Fo sau F1 ( distrugeri tisulare minime);
- gradul II: E sau X < 10 + C1 sau F2 ( distrugere tisular crescut sau fractur
_____________________________________________________________________________________________________________
5
TRAUMATISME .
cominutiv);
- gradul III: E i X > 10 + C1 sau F2.
Cele 3 grade sunt echivalente celor 3 feluri de rniri prin gloane cunoscute: rnile de
gradul I sunt cele prin transfer de energie joas (includ plgile tangeniale ale pie-
lii); rnile de gradul II sunt cele rezultate prin folosirea armelor moderne sau prin
gloane cu transfer de energie nalt; rnile de gradul III au distrugeri masive de
esut, rezultate prin gloane deformate sau fragmentate.
b) Plgi prin muctur:
- muctur de om: mare potenial infectant datorit multiplelor microorganisme ae-
robe i anaerobe ce pot tri n cavitatea bucal (Streptococcus viridans i de grup A,
Stafilococcus aureus, Eikenella corrodens, Bacteroides, Fusobacterium) trebuie
toalet minuioas (mai ales mucturile de la nivelul minii sau al organelor geni-
tale au risc crescut de infecie necesit spitalizare i antibioticoterapie);
- muctur de pisic: poate contamina cu Pasteurella multocida, St.aureus, DF-
2 (dysgonic fermenter type 2 poate declana CID i exitus la splenectomizai);
- muctur de cine: aduce risc de contaminare cu germenii enumerai la muctura
uman i de pisic;
- muctur de obolan: poate contamina plaga cu Streptobacillus moniliformis;
- mucturi de animale veninoase: prezint pericolul (nuanat n funcie de tipul de
animal agresor) efectelor sistemice ale veninului, la care se adaug cele neurotoxice
sau hemotoxice; sunt importante pentru prognostic: dimensiunea victimei (un copil
este mai vulnarabil dect un adult), locul mucturii (cele la cap, gt i trunchi sunt
de 2-3 ori mai periculoase) i statusul biologic al victimei (sunt mai vulnerabili
bolnavii cu hemofilie, sub tratament anticoagulant, vrstnici, tarai, etc.); terapia cu-
prinde msuri:
- de prim ajutor: victima este plasat n condiii de metabolism bazal, perfuzat, cu
membrul mucat imobilizat, eventual cu un garou plasat proximal de muctur;
- medicale: antihistaminice, antibiotice cu spectru larg (plgi foarte susceptibile de
a se infecta), transfuzii, hemostatice (cnd este cazul), prevenire i tratare a
aritmiilor cardiace, profilaxie a tetanosului;
- antivenin (cnd exist i este disponibil);
- msuri chirurgicale: excizie a pielii i esutului subcutanat din zona mucturii,
mai ales dac aceasta este recent (sub o or), se afl la nivelul trunchiului sau
degetelor, cantitatea de venin introdus e mare, nu exist antivenin la ndemn;
- fasciotomie (cnd muctura se complic cu sindrom compartimental).
c) Plgi tetanigene: posibilitatea contaminrii cu bacilul tetanic trebuie s constituie o
preocupare special n ngrijirea unei plgi; plgile cu potenial tetanigen sunt n
primul rnd cele anfractuoase, adnci, dilacerate, cu distrucie tisular mare, cu reten-
ie de cheaguri i corpi strini, care au intrat n contact cu praf i/sau pmnt (n prac-
tic se consider plag cu potenial tetanigen orice plag mai veche de 6 ore); risc
tetanigen crescut l au plgile prin mpucare, accidente de circulaie, cderi de la
nlime, fracturi deschise, arsuri, plgile ombilicale dup nateri septice, plgile post-
partum/abortum n condiii septice. Tratamentul presupune, pe lng toaleta chirurgi-
cal a plgii i antibioticoterarpie, realizarea profilaxiei antitetanice la pacienii incom-
_____________________________________________________________________________________________________________
6
TRAUMATISME
MATERIALE DE SUTUR
ABSORBABILE
(rezorbabile) NONABSORBABILE
catgut (simplu, glicolid / caprolacton glicolid / lactid niciunul bumbac poliamid poliamid
niciunul (MONOCRYL) (VICRYL = acid
cromat) / colagen (NYLON, (nylon)
poliglactic 910, mtase DAFILON,
glicolid / dioxanon POLISORB, (SILKAM) SUPRAMID, poliester
trimetilen carbonat DEXON = acid DERMALON, (DACRON,
(BIOSYN) poliglicolic, PGA, SURGILON) MERSILENE,
Surgicryl, SAFIL) setolin
MIRALENE,
polidioxanon polibutester DAGROFIL,
in (NOVAFIL)
(PDS = polyglicolic poli-glicolid- SYNTHOFIL,
dermal suture) lactid TEVDEK [cu
polipropilen (PROLENE, teflon],
(PANACRYL)
SURGIPRO,
poliglicolid / trimetilen TI-CRON
PREMILENE, [siliconat],
carbonat (MAXON =
SURGILENE)
poligliconat) ETHIBOND
[polibutilat])
politetrafluoroetilen
(PTFE)
oel
oel (STEELEX)
n general produse AESCULAP i ETHICON
2. Benzi adezive (stery strips): se folosesc mai ales n plgile liniare i au rezultate
bune chiar i la pacienii obezi; nu sunt indicate n plgi largi, n tensiune; avantajele
_____________________________________________________________________________________________________________
10
TRAUMATISME
utilizrii lor constau n risc de infecie sczut, manevrare mai uoar, evitare a nepl-
cerilor produse de anestezie i sutur.
3. Agrafe: nchiderea plgii cu agrafe metalice se face rapid i economic, plgile n-
chise astfel fiind mai rezistente la infecie dect cele suturate; nu se pot folosi n cazul
plgilor cu dilacerri mari (prinderea agrafelor presupune obligator alinierea riguroa-
s a marginilor plgii).
4. Pansament (eventual fixat printr-un bandaj vezi finalul capitolului):
- n cazul plgilor suturate trebuie s fie steril, uscat i etan cel puin 48 de ore (n
acest timp epiteliul migreaz i sigileaz plaga, pansamentul devenind dup aceea
inutil);
- n cazul plgilor deschise, eventual cu detritus necrotic, se folosesc pansamente u-
mede spre plag (cloramin, ap oxigenat) i uscate spre exterior.
Factori ce inhib vindecarea plgii:
1. Generali:
- vrsta;
- malnutriia: cei cu status nutriional normal au de obicei o perioad postoperatorie
de 7-10 zile fr repercursiuni asupra vindecrii plgii; pentru cei cu malnutriie se-
ver se recomand o cur scurt de hiperalimentare preoperatorie;
- diabetul: hiperglicemia inhib rspunsul inflamator i imun la infecie; pentru o vin-
decare normal a plgii este necesar meninerea glicemiei ntre 100-250mg/dl;
- ciroza hepatic mecanisme incomplet elucidate;
- uremia: nu este clar dac uremia n sine sau contextul n care apare ea (malnutriie
n cadrul insuficienei renale, existena unor metabolii toxici, etc.) defavorizeaz vin-
decarea plgilor; n scopul evutrii acestui neajuns este indicat ca naintea unor
operaii s se fac o dializare energic;
- steroizii: inhib toate fazele cicatrizrii plgii;
- chimioterapia: toi agenii chimioterapeutici inhib vindecarea plgilor; este bine ca
postoperator s se amne 7-10 zile edina de chimioterapie;
- radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc..
2. Locali: topogafia, complexitatea plgii, contaminarea anterioar sau preoperatorie,
corectitudinea tratamentului, materialul de sutur utilizat, imobilizarea plgii.
Factori care ajut la vindecarea plgii:
- vit. A (contacareaz deficienele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, dia-
bet, iradiere; se administreaz 500.000 U/zi x 3 zile, apoi 50.000 U/zi x 2 sptmni),
vit. C (hidroxileaz cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina i hidroxi-lizina);
- oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune n plgi mai ales infec-
tate cu germeni anaerobi, osteomielite, etc..
- hematom: apare prin ruperea vaselor din esutul celular subcutanat i acumularea de
snge n acest spaiu; evoluia poate fi spre absorie, incapsulare, infectare; n funcie
de evoluie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, pung cu ghea) sau
chirurgical (evacuare i drenaj);
- serom posttraumatic Morel-Lavalle: este o acumulare de limf ntre hipoderm i fas-
cia de nveli, n urma unui impact tangenial (cele mai afectate regiuni sunt coapsa,
lomba, fesa, abdomenul).
Hematoame profunde: afecteaz nervi, tendoane, muchi, viscere (n urma unor trau-
matisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepa-
tic, retoperitoneal, etc.).
Tipuri particulare de contuzii:
a) Sindromul de compartiment:
Definiie: contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificrilor funcionale i struc-
turale produse n esuturi n urma unui agent vulnerat, fr compromiterea integritii
tegumentului sau mucoasei.
Clasificare:
Apare n urma creterii presiunii tisulare n spaii nchise (aa-zise compartimente)
ale membrelor superioare sau inferioare, ceea ce duce la compromiterea fluxului
sangvin capilar cu afectare a muhilor (cei mai sensibili) i a nervilor; se blocheaz
iniial ntoarcerea venoas i apoi cea arterial. Cauze multiple: fracturi, hematoame,
sindroame de strivire, dup replantri de membre, plgi prin impucare, puncii venoa-
se, etc..
Simptomatologia sindroamelor compartimentale:
- n cazul membrului superior:
la bra: compartiment anterior: durere la flexia activ sau pasiv a cotului,
hipoestezie n teritoriul nervilor median, ulnar i radial;
compartiment posterior: durere la flexia i extensia active sau pasive ale cotului,
hipoestezia feei dorsale a minii;
la antebra: compartiment volar: durere la flexia i extensia active sau pasive ale degetelor,
hipoestezie la nivelul palmei;
compartiment dorsal: durere la flexia i extensia active sau pasive ale degetelor;
la mn: compartiment tenar i hipotenar: durere la opoziia policelui i degetului mic;
compartimente interosoase: durere la abducia i adducia degetelor;
- n cazul membrului inferior:
la coaps: compartimente gluteale: durere la flexia i extensia active sau pasive ale artic.
coxofemurale,
parestezii pe sciatic;
compartimentele coapsei: durere la flexia i extensia active sau pasive ale genunchiului,
parestezii pe sciatic (n implicarea compartimentului posterior);
la gamb: compartiment anterior: durere la dorsiflexia i flexia plantar active i pasive ale piciorului,
hiperestezie n primul spaiu interosos;
compartiment lateral: durere la inversiunea i eversiunea active sau pasive ale piciorului,
hiperestezie n primul spaiu interosos;
compartiment posterior superficial: durere la flexia plantar i dorsiflexia activ,
hipoestezie pe faa lateral a piciorului;
compartiment posterior profund: durere la dorsiflexia degetelor sau eversiunea piciorului,
hipoestezie pe faa plantar a piciorului.
_____________________________________________________________________________________________________________
12
TRAUMATISME
Plaga conine esut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu snge-
rare, mrginite de esut viabil.
Procesul de vindecare a plgii a fost divizat n mai multe faze, care n realitate se ntre-
_____________________________________________________________________________________________________________
13
TRAUMATISME .
IV. POLITRAUMATISME
Definiie: reprezint acele accidente n care victima prezint leziuni traumatice n cel
puin dou regiuni topografice ale corpului (cap, torace, abdomen i membre), iar una
dintre leziuni prezint risc vital, prezent sau potenial.
Termenul de politraumatism nu este unanim acceptat n lumea medical i nu
exprim peste tot acelai lucru. coala francez, n general Europa continental, au
impus termenul de politraumatism cu definiia de mai sus, dar coala american i cea
englez folosesc termenul de traumatizat cu leziuni multiple. Este important de a
deosebi un politraumatism de un polirnit (plgi superficiale) sau de un traumatism
abdominal grav (de exemplu ruptur de ficat de gradul V, etc.).
Etiopatogenie:
Frecvena politraumatismelor este direct proporional cu cea a traumatismelor n
general. Asistm azi la o epidemie traumatic, consecina industrializrii excesive, a
creterii vitezei de deplasare i a creterii violenei umane.
Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple:
n plgi (traumatisme deschise): leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ulti-
mele de o complexitate i gravitate foarte mare n funcie de caracteristicile
proiec-tilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate;
n contuzii (traumatisme nchise ):
- lovitur direct: corpul contondent lovete direct corpul uman;
- contralovitur: n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor
corpu-lui se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice;
- compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice);
- forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni);
- mecanisme complexe: n accidente de circulaie, precipitri de la nlime, etc..
Este foarte important cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului pentru
imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor, cu posibil imaginare nc nainte
de examinarea clinic a probabilelor leziuni traumatice; exemplu: n timp ce conduc-
torul unui vehicul care s-a izbit de un parapet sufer leziuni toraco-abdominale prin
proiectare pe volan, ocupantul locului din dreapta sufer leziuni cranio-cerebrale sau
fractur de bazin sau de membre inferioare.
Diagnosticul politraumatizatului 2 etape distincte:
A. Etapa prespitaliceasc: ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul trans-
ferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgen la
locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale sau personal
tehnic sanitar specializat n traumatologie.
_____________________________________________________________________________________________________________
16
TRAUMATISME
mner de bisturiu
2. Cuite de amputaie:
cuit Liston
3. Fierstraie:
fierstru Charrire
foarfec Metzenbaum
foarfeci chirurgicale
_____________________________________________________________________________________________________________
25
TRAUMATISME .
2. Pense fr dini:
pens Mosquito
pens Pan adevrat
pens Pan (n cioc de ra)
Altele: pens Halsted (ntre pensa Pan i pensa Mosquito), pens port tampon.
1. Pense autostatice:
pens Lovelace
_____________________________________________________________________________________________________________
26
TRAUMATISME
3. Pense anatomice
_____________________________________________________________________________________________________________
27
TRAUMATISME .
specul vaginal
valve vaginale
deprttor Langenbeck
deprttor Kocher
2. Deprttoare autostatice:
deprttor Finochietto
deprttor Percy
_____________________________________________________________________________________________________________
28
TRAUMATISME
deprttor Weitlaner
deprttor Collin
deprttor Kirschner
V. Instrumente de sutur:
1. Portace:
2. Ace chirurgicale:
ac atraumatic
(cu fir insertizat)
ac Deschamps ac Reverdin
_____________________________________________________________________________________________________________
29
TRAUMATISME .
VI. Varia:
stilet butonat
benique
sond canelat
sond metalic uretral feminin
pens de os (Liston)
rzu Farabeuf
curet Volkmann
apstor de limb
( baise langue)
sond Pezzer
sond Malecot
_____________________________________________________________________________________________________________
30
TRAUMATISME
sond Nlaton
sond Tiemann
sond Sengstaken-Blakemore
tub T (Kehr)
sond Faucher
_____________________________________________________________________________________________________________
31
TRAUMATISME .
material publicat de
Maniera clasic de efectuare a nodurilor chirurgicale: Ethicon pe Internet
1 2 3
4 5 6
7 8 9
1 1 1
0 1 2
1 Step 1
2 3
_____________________________________________________________________________________________________________
32
TRAUMATISME
4 Step 5
5 6
1 2 3 Step 3
4 Step 4
5 6 Step 6
7 8 9
1 1 1
0 1 2
_____________________________________________________________________________________________________________
33
TRAUMATISME .
_____________________________________________________________________________________________________________
34
TRAUMATISME
terminarea unui
bandaj n 8 bandaj recurent
spica policelui bandaj n T
al piciorului cu 2 ture circulare
al perineului
_____________________________________________________________________________________________________________
35
TRAUMATISME .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
36
INFECII CHIRURGICALE
INFECII CHIRURGICALE
I. GENERALITI
CLASIFICRI
astfel, tabloul clinic alctuit din febr, tahicardie, creterea frecvenei respiratorii, alterarea
strii generale, hipercatabolism cu hipooxigenare celular (stare hiperdinamic cald)
reprezint un rspuns nespecific al organismului la o agresiune, reuindu-se reproducerea
sa experimental prin injectare intraperitoneal de zymosan (stimulator al reaciei
inflamatorii);
- sepsis (sindrom septic, stare septic) = tablou clinic de infecie sistemic (cu origine ntr-un
focar septic neevideniat), fr culturi sangvine pozitive; este un SIRS determinat de
infecie; un exemplu este peritonita teriar;
- oc septic = sepsis nsoit de hipotensiune arterial areactiv la msurile de resuscitare
hidroelectrolitic, cu modificri de perfuzie tisular ce includ acidoz lactoc, oligurie,
alterri mentale, etc.; iniial se constat debit cardiac (DC) crescut i rezisten vascular
sistemic sczut (faza hiperdinamic), ulterior fiind DC sczut (faza hipodinamic); ocul
septic reprezint principala cauz de deces postoperator n unitile de terapie intensiv, cu
o mortalitate specific de 50-60%;
- hipotensiune arterial (tendin la colaps) = tensiune arterial sistolic < 90 mm Hg sau o
scdere cu > 40 mm Hg a tensiunii arteriale obinuite n absena altor cauze de
hipotensiune;
- insuficiena de organ (MSOF multiple systemic organ failure, MODS multiple organ
dysfunction syndrome) = disfuncie secvenial a diferitelor organe (ordinea obinuit de
instalare: plmn, rinichi, inim, tract intestinal), aprut n mod acut i necesitnd
tratament de urgen.
_____________________________________________________________________________________________________________
39
INFECII CHIRURGICALE .
ETIOPATOGENIE
PRINCIPALELE PROKARIOTE DE INTERES MEDICAL (care cuprind specii patogene pentru om)
CLASA ORDINUL FAMILIA GENUL
BACTERIA MICROCOCCACEAE Staphylococcus f.a.
coci Gram +
Micrococcus a.
STREPTOCOCCACEAE Streptococcus f.a.
Gemella f.a.
Aerococcus f.a.
PEPTOCOCCACEAE Peptococcus ana
Peptostreptococcus ana
Sarcina ana
NEISSERIACEAE Neisseria coci i
Branhamella cocobacili
Moraxella G
Acinetobacter aerobi
VEILLONELLACEAE Veillonella ana coci G -
Brucella cocobacili
Bordetella G
Francisella aerobi
Haemophilus
Pasteurella
facultativ anaerobi
bacili Gram
Cardiobacterium
Calymmatobacterium
ENTEROBACTERIACEAE Escherichia (Edwardsiella)
Citrobacter
Salmonella
Shigella
Klebsiella
Enterobacter (Hafnia)
Serratia
Proteus
Yersinia (Erwinia)
VIBRIONACEAE Vibrio Vibrioni
G
a. - f.a.
SPIRILACEAE Spirillum a. bacterii G -
Campylobacter ana. spiralate i
curbe
PSEUDOMONADACEAE Pseudomonas a. bacili G -
BACTEROIDACEAE Bacteroides bacterii
Fusobacterium G
(Leptotrichia) anaerobe
BACILLACEAE Bacillus a. bacili G +
Clostridium ana. formatori de
endospori
LACTOBACILLACEAE Lactobacillus
Listeria a. bacili G +
Erisipelothrix a. asporogeni
Corynebacterium a.
PROPIONIBACTERIACEAE Propionibacterium ana.
meaz micelii)
rudite (for-
i bacterii n-
Actinomicete
Eubacteriu
ACTINOMYCETALES ACTINOMYCETACEAE Actinomyces ana.
Arachnia (Bifidobacterium)
MYCOBACTERIACEAEA Mycobacterium a.
NOCARDIACEAE Nocardia a.
SPIROCHAETALES SPIROCHAETACEAE Treponema
Borrelia Spirochete
Leptospira
necultivabile)
intracelulare,
(obligator
Rochalimaea
Coxiella
BARTONELLACEAE Bartonella
CHLAMYDIALES CHLAMYDIACEAE Chlamydia
MOLLICUTES MYCOPLASMATALES MYCOPLASMATACEAE Mycoplasma Mycoplasme
_____________________________________________________________________________________________________________
41
INFECII CHIRURGICALE .
Germenii anaerobi reprezint microoganismele cel mai des ntlnite n tractul gastrointestinal
normal (inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infeciile chirurgicale
_____________________________________________________________________________________________________________
42
INFECII CHIRURGICALE
este Bacteroides fragilis, care conine o endotoxin cu aciune biologic relativ restns ce
difer chimic de endotoxinele germenilor gramnegativi; genul Bacteroides conine specii cu
rezisten semnificativ la multe antibiotice betalactaminice, cele mai eficiente antibiotice
mpotriva acestor germeni fiind metronidazolul, clindamicina, cloramfenicolul, imipenemul i
combinaia dintre o penicilin i un inhibitor beta-lactamazic (ticarcilin acid clavulanic,
ampicilin sulbactam, piperacilin tazobactam). Un alt gen anaerob important gsit n
cazul infeciilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales de infeciile necrotizante
ale esuturilor moi; dei poate supravieui pentru perioade variabile i n cazul expunerii la
oxigen, necesit pentru cretere, invazivitate i elaborare de toxine (responsabile de virulena
dramatic a acestor germeni n infeciile esuturilor moi) un mediu anaerob; deosebit de
virulent, genul Clostridium se gsete mai ales n plgile contaminate cu pmnt, deeuri,
fecale; Clostridium perfrigens i germenii nrudii produc toxine care distrug membranele
celulare, enzime hemolitice, colagenaz, hialuronidaze i enzime care amplific propagarea
infeciei n esuturi; Clostridium dificile provoac o colit pseudomembranoas, fiind ntlnit
la pacieni tratai cu antibiotice cu spectru larg; Clostridium tetani i Clostridium botulinum
produc neurotoxine cu efect spastic sau paralitic asupra fibrelor musculare (prevenirea
apariiei tetanosului se poate realiza numai prin imunizare activ i pasiv, nu numai prin
administrare antibiotic).
Pentru a produce o infecie chirurgical, germenii anaerobi necesit o concentaie tisular de
oxigen sczut (concentraia O2 mai mare de 3% anuleaz activitatea patogen a acestora),
sursa infeciilor cu anaerobi fiind n principal endogen (tractul gastrointestinal cu integritate
anatomic alterat). Pentru a se dezvolta, germenii anaerobi necesit prezena unui mediu cu
potenial de oxido-reducere sczut, incompatibil cu supravieuirea esuturilor de mamifer; de
aceea, descoperirea anaerobilor n infeciile esuturilor moi sau ale sngelui implic creterea
i multiplicarea lor ntr-un focar de esut necrotic. Afeciunile vasculare, traumatismele,
interveniile chirurgicale, ocul, expunerea la frig, malignitatea, retenia de corpi strini i
fermentaia bacterian (n cazul culturilor mixte de germeni gramnegativi i anaerobi), cu
diminuarea concentraiei de oxigen i scderea potenialului redox, favorizeaz dezvoltarea
germenilor anaerobi; descoperirea unei bacteriemii anaerobe trebuie s determine cutarea
unui abces anaerobic sau a unei leziuni enterice, ambele situaii necesitnd intervenie
chirurgical.
Fungii reprezint, alturi de alge i protozoare, cele mai primitive eukariote, existnd
numeroase similariti structurale i biochimice ntre celulele fungilor i celulele
mamiferelor, trsturi care le deosebesc fundamental de bacterii i explic imunitatea
fungilor la antibiotice i efectele adverse toxice exercitate de numeroase substane
antifungice asupra celulelor umane. n rare cazuri reprezint agenii patogeni primari
n infeciile chirurgicale cu localizare profund. Ciupercile pot fi clasificate n
patogeni primitivi (produc infecii la gazde cu aprare neafectat, fiind reprezentate
mai ales de Histoplasma, Coccidioides i Blastomyces) i oportuniti (afecteaz
gazde cu capacitate de aprare compromis, fiind reprezentate mai ales de Candida,
Cryptococcus i Aspergillus). Cea mai incriminat specie fungic n chirurgie este
Candida albicans, infeciile candidozice complicnd evoluia pacienilor cu durat
mare de spitalizare, a celor tratai cu cortizon sau imunosupresoare, a neoplazicilor,
denutriilor, sau n cazul tratamentului ndelungat cu antibiotice cu spectru larg ce
supreseaz flora bacterian endogen (se recomand oprire a antibioticoterapiei i
administrare de antifungice ce pot fi folosite i profilactic: diflucan [fluconazol] n
doz unic de 150 mg, ketoconazol, glicerin boraxat cu nistatin, amfotericin B,
etc.); identificarea Candidei n plgile deschise sau lichidul peritoneal din perforaiile
de organ poate reprezenta doar o contaminare, fr a necesita terapie.
_____________________________________________________________________________________________________________
43
INFECII CHIRURGICALE .
Procariote = supraregn de organisme celulare care include regnul Monera (bacterii i alge
albastre) i se caracterizeaz prin condiia procariot (dimensiuni minime, de 0.2-10 mm n
cazul bacteriilor) i absena caracteristicilor supraregnului Eukariotelor (organizare
nuclear, capaciti mitotice, organite complexe); organismul unicelular sau precelular
prezint absena membranei nucleare, a cromozomilor organizai n perechi, a mecanismului
mitotic de diviziune (multiplicare prin amitoz), a microtubulilor i a mitocondriilor;
virusurile nu sunt considerate a aparine procariotelor (nu sunt celule adevrate), fiind acizi
nucleici scpai sau gene slbatice din celulele eukariote.
Eucariote = supraregn de organisme alctuite din celule eucariote; conine organisme
unicelulare (regnul Protoctista = alge i protozoare, caracterizate prin lipsa dezvoltrii din
blastule ca la animale, lipsa dezvoltrii din embrion ca la plante i lipsa dezvoltrii din spori
ca la fungi) i organisme multicelulare (regnul Fungi, regnul Plante i regnul Animale).
Regnul Animale = protozoare (primitive) i metazoare (organisme multicelulare, inclusiv omul).
Prevenirea complicaiilor infecioase este de departe mai practic dect tratarea lor
odat aprute. Din fericire, respectarea strict a principiilor de ngrijire a plgii i
aplicarea cunotinelor despre patogeneza infeciilor plgilor pot preveni marea
majoritate a complicaiilor infecioase din practica chirurgical, unul din factorii cei
mai importani de prevenie a infectrii plgii constnd n vigilena constant a
echipei operatorii, inclusiv a chirurgului.
_____________________________________________________________________________________________________________
47
INFECII CHIRURGICALE .
sau hematoame cu expresie tardiv), prevenind astfel infectarea acestora (apariia aa-
ziselor supuraii). S-a constatat c o astfel de conduit duce la reducerea drastic
(pn la 50%) a infeciilor postoperatorii, n condiiile n care majoritatea acestora
apar n primele 30 de zile postoperatorii (se afirm tot mai insistent c rata apariiei
infeciilor postoperatorii ar trebui calculat la 30 de zile de la externare), deci mult
dup externarea pacientului (n contextul modern al reducerii drastice a duratei medii
de spitalizare a pacientului chirurgical i al lrgirii cadrului interveniilor chirurgicale
efectuate pe pacieni ambulatori). Aceasta presupune ns o bun complian a pa-
cientului, dependent n mare msur i de statutul social al acestuia.
N.B.: Supuraie = infecie cronic microbian, caracterizat prin formare de puroi i
eliminarea lui prin fistulele care apar (nu orice colecie lichidian serom, hematom,
etc. exprimat la nivelul unei plgi chirurgicale reprezint a supuraie).
_____________________________________________________________________________________________________________
51
INFECII CHIRURGICALE .
o protecie de 21 de zile, pn intr n circulaie anticorpii obinui prin vaccinare cu toxoid), dar
nu produce imunizare pe termen lung; TIG nu previne infecia cu Clostridium tetani, dar
inactiveaz toxina produs; se folosete deci ntotdeauna asociat unei doze de toxoid (locul de
injectare intramuscular trebuie s fie diferit) n una din urmtoarele situaii: pacient nevaccinat,
pacient cu mai mult de 10 ani de la ultima doz de vaccin, pacieni politraumatizai, ocai, vrst-
nici, tarai, diabetici, imunosupresai, etc.;
- serul antitetanic: realizeaz imunizare pasiv; se administreaz subcutan 1500-3000 u.i..
N.B.: Unii autori recomand administrarea unei doze de toxoid i n cazul plgilor curate la
pacienii nevaccinai sau care prezint mai mult de 10 ani de la ultima doz, ca i n
cazul tuturor gravidelor aflate n luna 7 de sarcin.
b) prezena unei plgi cu risc de infecie rabic impune pe lng o toalet complet
a plgii (spun i ap timp de 5 minute sau o soluie 1/20 de Clorhexine sau Centri-
mide [un compus cuaternar de amoniu]), aplicare de dezinfectant (Betadine [iod
povidonat] sau Zepharine [iod hidratat] sau alcool 40-70%), lsare deschis a plgii,
aplicare de pansament necompresiv, administrare de vaccin antitetanic i de antibiotic
imunizarea antirabic a persoanei (cu imunoglobulin antirabic i / sau vaccin
realizat pe celule diploide umane) dup un protocol prezentat n tabelele de mai jos.
CATEGORIA DE
Tipul expunerii Tratament
EXPUNERE
atingere / hrnire a animalului nenecesar n caz de istoric de ncredere
1 lingere a pielii intacte ca pentru categoria 2 n caz de istoric nesigur
ciugulire a pielii descoperite tratament al plgii
zgrietur superficial, fr administrare de vaccin
sngerare Nu se administreaz imunoglobulin
lingere a pielii lezate antirabic!
2
se oprete vaccinarea dac animalul nu e
turbat la testele de laborator sau rmne
sntos dup 10 zile de observaie (cine
sau pisic)
muctur / zgrietur cu tratament al plgii
penetrare a pielii i sngerare administrare de vaccin
lingere a membranelor Administrare de imunoglobulin
mucoase antirabic!
3 administrare de vaccin antitetanic i antibiotic
se oprete vaccinarea dac animalul nu e
turbat la testele de laborator sau rmne
sntos dup 10 zile de observaie
_____________________________________________________________________________________________________________
52
INFECII CHIRURGICALE
_____________________________________________________________________________________________________________
53
INFECII CHIRURGICALE .
prin care se urmrete distrugerea germenilor patogeni prezeni ntr-o plag, pe tegumente
sau n mediu; este deci o metod curativ. Sir Joseph Lister
este considerat promotorul antisepsiei n chirurgie.
Antisepsia folosete o serie de mijloace chimice denumite an-
tiseptice sau dezinfectante. Se obinuiete s se denumeasc
antiseptic substana cu aciune bactericid sau bacteriostati-
c care se aplic pe esuturi vii, iar dezinfectant substana
folosit pentru distrugerea germenilor de pe diverse obiecte,
produse septice sau din mediul extern.
Pentru a putea fi folosit n condiii bune, o substan anti-
septic trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
- s aib aciune rapid i durabil;
- s distrug ct mai muli germeni n concentraii ct mai Sir Joseph Lister 1827-1912
mici;
- s nu acioneze toxic pe esuturile pe care se aplic i s nu tulbure mecanismele de aprare
favoriznd astfel o infecie bacterian;
- s nu deterioreze suprafeele, instrumentele sau materialele care urmeaz s fie dezinfectate;
- s fie uor solubil n ap iar odat solvit s dea un amestec stabil (s nu-i modifice propri-
etile n timp;
- s-i menin proprietile antiseptice n orice mediu.
Substanele chimice folosite ca antiseptice sunt reprezentate de:
1 iod: tinctur de iod (soluie alcoolic de iodur de sodiu), soluie Lugol, iodofori (combina-
ii ale iodului cu polivinilpirolidon, detergeni, etc., rezultnd preparate mai puin iritan-
te pentru piele: Betadine, Septozol, etc.); nu se pune n contact cu o plag sau cu mucoase
deoarece coaguleaz proteinele; aplicat pe seroase favorizeaz constituirea de aderene;
n contact cu plgile secretante degaj acid iodhidric, iritant pentru tegumente;
2 alcool 70%: nu se poate aplica direct pe plag sau pe zone fr stratul cornos, deoarece
produce deshidratare i denaturare celular (coagulare a proteinelor); nu acioneaz asu-
pra formelor sporulate i a bacilului Koch); folosit n afeciuni inflamator-infecioase n a-
plicaii scurte (5-10minute) pentru efectul revulsiv (priessnitz alcoolizat);
3 substane pe baz de clor: hipoclorit de sodiu, cloramine (aciune pe bacteriile G+ / G- i pe
bacilul Koch; soluia folosit pentru dezinfecia plgilor i mucoaselor se obine prin dizol-
varea comprimatelor de cloramin B de 500 mg ntr-un litru de ap; soluiile folosite pen-
tru dezinfecia obiectelor sanitare ce vin n contact cu produse organice au concentraii
mai mari), clorhexidine (compus organic al clorului n soluie de alcool izopropilic, fr
aciune asupra germenilor sporulai i a micobacteriilor);
4 substane care degaj oxigen: ap oxigenat (soluie apoas ce conine 3% peroxid de oxi-
gen [H2O2] folosit pentru antisepsia plgilor i a mucoaselor; pe lng efectul antiseptic,
n primul rnd ndreptat mpotriva germenilor anaerobi, prezint o tripl aciune: meca-
nic de ndeprtare a resturilor tisulare sau corpilor strini din zonele profunde sau fun-
durile de sac ale plgilor delabrante prin efectul de spumare efervescent al reaciei exoter-
me de eliberare a oxigenului, hemostatic pe vasele mici i citofilactic favorizare a
proliferrii i migrrii celulare cu apariie a esutului de granulaie; soluia de ap oxige-
nat ce conine H2O2 3% se prepar din soluia de perhidrol ce conine H2O2 30% obinu-
t prin dizolvarea tabletelor de perogen ce conin 1 g H2O2 n ap i se pstreaz n sticle
de culoare nchis astupate cu dop rodat), permanganat de potasiu (KMnO4 se prezint
sub form de cristale de culoare violet i se folosete sub form de soluie 0.1-0.5% pentru
dezinfecia mucoaselor vaginal, vezical sau bucal, ca i a plgilor infectate cu anaerobi;
nu se asociaz cu alcool sau ap oxigenat);
5 acizi i baze: acid boric (n chirurgia general este folosit ca pulbere format din cristale
albe pentru antisepsia plgilor, fiind activ i pe piocianic; n plus, acioneaz asupra sface-
lurilor, esuturilor necrozate i crustelor, pe care le macereaz, facilitnd astfel eliminarea
_____________________________________________________________________________________________________________
54
INFECII CHIRURGICALE
lor i dezvoltarea esutului de granulaie prin care se realizeaz vindecarea plgilor; n of-
talmologie i ORL se folosesc soluii 2-3%), sod caustic (soluie 1-10% folosit numai la
dezinfecia obiectelor de mobilier i a spaiilor contaminate);
6 derivai ai metalelor grele (mercur, argint): fenosept (borat fenilmercuric n soluie apoas
2%o, rar folosit pentru dezinfecia minilor, a plgilor i a instrumentarului), nitrat de ar-
gint (cristale folosite la cauterizarea de esuturi aberante, soluie folosit pentru instilaii
vezicale n urologie), etc.;
7 detergeni: anionici (folosii la splarea lenjeriei), cationici (aciune bactericid, fungicid
i virocid; cel mai folosit n chirurgie este bromocetul [cetazolin] = soluie hidroalcoolic
de bromur de cetilpiridinium utilizat pentru aseptizarea unor plgi, arsuri i a tegumen-
telor, ca i pentru dezinfectarea instrumentarului, lenjeriei, veselei, ncperilor), amfolitici
(Tego = detergent amfoter cu aciune bactericid);
8 alii: formol (formalin = soluie de formaldehid 40%, ntrebuinat ca dezinfectant i
conservant al esuturilor; este bactericid i sporicid extrem de puternic, iritant ns pentru
ochi i cile respiratorii; utilizare spitaliceasc pentru dezinfecia periodic a ncperilor),
fenol, acid fenic, violet de genian (metilrozanilin = colorant derivat de trifenilmetan fo-
losit ca antihelmintic n oxiuriaz i ca topic bactericid i antifungic n dermatologie), riva-
nol (lactat de etoxi-diaminoacridin, cu eficacitate antiseptic ndoielnic), etc..
CLINIC
Semne locale de inflamaie acut: rubor, calor, tumor, dolor, functiolaesa (diminuare
a mobilitii segmentelor mobile, cu blocare n flexie a articulaiilor vecine); se
adaug semne specifice fiecrui tip particular de infecie.
Semne regionale: limfangit, adenit, adenoflegmon.
Semne generale: febr, frison (rezultat al bacteriemiei i toxemiei, precede sau
nsoete ascensiunea termic), transpiraie (nsoete mai ales sfritul reaciei
febrile), tahicardie, alterare a strii generale (astenie, adinamie, inapeten, insomnii,
agitaie, stare de prostraie, etc.), semne particulare i de gravitate (icter, erupii
cutanate, hemoragii, oligurie, dispnee, etc.).
EXPLORRI PARACLINICE
1. Explorri necesare identificrii germenului i a sensibilitii sale la antibiotice:
- frotiu din plag sau secreie, cu coloraie Gram pentru bacterioscopie direct (iden-
tific natura germenilor i orienteaz aplicarea tratamentului empiric, de urgen);
- culturi din plag sau secreie, n aerobioz sau anaerobioz, cu identificarea germe-
nilor i a sensibilitii lor la antibiotice (antibiogram);
- hemoculturi (se preleveaz n plin frison n caz de septicemii sau bacteriemii, pentru
identificarea germenilor i a sensibilitii acestora).
2. Explorri necesare evalurii potenialului biologic al organismului:
- hemoleucogram: precizeaz eventuala anemie, gradul leucocitozei i formula leu-
cocitar;
- reactani de faz acut cu valori crescute (fibrinogen, protein C reactiv, etc.);
VSH crescut, hiper--globulinemie; sunt indicatori nespecifici;
- dozri ale ureei, glicemiei, transaminazelor, etc. (arat alterarea funciei unor organe
n cadrul procesului infecios).
_____________________________________________________________________________________________________________
55
INFECII CHIRURGICALE .
DIAGNOSTIC
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia infeciilor se face n general spre agravare cu afectarea esuturilor din jur
sau cu tendin la generalizare; vindecarea spontan se obine extrem de rar, n caz de
infecii de gravitate redus, localizate superficial.
Complicaiile sunt reprezentate de:
- extensii locale;
- distrugeri tisulare loco-regionale cu posibil apariie de hemoragii, tulburri neuro-
logice, miozite, osteite, artrite, etc.;
- septicemii, septicopioemii.
PRINCIPII TERAPEUTICE
anaerobi (deschiderea unor segmente septice ale tubului digestiv, etc.) se impune
profilaxia prin asociere de antibiotice (cefalosporin + metronidazol sau alt anti-
biotic cu spectru pe flora anaerob);
- administrare n mai multe doze (flash therapy): atunci cnd intervenia chirurgi-
cal dureaz mai mult dect dublul timpului de njumtire al antibioticului (2-3
ore), acesta trebuie administrat din nou intravenos dup 3 ore de la debutul inter-
veniei chirurgicale, eventual o a treia doz dup nc 3 ore i o ultim doz la 6 ore
de la terminarea interveniei chirurgicale, asigurndu-se astfel o protecie ntins pe
durata interveniei i a primelor 12 ore postoperatorii.
Principiile antibioticoprofilaxiei:
- alegerea unui agent antimicrobian eficient, dar cu toxicitate minim; trebuie pru-
den n administrarea unor antibiotice de tipul fluorochinolonelor sau metronida-
zolului, care sunt bactericide n doze toxice;
- asigurarea unei concentraii tisulare bactericide utile n momentul contaminrii;
- posibilitatea administrrii rapide (eventual n bolus) a unui agent antimicrobian care
s asigure protecie antimicrobian pe o perioad suficient de lung.
Este important de reinut faptul c administrarea antibioticului dup producerea
contaminrii tisulare nu mai reprezint o profilaxie i n plus este inutil i ineficient
(marginile plgii chirurgicale au vasele obturate prin ligaturi, electrocoagulare sau
trombozare spontan, iar esuturile care mrginesc plaga chirurgical se acoper cu o
pelicul de fibrin, blocndu-se astfel accesul antibioticului ntr-un spaiu ce prezint
toate condiiile pentru multiplicare bacterian aerob i anaerob.
Folosirea nediscriminatorie sau oarb a antibioticelor trebuie descurajat deoarece
poate duce la apariia tulpinilor de microorganisme antibiotic-rezistente sau la reacii
serioase de hipersensibilitate; n plus, prelungirea administrrii de antibiotice n scop
aa-zis profilactic (pe o durat mai mare de 12 ore) poate masca semnele unei infecii
instalate, fcnd diagnosticul mult mai dificil.
S-a dovedit c antibioticoterapia profilactic sistemic este rspltitoare (reduce riscul apari-
iei infeciilor chirurgicale) n urmtoarele circumstane:
1 - procedee gastroduodenale cu risc nalt, efectuate pentru: cancer, ulcer, obstrucie sau
sngerare cu localizare gastric; situaii cu secreie acid gastric suprimat; intervenii
pentru obezitate morbid;
2 - procedee biliare cu risc nalt: operaii la pacieni mai vrstnici de 60 de ani, la cei cu infla-
maie acut, litiaz de cale biliar principal, icter, ca i la cei cu intervenii anterioare pe
tractul biliar sau manipulri endoscopice biliare;
3 - rezecie i anastomoz a colonului sau intestinului subire;
4 - proceduri cardiace efectuate prin sternotomie median;
5 - chirurgie vascular a extremitilor inferioare sau aortei abdominale;
6 - amputaie a unei extremiti cu vascularizaie afectat, particular n prezena unui ulcer
ischemic curent sau recent;
7 - histerectomie efectuat pe cale vaginal sau abdominal;
8 - seciune cezarian primar;
9 - operaii ce deschid cavitatea orofaringian n continuitate cu disecia gtului;
10 - craniotomii;
11 - implantarea oricrui material prostetic permanent;
12 - orice plag cu contaminare bacterian masiv cunoscut;
_____________________________________________________________________________________________________________
58
INFECII CHIRURGICALE
b) Terapia intit este dictat de antibiogram i trebuie meninut cel puin 5 zile
(infeciile severe impun prelungirea ei att timp ct datele clinice i paraclinice o cer).
Pregtirea preoperatorie a colonului n vederea interveniilor elective presupune suprimarea
florei aerob/anaerobe prin administrare de antibiotice orale nonabsorbabile (neomicin) sau
active pe flora intestinal (fluorchinolone, eritromicin), la care se asociaz cel mai bine i
antibiotice cu spectru larg (cefalosporine) administrate endovenos.
b) de semisintez:
antistafilococice: - bacteriemie asociat
- meticilin flacoane a 1 g 1-6g la 12 h; IV, IM; dispozitivelor de- asociate uneori cu aminoglicozide (m.a.
- oxacilin cps a 250 mg, fl a 500 mg la 6 ore pe ne- meure sau medicamen- stafilococi gentamicin) pentru efectul sinergic
250 sau 500 mg mncate (PO); IV, IM; telor injectabile; asupra stafilococilor;
- cloxacilin, dicloxacilin PO; - infecii cutanate i de
- nafcilin (Unipen) IV, IM, PO; pri moi;
aminopeniciline: coci G+ aerobi: ca pen. G, dar
- ampicilin (Omnipen), cps a 250 mg, fl. a 2-12 g / zi la 4-6 h; IV, - infecii ale tractului - reacii de hiper- mai activ pe enterococi amoxicilina prezint mai bun absorbie
bacampicilin; 250 sau 500 mg IM, PO; respirator sau urinar; sensibilitate; bacterii G- aerobe: ca pen G plus digestiv, neinfluenat de alimentaie, iar
- amoxicilin; cp i fl a 500 mg 0,5-1 g la 6-8 ore; PO, - Helicobacter pilori; H.influenzae, E.coli, Pr. mirabilis, administrrile sunt mai rare
IM, IV; Salmonela, Shigela
cu spectru extins i f.extins:
carboxipeniciline: - infecii cu germeni - reacii de hiper- asemntor ampicilinei; inactive pe stafilococii penicilinazo-
- carbenicilin flacon a 1g sau 5g 6-40 g / zi, la 4-8 ore; IV G- aerobi; sensibilitate; bacterii G- aerobe: Pseudomonas secretori;
(Piopen, Geopen) sau IM; aeruginosa, Enterobacteriacee; obinuit se asociaz cu aminozide;
- ticarcilin (Ticar) 12-18 g, la 4-8 ore; IV;
ureidopeniciline
(acilaminopeniciline): - la fel; - reacii de hiper- asemntor ampicilinei;
- azlocilin (Azlin) flac a 1g sau 2g 2-5g la 8 ore; IV; sensibilitate; Pseudomonas, Acinetobacter,
- mezlocilin (Mezlin) la fel la fel Seratia, Klebsiela;
- piperacilin (Pipracil) la fel la fel
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
61
INFECII CHIRURGICALE .
c) asociere cu inhibitor -
lactamazic:
acid clavulanic:
- amoxicilin + acid cla- cp a 250+125mg; 0.5-1 g/zi la 8-12 h; PO; - infecii mixte aerob- - reacii de hiper- germeni G+ i bacili G- secretori de se poate aduga un aminoglicozid;
vulanic = Augmentin, fl a 500+100mg sau IM, IV; anaerobe (intraab- sensibilitate; penicilinaze; nu toate enzimele -lactamazice sunt
Amoksiklav; 1g + 200mg; dominale, ginecolo- - colit pseudo- neutralizate;
- ticarcilin + acid clavu- fl a 3g + 200mg sau 3g / 4-6 ore; IM, IV; gice, cutanate ul- membranoas;
lanic = Timentin; 1.5g+100mg; cere diabetice, etc.);
sulbactam: - septicemie;
- ampicilin + sulbactam fl a 1g + 0.5g; 1.5-3 g la 6 ore; IM, IV;
= Unasyn, Sultamicin;
tazobactam:
- piperacilin + tazobactam fl a 4g + 0.5 g; 4.5 g la 6-8 ore; IV, IM;
= Tazocin.
B. CEFALOSPORINE
a) generaia I:
- cefalotin (Keflin) flacoane a 1g; - infecii cutanate i de - reacii de hiper-
- cefapirin (Cephadyl) flacoane a 1g; 4-12 g/zi, la 4-6 ore; IV pri moi necomplicate; sensibilitate coci G+ aerobi (slab): streptococi;
enterococii i stafilococii meticilino-
- cefalexin (Palmitex, Keflex) cp a 250, 500 mg; sau IM profund; - infecii urinare ne- (rush, eozinofi- bacterii G-; rezisteni sunt n general rezisteni;
- cefazolin (Kefzol, Ancef) flacoane a 1g; 1-4 g/zi la 8h; PO; complicate; lie, febr, nefri- anaerobi (cei din cavit.bucal);generaia I are activitate mai bun
- cefadroxil (Cefalom) cps a 500 mg; t interstiial) mpotriva bacteriilor G+ dect asupra
- cefradin (Anspor, Velosef) cps 500 mg, fl 1g; celor G-, n timp ce generaia III are
proprieti inverse; generaia IV are
b) generaia II: - infecii mixte aerob- - la fel; activitate att pe G+ ct i pe G-;
- cefamandol (Mandol) fl a 1g sau 2g 0.5-4g la 8 h; IM, IV; anaerobe (cutanate i maxipime + metronidazol = mai eficient
- cefuroxim (Zinacef,Kefurox; fl a 750mg sau 1.5g 750mg-2g / 8 h; IM,IV; de pri moi, intraab- coci G+ (slab); dect imipenemul n tratamentul
Zinat - oral) cp a 125,250,500mg PO; dominale, ginecol.); bacili G-: Hemophilus influenze, infeciilor severe intra-abdominale;
- cefoxitin (Mefoxin) flac a 1g sau 2g 1-2 g la 6-8h; IV, IM; - infecii respiratorii Moraxela, Neiseria meningitidis, generaia III i IV ptrund n LCR i
- cefotetan (Cefotan) flac a 1g 1-2g la 12 ore; IV, IM; i urinare; Enterobacteriacee; realizeaz concentraii tisulare mari;
- cefaclor (Ce-clor) cps 500mg, sirop; 250-500mg la 8h, PO; - antibioticoprofilaxie; anaerobi (cavit.bucal, colon ultimele generaii sunt utile n infecii
Bacteroides fragilis); severe cu germeni nepre-cizai, infecii
c) generaia III: - infecii G- (respiratorii, - la fel; rezistente, infecii la imunocompromii;
- cefotaxim (Claforan) flac a 1g; 1-6 g / 12 h; IM, IV; urinare, intraabdomina- coci G+ (mai puternic); utilitate mare n antibioticoprofilaxie;
- cefoperazon (Cefobid) flac a 1g; 1-4 g / 12h; IM, IV; le, sangvine, cutanate, bacili G-; se contraindic amestecul n flacon sau n
- ceftazidim (Fortum, Fortaz) fl a 0.5g, 1g sau 2g; 0.5-2 g la 8 h; IM, IV; de pri moi) la spitali- anaerobi; sering;
- ceftriaxon (Rocephin) fl a 250 mg; 1-2 g/zi (la 24h); zai, imunocompromii,
- latamoxef (Moxalactam) flacoane a 1g; 1-2g / 8-12 h; IM, IV; rezisteni;
d) generaia IV: - infecii nozocomiale cu - reacii de hiper- coci G+ (stafilococi, pneumococ, vitez mare de penetraie, rezisten la
- cefepime (Maxipime) fl a 0.5,1 sau 2 g; 0,5-2 g / 12 h; IM, IV; germeni multirezisteni, sensibilitate; streptococi); betalactamaze;
- cefpirome fl a 0.5, 1 sau 2g; eventual n asociere si- bacili G- multirezisteni;
- cefaclidine nergic cu aminozide anaerobi (mai puin; inactiv pe
- cefozoporan sau fluorochinolone; Bacteroides fragilis);
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
62
INFECII CHIRURGICALE
C. CARBAPENEME
(carboxipeneme) - infecii extrem de se- - convulsii, coci i bacili G+; cilastatin = inhibitor de dehidro-
- imipenem + cilastatin flac a 500 + 500 mg; 2-4 g/zi n 3-4 doze; IV; vere cu germeni nei- grea, vom; bacili G-; peptidaz (blocheaz metabolismul
(Thienamicine, Thienam, dentificai, multiplu anaerobi (~ metronidazolului); renal al imipenemului);
Zienam, Primaxin) rezisteni;
- meropenem (Meronem) fl a 500mg sau 1g; 1g la 8 ore; IV;
D. MONOBACTAME - infecii intraabdomi- bacili G- (inclusiv piocianic); spectru asemntor cefalosporinelor III
- aztreonam (Azactam) fl a 500mg sau 1g; 2-4 g/zi la 6-12 h; inj; nale, ginecologice; i aminoglicozidelor;
II. GLICOPEPTIDE
- vancomicin (Vancomycin) flac a 500 mg; 2 g/zi la 6-12 h; IV, PO; - colit pseudomembr.; - reacii de hiper- utile n caz de alergii la -lactamine,
- teicoplanin (Targocid) fiole 200, 400mg; 400 mg / zi (la 24h); - inf.respiratorii, urina- sensibilitate; stafilococi rezisteni, etc.; rezisten, septicemii;
re, cutanate, peritone- - red man syn- bacterii G+ i G- aerobe i anaerobe; bun n enterocolita mucomembranoas;
ale; osteomielit, sep- drome
ticemie, endocardit;
III. AMINOGLICOZIDE
- streptomicin flacoane a 1g; - infecii intraabdomi- intervalul de administrare = creatinine-
- gentamicin (Garamycin) fiole a 40 sau 80 mg; 80mg la 8-12 h; IM,IV; nale, urinare, gineco- - nefrotoxicitate bacili G- aerobi (de elecie); mia x 8 (pentru genta) sau x 9 (pentru
- netilmicin (Netromycin) fiole a 100 mg; 0.5g/zi la 8-12h; IM,IV; logice, cutanate, res- - ototoxicitate; coci G- (Neisseria gonoreae); kana); NU se administreaz n cavitatea
- kanamicin flac a 0.5 sau 1g; 1-1.5 g/zi la 8-12h; IM; piratorii; (dup 7 zile de bacterii G+ aerobe (slab); peritoneal la curarizai (apare bloc neu-
- amikacin, dibekacin flac a 500mg; 1-1.5 g/zi la 8-12h; inj; - septicemie, endocar- tratament); Micobacterium (strepto, amikacin); romuscular i stop, cu moarte); aciune
- tobramycin (Nebcin) fiole a 40, 80 mg; 0.5g/zi la 6-12h;IM,IV; dit, osteomielit - neurotoxicitate; sinergic cu -lactamine (oxacilin,
- spectinomicin (Trobicin) flac a 2g; 2g / zi IM (o doz); - gonoree; etc.) i vancomicin mpotriva streptoco-
- neomicin cp a 500 mg; 1-2 g/zi la 6h; PO; cilor i stafilococilor (NU se amestec).
IV. MACROLIDE - alergie la penicilin; grea, vom, dia- coci G+ (streptococ, stafilococ)
- eritromicin fl a 300 mg (lactobio- 1-2 g/zi la 6-12h; IV, PO; - difterie (elecie); ree; hepatit coles- Mycoplasma, Chlamidia, Rickett-
nat), cp a 200 mg - stafilococii uoare; tatic; tromboflebi- sia, Legionella, Bordetella pertu-
(propionat); - pneumonia Legionella; t; hipersensibili- sis, unele tulpini de Haemophilus,
- claritromicin, azitromicin - gastroduodenite; tate; ototoxicitate; B.difteric, Moraxella;
- spiramicin - tuse convuls. (elecie) Helicobacter pilori; Toxoplasma;
XII. NITROFURANI
- furazolidon cp a 25 sau 100 mg; 100 mg de 1-4 ori / zi; - antiseptic intestinal - alergii; bacili G-;
- nitrofurantoin cp a 100 mg; 50-100mg / 6h; - ntreinerea sterilizrii protozoare;
urinare (100 mg seara);
XIII. POLIPEPTIDE(ciclice)
- polimixin B nu se absoarbe digestiv; - neurotoxic; bacili G- (inclusiv piocianic);
- polimixin E (colistin) - nefrotoxic; Baneocin (bacitracin+neomicin) = pu-
- bacitracin unguent activ pe G+ i G- (f.toxic) dr sau unguent de uz extern
XIV. ANTIFUNGICE
- poliene: Amfotericin B f a 100 mg; 100 mg / 24h; - toxic renal;
- azoli: fluconazol (Diflucan) cp 50, 100, 150 mg; 100-200 mg / 24h; - antifungice; - flebite fungi (Candida, etc.) tratamentul durez 2-3 sptmni;
fl 200, 400 mg; PO, IV; - tulb.digestive;
ketoconazol (Nizoral) - toxic hepatic;
intraconazol (Sporanox)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64
INFECII CHIRURGICALE
1. ABCESUL CALD
Definiie: colecie purulent localizat bine delimitat de esuturile din jur (puroiul
este constituit din distrugeri tisulare, germeni i leucocite aflate n diferite stadii de
degradare); se mai numete i flegmon circumscris.
Clasificare:
- abcese superficiale (somatice);
- profunde (viscerale).
Etiopatogenie:
- germeni piogeni (stafilococ 80%, streptococ, colibacil, anaerobi) singuri sau n
asociaie;
- substane chimice iritante (iod, nitrat de argint, terebentin, substane hipertone) in-
jectate profund intramuscular, mucturi veninoase (arahnide, etc.) abces aseptic.
Pentru ca abcesul s apar este necesar existena unei pori de intrare local (soluie de
continuitate plag, escoriaie, neptur, manevr instrumentar n condiii insuficient
aseptizate la nivelul tegumentului) sau la distan (cu inoculare pe cale vascular sau
limfatic).
Forme particulare:
- abces n buton de cma: este constituit din dou caviti, una profund (obinuit
subfascial) i una superficial (obinuit suprafascial) unite printr-un traiect subire
n absena unei debridri largi cu drenaj adecvat se constat evoluie trenant;
- abces n bisac: se constat strangulare a cavitii abcesului prin prezena unor
elemente anatomice inextensibile (ligament transvers al carpului, etc.); sunt nece-
sare contraincizii i drenaj larg;
- abcese cu localizri particulare: abces fesier postinjecional, abces perianal, abces
mamar, abces pilonidal sacrococcigian, etc.;
- abces cald aseptic (abces de fixaie).
ABCESUL RECE OSIFLUENT
Este o colecie purulent de natur tuberculoas localizat superficial sau profund, cu
evoluie ndelungat, fr semne de inflamaie acut. Are ca punct de plecare tubercu-loza
sistemului osos localizat mai ales la nivelul corpurilor vertebrale sau la nivelul oaselor
micului bazin, cu liz osoas i constituirea unei colecii purulent-cazeoase care, dup ce
erodeaz periostul, fuzeaz pe calea interstiiilor tisulare cu fistulizarea spontan n
organele vecine sau la exterior (n regiunea laterotoracic, respectiv n regiunea
inghinal). Semnele generale sunt cele ale impregnrii tuberculoase (astenie, inapeten,
scdere ponderal, tuse uscat, subfebrilitate vesperal, transpiraii nocturne), semnele
locale fiind reprezentate de dureri spontane i la palpare, deformri ale zonei, mici
tumefacii, palparea unei tumori de consisten elastic sau fluctuent nedureroase.
Radiografiile osoase arat geode sau deformri osoase, frotiurile i culturile din puroiul
recoltat prin puncie evideniaz bacilul Koch. n lipsa tratamentului, evoluia se face spre
fistulizare, suprainfectare (nclzire a abcesului), calcificare, apariie de fracturi osoase.
Tratamentul general este cel al tuberculozei (alimentaie hiperproteic, antituberculoase,
vitamine), cel local constnd n puncie sau incizie cu evacuarea puroiului, splare cu
antituberculoase i drenaj eficient.
2. INFECII STAFILOCOCICE
N.B.: Muli consider boala Verneuil (hidrosadenitis supurativa) drept o entitate particular cu
caracter mixt inflamator-granulomatos i localizare predilect perineal, unde se poate face
confuzie cu o fistul perianal (acum nu exist ns comunicare cu canalul anal, traiectul
fistulei fiind serpiginos, n planul dermului). Tratamentul const n deschiderea tuturor
traiectelor fistuloase cu excizie pe distane chiar foarte mari (sunt necesari burei impregnai
cu substane hidrocoloide care s permit cicatrizarea fr retracie, prin granulaie din
interior).
3. LIMFANGITA ACUT
Etiopatogenie: poate fi produs de orice germene patogen (mai ales streptococul are
tropism limfatic) i reprezint un mod de reacie a organismului la transportul
limfatic al germenilor.
Morfopatologie mai multe forme anatomo-clinice (evolutive):
- limfangit reticular: localizat n reeaua limfatic tegumentar superficial din ve-
cintatea infeciei sau a porii de intrare; clinic se
constat prezena de trave serpiginoase, roii-
violacee, pe fond de hiperemie cutanat i edem,
cu durere accentuat de palpare i dispariia roeii
limfangit
la digitopresiune; semne generale (febr, curbatur);
- limfangit troncular: este stadiu evolutiv ulterior, n
care n axul membrului afectat sunt vizibile unul sau
mai multe trunchiuri limfatice ce apar ca lovituri de
bici; sunt cordoane roii indurate i dureroase, cu
aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate; adenit regional satelit; semne gene-
rale (febr, frisoane, cefalee);
- limfangit supurat: n caz de virulen crescut a germenilor se produce tromboza
septic a vasului limfatic cu perilimfangit i constituire de microabcese ce pot
conflua (evolueaz ca un flegmon nsoit de fenomene generale accentuate);
- limfangit gangrenoas (pare a fi la originea fasceitei necrozante): n caz de infecii
cu germeni anaerobi sau asociaii anaerobe, la bolnavi cu reactivitate sczut, pe
fondul unui placard de limfangit reticular apar flictene sero-sanghinolente care se
sparg lsnd n urm false membrane cenuii-murdare (instalare a supuraiei cu
aspect gangrenos).
Diagnostic:
- diagnostic pozitiv: recunoaterea focarului primar, interpretarea corect a semnelor
locale i generale;
- diagnostic diferenial cu erizipelul n stadiul de limfangit reticular (lipsa bure-
letului caracteristic placardului erizipelatos), respectiv cu tromboflebita superficial
n stadiul de limfangit troncular.
Tratament:
- profilactic: atitudine corect fa de plgi i infecii;
- curativ: medical (antibioticoterapie, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare; anti-
septice i revulsive local) i chirurgical (n limfangitele supurate i gangrenoase
incizii, lavaj, drenaj + tratamentul infeciei cauzale).
N.B. Serpiginos (n latin serpere = a se tr): termen adjectival aplicat acelor leziuni sau
erupii cutanate care se vindec pe o poriune a lor, n timp ce progreseaz n alte
poriuni, chiar opuse, descriind erpuiri.
Revulsie: metod terapeutic prin care se determin hiperemie tegumentar n
scopul reducerii congestiei planurilor profunde; se obine prin cataplasme (n greac
kataplasma = aplicaie) de mutar, priessnitz alcoolizat, badijonaj cu iod, etc..
4. LIMFADENITA ACUT
Definiie: inflamaie acut a limfonodulului secundar unei limfangite acute evidente
_____________________________________________________________________________________________________________
73
INFECII CHIRURGICALE .
clinic sau cu evoluie tears. Inflamaia limfonodular poate s apar i tardiv (la
distan de vindecarea procesului limfangitic, ca urmare a nsmnrii microbiene a
sistemului limfatic) sau la distan de focarul primar (nsmnare n salturi a
limfonodulilor, un exemplu fiind adenita axilar fr adenit epitrohlean n cazul
unui panariiu).
Forme anatomo-clinice:
- adenita congestiv: afecteaz unul sau mai muli ganglioni limfatici (limfonoduli)
care histopatologic prezint hiperemie i edem iar la palpare apar mrii de volum,
cu consisten crescut, dureroi la presiune, cu mobilitate pstrat sau uor
diminuat (periadenit minim), acoperii de tegumente de aspect normal; rsunet
general minim;
- adenita supurat (abcesul limfonodular): apare n cazul infeciei cu germeni viru-
leni pe un teren deficitar; n interiorul ganglionului apar microabcese separate de
septuri pe care le distrug formnd un abces delimitat de un perete format din
structurile limfonodulare modificate inflamator; clinic se constat cretere de
volum, durere, fluctuen, fixare la piele (periadenit intens), tegumente modifica-
te inflamator (hiperemie, edem);
- adenoflegmonul (periadenit supurat): extindere a supuraiei la mai muli limfono-
duli i la esuturile din jur; se prezint ca un bloc inflamator pseudotumoral de
dimensiuni mari, indurat, dureros, policiclic, cu zone fluctuente cu tendin la fistu-
lizare; se asociaz impotena funcional a segmentului respectiv, pe fondul unui
rsunet septic general sever; localizare preferenial n regiunea inghinal;
- adenita fistulizat: apare tardiv n evoluie, printr-unul sau mai multe orificii, eva-
cuarea puroiului fiind nsoit de cedarea simptomatologiei locale i generale;
- adenita scleroas: se constituie n timp, prin invazia conjunctiv cicatrizant n
limfonodulul ce devine dur, scleros, cu structur limfatic distrus (determin staz
limfatic n amonte).
Diagnostic: semne locale i semne generale (cu att mai accentuate cu ct septicita-
tea i distrugerile locale sunt mai pronunate).
Forme particulare:
- adenita inghinal (localizat n regiunea trigonului Scarpa): diagnostic diferenial cu
hernia inghinal dar mai ales femural ireductibil i/sau strangulat, cu abcesul
rece nclzit fuzat de-a lungul tecii muchiului psoas i exteriorizat prin lacuna
muscular de la rdcina coapsei, cu tromboflebita crosei safenei mari, etc.;
- adenita axilar: diagnostic diferenial cu hidrosadenita;
- adenita cervical: cea superficial trebuie difereniat de parotidita acut iar cea pro-
fund de tumorile laterocervicale inflamatorii (chist branhial suoprainfectat, etc.);
adenoflegmonul cervical profund poate fuza de-a lungul tecilor carotidiene spre
spaiul subhioidian i mediastin, cu posibil constituire a flegmonului laterocervical
lemnos Reclus.
Complicaii:
- imediate: de vecintate (flegmon difuz perilimfonodular, tromboflebit profund
septic, artrit, osteit, nevrit, erodare vascular cu hemoragie, etc.) sau generale
_____________________________________________________________________________________________________________
74
INFECII CHIRURGICALE
5. ERIZIPELUL (BRNCA)
Forme particulare:
- erizipelul feei form de fluture (prinde
ambii obraji dar respect buza superioar),
erizipel al feei
dureri mari;
- erizipel periombilical al nou - nscutului
(contaminare de la instrumente sau de la
materialul de ligatur n momentul legrii
ombilicului);
- erizipel genital (postabortum).
Tratament: este n principal medical i are la baz administrarea injectabil de peni-
cilin G sau alt antistreptococic (vindecare n 7-10 zile); tratamentul chirurgical
presupune decapare a flictenelor cu evacuarea serozitii, pansamente umede cu
antiseptice, incizii de drenaj n formele complicate.
ATENIE! Erizipelul este cunoscut ca afeciune streptococ, dar foarte rar se ntlnete i
erizipel stafilococic (dermit microbian cu evoluie absolut identic cu a erizipelului
streptococic, dar cu lips de rspuns la penicilin se impun culturi din serozitate cu
antibiogram).
festare ulterioar sub forma unui abces care fistulizeaz i elimin puroi i sfaceluri;
explorarea instrumental poate gsi corpul strin; semne generale diminuate;
fistulografia, ca i frotiul i cultura din secreie, aduc informaii suplimentare.
Diagnostic diferenial se face cu alte infecii localizate (abces n buton de cma-
, furuncul, etc.) sau cu fistulizri profunde.
Evoluie: vindecare (dup eliminarea spontan sau chirurgical a corpului strin) sau
complicaii (supuraii difuze).
Tratament chirurgical: extragerea corpului strin, toaleta plgii, eventuala excizie
a traiectelor fistuloase (sub anestezie local sau general); pansamente umede cu
soluii antiseptice; antibioticoterapie rezervat numai cazurilor complicate.
N.B.: quiescen [L. quiescens, F. quiescent] = stare de repaus, linite, dorman.
7. ACTINOMICOZA
actinomicoz
Clinic exist trei forme de actinomicoz:
facial
cervicofacial (cea mai frecvent), toracic
i abdominal. Simptomatologie srac i
atipic: senzaie de greutate, dureri n zon,
tulburri funcionale; palparea gsete o for-
maiune pseudotumoral cu limite imprecise,
ferm - elastic, dureroas; ulterior se asociaz fenomene inflamatorii ale tegumentelor
supraiacente, cu fistulizare i eliminare de puroi.
Diagnostic:
- pozitiv: clinic + explorrile biologice i imagistice;
- diferenial se face cu alte afeciuni inflamator-infecioase sau tumorale.
Tratament: medical (antibioticoterapie cu penicilin G, tetraciclin, lincomicin sau
clindamicin) + chirurgical (incizie a abcesului cu toalet local, posibil rezecie
larg a esuturilor i organelor vecine).
Sunt infecii cu etiologie bacterian de cele mai multe ori dificil de pus n eviden,
cu evoluie clinic rapid i de mare gravitate, cu prognostic adesea sumbru funcio-
nal i uneori vital, necesitnd msuri terapeutice dintre cele mai energice. Riscul
_____________________________________________________________________________________________________________
77
INFECII CHIRURGICALE .
apariiei lor este mai mare acum dect n trecut, n condiiile unei mari incidene a
patologiei traumatice, a unui rulaj mai mare al bolnavilor n spitale, a folosirii pe
scar larg a unei aparaturi complexe dar greu de sterilizat, ca i a mijloacelor
investigaionale i intervenionale tot mai numeroase i mai complexe (cateterism,
perfuzii, transfuzii, endoscopii, aparatur de protezare ventilatorie, etc.).
2. FLEGMONUL
aerobi (streptococ, stafilococ, E.coli) cu anaerobi strici (mai rar) sau facultativi (peptococi,
peptostreptococi); se produce necroz putrid a esutului celular subcutanat, fr intere-
sare a fasciilor, aponevrozelor i muchilor, dar cu interesare a pielii secundar trombozelor
subcutanate. Debut la 3-5 zile postoperator, cu alterare rapid a strii generale pe fondul
apariiei unei tumefacii hiperemice dureroase cu acumulare de gaze ce produc crepitaii la
palpare; deschiderea plgii permite evacuarea unui exsudat seros fetid sau a unui puroi
nelegat cu bule de gaz i celularitate medie, cu evidenierea necrozei putride a grsimii
subcutanate de aspect cenuiu. n absena tratamentului se produce extensie n suprafa
i profunzime, cu oc toxico-septic i deces. Tratamentul chirurgical ct mai urgent (incizii
sau deschidere a plgii, cu debridri pn la fascie, excizie a zonelor necrozate, splare
cu ap oxigenat, cloramin, betadin, etc.) trebuie asociat cu antibioticoterapie cu
spectru larg n doze mari (penicilin 20 milioane/zi, gentamicin 240 mg/zi, metronidazol
3-4 g/zi), reechilibrare intensiv, oxigenoterapie hiperbar (5 edine de 90 minute la 3 atm
n 2 zile) i tratament simptomatic. Exist 2 forme anatomo-clinice particulare:
- flegmonul planeului bucal (angina Ludwig) = inflamaie difuz gangrenoas hipertoxic
a lojilor sublingual, submandibular i mentonier ce difuzeaz spre limb, laterofarin-
ge, fosa temporal i regiunea cervical anterioar; cel mai frecvent reprezint o compli-
caie a proceselor septice dentare date de asociaii aerob-anaerobe; manifestare clinic
prin stare general alterat, tulburri funcionale (trismus, tulburri de deglutiie, disfonie,
salivaie abundent, dispnee), halen fetid, modificri locale cervicale (edem n peleri-
n cu duritate lemnoas, dureri intense la palpare i crepitaii) i endobucale (limb
mrit i mpins n sus n creast de coco); n lipsa tratamentului evoluie rapid spre
oc toxico-septic i deces; tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie general,
const n practicarea unei incizii n potcoav sub i nluntrul arcului mandibulei, cu
secionarea muchiului platisma i a fasciei cervicale superficiale, urmat de deschiderea
lojilor planeului bucal care se spal cu H2O2 i se dreneaz; se asociaz tratament
antibiotic cu spectru larg i suportiv ;
- flegmonul urinos: afecteaz esutul celular periuretral ca urmare a leziunilor uretrale, cu
propagare a infeciei la perineu; este produs de germeni comensali sau din urina infecta-
t, aprnd n cursul uretritelor, dilataiilor sau manevrelor instrumentale uretrale;
simptomatologie dominat de alterarea strii generale, cu disurie, tumefiere, hiperemie i
durere perineal n zona bulbului uretral, cu apariie rapid a fluctuenei i frecvent a cre-
pitaiilor; tratamentul chirurgical, efectuat sub anestezie rahidian sau general, const n
practicarea de incizii i contraincizii largi, paralele cu uretra, debridri, drenaj i splturi.
- originea bolii este cel mai adesea exogen, mai ales traumatic, dar posibil i endo-
gen (postoperator), factorii favorizani fiind astfel reprezentai de:
plgi contuze, delabrante, anfractuoase, cu zdrobiri de mase musculare (vezi rz-
boaie, accidente rutiere, calamiti naturale, etc.) cu distrucii mari tisulare (in-
clusiv vasculare) i hipoxie local consecutiv (ateroscleroza, ischemia preexis-
tent accentueaz hipoxia de la nivelul esuturilor devitalizate prin traumatism)
este favorizat multiplicarea germenilor la poarta de intrare cu producere de
toxine rspunztoare de efectele dezastruoase ale bolii; prezena corpilor strini
(fragmente telurice sau vestimentare, proiectile, schije, etc.) mpiedic aseptiza-
rea corect a mediului i favorizeaz condiiile de anaerobioz;
alte posibile pori de intrare: plgi nepate (posibil i injecii), fracturi deschise,
arsuri, degerturi, etc.;
n cazul originii endogene se enumer: infecii anale sau perianale drenate tar-
div, cancer ulcerat necrozat, avort septic, intervenii pe organe sau caviti cu
coninut septic (apendice, colon, rect, vagin, colecist, etc.), investigri urologice
(cateterizare uretral, cistoscopie, etc.);
condiii favorizante generale: tare organice (diabet, cancer, anemie, etc.), terapii
imunosupresoare (cortizon, citostatice, etc.) sau cu aminoglicozide (streptomici-
n, gentamicin, kanamicin) ce pot selecta tulpini cu virulen crescut, etc..
Mecanismul de producere este complex, factorii cauzali i favorizani (virulena crescut a
germenilor, existena unui esut cu potenial redox sczut, diminuarea mecanismelor de
aprare la infecie, sinergismul aerobi-anaerobi) condiionndu-se reciproc. La nivelul porii
de intrare se produce multiplicare rapid a germenilor cu eliberare de gaze i producere
de toxine ce sunt eliberate n circulaie, fiind responsabile de necroza tisular cu extensie
a infeciei i de afectarea plurivisceral cu oc toxico-septic. Sunt secretate mai multe
exotoxine, printre cele mai agresive fiind lecitinaza (o -toxin ce distruge membranele
celulare ducnd la necroza i edemul muchilor infectai, avnd i efect hemolitic), colage-
naza (o -toxin), heparinaza (secretat de Bacteroides, cu efect anticoagulant), leuco-
cidina (protejeaz germenii de fagocitoz), etc..
ameeli, euforie, senzaie gustativ de sare i piper); local apar dureri vii ce cresc
rapid n intensitate, infiltrare a plgii (senzaie de pansament strns la nivelul unei
plgi bandajate), edem al pielii fr semne de inflamaie acut (piele lucioas,
palid, ce devine rapid brun-roiatic), cu apariie a unei secreii sero-sanghinolente
fetide lipsite de celularitate (nu se gsete puroi); la palpare se constat mpstare a
zonei cu crepitaii fine ce depesc marginile leziunii (senzaie de strngere n mn
a zpezii ntr-o zi cu ger);
- perioada de stare este dominat de alterarea strii generale datorat toxinelor neuro-
toxice, hemolizante i fugii lichidiene n zona de edem (febr mare, frisoane puter-
nice, tahicardie, hipotensiune arterial pn la colaps, nelinite, anorexie, vom);
facies pmntiu, buze cianotice, ochi ncercnai; n stadii avansate exist oligurie,
hematurie, icter, obnubilare; local se accentueaz edemul (evoluie circumferenial
i longitudinal), apar flictene, din plag se scurge lichid maroniu fetid i gaze
(deschiderea plgii gsete gaze sub presiune), masele musculare cu aspect de
carne de pete herniaz n plag (prin necroza fasciilor i aponevrozelor); la
distan de leziune membrul afectat este ischemic, palid.
N.B.: De la starea de contien normal pn la cea comatoas (la rndul ei de diferite
grade vezi scala Glasgow) se descriu 7 stri intermediare progresive: obtuzie,
hebetudine, perplexitate, torpoare, obnubilare, stupor, sopor.
Paraclinic:
- identificarea germenilor din secreie (frotiu, cul-
turi n aerobioz i anaerobioz); stabilirea sensi-
Tratament:
a) tratament profilactic: tratarea corect a plgilor cu risc tetanigen (debridri largi,
extirpare a corpilor strini, excizia esuturilor devitalizate cu regularizarea marginilor,
lavaj cu ap oxigenat i alte antiseptice, lsare deschis a plgii sub pansament steril,
etc.), evitarea contaminrii plgilor operatorii cu anaerobi;
b) tratament curativ (dup apariia gangrenei gazoase, principalul scop const n
prevenirea fuzrii necrozei + contracararea substanelor toxice responsabile de ocul
toxico-septic):
- chirurgical (urgent i corect, sub anestezie general):
excizie complet a esuturilor necrozate pn n esut sntos (necrectomii,
fasciotomii) muchiul trebuie s rmn rou, sngernd i contractil (adesea
sunt necesare sacrificii vasculare i nervoase ce conduc n final la amputaii de
membre amputaia de necesitate impune lsarea deschis a bontului); explorare
atent a posibilelor traiecte de fuzare, debridare atent cu eliminare a corpilor
strini, toalet cu H2O2 i alte antiseptice;
n cazul plgilor postoperatorii se impune desfacerea suturilor, cu prelevare de
secreii din plag pentru frotiu i culturi + lrgire a inciziei i efectuare de con-
traincizii pentru a permite scurgerea secreiilor, eliminarea sfacelurilor, aerisirea
plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei + excizie fr mil pn n esut
sntos sngernd + lavaj cu ap oxigenat i cloramin + asigurare de drenaj
multiplu pentru evacuarea secreiilor i splturi postoperatorii cu soluii elibera-
toare de oxigen (n situaii deosebite, dup excizia esuturilor parietale necrotice
poate fi necesar realizarea conteniei viscerale cu plase monofilament pn la
vindecare i grefare ulterioar);
dup obinerea vindecrii (stingerea procesului infecios) este necesar adesea o
chirurgie reparatorie eventual seriat pentru acoperirea defectelor tegumentare
(extirparea esuturilor necrozate las n urm musculatur descoperit, etc.) sau
protezare;
- medical: antibioticoterapie n perfuzie (trebuie nceput nainte de primul gest chi-
rurgical penicilin G 20 milioane/zi + gentamicin 240 mg/zi sau kanamicin
1 g/zi + metronidazol 3-4 g/zi; alternative: cefalosporine de generaia III-IV, clo-
ramfenicol) + reechilibrare susinut volemic, hidroelectrolitic i metabolic
(exist sngerri mari, anemie secundar prin hemoliz dat de toxinele microbiene,
plasmexodie cu pierdere masiv de plasm, elemente figurate, proteine i electrolii,
hiperforez intens) + terapie suportiv a viscerelor vitale (plmn, cord, rinichi,
ficat) + oxigenoterapie hiperbar (plasare n camer hiperbar la 3 atm n 7 edine
a 90 minute ntinse pe 2-3 zile cu pauze de cel puin 4 ore ntre ele) + seroterapie
antigangrenoas polivalent (60-100 ml I.M., eventual repatat la 24 ore neutra-
lizare a toxinelor circulante, nu i a celor fixate pe esuturi; posibile infiltraii peri-
lezionale) + tratament simptomatic (analgetice, antipiretice, vitamine, sedative, etc.).
N.B.: n condiiile n care printr-o profilaxie riguroas s-a nregistrat o scdere pronunat a
incidenei gangrenei gazoase posttraumatice (spre exemplu n rzboiul Malvinelor de la
nceputul anilor 80 nu s-a nregistrat nici o gangren gazoas), se constat o cretere
marcat a proporiei gangrenelor gazoase aprute dup intervenii chirurgicale mai ales
abdominale.
_____________________________________________________________________________________________________________
84
INFECII CHIRURGICALE
seciune prin peretele abdominal anterior deasupra liniei arcuate (arcada Douglas)
lama anterioar a m.drept abdominal
aponevroza m. aponevroza m.
aponevroza m. oblic intern oblic extern m.drept abdominal piele m.oblic intern
transvers abdominal m.transvers abdominal
m. oblic extern
peritoneu
fascia transversalis uraca (n plica plica i lig. ombilical mediale
fascia extraperitoneal ombilical fascia ombilical esutul subcutanat (fasciile
median) prevezical adipoas i membranoas)
peritoneu
urac
fascia vezical
fascia transversalis
subcutanat
esutul
membrana perineal
fascia perineal profund (Gallaudet)
A. FASCEITA NECROZANT
sub numele de gangren de spital, a fost descris clinic de Meleney n 1924 i denu-
mit gangren cu stafilococ hemolitic. Descrierea complet i denumirea de fas-
ceit necrozant au fost realizate de Wilson n 1952; afeciunea este cunoscut i ca
erizipel gangrenos, erizipel necrozant, fasceit supurat, necroz inflamatorie
a fasciei sau celulit gangrenoas.
Etiopatogenie:
- este produs de asocieri de germeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii)
i anaerobi (peptococi, peptostreptococi, bacteroizi) cu predominan a gram-
negativilor din flora autolog; dup tipul germenilor ntlnii se descriu dou tipuri
de fasceit necrozant:
tip I flor intestinal aerob-anaerob (apare dup intervenii abdomino-peri-
neale i are evoluie grav);
tip II asociere de stafilococ patogen cu peptostreptococ (ntlnit frecvent n
infecii ale extremitilor; prognostic mai bun);
- factori favorizani: rezisten sczut a organismului, intervenii chirurgicale pe or-
gane cavitare abdominale sau pentru supuraii toracice, dilacerare anal (fisur ana-
l), intertrigo, traumatisme diverse ale membrelor (nepturi de insecte, eroziuni,
etc.), virulen crescut a germenilor.
Mecanismul de producere este similar altor infecii necrozante difuze i toxice, reprezen-
tnd o combinare a factorilor descrii mai sus, n condiiile n care hipoxia local conse-
cutiv ischemiei i consumului de oxigen de ctre bacteriile aerobe produc scderea
potenialului de oxidoreducere al esuturilor, cu dezvoltarea anaerobilor.
cente pe toat ntinderea dintre zonele respective, chiar dac tegumentul poriunii
intermediare are aspect aparent indemn); pot s existe crepitaii; tegumentul poate fi
sediul unor pete cianotice prin tromboze i necroze subiacente ( semn patogno-
monic dup unii), ca i al unor flictene cu coninut sero-sanghinolent; explorarea
plgii cu pensa gsete necroza esutului celulo-adipos subcutanat de aspect verzui,
fr puroi dar cu serozitate tulbure fetid, cu decolare ntins a tegumentelor de pe
fascia Scarpa care este necrozat (aspect putrid cenuiu); musculatura este normal
i contractil, dar interstiiile musculare pot prezenta necroze responsabile de difu-
ziunea infeciei n profunzime; n faze avansate se produce i gangren masiv tegu-
mentar.
Paraclinic:
- frotiu i culturi din serozitatea recoltat, cu antibiogram;
- probe funcionale alterate ale unor organe;
- evideniere radiologic a gazelor n esuturi (nu obligator).
Diagnostic diferenial se face cu: celulit nespecific, flegmon gazos (fascie in-
demn), erizipel (placard cu burelet), gangren bacterian progresiv (evoluie lent,
interesare a pieli i esutului subcutanat cu respectare a fasciei), ulcer tunelizant
(respectare a pielii i a fasciei), gangren gazoas (interesare muscular de la nceput,
stare toxic grav).
Evoluie: n 4-5 zile de la debut, odat cu apariia necrozelor tegumentare masive (pot
obliga la parietectomii urmate adesea de eventraii i evisceraii), se instaleaz oc
toxico-septic cu amorsare a CID (coagulare intravascular diseminat) i a MODS
(practic salvarea bolnavului devine problematic). Tratamentul rapid (n primele 3
zile) i corect permite obinerea vindecrii, dar cu spitalizare ce depete 70-75 zile
n cazurile grave. Mortalitate de 9-64% (funcie de momentul diagnosticului)
Tratament:
- medical (instituit rapid i energic): antibioticoterapie puternic cu spectru larg (peni-
cilin G + gentamicin + metronidazol; ca alternative cefalosporine de generaia
III-IV, ciprofloxacin, etc.) + reechilibrare intensiv + vaccinoterapie nespecific
(Polidin, Delbet, Corynebacterium, Cantastine, etc.) + tratament simptomatic;
- chirurgical (adesea mutilant): sub anestezie general se procedeaz la incizii largi cu
debridare i excizie a tuturor zonelor necrozate (esut celular, fascie, piele) pe toat
ntinderea decolrii tegumentare (pielea este excizat doar n zonele necrozate, n
rest ea comportndu-se ca o gref total), cu menajarea muchilor; splare cu H2O2,
cloramin, betadin; drenaj multiplu cu tuburi i lavaj continuu cu soluii donatoare
de oxigen; rezolvare a focarului iniial (intraperitoneal, intratoracic, etc.); repetare a
interveniilor (tot sub anestezie general) la 2-3 zile n funcie de extinderea sau
stoparea infeciei; dup stingerea procesului infecios i apariia granulrii de cali-
tate este necesar adesea o chirurgie reparatorie eventual seriat pentru acoperirea
defectelor tegumentare (defectele tegumentare cu diametru mai mic de 4-6 cm pot
fi rezolvate prin grefare) sau rezolvarea defectelor parietale (plastii, etc.).
Localizarea perineal a fasceitei necrozante este cunoscut sub numele de sindrom sau
gangren Fournier; aceast infecie necrozant toxic polimicrobian (produs de organis-
_____________________________________________________________________________________________________________
88
INFECII CHIRURGICALE
5. TETANOSUL
Definiie [Gr. teinein = a ncorda]: este o intoxicaie acut a SNC produs de toxina
bacilului sporulat gram-pozitiv anaerob Clostridium tetani descoperit n 1885 de ber-
linezul Arthur Nicolaier (1862-1945); este o boal infectocontagioas tratat n cadrul
serviciilor de boli infecioase, rolul chirurgului fiind acela de a preveni producerea
infeciei (n cazul plgilor cu risc tetanigen), iar odat infecia aprut, de a trata
poarta de intrare.
Etiopatogenie:
- bacilul tetanic este un germene teluric (e gsit cel mai frecvent sub form de spori n
pmnt, mai ales n zonele fertilizate cu blegar [mai ales de cal]); poate exista i n
intestinul gros i chiar subire al oamenilor i animalelor, de unde este eliminat oda-
t cu materiile fecale (aceasta explic posibila apariie a unui tetanos postoperator,
pe lng riscul utilizrii unui catgut incomplet sterilizat preparat din submucoasa
intestinului unei oi sau vaci contaminate, ca i situaia descris n literatur n care
bolnavi ce au suferit n urm cu 15 ani rni de rzboi ce au nmagazinat n cicatrice
spori de bacil tetanic prezint eliberare a acestora n cursul interveniilor chirurgi-
cale recente cu trecere n form vegetativ i producere de tetanos postoperator);
_____________________________________________________________________________________________________________
90
INFECII CHIRURGICALE
Clinic:
- debut (dup 3-20 zile de incubaie): apar durere surd, senzaie de arsur, sensibili-
tate la frig i parestezii la nivelul unei plgi aparent vindecate sau pe cale de vinde-
care (plaga necicatrizat devine uscat, cu oprire a granulrii), urmate de fibrilaii
musculare i chiar contracturi ale grupurilor
musculare perilezionale (fenomene uor mai
atenuate la indivizii care au efectuat profilaxie
antitetanic ce nu mai este ns eficient la
momentul contaminrii);
- perioada de stare: disfagie, iritabilitate, urmate
rapid de hiperreflexivitate i apariie a contrac-
turilor musculare indolore ce pot produce rup- opistotonus, facies sardonic
turi musculare sau chiar fracturi osoase i sunt (risus, sprncece ridicate)
nsoite de pierdere ponderal marcat prin
consum mare de energie i nealimentaie (contractura muchilor maseteri i
pterigoidieni produce trismusul; contractura musculaturii feei produce faciesul sar-
donic cu imobilitate, sprncene ridicate, risus sardonicus; contracturile generalizate
produc atitudini particulare cunoscute sub numele de emprostotonus, opistotonus,
ortotonus sau pleurostotonus); contiena bolnavului rmne prezent, dar spasme
ale glotei sau ale muchilor respiratori pot duce la crize de asfixie prin apnee i
deces; exceptnd leucocitoza, datele paraclinice sunt neconcludente.
N.B.: Se impune clarificarea urmtorilor termeni:
emprostotonus [Gr. emprosthen = n fa + tenein = a ncorda]: atitudine
particular a corpului ce amintete poziia ftului n uter, impus de contractura
generalizat din unele cazuri de tetanos;
opistotonus [Gr. opisthen = ndrt, napoi, n spate]: atitudine particular
observat frecvent n tetanos, n care, datorit contracturii muchilor extensori ai
trunchiului, corpul descrie un arc de cerc cu concavitate posterioar, bolnavul
sprijinindu-se n pat numai pe cretetul capului i pe clcie;
ortotonus [Gr. orthos = drept]: atitudine particular ntlnit n tetanos datorit
contracturii musculaturii somatice ce imprim corpului o poziie rigid, astfel
nct, susinnd bolnavul de ceaf i ridicndu-l ctre poziia de ortostatism,
corpul se menine drept ca o scndur;
pleurostotonus [Gr. pleurothen = de o parte]: atitudine particular a bolnavului n
tatanus, constnd n ncovoierea trunchiului pe o parte datorit predominanei
contracturii pe muchii laterali de o singur parte.
_____________________________________________________________________________________________________________
91
INFECII CHIRURGICALE .
Tratament:
a) profilactic 2 direcii:
- tratament chirurgical corect al plgilor potenial tetanigene;
- asigurarea imunizrii antitetanice a populaiei (vezi paginile 15-16 ale acestui tratat);
b) curativ: toalet corespunztoare i lsare deschis a plgii + imunizare activ
i/sau pasiv (funcie de starea de imunitate prezent stabilit printr-o anamnez
riguroas) + antibioticoterapie (penicilin G n doze mari timp de 7-10 zile) +
reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic; se adaug izolarea bolnavului la pat n
camere ferite de orice ageni excitani, cu administrare de sedative, relaxante muscu-
lare, eventual curarizare i oxigenoterapie hiperbar.
Mortalitatea n boala declarat este de 40% pe plan mondial, atingnd cu precdere tinerii
i vrstnicii. Evoluia este cu att mai grav cu ct plgile contaminate sunt situate la cap,
fa sau gt. n cazul supravieuirii, vindecarea este complet.
6. SEPTICEMIA
Diagnostic:
- pozitiv: focar septic + semne clinice + hemoculturi pozitive;
- diferenial se face cu: boli infectocontagioase cu manifestri generale (febr tifo-
id, malarie, boli eruptive, etc.), granulie tbc, angiocolit, pionefrit, boli alergice
cu fenomene generale, etc..
Forme clinice:
- dup evoluie septicemie supraacut (deces n 3-4 zile), acut (comun), subacu-
_____________________________________________________________________________________________________________
93
INFECII CHIRURGICALE .
Definiie: este o infecie dobndit de pacient n cursul spitalizrii pentru o alt afec-
iune (contaminarea bacterian anterioar internrii cu manifestare clinic intraspitali-
_____________________________________________________________________________________________________________
94
INFECII CHIRURGICALE
Clinic:
a) infecii urinare;
b) infecii ale pielii i prilor moi;
c) infecii peritoneale postoperatorii: peritonite postoperatorii (dup chirurgie digesti-
v, vascular, urologic, ginecologic) sau peritonite ce survin dup o spitalizare
ndelungat (pe fondul unei pancreatite, ischemii digestive, ulcer de stress, etc.):
semne mai puin evidente dect n cazul peritonitelor extraspitaliceti;
d) pneumopatii nosocomiale;
e) infecii secundare unor dispozitive prostetice (intravasculare, parietale, etc.).
Profilaxie: antibioticoterapie raional, respectare riguroas a principiilor de asepsie
i antisepsie, utilizare de compartimente (sli operatorii, sli de pansamente i instru-
mentar, saloane, etc.) total separate pentru pacienii septici i aseptici, asigurare a
circuitelor corespunztoare (rufe murdare, rufe curate, vizitatori, personal medical,
alimente, etc.), respectarea principiilor de igien individual i colectiv, schimbarea
antibioticelor folosite la fiecare 3 luni (pentru a mpiedica selectarea unei flore rezis-
tente agresive). Toate acestea presupun resurse financiare suficiente.
- teci tendinoase sinoviale: acoper tendoanele muchilor flexori (m. flexor radial al
carpului, m. flexor lung al policelui i mm. flexori superficial i profund ai degete-
lor; policele i degetul mic au teci digitocarpiene, la nivelul degetelor 2-4 existnd
discontinuitate mediopalmar) i extensori ai degetelor (formeaz 6 compartimente
vezi figura de mai jos), crora le uureaz alunecarea;
dup Netter
teaca tendinoas (sinovial) ligamente (plci) palmare
tendoanele flexorilor superficial i profund ai degetelor sunt coninute n teci sinoviale solidarizate de falange prin teci
fibroase digitale reprezentate de pri inelare puternice [A] ce alterneaz cu pri cruciforme mai slabe (scripei, [B])
_____________________________________________________________________________________________________________
97
INFECII CHIRURGICALE .
conexiuni intertendinoase
tendoanele extensorilor
cu tecile sinoviale
fibre transverse ale expansiunilor
extensorului (gluga extensorului)
spaiu tenar
mm. lumbricali
(n teci fasciale)
teci teno-sinoviale
ale degetelor
dup Netter
inseria tendonului
extensorului lung
os metacarpian
vincul
tendonul m.flexor tendonul m.flexor vincul scurt ligg.colaterale
mm.interosoi m.lumbrical profund degete superficial degete lung
_____________________________________________________________________________________________________________
98
INFECII CHIRURGICALE
- vascularizaie:
arterial: reprezint o reea terminal a celor 2 vase mari ale antebraului (a.radi-
al i a.ulnar), care formeaz dou arcuri arteriale palmare (arcul arterial palmar
superficial, format prin anastomozarea ramurei palmare superficiale a a.radiale
cu poriunea terminal a a.ulnare, d natere la aa. digitale palmare comune ce
a.radial cu vv.comitante n anul pulsului (delimitat de
tendoanele m.brahioradial i m.flexor radial al carpului)
a.ulnar cu vv.comitante i N.ulnar
tendonul flexorului
tendonul flexorului ulnar al carpului
radial al carpului
bursa radial bursa ulnar
a.ulnar n parangiul lui Guyon = cale
de comunicare ntre antebra i palm
N.median os pisiform
tendonul palmarului lung ram palmar profund al a.ulnare
i lig.carpian palmar i ram profund al N.ulnar
ram superficial al N.ulnar
lig.transvers al carpului nervi digitali palmari spre degetul 5
(retinaculul flexorilor) i jumtatea medial a degetului 4
muchii eminenei tenare N.median
muchii eminenei hipotenare
bursa ulnar
N.digital palmar pro-
priu al policelui arcuri arterial i venos palmare superficiale
teac teno-sinovial
lumbricalii 2, 3 i 4 n teci fasciale
m.flexor lung police
teaca teno-sinovial
a flexorilor
se bifurc la baza spaiului interdigital n dou aa. digitale palmare proprii; arcul
arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare profunde a
artera digital i
nervul digital dorsal
rr.dorsale ale a.digitale proprii
i n.digital propriu
dup Netter
a.digital palmar proprie
a.digital palmar proprie i n.digital palmar propriu
spre degetul vecin rr.nutrtive pen- rr.nutritive pen-
tru epifiz tru metafiz
arterele i nervii degetului
_____________________________________________________________________________________________________________
99
INFECII CHIRURGICALE .
N.ulnar
N.ulnar
N.median
N.median
N.median
N.ulnar
- spaiu tenar (n jurul eminenei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de re-
giunea palmei sub pliul de opoziie al policelui, prezint dou subdiviziuni
(anterior de m. adductor al policelui spaiu Canavel = tenar propriu-zis; n
imediata vecintate a comisurii spaiu comisural) puin importante practic
(flegmonul tenar ocup tot spaiul);
- regiune mediopalmar dup raportul cu muchii flexori ai degetelor sunt
descrise 3 subdiviziuni: spaiu pretendinos (ntre tendoanele flexorilor i apo-
nevroza palmar), spaiu retrotendinos i spaiu comisural (n vecintatea co-
misurilor degetelor;
- spaiu hipotenar (n jurul eminenei hipotenare [mediale]): mai puin bine de-
limitat de loja palmar mijlocie dect spaiul tenar (un flegmon palmar
fuzeaz mai ales hipotenar).
Mna are dou funcii principale:
- funcie de pens: pens de for (asigurat de contracia simultan a tuturor degete-
lor cu policele n opoziie), pens de finee (ntre dou degete: police-index, etc.),
pense laterale (ntre dou degete, altele dect policele); arhitectonic exist trei raze
care formeaz o concavitate palmar n sens transversal: raz radial (metacarp I +
police), raz central (metacarp II i III + falangele respective ale indexului i me-
diusului), raz ulnar (metacarp IV i V + falange respective ale inelarului i dege-
tului mic).
- funcie tactil (asigurat n principal de nervii median i ulnar).
II. GENERALITI
- infecii ale degetelor [Lat. panaricium = infecie a degetului; Engl. felon, whitlow =
panariiu]; pot fi ntlnite i n cazul degetelor de la picior;
- infecii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).
Etiopatogenie:
factori determinani germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din in-
feciile minii; interesare dermo-hipodermic i eventual osoas), streptococ (aso-
ciere frecvent a limfangitei), bacili G- (adesea afectare tenosinovial), anaerobi
(Bacteroides, peptococi alterare grav a strii generale, difuziune rapid);
factori favorizani:
- poart de intrare (orice soluie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frec-
vent cunoscut de pacient: plgi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces
de manichiur, rostur, escoriaii, nepturi, tieturi), traumatisme diverse cu
retenionare de corp strin, plgi contuze (cu devitalizri tisulare ntinse, fracturi,
etc.), arsuri diverse, etc.; reprezint o condiie indispensabil pentru producerea
infeciei; profesii predispuse: muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.;
- condiii locale: igien deficitar, contaminare cu corpi strini (pmnt, produse
biologice, produse petroliere, substane caustice, etc.), tulburri vasomotorii, etc.;
- condiii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament
cu corticoizi sau chimioterapice, malnutriie, SIDA, vrste extreme, etc.;
- particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii,
zone periunghiale), circulaie de tip terminal fr posibiliti de supleare (pulpa
degetului, etc.);
- greeli terapeutice: antibioticoterapie insuficient sau inadecvat, cldur sau
masaje aplicate local (favorizeaz difuziunea cu apariie de complicaii locale i
generale), toalet deficitar, drenaj ineficient, produce iatrogen de devitalizri,
etc..
Morfopatologie: predomin leziunile distale (n 75% din cazuri infecii pulpare,
periunghiale, subunghiale) i cele superficiale; evoluia parcurge urmtoarele stadii:
- faz congestiv: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific;
- faz supurativ: apariie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitar (n caz
de incompeten a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare
consecutive i extindere centrifug a procesului inflamator-infecios);
- faz de fistulizare (evacuare): uneori este urmat de cronicizarea procesului;
- faz de cicatrizare i remodelare: apariie a esutului de granulaie, cu revasculariza-
re prin angioneoformaie i epitelizare centripet; poate duce la apariie de cicatrici
cheloide, cu suferine funcionale consecutive (retracii, anchilozri, dureri, etc.).
Clinic:
- fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmrile posibi-
lului traumatism): tumefacie, roea, tegumente destinse i lucioase, durere (iniial
cu caracter de tensiune sau arsur accentuat de atingere sau presiune, se accen-
tueaz n urmtoarele 24-48 de ore, cu exacerbri pulsatile, frecvent nocturne, pe un
fond continuu; intensificare n caz de difuziune, diminuare dup fistulizare; impune
poziii antalgice ale segmentului bolnav, obinuit de semiflexie, cu impoten func-
ional); se pot asocia treneuri de limfangit reticular sau troncular i limfadenite
_____________________________________________________________________________________________________________
102
INFECII CHIRURGICALE
(peri/subunghial),
- panariiu antracoid;
panariii profunde: p.subcutanat
p.n buton p.articular
- panariiu subcutanat, de cma p.osos p.pulpar
tenosinovita
- panariiu tendinos, degetului
- panariiu articular,
- panariiu osos.
Particulariti ale diferitelor tipuri de panariii:
1. Panariiul eritematos: produs prin nsmnarea reelei limfatice a dermului, re-
prezint faza iniial a oricrui panariiu; debut mai rapid sau mai lent n funcie de
agresivitatea germenului, gradul de contaminare, capacitatea de aprare a organismu-
_____________________________________________________________________________________________________________
105
INFECII CHIRURGICALE .
lui; se constat edem (mic tumefacie), hiperemie, durere, cu localizare mai frecven-
t la nivelul plicilor de flexie sau la nivelul falangei distale; funcia segmentului
bolnav este puin modificat prin durere. Tratament conservator: priessnitz alcoo-
lizat sau cloraminat, imobilizare a degetului n poziie funcional; antialgice i seda-
tive pe cale general (algocalmin, mianserin, fortral, etc.); unii autori recomand ad-
ministrarea de antibiotic numai n prezena limfangitei de nsoire.
2. Panariiul flictenular: acumulare de exsudat cu producere de clivaj dermo-
epidermic i apariie a flictenei (bulei) subepidermice cu coninut sero-purulent ce are
tendin la prinderea ntregii falange (plicile sunt greu de depit); se constat tume-
facie, fluctuen, durere (mai mare dect n cazul panariiului eritematos). Tratamen-
tul, ce nu necesit anestezie, const n decaparea complet a epidermului decolat
(trebuie s se vad dermul denudat, rou-violaceu important pentru diagnosticul
diferenial cu panariiul n buton de cma dezvoltat profund i fuzat superfi-
cial; descoperirea unei zone de fluctuen dureroase profunde sau a unui orificiu
dermic la explorarea vizual sau cu stiletul butonat impune transformarea interveniei
ntr-una pentru un panariiu profund), lavaj cu antiseptice i pansament protector anti-
septic (posibil rezolvare ntr-o edin); eventual asociere a antibioticoterapiei.
3. Panariiul unghial ([Engl. agnail]): este periunghial (paronichie [Gr. para =
dincolo de, onyx = unghie] = perionixis; nsmnare a repliului unghial [esuturi din
regiunea bazei sau a laturilor unghiei], cel mai frecvent
dup manichiur) sau subunghial (afectare a patului
unghial prin nsmnare direct produs de ace, achii,
etc. iniial hematom subunghial care ulterior se supra-
infecteaz); clinic se constat suferin periunghial i
unghial (n cazul difuziunii puroiului n spaiul sub-
unghial aplicarea unei presiuni pe unghie produce perionixis
durere) cu durere, fluctuen, tumefacie rou-glbuie. Adesea spina iritativ este re-
prezentat de un mic fragment unghial, care determin apariia unui botriomicom ( =
granulom infecios = tumoret infecioas stafilococic, mai rar streptococic, rotund-
ovalar, pediculat, cu suprafa mamelonat, sngernd). Tratamentul chirurgical,
efectuat sub anestezie local, const ntr-una din urmtoarele opiuni:
- incizie n cros ce ocolete unghia la nivelul prilor moi, cu decolare i excizie a
repliului unghial afectat, eventual asociat cu excizie parial a unghiei (ndeprtare
a unui lambou unghial longitudinal situat n vecin- ndeprtarea esu-
tatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile tului de granulaie
a) tenosinovita degetelor II, III, IV: semiflexie antalgic (deget n crlig), tumefac-
ie, durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac
sinovial proximal (punctul slab al tecii este cel proximal, fiind i cel mai suscep-
tibil la infecie) sau tentativa de extensie pn la sincop (vezi i semnul clapei de
pian pentru degetul bolnav la mna n supinaie), impoten funcional, febr i
frisoane; fistulizarea spre spaiile profunde ale minii calmeaz durerea i permite
mobilizarea, pe fondul agravrii strii generale; lipsa de ameliorare dup 2-3 zile
de imobilizare i antibioticoterapie impune incizarea fundurilor de sac sinoviale
distal i proximal (deci nu trebuie deschis o teac cu aspect normal alb-sidefiu i
luciu pstrat n prezena unei simple suspiciuni, deoarece exist risc de nsmn-
are iatrogen a ei), cu vizualizare a flexorilor degetului, aspiraie pentru cultur i
lavaj al coninutului tecii (instilare de H2O2, ser fiziologic, etc.) + antibiotico-
terapie parenteral n doze mari i imobilizare a degetului sau a minii; n forme
avansate este necesar practicare de contraincizii la nivelul degetelor i pe faa
dorsal a minii n zona capului metacarpianului respectiv, cu introducere de
drenuri transfixiante, ca i deschidere a scripeilor ce gtuiesc teaca sinovial la
nivelul degetelor;
b) tenosinovita policelui i degetului mic (teci digitocarpiene, care ajung la antebra
trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depesc cu 5-6 cm): risc
mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct i n regiunea antebraului (pe m.
ptrat pronator, ntre m. flexor superficial i m. flexor profund al degetelor); mani-
festare iniial prin impoten funcional (mai important n cazul policelui, care
i pierde funcia de opoziie; tendonul flexorului lung al policelui prezint risc
mai mare de necrozare dect tendonul flexorilor degetului mic) cu uoar flexie i
durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiat longitudinal pe traiectul si-
novialei; posibil evideniere ulterioar a unei mici fistule tegumentare cu elimi-
nare de lichid sero-purulent (nu semnific autovindecare!); prezentare adesea tar-
div la medic, n prezena tumefaciei masive a eminenei tenare sau hipotenare, cu
limfangit a feei anterioare a antebraului ce este deasemenea tumefiat pe partea
radial sau ulnar (n aceast faz tratamentul este mai puin rspltitor, nepermi-
nd obinerea unei recuperri totale); tratamentul chirurgical, efectuat sub aneste-
zie general endovenoas, presupune deschiderea tecii n dou locuri: n regiunea
antebraului (incizie longitudinal lung de 8-9 cm ce pleac de la 1-2 cm de plica
de flexie a pumnului i este plasat pe marginea radial sau ulnar, cu ptrundere
n spaiul Parona-Pirogov situat pe faa anterioar a m.ptrat pronator i abordare a
fundului de sac antebrahial al tecii) i n regiunea palmar (incizie longitudinal pe
3-4 cm imediat medial de eminena tenar cu menajare a N.median i intrare n
bursa radial, respectiv incizie longitudinal la nivelul eminenei hipotenare cu
ptrundere n bursa ulnar), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atel
n poziie fiziologic, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte.
7. Panariiul osos (osteita falangelor): excepional primitiv (contaminare a unei frac-
turi deschise), este mai ales secundar unei infecii adiacente; clinic se constat evolu-
ie trenant a unui panariiu n ciuda tratamentului i interveniei n prile moi, cu
prezen de fistul ce merge pn la os; radiologic se constat demineralizare cu
rarefiere osoas (la 10-12 zile), sechestru (la 3 sptmni) sau cavern (geod); posi-
_____________________________________________________________________________________________________________
108
INFECII CHIRURGICALE
Clasificare:
flegmoane superficiale (dorsale, palmare);
flegmoane profunde: tenare, hipotenare, mediopalmare (comisurale, tenosinoviale).
Particulariti ale diferitelor tipuri de flegmoane ale minii:
1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau): cantonare a puroiului n spaiul Canavel, de
unde fuzeaz n spaiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului
lung al policelui (tenosinovit); durere (spontan sau la flexia/adducia policelui), tu-
mefacie cu ndeprtare a policelui de restul degetelor i ngreunare pn la dispariie
a opoziiei policelui (funcia de opoziie se reia dup drenarea puroiului, persistnd
doar n cazul complicrii cu o teosinovit), febr, insomnie (manifestri generale
valabile pentru toate flegmoanele profunde ale minii); tratamentul const n incizie
la nivelul lojei n plin fluctuen posibil cu contraincizie n primul spaiu intermeta-
carpian dorsal i drenaj transfixiant (ntruct aceast tehnic este foarte delabrant
pentru musculatura lojei, se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica co-
misural, una palmar i cealalt dorsal, cu deschidere larg pentru drenaj adecvat i
pstrare a pliului interdigital n scopul evitrii retraciilor ulterioare ce ar altera mobi-
litatea policelui), cu imobilizare i antibioticoterapie.
2. Flegmoanele regiunii mediane a minii:
a) flegmoane comisurale (loja comisural reprezint regiunea anatomic situat ime-
diat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V): nsmnare fie prin fuzare
de la un panariiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfec-
tare a unei btturi suprainfectate (vezi muncitori, tennismen adesea inoculare prin
_____________________________________________________________________________________________________________
109
INFECII CHIRURGICALE .
BIBLIOGRAFIE
R. Palade Infecia n chirurgie. n Chirurgie - vol. I sub redacia lui Al. Pricu.
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
N. Angelescu Infeciile acute ale minii i degetelor. n Chirurgie - vol. I sub
redacia lui Al. Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
P. Andronescu, A. Miron, . Gavrilescu, Fl. Popa Infecii Chirurgicale. n Chi-
rurgie General sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medi-
cal, Bucureti, 2000.
E. Patchen Dellinger, M.D. Surgical Infections. In Sabistons Textbook of Sur-
gery - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
Richard J. Howard Surgical Infections. In Schwartzs Principles of Surgery -
6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.
N. Angelescu Propedeutica medico - chirurgical. Editura Medical, Bucureti,
1993.
R. E. Condon, Dietmar H. Wittmann Surgical Infections. In Oxford Textbook
of Surgery. Oxford University Press Inc., New York, 1994.
N. Angelescu Infecia chirurgical. n Tratat de patologie chirurgical sub re-
dacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
Fl. Isac Infecii ale minii i degetelor. n Tratat de patologie chirurgical sub
redacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
J. E. Skandalakis, P. N. Skandalakis, L. J. Skandalakis Skin, scalp and nail. In
Surgical Anatomy and Technique. Springer-Verlag Inc., New York, 1995.
David C. Dunn, Nigel Rawlinson Infecii cutanate i hiperhidroz. n Chirurgie
- diagnostic i tratament. Editura Medical, Bucureti, 1995.
T. Burco, t. Voiculescu Supuraiile degetelor i ale minii. n Chirurgie Ge-
neral sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medical, Bu-
cureti, 2000.
_____________________________________________________________________________________________________________
111
ARSURI I DEGERTURI .
Pielea este cel mai mare organ al corpului att ca greutate (16% din greutatea corpo-
ral la adult) ct i ca suprafa, fiind alctuit din celule epiteliale i conjunctive
specializate i avnd un important rol de protecie i sintez. n mod normal pielea
separ mediul intern al organismlui de mediul extern, dar afeciunile i infeciile pielii
sau anexelor sale (unghii, pr) pot afecta aceast barier.
Rolurile pielii:
- barier fa de mediul nconjurtor (glandele sebacee i celulelele Langerhans pre-
zint proprieti antiinfecioase de tip imunologic, etc.): protejeaz mpotriva agen-
ilor chimici, biologici i a traumelor minore; stratul adipos subcutanat (hipoderm,
subcutis) constituie la rndul su o barier termic i un tampon mecanic (variaz
ca grosime de la o persoan la alta i funcie de localizarea anatomic);
- canal de comunicaie cu lumea exterioar;
- protecie mpotriva pierderii de ap, ca i a plgilor prin frecare sau impact (lovire);
- protecie mpotriva razelor ultraviolete (prin celule pigmentare specializate);
- sintez de vitamin D n stratul epidermic (n momentul expunerii la soare);
- rol important n termoreglare prin glandele sudoripare;
- rol important n reglarea metabolic;
- conine segmentul periferic al analizatorului cutanat, cu rol n perceperea senzaiilor
(receptori neuronali elaborai i terminaii nervoase libere mici mediaz senzaia de
atingere, poziie, presiune, temperatur i durere);
- caliti estetice i de frumusee (se vorbete de o funcie reproductoare a pielii, de-
oarece atracia sexual este dependent de aspectul i mirosul pielii);
- rol n vindecarea rnilor.
Straturile pielii:
derm (stratul profund, compus din esut conjunctiv, vase sangvine i limfatice, ter-
minaii nervoase, foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee);
epiderm (stratul superficial, vizibil, impermeabil pentru ap al pielii): grosimea sa
variaz cu vrsta, sexul i localizarea (epidermul feei anterioare a antebraului are
n jur de 5 straturi celulare, n timp ce epidermul tlpii piciorului poate s ajung la
30 de straturi).
Epidermul, rennoit n totalitate la fiecare 15-30 de zile (posibil chiar la 7-10 zile n
afeciuni ca psoriazis, etc.) este alctuit din urmtoarele straturi celulare:
- strat cornos (extern), format din multiple straturi de celule epiteliale plate numite
keratinocite ce sintetizeaz keratin (protein rezistent specific pielii, prului i
unghiilor); este n mare parte mortificat (keratin + celule parabiotice);
__________________________________________________________________________________________________________________________
112
ARSURI I DEGERTURI
gland sudoripar
(glomerul situat n
hipoderm)
Dermul este alctuit din dou straturi: derm papilar (alctuit din esut conjunctiv lax,
conine terminaii nervoase libere, corpusculi Meissner ai senzaiei tactile i reeaua
vascular cu dou funcii importante: susinere nutriional a epidermului avascular i
termoreglare) i derm reticular (situat sub precedentul, e constituit din esut conjunc-
tiv dens ce d pielii rezisten i elasticitate; adpostete complexul pilo-sebaceu).
Componenta celular a dermului este reprezentat de fibroblati (sintetizeaz
colagen, elastin i reticulin), histiocite, celule endoteliale, macrofage perivasculare
i celule dendritice, mastocite, muchi netezi, celule nervoase periferice cu receptori
specifici. Componenta fibroas este reprezentat de colagen (cea mai abundent
protein din organism, reprezentnd aproximativ o treime din greutate), reticulin i
elastin, iar substana fundamental este constituit n principal din glicozamino-
glicani (acid hialuronic, condroitin sulfat, dermatan sulfat).
Tipurile de celule ale pielii: keratinocite (celule majoritare n epiderm, sintetizeaz
keratin), fibroblati (component celular principal a dermului de origine mezen-
chimal, sintetizeaz colagenul i elastina ce dau pielii rezisten din interior),
melanocite (celule epidermice cu origine n creasta neural care, sub controlul MSH
hipofizar, produc granule de melanin, pigment ce d culoare pielii i prului, fiind
ingerat de keratinocite; protejeaz mpotriva ultravioletelor), celule Langerhans (ma-
crofage stelate care fagociteaz organismele invadatoare, le proceseaz i le prezint
antigenic limfocitelor T, palierul ultim de identificare a unei substane ca fiind
periculoas pentru organism), celule Merkel (receptori mecanici senzoriali care rs-
_____________________________________________________________________________________________________________
113
ARSURI I DEGERTURI .
pund la stimuli de tipul presiunii i atingerii, fiind mai numeroi la nivelul palmelor i
tlpilor).
Anexele pielii:
- unghia, caracteristic primatelor (restul mamiferelor au gheare), este o plac de celule
epiteliale keratinizate; ea crete n afar de la nivelul unei rdcini unghiale ce are
origine ntr-o matrice unghial; este aezat pe un pat unghial;
- prul, constituit din keratinocite i keratin (complexul pilosebaceu este reprezentat de
foliculul pilos mpreun cu glandele sebacee i muchii erectori piloi afereni);
- glande sebacee: sunt glande holocrine care secret sebumul, substan uleioas ce con-
ine lipide i ceruri, avnd aciune slab antibacterian i antifungic; mai dense la
nivelul scalpului, feei i frunii, lipsesc la nivelul palmelor i tlpilor; ncep s funcioneze
la pubertate sub aciunea hormonilor sexuali (disfuncia glandelor sebacee se traduce
clinic prin acnee);
- glande sudoripare: sunt glande apocrine sau eccrine care secret ap, clorur de sodiu
i produi finali toxici ai metabolismului proteic (uree, amoniac i acid uric).
N.B.: Histologic se descriu urmtoarele tipuri de glande:
glande apocrine = glande n care o parte a celulei este eliminat o dat cu secreia,
rmnd intact nucleul i cea mai mare parte din citoplasm; un exemplu sunt acele
glande sudoripare care produc periodic o transpiraie vscoas cu miros caracteris-
tic;
glande merocrine = glande n care celulele secretorii i menin integritatea n ciclu-
rile succesive de activitate secretorie;
glande eccrine = glande merocrine tubulare ncolcite; un exemplu sunt acele
glande sudoripare mici, distribuite pe toat suprafaa corpului uman, care secret
sudoare apoas clar cu rol important n termoreglare;
glande holocrine = glande a cror funcie secretorie se efectueaz cu preul alterrii
celulelor secretorii; un exemplu l reprezint glandele sebacee.
II. GENERALITI
Leziunile pielii produse prin energie fizic sau chimic sunt reprezentate de:
- arsuri: termice, chimice, electrice, chimice;
- degerturi.
Fiecare dintre categoriile lezionale de mai sus prezint particulariti etiopatogenice,
clinice i terapeutice ce justific abordarea separat a lor.
III. ARSURI
Arsura este una dintre cele mai grave, epuizante i mutilante agresiuni, fiind o boal
chirurgical local i general ce necesit un tratament rapid i bine condus.
n continuare se va acorda o atenie deosebit arsurilor termice, cel mai frecvent ntl-
nite, pentru ca n cazul celorlalte arsuri s se evidenieze doar aspectele particulare
(de altfel, arsurile produse prin curentul electric sau diferite substane chimice sunt
datorate tot degajrii de energie caloric).
I. ARSURA TERMIC
d) dup profunzime:
scala de gradare american (pragmatic, fcnd distincie ntre diferitele tipuri evo-
lutive ce cer diferite maniere de abordare practic terapeutic) clasific arsurile
dup profunzime n 3 grade (pe criterii histologice, prognostice i terapeutice):
- grad I (arsur superficial) = arsur ce respect stratul bazal al epidermului vin-
decare prin regenerare normal a epiteliului, fr sechele, ntr-un timp scurt;
- grad II (arsur intermediar) = arsur ce intereseaz parial resursele de epitelizare
n funcie de gradul afectrii acestora, vindecarea poate avea loc ntr-un timp de
pn la 3 sptmni, calitatea vindecrii fiind inferioar celei din arsura de gradul I;
obinerea unei acoperiri (epitelizri) nonchirurgicale a arsurii de gradul II depinde
n cea mai mare msur de terapeut (un tratatament general necorespunztor, ca i o
asistare local vicioas pot antrena distrugerea rezervelor epiteliale, cu granularea
pielii arse);
- grad III (arsur profund) = arsur ce produce distrugerea tuturor elementelor vii
generatoare de epiteliu acoperirea nonchirurgical nu se va mai putea efectua
dect pe o distan infim din periferie (dac se insist pe vindecare nechirurgical
exist certitudinea obinerii de rezultate prosate, cu pierdere a bolnavului prin epui-
zare i alte complicaii sau instalare de sechele grave, monstruoase).
Cele trei grade de profunzime a arsurii sunt puse deci n relaie direct cu existena a
trei praguri de profunzime a arsurii (n funcie de lezarea plexurilor vasculare tegu-
mentare i a surselor de epitelizare relaie direct cu capacitatea de regenerare a
pielii, cu riscul de apariie a infeciei i cu atitudinea terapeutic necesar):
- pragul 1 = stratul bazal al epidermului, membrana bazal i plexul capilar superfi-
cial (subepidermic): conservarea continuitii membranei bazale asigur posibilita-
tea epitelizrii, cu recuperare complet; arsurile de gradul I se produc cu respectarea
acestui prag de profunzime; se produce iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale
__________________________________________________________________________________________________________________________
120
ARSURI I DEGERTURI
IP evoluie
< 40 fr fenomene generale, fr complicaii
40-60 fenomene generale, complicaii; regula = vindecare
60-80 cazuri complicate = cazuri necomplicate
80-100 complicaii majoritare, decese minoritare
100-140 complicaiile sunt regula, decesele cresc numeric
140-160 cazuri de deces = cazuri de vindecare
160-200 supravieuire, vindecare rar
200 supravieuire, vindecare excepional
culoare rou roz sau rou punctat alb perl, translucid, sau pergamen-
tos escar intradermic
crbune negricios escar total
bronzat nchis acizi puternici
rou nchis la copii
suprafa uscat sau cu mici flictene sau suprafa umed uscat, cu tromboze superficiale
bicue pierdere cutanat focal injurie
electric de mare voltaj
aspect saponificat al necrozei tisulare
alcali puternici
senzaie durere durere; posibil anestezie la nep- suprafa insensibil
tur cu pstrare intact a senzaiei
de presiune
vindecare 3-6 zile 10-21 zile necesit grefare
Complicaii:
a) imediate i precoce:
_____________________________________________________________________________________________________________
123
ARSURI I DEGERTURI .
ale perioadei I:
- EPA;
- rinichi de oc;
- complicaii gastrointestinale: ulceraii, HDS, translocaie anaerobic cu septice-
mie, ileus (sindrom subocluziv), citoliz hepatic (atrofie galben acut), hepatit
autoimun, citosteatonecroz pancreatic;
- tromboembolii;
ale perioadei II:
- infecie;
- complicaii ale diferitelor manevre terapeutice (traheostomie, tratament al plgii
arse cu topice, etc.);
- complicaii digestive, hepatice, urinare;
- complicaii tromboembolice;
- complicaii neuropsihice: nevroze reactive, depresii, posibil sevraj etilic, etc.;
ale perioadei III:
- complicaii generale (aceleai);
- rejet al grefei (N.B.: numai autogrefele sunt grefe definitive, care nu sunt expuse
riscului de rejet);
ale perioadei IV (convalescena arilor):
- decompensri renale;
- tulburri ale circulaiei periferice;
- ulceraii ale cicatricilor mature;
- infectare sau eczematizare a neotegumentelor friabile;
- oc cronic postcombustional.
b) complicaii tardive:
- modificri organice (renale, hepatice) tardive;
- suferine vasculare periferice;
- tulburri hematopoietice;
- sechele cicatriceale;
- malignizare a cicatricilor postcombustionale.
Prognostic: este dependent de localizarea, ntinderea i profunzimea leziunii locale,
vrsta pacientului i eventualele tare sau condiiuni imunodeprimante asociate, am-
ploarea complicaiilor i calitatea tratamentului. S-a artat c boala general a arsului
afecteaz toate organele i sistemele, chiar n absena fenomenelor septice, cu apariie
a MODS n cazul arsurilor mari (exitusul este corolar aproape constant n aceast
eventualitate) tratamentul chirurgical i de terapie intensiv trebuie s fie agresiv
i coordonat pentru a-i oferi marelui ars o ans de supravieuire.
TRATAMENT
Arsura reprezint o mare urgen chirurgical, de corectitudinea i promptitudinea
tratamentului aplicat depinznd att viaa bolnavului, ct i evoluia sa ulterioar n
absena sechelelor mutilante generatoare de inestetic i handicap. Tratamentul arsului,
complex, ncepe imediat dup producerea arsurii i se ntinde pn n perioada de
convalescen.
__________________________________________________________________________________________________________________________
124
ARSURI I DEGERTURI
- arsuri de grad III de mici dimensiuni care ar fi cel mai bine tratate prin excizie pre-
coce i gref cutanat;
- pacieni cu arsuri de mici dimensiuni, dar care nu pot fi ngrijii corespunztor la
domiciliu: drogai, bolnavi mental, vagabonzi, pacieni cu arsuri serioase n ante-
cedente care au mai fost internai, mediu nesigur la domiciliu pentru copiii mici (n
cazul copiilor suspectai de abuz sau neglijen);
- sindrom de pierdere masiv acut de tegument: sindrom Stevens Johnson (necroliz
epidermic toxic) sau leziuni de scalpare de mari dimensiuni.
2. Atitudinea fa de bolnavul ars la admiterea n spital:
- anamnez (posibil de la anturaj): date de identificare, antecedente fiziologice i pa-
tologice, condiiile accidentrii;
- examinare general cu surprinderea leziunilor asociate (plgi, fracturi, traumatisme
cranio-cerebrale) i evaluarea funciilor vitale afectate prin sau anterior de trauma-
tism;
- profilaxie antitetanic;
- recoltare de snge i urin pentru realizarea unei prime evaluri bioumorale: grup
sangvin, Rh, hemoleucogram, coagulogram, uree sangvin, transaminaze, iono-
gram seric, sumar de urin;
- nsmnri bacteriologice de pe tegumente i mucoase;
- efectuarea unei bi generale: bolnavul este dezbrcat complet i splat ntr-o camer
de baie cu ap la temperatura de 28-30C, utilizndu-se un detergent cationic sau un
spun pe baz de betadine; cltire cu ser fiziologic sau ap steril;
- asigurarea unei ci venoase centrale n contextul prezervrii capitalului venos al pa-
cientului, montarea de sond gastric (n cazul arsurilor > 40% ca suprafa
ileus), de sond urinar (monitorizare a diurezei);
- prelucrarea arsurii (pentru arsurile grave se realizeaz n sala de operaie sub aneste-
zie general): aseptizare a plgii, decapare a flictenelor (evitarea infectrii lor), apli-
care de pansament uscat sau umed sau lsare descoperit a plgii arse (expunere n
condiii de asigurare a condiiilor de izolare i de aeromicroflor);
- oxigenoterapie i eventual protezare respiratorie (asistare sau control ventilator) sub
intubaie endotraheal;
- asigurarea urmtorilor parametri n salon: poziie elevat a membrelor afectate de
arsur (cu mobilizare 5 minute la fiecare or), uor Trendelenburg (n cazul existen-
ei de arsuri ale cilor aeriene superioare), temperatur ambiental de 28-30C, pat
prevzut cu cort izolator fa de ambient;
- profilaxie antipiocianic (ser, vaccin);
- post complet n primele 24 de ore n cazul arsurilor grave;
- monitorizare orar a respiraiei, pulsului, TA, PVC, setei, diurezei, mucoaselor, ex-
tremitilor (culoare, temperatur), parametrilor sangvini pe parcursul primelor 3
zile.
3. Tratamentul general al arsului:
a) Reechilibrare hidroelectrolitic i volemic: trebuie nceput ct mai precoce
pentru a preveni apariia ocului hipovolemic; const n nlocuirea pe cale parenteral
a lichidelor pierdute din patul circulant prin plasmoragie i/sau evaporare, cu recupe-
__________________________________________________________________________________________________________________________
126
ARSURI I DEGERTURI
rentului electric este mai mare, cu att energia termic cedat esutului respectiv
este mai mare;
- conductibilitatea tisular: este direct proporional cu coninutul n ap, electrolii i
fosfolipide (viscerele sunt deci bune conductoare de curent electric, leziunile ter-
mice ntlnite la acest nivel fiind mai puin pronunate);
- durata de contact dintre organism i sursa de curent: expunerile de ordinul sutimilor
de secund sunt inofensive;
- suprafaa de contact: cu ct este mai mare, cu att riscurile sunt mai mari;
- traseul curentului electric prin organism (interesarea cordului este cea mai grav).
Morfopatologic se constat prezena urmtoarelor leziuni:
- necroze de coagulare la nivelul porilor de intrare i ieire marc electric =
escar deshidratat, cartonat, insensibil, subdenivelat, alb-cenuie, nconjurat
de o arie congestionat i edemaiat; aa cum deja a fost menionat, uneori se cons-
tat prezena unor adevrate explozii tisulare cu expunere a scheletului subiacent
sau chiar carbonizare demble a unui ntreg segment;
- leziuni musculare: miozit necrozant;
- leziuni vasculare: necroze ntinse endoteliale cu tromboze secundare ce explic apa-
riia sindromului de ischemie acut periferic;
- leziuni osoase: necroze pariale sau totale cu posibil dezvoltare de sechestre.
Clinic se constat prezena mrcii electrice, eventual a escarei carbonizate, dar i
de leziuni caracteristice arsurii termice. Starea general este alterat, cu posibile ma-
nifestri organice (cardiace, hepatice, renale, ale viscerelor abdominale) i nervoase.
Paraclinic: modificri bioumorale (deshidratare cu hemoconcentraie, anemie i hi-
poproteinemie, diselectrolitemie [hiponatremie, hipocloremie, hipercalcemie], acido-
z metabolic, hemoglobinurie i mioglobinurie, azotemie, etc.), evaluare prin scinti-
grafie cu 99Tc-pirofosfatat a ntinderii afectrii musculare, etc..
Tratamentul presupune scoaterea cu mare grij a subiectului de sub influena curen-
tului electric i transportare de urgen la spital unde se continu manevrele de
resuscitare i se ncepe terapia de reechilibrare ce se menine pn la refacerea
homeostaziei. n ce privete management-ul adresat escarei, acesta este acelai cu cel
din cazul arsurilor termice (se impune excizie-grefare precoce); n cazul supravieuirii
(prognostic vital rezervat n arsurile electrice), dup acoperirea chirurgical i vinde-
carea plgilor poate fi necesar tratament reconstructiv eventual seriat.
- local: trebuie instituit cu maxim urgen, avnd drept scop diminuarea vitezei i
intensitii reaciilor chimice de la locul contaminrii tisulare, cu limitarea extinde-
rii leziunilor n suprafa i profunzime, restabilirea pH-ului tisular i prevenirea di-
fuzrii substanelor toxice n circulaia sistemic;
primul ajutor ndeprtare a agentului chimic prin splare abundent n jet cu
ap cldu (trebuie avut ns n vedere arsura produs de oxidul de calciu [var
nestins], care se activeaz n prezena apei trebuie ndeprtare mecanic ini-
ial n absena apei); optimul este reprezentat de inactivarea causticului, dezide-
rat ce poate fi atins fie prin splare abundent (10-20 litri ap la temperatura de
25-30C), fie prin utilizare de antidoturi specifice sub protecie de lavaj hidric
(pentru aceasta trebuie identificare precis prealabil a causticului, ca i titrare
atent a antidotului ce poate deveni altfel lezant la rndul su)
n spital: dup ndeprtarea agentului lezional se impune efectuarea unei toalete
chirurgicale primare a plgilor arse, urmat de regul de chirurgicalizare ime-
diat a acestora (excizie-grefare precoce a escarelor); exist anumite substane
caustice (fosfor alb, anhidride metalice, anilin, etc.) care impun tratament chi-
rurgical de urgen (excizie n bloc a esuturilor lezate) ca unic metod de
ntrerupere a mecanismelor patogenice ntreinute i amplificate de produii
activi secundari (se blocheaz astfel cascadele necrotice responsabile de agra-
varea leziunilor locale i apariia complicaiilor toxice generale); vindecarea
sechelar impune intervenii reconstructive ulterioare.
III. DEGERTURI
DEFINIIE
Degertura [Eng. frostbite] este o leziune tisular produs prin aciunea frigului ce
determin ngheare tisular.
ETIOPATOGENIE
Cauza determinant:
- frigul puternic nsoit de vnt leziuni pe zonele descoperite: nas, obraji, urechi,
fa;
- frig umed, chiar de intensitate mic degerturi la picioare, mai ales n condiii fa-
vorizante: tulburri circulatorii prin ortostatism prelungit, nclminte strmt, de-
nutriie, oboseal, deficiene organice, anoxie prin efort la altitudine, consum de
alcool.
Cauze favorizante desemneaz grupe populaionale cu risc crescut:
- persoane care eueaz n condiii de vreme rece;
- soldai i muncitori care lucreaz n mediu rece;
- atlei ai sporturilor de iarn sau montane;
- vrste extreme;
- indivizi homeless;
- persoane cu status mental alterat (traumatism cranian, abuz etanolic sau de droguri,
boli psihice);
_____________________________________________________________________________________________________________
135
ARSURI I DEGERTURI .
CLINIC
degertur a minii
Forme clinice:
1. Eritemul pernio (degertur benign, [Engl. chilblain]): este produs prin ngheare
lent (expunere continu la frig, insuficien suprarenal, ovarian, tiroidian, carene
vitaminice) i localizat la nivelul dosului minilor, prilor laterale ale degetelor mi-
nilor, degetele picioarelor, clcielor.
_____________________________________________________________________________________________________________
137
ARSURI I DEGERTURI .
Clinic piele lucioas, palid, roie-violacee, destins, cu edem i dureri vii cu ca-
racter de arsur sau cramp agravate de cldur. La o nou expunere apar flictene
seroase, sanguinolente sau fisuri; ulterior se produc ulceraii torpide, recidivante, din
care se scurge un lichid seropurulent. Vindecarea e lent, lsnd n urm hiperpig-
mentare i uneori sechele (tulburri de sensibilitate). La femei poate aprea cu carac-
ter sezonier.
2. Piciorul de tranee (picior de imersie, degertur grav, umed) la persoane
care au stat mult n zpad sau n ap rece.
Clinic:
- anestezie dureroas: picioare total insensibile (furnicturi, ngreunare a picioarelor,
senzaie de deget mort sau gaur n ciorap), reci, cu paloare ca de filde, ce pre-
zint trector dureri lancinante mai ales la nivelul halucelui (mpiedic mersul i
somnul i impun folosire de opiacee);
- dup ncetarea aciunii frigului: edem, urmat dup 2-3 zile de apariie de flictene cu
coninut serocitrin / hematic, ulterior ulceraii atone i escar neagr.
n caz de vindecare sechele: degete roii, cianotice, picior cald, lipsit de sensibi-
litate, cianoz decliv, dureri spontane cu caracter de arsur sau usturime exacerbate
n timpul nopii, zone de anestezie sau hiperestezie, tulburri de sudaie.
3. Form nevritic [Eng. frostnip]: predominant subiectiv (dureri, parestezii, arsuri
accentuate de presiune), fr modificri obiective.
PARACLINIC
EVOLUIE
- n lipsa unui tratament corect poate apare infecie secundar, mai frecvent cu anae-
robi; clinic scurgere de puroi fetid de sub escar, apariie a tendoanelelor dezgo-
lite n plag, posibil asociere a artritei supurate (articulaia metacarpofalangian);
- n prezena tratamentului corect (antibioticoterapie masiv i vaccinare preventiv),
degerturile complicate cu gangren ischemic evolueaz lent spre vindecare; clinic
durerile persist sau se exacerbeaz, piciorul se recoloreaz, edemul dispare,
revine parial sensibilitatea, escarele sunt delimitate de un an.
PROGNOSTIC
TRATAMENT
a) Profilactic: echipament de protecie special, mbrcminte i nclminte adecva-
te, alimentaie corespunztoare, evitare a alcoolului i tutunului, pstrare scurt a
unghiilor, imunizare antitetanic, moderaie n efortul depus n condiii de altitu-
dine i frig.
b) Curativ:
tratament prespitalicesc: nlocuire a hainelor ude cu altele uoare i uscate, iniiere
a renclzirii ct mai rapid (dac exist siguran c nu se poate repeta imediat
nghearea), evitarea frecrii zonei afectate cu mna sau cu zpad, nvelire a
extremitii afectate ntr-o ptur pentru protecie mecanic, evitarea alcoolului sau
sedativelor, evitarea mersului pe picior ngheat (pot apare dilacerri sau fracturi);
tratamentul la unitatea de urgen: ndeprtarea condiiilor amenintoare de via,
resuscitare fluid, renclzire rapid (n 20-40 minute) a segmentului afectat (cel
mai bine prin imersia lui ntr-o cad cu ap la 40-42C, eventual cu folosire a unui
spun antibacte-rian uor; trebuie evitate temperaturile mai mari i cldura uscat)
fr masaj, administrare de analgezice de tipul morfinei, eventual poziionare n
repaus pe o atel a segmentului afectat; debridare a flictenelor seroase (bogate n
TxA2) i menajare a celor hemoragice pentru a evita riscul de infecie), rezolvare a
eventualelor fracturi asociate; chirurgia precoce poate fi cerut doar de prezena
sindromului de compartiment ( fasciotomie), altfel amputaiile i debridrile
trebuie amnate dincolo de 6-8 sptmni (perioad necesar pentru a se delimita
n mod clar zonele necrotice de cele viabile
scopurile tratamentului medicamentos constau n controlul durerii (posibil blocaj al
plexurilor nervoase cu Marcaine) i prevenirea complicaiilor reprezentate de inju-
ria tisular suplimentar (administrare de heparin, dextran, etc.) i infecie (asep-
sie, antibioticoterapie).
tratamentul sechelelor operaii corectoare protejate de simpatectomie pregan-
glionar.
N.B.: Termenul de hipotermie desemneaz ansamblul tulburrilor generale produse prin
scderea temperaturii centrale a corpului uman sub 35C ca urmare a expunerii la frig;
expunerea a mai puin de 25% din masa corporal la un gradient termic important se
nsoete de tulburri predominant locale, n timp ce depirea acestui procent pune pe
primul plan manifestrile sistemice. Atingerea unei temperaturi centrale de 28C se nso-
ete de exitus.
_____________________________________________________________________________________________________________
139
ARSURI I DEGERTURI .
BIBLIOGRAFIE
__________________________________________________________________________________________________________________________
140
PATOLOGIE ARTERIAL
PATOLOGIA ARTERELOR
- arteriolele au o tunic medie subire format din 1-2 straturi de celule musculare
netede (procentual ns, sunt predominant musculare);
- metaarteriolele, situate ntre arteriole i capilarele adevrate, prezint doar un strat
muscular discontinuu;
- capilarele au un strat endotelial aezat pe o membran bazal i, ocazional, pericite
cu rol n contracie.
fibre colagene i e-
lastice n adventice
dup Gray
medie i intim nervul vasului sangvin
cu lamele elastice
vasa vasorum
arter elastic
adventice
lamina elastic extern
miocite nete-
de n medie tunica medie
lumen
vas limfatic
arteriol venul lamina bazal varia-
bil a endoteliului
miocite nete-
de n medie
principalele caracteristici arhitec-
ven
turale ale vaselor sangvine mari
sau nchis) a capilarului respectiv. Microcirculaia, la nivelul fiecrui organ, este ast-
fel structurat nct s serveasc n mod specific funcia organului respectiv, diferene
ntre diverse esuturi constatndu-se att la nivelul topografiei vaselor ct i, mai ales,
la nivelul structurii capilarelor; astfel, capilarele pot fi continue sau fenestrate, sinu-
soide, etc., structuri diferite conferindu-le caracteristici de permeabilitate diferite:
JONCIUNI
TIP MEMBRANA
LOCALIZARE ENDOTELIALE FENESTRAII DIAFRAGME
CAPILAR BAZAL
STRNSE
glande exocrine,
plmni,
ne-fenestrat + continu - -
muchi,
esut nervos
glande endocrine,
fenestrat cu
intestin, + continu + +
diafragme
rinichi
fenestrat fr continu,
glomeruli renali + + -
diafragme groas
ficat,
sinusoide splin, - (GAP) discontinu + -
mduv osoas
SISTEM SISTEM
VENOS ARTERIAL
vene
mari
vase de conducere
(artere elastice)
vase de capacitan
vene
mici
anastomoz
arterio-venoas
capilar limfatic
arteriole terminale
venule musculare
metaarteriole
canal preferenial
venule postcapilare vase de pat capilar
schimb
sinusoid sfincter precapilar
nomenclatura vaselor din sistemul hemo-limfoid
mia acut periferic i hemoragia, aceasta din urm constituind caracteristica defini-
torie a acestui tip de patologie i justificnd abordarea traumatismelor arteriale ca
entitate de sine stttoare, separat de alte cauze de ischemie acut periferic.
Consecinele traumatismului arterial depind de intensitatea i natura traumatismului,
mrimea i localizarea arterei interesate i gradul de afectare al acesteia. Similar
oricrei alte structuri anatomice posibil interesate, traumatismul poate determina la
nivel arterial trei tipuri de leziuni:
contuzie (traumatism nchis): afecteaz parial structurile peretelui arterial, lsnd
integr morfologia arterei; se constat afectare maxim a endarterei, explicnd
astfel formarea unui tromb ocluziv; funcional determin ocluzie gradual fr
sngerare; clinic se manifest prin absena pulsului i ischemie distal;
traumatism deschis:
- plag arterial parial: este corelat cu apariia unui hematom care se dezvolt
compresiv n esuturile adiacente i a unui tromb parial care, n cazul arterelor
mari, nu reuete s realizeze hemostaz eficient; funcional determin snge-
rare masiv, cu pstrare parial a fluxului distal i ischemie minim; manifes-
tarea clinic major este hemoragia;
- plag arterial total: reprezint secionarea complet a peretelui arterial, cu cons-
tricie i retracie consecutiv a capetelor de seciune; n cazul unui vas de calibru
nu foarte mare i n condiiile unei reacii coagulante potente, se constat apariia
de trombi care se propag bidirecional; funcional se constat sngerare a crei
intensitate este corelat cu calibrul vasului interesat i dispariia fluxului distal;
clinic se manifest prin hemoragie, absena pulsului i ischemie distal.
innd cont de faptul c hemoragiei reprezint principala problem ce se cere a fi
rezolvat imediat n oricare intervenie chirurgicale efectuat electiv sau n urgen,
datorit riscului vital implicat, se justific prezentarea principalelor tehnici de hemo-
staz pe care chirurgul le are la ndemn n practica sa:
- presiune direct digital n amonte, dar i n aval de locul producerii efraciei vascu-
lare cea mai eficient metod de realizare a hemostazei n urgen (hemostaz
temporar pe vasele mari, hemostaz definitiv pe vasele mici); ca msur de prim
ajutor se mai menioneaz i aplicarea de garouri proximal de locul arterei lezate (la
nivelul membrelor), sau compresie puternic (n cazul altor localizri);
- tamponament prin folosire de diferite dispozitive dintre care cel mai cunoscut este
banalul meaj tip Mickulicz poate realiza hemostaz n cazurile disperate cu sn-
gerare abundent ce nu poate fi stpnit prin alte tehnici chirurgicale (lezare de
plexuri vasculare, perete vascular friabil, etc.); modern exist preparate speciale
care mbin efectul compresiei mecanice cu cel al hemostazei chimice, fiind cons-
truite pe baza unor soluii de tipul derivailor de fibrin sau trombin i coninnd
substane cu efect topic hemostatic pe vasele mici;
- realizarea unei hemostaze chimice prin folosirea topic i sistemic a substanelor
cu aciune specific;
- folosirea proprietilor hemostatice ale apei oxigenate n cazul producerii de leziuni
pe vase mici ce nu se preteaz la hemostaz chirurgical dar prezint riscul unor
mari pierderi sangvine ce nu pot fi controlate, etc.;
_____________________________________________________________________________________________________________
147
PATOLOGIE ARTERIAL .
- la urm dar nu n ultimul rnd, repararea chirurgical a vasului lezat trebuie tentat
i realizat de cte ori este posibil n cazul sngerrilor care nu se preteaz la nici
una din tehnicile prezentate mai sus, fiind singura metod hemostatic sigur i de
asemenea singura posibil n cazul leziunilor vasculare majore; n funcie de posibi-
litile de supleiere a vascularizaiei, se poate recomanda simpla ligatur a capetelor
vasului lezat sau, dimpotriv, se impune restabilirea continuitii arteriale prin
arteriorafie lateral, anastomoz simpl sau refacere prin interpunere de homo sau
allogref.
VEN
circulaie colateral
fistul arterio-venoas
ETAPE EVOLUTIVE ALE FIS-
TULEI ARTERIO-VENOASE
fistul matur
V. ANEVRISME ARTERIALE
Anevrismele reprezint dilatri localizate ale arterelor (eventual, ale venelor) care,
din punct de vedere al structurii, se mpart n anevrisme adevrate, al cror perete
_____________________________________________________________________________________________________________
148
PATOLOGIE ARTERIAL
conine toate cele trei tunici vasculare i false anevrisme (hematoame pulsatile), al
cror perete extern este format doar de adventice i care au cel mai frecvent origine
traumatic.
O clasificare descriptiv cu implicaii practice mparte anevrismele n anevrisme
saculare, care implic doar o parte din peretele vascular i care au legtur cu
lumenul vascular la nivelul unui colet, i anevrisme fusiforme, care implic tot pere-
tele vascular (mrirea segmentar uniform a calibrului vascular). Indiferent de cauza
formrii sale, odat format un anevrism are tendina de a crete n diametru, din cauza
distribuiei nefiziologice, non-optimale, a forelor determinate de fluxul sangvin n
acel segment, i care acionez n conjuncie cu defectul parietal primar.
1. Anevrimele aortice: sunt definite ca dilataii focale, ireversibile ale aortei, cu
calibru egal cu cel puin o dat i jumtate calibrul normal al arterei la acel nivel (3-4
cm pentru aorta abdominal, 5-6 cm pentru aorta toracic). Cele mai frecvente cauze
de anevrism aortic sunt boala aterosclerotic, disecia aortic, defectele de colagen
(mai des ntlnit este sindromul Marfan). Cauze rare sunt reprezentate de trauma-
tisme, infecii (sifilitice, micotice etc.), aortite granulomatoase ca cea din boala
Takayasu. Anevrismele aortice sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiunea i cu
fumatul. Mai nou, se argumenteaz rolul inflamaiei n etiopatogenia anevrismelor;
culturi celulare din perete anevrismal aortic secret cantiti mari de citokine, inclusiv
IL6, iar concentraia de IL6 circulant la pacienii cu anevrisme mari ale aortei abdo-
minale este semnificativ mai mare n arterele iliace comune dect n arterele brahiale.
Anevrismele aortice sunt cel mai bine clasificate n funcie de sediul lor anatomic
(anevrisme ale aortei toracice i anevrisme ale aortei abdominale), deoarece
semnificaia clinic i abordarea terapeutic n cele dou situaii este diferit.
a) Anevrismele aortei abdominale: sunt cel mai des ntlnite anevrisme aortice i
sunt situate cel mai frecvent pe segmentul dintre originea arterelor renale i cea a ar-
terei mezenterice inferioare; n 5% din cazuri implic arterele renale sau alte artere
viscerale. Spre deosebire de anevrismele aortice disecante (alt form frecvent de
anevrism aortic, cu localizare preferenial, ns, n aorta toracic), acestea au
peretele format din toate cele trei straturi ale peretelui vascular i nu determin
apariia unui lumen fals. Incidena global a anevrismelor aortei abdominale este de
17-37 la 100.000 de persoane pe an, iar prevalena lor crete considerabil cu vrsta.
Din punct de vedere al prezentrii clinice, majoritatea anevrismelor aortei abdominale
determin o simptomatologie srac, fiind descoperite n cursul examinrilor de
rutin sau pentru alt patologie. Examenul fizic poate evidenia o mas abdominal
pulsatil, la nivelul sau imediat deasupra ombilicului, i trebuie completat cu auscul-
taia abdomenului. Anevrismele aortei abdominale pot fi relevate i de complicaii
datorate trombozei i emboliei (ischemie periferic); rar, un anevrism abdominal de
dimensiuni mari poate determina CID manifest clinic.
De fapt, multe din anevrismele aortice abdominale rmn asimptomatice pn n
momentul unei eventuale rupturi. Anevrismele care produc simptome, ns, au risc
_____________________________________________________________________________________________________________
149
PATOLOGIE ARTERIAL .
mai mare de rupere; dou manifestri clinice sugereaz expansiunea recent a unui
anevrism abdominal: durere lombar i anevrism palpabil, sensibil.
Anevrismul rupt determin hemoragie mare, pn la exsangvinare, cu deteriorarea
profund a statusului hemodinamic i, uneori, cu evoluie rapid fatal; mortalitatea la
pacienii cu anevrism aortic abdominal rupt este mai mare de 50%. Pacienii care su-
pravieuiesc pn la examinarea medical se prezint, de obicei, cu durere abdomi-
nal i lombar, mas abdominal pulsatil i hipotensiune sever, instabil; dac
starea hemodinamic a pacientului este relativ stabil, nseamn c ruptura a fost tem-
porar tamponat de hematomul retroperitoneal. Mai exist, ca variant de prezentare
clinic, anevrismul fisurat, care poate mima o simptomatologie acut abdominal de
tipul colicii biliare sau renale, pancreatitei sau infarctului enteromezenteric; n plus,
pacienii mai n vrst cu hipotensiune cauzat de un anevrism fisurat pot prezenta
modificri ischemice electrocardiografice.
Anevrismul inflamator reprezint o entitate clinic distinct i se prezint cu durere
abdominal sau lombar, pierdere ponderal, teste de inflamaie acut pozitive.
Diagnosticul anevrismului aortic abdominal se bazeaz pe examinarea clinic, ale
crei date au fost prezentate mai sus, i pe explorri imagistice. Ultrasonografia este
metoda diagnostic de prim alegere; mai pot fi utile CT standard sau spiral, RMN i
chiar explorarea radiologic simpl.
Pentru nelegerea strategiei terapeutice n ceea ce privete anevrismul aortic
abdominal, trebuie cunoscut istoria natural a acestuia. Dovezi cumulative din studii
mari sugerez c anevrismele abdominale cresc n medie cu 0.3-0.4 cm/an, cu varia-
bilitate i lips de predictibilitate ale ritmului de cretere destul de mari; anevrismele
mari tind s creasc mai repede dect cele mici. Riscul de rupere crete cu mrimea
anevrismului; astfel, anevrismele mari (peste 6 cm), comparativ cu cele mai mici, au
rata de supravieuire la 5 ani mai mic (6% versus 48%) i risc anual de rupere mai
mare (43% versus 20%). n ciuda variabilitii istoriei naturale a acestor anevrisme,
este acceptat ca semnificativ clinic urmtoarea clasificare a riscului de rupere la 5
ani, n funcie de mrimea anevrismului:
- risc foarte sczut pentru anevrismele sub 4 cm;
- 5% pentru anevrismele ntre 4-4.9 cm;
- 25% pentru anevrismele ntre 5-5.9 cm;
- 35% pentru anevrismele ntre 6-6.9 cm;
- 75% pentru anevrismele de 7 cm sau mai mari.
Limita de la care este indicat repararea chirurgical electiv a anevrismelor aortice
abdominale este de 5-5.5 cm. n afar de dimensiunile anevrismului, rata de cretere a
acestuia este un factor important care influeneaz decizia terapeutic; n studii pros-
pective, anevrismele care s-au rupt au crescut semnificativ mai repede dect cele care
nu s-au rupt, i se consider c un anevrism mic care crete cu mai mult de 0.5 cm la
6 luni trebuie operat, deoarece prezint risc mare de rupere.
La toi pacienii cu anevrism la care nu se recurge imediat la chirurgie, trebuie fcut
evaluare ecografic din 6 n 6 luni; tratamentul cu beta-blocante poate fi folositor.
_____________________________________________________________________________________________________________
150
PATOLOGIE ARTERIAL
par astfel intima de adventice, creend un fals lumen, care reintr, de obicei, n
lumenul vascular (uneori se creeaz multiple comunicri ntre lumenul aortic
adevrat mrginit de endoteliu i falsul lumen de disecie care nu are endoteliu).
Exist dou sisteme de clasificare anatomic a diseciilor aortice:
Clasificarea DeBakey:
tip I: disecii care implic att aorta ascendent ct i aorta descendent;
tip II: disecii limitate la aorta ascendent;
tip III: disecii limitate la aorta descendent; diseciile tip IIIA ncep distal de originea
arterei subclavii stngi, au caracter localizat i, prin aceasta, sunt uor de abor-
dat chirurgical (excizie vezi discuia despre tratament); diseciile tip IIIB
_____________________________________________________________________________________________________________
152
PATOLOGIE ARTERIAL
ncep tot distal de artera subclavie stng, dar se propag din aorta toracic n
aorta abdominal i, de aceea, sunt mai dificil de abordat chirurgical (este
posibil numai excizia parial a zonei de disecie).
De precizat c numai 10% din diseciile care afecteaz aorta ascendent sunt limitate,
marea majoritate propagndu-se i n restul aortei, n timp ce diseciile care afecteaz
primar aorta descendent tind s fie limitate i mai puin grave dect primele. Disec-
iile proximale sunt de dou ori mai frecvente dect cele distale; din statistici mari
rezult c sediul leziunii (intimale) iniiale este n mai mult de 60% din cazuri n aorta
ascendent, n mai puin de 10% din cazuri n arcul aortic, i n aproximativ 30% din
cazuri n aorta descendent.
Clasificarea Daily (Stanford), mai veche, mparte diseciile aortice n dou tipuri:
tipul A, disecii care implic i aorta ascendent, indiferent de sediul leziunii intimale
primare, i tipul B, toate celelalte disecii; aceast clasificare ar avea valene practice
din punct de vedere al deciziei terapeutice, n sensul n care diseciile care implic
aorta ascendent (tip A) sunt considerate urgene chirurgicale, iar celelalte (tip B) au
ca prim opiune terapeutic management-ul medical. DeBakey, n schimb, recoman-
d tratament chirurgical de urgen pentru majoritatea pacienilor cu disecie de
aort, rmnnd s fie tratate conservator doar cazurile de disecie limitat la aorta
descendent, stabile hemodinamic (vezi tratamentul diseciei de aort).
Factorii predispozani importani pentru disecia de aort sunt vrsta naintat (pa-
cienii cu disecie de aort sunt cel mai frecvent brbai ntre 60-80 de ani, cu istoric
ndelungat de HTA) i hipertensiunea arterial sever; ali factori de risc (la pacieni
tineri) sunt defectele de colagen (sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, necro-
za chistic medial), bicuspidia aortic, coarctaia de aort (mai frecvent dup repara-
re chirurgical), sindromul Turner. Traumatismele produc foarte rar disecie clasic
de aort (mai frecvent, traumatismele toracice prin deceleraie determin ruptura
aortei), dar pot produce o ruptur intimal limitat n regiunea istmului aortic.
Manifestarea cardinal a diseciei de aort este durerea, prezent de la debut n marea
majoritate a cazurilor, cu instalare acut i intensitate mare; durerea are localizare
toracic posterioar, n diseciile care se produc sub originea a. subclavii stngi, sau
toracic anterioar, n diseciile care implic originea aortei; iradierea durerii se poate
produce oriunde n torace sau abdomen. Dei istoricul anterior de hipertensiune este
comun, hipertensiunea la prezentare este mai frecvent n diseciile tip B, cele tip A
(proximale) evolund cu decompensare circulatorie precoce. n afar de durere i de
hipertensiunea pre-existent, simptomele sunt legate de tulburrile circulatorii deter-
minate de propagarea diseciei, proximal sau distal.
Propagarea proximal n aorta ascendent poate determina:
- insuficien aortic acut (30-50% din diseciile de aort ascendent), care, n afar
de decompensare circulatorie grav, se manifest prin suflu diastolic descrescendo,
care se aude mai degrab pe marginea dreapt dect pe marginea stng a sternului
i care poate fi mai scurt dect suflul determinat de afectrile valvulare cronice;
- ischemie miocardic acut prin afectarea coronarelor; mai des este implicat n
disecie a. coronar dreapt;
_____________________________________________________________________________________________________________
153
PATOLOGIE ARTERIAL .
3. Anevrimele arterelor periferice sunt rare; anevrismul arterei poplitee este cel mai
comun anevrism periferic (70% din total), dar incidena sa este foarte mic.
Tromboza arterial acut este cel mai frecvent de cauz aterosclerotic; alte cauze
sunt reprezentate de anevrismele arteriale, stri de hipercoagulabilitate (tromboz in
situ), rar traumatisme.
Manifestrile clinice ale ischemiei periferice acute se instalez brusc i sunt, de
obicei, violente; autorii englezi le descriu drept cei 6p (pain, pulselessness, pallor,
poikilothermia, paresthesia, paralysis): durere, lips de puls, paloare, tulburri termi-
ce, parestezii, paralizie. Durerea este precoce i violent, progresiv ca intensitate i
extensie topografic, dar poate fi mascat de tulburrile nervoase senzitive. Gradul de
afectare nervoas senzitiv i motorie constituie un bun indicator al severitii
hipoxiei tisulare i a posibilitilor de recuperare (pstrarea sensibilitii tactile sem-
nific viabilitate tisular). Abolirea sensibilitii tactile, apariia paraliziei ischemice,
a rigiditii musculare sunt semne de gravitate (ischemie ireversibil). Paloarea tegu-
mentar apare distal de ocluzie i trece tardiv n coloraie violacee-negricioas dat
de gangren; cianoza cutanat care nu dispare la presiune semnalez dispariia i a
viabilitii tegumentelor din aria ischemic.
Determinarea sediului ocluziei se face clinic, n funcie de:
- sediul iniial al durerii;
- nivelul lipsei pulsaiilor arteriale;
- distribuia i gradul tulburrilor circulatorii;
i paraclinic, prin oricare din metodele imagistice non-invazive. Se mai ine cont de
faptul c embolii se localizeaz preferenial la bifurcaiile arteriale, cel mai frecvent
la bifurcaia arterei femurale comune (35-50% din cazuri) mpreun cu embolii
localizai pe arterele poplitee sunt responsabili de un numr dublu de ocluzii
embolice fa de cele cu punct de plecare la nivelul arterelor iliace i aorta (vezi
Gherasim & colaboratorii).
Tabloul clinic, corelat cu anamneza, poate orienta spre cauza embolic sau trom-
botic a ischemiei acute: pacienii cu ocluzie trombotic au de obicei istoric anterior
de claudicaie, deoarece tromboza acut se dezvolt cel mai frecvent pe leziuni atero-
sclerotice preexistente, n timp ce pacienii cu ocluzie embolic sufer, n multe ca-
zuri, de afeciuni emboligene; instalarea simptomatologiei este mai brusc i evoluia
clinic semnificativ mai rapid n cazul ocluziei acute de origine embolic. O situaie
n care clinica nu mai poate fi orientativ din acest punct de vedere este aceea a pa-
cienilor cu ateroscleroz preexistent care sufer la un moment dat o ocluzie arterial
embolic; n aceste cazuri se recomand ca explorare paraclinic arteriografia, chiar
dac ischemia pare a fi mai probabil de cauz embolic (de principiu, n ocluzia
embolic arteriografia nu este necesar i este necesar n cea trombotic, n vederea
stabilirii opiunii terapeutice chirurgicale).
Clinica ischemiei acute realizeaz (dup Haimovici) patru grade posibile de severi-
tate:
- ischemie moderat cu revenirea precoce a pulsului (embolie non-ischemic) 29%
din cazuri;
- ischemie avansat, cu recuperare posibil dar numai parial, sindrom postischemic
prezent 22%;
_____________________________________________________________________________________________________________
158
PATOLOGIE ARTERIAL
Este cauzat cel mai frecvent de ateroscleroz, dar aceleai simptome pot fi produse
de o serie de alte boli; prototipul afeciunilor care determin ocluzia cronic a artere-
lor periferice mici este reprezentat de diabetul zaharat, ale crui efecte se intric de
multe ori cu cele ale bolii aterosclerotice. Indiferent de etiopatogenie, afectarea
obstructiv cronic a vaselor de calibru mare / mediu determin un tablou clinic puin
variabil reprezentat n principal de claudicaia cronic intermitent (durere muscula-
r la efortul de mers). Piciorul diabetic (prototipul afectrii ocluzive cronice a artere-
lor periferice mici) realizeaz un tablou clinic aparte.
Clinica ischemiei periferice cronice este dominat de durerea descris drept claudi-
caie intermitent (cramp muscular care apare la efortul de mers i dispare la scurt
timp dup oprirea efortului). n funcie de intensitatea acestui simptom cardinal,
Leriche i Fontaine cuantific gravitatea obstruciei arteriale cronice astfel:
- stadiu I: absena oricrui simptom de ischemie, obstrucia vascular este diagnosti-
cat doar prin probe clinice sau paraclinice;
- stadiu II: ischemie de efort, claudicaie intermitent (IIa claudicaie la peste 200 m
de mers, IIb claudicaie la sub 200 m de mers);
- stadiu III: ischemie de repaus fr tulburri trofice;
- stadiu IV: ischemie de repaus cu tulburri trofice.
Urmtoarele probe clinice au fost imaginate pentru evaluarea gradului sau sediului
obstruciei cronice:
- proba Buerger const n ridicarea la 60-75 a membrului inferior din poziia de de-
cubit dorsal i efectuarea de micri n articulaiile gleznei i degetelor pn la
apariia oboselii; dac fluxul sangvin este deficitar, piciorul devine intens palid, iar
venele de pe faa sa dorsal colabeaz;
- proba Moskowicz const n ridicarea membrului bolnav la vertical, nfurarea
acestuia cu band elastic i meninerea poziiei 5 minute; dup 5 minute, se pune
piciorul pe sol i se desface banda; coloana de snge va cobor pn la nivelul
obstruciei, recolornd membrul, mai puin zona afectat;
- proba Coscescu const n gratarea membrului bolnav de sus pn jos; n zona
irigat, dermografismul este pozitiv, pe cnd n zona neirigat este negativ, pielea
lund o tent palid.
n caz de suspiciune clinic de obstrucie arterial periferic cronic, investigaiile
paraclinice se ncep cu determinarea indexului gamb-bra [AAI] (vezi metodele de
_____________________________________________________________________________________________________________
160
PATOLOGIE ARTERIAL
c) Ocluzia periferic cronic a vaselor mici este cauzat mai frecvent de diabetul
zaharat i realizeaz tabloul clinic al piciorului diabetic; aceast patologie nu are
sanciune chirurgical dect n situaiile de acutizare (cura chirurgical a ulcerelor i a
altor leziuni ale piciorului diabetic).
Diagnosticul diferenial se face cu:
- durerea din cadrul afeciunilor ortopedice sau reumatismale: nu este nsoit de is-
chemie, nu cedeaz la repaus;
- durerea produs de afeciuni ale plexurilor nervoase sau nervilor periferici;
- durerea ntlnit n flebitele superficiale sau profunde, n limfangite i limfadenite:
orientare diagnostic pe criterii clinice i paraclinice.
_____________________________________________________________________________________________________________
162
PATOLOGIE ARTERIAL
Tratament:
Profilactic: limitare a fumatului, alimentaie raional (diminuarea raiei de lipide i
glucide), evitare a infeciilor generale, tratament corect al tarelor asociate (diabet,
HTA), medicaie profilactic cu antiagregante i antilipidemiante n cazul persoa-
nelor peste 50 de ani care prezint factori de risc.
Curativ
a) tratament medical:
- igienodietetic: interzicarea fumatului i alcoolului, alimentare raional, evitarea ex-
punerii la frig i umezeal, nclminte i mbrcminte adecvat i comod, igien
corespunztoare local; eventual reorientare profesional;
- fizioterapic: gimnastic medical, bi carbogazoase, cure termale (Tunad, Buzia,
Vatra Dornei);
- medicamentos: administrare de antiagregante, vasodilatatoare, anticoagulante, anti-
aterosclerotice, antialgice, etc.;
b) tratament chirurgical indicat n stadiile III-IV de boal, recurge la una din
urmtoarele trei grupe mari de intervenii:
- operaii funcionale: simpatectomie lombar sau toracic, splanhnicectomie, supra-
renalectomie (util mai ales n trombangeit), combinaie a acestora;
- operaii reconstructive: angioplastie (aplicare de patch arterial), pontaj (by-pass cu
autogref din safena proprie sau cu protez din material sintetic), trombendarter-
ectomie, rezecie arterial segmentar (restabilire a continuitii cu autogref sau
protez), etc.;
- operaii de necesitate: amputaii, necrectomii, neurotomii antalgice.
_____________________________________________________________________________________________________________
163
PATOLOGIE ARTERIAL .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
164
PATOLOGIE VENOAS
PATOLOGIA VENELOR
DEFINIIE I CLASIFICARE
Varicele, cea mai obinuit afeciune a venelor, reprezint dilataii venoase perma-
nente trebuie difereniate de alte leziuni venoase:
- flebectazii = dilataii venoase difuze, regulate, fusiforme sau cilindrice;
- anevrisme venoase = dilataii cu aspect sacciform i delimitare net.
Dup mecanismul de producere varicele membrelor inferioare se clasific n:
- varice primitive (eseniale, hidrostatice, boal varicoas);
- varice secundare (simptomatice, de lux, complementare, vicariante).
ETIOPATOGENIE
n ansamblu;
- anomalia = o dispoziie care se abate de la medie (normal) dar care recunoate o tulbu-
rare de morfogenez (posibil caracter ereditar), din fericire fr consecine funcionale lo-
cale sau rsunet general;
- malformaia = o tulburare de morfogenez cu rsunet asupra funciei organului i orga-
nismului; deci varicele ncep ca anomalie i sfresc ca malformaie.
Concepia etiopatogenic cea mai acceptat actual consider, ca tulburare iniial, in-
suficiena unei valvule ostiale (a croselor safenelor mai ales sau a comunicante-
lor) rezultat din interaciunea a doi factori, unul trofic i cellalt hemodinamic. Fac-
torul trofic este determinant i const ntr-o deficien ereditar a esutului conjunctiv
de susinere din peretele venos (o reducere a fibrelor elastice), deficien ce realizeaz
sindromul de deficien aponevrotic descris de Biegeleisen i explic asocierea de
multiple entiti patologice (varice, varicocel, hemoroizi, hernii, ptoze viscerale, pi-
cior plat, genunchi valg, laxitate articular, etc.) adevrat boal de colagen; rolul
factorului trofic poate fi exacerbat de factori endocrini (pubertate, sarcin, menopau-
z), obezitate, avansarea n vrst (scade elasticitatea peretelui venos). Factorul h-
modinamic este reprezentat de pusee de hipertensiune venoas ortostatic generate de
exacerbarea factorilor ce se opun ntoarcerii venoase. Boala apare mai frecvent la in-
divizii longilini, existnd deasemenea o concentrare mai mare a afeciunii n anumite
sectoare profesionale (frizeri, barmani, comerciani, etc. ortostatism prelungit) sau
ramuri sportive (haltere, lupte, box, scrim); clima cald i umed are un rol negativ.
Insuficina ostial iniial, localizat mai frecvent la nivelul crosei safenei interne, se
nsoete n timp de avalvularea progresiv descendent a ntregului sistem venos al
membrului inferior, cu cretere consecutiv a presiunii venoase, urmat de producere
i accentuare a dilataiilor venoase.
Boala varicoas parcurge trei etape patogenice distincte (sensul de parcurgere a a-
cestor trei etape este invers celui din sindromul posttrombotic):
- insuficien izolat a venelor din sistemul venos superficial (mai ales v. safen ma-
re);
- asociere a insuficienei venelor comunicante;
- insuficien global a venelor superficiale, comunicante i profunde ale membrului
inferior; aceasta corespunde instalrii insuficienei venoase cronice, moment n care
apar complicaiile bolii varicoase (staza venoas se nsoete de apariia edemului,
iniial redus i reversibil, ulterior nsoit de hipoxie celular i acidoz tisular res-
ponsabil de stimularea fibroblastic cu apariie de fibroz ce intereseaz i vasele
limfatice, cu accentuare consecutiv a edemului, hipoxiei i tulburrilor trofice tisu-
lare).
2. Varicele secundare sunt ntlnite n urmtoarele contexte patologice ce jeneaz
circulaia de ntoarcere la nivelul sistemului venos profund sau lezeaz aparatul val-
vular:
- tumori abdomino-pelvine care produc compresiune pe venele iliace externe sau co-
mune;
- ascit voluminoas;
- sindrom posttrombotic;
_____________________________________________________________________________________________________________
169
PATOLOGIE VENOAS .
a) Tratament conservator:
- igienodietetic: evitarea ortostatismului prelungit, a cldurii excesive, purtare de n-
clminte cu toc jos, mers pe jos, sporturi adecvate (NU de performan), poziio-
nare procliv a membrelor inferioare n pat (pe pern sau ptur la 20-30), pre-
venire a obezitii, combatere a constipaiei, etc.;
- medicamentos flebotonice i vasoprotectoare n cure repetate;
- msuri locale: contenie extern a venelor varicoase (ciorapi elastici) pe perioada or-
tostatismului de durat.
b) Tratament intervenionist:
- tratament sclerozant (fleboscleroz): injectare de substane chimice iritante trombo-
zante de tipul salicilatului de sodiu, glicerinei, moruatului de sodiu, etc.; trebuie bu-
n izolare a segmentului venos afectat, pentru a nu se produce leziuni extensive;
- tratament chirurgical (fleborezecie) diferite tipuri de intervenii:
intervenii care extirp traiectul venei safene interne n totalitate (sunt de indicat
datorit reducerii la minim a riscului de recidiv):
- procedeul Babcock = crosectomie
+ stripping al venei safene interne
prin dou mici incizii (n trigonul
femural i premaleolar intern)
cea mai folosit intervenie;
- procedeul Terrier-Alglave = safen-
ectomie la vedere prin incizie con-
tinu inestetic;
- procedeu Narath = crosectomie ur-
mat de extirparea truchiului ve-
nos prin incizii etajate pe tot tra- varice hidrostatice aspect pre- i postoperator
iectul venei;
intervenii care desfiineaz pachetele varicoase izolate sau colaterale traiectului
principal al safenei: extirpare prin mici incizii cutanate, desfiinare prin nsilri
trombozante cu fire de catgut (procedeu Tubiana), sau sclerozare.
N.B.: reperul anatomic important de reinut este acela c vena safen mare se deschide n
vena femural ntr-un punct situat la baza trigonului femural Scarpa, la 3 cm sub
ligamentul inghinal, la unirea 1/3 medie cu 2/3 laterale ale acestuia.
DEFINIIE
Sub denumirea de boal tromboembolic sunt reunite leziunile vasculare produse prin
tromboz (cu localizare venoas) sau embolizare (cu localizare arterial), primul tip
de leziune reprezentnd cel mai adesea baza producerii celui de al doilea tip; este
astfel pe deplin justificat tendina actual de a se renuna la denumirile mai vechi de
flebotromboz sau tromboflebit date acestei afeciuni, ele reprezentnd de fapt stadii
anatomoclinice evolutive n cadrul mai amplu al bolii tromboembolice.
_____________________________________________________________________________________________________________
174
PATOLOGIE VENOAS
ETIOPATOGENIE
Factorul determinant este reprezentat de apariia trombozei venoase, cu localizare
predilect la nivelul membrelor pelvine i pelvisului. Fiziopatologia trombozei ve-
noase a fost prezentat de Rudolf Virchow n 1845, prin enunarea teoriei triadei pa-
togene reprezentate de:
- alterare parietal endotelial (prin traumatism sau tulburri trofice favorizate de
staz) activare a factorului Hageman XII, eliberare local de tromboplastin tisu-
lar, favorizare a adezivitii plachetare;
- staz venoas favorizare a contactului elementelor figurate sangvine cu peretele
alterat; localizarea predilect a trombozelor venoase la nivelul membrelor pelvine
(ndeosebi n venele profunde ale gambei) se datoreaz fenomenelor mai pronunate
de pooling i sludge n condiiile decubitului dorsal prelungit cu compresie a gam-
belor pe suprafaa patului n contextul unei mobilizri active i pasive minimale (se
cunosc deasemenea obstacolele ce jeneaz ntoarcerea venoas de la membrul
pelvin = compresiuni produse de ctre lig. inghinal, inelul adductorilor i inelul so-
lear), iar localizarea preferenial la nivelul membrului pelvin stng se justific prin
existena unui obstacol suplimentar n ntoarcerea venoas de partea respectiv
(compresiunea venei iliace stngi de ctre artera iliac dreapt (vezi imaginea ana-
tomic de la pagina 183);
- perturbare a echilibrului fluidocoagulant cretere a produciei de factori procoa-
gulani (n principal de trombin, mai ales n contextul unui deficit de antitrombin
III, protein C i protein S) i scdere a produciei de inhibitori ai coagulrii (acti-
vatori ai plasminogenului).
Factorii favorizani sunt reprezentai de:
a) factori exogeni:
- factori meteorologici (presiunea barometric sczut favorizeaz dilataia venoas);
- stress;
- diet hiperlipidic;
- imobilizare prelungit la pat, dar posibil i imobilizare de scurt durat n poziie vi-
cioas (ezut) ce jeneaz suplimentar circulaia de ntoarcere;
- factori medicamentoi: anticoncepionale (CCO), digital, corticoizi, tranchilizante,
barbiturice, etc.;
b) factori endogeni:
- vrsta peste 40 de ani;
- sexul feminin (sarcin, constelaia endocrin [estrogenii cresc riscul tromboembolic
prin creterea concentraiei de fibrinogen i factori de coagulare II, VII, VIII, IX i
X, scad antitrombina III, reduc activatorii fibrinolitici din peretele vascular, nceti-
nesc fluxul sangvin, favorizeaz imbibiia hidric tisular, etc.], etc.);
- grupul sangvin (inciden crescut la grupul A, inciden sczut la grupul O);
- sarcina (jen circulatorie, factor endocrin - estrogenii, flux sangvin crescut);
- ereditatea;
c) factori declanatori:
- intervenii chirurgicale parametri de luat n calcul: durata interveniei, patologia
_____________________________________________________________________________________________________________
175
PATOLOGIE VENOAS .
MORFOPATOLOGIE
Tromboza venoas a membrelor parcurge dou stadii (Ochsner i DeBakey):
- stadiul de flebotromboz (numit i perioada acut a bolii) = stadiu iniial, n care
trombusul proaspt (trombus alb plachetar care a nglobat pe lng trombocite,
fibrin i eritrocite, devenind trombus rou) se poate desprinde de peretele venos
stadiu cu potenial emboligen;
- stadiul de tromboflebit = stadiu ulterior, n care trombusul ader strns la peretele
venei i devine sediul unei reacii inflamatorii secundare stadiu cu potenial is-
chemiant gangrenos.
Posibile direcii evolutive ale trombusului:
- detaare cu embolizare;
- liz parial sau total;
- organizare fibroas;
- recanalizare cu refacere a unui conduct venos fibros lipsit de valvule.
Sunt descrise trei sindroame ce pot fi produse de existena trombozei venoase:
- sindrom obstructiv (prin obliterare persistent a axului venos profund);
- sindrom de supleiere (drenajul membrului ocolete zona de tromboz prin reeaua
superficial, care devine hiperpresional);
- sindrom de devalvulare (consecin a procesului de repermeabilizare-recanalizare).
CLINIC
a) n stadiul de flebotromboz:
simptomatologie redus, premonitorie:
_____________________________________________________________________________________________________________
176
PATOLOGIE VENOAS
PARACLINIC
1. Teste de coagulare subliniaz starea de hipercoagulabilitate:
- cale intrinsec de activare a coagulrii (FXII FXI FIX FVIII FX FV FIII
FII FI) este evaluat prin timpul de recalcifiere Howell (normal 90-120 se-
cunde) i APTT (timpul tromboplastinei pariale activate, normal de 20-32 secun-
de); pentru ca tratamentul anticoagulant cu heparin (aciune mai ales pe FX i FII)
s fie eficient, este necesar ca valoarea acestor timpi s fie de 2-3 ori mai mare fa
de normal;
- calea extrinsec de activare a coagulrii (tromboplastin tisular FVII FX FV
FIII FII FI) este evaluat prin timpul de protrombin Quick (normal 10-12
secunde), activitatea protrombinic (normal 90-120%), INR (international nor-
malized ratio = 0.94-1.10; INR = [timpul de protrombin al pacientului / timpul
de protrombin de control] x C, unde C este o valoare de putere proprie fiecrui la-
borator dependent de international sensitivity index, o msur a responsivitii
unei tromboplastine date la reducerea factorilor dependeni de vit.K [II, VII, IX, X]
comparativ cu o tromboplastin standard; n USA valoarea ISI variaz ntre 1.8-
2.8); pentru ca tratamentul anticoagulant oral (trombostop, sintrom aciune mai
ales pe FX i FVII) s fie eficient, se impune obinerea unei concentraii de
protrombin de 25-30% sau a unui INR de 2-3).
2. Ultrasonografie Doppler (metod imagistic de prim intenie).
3. RMN (MRI): permite apreciere de finee a extinderii trombusului.
4. Flebografie trei variante de execuie: cale venoas direct, injectare transmedu-
loosoas, arteriografic.
5. Pletismografie (evalueaz modificrile de volum ale extremitii bolnave, dar nu
poate detecta tromboza venelor gambei).
_____________________________________________________________________________________________________________
178
PATOLOGIE VENOAS
factori care determin variaii brute ale presiunii venoase: sculat brusc n picioa-
re, manevr Valsalva [defecare, urinat], factori meteorotropi), pn la nivelul ar-
borelui arterial pulmonar; prezentare clinic sub trei forme: grave (debut extrem
de brutal sincopal, asfixic, anginos sau cu colaps cu evoluie rapid spre deces
n 99% din cazuri), medii (infarct pulmonar: debut brutal precedat de o perioad
de nelinite i agitaie; clinic durere sub form de junghi toracic, dispnee in-
tens, cianoz, hemoptizie + scdere a ampliaiilor respiratorii, accentuare a frea-
mtului pectoral, matitate, abolirea murmurului vezicular; radiologic opacitate
triunghiular cu baza la periferie), frustre (junghi toracic atenuat, tuse productiv,
subfebrilitate, tahicardie, agitaie).
b) flebite ischemice:
phlegmasia coerulea dolens (flebita albastr Grgoire): este stadiu reversibil (n
contextul unui tratament adecvat), datorat extensiei procesului trombotic la ni-
velul circulaiei colectoare, a celei colaterale i, n final, la sistemul capilarelor
arteriovenoase, cu anoxie i acumulare de metabolii (clinic se constat dureri
intense localizate n trigonul femural, rezistente la tratament, edem masiv, dur
i ferm, pierdere mare lichidian cu tendin la oc, cianoz ce debuteaz la
nivelul degetelor i se ntinde progresiv spre rdcina membrului); este stadiu
premergtor gangrenei;
gangrena venoas: este stadiu ireversibil.
2. Complicaii ale fazei sechelare sindromul posttrombotic: clinic se exprim prin
edem (n timp asociaz caractere de limfedem), tulburri trofice i varice secundare.
TRATAMENT
a) Profilactic:
- chirurgie atraumatic;
- evitare a stazei venoase: mobilizare pasiv i activ a membrelor inferioare, gimnas-
tic respiratorie, evitare a distensiei gastrice (sond de aspiraie), mobilizare precoce
i reluare ct mai rapid a tranzitului intestinal n postoperator;
- administrare de anticoagulante (heparinoterapie fracionat ce folosete heparine cu
mas molecular mic, dar posibil i heparinoterapie clasic nefracionat): prima
doz trebuie administrat cu 2 ore naintea operaiei, a doua doz dup 12 ore,
urmat apoi de o injecie zilnic timp de 7 zile.
b) Curativ:
tratament anticoagulant: se ncepe cu heparin i.v. sau s.c. n doze dependente de
greutatea corporal i de riscul tromboembolic (n cazul utilizrii de heparin
nefracionat se ncepe cu 5000 UI heparin n bolus, urmat de 1000-2000 UI/h),
sub controlul timpilor de coagulare de mai multe ori pe zi (n caz de supradozaj se
_____________________________________________________________________________________________________________
180
PATOLOGIE VENOAS
IV. VARICOCELUL
Microrapel de anatomie a cordonului sprermatic:
n drumul su din cavitatea abdominal spre bursa scrotal, testiculul ia dup el vasele,
nervii i canalul deferent, formaiuni care se ntlnesc la nivelul orificiului (inelului) inghinal
profund pentru a forma cordonul (funiculul) spermatic ce suspend testiculul n scrot i se
ntinde de la orificiul inghinal profund pn la extremitatea posterioar a testiculului;
cordonul spermatic are diametrul de 8-10 mm i lungimea de 14-16 cm, cel stng fiind
puin mai lung dect cel drept. ntre orificiul inghinal superficial i testicul, cordonul este
situat anterior de tendonul rotund al m. adductor lung i este ncruciat anterior de a.
ruinoas extern superficial (ram al a. femurale) i posterior de a. ruinoas extern
profund (ram al a. femurale). Cordonul traverseaz canalul inghinal, avnd raporturi cu
pereii acestuia (vezi capitolul Patologia peretelui abdominal pag. 273-274) i cu N. ilio-
inghinal ce este situat inferior de el.
n canalul inghinal dobndete nveliuri ce provin din straturile peretelui abdominal i
care se extind n peretele scrotal, fiind reprezentate de:
- fascia spermatic intern (foi subire lax derivat din fascia transversalis),
- fascia cremasteric (fascicule musculare striate provenite din m. oblic intern i m. trans-
vers abdominal, unite prin esut conjunctiv lax pentru a forma muchiul cremaster),
_____________________________________________________________________________________________________________
181
PATOLOGIE VENOAS .
- fascia spermatic extern (strat fibros continuu situat deasupra aponevrozei m. oblic
extern abdominal, cu provenien din stlpii inelului inghinal superficial).
Coninutul cordonului spermatic este reprezentat de formaiuni care se dispun n dou
grupuri:
- un grup anterior situat n jurul arterei testiculare (ram al aortei abdominale, nconjurat de
fibrele plexului testicular), fiind alctuit n afar de aceasta din venele testiculului i epidi-
dimului (una sau mai multe se vars n VCI), plexul venos anterior (pampiniform) i
vasele limfatice (4-8 vase ce se vars n limfonodulii iliaci externi, interni, lateroaortici i
preaortici);
- un grup posterior situat n jurul ductului deferent; care mai cuprinde a. deferenial
(origine n a. vezical superioar, a. vezical inferioar sau direct din a. iliac intern) cu
plexul deferenial, v. deferenial (se vars n v. hipogastric), a. cremasteric (origine n
a. epigastric inferioar), v. cremasteric (se vars n v. epigastric inferioar) un plex
venos posterior i nervii plexului deferenial (ram genital al N. genitofemural, N.
cremasteric, plex simpatic testicular, filamente ale plexului pelvic)
- ntre cele dou grupuri, solidarizate prin esut conjunctiv lax, se afl vestigiul procesului
vaginal al peritoneului (canalul peritoneo-vaginal normal obliterat) = lig. Cloquet.
La nivelul orificiului profund al canalului inghinal, ductul deferent ncrucieaz vasele
epigastrice inferioare i se ndreapt ctre peretele lateral al pelvisului i apoi spre baza
prostatei, n timp ce vasele testiculare merg retroperitoneal ctre regiunea lombar.
Definiie: varicocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii
venoase variceale) ce pornesc de la nivelul testiculului i merg de-a lungul cordonului
spermatic prin canalul inghinal spre spaiul retroperitoneal al regiunii lombare.
Clasificare:
- varicocel primitiv (idiopatic, esenial),
- varicocel simptomatic (secundar).
A. VARICOCELUL PRIMITIV
Etiopatogenie: la baza apariiei varicocelului primitiv st acelai sindrom de defi-
cien aponevrotic descris de Biegeleisen, manifestat prin incompetena valvulelor
venoase ce regleaz returul sangvin de la nivelul testiculului i epididimului.
Varicocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpuberal; el poate
fi uni sau bilateral, dar n 85% din cazuri afecteaz numai testiculul stng cauze
multiple:
- frecven mai mare a lipsei valvulelor la nivelul venei/venelor spermatice (testicula-
re) stngi;
- vrsare n unghi drept a venei spermatice stngi n vena renal stng (v. spermatic
dreapt se vars n unghi ascuit direct n VCI);
- traiect mai lung al v. spermatice stngi comparativ cu cea controlateral;
- posibil jenare a circulaiei venoase din v. renal stng la nivelul pensei aorto-me-
zenterice (mai ales la pacieni longilini cu ptoze viscerale);
- vena renal stng primete pe versantul superior vena central a suprarenalei
stngi, ceea ce determin existena unei concentraii endolumenale crescute de
catecolamine cu efect vasoconstrictor local i hipertensiune venoas secundar n
aval;
_____________________________________________________________________________________________________________
182
PATOLOGIE VENOAS
vase renale
VCI
aorta abdominal
vase testiculare
ureter
a. mezenteric inferioar
a. vezical inferioar
a. ductului deferent
vase cremasterice
vase testiculare n
cordonul spermatic
vase femurale
vase ruinoase
externe superficiale
vase ruinoase
externe profunde
plex venos
pampiniform
aa. dorsale i v. dorsal
profunde ale penisului
(sub fascia penian Buck)
vasele testiculare
B. VARICOCELUL SECUNDAR
Apariia brusc a unui varicocel la un brbat peste 30 de ani, adesea pe partea dreap-
t, cu evideniere de vene turgescente ce nu se reduc substanial n clinostatism, tre-
buie s ridice suspiciunea unui varicocel secundar, situaie ce reclam investigaii
suplimentare i tratament diferit de cazul varicocelului primitiv.
Etiopatogenie stri patologice ce determin compresie la nivelul circulaiei de n-
toarcere testiculare:
- tumori lombare (cel mai frecvent tumori renale);
- tumori sau adenopatii retroperitoneale;
- tumori pelvine (prostatice, rectale, etc.).
Trebuie examen clinic atent i complet (inclusiv tueu rectal) + investigaii para-
clinice (flebografie, echografie pelvi-abdominal, colonoscopie, irigografie, urogra-
fie, tomodensitometrie, etc.).
Tratamentul se adreseaz afeciunii cauzale.
V. LIMFEDEMUL
Microrapel de anatomie a sistemului limfatic:
_____________________________________________________________________________________________________________
185
PATOLOGIE VENOAS .
v. poplitee
ln. poplitei
grup orizontal:
ln. superolaterali
ln. superomediali ln. inghinali
superficiali
fascia cribriform n grup vertical
deschiztura safenei (ln. inferiori)
drenajul limfatic al
fascia lata membrului inferior
v. safen mare
dup Netter
v. safen mic
vase limfatice
superficiale
N. femural
fascia profund a
membrului inferior inel femural
teaca femural
dup Netter
a. i v. femural
Vasele colectoare: capilarele iniiale i reeaua capilar i vars coninutul n vase colec-
toare care conflueaz pentru a forma trunchiuri limfatice prevzute cu sistem valvular in-
tralumenal.
Trunchiurile limfatice se clasific n modul urmtor:
- dup situarea lor topografic dou tipuri: trunchiuri superficiale (extraaponevrotice) i
trunchiuri profunde (subaponevrotice, viscerale); la nivelul abdomenului, trunchiurile lim-
fatice se altur pediculilor vasculari arteriali pn n regiunea retroperitoneal subdia-
fragmatic, unde retropancreatic (cefalocorporeal) se produce confluena trunchiurilor
lombare stngi i drepte cu trunchiurile limfatice mezenterice i trunchiurile provenite de
_____________________________________________________________________________________________________________
186
PATOLOGIE VENOAS
la organele abdominale (mai ales trunchiuri hepatice) la nivelul cisternei chyli Pecquet,
punct de plecare al canalului toracic ce trece n mediastinul posterior prin hiatusul aortic,
merge retroaortic prevertebral pn n segmentul supraaortic al mediastinului posterior,
de unde sufer o deviaie stng spre regiunea cervical unde se vars printr-o cros cu
orientare antral n unghiul venos Pirogoff dintre v. jugular intern i v. subclavie (n tra-
iectul toracic primete ca aflueni trunchiurile limfatice intercostale stngi i drepte, trun-
chiurile limfatice ale viscerelor hemitoracelui stng, trunchiurile limfatice din membrul su-
perior stng, cele de la jumtatea stng a capului i gtului, precum i trunchiul mamar
intern stng; ductul limfatic drept, de civa centimetri lungime, ia natere din conflena
trunchiurilor limfatice ale membrului superior drept, jumtii drepte a capului i gtului,
hemitoracelui drept i straturilor superficiale ale peretelui toracic drept (mai puin trun-
chiurile limfatice intercostale drepte);
- dup raportul cu staiile limfonodulare: trunchiuri aferente, respectiv trunchiuri eferente.
Sistemul limfatic ndeplinete trei funcii importante n organism: funcie circulatorie (cu rol
n meninerea presiunii coloidosmotice), funcie de aprare (prin celule fixe sau mobile ale
sistemului reticuloendotelial + limfocite), funcie de resorbie intestinal.
BIBLIOGRAFIE
M. Ciurea Boala varicoas. n Chirurgie vol. II sub redacia lui Al. Pricu.
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
R. Palade Boala tromboembolic. n Chirurgie vol. II sub redacia lui Al.
Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
N. Angelescu Limfedemul. n Chirurgie vol. II sub redacia lui Al. Pricu.
Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1994.
Aurel Andercou Trombembolismul pulmonar. n Patologie chirurgical pentru
admitere n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
R. Palade Boala varicoas. Varicocelul. n Chirurgie general sub redacia lui
N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medical, Bucureti, 2000.
V. Punescu Boala tromboembolic. Sindromul posttrombotic. Limfedemul. n
Chirurgie general sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura
Medical, Bucureti, 2000.
A. Jecu Bolile venoase. n Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N.
Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
I. O. Rada Patologia sistemului limfatic. n Tratat de patologie chirurgical sub
redacia lui N. Angelescu. Editura Medical, Bucureti, 2001.
Lazar J. Greenfield Venous and Lymphatic Disease. In Schwartzs Principles
of Surgery - 6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.
M. Wayne Flye, M.D., Ph.D. Venous disorders. In Sabistons Textbook of Sur-
gery - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
Richard L. McCann, M.D. Disorders of the lymphatic system. In Sabistons
Textbook of Surgery - 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia,
1997.
David J. Tibbs Venous disorders, vascular malformations and chronic ulceration
in the lower limbs. In Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc.,
New York, 1994.
H. Kim Lyerly, David C. Sabiston Deep vein thrombosis and pulmonary embo-
lism. In Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc., New York,
1994.
Thomas A. DAmico, Scott K. Pruitt The Handbook of Surgical Intensive Care -
4th Edition. Mosby-Year Book Inc., St.Louis, Missouri, 1995.
_____________________________________________________________________________________________________________
189
PATOLOGIE TORACIC .
PATOLOGIE TORACIC
Trunchiul este alctuit din torace, abdomen i pelvis. Toracele, partea superioar a
trunchiului, este alctuit dintr-un schelet (osteotorax) i muchii care nvelesc cutia
osoas. Cutia toracic circumscrie un spaiu, cutia toracic, n care se gsesc viscerele
toracice. Toracele are form de con turtit antero-posterior, cu baza mare situat infe-
rior, delimitat superior de o linie care pleac de la incizura jugular a sternului, merge
glanda tiroid trahea i vv. tiroidiene inferioare
mm. omohioid, sternotiroid i sternohioid a. carotid comun
v. jugular intern
manubriu sternal
N. frenic
m. scalen anterior
m. SCM
plex brahial
v. jugular extern
parte costal a pleurei parietale (secionat) ductul toracic
clavicula a. i v. subclavie
a. i v. toracic intern
m. pectoral mare
m. pectoral mic a. i v. axilar
impresiunea cardiac
mm. intercostali a plmnului stng
lob superior
pulmon drept lob mijlociu lob superior
pulmon stng
lob inferior lob inferior
fisura oblic
fisura orizontal a
plmnului drept fisura oblic
a. musculofrenic
parte diafragmatic a pleurei parietale diafragm lingula lobului superior al plmnului stng
al 7-lea cartilaj costal a. toracic anterioar
proces xifoid partea mediastinal a pleurei parietale
reflecii pleurale pericard fibros
_____________________________________________________________________________________________________________
190
PATOLOGIE TORACIC
topografie toracic
aspect anterior
splin
margine inferioar a plmnului drept margine inferioar a plmnului stng
reflecie pleural ficat stomac
dom diafragmatic stng
vezicula biliar proces xifoid reflecie pleural
dom diafragmati drept suprafa liber a pericardului
margine stng a pleurei parietale costale margine dreapt a pleurei parietale costale
topografie toracic
dup Netter
aspect posterior
splin ficat
reflexie pleural reflexie pleural
margine inferioar a plmnului stng margine inferioar a pulmonului drept
rinichi stng
rinichi drept
dom diafragmatic stng dom diafragmatic drept
suprarenal stng suprarenal dreapt
a. i v. subclavie a. i v. subclavie
v. brahiocefalic stng
trunchi brahiocefalic
arcul aortei
N. frenic, a. i v.
N. vag
pericardofrenic
a. pulmonar
a. pulmonar dreapt stng
trunchi pulmonar
v. pulmonar
stng
v. pulmonar dreapt
pleur parietal
mediastinal
pleur parietal
mediastinal
pleur parietal
costal
pleur parietal
costal
N. frenic
pleur parietal
diafragmatic
pleur parietal
diafragmatic
reces costodia-
fragmatic drept
bronhie intermediar dreapt
diafragm bronhie principal stng
N. frenic VCI
pericard secionat
duct toracic
dup Netter esofag i plex esofagian
v. azygos
__________________________________________________________________________________________________________________________
193
PATOLOGIE TORACIC .
Pleura prezint dou foie, una visceral i alta parietal, ntre care se gsete un fluid
ce permite plmnilor s urmeze pereii cavitii toracice n cursul ampliaiilor respi-
ratorii; pleura visceral este intim aderent la esutul pulmonar, n timp ce pleura pa-
rietal prezint 3 pri (diafragmatic cptuete suprafaa toracic a diafragmului,
costal cptuete pereii laterali ai cutiei toracice i mediastinal delimiteaz
mpreun cu cea de partea opus mediastinul) care formeaz ntre ele recesuri (costo-
diafragmatic, costo-mediastinal). Cranial, domul pleural (cupul pleural, pleur cer-
vical) depete, mpreun cu apexul pulmonar, apertura toracic superioar pn
deasupra coastei 1 (apertura toracic superioar este deci mai degrab un defileu cer-
vico-toracic).
v. tiroidian inferioar
trunchi brahiocefalic a. carotid comun stng
v. brahiocefalic dreapt v. brahiocefalic stng
timus trahee
N. frenic v. jugular intern
m. scalen anterior N. vag dup Netter
plexul brahial arcul aortei
VCS N. frenic, a. i v.
pericardofrenic
coasta 1
pulmon stng
pericard
diafragm
linie de fuziune ntre pericardul fibros i diafragm
pleur parietal mediastinal a. toracic intern
a. musculofrenic
pleur parietal diafragmatic a. epigastric superioar
pleur parietal costal
_____________________________________________________________________________________________________________
194
PATOLOGIE TORACIC
Mediastinul, spaiul median dintre cei doi plmni, este o regiune visceral n care se
gsesc strns legate ntre ele organe ale aparatului cardio-vascular, respirator i
digestiv, timusul, vase i limfonoduli, nervi, toate nconjurate de esut conjunctiv
mediastinal i esut adipos retrosternal i al spaiului subcardiac. Mediastinul este
mprit dup cum urmeaz:
- mediastin superior: delimitat ntre apertura toracic superioar i un plan transversal
care trece anterior prin unghiul sternal Lewis i posterior prin marginea inferioar a
vertebrei T4 (sub acest plan transversal se gsesc toate celelalte 3 subdiviziuni ale
mediastinului, delimitate ntre ele prin planuri frontale), conine originea muchilor
sternohioidieni i sternotiroidieni, extremitatea caudal a muchilor lungi ai gtului,
arcul aortic, trunchiul brahiocefalic, a. carotid comun stng i a. subclavie
stng, venele brahiocefalice care se unesc i formeaz VCS, v. intercostal supe-
rioar stng, traheea, esofagul, ductul toracic, N. vag, N. laringeu recurent stng,
Nn. frenici, Nn. cardiaci i limfonoduli limfatici;
- mediastin anterior: situat ntre stern i pericard, conine ligamentele sterno-pericar-
dice, ramurile a. toracice (mamare) interne, timusul, esut conjunctiv lax;
- mediastin mijlociu: cuprinde inima i pericardul, bifurcaia traheei i bronhiile prin-
cipale, aorta ascendent, trunchiul pulmonar i a. pulmonare dreapt i stng,
partea intrapericardic a VCS, v. azygos, venele pulmonare drepte i stngi, Nn. fre-
nici, limfonodulii traheo-bronici i plexul cardiac;
- mediastin posterior, delimitat anterior de un plan care trece napoia bifurcaiei
traheei, a venelor pulmonare i pericardului, conine esofagul, aorta toracic, ductul
toracic, v. azygos i v. hemiazygos, Nn. vagi, Nn. splanhnici i limfonodulii medi-
astinali.
II. CLASIFICARE:
traumatisme toracice nchise (nu includ soluii de continuitate la nivelul tegu-
mentelor regiunii toracice):
- traumatisme parietale: contuzii simple ale peretelui, fracturi i luxaii costale i ster-
nale;
- traumatisme endotoracice: afectare a organelor endotoracice fr interesare parie-
tal;
- traumatisme mixte - asociaz leziuni parietale i ale viscerelor endotoracice.
traumatisme toracice deschise (presupun existena unei soluii de continuitate la
nivelul tegumentului regiunii toracice):
- plgi toracice nepenetrante: intereseaz doar peretele toracic, fr lezarea pleurei pa-
rietale;
__________________________________________________________________________________________________________________________
195
PATOLOGIE TORACIC .
N.B.! Cel mai bun drenaj (vezi foarte posibilul hemopneumotorax) este cel cu dou
tuburi mari: anterior (spaiul II ic pe linia medioclavicular) i posterior
(spaiul VIII ic pe linia axilar posterioar) !
- tamponad cardiac: se suspecteaz n cazul unui pacient n oc fr cauz evident
de sngerare; poate apare secundar (la 1-2 ore!) unui traumatism penetrant sau
nchis; semne clinice patognomonice: scade presiunea venoas, scade TA, puls
paradoxal, cianoz, diminuare a zgomotelor cardiace; tratament de urgen:
aspiraie din sacul pericardic cu ac 18G prin puncie n unghiul xifocostal n
funcie de cauza tamponadei, se poate impune toracotomie de urgen;
- torace instabil (volete costale multiple) cu micare paradoxal a peretelui toracic: se
practic intubaie endotraheal cu ventilaie mecanic sau stabilizare peroperatorie a
fracturilor costale; se monitorizeaz concentraia sanguin a O2 i CO2 i parame-
trii funciei pulmonare (posibil afectare pulmonar);
- ruptura bronhiilor: clinic se constat dispnee, hemoptizie, cianoz, emfizem medi-
astinal sau/i subcutanat, pneumotorax; exist o legtur strns ntre fracturile
pri-melor dou coaste i ruptura de bronhii; tratamentul iniial const n drenaj
pleural, urmat, dac plmnul nu se expansioneaz, de bronhoscopie i apoi de
toracotomie deschis;
- plgile deschise toracice: tratamentul const n acoperire imediat pentru a preveni
afectarea mediastinului i a permite ventilarea plmnului opus; se inser tuburi de
dren i se opereaz ulterior;
- ruptura de aort toracic diagnostic suspectat radiologic (mediastin lrgit) i pus
arteriografic; exist semne de oc hipovolemic cu agravare rapid; se indic opera-
ie de urgen.
2. Afectarea traumatic a bazei gtului: poate s implice pachetul vascular al gtu-
lui; caracteristicile anatomice ale zonei fac dificil diagnosticul i impun hemostaz
rapid i intervenie chirurgical pentru refacerea vaselor din zon.
Semne directe de afectare major vascular:
- instabilitate circulatorie;
- hemoragie extern masiv;
- hematom mare/progresiv instalat;
- deficit de puls distal;
- deficit neurologic (nervii din pachetul vasculo-nervos al gtului);
- sngerare masiv / continu intratoracic;
- ischemie cerebral sau de membru superior.
Semne indirecte de afectare major vascular:
- plag lng clavicul sau manubriu care penetreaz muchiul platisma;
- plgi toracice a cror traiectorie intersecteaz mediastinul superior sau zona gtului;
- radiologic: lrgirea mediastinului.
Riscul major l reprezint hemoragia cu exsanguinare. Resuscitarea rapid, explorarea
chirurgical avizat (cunoatere a zonei) sunt indispensabile. Ca tehnic, arteriografia
este controversat datorit timpului scurt n care trebuie intervenit.
__________________________________________________________________________________________________________________________
197
PATOLOGIE TORACIC .
pneumotorax cu supap
imagine de profil
imagine de fa
3. Pneumotoraxul deschis: distrugerea unei zone din peretele toracic duce la aport
de aer mai mult din exterior dect pe traseul normal al cilor aeriene; se poate asocia
cu afectare a esutului pulmonar; diagnosticul se pune la un pacient cu vene ale gtu-
lui normale sau colabate, cu micri respiratorii prezente, care nu reuete ns s
mobilizeze cureni ventilatori; se confirm prin inspecia toracelui i observarea rnii.
Pacientul este stabilizat prin pansament strns al toracelui cu inserare de cateter inter-
costal n cavitatea pleural. Ulterior se are in vedere nchiderea defectului parietal.
4. Toracele instabil: apare n caz de traumatism nchis care produce fractura a 4 sau
mai multe coaste n dou zone diferite n inspir presiunea negativ intratoracic
mpinge zona de perete toracic afectat spre interior ntr-o micare paradoxal; pro-
gresiv se nregistreaz atelectazie, hipoxie, hipercapnie, insuficien respiratorie (la
pacientul contient); la pacientul incontient leziunea este mai uor de recunoscut, iar
tratamentul mai rapid. Tratamentul const n intubaie i ventilare artificial.
Toracele instabil apare deci atunci cnd prin traumatism se produce un volet costal
mai ntins sau exist mai multe volete costale (voletul costal este acea poriune de
perete toracic desolidarizat de restul peretelui prin cel puin dou traiecte paralele de
fractur care intereseaz cel puin dou coaste alturate).
5. Hemotorax masiv ( > 1500 ml snge aspirat prin puncia pleural): la pacientul cu
traumatism deschis, multiple fracturi costale, hemotorax i hipotensiune se impune
drenaj pleural n caz de hemotorax masiv cu tub de dren inserat, toracotomia de
urgen evideniaz i reface zona afectat.
__________________________________________________________________________________________________________________________
199
PATOLOGIE TORACIC .
intrapleurale de cheaguri de snge sau prin preexistena unor aderene ntre foiele
pleurale care permit nchistarea coleciei); indiferent de tipul traumatismului insta-
lare profilactic de tuburi de dren intratoracic n spaiul 6 intercostal pe linia axilar
medie sau posterioar.
Tratamentul depinde de simptomatologia insuficienei respiratorii, de extinderea pne-
umotoraxului i de prezena unui hemotorax semnificativ. Dac pe radiografia tora-
cic daca distana dintre plmn i peretele toracic este > 3 cm, atunci colabarea
pulmonar (n volum) este >50%; dac pneumotoraxul este mai mic dect aceast
marj de 3 cm i nu este asociat cu prezen de lichid sau snge n cavitatea pleural
nu necesit tratament (innd cont de faptul c resorbia aeric intrapleural zil-
nic este n jur de 1,25%, este de ateptat ca expansiunea complet pulmonar s se
produc n 3-6 sptmni). Aspirarea aerului cu un ac i inseria unui cateter
intercostal ataat la un vas etan cu ap i presiune negativ de 10-25 cm H2O (drenaj
tip Bclre) este o metod terapeutic util atunci cnd volumul aeric depete 50%
din posibilitile spaiului interpleural reexpansionarea pulmonar poate apare n
cteva ore sau zile (dac nu se reexpansioneaz este posibil s existe un traumatism
bronic ce impune toracotomie). Antibioticoterapia se justific doar n caz de trauma-
tism deschis.
3. Chilotoraxul: reprezint acumularea de limf n cavitatea pleural ca urmare a le-
zrii canalului toracic. Aceasta se produce de obicei lent dar cu repercursiuni grave
asupra economiei generale a organismului datorit pierderilor impotante de proteine
i lipide. Lichidul extras prin punctie este lactescent, cu pH alcalin, fr miros, cu
coninut n proteine > 3g% i n grsimi de 500 - 5000 mg%, avnd reacie pozitiv la
coloraia Sudan III. Limfografia precizeaz sediul fistulei iar ingestia unui colorant
vegetal duce la colorarea chilotoraxului. Dac nu se rezolv conservator prin toraco-
centeze repetate se intervine chirurgical i se practic ligatura canalului toracic sau
reimplantarea lui.
4. Leziuni esofagiene: se manifest clinic prin durere intens retrosternal, febr, sta-
re general alterat, hematemez. Examenul clinic i paraclinic constat prezena u-
nui pneumomediastin nsoit de pneumotorax. Tratamentul const n drenaj pleural i
punerea esofagului n repaus prin gastrostomie de alimentaie i eventual esofagosto-
mie pentru drenajul salivei. Se impune asocierea obligatorie a unei reechilibrri bine
conduse a pacientului care s cuprind obligatoriu antibiotice cu spectru larg (risc
mare de mediastinit cu procent de mortalitate foarte ridicat). Dac starea pacien-
tului permite se poate tenta intervenia chirurgical pentru sutura plgii esofagiene.
5. Emfizemul interstiial (subcutanat):
Afectarea tractului respirator la orice nivel poate determina trecerea aerului n esu-
turile nconjurtoare. Emfizemul mediastinal apare n caz de perforaii traheobronice
sau esofagiene; rareori ns, traumatismele nchise ale toracelui pot fi nsoite de
afectarea integritii unui grup de bronhiole sau uniti alveolare fr ntrerupere a
continuitii pleurei viscerale aerul scap n interstiiul pulmonar, se inser pe ln-
g bronhii i vasele pulmonare i ajunge n mediastin n condiiile n care pleura
mediastinal rmne la rndul ei integr, disecia aeric se continu n regiunea
__________________________________________________________________________________________________________________________
201
PATOLOGIE TORACIC .
poate evolua de asemenea n 2 timpi. Mai ales n cazul pacienilor cu multiple fracturi
costale fragmentare, un pneumo- sau hemotorax secundar poate coincide cu o anumi-
t schimbare a fragmentelor costale (demonstrat pe radiografii seriate).
La pacienii vrstnici sau cu fracturi vechi poate apare tuse sever iritativ sau sen-
zaie de constricie toracic. Apariia unei fracturi spontane duce cu gndul la o frac-
tur pe os patologic (neoplasm metastazat sau hiperparatiroidism).
Diagnosticul de fractur costal se pune pe durerea de tip pleuritic (junghi toracic
accentuat de tuse i\sau inspir profund), pe durerea n punct fix la palpare i prezena
crepitaiilor. Contuziile toracice pot mima ca simptomatologie fractura. Fracturile n
lemn verde nu se asociaz cu separarea fragmentelor i nu se vd iniial radiologic
(sunt fracturi subperiostale ce apar mai ales la copii). Atunci cnd pacientul prezint
2 sau mai multe fracturi subjacente segmentare, diagnosticul poate fi pus exclusiv
clinic. Fracturile de cartilaje i separarea de coaste sau stern nu se vd pe radiografie.
Principalul obiectiv al tratamentului la pacienii cu traumatisme medii i uoare este
combaterea durerii. Se evit munca fizic, nu se aplic bandaj compresiv (cu excepia
celor foarte tineri). Se folosesc analgezice orale, blocarea nervilor intercostali prin in-
jectare local a unui anestezic sau asocierea acestor dou metode. Se mai pot asocia
fluidificante de secreii. Se contraindic antitusivele.
d) Fracturile sternale:
Orice traumatism nchis localizat pe peretele anterior toracic poate determina fractura
sternului (singur sau asociat cu fracturi costale). Cel mai frecvent sunt fracturi
transversale i apar mai ales n corpul sternal sau lng jonciunea cu manubriul. Sunt
fracturi foarte dureroase. Diagnosticul se pune clinic i radiografic. Importana unui
diagnostic corect const n posibilitatea determinrii leziunilor subjacente (inim). n
absena altei afectri majore, se combate durerea i se monitorizeaz clinic afectarea
respiratorie. La pacientii cu funcie pulmonar compromis sau instabilitate a frag-
mentelor se face ventilaie cu presiune pozitiv i stabilizarea fragmentelor. n cazul
persistenei durerii trebuie cutat un eventualcalus vicios sau deplasare persistent a
fragmentului proximal se practic reducere.
7. Hemotoraxul
Sngerarea intratoracic apare n orice form de traumatism toracic ce intereseaz
pleura parietal. Hemotoraxul se dezvolt pe timpul traumatismului, dar poate conti-
nua pe parcursul mai multor zile. Uneori, un hematom extrapleural se poate rupe n
cavitatea pleural, simulnd o sngerare ntrziat. Sangerarea pulmonar ca rezultat
al fracturilor costale, al njungherii sau mpucrii se oprete, n general, nainte de
pierderea unui volum prea mare de snge care s oblige la toracotomie.
Micarea diafragmului i a structurilor toracice poate cauza defibrinarea sngelui
existent n cavitatea pleural cheagul este de obicei incomplet (snge lacat). n ca-
zul drenajului pleural, cateterul se poate nfunda cu cheaguri de snge. Enzimele
pleurale ncep s produc liza cheagului la cteva ore dup oprirea sngerrii, acest
proces de hemoliz nsoindu-se de fragmentare proteic cu cretere a presiunii colo-
id-osmotice ce determin apariia unui transsudat pleural care n absena unui drenaj
corespunztor produce compresie pulmonar i balans mediastinal.
__________________________________________________________________________________________________________________________
203
PATOLOGIE TORACIC .
calibru i vitez mic ce trec prin periferia plmnului produc rni superficiale fr
imagine radiologic, spre deosebire de cele cu vitez mare ce produc rni pulmonare
ireversibile.
Tratament: drenaj pleural prin montarea a cel puin un cateter intercostal, dozare a ga-
zelor sanguine, explorare funcional pulmonar (evaluare a impactului traumatismu-
lui asupra schimburilor pulmonare); ventilaia asistat i toracotomia (cu scop hemo-
static sau ablativ n caz de afectare pulmonar ireversibil) rareori necesare.
a) Contuzia pulmonar este consecina unui traumatism nchis al plmnului repre-
zentat cel mai adesea de: decelerare rapid a toracelui la contactul cu volanul, cdere
de la nlime, explozii; n timp ce la tineri se poate produce contuzie pulmonar
sever prin traumatism forte al peretelui toracic cu fracturi minime de coaste sau
stern, la varstnici se asociaz cel mai frecvent cu multiple fracturi ale cutiei toracice.
dup Netter
lob superior
lob superior apical (S1)
apico-posterior (S1+2)
posterior (S2) diviziune superioar
anterior (S3) (culmen)
anterior (S3)
superior (S4)
lob mijlociu diviziune lingular
inferior (S5)
medial (S5)
funciei pulmonare i n cazul localizrii contuziei la o mic arie pulmonar (se des-
crie i un efect de contralovitur ce amplific lezarea parenchimatoas); efect negativ
pe compliana pulmonar, cu hipoxie progresiv. Contuzia pulmonar face parte din-
tr-un traumatism toracic major ce mai cuprinde una sau mai multe fracturi ale cutiei
toracice, pneumotorax i hemotorax (chiar dac nu este prezent iniial, pneumoto-
raxul se dezvolt prin dilacerarea plmnului contuzionat). Clinica i radiologia suge-
reaz o afectare toracic sever, dar nu fac diferena ntre un pacient cu dilacerare
pulmonar i unul cu contuzie pulmonar i hemotorax asociat. Hemoragia continu
i necontrolat, ca i efracia de ci aeriene, impun toracotomia de urgen, eventual
cu rezecie pulmonar.
Urmrirea evoluiei contuziei pulmonare trebuie s conin monitorizarea schimburi-
lor pulmonare i dozarea gazelor sanguine. Unii dintre pacieni necesit ventilaie
asistat iniial temporar cu intubaie oro-sau nasotraheal. Ventilaia artificial tre-
buie introdus nainte de apariia decompensrii cardiopulmonare i nu se recomand
a se menine mai mult de 48-72 ore.
Criterii de instituire a ventilaiei asistate:
Funcia Valori normale Ventilaie asistat !
Mecanica pulmonar:
rata respiratorie 12-20 > 35
capacitatea vital [mL/kg] 65-75 < 15
fora inspiratorie maxim [cm H2O] (valori negative) 75-100 < 25-35
Schimburile gazoase:
PaO2 [torr] 76-100 < 65-70 (O2 adugat)
diferena de presiune O2 arteriolar-alveolar [torr] 30-70 > 350
PaCO2 [torr] 35-45 > 50
spaiul mort 0,25-0,40 > 0,6
I. DEFINIIE
II. CLASIFICARE
a) Etiologic:
- pleurezii purulente netuberculoase (produse de flora microbian nespecific);
- pleurezii purulente tuberculoase (urmarea unei infecii cu bacil tuberculos).
1. Etiopatogenie:
Cauze determinante:
- ageni microbieni: streptococ (mai ales la adult), stafilococ (mai ales la copii), pneu-
mococ, enterococ, E.coli, etc.;
- traumatisme toracice deschise (penetrante sau perforante), mai ales n cadrul acci-
dentelor;
- pneumopatii nespecifice: dac pleura este afectat n cursul evoluiei afeciunii pul-
monare pleurezii parapneumonice; dac pleurezia purulent apare dup vindeca-
rea focarului pneumonic pleurezii metapneumonice;
- afeciuni pulmonare periferice (abcese, chist hidatic supurat, cancer pulmonar infec-
tat) ce se deschid n pleur;
- focare supurative parietale sau de vecinatate care se deschid n pleur (supuraii pa-
rietale, adenoflegmoane, abcesee subfrenice);
- unele tratamente medicale (puncii pleurale, pneumotorax terapeutic, drenaj pleural,
pneumonectomii, segmentectomii).
Cauze favorizante:
- vrste extreme (copii, btrni);
- scdere a rezistenei organismului: dup afeciuni anergizante (grip, rujeol, febr
tifoid, etc.), la bolnavii neoplazici dup tratamente care scad rezistena organismu-
lui (imunosupresoare, corticoizi, radioterapie);
- tratament incomplet i incorect al unor afeciuni pulmonare (pneumonii, bronho-
pneumonii, abcese).
Ci de contaminare pleural:
- cale limfatic (transmite infecia de la organele vecine);
- calea hematogen (din focare de la distan n cursul septicemiilor);
- cale direct: nsmnare de la un focar din vecintate prin deschiderea unor colecii
purulente n pleur sau ca urmare a traumatismelor.
Clasificare:
- pleurezie purulent acut primitiv foarte rar;
- pleurezie purulent acut secundar: se datoreaz unor afeciuni pulmonare septice
sau altor focare septice de vecintate sau de la distan:
a) infecii ale peretelui toracic: abcese parietale, abcese mamare, plgi infectate,
puncii pleurale, intervenii chirurgicale pe torace;
b) infecii ale parenchimului pulmonar: pneumonii, bronhopneumonii, broniectazii,
abcese pulmonare;
c) infecii mediastinale cu punct de plecare esofagian (cancer esofagiene, abces peri-
esofagian), pericardic (pericardit supurat), etc.;
d) infecii abdominale: abces subfrenic, flegmon perirenal, abces hepatic, peritonit
generalizat, pancreatit acut, etc..
_____________________________________________________________________________________________________________
208
PATOLOGIE TORACIC
Evoluie:
- n prezena diagnosticului i tratamentului corect i n timp util, local i general
obinuit se produce vindecare complet;
- n absena diagnosticului i tratamentului corect i complet agravare a maladiei
cu febr mare, alterare a strii generale, stare toxico-septic, deces (favorizat de un
teren fragil prealabil al bolnavului: diabet, etc.); n caz de teren mai rezistent i/sau
germeni mai puin viruleni nchistare i cronicizare (n aceast situaie semnele
generale se amendeaz treptat).
Stadii evolutive:
1. Stadiu de difuziune caracterizat prin apariia puroiului i rspndirea lui n toat
cavitatea pleural; puroiul este fluid i srac n fibrin, iar aderenele sunt slabe.
2. Stadiu de abcedare sau colectare: se instaleaz n cteva zile / sptmni i se ca-
racterizeaz prin ngroarea pleurei viscerale i parietale care devine rigid i
ndeprteaz plmnul de perete; puroiul are consisten mai crescut i apar ade-
rene care delimiteaz zona n care s-a adunat puroiul; de obicei se produce agrava-
re a leziunilor pulmonare cu aparitie de gangren sau fistule pleuro-bronice; apar
leziuni parietale: edem, roea, adenopatie intercostal i axilar pn la adeno-
flegmoane.
3. Stadiu de nchistare (se produce cronicizare a unei plerezii purulente acute netrata-
te sau tratate incorect): punga pleural constituit n stadiul precedent se ngroa
i devine rigid, pe suprafaa ei apar zone de necroz ce se pot calcifica, puroiul e
gros, plmnul este ntins spre mediastin i apare retracia hemitoracelui bolnav.
Clinic:
Anamneza evideniaz posibilele afeciuni pulmonare, parietale sau de la distan, ct
i eventualele traumatisme toracice, drept posibile cauze ale supuraiei pleurale.
n perioada de stare sunt prezente ntotdeauna semne generale zgomotoase: febr (39-
400C), frisoane, puls acelerat, tensiune arterial sczut; n cazurile grave colaps,
anorexie, adinamie, paloare, scdere ponderal.
Semne locale:
- dureri toracice (junghi toracic);
- tuse uscat iritativ;
- dispnee n funcie de cantitatea de puroi din pleur i de interesarea parenchimului
pulmonar subiacent;
- cianoz (atunci cnd apare insuficien respiratorie);
- vomic: apare tardiv ca urmare a instalrii unei fistule bronhopleurale;
- tegumentul hemitoracelui respectiv este lucios, cu desen vascular subcutanat accen-
tuat, edemaiat, hiperemic; spaiile inercostale pot prezenta pulsaii la fiecare sistol
cardiac, situaie denumit empiem pulsatil;
- hiperestezie cutanat ca urmare a iritaiei receptorilor pleurei parietale;
- la nivelul hemitoracelui afectat sau n zona de inchistare a puroiului murmur ve-
zicular diminuat sau disprut, ampliaii costale diminuate, matitate la percuie.
__________________________________________________________________________________________________________________________
209
PATOLOGIE TORACIC .
Paraclinic:
- radiografie toracopulmonar fa / profil: este suficient pentru precizarea diagnosti-
cului numai n stadiul de abcedare i nchistare; n stadiul de difuziune se observ
doar imagini neomogene bazale sau voalare difuz a cmpurilor pulmonare; tomo-
grafia poate evidenia leziunile pulmonare subiacente; n stadiul de abcedare apar
imagini omogene bine delimitate; dup puncie se pot evidenia imagini hidroaerice;
- puncia pleural efectuat n spaiul 8-9 intercostal sau n plin matitate (n stadiul
de abcedare) extrage puroi, ceea ce precizeaz diagnosticul; materialul recoltat se
trimite la laborator pentru identificarea germenului i a sensibilitii sale la anti-
biotice;
- examenele de laborator arat: leucocitoz cu neutrofilie, cretere a VSH;
- examenul sputei i examenul bronhoscopic cu analiza bronhoaspiratului: pot aduce
date asupra etiologiei.
Topografic se descriu pleurezii purulente ale marii caviti i pleurezii purulente
nchistate. Pleurezii purulente inchistate sunt acelea care de la nceput se dezvolt
ntr-un spaiu pleural delimitat de o simfiz pleural veche preexistent ce poate fi i
de natur tbc. Alteori, ns, nchistarea este secundar unei faze iniiale generalizate,
mai ales n cazul pleureziilor produse de pneumococ unde, datorit fibrinogenezei
specifice acestor microbi, se produce localizare ntr-un teritoriu bine delimitat cu
nchistare. Simptomatologia pleureziilor purulente inchistate este determinat i de
poziia anatomotopografic a coleciei:
- pleurezii interlobare: sunt pleurezii nchistate n scizuri care clinic prezint febr i
durere iradiat la perete, la nivelul de proiecie al scizurii alterate; la percuie se
poate constata matitate suspendat sub form de band, cuprins ntre vrf i baz;
examenul radioclinic complet fa / profil i tomografic arat opacitate n general
triunghiular sau rotund; examenul radiologic de profil este mai edificator, locali-
znd opacitatea la nivelul de proiecie al scizurilor; pleureziile purulente interlobare
sunt provocate mai ales de pneumococ, fiind mai des metapneumonice;
- pleurezii diafragmatice: sunt inflamaii situate ntre baza plmnului i cupola dia-
fragmatic; simptomatologia lor clinic preteaz la confuzii cu abdomenul acut i
angina pectoral (este durere vie situat la baza hemitoracelui respectiv determinnd
poziie antalgic, aezat sau n flexie anterioar, a trunchiului); matitatea hepatic n
localizrile din dreapta este mrit nspre torace iar n stnga spaiul lui Traube este
disprut; diafragmul fiind un muchi respirator important, poate apare dispnee, iar
_____________________________________________________________________________________________________________
210
PATOLOGIE TORACIC
Tratament:
1. Tratament medical (indicat n fazele acute ale bolii i pentru pregtirea preoperato-
rie a bolnavului):
- tratament general: antibioticoterapie parenteral, reechilibrare volemic, hidroelec-
trolitic i nutritiv, vitaminoterapie, tratament simptomatic (analgetice, fluidifican-
te ale secreiilor bronice, gimnastic respiratorie);
- tratament local: toracocentez de golire cu trocare speciale sau aspiratoare urmat
de spltur pleural cu ser fiziologic steril i soluie de antibiotice; se pot aduga
Streptokinaz sau Chemotripsin n pleur.
2. Tratament chirurgical indicat n starea de abcedare cnd pereii pungii sunt
destul de rigizi dar se menin elastici pentru a permite apropierea pulmonului de
perete ct i n starea de nchistare; n starea de difuziune este excepional.
Metode de tratament chirurgical:
- pleurotomie minim n spaiul intercostal, sub anestezie local, cu plasare a unei
sonde Pezzer i drenaj nchis tip Bclre;
- pleurotomie larg (cu sau fr rezecie de coast) sub anestezie general indicat
n cazurile cu depozite de fibrin, false membrane i aderene;
- decorticare pleuropulmonar: necesar n cazurile avansate nchistate cu ngrori
pleurale i n empiemele cronice cu leziuni pulmonare;
- operaii parietale (toracoplastii) n cazurile cu deteriorare grav a funciei respi-
ratorii.
Urmeaz unei pleurezii purulente acute care tratat medical sau prin pleurotomie nu
s-a vindecat; i se mai spune i cavitate rmas dup empiem.
__________________________________________________________________________________________________________________________
211
PATOLOGIE TORACIC .
Tratament:
1. Tratament medical: este asemntor cu cel al tuberculozei pulmonare i const n
administratre de tuberculostatice (conform schemelor stabilite, utilizand streptomici-
n, HIN, Sinerdol, etc.), vitaminoterapie (B, C, D), alimentaie hipercaloric; n plus,
se folosete toracocenteza de golire urmat de introducerea unor medicamente
tuberculostatice n pleur, asociate cu splturi pleurale i cu enzime proteolitice.
2. Tratamentul chirurgical este indicat cnd tratamentul medical nu a dat rezultate,
pentru a nu se ngroa pleura; n funcie de gravitatea leziunilor se poate recurge la:
- decorticri pleuro-pulmonare;
- toracoplastii posibil asociate cu toracectomii n cazul unor pungi pleurale mari com-
plicate cu fistule joase;
- pleuropneumonectomii n cazul leziunilor pleurale asociate cu leziuni parenchima-
toase care au compromis pulmonul.
Datorit scderii ratei tuberculozei pulmonare, depistrii precoce a bolii i eficacitii
tratamentului tuberculostatic, interveniile chirurgicale sunt tot mai rare.
Boala hidatic este o parazitoz n care omul reprezint o gazda intermediar acci-
dental. Localizarea pulmonar a chistului hidatic este a doua ca frecven dup
localizarea hepatic.
I. ETIOPATOGENIE
Parazitul, care face parte din clasa cestodelor, prezint dou specii patogene pentru
om:
- Taenia Echinococcus granulosus hidatidoz unilocular (chist hidatic, echinoco-
coz), mai frecvent ntlnit, cu leziuni bine circumscrise i potenial invaziv local
redus;
- Taenia Echinococcus multilocularis hidatidoz malign (multilocular, alveola-
r), mai rar (apare mai ales n Canada, Rusia, etc.), realizeaz leziuni multiloculare
(alveolare) cu potenial invaziv i recidivant crescut.
Hidatida (chistul) are form sferic i coninut lichidian [lichid hidatic], peretele su
fiind format din urmtoarele straturi:
- perichist = esut modificat reactiv al organului gazd;
- membran extern (cuticul), laminat, anhist (lipsit de celuraritate), elastic, al-
bicioas, bagat n polizaharide, permeabil pentru ioni, ap, uree;
- strat intern (membran proliger sau germinativ) = membran granuloas, subi-
re, foarte puin rezistent; din ea se dezvolt ctre exterior cuticula iar spre interior
prin nmugurire veziculele proligere, veziculele fiice i lichidul hidatic:
lichidul hidatic, comparat cu apa de stnc, este clar, incolor, inodor, cu pH
neutru i concentraie n Na+, K+, Cl- asemntoare celei serice;
veziculele proligere conin scoleci i au membran germinativ la exterior i
membran cuticular la interior;
veziculele fiice apar prin vezicularea proto-scolecilor sau diminuarea
veziculelor proligere i au structur identic cu a chistului matern; acestea se
sedimenteaz pe fundul chistului mpreun cu scolecii liberii formnd nisipul
hidatic; lichidul hidatic are rol de a asigura nutriia elementelor germinative.
Evoluia parazitului parcurge dou cicluri:
1. Marele ciclu echinococic: gazda primar (cinele - n particular) evacueaz n
mediul extern prin fecale ultima proglot a viermelui care se rupe de scolecs
eliberare a oulelor; gazda intermediar (ierbivore - n particular oile i n mod ac-
cidental omul), inger oule din vegetalele contaminate sucurile digestive
elibereaz embrionul hexacant din ou i acesta traverseaz bariera intern, ptrun-
znd prin circulaia portal n ficat; paraziii care depesc filtrul hepatic intr prin
VCI n inima dreapt i ulterior n plmni unde se pot fixa; dac se depete i
bariera pulmonar, paraziii intr n marea circulaie putndu-se fixa n oricare din
organele parenchimatoase (inim, splin, creier, etc.) sau oase; marele ciclu echi-
nococic se ncheie atunci cnd aceste organe parazitate sunt ingerate de animalele
care reprezint gazda primar.
2. Micul ciclu echinococic reprezint o alt modalitate de reproducere a parazitului,
aprnd atunci cnd ciclul hidatic se sparge cu eliberare n esuturile gazdei
intermediare a unei mulimi de scolci ce au posibilitatea de a se transforma direct
n chist hidatic; astfel apare echinococoza pulmonar secundar.
Din punct de vedere patogenic echinococoza poate fi deci de dou feluri:
a. primitiv: survine n urma dezvoltrii locale a unui embrion haxacant introdus din
mediul exterior, cu formare a chistului hidatic primitiv;
b. secundar: se produce pe cale bronhogen (spargere accidental a chistului hidatic
pulmonar primitiv) sau pe cale hematogen (rupere a chistului situat n inima
dreapt, cu antrenare a scolecilor n circulaia pulmonar).
Echinococoza secundar pleural se produce prin deschiderea n cavitatea pleural a unui
chist hidatic pulmonar producere de hidatidotorax, hidatidopneumotorax, piopneumoto-
rax.
CLINIC
Semnele si simptomele clinice sunt diferite dup cum chistul este complicat sau
necomplicat:
1. Chist hidatic necomplicat manifestri clinice dependente de mrimea chistului
i de localizarea lui periferic sau central:
- tuse de obicei neproductiv: expectoraia i strile subfebrile anun ruptura chistu-
lui (la fel n cazul expectoratiei hemoptoice ce poate merge pn la hemoptizie);
- durere toracic n punct fix (la locul de contact al hidatidei cu peretele toracic),
exacerbat de inspir;
- dispnee de efort: apare foarte rar, n chiste hidatice gigantice, mai frecvent n hidati-
doza multilocular;
- prurit, erupii alergice, subfebriliti, diminuarea amplitudinii respiratorii.
Examenul obiectiv poate gsi urmtoarele: matitate (la percuie), diminuare pn la
abolire a murmurului vezicular sau raluri bronice i frecturi pleurale (la auscul-
taie).
2. Chistul hidatic complicat:
- vomic hidatic: se produce atunci cnd chistul hidatic se rupe ntr-o bronie princi-
pal dup un efort de tuse se evacueaz lichidul clar ca apa de stnc, cu gust
srat, uneori cu fragmente de membran cuticular cu aspect de albu de ou (se
spune c bolnavul i scuip diagnosticul); n aceste condiii se poate produce i
inundarea arborelui traheobronic cu dispnee sever i insuficien respiratorie acu-
t pn la moarte; lichidul obinut prin vomic la examenul microscopic evideniaz
scoleci i vezicule fiice, punnd diagnosticul de certitudine;
- rupere a chistului n pleur clinic apar tuse seac, durere toracic accentuat de
tuse i inspir, dispnee moderat, febr; posibil producere de pneumotorax, hidro-
pneumotorax, piopneumotorax.
- ruptura chistului poate determina reacii alergice moderate de genul: urticarie, febr,
frison, bronhospasm, pn la oc anafilactic cu moarte.
EXAMENE PARACLINICE
1. Examene de laborator:
- hemograma evideniaz eozinofilie (este prezent n orice parazitoz, nefiind speci-
fic chistului hidatic); eozinofilia n dinamic (creterea eozinofilelor) poate fi semn
de apariie a unei complicaii (fisurare, ruptur);
_____________________________________________________________________________________________________________
216
PATOLOGIE TORACIC
2. Investigaii imagistice:
- examenul radiologic n chistul hidatic necomplicat: apare opacitate rotund sau ova-
lar, bine delimitat (ca tras cu compasul), de intensitate subcostal; n cazul chis-
telor gigante, datorit atelectaziei esutului pulmonar nconjurtor, imaginea pierde
conturul net; un semn radiologic patognomonic este respiraia echinococului
(alungirea opacitii n inspir profund i turtirea sa n expir);
- examenul radiologic n chistul hidatic complicat:
n stadiul de preruptur,
fisurarea bronic este anun-
at de imaginea semilunar
clar situat la polul superior
al opacitii;
chistul deschis n arborele tra-
heobronic prezint o cavitate
bine conturat cu nivel lichi-
dian i suprafa neregulat,
ondulat, datorat membranei
hidatice; cavitate balonizat
dup evacuarea complet a
hidatidei printr-o fistul bron-
ic cu rol de supap unidirec- chist hidatic de 7 cm rupt situat n segmentul lateral al lobu-
ional; lui mijlociu drept (coninut hidro-aeric, interfa crenelat)
TRATAMENT
1. Tratament medical: este asociat de obicei celui chirurgical pre i postoperator,
avnd drept scop staionarea n evoluie a parazitului i mpiedicarea diseminrii
acestuia n cursul interveniei chirurgicale; n foarte rare cazuri are loc vindecarea
parazitozei doar prin tratament medical (posibil n cazul chistelor sub 2 cm). Ca sub-
stane paraziticide se utilizeaz mai ales Albendazol (800 mg/zi) sau Mebendazol (n
special n forma alveolar), n cicluri de 28 de zile urmate de 14 zile pauz.
2. Tratament chirurgical:
a) Tratament conservator: presupune eliminarea parazitului i tratarea cavitii chisti-
ce cu menajarea parenchimului pulmonar funcional. Situaia ideal este cea n care
se reuete evacuarea intact a hidatidei fr deschiderea acesteia, cu reducere a
riscului infeciei sau diseminrii secundare. n cazul ndeprtrii hidatidei dup punc-
ionarea acesteia, trebuie introdus mai nti intrachistic o soluie paraziticid (alcool
_____________________________________________________________________________________________________________
218
PATOLOGIE TORACIC
absolut, soluie salin hiperton, H2O2) ce inactiveaz elementele fertile ale hidatidei;
se pot utiliza i ultrasunete cu frecvene joase (efect bactericid si paraziticid). Opera-
ia ideal de excizie a chistului mpreun cu perichistul este aplicabil numai la chis-
tele mici periferice (risc de hemoragie din vasele perichistului). Tratamentul cavitii
perichistice se poate face exciznd marginile perichistului pn la limita cu esut s-
ntos, lsndu-se astfel cavitatea aplatizat liber s dreneze n cavitatea pleural la
rndul ei drenat aspirativ (procedeu indicat n chistele periferice cu fistule bronice
mici). Procedeul Juvara const n excizia marginilor perichistului cu nchiderea fistu-
lei peribronice prin mioplastie cu fragment muscular intercostal pediculat. Alt proce-
deu presupune drenajul bipolar al cavitii restante i al pleurei cu aspiraie activ n
cavitatea pleural i aspiratie pasiv n perichist. Desfiinarea cavitii perichistice se
poate face i prin burse succesive (metoda capitonajului). Complicaiile pleurale ale
hidatidozei se trateaz n funcie de starea general a pacientului: dac starea general
este bun se poate efectua toracotomie cu tratament radical al hidatidozei odat cu la-
vajul i drenajul pleural; dac starea general e alterat se practic evacuarea coleciei
pleurale prin pleurotomie minim + antibioticoterabie, urmat de toracotomie cu ex-
tirparea membranei hidatice i efectuarea decorticrii pleuropulmonare n timpul doi.
b) Tratament de exerez indicat doar n anumite cazuri:
- chist hidatic supurat cu pioscleroz important;
- supuraii pulmonare consecutive instalrii unei fistule bilio-bronice;
- de necesitate n cazul unor accidente vasculare importante din cursul tratamentului
chirurgical cu viz iniial conservatoare;
- lips de expansiune a parenchimului pulmonar dup evacuarea chistului, datorat
unor stenoze bronhice secundare importante.
Se practic segmentectomii pn la pneumonectomii. Tratamentul chirurgical de
exerez apare necesar mai ales n cursul echinococozei alveolare.
__________________________________________________________________________________________________________________________
219
PATOLOGIE TORACIC .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
220
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
glande areolare
m. dinat anterior
disecie anterolateral
a glandei mamare
m. oblic extern
dup Netter
areol
lobuli glandulari grsime
mamelon
2. Anatomie chirurgical:
Relevante pentru practic sunt anatomia topografic i stratigrafic a snului, descrie-
rea relaiilor glandei mamare cu structurile de nveli i cu formaiunile de vecintate.
Cunoaterea stratigrafiei snului i a lobulaiei glandei mamare are importan n
chirurgia afeciunilor benigne ale snului (sectorectomii dirijate), iar cunoaterea ra-
porturilor snului ca ntreg cu formaiunile anatomice de vecintate are importan n
chirurgia tumorilor maligne cu aceast localizare. Avnd n vedere importana epide-
_____________________________________________________________________________________________________________
221
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
Glanda mamar este coninut ntr-o capsul fibroas provenind din sistemul clavi-
coraco-pectoro-axilar; sistemul fascial complex conine n structura sa numeroase
vase limfatice astfel nct, n afar de funciile proprii de nveli i de susinere,
reprezint i o important cale de diseminare neoplazic, motiv pentru care trebuie
ndeprtat cu grij n cursul interveniilor chirurgicale radicale.
Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retro-
mamar n care se difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea
pectoral format din m. pectoral mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i
esutul interstiial dintre acetia. La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit
existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie i fascia m. pectoral mare, dar
trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i decolarea
mai dificil, ca i de faptul c sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale
glandei mamare, ceea ce face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului
mare n operaiile clasice cu intenie de radicalitate oncologic (acesta este gestul
minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele mastectomii
radicale vezi discuia despre tratamentul chirurgical al carcinomului mamar inva-
ziv).
c) Vascularizaia glandei mamare:
cea arterial este asigurat de: a. toracic intern (mamar intern), a. toracic ex-
a. subclavie
a. toracic intern cu rr.perforante
rr. mamare mediale
a. axilar
plexul brahial
a. brahial
arterele glandei
mamare
a. toracic lateral
dup Netter
_____________________________________________________________________________________________________________
223
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
tern din a. axilar, aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei;
a. axilar d i ramuri cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n
afar de areol;
cea venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i sa-
telite arterelor) are importan oncologic, reprezentnd calea principal de dise-
minare a metastazelor la distan;
drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaz pe:
- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;
- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din por-
iunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii
cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale
precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului. Limfa din cadranul supero-
intern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari. Limfa
superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali
sau n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de
neoplasm mamar.
limfonoduli parasternali
ln. axilari apicali (subclavii)
ln. interpectoral Rotter
ln. axilari centrali
drenajul limfatic
al snului
dup Netter
ci limfatice
spre snul opus ci limfatice spre ln. frenici infe-
riori (subdiafragmatici) i ficat
n creterea glandei mamare sunt implicai: n mod critic prolactina; estrogenii i pro-
gesteronul, care sunt mamogeni puternici dar care sunt inactivi n absena prolactinei;
hormonul de cretere (n dezvoltarea din timpul sarcinii, hormonul lactogen placen-
tar, nrudit cu acesta), care pare a aciona sinergic cu prolactina; insulina i IGFs;
hormonii corticosuprarenalieni i tiroidieni.
n perioada de gestaie, principalele influene hormonale exercitate asupra glandei
mamare sunt reprezentate de estrogeni, progesteron, prolactin i hormonul lactogen
placentar, care se gsesc la niveluri serice i tisulare mult crescute fa de bazal. Toi
aceti hormoni promoveaz creterea glandei mamare n sarcin; o schem simpli-
ficat a acestui proces de mamogenez ar fi: proliferarea ductal este mediat de
estrogen, dezvoltarea alveolar este controlat de prolactin i progesteron, urmnd
ca lactaia s fie mediat de prolactin, a crei concentraie seric crete constant pe
tot parcursul gestaiei i se menine ca atare n postpartum-ul imediat, dup care este
reglat de stimulul exogen reprezentat de supt.
n sarcin, secreia lactat nu apare, n ciuda nivelului crescut de prolactin i a modi-
ficrilor secretorii incipiente ale celulelor glandulare, din cauza inhibiiei pe care o
exercit estrogenul i progesteronul n concentraii crescute asupra sintezei proteinei
B (-lactalbumin), component a enzimei responsabile de sinteza lactozei (UDP-
galactoz-glucoz galactoziltransferaz). n postpartum-ul imediat, nivelul de estro-
gen i progesteron scade dramatic, proteina B nu mai este inhibat, ncepe sinteza
lactozei i lactaia apare sub influena exercitat de prolactina n concentraie crescut
asupra glandei mamare pregtite de conjunctura hormonal din gestaie.
Lactaia este procesul prin care se realizeaz i se menine secreia lactat; unii autori
consider ca faz a lactaiei i mamogeneza descris mai sus, ce const n dezvoltarea
glandelor mamare n urma creia acestea pot s secrete laptele; celelalte faze ale
lactaiei sunt: lactogeneza, lactopoieza, galactokineza.
Lactogeneza reprezint iniierea lactaiei imediat dup natere, prin procesul de dez-
inhibiie care a fost descris mai sus.
Lactopoieza reprezint meninerea secreiei lactate pe parcursul perioadei de alptare;
suptul reprezint un stimul care elibereaz din hipotalamus un factor stimulator de
prolactin, care menine concentraia de prolactin la nivel crescut fa de bazal.
Secreia lactat are la 2 sptmni de la natere un volum de 500 mL/zi, iar la 2 luni
un volum de 800-1000 mL/zi. Principalele componente ale laptelui sunt: lactoz i
alte glucide, proteine, lipide, ap i sruri minerale.
Galactokineza reprezint ejecia laptelui i se realizeaz prin contracia celulelor mio-
epiteliale, care are la baz un reflex neuroendocrin a crui component eferent este
reprezentat de unul din hormonii din hipofiza posterioar, oxitocina.
incizie circumareolar
duct lactifer
incizie radiar
Chisturile sunt cele mai frecvente tumori de sn. Sunt nrudite ca tip tumoral cu
papiloamele, prezint aspecte histologice ncadrabile n metaplazia apocrin (chistu-
rile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine). Intraoperator au aspect
ntunecat (blue dome cysts). Se pot trata i prin simpl evacuare deoarece nu ridic
niciodat suspiciunea de malignitate.
2. Tumori fibroepiteliale:
Fibroadenomul este o tumor incapsulat care conine att esut glandular ct i esut
conjunctiv; forme particulare anatomo-clinice sunt fibroadenomul juvenil i fibroade-
nomul gigant. Noiunea de fibroadenom complex se refer la fibroadenoamele care
prezint: formaiuni chistice mai mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificri epite-
liale; modificri papilare apocrine.
Tumora phyllodes: este o tumor fibroepitelial ce se prezint ca o mas voluminoa-
s; frecvent exist ulcerare a epiteliului suprajacent; se caracterizeaz histologic prin
prezena unor spaii chistice cu coninut mixoid, septate de existena unor prelungiri
interne cu aspect foliat ale pereilor chistici; gradul de malignitate este variabil, de la
aspect benign (greu difereniabil de fibroadenom) pn la aspect tipic de fibrosarcom.
3. Adenoza i leziunile sclerozante:
Termenul de adenoz se poate referi la orice proces hiperplastic al esutului glandular
(proliferarea acinilor i a ductulilor terminali); din acest punct de vedere, adenoza poate
fi ncadrat n entitatea numit boal fibrochistic; cea mai frecvent este varianta
scleroas (adenoz sclerozant), nsoit de proliferarea stromei. O alt leziune sclero-
zant este cicatricea radial. Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei
mamare i, dup unii autori, semnific risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sn.
4. Mastopatia fibrochistic (mastoz chistic, displazie fibrochistic, boal Reclus,
mastit cronic chistic): afeciune degenerativ a snului, frecvent ntlnit la femeia
adult n premenopauz, cu etiologie incomplet precizat (se admite ns c este favo-
rizat de excesul foliculinic), este de obicei bilateral; clinic se constat prezen de
noduli diseminai n interiorul glandei, cu dimensiuni variabile, senzaie de sn greu,
posibil scurgere mamelonar i mastodinie premenstrual, circulaie colateral vizibi-
l la nivelul snului (n cazul prezenei de formaiuni chistice voluminoase); palparea
evideniaz sn de consisten ferm, cu formaiuni tumorale bine delimitate, izolate,
mobile pe planurile vecine; diagnosticul diferenial se face cu fibroadenomul mamar,
galactocelul, abcesul cronic al snului i carcinomul intraductal; evoluia este lent, n
pusee, fiind frecvent stopat de menopauz (nu mai apar chisturi noi, dar leziunile deja
constituite persist i dup menopauz); 1-3 % din femeile cu boal dovedit histo-
patologic au tendin de a dezvolta hiperplazie epitelial, ce prezint risc de 2.5 ori mai
mare de evoluie spre cancer trebuie urmrire atent a bolnavei (consult clinic la 1-6
luni, mamografie n fiecare an); se consider c evitarea metilxantinei (cafea, ceai, cio-
colat, cola) i administrarea de vit. E (600-800 uniti/zi) poate favoriza regresia leziu-
nilor deja constituite.
Tratamentul tumorilor benigne: const n excizie simpl sau sectorectomie, n
funcie de posibilitile de investigaie colaterale. Fibroadenomul se ndeprteaz prin
disecie boant (clivaj) astfel nct capsula proprie s rmn intact.
_____________________________________________________________________________________________________________
229
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
seciune
sagital
c-erbB-2, c-myc; mutaii inhibitorii ale genelor supresoare p53, RB, NM23. Exist i
situaii n care alterarea materialului genetic nu apare n cursul existenei individuale,
ci este motenit, de exemplu n cazul transmiterii genetice a mutaiilor BRCA-1 i
BRCA-2 n cancerul de sn familial cu transmitere dominant.
2. Morfopatologie:
Peste 95% din neoplasmele snului deriv din elementele epiteliale ale glandei ma-
mare (epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) i sunt, prin urmare,
carcinoame; termenul de carcinom mamar cuprinde n aceast prim definire un grup
foarte heterogen de situaii diferite ca aspect macroscopic i microscopic, ca tip de
comportament biologic i, prin urmare, ca prognostic; astfel, carcinoamele glandei
mamare pot fi mprite n dou grupuri mari:
- carcinom in situ: celulele tumorale rmn strict localizate n ducte sau lobuli, fr
dovezi de invazie a stomei nconjurtoare la microscopia obinuit; teoretic, din ase-
menea leziuni nu s-ar putea produce diseminare regional sau la distan, dar n
practic se ntlnesc cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare
dar cu implicarea nodulilor regionali (vezi discuia despre tratamentul carcinomului
in situ pag. 240). O noiune care completeaz din acest punct de vedere pe aceea
de carcinom in situ este cea de carcinom microinvaziv, o entitate mai puin bine
definit dar care nu poate fi eludat n practic i care s-ar referi la o leziune cu
invazie stromal existent dar att de mic nct riscul de metastazare, dei existent
teoretic, s fie neglijabil practic; o definiie acceptabil (AJCC) este aceea de carci-
nom cu invazie la mai puin de 0.1 cm de la membrana bazal, pe o suprafa de mai
puin de 10% din suprafata specimenului (T1mic fa de Tis);
- carcinom invaziv: celulele tumorale invadeaz stroma, astfel nct determin un
potenial important de metastazare.
a) Carcinoamele in situ sunt de dou categorii: carcinoame in situ ductale i car-
cinoame in situ lobulare; de menionat c distincia se face mai degrab pe baza
pattern-ului de cretere i a caracteristicilor citologice, dect pe baza localizrii anato-
mice. Carcinoamele in situ ductale i lobulare difer ca prezentare clinic, morfolo-
gie, comportament biologic i, prin urmare, ca prognostic.
Carcinoamele ductale in situ cuprind un grup heterogen de leziuni cu evoluie bio-
logico-clinic greu predictibil, astfel nct nici una din clasificrile care s-au fcut
nu este pe deplin relevant n ceea ce privete managementul i prognosticul lor
(vezi discuia despre tratamentul carcinomului ductal in situ). O clasificare simpl
care se coreleaz cel mai bine cu potenialul de recidiv dup excizie limitat m-
parte carcinoamele ductale in situ n carcinoame in situ de grad nalt (high grade),
de grad intermediar i de grad jos (low grade) clasificarea Lagio , respectiv slab
difereniate, intermediar difereniate i bine difereniate clasificarea european:
- carcinoamele in situ de grad nalt prezint aneuploidie, hiperexpresia onco-
genei c-erbB-2, mutaii ale genei p53, rat de proliferare mare, lipsa receptori-
lor pentru estrogen i progesteron, angiogenez n stroma nconjurtoare;
- carcinoamele in situ de grad jos au rat de proliferare mic, foarte rar prezint
alterri ale marker-ilor biologici, sunt pozitive pentru receptorii de estrogen i
_____________________________________________________________________________________________________________
232
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
progesteron;
- carcinoamele intermediare se situeaz ntre aceste dou modele att n ceea ce
privete morfologia ct i n ceea ce privete frecvena alterrilor marker-ilor
biologici.
Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de cele ductale, un aspect omo-
gen i un comportament biologic foarte puin agresiv (mai puin agresiv dect al
celor ductale in situ low grade); nu se prezint niciodat clinic ca o mas palpapil
i nu au caracteristici speciale mamografice, aa c reprezint o descoperire micro-
scopic ntmpltoare; aceste motive fac ca n ultima vreme carcinomul lobular in
situ s fie privit mai puin ca o neoplazie per se i mai mult ca un marker al
riscului de dezvoltate al unui carcinom invaziv (riscul de apariie a unui carcinom
invaziv la pacientele cu carcinom lobular in situ este de 1% pe an pe tot parcursul
vieii, dar neoplaziile invazive care apar nu au legtur topografic sau asemnare
histologic cu carcinomul in situ descoperit).
b) Carcinoamele invazive se clasific n:
- infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi bine difereniat, in-
termediar sau slab difereniat; n proporii variabile se asociaz carcinom ductal in
situ care reprezint un factor de prognostic important la pacientele tratate cu chi-
rurgie conservatoare pe sn;
- invaziv lobular, al 2-lea ca frecven, 5-10%, n mod clasic cu prognostic mai bun ca
primul; deseori se asociaz carcinom lobular in situ, frecvent bilateral i multicentric;
- tubular, poate reprezenta pn la 10% din carcinoamele de sn i are un prognostic
mult mai bun dect cel ductal invaziv, dei n 75% din cazuri se asociaz cu carci-
nom ductal in situ low grade; reprezint invadarea stromei de structuri foarte ase-
mntoare cu structuri glandulare normale;
- mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienii n vrst i are prognostic
favorabil;
- medular, 5-10%;
- papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;
- forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galacto-
fore) i carcinomul inflamator, o form a cancerului de sn avansat local care va fi
discutat separat.
c) Carcinomul inflamator poate fi primar (rar) sau secundar (recidiv inflamatorie);
este o form agresiv de carcinom, intens angiogenic i angioinvaziv; la prezentare,
aproape toate pacientele au interesare ganglionar i mai mult de o treime au meta-
staze sistemice; biopsia tegumentelor snului evideniaz emboli tumorali n limfa-
ticele superficiale; prognosticul vital este prost. Acest tip de boal, ncadrat ntre for-
mele de cancer de sn avansat local, nu reprezint un tip histologic special, n cele
mai multe cazuri tumora fiind de tip ductal, dar capacitatea foarte mare de angioge-
nez pare a fi o caracteristic intrinsec a tumorii. Din punct de vedere al cineticii
celulare, rata de cretere este foarte mare; din punct de vedere al geneticii moleculare,
sunt prezente alterri comune cu alte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaia
p53) i alterri specifice carcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei i
pierderea LIBC, un factor de cretere insulin-like).
_____________________________________________________________________________________________________________
233
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
3. Evoluie:
Se admite c neoplsmul de sn are o evoluie infraclinic ndelungat, uneori de mai
muli ani, pn s poat fi descoperit clinic sau imagistic; se pare chiar c multe din
aceste forme infraclinice nu progreseaz niciodat spre manifestri clinice, ci stag-
neaz sau sunt rezolvate spontan. Din momentul n care devine o tumor palpabil
(aproximativ 1cm), cancerul de sn are, de obicei, o evoluie local care poate dura
1-2 ani; local, carcinomul mamar poate evolua prin: extensie direct de-a lungul
traveelor conjunctive i canalelor galactofore; invazia sau permeaia limfaticelor sau
capilarelor (permeaia n limfaticele dermice determin noduli de permeaie, care,
dac sunt localizai n regiunea mamar, sunt considerai categorie T4b, iar dac sunt
localizai la distan, sunt considerai categorie Mskin); diseminarea se produce dis-
continuu n mamelon, motiv pentru care acesta trebuie examinat histologic separat.
n timp, extensia local a tumorii se face n profunzime (spre fascia pectoral pe care
o invadeaz i spre peretele toracic la care se poate fixa) i superficial (spre tegumen-
te, care devin ulcerate, cu suprainfecie i hemoragie); amndou aceste situaii,
fixarea la peretele toracic i invadarea macroscopic a tegumentelor, se ncadreaz n
noiunea de cancer de sn avansat local.
n cam 30% din cazuri, neoplasmul de sn nu evolueaz dup acest model de cretere
progresiv local, ci are o evoluie rapid sau chiar fulminant, cu diseminare sis-
temic la prezentare, uneori n ciuda unei situaii locale nu foarte grave (n 0.5% din
carcinoamele de sn diseminate sistemic, tumora primar nu poate fi evideniat).
Urmtoarele etape n evoluia carcinomului mamar sunt: evoluia regional i dise-
minarea sistemic.
m. omohioidian
clavicula
m. trapez
m. subclavicular i fascia sa
rdcin lateral
plex brahial rdcin posterioar lig. costocoracoid
rdcin medial a. toracoacromial i v. cefalic
m. supraspinos membrana clavi-coraco-pectoro-axilar
spina scapulei Nv. pectoral lateral
corpul scapulei
a. i v. axilar
m.infraspinos
m. pectoral mare i fascia sa
m. subscapular
m.pectoral mic i fascia sa
m. rotund mic Nv. pectoral medial
m. rotund mare
lig. suspensor al axilei
m. latissimus dorsi
fascia axilar
ln. axilari centrali
Noiunea de triplu diagnostic se refer la faptul c rezultate negative la toate cele trei pro-
be descrise mai sus infirm suspiciunea de cancer de sn, n timp ce trei rezutate pozitive
confirm diagnosticul de cancer de sn (diagnosticul final este n acest ultim caz histo-
patologic).
Biopsia cu ac gros este folosit mai ales pentru diagnosticul maselor mamare nepal-
pabile, n conjuncie cu mamografia stereotaxic sau cu ghidajul ultrasonografic (este
cea mai valoroas metod n diagnosticul hiperpaziei atipice).
Biopsia excizional stabilete diagnosticul histologic i poate rezolva leziunile deli-
mitate; trebuie practicat cu margine de siguran oncologic.
Ultrasonografia poate diferenia tumorile chistice de cele solide i este folosit la pa-
cientele fr indicaie de mamografie, la pacientele care refuz aspiraia, precum i n
urmrirea maselor mamare dup un prim diagnostic de benignitate.
CT i RMN sunt folosite mai rar n evaluarea iniial.
d) Evaluarea diagnostic a cancerului de sn i stadializarea iniial: diagnosticul
cancerului de sn se face dup doi algoritmi diferii, unul care pornete de la anomalii
mamogafice i altul care pornete de la mase mamare evidente clinic.
Anomalii mamografice: se repet mamografia; dac imaginea se menine i dac este
sugestiv pentru proces malign, se face evaluare local de ctre chirurg sau oncolog;
dac leziunea nu este aparent clinic, se face puncie ghidat stereotaxic; dac se g-
sete o mas mamar, se face FNA dup tehnica obinuit. Dac rezultatul final este
leziune benign, opiunea este reevaluare din 6 n 6 luni; dac se diagnosticheaz o
leziune malign, tratamentul chirurgical radical este recomandat.
Mase mamare evidente clinic: La femeile tinere, FNA sau echografia sunt recoman-
date ca prim pas; dac acestea susin suspiciunea de cancer, se recurge la mamografie
i n continuare la biopsie; dac rezultatul acestei evaluri iniiale este cancer, o ma-
mografie bilateral este necesar chiar dac, n ceea ce privete leziunea iniial,
acurateea acesteia este alterat de biopsia anterioar. La femeile n vrst, primul
gest n caz de mas mamar evident este o mamografie bilateral, chiar dac suspi-
ciunea de tumor malign poate fi susinut clinic, nu att pentru confirmarea diag-
nosticului de cancer mamar ct pentru evidenierea eventualelor leziuni concomi-
tente, care pot influena decizia terapeutic; acest gest trebuie fcut naintea FNA sau
a oricrui alt tip de biopsie, deoarece biopsia modific aspectul mamografic i ultaso-
nografic. Dac tumora este destul de mare ct s contraindice chirurgia conserva-
toare, aceast discuie este mai puin important.
Dup ce diagnosticul de cancer mamar este stabilit, n continuare este necesar
investigarea eventualei boli sistemice. Tomografia computerizat este necesar pentru
planificarea tratamentului radioterapeuric, dar nu este obligatorie pentru evidenierea
metastazelor; markerii tumorali nu sunt utili n acest stadiu iniial al diagnosticului.
Stadializarea iniial este doar o stadializare orientativ, stadializarea complet se
poate face doar postoperator.
e) Stadializarea TNM a cancerului de sn elaborat de American Joint Commit-
tee on Cancer (AJCC) n 1997:
_____________________________________________________________________________________________________________
237
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
stadiul T:
Tx tumora primar nu poate fi evaluat;
T0 fr eviden de tumor primar;
Tis carcinom in situ (intraductal, lobular sau boal Paget cu localizare strict mame-
lonar);
T1 tumor < 2 cm:
T1mic microinvazie,
T1a tumor ntre 0.1-0.5 cm (diametru maxim),
T1b tumor ntre 0.5-1 cm (diametru maxim),
T1c tumor ntre 1-2 cm;
T2 tumor ntre 2-5 cm;
T3 tumor > 5 cm;
T4 tumor indiferent de mrime cu extensie direct la peretele toracic sau tegument:
T4a tumor cu extensie la peretele toracic,
T4b tumor cu extensie la tegument (inclusiv aspectul de coaj de portocal
sau noduli de permeaie limitai la snul respectiv),
T4c T4a + T4b,
T4d carcinom inflamator (mastit carcinomatoas).
stadiul N:
Nx limfonodulii regionali nu pot fi evaluai (inclusiv n caz de reintervenie);
N0 fr metastaze limfonodulare;
N1 metastaze n limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate pstrat;
N2 metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
N3 metastaze n limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
stadiul pN (evaluarea postoperatorie a limfonodulilor vezi discuia despre nivelu-
rile de disecie axilar):
pNx limfonodulii regionali nu pot fi evaluai (rezecai anterior sau nerezecabili);
pN1 metastaze n limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate pstrat:
pN1a micrometastaze (< 0.2 cm),
pN1b metastaze > 0.2 cm,
pN1bi implicare a 1-3 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
pN1bii implicare a 4 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
pN1biii metastaz limfonodular < 2 cm cu extensie extracapsular,
pN1biv metastaz limfonodular > 2 cm;
pN2 metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
pN3 metastaze n limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
stadiul M:
Mx boala sistemic nu poate fi evaluat,
M0 fr metastaze la distan,
M1 metastaze la distan (inclusiv implicarea ln. supraclaviculari sau contralaterali).
f) Msurarea factorilor de prognostic: evaluarea prognosticului trebuie s fie una
din etapele iniiale ale evalurii pacientelor cu cancer de sn; trebuie avute n vedere
dou aspecte: stabilirirea tiparului predictibil de evoluie a bolii i stabilirea gradului
_____________________________________________________________________________________________________________
238
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
previzibil de rspuns la schema terapeutic; din acest punct de vedere, exist dou ca-
tegorii de indicatori:
- factorii prognostici: dau informaii asupra posibilei evoluii a situaiei clinice din
momentul diagnosticului, independent de terapie; de obicei, sunt indicatori de cre-
tere, invazie sau de potenial de metastazare;
- factorii predictivi: indic probabilitatea de rspuns la o anumit terapie i sunt de
obicei legai de mecanismele prin care acioneaz sau de fenomenele produse de
terapia respectiv.
Astfel, starea ganglionilor regionali este un indicator prognostic important dar nu
furnizeaz date despre probabilitatea de rspuns la radioterapie sau chimioterapie.
Statusul receptorilor hormonali este un factor predictiv deoarece exprim posibilitatea de
rspuns la tratament hormonal, dar rolul su ca factor prognostic este nc neclar (se pare
c tumorile hormonodependente dau caracteristic metastaze osoase i somatice, care nu
sunt fatale, n timp ce tumorile hormonoindependente dau n primul rnd metastaze
viscerale - n plmn, ficat, creier - care reprezint cauza morii). Tipul expresiei onco-
genei HER 2/neu (c-erbB-2) ar reprezenta un factor prognostic important i ar putea
n acelai timp s furnizeze date predictive despre rspunsul la chimioterapie.
Singurii factori de prognostic cu valoare statistic dovedit sunt: statusul ganglionilor
regionali, volumul tumoral, tipul histologic i gradul de difereniere al tumorii; inva-
zia intralimfatic pare un factor prognostic important la pacientele cu ganglioni nega-
tivi. Din aceste date reiese c examinarea histopatologic de rutin rmne elemen-
tul critic n determinrea prognosticului cancerului de sn.
Starea ADN-ului celular nu s-a dovedit, n ciuda ateptrilor, un factor de prognostic
independent n cancerul de sn. Markerii de proliferare pot servi ca factori prognostici.
Dei maarkerii biologici (citologici) nu au fost inc studiai pe serii controlate mari, cel
puin hiperexpresia oncogenei HER 2/neu pare a fi un factor prognostic folositor.
5. Tratament:
Tratamentul cancerului de sn este un tratament complex multimodal care utilizeaz
sinergic toate mijloacele terapeutice din oncologie (chirurgie, chimioterapie, radio-
terapie, hormonoterapie, imunostimulare) i care ia n consideraie de la nceput, din
necesitate clinic actual sau de principiu, toate posibilele localizari n organism ale
procesului neoplazic cu punct de plecare mamar. Totui, pentru claritate, va fi prezen-
tat separat tratamentul diferitelor localizri ale procesului neoplazic (tumor primar
de sn, ganglioni regionali, metastaze sistemice).
a) Tratamentul tumorii primare: se face n funcie de stadiul local (incipient,
invaziv, avansat) i de situaia general. De la nceput trebuie precizat c, de cnd se
poate apela la tratamente adjuvante efective cum sunt chimioterapia i radioterapia,
tendina este s se renune la interveniile chirurgicale radicale, i cu att mai mult la
cele supraradicale de tip Urban (asociere a exciziei limfonodulilor mamari interni) sau
Wangenstiel (asociere a exciziei limfonodulilor supraclaviculari), n favoarea unor
intervenii mai conservatoare pe glanda mamar; totui, de principiu, mastectomia ra-
_____________________________________________________________________________________________________________
239
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
dical Halsted (ridic glanda mamar mpreun cu muchii pectorali) trebuie practi-
cat la cazurile cu invazie a muchilor pectorali sau cu invazie masiv a axilei.
Tratamentul cancerului de sn incipient: se prefer n prezent chirurgia conservatoare
pe sn i tratament adjuvant (radioterapie i, nc n discuie, chimioterapie, hormono-
terapie cu Tamoxifen sau Raloxifen); excizia (sectorectomia) trebuie s aib o margi-
ne de siguran de cel puin 2 cm, cu verificare histologic postoperatorie a margini-
lor specimenului de excizie; de fapt, atitudinea acceptat acum const n mamografia
postoperatorie a specimenului de excizie. Mastectomia rmne varianta de ales n
cazurile neclare histologic sau neinvestigate corespunztor i are aproape ntotdeauna
rezultate curative n stadiile incipiente ale bolii.
Tratamentul cancerului de sn invaziv: atitudinea clasic este mastectomia radical
(Halsted) sau variantele modificate ale acesteia: Patey (conserv m. mare pectoral),
Madden (ridic glanda mamar mpreun cu fascia pectoral, conservnd ambii pec-
torali), Chiricu (himerizare a pectoralilor prin denervare); operaia cea mai practi-
cat n prezent este mastectomia radical modificat cu ndeprtarea unora din limfo-
nodulii axilari (vezi tatamentul ganglionilor). Se pare ns c i aceste intervenii
mai puin radicale reprezint un exces intervenionist pentru realizarea controlului
local, n timp ce oricum nu pot realiza prin ele nsele un control al bolii subclinice
sistemice. De aceea, n ultima vreme s-a ajuns s se opteze i n carcinomul de sn
invaziv, cnd situaia local o permite, pentru intervenii conservatoare pe sn, aso-
ciate cu disecie limfatic corespunztoare i tratament adjuvant. Metoda QU.A.RT.
se refer la: cvadrantectomie + disecie axilar + radioterapie.
mastectomie radical:
ridicarea glandei
mamare n bloc cu
fascia pectoral
_____________________________________________________________________________________________________________
241
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
familie, oncolog sau chirurg, la 3-6 luni n primii trei ani posttratament, la 6-12 luni
n urmtorii doi ani i anual dup aceea. Pacientele trebuie s aiba dou mamografii
de baz la 6 luni i 1 an dup chirurgie, unii autori recomandnd dup aceea mamo-
grafii de control anual.
Metode nerecomandate n urmrirea posttratament a cancerului de sn sunt:
- analiza biochimic a sngelui, deorece rezultatele sunt nepecifice iar unele deter-
minri (de exemplu enzimele hepatice) pot da rezultate fals pozitive;
- antigenele specifice tumorale, deoarece de fapt sunt nespecifice i pot fi asociate i
cu unele afectri benigne ale unei varieti de esuturi;
- studii radiologice (radiografii de torace, scanning osos), deorece sunt analize puin
sensibile.
V. MAMELA SECRETANT
Secreia mamar de lapte este normal n perioada de lactaie postpartum. Secreia
patologic poate fi determinat de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau
medicamentoase) sau de cauze locale (boal fibrochistic, papilom intraductal, can-
cer). Secreia mamelonar clasificat drept patologic, adic aprut n afara perioa-
dei de lactaie, are n 95% din cazuri semnificaie benign.
Galactoreea este exprimarea mamelonar a secreiei lactate n afara perioadei nor-
male de alptare. Cel mai frecvent este determinat de hiperprolactinemie, o condiie
hormonal care poate fi determinat de multiple cauze; prolactinomul (adenomul
pituitar mamotrof) este o tumor care determin hiperprolactinemie la valori mari i
se exprim clinic prin sindromul amenoree-galactoree.
Pentru stabilirea semnificaiei secreiei mamelonare patologice, secreia de cauz lo-
cal trebuie difereniat de cea de cauz sistemic. Secreia bilateral este n marea
majoritate a cazurilor de cauz sistemic i de semnificaie benign. Chiar n cazul
secreiei unilaterale, o secreie care nu conine snge are de obicei semnificaie be-
nign. O secreie transparent, lipicioas, de culoare glbuie este caracteristic pentru
papilomul intraductal. Situaiile care exprim riscul existenei unui proces malign
subiacent secreiei mamelonare sunt: secreie unilateral limitat la un singur duct;
mas mamar asociat; secreie cu snge.
_____________________________________________________________________________________________________________
243
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE .
BIBLIOGRAFIE
Al. Pricu Patologia glandei mamare. n Chirurgie vol. I sub redacia lui Al.
Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
D. Setlacec Chirurgia glandei mamare. n Chirurgia ginecologic vol.II sub
redacia lui Panait Srbu. Editura Medical, Bucureti, 1981.
I. Blnescu, Rodica Anghel Cancerul snului. n Patologie chirurgical pentru
admitere n rezideniat vol. I. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
N. Jitea, R. Palade Patologia chirurgical a glandei mamare. n Chirurgie gene-
ral sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medical, Bucu-
reti, 2000.
N. Jitea, I. Blnescu, Al. Blidaru, Fl. Isac, Ileana Boiangiu Patologia chirurgi-
cal a snului. n Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu.
Editura Medical, Bucureti, 2001.
J. Dirk Iglehart, M.D., Gregory S. Georgiade, M.D. The Breast. In Sabistons
Textbook of Surgery 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia,
1997.
Kirby I. Bland, Edward M. Copeland III Breast. In Schwartzs Principles of
Surgery 6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.
Peter L.Williams, Roger Warwick, Mary Dyson, Lawrence H.Bannister The
Mammae or Mammary Glands. In Grays Anatomy 37th Edition. ELBS
Churchill Living-stone, London, 1993.
R. Palade Afeciunile benigne ale snului. n Patologie chirurgical pentru ad-
mitere n rezideniat vol. II. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
Michael J. Greenall, Glenn E. Behringer, Daniel B. Kopans, Linda J. Hands The
Breast. In Oxford Textbook of Surgery. Oxford University Press Inc., New
York, 1994.
_____________________________________________________________________________________________________________
244
PATOLOGIE TIROIDIAN
1. Descriere anatomic:
Glanda tiroid este un organ unic, cu funcie endocrin, situat n partea infrahioidian
a regiunii anterioare a gtului, n dreptul vertebrelor C7-T1. Glanda, ce cntrete n
medie 25-30 grame la adult, prezint doi lobi (lobul drept i lobul stng), situai de
fiecare parte a traheei i unii, inferior de cartilajul cricoid, de o lam subire de esut
numit istm; n 30% din cazuri, pe marginea superioar a istmului, se gsete un al
treilea lob, lobul piramidal Lalouette.
cartilaj tiroid
lig. crico-tiroidian
a. carotid comun
margine medial a SCM dup Netter
m. cricotiroidian
cartilaj cricoid
glanda tiroid
domul pleural
trahee
1L/min n gua toxic difuz. Sursele vasculare principale sunt reprezentate de dou
perechi de vase, arterele tiroidiene superioare (din a. carotid extern) i arterele
tiroidiene inferioare (din trunchiul tireocervical); uneori exist i o a. tiroidian ima,
unic, provenit direct din a. aort. Ramura anterioar din a. tiroidian superioar se
gsete n raport direct cu capsula glandei. A. tiroidian inferioar ia contact cu extre-
mitatea inferioar a lobului respectiv, unde se ramific; n. laringeu recurent ncruci-
eaz anterior sau posterior ramurile acestei artere, iar uneori trece printre ele. Pe
marginea superioar a istmului se gsesc anastomoze ntre aa. tiroidiene superioare,
iar pe marginea inferioar a acestuia, anastomoze ntre aa. tiroidiene inferioare, a. ti-
roidian ima i ramurile de origine ale venei tiroidiene inferioare. Caracteristicile vas-
cularizaiei arteriale a tiroidei constau n caracterul polar, sinuos i terminal.
a. carotid extern osul hioid
rdcina superioar
ansa cervical
rdcina inferioar mm. cricoidieni
cartilaj cricoid
a. carotid comun
v. jugular intern lob piramidal tiroidian
v. tiroidian medie
lob drept al tiroidei
v. tiroidian inferioar lob stng al tiroidei
istm tiroidian
a. cervical ascendent
ln. pretraheali
a. tiroidian inferioar
N. frenic
a. transversa coli
m. scalen anterior
a. suprascapular
N. vag
trunchiul tireo-cervical
v. jugular extern
a. i v. subclavie
v. jugular anterioar
N. vag
coasta I
trunchiul brahiocefalic
vv. brahiocefalice
dup Netter
VCS
arcul aortic
Unitatea morfofuncional glandular este foliculul tiroidian, format din celule epite-
liale polarizate aezate n strat unic pe o membran bazal i care nconjur un spaiu
n care secret o substan numit coloid; foliculii activi au celule nalte i coloid
puin, cei inactivi au celule cuboidale i mult coloid; reeaua capilar din jurul folicu-
lilor este foarte dens, cu rol n preluarea i transportul produsului de secreie hormo-
nal. n structura histologic a tiroidei se mai identific i celule C (parafoliculare)
care fac parte din sistemul APUD (argentafile), conin granule de calcitonin i sunt
numeroase pn la vrsta de 6 ani.
2. Embriologie anatomic i funcional:
Primordiul tiroidian este evideniabil din sptmnile 3-4, iar n sptmna 15 tiroida
este un organ constituit; glanda se dezvolt ca o prelungire endodermal la baza
limbii i sufer un proces de migrare caudal, rmnnd conectat cu locul de origine
printr-o tij care pe parcurs se transform n ductul tireoglos i apoi involueaz;
anomalii de involuie ale ductului tireogos dau natere la chisturi de duct tireoglos, iar
anomalii de migrare ale tiroidei pot da natere la:
- tiroide aberante, care sunt de dou tipuri: mediale, dezvoltate din esut tiroidian r-
mas pe traiectul de migrare corespunztor ductului tireoglos, n grosimea limbii
(intralinguale), sub limb (sublinguale) sau perihioidian (supra-, retro- sau infra-
hioidian); laterale, probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele
tiroidian medial;
- tiroide ectopice situate n torace unde sunt antrenate, n cursul dezvoltrii embrio-
logice, de timus sau de un arc aortic; gua plonjat se refer la tiroida care ajunge
n torace dup definitivarea evoluiei embriologice a glandei i a regiunii cervicale
n ansamblu.
Secreia fetal de hormoni tiroidieni (T4) apare foarte devreme, din sptmna 11, la
nceput independent de hipofiz, care nu secret TSH dect din sptmna 12; din
sptmna 12-18 axul hipofizo-tiroidian fetal funcioneaz ca o unitate n mare msu-
r independent de organismul matern i, numai n condiiile care determin cretinis-
mul endemic, statusul tiroidian matern ajunge s influeneze ftul. Datele despre apa-
riia devreme n ontogenez a secreiei hormonale tiroidiene susin observaiile clini-
ce conform crora hormonii tiroidieni sunt eseniali n dezvoltarea fetal i n cea
postnatal precoce. Hormonii tiroidieni influeneaz dezvoltarea sistemului osos, ma-
turarea pulmonar in utero, dezvoltarea sistemului nervos nainte i dup natere.
3. Noiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult:
Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4), cu nivel sangvin mediu de 8 g/dL i triiodo-
tironina (T3), cu nivel sangvin mediu de 140 ng/dL; T3 i T4 sunt hormoni cu structur
aminoacidic care circul legai de proteinele transportoare TGB (thyroxin-binding
globulin), TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) i albumin, sintetizate de ficat; prin
urmare, situaiile ce determin scderea nivelului plasmatic al acestor proteine se n-
soesc de rezultate fals sczute la dozarea nivelului plasmatic de T3 i T4. Numai
0.05% din totalul T4 i 0.4% din totalul T3 circul n form liber (free-T4 i free-T3),
reprezentnd fraciunea cu activitate biologic.
Sinteza hormonilor tiroidieni se realizeaz n urmtoarele etape: captarea iodului
_____________________________________________________________________________________________________________
247
PATOLOGIE TIROIDIAN .
Chisturile de duct tireoglos sunt cele mai frecvente chisturi congenitale ale gtului;
sunt chisturi de linie median, la nivelul membranei tirohioidiene, n relaie cu osul
hioid (60% din ele se dezvolt n spatele sau imediat sub osul hioid). Clasic, chis-
turile de duct tireoglos se deplaseaz n sus la deglutiie sau la protruzia limbii, ceea
ce subliniaz relaia cu sistemul laringian.
Majoritatea pacienilor sunt copii/adolesceni care se prezint cu o mas chistic cer-
vical, cel mai frecvent medial, care de obicei nu d simptomatologie dar care poate
fi sensibil la palpare; muli dintre aceti pacieni au istoric recent de infecie de ci
respiratorii superioare, dar se crede c infecia CRS nu contribuie la formarea (ex-
pansiunea) chisturilor, ci doar crete probabilitatea ca acestea s fie descoperite.
_____________________________________________________________________________________________________________
249
PATOLOGIE TIROIDIAN .
IV. GUA
n sensul cel mai larg, gua este o mrire de volum difuz sau nodular a tiroidei; mai
specific, excluznd cauzele inflamatorii (inclusiv autoimune) i neoplazice de mrire
a tiroidei, termenul de gu se refer la creterea volumului tiroidei determinat de un
proces hiperplazic de natur distrofic, care poate interesa parenchimul sau, mai rar,
stroma glandular (distrofie tiroidian).
Indiferent de boala subiacent i de manifestrile endocrinologice pe care le deter-
min, guile sunt de patru grade din punct de vedere al extensiei locale:
_____________________________________________________________________________________________________________
250
PATOLOGIE TIROIDIAN
VI. TIROIDITELE
n mod clasic, termenul de tiroidit implic dou aspecte: infiltrare inflamatorie (frec-
vent limfocitar) a tiroidei i distrucie folicular; al doilea element nu mai este ns
considerat, n ultima vreme, necesar pentru definirea fenomenului.
_____________________________________________________________________________________________________________
255
PATOLOGIE TIROIDIAN .
Dac FNA este diagnostic pentru una din acesta situaii (85 % din cazuri), conduita
ulterioar este urmtoarea: n caz de benignitate (adenom macrofolicular sau proces hi-
perplazic, 75 %), pacientul se urmrete cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite
sau ori de cte ori prezentarea clinic a nodulului se modific; n caz de malignitate
(carcinom, 5 %) sau de histologie suspect (aspect microfolicular, 20 %), se recurge la
chirurgie. Dac FNA este nediagnostic (15 % din cazuri), se recurge mai nti la o
nou biopsie, care n 50 % din cazuri stabilete diagnosticul; n cealalt jumtate de
cazuri (7.5 % din total) se face echografie tiroidian, care este diagnostic n 90 % din
cazurile restante; din cele 10 % (0.75 % din total) cazuri pentru care nici echografia nu
este diagnostic, unele prezint aspecte echografice care sugereaz, totui, risc crescut
de malignitate i sunt tratate chirurgical, iar pentru altele echografia sugereaz risc mic
de malignitate, acestea din urm necesitnd doar urmrire n timp.
_____________________________________________________________________________________________________________
257
PATOLOGIE TIROIDIAN .
Nodulii chistici tiroidieni reprezint leziuni pentru care, recent, se recomand stabili-
rea unui diagnostic citologic, pentru c, pe de o parte, materialul pentru citologie se
obine uor prin aspiraie, iar pe de alt parte, pentru c exist un dezacord n ceea ce
privete riscul de malignitate care se atribuie acestor noduli; dac n multe serii
clinice (cele clasice) procentul de leziuni canceroase gsite n aceti noduli a fost
foarte mic sau nul, n alte serii clinice acest procent a fost doar puin mai mic dect
cel pentru nodulii solizi; oricum, cancerul este ntr-adevar neobinuit n nodulii
tiroidieni chistici care dispar complet dup aspiraie.
Nodulii din guile polinodulare erau considerai clasic, ca i nodulii chistici, leziuni cu
risc mic de malignitate, dar din serii clinice mari, mai noi, a reieit c riscul de cancer
n aceti noduli este de aproximativ 5 %, deci doar puin mai mic dect riscul de cancer
n cazul nodulilor solitari. De aceea, recent se recomand diagnostic citologic prin
FNA i n cazul guilor multinodulare, mai ales pentru cele cu nodul dominant.
n rezumat, se poate argumenta n favoarea unei atitudini recente de evaluare a
nodulilor tiroidieni (pe baza anamnezei i a examenului clinic, urmate de FNA care
poate s furnizeze un diagnostic citologic suficient pentru stabilirea atitudinii
terapeutice iniiale):
- pacienii cu leziuni benigne, macrofoliculare, sunt urmrii clinic; pacienii cu can-
cer sunt tratai chirurgical i apoi dup schemele oncologice care vor fi descrise;
- pacienii cu citologie suspect (microfolicular) sunt investigai prin scintigrafie:
- leziunile microfoliculare ne-autonome (reci) necesit excizie pentru a exclude
invazia capsular, neoplamul folicular (aceast atitudine este obligatorie la ti-
neri, n timp ce la persoanele n vrst, supresia cu levotiroxin poate fi o va-
riant acceptabil);
- nodulii autonomi (hot) sunt urmrii i, dac se evideniaz hipertiroidism,
este recomandat tratamentul ablativ chirurgical sau cu radioiod;
- n caz de citologie nedeterminat, se poate recurge i la echografie, dup schema
descris mai sus; chistele cu citologie nedeterminat sau nediagnostic pot fi ur-
mrite cu presupoziia de benignitate, dar, n unele cazuri, reexpansiunea chistului
dup aspiraie sau hemoragia n chist pot face intervenia chirurgical necesar,
indiferent de rezultatul examenului citologic.
tute of Pathology]; clasificarea din tabelul de mai jos este adaptat dup cele dou
sisteme (Williams 1998):
Tumori epiteliale
- din celule foliculare benigne adenom folicular
maligne difereniate:
- carcinom papilar
- carcinom folicular
slab difereniate:
- carcinom insular
- altele
carcinom anaplazic
- din celule C carcinom medular
- din cel. foliculare i C carcinom mixt
Tumori non-epiteliale limfoame
sarcoame
altele
Tumori secundare
Sistemul AMES (age, metastases, extent, size) se aplic numai carcinoamelor tiroi-
diene difereniate i mparte pacienii n dou grupe de risc:
- risc sczut (low risk): pacieni fr metastaze (sub 41 de ani brbaii i sub 51 de
ani femeile), sau peste aceast vrst (dar cu boal limitat la tiroid n cazul car-
cinomului papilar, respectiv fr invazie capsular n cazul carcinomului folicular)
sau pacieni cu tumor primar mai mic de 5 cm;
- risc crescut (high risk): toi ceilali pacieni.
Pacienii din grupul de risc sczut au avut o rat de recidiv dup tratament de 5 % i
mortalitatea la 10 ani de 1.8 %, fa de pacienii din grupul cu risc crescut, care au
avut rata de recidiv dup tratament 55 % i mortalitatea la 10 ani 46 %.
Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia n
consideraie vrsta la diagnostic, tipul histologic, dimensiunile tumorale, multifocali-
_____________________________________________________________________________________________________________
260
PATOLOGIE TIROIDIAN
tului cu levotiroxin; valori > 5 ng/mL sunt nalt sugestive pentru boala rezidual sau
recurent i oblig la evaluare extensiv.
2. Carcinomul medular:
Carcinomul medular (MTC) este o neoplazie neuroendocrin care reprezint pn la
10 % din tumorile maligne tiroidiene; are originea n celulele parafoliculare C (secre-
t calcitonina, marker al bolii), nu concentreaz iodul i, prin urmare, nu rspunde la
terapia cu iod radioactiv (radiorezistent). Apare n forma sporadic (80 %, unilateral)
sau n forma familial (20 %, frecvent bilateral, n cadrul sindroamelor MENII). For-
ma sporadic are prognostic mai sever; forma familial impune efectuarea unui
screening pentru toi membrii familiei, eventual diagnostic genetic (detectarea muta-
iilor RET la copiii din aceste familii se soldeaz cu tiroidectomie total profilactic,
la vrsta de 5-7 ani).
N.B.: RET este gena ce codific un receptor de tirozin-kinaz; mutaiile RET sunt respon-
sabile de trei sindroame canceroase ereditare diferite (MEN2A [multiple endocrine
neoplasia], MEN2B i FMTC [familial medullary thyroid carcinoma]), ca i de apariia bolii
Hirschsprung (afectare congenital a motilitii intestinale).
pacieni au, la prezentare, interesare clinic a ganglionilor cervicali (cel mai frecvent
centrali, medial de venele jugulare). Postoperator, trebuie nceput tratamentul substi-
tutiv, nu de supresie, cu hormoni tiroidieni, iar pacientul trebuie urmrit prin dozri
periodice ale calcitoninei i CEA. n tratamentul bolii reziduale sau recurente se
folosesc, n combinaie, chirurgia, radioterapia, chimioterapia, imunomodularea.
3. Carcinomul anaplazic
Carcinomul anaplazic este o form rar (5 % din tumorile tiroidiene), care apare tar-
div n evoluia unei gue distrofice sau, mai rar, prin transformarea unui carcinom
difereniat. Este ntlnit la vrstnici; are histologie nedifereniat, evoluie rapid i
prognostic prost. Supravieuirea la 1 an este sub 20%, supravieuirea la 2 ani este
practic nul.
4. Limfomul tiroidian
Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene, apar mai des la femei
peste 40 de ani i se asociaz frecvent cu tiroidita cronic limfocitar Hashimoto.
Tumora este radiosensibil; tratamentul de elecie (dup stabilirea diagnosticului prin
FNA sau biopsie Vim-Silverman) este radioterapia extern pentru boala limitat la ti-
roid i radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminat sistemic; pentru cazurile
la care s-a practicat rezecie chirurgical, se recomand radioterapie postoperatorie.
Rata de supravieuire depinde decisiv de extensia local a bolii (depirea sau nu a
capsulei tiroidiene).
_____________________________________________________________________________________________________________
263
PATOLOGIE TIROIDIAN .
BIBLIOGRAFIE
Al. Pricu Patologia glandei tiroide. n Chirurgie vol. I sub redacia lui Al.
Pricu. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1992.
F. Ghelase, . Ghelase, M. Dumitru Guile. n Patologie chirurgical pentru ad-
mitere n rezideniat vol. II. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
M. R. Diaconescu Hipertiroidiile (tirotoxicozele). n Patologie chirurgical pen-
tru admitere n rezideniat vol. II. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
I. Popescu Cancerul tiroidian. n Patologie chirurgical pentru admitere n rezi-
deniat vol. II. Editura Celsius, Bucureti, 1997.
C. Caloghera, D. Bordo Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor. Editura Mirton
Timioara, 1996.
R. Palade, V. Punescu Patologia chirurgical a glandei tiroide. n Chirurgie
general sub redacia lui N. Angelescu i P. D. Andronescu. Editura Medical,
Bucureti, 2000.
F. Ghelase, t. Ghelase, M.R. Diaconescu Patologia chirurgical a tiroidei. n
Tratat de patologie chirurgical sub redacia lui N. Angelescu. Editura Medical,
Bucureti, 2001.
Edwin L. Kaplan Thyroid and parathyroid. In Schwartzs Principles of Surgery
6th Edition. McGraw-Hill Inc., New York, 1994.
Nicholas Dudley The thyroid gland. In Oxford Textbook of Surgery. Oxford
University Press Inc., New York, 1994.
Kim Lyerly, M.D., George S. Leight Jr., M.D., Terry C. Lairmore The thyroid
gland. In Sabistons Textbook of Surgery 15th Edition. W. B. Saunders Com-
pany, Philadelphia, 1997.
P. Reed Larsen, Terry F. Davies, Ian D. Hay Thyroid. In Williams Textbook of
Endocrinology 9th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1998.
_____________________________________________________________________________________________________________
264
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
m. pectoral mare
proces xifoid
peretele abdominal
anterior - disecie
teaca dreptului
superficial
linia alb
v. toracoepigastric
parte
muscular fascia adipoas Camper componente ale
m. oblic extern
parte fasciei superfi-
aponevrotic fascia membranoas Scarpa ciale abdominale
v. safen mare
fascia profund (Buck) a penisului + v.
dorsal profund a penisului (subiacent)
v. dorsal superficial
a penisului
_____________________________________________________________________________________________________________
265
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
N.B.: esutul celular adipos subcutanat este organizat structural de fascia abdominal
superficial, constituit dintr-o foi extern (fascia adipoas Camper) i o foi intern
(fascia membranoas Scarpa) vezi i pag. 85.
Abdomenul = segmentul cel mai flexibil al trunchiului, avnd ca suport osos coloana
vertebral ntre vertebra T12 i promontorium; prezint cea mai puternic ptur mus-
cular, reprezentat de muchi care topografic i stratigrafic se clasific n urmtoare-
le categorii:
dup Netter
lig. inghinal
m. oblic intern
spina iliac antero-superioar
aponevroza oblicului extern
spina iliac antero-superioar (secionat i reflectat)
MENIUNI:
- m. drept abdominal (inserie cranial pe unghiul infrasternal, inseie caudal pe creasta pu-
bisului i tuberculul pubic) prezint o teac aponevrotic cu urmtoarele particulariti
structurale: n 2/3 (3/4) superioare este alctuit dintr-o poriune anterioar (format de
prelungirile mediale ale aponevrozei m. oblic extern i foiei anterioare a aponevrozei m.
oblic intern) i o poriune posterioar (format de prelungirile mediale ale aponevrozei m.
transvers abdominal i foiei posterioare a aponevrozei m. oblic intern), n timp ce n 1/3
(1/4) inferioar este alctuit doar din poriunea anterioar (aponevrozele m. oblic intern
i m. transvers abdominal trec anterior de m. drept abdominal) la limita de trecere
ntre cele 2 zone cu comportare aponevrotic diferit se gsete arcada Douglas (linea
arcuata); n partea superioar peritoneul ader strns la fascia transversalis (fascia en-
doabdominal), n timp ce inferior, ntre peritoneu i fascia transversalis, se gsete spa-
iul properitoneal Bogros ce coine esut adipos;
peretele abdominal anterior - disecie profund
vase epigastrice
superioare
m. dinat anterior
dup Netter
foia anterioar a tecii dreptului (secionat)
m. oblic extern
(secionat) linia alb
aponevroza oblicului
extern (secionat) m. transvers abdominal (secionat)
aponevroza oblicului
intern (secionat)
fascia transversalis (deschis n stnga)
m. transvers abdominal peritoneu i fascie extraperitoneal
(fascie subseroas, cu esut lax)
m. oblic intern (secionat)
lig. ombilical medial
(a. ombilical obliterat)
foia posterioar
a tecii dreptului
fascie ombilical prevezical
linia arcuat linie arcuat
vase epigastrice inferioare
a. i v. epigastric inferioar (secionate)
_____________________________________________________________________________________________________________
267
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
m. ptrat lombar
m. posas minor
m. posas major
m. transvers abdominal
m. oblic intern
m. oblic extern
m. iliac
lig. sacrococcigian anterior
SIAS
m. piriform
m. ischiococcigian
spin iliac spin ischiatic
antero-inferioar
lig. inghinal Poupart
m. obturator intern
m. rectococcigian
arc tendinos al m. levator ani
deschiztura vaselor femurale
lig. pectineal Cooper
lig. lacunar Gimbernat
simfiz pubian
m. levator ani
rect membran perineal
membran obturatorie trohanter mic femural
tubercul uretr i m. rectoperineal
linie pectinat (pecten pubis) pubic
_____________________________________________________________________________________________________________
268
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
m. pectoral mare
dup Netter
m. dinat anterior
dup Netter
m. transvers toracic
a. toracodorsal
ram spre lig. falciform hepatic
m. latissimus dorsi
aa. intercostale anterioare aa. musculofrenice
- artera circumflex iliac profund (ram al a. iliace externe): merge de-a lungul cres-
tei iliace;
_____________________________________________________________________________________________________________
270
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
dup Netter
v. cefalic
tributare intercos-
tale ale v. axilare
v. cefalic
v. toracic lateral (mamar extern)
v. axilar
vv. intercostale anterioare
v. toracic lateral
v. toracic intern (mamar intern)
v. toracoepigastric
vv. paraombilicale n lig. rotund al ficatului
tributare ale vv.
vv. epigastrice inferioare paraombilicale
v. toracoepigastric
tributare ale v. circumflexe iliace profunde
v. toracoepigastric v. epigastric superficial
dup Netter
regiune epigastric
hipocondru stng
hipocondru drept
plan transpiloric
plan subcostal
regiune ombilical (mezogastru) regiune lateral (lombar, flanc) stng
regiune lateral (lombar, flanc) dreapt
plan intertubercular
plan interspinos
regiune inghinal (fos iliac) dreapt regiune inghinal (fos iliac) stng
regiunile i planu-
rile abdomenului
_____________________________________________________________________________________________________________
272
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
dup anglosaxoni
inghinal (impropriu numit i fos cadran
superior
cadran
superior
lateral, spre cranial i uor spre posterior, n traiectul spre orificiul inghinal profund
care este localizat la 1-1.5 cm deasupra centrului (mijlocului) ligamentului inghinal;
canalul are o lungime de 4-5 cm.
Pereii canalului inghinal sunt dup cum urmeaz:
- peretele anterior, format de aponevroza muchiului oblic extern;
- peretele posterior, format de fascia transversalis (la nivelul trigonului inghinal Hes-
selbach, care latero-extern prezint punctul slab al lui Ogilvie);
- peretele inferior, format de poriunea reflectat a lig. inghinal (ligamentul inghinal
Poupart), se ntinde ntre spina iliac antero-superioar [SIAS] i tuberculul pubic
[TP]);
- peretele superior, format de marginile inferioare ale muchilor oblic intern i trans-
vers abdominal.
v. iliac extern vase epigastrice inferioare
a. iliac extern
m. drept abdominal
lig. Cooper
lig. inghinal
duct deferent
lig. lacunar
trigon Hesselbach
Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschiztur oval (2.5-3 x 1-2.5 cm)
situat deasupra osului pubis (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi
considerat ca o sprtur n aponevroza muchiului oblic extern, avnd axul paralel cu
fibrele acestei aponevroze. Este mrginit supero-medial de stlpul medial (crus
mediale) al lig. inghinal, infero-lateral de stlpul lateral (crus laterale), antero-lateral
de fibrele intercrurale (fibrae intercrurales), iar postero-medial de poriunea reflectat
a ligamentului inghinal (lig. reflex al lui Colles).
N.B.: punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor inter-
crurale (n caz de forare a orificiului inghinal superficial se produce dezlnarea acestora
(rarefiere a texturii lor).
Prin inelul inghinal superficial se angajeaz deci, n canalul inghinal, cordonul sper-
matic la brbat (respectiv ligamentul rotund al uterului la femeie) el poate fi palpat
prin apsarea pielii scrotului cu vrful degetului mic n direcie supero-lateral (nor-
_____________________________________________________________________________________________________________
274
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
mal doar vrful degetului mic trece prin deschiztur, o deschidere mai mare nsem-
nnd dilatarea inelului inghinal superficial).
Inelul (orificiul) inghinal profund (intern) este o depresiune n form de plnie a fas-
ciei transversalis mrginit medial de lig.interfoveolar Hesselbach cu m. interfoveolar
vase testiculare acoperite de peritoneu
vase testiculare i ram genital al N. genitofemural fascia extraperitoneal (esut conjunctiv lax)
canal (duct) deferent fascia transversalis
vase cremasterice m. transvers abdominal
vase iliace externe acoperite de peritoneu
m. oblic intern
canal deferent acoperit de peritoneu
peritoneu m. oblic extern
vase epigastrice inferioare
lig. ombilical medial (a. ombilical)
fascia ombilical prevezical
vezica urinar
m. drept abdominal
m. piramidal
lig. ombilical median (urac)
inele inghinale super- spin iliac anterosuperioar
ficiale drept i stng
originea fasciei spermatice interne din fas-
cia transversalis la orificiul inghinal profund
N. ilioinghinal
funicul spermatic
dup Netter
tubercul pubic
ric nvelind funiculul spermatic
m. cremaster i fascia cremaste-
Braune. Medial de acest lig. interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este
ntrit de fibre ale marginilor inferioare ale aponevrozelor muchilor transvers
abdominal i oblic intern abdominal, care formeaz tendonul conjunct (falx inguinalis
aponeurotica profunda Marton-Thomas) ce coboar n jos s se insere pe creasta pu-
bisului, pe tuberculul pubic i pe poriunea medial a lig. pectineal Cooper (ligament
dur, fibros, apropiat de structura periostal, se ntinde ntre tuberculul pubic i creasta
pectineal a pubisului [pecten osis pubis]).
Vasele epigastrice inferioare (artera, vene), care corespund plicii ombilicale laterale,
merg medial de inelul inghinal profund; trebuie inut cont de acest raport atunci cnd
inelul inghinal profund tebuie secionat n caz de hernii ncarcerate sau strangulate la
acest nivel.
_____________________________________________________________________________________________________________
275
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
ureter
N. genitofemural
dup Netter
canalul inghinal
teaca femural
N. femurocutanat lateral
fascie iliac
ram genital al N. genitofemural
&
teaca femural
canal deferent
vase iliace externe
vase pubice (anastomoz obturatorie)
aponevroza oblicului extern
fascia spermatic intern pe funiculul spermatic
N. femural (profund fa de fascia iliopsoas)
vasele femurale n teaca femural
fascia pectineal
margine falciform a deschiderei
safenei (secionat i reflectat)
linia alb
m. oblic extern
teaca dreptului abdomi-
aponevroza m. oblic extern nal (foia anterioar)
spina iliac antero-superioar
fascia transversalis n in-
m. oblic intern (sec- teriorul trigonului inghinal
ionat i reflectat)
m. transvers abdominal
tendon conjunct
inel inghinal profund (n (falx inguinalis)
fascia transversalis)
stlp lateral
stlp medial lig. fundiform al penisului
creast pubian
dup Netter
regiunea inghinal vedere anterioar
dup Netter
teaca dreptului (foia posterioar)
linia arcuat
spina iliac antero-superioar
fascia transversalis (secionat)
m. drept abdominal
linia alb
tract iliopubian
vase epigastrice inferioare
trigon inghinal (Hesselbach)
inel inghinal profund
vase testiculare i ram genital al N. genitofemural
fascia iliopsoasului (acoperind N. femural)
m. iliopsoas
vase iliace externe
tendon conjunct (falx inguinalis)
inel femural (dilatat)
lig. lacunar (Gimbernat)
anastomoz arterial pubo-obturatorie (corona mortis)
canal deferent
lig. pectineal (Cooper)
ram pubic superior
a. obturatorie
simfiz pubian
Inelul inghinal profund este locul unde s-a produs evaginarea unei pri din fascia trans-
versalis n timpul coborrii testiculare (descensus testis); poate fi definit ca locul n
care fascia transversalis se continu cu fascia spermatic intern; este ovalar, cu
_____________________________________________________________________________________________________________
277
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
peritoneu (margini
secionate)
ombilic
fascia transversalis peritoneu
linia arcuat
fascia transversalis
(arcada Douglas)
m. oblic extern
m. oblic intern
m. drept abdominal
vase epigastrice m. transvers abdominal
inferioare
lig. ombilical medial stng (a.
trigon inghinal
ombilical stng obliterat)
Hesselbach
fascia transversalis
ram cremasteric i
ram pubic ale dup Netter
a. epigastrice inferioare
fascia ombilical prevezical
_____________________________________________________________________________________________________________
279
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
m. oblic extern
v. safen mare
m. oblic extern
m. oblic intern
teaca dreptului (foia anterioar)
aponevroza oblicului extern
(secionat i reflectat)
ligament inghinal (Poupart)
inel inghinal profund
m. cremaster (origine lateral)
tendon conjunct (falx inguinalis)
m. cremaster (origine medial)
v. femural
v. safen mare
dup Netter
_____________________________________________________________________________________________________________
280
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
N. femurocutanat lateral
SIAS
N. femural
r. femural al N. genitofemural
a. femural
teac femural
v. femural
canal femural
lig. lacunar Gimbernat
lacuna
TP
neuromuscular
lacuna vascular
regiunea vasculonervoas
de la baza coapsei
Teaca femural: reprezint o prelungire distal, n spatele lig. inghinal, a fasciei trans-
versalis (anterior de vasele femurale) i a fasciei iliace (posterior de vasele iliace),
_____________________________________________________________________________________________________________
281
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
formnd o plnie mai larg proximal i cu capt distal ce fuzioneaz cu fascia vas-
cular la 3-4 cm distal de lig. inghinal. La natere teaca este mai scurt, alungindu-se
prin micrile articulaiei oldului. Peretele ei vertical (longitudinal) lateral este per-
forat de ramul femural al N. genitofemural; peretele medial se nclin spre lateral i
este strpuns de v. safen mare i vase limfatice. Asemntor tecii carotide, teaca femu-
ral este o mas de esut conjunctiv n care sunt nvelite vasele; se descriu 3 com-
partimente: unul lateral ce conine a. femural, unul intermediar ce conine v. femural
i unul medial (cel mai mic) reprezentat de canalul femural (Anson-McVay), ce con-
ine vase limfatice nvelite n esut areolar pentru a permite venei s se destind.
Acest canal conic, n lungime de 1.25 cm, are drept capt proximal inelul femural, mr-
ginit anterior de lig. inghinal, posterior de m. pectineu cu fascia sa, medial de marginea
semilunar a lig. lacunar i lateral de v.femural; cordonul spermatic sau lig. rotund al
uterului se gsete chiar deasupra marginii sale anterioare, iar vasele epigastrice
inferioare sunt lng marginea sa anterolateral. Este mai mare la femei dect la
brbai, parial da-torit lrgimii mai mari a pelvisului feminin, dar n parte i datorit
dimensiunii mai mici a vasleor femurale. Inelul este umplut de esut extraperitoneal
condensat (sept femural), acoperit de peritoneu parietal. Septul femural este traversat
de numeroase vase limfatice ce conecteaz limfonodulii inghinali profunzi
(reprezentai n ptincipal de limfonodulul Cloquet-Rosenmller) la ln. iliaci externi.
3. Ombilicul (buricul): este o cicatrice care se formeaz consecutiv secionrii la na-
tere a cordonului ombilical, cu obliterare i fibrozare consecutiv a vaselor ombilicale
(ombilicul poate fi imaginat ca un trident ntors, unde mnerul este format de v. om-
bilical obliterat ce formeaz lig. rotund al ficatului, iar braele, cu orientare infe-
rioar, sunt reprezentate de cele dou artere ombilicale, parial obliterate, i urac);
majoritar la animale, hernia ombilical ocup la om o poziie secundar ca frecven
(datorit trecerii la poziia biped); la nivelul ombilicului, peritoneul prezint adesea
un pliu cunoscut sub denumirea de fascia ombilical Richet se descriu hernii
ombilicale directe (n caz de absen a fasciei Richet) i hernii ombilicale indirecte
(oblice inferioare sau superioare).
4. Linia alb prezint numeroase orificii (anulus), situate predominant cranial de bu-
ric, prin care, uneori, se pot produce hernii ale liniei albe (hernii mici foarte dure-
roase, greu decelabile clinic atenie la diagnosticul diferenial cu boala ulceroas,
colecistopatiile, etc.); cel mai frecvent se ntlnete un orificiu epigastric care, n caz
de slbire a tonusului, poate fi sediul unei hernii epigastrice.
5. Linia Spieghel: n caz de slbire a tonusului, troficitii sau texturii acesteia, se pot
produce hernii semilunare numite i hernii laterale sau laparocel (hernii spiegeliene
n Romnia, ventral lateral hernia n USA) se diagnosticheaz cu dificultate i
tardiv (deformarea este mascat de straturile musculofasciale suprajacente ale perete-
lui abdominal; cea mai slab zon este reprezentat de punctele Spieghel, de intersec-
ie ale liniei semilunare cu linia arcuat.
6. Zone slabe ale peretelui abdominal posterior ( hernii posterioare) (sunt mai pu-
in solicitate presional, deoarece sunt protejate de lordoz):
- trigonul lombar al lui Jean Louis Petit, delimitat ntre creasta iliac (caudal), margi-
_____________________________________________________________________________________________________________
282
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
perete abdominal
postero-lateral dup Netter
m. gluteu mare
dup Netter
_____________________________________________________________________________________________________________
283
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
7. Zone slabe ale diafragmului: n afara orificiilor diafragmatice prin care se realizea-
z pasajul formaiunilor anatomice ntre cavitatea abdominal i cea toracic (hiatus
aortic, hiatus esofagian, deschidere pentru VCI, orificii prin care trec canalul toracic,
Nn. splanhnici, vv. azygos, etc.), exist puncte slabe diafragmatice ce pot justifica
apariia urmtoarelor hernii diafragmatice:
- hernie anterioar (prin orificiul costosternal Larrey),
- hernie posterioar (prin orificiul costovertebral Bochdalek).
N.B.: herniile gastrice transhiatale sunt descrise n cadrul capitolului de patologie chirurgi-
cal a esofagului.
II. HERNII
n sens strict, hernia reprezint protruzia unui viscer abdominal printr-un orificiu pre-
format al peretelui abdominal; n sens mai larg, cuprinde orice deformare morfologi-
_____________________________________________________________________________________________________________
284
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
CLASIFICARE
Se face dup mai multe criterii:
a) Dup sediul herniei vezi descrierea de mai sus a zonelor slabe preformate (for-
me anatomo-clinice de hernie).
hernie inghinal hernie femural hernie ombilical hernie epigastric hernie incizional
- dac cele dou orificii sunt n axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax
orizontal) este vorba de hernie direct (n cazul herniei inghinale, orificiul in-
ghinal superficial este n acelai plan cu tendonul conjunct din foseta inghinal
medial); herniile directe sunt considerate hernii de slbiciune (apar prin rezisten-
tisular diminuat la stress), au gt (colet) larg i traiect antero-posterior;
- dac viscerul herniat (coninut n sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung
prin peretele abdominal hernie indirect (n cazul herniei inghinale, sacul herniar
parcurge canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-
tora i a pereilor canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii de for.
vase epigastri-
ce inferioare
vase epigastri-
m. drept ce inferioare
abdominal m. drept
abdominal
inel profund
cordon spermatic
cordon spermatic
lig. inghinal
N.B.: n cazul herniei inghinale, orientarea clinic cu privire la varietatea de hernie (direct
sau indirect) se poate realiza prin palpare, dup reducerea herniei, a pulsaiilor arterei
epigastrice inferioare n interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea medial a cana-
lului orienteaz spre hernie indirect, n timp ce palparea pe partea lateral orienteaz
spre hernie direct).
e) Dup evoluie (2% din interveniile chirurgicale abdominale sfresc prin constitu-
ire de defecte parietale, iar 20% din operaiile pentru defecte parietale abdominale
dau recidive):
dup lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv i tipul congenital
sau dobndit al herniei) se descriu urmtoarele tipuri de hernie (particularizare n
cazul herniei inghinale indirecte):
n cazul herniei inghinale congenitale (este consecin a persistenei canalului pe-
ritoneovaginal, care normal se oblitereaz dup natere i rmne ca lig. Cloquet
n interiorul cordonului spermatic, iar n caz de fibrozare parial d natere aa-
numitelor inele Ramonede) se descriu:
- hernie peritoneo-vaginal: canal complet permeabil, coninut herniar n con-
tact cu testiculul; posibil asociere a hidrocelului comunicant (dispare n clino-
statism);
- hernie peritoneo-funicular: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hernie vaginal nchistat: la situaia anterioar se adug hidrocelul;
- hernie funicular cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al ca-
nalului Nck): ntre sacul herniar i vaginala testicular se interpune un chist
de cordon;
n cazul herniei inghinale dobndite se descriu:
- punct herniar: sacul herniar se afl la nivelul orificiului herniar profund;
- hernie interstiial: sac aflat n plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernie inghinofunicular: sacul depete orificiul inghinal superficial;
- hernie inghinoscrotal: sac ajuns n bursa scrotal;
peritoneu
a. epigastric inferioar
a. ombilical (obliterat) intestin subire
grsime
m. drept abdominal
m. oblic extern
m. transvers
m. oblic intern m. cremaster
peritoneu
vaginal
testicul
pielea scrotului
canal inghinal - stratigrafie hernie inghinal direct - schem hernie inghinal indirect - schem
_____________________________________________________________________________________________________________
287
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
ETIOPATOGENIE
a) Cauza determinant a apariiei herniilor este reprezentat de efortul fizic, care se
nsoete de cretere exagerat (n efortul acut) sau repetat (n efortul cronic) a
presiunii abdominale; efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecaie, miciune),
crescut n cazuri patologice (afeciuni respiratorii, constipaie, adenom de prostat),
poate s se constituie ntr-un factor important de producere i recidiv herniar se
impune rezolvarea acestor patologii asociate ori de cte ori se dorete profilaxia sau
tratarea unei hernii.
_____________________________________________________________________________________________________________
288
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
b) Cauze favorizante:
- defecte congenitale (lips de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);
- discolagenoze justific asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemo-
roizi, etc; specific ereditar;
- maladii consumptive: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute sau cronice;
- obezitate;
- scdere ponderal marcat;
- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea muscular;
- decompensri ascitice;
- vrsta naintat: diminuare a tonusului muscular (specific vrstei avansate);
- sexul: inciden mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal
mai mare) i a herniei inghinale la brbat (eforturi fizice mai mari).
MORFOPATOLOGIE
n morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:
- defectul parietal;
- nveliurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);
- organul herniat.
DIAGNOSTIC
Simptomatologie: este slab reprezentat, fiind dominat n general de durere perce-
put ca senzaie de greutate, traciune, dar care poate s aib caracter viu, accentuat
de efort sau ortostatism (mai ales n hernii mici, ombilicale, epigastrice, etc.) poate
mima un sindrom dureros caracteristic unei suferine biliare, ulceroase, apendiculare,
etc..
Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu att n ortostatism, ct i n clinostatism): n
caz de hernie inghinal indirect care
a depit orificiul inghinal superficial,
se constat deformare pseudotumoral
parietal ce se ntinde, n funcie de
stadiul evolutiv, ntre orificiul inghinal
superficial i hemiscrotul corespunz-
tor, iar n caz de hernie inghinal direc-
t se constat deformare predominant
n regiunea peretelui anterior al canalu-
lui inghinal; deformarea dat de hernia cazuri de hernie inghinoscrotal gigant
inghinal este plasat clasic superior de
linia lui Malgaigne, n timp ce deformarea dat de hernia femural este situat sub
aceast linie. Nu trebuie infirmat niciodat o hernie pe simpla absen a deformrii
parietale, dup cum nu orice durere n zonele slabe cu risc herniogen nu nseamn
automat existena unei hernii.
Pentru etichetarea formaiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este
necesar evidenierea a dou caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibili-
tate i tendin de expansiune la efort.
_____________________________________________________________________________________________________________
289
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
- hernia obturatorie;
- adenopatia femural;
cordon spermatic
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
hernie femural
- abcesul rece osifluent. inel femural
_____________________________________________________________________________________________________________
290
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
N.B.: Clasificarea Nyhus, foarte folosit i unanim recunoscut a orienta cel mai bine tra-
tamentul n cazul herniilor inghino-femurale (n funcie de tipul herniei i dimensiunea de-
fectului parietal), este urmtoarea:
- tip I = hernie indirect, cu inel inghinal profund normal;
- tip II = hernie indirect, cu inel inghinal profund dilatat;
- tip IIIA = hernie inghinal direct;
- tip IIIB = hernie inghinal indirect cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau her-
nie prin alunecare;
- tip IIIC = hernie femural;
- tip IV = hernie recidivat (A = direct, B = indirect, C = femural, D = altele).
EVOLUIE
TRATAMENT
creast iliac
SIAS
inel inghinal profund
muchi
pubis
lig. inghinal
cordon spermatic
ligatura sa-
muchi
cului la baz sutur
sac herniar muscular
lig. inghinal
cordon spermatic
montarea nchiderea
plasei peretelui
procedee alloplastice (cele mai utilizate actual): dup folosirea iniial a auto- sau
homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele total sau dezepidermizat), s-a ajuns
la folosirea actual a allogrefelor (plase sintetice formate din fire resorbabile sau
neresorbabile); cele mai folosite plase neresorbabile sunt, n USA, Goretex (plas
_____________________________________________________________________________________________________________
293
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din
hernia inghinal) sau prin abord femural (n trigonul Scarpa), cu posibil secionare a
ligamentului inghinal..
reparare deschis cu plas
reductibil
reparare laparoscopic
hernie palpabil
unilateral reparare deschis, po-
ncarcerat sibil prin laparotomie
III. EVENTRAII
Eventraia [Lat. venter = stomac, pntece] reprezint o protruzie a unor viscere abdo-
minale nvelite de peritoneu, prin bree musculoaponevrotice ale peretele abdominal
aflate n afara zonelor slabe cunoscute, sub tegument. Apar posttraumatic (rar) sau
postoperator (frecvent).
Etiopatogenie:
a) Cauza determinant a apariiei eventraiei este reprezentat de creterea presiunii
abdominale prin efort fizic exgerat n contextul existenei unei zone slabe abdominale
nou formate n urma cicatrizrii cu defect a unei incizii parietale operatorii. Abdo-
menul funcioneaz ca un sistem mecanic nchis, n care diafragmul este fora activ,
mobilizatoare, iar musculatura abdominal anterolateral funcioneaz ca element
egalizator-stabilizator.
Apariia unui defect de cicatrizare ntr-un anumit punct al plgii cicatriciale parietale
se nsoete de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele mus-
culare, tinznd s l lrgeasc; limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari
dect cele aparente (prezen de esut fibros prost organizat i esut muscular atrofic)
aspect ce trebuie avut n vedere n momentul refacerii defectului (ntrirea
peretelui abdominal trebuie s acopere o zon mai mare dect cea aparent).
Protruzia visceral la nivelul zonei slabe parietale nou formate are drept consecin
scderea presiunii abdominale, cu tulburri de dinamic diafragmatic consecutive i
_____________________________________________________________________________________________________________
295
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
IV. EVISCERAII
Evisceraia reprezint exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o soluie de conti-
nuitate complet (inclusiv tegumentar) a peretelui abdominal, datorat unui trauma-
tism sau unei intervenii chirurgicale care nu este urmat de cicatrizare a peretelui
abdominal.
B. EVISCERAIA POSTOPERATORIE:
Factori favorizani:
- care in de actul chirurgical: supuraia plgii (nerespectare a regulilor de asepsie i
antisepsie, hemostaz deficitar), tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervaiei
i dezorganizare a liniilor de for se nsoesc de risc crescut), complicaii postope-
ratorii imediate minore (retenie acut de urin, ileus paralitic, vrsturi, tuse,
strnut, etc.);
- care in de fondul biologic al bolnavului: vrst naintat, boli consumptive (cu hi-
poproteinemie, anemie, hipoxie), diabet zaharat, eforturi fizice habituale (legate de
defecaie, tuse), obezitate.
Clasificare:
a) evisceraie complet (liber): apare precoce, n primele 3-5 zile postoperator, brusc,
prin mecanism mecanic (produs de un efort de tuse, vrstur, etc.); complic inter-
venii aseptice, datorndu-se unei deficiene a suturii parietale; viscerele sunt libere
(se exteriorizeaz i pot fi reintegrate cu uurin); risc de contaminare microbian a
cavitii peritoneale i complicaii cardio-pulmonare (consecutiv desfiinrii presiunii
abdominale);
b) evisceraie blocat (fixat): apare tardiv (n ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin
mecanism septic; se datoreaz prezenei supuraiei profunde a plgii consecutive unor
vicii de asepsie / antisepsie sau unor intervenii septice; viscerele sunt aglutinate,
acoperite cu puroi i false membrane, aderente la marginile breei parietale (plac de
granulaie prezent).
Se vorbete despre evisceraie incomplet (contrazice definiia evisceraiei: cedeaz
toate structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu excepia pielii nu
exist soluie de continuitate complet) ca despre un stadiu evolutiv premergtor apa-
riiei evisceraiei complete; examenul plgii constat serozitate abundent, datorat
reaciei peritoneale la situaia dat.
Clinic:
- dehiscen parietal;
- prezena viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subiri, etc.);
- tulburri respiratorii i cardiovasculare;
- stare de oc (prin durere, deshidratare masiv, traciune pe mezouri).
Tratament:
a) profilactic combatere a factorilor favorizani;
b) curativ:
- n evisceraiile libere, neinfectate reintervenie de urgen cu reintegrare a visce-
relor i refacere parietal ntr-un strat cu fire totale (ce ncarc toat grosimea pere-
telui) trecute la distan de marginile plgii, n manier Blair-Donatti sau sprijinite
pe lamele de cauciuc (se prefer firele metalice); n prezena infeciei se urmrete
_____________________________________________________________________________________________________________
298
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL
INCIZII VERTICALE: transformarea inciziei me- modaliti de branare lateral incizia Barraya
1,2,3: incizii mediane diane supraombilicale n a inciziei mediane supraombi- sau Marin
4: incizie transrectal toracofrenola-parotomie
licale ( Mayo Robson, Marshal, Popescu-Urluieni
5,6: incizii pararectale Rio Branco)
_____________________________________________________________________________________________________________
299
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
_____________________________________________________________________________________________________________
301
PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
302
PATOLOGIE ESOFAGIAN
pericard
parte mediastinal
a pleurei parietale
diafragm
trunchi vagal anterior
parte diafragmatic a pleurei parietale
VCI
vv. hepatice
Limite:
Delimitarea cu faringele corespunde sfincterului esofagian superior (sfincter faringo-
esofagian), situat la circa 15 cm de arcada dentar inferioar, la nivelul marginii infe-
_____________________________________________________________________________________________________________
303
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
m. orbicular al gurii
v. jugular intern, a. carotid intern i Nv. IX, X i XII n teaca carotid m. lung al capului
intrarea n esofag
ganglionul simpatic cervical superior fascia prevertebral
fascia bucofaringian i spaiul retrofaringian
terul esofagian inferior, care posed toate proprietile fiziologice ale unui sfincter,
dar, n mod clasic, nu este recunoscut ca atare din punct de vedere anatomic.
Aezare:
Esofagul prezint 3 pri, denumite dup regiunea anatomic n care sunt aezate:
1. parte cervical: se ntinde de la cartilajul cricoid pn la un plan orizontal ce trece
prin incizura sternal, corespunztor vertebrei T2;
2. parte toracic: coboar prin mediastinul posterior pn la diafragm, corespunztor
vertebrei T10; este submprit n:
a) poriune supraaortic, pn n dreptul vertebrei T4;
b) poriune subaortic, de la T4 pn la diafragm;
3. parte abdominal: cuprins ntre diafragm i stomac.
Form i traiect:
Esofagul este un organ cavitar, tubular, a crui form difer n diferitele poriuni ale
sale: n timp ce n poriunea cervical este turtit antero-posterior, lumenul avnd for-
ma unei fante transversale, n poriunea toracic lumenul este deschis, avnd pe sec-
iune form ovoidal. Axul esofagului nu este rectiliniu, n plan frontal avnd form
sinuoas, cu o curbur convex spre stnga ntre C6 T1, rectiliniu apoi pn la T4, o
curbur convex spre dreapta pn la T8, de unde se ndreapt spre stnga pn la li-
_____________________________________________________________________________________________________________
304
PATOLOGIE ESOFAGIAN
mita sa inferioar. n plan sagital, este aplicat pe faa anterioar a corpurilor verte-
brale C6 T4, apoi se deprteaz de coloan spre anterior.
dini incisivi
trahee
inima n
arcul aortei pericard
parte abdominal
fundul stomacului
a esofagului
dup Netter
parte cardiac
a stomacului
dup Netter
Elemente descriptive:
Esofagul prezint 3 strmtori:
- superioar sau cricoidian, n dreptul cartilajului cricoid;
- mijlocie sau bronhoaortic, la locul de ncruciare cu bronhia stng i arcul aortic;
- inferioar sau diafragmatic, la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmei.
Fixarea esofagului se face n 3 puncte: la nivelul faringelui, inelului diafragmatic i
cardiei.
Raporturi:
1. Poriunea cervical a esofagului:
- posterior: lama prevertebral a fasciei cervicale, muchii prevertebrali, corpurile ver-
tebrale C6 T2;
- anterior: partea membranoas a traheei, lobul stng al tiroidei, nervul laringeu recu-
rent stng, artera tiroidian inferioar stng;
- lateral: nervul laringeu recurent, artera tiroidian inferioar, trunchiul simpatic cer-
vical, mnunchiul vasculo-nervos cervical.
_____________________________________________________________________________________________________________
305
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
baza craniului
coane nazale
amigdal faringian
dup Netter
proces stiloid
sept nazal
tor tubar
orificiu tubar
plic salpingofaringian
palat moale
unghiul mandibulei
gland submandibular
uvul palatin
amigdal palatin
OROFARINGE
rdcina limbii
arc palatofaringian
proeminena cornului mare al hioidului
epiglot
aditus ad laringis
proeminena cornului superior al cartilajului tiroid
plic ariepiglotic
LARINGOFARINGE
fos piriform
tubercul cuneiform
plic ridicat de ramul intern al N. laringeu superior
tubercul corniculat
incizur interaritenoid
proeminena laminei cartilajului cricoid
trahee
epiglot
os hioid
membran tirohioid
corn superior al cartilajului tiroid
cartilaj corniculat
cartilaj aritenoid
incizur tiroid superioar
lamina cartilajului tiroid
dup Netter ligament vocal
lig. cricotiroid median
corn inferior al cartilajului tiroid
cartilaj cricoid
vedere trahee
vedere
anterioar posterioar
cartilajele laringelui
_____________________________________________________________________________________________________________
306
PATOLOGIE ESOFAGIAN
m. esofagian longitudinal
dup Netter
sinus coronar
N. frenic + a. i v. pericardicofrenic atriu stng
cavitate pleural
cuspid anterior m. pectoral mare
valv tricuspid cuspid posterior ventricul drept stern
m. transvers toracic
cuspid septal a. i v. toracic intern
mm. papilari posteriori
al 5-lea cartilaj costal
m. scalen anterior + N. frenic pleura parietal cervical + membrana suprapleural (fascia Sibson)
prima coast
plexul brahial
a. i v. subclavie stng ESOFAG
m. subclavicular duct (canal) toracic
mediastin
vedere lateral stng N. vag (X) stng
clavicul
v. intercostal superioar stng
v. brahiocefalic stng
arcul aortei
a. toracic intern stng
N. laringeu recurent stng
timusul vzut prin pleura mediastinal
lig. arterial
v. hemiazygos accesorie
a. pulmonar stng
limfonoduli hilari (bronhopulmonari)
dup Netter
Structur:
Esofagul este alctuit din 4 tunici, de la exterior spre interior:
1. Tunica adventice, format din esut conjunctiv; n poriunea abdominal este nlo-
cuit de ctre tunica seroas, format din peritoneul visceral.
2. Tunica muscular, reprezentat de 2 straturi musculare, longitudinal extern i cir-
cular intern, n 1/4 superioar formate din esut muscular striat, iar n rest din esut
muscular neted; ntre cele dou straturi musculare este coninut plexul nervos ve-
getativ mioenteric Auerbach.
_____________________________________________________________________________________________________________
309
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
rafeu faringian
cartilaj tiroid
zon cu fibre musculare rare
m. cricofaringian (parte a m.
constrictor faringian inferior)
membrane fibroelastice
cu fibre musculare rare
musculatura
esofagului
fereastr tiat n
stratul muscular
strat muscular circular
dup Netter
3. Tunica submucoas, format din esut conjunctiv dens, conine vasele sangvine i
limfatice, plexul nervos vegetativ Meissner i glandele esofagiene, acinoase, de tip
mucos.
4. Tunica mucoas: este alctuit din musculara mucoasei, lamina propria i epiteliul
mucoasei, multistratificat de tip pavimentos nekeratinizat n poriunea superioar
i unistratificat cilindric pe o nlime de 2-3 cm deasupra cardiei.
Jonciunea eso-gastric
1. Raportul esofag-diafragm:
- diafragmul desparte etan cavitatea toracic (presiune negativ cuprins ntre [-5 cm
H2O n expir] [-10 cm H2O n inspir normal] [-40 -80 cm H2O n inspir forat]
de cavitatea abdominal (uoar presiune pozitiv ntre [+2] [+10] cm H2O);
- hiatusul esofagian al diafragmei este situat anterior i superior fa de orificiul aortic
(T10), fiind delimitat lateral i anterior de pilieri n poriunea lor crnoas; este un
conduct muscular cu orientare oblic, format de pilierul diafragmatic drept i uneori
_____________________________________________________________________________________________________________
310
PATOLOGIE ESOFAGIAN
i de cel stng;
- spaiul dintre esofag i hiatusul diafragmatic este nchis de ctre membrana frenico-
esofagian Laimer-Bertelli i muchiul frenico-esofagian, avnd fascicule ascen-
dente (Juvara) i descendente (Rouget).
trigon sternocostal ram anterior al N. frenic stng
parte sternal a diafragmului parte costal a diafragmului
ram anterior al N. frenic drept tendon central al diafragmului
a. frenic inferioar dreapt hiatus esofagian
deschiderea VCI fibre ce trec de la stlpul drept la stnga hiatusului esofagian
stlp drept al diafragmului a. frenic inferioar stng
marele nerv splanhnic ram recurent spre esofag
micul nerv splanhnic ram anterior
ram lateral
v. lombar ascendent (devine v. azygos)
a. suprarenal superioar stng
nervul splanhnic minim N. frenic stng
v. lombar ascendent
(devine v. azygos)
parte costal a diafragmului
stlp stng al diafragmului
dup Netter
m. transvers abdominal
trigon lombocostal
coasta 12
lig. arcuat lateral
parte lombar a diafragmului
v. azygos
diafragm
suprafa toracic
dup Netter
duct toracic
parte diafragmatic
foliol dreapt a a pleurei parietale
tendonului central
foliola stng a
parte diafragmatic tendonului central
a pleurei parietale
parte mediastinal a pleurei
parietale + pericard
N. frenic drept + a. i v.
pericardicofrenic dreapt N. frenic stng + a. i v.
parte mediastinal a pleurei parietale + pericard pericardicofrenic stng
stern pericard
reces costodiafragmatic drept al cavitii pleurale
reces costomediastinal stng al cavitii pleurale
VCI primind vv. hepatice
a. i v. toracic intern dreapt m. transvers toracic
_____________________________________________________________________________________________________________
312
PATOLOGIE ESOFAGIAN
Arterele esofagului:
1. Poriunea cervical a esofagului ramuri esofagiene din a. tiroidian inferioar.
ram esofagian al a.
tiroidiene inferioare
a. tiroidian inferioar ram esofagian al a. tiroidiene inferioare
a. tiroidian inferioar
a. carotid comun parte cervical a esofagului
trunchi tirocervical
a. subclavie a. subclavie
a. vertebral
a. toracic intern
a. carotid comun
trunchi brahiocefalic
trahee
arcul aortei
a treia a. intercostal posterioar dreapt
a. bronic dreapt
a. bronic stng superioar
ram esofagian al arterei bronice drepte
a. bronic stng inferioar cu ram esofagian
aort toracic (descendent)
ramuri esofagiene
ale aortei toracice
diafragm
vascularizaia arterial
stomac a esofagului
dup Netter
- aa. esofago-traheale,
- aa. bronice, dup Netter
- aa. intercostale superioare,
- ramuri esofagiene scurte aortice;
b) poriunea subaortic:
- ramuri esofagiene din aorta des-
cendent,
- ramuri din a. gastric stng,
- ramuri din a. frenic inferioar
stng.
3. Poriunea abdominal a esofagu-
lui:
- ramuri din a. gastric stng,
- ramuri din a. frenic inferioar Variante ale vascularizaiei arteriale a esofagului:
stng, - ramuri esofagiene cu origine n a. frenic inferioar
stng i/sau direct din trunchiul celiac;
- ramuri din aa. gastrice scurte. - rr. esofagiene din a. splenic i aa. gastrice scurte.
Venele esofagului:
v. tiroidian inferioar v. tiroidian inferioar
v. jugular intern v. jugular intern
v. jugular extern
v. subclavie
v. subclavie
v. vertebral
duct toracic
v. azygos
jonciunea venelor dup Netter
azygos i hemiazygos v. hemiazygos
VCI v. frenic inferioar stng
ficat
vv. hepatice
venele
esofagului
VCI
v. splenic
v. port hepatic
v. suprare-
nal stng vv. epiploice (omentale)
v. renal dreapt v. renal
stng
v. gastric stng v. gastroepiploic stng
v. gastric dreapt
ramuri esofagiene din v. gastric stng v. mezenteric v. mezenteric inferioar
superioar
v. gastroepiploic dreapt
_____________________________________________________________________________________________________________
314
PATOLOGIE ESOFAGIAN
dup Netter
n sistemul cav inferior; anastomozele care se stabi-
lesc ntre venele din submucoasa gastric i venele
din submucoasa esofagian, cu drenare a sngelui ve-
nos din circulaia portal prin plexul venos perieso-
fagian n v. azygos (direct sau prin intermediul v.
hemiazygos sau al v. hemiazygos accesorii) i apoi n
VCS, reprezint o important anastomoz portocav
ce explic apariia varicelor esofagiene n hiper- plexul venos
tensiunea portal. submucos
1. Poriunea cervical a esofagului: dreneaz n vv. esofagiene, care se vars n vv. ti-
roidiene inferioare sau direct n vv. brahiocefalice.
2. Poriunea toracic a esofagului:
a) poriunea supraaortic:
- venele esofagiene, care se vars n vv. tiroidiene inferioare sau vv. brahiocefalice;
- vena azygos;
b) poriunea subaortic:
- vena azygos;
- vena hemiazygos;
- vena frenic inferioar stng, care se vars n vena cav inferioar;
- vena gastric stng, care se vars n vena port.
3. Poriunea abdominal a esofagului:
- vena hemiazigos;
- vena frenic inferioar stng;
- vena gastric stng.
Limfaticele esofagului:
limfonoduli
paratraheali ln. mediastinali
posteriori
limfonoduli celiaci
drenajul limfatic
al esofagului
Inervaia esofagului:
1. Poriunea cervical a esofagului
inervaie asigurat de ramuri din nervii
vagi i trunchiul simpatic.
2. Poriunea toracic a esofagului:
a) poriunea supraaortic: inervaie pa-
rasimpatic din nervul vag drept i aspect
plex esofagian
(poriune posterioar)
nervul laringeu recurent stng; posterior
b) poriunea subaortic: inervaie para-
simpatic din ambii nervi vagi i ple- trunchi vagal posterior
xul vagal esofagian.
N.B.: ntreg esofagul toracic are iner- ram vagal spre plexul celiac
vaie simpatic prin plexurile simpa- ram vagal posterior spre mica curbur
fibre simpatice de-a lungul ram vagal spre plexul hepatic via omentul mic
a. frenice inferioare stngi ram vagal anterior principal
spre mica curbur a stomacului
ram al trunchiului vagal pos- ram vagal spre fundul i corpul stomacului
terior spre plexul celiac
Fiziologie esofagian:
Funcia principal a esofagului este de a asigura mpingerea bolului alimentar din
faringe n esofag n cadrul timpului esofagian al deglutiiei i de a mpiedica refluxul
coninutului gastric acid n perioadele digestive i interdigestive; aceasta se bazeaz
pe buna funcionare a urmtoarelor structuri i mecanisme:
- sfincterul esofagian superior = muchiul cricofaringian, situat la nivelul lui C6, ale
crui fibre sunt inseparabile de cele ale muchiului constrictor inferior al faringelui;
- sfincterul esofagian inferior = zon de presiune crescut situat pe ultimii centimetri
ai esofagului distal; este alctuit din fibre musculare, elemente nervoase i celule
endocrine; este un sfincter fiziologic, deoarece nu s-a dovedit o hipertrofie a stratu-
lui muscular circular la acest nivel; reprezint elementul central de competen in-
_____________________________________________________________________________________________________________
317
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
trinsec (tonusul normal al sfincterului esofagian inferior este cuprins ntre 12-30
mmHg [n medie 20 mmHg], refluxul gastroesofagian aprnd la valori sub 8 mm
Hg);
- presiunea abdominal: comprim esofagul abdominal pe toat circumferina lui,
producnd, n raport cu timpii respiratori, un sistem de valv (flutter valve);
- pliurile mucoasei gastrice la stomacul n stare de repleie obtureaz deasemenea
orificiul cardial;
- clearance-ul esofagian = capacitatea esofagului de a-i evacua coninutul spre sto-
mac n unitatea de timp; excreia se numete joas atunci cnd peristaltismul este in-
suficient sau cnd tonusul sfincterului esofagian inferior se menine ridicat n de-
glutiie; apariia unei esofagite peptice este direct legat de timpul de contact al mu-
coasei esofagiene cu coninutul gastric provenit prin reflux gastro-esofagian, deci
de capacitatea esofagului de a evacua acest reflux; odat instalat, esofagita pertur-
b motilitatea esofagian i scade clearance-ul, instalndu-se astfel un cerc vicios.
jonciune scuamocolumnar
gastric, jonciune scuamocelular, ora serrata) =
(linie Z) normal
limita dintre mucoasa esofagian alb de tip
pavimentos pluristratificat i mucoasa gastric
roie de tip unistratificat cilindric; este situat
1-3 cm mai sus fa de cardie. n cazul n care
aceast jonciune se face mult prea cranial este
vorba de endobrahiesofag (esofag Barrett).
ETIOLOGIE
INCIDEN
Cea mai frecvent cauz a leziunilor esofagiene este cea iatrogen, prin manevre in-
strumentale intralumenale (reprezint circa 1/2 din totalul leziunilor); traumatismele
externe reprezint 1/3 din leziuni, iar restul sunt rupturi spontane ale esofagului.
Dintre procedurile instrumentale, cel mai frecvent implicat este endoscopia digestiv
superioar: n timp ce endoscopia diagnostic este urmat de perforaii esofagiene n
numai 30 de cazuri din 100.000 de explorri, n cazul procedurilor terapeutice frec-
_____________________________________________________________________________________________________________
318
PATOLOGIE ESOFAGIAN
vena perforaiilor crete (pentru dilataii esofagiene 1%, pentru terapia laser, foto-
dinamic i scleroterapie variceal cca 5%, pentru plasare de proteze esofagiene
5-25 %).
PATOGENIE
Din cauza lipsei de seroas, esofagul este mai predispus rupturii sau perforaiei n
cazul traumatizrii. Lezarea peretelui esofagian pe ntreaga sa grosime permite coni-
nutului su normal sau patologic (saliv, coninut gastric sau intestinal refluat) s
ptrund n mediastin, producnd mediastinit necrozant i emfizem mediastinal.
Afectarea pleurei parietale determin hidropneumotorax. n funcie de localizarea le-
ziunii i de gradul de contaminare a plgii, n cteva ore apare mediastinit septic,
cu determinri septice generale i evoluie rapid spre exitus.
Localizarea leziunilor este variabil, n funcie de agentul traumatizant: perforaia in-
strumental este mai frecvent la nivelul esofaringelui sau esofagului distal, de obicei
pe partea stng; ruptura spontan apare supradiafragmatic, pe peretele posterior al
esofagului.
CLINIC
Circumstane de apariie:
- ruptura spontan apare dup ingestie alimentar i alcoolic excesiv, cnd, dup un
efort violent de vrstur, bolnavul constat apariia brusc a unei dureri intense to-
racice i a emfizemului subcutanat (triada Mackler);
- rupturile iatrogene apar n cursul manevrelor instrumentale pe esofag sau organele
vecine.
Simptomatologie:
- dureri retroxifoidiene sau epigastrice, accentuate de deglutiie, rareori cu iradiere
dorsal sau n umr;
- vrsturi;
- emfizem subcutanat;
- dispnee;
- hematemez;
- febr.
Perforaia instrumental, n cazul n care este mic, poate fi lipsit de simptomatolo-
gie imediat, putnd fi ignorat de medic, iar evoluia s fie fr complicaii severe.
Examen obiectiv:
- stare general alterat;
- febr de tip septic;
- tahicardie
- dispnee cu tahipnee;
- cianoz;
- contractur muscular abdominal;
- hidro-pneumotorax;
_____________________________________________________________________________________________________________
319
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
- tamponad pericardic;
- stare de oc.
PARACLINIC
1. Examen radiologic:
a) Radiografie simpl toracic i abdominal
superioar, n inciden postero-anterioar
i lateral poate releva existena de:
pneumomediastin
- hidrotorax, pneumotorax sau hidro-pneumo-
torax (mai frecvent pe stnga),
- pneumo-mediastin,
- emfizem subcutanat,
- emfizem mediastinal,
- lrgire a mediastinului fr emfizem,
- pneumo-peritoneu.
b) Tranzit esofagian cu substan de contrast
EVOLUIE
Este letal n lipsa tratamentului; sub tratament, mortalitatea general este de 15-30%,
cu variaii dependente de etiologie (20-60% n ruptura spontan, 5-25% n ruptura ia-
trogen); mortalitate mai mare n cazul ntrzierii aplicrii tratamentului, asocierii de
rupturi n poriunea toracic i abdominal, producerii de ruptur pe esofag patologic.
_____________________________________________________________________________________________________________
320
PATOLOGIE ESOFAGIAN
Complicaii:
- mediastinit;
- abcese intratoracice;
- hidro- i/sau pneumotorax;
- fistule esofagine n organele vecine: bronhii, trahee, pleur, pericard, peritoneu;
- bronho-pneumonie;
- insuficien respiratorie;
- sepsis;
- oc.
TRATAMENT
1. Tratament medical:
Principii generale:
- internare n Secia de Terapie Intensiv [ICU = intensive care unit];
- nutriie i hidratare strict pe cale parenteral;
- instituire de aspiraie nazo-gastric;
- evaluare lezional i a strii generale a pacientului.
Administrare de:
- antibioticoterapie cu spectru larg (pentru gram pozitivi, negativi i anaerobi): iniial
empiric, apoi intit n funcie de hemocultur;
- analgezice opioide.
Tratament conservator se ncearc n urmtoarele situaii:
- leziuni mici, diagnosticate precoce;
- leziuni iatrogene (frecvent endoscopice);
- absen a semnelor clinice de infecie;
- perforaie cloazonat n mediastin sau pleur;
- drenaj al coleciei rezultate n urma perforaiei napoi n esofag.
Evaluarea pacientului este repetat periodic pentru a surprinde momentul indicaiei
chirurgicale (urmrire a semnelor de sepsis, insuficien respiratorie, oc) apariia
lor impune efectuarea unui tranzit eso-gastric hidrosolubil i a unui examen CT-scan
(identificarea extravazrii lichidiene, respectiv a abceselor, impune tratamentul chi-
rurgical).
n cazul evoluiei favorabile, se indic tranzit eso-gastric hidrosolubil periodic pentru
a urmri cicatrizarea plgii esofagiene, care permite reluarea alimentaiei orale.
2. Tratament chirurgical:
Indicaiile tratamentului chirurgical:
- stare general alterat cu sepsis;
- insuficien respiratorie;
- stare de oc;
- contaminare mediastinal sau pleural;
- perforaie pleural sau peritoneal;
_____________________________________________________________________________________________________________
321
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
- pneumotorax;
- perforaie pe esofag patologic non-malign.
Tratament chirurgical precoce recomandat n cazul prezenei de:
- dureri persistente care necesit analgezice opioide repetat;
- febr, leucocitoz;
- retenie a bariului n mediastin dup tranzitul eso-gastric;
n restul situaiilor, se intervine chirurgical dup ncercarea tratamentului conservator.
Tehnici chirurgicale utilizate:
1. drenaj al coleciilor periesofagiene;
2. reparare a defectului esofagian prin:
- sutur simpl,
- lambou (gastric, pleural, diafragmatic, pleural, epiploic, muscular),
- patch (gastric, muscular),
nsoit de drenaj;
3. diversie esofagian, nsoit de drenaj;
4. rezecie esofagian, urmat de reconstrucie esofagian ulterioar.
Definiie: reprezint evaginri bine delimitate ale unora sau tuturor tunicilor peretelui
esofagian.
Clasificare:
a) dup momentul apariiei diverticuli congenitali sau dobndii (diverticulii do-
bndii sunt mult mai frecveni dect cei congenitali);
b) dup mecanismul de formare diverticuli de pulsiune sau de traciune:
- diverticulii de pulsiune apar prin protruzia mucoasei esofagiene prin puncte de slab
rezisten a peretelui, n urma hiperpresiunii create n lumenul esofagului;
- diverticulii de traciune se formeaz datorit aderenelor congenitale, eso-traheale,
sau a celor dobndite, eso-ganglionare, care tracioneaza peretele esofagian.
c) dup localizarea anatomic se clasific astfel:
- diverticul cricofaringian (hipofaringian) = diverticul Zenker;
- diverticul medioesofagian;
- diverticul epifrenic.
esofagian poate avea un rol n apariia diverticulilor, prin intermediul spasmelor se-
cundare ale sfincterului esofagian superior.
Simptomatologie:
- senzaie de corp strin la nivelul faringelui;
- disfagie;
- regurgitaii cu alimente nedigerate, alterate, amestecate cu saliv, aprute imediat
dup deglutiie;
- foetor ex ore;
- scdere ponderal, datorat accenturii disfagiei, uneori pn la cachexie.
Paraclinic:
1. Examen radiologic: examinarea se face pe inciden de profil n regiunea farin-
go-esofagian se evideniaz o evaginaie cu axul perpendicular pe cel al esofagului,
de dimensiuni reduse la nceput; diverticulii mari iau, sub efectul propriei greuti, o
form de sac, cu axul n prelungirea faringelui.
Complicaii:
- respiratorii: infecii bronhopulmonare recidivate (prin aspiraie alimentar);
- compresie nervoas sindrom Claude Bernard - Horner (compresie simpatic cer-
vical), rgueal (compresie de nerv laringeu recurent).
Tratament:
- diverticuli mici, fr simptomatologie important nu necesit tratament;
- cazuri cu indicaie chirurgical se practic rezecia diverticulului sau diverticulo-
_____________________________________________________________________________________________________________
323
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
B. DIVERTICUL MEDIOESOFAGIAN
Sunt n general diverticuli de dimensiuni reduse, fr staz a secreiilor sau resturilor
alimentare; ca mecanism de producere, sunt considerai n mod clasic a fi diverticuli
de traciune.
Simptomatologie nespecific, manifestat prin
disfagie, regurgitaii, durere retrosternal, dat n
C. DIVERTICUL EPIFRENIC
Este localizat n segmentul distal al esofagului, la 4-8 cm deasupra hiatusului diafrag-
matic; este un diverticul de pulsiune i se asociaz frecvent cu hernie hiatal prin alu-
necare sau cu tulburri de motilitate esofagian (spasm difuz, achalazie).
Clinic: se manifest prin disfagie, regurgitaii alimentare, tuse nocturn, senzaie de
sufocare i semne ale complicaiilor pulmonare.
Radiologic: se evideniaz o imagine radioopac, cu contur regulat, de forma unui
sac, ce se continu cu esofagul printr-un col cu diametrul mai ngust, situat de obicei
pe peretele lateral drept sau posterior al esofagului.
diverticul epifrenic
aspect endoscopic diverticul epifrenic +
diverticul epifrenic
diverticul de traciune
_____________________________________________________________________________________________________________
324
PATOLOGIE ESOFAGIAN
D. PSEUDO-DIVERTICULOZA ESOFAGIAN
Este o afeciune rar, caracterizat prin prezena a
numeroi diverticuli mici, de 1-3 mm, dispui pe
toat lungimea esofagului, ce provin patogenic
din dilatarea orificiilor glandelor submucoase eso-
fagiene i pot fi asociai cu o stenoz a lumenului
esofagian. Clinic sunt asimptomatici.
Complicaii posibile: stenoz sau candidoz esofa-
gian (stenoza se manifest prin disfagie sau chiar
impactare alimentar). n absena complicaiilor,
nu necesit tratament; altfel, tratamentul este cel al
complicaiei respective.
IV. ACHALAZIA
Definiie [Gr. chalasis = relaxare; a = fr]:
Achalazia (cardiospasm, megaesofag) este o boal de etiologie necunoscut, rar, ca-
re afecteaz n special adulii; este o tulburare funcional caracterizat prin pierderea
peristalticii esofagiene i lipsa relaxrii sfincterului esofagian inferior, nsoit n timp
de lrgirea i alungirea esofagului, cu cretere consecutiv a stazei alimentare.
Anatomie patologic:
Leziunile macroscopice variaz cu stadiul evolutiv al bolii:
- esofagul se alungete i se lrgete progresiv;
- peretele muscular se hipertrofiaz;
- apar leziuni de esofagit de staz.
Sfincterul esofagian inferior i pstreaz aspectul normal.
Leziunile histopatologice apar la nivelul urmtoarelor structuri:
- nucleul dorsal al nervului vag,
- nervii esofagieni,
- plexurile nervoase intramurale,
- musculatura neted a esofagului.
_____________________________________________________________________________________________________________
325
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
_____________________________________________________________________________________________________________
327
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
DEFINIIE
BRE (Gastro-Esophageal Reflux Disease) este o boal determinat de refluxul con-
inutului gastric acid n esofag, caracterizat printr-o serie de semne clinice evoca-
toare, tipice sau atipice, recidivante sau persistente, ca i prin modificri endoscopice
sau histopatologice determinate de refluxul gastro-esofagian (BRE provoac leziuni
endoscopice sau histopatologice de esofagit peptic n 40-60 % din cazuri).
Refuxul fiziologic: este prezent la toi indivizii, n special postprandial, dar nu este
considerat de ctre subiect drept un simptom suprtor i nu induce leziuni endosco-
pice sau histopatologice de esofagit peptic.
Refuxul patologic: refluxul devine patologic atunci cnd episoadele de reflux survin
frecvent i/sau devin persistente, determinnd simptome sau eventual leziuni de eso-
fagit.
Prevalen: BRE este foarte frecvent n rile dezvoltate economic (n USA, 14%
din populaie acuz pirozis zilnic, 42% cel puin o dat pe lun, iar 27% din aduli re-
curg regulat la antiacide, 85% din acetia pentru pirozis); pacienii cu pirozis zilnic au
prezentat endoscopic aspect normal n 42% din cazuri i esofagit n 58% din cazuri
(13% au avut esofag Barrett).
FIZIOPATOLOGIE n patogeneza BRE intervin mai muli factori, printre care:
1. Incompeten a barierei antireflux, care la nivelul jonciunii gastro-esofagiene este
alctuit din dou elemente:
a) sfincter gastro-esofagian incompetena sa este datorat aciunii unuia din urm-
toarele 3 mecanisme:
- relaxare tranzitorie a sfincterului gastro-esofagian: relaxarea complet a sfincterului
gastro-esofagian apare fiziologic dup deglutiie, fr a produce reflux, datorit pre-
_____________________________________________________________________________________________________________
328
PATOLOGIE ESOFAGIAN
DIAGNOSTIC POZITIV
Este fundamentat pe simptomatologie (anamnez), endoscopie digestiv superioar i
pH-metrie esofagian; n anumite situaii se completeaz cu manometrie esofagian i
examen radiologic.
Simptomatologie se clasific n simptome tipice, atipice i de alarm:
1. Simptome tipice valoare diagnostic pentru BRE (apar dup mese abundente,
bogate n lipide):
- pirozis (domin simptomatologia BRE): reprezint senzaia de arsur retrosternal
joas sau epigastric nalt (clasic descris cu caracter ascendent, situat retrosternal);
are intensitate variabil de la simpl jen pn la durere patent; apare postprandial,
n clinostatism (provocare prin plasare a pacientului n poziie Trendelenburg) sau
la aplecare nainte (poziie Brombart); are specificitatea cea mai mare pentru BRE
(cca 90%), dar sensibilitate redus (pn la 40%); neasociat cu semne de alarm nu
necesit explorare paraclinic i poate fi tratat simptomatic un timp limitat (4-6
sptmni);
- regurgitaii acide: reprezint refluxul lichidelor acide n faringe i pn n gur;
reflect volumul crescut al lichidului de reflux; survine n special postprandial i n
poziia nclinat nainte; dac survine noaptea, poate antrena aspiraie acid n cile
aeriene superioare, cu senzaie de sufocare, chinte de tuse sau crize astmatiforme.
2. Simptome de alarm pot apare n BRE, pentru care sunt puin specifice, indi-
cnd aproape ntotdeauna apariia complicatiilor (prezena lor reprezint indicaie de
EDS [endoscopie digestiv superioar]):
- disfagie: reprezint senzaia neplcut resimit ca jen sau dificultate la deglutiie,
la progresia bolului alimentar prin esofag sau la trecerea lui prin sfincterul esofa-
gian inferior, senzaie descris frecvent ca un blocaj alimentar; disfagia nalt cores-
punde unui obstacol situat n regiunea faringian sau a sfincterului esofagian su-
perior; n cadrul BRE, disfagia este n general urmarea unei stenoze peptice (sau tu-
morale, aprute n cadrul unui esofag Barrett), fiind o disfagie de tip organic, numai
pentru alimente solide, nu i pentru lichide; frecvent, tulburrile de motilitate esofa-
gian (spasm) secundare refluxului i esofagitei i confer un caracter mixt;
- odinofagie: reprezint o durere retrosternal survenit n cursul deglutitiei; la pa-
cienii cu BRE sugereaz esofagit ulcerativ sever; ca simptom izolat nu prezint
specificitate pentru esofagita peptic;
- semne de anemie cronic: sunt rare ca semne predominante, aprnd n BRE com-
plicat cu esofagit peptic i ulceraii esofagiene care determin HDS (n marea lor
majoritate, oculte); necesit excluderea celorlalte cauze de sngerare gastro-intes-
tinal;
- scdere ponderal: poate fi urmarea unei complicaii stenotice.
_____________________________________________________________________________________________________________
330
PATOLOGIE ESOFAGIAN
3. Simptome atipice:
- durere epigastric nalt: este un simptom frecvent, uneori unic, nespecific (dac e
unic, necesit diagnostic diferenial cu ulcerul, dispepsia, etc.);
- dureri toracice de tip anginos: necesit difereniere de durerea cardiac;
- simptome respiratorii reprezentate de: crize de astm, chinte de tuse nocturn,
dispnee nocturn; bronhospasmul poate fi declanat de aspiraia pulmonar sau pe
cale reflex; tusea i dispneea nocturn sunt datorate aspiraiei regurgitaiei acide;
- simptome O.R.L.: sunt reprezentate de iritaie faringian, laringit posterioar,
senzaie de corp strin, rgueal, disfonie; apar consecutiv refluxului;
- sindrom Sandifer: apare la copii; se manifest prin reflux sever, asociat cu esofagit,
care determin micri anormale i opistotonus;
- alte simptome, nesistematizate: sunt reprezentate de sughi, sialoree, eroziuni denta-
re, globus isteric.
Examen obiectiv srac i nespecific; poate confirma prezena unor simptome rela-
tate de bolnav (tuse, rgueal, sialoree), poate fi observat obezitate sau scdere pon-
deral.
Investigaii paraclinice (la pacienii tineri, cu manifestri specifice, la care succesul
tratamentului empiric confirm diagnosticul clinic, ele nu sunt necesare) prezint
urmtoarele indicaii:
1. tratament empiric euat;
2. simptomatologie atipic;
3. simptomatologie de alarm, care sugereaz BRE complicat;
4. simptomatologie cronic > 3 ani, cu risc de dezvoltare a sindromului Barrett;
5. bolnavi care necesit terapie cronic continu;
6. bolnavi cu BRE endoscopic negativ i persisten a simptomelor;
7. preoperator la cei care necesit intervenie chirurgical;
8. postoperator, dac persist simptomatologia de reflux.
ze, mucoas Barrett; BRE endoscopic pozitiv impune prelevare de biopsii din leziu-
nile constatate.
N.B.: Severitatea leziunilor endoscopice este criteriul determinant pentru indicaia terapeu-
tic i prognostic !
Explorare funcional tehnici care permit definirea aspectelor specifice ale BRE:
1. pH-metrie esofagian:
Reprezint metoda de referin pentru definirea i diagnosticarea BRE: episoadele de
reflux sunt definite pH-metric (prin plasare a unui electrod naso-esofagian la 5 cm
deasupra sfincterului esofagian inferior) drept acele intervale n care pH-ul msurat
scade sub valoarea de 4 (msurtoarea se efectueaz ambulator timp de 24 de ore i
este analizat automat prin procedeu informatic, cu posibilitate de corelare a momen-
tului apariiei simptomelor cu traseul pH); refluxul este considerat patologic dac de-
pete n mod semnificativ parametrii uzuali msurai, n raport cu cei ai refluxului
fiziologic se iau n calcul:
- numrul total al episoadelor de reflux;
- numrul episoadelor > 5 minute;
- cel mai lung episod;
- durata total a episoadelor.
Indicaii:
pentru pH-metria cantitativ (global):
- evaluarea aciunii inhibitorilor secreiei gastrice n cazuri dificile;
- evaluarea pre i postoperatorie a operaiilor antireflux;
pentru pH-metria calitativ:
- diagnosticul BRE cu simptomatologie atipic (durere toracic non-cardiac, ma-
nifestri respiratorii sau O.R.L.);
- BRE endoscopic negativ (fr leziuni de esofagit), cu simptomatologie nde-
lungat sau rezistent la tratament.
2. Testul de provocare Bernstein: const n administrare pe sond nazo-esofagian
direct n esofagul inferior de soluie salin (pentru clearance esofagian), urmat de
HCl 0,1N 5 ml/min timp de 5-15 min, cu reintroducere de soluie salin n caz de
apariie a simptomelor caracteristice refluxului esofagian n primele 30 de minute
dispariia simptomelor certific faptul c durerea retrosternal este datorat esofagitei
de reflux.
Indicaie diagnosticul BRE cu simptomatologie atipic (durere toracic noncardia-
c, manifestri respiratorii sau ORL): permite stabilirea unei asocieri ntre aceste du-
reri i BRE. Atenie: testul negativ nu exclude BRE !
3. Manometrie: realizeaz evaluarea funciei motorii a esofagului prin msurarea pre-
siunii intracavitare; determinarea presiunii bazale a sfincterului gastro-esofagian are
semnificaie clinic doar pentru valori < 5 mm Hg (evaluarea relaxrii tranzitorii a
sfincterului gastro-esofagian, reprezentnd mecanismul principal al refluxului, nece-
sit tehnic sofisticat, greu disponibil); prezena contraciilor peristaltice insuficien-
te funcional ( < 40 mm Hg) reprezint contraindicaie operatorie pentru chirurgia de
_____________________________________________________________________________________________________________
332
PATOLOGIE ESOFAGIAN
LEZIUNI HISTOPATOLOGICE
a) Leziuni blnde sunt caracteristice BRE i apar din stadiul incipient, la nivelul
epiteliului esofagian:
- hiperplazie a stratului bazal ( > 15% din grosimea total a epiteliului);
- elongare a papilelor ( > 66% din grosimea total a epiteliului) [ambele sunt leziuni
peptice ce pot aprea i n cazurile endoscopic negative];
- cretere a spaiilor intercelulare.
b) Leziuni severe (nu sunt caracteristice pentru BRE, ci apar n stadiul de complica-
ie):
- eroziuni epiteliale i ulceraii;
- infiltrat inflamator cu polimorfonucleare i frecvente eozinofile n mucoasa esofa-
gian.
EVOLUIE NATURAL
Evoluia spontan i gravitatea leziunilor de esofagit la pacienii cu BRE este puin
cunoscut n populaie (pirozisul este un simptom frecvent, adesea tratat prin autome-
dicaie reprezentat mai ales de antiacide; prezena pirozisului sugereaz existena
BRE, dar nu permite estimarea existenei esofagitei sau a severitii leziunilor esofa-
giene):
- o esofagit form uoar sau moderat se poate vindeca spontan n 25% din cazuri,
frecvena recidivelor fiind, totui, foarte ridicat (40-90%);
- circa 10-20% din pacieni prezint o progresie important a leziunilor n cursul ani-
lor;
- complicaiile vitale sunt rare, chiar n absena tratamentului.
COMPLICAII
1. Esofagit:
Apare ca prima i cea mai comun complicaie a BRE; deoarece manifestrile sale
simptomatice, endoscopice i histopatologice sunt strns intricate cu cele ale BRE, se
obinuiete o tratare unitar a majoritii aspectelor patologice ale BRE i esofagitei.
Diagnosticul esofagitei este endoscopic; exist mai multe sisteme de clasificare endo-
scopic a leziunilor de esofagit, dar cea mai folosit este clasificarea Savary-
Miller, care mparte leziunile n 4 grade:
_____________________________________________________________________________________________________________
333
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
4. Sindrom Barrett:
Este o complicaie a BRE ce apare n 12% din cazuri, cu o prevalen n populaie de
50 / 105; reprezint un proces de metaplazie intestinal a epiteliului pluristratificat al
mucoasei esofagiene, ca factor genetic favorizant citndu-se deleia unei gene de su-
presie tumoral (p 53) i a cromozomului 5q.
_____________________________________________________________________________________________________________
335
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
Definiia actual exclude din sindromul Barrett metaplaziile de tip gastric (jonciona-
l [cardial] sau fundic) i nu localizeaz sediul metaplaziei, pstrnd n cadrul ei
doar metaplazia intestinal (singura care se transform, trecnd prin stadiul de displa-
zie, n adenocarcinom); reciproc, se poate spune c orice adenocarcinom esofagian
primitiv se dezvolt numai pe un epiteliu Barrett.
Este cauz major de cretere a incidenei adenocarcinomului esofagian, care a dep-
it recent ca frecven carcinomul scuamos n Europa de Vest i America (celelalte
tipuri de displazii nu se transform n adenocarcinom i nu necesit supraveghere i
tratament adecvat).
Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale BRE; un numr semnificativ devin a-
simptomatici dup o lung perioad simptomatic (mucoasa metaplaziat are toleran-
bun la HCl).
Clasificare topografic (endoscopic) n funcie de sediul metaplaziei:
- Barrett lung (clasic), situat la peste 3 cm de jonciunea esogastric, cu variantele:
circular (linie Z ascensionat la peste 3 cm de jonciunea esogastric), insular (in-
sule de mucoas hiperemic la peste 3 cm de jonciunea esogastric) i n flacr
(prelungiri proximale ale liniei Z);
- Barrett scurt: metaplazie intestinal situat la mai puin de 3 cm de jonciunea eso-
gastric.
TRATAMENTUL BRE
Datorit variabilitii manifestarilor clinice i a leziunilor, msurile terapeutice se n-
scriu ntr-o gam foarte larg; majoritatea pacienilor, cu simptome minore i recidive
frecvente, practic automedicaia n lipsa unui consult medical.
Scopul tratamentului este reprezentat de:
- controlul simptomelor;
- vindecarea leziunilor de esofagit;
- tratamentul complicaiilor constituite.
1. Modificare a stilului de via:
a) msuri posturale:
- clinostatism n poziie elevat;
- evitare a posturii aplecate prelungite (risc profesional);
- evitare a clinostatismului postprandial;
b) reducere a obezitii;
c) evitare a alimentelor care favorizeaz refluxul;
d) evitare a medicamentelor care faciliteaz refluxul (nitrai, beta-blocante, inhibitori
de calciu, anticolinergice).
2. Tratament medicamentos:
a) inhibitori ai pompei protonice: reprezint terapia de elecie a BRE, putnd reduce
secreia acid practic la zero; n doze adecvate pot vindeca aproape toate formele
de esofagit, fiind eficace i n profilaxia recidivelor;
b) antagoniti histaminici de receptor H2: dau rezultate inferioare fa de cele ale in-
hibitorilor pompei protonice (att rata de vindecare, ct i cea de prevenire a
recidi-velor, se situeaz n jur de 60%);
c) prokinetice: stimuleaz clearance-ul esofagian, cresc tonusul sfincterului gastro-e-
sofagian i stimuleaz evacuarea gastric; produc ameliorare clinic i vindecare n
procent similar cu antagonitii H2, diminu moderat frecvena recidivelor; nu este
tra-tament eficace n formele severe de esofagit;
d) sucralfat: protejeaz leziunile mucoasei, formnd o pelicul aderent; are eficaci-
tate redus;
e) antiacide i alginate (eficacitate foarte redus) medicamente de elecie n auto-
medicaie.
_____________________________________________________________________________________________________________
337
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
b) Tratamentul stenozelor:
- naintea operaiei se exclude cauza malign a stenozei, se investigheaz radiologic
lungimea esofagului i gradul stenozei, se manometrizeaz contractilitatea esofagu-
lui i se fac dilataii cu bujii pn la 60 Fr;
- n situaiile cu esofag lung, se practic fundoplicatur totala (n cazul contractilitii
normale), respectiv parial (n caz de contractilitate < 40 mm Hg);
- n cazurile cu esofag scurtat, se face gastroplastie Collis cu fundoplicatur parial
Mark Belsey IV.
c) Tratamentul complicaiilor extradigestive (reprezint criterii de indicaie operato-
rie): procedeul chirurgical este cel de fundoplicatur, alegerea variantei fiind n func-
ie de rezultatele manometriei.
d) Tratamentul refluxului gastro-esofagian din sclerodermie (se caracterizeaz prin
absena complet a motilitii esofagiene i a sfincterului gastro-esofagian): se aso-
ciaz gastroplastie Collis cu fundoplicatur parial Mark Belsey IV.
e) Tratamentul BRE aprute dup tratamentul achalaziei:
- reprezint indicaie pentru intervenie chirurgical precoce, apariia esofagitei pe
esofagul fr motilitate ducnd rapid la stenoz;
- se prefer fundoplicatura parial Mark Belsey IV, bine adaptat esofagului fr
motilitate;
- dac stenoza este deja constituit, se recurge la rezecie esofagian cu prezervare a
nervilor vagi i interpoziie colonic.
ETIOLOGIE
Leziunile caustice ale esofagului pot fi produse de un numr foarte mare de substane
chimice. Diversele produse chimice de uz industrial sau casnic conin acizi, baze sau
sruri n concentraii mai mult sau mai puin crescute; ele se pot prezenta sub form
solid (granule de sod caustic, comprimate de permanganat de potasiu), sau lichid
(acid clorhidric, acid sulfuric, acid acetic, acid tricloracetic, sod caustic, amoniac,
formol, etc.). Ingestia acestor produse de ctre aduli se face n special n scop de sui-
cid, rar accidental, n general sub influena alcoolului, sau de ctre pacieni psihia-
trici. Ingestia de ctre copii este frecvent accidental, din joac sau din cauza reci-
pientului cu aspect atrgtor n care au fost pastrate, lsat la ndemna copilului.
MORFOPATOLOGIE
1. Primul ajutor:
- n ingestia de acizi: se administreaz imediat ap sau lapte pentru diluarea acidului;
- n ingestia de produse alcaline: este proscris orice tentativ de diluare sau neutrali-
zare prin acizi slabi sau ap, cldura degajat agravnd leziunile;
- pacientul se interneaz de urgen n secia de terapie intensiv;
- nu se va monta sond naso-gastric n aceast faz.
2. ndeprtarea riscului vital n afara msurilor comune de terapie intensiv,
dou aspecte trebuie evaluate i tratate n faza imediat a internrii:
a. Obstrucia sau iminena de obstrucie a cilor aeriene superioare:
- semne de alarm: dispnee inspiratorie, agitaie, stridor; neglijarea lor poate duce la
obstrucie laringian fatal;
- laringoscopie cu laringoscop flexibil se impune de urgen;
- n funcie de severitatea leziunilor obstructive ale cilor aeriene superioare, se va
proceda la administrare de doze masive de corticosteroizi, intubaie oro-traheal
(IOT) sau traheostomie.
b. Perforaie esofagian sau gastric:
- manifestri clinice de alarm: dureri violente la nivelul toracelui sau abdomenului,
contractur, febr, evocnd suspiciunea unei mediastinite sau peritonite.
- radiografie toracic realizat n urgen poate evidenia semne de mediastinit,
pneumo-mediastinit sau pneumotorax (prin perforaie esofagian);
- radiografie abdominal simpl n ortostatism: poate decela pneumoperitoneu n caz
de perforaie gastric sau a esofagului abdominal;
_____________________________________________________________________________________________________________
342
PATOLOGIE ESOFAGIAN
fragm i muchi intercostali), care determin un inspir brusc, zgomotos, subit ntre-
rupt de nchiderea glotei; puin specific, poate apare n caz de reflux gastro-esofagian,
diverticuli epifrenici, dar i n orice alt cauz de iritare gastric sau frenic (intrato-
racic, mediastinal sau abdominal).
4. Scdere ponderal: semn nespecific, survine n toate afeciunile care stnjenesc
tranzitul esofagian, ca urmare a imposibilitii sau a evitrii alimentrii de ctre bol-
nav.
III. Simptome ale complicaiilor afeciunilor esofagiene: sunt tratate n mod sepa-
rat n cadrul fiecrei afeciuni.
N.B.: Clasic, sindromul esofagian este reprezentat de triada [disfagie, regurgitaie,
sialoree] i este asociat n special cu cancerul esofagian (perioad de stare i
final).
CLASIFICARE
1. Clasificare Akerlund:
- tipul I = brahiesofag: esofagul este scurt, partea cranial a stomacului i cardia se
gsesc intratoracic; nu este o hernie propriu-zis, ci o malformaie congenital;
- tipul II = hernie paraesofagian: cardia este n poziie normal, dar herniaz marea
tuberozitate gastric;
- tipul III = hernie prin alunecare: partea cranial a stomacului i cardia se gsesc
intratoracic; esofagul este lung, sinuos.
2. Clasificare fiziopatologic (actual):
- tip I = hernie prin alunecare (sliding hernia) corespunde tipului III Akerlund;
- tip II = hernie prin rostogolire (rolling hernia) corespunde tipului II Akerlund;
- tip III = hernie mixt (alunecare + rostogolire);
- tip IV = hernie hiatal masiv.
INCIDEN
Incidena real n populaie nu este cunoscut, din cauza lipsei de simptome la majo-
ritatea persoanelor; la persoanele simptomatice, examenul radiologic arat incidena
herniei prin alunecare de 7 ori mai mare dect cea a herniei prin rostogolire.
Pacienii cu hernie paraesofagian au vrsta medie de 61 ani, iar cei cu hernie prin
alunecare 48 ani; diferene privind sexul apar la cea paraesofagian, unde raportul
brbai : femei este de 1 : 4.
_____________________________________________________________________________________________________________
346
PATOLOGIE ESOFAGIAN
ETIOPATOGENIE
1. Hernia prin alunecare: modificrile structurale ale membranei frenico-esofa-
giene (subiere a stratului fascial superior al membranei i pierdere a elasticitii stra-
tului inferior al acesteia), aprute n cursul timpului, determin tendina acesteia de a
se ntinde n direcie cranial ca urmare a presiunii intraabdominale crescute dato-
rit ntinderilor repetate din cursul deglutitiei, zona de inserie a foiei fasciale infe-
rioare se deplaseaz n torace sfincterul esofagian inferior este ascensionat n tora-
ce, determinnd o incompeten a lui i reflux gastro-esofagian.
2. Hernia prin rostogolire: se dezvolt n prezena unui defect, posibil congenital, al
hiatusului esofagian, situat anterior de esofag; sfincterul esofagian inferior rmne n
abdomen i refluxul gastro-esofagian este rar, aprnd n cazurile cu sfincter scurt i
poriune abdominal redus.
CLINIC
Simptomatologie:
1. Hernie prin alunecare pirozis, regurgitaii i disfagie: sunt datorate refluxului
esofagian care le nsoete (cel mai frecvent); la cei fr reflux, sunt datorate mpin-
gerii esofagului inferior de ctre stomac.
2. Hernie paraesofagian:
- disfagie i balonarea postprandial: date de compresia esofagului inferior de ctre sto-
macul dilatat;
- pirozis i regurgitaii: datorate refluxului gastro-esofagian, au inciden mai redus
dect n hernia prin alunecare;
- hematemez: consecin a sngerrilor repetate ale mucoasei gastice;
- dispnee: datorat compresiei bronhopulmonare prin hernii voluminoase;
- afagie intermitent: datorat obstruciei esofagiene, prin rotaia intratoracic a sto-
macului.
_____________________________________________________________________________________________________________
347
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
TRATAMENT
1. Hernia prin alunecare:
Indicaia de tratament se bazeaz pe documentarea refluxului gastro-esofagian simp-
_____________________________________________________________________________________________________________
348
PATOLOGIE ESOFAGIAN
tomatic, a esofagitei de reflux sau a altor complicaii ale bolii de reflux; herniile mici,
asimptomatice, nu necesit nici un tratament; herniile cu simptomatologie redus tre-
buiesc investigate radiologic, endoscopic, manometric i pH-metric privind boala de
reflux asociat n funcie de aceasta, se instituie:
- regim igieno-dietetic i de via;
- tratament medicamentos;
- tratament chirurgical (clasic sau laparoscopic).
N.B.: Fiecare nou etap de tratament urmeaz eecului precedentei !
Ca intervenii chirurgicale, se practic diverse procedee antireflux, de fundoplicatur
total sau parial, executate pe cale transtoracic, transabdominal sau laparoscopi-
c, procedee detaliate n capitolul Boala de reflux gastro-esofagian.
2. Hernia paraesofagian:
Prezena ei indic intervenia chirurgical, deoarece complicaiile vitale (sngerare,
infarctizare, perforaie) apar n 25% din cazurile neoperate; se prefer efectuarea in-
terveniei n condiii elective, de investigare i pregtire corespunztoare, nainte de
apariia complicaiilor care impun intervenia de urgen (cu o mortalitate de 19%, fa-
de mortalitatea < 1% din cazul operaiei elective).
La pacienii cu competen cardial pstrat, intervenia const n asocierea urmtoa-
relor proceduri:
- reducere a herniei prin degajare din inelul hiatal;
- recalibrare a orificiului hiatal prin sutura pilierilor (retro-, latero- sau pre-esofagian);
- restabilire a raporturilor dintre esofagul abdominal, fornix i diafragm, de regul
prin gastropexie posterioar Hill.
n cazul incompetenei sfincteriene cu reflux gastro-esofagian, precum i n cazurile
de urgen, n care nu a existat timp pentru evaluarea prezenei / absenei refluxului i
a competenei sfincteriene, acestora li se asociaz un procedeu antireflux.
Intervenia chirurgical se poate realiza att pe cale toracic (recomandabil), ct i pe
cale abdominal; n cazurile complicate cu sngerare, infarctizare, perforaie, stran-
gulare se procedeaz la rezecia poriunii afectate gastrice, pe cale intratoracic (n
aceste cazuri, asocierea unui procedeu antireflux i a unei gastrostomii de alimentare
este regula).
Rezultatele tratamentului chirurgical sunt bune, cu o rat de succes de 85% i o rat a
recidivelor de 12%.
CLASIFICARE
I. Tumori epiteliale:
a. papiloame,
b. polipi,
c. chiste.
II. Tumori non-epiteliale:
a. tumori musculare (asociere i cu component fibroas, adipoas, etc.):
- leiomioame,
- fibromioame,
- lipomioame,
- fibroame;
b. tumori vasculare:
- hemangioame,
- limfangioame;
c. tumori mezenchimale i alte tumori:
- tumori reticulo-endoteliale,
- lipoame,
- mixofibroame,
- tumori cu celule gigante,
- neurofibroame,
- osteocondroame.
III. Tumori heterotopice:
a. tumori mucosale gastrice,
b. tumori melanoblastice,
c. tumori glandulare sebacee,
d. mioblastoame cu celule granulare,
e. tumori glandulare pancreatice,
f. noduli tiroidieni.
LEIOMIOMUL
Dei rar, este cea mai frecvent tumor benign esofagian (circa din totalul lor);
frecvent sunt tumori mici i asimptomatice; sediul este frecvent n treimea inferioar
i medie a esofagului, excepional cervical sau n esofagul superior.
Vrsta descoperirii este uniform distribuit ntre 20-50 ani, raportul brbai / femei fi-
ind de 3 : 1.
Anatomo-patologic pot fi solitare, multiple, confluente, sau pot realiza leiomiomatoz
esofagian; sunt tumori circumscrise, uneori incapsulate; rareori, pot apare calcificri,
ulceraii ale mucoasei supraiacente sau pot coexista cu cancerul esofagian.
Simptomatologie: timp ndelungat sunt asimptomatici; tardiv pot determina disfagie,
durere toracic, senzaie de presiune, regurgitaii; ocazional, pot da simptome res-
piratorii (tuse, dispnee, astm), datorit aspiraiei sau compresiei traheo-bronice.
_____________________________________________________________________________________________________________
350
PATOLOGIE ESOFAGIAN
Tratamentul este ntotdeauna chirurgical, chiar pentru cei asimptomatici sau cu cre-
tere lent, din cauza evoluiei simptomatice i a riscului de malignizare; se practic
enucleere cu sau fr deschidere a mucoasei, prin toracotomie stng (pentru locali-
zarea n 1/3 inferioar) sau dreapt (pentru celelalte localizri).
POLIPUL
Sunt tumori rare; prezint interes din cauza riscului de regurgitare (cu obstrucie la-
ringeal i asfixie), precum i datorit potenialului de malignizare.
Majoritatea apar la brbai de 40-70 ani i la femei 20-50 ani.
Sediul de elecie este esofagul cervical; sunt n generali solitari, cu pedicul de lungi-
me foarte mare, putnd ajunge n esofagul inferior sau n cavitatea bucal; prin volu-
mul lor, pot produce dilatare esofagian.
Simptomatologie: cel mai frecvent simptom este disfagia, urmat de regurgitare a poli-
pului n gur; posibil manifestare prin asfixie (obstrucie laringian sau compresie
traheal).
Radiologic: apare un defect de umplere, cu captul rotunjit; n dilataii esofagiene
mari, poate fi omis, fcnd confuzie cu achalazia.
Endoscopic: baza de implantare poate fi omis, fiind nalt, iar mucoasa normal a
polipului poate mpiedica identificarea; este important diferenierea de tumorile ma-
ligne polipoide.
Tratament: poate fi fcut rezecie la vedere esofagoscopic, sau electrorezecie a
pediculului; polipectomia chirurgical poate fi fcut prin esofagotomie cervical sau
transtoracic.
_____________________________________________________________________________________________________________
351
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
Sunt tumori de origine primitiv mucoas, alctuite dintr-un manon epitelial scuamos
cu ax conjunctiv-vascular; sunt sesile, lobulate, de mrime variabil (2-5 mm); desco-
perirea se face ntmpltor n cursul examenului endoscopic; tratamentul const n
electrorezecie endoscopic.
HEMANGIOMUL
Ca variante histologice pot fi: hemangioame capilare, polipoide, cavernoase sau mix-
te. Diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie, computer tomografie (CT-scan)
i angiografie izotopic. Tratamentul este endoscopic (electrorezecie) sau chirurgi-
cal.
TUMORI CONGENITALE
Sunt chisturi congenitale ce provin din celulele epiteliale ale tractului digestiv sau
respirator, migrate n esutul mezodermal, din care se formeaz n jurul grupului de
celule epiteliale straturi proprii de esut muscular (similare cu cele ale esofagului);
migrarea se poate face n peretele esofagian, periesofagian sau la distan.
Afeciune cu origine embriologic identic sunt duplicaia esofagian i diverticulul
esofagian, diferena fiind dat de modul de comunicare cu lumenul esofagian.
Uneori, prezena de cartilaj sau glande indic originea n epiteliul respirator; acestea
pot sau nu s comunice cu esofagul, bronhiile sau ambele.
Chisturile submucoase sunt o alt categorie de chisturi, dobndite, formate prin obs-
trucia ductelor glandulare.
Clasificare:
I. Cogenitale:
a. duplicaie esofagian,
b. chisturi bronhogenice,
c. chisturi gastrice,
d. chisturi incluzionale.
II. Altele:
a. Neuroenterice.
_____________________________________________________________________________________________________________
352
PATOLOGIE ESOFAGIAN
III. Dobndite:
a. de retenie:
- unice,
- multiple.
Urmeaz leiomioamelor ca frecven, fiind descoperite mai frecvent n copilrie; sunt
asimptomatice o perioad lung, putnd da semne de compresiune sau hemoptizie;
pot fi asociate cu alte malformaii congenitale.
Examen paraclinic:
- radiografie toracic: este necaracteristic;
- examen radiologic baritat: un defect de umple-
re semilunar, cu mucoas intact i margine
net, care se continu gradat cu esofagul att
proximal ct i distal, mobil cu deglutiia; co-
loana de bariu poate fi divizat;
- endoscopie: arat mucoas normal ce acoper
tumora protruziv n lumen; suspiciunea de
chist contraindic biopsia;
- CT: examinare de elecie pentru chisturile mari, cu extensie n mediastin.
CORISTOMA
Este o leziune rar, constnd dintr-o incluziune bronhic n peretele esofagian, aso-
ciat i cu alte anomalii congenitale; se dezvolt circumferenial, producnd o stenoz
strns, pe un segment limitat; clinic se manifest prin disfagie, regurgitaii, aspiraie;
endoscopic se evideniaz stenoza, cu mucoas intact; examenul baritat confirm a-
ceast descoperire.
Tentativele de dilataie eueaz; tratamentul chirurgical realizeaz tumorectomia prin
disecie submucoas sau esofagectomie segmentar cu anastomoz termino-terminal.
_____________________________________________________________________________________________________________
353
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
X. CANCERUL ESOFAGIAN
Cancerul esofagian este unul dintre cancerele cu cea mai ridicat malignitate: repre-
zint a asea cauz de mortalitate dintre bolile neoplazice, raportul mortalitate / inci-
den atingnd un procent de 95%.
Histologic se disting dou tipuri principale de cancere esofagiene, nsumnd 98-99%
din totalul acestora:
1. Carcinom epidermoid (scuamos, spinocelular):
- a reprezentat pn recent tipul de cancer cel mai frecvent (n rile vestice, n pre-
zent, adenocarcinoamele tind s le egaleze ca frecven); are ca punct de plecare e-
piteliul pavimentos, malpighian care acoper faa endolumenal a esofagului;
- histologic, tumora este constituit dintr-o mas de celule epiteliale aderente ntre
ele, care se multiplic la nivel epitelial i invadeaz lamina propria, submucoasa i
musculara; celulele epiteliale prezint citoplasm voluminoas i ader ntre ele prin
desmozomi mai mult sau mai puin vizibili; caracterul epidermoid se manifest ade-
sea prin formare de material keratozic, prezent ntre celulele tumorale, frecvent n
centrul tumorii (perle de keratin);
- aceast structur epitelial poate fi mai mult sau mai puin observabil: dac tumora
este nc relativ similar epiteliului normal, este vorba de un carcinom epidermoid
bine difereniat; dac asemnarea a disprut, carcinomul epidermoid este slab dife-
reniat, avnd celule de form i mrime diferit i nuclei de mrime i coloraie
inegal; grading-ul tumoral reprezint msura diferenierii tumorale: grad 1 = bine
difereniat, grad 2 = puin difereniat, grad 3 = slab difereniat;
- carcinomul invadeaz straturile profunde, profunzimea invaziei permind stadiali-
zarea tumorii: carcinom superficial (limitat la mucoas), carcinom incipient (cu in-
vazie a submucoasei) i carcinom evoluat (cu invazie a pturii musculare profunde).
2. Adenocarcinom:
- localizarea sa este aproape exclusiv n esofagul distal i apare ntotdeauna pe un epi-
teliu Barrett (metaplaziat intestinal);
- histologic este alctuit din structuri tubulare, similare epiteliului glandular de origi-
ne; tubii au aspect neregulat i sunt acoperii cu un epiteliu uni sau, mai frecvent,
pluristratificat, productor de mucus; celulele epiteliale difer ca mrime, orientare,
mrime a nucleilor i cantitate de mucus produs dup aceste criterii se pot cla-
sifica n adenocarcinoame bine, puin sau slab difereniate.
INCIDEN
Incidena cancerului esofagian prezint variaii geografice foarte pronunate:
- zone cu inciden crescut: sudul Africii (Republica Sud-African, Zimbabwe, Ke-
nya), Caucaz (Iran, Turkmenistan, Kazahstan), sud-vestul Asiei (China, India, Japo-
nia, Singapore), America de Sud (Brazilia, Chile, Uruguay);
- zone cu inciden sczut: Peninsula Scandinava, Africa Central, America de Nord.
_____________________________________________________________________________________________________________
354
PATOLOGIE ESOFAGIAN
n zonele de risc, incidena este de pn la 500 ori mai mare dect n zonele cu risc
sczut; de remarcat diferenele mari ntre regiuni apropiate ale aceleiai ri (rezultat
al aciunii inegale a factorilor de risc n apariia cancerului esofagian).
Carcinomul epidermoid reprezint circa 80% din cancerele esofagiene n Asia i Afri-
ca, fa de numai 50% n rile dezvoltate din Europa de Vest. Adenocarcinomul re-
prezint circa 50% din totalul cancerelor esofagiene n rile dezvoltate din Europa de
Vest i America de Nord, ceea ce constituie o cretere dramatic fa de circa 7% n
urm cu 40 ani; n Asia i Africa, reprezint doar 15-20% din totalul cancerelor eso-
fagiene.
ETIOLOGIE
Factorii de risc n etiologia cancerului esofagian sunt diferii pentru cele dou prin-
cipale forme histopatologice: carcinomul epidermoid i adenocarcinomul.
a) Etiologia carcinomul epidermoid:
1. Alcool i tutun: pentru Europa, America de Nord i Africa de Sud, alcoolul i tu-
tunul reprezint factorii pricipali de risc pentru carcinomul epidermoid, existnd o
relaie direct ntre cantitatea i tria alcoolului consumat, ntre numrul i concen-
traia n gudron a igrilor fumate, precum i ntre durata practicrii acestor vicii i
incidena carcinomului.
2. Alimentaie: o diet sarac n lactate, legume i fructe, cu deficit consecutiv de vi-
tamine (A, B2, C) i de minerale (Mg, Zn, Mo), predispune la apariia cancerului
esofagian; aditivii alimentari (nitrozo-amine) prezeni n alimentele conservate ac-
ioneaz ca substane cancerigene.
3. Leziuni termice: sunt consecutive consumrii alimentelor i buturilor fierbini pe
perioade ndelungate de timp.
4. Opium: n Asia, tutunul i alcoolul sunt factori de risc minori, fumatul i masti-
carea opiumului fiind factorii principali de risc.
5. Afeciuni cronice esofagiene:
- stenoze post-caustice: pot determina apariia cancerului esofagian;
- sindrom Plummer-Vinson: se asociaz cu inciden crescut a localizrilor cer-
vicale;
- achalazie cu evoluie ndelungat: poate determina apariia cancerului esofagian.
6. Asocierea altor cancere digestive i ale cilor respiratorii superioare: cancerele
capului i gtului se asociaz n 3-7% din cazuri, sincron sau metacron, cu cele
esofagiene, prin expunerea la carcinogeni comuni.
b) Etiologia adenocarcinomului: n prezent se consider c adenocarcinomul esofa-
gian se dezvolt exclusiv pe zone de metaplazie intestinal (pe esofag Barrett = leziu-
ne precanceroas care se transform, trecnd prin stadiul de displazie, n adenocarci-
nom); frecvena apariiei adenocarcinomului n sindromul Barrett este de 30-100 ori
mai mare dect n restul populaiei.
n cadrul bolnavilor cu sindrom Barrett, urmtoarele asocieri prezint risc crescut de
cancerizare:
_____________________________________________________________________________________________________________
355
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
- displazie: reprezint indicatorul cel mai fiabil; n cazul displaziilor severe, piesa de
esofagectomie poate prezenta n 50% din cazuri focare de adenocarcinom, n lipsa
evidentierii prin biopsie endoscopica.
- markeri genetici: la nivelul nucleilor celulelor recoltate prin flux-citometrie sunt
prezente diploidie G2 i deleie la nivelul p 53.
FIZIOPATOLOGIE
La nivelul celulelor epiteliale, anomaliile genetice declaneaz activarea oncogenelor
i inactivarea genelor antitumorale; aceste anomalii provoac un exces de proliferare
a celulelor, cu cretere a riscului de anomalii ADN i apariie consecutiv a unei clo-
ne de celule maligne.
Carcinogeneza este rezultatul dezechilibrului dintre proto-oncogene (precursoarele
oncogenelor) i genele anti-tumorale:
Proto-oncogene:
- gena ciclin G1: este o proto-oncogen a carcinomului epidermoid, care stimu-
leaz trecerea celulelor din faza G1 n faza S a ciclului celular;
- gena C-erb B-2: controleaz sinteza unui receptor pentru factorul de cretere
membranar, intervenind n fazele naintate ale carcinogenezei;
- aderina E: este o molecul de aderen celular, a crei scdere diminu coeziu-
nea celulelor n esut i favorizeaz metastazarea, manifestndu-se n faze tardive
ale oncogenezei.
Gene antitumorale: mutaiile sau pierderea uneia din alelele genelor anti-tumorale
mpiedic funcionarea acestora (pierderea genelor de pe braele cromozomului 9, sau
a genei p-53 de pe braul scurt al cromozomului 17 responsabil de producerea pro-
teinei p-53 care inhib proliferarea celular, constituie fenomene precoce n oncoge-
nez).
Imuno-markeri tumorali = indicatori imunologici sensibili ai prezenei transform-
rii neoplazice, ai extensiei locale i ai metastazrii; au specificitate pentru cancerul
esofagian urmtorii:
- antigenul carcinomului scuamocelular (SCC-RA, Squamous Cell Carcinoma Re-
lated Antigen);
- receptorul factorului de cretere epidermal (EGF-R, Epidermal Growth Factor Re-
ceptor).
Metastazare:
- esofagian: apar n peretele esofagian la distan de tumora iniial (tumori satelite,
sincrone sau metacrone);
- limfatic: la nivelul limfonodulilor mediastinului posterior, cu extindere superioar
spre limfonodulii subclaviculari i inferioar spre abdomen;
- hematogen: de predilecie n ficat, plmni i oase, este mai frecvent pentru ade-
nocarcinom.
CLINIC
Simptomatologie:
_____________________________________________________________________________________________________________
356
PATOLOGIE ESOFAGIAN
EXPLORRI PARACLINICE
1. Examen radiologic: efectuat n tehnica dublului contrast, evideniaz precoce mo-
dificri minime de stenoz sau compresie, care trebuie confirmate prin biopsie endo-
scopic; se pot pune n eviden imagini cu caracter proliferativ, ulcerativ sau infiltra-
tiv, frecvent asociate:
- forme proliferative (polipoide): apar ca imagini lacunare parietale, cu contur net dar
neregulat, asociate sau nu cu semne de ulceraie sau fistulizare;
- forme ulcerate: apar ca imagini de ni nconjurat de un rebord de esut proliferativ
(imagine patognomonic n menisc);
- forme infiltrante (cu dezvoltare submucoas); sunt cele mai greu de evideniat, n
faza precoce, cnd apar ca stenoze regulate, similare celor benigne; tardiv, apariia
ulceraiilor, a marginilor neregulate i a rigiditii uureaz diagnosticul.
STADIALIZARE
Clasificarea uzual se bazeaz pe: extensia tumorii, invazia ganglionilor limfatici i
prezena / absena metastazelor la distan (clasificare TNM, adoptat de ctre UICC
Union Internationale Contre le Cancer n 1987):
Tumora primar (T):
TX tumora primar nu poate fi evaluat,
T0 absen a tumorii primare,
TIS carcinom in situ,
T1 invazie a submucoasei,
T2 invazie a muscularis propria,
T3 invazie a adventicei,
T4 invazie a structurilor nvecinate.
Limfonodulii regionali (N):
Nx prezena invaziei n limfonodulii regionali nu poate fi evaluat,
N0 absen a adenopatiei regionale,
N1 adenopatie metastatic mediastinal i perigastric.
Metastaze la distan (M):
Mx prezena metastazelor nu poate fi evaluat,
M0 absen a metastazelor la distan,
M1 prezen a metastazelor la distan.
Stadializarea cancerului esofagian pe baza TNM:
Stadiul 0: Tis N0 M0
Stadiul I: T1 N0 M0
Stadiul IIA: T2 sau T3 N0 M0
Stadiul IIB: T1 sau T2 N1 M0
Stadiul III: T3 N1 M0
T4 orice N M0
Stadiul IV: orice T orice N M1.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Prognosticul carcinomului esofagian depinde de extensia sa (TNM) i de tipul histo-
logic (carcinom epidermoid sau adenocarcinom):
_____________________________________________________________________________________________________________
360
PATOLOGIE ESOFAGIAN
TRATAMENT
1. Tratament chirurgical:
Este tratamentul de elecie pentru formele rezecabile, cu supravieuire la 5 ani de
80% n stadiul 0 i 55% n stadiul I; n prezena adenopatiei, supravieuirea la 5 ani
scade la 10-20%.
Alegerea tipului de intervenie este n funcie de localizarea i extensia tumorii i de
posibilitatea efecturii unei toracotomii.
Obiectivele rezeciei oncologice sunt: extirparea tumorii primare, a limfonodulilor de
drenaj, a esutului celular adiacent infiltrat i obinerea unor margini de rezecie in-
demne; rezecia este urmat de reconstrucie esofagian, care utilizeaz stomac, colon
sau jejun.
n localizarea cervical, rezecia implic laringectomie, faringectomie parial, esofa-
gectomie total i traheostomie terminal; reconstrucia esofagian se face de prefe-
rin cu o ans jejunal liber (cu anastomoz vascular microchirurgical), cu sto-
macul sau cu un lambou musculo-cutanat tubularizat din pectoralul mare.
Pentru localizarea mediastinal superioar, rezecia se poate face prin abord combinat
cervical, toracic i abdominal McKeown, sau prin sternotomie median, nsoit de
limfadenectomie ultraradical.
Pentru localizarea medie i inferioar esofagian, cea mai frecvent este operaia
Lewis-Tanner, ce combin abordul abdominal (pentru pregtire a organului de sub-
stituie stomac) cu abordul toracic consecutiv (toracotomie posterolateral dreapt,
cu rezecie esofagian, limfonodular mediastinal i a ductului limfatic, i anasto-
moz gastro-esofagian n mediastinul superior).
Abordul transhiatal, fr toracotomie, prin disecie boant, este acceptabil pentru lo-
calizrile superioar sau inferioar, unde disecia se poate face la vedere printr-o inci-
zie adecvat de mare, i contraindicat n cele mediotoracice, unde disecia boant este
oarb i poate leza vena azygos, traheea membranoas sau ramurile esofagiene aor-
tice.
_____________________________________________________________________________________________________________
361
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
2. Tratament endoscopic:
Rezecia mucosal endoscopic este indicat n localizrile mucoase (TIS), cu viz on-
cologic i supravieuire la 5 ani de 90%; n cazurile cu invazie a muscularei mucoa-
sei sau chiar a submucoasei, fr metastaze limfonodulare, se obin supravieuiri de
80%, respectiv 55% la 5 ani; rezecia se face n zon de siguran oncologic determi-
nat cromoscopic, cu examinare histopatologic a esutului rezecat.
Protezarea ofer o paliaie de lung durat, fiind indicat n tumorile stenotice de tip
infiltrativ sau prin compresie extrinsec, precum i n fistulele traheobronice; const
n introducere endoscopic (dup dilataia zonei stenozate cu dilatatoare Savary) de
proteze ce pot fi de mai multe tipuri: de plastic (proteze simple, cu spiral metalic,
cu balon perilumenal pentru obliterarea fistulelor, etc.), autoexpandabile metalice
(sunt mai uor de suportat, pot fi plasate i n regiunea cervical, dar pot migra mai
uor, se pot colmata prin cretere tumoral, nu pot fi extrase endoscopic).
protez autoexpandabil metalic
protez esofagian de plastic
_____________________________________________________________________________________________________________
363
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
Totalizeaz mpreun 1-2% din cancerele esofagiene; n ordinea frecvenei, sunt re-
prezentate de:
1. Carcinosarcomul i pseudosarcomul sunt constituite dintr-o combinaie de ele-
mente carcinomatoase i sarcomatoase: pseudosarcomul este alctuit din esut sarco-
matos cu rare focare de esut epiteliomatos spinocelular; n carcinosarcom, compo-
nenta carcinomatoas predomin celei sarcomatoase; ambele au rat de cretere mai
lent, cvasibenign i metastazeaz tardiv, sarcomatos sau carcinomatos; tratamentul
este chirurgical, reprezentat de rezecie local.
2. Carcinom verucos spinocelular: este o variant rar de epiteliom spinocelular, cu
cretere lent, cu aspect macroscopic papilar sau verucos, histologic bine difereniat;
metastazeaz rareori, dar invadeaz extensiv local; tratamentul este chirurgical (dac
extensia permite, se indic rezecia).
3. Carcinomul cu celule mici (anaplazic): carcinom nedifereniat, cu celule argirofile,
neuroendocrine (APUD-om), cu agresivitate mare i metastazare precoce; sindromul
endocrin se manifest prin secreie de ADH, hipercalcemie, etc..
4. Carcinom adenochistic: apare macroscopic ca o formaiune proliferativ-ulcerat,
frecvent n 1/3 medie a esofagului, cu metastazare precoce.
5. Leiomiosarcom: reprezint de obicei malignizarea unui leiomiom; mucoasa esofa-
gian suprajacent este intact; are malignitate redus; rezecia locala a tumorii este
tratamentul de elecie.
_____________________________________________________________________________________________________________
365
PATOLOGIE ESOFAGIAN .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
366
PATOLOGIE GASTRIC
Stomacul este cel mai voluminos segment al tubului digestiv, cu funcie important n
digestie i rol de rezervor (ceea ce stomacul a ctigat prin creterea calibrului, restul
tubului digestiv a ctigat prin lungimea sa mare).
Limite: superior orificiul cardiei (T11-T12), inferior orificiul piloric (L1-L2).
Aezare: n etajul abdominal supramezocolic al cavitii peritoneale, corespunztor
hipocondrului stng i epigastrului.
lig. hepatoduodenal
omentul mic
lig. hepatogastric
2 curburi:
- mica curbur (concavitate spre median i superior): prezint dou poriuni (ver-
tical i orizontal), delimitate de incizura angular;
- marea curbur (convexitate spre lateral i inferior): delimiteaz superior, mpre-
un cu esofagul, incizura cardiei (unghiul His), apoi fundul stomacului; prezint
dou poriuni (vertical i orizontal), delimitate de genunchiul stomacului.
Pri gastrice (clasic s-au descris o poriune vertical = pars digestoria i o poriune
orizontal = pars egestoria):
- parte cardial, nvecinat orificiului cardiei;
- fund gastric, situat deasupra orizontalei care trece prin cardia;
- corp gastric: se ntinde de la fundul stomacului pn la verticala care continu por-
iunea vertical a micii curburi;
- parte piloric, ntins de la corpul stomacului pn la pilor este subdivizat n:
antru piloric = poriunea dilatat, orizontal;
canal piloric, de diametru redus, ntins pe ultimii 3 cm naintea pilorului.
zon
cardial
linia Z (n zigzag, jonciunea mucoas esogastric)
orificiu cardial
regiunile stomacului
pliuri (rugi) gastrice
i aspectul mucoasei
canal gastric (Magenstrae)
orificiu piloric
duoden I (bulb, ampul) pilor
zon fundic i
zon gastric
dup Netter
zon piloric
Raporturi:
- peretele anterior rapoarte cu: faa visceral a ficatului (lobii stng i ptrat), pere-
tele anterior al abdomenului (triunghi Labb), diafragma (prin intermediul ei ra-
poarte cu coastele, recesul pleural costo-frenic stng, marginea inferioar i baza
plmnului stng, vrful inimii); datorit prezenei pungii cu aer a stomacului i a
sonoritii (timpanism) la percuie, clinicienii descriu la nivelul hipocondrului stng
spaiul semilunar al lui Traube (latura sa inferomedial corespunde rebordului costal
stng) modificat n aerogastrie, aerocolie stng, revrsat lichidian pleural, etc.;
- peretele posterior rapoarte cu: bursa omental (prin intermediul ei i a peritoneu-
lui parietal posterior raport cu pilierul stng al diafragmei, faa gastric a splinei,
corpul i coada pancreasului, a. splenic, rinichiul i suprarenala stng), mezoco-
lonul i colonul transvers;
- cardia rapoarte cu: articulaia condro-sternal stng VII, lobul stng i ligamen-
tul triunghiular stng hepatic, omentul mic, ligamentul gastro-frenic, aorta abdomi-
nal, pilierul stng diafragmatic, trunchiul vagal posterior;
_____________________________________________________________________________________________________________
368
PATOLOGIE GASTRIC
- pilorul rapoarte cu: lobul ptrat hepatic, vena port, artera hepatic, ligamentul
hepatoduodenal, hiatusul epiploic Winslow, capul pancreasului.
Peritoneu i ligamente: peritoneul nvelete stomacul pe suprafaa sa, cu excepia u-
nei zonei extraperitoneale, cardio-fundice; continuitatea peritoneului pe organele ve-
cine formeaz ligamentele stomacului:
- ligamentul gastro-frenic;
- ligamentul gastro-splenic: conine vasele gastrice scurte;
- lig. gastro-colic: conine vasele gastro-epiploice; se continu cu marele epiploon;
- lig. hepatogastric: este alctuit dintr-o poriune superioar [pars densa conine
ramuri vagale anterioare i vase] i o poriune inferioar [pars flaccida]; se continu
cu lig. hepatoduodenal [pars vasculosa conine pediculul hepatic: coledoc, a. he-
patic, v. port] cele dou ligamente formeaz mpreun micul epiploon.
Structur stomacul este alctuit din patru tunici, reprezentate de la exterior spre
interior de:
- tunica seroas, format de peritoneul visceral;
- tunica muscular, alctuit din 3 straturi de fibre musculare: longitudinale (densitate
maxim la nivelul micii curburi, marii curburi i al prii pilorice), circulare (strat
mijlociu) i oblice (strat intern); inervaie autonom plexul mienteric Auerbach;
cravata lui Helvetius (amestec de fibre mus-
culare mijlocii circulare i interne oblice
m. circular al m. longitudinal
duodenului al esofagului
- tunica mucoas, alctuit din musculara mucoasei, lamina propria (corionul mucoa-
sei) i epiteliul mucoasei (de tip cilindric, unistratificat); n mucoas se gsesc glan-
dele gastrice.
Aparatul secretor al mucoasei este format din:
- glande gastrice proprii glande cardiale i glande ale fundului i corpului gastric con-
in celule principale (secret profermeni = pepsinogen, catepsin), celule parietale sau
oxintice (particip la sinteza HCl), celule mucoase (secret substane mucopolizaharidice
acide i probabil factor intrinsec Castle cu rol n absorbia vit. B12)
- glande pilorice conin celule secretoare de mucus i celule cu secreie endocrin (n
principal secretoare de gastrin, care regleaz pe cale umoral secreia gastric de HCl).
Arterele stomacului provin, direct sau indirect, din trunchiul celiac, formnd cer-
cul arterial al micii i marii curburi:
- a. gastric stng (a. coronar stomahic), cu origine n trunchiul celiac: nsoete mi-
ca curbur n poriunea vertical i cardial; d rr. esofagiene i o colateral hepati-
c numit de Michels a. hepatic stng; se anastomozeaz pe mica curbur cu a. gas-
tric dreapt;
aa. frenice inferioare dreapt i stng
aort abdominal a. gastric stng (coronara stomahic)
trunchi celiac a. splenic (lienal)
a. hepatic stng ram esofagian din a. gastric stng
a. hepatic dreapt ram recurent esofagian din a. frenic inferioar stng
dup Netter
a. cistic
duct cistic
a. hepatic proprie
arterele
CBP stomacului,
v. port hepatic
ficatului i
splinei
a. gastric dreapt (piloric)
a. supraduodenal
a. gastroepiploic stng
aa. pancreaticoduodenale supe- a. pancreatic dorsal
rioare posterioar i anterioar a. hepatic comun
a. gastroduodenal a. gastroepiploic dreapt
- a. gastric dreapt (a. piloric), cu origine n a. hepatic proprie, mai rar n a. hepatic
stng, a. hepatic comun sau a. gastroduodenal: nsoete poriunea orizontal a
micii curburi; d ramuri pentru duoden (exist frecvent o ramur supraduodenal des-
_____________________________________________________________________________________________________________
370
PATOLOGIE GASTRIC
v. pancreatico-duodenal
postero-superioar
v. gastric dreapt
v. prepiloric
v. pancreatico-duodenal
antero-superioar
v. gastroepiploic stng
v. gastroepiploic dreapt
v. pancreatico-duodenal
postero-inferioar
v. pancreatico-duodenal
antero-inferioar dup Netter
v. colic medie
v. mezenteric superioar
venele stomacului i duodenului
Limfaticele stomacului: iau natere din reelele limfatice situate n peretele gastric,
n mucoas, submucoas i subseros dreneaz n limfonoduli dispui n 16 grupe
ce sunt organizate n 3 staii de drenaj limfatic:
- grupul 1 paraesofagian drept;
- grupul 2 paraesofagian stng;
_____________________________________________________________________________________________________________
371
PATOLOGIE GASTRIC .
limfonoduli celiaci
limfonoduli pericardiali
ln. gastrici stngi
ln. hepatici
ln. pancreatici
superiori drepi
ln. suprapilorici
ln. splenici
ln. subpilorici
ln. gastroepiploici stngi
ln. splenici
_____________________________________________________________________________________________________________
372
PATOLOGIE GASTRIC
inervaia stomacului
i duodenului
rr. celiace ale trunchiurilor
vagale anterior i posterior
ganglion aorticorenal
Nervii splanhnici
mare, mic i minim
dup Netter
suprarenal dreapt
pilor
rinichi drept
mezocolon transvers
(margini secionate)
flexur colic
dup Netter
dreapt (hepatic)
colon transvers
(secionat)
colon ascendent
m. psoas mare
duodenul
in situ duoden I plic duodenal inferioar colon descendent
duoden II VCI AMI i reces duodenal inferior
DUODEN duoden III flexur duodenojejunal i jejun (secionat)
duoden IV aort abdominal
rdcina mezenterului (margini secionate)
Elemente descriptive:
a) anatomic se descriu 4 pri:
_____________________________________________________________________________________________________________
375
PATOLOGIE GASTRIC .
3. Partea orizontal:
- anterior: rdcina mezenterului (conine vasele mezenterice superioare), vasele coli-
ce drepte, anse jejunale; mpreun cu poriunea inframezocolic a prii descenden-
te duodenale, este acoperit, ntre rdcina mezocolonului transvers i rdcina me-
zenterului, de ctre peritoneu de dou ori, formnd ceea ce se numete pars tecta
duodeni;
- posterior: VCI i aorta abdominal care, mpreun cu a. mezenteric superioar, for-
meaz pensa vascular aorto mezenteric;
- superior: procesul uncinat al pancreasului.
4. Partea ascendent:
- anterior: anse jejunale, mezocolon transvers, bursa omental, faa posterioar a sto-
macului;
- posterior: vasele renale i spermatice stngi;
- la stnga: artera colic stng i vena mezenterica inferioara (VMI), formnd arcul
vascular Treitz; rinichiul stng;
- la dreapta: artera aort abdominal, coloana vertebral.
5. Flexura duodeno-jejunal:
- superior: marginea inferioar a pancreasului, rdcina mezocolonului transvers, li-
gamentul suspensor al duodenului (Treitz).
Plici i recesuri (fosete) duodenale formate de peritoneul de la nivelul prii as-
cendente duodenale i al flexurii duodenojejunale, reprezentnd importante repere a-
natomice n cursul interveniilor chirurgicale:
a) plici duodenale:
- plica duodenal superioar (plica duodenojejunal, plica venoas): este un pliu peri-
toneal situat la stnga flexurii duodenojejunale, coninnd n marginea sa liber
VMI, care ocolete flexura duodenojejunal la stnga pentru a ptrunde retropancre-
atic unde se unete cu v. lienal;
- plica duodenal inferioar (plica duodenomezocolic): se ntinde ntre partea ascen-
dent a duodenului (n vecintatea imediat a flexurii duodenojejunale) i peritoneul
peretelui posterior al abdomenului;
- plica paraduodenal: este situat la stnga flexurii duodenojejunale; n marginea sa
liber conine a. colic stng.
b) recesuri duodenale (pot fi sediu al herniilor interne, deci surse de ocluzii intestina-
le):
- reces duodenal superior: perete anterior format de plica duodenal superioar; intra-
rea n aceast foset privete la dreapta i inferior, ctre partea ascendent a duode-
nului i spre orificiul fosetei duodenale inferioare;
- reces duodenal inferior (cel mai constant ntlnit): este situat posterior de plica duo-
denal inferioar, avnd fundul orientat la dreapta (ajunge pn la rdcina me-
zenterului);
- reces paraduodenal: peretele anterior este format de plica paraduodenal; deschide-
_____________________________________________________________________________________________________________
377
PATOLOGIE GASTRIC .
strat muscular
longitudinal extern
submucoas cu glande
duodenale Brunner
dup Netter
duodenal longitudinal.
Arterele duodenului:
Datorit dezvoltrii i topografiei comune, duodenul are irigaie comun cu cea a ca-
pului pancreasului (cele dou organe sunt aezate la limita dintre teritoriile de vascu-
larizaie ale trunchiului celiac i arterei mezenterice superioare primesc snge din
ambele surse arteriale).
1. Partea superioar:
- a. supraduodenal, ramur a a. gastrice drepte sau a a. gastroduodenale;
- ramuri din a. gastric dreapt;
- ramuri din a. gastro-epiploic dreapt.
_____________________________________________________________________________________________________________
378
PATOLOGIE GASTRIC
dup Netter
canal cistic
CBP
a. gastric dreapt
a. gastroepiploic stng
a. supraduodenal
a. cozii pancreasului
a. gastroduodenal
a. pancreatic mare
a. splenic
a. pancreatic dorsal
arterele duodenului,
ficatului, pancreasu- a. pancreatic inferioar
lui i splinei ram anastomotic
a. colic medie (secionat)
AMS
a. pancreaticoduodenal superioar posterioar a. pancreaticoduodenal inferioar
a. pancreaticoduodenal superioar anterioar ram posterior al a.pancreaticoduodenale inferioare
a. gastroepiploic dreapt ram anterior al a.pancreaticoduodenale inferioare
CBP
a. gastroduodenal
a. pancreaticoduodenal
superioar posterioar
dup Netter
a. pancreaticoduodenal su-
perioar anterioar (fantom)
AMS
a. pancreaticoduodenal inferioar
ram posterior al a.pancre-
aticoduodenale inferioare
ram anterior al a. pancreaticoduodenale
inferioare (origine i traiect - fantom)
a. hepatic proprie
trunchi celiac
a. hepatic comun
a. splenic
a. supraduodenal
a. gastroduodenal (parial n fantom)
dup Netter a. pancreaticoduodenal
superioar posterioar
CBP
a. gastroepiploic dreap-
t (secionat, fantom)
a. pancreatic mare
a. pancreaticoduodenal su-
perioar anterioar (fantom)
a. pancreatic inferioar
ram anstomotic
a. pancreatic dorsal
ram posterior al a. pancre-
aticoduodenale inferioare
AMS
ram anterior al a. pancreatico-
a. pancreaticoduodenal inferioar duodenale inferioare (fantom)
aspect posterior
Venele duodenului:
- prima poriune a duodenului dreneaz prin venele suprapilorice n vena port i prin
venele subpilorice n vena gastroepiploic dreapt;
- vena prepiloric (Mayo) = anastomoz ntre venele supra i subpilorice, situat pe
faa anterioar a pilorului; are traiect ascendent i se vars n vena gastric dreapt;
important de cunoscut n interveniile de rezecie gastric;
- restul duodenului dreneaz prin arcadele venoase pancreatico-duodenale anterioar
i posterioar, care se continu cu venele pancreatico-duodenale;
- venele pancreatico-duodenale inferioare se vars: cea anterioar n vena gastro-epi-
ploic dreapt (afluent al VMS), cea posterioar direct n trunchiul VMS; adesea, v.
colic medie se unete cu v. gastroepiploic dreapt, formnd trunchiul venos ga-
strocolic Henl (marcheaz limita superioar a trunchiului chirurgical al VMS), ce
primete uneori v. pancreaticoduodenal inferioar ca pe al treilea afluent;
- venele pancreaticoduodenale superioare se vars n vena port.
_____________________________________________________________________________________________________________
380
PATOLOGIE GASTRIC
v. gastric stng
venele stomacului, duodenu-
lui, pancreasului i splinei v. splenic
vv. gastrice scurte
v. port hepatic
v. gastric dreapt
v. pancreaticoduodenal
superioar posterioar
dup Netter
VMS
v. gastroepiploic dreapt v. cozii pancreasului
Limfaticele duodenului:
- limfaticele peretelui anterior dreneaz n limfonodulii de pe faa anterioar a capului
pancreasului, apoi n limfonodulii hepatici i celiaci;
- limfaticele peretelui posterior dreneaz n limfonodulii mezenterici superiori.
ln. gastrici stngi
aspect anterior
limfonoduli hepatici
ln. pancreaticoduodenali
dup Netter
ln. cistic (Calot)
drenajul limfatic al duodenu-
lui i capului pancreasului v. port hepatic
ln. celiaci
v. splenic
VMI
AMS i VMS ln. pancreaticoduodenali
_____________________________________________________________________________________________________________
381
PATOLOGIE GASTRIC .
Nervii duodenului:
- provin majoritar din plexul celiac i plexul mezenteric superior, pe calea plexurilor
periarteriale;
- din plexul hepatic anterior provin nervii duodenali, pentru peretele posterior duode-
nal;
- partea superioar primete i fibre nervoase din ramura piloric a trunchiului vagal
anterior;
- n peretele duodenal se afl plexurile mioenteric Auerbach i submucos Meissner.
Denumite anterior gastrite erozive sau gastrite hemoragice, gastritele acute de stress
sunt afeciuni care pot determina sngerri gastrice importante ce pot pune viaa n
pericol, necesitnd msuri terapeutice urgente i energice (chirurgicale sau interven-
ionale).
Etiologie:
1. Gastrita acut de stress apare dup traumatisme majore, oc, sepsis, hemoragii ma-
sive, insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut, hipotensiune prelungit,
transfuzii sangvine masive; evoluia postoperatorie se poate nsoi de apariia gastritei
acute de stress n cazul producerii de complicaii septice, hemoragice, insuficiene or-
ganice i sistemice.
2. Gastritele acute pot apare dup afeciuni acute, traumatisme, tumori sau intervenii
chirurgicale cerebrale; mai frecvent, n aceste condiii apar ulcere de stress, denumite
ulcere Cushing.
3. Arsurile termice ntinse pe mai mult de 35% din suprafaa corpului dau gastrite
acute sau ulcere de stress numite clasic ulcere Curling.
EPIDEMIOLOGIE: este mai puin frecvent dect ulcerul duodenal, fiind ntlnit
mai ales dup decada a 5-a de via, n proporie relativ egal la brbai i femei.
ETIOPATOGENIE
Apariia UG este rezultatul dezechilibrului dintre factorii de agresiune i cei protec-
tori ai mucoasei gastrice.
I. Factori agresionali:
1. Secreia acido-peptic rol secundar n apariia ulcerului gastric [UG]: prezena
ei este indispensabil apariiei UG (cantitatea minim de HCl necesar formrii unui
_____________________________________________________________________________________________________________
385
PATOLOGIE GASTRIC .
ulcer este de minim 14 mmol/or), dar creterea secreiei acide nu este niciodat n-
tlnit la pacienii cu UG; secreia de gastrin poate fi crescut (la pacienii cu hipo-
clorhidrie); secreia de pepsin este crescut la pacienii cu UG, determinnd digestia
mucoasei gastrice.
2. Anti-inflamatoarele nesteroidiene [AINS]: au efect ulcerogen nu doar prin contact
direct cu mucoasa gastric, ci i prin aciune indirect asupra ei pe cale sangvin (e-
fectul este dat de inhibarea secreiei de prostaglandine); UG produse de AINS sunt
localizate n special antral, prepiloric i pe marea curbur, iar oprirea administrrii de
AINS determin vindecarea UG indus de acestea fr recidiv.
3. Helicobacter pylori (bacterie Gram negativ, spiralat, ureazo-pozitiv): contami-
nare pe cale fecal-oral sau oral-oral bacteria se cantoneaz sub ptura de mucus
gastric i determin o gastrit cronic de tip B (gastrit antral cu aceast etiologie);
asocierea UG cu infecia cu Helicobacter pylori apare n toate UG non-AINS, adic
85% din toate UG.
Motivul pentru care doar un mic procent din purtatorii de Helicobacter pylori fac
UG nu este bine stabilit, innd probabil de rolul secreiei gastrice i al factorilor de
aprare.
4. Reflux duodeno-gastric: coninutul duodenal, prezent n stomac prin reflux, deter-
min, prin intermediul srurilor biliare i al sucului pancreatic, alterare a mucusului
gastric i leziuni ale mucoasei agresiunea clorhido-peptic acioneaz ulterior a-
supra unei mucoase cu aprare diminuat.
5. Staz gastric: determin contact prelungit al alimentelor i sucului gastric cu mu-
coasa pe lng efectul direct, determin i hipergastrinemie, cu cretere a aciditii.
6. Factori habituali:
a) fumatul intervine prin intermediul celorlali factori patogeni: scade sinteza pros-
taglandinelor, crete secreia acid, scade irigaia epiteliului;
b) alcoolul efect direct asupra mucusului i a epiteliului gastric, care se asociaz
cu creterea aciditii gastrice.
II. Factori de protecie:
1. Prostaglandine (secreia endogen de prostaglandine protejeaz mucusul gastric m-
potriva agentilor agresivi) aciune la mai multe niveluri asupra proteciei celulare:
- cretere a calitii mucusului;
- cretere a rezistenei celulelor mucoasei gastrice;
- cretere a regenerrii epiteliale gastrice;
- cretere a irigaiei sangvine.
2. Mucusul gastric: modificri cantitative i de compoziie ale mucusului expun mu-
coasa gastric la agresiunea fizic i chimic a alimentelor i secreiei clorhidropep-
tice.
3. Vascularizaia mucoasei: scderea irigaiei determin modificri trofice ale mu-
coasei, scznd rolul de barier al acesteia, ceea ce permite difuziunea H+ n vasele
sangvine, cu amplificare consecutiv a fenomenelor inflamatorii.
_____________________________________________________________________________________________________________
386
PATOLOGIE GASTRIC
CLINIC
Simptomatologie:
1. Durere epigastric: reprezint simptomul principal
al bolii; prezint perioade de exacerbare i de acalmie
(mic i mare periodicitate); este descris de pacient ca
senzaie de cramp, torsiune, arsur; n afara localizrii
clasice epigastrice, poate fi situat retroxifoidian, la li-
mita dintre epigastru i hipocondrul stng, sau n hipo-
condrul stng; n general, nu iradiaz n lipsa complica-
iilor; apare la scurt timp postprandial (30 minute), se
remite dup golirea stomacului, se calmeaz (parial)
cu antiacide.
2. Vrstur: apare inconstant, n tulburri de evacuare gastric; conine suc gastric
acid, amestecat cu alimente; calmeaz temporar durerea.
3. Pirozis: apare inconstant, n cazul asocierii cu refluxul gastro-esofagian, n special
n localizrile subcardiale ale UG.
4. Hemoragie: este o manifestare a complicaiei UG, dar poate apare i ca prim simp-
tom; este frecvent ocult, uneori macroscopic.
5. Starea general relativ bun n perioadele de acalmie sau n afara complica-
iilor; prin restricia alimentar autoimpus de durere, apare scdere ponderal, cu un
aspect caracteristic; evolutiv, simptomatologia prezint perioade de acutizare alter-
nnd cu cele de acalmie; odat cu evoluia bolii, suferina devine cronic, cu dispari-
ie a perioadelor de remisiune; apariia complicaiilor modific simptomatologia.
Exist UG asimptomatice, descoperite ntmpltor la examenul endoscopic sau radio-
logic cu alt viz.
Examen obiectiv srac i necaracteristic; pot apare:
- durere epigastric provocat la palpare.
- rezisten muscular la palpare.
EXAMEN PARACLINIC
1. Endoscopie gastric: reprezint explorarea de elecie n suspiciunea de UG, fiind
singura care permite vizualizarea tuturor localizrilor ulceroase (inclusiv a celor de pe
faa anterioar sau a celor foarte mici sau superficiale), biopsierea leziunii pentru sta-
bilirea diagnosticului histopatologic i diferenierea de cancerul ulcerat, identificarea
ulcerului drept cauz a unei HDS n curs, tratarea unora dintre UG sngernde (prin
injecii sclerozante, sond termic sau electrocoagulare LASER), nregistrarea ima-
ginii leziunii.
UG benign prezint urmtoarele elemente descriptive endoscopice:
- fundul craterului: plat, acoperit frecvent cu detritus cenuiu-glbui;
- margini: netede, bine delimitate, cu prelungiri pseudopodice de fibrin n stadiul acut;
_____________________________________________________________________________________________________________
387
PATOLOGIE GASTRIC .
Biopsia UG este necesar, chiar n prezena unui aspect benign. Se preleveaz biopsii
din fundul ulcerului, din margini i din mucoasa nconjurtoare, numrul lor fiind n
funcie de mrimea ulcerului: < 5mm 2 biopsii, 5-10 mm 4 biopsii, 10-20 mm
8 biopsii, > 20mm sau nie echivoce (suspecte de malignitate) peste 10 biopsii.
2. Examen radiologic: se efectueaz cu substan de contrast baritat relev 2
categorii de semne radiologice:
a) Nia radiologic: reprezint semnul direct radiologic al UG, aprnd prin retenia
substanei baritate la nivelul ulcerului; aspectul ei variaz n funcie de dimensiuni,
profunzime i localizare:
- localizarea cea mai frecvent este pe mica curbur aspect clasic de ni Haudek,
cu trei nivele (bariu, lichid de secreie, aer), situat n afara conturului gastric; dup
mrime pot fi mici, medii (nu prezint cele 3 nivele), mari (nia Haudek clasic,
descris) sau gigante;
- n localizarea pe feele stomacului, nia se evideniaz prin compresie sau cu strat
subire de bariu aspect de cocard (ni Haeckelmund), cu zon central de
retenie baritat, nconjurat de halou transparent dat de edemul periulceros.
b) Semne indirecte:
- convergena pliurilor mucoasei spre ulcer: este un criteriu de benignitate;
- retracie sau scurtare a micii curburi, cu modificare a unghiului gastric;
- incizur spastic a marii curburi, n dreptul leziunii ulceroase de pe mica curbur
(semnul indexului).
3. Studiul secreiei gastrice actualmente, rareori, se mai msoar doar urmtoare-
le:
- secreia acid bazal;
- secreia dup stimulare maximal cu pentagastrin;
- debitul acid maxim;
UG se nsoete de hipo- sau normo-clorhidrie att bazal, ct i la stimularea cu pen-
tagastrin.
4. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori (bacil Gram-negativ, spiralat, urea-
zo-pozitiv) evidenierea agentului patogen se poate face prin metode directe i in-
directe:
- metodele directe evideniaz germenul pe prelevatul biopsic (colorat cu violet de
cresil sau cu Giemsa, mai puin cu Hematoxilin Eozin), sau pe cultur microbian
(realizat din materialul biopsic);
- metodele indirecte se bazeaz pe activitatea ureazic a germenului (test respirator la
uree urea breath test), sau pe evidenierea rspunsului imun al organismului, se-
cundar infeciei (titrare a IgG i IgA n serul bolnavului).
Tehnicile directe sunt metodele de referin, dar pentru studii n mas se preteaz cele
indirecte.
EVOLUIE
I. Stadii evolutive clinice:
1. Ulcer acut simptomatologie clasic: evoluie de 1-4 sptmni, urmat de ceda-
rea simptomelor (cu sau fr tratament) i intrare n faza clinic de acalmie; n aceas-
t perioad (acut), complicaiile apar sub form de hemoragie i perforaie.
2. Ulcer cronic: reprezint evoluia ndelungat a unui ulcer, n absena tratamentului
adecvat; clinic, apare modificarea caracterului durerii, cu pierdere a periodicitii (de-
_____________________________________________________________________________________________________________
389
PATOLOGIE GASTRIC .
vine continu) i iradiere posterioar sau n bar; n aceast faz pot apare penetrare
i stenoz; actualmente se consider c malignizarea poate apare att n stadiul acut
ct i n cel cronic al UG.
substadiu H1 substadiu H2
3. Cicatriceal S (scar):
- substadiul S1: cicatrice roie, liniar sau punctiform, neregulat;
- substadiul S2: cicatrice alb, cu aspect de piatr de pavaj; reprezint sfritul cica-
trizrii.
substadiu S1 substadiu S2
_____________________________________________________________________________________________________________
390
PATOLOGIE GASTRIC
2. Ulcerul de stress: apare dup traumatisme majore, oc, sepsis, hemoragii masive,
insuficien respiratorie, hepatic sau renal acut, hipotensiune prelungit, transfuzii
sangvine masive; postoperator poate s apar dup intervenii cu complicaii septice,
hemoragice, insuficiene organice i sistemice.
O form individualizat este ulcerul Cushing, care apare dup afeciuni acute, trau-
matisme, tumori sau intervenii chirurgicale la nivel cerebral.
Arsurile termice ntinse pe > 35% din suprafaa corpului dau ulcere de stress numite
clasic ulcere Curling.
Localizarea ulcerelor de stress poate fi la orice nivel al tractului digestiv superior; sunt
ulcere acute, ce apar pe mucoas indemn, fr a prezenta leziunile tipice bolii ulce-
roase cronice; sunt precedate de apariia eroziunilor i exulceraiilor mucoase.
Clinic se caracterizeaz prin:
- absen a durerii;
- evoluie rapid spre complicaii acute (hemoragie frecvent, perforaie rar).
Paraclinic endoscopia precizeaz sediul i morfologia leziunilor, precum i exis-
tena complicaiilor; poate avea i un scop terapeutic n prezena hemoragiei.
Tratamentul medical i profilaxia au fost descrise la gastrita acut de stress; tratamen-
tul endoscopic i chirurgical este descris la complicaiile ulcerului.
TRATAMENT
2. Antagoniti ai receptorului histaminic H2: cea mai activ este Ranitidina, n doz
unic de 300 mg, seara (inhib secreia acid pe 24 ore n procent de 68%, dnd 84%
vindecri dup 4 sptmni); rezultate similare se obin cu Famotidin, 40 mg / zi,
doz unica, seara (inhibare a secreiei acide pe 24 ore 64%, vindecare dup 4
sptmni 80%); Cimetidina, primul antagonist H2 folosit, d rezultate inferioare,
avnd i efecte secundare importante (confuzie mental, hiperprolactinemie, inhibare
a citocromului P450, impoten).
3. Anticolinergice: inhib secreia acid, acionnd asupra receptorului muscarinic M3;
nu se mai utilizeaz curent n tratamentul UG, eficacitatea lor fiind redus i indu-
cnd efecte secundare importante (uscciune a mucoaselor, tulburri de acomodare
ocular, disurie); chiar anticolinergicele selective (Pirenzepin, etc.), care produc e-
fecte secundare reduse, sunt abandonate.
4. Antigastrinice: interfer cu receptorii gastrinici (Proglumid, Milid); au fost i ele
scoase din uzul curent.
5. Analogi ai Prostaglandinei E1: acioneaz att prin stimularea citoproteciei, ct i
prin inhibarea secreiei acide, interfernd cu AMP-c (Misoprostol); efecte adverse:
sunt stimulante ale motilitii intestinale i abortive.
6. Antiacide: neutralizeaz aciditatea deja existent; se utilizeaz un amestec de
hidroxid de aluminiu i hidroxid de magneziu, n proporie de 3/1, pentru a compensa
efectele constipant, respectiv laxativ ale celor dou; secundar, pot apare hipofosfate-
mie i hipermagneziemie; carbonatul de calciu a fost abandonat datorit efectului aci-
dosecretor al calciului.
7. Protectoare ale mucoasei gastrice formeaz un film citoprotector mpreun cu
proteinele pe fundul craterului ulceros, izolndu-l de mediul acid:
- subcitrat de bismut coloidal (De-Nol): este activ n mediul acid, neputnd fi utilizat
concomitent cu antiacidele; este activ i mpotriva Helicobacter pylori, n asociaie
cu metronidazolul;
- Sucralfat: are aciune similar subcitratului de bismut coloidal, cu excepia aciunii
pe Helicobacter pylori.
Ca eficacitate comparativ, inhibitorii pompei protonice sunt cei mai activi, produ-
cnd vindecarea UG n 100% din cazuri dup 6 sptmni (peste 80% deja dup
primele 4 sptmni); antagonitii H2, analogii prostaglandinici i agenii citoprotec-
tori au eficacitate similar, asigurnd vindecarea UG la 85% dup 6 sptmni (dintre
ei, efectul simptomatic cel mai rapid l au anti-H2); anticolinergicele i antiacidele au
eficacitatea cea mai redus i efectele secundare cele mai importante, utilizarea lor fi-
ind actual foarte redus.
Ulcer gigant (peste 3 cm): este de regul situat pe mica curbur, n poriunea verti-
cal, penetrant n ficat sau pancreas, sngernd. Tratamentul este similar ulcerelor pe-
retelui posterior; aspectul asemntor cancerului gastric impune efectuarea examenu-
lui histopatologic extemporaneu intraoperator.
Ulcerul din sindromul Zollinger-Ellison: extirparea gastrinomului este intervenia de
elecie, asociat cu extirparea metastazelor hepatice (dac sunt prezente) fac ex-
cepie cazurile cu metastaze nerezecabile; extirparea gastrinomului face inutil ga-
strectomia.
Neidentificarea tumorii intraoperator sau nerezecabilitatea ei impune gastrectomia to-
tal, o alternativ recent fiind vagotomia troncular. n cazul asocierii tumorale din
sindromul MENI, are prioritate extirparea tumorii paratiroidiene.
I. HEMORAGIA
Constituie o complicaie acut a UG, reprezentnd simptomul de debut al bolii la
25% din bolnavii ulceroi (deoarece sursa sngerrii este situat proximal de unghiul
Treitz, se vorbete de HDS = hemoragie digestiv superioar); pate fi limitat ca vo-
lum sau foarte sever.
Factori de risc pentru apariia hemoragiei:
- tratament cu AINS sau corticosteroizi;
- insuficien respiratorie (prin hipoxie);
- coagulopatii;
- infecie cu Helicobacter pylori.
Fiziopatologie: se datoreaz scderii rezistenei mucoasei la agresiune; n localizarea
antral i prepiloric intervine hiperaciditatea ca factor agresional principal.
Sngerarea se poate prezenta morfopatologic sub urmtoarele forme:
- hemoragie difuz (capilar, n pnz, en nappe, oozing): apare n ulcerul de
stress i n gastritele hemoragice, prin existena unor leziuni ulcerative ntinse dar
superficiale;
- hemoragie localizat, produs prin erodarea unui vas sangvin parietal submucos din
fundul sau pereii ulcerului, realiznd o fistul vascular;
- hemoragie localizat, produs prin penetrare a UG cu i fistulizare a unui vas ex-
traparietal (vas perigastric sau al unui organ vecin).
Clasificare se face dup volumul de snge pierdut:
_____________________________________________________________________________________________________________
396
PATOLOGIE GASTRIC
Tratament:
_____________________________________________________________________________________________________________
398
PATOLOGIE GASTRIC
A. Resuscitare iniial:
- internare n Secia de Terapie Intensiv, cu estimare a pierderilor sangvine pe ba-
za msurrii tensiunii arteriale [TA], alurii ventriculare [AV]-tahicardie, hemoglo-
binei [Hb], hematocritului [Ht];
- administrare de transfuzii n volum suficient pentru a pstra Hb la valori de 10 g/dl;
- monitorizare a diurezei prin montare de sond uretro-vezical;
- pacienii ocai se monitorizeaz hemodinamic prin cateter venos central;
- reechilibrare volemic prin perfuzii cu cristaloide i soluii macromoleculare;
- montare de sond naso-gastric, pentru monitorizarea caracterului, debitului i recu-
renei sngerrii, cu lavaj intermitent sau aspiraie continu (n cazul celor cu risc de
aspiraie pulmonar);
- administrare pe cale i.v.de inhibitori ai secreiei gastrice acide: inhibitori ai pompei
H+ sau anti-receptori histaminici H2;
- se mai pot administa: Somatostatin sau analogul Octreotid, vasopresin, prostaglan-
dine, acid tranexamic toate au efecte reduse asupra sngerrii;
- dup echilibrarea hemodinamic se practic endoscopia diagnostic, urmat, du-
p caz, de manevre endoscopice terapeutice.
B. Tratament endoscopic:
Indicaie: leziuni de tip Ia, Ib, IIa eventual i IIb, pentru oprirea sngerrii i preveni-
rea recidivei.
Posibiliti terapeutice endoscopice practice:
- electrocoagulare monopolar sau bipolar;
- coagulare LASER;
- injectare de ageni sclerozani (adrenalin, polidocanol, alcool absolut, dextroz, ser
salin hiperton);
- aplicare de clipuri metalice.
Rezultate: 20% din pacieni resngereaz dup terapia endoscopic, jumtate din ei se
opresc dup a doua terapie endoscopic, restul au indicaie chirurgical.
La 24 ore de la hemostaz se face endoscopie de control.
C. Tratament chirurgical:
Indicaii:
- instabilitate hemodinamic datorat sngerrii;
- sngerare abundent care impune administrarea a peste 4 uniti de snge n 8 ore, n
condiiile aplicrii tratamentului medical i endoscopic corect;
- eecul tratamentului endoscopic;
- apariia unei recidive grave, care nu poate fi oprit endoscopic;
- apariia unei recidive n cursul aceleiai internri.
Amploarea procedeului operator depinde de limitrile impuse de starea general a pa-
cientului.
1. Rezecia gastric n funcie de localizarea ulcerului, se practic urmtoarele:
_____________________________________________________________________________________________________________
399
PATOLOGIE GASTRIC .
II. PERFORAIA
Este o complicaie acut a UG, ce poate s apar pe un UG acut sau cronic; frecvena
sa este mai redus dect n cazul ulcerului duodenal.
Factori de risc:
- AINS (reprezint principalul factor de risc pentru apariia perforaiei);
- corticosteroizii, n administrare de durat;
- vrsta avansat;
- arsuri importante;
- MSOF (MODS).
Fiziopatologie: deversarea coninutului acid gastric n peritoneu realizeaz iniial o
peritonit chimic, prin agresiunea seroasei peritoneale, urmat de inflamaie asepti-
c, cu vasocongestie i edem subendotelial permeabilizare a seroasei, cu exsudare
intraperitoneal; n peritoneu i subseros se sechestreaz mari cantiti de lichide, cu
producere de hipovolemie i oc (contribuie i ocul algic determinat de aciunea
iritant a acidului gastric); apare reabsorbie a produilor toxici prin seroasa hiper-
permeabil; ileusul paralitic reflex determin sechestrare suplimentar lichidian,
accentund hipovolemia; dezvoltarea florei gastrice n lichidul peritoneal determin
apariie a peritonitei purulente.
n perforaiile minime sau acoperite, fenomenele sunt limitate de cantitatea mic de
coninut gastric deversat i de localizarea peritonitei (cu formare de abcese).
Simptomatologie durere (primul i cel mai important simptom): debuteaz brusc,
fiind de intensitate maxim de la debut; este descris ca o lovitur de cuit n epiga-
stru, cu iradiere descendent spre flancul i fosa iliac dreapt i apoi spre pelvis
(frecvent iradiaz i spre umrul drept) i generalizare dup cteva ore; tardiv, poate
diminua ca intensitate.
Examen clinic general:
- postur bolnavul adopt o imobilitate antalgic;
_____________________________________________________________________________________________________________
400
PATOLOGIE GASTRIC
_____________________________________________________________________________________________________________
401
PATOLOGIE GASTRIC .
De regul se constituie abcese subhepatice sau subfrenice, care se dreneaz prin punc-
ie i cateterizare percutanat (sub ghidaj echo-tomografic).
III. PENETRAREA
Este caracteristic pentru UG situate pe faa posterioar a stomacului, cu evoluie cro-
nic, ndelungat; poate fi:
- penetrare posterioar, n pancreas;
- mai rar penetrare inferioar n mezocolonul transvers sau fistulizare n colonul
transvers;
- foarte rar penetrare anterioar n ficat;
- recidiva UG dup gastrectomia Pan-Billroth II poate da fistul gastro-jejuno-coli-
c.
Simptomatologie: apare o modificare a caracterelor durerii, care crete n intensitate,
devine permanent, nu mai este influenat de alimentaie sau medicaie alcalin sau
anti-H2, impune poziie antalgic; iradierea durerii este dorsal median, la nivelul
vertebrei lombare L1 (pentru penetrarea n pancreas) sau descendent (pentru penetra-
rea n colon); n cazul fistulei gastro-colice apare diareea, ca urmare a dumpingului
gastro-colonic sau a colonizrii bacteriene gastrice.
Examen clinic: evideniaz o zon de mpstare la nivelul epigastrului, dureroas
la palpare.
Explorri paraclinice:
1. Examen de laborator: este specific creterea amilazemiei n penetrarea pancrea-
tic.
2. Examen radiologic: tranzitul baritat gastroduodenal evideniaz penetraia, n spe-
cial n incidenele laterale, sub forma unei nie cu profunzime mare, care depete
posterior sau inferior conturul gastric; n cazul fistulelor gastro-colice se observ tra-
iectul fistulei, cu opacifiere precoce a colonului; un semn radiologic rar este pilorul
dublu, urmare a unei penetrri care dreneaz ulterior n antru sau duoden.
3. Endoscopie digestiv superioar: diagnosticul de penetrare este sugerat de prezen-
a unui crater ulceros adnc; ulcerele gigante (peste 3 cm) sunt de obicei penetrante n
pancreas, uneori nsoite i de sngerare; n caz de fistul gastro-colic, evidenierea
orificiului fistulos este facil.
Tratament:
1. Tratament medical: se administreaz inhibitori ai pompei H+ i antibiotice anti-
Helicobacter pylori; n general, tratamentul medical este ineficace dup maxim 8
sptmni se recurge la tratament chirurgical.
2. Tratament chirurgical:
- n tipul I se practic gastrectomie distal, care s cuprind leziunea ulceroas, ur-
mat opional de vagotomie troncular;
_____________________________________________________________________________________________________________
404
PATOLOGIE GASTRIC
IV. STENOZA
Clinic:
- dureri epigastrice, accentuate de alimentaie, ameliorate de antispastice;
- vrsturi: calmeaz durerea (uneori sunt autoprovocate).
Radiologic apar: ni ulceroas, hiperperistaltism gastric, spasm piloric prelungit,
evacuare gastric ntrziat.
2. Stadiu organic: cicatricea scleroas fibro-conjunctiv determin ngustare, rigidi-
tate i deformare permanent, definitiv i progresiv la nivel antro-piloric; funcio-
nal prezint 2 etape:
a) Faza hipertonic-hiperkinetic: reprezint stadiul compensat al stenozei pilorice, n
care stomacul are tonus parietal i peristaltic crescut (stomacul se alungete, permi-
nd contracia puternic); apare hipersecreie gastric, fr staz.
Clinic:
- dureri epigastrice sub form de cramp/colic, intermitente;
- vrsturi abundente, frecvente, uneori autoprovocate;
- la inspecie i palpare se evideniaz undele peristaltice gastrice (semnul Kssmaul);
- clapotajul gastric este intermitent.
Radiologic:
- semnele din stadiul funcional; n plus:
- deformare antro-piloric, stomac alungit, reziduu baritat redus.
b) Faza aton (asistolie gastric): stenoza progresiv i dilatarea gastric determin
pierderea tonusului i contractilitii gastrice, care devine aton, cu unde peristaltice
rare i ineficace se instaleaz staza gastric, care dilat suplimentar stomacul, cu
instalare a asistoliei.
Clinic:
- dureri mai puin intense, de durat crescut, fiind inlocuite de senzatie de distensie
dureroas;
- vrsturi rare, tardive, cu alimente vechi de cteva zile, fetide; se produc fr efort;
- absen a undelor peristaltice;
- stomac n diferite grade de dilataie, uneori enorm;
- clapotaj gastric permanent;
- scdere ponderal marcat;
- deshidratare: tegumente uscate cu pliu remanent, hipotonie a globilor oculari, sete,
oligurie;
- edeme hipoproteice.
Examen de laborator:
- hematocrit crescut (hemoconcentraie);
- ionogram: hipo-K+-emie sever, hipo-Cl--emie, hiper-HCO3--emie;
- urin acid, hiperconcentrat.
Radiologic:
- stomac foarte dilatat, aton, aperistaltic;
- lichid gastric de staz prin care bariul coboar lent (fulgi de zpad);
_____________________________________________________________________________________________________________
406
PATOLOGIE GASTRIC
V. MALIGNIZAREA
Apare n 3% dintre UG.
_____________________________________________________________________________________________________________
407
PATOLOGIE GASTRIC .
Profilaxia UD: evitarea consumului de aspirin i AINS poate fi util n cazul grupu-
lui populaional cu istoric ulceros, iar eradicarea Helicobacter pylori prin antibiotico-
terapie adecvat poate fi eficient n prevenirea i tratarea bolii ulceroase duodenale
ce recunoate H.p. ca agent etiologic.
Management:
Obiective terapeutice n UD acut: calmarea durerii, vindecarea ulcerului, prevenire i
/ sau tratament corespunztor al complicaiilor, reducere a recurenei. Majoritatea pa-
cienilor rspund favorabil la terapie medical prompt i intensiv; rata remisiunii
spontane este nalt, dar rata recurenei la 1 an poate s ating 90% n lipsa trata-
mentului corespunztor. Tratamentul chirurgical rmne o alternativ valid n cazul
ulcerelor intractabile la tratament medical sau care dezvolt complicaii severe; de
asemenea, se indic tratament chirurgical n cazul pacienilor care nu i pot permite
un tratament medicamentos (antiulceroasele sunt destul de scumpe), care urmeaz s
cltoreasc n zone geografice izolate sau care prezint intoleran psihogen la
tratamentul i regimul alimentar antiulceros.
A. Tratamentul medical al UD:
Principiile tratamentului medical:
- msuri de prevenire individual: evitare a fumatului, alcoolului, ceaiului, cafelei,
buturilor rcoritoare (conin cafein i cola = substane secretagoge ce stimuleaz
secreia gastric acid), aspirinei i AINS, reducere a stress-ului; alimentare sub
forma mai multor mese zilnice reduse cantitativ, la intervale regulate (mese mici i
dese); modificare a dietei (evitare a alimentelor care produc suferin epigastric i
a cinelor trzii ce pot precipita durerea nocturn; lactatele pot promova secreia aci-
d, cu suferin a pacientului);
- eliminare a prezenei Helicobacter pylori prin antibioticoterapie combinat vin-
decare a ulcerului i diminuare a riscului de recuren;
- administrare de medicamente ce vindec ulcerul, reprezentate de antisecretoare (prin
mecanism anti-H2 [cimetidin, ranitidin, famotidin] sau prin inhibare a pompei
protonice [omeprazol, lansoprazol]), antiacide sau citoprotectoare eficiente la
majoritate pacienilor; poate fi necesar terapie pe termen lung.
1. Combaterea aciditii gastroduodenale prin administrare de:
a) antisecretorii:
- inhibitori de pomp protonic (cea mai nou clas de medicamente antiulceroase,
cu capacitatea cea mai mare de inhibare a secreiei celulelor parietale gastrice ra-
te maxime de vindecare i control al simptomelor medicamente de prim elecie
n cazul UD documentat; indicate i n tratamentul UG, esofagitei, BERD, sin-
dromului Zollinger-Ellisson): omeprazol (20 mg/zi n doz unic matinal, timp de
8 sptmni), lansoprazol (15 mg dimineaa timp de 8 sptmni), rabeprazol (20
mg/zi n doz unic timp de 4-8 sptmni); aciune bacteriostatic pe H.p. (n
asociere cu antibiotice anti-H.p.); efecte adverse: cefalee, cretere a transaminazelor
serice, diaree sau constipaie;
_____________________________________________________________________________________________________________
414
PATOLOGIE GASTRIC
prin aciune asupra mecanismului nervos (nervi vagi) i umoral (antru gastric secretor
de gastrin) responsabil de secreia gastric acid (n UG obiectivul este reprezentat
de ridicarea leziunii) intervenii conservatoare (vagotomii) sau de rezecie (bulb-
antrectomii); primele trebuie asociate cu o operaie de drenaj gastric (piloroplastie sau
gastroenterostomie), ultimele pot s ridice i leziunea ulceroas (fac excepie situa-
iile n care ulcerul este situat post bulbar abandonare a leziunii ulceroase = exclu-
zio-rezecie).
1. Intervenii conservatoare vagotomii (vagul anterior ajunge la pilor):
- vagotomie troncular (Dragsted): secionare a trunchiurilor vagale (se ntrerup i ra-
mul vezicular al vagului anterior i ramul celiac al vagului posterior); recidiv 10%;
- vagotomie selectiv: pstreaz filetele vagale pentru pilor, dar denerveaz vezicula
biliar s-a renunat;
- vagotomie supraselectiv: pstreaz ramurile pentru pilor, vezicul biliar i plex
celiac (se secioneaz doar ramurile secretorii); recidiv 6%;
- vagotomie troncular posterioar cu seromiotomie extramucoas anterioar, efec-
tuat paralel cu mica curbur la 2 cm de aceasta (operaia Taylor): recidiv 1-2%.
Asocierea piloroplastiei protejeaz mpotriva stazei gastrice consecutive vagotomiei.
2. Rezecii gastrice:
- bulbantrectomie: ridic zona secretoare de gastrin; restabilire a continuitii prin
gastroduodenoanastomoz Pan-Billroth I (cel mai frecvent) sau prin gastrojejuno-
stomie (dup nchiderea bontului duodenal) cel mai adesea n variant Hoffmeister-
Finsterer;
- alte posibile rezecii gastrice (important de cunoscut mai ales n cazul patrologiei
gastrice cu indicaie chirurgical): hemigastrectomie, gastrectomie 2/3, gastrecto-
mie 3/4, gastrectomie total.
Intervenia cea mai agreat actual n tratamentul chirurgical al UD este: vagotomie
troncular + bulbantrectomie + gastroduodenostomie (recidiv 1-2 %).
Complicaii postoperatorii specifice stomacului operat (datorate vagotomiei cu pilo-
roplastie sau bulbantrectomie):
- diaree: poate fi datorat abuzului de antiacide, deficienei de lactaz, malabsorbiei
grsimilor sau vagotomiei se trateaz cu antidiareice;
- anemie (dezvoltat dup ani de zile): se datoreaz deficienelor n acid folic, vit.B12
i fier necesit suplimentare dietar;
- malabsorbie necesit administrea de Ca, vitamine liposolubile (A, D, E, K) i
diet srac n lipide
- sindrom de dumping: manifestare prin diaree, grea, senzaie de plenitudine abdo-
minal, balonare postprandial, la care se asociaz frecvent palpitaii, hiperforez,
ameeal; calmare a simptomelor prin ingestie de mese mici i dese; prevenire prin
evitarea alimentelor provocatoare i a ingestiei de lichide n timpul meselor; cel
puin iniial, trebuie evitate alimentele ce conin zaharuri;
- reflux alcalin: poate fi ntlnit dup operaii tip Billroth I sau II, manifestndu-se
prin arsuri epigastrice sau retrosternale (reflux biliar n bontul gastric); nu exist te-
_____________________________________________________________________________________________________________
416
PATOLOGIE GASTRIC
rapie medical eficient, dar se pot obine ameliorri prin obinuirea pacientului de
a dormi ntr-o poziie n care capul s fie cu 20 cm mai sus dect picioarele; co-
lestiramina poate s ajute; cazurile severe impun revizuirea montajului gastric, prin
transformarea lui ntr-o gastrojejunostomie pe ans n Y la Roux.
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE PRACTICATE N CHIRURGIA ULCERULUI PEPTIC
A. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL
1. Termino - lateral: cu faa anterioar a DII.
2. n rachet: se sutureaz parial bontul duodenal, trana lrgindu-se pe seama DII.
3. Anastomozare a bontului duodenal spre mica curbur.
4. Variante de sutur: n 2 planuri, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea craterului
ulceros, etc..
5. Rezecie n a (modelant) SCHOEMACKER - BIILROTH: seciune oblic a stomacului, mai
urcat pe mica curbur.
GDA (dup bulbantrectomie, etc.) poate fi:
- termino-terminal (PAN BILLROTH I);
- termino-lateral (HABERER FINSTERER).
B. NCHIDEREA BONTULUI DUODENAL
1. Sutur ntr-un plan, cu fire separate, inversante n 8.
2. Ligatur cu fir transfixiant de catgut i nfundare n burs seroas.
3. Sutur cu surjet de catgut i al 2-lea plan sero-musculo-seros cu fire separate de nylon.
4. Rezecie a mucoasei duodenale cu sutur de bont (n rezecia de excludere).
5. Sutur incomplet cu fistul dirijat.
6. Sutur pe pens sau ecrazor (interes istoric).
REZECIA DE EXCLUDERE
1. n ulcerele duodenale penetrante n pancreas, n pediculul hepatic sau cu poziie joas: rezolva-
rea bontului duodenal + GJA.
2. n ulcerele foarte sus situate: rezecie n scar PAUCHET, sau rezecie de excludere tip
KELLING - MADLENER.
TIPURI DE MONTAJ GASTRO - JEJUNAL DUP REZECIA GASTRIC
1. REICHEL POLYA: termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice, anizoperistaltic (ansa a-
ferent la mica curbur), cu ans scurt, transmezocolic i fixare a breei mezocolice la stomac
n dublu plan (total i sero - musculo - seros) i surjet.
2. KRNLEIN: la fel cu precedenta, dar precolic.
3. HOFFMEISTER FINSTERER: ca 1, dar numai pe o parte a tranei gastrice, restul tranei ga-
strice fiind suturat i, eventual, acoperit de ansa aferent.
4. MOYNIHAN: ca 1, dar n izoperistaltism.
5. BALFOUR: montaj precolic anizoperistaltic, dar cu montaj BRAUN la piciorul ansei.
6. ROUX: montaj n Y, agreat pentru c evit refluxul duodeno-gastric (element de critic la adre-
sa GJA sau GDA).
7. BILLROTH II: sutura tranei gastrice se face n totalitate, ansa jejunal fiind anastomozat pe
peretele anterior al bontului gastric.
BOAL observaie
EGD
ULCEROAS succes
ULCER terapie medical vagotomie
DUODENAL supraselectiv
eec
vagotomie / piloroplastie
vagotomie i
CONDUITA TERAPEUTIC I DIAGNOS- bulbantrectomie
TIC MODERN N BOALA ULCEROAS
gastrojejunostomie
_____________________________________________________________________________________________________________
418
PATOLOGIE GASTRIC
2. DUMPING TARDIV: apare rar dup chirurgia gastric, fiind datorat hiperglice-
miei (rapid instalate) determinate de dumpingul intestinal, care determin la rndul ei
hipoglicemie (prin descrcare brusc i masiv de insulin); apare la 2-3 ore post-
prandial, cu simptome de hipoglicemie similare celor din dumpingul precoce: transpi-
raii, palpitaii, lipotimie, obnubilare; simptomatologia se remite rapid dup ingestia
de zahr.
Tratament similar celui al dumpingului precoce.
13. CANCER DE BONT GASTRIC: incidena cancerului gastric este de 2-3 ori
mai mare dup 20 ani de la gastrectomie comparativ cu restul populaiei, frecvena de
apariie fiind crescut dup gastrectomia cu gastro-jejunoanastomoz fa de cea cu
gastro-duodenoanastomoz cauzele ar putea fi reprezentate de:
- hipo- sau aclorhidria care favorizeaz apariia nitrozaminelor cancerigene;
- aciunea prelungit a srurilor biliare pe mucoasa gastric;
- infecia cu Helicobacter pylori.
Simptomatologie: este nespecific, similar celei ulceroase sau din alte sindroame
post-gastrectomie; diagnosticul este endoscopic, cu biopsie din leziunile prezente.
Tratament: chirurgical, pe baza principiilor oncologice.
Sunt rare n comparaie cu tumorile maligne, reprezentnd circa 2% din totalul tumo-
rilor gastrice.
Clasificare histopatologic:
I. Tumori epiteliale:
- adenom tubular;
- adenom vilos (polip vilos).
II. Tumori mezenchimale dup esutul de origine pot fi:
_____________________________________________________________________________________________________________
425
PATOLOGIE GASTRIC .
Paraclinic pot fi pui n eviden prin tranzit gastro-duodenal baritat cu dublu con-
trast sau endoscopic.
Tratamentul polipilor trebuie s in seam de potenialul de malignizare al acestora;
atitudinea terapeutic depinde de simptomatologie i aspectul histopatologic (n cazul
polipilor unici, se recomand, ca prim opiune, rezecia endoscopic, ce ofer mate-
rial de studiu histopatologic superior simplei biopsii):
- polipii simptomatici: se rezec de preferin endoscopic, dar posibil i chirurgical
(prin gastrotomie); n cursul interveniei chirurgicale, se efectueaz examen histo-
patologic extemporaneu depistarea unui carcinom in situ indic rezecia polipu-
lui cu margine de siguran oncologic, n timp ce carcinomul invaziv necesit ga-
strectomie cu viz oncologic; prezena polipozei limitate la o poriune gastric in-
dic gastrectomie parial;
- polipii asimptomatici: se biopsiaz pentru excluderea malignizrii; polipii benigni
peste 2 cm se rezec endoscopic, datorit riscului de malignizare se practic n
continuare control endoscopic, anual pentru polipii solitari i la 6 luni pentru polipii
multipli.
2. TUMORI MEZENCHIMALE
Reprezint 1/8 din totalul tumorilor gastrice benigne; n ordinea frecvenei, se ntl-
nesc: leiomioame, schwanoame i neurofibroame, tumori vasculare i lipoame.
Aspectul morfopatologic i clinic este similar, indiferent de forma histopatologic.
Macroscopic, sunt tumori unice, sferoidale, situate n submucoas, ce pot atinge di-
mensiuni mari; pot apare i tumori multiple, ca n cadrul lipomatozei gastrice Troisier
- Bariety, neurofibromatozei Recklinghausen sau angiomatozei familiale Rendu -
sler - Weber (ultimele dou n asociere cu localizri extradigestive). Mucoasa su-
prajacent este de obicei intact, dar poate fi i ulcerat, hemoragic (n special n ca-
zul schwanoamelor). Pot suferi degenerare chistic, mixoid, calcificare sau chiar osi-
ficare. Transformarea malign este foarte rar, survenind n special n cazul tumorilor
vasculare.
Sediul este frecvent antral, leiomioamele i fibroamele putnd fi situate i juxtacar-
dial.
Clinic pot fi asimptomatice, descoperite incidental la examen endoscopic, tranzit ba-
ritat sau laparotomie, dar se pot i manifesta prin:
- hemoragie digestiv superioar, exteriorizat prin melen sau ocult, cu producere
de sindrom anemic;
- sindrom dispeptic;
- ocluzie piloric intermitent, prin prolabare transpiloric a tumorilor pediculate an-
trale;
- mas tumoral epigastric palpabil, n special la vrstnici.
Paraclinic:
- tranzit baritat cu dublu contrast: evideniaz imagini lacunare cu baz larg de im-
_____________________________________________________________________________________________________________
427
PATOLOGIE GASTRIC .
3. HAMARTOAME
Reprezint aglomerri glandulare cu ax conjunctivo-vascular, cu aspect macroscopic
similar polipilor; pot fi familiale sau non-familiale, dintre cele familiale putndu-se
cita:
- sindrom Peutz-Jeghers: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu lentiginoz pe-
riorificial;
- sindrom Cronkhite-Canada: asociaz hamartomatoz gastro-intestinal cu alopecie
i coilonichie.
Sindromul Peutz Jeghers: este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal
dominant cu grad nalt de penetrare.
Clinic, se caracterizeaz prin pigmentare melanotic muco-cutanat (lentiginoz) dis-
pus n jurul orificiilor, asociat cu polipoz hamartomatoas multipl gastro-intesti-
nal (sediu n special intestinal, dar posibil apariie i la nivel gastric sau extradiges-
tiv).
La nivel gastric, polipii au sediul n special antral, avnd potenial de displazie i
transformare malign nesemnificativ; n schimb, pacienii au tendin de a dezvolta
neoplazii extradigestive se impune supraveghere n acest sens.
Diagnostic clinic i endoscopic (evideniere a prezenei i sediului polipilor).
n evoluie, poate apare hemoragie digestiv ocult.
Tratament de regul conservator, dat fiind ntinderea mare a leziunilor.
_____________________________________________________________________________________________________________
428
PATOLOGIE GASTRIC
5. HETEROTOPII
esutul pancreatic heterotopic se prezint ca incluziuni situate n grosimea perete-
lui gastric (de obicei submucos, cu localizare antral sau piloric), ce pot avea un
aspect ombilicat, centrate de un orificiu de deschidere al unui duct pancreatic central,
slab ramificat n interiorul tumorii.
Histopatologic sunt alctuite din esut pancreatic exocrin, cu un numr redus de in-
sule Langerhans, cu dilatri chistice ductale; pot fi afectate de pancreatit, formare de
chisturi sau malignizare.
Diagnostic radiologic (tranzitul baritat evideniaz lacuna i umplerea retrograd a
ductulului cu substan de contrast) sau endoscopic (permite biopsiere).
Tratament: este chirurgical, inclusiv n formele asimptomatice.
Hiperplazie glandular submucoas: reprezint dezvoltarea submucoas a glande-
lor gastrice, avnd frecvent aspect chistic prin obstrucia canalului secretor al glandei.
Reprezint a doua cauz de deces prin cancer pe plan mondial. n rile Asiatice (Ja-
ponia, China, Coreea, Singapore) incidena cancerului gastric (CG) este foarte cres-
cut, urmat de America de Sud (Chile, Columbia, Brazilia). n S.U.A. ocup locul
14 ca frecven ntre localizrile cancerului, fiind a 7-a cauz de mortalitate prin can-
cer (incidena este neuniform, cu variaii regionale i maximum de inciden n Cali-
fornia i Hawaii).
Incidena variaz cu regiunea i ara, n Europa fiind de ordinul 5-10 / 105 locuitori.
Raportul brbai : femei este de 2 : 1.
Vrstele pacienilor sunt ntre 40-70 ani, n medie 65 ani. La pacienii tineri apar
forme mai agresive de boal, nedifereniate, la vrstnici forme mai bine difereniate.
_____________________________________________________________________________________________________________
429
PATOLOGIE GASTRIC .
ETIOPATOGENIE
1. Alimentaia anumite alimente sunt implicate n apariia CG: excesul de pete
srat sau carne afumat i consumul crescut de sare este corelat cu incidena crescut
a CG, n timp ce fructele i legumele bogate n vit.C i -caroten au efect protector;
nitriii i nitraii (conservani alimentari) se transform n stomac n nitrozamine can-
cerigene.
2. Helicobacter Pylori: infecia cu H.p. se asociaz cu gastrita cronic atrofic, cres-
cnd de 6 ori riscul dezvoltrii CG (aceast asociere apare n localizrile antrului, cor-
pului i fundusului gastric, nu i n cele cardiale).
3. Intervenii chirurgicale gastrice: acioneaz ca factori de risc prin creterea pH-
ului gastric secundar interveniei, cu apariie a metaplaziei intestinale.
4. Afeciuni gastrice precursoare ale malignizrii:
- polipi adenomatoi: reprezint o stare premalign, prin favorizarea apariiei displa-
ziei care degenereaz n CG la nivelul polipului;
- atrofie gastric cronic: predispune la CG prin aparitia hipo- sau aclorhidriei, care
favorizeaz metaplazia intestinal;
- ulcer gastric;
- boal Mntrier;
- anemie pernicioas.
5. Factori genetici: sunt puin studiai n cazul CG; sunt semnalate agregri familiale
ale bolii, iar rudele de gradul I ale pacienilor cu CG au un risc de 3 ori mai mare de a
face boala; pacienii cu grup sangvin A-II au risc crescut de a face CG, ca i bol-
navii cu cancer colonic non-polipozic.
6. Radioterapia: CG este rezultatul aciunii mai multor dintre aceti factori pe un te-
ren adecvat.
7. Fumatul: este un factor de risc n special pentru CG cu localizare cardial.
CARCINOGENEZ
Celulele maligne se dezvolt n urma unei serii de mutaii succesive; genele care su-
fer mutaiile aparin la 2 grupuri principale:
- gene responsabile de diviziunea celular (proto-oncogene): mutaiile lor dau natere
la oncogene active, care stimuleaz proliferarea celular;
- gene care frneaza diviziunea (supresoare tumorale): mutaiile lor dau natere unei
multiplicri clonale ale celulei mutante.
Deleia unei alele a unei gene DCC (deleted in colon cancer), MCC (mutated in colon
cancer) sau APC (adenomatous poliposis coli), descrise iniial n cancerul colonic,
dar mai ales a genei supresoare p53, apare n CG n proporie de 35-65%. De-
heterozigotarea la nivelul 1q, 5q i 17p apare i ea frecvent n CG.
_____________________________________________________________________________________________________________
430
PATOLOGIE GASTRIC
ANATOMIE PATOLOGIC
Sediul leziunilor este, clasic, urmtorul: 40% n poriunea distal a stomacului, 40%
n poriunea medie, 15% n poriunea superioar i 5% intereseaz mai multe zone ale
stomacului. Recent, a crescut numrul leziunilor situate proximal (n apropierea sau
cu interesarea jonciunii gastro-esofagiene) i a celor difuze.
Clasificare macroscopic:
Clasic, se descriu cancere vegetante (polipoide), ulcerative, infiltrative (schir, linit
gastric difuz), superficial, multicentric sau carcinom ectopic Barrett.
Stadializare cea mai folosit este stadializarea TNM (UICC - 1997), care ia n
considerare urmtoarele:
Tumora primar (T):
TX = tumora primar nu poate fi investigat,
T0 = tumora primar nedecelabil,
TIS = carcinom in situ (tumor epitelial fr invazia laminei propria),
T1 = tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa,
T2 = tumora invadeaz muscularis propria sau subseroasa,
T3 = tumora penetreaz seroasa, fara invazia structurilor vecine,
T4 = tumora invadeaz structurile vecine.
Limfonodulii regionali (N):
NX = limfonodulii regionali nu pot fi investigai,
N0 = absena metastazelor n limfonodulii regionali,
N1 = metastaze n 1 6 limfonoduli regionali,
N2 = metastaze n 7 15 limfonoduli regionali,
N3 = metastaze n peste 15 limfonoduli regionali.
Metastazele la distan (M):
MX = metastazele nu pot fi investigate;
M0 = absen a metastazelor la distan;
M1 = prezen a metastazelor la distan.
Pe baza T, N si M se stadializeaz astfel:
- stadiu 0: TIS, N0, M0
- stadiu 1: T1, N0, M0
- stadiu 2: T2-3, N0, M0
- stadiu 3: T1-3, N1-2, M0
- stadiu 4: T1-3, N3, M0 sau T4, orice N, M0 sau orice T, orice N, M1.
Postoperator, clasificarea se reevalueaz pe baza biopsiei piesei operatorii (pTNM).
Cancer gastric precoce sau superficial (early gastric cancer) este limitat la mu-
coas sau submucoas, fr a invada musculara; se disting 3 tipuri de CG precoce:
tip I = leziune protruziv (polipoid), supradenivelat:
- subtipul Ia: non-molar, cu pant lin;
- subtipul Ib: molar (polip malign), cu supradenivelare > 4 mm;
_____________________________________________________________________________________________________________
431
PATOLOGIE GASTRIC .
Cancer gastric avansat (depete muscularis propria) se prezint sub patru for-
me (clasificare Borrmann):
- tipul I tumori polipoide (vegetante, exofitice) reprezint 20% din CG;
- tipul II tumori vegetant-ulcerate, cu margini proeminente, fund granular, neregu-
lat, cu tendin la hemoragie reprezint 40% din CG;
- tipul III tumori infiltrant-ulcerate, invadante n peretele gastric, cu aspect de ni
neregulat, nconjurat de mucoas cu margini cartonate, fr motilitate;
- tipul IV tumori infiltrative difuze, cu absen a pliurilor i a peristalticii;
- tipul V neclasificabile.
Diseminarea CG se poate face prin:
- extensie intragastric prin vasele limfatice submucoase i subseroase, care se con-
tinu cu limfaticele submucoase esofagiene i subseroase duodenale;
- extensie direct n organele vecine: epiploon, pancreas, diafragm, duoden, colon i
mezocolon transvers;
- extensie n cavitatea peritoneal dup invadarea seroasei gastrice, cu transplantarea
tumorii n fundul de sac Douglas sau ovar (tumor Krukenberg);
- extensie regional limfatic n limfonodulii gastrici, gastroepiploici, celiaci, hepati-
co-portali, splenici, suprapancreatici, pancreatico-duodenali, paraesofagieni i para-
aortici; prin ductul toracic poate ajunge la limfonodulii fosei supraclaviculare stngi
(semn Virchow Troisier) sau la plmni (limfangit carcinomatoas);
- extensie hematogen la distan, n primul rnd hepatic, prin circulaia portal, apoi
pulmonar sau n orice alt organ (oase, creier, etc.).
Histologie
Adenocarcinomul reprezint 90% din totalul cancerelor gastrice; pe locul doi se si-
tueaz limfoamele (5%), urmate de leiomiosarcoame (2%), carcinoid, adenoacantom
i carcinom scuamocelular (cte 1%).
N.B.: limfomul gastric primar reprezint cea mai
limfom gastric
i nedifereniat. Carcinomul tubular este cel mai frecvent, bine difereniat i precedat
de o lung faza pre-canceroas.
Cuantificarea diferentierii celulare se face prin grading (G):
- GX nu se poate preciza gradul de difereniere;
- G1 diferentiere nalt;
- G2 difereniere medie;
- G3 difereniere redus;
- G4 nedifereniate.
CLINIC
Simptomatologie:
n fazele timpurii pacienii sunt asimptomatici la aceti pacieni, simptomatologia
abdominal nespecific poate duce la depistare precoce a bolii; pot apare:
- indigestie (dispepsie): apare ca prim simptom la 80% din pacieni se manifest a-
tipic, constituind un simptom de alarm;
- anorexie: apare la 50% din pacieni; caracteristic, este selectiv pentru carne;
- dureri abdominale: localizate (n epigastru sau hipocondrul drept) sau difuze (n eta-
jul abdominal superior); apar postprandial (la 30 minute), se accentueaz la palpare;
- vrstur, mai frecvent n localizrile antrale, cu obstrucie piloric: prezint coni-
nut de staz;
- disfagie: apare n CG cardiale, uneori nsoit de regurgitaii non-acide;
- balonri postprandiale.
n fazele avansate apar:
- hemoragie ocult, rareori macroscopic (melen);
- icter;
- stare subfebril;
- cachexie neoplazic.
Examen obiectiv:
a) Semnele fizice apar tardiv, n stadii improprii tratamentului curativ:
- stomac dilatat, cu clapotaj n staza gastric;
- tumor palpabil (mai ales cele situate n inferioar).
b) Se urmresc semnele de metastazare:
- hepatomegalie;
- adenopatie supraclavicular stng (semn Virchow - Troisier);
- ascit (neoplazic) sau revrsat pleural;
- fundul de sac Douglas metastaze palpabile la tueul rectal;
- tromboflebit migratorie (Trousseau).
c) Semne de impregnare neoplazic:
- scdere ponderal;
_____________________________________________________________________________________________________________
433
PATOLOGIE GASTRIC .
- imagine n menisc, prin ulcerarea tumorii, cu aspect de ni, dar care nu iese din
conturul gastric, este nconjurat de un rebord tumoral i nu prezint pliuri mucoase
radiare;
- rigiditate parietal segmentar sau retracie parietal, produse de tumorile infiltran-
te;
- CG precoce (early GC) prezint toate criteriile radiologice ale niei benigne.
ADK al micii curburi
ADK precoce
2. Radiografie toracic: evideniaz existena metastazelor pulmonare sau a limfan-
gitei neoplazice.
D. Echografie, CT i RMN abdominale: evalueaz extensia local a CG i extensia
regional limfonodular sau metastazele abdominale (hepatice, etc.).
EVOLUIE
Evoluia natural este rapid, ducnd la invazie loco-regional sau metastazare.
Complicaii locale:
- hemoragie, manifestat prin hematemez i melen, caracteristic formelor ulcerate;
- perforaii n peritoneu liber sau recesuri (cu apariie a peritonitei generalizate sau lo-
calizate) sau n organele vecine (cu producere de fistule sau abcese);
- stenoze, caraceristice localizrilor periorificiale (cardiale i pilorice), cu disfagie, res-
pectiv staz gastric.
Complicaii regionale:
- carcinomatoz peritoneal;
- pileflebit;
- ocluzie intestinal (colon transvers).
Complicaii la distan:
- flebit superficial la nivelul membrelor pelvine (Trousseau);
- icter;
- pleurezie neoplazic, etc..
PROGNOSTIC
Este bun n cancerul depistat n faz precoce (prin screening), cu supravieuire la 5
ani de peste 90%.
_____________________________________________________________________________________________________________
435
PATOLOGIE GASTRIC .
TRATAMENT
A. Tratament chirurgical:
1. Rezecie gastric radical se adreseaz stadiilor 0, 1, 2 sau 3 (TNM); rezecia
se face n funcie de localizarea tumoral tipuri de intervenii chirurgicale:
- gastrectomie total, cu splenectomie i omentectomie n localizrile din 1/3 supe-
rioar i 1/3 medie gastric;
- gastrectomie total cu esofagectomie distal pentru tumorile cardiale i linita
plastic;
- gastrectomie subtotal pentru tumorile treimii distale gastrice, cu morbiditate,
mortalitate i supravieuire la 5 ani similare celor din gastrectomia total.
Extetensia superficial microscopic depind pe cea macroscopic, se recomand o
margine de siguran oncologic (mucoas indemn), proximal i distal de tumor, de
5 cm la nivel gastric i 2 cm la nivel esofagian sau duodenal.
2. Disecie limfonodular se practic disecie limfoganglionar extensiv a gru-
pelor implicate n extensia regional:
- limfodisectia D1 trebuie s extirpe minim 15 limfonoduli, necesari stadializrii
TNM, situai la mai puin de 3 cm de tumor;
- limfodisecia D2 extirp minim 25 ganglioni, situai la peste 3 cm de tumor;
mortalitatea perioperatorie este sub 3%.
3. Rezecii ale organelor invadate tumoral: gastrectomia asociaz, n funcie de ex-
tensia local, colectomie segmentar (transvers), pancreatectomie caudal sau corpo-
reo-caudal, segmentectomii hepatice (II-III, etc.), cu limit de siguran oncologic
pe organul invadat.
4. Restabilirea continuitii digestive n funcie de rezecia practicat, se fac:
- eso-jejuno-anastomoz, pe ans n sau n Y (Roux), dup gastrectomia total;
- gastro-jejuno-anastomoz, dup gastrectomia subtotal, asociat sau nu cu anasto-
moz Braun la piciorul ansei (n funcie de lungimea ansei).
5. Chirurgie paliativ se practic cu scopul calmrii durerii, asigurrii alimenta-
iei orale, tratamentului complicaiilor cu risc vital, gastrice (hemoragie, stenoz) sau
de la nivelul organelor vecine (ocluzie prin stenoza colonului transvers, icter meca-
nic, etc.).
La nivel gastric se practic:
- excizie larg local;
- gastrectomie parial;
_____________________________________________________________________________________________________________
436
PATOLOGIE GASTRIC
- gastrectomie total;
- gastro-entero-anastomoz;
- gastrostomie.
Intervenii implicnd organele vecine:
- derivaii bilio-digestive;
- colostomie.
Supravieuirea la 5 ani, dup gastrectomie cu viz oncologic, este de 30-50% pentru
stadiul II i 10-25% pentru stadiul III.
Complicaiile postoperatorii precoce includ: dezunire anastomotic, sngerare, ileus,
colecistit, pancreatit, infecii pulmonare, sepsis fr punct de plecare decelabil,
trombembolism.
Complicaiile tardive includ: sindrom dumping, caren de vitamina B12, esofagit de
reflux, osteoporoz, imunodepresie.
Recidiva tumoral loco-regional apare la 2/3 din pacieni, 55% n loja gastric i
40% n limfonodulii regionali. Metastazele, peritoneale sau hematogene, apar la 20%
dintre pacieni.
B. Tratament adjuvant
1. Radioterapie:
- se administreaz postoperator n doze de 40 Gy ca terapie unic, cu rezultate slabe,
sau n combinaie cu 5-Floruracil ca radiosensibilizator, cu rezultate net favorabile
dup radiosensibilizare;
- rezultate bune se obin cu aceast metod i n cazul CG nerezectabil, ca metod
paliativ; n cazul sngerrii, obstruciei sau pentru calmarea durerii, ofer benefi-
cii la 50-75% dintre pacieni, pe o durat de 4-18 luni;
- radioterapia intraoperatorie, cu o doz mare (20 Gy) administrat n edin unic pe
masa de operaie, permite direcionarea exact cu evitarea structurilor vecine i
ntrzie apariia recidivelor.
2. Chimioterapie:
- administrate postoperator ca unic metod de tratament adjuvant, nici unul dintre
chimioterapicele studiate nu ofer beneficii suplimentare fa de intervenia chirur-
gical neurmat de chimioterapie;
- administrarea intraperitoneal intraoperatorie cu hipertermie a dat rezultate bune,
dar pe un numr redus de bolnavi.
C. Tratament Endoscopic:
- pentru stadiul 0 (TIS, N0, M0), ablaia endoscopic reprezint o alternativ la rezecia
chirurgical local, cu rezultate foarte bune;
- n stadii avansate, fotocoagularea endoscopic, urmat de dilataie, reprezint o pa-
liaie bun n localizrile cardiale.
_____________________________________________________________________________________________________________
437
PATOLOGIE GASTRIC .
_____________________________________________________________________________________________________________
439
PATOLOGIE GASTRIC .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
440
PATOLOGIE ENTERAL
- tunica submucoas: format din esut conjunctiv dens, conine vase sangvine, limfa-
tice i plexul nervos submucos Meissner;
- tunica mucoas: este acoperit de epiteliu prismatic, unistratificat, cu celule prezen-
tnd la polul apical microvili; mucoasa prezint plici circulare (Kerkring), viloziti
intestinale ce cresc suprafaa mucoasei, glande i foliculi limfatici.
Arterele jejunului i ileonului:
Sunt ramuri ale arterei mezenterice superioare (AMS), traiectul lor fiind n ntregime
intramezenteric: arterele jejunale (numr variabil ntre 8-17) i arterele ileale (9-24)
sunt ramuri de diviziune stng ale arterei mezenterice superioare, al crei ram termi-
a. hepatic comun aa. frenice inferioare dreapt i stng
a. gastric dreapt a. gastric stng trunchi celiac
a. supraduodenal a. i v. lienal
aa. gastrice scurte
a. gastroduodenal
a. pancreatic dorsal
a. pancreaticoduodenal postero-superioar a. pancreatic inferioar
a. gastroepiploic dreapt AMS i VMS
a. pancreaticoduodenal antero-superioar
poriune comun
a. gastroepiploic stng
aa. pancreaticoduodenale inferioare posterioar a. colic medie
anterioar
a. colic dreapt
a. ileocolic
ram colic
ram ileal
AMS
a. cecal anterioar
a. cecal posterioar
a. apendicular
dup Netter
nal ajunge n zona ileonului terminal; artera ileocolic, ultimul ram de diviziune
dreapt a AMS, particip prin a. ileal sau a. cecal anterioar la vascularizaia por-
iunii terminale a ileonului (datorit posibilei existene anatomice a unei srcii anas-
tomotice ntre ramurile cecale i cele ileale ale arterei ileocolice, se consider c la ni-
velul ileonului terminal exist o arie avascular descris de Trves, ceea ce explic
_____________________________________________________________________________________________________________
442
PATOLOGIE ENTERAL
v. port hepatic
v. gastric stng
v. splenic
v. gastric dreapt
VMS
v. ileocolic
dup Netter
venele intestinului subire
_____________________________________________________________________________________________________________
443
PATOLOGIE ENTERAL .
limfonoduli celiaci
ln. mezenterici superiori
(grup central superior)
canal (duct) toracic
cisterna chyli
dup Netter
drenajul limfatic al
intestinului subire
dup Netter
plexul a. gastroduodenale
nervii splanhnici mici
nervii splanhnici minimi
ganglionul aorticorenal
peritoneu (secionat)
rr. mezenterice
mezoapendice (conine a. i
plexul nervos apendicular)
A. DIVERTICULUL MECKEL
Manifestri clinice:
Diverticulul poate rmne asimptomatic o perioad foarte lung; totui, n peste 60%
din cazuri devine simptomatic sub vrsta de 10 ani. Manifestrile clinice diferite, ce
pot mima diverse afeciuni abdominale, apar ntotdeauna n prezena unor complica-
ii; diagnosticul preoperator corect se pune n mai puin de 4% din cazuri (mai frec-
vent la copiii cu hemoragie digestiv inferioar).
N.B.: n cursul unei apendicectomii cu apendice normal trebuie verificat ntotdeauna
posibila existen a unui diverticul Meckel !
Examen paraclinic:
_____________________________________________________________________________________________________________
447
PATOLOGIE ENTERAL .
1. Examen radiologic:
- radiografie abdominal pe gol: poate evidenia un enterolit radioopac sau un nivel
aeric persistent n regiunea subombilical dreapt;
- tranzit baritat: poate vizualiza direct opacificarea diverticulului n continuitate cu lu-
menul ileal, sau obstrucia intestinal la acest nivel;
- clism baritat: poate identifica invaginarea ileo-colic produs de diverticul.
N.B.: Examenul baritat antero sau retrograd se evit in perioadele hemoragice !
Tratament:
Descoperirea accidental a unui diverticul asimptomatic impune n general rezecia
sa, ntruct 1/3 din diverticuli se complic n cursul timpului, morbiditatea interven-
iilor pentru complicaii depind pe cea a cazurilor necomplicate (aceste consideren-
te se aplic n special la copii, n cazul vrstnicilor apariia complicaiilor fiind mai
puin probabil); prezena palpatorie a esutului ectopic, aderenelor, cicatricilor, ca i
lungimea mare a diverticulului, sunt argumente pentru rezecie.
n cazul prezenei complicaiilor, indicaia operatorie este clar, opiunea fcndu-se
asupra procedeului chirurgical se poate opta pentru:
- excizia diverticulului, cu secionarea arterei diverticulare i sutura defectului n plan
transversal;
- rezecia segmentului ileal ce conine diverticulul, cu ileo-ileo-anastomoz termino-
terminal n cazul ulcerului peptic, diverticulitei gangrenoase sau neoplaziei;
- n cazul prezenei unui cordon ileo-ombilical responsabil de ocluzie, acesta se reze-
c;
- poate fi necesar rezecia unui segment ileal neviabil volvulat sau invaginat, chiar
pe o ntindere mai mare.
Pot fi unici sau multipli; frecven maxim de apariie la nivelul jejunului (80% din
total), sub form de diverticul solitar sau mul-
tipli, urmat n ordinea frecvenei de ileon, mai
rar asociat jejuno-ileal. Se asociaz frecvent
cu diverticuloz colonic.
Sunt diverticuli dobndii ce apar pe marginea
mezenteric a intestinului i nu conin toate
tunicile intestinale. Ca mecanism de produce-
re pot fi: de pulsiune, prin defect al peretelui intestinal sau congenitali. Diverticulii de
_____________________________________________________________________________________________________________
448
PATOLOGIE ENTERAL
pulsiune au un colet ngust, la acest nivel lipsind tunica muscular; cei prin defect al
peretelui au comunicare larg cu intestinul, cu submucoas i muscular prezent, dar
modificat; cei congenitali au straturile parietale normale. Pot fi asociai cu tulburri
cronice ale motilitii intestinale, de cauz miopatic sau neuropatic (n cazul celor
de pulsiune).
Manifestri clinice: similar diverticululului Meckel, sunt asimptomatici n absena
complicaiilor, putnd fi descoperii ntmpltor n cursul unui examen baritat (diag-
nosticul preoperator este pus rar, majoritatea cazurilor fiind descoperite dup instala-
rea complicaiilor).
Complicaii reprezentate de apariia urmtoarelor sindroame:
1. Diverticulit: apare ca urmare a prezenei unui corp strin sau enterolit; se mani-
fest prin febr, dureri abdominale, grea, vrsturi, aprare muscular, uneori for-
maiune palpabil; poate da perforaie, cu peritonit generalizat, abces localizat sau
fistulizare la ansele vecine.
2. Hemoragie: se manifest prin melen, care poate fi important i recidivant, une-
ori nsoit de hematemez.
3. Ocluzie: poate apare ca urmare a aderenelor post-inflamatorii sau a volvulrii; as-
pectul este cel al ocluziei intestinale nalte.
4. Sindrom de ans oarb: se manifest prin sindrom de malabsorbie, cu diaree,
steatoree i anemie megaloblastic (deficit de vit.B12).
Examen paraclinic:
1. Examen radiologic:
- radiografie pe gol: poate evidenia enterolii sau imagini aerice suspendate;
- radiografie cu substan de contrast: pune n eviden n majoritatea cazurilor pre-
zena, sediul, numrul i morfologia diverticulilor.
2. Angiografie mezenteric: examen de elecie n cazurile hemoragice (precizeaz se-
diul sngerrii).
Tratament:
- diverticulii gsii ntmpltor n cursul laparotomiei impun rezecie n cazul n care
segmentul intestinal are aspect pseudo-ocluziv, cu dilatare i ngroare a ansei su-
prajacente;
- n cazul enteroliilor: este suficient enterotomia cu extragerea lor sau rezecia di-
verticulului;
- n cazurile cu malabsorbie: antibioticoterapie activ pe germenii Gram negativi, ad-
ministrare de vit.B12; lipsa rspunsului la tratament impune rezecia diverticulului
sau a segmentului diverticular;
- n cazul ocluziei: se indic enterectomia segmentului patologic adiacent diverticulu-
lui.
- n cazurile hemoragice n care nu se poate depista alt surs de sngerare: se rezec
zona diverticulozic, asociind colectomia segmentar n cazul asocierii diverticulo-
zei colonice.
_____________________________________________________________________________________________________________
449
PATOLOGIE ENTERAL .
Boala Crohn este o maladie inflamatorie cronic transmural a unor segmente ale
tractului digestiv. Poate fi localizat n orice segment digestiv, ns este ntlnit mai
frecvent la nivelul ileonului (iniial descris ca o enterit regional), colonului i anu-
sului.
ANATOMIE PATOLOGIC
a) Macroscopic:
Leziunile intereseaz att seroasa ct i mucoasa; dispoziia lor este segmentar (al-
ternare de zone patologice i indemne), asimetric i discontinu:
- la exeriorul intestinului: seroasa este hiperemic, cu exudat fibrinos; la nivelul me-
zenterului poate apare proliferare sclerolipomatoas a esutului adipos; peretele in-
testinal este ngroat;
- la interior: mucoasa este hiperemic, edema-
iat, cu ulceraii neregulate (form liniar,
rotund sau serpinginoas) i pseudopolipi;
asocierea acestor leziuni parcelare cu zone
de mucoas indemn d aspectul tipic de
piatr de pavaj (cobblestone); n zonele
cu afectare minim apar leziuni tipice afto-
ide, mici, cu margini hiperemice supradeni-
cobblestone (pies operatorie)
velate i fund cenuiu-glbui.
n evoluie apar stenoze ale segmentelor intestinale afectate (ntinse n ax longitudinal
pe 10-30 cm, fibroase, strnse, nedilatabile) sau fistule (ca efect al extensiei transmu-
rale a ulceraiilor).
b) Microscopic se ntlnesc urmtoarele tipuri de leziuni:
- granulom epitelioid (histiocitar) cu celule gigante: este leziunea specific, rotund-
ovalar, prezent la majoritatea bolnavilor; este alctuit din celule epitelioide, de
origine monocitar, mari, cu citoplasm bogat i din limfocite; dimensiunile sunt
mai mici dect n alte boli granulomatoase; sunt situate de obicei n submucoas,
(uneori n lamina propria, producnd ulceraii punctiforme), mai rar n muscular,
subseroas, limfonoduli regionali;
- leziuni aftoide: reprezint pierderi de substan la nivelul mucoasei;
- fisuri: sunt ulceraii nguste i ramificate ce ptrund n profunzimea peretelui intesti-
nal;
- inflamaie transmural: se constat prezena unui numr crescut de celule inflama-
torii izolate limfo-plasmo-granulocitare sau de foliculi limfoizi n toate straturile
peretelui intestinal, cu predominana straturilor profunde (n raport cu mucoasa) i
distribuie focal sau segmentar;
- abcese criptice, nespecifice, secundare inflamaiei, cu infiltrat granulocitar n lami-
na propria, epiteliul i lumenul criptelor;
_____________________________________________________________________________________________________________
450
PATOLOGIE ENTERAL
CLINIC
Simptomatologie:
I. Simptome digestive:
1. Diaree (simptomul cel mai frecvent): este n general moderat (pn la 5-6 scaune
moi pe zi, nesanghinolente); survine secundar exacerbrii florei microbiene, malab-
sorbiei sau cointeresrii colonice.
2. Durere abdominal: localizat frecvent n fos iliac dreapt sau hipogastric, are
caracter intermitent, cronic, uneori colicativ, putnd mima colica apendicular.
II. Simptome extradigestive:
1. Febr / subfebr (n cazul complicaiilor infecioase).
2. Scdere ponderal, denutriie.
3. Anorexie.
III. Simptomatologie ano-perianal:
1. Fistule perianale: pot reprezenta la 1/6 dintre pacieni prima i, pentru o perioad
de 2-3 ani, singura manifestare; pe parcur-
sul evoluiei apar la 1/3 din pacieni; pot fi
Examen obiectiv:
1. Examen abdominal: relev durere la palpare i senzaie de mpstare la nivelul fo-
sei iliace drepte sau hipogastrului.
2. Examen proctologic: obiectivizeaz leziunile descrise.
3. Examen clinic general: relev leziunile hepato-biliare, osteo-articulare, urinare, cu-
tanate i oculare care apar n cazul complicaiilor.
PARACLINIC
Examen radiologic:
Se poate face prin tranzit baritat, enteroclism sau irigografie; examenul ileonului vi-
zualizeaz localizarea, extensia i modificrile tipice lezionale:
_____________________________________________________________________________________________________________
451
PATOLOGIE ENTERAL .
- iniial apar ulceraii aftoide, avnd zon central de retenie a bariului i halou peri-
feric;
- n faza stenozant apare ngustarea lumenului,
ngroarea i deformarea pliurilor;
- ansele sunt rigide, au un aspect neregulat, no-
dular, cu ulceraii longitudinale, ntretiate de
fisuri transversale;
- ngustarea lumenului este semnificativ, pe dis-
tane variabile (poate deveni extrem, filiform);
suprastenotic pot apare dilataii ale lumenului;
- ansele pot fi acolate, formnd plastron, sau retrac-
tate spre mezenter;
- se pot pune in eviden traiecte fistuloase sau ab-
cese; cobblestone radiologic
- artralgii sau artrit pasager (nsoesc la din pacieni episoadele de acutizare in-
testinal),
- spondilit ankilopoietic (apare la 1/10 din pacieni, anume la cei cu antigen de his-
tocompatibilitate HLA-B27 prezent).
9. Complicaii dermatologice: eritem nodos,
dermatit exfoliativ, pyoderma gangrenosum,
eritem nodos
sindrom Stevens-Johnson.
10. Complicaii oftalmologice: conjunctivit,
episclerit, irit, uveit.
11. Ulcere aftoase bucale.
TRATAMENT
I. Tratament conservator:
1. Tratament dietetic: alimentaia parenteral total [Total Parenteral Nutrition] i ali-
mentaia enteral pe sond se adreseaz pacienilor subnutrii, n cazul fistulelor i n
tratamentul puseelor acute; regimurile hipercalorice i hiperproteice, srace n
reziduuri, sunt utile n cazul steno-zelor severe.
2. Tratament simptomatic:
- se suplimenteaz aportul vitaminic.
- se face terapie cu Fier n cazul anemiei secundare hemoragiilor digestive.
- n cazul diareei se administreaz loperamid sau chelatori biliari (colestiramin)
- n cazul durerilor colicative se administreaz antispastice
3. Tratament antiinflamator se utilizeaz n prezent trei grupe de medicamente,
care interfer cu diversele verigi ale procesului inflamator:
a) aminosalicilai: clasic, se utilizeaz sulfasalazina, un derivat sulfapiridinic al aci-
dului 5-amino-salicilic cu efect anti-prostaglandinic, inhibitor al sintezei PAF (fac-
tor antiplachetar) i interleukinei1 din macrofage i bacteriostatic; se administreaz
n doze de 2-6 g / zi oral sau 1 g soluie intrarectal; recent au fost introdui amino-
salicilai fr efecte adverse ale sulfapiridinei (olsalazin, etc.);
b) corticosteroizi: se administreaz pe cale oral, parenteral sau intrarectal; sunt u-
tili att n fazele moderat active, ct i n cele cu activitate crescut; din cauza efec-
telor adverse, utilizarea lor se face pe perioade reduse de timp; n puseele acute se
administreaz Prednison n doze de 30-40 mg/zi, dup ameliorare scazndu-se sp-
tmnal cu 5 mg pn la doze de 15 mg/zi; n continuare, reducerea se face mai
lent, cu 5 mg la 2 sptmni; recent au fost introdui corticosteroizi cu afinitate
crescut pentru receptori, metabolizai la primul pasaj hepatic, cu efecte secundare
reduse pe cale oral (Budesonide n doz de 9 mg/zi, are efect similar cu 40 mg
Prednison, cu efecte sistemice reduse, i poate fi i el administrat pe cale rectal);
c) Imunomodulatori:
- Azatioprin i Mercaptopurin: indicate pentru limitarea utilizrii corticosteroizilor,
n cazul pacienilor corticorezisteni i n tratamentul fistulelor i leziunilor anale;
se administreaz: Azatioprin n doze de 2-2,5 mg/kg/zi, Mercaptopurin 1-1,5 mg/
kg/zi, pe o durat de 3-6 luni; pot da mielosupresie manifestat n principal prin
neutropenie, ceea ce impune controlul leucogramei; ntreruperea determin frecvent
puseu de acutizare, care se remite dup oprirea tratamentului;
_____________________________________________________________________________________________________________
454
PATOLOGIE ENTERAL
- tratamentul fistulelor este indicat doar pentru cele care produc sngerare, sindrom
infecios, tulburri metabolice sau alterare a strii generale; intervenia, practicat
n perioada de acalmie, const n rezecia ansei fistulizate i a traiectului fistulos, cu
nchiderea organului snatos (vezic, colon, .a.) n care a fistulizat, asociat de obi-
cei cu anastomoz intestinal primar; n cazul asocierii fistulei cu abces, este pru-
dent limitarea la rezecie i drenaj;
- manevre invazive de drenaj al abceselor sub control CT sau ecografic: pot fi riscan-
te, datorit aderenelor care imobilizeaz ansele sau a siturii profunde a coleciilor.
Recidivele post-operatorii fac parte din evoluia bolii, procedeul operator putnd fi
incriminat n cazul by-passului. Monitorizarea paraclinic, prin examen radiologic
sau CT, evideniaz recidiva, indicnd oportunitatea i momentul reinterveniei. Pot
avea loc multiple recidive, impunnd repetate intervenii chirurgicale.
CONSIDERAII GENERALE:
- cauz necunoscut;
- predispoziie: scandinavi, evrei;
- pattern-uri: ileocolic (41%), al
intestinului subire (29%),
colonic (27%), anorectal (3%).
CLINIC:
- istoric (anamnez); TERAPIE MEDICAL:
- examen fizic. - sulfasalazin,
BOAL CROHN - steroizi,
PARACLINIC:
- metronidazol,
- colonoscopie;
- imunosupresoare.
- radiografie a
intestinului subire.
rezecie
by-pass BOAL A INTESTI-
stricturoplastie NULUI SUBIRE
drenaj al abcesului
fistulotomie AFECIUNE ANAL
seton (vezi fistulotomia
lent Silvestri - anul V)
INCIDEN
TBC intestinal se ntlnete ndeosebi n intervalul de vrst 20-50 ani, mai rar la
copii, foarte rar la vrstnici. Sexul feminin este afectat mai frecvent. Factori de risc:
alcoolismul, depresia imunitar, denutriia, tarele organice asociate.
ETIOLOGIE
Formele intestinale secundare (90% din total) recunosc ca agent etiologic pe bacilul
Koch [Mycobacterium tuberculosis]; formele primitiv intestinale (10%) sunt produse
de Mycobacterium bovis.
PATOGENIE
1. Tuberculoza primitiv: infectarea se face prin consumul de produse contaminate cu
Mycobacterium bovis, lapte n special, provenind de la vaci cu mastit tbc.
2. Tuberculoza secundar calea de diseminare de la leziunea primar poate fi:
- digestiv: sputa contaminat cu bK este nghiit bk tranziteaz stomacul fr a fi
digerat i ajunge la nivelul ileonului, organ bogat n foliculi limfatici i cu circulaie
sanguin lent, unde penetreaz mucoasa i produce leziunile specifice;
- hematogen: este responsabil de diseminare n cazurile cu bK negativ n sput (di-
seminarea se produce n cursul unor perioade de bacilemie, putndu-se localiza la
orice nivel al tubului digestiv sau extradigestiv);
- limfatic: este rar, explicnd diseminarea regional de la nivelul unor leziuni tbc de
vecintate (genital la femeie, limfonodular mezenteric sau peritoneal).
ANATOMIE PATOLOGIC
Morfopatologic, substratul leziunilor este reprezentat de leziuni specifice bacilare i
de leziuni de reacie:
- leziuni specifice: leziunea primitiv intestinal este reprezentat de foliculul tuber-
culos; acesta poate forma granulaii bacilare diseminate, tuberculoame sau infiltrare
difuz; evoluia foliculului se poate face nspre lumenul intestinal (determinnd ca-
zeificare i ulceraie) sau pe cale limfatic (spre limfangit i adenopatie mezente-
ric, cu posibil peritonit tbc);
- leziuni de reacie: se produce n jurul focarului TBC inflamaie cronic, evident la
nivelul mucoasei sub forma enteritei. Scleroza de reacie, care apare ulterior, este
mai important la nivel submucos si subseros, determinand stenoza intestinala, care
poate fi atrofica sau hipertrofica, in functie de cantitatea de tesut conjunctiv format.
Leziunile TBC prezint un polimorfism accentuat, datorat asocierii, cu ponderi varia-
bile, a proceselor distructive i a celor de remaniere scleroas.
Macroscopic, leziunile pot mbrca urmtoarele aspecte:
_____________________________________________________________________________________________________________
457
PATOLOGIE ENTERAL .
CLINIC
Simptomatologie variabil n funcie de forma anatomic, localizare i amploarea
leziunilor (debutul este insidios, de lung durat, cu tulburri necaracteristice):
1. Sindrom de impregnare bacilar (comun oricrei localizri tbc) cuprinde: sub-
febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, anorexie, paloare tegumentar.
2. Manifestri digestive:
- la debut apare sindrom dispeptic necaracteristic, cu grea, vrsturi, diaree, balona-
re sau jen dureroas postprandial;
- durere: este constant, cu caracter variabil n funcie de forma anatomo-patologic
i de localizarea leziunilor; este cronic, apare postprandial la 2-3 ore sau tardiv la
5-6 ore (intervalul liber este n funcie de situarea leziunii), cu debut paroxistic, se-
_____________________________________________________________________________________________________________
458
PATOLOGIE ENTERAL
diu variabil (dar acelai pentru un anumit bolnav); se manifest sub form de colici
repetitive ce cresc n intensitate i cedeaz brusc, fiind urmate de borborisme, emi-
sie de gaze i fecale (sindrom Knig); n stenozele multiple apar colici etajate, dup
fiecare mas; n stenozele sus situate, durerea colicativ este periombilical, fiind
calmat dup efortul de vrstur;
- diaree: este continu sau pasager, alternnd cu perioade de constipaie; pe parcurs
se permanentizeaz, fiind cu scaune lichide;
- starea general se altereaz treptat, apare febr i denutriie prin lips de aport ali-
mentar i diaree.
Examen obiectiv:
- abdomen dureros la palpare n fosa iliac dreapt sau periombilical;
- se poate palpa leziunea hipertrofic sub forma unei formaiuni tumorale dure, cu a-
xul lung vertical, mai mult sau mai puin mobil n fosa iliac dreapt;
- se poate palpa plastronul format de leziunea entero-peritoneal, fix, cu contur slab
delimitat, neregulat, cu consisten inegal, mat la percuie;
- adiacent leziunilor palpate se constat anse intestinale destinse, care se contract in-
termitent, undele peristaltice puternice putnd fi evideniate prin inspecie sau pal-
pare.
PARACLINIC
1. Evideniere a bacilului Koch n esuturile afectate: se face prin vizualizare direct
(coloraia Ziehl-Nielsen permite evidenierea bacteriilor alcooloacidorezistente) sau
prin cultivare pe medii de cultur; prezena bK n scaun nu este caracteristic leziuni-
lor enterale, putnd apare din cauza sputei nghiite; de asemenea, exist micobacterii
saprofite cu aspect similar bK n coloraia Ziehl-Nielsen, difereniabile doar pe medii
de cultur.
N.B.: Testul la tuberculin nu este util, din cauza asocierii tbc pulmonar, testul putnd fi
chiar negativ la cei cu reactivitate sczut.
2. Examen radiologic:
- radiografie abdominal pe gol n ortostatism: poate
arta imagini hidroaerice jejuno-ileale dispuse n
tuburi de org (n formele ocluzive);
- examen baritat jejunal Pansdorf poate evidenia:
ntrziere a progresiei substanei de contrast n jejun
i ileon, dilataii pasagere ale anselor naintea unor
zone stenozate, anse dilatate suprastenotic cu con-
tracii peristaltice, imagini de anse stenozate cu
traiect neregulat i margini neregulate dispuse n
franjuri sau spiculi, incontinen a valvei ileo-
cecale; rareori se pot evidenia imagini directe de
ulceraie intestinal, cu evideniere a niei.
3. Tomografie computerizat: evideniaz ngroarea peretelui intestinal sau cecal,
adenopatiile mezenterice, prezena i structura plastronului ileocecal, abcesul adia-
_____________________________________________________________________________________________________________
459
PATOLOGIE ENTERAL .
cent plastronului.
4. Colonoscopie: permite vizualizarea direct a leziunilor, la nivel cecal i, transval-
vular, ileal, permind prelevarea de biopsii pentru stabilirea diagnosticului.
5. Examen histopatologic: pune n eviden prezena granulomului tubreculos, uneori
cazeificat, cu specificitate ridicat pentru diagnosticul de tbc.
EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia este favorabil n cazul tratamentului tuberculostatic.
Ocluzia intestinal este complicaia cea mai frecvent; este precedat de fenomene
subocluzive i poate apare n toate formele anatomoclinice. Perforaia, abcedarea,
fistulizarea i peritonita sunt complicaii mai rare, aprnd n special n forma entero-
peritoneal.
TRATAMENT
1. Tratament tuberculostatic se administreaz tuturor bolnavilor n tripl asociere:
Izoniazid 300 mg/zi + Etambutol 15 mg/kg/zi + Rifampicin 600 mg/zi (timp de un
an); rezultatele sunt foarte bune, chiar n formele complicate.
2. Tratament chirurgical n prezent utilizat mai rar dect n urm cu decenii, dato-
rit evoluiei favorabile sub tuberculostatice:
- n formele hipertrofice ileo-cecale complicate cu obstrucie poate fi necesar he-
micolectomia dreapt;
- n formele ocluzive cu constituire de stenoze cicatriciale ireversibile, dup tratament
medical se practic enterectomie segmentar sau stricturoplastie;
- n caz de ocluzii prin aderene sau bride se practic, dup caz, visceroliz sau
seciune a bridelor;
- n cazul stenozelor etajate se prefer o derivaie intern unei enterectomii intinse;
- perforaiile intestinale cu peritonit generalizat necesit intervenie urgent, cu en-
terectomie segmentar sau sutur a perforaiei i drenaj peritoneal.
V. ENTERITA RADIC
ETIOPATOGENIE
Factori de protecie i predispozani:
- limitarea iradierii enterale la 40-50 Gy, respectiv a iradierii colonice la 50-60 Gy, n
edine de 1,8 Gy reducere a complicaiilor radice la o proporie < 5%;
- obezitatea, diabetul, hipertensiunea arterial, ateroscleroza, bolile de colagen, che-
moterapia concomitent sunt factori predispozani;
- afeciunile inflamatorii pelvine i interveniile chirurgicale anterioare abdominale
sau pelvine determin aderene care fixeaz ansele, lipsa mobilitii nepermind ie-
irea din cmpul de iradiere.
Patogenie:
Mucoasa intestinal, avnd o rat de replicare rapid cu un turn-over de 2-3 zile, este
foarte sensibil la iradiere. De asemenea, intestinul subire conine enzime proteo-
litice care pot autodigera mucoasa lezat radic, iar flora intestinal produce toxine
care pot intra n circulaia sistemic n cazul unei mucoase lezate. Primele sunt lezate
celulele mucoasei criptelor, unde are loc refacerea epiteliului, noile enterocite mi-
grnd spre suprafaa vilozitilor unde se descuameaz. Modificrile acute constau n
scurtarea vilozitilor, cu balonizare i reducere numeric a celulele din cripte; rata
diviziunilor diminu; n corion apare infiltrat inflamator. Ulterior, mitozele se opresc,
epiteliul ncepe s dispar, vilozitile sunt aplatizate. ntrerupera iradierii permite re-
facerea mucoasei.
Enterita radic se manifest sub dou forme clinice: acut i cronic.
Clinic: se exprim prin dureri abdominale colicative, urmate frecvent de tenesme, ste-
atoree, diaree, hemoragie digestiv
inferioar. Mai rar pot prezenta de
la debut semne de ocluzie sau per-
foraie intestinal. Substratul lezio-
nal este reprezentat de microangio-
patie obstructiv intraparietal, fi-
broz submucoas, dilataii limfa-
tice.
Rezultatul acestora este ischemia
peretelui intestinal, care determin perforaie intestinal pe fond de en-
terit radic aspect intraoperator
ulceraii mucoase, sngerare, ste-
nozri ale lumenului, perforaie urmat de peritonit sau fistulizare.
Evoluia enteritei radice cronice este progresiv, dup tratamentul episodului activ
putnd urma recidive; episoadele hemoragice nu sunt urmate de alte complicaii; n
schimb pacienii cu stenoze, perforaii sau fistule dezvolt noi leziuni.
Tratament complex, medical i chirurgical, individualizat astfel:
- forme uoare: se remit n general dup diet srac n rezidii i corticoterapie; se pot
aduga antispastice, anticolinergice, antibiotice cu spectru larg, colestiramin, sul-
fasalazin (au eficacitate redus);
- forme severe: se indic alimentaie parenteral asociat cu administrare de cortico-
steroizi.
Tratament chirurgical trebuie precedat de:
- evaluarea stadiului evolutiv al neoplaziei pentru care s-a efectuat radioterapia;
- bilanul extensiei leziunilor radice;
- corectarea malnutriiei, sepsisului, denutriiei.
Soluii chirurgicale:
- leziuni unice, localizate, manifestate prin complicaii hemoragice sau ocluzive se
practic rezecie larg a segmentului afectat, cu anastomoz primar;
- perforaii se practic intervenii urgente de necesitate, constnd n exteriorizare a
segmentului afectat, cu refacere ulterioar a continuitii digestive;
- fistule enterale: n cazuri selecionate, pot fi tratate conservator;
- leziuni ocluzive: se tratateaz prin by-pass gastro-intestinal, cu risc inferior celui din
rezecii.
Profilaxia enteritei radice utilizare de tehnici i scheme terapeutice moderne:
a) profilaxie medical:
- utilizare de substane radioprotectoare: este controversat, deoarece acestea induc i
radioprotecie a esutului neoplazic nsui + au efecte adverse sistemice;
- administrare profilactic de AINS, chelatoare biliare, sulfasalazin, precum i alcali-
nizare a coninutului intestinal sau administrare de albastru de metilen efect fa-
vorabil;
_____________________________________________________________________________________________________________
462
PATOLOGIE ENTERAL
PATOGENIE
Efectele ocluziei vasculare depind de vasul afectat, de nivelul ocluziei, de starea ce-
lorlalte vase, de gradul de supleere sangvin prin colaterale, de precocitatea restabili-
rii circulaiei, etc.; leziunile tisulare sunt datorate pe de o parte consecinelor ischemi-
ei (leziuni ischemice), iar pe de alt parte relurii circulaiei (leziuni de reperfuzie):
- anoxia tisular intestinal produce primele leziuni necrotice la vrful vilozitilor;
necroza mucoasei debuteaz la 3 ore de la instalarea ischemiei, fiind urmat rapid
de ulcerare i sngerare; infarctizarea transmural intestinal survine la 6 ore de la
instalarea ischemiei complete (n ischemia parial, aceasta apare dup cteva zile);
Consecinele infarctizrii sunt hemoragia intralumenal, sechestrarea lichidian, perfo-
raia intestinal i sepsisul. Sepsisul i insuficiena sistemic multiorganic [MODS] pot
apare i n lipsa necrozei transmurale cu perforaie, din cauza exacerbrii florei bacteriene
n segmentul infarctizat, cu trecere n circulaie a bacteriilor i toxinelor acestora prin trans-
locaie transmucoas intestinal o serie de substane rezultate din necroza i inflamaia
adiacent (TNF [factor necrotic tumoral], PAF [factor de activare plachetar] i ali media-
tori ai inflamaiei) ptrund n circulaie, producnd leziuni pulmonare i alte leziuni la dis-
tan.
- reperfuzia celular, spontan sau terapeutic, convertete enzima xantin-dehidroge-
naz la xantin-oxidaz, cu eliberare a radicalilor peroxid i superoxid; radicalii oxi-
genai distrug membranele celulare, cu pemeabilizare a barirerei mucoase i trecere
n circulaia sistemic a produilor toxici de necroz tisular i a mediatorilor men-
ionai, producnd lezarea organelor la distan.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile din infarctul enteromezenteric intereseaz intestinul, mezenterul i cavitatea
peritoneal.
1. Leziuni intestinale:
Iniial ansa infarctat este dilatat, edemaiat, de consisten ferm (ans grea, de
staz), inert, cu suprafa neted, de culoare roie-cianotic (stadiul I, apoplectic,
complet reversibil); ulterior (stadiul II, de infarct propriu-zis, ireversibil), se produc
efracii capilare, cu infiltrare sangvin parietal, ansa fiind de culoare violaceu-
_____________________________________________________________________________________________________________
464
PATOLOGIE ENTERAL
neagr, lipsit de peristaltic; n final (stadiul III, de gangren), ansa necrotic devine
flasc, de culoare verde-neagr (aspect de frunz moart), cu false membrane, sface-
luri, eventual perforaii. Delimitarea de zona irigat se face de obicei net, sau uneori
printr-o zon intermediar n care leziunile ischemice sunt n curs de instalare. Mu-
coasa (elementul morfologic cel mai sensibil la ischemie) este necrozat, sfacelat,
extensia leziunilor mucoase depind pe
cea a celorlalte tunici; celelalte tunici
sunt infiltrate sangvin, sfacelate sau ne-
crozate; n lumen se gsete o mare can-
titate de lichid sanghinolent de staz. n
infarctul arterial pot exista contracii ne-
peristaltice ale ansei afectate; ansele su-
prajacente sunt dilatate, fa de cele sub-
jacente spastice, ngustate. n peritoneu
se gsete lichid sanghinolent (infarct
hemoragic) sau septic n cazul perfora-
iilor.
infarct apoplectic segmentar
n funcie de lungimea intestinului afec- aspect intraoperator
tat se descriu dou tipuri de leziuni:
- infarct segmentar (mai frecvent): cuprinde o poriune limitat a intestinului (civa
cm - 1 m), fiind localizat mai ales ileal; rareori exist infarcte segmentare etajate;
ansa afectat se palpeaz sub forma unui boudin [Fr. caltabo];
- infarct subtotal sau total: intereseaz ntreg teritoriul arterei mezenterice superioare
(deseori este respectat jejunul proximal pe 30-50 cm), cu risc crescut de pileflebit
i tromboz de ven port.
n infarctizarea venoas, edemul i staza sangvin din ans sunt marcate, cu vizuali-
zare a dilataiilor venoase subseroase; se asociaz frecvent embolii hepatice i leziuni
degenerative sau septice hepatice grave.
2. Leziuni vasculo-mezenterice: mezenterul afectat apare ca o zon triunghiular, cu
vrful spre rdcina mezenterului, infiltrat, roie-violacee, cu hematoame; palpator
se constat tromboze vasculare, arteriale sau venoase, i se pot delimita zonele cu
pulsaii prezente. Edemul i infiltraia mezenterial sunt mai accentuate n cazul in-
farctizrii venoase.
CLINIC
Simptomatologie:
- durere abdominal (simptomul cel mai constant i mai precoce): apare brusc i este
extrem de intens, iniial colicativ i apoi continu, slab localizat; nu cedeaz la
analgezice sau poziii antalgice, contrastnd cu absena semnelor obiective; uneori
durerea poate fi iniial moderat, cu intensificare ulterioar;
- grea, vrsturi: apar inconstant, sunt necaracteristice;
- iniial debaclu diareic ce poate conine snge, ulterior constipaie: inconstante.
_____________________________________________________________________________________________________________
465
PATOLOGIE ENTERAL .
Examen obiectiv:
- n stadii iniiale examenul obiectiv este srac, contrastul dintre durerea intens i ab-
sena semnelor fizice fiind o caracteristic a ocluziei vasculare mezenterice acute;
- hemoragie digestiv, exteriorizat prin hematemez sau melen: apare tardiv la pes-
te 80% din cazuri;
- sensibilitate la palpare abdominal (cu semne de iritaie peritoneal) i meteorism
abdominal (mai adesea nesimetric): apar tardiv n cursul evoluiei; ascita ce nso-
ete infarctul intestinal, uneori n cantitate mare, face ca abdomenul destins s fie
mat la percuie meteorism mat Mondor;
- zgomote intestinale: iniial foarte intense, sunt urmate tardiv de silentium abdominal
Mondor;
- posibil palpare a unei mase tumorale abdominale (ndeosebi n caz de infarct seg-
mentar);
- posibil prezen pe abdomen a unor pete cianotice (prin debitul cardiac sczut);
- paracentez: evideniaz lichid hemoragic n cavitatea peritoneal (n stadiul tardiv);
- semne de peritonit generalizat i de oc: apar doar n stadii depite terapeutic.
PARACLINIC
1. Examenul de laborator poate evidenia:
- pe hemoleucogram hemoconcentraie i leucocitoz important;
- la biochimie creatinfosfokinaz (izoenzima BB), fosfataz alcalin i amilaz se-
rice crescute (amilazuria este normal, eliminnd de principiu o pancreatit acut);
- echilibrul acido-bazic deficit bazic important (persistena deficitului de baze du-
p o resuscitare intensiv semneaz caracterul ireversibil al ischemiei avansate);
- pe ionogram fosfat anorganic crescut n ser i lichidul peritoneal;
- pe coagulogram deficit de antitrombin III.
2. Investigaii imagistice:
a) Radiografie abdominal simpl (pe gol) poate evidenia aspecte nespecifice:
- calcificri arteriale (fond arterial patologic);
- absen a gazelor intestinale;
- distensie difuz a intestinului subire i a hemicolonului drept, cu nivele hidro-aeri-
ce omogene (n ocluzie imaginile aerice sunt inegale);
- anse intestinale imobile pentru mai multe ore;
- perei intestinali i/sau pliuri ngroate; ansa infarctizat apare destins, dilatat, cu
perete gros (ansa n doliu);
- revrsat peritoneal ascitic aspect gri difuz al abdomenului;
- gaz intramural intestinal sau intraportal: aspect specific, dar tardiv.
b) Examen baritat tulburri de motilitate, necaracteristice (este de evitat).
c) Computer tomografie specificitate redus (pune diagnosticul n numai din ca-
zuri; poate exclude pancreatita acut sau alte afeciuni cu simptomatologie similar).
d) Arteriografie mezenteric superioar (examen de elecie), dar i de trunchi celiac
sau a. mezenteric inferioar, cu studiere i a fazei venoase specificitate crescut
_____________________________________________________________________________________________________________
466
PATOLOGIE ENTERAL
TRATAMENT
Supravieuirea depinde de tratamentul chirurgical instituit precoce, n primele 12 ore
de la debutul clinic.
1. Tratamentul ocluziei arteriale acute:
Intraoperator se constat ischemie sau infarct intestinal i colonic n aria de distribuie
a vasului ocluzionat, cu absen a pulsaiilor arteriale i edem mezenteric moderat; n
stadii avansate pot fi ntlnite i celelalte modificri anatomopatologice descrise.
Viabilitatea anselor se verific prin metode paraclinice reprezentate de ultrasonogra-
fia Doppler i fluorescena cantitativ de perfuzie (evaluare a viabilitii intestinale,
pentru stabilirea marginii de rezecie, prin iluminare ultraviolet dup injectare intra-
venoas a 1 g de fluorescein sodic: ariile intestinale mai mari de 5 mm care nu apar
fluorescente sunt foarte probabil ireversibil lezate, necesitnd rezecie).
Decizia rezeciei intestinale se ia numai dup stabilirea caracterului ireversibil al le-
ziunilor: se verific prezena peristaltismului prin stimulare mecanic (ciupire a ansei
bolnave), precum i recptarea culorii normale i reluarea peristaltismului dup infil-
trarea mezenterului cu xilin 1% sau papaverin (se poate lsa pe loc un cateter me-
zenteric intraarterial cu meninerea unui debit de 30-60 mg/or pentru cteva zile);
glucagonul n doz de 1 g/kgc/minut administrat ntr-o ven periferic are de aseme-
nea efect vasodilatator mezenterial
Intestinul necrozat se rezec, cu excepia cazului n care extinderea necrozei nu per-
mite supravieuirea cu segmentul intestinal restant (se consider c se poate rezeca
pn la 70% din lungimea intestinului subire fr a se obine efecte nedorite semnifi-
cative).
n cazul leziunilor ischemice cu potenial de reversibilitate, se poate opta pentru re-
permeabilizare vascular prin embolectomie, trombendarterectomie sau by-pass arte-
rial (datorit riscului dat de leziunile de reperfuzie, este mai prudent, n special la
vrstnici, a se prefera rezecia intestinului afectat).
Conduita terapeutic n infarctul enteromezenteric mai include: antibioticoterapie, te-
rapie anticoagulant i antiagregant plachetar, corticoterapie, aspiraie nazogastric
continu, reechilibrare hidroelectrolitic i metabolic.
n cazul lsrii pe loc a unui intestin cu viabilitate la limit, se recomand efectuarea
la 12-24 de ore a unei reintervenii de inventariere a leziunilor (second-look).
_____________________________________________________________________________________________________________
467
PATOLOGIE ENTERAL .
Etiopatogenie:
Aproximativ dintre pacienii cu ischemie intestinal nu prezint ocluzie vascular
la nivelul arterei sau venei mezenterice sau a ramurilor mari ale acestora, prezentnd
n schimb o stenoz arterial mezenteric.
n cazul unei afeciuni acute intercurente (colaps prelungit prin sepsis, insuficien
cardiac congestiv, IMA, aritmii cardiace, hipovolemie marcat de diverse etiolo-
gii) se produce vasoconstricie splanhnic, intestinul devenind ischemic din cauza
scderii presiunii i fluxului de perfuzie (n asemenea condiii, deschiderea shunt-uri-
lor de la baza vilozitilor duce la deviere sanguin cu ischemie i necroz a vilozit-
ilor).
Clinic: durerea abdominal este similar celei din tromboza arterial, dar cu instalare
mai lent.
Paraclinic: arteriografia mezenteric evideniaz absena ocluziei arteriale acute, dar
n majoritatea cazurilor nu poate afirma cu cretitudine diagnosticul.
Tratament:
n timp ce perfuzia intraarterial mezenteric cu papaverin remite vasospasmul n
unele cazuri, intervenia chirurgical este indicat pentru a exclude infarctul ocluziv
i pentru rezecia segmentului intestinal neviabil.
Intraoperator aspectul este de ischemie difuz sau parcelar, cu grade variate de
severitate; ischemia este mai pronunat pe marginea antimezenteric, leziunile mu-
coasei fiind mai extinse dect cele vizibile pe seroas; se asociaz frecvent leziuni is-
_____________________________________________________________________________________________________________
468
PATOLOGIE ENTERAL
Etiologie:
Ateroscleroza este principala cauz de ischemie arterial mezenteric; leziunea atero-
sclerotic obinuit const n ngroarea intimei, care afecteaz aorta i se continu la
nivelul ostiului arterei viscerale; se asociaz de regul leziuni ateromatoase la nivelul
altor artere mari. n cazuri rare poate fi incriminat compresia arterial prin benzi fi-
broase.
Simptomatologie:
1. Durere abdominal: cunoscut ca angor abdominal, apare postprandial, cu debut
la 15-30 minute de la nceputul unei mese i durat de circa o or; intensitatea i du-
rata crescut pot necesita administrare de antialgice; sediul este profund epigastric,
uneori cu iradiere n unul din flancuri.
2. Scdere ponderal: survine ca urmare a temerii pacientului de a se alimenta, din
cauza durerii postprandiale; mai poate interveni i un moderat sindrom de malabsorb-
ie.
3. Diaree i vrsturi: sunt inconstante i necaracteristice.
Examen obiectiv suflu arterial: este un semn frecvent, fiind prezent auscultator la
80% din pacieni, cu sediu median, supraombilical.
Examen paraclinic arteriografie: este investigaie de elecie ce se efectueaz n
inciden antero-posterioar i lateral; pune n eviden att leziunile stenotice, ct i
dezvoltarea circulaiei colaterale vicariante.
Tratament:
Medicaia vasodilatatoare este ineficace, stenozele fiind la nivelul trunchiului arterial
principal; singurul tratament eficace al obstruciei aterosclerotice este reprezentat de
revascularizarea chirurgical a arterei mezenterice superioare, prin endarterectomie
sau prin by-pass aorto-mezenteric cu protez de Dacron; au mai fost ncercate o serie
de operaii hiperemiante: simpatectomie lombar, splanhnicectomie, simpatectomie
periarterial mezenteric.
Prognostic:
Intervenia chirurgical remite aproape ntotdeauna simptomatologia; n lipsa inter-
veniei, afeciunea duce la deces prin inaniie sau infarct intestinal.
_____________________________________________________________________________________________________________
469
PATOLOGIE ENTERAL .
PREZENTARE:
- durere disproporionat fa de ANGIOGRAFIE:
examenul fizic, - trunchi celiac, HEPARINIZARE
RESUSCITARE
- durere necalmat de narcotice, - AMS, SISTEMIC
- imposibilitate gsirii unei poziii - VMS.
antalgice.
arteriotomie
EMBOL SAU
TROMB ARTERIAL
by-pass
ETIOPATOGENIE
Sunt afeciuni rare, cu manifestri clinice necaracteristice.
Frecvena sczut a lor se datoreaz unor factori de protecie specifici, care mpie-
dic dezvoltarea att a tumorilor benigne ct i a celor maligne:
- durat sczut de via, cu o rat nalt de nlocuire, a celulelor epiteliului intestinal,
(turn-over-ul de circa 2-3 zile mpiedic dezvoltarea tumorilor);
- contact scurt cu mucoasa al eventualelor substane cancerigene + concentraie redu-
s prin diluie a acestora comparativ cu celelalte segmente digestive;
- pH alcalin protector al chimului intestinal;
- activitate redus bacterian de degradare a substanelor prezente n intestin, cu for-
mare n cantiti mai mici a compuilor de degradare cancerigeni;
- sistem imunitar eficace prezent la nivelul intestinului.
Nu s-a stabilit existena unor factori favorizani pentru apariia tumorilor benigne
intestinale (TBI); unele dintre ele apar n cadrul unor boli genetice, fiind asociate i
cu alte localizri tumorale n cadrul unor sindroame: sindrom Peutz Jeghers, sin-
drom Gardner, etc..
_____________________________________________________________________________________________________________
470
PATOLOGIE ENTERAL
ANATOMIE PATOLOGIC
TBI se clasific dup originea lor n epiteliale i mezenchimale.
Cele mai frecvente sunt: leiomioame, lipoame, adenoame, polipi, hemangioame, fi-
broame (inciden individual de 10-20% din totalul TBI); mai rar, pot apare: fibroa-
me, neurofibroame, limfangioame, mixoame (inciden sub 10% din TBI fiecare) i
alte tumori nsumnd sub 2% (hamartoame, angioame, etc.).
I. ADENOAME
Pot fi de 3 tipuri:
- adenom tubular simplu (polip adenomatos);
- adenom vilos (polip vilos);
- adenom al glandelor Brunner.
1. Adenom tubular (polip adenomatos):
Localizat frecvent n duoden, rmne mult timp asimptomatic; poate fi unic sau mul-
tiplu, eventual asociat cu localizri recto-colonice polipoz: se prezint ca forma-
iuni pediculate ce pot da sngerare sau obstrucie.
Potenial de malignizare redus; pot fi rezecai endoscopic, iar n cazul sediului jejuno-
ileal pot fi extirpai prin enterotomie sau enterectomie segmentar.
2. Adenom (polip) vilos:
Sunt cele mai frecvente adenoame, fiind localizate la nivelul duodenului (n special
periampular) i al jejunului. Potenialul malign este ridicat, similar cu al adenomului
vilos colonic reprezint o stare preneoplazic; apar n cadrul sindromului Gardner,
polipozei familiale, etc..
Clinic se pot manifesta prin HDS, obstrucie intestinal sau biliar, n funcie de loca-
lizare. Diagnosticul se confirm prin biopsie endoscopic, 30% dintre ei avnd zone
de malignizare (de altfel, toi prezint, n cursul evoluiei, displazie moderat sau se-
ver, evolund spre carcinom in situ).
Au indicaie de rezecie, n special cei peste 3 cm; rezecia poate fi endoscopic
(pentru cei pediculai, fr zone de malignizare), n timp ce polipii mari, sesili pot
necesita rezecie chirurgical. n cazul malignizrii pot necesita rezecii radicale, in-
cluznd duodeno-pancreatectomie cefalic n localizarea periampular.
3. Adenom al glandelor Brunner:
Reprezint hiperplazia glandelor mucoasei duodenului proximal, cu aspect polipoid.
De obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite ntmpltor; foarte rar, pot da snge-
rare sau obstrucie duodenal. Nu au tendin de transformare malign.
Se trateaz prin rezecie endoscopic, rareori prin rezecie chirurgical, submucoas,
prin duodenotomie.
II. LEIOMIOM
Se dezvolt din musculara mucoasei, sau din stratul muscular extern, fiind cea mai
_____________________________________________________________________________________________________________
471
PATOLOGIE ENTERAL .
frecvent form de tumor benign simptomatic, de obicei unic. Sediul este cel mai
frecvent jejunal; se dezvolt de obicei extralumenal i atinge n evoluie dimensiuni
mari, palpabile n momentul descoperirii; n cazul dezvoltrii intralumenale, poate da
ocluzie prin ocuparea lumenului sau prin invaginare, sau se poate necroza prin crete-
re peste posibilitile de supleere sangvin (cu sngerare intralumenal sau intraperi-
toneal consecutiv).
Radiologic, se constat defect de umplere a substanei de contrast, cu mucoas intact
suprajacent. Tratamentul const n enterectomie segmentar. Diferenierea de leio-
miosarcom este dificil chiar i pe piesa histopatologic.
III. LIPOM
Tumor mai frecvent localizat n ileon i duoden, se dezvolt din esutul adipos sub-
mucos sau mezenteric. Localizarea este intra- sau extralumenal, cu aspect radiologic
similar leiomiomului. Diagnosticul paraclinic este computer-tomografic, cu decelare
a densitii de tip grsos al tumorii. Nu exist potenial de malignizare. Lipoamele
asimptomatice nu necesit tratament, dar cele care produc tulburri compresive im-
pun rezecie tumoral.
IV. FIBROM
Reprezint o proliferare a esutului conjunctiv, cu origine n submucoas; fibroamele
pure au dimensiuni mici, ns n cazul asocierii mixomatoase pot avea dimensiuni
mari; potenial de degenerare malign. Pot apare ischemie i necroz (similar leiomi-
omului).
V. HAMARTOM
Reprezint aglomerri glandulare cu ax conjunctivo-vascular; hamartoamele pot fi fa-
miliale sau non-familiale, dintre cele familiale putndu-se cita:
- sindromul Peutz-Jeghers: asociaz hamartomatoz intestinal cu lentiginoz periori-
ficial;
- sindromul Cronkhite-Canada: asociaz hamartomatoz intestinal cu alopecie i coi-
lonichie.
Sindromul Peutz-Jeghers: este un sindrom ereditar, transmis genetic autozomal do-
minant, cu grad nalt de penetrare; se caracterizeaz prin pigmentare melanotic mu-
co-cutanat (lentiginoz) dispus n jurul orificiilor, asociat cu polipoz hamartoma-
toas multipl gastro-intestinal, cu sediu n special jejuno-ileal, dar putnd apare i
colorectal, gastric sau extradigestiv. Polipii sunt n realitate hamartoame, cu potenial
de displazie i transformare malign nesemnificativ (mai degrab au tendin de a
dezvolta neoplazii extradigestive, necesitnd supraveghere atent).
Diagnosticul nu este dificil (examenul radiologic evideniaz prezena i sediul poli-
pilor); n evoluie, se poate complica cu ocluzie prin invaginare intermitent, cu dez-
invaginare spontan; mai rar apare hemoragie ocult.
Tratamentul este de regul conservator, dat fiind intinderea mare a leziunilor. Trata-
mentul chirurgical se limiteaz la rezecia segmentului afectat de complicaii; n cur-
_____________________________________________________________________________________________________________
472
PATOLOGIE ENTERAL
sul interveniei chirurgicale este util enteroscopia intraoperatorie, care permite poli-
pectomii i n celelalte segmente intestinale.
VI. HEMANGIOM
Poate apare izolat sau s cuprind ntregul tract digestiv, ca n cazul angiomatozei fa-
miliale (boala Rendu-sler-Weber) ce asociaz i localizri extradigestive. Heman-
gioamele pot varia n dimensiuni, de la mici hemangioame capilare cu dimensiuni mi-
limetrice, pn la mari angioame cavernoase (puin frecvente).
Clinic se manifest prin hemoragii oculte sau masive, recurente, cu debut n copilrie.
Diagnosticul se pune endoscopic i angiografic. Hemoragiile repetate produc anemie
ce necesit frecvent transfuzii sangvine repetate.
Tratament endoscopic pentru hemangioamele mici (electrocauterizare sau coagulare
LASER), tratament chirurgical n cazul asocierii mai multor angioame la nivelul unui
segment intestinal.
VI. ENDOMETRIOZ
Reprezint prezena esutului endometrial n afara localizrii uterine, inclusiv la nivel
intestinal. Macroscopic se prezint ca noduli roii-albstrui, cu dezvoltare subseroas,
n special la nivelul ileonului. Intestinul nvecinat este ngroat, fibrozat, cu cicatrici
determinate de reacia ciclic menstrual a endometriomului.
Este tumor asimptomatic, rareori putnd determina subocluzie prin transformarea
fibroas descris. Este descoperit incidental intraoperator, necesitnd biopsie pentru
stabilirea naturii histopatologice. n cazurile simptomatice se poate administra trata-
ment hormonal supresiv.
Tratamentul chirurgical este indicat n cazurile cu obstrucie intestinal.
VII. AFECIUNI CARE MIMEAZ TUMORI BENIGNE INTESTINALE
1. Incluzii de esut pancreatic: sunt congenitale, nodulare, de consisten redus, gl-
bui, cu dezvoltare extralumenal; nu necesit tratament, ci doar biopsie.
2. Splenoz: reprezint noduli de esut splenic, subseroi, de culoare roiatic; pot de-
termina aderene entero-enterale.
3. Chisturi enterice i duplicaii enterale: apar ca formaiuni cu dezvoltare intramura-
l sau subseroas, chistice; necesit rezecie pentru punere a diagnosticului.
4. Pneumatoz intestinal: reprezint prezena de chisturi cu coninut aeric n pere-
tele intestinal (submucos); poate fi congenital sau dobndit (posibil etiologie in-
fecioas, prin germeni productori de gaz intraparietal); nu necesit tratament n lip-
sa complicaiilor ocluzive sau hemoragice.
B. TUMORI CARCINOIDE
ETIOPATOGENIE
Sunt tumori enterocromafine, component a patologiei tumorale a sistemului APUD,
_____________________________________________________________________________________________________________
473
PATOLOGIE ENTERAL .
CLINIC
Carcinoidul este n general asimptomatic, fiind descoperit ntmpltor la autopsie;
simptomele pot fi date de tumora primar, de metastaze sau de sindromul carcinoid:
1. Tumora primar:
- dezvoltarea tumorii produce infiltrare parietal i reacie desmoplastic cu scurtare,
ngroare i rigidizare a mezenterului, cu torsionare i angulare a anselor; aceasta
duce la apariie a sindromului subocluziv, cu dureri intermitente colicative urmate
de eliminare de gaze i fecale (sindrom Knig) n absena obstruciei lumenale;
- mai rar, pot apare ulcerare cu hemoragie digestiv, ischemie sau infarct intestinal
prin angiopatie mezenteric n cadrul reaciei desmoplastice;
- n unele cazuri se poate palpa tumora sau ansele dilatate suprajacent.
2. Metastaze hepatice sau limfonodulare: prezente n pn la 90% din cazuri n mo-
mentul diagnosticului, se manifest clinic prin sindromul de impregnare neoplazic
(scdere ponderal, anorexie, astenie fizic); obiectiv, se poate palpa hepatomegalie
nodular.
3. Sindrom carcinoid: se manifest prin crize vasomotorii (flash syndrome) de scurt
durat (secunde-minute), cu vasocongestie facial i toracic, lipotimie, hipotensiune,
senzaie de cldur, diaree, tahiaritmii i dispnee expiratorie; sunt provocate de alco-
ol, emoii, stress.
4. Sindrom cardiac: apare tardiv, manifestndu-se prin fibroz endocardic i valvu-
lar, localizat strict la cordul drept, ducnd la insuficien cardiac.
PARACLINIC
1. Biologic creteri specifice ale serotoninei serice i ale acidului 5-OH-indolacetic
urinar.
_____________________________________________________________________________________________________________
474
PATOLOGIE ENTERAL
TRATAMENT
n absena metastazelor, pentru localizrile jejunale se indic excizie larg intestinal,
cu limit de siguran oncologic (2 cm axial), n bloc cu limfonodulii mezenterici.
Pentru localizrile ileale se practic hemicolectomie dreapt.
n cazurile cu metastaze hepatice rezecia intestinal este limitat. Metastazele se
rezec dac este posibil, sau se practic chimioembolizare intra-arterial hepatic.
Tratamentul medical simptomatic const n antagoniti ai serotoninei (Cyproheptadi-
n i Methysergide) sau antagoniti ai histaminei (Cimetidin sau Fenoxibenzamin).
Cel mai activ este Octreotide, analog al somatostatinei, cu eficien de pn la 12 ore,
administrat subcutanat.
Chimioterapia general are efect redus; se administreaz Doxorubicin, 5-Fluoroura-
cil, Streptozotocin, cu eficacitate n din cazuri (eficacitatea crete prin administra-
re intraarterial hepatic).
PROGNOSTIC
Rata de cretere este lent. Supravieuirea la 5 ani este de 60% . n cazurile depistate
pre-metastatic supravieuirea este similar populaiei generale. Cei cu metastaze sau
sindrom carcinoid supravieuiesc n medie 3 ani.
C. TUMORI MALIGNE
II. LEIOMIOSARCOM
Reprezint 10-20% din neoplaziile intestinale, incidena maxim fiind n a 6-a decada
de via.
Sarcoamele intestinale pot apare din orice component mezodermal (muscular, ne-
ural, conjunctiv, vascular, adipoas), dar leiomiosarcoamele sunt de departe cele
mai frecvente: au origine n musculara mucoasei sau musculara proprie, distincia cu
leiomioamele fiind dificil chiar histopatologic.
Leiomiosarcoamele au tendin de cretere extralumenal i obstrueaz lumenul in-
testinal abia n faze tardive.
Clinic se prezint cu dureri abdominale i scdere ponderal; din cauza volumului
mare au tendin la necrozare, cu hemoragie intraperitoneal, intratumoral sau diges-
tiv; ocluzia intestinal apare mai rar, din cauza compresiei extrinseci, excepional
prin invaginare sau cretere circumferenial; palparea masei tumorale abdominale
este posibil n din cazuri.
Paraclinic: examenul radiologic cu substan de contrast poate evidenia compresiu-
ne extrinsec sau umplere a unei caviti intratumorale necrozate; tomodensitometria
evideniaz formaiunea tumoral extralumenal cu necroz central, eventual calcifi-
cri.
III. LIMFOM
Reprezint 10-15% din neoplaziile intestinale; poate apare ca localizare primar intes-
tinal, fr splenomegalie sau adenopatii sistemice, sau ca parte a unui limfom siste-
mic.
_____________________________________________________________________________________________________________
476
PATOLOGIE ENTERAL
Poate apare sub forma bolii imunoproliferative intestinale, o form particular, mani-
festat sub forma infiltrrii difuze limfomatoase plasmocitare n peretele intestinal, cu
producie de lanuri grele alfa (fragmente anormale de IgA). La copii poate apare sub
forma limfomului Burkitt cu localizare ileocecal.
Histologic, limfoamele primare sunt non-Hodgkiniene, cu limfocite B; variantele cu
celule T apar sporadic, asociat bolii celiace.
Majoritatea sunt forme limfoblastice; stadializarea Ann-Arbor modificat a limfoa-
melor non-hodgkiniene intestinale este urmtoarea:
IE: tumor limitat la intestin;
IIE: extensie limfonodular regional;
IIIE: extensie n limfonoduli extraregionali nerezecabili;
IVE: extensie la alte organe intra sau extra-abdominale.
Clinic se prezint nespecific, cu stare general alterat, scdere ponderal, durere ab-
dominal + eventual simptome ale limfoamelor diseminate: febr, transpiraii, rash,
prurit (sunt rare); malabsorbia, perforaia, hemoragia pot reprezenta simptomul de
debut; masa abdominal este uneori palpabil.
Paraclinic: examenul radiologic cu substan de contrast relev prezena nodulilor
submucoi, ulceraiilor mucoase, pliurilor mucoase ngroate, fixarea anselor; tomo-
grafia computerizat relev adenopatia mezenteric, ngroarea parietal intestinal
difuz sau focal, etc..
TRATAMENT
Tratamentul este comun pentru toate neoplaziile intestinale, fiind chirurgical:
- tratamentul radical are ca scop ablaia tumorii i a intestinului adiacent, cu limit de
siguran oncologic, cu ablaie larg a teritoriului limfonodular mezenteric eferent;
n cazurile cu stenoz, rezecia va cuprinde i intestinul dilatat i ngroat supraste-
notic, neafectat tumoral; n localizrile ileale distale, poate fi necesar hemicolec-
tomia dreapt;
- tratamentul paliativ are ca scop rezecia de micorare a masei tumorale (debulking),
tratamentul complicaiilor (obstructive, hemoragice sau perforative), stadializarea,
tratamentul metastazelor.
Chimioterapia are eficacitate redus: Doxorubicina i Ciclofosfamida (n cazul leio-
miosarcoamelor), respectiv 5-Fluorouracilul (n cazul adenocarcinoamelor), au dat re-
zultate slabe.
Radioterapia are eficacitate nul n cazul adenocarcinoamelor i leiomiosarcoamelor,
respectiv rezultate modeste n limfoame.
_____________________________________________________________________________________________________________
477
PATOLOGIE ENTERAL .
BIBLIOGRAFIE
_____________________________________________________________________________________________________________
478