1.

ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe
interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele.

Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu

starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.

VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus

 labiile mari
 labiile mici

 clitorisul

 himenul

 glandele Bertholin glandele Skene

 bulbii vestibulari

 glandele anexe regionale

 perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la

pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor
proeminent si o consistenta moale de „perinita”.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos
si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa
prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande
sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura
anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura
posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce
hemoragie profuza si hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc
rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos.
Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

1
 Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se
termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.

Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

 semilunara
 circulara

 cribiforma

 septata

 fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a
vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati
la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului
uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si

de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa

a bazinului.

Organele genitale externe :

 vaginul
 uterul

 corp

 istm

 col (cervixul)

 trompe

 portiunea interstitionala

 portiunea istmica

2
  portiune ampulara

 ovarele

Organele genitale interne :

Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul

are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal – trecerea fatului si
anexele sale in timpul nasterii.

Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand

peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la
dimensiunile obisnuite.

La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-un

conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o
lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea
de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii
vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe straturi de
celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute transversale, care pornesc de
o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate. Aceste cute au un rol important in marirea
suprafetei de contact in timpul actului sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in
vagin. Mucoasa vaginala se modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism,
in special cu secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in
vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si
uretra.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia
acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si
reprezinta raporturi anatomice:

 anterior – cu vezica urinara

 posterior – cu rectul

 inferior – se continua cu vaginul

 superior – cu organele intestinale si colonul

 lateral – cu ligamentele largi

3
 Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare
7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a
colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete
si doua margini.

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se
reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care
coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect
formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul
ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile
uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul
Malpighi – Gartner.

 Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau
rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in
contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne
uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde
si utero-tubare.

ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui
butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col
dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si
subvaginala.

 Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al vezicii

prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia mediana.
Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas.
Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal
superior.
 Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului ce se
face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi
inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

 Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat de

orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala ingusta, fanta
care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai proeminenta si
rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul de linx cu care este
comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

4
 Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

 ligamente largi
 ligamente rotunde

 ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la marginile

laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la
corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal, terminandu-se prin numeroase
fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar si
ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se continua una
pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza mezosalpingele sau aripioara
superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul
principal prin care penetreaza vasele si nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.

Ligamente utero-sacrate

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a regiunii

cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul celei de a doua sau
a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare netede (muschiul recto-uterin),
tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a
uterului o realizeaza perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

Artera uterina ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde cel mai frecvent
in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-ovarian, se
anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de sinusuri cu
peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaza marginile
uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele dreneaza prin venele tubare si
ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza venele uterine ce se varsa in venele iliace
interne. O mica parte din sangele venos urmeaza calea ligamentului rotund.

5
 Limfaticele pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai
abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se
indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea ligamentului rotund si
ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin ligamentul larg la cei iliaci externi.
Limfaticele colului impreuna cu alte parti inferioare ale corpului si superioare a vaginului
colecteaza la nivelul a trei staii ganglionare.

1. – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac intern si
extern
2. – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3. – Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric

inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de
fibre si ganglioni plasat in parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale
si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea

superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a
ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a

oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 –
4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

 Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

 Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.

 Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

 Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10 – 15

franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si mezosalpinx.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.

Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie
endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea
pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm,
latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa
aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul

6
trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-
ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului
provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din
care se desprind 10 – 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la

nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat.
Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. Forma
este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata
plana spre torace, iar convexa libera, centrata pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea de

aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.

Tegumentele – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm, pigmentata

si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul
cilindric sau conic, rugos si 10 – 12 orificii galactofore.

2. BAZINUL OSOS

1. bazinul mare

 delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza fosele iliace

 diametrul BITROHANTERIAN : 32 cm

 diametrul BICRET : 28 cm

 diametrul BISPINOS : 24 cm

 diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 – 20 cm

 2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:

 o stramtoare superioara

 o stramtoare mijlocie

 o stramtoare inferioara

Stramtoarea superioara:

Diametrele:

7
-diametrul antero-posterior sau promonto-suprapubian=11 cm.

-diametrul transversal mediu-la jumatatea distantei dintre promontoriu si pubis=13 cm.

-diametrele oblice-trec prin eminentele ileopectinee si articulatiile sacro-iliace

contralaterale.Identificarea diametrului oblic drept sau stang se face dupa emienta
iliopectinee dreapta sau stanga.

-diametrul sacro-cotiloid-uneste promontoriul cu fosa acetabulara=9 cm. Importanta in

bazinele asimetrice.

In clinostatism, planul stramtorii superioare este inclinat post-ant si formeaza cu

orizontala un unghi de 60 de grade.

In clinostatism, inclinat de sus in jos si postero-ant,formand cu orizontala un unghi de 45

de grade.

Excavatia pelvina=canalul obstretical-spatiul in care, dupa angajare,

prezentatia coboara si se roteaza si are urmatoarele diametre antero-posterioare:

-diametrul promonto-suprapubian= 11 cm.

-diametrul promonto-retropubian sau conjugata vera=10,5 cm.

-diametrul promonto-subpubian sau conjugate anatomica=12 cm.

-diametrul subsacro-subpubian=11cm.

Diametrele stramtorii mijlocii:

-diametrul antero-posterior-uneste limita sup a treimii inferioare retropubiene cu discul

dintre vertebra a 4-a si a 5-a sacrate si masoare 12 cm.

-diametrul transversal-dintre cele 2 spine sciatice=10,5 cm.

Diametrul stramtorii inferioare:

-diametrul antero-posterior-uneste marginea inferioara a pubisului cu marginea inferioara

a coccisului = 9,5 cm. Se mareste in timpul expulziei prin retro-pulsarea coccisului.

-diametrul transversal dintre cele 2 tuberozitati ischiatice=11 cm

3.BAZINUL MOALE (BAZINUL MIC)

PERINEUL= diafragm incomplete (mai multe puncte slabe), din exterior catre interior:
1. Tegumente:
- meatul urinar
- vulva
- anusul

8
2. Tesutul celulo-adipos:
- glandele perimeatale
- glanda Bartholin
3. aponevroza perineala superficiala
4. aponevroza perineala mijlocie
5. aponevroza perineala profunda
6. planul muscular superficial
7. planul muscular profund

 2 tipuri de perineu :
 perineu anterior - intre vulva si anus
 perineu posterior - intre anus si coccis

4. CRANIUL FETAL – DIAMETRE

Diametrele craniului fetal:

Diametre antero-posterioare

- Diametrul occipito-mentonier, măsoară 13 cm şi trece prin menton şi occiput;

- Diametrul occipito-frontal, măsoară 11,5 cm şi trece prin rădăcina nasului şi mica fontanela;
- Diametrul suboccipito-bregmatic, măsoară 9,5 cm şi trece prin fontanela bregmatică şi
baza occipitalului;
- Diametrul supraoccipito-mentonier, măsoară 13,5 cm şi trece prin menton şi punctul
supraoccipital

Diametrele transversale

- Diametrul biparietal, uneşte cele două bose parietale şi măsoară 9,5 cm;
- Diametrul bitemporal, uneşte fosele temporale şi măsoară 8 cm.
Circumferinţele craniului fetal:

Craniul fetal are două circumferinţe de interes obstetrical:

- Marea circumferinţă, se măsoară la nivelul celui mai mare diametru cranian, diametrul
supraoccipito- mentonier şi măsoară 37 cm;
- Mica circumferinţă, se măsoară la nivelul diametrului suboccipito-bregmaticşi
măsoară 33 cm

Alte date morfometrice fetale cu importanţă obstetricală:

- Diametrul biacromial reprezentat de distanţa dintre acromioane, măsoară 12 cm. Acest

diametru se reduce în timpul evoluţiei toracelui fetal în canalul obstetrical, la 9,5 cm.
Circumferinţa abdominală măsurată la nivelul ombilicului, are o valoare de 30 cm.
- Diametrul bitrohanterian măsoară 9 cm şi este ireductibil. •

9
5.DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC AL VARSTEI DE SARCINA

Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. Este importantã, în acest
demers, credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. Din pãcate, în multe cazuri însã,
identificarea sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care sã
mimeze gestaţia.

Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie, probabilitate şi siguranţã

(diagnostic pozitiv). Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive, mai
ales în prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element putând fi simptom dacã este perceput
de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creşterea
în volum a abdomenului, modificãrile tegumentare, mamare, contracţiile uterine). De aceea,
grupãm mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele.

A. Amenoreea
Este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Este semnificativ în cazul opririi brutale a
menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil,  10 zile
dupã data aşteptatã a unei menstruaţii. Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de
estrogenii şi progesteronul secretaţi de cãtre placentã.

Câteva elemente pot complica diagnosticul:

 sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei;

 metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie;
 amenoreea poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii.

10
B. Manifestãri digestive
Greaţã  emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni), se manifestã în
prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau apare în alt moment. Etiologia
este neclarã.

Alte modificãri digestive sunt:

 sialoree;
 modificãri de gust;
 modificãri de apetit;
 pirozis;
 constipaţie.

C. Tulburãri urinare
Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni asupra vezicii urinare)
şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina avanseazã, uterul devine organ
abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când prezentaţia exercitã
o presiune asupra vezicii.

D. Manifestãri generale / neuropsihice

 Fatigabilitate - frecventã la începutul sarcinii, asociatã cu somnolenţa.
 Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate.
 Creşterea temperaturii bazale: 37,1-37,7°C.
 Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.

E. Percepţia mişcãrilor fetale

Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme decât
primipara - ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen, cu o creştere progresivã în intensitate.
Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale, deşi destul de aproximativ.

F. Modificãri cutanate
Hiperpigmentarea cutanatã este explicatã de stimularea MSH (melanocyte - stimulating
hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra; zone eritematoase pot apare în
arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de sarcinã - cloasmã) şi în palme; pete maronii
pot apare în locuri diverse. Toate aceste manifestǎri sunt inconstante.

Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se
deosebesc de cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

G. Modificãri vasculare
Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea întoarcerii venoase de cãtre
uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.

11
H. Modificãri mamare
Sunt caracteristice la primipare:

 creşterea în volum / consistenţã;

 reţea venoasã subcutanatã - reţea Haller;
 lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia;
 tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - câteva mici supradenivelãri
areolare;
 mameloanele - mãrite de volum, hiperpigmentate, uşor erectile;
 colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii - poate apare la
expresia mamelonului;
 vergeturi - în cazul creşterii semnificative de volum mamar.

I. Mãrirea de volum a abdomenului

Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã creşterea în volum a acestuia.
Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii - ele sunt mai puţin
proeminente în decubitul dorsal.

Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de depleţie) este:

 la 20 SA - la ombilic;
 între 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA;
 la termen - 33 cm.
Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificãrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã - semnul
Chadwick.

K. Modificãri cervicale
 Zona de joncţiune este uşor vizibilã.
 Consistenţa cervicalã scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la
cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea asemãnãtoare buzelor).
 Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul.
 Glera cervicalã este în cantitate micã şi, examinatã la microscopc pe lamã, are o
dispoziţie specificã, caracteristicã stimulãrii progesteronice.

L. Modificãri uterine
1. DIMENSIUNI
Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi uşor
comparabile, oarecum repetitive:

 6 SA - mandarinǎ

12
 8 SA - portocalǎ
 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
 Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi, spre termen, cu abdomenul superior şi
ficatul.
2. FORMÃ
În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior; dupã aceea corpul
uterin devine aproape globular. De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape
sferic, umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble).

3. CONSISTENŢÃ
Uterul devine pãstos - elastic, “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin elastic şi colul
încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente, deoarece sunt unite de istmul
cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterinã
Contracţiile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot creşte în frecvenţã /
intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte în special în timpul nopţii, la
sfârşitul sarcinii.

N. Balotare fetalã
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului amniotic şi poate
apare balotare la palparea abdominalã.

O. Palpare fetalã
În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.

P. Percepţia mişcãrilor active fetale (MAF)

MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), în
special în cazul inserţiei placentare posterioare.

R. Auscultaţia cordului fetal

Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face începând de la
17-22 SA. Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min. Focarul de maximã intensitate variazã
în funcţie de poziţia fetalã.

Efectul Doppler permite identificare activitãţii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã slabã,
uter anteversat).

13
II. PARACLINIC

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

HCG este un hormon glicoproteic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi are
activitate similarǎ LH pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format din douã
subunitãţi: alfa (comunã cu LH, FSH, TSH) şi beta (specific).

Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la aproximativ

douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 60-70 zile dupã care scad la 100-130 zile.
Dinamica urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã.

Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge sau
urinã prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie,
RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identificã / dozeazã subunitatea beta sunt
specifice.

Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie, determinarea hCG nu are
suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ cum este menţionat
şi ulterior, la diagnosticul diferenţial). Pe de altã parte, în special testele urinare, pot fi fals
negative în aproximativ 25% din cazuri.

Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã dinamicii) şi în: sarcina ectopicã, boala
trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie
1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

 6 SA - sac gestaţional;
 7 SA - ecouri embrionare;
 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea craniocaudalã apreciazã
vârsta gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA.
2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme:

 4 SA 4 zile - sac gestaţional;

 6 SA - activitate cardiacã.
De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi, curând dupã aceea, placenta în formare.

3. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice:

 numãrul embrionilor / feţilor;

 determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã);
 noţiuni de morfometrie;
 biometrii fetale şi creştere fetalã;
 prezentaţie;
 caracteristicile lichidului amniotic;

14
 poziţia şi caractere placentare.

4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale:

 sarcina ectopicã;
 oul clar;
 diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fãrã cunoştinţa
existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu
reprezintã o indicaţie radiologicã ci, dimpotrivã, o contraindicaţie.

III. VÂRSTA GESTAŢIONALÃ

Se face în sãptãmâni de amenoree (SA) - numãrul sãptãmânilor de la începutul ultimei

menstruaţii.

A. Importanţã
Este importantã pentru:

 interpretarea testelor antenatale;

 aprecierea creşterii fetale;
 conduita obstetricalã privind suspiciunea de naştere prematurã / sarcinã prelungitã;
 planificarea operaţiei cezariene iterative.

B. Determinare
Elementele pe care se bazeazã determinarea vârstei gestaţionale:

1. ANAMNEZÃ
 data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
 primele MAF – 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot
preciza);
 cunoaşterea precisã a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba terminã, determinarea
picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV);
2. EXAMEN CLINIC
 dimensiunile uterine / mãsurarea înãlţimii fundului uterin

vârsta (luni) = înãlţime (cm) / 4 + 1;

 primele BCF / Doppler (imprecis);

15
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precisã, în special în cazul utilizãrii mai multor parametrii, dintre care cei mai
utilizaţi sunt:

a) în primul trimestru:
 diametrul mediu al sacului gestaţional;
 lungimea cranio-caudalã;

b) în trimestrele II, III:

 diametrul biparietal;
 circumferinţa cranianã;
 circumferinţa abdominalã;
 lungimea femurului.

III. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. În funcţie de gradul de siguranţã diagnosticã

1. ELEMENTE DE PREZUMŢIE
 Fenomene digestive;
 Fenomene urinare;
 Manifestãri generale, fatigabilitate;
 Percepţia MAF;
 Amenoree;
 Diagnostic farmacologic;
 Modificãrile glerei cervicale;
 Modificãri mamare;
 Modificãrile mucoasei vaginale;
 Modificãri cutanate.

2. SEMNE DE PROBABILITATE
 Creşterea în volum a abdomenului;
 Modificãri uterine;
 Modificãri cervicale;
 Contracţii Braxton Hicks;
 Balotare fetalã;
 Palpare fetalã;
 Detectarea hCG.

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

 Identificarea activitãţii cardiace fetale;
 Percepţia MAF (de cãtre examinator);
 Ecografie;
 Identificare radiologicã.

16
B. În funcţie de perioada sarcinii
1. TRIMESTRUL I
a) Anamnezǎ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale / neuropsihice,
urinare, mamare.

b) Examen clinic: modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine.

c) Paraclinic: -hCG, ecografie.

2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree.

b) Examen clinic: edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine -

volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracţii uterine -
palpare fãt, MAF, BCF.

c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

6. ECOGRAFIA IN OBSTRETICA (ANCAR)

Ecografia în primul trimestru de sarcină

1. Anatomia ecografică normală in primul trimestru
In primul trimestru de sarcină dimensiunea sacului gestaţional este apreciată prin
măsurarea diametrului mediu al sacului (DMS). Acesta este egal cu suma dimensiunii
cromiocandole, dimensiunii transversale şi dimensiunii antero_posterioare, totul impărţit la
3.
Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaţional poate fi depistat de la 2_3 mm
DMS (adică aproximativ 4 săptămâni de amenoree). Cu ajutorul sondelor transabdominale
detectarea sacului gestaţional se face la 5 mm DMS (adică 5 săptămâni de amenoree).
Aspectul normal al sacului gestaţional este al unei colecţii lichidiene, (zonă transonică
reprezentată de lichidul corionic) inconjurată de un inel hiperecogen (determinat de
vilozităţile coriale in curs de dezvoltare). Depistarea sacului gestaţional, cu ajutorul
echografiei transvaginale, corespunde la un nivel al HCG_ului de 500_1500 ui/l.
Din păcate şi alte condiţii, de cele mai multe ori patologice, pot determina apariţia
intrauterină a unei colecţii lichidiene, deci diagnosticul diferenţial ecografic trebuie făcut cu :
- endometrită;
- sângerări;
- chistul endometrial;
- stenoza cervicală;
- sacul pendogestaţional al sarcinii ectopice.
Structurile embrionare (ecoul embrionar) nu va fi vizualizat prin ecografie
transabdominală decât atunci când sacul gestaţional atinge dimensiuni de 15 mm DMS
(adică 6 săptămâni de amenoree). Primele elemente care sunt vizualizate sunt reprezentate
de: sacul vitelin şi sacul amniotic. Ecoul embrionar poate fi depistat când lungimea acestuia
este de 2-4mm (5-6 săptămâni de amenoree), deci odată apărut embrionul se va măsura
lungimea acestuia.

17
 Când ecoul embrionar atinge 5 mm lungime se poate vizualiza foarte bine ca o
structură separată de peretele sacului vitelin şi la nivelul căruia se vizualizează ecouri
pulsatile (pulsaţii cardiace vizibile care demonstrează că sarcina evoluează). Aceste
dimensiuni ale embrionului corespund la 6,5 săptămâni de amenoree şi la o dimensiune a
sacului gestaţional de 15-18 mm DMS.
Atunci când dimensiunea embrionului ajunge la 12 mm lungime, se poate diferenţia
ecografic extremitatea cefalică a embrionului de restul structurilor, craniul embrionului
reprezentând jumătate din volumul total al acestuia.
Când embrionul atinge o lungime de 30-35 mm (11 săptămâni de amenoree) acesta
se transformă in făt şi se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul ombilical, centrii de
osificare ai mandibulei, claviculei şi maxilarului.
Aprecierea vârstei gestationale
Estimarea vârstei gestaţionale pune două probleme: prima o reprezintă acurateţea
măsurătorilor realizate, iar cea de-a doua o reprezintă măsurători care dau o apreciere cât
mai exactă a vârstei sarcinii.
Cu cat măsurătorile sunt realizate mai precoce in cursul sarcinii, cu atât aprecierea
vârstei gestaţionale este mai aproape de realitate.
Până la 5-6,5 săptămâni de amenoree aprecierea cu acurateţe a vârstei sarcinii se
face măsurând sacul gestaţional (DMS).
La 4 săptămâni corespunde la 2-3 mm.
La 5 săptămâni corespunde la 5 mm.
După 6,5 săptămâni de amenoree aprecierea vârstei sarcinii se face măsurând
lungimea embrionului de la extremitatea cefalică la extremitatea distală ( c r o w n — rump
lenght). Cu toate că şi după 6,5 săptămâni de amenoree se poate măsura sacul gestaţional,
s-a constatat că după această vârstă aprecierea lungimii embrionului este singurul
parametru care apreciază cu
acurateţe maximă vârsta gestaţională.
La 6,5 săptămâni de amenoree embrionul are o lungime de 5 mm şi pot fi vizualizate
şi pulsaţiile cardiace.

Ecografia în trimestrul II — III de sarcină

În trimestrul II de sarcină fătul este suficient de dezvoltat pentru a se vizualiza
structurile anatomice, putându_se depista anomaliile fetale majore.
Structurile de bază care vor fi identificate şi măsurate in trimestrul II şi III sunt:
- diametrul biparietal;
- circumferinţa craniană;
- circumferinţa abdominală;
- lungimea femurului.
Cu ajutorul acestor parametrii se poate aprecia vârsta gestaţională.
a. Diametrul biparietal (DBP)
Pentru măsurarea acestui diametru este necesară o secţiune transversală a craniului
fetal care să cuprindă următoarele repere anatomice: falx cerebro anterior şi posterior,
cavum septi pelicidum anterior pe linia mediană, plexul coroidian al fiecărui ventricul lateral,
nucleii talamici şi pulsaţiile arterei cerebrale medii.
Diametrul biparietal este măsurat de la suprafaţa externă a tăbliei craniene la
suprafaţa internă a tăbliei craniene opusă. DBP măsurat in decursul trimestrului II de sarcină
este parametrul cu cea mai bună acurateţe pentru aprecierea vârstei gestaţionale. După 20

18
săptămâni apare o creştere progresivă a variabilităţii dimensiunilor DBP raportat la vârsta
gestaţională, până la sfârşitul trimestrului III.
Variabilitatea DBP la sfârşitul trimestrului III in aprecierea vârstei gestaţionale este de ±31/2
săptămâni.
b. Circumferinta craniană (CC)
Circumferinţa craniană este un parametru care apreciază dezvoltarea fătului.
Totodată, circumferinţa craniană este un parametru cu ajutorul căruia se poate aprecia cu
acurateţe vârsta gestaţională, dar ca şi alţi parametrii prezintă o variabilitate care creşte cu
vârsta sarcinii.
La sfârşitul trimestrului III de sarcină Variabilitatea circumferinţei in aprecierea vârstei
gestaţionale este de ± 3 săptămâni. Măsurarea CC se face pe aceeaşi secţiune ca pentru DBP.
c. Circumferin_a abdominală
Determinarea circumferinţei abdominale se face pe o secţiune transversală a
abdomenului fetal la nivelul ficatului, care trebuie să cuprindă următoarele repere:
porţiunea ombilicală a venei porte şi stomacul fetal. Acest parametru prezintă o variabilitate
care creşte cu vârsta sarcinii, in aprecierea vârstei gestaţionale. Între 26-31 săptămâni
circumferinţa
abdominală se pare că prezintă cea mai mare acurateţe in determinarea vârstei gestaţionale.
Totodată, cu ajutorul acestui parametru putem aprecia creşterea şi dezvoltarea fetală.
d. Lungimea femurului
Determinarea lungimii femurului se realizează poziţionând transductorul in lungul
axului femurului. Se va măsura numai lungimea diafizei femurului fără a include şi epifizele.
Majoritatea studiilor sugerează că lungimea femurului reprezintă parametrul cu cea mai
mare acurateţe in aprecierea vârstei gestaţionale, in trimestrul II de sarcină, iar unii autori
susţin că această acurateţe se menţine şi in trimestrul III.

7. PREZENTATIE, POZITIE, VARIETATI DE POZITIE

Precizarea localizãrii fãtului în uter / pelvis este importantã în special pentru

mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzãtoare.
Se realizeazã prin palparea abdominalã, tuşeu vaginal, auscultaţie şi, în caz de necesitate,
ecografie (rar - radiologie, CT, RMN).

A. Orientare
Reprezintã relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ:
- longitudinalã - mama şi fãtul sunt orientaţi în acelaşi ax;
(verticalã)
- transversã - fãtul poziţionat la 90° faţã de coloana maternã;
- oblicǎ - fãtul în poziţie intermediarã între orientarea longitudinalã şi transversã.

B. Atitudine
Reprezintã relaţia diferitelor pãrţi fetale între ele.
În mod normal fãtul este în flexie universalã - rezultatã prin tipul de creştere fetalã şi prin
necesitatea fetalã de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterinã. Este utilã ecografia.

19
C. Prezentaţie
Prezentaţia este porţiunea voluminoasã fetalã plasatã cel mai jos în pelvisul matern sau în
proximitatea acestuia. Poate fi simţitã prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal.
Partea prezentatã determinã tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANÃ
Are 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului:
- occipitalã - flectatã;
- BREGMATICÃ- INCOMPLET FLECTATÃ;
- frontalã - parţial deflectatã;
- facialã - complet deflectatã.

2. PREZENTAŢIE PELVIANÃ
Are 3 tipuri:
- completã - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului;
- incompletã - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediarã- unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi în poziţie inferioarã
(rarã).

3. PREZENTAŢIE UMERALÃ
Este descrisǎ în orientarea transversã
4. În orientãrile oblice partea prezentatã este de obicei umãrul sau mâna.

D. Poziţie, varietate de poziţie

1. POZIŢIA
Reprezintǎ relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentatã) fetalã şi
partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern. Elementul de reper este, în funcţie de
prezentaţie:
 occiputul - prezentaţia cranianã flectatã (occipitalã);
 fruntea - prezentaţia bregmaticã;
 nasul - prezentaţia frontalã;
 mentonul - prezentaţia facialã;
 sacrul - prezentaţia pelvianã.
Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptã şi stângã.

2. VARIETATEA DE POZIŢIE
Exprimã relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a pãrţii prezentate cu partea
anterioarã, lateralã (transversã) sau posterioarã a pelvisului matern. Existã deci trei varietãţi
pentru fiecare poziţie (dreaptã şi stângã) şi 8 varietãţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte,
3 stângi, una anterioarã şi una posterioarã.

3. PREZENTAŢIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ

În aceastǎ situaţie, varietatea de poziţie se exprimã în douã modalitãţi:
 relaţia dintre un anumit umãr (acromion) - drept sau stâng - şi partea dreaptã sau stângã
a pelvisului matern;
 relaţia între extremitatea cefalicã fetalã şi partea dreaptã sau stângã a pelvisului matern,
cu precizarea poziţiei - anterioarã / posterioarã - a spatelui fetal.

20
DETERMINAREA poziţiei şi a varietǎţii de poziţie se face prin examen clinic (palparea
abdominalã şi, în special, tuşeul vaginal), detailate în capitolul corespunzǎtor travaliului.

E. Nivelul prezentaţiei
Nivelul prezentaţiei în interiorul pelvisului matern (în literatura anglo-saxonã: “station”) este
un element esenţial de diagnostic în special în travaliu şi va fi detailat, împreunã cu
determinarea sa, în capitolul corespunzǎtor.

8. TIMPII SI PERIOADELE NASTERII

PERIOADELE NAŞTERII

I. Ştergerea / dilataţia colului – de la debutul travaliului până la dilataţie completă (10

cm); perioadă divizată în două faze: latentă şi activă;
II. Expulzia fătului – după dilataţia completă;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol …);
IV. Lehuzie imediată – perioada de 2 ore după delivrenţa placentei: consolidarea
hemostazei, în special prin contracţia / retracţia uterină (capitol …).

MECANISMUL NAŞTERII (TIMPI)

Reprezintă succesiunea modificărilor atitudinii prezentaţiei, necesare trecerii fătului prin

canalul de naştere. Timpii naşterii nu reprezintă evenimente separate; ei corespund unor
fenomene în strânsă relaţie, unele simultane.

1. Angajarea
Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) – poate avea loc în timpul
ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului.

Figura 6.2. Angajarea - diametrul biparietal

(circumferinţa corespunzătoare diametrelor
biparietal şi suboccipito-frontal) la nivelul
strâmtorii superioare.

21
Manevre Leopold: distanţa între umărul fetal şi simfiza maternă < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai două degete între prezentaţie şi perineul
matern – semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii prealabile sunt reprezentate de craniul mobil,
aplicat şi fixat – examinatorul nu mai poate împinge craniul, care permite introducerea a trei
degete între prezentaţie şi perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea
superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng şi cu occiputul anterior) sau
transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagitală interparietală fetală nu se află la mijlocul distanţei între simfiză şi
promontoriu: anterior (sutura sagitală este deplasată posterior; palparea preponderentă a
osului parietal anterior) / posterior (sutura sagitală deplasată spre simfiză). Grade moderate
de asinclitism apar frecvent în travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporţie
cefalo-pelvică.
FLEXIE
Timp complementar, începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în contact cu
strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-
frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul
pelvin şi flexia se accentuează, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel
suboccipito-bregmatic (9,5 cm).

2. Coborârea
Prezentaţia este coborâtă prin presiunea exercitată de lichidul amniotic, fundul uterin (asupra
pelvisului), contracţia muşhilor abdominali materni şi extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge
pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget între prezentaţie şi perineu
(semnul Farabeuf).

Figura 6.3. Semnul Farabeuf pentru diagnosticul prezentaţiei neangajate / angajate /

coborâte.

22
ROTAŢIE INTERNĂ
Timp complementar: datorită configuraţiei anatomice a muşchilor pubococcigian şi
ileococcigian, craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare cu
occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior, către sacrum). Rotaţia se realizează până la
coborârea craniului pe planşeul pelvin în 70% din cazuri; imediat după aceea în 25% şi deloc
în 5%.

3. Degajarea
Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile anterioare) sub
simfiză şi are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi rezistenţei planşeului pelvin / perineu,
facilitată de repropulsia coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea orificiului vaginal iar
craniul este expulzat prin apariţia succesivă (deasupra marginii anterioare a perineului) a
occiputului, frunţii, nasului, gurii şi mentonului.
Imediat după expulzie craniul “cade” iar bărbia este în contact cu regiunea anală maternă.
ROTAŢIA EXTERNĂ
Restituţia, reorientarea craniului în poziţie oblică (umerii fetali trec cu diametrul biacromial
prin diametrul oblic al strâmtorii superioare) urmată de completarea rotaţiei – craniu în
poziţie transversă (diametrul biacromial în diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare). Rotaţia se face înspre partea spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga
OISA).

4. Naşterea umerilor
Umărul anterior apare sub simfiză şi, apoi, umărul posterior.

5. Naşterea restului corpului

Se realizează ulterior rapid şi fără dificultate datorită diametrelor mai mici.

9. MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA CRANIANA FLECTATA

Prezentaţia occipitală este prezentaţia craniană flectată; diametrul de angajare este

cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).

Timpii nasterii : angajare, coborare, degajare

1. ANGAJAREA : Reprezintă trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru
cranial transvers din prezentaţia occipitală) prin strâmtoarea superioară (figura 6.2.) –
poate avea loc în timpul ultimelor săptămâni de sarcină sau la începutul travaliului. In

23
 timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari :
 ORIENTAREA: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strâmtoarea
superioară) se orientează în diametrul oblic (mai frecvent stâng (11.5 cm) şi
cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
 FLEXIA: începe în timpul angajării datorită rezistenţei întâmpinate de
extremităţile inegale ale diametrului antero-posterior al prezentaţiei, în
contact cu strâmtoarea superioară. Diametrul occipito-frontal (12 cm) este
substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). În timpul coborârii
craniul fetal întâmpină rezistenţa planşeul pelvin şi flexia se accentuează,
prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic
(9,5 cm).

2. COBORAREA : Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur

deget între prezentaţie şi perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii ,craniul fetal
face 2 timpi complementari :
 FLEXIA : pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9.5 cm.
 ROTATIA INTERNA :craniul fetal va rota în diametrul antero-posterior al
strâmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiză (mai rar posterior,
către sacrum).
3. DEGAJAREA : Începe din momentul craniului coborât cu occiputul fixat (în varietăţile
anterioare) sub simfiză şi are doi timpi complementari :
 EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contracţiilor uterine şi
rezistenţei planşeului pelvin / perineu, facilitată de repropulsia
coccisului (care măreşte diametrul antero-posterior al strâmtorii
inferioare) se observă distensia progresivă perineală şi deschiderea
orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariţia succesivă
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunţii,
nasului, gurii şi mentonului.
 ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaţia se face înspre partea
spre care era orientat iniţial occiputul (spre stânga OISA). (umerii
fetali trec cu diametrul biacromial prin diametrul oblic al strâmtorii
superioare)

NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. în timp ce craniul fetal se degajează la nivelul strâmtorii
inferioare diametrul biacromial se angajează în diametrul oblic drept a> strâmtorii superioare.
în acest moment diametru, biacromial se micşorează prin tasare.
Coborârea se produce cu rotaţia anterioară s umărului drept astfel încât diametrul
biacromial se situează în diametrul antero-posterior al excavaţiei
Degajarea. Umărul drept se fixează sub simfiza pubiană (Fig.74). Urmează degajarea
umărului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.

NASTEREA PELVISULUI: este facilă datorită diametrului bitrohanterian de

dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strâmtorii superioare. Diametrul
bitrohanterian parcurge aceleaşi faze de mecanică a naşterii ca şi diametrul biacromial.

24
 10. SUPRAVEGHEREA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE

CONDUITA ÎN PERIOADA DE DILATAŢIE

La sosirea gravidei în sala de naşteri sunt necesare câteva măsuri de igienă generală şi locală
în scopul prevenirii complicaţiilor infecţioase materno-fetale:
-clismă evacuatorie;
-baia generală;
- înlăturarea pilozităţii vulvoperineale şi dezinfecţia regiunii urmată de pansament steril.
Perioada de dilataţie se desfăşoară în salonul de pretravaliu. în această perioadă se

25
 urmăreşte:

1. Starea mamei cu:

-aprecierea reactivităţii şi tonusului psihic;
-tensiunea arterială;
-alura ventriculară;
-gradul de suportabilitate a durerilor de naştere.

Psihoterapia efectuată de medicul obstetrician în scopul câştigării încrederii bolnavei

şi eliminării panicii prilejuită de naştere dă cel mai adesea rezultate spectaculare. Dacă
durerile sunt greu suportate se va recurge la mijloace medicamentoase de analgezie sau metode
de anestezie locoregională. Anestezia peridurală efectuată corect şi mai ales atent
supravegheată de medicul anestezist asigură idealul de naşterea fără durere.
Dinamica uterină, este un element esenţial în desfăşurarea unui travaliu eutocic.
Aprecierea dinamicii uterine se va face instrumentalprin tocografie şi se va urmări tonusul,
frecvenţa şi durata contracţiilor uterine.
Scurtarea, ştergerea colului şi dilataţia orificiului uterin se apreciază prin tuşeul vaginal.
Sunt premise maximum 3 tuşee vaginale pe parcursul travaliului, după toaleta riguroasă
perineo-vulvo-vaginală.

2. Starea fătului, care cuprinde:

- Auscultaţia bătăilor cordului fetal la interval de 15 minute sau înregistrarea grafică a
acestora concomitent cu dinamica uterină, prin tococardiografie. Frecvenţa
normală a bătăilor cordului fetal este cuprinsă între 120-160 bătăi pe minut.
- Aspectul lichidului amniotic apreciat prin amnioscopie dacă membranele sunt
intacte sau clinic dacă membranele sunt rupte.
- Microdozări sanguine din eşantioane prelevate din scalpul fetal. Ph-ul normal este cuprins
între 7,20 - 7,40. Scăderi aie ph-ului sub 7,20 indică o suferinţă fetală cu răsunet metabolic şi
presupune extragere fătului.

CONDUITA ÎN PERIOADA OE EXPULZIE

La dilataţie completă gravida este transferată sala de expulzie. Poziţia gravidei este
de decub dorsal cu coapsele flectate pe abdomen. Se asigur o linie venoasâ în vederea
unei eventua administrări de droguri impusă de particularităţii expulziei şi posibila
reechilibrare volemică circumstanţele apariţiei unor complicaţii hemoragicAsemenea după
expulzie. Asistenţa expulziei se face respectări riguros regulile de asepsie chirurgicală. în acest sco
se face toaleta antiseptică a abdomenul subombilical, a coapselor, perineului şi
vaginulu urmată de izolarea câmpului obstetrical cu material sterile. în prealabil se evacuează
vezica (clism evacuatorie s-a efectuat la primirea gravidei în sa de naşteri). Administrarea de
oxigen gravidei p mască sau sondă endonazală trebuie să fie regu deoarece în această
perioadă stresul hipoxic copilului este maxim. în plus dinamica uterin suportul metabolic
al acesteia necesită oxigen.

26
 Instrumentarul necesar naşterii va fi dispus pe naşă specială acoperită cu câmp
steril. Sunt necesare două pense Kocher, foarfece, pensă de :ol, ace, portace, material de
sutură, compresii iterile şi instrumente necesare unei extrageri rapide le necesitate a fătului
(forceps sau ventuză ibstetricală). în camera care va prelua nou-născutul n vederea primelor
îngrijiri postnatale va exista de isemenea o masă sterilă cu sistem de aspiraţie irotraheală,
material pentru secţionarea, aseptizarea ii ligatura cordonului ombilical, soluţii antiseptice
>entru instilare palpebrală în scopul prevenirii iftalmitei gonococice şi trusă completă
de [eanimare.
1. Starea mamei la care se va consemna:
- reactivitatea neuropsihică a gravidei şi gradul de suportabilitate a durerii;
-tensiunea arterială şi pulsul.
Combaterea durerii se face fie prin administrarea je cale generală, respiratorie a unor
droguri inalgetice care se elimină rapid sau prin proceduride anestezie locală şi locoregională
(vezi procedeul Aburel).
- Fenomene dinamice în expulzie. Contracţiile uterine vor fi monitorizate tocografic,
urmărindu-se sincronizarea acestora cu contracţiile parieto-abdominale, în scopul
creşterii randamentului de expulzie.
2. Starea fătului. Bătăile cordului fetal se ascultă suprapubian după fiecare contracţie sau
sunt înregistrate grafic împreună cu dinamica uterină prin cardiotocografie. Modificări
semnificative ale acestora indică şi obligă la extragerea fătului printr-o metodă instrumentală.
După expulzie se pensează şi se secţionează cordonului ombilical, după care fătul este predat
serviciului de neonatologie unde se vor lua primele măsuri de reanimare dacă este cazul. Se
efectuează profilaxia oftalmitei gonococice şi prelevarea eşantioanelor de sânge în vederea
stabilirii unui bilanţ biologic complet. Starea fătului se apreciază după scorul Apgar.
Ritm cardiac:
- Absenţa bătăilor cardiace = 0;
-Frecvenţa sub 100/min. = 1;
- Frecvenţa peste 100/min. = 1;
Modificări respiratorii:
- Apnee = 0;
- Respiraţie neregulată cu gasping = 1;
- Respiraţie spontană regulată = 2.
Tonicitate musculară:
- Stare flască = 0;
- Tonus muscular moderat cu motilitate spontană
la nivelul extremităţilor = 1;
- Mişcări active generalizate = 2.
Reflexe la iritaţie (introducerea cateterului nazal):
- Absenţa răspunsului = 0;
- Reacţie manifestată prin strâmbătura feţei = 1;
- Reacţie de tuse şi strănut = 2
Coloraţia tegumentelor
- Cianoză sau paloare generalizată = 0;
- Cianoză limitată la extremităţi = 1

27
- Coloraţie roză generalizată = 2.
Un indice Apgar zero este echivalent cu un făt mort. La noii născuţi cu scor Apgar = 7
se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.

11. PREZENTATIILE CRANIENE DEFLECTATE

A. PREZENTAŢIA FACIALĂ
1. DEFINITIE
Craniul fetal se prezinta la stramtoarea superioara complet deflectat, occiputul fiind in
contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentatiei este mentonul fetal.
Diametrul de angajare al prezentatiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
2. INCIDENTA
 0,25-0,30%
3. ETIOLOGIE
Este comună tuturor prezentatiilor deflectate.
a. Cauze fetale
 Anencefalie
 Encefalocel
 Fat voluminos
 Hidrocefalie
 Nastere prematura
b. Cauze anexiale:
 Placenta jos inserata
 Polihidramnios
 Cordon scurt
c. Cauze materne
 Bazin distocic
 Multiparitate
 Tumori praevia
4. MECANISMUL DE NASTERE
 Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul submentobregmatic(9.5cm) intr-un
diametru oblic al bazinului, de obicei cel stang(11.5cm).
 Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior obligatoriu. Rotatia
mentonului spre posterior duce la blocarea nasterii,datorita diametrului sincipito-
presternal de 13.5 cm. Rotatia anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea
inferioara a simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele fetal
si dispare acest diametru mare.
 Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea are loc prin flexie,
aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si occciputul.
 Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
 Lipsa de angajare a craniului fetal
 Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si sindrom de
preruptura uterina

28
  Ruptura uterina
 Suferinta fetala acuta in expulzie
 Deformari importante ale craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului
este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului
dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”.
 Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal.
 Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se
palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale
c. Diagnostic diferential
 Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului
narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
 Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia
frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii mamei si fatului in
conditiile urmatoare:
 Bazin eutocic
 Fat apreciat nu prea mare
 Rotatia inalta anterioară a mentonului
 Absenta suferintei fetale
b. Nastere pe cale inalta
 Rotatia posterioara a mentonului
 Orice alt factor distocic, chiar minor, supraagaugat
8. PROGNOSTIC
 Matern – bun. Este, însă, o nastere la limita distocicului şi poate fi la originea rupturii
uterine si a dilacerarilor de parti moi.
 Fetal – in conditiile asistentei corecte a nasterii, mortalitatea este apropiata de cea
corespunzătoare nasterii in prezentatia occipitala.

B. PREZENTAŢIA FRONTALĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectată, in care craniul prezinta in centrul
stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul fetal. Diametrul de angajare este
diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
 0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
 comuna cu toate prezentatiile deflectate

29
 4. MECANISM DE NASTERE
 Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind considerata
prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
 Sindrom de preruptura / ruptura uterina
 Prolabarea de cordon
 Suferinta fetala acuta
 Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
 Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal.
 Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.
 Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca diagnosticul poate
fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
 Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul
 Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma
 Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela
7. CONDUITA
 Nastere prin operatie cezariana

C. PREZENTAŢIA BREGMATICĂ
1. DEFINITIE
Prezentatia bregmatica este o varianta de prezentatie deflectata (partial flectată), in care
craniul se prezinta la stramtoarea superiora in pozitie indiferenta, fontanela bregmatica fiind
situata in centru. Punctul de reper este fruntea fetala. Diametru de angajare este diametrul
occipitofrontal, de 12 cm.
2. INCIDENTA
 0,03% din nasteri
3. ETIOLOGIE
 Comuna prezentatiilor deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
 Angajarea craniului este posibila datorita modificarilor plastice excesive de la nivelul
craniului, care reduc dimensiunile diametrului de angajare. Craniul fetal capata forma
cilindrica, asa numitul „craniu in turn”.
 Coborarea este greoaie iar rotatia interna aduce fruntea in spatele simfizei.
 Degajarea incepe odata ce santul naso-frontal ia punct de sprijin sub marginea inferioara
a simfizei pubiene. Initial se degaja prin flexie occiputul urmata de degajarea prin
deflexie a fruntii si fetei.
 Umerii se nasc prin mecanism identic cu prezentatia occipitala.
5. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Travaliu prelungit cu epuizare materna
 Distocii dinamice

30
  Suferinta fetala acuta
 Leziuni ale canalului moale matern
 Edem, echimoze, bose si hematoame la nivelul craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
 Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
 La gravidele cu panicul adipos scazut se pot palpa fruntea si occiputul simultan in
segmentul inferior.
 Tact vaginal – in aria stramtorii superioare se palpeaza central bregma. Sunt palpabile
orbitele, fruntea si radacina nasului.
 Prezentatia bregmatica este o prezentatie secundara de travaliu.
b. Paraclinic
 Ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal
c. Diagnostic diferential
prezentatia faciala - se palpeaza metonul
prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.
7. CONDUITA
 Nasterea pe cale vaginala este posibila in 75% din cazuri.
 Nasterea prin operatie cezariana se impune in lipsa angajarii craniului fetal, aparitia
semnelor de suferinta fetala acuta.
8. PROGNOSTIC
 Matern - de regula bun, cu riscul de leziuni ale canalului moale de nastere
 Fetal - grevat de complicatii neurologice, bosa si cefalhematom.

12. mecanismul nasterii in prezentatia pelviana

DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu
strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele
inferioare. Reperul prezentatiei este sacrul fetal.
 FORME CLINICE
 Prezentaţia pelviană completă - pelvisul fetal este însoţit la nivelul ariei strâmtorii
superioare de membrele inferioare flectate (gambele flectate pe coapse, iar coapsele pe
abdomen). Frecvent această formă clinică se întâlneşte la multipare.Diametrul de
angajare în prezentaţia pelviană completă este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm -
reductibil prin tasare la 11-12 cm.
 Prezentaţia pelviană decompletă - membrele pelvine sunt flectate înaintea planului
ventral al corpului fetal, „în atelă”. Această formă clinică este majoritară în cadrul
prezentaţiilor pelviene, reprezentând aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare
este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu
pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm). Variante de
prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile mici:
- prezentaţia pelviană „modul genunchilor” în care numai gambele sunt flectate pe
coapse, în aria strâmtorii superioare prezentându-se genunchii.

31
 - Prezentaţia pelviană „modul picioarelor” în care fătul stă în picioare în cavitatea
uterină. Este cunoscută şi ca prezentaţia podalică.

MECANISMUL NAŞTERII
Naşterea în prezentaţia pelviană presupune 3 naşteri succesive: naşterea pelvisului,
naşterea umerilor şi naşterea capului din urmă. Fiecare dintre aceste naşteri comportă trei
timpi şi anume angajarea, coborârea şi degajarea.
1. NAŞTEREA PELVISULUI FETAL
 Angajarea. Deşi în prezentaţia pelviană completă diametrul de angajare este cel sacro-
pretibial (12-13,5 cm) iar în prezentatia pelviana decompleta diametrul bitrohanterian
(9,5 cm), în interes didactic, vom considera diametrul bitrohanterian diametrul de
angajare in prezentatia pelviana, indiferent de forma clinica. Acest diametru se angajeaza
in oricare din diametrele oblice ale stramtorii superioare.
 Coborârea. In timpul coborârii se realizeaza rotaţia care aduce diametrul bitrohanterian
în diametrul antero-posterior al bazinului.
 Degajarea pelvisului. Şoldul anterior se degajă şi coapsa anterioară ia punct fix sub
simfiza pubiană. Degajarea şoldului posterior necesită o mişcare de lateroflexiune a
trunchiului fetal în jurul simfizei pubiene.
2. NAŞTEREA UMERILOR.
 Angajarea. Toracele se angajeaza cel mai frecvent cu diametrul biacromial în acelaşi
diametru oblic ca şi diametrul bitrohanterian, braţele rămânând flectate pe trunchi.
 Coborârea. Diametrul biacromial rotează în excavaţie până se dispune în diametrul
antero-posterior al bazinului matern şi uneori în cel transvers - cu spatele anterior.
 Degajarea. Dacă membrele superioare au rămas flectate pe torace, umerii se degajă fără
dificultate. Umărul anterior se degajă primul, ia punct de sprijin sub simfiza pubiană şi
umarul posterior se degajă urmărind curbura sacrată. Membrele superioare se degajă
odată cu umerii.
3. NAŞTEREA CAPULUI DIN URMĂ.
 Angajarea. Capul din urmă, solidar cu umerii din cauza lungimii de 5 cm a gâtului fetal, se
angajează simultan cu degajarea umerilor. Este absolut necesară atitudinea de flexie a
capului care astfel aduce în diametrul oblic al bazinului, contralateral celui în care s-a
angajat diametrul biacromial, diametrul suboccipito-bregmatic.
 Coborârea. In timpul coborârii craniul flectat rotează astfel încât la final diametrul
suboccipito-bregmatic este orientat în diametrul anteroposterior al bazinului, cu
occiputul anterior.
 Degajarea. Subocciputul ia punct fix sub simfiza pubiană iar degajarea se face în occipito-
pubiană. Se degajă succesiv mentonul, gura, nasul, fruntea, parietalele şi în final
occiputul craniului flectat.

13. AMNIOSCOPIA

A. DEFINITIE

32
  Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul
amnioscopului(tub metallic de forma conica,prevazut cu lumina rece),
introdus prin colul uterin (prin transparenta membranelor).

 Ex. direct al LA si al membranelor realizat la sfarsitul sarcinii

B. INDICATII

 > 36 SA la o femeie care prezinta contractii uterine si la care nasterea pare sa

se declanseze(inainte de 36 SA colul este putin permeabil,existand risc de
nastere prematura)
 Examinarea claritatii si culorii LA - in particular, cautarea prezentei meconiului
(suferinta fetala)
 Verificarea existentei unei fisurari a pungii apelor
 Permite declansarea prematura a nasterii daca aceasta este necesara
 sarcina depăşită (nu mai sunt prezente flocoane de sebum)
 suferinţa fetală (lichid verde)
 incompatibilitate Rh (lichid galben)
 moartea fetală (lichid ciocolatiu)
 contraindicata in placenta praevia centrala.

C. TEHNICA SI DESFASURARE
 Medicul introduce amnioscopul (tubul inzestrat cu un sistem optic) in vagin,
apoi il face sa inainteze de la col spre uter → atingerea membranelor cavitatii
amniotice

 Se practica la spital - cateva minute

D. EFECTE SECUNDARE
 contractii uterine, normale in acest stadiu al sarcinii
 poate produce rupture premature de membrane
 ceva pierderi de sange, fara gravitate

E. DIAGNOSTIC
Este negativ cand :
 cantitatea de LA este suficienta sau abundenta
 LA prezinta circulatie activa
 Culoarea este tranparenta sau opalescenta
Este pozitiv cand :

 Cantitatea de LA este redusa sau absenta

 Culoarea este modificata

Cand amnioscopia este negativa ,este necesara repetarea ei din 2 in 2 zile.Cand amnioscopia
este pozitiva,are valoare de test de suferinta fetala.

33
14. AMNIOCENTEZA (amniotic fluid test, AFT)

A. DEFINITIE
 Investigatie medicala folosita in diagnosticul prenatal a factorilor de risc genetici

 Extractia din cavitatea amniotica a unei mici cantitati de lichid amniotic ce contine
tesut fetal

 ADN-ul fetal - examinat in vederea depistarii anomaliilor genetice

 Nu se practica la orice sarcina → ↑ riscului de aparitie a defectelor genetice:

 mamele > 35 ani

 familii cu anomalii genetice in antecedente

 alti factori de risc

B. PROCEDURA

 Introducerea in cavitatea amniotica a unei seringi prin peretele abdominal si prin

peretele uterin al mamei

 Sub observatie ecografica, specialistul extrage o cantitate mica de lichid amniotic

 Orificiul prin care s-a realizat punctia se inchide dupa 1 zi

 Dupa extragerea lichidului amniotic → centrifugare → separarea celulelor fetale →

examinarea cromozomilor celulari

 Se pot efectua mai multe teste genetice:

 Syndromul Down

 Trisomia 18

 Spina bifida

 Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul permite

prelevarea probei (≥ 16 SA)

 In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea unor patologii
non-genetice

34
  α-fetoproteina → hidrocefalia

 O investigatie similara este biopsia vilozitatilor coriale - chorionic villus sampling

(CVS)

 10-12 SA

 inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui cateter prin

colul uterin pentru a ajunge la placenta

 Celulele prelevate din placenta → analizate genetic → anomalii cromozomiale

 Nu poate fi utilizat pentru diagnosticarea defectelor de tub neural deschis

 Beneficiu suplimentar al amniocentezei si CVS: sexul fatului poate fi precizat cu o

acuratete de 100%.

C. RISCURI

 Desi este o investigatie de rutina, pot aparea complicatii:

 Infectia sacului amniotic prin intermediul acului de punctie

 Avortul – clasic: 1 la 200 cazuri

– actualmente: 1 la 6.000 cazuri

 Travaliu si nastere prematura

 Detresa respiratorie

 Defecte posturale

 Traumatisme fetale

 Izoimunizare in sistem Rh

 CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)

15. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANE

Definitie
Ruptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 24 de ore.

35
Ruptura prelungita a membranelor se defineste ca deschiderea oului cu maxim 24 de ore
inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a membranelor se defineste ca deschiderea
oului la debutul travaliului.

Factori de risc
 nivel socio-economic si educational scazut
 igiena genitala deficitara
 infectiile vaginale
 malformatiile uterine
 incompetenta cervico-istica
 placenta jos inserata
 polihidramniosul
 prezentatiile distocice: asezarea transversa, prezentatia pelviana
 activitate sexuala intensa
 examene vaginale frecvente

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
 gravida acuza pierderi de lichid “in val”
 diminuarea cantitativa a pierderilor de lichid in orele urmatoare
 diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei
 palparea cu dificultate a polilor fetali
 uterul se muleaza pe fat
 MAF diminuate si percepute dureros de gravida
 tampon de vata imbibat cu lichid (proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte)
 examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lichid amniotic prin
canalul cervical
 amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea/ruptura
membranelor
 corioamniotita adauga tablului clinic:
- febra (valori ale temperaturii > 38C)
- tahicardie materna si fetala
- lichid amniotic tulbure, urat mirositor
- sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC
 pH vaginal alcalin
 cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga (influenta
estrogenilor crescuti din lichidul amniotic asupra glerei cervicale)
 izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lichidul amniotic
 testul Zeiwang (identificarea celulelor fetale in continutul vaginal)
 raportul L/S in lichidul amniotic
 culturi endocervicale
 proteina C reactiva (depistarea precoce a corioamniotitei)
 leucocite (leucocitoza in corioamniotita)
 ecografia apreciaza volumul de lichid amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala

36
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 leucoree infectioasa
 pierderi de urina
 ruptura unei pungi amniocoriale
 hidroreea deciduala

Evolutie / Complicatii
 Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore dupa ruptura de
membrane
 Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura
membranelor
 Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.

16. SUFERINTA FETALA ACUTA

SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de Oxigen si

substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si cresterii fetale.Se poate
instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA
ACUTA).

FACTORI ETIOLOGICI:
- Boli materne care asociază scăderea concentraţiei sanguine a oxigenului;
- Sindromul vasculo-renal;
- Malformaţiile fetale;
- Prematuritatea;
- Sarcini suprapurtate;
- Placentă praevia;
- Dezlipire prematură de placentă normal
inserată;
- Prolabare de cordon;
- Distocii dinamice,mecanice;
-Ruptura prematură a membranelor;
- Manevre de extragere a fătului;
DIAGNOSTIC.
Semnele clinice majore ale suferinţei fetale în travaliu sunt:
-Alterarea bătăilor cordului fetal;
-Coloraţia în verde a lichidului amniotic.
Explorări complementare:
- înregistrarea bătăilor cordului fetal sugerează o suferinţă fetală dacă:
- frecvenţa cardiacă este mai mare de 180 bătăi / min.;
- frecvenţa cardiacă este mai mică de 120 bătăi / min.;
-ritmul cardiac fetal este invariabil;
- sunt prezente decelaraţiile tardive în anoxia fetală sau deceleraţii variabile în patologia
cordonului ombilical.

37
 - Valoarea ph-ului sanguin fetal extras din scalpul fetal. în mod normal pH-ul fetal scade pe
parcursul travaliului de la 7,40 la debut, la 7,30 - 7,20 la sfârşitul expulziei. Scăderea pH-
ului sanghin sub 7,20 semnifică o acidoză fetală care poate fi respiratorie, metabolică sau
mixtă de cele mai multe ori. Este importantă diferenţierea celor trei tipuri de acidoză deoarece
sunt de gravitate variabilă. Dacă acidoza respiratorie se remite rapid după naştere prin
hiperventilaţia fătului, acidoza metabolică este mult mai gravă şi mai dificil de tratat.

17. DECLANSAREA MEDICAMENTOASA A TRAVALIULUI

Naşterea provocată este naşterea pe căi naturale în care travaliul este declanşat artificial
prin utilizarea unor substanţe medicamentoase. Tehnicile de excitare cervicoistmica utilizând
sonde cu balonet au fost în mare parte abandonate.

Declanşarea artificială a naşterii se poate face prematur, între 28-37 săptămâni de

gestaţie, şi la termen sau aproape de termen.

INDICAŢII

Declanşarea prematură a naşterii. Este indicată în următoarele circumstanţe:

- Forme grave de toxemie care nu remit sub tratament corect aplicat;

- Nefropatii cronice şi HTA asociată şi preexistentă sarcinii, care pot evolua cu risc
matern şi fetal;
- Cardiopatii cu tulburări grave, mai ales respiratorii, în ultima parte a sarcinii;
- Sarcina cu făt mort, când travaliul nu se declanşează spontan;
- Maladia hemolitică a nou-născutului în sindroamele de izoimunizare Rh, când indexul
amniotic impune extragerea fătului.
- Malformaţii fetale, în special anencefalia şi hidramniosul precoce.

Declanşarea naşterii la termen are următoarele indicaţii:

- Sarcina prelungită fără suferinţă fetală;

- Aproape de termen, la cererea pacientei, pentru realizarea unor condiţii de confort, când
condiţiile de declanşare a naşterii sunt întrunite.
CONDIŢII.

Declanşarea artificială a naşterii presupune următoarele condiţii:

- Cunoaşterea exactă a vârstei gestaţionale şi a gradului de maturitate fetală utilizând:

- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Măsurătorile diametrelor fătului prin ecografie (la 20 săptămâni, DBP corespunde cel
mai corect vârstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitină / sfingomielinâ, nivelul creatininei şi al
bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematurităţii este foarte mic dacă sarcina este mai mare de 35 săptămâni.

- Condiţii locale favorabile:

38
- Col ramolit, suplu şi dehiscent;
- Segment inferior complet format, subţire, mulat pe prezentaţie;

Factorii locali întruniţi realizează scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai mare de 8,
şansele reuşitei declanşării sunt foarte mari.

- Condiţii tehnice de monitorizare a naşterii şi condiţii de efectuare a unor eventuale

intervenţii chirurgicale.

TEHNICA DECLANŞĂRII TRAVALIULUI.

Două principii farmacologice sunt utilizate pentru declanşarea artificială medicamentoasă a

travaliului; ocitocina şi prostaglandinele.

Utilizarea ocitocinei.

înainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicată pregătirea reactivităţii muşchiului

uterin la ocitocina, care se realizează prin administrarea injectabilă a 5 mg de benzoat de
estradiol înainte cu 36 ore de instalarea perfuziei.

Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descrisă anterior. Pe parcursul travaliului
este obligatorie monitorizarea instrumentară a dinamicii uterine şi a stării fătului. Dacă există
condiţii, înainte de instalarea perfuziei ocitocice, se vor rupe artificial membranele.

Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' răspunsul contracţii al uterului. Perfuzia

ocitocică va fi menţinută şi pe parcursul delivrentei după care se administrează ergomet.

Utilizarea prostaglandinelor.

Două prostaglandine sunt utilizate pentru declanşarea artificială a travaliului;

prostaglandinele E2a şi prostaglandinele F2a. Ambele substanţe sunt utilizate în perfuzie, iar
dozarea trebuie să fie extrem de riguroasă. Prostaglandinele E2a se administrează într-un ritm de
5 mcg/min iar prostaglandinele F2a într-un ritm de 25 mcg/min.

Dacă perfuzia ocitocică sau perfuzia cu prostaglandine eşuează, aceste două metode pot
fi utilizate asociat.

Nivelul prezentaţiei -3 -2 -1 sau 0 +1 sau +2

Tabel nr.14 • Indicele Bishop pentru declanşarea travaliului

18. RUPTURA ARTIFICIALĂ A MEMBRANELOR (RAM - AMNIOTOMIA)

39
 1. Considerente generale:
Amniotomia propriu-zisă poate declanşa travaliul; este o tehnologie simplă,
necostisitoare, însă utilizarea s-a implică obligaţia de finalizare a sarcinii: odată ce
membranele s-au rupt, nu mai există cale de întoarcere; totodată creşte
riscul de infectare intranatală şi de prolabare a cordonului ombilical.

2. Avantajele RAM:
Când apele amniotice s-au scurs:
 volumul intrauterin se micşorează;
 creşte producţia prostaglandinelor endogene;
 apar contracţiile uterine spontane la gravide, ori se accelerează travaliul la
parturiente;
 este o procedură simplă, necostisitoare;
 necesită un minim de intrumentar.

3. Dezavantajele RAM:
 Principalul dezavantaj al amniotomiei constă în imprevizibilitatea intervalului de
timp, ocazional mare, scurs până la debutul contracţiilor uterine şi deci, până la naştere;
 Din cauza simplităţii este utilizată excesiv.

4. Indicaţii:
 Declanşarea travaliului după indicaţiile medicale pe fon de col uterin maturizat.
 Accelerarea travaliului în caz de decurgere lui prelungită.
 Punga amniotică plată.
 Polihidroamnios.
 Oligoamnios.
 Hipertensiunea severă.
 Placenta praevia marginală.
 Deschiderea colului uterin completă sau aproape completă.

Nota: Când decurgerea travaliului este fiziologică RAM precoce nu se recomandă.

5. Contraindicaţii:
 Hemoragii vaginale neexplicate.
 Lipsa angajării părţii prezentate.
 Malprezentare (exp. transversală).
 Placenta praevia completă.
 Prezentaţie pelvină.

6. Conditii esentiale:
 Evaluaţi indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile esenţiale.
 Explicaţi procedeul femeii şi persoanei însoţitoare.
 Înainte de procedeu femeia eliberează vezica urinară.
 Evaluaţi BCF, tonusul uterin şi starea generală a mamei.
 Efectuaţi examenul vaginal şi evaluaţi starea colului uterin (gradul maturizării

40
 după consistenţa, lungimea, poziţia şi dilataţia).

Nota: RAM cu scop de declanşarea naşterii se va face numai pe fon de col uterin maturizat
(vezi capitolul “Declansarea nasterii”).

7. Procedura
 In conditii aseptice, sub controlul degetelor, introduse in vagin, iar apoi in canalul cervical
până la extremitatea de jos a pungii fetale cu un instrument special sau cu pensa Koher
rupeţi membranele. Lichidul amniotic se va extrage incet si atent sub controlul degetului
introdus in orificiul membranelor rupte fapt care reduce riscul de prolabare a anselor
ombilicului si partilor marunte ale fatului.
 Notaţi culoarea, cantitatea şi mirosul lichidului amniotic.
 Controlaţi poziţia părţii prezentate şi angajarea ei la întrarea în bazinul mic.
 Evaluaţi din nou BCF, tonusul uterin, contracţiile uterine peste fiecare 30 minute.
 Măsuraţi la mama temperatura, tensiunea arterială, puls fiecare 2 ore.
 În caz când după RAM travaliul decurge mai mult de 18 ore (OMS), începeţi
antibioticoterapia cu scop de profilactica infecţiei intrauterină:
- Penicilina G 2 mln. intravenous
- ori Ampicilina 2 g intravenous peste fiecare 6 ore.
 Dacă peste 1-1,5 ore după RAM nu se declanşează travaliu spontan:
- începeţi administrarea intravenos oxitocinei (vezi protocolul)
 În caz că declanşarea naşterii are loc din cauza patologiei materne grave, infuzia de
oxitocină poate fi începută îndată după RAM.

19. ANESTEZIA SI ANALGEZIA LA NASTERE

Combaterea durerii obstetricale a fost şi rămâne un deziderat major al medicului

obstetrician. Paleta largă de principii şi metode utilizate în acest scop justifică pe deplin
această afirmaţie. Trebuie remarcat însă că, exceptând psihoterapia, toate celelalte
mijloace utilizate în acest scop au inconveniente care trebuiesc cunoscute, prevenite sau
ameliorate.

Utilizarea medicaţiei sedative.

Sedativele sunt un grup de substanţe farmaco-dinamice care acţionează asupra stării de
conştientă şi cresc pragul percepţiei cerebrale a durerii. Din această grupă fac parte:
-Diazepamul, utilizat în doză de 10-20 mg intramuscular sau intravenos, fără să influenţeze
dinamica uterină.
- Petidina are acţiune spasmolitică, analgetică centrală dar şi slabe efecte morfinice care
produc depresie respiratorie. Se administrează în doză de 50 mg la parturienta multipară şi
100 mg la primipară, la debutul celei de-a doua faze a dilataţiei. Efectele depresive
respiratorii pot fi combătute la nevoie prin administrarea de nalorfină 1/10 cg în
cordonul ombilical fetal după expulzie sau mamei înainte de expulzie.
- Largactilul, se administrează în doză de 50 mg intramuscuîar şi are efecte pur sedative.

Hipnoticele.

41
 Hipnoticele induc o deconectare şi relaxare maternă fără influenţarea mersului
travaliului şi se administrează numai la debutul travaliului şi numai hipnotice cu eliminare
rapidă sau asociate cu antispastice sau sedative. Cel mai utilizat hipnotic cu eliminare
rapidă este nembuthalul care se administrează în doză de 100 mg.
Analgezia inhalatorie.
Analgezia inhalatorie sau autoanalgezia utilizează dispozitive speciale (butelii) care
conţin amestecuri de oxigen cu diferite substanţe analgetice gazoase, care pot fi utilizate atât
în perioada de dilataţie cât şi în expulzie:
- Protoxidul de azot, este un gaz analgetic puţin toxic, care nu deprimă centrii respiratori.
Se utilizează în amestec în părţi egale cu oxigenul în scop analgetic. Parturienta efectuează
două- trei inspiruri care-i asigură abolirea durerii pe o anumită perioadă, după care
autoadministrarea este reluată.
- Penthranul, se utilizează tot în autoanalgezie, oferă o bună analgezie dar inducţia şi
eliminarea este relativ tardivă.
Anestezia intravenoasă de lungă durată.
Utilizează substanţe anestezice în doze subapneizante, a căror administrare
poate fi repetată:
- Hidroxibutiratul de sodiu (gama OH) este netoxic şi induce somnul fiziologic după 3-10
minute de la administrarea intravenoasă. Doza utilizată este de 3-4 g intravenos. Nu
afectează mersul travaliului iar administrarea poate fi reluată la trezirea bolnavei. Se
menţionează că dozele mari utilizate pot provoca convulsii parturientei.
- Penthotalul, în soluţie de 2,5% poate fi administrat repetat, până la o doză totală de
30- 50 cg. Injectarea anestezicului se va face în momentul unei contracţii uterine în
scopul reducerii afluxului spre făt. Doza şi ritmul de administrare vor fi apreciate de la caz
la caz în funcţie de reactivitatea parturientei.
Penthotalul are şi efecte relaxante asupra colului şi favorizează dilataţia, dar reduce dinamica
uterină. Din acest considerent este necesară asocierea perfuziei ocitocice şi aplicaţia
forcepsului în expulzie.

ANALGEZIA PERIDURALÂ .
Analgezia peridurală este o tehnică de analgezie cu rezultate excelente, utilizată pe
scară largă în majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile şi complicaţiile, redutabile
uneori, sunt rezultatul injectării accidentale a substanţei anestezice în canalul rahidian. Din
acest motiv această tehnică de analgezie presupune prezenţa în sala de naşteri a medicului
anestezist. Calităţile deosebite ale acestei anestezii o indică şi în intervenţiile
chirurgicale la parturientele anxioase cu gestoză, diabet, boli cardiace şi renale, la care
anestezia generală presupune riscuri.

Bazele anatomice ale anesteziei peridurale.

Sensibilitatea organelor genitale interne şi externe nu urcă deasupra teritoriilor
ganglionilor şi nervilor rahidieni DX-DXI, în schimb, fibrele motorii părăsesc măduva mult mai sus,
la nivelul rădăcinilor rahidiene DV-DVI. Atât rahianestezia cât şi anestezia peridurală
interesează teritoriul senzitiv, subtoracal, motricitatea rămânând neinfluenţată. Aşadar
dinamica şi tonusul uterin nu sunt influenţate negativ ci dimpotrivă aceşti parametrii se
accentuează. Condiţii de efectuare a anesteziei peridurale:

42
- Monitorizarea permanentă a TA şi pulsului parturientei;
- Instalarea unei perfuzii cu acces la o venă care săpermită intervenţia rapidă în situaţia în
care se instalează hipertensiunea;
- Monitorizarea instrumentală a dinamicii uterine şi a stării fătului.

Contraindicaţii.
- Placenta praevia cu hemoragii mari;
- Boliinfecţioase asociate;
- Circumstanţe patologice care predispun la hipovolemie;
- Naşterea gemelară;
- Uterele cicatriciale.

Tehnica de execuţie.
- Bolnava este poziţionată în decubit lateral stâng, cu membrele inferioare în flexie, în vederea
încurbării posterioare a coloanei vertebrale şi expunerea spaţiilor interspinoase.
- Dezinfecţia riguroasă locală. Medicul care efectuează analgezia va respecta rigorile
asepsiei chirurgicale.
- Reperarea locului de puncţie vertebrală între a 3- a şi a 4-a vertebră lombară.
Cu acul de puncţie rahidiană, montat la o seringă cu ser fiziologic, se pătrunde între
apofizele spinoase ale vertebrelor menţionate. înaintarea progresivă a acului va întâlni şi
depăşi rezistenţa ligamentului galben, moment în care pistonul seringii înaintează cu
uşurinţă datorită laxităţii spaţiului peridural

Separarea seringii de ac permite refluarea câtorva picături de ser fiziologic care nu

trebuie să fie sanghinolent. Prin ac se introduce un microcateter care va înainta 3-4 cm în
spaţiul peridural. Prin cateter se injectează o doză de 2 ml marcaină soluţie 0,25% în scopul
verificării poziţiei cateterului. Dacă acesta se află în spaţiul subdural se instalează rapid
rahianestezia. în această circumstanţă cateterul va fi extras şi se va renunţa la această tehnică.
Dacă rahianestezia nu s-a instalat, deducem că poziţia cateterului este normală, în spaţiul
pridural. în acest moment se injectează prin cateter 8 ml marcaină soluţie 0,25%. în
aproximativ 10-20 minute anestezia se instalează şi durează câteva ore, după care se mai poate
injecta substanţa anestezică dacă este cazul, în cantitate de 5 ml.

Complicaţii.
Două complicaţii majore sunt posibile, însă respectarea riguroasă a
contraindicaţiilor şi tehnicii de efectuare, fac ca acestea să fie foarte rare.
- Vasoplegia şi hipotensiunea arterială sunt cel mai frecvent consecinţa injectării chiar şi
parţial a substanţei anestezice, intrarahidian. în această circumstanţă se umple rapid
patul vascular prin accelerarea ritmului perfuziei şi se administrează un vasoconstrictor
puternic (metaraminol 10 mg în 500 ml soluţie ser glucozat);
- Depresia respiratorie prin ascensiunea anesteziei, care interesează centrii respiratori cervico-
toracali, mai ales în condiţiile în care substanţa anestezică este supradozată. în această
circumstanţa se instituie respiraţia protejată mecanică cu intubaţie oro-traheală, până la
dispariţia anesteziei.

ANESTEZIILE LOCO-REGIONALE.

43
 Infiltraţiile anestezice loco-regionale sunt tehnici relativ simple care pot fi efectuate de
orice specialist, şi realizează cuparea transmiterii durerii, prin blocarea căilor senzitive,
utilizând substanţe anestezice cu efect local. Infiltraţiile loco-regionale au unele avantaje:
- Nu influenţează dinamica uterină;
- Oferă o anestezie de calitate şi de lungă durată;
- Sunt utilizabile la bolnave cu contraindicaţii pentru utilizarea substanţelor narcotice
(consum de alimente, afecţiuni ale căilor respiratorii);
- Parturienta rămâne trează şi colaborantă în timpul expulziei când efortul voluntar al presei
abdominale este necesar;
- Sunt tehnici simple, uşor de aplicat, fără o aparatură complexă.

Aceste tehnici de anestezie au însă şi unele riscuri care trebuiesc cunoscute, prevenite
şi tratate corespunzător:
- Complicaţii septice, mai ales dacă regiunea anatomică nu este perfect dezinfectată;
- Reacţii de intoleranţă, care pot îmbrăca în unele cazuri alura şocului anafilactic. De aceea
înaintea efectuării manevrei, este necesară testarea sensibilităţii bolnavei la anestezic.

Blocajul cervical.
Are drept scop întreruperea căilor senzitive de la nivelul lamelor anterioare ale plexului
hipogastric, prin injectarea paracervical a unei soluţii anestezice. Tehnica de execuţie este
simplă:
- Poziţia bolnavei este cea ginecologică.
- Toaletă riguroasă vulvo-perineo-vaginală
- Fixarea colului cu o pensă şi tracţionarea laterală a acestuia cu expunerea succesivă a
fundurilor de sac vaginale laterale. Puncţia va fi efectuată te nivelu! fundurilor de sac vaginale
laterale, în dreptul orelor 4 şi 8.
- După introducerea acului în punctele menţionate, pe o profunzime de 2-3 cm, spre regiunile
inghinale, se aspiră pentru evitarea pătrunderii într-un vas sanguin.
- Injectarea succesivă, la nivelul orei 4 şi 8 a unei cantităţi de 10 - 20 ml xilină 1%.

Anestezia caudală continuă.

Are drept principiu interceptarea căilor senzitive accesorii ce aparţin ultimelor rădăcini
sacrate, prin introducerea unei substanţe anestezice în spaţiul epidural, utilizând drept cale de
acces gaura sacrată.
Tehnica de execuţie este relativ simplă:
- Poziţia bolnavei este genu-pectorală sau decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen;
- Se pătrunde în hiatul sacrat, după dezinfecţia regiunii, cu un ac lung de 10-12 cm pentru a
accede în spaţiul epidural (Fig.160). Prin ac se introduce un mic cateter.
Prin injectarea unei mici cantităţi de anestezic se verifică posibilitatea injectării
intrarahidiene a substanţei. Dacă incidentul s-a produs, în scurt timp se instalează
rahianestezia. în această situaţie se extrage cateterul.
- După verificare, se injectează prin cateter o cantitate de 30-40 ml novocaină 1 % iar la
nevoie se mai pot administra câte 5 ml substanţă anestezică.
Infiltraţia anestezică a nervilor ruşinoşi.
Principiul metodei constă în injectarea unui anestezic în jurul nervilor ruşinoşi interni, la
intrarea acestora în canalul lui Alcook. Este o tehnică anestezică de elecţie pentru pacientele
cu afecţiuni cardiace şi respiratorii şi, combinată cu infiltrarea în dublu 'H' a perineului, duce la

44
abolirea completă a durerii în treimea inferioară a vaginului şi perineului, care permite
aplicaţia forcepsului în condiţii excelente.
Tehnica de execuţie:
- Bolnava este în poziţie ginecologică;
- Dezinfecţie vulvo-perineală şi vaginală;
- După testarea sensibilităţii la substanţa anestezică se pătrunde cu acul, fie
transperineal la jumătatea distanţei dintre anus şi tuberozitatea isciatică, sau transvaginal
înaintându-se spre spina sciatică, acul dirijându-se cu un deget introdus în vagin. Manevra
se efectuează bilateral şi se injectează 20 ml xilină 1% de fiecare parte, pe faţa internă a
spinelor sciatice.
Infiltraţia în dublu 'H' a perineului (procedeul Aburel).
Este o tehnică anestezică care efectuată corect interesează toate planurile musculo-
fasciale perineale asigurând o bună anestezie a perineului. Locul de pătrundere a acului este
jumătatea distanţei dintre comisura vulvară posterioară şi tuberozitatea ischiatică. Acul este
direcţionat anterior sub tegumentele vulvare, către orificiul inghinal extern. Pe măsura
retragerii acului, se injectează cea. 20 ml soluţie anestezică. în continuare, fără a fi extras, acul
se orientează posterior, lateral de anus la 2-3 cm şi pe măsura retragerii se injectează strict
sub tegumente cea. 10 ml substanţă anestezică. De aceeaşi manieră sunt infiltrate planurile
profunde musculo-fasciale. Manevra se repetă identic şi de partea opusă după care acul este
dirijat transversal între anus şi comisura vulvară posterioară şi se mai injectează 15-20 cm
soluţie anestezică în grosimea nucleului fibros al perineului. Această tehnică anestezică, ca şi
infiltraţia nervilor ruşinoşi, anulează reflexul de screamăt în timpul expulziei, fiind necesară
utilizarea forcepsului.

20. EPIZIOTOMIE / EPIZIORAFIE

În sens strict epiziotomie = secţiunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; în

practica medicală şi în majoritatea textelor epiziotomia include cele două proceduri şi va fi
astfel considerată mai jos.

1. Beneficii
Previne ruptura perineală şi înlocuieşte o ruptură neregulată, necontrolată cu o incizie
lineară, uşor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.

2. Indicaţii
Epiziotomia poate fi indicată:
primipară;
multipară cu epiziotomie / chirurgie perineală prealabilă;
varietăţi de poziţie posterioare;
cazurile în care aprecierea clinică implică probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare maternă;

45
nelegate de nasterea normală: naşterea prematură, pelviană, distocia de umeri, extracţia
prin forceps / vacuum, sarcina multiplă, reducerea expulziei în cazul necesităţii diminuării
presiunii intraabdominale sau a altor patologii materne, prelungirea expulziei sau suferinţă
fetală.

3. Contraindicaţii
Cea mai importantă este refuzul pacientei. Contraindicaţii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza veneriană, cicatrici perineale severe, malformaţii perineale şi colită.

4. Moment
Este realizată la o deschidere vulvo-vaginală de 3-4 cm – mai devreme ar putea induce o
hemoragie crescută; mai târziu, nu ar contracara întinderea perineală cu consecintele
tardive.

5. Tehnică
Sunt utilizate frecvent două tipuri (tabel x.3.): mediană (verticală) şi medio-laterală – pe care
o preferăm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) şi posibilitatea prelungirii în
naşterile dificile.

6. Epiziorafie
Sutura este realizată după expulzia placentei pentru supravegherea atentă a perioadei a III-a
a naşterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza şi restituţia anatomică fără sutură
excesivă.

21. EXTRACTIA MANUALA A PLACENTEI

In condiţii normale, delivrenţa se produce spontan în aproximativ 45 minute după

expulzia fătului. Pentru desfăşurarea fiziologică spontană a delivrenţei sunt necesare
câteva condiţii:
-Dinamica uterină normală;
-Clivarea uniformă la nivelul stratului spongios al caducii;
- Placentă cu sediu, formă, dimensiuni şi inserţie normală.
Dacă aceste condiţii nu sunt întrunite, placenta poate fi retenţionată sau dellivrenţa se
complică cu sângerare, condiţii în care se impune extracţia manuală a placentei.

TEHNICA DE EXECUŢIE A MANEVREI.

Extracţia manuală a placentei va fi efectuată numai cu anestezie generală, în condiţii
de asepsie chirurgicală. Mâna stângă sprijină fundul uterin prin intermediul câmpului şi al
peretelui abdominal anterior. Mâna dreaptă, cu vârfurile degetelor reunite - "mână de mamoş"
- pătrunde în canalul genital, câtre fundul uterin, ghidată de cordonul ombilical, reperând
marginea placentei (Fig.195).
Vârful degetelor identifică şi pătrund în spaţiul de clivaj dintre placentă şi peretele
uterin, procedând la decolarea progresivă şi completă a placentei. După completarea
decolării placenta este extrasă odată cu mâna extractoare. Aceasta va fi reintrodusă în cavitatea

46
 uterină şi se va efectua controlul sistematic, manual. în unele cazuri, extracţia manuală a
placentei întâmpină dificultăţi;
-Datorită încarcerării placentei în cavitatea uterină prin contracţie spastică cervicală, sau la
nivelul unui corn uterin. în această circumstanţă se aprofundează anestezia iar mâna
extractoare va depăşi ferm, dar cu blândeţe, obstacolul spastic.
-Datorită pătrunderii dificile în spaţiul de clivaj, în cazul placentelor aderente, circumstanţă
în care extracţia poate fi dificilă, complicată cu sângeraţi semnificative. Placenta va fi totuşi
extrasă chiar şi fragmentar, urmată de controlul sistematic, manual, al cavităţii uterine. Dacă,
în condiţiile unei contractilităţi uterine bune, după administrare de ergomet, hemoragia
persistă semnificativ, intră în discuţie histerectomia de hemostază.

Fig.195 Extracţia manuală a placentei

Mâna stângă sprijină fundul uterin în timp ce mâna dreaptă, introdusă prin vagin în cavitatea
uterină, identifică marginea placentei şi spaţiul de clivaj utero-placentar, decolând, din
aproape în aproape, placenta.

23. COMPLICAŢIILE PERIOADELOR A III-a ŞI A IV-a ALE NAŞTERII

A. HEMORAGIA ÎN POSTPARTUM
1. DEFINIŢIE
 sângerarea mai mare de 500 ml la o naştere pe cale vaginală a unui singur făt sau mai
mare de 1000 ml în operaţia cezariană sau sarcina gemelară.
2. INCIDENTA
 10% din naşteri
3. ETIOLOGIE
 Atonie uterină
 Laceraţiile vaginului şi colului
 Epiziotomie largă
 Ruptura uterină
 Inversiune uterină
 Retenţie de ţesut placentar
 Defecte de coagulare

47
 4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Hemoragie masivă cu şoc hemoragic
 Insuficienţă renală acută
 Sindrom Sheehan
 Anemie secundară severă
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
 Hemoragie indoloră
 Identificarea lipsurior placentare la examinarea placentei după delivrenţă
 Extracţia de resturi placentare la controlul cavităţii uterine
 Glob de siguranţă absent, uter de consistenţă scăzută, cu fundul depăşind ombilicul
 Lezarea părţilor moi ale canalului de naştere
 Alterarea echilibrului hemodinamic (tensiune, puls), paloare
b. Paraclinic :
 Hemogramă completă
 Grup sanguin şi Rh
 Timpi de sângerare şi de coagulare
 Fibrinogen
c. Diagnostic etiologic
 Atonia uterină – uter flasc, sângerare continuă, severă, cu sânge roşu
 Laceraţia tractului genital - uter bine retractat, ferm, hemoragie persistentă, identificarea
leziunilor
 Retenţia de placentă – sângerare discontinuă, în valuri, la apăsarea pe fundul uterin sau
în contracţie, controlul cavităţii uterine
 Traumatismele tractului genital – prezentate în capitolul respectiv
 Tulburări de coagulare – uter bine retractat, sănge necoagulabil, teste hematologice
modificate
 Inversiunea uterină – prezentată mai jos
6. CONDUITA
a. Măsuri generale
 Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraţia tegumentelor
 După delivrenţă, verificarea integrităţii placentei şi a prezenţei globului de siguranţă
 Controlul părţilor moi ale canalului de naştere, pentru identificarea soluţiilor de
continuitate
 Controlul cavităţii uterine pentru a fi siguri că este goală
 Masaj uterin
 Reeechilibrare hidroelectrolitică, transfuzie cu sânge sau derivaţi
b. Măsuri în situaţii particulare
 În atonie – ocitocină iv. şi/sau metilergometrină im. sau local în col, analogi de
prostaglandine F2
 Placentă nedelivrată şi sângerare - extracţie manuală a placentei urmată de controlul
manual al cavităţii uterine (+examinarea placentei)
 Retenţie de fragmente placentare – controlul manual/instrumental al cavităţii uterine
 Soluţii de continuitate – sutură imediată
 Fire hemostatice în X pe comisuri în cazul persistenţei hemoragiei

48
 Inversiune uterină – corectarea acesteia
 Discrazii sanguine – tratament specific cu sânge şi derivaţi (masă trombocitară,
crioprecipitat, plasmă, etc.)
7. PROGNOSTIC
 50% din mortaliatea maternă prin risc obstetrical direct
B. Anomalii de aderenţă placentara
1. DEFINIŢIE
Placenta acreta descrie orice implantare placentară în care există aderenţa anormală a
placentei dată de penetrarea vilozităţilor placentare în porţiunea superficială a miometrului.
Placenta increta se caracterizează prin invadarea miometrului în toată grosimea sa.
Placenta percreta se caracterizează prin invadarea miometrului şi depăşirea lui, ajungănd
până la seroasă.
2. ETIOLOGIE
 Placentă jos inserată
 Cicatrici uterine
 Curetaj abraziv al cavităţii uterine
 Endometrite
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
 şoc hemoragic
 inversiune uterină
 ruptură uterină

4. DIAGNOSTIC
Sângerarea reprezintă simptomul dominant, gravitatea ei depinzând de:
 locul de implantare al placentei
 profunzimea penetrării miometrului
 numărul de cotiledoane implicate
Ecografia – diminuarea grosimii complexului retroplacentar (normal 1-2 cm) sau chiar
dispariţia sa.
5. CONDUITA
 placentă acreta focală sau parţială – tratament conservator - extracţia manuală, eventual
control instrumental urmat de tamponarea cavităţii
 placentă acreta totală, increta sau percreta – histerectomie totală cu pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
 Histerectomia împietează funcţia de procreere
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezintă exteriorizarea uterului în periodul III al naşterii.
2. INCIDENŢĂ
 1/2000 naşteri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanţi
 Tracţiune puternică asupra cordonului ombilical
 Relaxarea fundului uterin
 Tracţiunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
 Manevre de apăsare pe fundul uterin
 Placenta acreta
49
 4. EVOLUTIE / COMPLICATII
 Soc hemoragic
 Soc neurogen
 Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
 Durere violentă
 Stare de şoc
 Sângerare vaginală
 Examenul obiectiv – apreciază gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incompletă) - mâna transabdominală palpează o
depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale – fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea totală a corpului uterin - istmul şi colul rămân ca un inel
- inversiunea totală, inclusiv a colului. In gradele 2 şi 3 se observă uterul inversat în afara
vulvei.
6. CONDUITA
Necesită terapie imediată:
 Reducerea imediată a inversiunii parţiale cu placenta dezlipită, sub anestezie
 Corectarea hipovolemiei
 Dacă placenta nu se dezlipeşte şi anestezia nu este instituită - medicaţie tocolitică şi
repoziţionarea uterului
 Ocitocina sau derivaţii prostaglandinici nu se administrează decât după repunerea
uterului în poziţie normală
 După ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa pentru a observa o
eventuală recidivă
 Dacă uterul nu poate fi repoziţionat – intervenţie chirurgicală.
7. PROG/NOSTIC
 Bun în condiţiile conduitei corecte
 Accidentul se poate repeta la naşterile viitoare

24. PREZENTATIILE TRANSVERSALE SI OBLICE

A. DEFINITIE
Prezentaţia umerală sau aşezarea transversă a fătului este caracterizată de prezenţa
în aria strâmtorii superioare a umărului si toracelui fetal. Axul longitudinal al fătului este
dispus perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne. Asezarea oblică se caracterizează
prin oblicitatea axului longitudinal fetal faţă de axul coloanei vertebrale materne. Punctul de
reper al prezentaţiei este acromionul fetal. Sunt definite patru varietaţi de poziţie:
Acromioiliacă dreaptă a umărului drept (cefaloiliacă dreaptă dorsoposterioară)
Acromioiliacă dreaptă a umărului stâng (cefaloiliacă dreaptă dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului drept (cefaloiliacă stânga dorsoanterioară)
Acromioiliacă stângă a umărului stâng (cefaloiliacă stangă dorsoposterioară)
Prezentaţia umerală nu are diametru de angajare.

B. INCIDENTA

50
0.3-0.5% din sarcinile la termen
Incidenţa este mai mare cu cât vârsta de gestaţie a sarcinii este mai mica
Incidenţa maximă este la 24 SA.

C. ETIOLOGIE
1. Cauze materne
Marea multiparitate
Malformaţii uterine: uter unicorn, cordiform, septat
Fibroame uterine localizate la nivelul segmentului inferior
Tumori anexiale voluminoase
Bazinele distocice
2. Cauze anexiale
Placenta jos inserată
Cordon scurt
Ruptura prematură a membranelor
Polihidramnios
Oligohidramnios
3. Cauze fetale
Anencefalie
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
Sarcina gemelara
Macrosomie

D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunţate anterior pot interfera culbuta fetală, având drept efect
blocarea fătului in aşezare transversă sau oblică.
E. MECANISM DE NASTERE
Fătul la termen nu se poate naşte pe cale joasă in cazul aşezării transverse –
prezentaţie distocică fără mecanism de naştere.
Apariţia contracţiilor uterine poate determina verticalizarea prezentaţiei, mai ales în
cazul marilor multipare şi a aşezarilor oblice.
F eţii mici, avortonii si feţii morţi, maceraţi au mecanism de naştere particular, pentru
că dimensiunile reduse permit naşterea:
Conduplicatio corpore – fătul suferă o indoire la nivelul trunchiului, capul aplicându-
se pe trunchi. Fătul, compactat sub forma unui ovoid, se angajeaza si se naşte.

51
Evoluţia spontană – dupa inflexiunea exagerată a trunchiului fetal, pelvisul şi membrele
inferioare se angajează, transformând aşezarea transversă intr-o prezentaţie pelviană cu
pelvisul angajat.

F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a prezentaţiei la
stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterină
Suferinta fetală acută
Moarte fetală
Prezentaţia transversă neglijată: membrane rupte, contracţii uterine cu intensitate
crescută şi dureroase, uter retractat pe făt  membru superior prolabat.
Inclavarea (sub efectul contracţiilor uterine) a umărului in conturul strâmtorii superioare
determină instalarea sindromului de preruptură uterină.

G. DIAGNOSTIC
1. Semne si simptome
Axul mare al uterului este perpendicular pe axul coloanei vertebrale materne
Inălţimea fundului uterin mai mică decât inălţimea corespunzatoare vârstei de gestaţie
Manevrele Leopold: în cele două flancuri abdominale materne se palpează poli fetali -
cefalic respectiv pelvin; segmentul inferior este fără conţinut; în varietaţile dorsoanterioare
se palpeaza planul convex al spatelui fetal; în varietaţile dorsoposterioare se palpează
transabdominal părţi mici fetale.
Focarul de auscultaţie a BCF este situat la 1-2 cm subombilical, de partea craniului fetal.
Tact vaginal: în afara travaliului – segment inferior gros, neformat, fără conţinut; in travaliu,
dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin; odată cu ruperea membranelor, se
palpează grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mâna prolabată.
2. Paraclinic
Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie.
3. Dg diferential
Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală (dar degetul mare
al mâinii prolabate este opozabil).
Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică la tact craniul fetal în
aria strâmtorii superioare.

H. CONDUITA
Nasterea fătului la termen în aşezare transversă este prin operaţie cezariană.
Operaţia cezariană în regim de urgenţă pentru prezentaţia transversă neglijată,
sindrom de preruptură uterina sau prolabare de cordon.

52
 Versiune externă înainte de debutul travaliului – manevră transabdominală prin care
se tentează verticalizarea fătului.
Versiunea internă cu mare extractie – manevră obstetricală intrauterină prin care se
transformă aşezarea transversă în prezentaţie pelviană urmată de extracţia fatului. Actual
rămâne indicată pentru sarcina gemelară cu al doilea făt in transversă si pentru feţii mici ai
multiparelor.
Embriotomie in cazul feţilor morţi aşezaţi transversal (după obstetrica clasică).
I. PROGNOSTIC
Bun atât pentru mamă cât şi pentru făt, dacă diagnosticul obstetrical a fost pus în
timp util şi s-a practicat operaţia cezariană.
Nerecunoaşterea prezentaţiei transverse neglijate duce la ruptură uterină şi moartea
fătului.

33. Examenul cu speculum si valve

Examenul cu valve sau cu specul permite vizualizarea vaginului si a portiunii vaginale

a colului . Examenul cu valve sau specul precede in mod obligatoriu tuseul vaginal ( pt a evita
modif secretiilor vaginale si cervicale , contaminare cu particule de talc de pe manusa , etc. )
si se face pe masa ginecologica , cu pacienta in pozitie ginecologica .
Valvele se aleg in functie de marimea vaginului pacientei( mai mici pt nulipare si
femei dupa menopauza , mai mari pt multipare ) . Ele sunt inegale , iar valva cea mai mare se
aplica intotdeauna posterior .
Se indeparteaza cu policele si indexul mainii stangi labile mici si se introduce mai intai
valva posterioara ( Sims )cu lama situate vertical , apoi printr-o miscare de inaintare si rotatie
se aduce lama orizontal , mentinandu-se tractiunea asupra valvei . Valva anterioara ( Simon )
se introduce direct cu lama situate orizontal pana in fundul de sac vaginal anterior . Se
exercita tractiune divergenta asupra valvelor pt a evita “ciupirea“ peretilor vaginali ,
punandu-se astfel in evidenta colul si fundurile de sac vaginale .
Extragerea valvelor se face in ordine inversa introducerii .
Speculul este un instrument ginecologic din metal sau plastic alcatuit din doua valve
articulate ce se pot indeparta cu ajutorul ecartorului sau a surubului . Speculele sunt de mai
multe tipuri , au lame egale sau inegale si se aleg in functie de pacienta .
Introducerea speculului se face cu valvele alipite , in doua moduri :
1. cu lamele situate vertical , efectuandu-se o rotatie pana cand lamele ajung orizontal
2. cu lamele situate orizontal
Extragerea speculului se face apropiind lamele si efectuand miscarea in sens invers
introducerii .
Examenul vaginului . Se examineaza initial fundurile de sac vaginale intre cele doua
valve , apoi restul peretilor vaginali in timpul extragerii valvelor . Se noteaza culoarea,
troficitatea mucoasei vaginale , elasticitatea vaginului si prezenta unor modificari: de culoare

53
, troficitate , elasticitate , cicatrici , secretii patologice , scurgeri sangvine , chisturi , ulceratii ,
vegetatii, tumori , malformatii.
Mucoasa vaginala are in mod normal o coloratie roz-trandafirie uniforma. Mucoasa
pote deveni violacee in sarcina sau palida , atrofiata in menopauza . In inflamatii ( vaginite )
mucoasa este hiperemiata si acoperita de secretii patologice . Peretii vaginali sunt elastici la
femeia adulta datorita troficitatii adecvate si prezentei pliurilor epiteliale . Dupa menopauza
pliurile epiteliale au tendinta sa dispara , epiteliul se atrofiaza si elasticitatea vaginului
diminua mult .
Secretiile patologice vaginale difera in functie de agentul patogen : in candidoze
secretia e alb grunjoasa , in infectiile cu trichomonas este spumoasa , aerata , abundenta ,
iar gonococul produce o secretie galben-verzuie purulenta .
In timpul urmator se examineaza peretele anterior si posterior al vaginului . Lasand
aplicata doar valva posterioara se evidentiaza peretele anterior si pacienta este rugata sa
tuseasca , astfel putandu-se constata un cistouretrocel . Se efectueaza aceeasi manevra cu
aplicarea valvei anterioare pentru evidentierea unui rectocel .
In timpul examenului cu valve se pot recolta frotiuri din fundurile de sac vaginal
posterior , de pe suprafata exocolului sau din canalul cervical .
Examenul colului . Se observa : situatia si orientarea colului , forma si marimea
orificiului extern al colului , aspectul mucoasei exocolului , prezenta unor secretii patologice,
existenta unor leziuni patologice , prezenta si aspectul glerei , scurgerea de secretii
patologice prin orificiul colului .
In mod normal mucoasa colului ester roz . In caz de sarcina mucoasa este violacee , la
femeile la menopauza este palida , iar in caz de inflamatii mucoasa este hiperemiata.
La aproximativ 30% din femei se poate observa o zona rosie periorificiala ce indica
situarea jonctiunii scoamo-cilindrice pe exocervix .
Orice modificare aparuta la nivelul colului ( pete rosii , leucoplazie , ulceratii , eroziuni
, tumori ) necesita investigatii aprofundate .
Pozitia si orientarea colului depind de situatia corpului uterin : colul priveste
posterior in anteversia uterina si anterior in caz de uter retroversat .
Orificiul extern al colului este punctiform la nulipare , sub forma de fanta la multipare
. In mod normal este inchis , dar poate fi intredeschis sau chiar deschis in avort sau polip
submucos acusat prin col.
Studierea glerei cervicale poate sugera momentul ovulatiei . Preovulator (ziua a 12-
a ) sub actiunea estrogenilor glera este abundenta , filanta iar in timpul ovulatiei ( ziua 14)
este abundenta si transparenta si cristalizeaza pe lama sub forma de “ feriga” .
Pe suprafata colului de pot obs. noduli endometriozici de culoare violacee , noduli
fibromatosi sau chiste albicioase ce contin mucus gros( chiste de retentie Naboth) . In cazul
unor eroziuni cu marginile neregulate , a unor ulceratii cu suprafata granuloasa care
sangereaza usor sau a unei formatiuni conopidiforme , se suspecteaza o leziune maligna si se
actioneaza cat mai rapid in vederea clarificarii diagnosticului .

54
 34.Colposcopia

Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin , a vaginului , si

vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se executa pe un col
netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea se evita:
 Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile inaintea examinarii
 Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
 Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de actiunea
estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand epitetiul pavimentos are
grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen necesara iar mucoasa glandulara a colului este
papilara si secreta mucus abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si
recunoasterea jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada optima
este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
 Specul bivalve tip Collin
 Pense port-tampon lungi
 Pense Pozzi
 Pense de polipi
 Pense pt biopsie
 Bisturiu , foarfece
 Chiurete pt endocol
 Solutii necesare colposcopiei largite
 Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
 Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa ginecologica . Se
pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se recolteaza secretie vaginala din fundul de
sac vaginal posterior si secretie cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul
apreciind forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in lumina alba si
apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite evidentierea
unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller …(vezi subiectul respectiv)
Aplicarea solutiei de nitrat de argint 5% diferentiaza zonele rosii congestive de
ulceratii , in cazul acestora din urma stroma denudata devenind alba la contactul cu
solutia , prin actiunea nitratului de argint asupra corionului subiacent .
Aplicarea solutiei de albastru de toluidina 1% diferentiaza epiteliile displazice si
neoplazice de cele normale . Epiteliul displazic sau neoplazic , cu densitate mare
celulara , retine colorantul in cantitate mare si se coloreaza albastru intens pana la negru
spre deosebire de epiteliul normal care retine colorant intr-o cantitate f mica .
55
 Aplicarea solutiei de hematoxilina are acelasi scop .Epiteliul neoplazic se coloreaza in
albastru inchis , iar cel normal in albastru deschis .
In urmatorul timp al colposcopiri se efectueaza biopsiaprin prelevarea unui fragment
din zona suspectata de examinator si evidentiata prin colposcopia largita .
Dupa examenul colului se trece si la examinarea vaginului prin extragerea progresiva
a speculului .
Indicatii . Indicatia majora este reprezentata de stabilirea localizarii leziunilor
infraclinice la femeile care prezinta la examenul clinic un col fara leziuni , dar la care frotiurile
Papanicolau sunt anormale si sugereaza un condilom , displazie sau cancer . Colposcopia
recunoaste leziunile si , intr-o oarecare masura evalueaza gravitatea lor , dar mai ales
permite realizarea bilantului topografic al acestora . Localizarea , intinderea , aspectul indica
o terapie locala printr-o metoda simpla nemutilanta , sau recurgerea la conizatie .
Colposcopia este necesara chiar daca frotiurile sunt normale , in caz de :
1. metroragii , in special cele de contact
2. inainte histerectomiei subtotala sau totala
3. in cazul unui col anormal la examenul cu valve
Terminologie si clasificare in colposcopie . Aspectele colposcopice pot fi grupate , in
practica in tipice si atipice .
Imaginile sau aspectele elementare atipice sunt : leucoplazia , baza , mozaicul ,
neregularitatile vasculare si eroziunea neoplazica .
Clasificare Coppleson:
I . imagini colposcopice normale :
1. epiteliul pavimentos original
2. epiteliul cilindric
3. zona de transformare tipica
II . imagini colposcopice anormale :
1. zona de transformare atipica ; ep aceto-alb , mozaicul , baza , vasele atipice ,
leucoplazia
2. zona suspecta de cancer invaziv
III . imagini colposcopice neconcludente
IV . imagini colposcopice diverse :
1. modif inflamatorii
2 . modificari atrofice
3 . eroziuni
4 . condiloame
5 . polip
6 . alte imagini
Aspecte ale diagnosticului colposcopic .
Epiteliul pavimentos original are o culoare trandafirie care nu se modifica dupa
aplicarea solutiei de acid acetic , dar care devine brun inchisa dupa aplicarea solutiei de
Lugol . Epiteliul cilindric are o culoare rosie –portocaliecare devine palida dupa aplicarea

56
solutiei de acid acetic . La testul Schiller zona cu epiteliu cilindric este iod negativa dar fara
semnificatie patologica .
Zonele albe opace care apar dupa aplicarea de acid acetic , denumite epiteliu aceto-
alb semnifica fie fazele precoce ale metaplaziei fiziologice , fie procesele de displazie sau
neoplazie .
Zonele iod-negative dupa aplicarea solutiei de Lugol au semnificatie diagnostica in
contextul corelarii cu datele obtinute la testul cu acid acetic .
Suprafata , conturul si vascularizatia ariilor afectate sunt criterii importante in
orientarea diagnosticului . Astfel imaginile colposcopice atipice au o suprafata cu atat mai
neregulata cu cat afectarea histologica este mai severa .

35. Testul Babes – Papanicolau

Frotiul cervico-vaginal Babes – Papanicolau este un test complex utilizat pt depistarea

leziunilor precanceroase si cancerelor debutante cervicale la femei asimptomatice .
De la descoperirea testului in 1943 si introducerea sa in practica , studiile au
demonstrat scaderea mortalitatii prin cancer cervical cu mai mult de 705%.
Caracteristici :
1. Este un test excelent , dar nu perfect , in profilaxia carcinomului cervical
2. depisteaza leziunile premaligne tratabile
3. nu este un test bun pt leziunile glandulare , care reprezinta forma cea mai
comuna de cancer uterin
Conduita moderna recomanda realizarea frotiurilor cervico-vaginale o data pe an la
toate femeile peste 18 ani care au activitate sexuala . La femeile tinere care au 2-3 frotiuri
normale iar examenul clinic este normal , ginecologul poate mari intervalul la 2 ani .
Efectuarea frotiurilor nu trebuie intrerupta dupa menopauza .
Conditii de efectuare :
1. pacienta trebuie atentionata asupra neefectuarii nici unei manevre vaginale
cu 72 de ore inaintea examenului
2. se evita raporturile sexuale cu 24 de ore inainte
3. nu se efectueaza nicio alta manevra 24 de ore inaintea recoltarii
4. prelevarea se face in afara menstruatiei , in afara infectiei locale si de
preferinta in perioada de mijloc a ciclului
5. speculul se introduce fara lubrefiant sau dezinfectant
Materiale necesare :
1. spatula de lemn Ayre
2. perie mica , cilindrica pt prelevare endocervicala
3. lame de sticla
4. fixator – alcool-eter in proportii egale sau spray
Tehnica . Recoltarea se face la mai multe niveluri : din fundurile de sac vaginal ,
de la nivelul exocolului , utilizand spatula Ayre si de la nivelul endocolului utilizand peria
cilindrica . Aplicarea produsului recoltat pe lama se face separate pt fiecare zona .

57
 Fixarea frotiurilor este esentiala pt o interpretare corecta .Pentru coloratia
Papanicolau fixatorul folosit este amestecul alcool-eter in parti egale , aplicat inainte de
uscarea lamei , iar pt coloratia hematoxilina-eozina sau May-Grunwald-Giemsa frotiurile se
fixeaza prin uscare la temperature camerei .
Clasificarea citologica a frotiurilor
Clasificarea Papanicolau -5 clase
1. clasa I-absenta de celule anormale sau atipice
2. clasa a II-a – citologie atipica dar fara evidenta pt malignitate
3. clasa a III-a – citologie sugestiva dar neconcludenta pt malignitate
4. clasa a IV-a – citologie puternic sugestiva pt malignitate
5. clasa a V-a – citologie concludenta pt malignitate
Clasificarea Richart introduce conceptul de CIN( cervical intraepithelial neoplasia) si
CIE ( carcinoma intraepithelial ) clasand anomaliile epiteliului malpighian in trei grade cu
gravitate progresiva :
1. CIN I-displazie usoara
2. CIN II- displazie moderata
3. CIN III- displazie agravata
Clasificarea citologica propusa de National Cancer Institute cuprinde :
-precizarea semnificatiei frotiului , a caracterului normal sau nu al acestuia
-pt frotiuri patologice inscrierea in unul din grupurile urmatoare:
-frotiuri inflamatorii(bacterii , protozoare , virusuri , micoze)
-proces de reepitelizare
-anomalii ale celulelor epiteliale:
-celule epidermoide: -viroze cu HPV-leziune de grad redus
-CIN I-leziune de grad redus
-CIN II- leziune de grad inalt
- CIN III – leziune de grad inalt
-carcinom epidermoid infiltrant
-celule glandulare: - celule endometriale benigne la femeile in
postmenopauza
- celule glandulare atipice cu semnificatie
nedeterminata

- adenocarcinom endocervical sau endometrial

- adenocarcinom extrauterin
- tumori maligne neepiteliale
- se apreciaza si impregnarea hormonala
Aceasta ultima clasificare are mai multe avantaje :
-diferentiaza frotiurile normale de cele care implica o supraveghere regulate sau tratament
d’emblee
-este o clasificare morfologica care nu implica notiuni histogenetice
-este clara si accesibila pt pacienta

58
 Citologie . Cele mai multe dintre displaziile usoare se aseamana cu celulele mature .
Displazia moderata se aseamana cu celulele metaplazice . Displazia severa sau carcinomul in
situ se aseaman cu celulelel bazale sau de rezerva . Leziunile displazice de grad inalt pot fi
caracterizate prin celulele necheratinizate pleomorfe , anormale , si de membrane nucleare
neregulate dand nucleilor aspect de strugure . Prezenta koilocitelor pune diagnosticul de
condilomatoza sau infectia cu HPV .
Frotiurile cervico-vaginale Papanicolau pot oferi informatii foarte valoroase , mai ales
pt depistarea leziunilor maligne , in cazul recoltarii corecte si a respectarii conditiilor de
recoltare , fixare si interpretare .
Recomandari :
 Inflamatiile , parakeratozele , hiperkeratozele , diskeratozele necesita un examen
bacteriologic cervico-vaginal si un tratament antiinfectios adaptat ,daca este necesar
. Se repeta frotiul dupa 3 luni
 Prelevarea se face in perioada cea mai potrivita , in afara menstruatiei , fara aplicarea
de lubrefianti , crème , ovule , fara efectuarea tuseului vaginal , toaletei vaginale , a
colposcopiei
 Evitarea efectuarii frotiurilor successive la interval mai mic de 3 luni
 Pacienta trebuie informata asupra necesitatii efectuarii frotiului cel putin o data pe
an
 Dupa tratamente pt CIN de grad inalt se indica realizarea unui frotiu dupa 3 luni ,
apoi frotiu si colposcopie de doua ori pe an timp de 2 ani , dupa care se trece la
frotiul anual
 Frotiurile fals pozitive implica histopatologul
 Frotiurile atipice au valoare orientativa
 Nu se neglijeaza rezultatele fals negative , care sunt in proportie relativ mare ( 5-35
%)
 Supravegherea numai prin frotiuri a pacientelorce prezinta anomalii citologice
minore sau CIN I nu este recomandabila
 In fata unui frotiu anormal diagnosticul este orientat numai de colposcopie , mai ales
pt evaluarea leziunilor endocervicale
Atitudine terapeutica
Daca se utilizeaza clasificarea Papanicolau:
-frotiurile din clasa I si II nu au celule atipice si nu necesita biopsie
-frotiurile persistente de tip II necestia biopsie
-frotiurile de clasa III , IV , V necesta biopsie
Daca se utilizeaza clasificarea Richart :
-CIN I – colposcopie sau urmarire un an si apoi colposcopie
-CIN II si III – direct colposcopie
Examenul Papanicolau este un test de screening , nu reprezinta un test diagnostic si
orice abatere de la normal trebuie investigate aprofundat prin colposcopie si/sau biopsie .
Singurul diagnostic cert este pus de examenul histopatologic .

59
 36. Citodiagnosticul bacteriologic

Conditii
- nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
- nu se folosesc ovule sau crème vaginale cu cel putin doua zile inainte
- nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile inainte
- prelevarea nu se face in prezenta sangelui in vagin
Secretia se recolteaza cu ajutorul valvelor sau a speculului , nelubrifiate . Prima
prelevare se face din fundul de sac posterior . Produsul recoltat se intinde pe lama in strat
subtire , se aplica o picatura de ser fiziologic si eventual o picatura de albastru de Cresyl si
apoi o lamela . Se recomanda studierea imediata . A doua prelevare se face in acelasi mod ,
iar dupa intinderea pe lama se aplica o solutie apoasa de hidroxid de potasiu KOH 5-10%si
apoi lamela .

La studierea lamelor se pot intalni 3 situatii:

1. Lama este curata , iar la microscop frotiul nu contine polinucleare
In prima parte a ciclului celulele vaginale descuamate sunt de tip superficial , cu
nuclei picnotici fara leucocite . In a doua parte a ciclului celulele vaginale sunt de acelasi tip ,
plicaturate sau aglomerate in gramezi cu leucocite .
Pt determinarea unei micoze se examineaza lama a doua . Solutia de hidroxid de
potasiu are ca actiune distrugerea in 2-5 minute a tuturor componentelor celulare cu
exceptia levurilor .
Cand prima lama nu indica nimic patologic iar pe a doua nu se observa micelii sau
spori , in absenta oricaror semne de inflamatie cervico-vaginala sau inalta si daca glera este
clara se poate aprecia secretia ca fiind fiziologica .
2. Secretia are aspect purulent , frotiul contine numeroase polinucleare
Un numar mare de polinucleare poate orienta spre infectia cu Chlamydia , Haemophilus ,
Garderella , ce necesita culturi bacteriene , sau poate sugera prezenta de Trichomonas ,
herpes , levuri , corpi straini , necesitand cercetarea lor atenta .
Protozoarul flagelat Trichomonas vaginalis apare ca o celula ovalara sau rotunda , mai
mare de aproximativ 1.5 ori decat polinuclearele , cu nucleu mic, putin vizibil si citoplasma
clara . Parazitul se deplaseaza in diferite directii prin miscarea flagelilor .
Pe acest frotiu cu ser fiziologic se mai pot observa Gardnerella vaginalis – cocobacil care
acopera celulele epiteliale vaginale descuamate .
Indiferent daca se deceleaza sau nu Trichomonas vaginalis pe prima lama , se studiaza si
frotiul al doilea , tinand cont ca secretia purulenta vaginala poate fi data de asocierea
Trichomonas –levuri sau de o suprainfectie cu germeni banali in candidoza .

60
 Daca pe lama nu apare Trichomonas la o prima examinare , se repeta recoltarea si se
realizeaza frotiul citologic exfoliativ Papanicolau care va evidentia prezenta parazitului . In
cazuri foarte rare este necesara realizarea culturilor .
3. Secretia purulenta , dar pe lama nu se regasesc nici Trichomonas , nici Candida
In contextul unei contaminari venerice sau al unei infectii genitale inalte se fac
prelevari strict de la nivel endocervical , al fundului de sac vaginal posterior , de la nivelul
meatului urinar , al canaleleo glandelor Bartholin , cu insamantare imediata intr-un mediu de
cultura si studierea intr-un laborator specializat .

37. Testul Lahm- Schiller

Testul consta in aplicarea solutiei Lugol la nivelul colului . Acest test se bazeaza pe
propietatea glicogenuluii din celulele epiteliului pavimentos normal de a fixa iodul din solutie
. Celulele epiteliului pavimentos stratificat sunt bogate in glicogen si se coloreaza prin fixarea
iodului in brun inchis. Celulele epiteliului pavimentos displazic , lipsite de glicogen , nu
fixeaza iodul , aparand ca zone albe cu margini nete – zone iod negative ( nu se considera
zone iod negative decat cale care se gasesc la nivelul epiteliului pavimentos stratificat :
zonele cu epiteliu cilindric sau eroziunile sunt zone iod-negative dar fara semnificatie
oncologica ) . Zonele iod-negative pot fi : ectopii , eroziuni , ulceratii , displazii , neoplasme .

38. Biopsia

Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut pentru

examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor suspecte de origine
infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza pensa bioptica
sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu bisturiul . Hemostaza se realizeaza
prin aplicarea unui creion de nitrate de argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori
prin aplicarea unor fire de sutura .
Biopsia vaginala
Se realizeaza prin selectionarea cu o pensa de biopsie a unui fragment de la nivelul leziunii
vaginale si decuparea acestuia cu bisturiul . De cele mai multe ori manevra necesita
anestezie locala cu xilina 1% si ulterior hemostaza .
Biopsia cervicala
Este metoda prin care un fragment de la nivelul colului este recoltat si analizat
histopatologic .
In cazul unei leziuni vizibile cu ochiul liber biopsia se realizeaza in plin tesut tumoral .

61
 In cazul unor leziuni suspecte sau invizibile cu ochiul liber se indica prelevarea sub
control colposcopic , dupa aplicarea solutiei de acid acetic si Lugol .
Biopsia de suprafata se face cu pensa Kervourkian – Young , otinandu-se sectiuni
subtiri de mucoasa ce cuprind epiteliul in intregime si o parte din corion .
Biopsia in cadran consta in prelevari multiple periorificeale la orele 3,6,9,12 . Metoda
este mai precisa , reduce proportia rezultatelor fals negative , dar nu le exclude .
Biopsia in inel consta in excizia circulara periorificiala de cuprinde jonctiunea
scuamo-cilindrica , sediul debutului celor mai multe leziuni neoplazice .
Biopsia cu ansa diatermica da artefacte si pune in dificultate anatomopatologul .
Conizatia (biopsia conica sangeranda ) reprezinta metoda de diagnostic si tratament
definitive sau de etapa la femeile cu citologie suspecta sau pozitiva pt CIN si neoplazie cu
invazie stromala minima . Metoda consta in extirparea unei portiuni conice in jurul orificiului
extern cervical cu baza in afara zonelor iod-negative exocervicale si varful la diferite niveluri
de profunzime ale canalului cervical pana la orificiul intern .
Indicatiile conizatiei sunt :
- la femeile tinere care nu au copii sau care doresc in continuare copii la care s-a
diagnosticat prin biopsii exo- , endocervicale o displazie severa sau chiar CIS
- in caz de citologie persistent sugestiva sau pozitiva pt CIN sau chiar CIS cu biopsie
tintita sub examen colposcopic negativa sau neconcludenta
- in caz de citologie persistent pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical
negativ
- citologie suspecta sau pozitiva , colposcopie cu leziune intinsa si biopsie dirijata cu
rezultate incerte
- citologie sugestiva sau pozitiva , colposcopie negativa , chiuretaj endocervical
neconcludent
Tehnica . Se insera intravaginal un specul si se evidentiaza colul . Se efectueaza
anestezie locala cu xilina 1% sau noradrenalina pt a reduce hemoragia . Aplicarea solutiei de
Lugol va evidentia zona exocervicala iod-negativa ce va trebui extirpata .Se sectioneaza un
con cu baza ce se intinde in afara leziunii si varful in adancimea canalului cervical.Se aplica
firele de hemostaza .
Complicatia cea mai frecventa este sangerarea abundenta , aparuta la 5-10 zile dupa
interventia cu hemostaza inadecvata . Alte complicatii , rare , sunt stenoza sau incompetenta
cervico-istmica .

39. Chiuretajul biopsic

Biopsia endometriala prin aspiratie , fara dilatatie .

Este metoda de recoltare a endometrului mai simpla si mai putin dureroasa decat
chiuretajul cavitatii uterine cu dilatatie prealabila .
Indicatii :
-depistarea procesului malign sau hiperplaziei endometriala
-urmarirea pacientelor sub tratament hormonal pentru hiperplazie endometriala

62
 -diagnosticul insuficientei luteale
-realizarea de culturi din tesuturile endometriale
Contraindicatii :inflamatii cervicale , uterine sau parauterine , sarcina .
Tehnica :
Se insera un specul vaginal si se expune colul . Se aplica la nivelul buzei anterioare a
colului o pensa Pozii . Se introduce chiureta Novak , se chiureteaza cavitatea uterina si se
recolteaza produsul .Materialul recoltat se examineaza histopatologic .
Pentru diagnosticarea cancerului endometrial este bine de stiut ca numai o biopsie
pozitiva poate confirma diagnosticul , in cazul unei biopsii negative recomandandu-se alte
investigatii mai precise .
Chiuretajul endocervical
Este indicat in determinare extinderii endocervicale a CIN , carcinomului
endometrial , sau in determinarea prezentei la nivelul endocolului a displaziei , carcinomului
in situ sau invaziv . Se contraindica la femeile gravide .
Tehnica . Se introduce un specul intravaginal si se evidentiaza colul care se apuca cu o
pansa Pozzi . Se efectueaza anestezie locala cu xilina 1% . Se introduce chiureta Kevourkian
prin orificiul extern al canalului cervical pan la nivelul orificiului intern apoi se racleaza
peretii canalului cervical astfel incat sa cuprinda toata circumferinta .
Indicatii :
- pt determinare extinderii CIN endocervical
- diagnosticarea unui polip endocervical , a hiperplaziei glandulare , a unei
endocervicite cronice
- diagnosticul unei displazii glandulare endocervicale , CIS , sau carcinom invaziv
- stabilirea conduitei terapeutice la femeile cu displazie cervicala

Chiuretajul uterin fractionat

Reprezinta o metoda diagnostica si terapeutica utila , foarte frecvent folosita in
ginecologie .
Scopul principal al chiuretajului uterin fractionat este obtinerea tesuturilor din
endocol si endometru pt diagnostic histopatologic .
Indicatii
- explorarea sangerarilor atipice sau anormale de origine uterina ale caror cauze nu au
fost depistate dupa examene de rutina
- evidentierea polipilor endometriali , mioame submucoase pediculate sau sesile ,
defecte uterine congenitale , sau a unui endometru gros , anormal
- intreruperea la cerere a sarcinii pana in saptamana a 13-a
- eliminarea resturilor ovulare si placentare in cazul unui avort incomplete
- inaintea unei histerectomii pt o afectiune benigna in vederea excluderii coexistentei
unui proces malign
- examinarea microscopica a endometrului este utila si pt diagnosticul retrospective al
ovulatiei
- poate demonstra existenta unei insuficienta luteala prin efectuarea in perioada de
mijloc a fazei luteale a ciclului menstrual

63
 Contraindicatii : infectii acute ale tractului genital inferior si sarcina .
Tehnica . Se practica tuseu vaginal pt stabilirea exacta a pozitiei si marimii uterului .
Se insera speculul vaginal care evidentiaza colul si se aplica local un dezinfectant . Cu o pensa
Pozzi se prinde colul . Anestezia locala completeaza preanestezia si consta in infiltrare local
paracervicala la orele 3 si 9 cu xilina 1% .
Se recomanda efectuarea chiuretajului endocerviacl inaintea dilatarii canalului
cervical si a patrunderii in cavitatea uterina . Se examineaza cavitatea uterina cu un
histerometru pt determinarea exacta a directiei si marimii acesteia . Se procedeaza apoi la
dilatarea progresiva a canalului cervical utilizand dilatatoare Hegar . Se efectueaza
chiuretajul cavitatii uterine cu atentie pt a nu depasi limitele fundului uterin , prin miscari de
inainte si inapoi cu chiureta , racland peretii cavitatii pana se aude un zgomot caracteristic
( “tipatul uterului “) .
Complicatii .
Complicatii precoce:
- sectionarea colului cu ghearele pensei necesita de cele mai multe ori aplicarea unui
fir de sutura
- perforarea uterului – una din cele mai grave complicatii ale chiuretajului . Riscul
creste la multipare , la femeile in postmenopauza , in prezenta inflamatiilor
peretelui , a unui proces tumoral sau a sarcinii
Complicatii tardive:
- sindromul Asherman in cazul unor chiuretaje foarte abrazive - obliterarea totala
sau partiala a cavitatii uterine din cauza sinechiilor
- incompetenta cervico-istmica ce duce la avorturi fetale mari
- infectia –pune in pericol capacitatea reproductiv ulterioara a pacientei

40. Histerometrie

Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea cavitatii uterine si

a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest motiv ea se
practica in anumite conditii , respectand cateva principii elementare si anume : se efectueaza
numai in prima parte a ciclului , in absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se utilizeaza
histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura concave de partea gradata .
Manevra presupune dezinfectia prelabila a colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se exercita o usoara
tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce histerometrul in vagin si apoi in
canalul cervical printr-o miscare de impingere usoara , fara a forta . Introducerea
histerometrului nu trebuie sa fie nici dureroasa , nici dificila .

64
 In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la nulipare si de
75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului se percepe o rezistenta mai
mult sau mai putin accentuata la nivelul orificiului intern cervical , permitand astfel
masurarea canalului cervical , care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea
canalului cervical din lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-
45 mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea raportului
cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in fibromul uterin se
noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine . Astfel , in mod
normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara dificultate , manerul fiind
orientat oblic in jos . In caz de hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica
asupra pensei de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza cu
concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in considerare : o
tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la acest nivel . Se poate recurge in
acest caz la o histerografie practicata cu o canula scurta .

41.HISTEROSALPINGOGRAFIA

Histerosalpingografia este un examen radiologic care permite vizualizarea canalului

endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale intracervicala a unei substante
radio-opace (Omnipaque, Histeropaque, Odiston).

Indicatiie histerosalpingografiei: Indicatia majora a HSG este sterilitatea. Examenul se

practica numai dupa o perioada de sterilitate de cel putin sase luni, de preferinta un an. HSG
deceleaza anomaliile uterine sau tubare, precizeaza sediul si gradul obturatiei, ofera informatii
despre calibrul si tonicitatea trompelor, si mai ales asupra segmentului istmic. Informatiile oferite
de HSG nu pot fi obtinute prin celioscopie sau histeroscopie. A doua indicatie esentiala este
sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei avantaje sunt importante, nu este intotdeauna
realizabila, de exemplu in cazul unei zone cervico-istmice stenozate sau unei cavitati uterine cu
traiect anfractuos. Se pot diagnostica polipi endometriali, fibroame submucoase pediculate sau
sesile, adenomioza uterina sau un cancer de endometru.

Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a unei malformatii
congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol (DES).

Contraindicatiile HSG. Sarcina este o contraindicatie principala a HSG, de aceea se

recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile de HCG sunt negative iar
curba termica este normala.

65
 Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului. Cand pacienta
este febrila se indica un examen biologic minim (hemoleucograma, VSH). Daca s-a decelat o
infectie genitala, HSG se amana sau se anuleaza. Hidrosalpinxul diagnosticat la ecografie
este o contraindicatie a HSG. Daca antecedentele pacientei includ endometrita sau salpingita cu
cel putin sase saptamani in urma se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.

Alergia cunoscuta la iod necesita administrarea de antihistaminice si injectarea

intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau dexamethasone.

Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii autori)-. In cazul
unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a lichidului de contrast in cavitatea
peritoneala.

Materialele necesare sunt reprezentate de:

 aparat Schultze;
 seringa de 20 cm3;
 solutie iodata radio-opaca hidrosolubila (Omnipaque, iopamidol,
Histeropaque, Odiston);
 pensa de col Pozzi;
 specul vaginal sau valve;
 pense port-tampon;
 solutie dezinfectanta (betadina);
 tampoane de vata.

Tehnica. HSG se realizeaza dupa anamneza si examenul clinic al pacientei, in vederea

stabilirii indicatiilor si contraindicatiilor.

HSG se efectueaza (la femeia sexual activa si care nu este la menopauza) dupa
menstruatie si inaintea ovulatiei (mtre zilele 6-12 ale ciclului), pentru a evita astfel orice risc de
lezare a sarcinii. In cazul unui bilant de sterilitate se tine cont de faptul ca aspectele
histerografice variaza in functie de impregnarea hormonala. Modificarile luteinice ale
endometrului si ale tonusului uterin, precum si scaderea permeabilitatii tubare fac din HSG un
examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau de cicluri
neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.

Administrarea antispasticelor este facultativa.

La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 - 8 zile inaintea

examenului.

Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se dezinfecteaza local. Se prinde
colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de pensa pentru a derula istmul se introduce canula
aparatului Schultze in canalul cervical, aproximativ doi centimetri.

Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este indispensabil.

Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de cele mai multe ori de origine
tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare

66
- indicand un fibrom calcificat, litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet),
modificari osoase de origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.

Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza al doilea film, pe
care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.

Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se observa bine cavitatea

uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:

- baza care corespunde fundului uterin, de aproximativ 30-35 mm;

- un varf situat la nivelul orificiului sunerior al istmului

- margini laterale concave spre exterior

- coarnele uterine ale caror margini fac unghiuri obtuze cu fundul

uterin.

Istmul se evidentiaza ca un defileu lung de 10 mm si larg de 3-4 mm, ce prezinta o

stramtorare la partea inferioara, care este orificiul intern al canalului cervical.

Al patrulea film este cliseulde profil, si arata cavitatea uterina fusiforma, defileul
istmului si colul. Istmul si corpul fac cu colul un unghi de 120° deschis inainte (in caz de uter
anteversat).

Al cincilea film expune in totalitate opacitatile tubare.

Al saselea film (cliseul de evacuare) se realizeaza la 15-20 minute de la injectare,

pacienta putandu-se deplasa in acest timp, si este fundamental in evidenfierea permeabilitatii
tubare (proba Cotte). Cliseul trebuie sa evidentieze difuzarea simetrica si bilaterala a lichidului de
contrast in peritoneu. Interpretarea adecvata a HSG presupune:

studiul celor sase clisee numerotate

compararea imaginilor cu datele obtinute la tuseul vaginal

Complicatiile HSG sunt imediate si tardive.

Incidentele imediate sunt rare si fara mari consecinte. Hemoragiile consecutive HSG
sunt putin abundente si de scurta durata, cedand la repaus. Efractiiie mucoasei sunt favorizate de
fragilitatea endometrului (atrofie, tuberculoza, cancer) si nu au expresic clinica daca se folosesc
substante de contrast iodate hidrosolubile.

Lipotimiile si crizele tetanice survin la paciente anxioase sau nevrotice, si regreseaza la

tratamentele obisnuite.

Perforatiile uterine sunt localizate la nivelul istmului, rezultand din tentativa de perforare a
unei sinechii uterine cu histerometrul sau cu o canula mai lunga.

In caz de alergie reala la iod se poate administra medicatie specifica, profilactica

(antihistaminice, preparate cortizonice).

67
 Un accident secundar relativ frecvent in caz de explorare histerosalpingografica
este rcprezentat de aparitia confractiilor uterine foarte dureroase, asociate cu balonare abdominala,
care pot evoca o inflamatie pelvina incipienta.

Infectiile pelvine sunt accidentele secundare cele mai grave ale HSG. Sunt redutabile in
caz de staza tubara sau hidrosalpinx. La constatarea acestor anomalii se iau imediat masuri
profilactice riguroase, riscul de piosalpinx si de pelviperitonita fiind de 10%.

Riscurile legate de iradiere sunt neglijabile, efectele biologice ale radiatiilor ionizante
pentru doze atat de mici (75-550 milirad) fiind minime.

Imaginile anormale ale cavitatii uterine pe HSG sunt deformarile marginilor si variatiile de
tonalitate in interiorul cavitatii uterine. In general leziunile miometrului alungesc, tractioneaza sau
curbeaza contururile cavitafii, iar cele ale endometrului produc lacune, heterogenitati ale
cavitatii, contururi neregulate, fara a modifica dimensiunile si forma triunghiulara a cavitatii.
Lacunele intracavitare regulate corespund polipilor endocavitari si fibroamelor submucoase.
Lacunele endocavitare neregulate corespund cancerelor, sinechiilor si hiperplaziei endometriale.
Prezenta calciticarilor se poate datora unor fibroame, chiste dermoide, leziuni de tuberculoza
genitala, ganglioni. Modificarile conturului, dimensiunilor si formei cavitatii uterine sunt foarte
bine exprimate in caz de malformafii uterine.

Imaginile anormale ale trompelor la HSG sunt: modificarea traiectului prin procese de
vecinatate, obturafia, diverticulii peritubari (endometrioza, tuberculoza), lacunele intratubare
(polipi, sarcina tubara, tumori).

42. INSUFLATIA TUBARA

Se utilizeaza aparatul Bonnet.Acest aparat permite introducerea unui gaz, de

preferinta dioxid de carbon, in interirul cavitatii uterine cu ajutorul unei canule etanse.Un
manometru indica presiunea intra-utero-tubara.Aparatul Bonnet permite inregistrarea
presiunii pe o hartie gradate, asezata pe un cilindru care executa o rotatie completa in 6
minute. Examenul se practica intre zilele a 8-a si a 12-a a ciclului menstrual.

Un sedativ administrat inainte de practicarea insuflatiei este util pentru a preveni

eventualul spasm salpingian. Gazul de lucru se introduce in interiorul cavitatii uterine cu un debit
controlat de 30 cm3/min. Durata insuflatiei este de aproximativ 3 minute, iar cantitatea de gaz
introdusa de aproximativ 80 cm3. Introducerea gazului se intrerupe daca:

 presiunea atinge 200 mmHg;

 femeia prezinta senzatie de rau, greata sau tuse.

In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep cu ajutorul unui
stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice caracteristice, produse prin pasajul
gazului prin ostiumul abdominal, in cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare
perceputa durerea scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea
pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.

68
 Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi de 50°, ce se
mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a salpingelor. Dupa ce este
atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg, curba descrie in continuare mai mute oscilatii
cu o frecventa de 5-1 O/minut si o amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul
de baza in jurul caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.

Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii in panta

ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de brusc.

Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana la 200 mmHg,
cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.

Curba de obstructie distala prezinta o creftere initiala liniara, intrerupta de un croset,

la o presiune de 70-80 mmHg.

Alte curbe particulare sunt cele intalnite in hidrosalpinxuri, stenoza rigida, pasajul
atipic sau incontinenta salpingiana instalata dupa implantatiile utero-tubare.

Contraindicatiile insuflatiei utero-tubare sunt reprezentate de infectie. Examenul

poate fi practicat la cel putin 2 luni de la vindecare f i revenirea la normal a V.S.H.; -suspiciunea
de sarcina; - perioada rnenstruala sau prezenta unei metroragii.

Incidente / accidente.

Durerile in timpul insuflatiei sunt intotdeauna patologice, exceptand o jena surda

perceputa de unele femei cu sediul hipogastric median. In cazul unui hidrosalpinx, durerea
apare in general la o presiune de 120 mmHg, are sediul lateral si ne obliga sa sistam debitarea
gazului. La o presiune de aproximativ 180 mmHg survine ruptura hidrosalpinxului,
manifestata printr-o durere vie, menfonata mai sus. Embolia gazoasa este in mod deosebit
periculoasa daca gazul utilizat este altui decat bioxidul de carbon.

I.U.T se practica foarte rar, astazi locul ei fiind luat de HSG, IUT cu antibiotice,
mucolitice si antispastice, salpingografia retrograda cu balonet, histeroscopia si
tuboscopia, testarea permeabiiitatii prin cromatoscopie/ cromotubatie indirecta si
directa.

43.PROBA CROMATOSCOPICA A PERMEABILITATII TUBARE

Cromotubatia indirecta sau proba cromatoscopica consta in introducerea unei solutii

colorante sterile (indigocarmin sau albastru de metilen 3-5%) in uter si trompe cu ajutorul unui
aparat Schultze sau Bret de histerosalpingografie. Urina se recolteaza pe cateter dupa 30-45
minute. Proba trebuie interpretata ca si proba Cotte in HSG: cand exista permeabilitate tubara
colorantul trece in peritoneu, se intravazeaza in sange, eliminandu-se pe cale renala (urina se
coloreaza In rosu violaceu sau in albastru - proba pozitiva). Cand urina nu se coloreaza, trompele
sunt obstruate bilateral - proba negativa. Cromotubatia directa se practica cu ocazia
pelviscopiei. Substanta introdusa prin acelasi procedeu se remarca la nivelul pavilionului tubar uni-
sau bilateral, cu ajutorul endoscopului. Cromotubatia este un test absolut obligatoriu in bilantul
endoscopic al sterilrtatii, cat si in procedeele de fertilizare "in vitro" si transfer de embrioni .

69
 44. CURBA TERMICA

Curba termica este o metoda simpla si ieftina, reprezentand cel mai accesibil test
pentru aprecierea existentei ovulatiei, pentru evocarea unei insuficiente
progesteronice, pentru precizarea datei efectuarii diferitelor investigatii, cu conditia sa fie
corect determinata.

Cresterea premenstruala a temperaturii bazale se datoreaza actiunii

progesteronuluii secretat de corpul galben postovulator. Administrarea de progesteron
parenteral are ca efect cresterea temperaturii bazale in ziua urmatoare administra rii
cu 4-6 zecimi de grad. Concentratia plasmatica de progesteron suficienta pentru a produce
cresterea temperaturii este de 3 ng/ml.

Tehnica. Temperatura rectala sau vaginala se determina zilnic, dimineata,

aproximativ la aceeasi ora, inaintea efectuarii oricarei activitati, cu acelasi termometru. Se
incepe inca din prima zi a menstruatiei. Temperatura obtinuta se noteaza pe grafic astfel
incat pe parcursul ciclului rezulta o curba.

Este important sa se studieze curba termica pe parcursul a 2-3 cicluri inainte de a

trage concluzii valabile.

Pe grafic se mai noteaza zilele menstruatiei prin coloane proportionale cu cantitate a

de sange pierduta.Sangerarile intermenstruale, durerile, mastodinia, tratamentele
administrate se pot mentiona pe grafic prin anumite simboluri. Curba termica normala are
doua faze si o perioada intermediara:

 prima faza este hipotermica, in medie 36.5°C, incepand din zilele 1-3 ale ciclului.
Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14 zile. Ultimul punct cu cea mai
mica valoare a temperaturii pe grafic se numeste Nadir. Aceasta faza corespunde
dezvoltarii foliculului ovarian(faza foliculara).
 a doua faza este hipertermica, in perioada postovulatorie si prelungindu-se pana
la debutul menstruatiei si chiar in primele 2-3zile ale acesteia. Aceasta faza dureaza
in mod normal 14 zile. Hipertermia este legata de actiunea progesteronului asupra
centrului hipotalamic al termoreglarii. Progesteronul,este produs de corpul galben,
deci hipertermia va persista pe toata durata existentei.
 faza intermediara, de decalaj, corespunde perioadei de ovulatie si are durata
variabila: de cele mai multe ori 3-5 zile, dar poate dura si o zi.

O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie considerata normala.

O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a ovulatiei. Ciclul
poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba monofazica se intalneste in amenoree
(graficul este plat sau prezinta mari variatii, inferioare insa a37°C).

Curbele difazice anormale se prezinta sub diferite aspecte:

70
  platouri termice insuficiente cu durata mai mica de 10 zile,
demonstrand o insuficienta luteala fara a preciza natura sau intensitatea acesteia
 platouri termice prelungite mai mult de 14 zile ce reflecta persistenta
corpului galben, care apare in sarcina, sau dupa administrarea de gonadotrofine
corionice care prelungesc durata corpului galben si intarzie aparitia menstruatiei, chiar
 in lipsa sarcinii
 decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o ovulatie
tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat clinic prin temperatura
bazala aproape de 37°C ce nu dureaza decat cateva zile, reflecta insuficienta luteala.

Bine realizata, curba termica poate furniza informatii foarte importante pentru

clinician:

 permite afirmarea existentei unei ovulatii si a datei sale aproximative

 depisteaza ciclurile anovulatorii (fara decalaj)
 precizeaza existenta si durata corpului galben, dar nu si calitatea
acestuia
 permite studierea ciclurilor scurte: cu faza foliculinica scurta si platou
termic de lungime normala, sau cu faza progestativa scurta cu platou termic scurt
 permite studierea ciclurilor lungi: fie cu decalaj termic intarziat dar cu platou termic normal
(bradimenoree fara semnificatie patologica), fie fara decalaj lermic si deci patologice
 studiaza amenoreele de alta cauza decat sarcina; cand decalajul termic este prezent
sunt de origine uterina, cand decalajul termic lipseste sunt de origine ovariana sau
supraovariana
 precizeaza perioada propice realizarii diferitelor investigatii complementare pentru
obfinerea rezultatelor optime
 depisteaza precoce o sarcina: platoul termic persists mai mult de 16 zile
 poate pune diagnosticul precoce de amenintare de avort daca apare o scadere a
temperaturii in primele 12 saptamani de sarcina.

In cazurile de sterilitate curba termica permite alegerea momentului optim pentru realizarea
examenului complet:

 Studiul glerei endocervicale si testul postcoital care se realizeaza in

faza ovulatorie, chiar inaintea decalajului termic.
 Evaluarea permeabilitatii tubare (histerosalpingografie, celioscopie)se practica in faza
hipotermica la cateva zile de la terminarea menstruatiei.
 Biopsia de endometru se va practica cel putin la o saptamana de la
data decalajului, respectiv in plina activitate luteala.
 Dozajul hormonal se face in functie de curba termica. In prima parte
a ciclului se recomanda dozarea estradiolului, FSH-ului, LH-ului, a prolactinei si a
androgenilor,iar in a doua parte a ciclului, dupa cresterea temperaturii, dozarea
progesteronului plasmatic.

45.REACTIA VAGINALA-pH-UL VAGINAL

71
 In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara menstruatiei)
Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din transformarea glicogenului din
celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub actiunea bacililor Doderlein.

Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice. Rezultatele care se

obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul recoltarii si afectiunile asociate:

 pH-ul este acid la nivelul introitului vaginal cu rol de protectie impotriva infectiilor
 pH-ul la nivelul fundului de sac vaginal si cel al glerei cervical este alcalin(7-8), favorizand
patrunderea si ascensiunea spermatozoizilor
 pH-ul vaginal creste, devenind chiar alcalin, in caz de insuficienta ovariana prin
diminuarea glicogenului
 in infectiile vaginale pH-ul creste (except!e fac candidozeje, levurile dezvoltandu-se in
mediu_acid)
 in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).

Rezultatul este modificat de prezenta sangelui si a spermei in vagin.

46. PUNCTIA VAGINALA

Culdocenteza reprezinta metoda de punctionare transvaginala a fundului de sac Douglas

cu ajutorul unui ac montat la o seringa prin care se extrage lichid in scop explorator (pentru
determinarea naturii si compozitiei acestuia prin examene citologice, bacteriologice, chimice)
sau evacuator.

Materialele necesare sunt:

 specul sau valve

 solutie dezinfectanta iodata
 pensa Pozzi
 seringa de 10 cm3
 ace lungi de 10-15 cm si groase de 0,8 - 1 mm

Tehnica. Pacienta este asezata pe masa ginecologica in pozitie ginecologica. Se recomanda o

usoara inclinare a partii superioare a mesei (semi-Fowler) pentru a facilita deplasarea
lichidului catre fundul de sac Douglas. Este necesara sedarea pacientei cu o ora inainte de
efectuarea manevrei (administrare de Mialgin si Atropina, sau Romergan, Meprobamat).
Pacienta trebuie sa-si goleasca vezica inainte de punctie sau se recurge la sondajul vezical.

Se aplica valvele sau un specul vaginal de asa maniera incat la deschidere lama
anterioara sa deplaseze spre anterior colul si sa evidentieze fundul de sac vaginal posterior. Se
prinde buza rjpsterioara a colului cu o pensa Pozzi si se dezinfecteaza (de preferinta cu o solutie
iodata) vaginul si colul. Se efectueaza anestezia locala cu xilina 1%, infiltrand strat cu strat locul
de punctie dintre ligamentele utero-sacrate (de la mucoasa vaginala la seroasa). Se evita

72
astfel declansarea unor reflexe inhibitoare ce pot produce lipotimii, sincope, datorita
bogatei inervatii sensitive a seroaselor peritoneale.

Punctia se realizeaza cu un ac lung de 10 cm si gros de 0,8-1 mm la care este montata

o seringa de 10 cm3, trecand prin peretele vaginal al fundului de sac posterior, intre_cele
doua ligamente utero-sacrate si paralel cu axul cervical. Concomitent se realizeaza o
tractiune usoara in sus a pensei Pozzi.

ACUL ESTE INTRODUS BRUSC 2-3 CM SI RETRAS PROGRESIV, LENT, EFECTUAND O

USOARA ASPIRATIE.LICHIDUL RECOLTAT POATE FI SEROS, PURULENT, SEROSANGHINOLENT,
SANGUIN. LICHIDUL SEROS POATE FI DE ORIGINE INFLAMATORIE, NEOPLAZICA SAU POATE
PROVENI DINTR-UN CHIST OVARIAN SEROS ECLATAT.

Lichidul purulent va fi analizat dpdv citologic si bacteriologic.

Daca punctia vaginala extrage lichid sero-sanguinolent, acesta poate sugera o

endometrioza pelvina, ruptura unui chist ovarian (cand hematocritul lichidului extras este mai
mic de 10%), sau punctionarea unei sarcini extrauterine.

Cand punctia extrage sange, acesta se examineaza timp de cateva minute. Sangele
care coaguleaza provine din punctionarea unui vas sau din revarsarea recenta desange in
peritoneu (sange care nu a avut timp sa se defibrineze).

Daca sangele extras nu coaguleaza, se demonstreaza existenta

hemoperitoneului (prin stagnare la nivelul peritoneului sangele coaguleaza initial, npoi se
defibrineaza si se lichefiaza in proportie de 95%, astfel meat macroscopic are aspect lacat si
prezinta microcheaguri, iar microscopic prezinta hematii crenelate in proportie mai mare de
15%).

Punctia vaginala pozitiva (care extrage sange lacat cu microcheaguri) confirma

hemoperitoneul si indica interventia chirurgicala.

Punctia prin care nu se extrage nimic (punctie "alba") sau prin care nu se extrage
sange, nu infirma diagnosticul de sarcina extrauterina.

Incidentele culdocentezei

 punctia negativa- acoperirea varfului acului cu un fragment de tesut sau cheag de

sange, blocarea acestuia la nivelul peretelui rectal.
 Oprirea brusca a aspiratiei datorita blocarii acului cu o ansa intestinala, cu peritoneu
sau false membrane.
 Sincopa-se evita prin sedarea preoperatorie
 Patrunderea cu acul intr-un organ de vecinatate- intestine, vezica urinara.

47. METODE DE INVESTIGARE A I.U.E.

73
 Incontinenta urinara de efort (I.U.E.) la femeie reprezinta pierderea involuntara a
urinii prin uretra normala in afara mictiunilor, chiar si in decubit dorsal, sub efectul oricarui
efort ce implica o contractie musculara abdomino-toracica susceptibila sa creasca
presiunea intraabdominala deci si pe cea intravezicala.

Pentru precizarea diagnosticului si aprecierea gradului de I.U.E. sunt deosebit de utile testele
clinice. examenele radiologice, ca si testele urologice, si anume:

a.Teste clinice

 testul Miculitz-Radecki-Schultheis
 testul Narick
 testul Bonney-Marchet
 testul Magendie -Q tip testul
 testul Youssef

b.Teste urologice

 uretrocistoscopia

c.Examene radiologice

 sfincterouretrografia
 uretrocistografia
 colpocistograma.

d.Teste urodinamice

 cistomanometria
 profilul de presiune uretrala (static si la efort)
 uroflowmetria (debitmetria)
 electromiografia
 studiile combinate.

Teste clinice

a.1.Testul Miculitz-Radecki-Scultheis este un test palpatoriu ce consta in decelarea unei

consistente de aluat moale la nivelul treimii mijlocii a uretrei la bolnavele cu I.U.E., spre
deosebire de senzatia de burete pe care o da aceasta zona la femeia normala.

a.2. Testul Narick . Pacienta este situata in pozitie ginecologica. Se introduc in vezica urinara
300 ml solutie sterila de acid boric sau solute izotonica clorurata, colorata cu albastru de
metilen (solutie sterile).Dupa evidentierea meatului uretral pacienta este invitata sa tuseasca
puternic. Daca se observa pierderea lichidului colorat din vezica in timpul efortului de tuse
este vorba de I.U.E. certa. Apoi se aplica un torson la nivelul vulvei si pacienta este invitata
sa se ridice (ortostatism) si sa realizeze aceeasi proba de efort (tuse puternica).Daca se
observa pierderea colorantului pe torson, acest fapt reprezinta o proba de I.U.E. Daca si acest

74
test este negativ pacienta este invitata sa execute o saritura de pe scarita ginecologica.
Pierderea de lichid colorat numai la aceasta ultima proba denota o I.U.E. usoara.

a.3. Testul Bonney-Marchet. Dupa confirmarea pierderii de urina la efort cu vezica plina, se
introduce in vagin un tampon montat pe o pensa lunga, care ajunge pana sub colul vezical. O
varianta este ridicarea pe doua degete introduse in vagin a colului si jonctiunii cisto-
uretrale. Daca se constata incetarea pierderii de urina la efort in aceste conditii
(ascensionarea jonctiunii produce un bun control urinar)se considera ca pacienta poate
beneficia cu succes de o intervenfie chirurgicala care ridica uretra si jonctiunea
cistouretrala.

a.4. Testul Magendie - Q tip test - (explorarea uretrei cu sonda canelata). Uretra sufera in
cursul derularii vezicale o veritabila miscare de bascula. In stare normala la o femeie in decubit
dorsal uretra are o pozitie orizontala sau usor inclinata spre superior facand un unghi de 5-10°
cu orizontala. Pe masura formarii cistocelului colul vezical coboara si se indeparteaza de pubis.
Uretra se inclina la 45° sub orizontala si incepe sa se cudeze, retinuta de ligamentul suspensor.
In acelasi timp extr emitatea anterioara a uretrei si meatului se ridica printr-o veritabila
bascula in jurul un fix situat foarte aproape de meat. Deplasarea care rezulta se poate pune
foarte evidenta cu ajutorul unei sonde canelate. Aceasta, introdusa in uretra, arata modificarea
directiei uretrei: initial capatul extern al canulei face cu orizontala un unghi superior de 30-40°,
evidentiind unghiul de aceeasi marime facut de uretra cu orizontala, dar inferior, iar la efort
unghiul se mareste pana la 50-80° (capatul extern al canulei se deplaseaza spre superior si
demonstreaza bascularea uretrei spre inferior). Diferenta dintre aceste doua pozitii (repaus si
la efort) constituie ceea ce Magendie numeste unghiul de bascula al uretrei. Valoarea acestui
unghi este un indiciu pretios in aprecierea tipuluide interventie.

a.5. Testul Youssef. Se practica in cazurile de prolaps genito-urinar important in care pacienta nu
pierde urina la efort (evidentiabila prin teste clinice). Manevra consta in reducerea
prolapsului, dupa care pacienta este invitata sa efectueze un nou efort. Proba Youssef
depisteaza incontinentele potentiale nemanifeste datorita existentei prolapsului. Este un test
simplu de realizat, cu valoare profilactica, ce indica aplicarea unui procedeu operator ce rezolva
si incontinenta mascata, evitand aparitia acesteia dupa rezolvarea prolapsului.

Teste urologice

b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza uretra si

interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o sursa de lumina rece. Alaturi
de testele clinice, cistomanometrie, ecografia endocavitara, uretrocistografia, metoda
endoscopica este esentiala in evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-
abdominalizare a jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de
stress. La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea
cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate realiza la manevrele
de abtinere sau retinere voluntara.

Examene radiologice

75
 Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic este necesar atat
in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru diferentierea de alte tipuri de
incontinenta (fistule uretro-vaginale sau uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului
etc.).

Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari uretro-vezicale

caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele indicatii asupra procedeului
operator cel mai eficient.

c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a unei sonde cu

balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut cu o substanta baritata.
Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in timpul efortului prin clisee radiografice.
Balonasul se muleaza pe colul vezical si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie
de tonicitatea sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului
balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el coboara in palnia pe
care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub nivelul bazei vezicii.

c.2. Uretrocistografia reprezinta cel mai obiectiv procedeu de diagnostic radiologic al I.U.E..
Poate fi facuta ca ultim timp in cadrul unei urografii intravenoase, constituind
cistouretrografia mictionala, sau pe cale retrograda constituind uretrocistografia
retrograda.

Uretrocistograma femeii incontinente. Imaginile cele mai constante sunt cele

observate in timpul efortului.

Uretrocistograma de fata prezinta o coborare a planseului vezical cu aspectul de palniere

a colului vezical, numita si "vezicalizarea" uretrei posterioare.

Uretrocistograma oblica prezinta o crestere a unghiului uretrovezical posterior sau o

diminuare a distantei care sepaia colul vezical de bordul inferior al ischionului, care ar corespunde
ligamentului pubocervical relaxat.

Semnele mai sus mentionate sunt observate la femeia cu I.U.E. in timpul efortului, si
numai efortul poate sa le evidentieze.

Uretrocistograma femeii cu prolaps si I.U.E.. Uretrocistografia cu lantisor prezinta o

valoare deosebita la femeile cu cistocele voluminoase in depistarea rapida a unei incontinente
potentiale. Cura prolapsului facand sa dispara cistocelul, pune in evidenta I.U.E.; acest aspect
trebuie interpretat ca o rezolvare incompleta a unei deficiente cervico-vaginale.

c.3. Colpocistograma. Colpocistograma furnizeaza imagini ale diferitelor tipuri de prolaps,

diferentiind un colpocel anterior simplu de o cervicocistoptoza care reprezinta traducerea
radiologica a I.U.E..

Tehnica efectuarii colpocistogramei cuprinde trei timpi:

 opacifierea viscerelor: introducerea a 50 ml de substanta de con

trast in vezica, badijonajul peretilor vaginali, a fundurilor de sac cervicovaginale si a
puntii ano-vulvare cu o pasta de sulfat de bariu, instilarea de 35-50 ml de solutie
debariu in ampula rectala si opacifierea uretrei si a canalului anal cu 3-5 ml de pasta
sterila de sulfat de bariu

76
  efectuarea a doua clisee de profil, cu pacienta in ortostatism, primul
film (pozitia I) in timpul contractiei planseului pelvin, al doilea (pozitia II) in timpu
puseului de efort
 alcatuirea pe o hartie transparenta a unei diagrame ce contine cadrul
osos pelvian (simfiza pubiana, sacrul si coccisul) si conturul viscerelor in repaus si la
efort.

Interpretarea colpocistogramei:

1.Cinetica normala. Viscerele opacifiate sunt solidare in deplasarea lor

fiziologica, ceea ce explica frecventa prolapsurilor care intereseaza toate organele.
Sub efectul contractiei ridicatorilor anali "complexul visceral" se deplaseaza inainte
si in sus. In timpul contractiei muschilor abdominali deplasarea se face in jos si inapoi.
In repaus pozitia este intermediara.

Colul vezical si colul uterin evolueaza paralel in excavatia pelviana, aproximativ

pe aceeasi inaltime. In timpul efortului de screamat raman amandoua deasupra unei
orizontale ce trece prin marginea inferioara a simfizei si varful coccisului.Vaginul si colul uterin
raman lipite de fata anterioara a imaginii rectale, fundul de sacDouglas pastrandu-si pozitia
chiar si in timpul efortului.

2.Cinetica anormala a aparatului urinar inferior. Cistocelul se defineste ca

expansiunea bazei vezicii urinare spre orificiul vulvar, facand sa bombeze peretele
vaginal anterior (colpocel anterior). Aproape intotdeauna cistocelul se insoteste de o
cervicocistoptoza (ptoza colului vezical sub orizontala subpubiana) cu cudura uretrei.
Cu totul diferita este imaginea cistocelului dupa o cervicocistopexie ce antreneaza o
distorsiune trigonala.

Cervicocistoptoza izolata nu are nici un corespondent clinic. Ea se insoteste frecvent de

un cistocel redus, inalt, intravaginal, si este in legatura cu un deficit al sistemului ligamentar
de suspensie posterior. Vezica se deplaseaza intre cele doua pozitii, traducand buna
functionare a ridicatorilor anali.

Aspectul de palnie a colului (prin stergerea unghiului uretro-vezical) traduce un deficit

al ridicatorilor anali si se manifesta la efort prin vezicalizarea uretrei.

Vezicalizarea uretrei si cervicocistoptoza pot coexista, dand uretrei un aspect extrem

de scurtat.

Cazul particular de cervicocistoptoza mascata de prolaps poate fi diagnosticat prin

colpocistografie, utilizand o varianta tehnica numita pozitia III ce consta in indepartarea
elementului de prolaps, in afara efortului de screamat, pentru a evidentia o eventuala
cervicocistoptoza sau o vezicalizare a uretrei.

Teste urodinamice

Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care determina

disfunctii ale mictiunii.

77
d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara variatiile de presiune
intravezicala o data cu cresterea continutului vezical. Capacitatea medie normala a vezicii la
adult este de 350-400 ml. Pana la acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de
cativa cm apa (in medie 6 cm apa).

Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:

I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a vezicii

II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta

III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste odata

cu cresterea volumului

IV.Se declanseaza mictiunea

Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO 2. Presiunea masurata in vezica
urinara este compusa din presiunea detrusorului si din presiunea intraabdominala. Cresterea
presiunii intravezicale reflecta si cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest
artefact este nevoie de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima
prin presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.

d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a presiunii uretrale pe

intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri laterale, dar inchis la capete. Fuidul
introdus prin cateter nu poate iesi decat prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta
peretelui ureteral la distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand
presiunea uretrala.

Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza transductori
electrici este cea mai moderna metoda de determinare a profilului de presiune uretrala.
Aceste metode standardizate permit diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea
concomitenta a presiunii intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului,
a presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.

d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina eliminat prin uretra in
unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.

Metoda consta in a cere pacientei sa urineze intr-un debitmetru. Curba obtinuta nu este
interpretabila decat daca volumul de urina este intre 200-600 cmc, iar conditiile de intimitate
necesare sunt respectate. Curba normala are aspect de clopot cu o faza ascendenta rapida si cu o
faza descendenta mai lenta.

Parametrii masurati pe aceasta curba sunt:

 timpul de golire (flowtime);

 varful de debit maxim (peak flow rate);
 timpul de flux maxim;
 debitul mediu;
 timpul si volumul la debit maxim.

78
d.4. Electromiografia sfincteriana. Electromiografia singura furnizeaza informafii utile asupra
functiei sfmcteriene, dar este mai pretioasa atunci cand se realizeaza simultan cu
cistomanometria. Exista mai multe tehnici de explorare electromiografica a sfincterului urinar; in
principiu, acestea folosesc electrozi de suprafata si ace. Inregistrarea cu ajutorul electrozilor de
suprafata se poate efectua la nivelul lumenului uretral in regiunea sfincterului extern, dar mai
frecvent la nivelul sfincterului anal, utilizand un electrod anal.

Acest examen se bazeaza pe activitatea electrica existenta in permanenta in

planseul pelvin si in sfincterul extern in repaus, si care creste progresiv odata umplerea
vezicii. Cand vezica se contracta pentru mictiune, activitatea electrica dispare permitand urinii sa
se elimine, si reapare cand detrusorul nu se mai contracta permitand inchiderea colului vezical.

Electromiografia este importanta pentru a demonstra acest fapt si masurarea in acelasi

timp a presiunii vezicale indica momentul exact al contractiei .

Persistenta activitatii electrice in timpul fazei de contractie a detrusorului deci in

timpul mictiunii - sau mai grav, a hiperactivitatii ei in timpul acestei faze interfera cu
mecanismul mictiunii si indica o necoordonare intre detrusor si sfincter (disinergie vezico-
sfincteriana).

48. ECHOGRAFIA IN GINECOLOGIE

Ecografia reprezinta metoda imagistica de explorare "in vivo" a corpului uman cu ajutorul
ultrasunetelor.

Imaginea ecografica rezultata reprezinta un ansamblu de tonuri de gri pe o scara ce se

intinde de la alb la negru. Analiza semiologica a imaginii utilizeaza repere simple: ecogen,
anecogen, omogen, heterogen, transsonic, cu accentuarea ecoului posterior etc. .

Anecogenitatea se traduce prin lipsa ecourilor si reprezinta trecerea undelor printr-un

mediCnichidian cu densitate mica, omogen, ce nu contine obstacole (vezica, chist seros de ovar).

Ecogenitatea traduce fenomenele multiple de reflexie a undelor pe diferite

interfete prin traversarea unor structuri solide sau lichide cu densitate moleculara
mare (perete uterin, piosalpinx). Imaginea poate fi hipoecogena, hiperecogena,
omogena sau heterogena.

Conul de umbra reprezinta atenuarea posterioara a fasciculului prin absorbtia sa

datorita interpunerii unei structuri de densitate mare (calcificari in muschiul uterin, teratom ovarian
ce contine dinti).

Mijloace de explorare. Tehnologia actuala utilizeaza doua tipuri de explorari: o sonda

emitatoare-receptoare abdorninala sau intracavitara si emisia semnalului Doppler asociata
cu masurarea fluxului vascular. Transductorul abdominal asigura accesul in profunzime si un
camp larg de examinare, dar necesita o conditie esentiala pentru buna vizualizare a organelor ge
interne: umplerea vezicala (astfel, ansele intestinale al caror continut gazos imp trecerea

79
ultrasunetelor sunt impinse in sus, realizand o veritabila cale de acces - fereastra - catre pelvis).
De asemenea cicatricile abdominale si stratul adipos bine reprezentat scad calitatea imaginii.

Sonda transvaginala evita atenuarea produsa de stratul abdominal prea gros sau de
lipsa de umplere vezicala, permitand accesul in apropierea structurilor. Dezavantajele sale sunt
legate de jena pacientei, de imposibilitatea realizarii examenului la fetite sau femei in varsta cu
atrofie vaginala, de dificultatile in vizualizarea maselor pelvine mai mari de 7-10 cm sau la
distanta mai mare de fundul vaginal, de aceea este recomandata ca un al doilea timp al
explorarii, dupa examinarea abdominala.

Explorarea ecografica a uterului. In sectiune longitudinala uterul apare ca o masa

piriforma cu extremitatea superioara mai mare, ecogena, omogena, cu contur regulat. In
sectiune transversala uterul apare ca o formatiune ovoidala, miometrul este omogen, slab
ecogen, si masoara obisnuit 2-3 cm. Endometrul este slab vizibil in prima saptamana dupa
menstruatie, aparand apoi ca o banda slab ecogena ce se ingroasa progresiv pana la menstruatie.
Cavitatea uterina, in mod normal virtuala, se vizualizeaza ca un fin ecou liniar la unirea celor
doua fete endometriale.

Modificarile patologice ale uterului pot fi confirmate ecografic. malformatii, polip

endometrial, cancer endometrial etc. Fibroamele uterine mai putin ecogene decat miometrul,
sunt usor de depistat si de masurat, mai ales subseroase si anterioare. Hiperplazia de
endometru se traduce printr-o ingrosare a zonei endometriale. Colectiile intrauterine se
vizualizeaza sub forma unei zone hipoecogene la nivelul cavitatii uterine.

Sarcina intrauterina se confirma prin prezenta unui sac ovular inconjurat de un ecou
trofoblastic, si a unui embrion, dupa 6 saptamani de amenoree abdominala si dupa 5
saptamani de amenoree cu sonda intravaginala. Sacul diferentiaza de pseudosacul aparut in
sarcina extrauterina.

Steriletele se evidentiaza sub forma unor zone hiperecogene la nivelul cavitatii uterine.

Explorarea ecografica a ovarelor . Ovarele, cel mai frecvent latero-uterin, masoara

in lungime 25-35 mm si in grosime 12-20 mm. In cursul unui ciclu normal se observa foliculi
ovarieni de 10 pana la 25 mm, care dispar dup a ovulatie si care sunt inlocuiti fie de imagini
lichidiene ale corpului galben sau ale chistului corp galben, fie de imagini ecogene.

Patologia ovariana ce se poate aprecia la ecografie este reprezenta de chiste seroase,

mucoase, dermoide sau formatiuni tumorale neoplazice.

Trompele uterine, care in mod normal nu se vizualizeaza ecografic se pot evidentia in

cazuri patologice precum sarcina tubara, hidrosalpinx, hematosalpinx, piosalpinx.

Ecografia poate evidentia si epansamentele la nivelul fundului de sac Douglas, care pot
apare in mod normal dupa ovulatie, dar mai ales in situatii patologice precum sarcina
extrauterina, inflamatiile in regiunea pelvina sau formatiunile maligne.

Indicatiile ecografiei sunt:

 suspiciunea de sarcina intrauterina;

 suspiciunea de sarcina extrauterina;
 diagnostic diferential intre patologia ovariana si un fibrom uterin;
80
  precizarea originii organice sau functionale a unei mase anexiale;
 precizarea structurii solide sau lichide a unei formatiuni tumorale;
 examinarea pacientelor obeze, la care tuseul vaginal este neconcludent;
 supravegherea tratamentelor de inducere a ovulatiei.

Ecografia nu poate furniza date concludente pentru diagnostic in caz de endometrita,

sinechii, polipi endometriali.

49. Chiuretajul uterin

Chiuretajul uterin este o interventie ginecologica de
curatare a uterului prin care cervixul este dilatat in mod
fortat pentru desprinderea endometrului cu un instrument
metalic, numit chiureta. Procedura se impune in cazul unei
sarcini nedorite sau atunci cand se doreste evacuarea
produselor de conceptie in urma unui avort spontan.

Un alt motiv pentru care o femeie poate fi supusa

chiuretajului este depistarea unor disfunctii la nivelul
aparatului reproducator, semnalata de sangerari vaginale
anormale si cu potential patologic deosebit.

In zilele noastre, chiuretajul a devenit o procedura de

rutina si este considerat a fi destul de sigur in unitatile
sanitare competente.

Situatiile care impun chiuretajul

-sangerarile neregulate: daca o pacienta prezinta sangerari periodice

intre menstruatii, medicul ginecolog poate investiga cauzele simptomului prin
prelevarea unei mostre de tesut uterin;
-sangerarile masive: femeile cu menstruatii abundente care acuza
sangerari masive in acea perioada a lunii si eliminarea unor cantitati
importante de sange prin vagin dupa instalarea menopauzei impun
efectuarea chiuretajului;
-fibroamele si polipii uterini: indepartarea fibroamelor si a polipilor
uterini se poate realiza prin chiuretaj;
-cancerul endometrial: prelevarea tesutului pentru detectarea
cancerului endometrial se face adesea cu ajutorul chiuretei;

81
 -avort sau ingrijire post-avort: o sarcina nedorita poate fi oprita din
evolutie prin chiuretaj; un avort spontan are nevoie de aceeasi interventie,
intrucat tesutul ramas in urma conceptiei poate provoca sangerari grave si
infectii care pun in pericol viata femeii;

Pregatirea pacientei pentru chiuretaj

-Primul pas in pregatirea pacientei pentru chiuretaj este efectuarea
unor analize de sange si urina pentru depistarea eventualelor probleme
suplimentare de sanatate.

Medicul se va interesa de istoricul afectiunilor femeii, pentru a preveni

posibile complicatii in timpul operatiunii. Apoi, va recomanda pacientei sa nu
consume cu cateva zile inainte de chiuretaj medicamente precum aspirina
(favorizeaza sangerarile abundente) si sa evite alcoolul, tigarile si laxativele.

Daca anestezia va fi una generala, este intezis consumul de lichide si alimente

cu 12 ore inainte de interventie, iar daca pacienta alege o anestezie epidurala,
restrictia se reduce la 8 ore.

Desfasurarea chiuretajului

Interventia dureaza in jur de 20 de minute si se efectueaza sub

anestezie generala sau epidurala. In prima instanta, medicul dilata cervixul cu
ajutorul unor instrumente metalice speciale numite dilatatoare.

Urmatorul pas este razuirea propriu-zisa a endometrului de pe suprafata

uterului cu ajutorul chiuretei, pana se indeparteaza orice continut care ar
pune in pericol viata pacientei.

Recuperarea dupa chiuretaj

Calculatorul de sarcina iti va oferi toate datele pe care iti doresti sa le
afli: de la data posibila a conceptiei, pana la data posibila a nasterii.
Calculeaza!
Femeia care a fost supusa chiuretajului va resimti o serie de crampe de
tipul celor menstruale timp de cateva ore, maximum o zi. Durerile pot fi
ameliorizate cu ajutorul unor medicamente pe baza de ibuprofen sau

82
naproxen.

Daca s-a efectuat o anestezie generala, va fi necesara o perioada de 24 de ore

de repaos la pat. Sangerarile vaginale usoare sunt manifestari frecvente
cateva zile de la interventie.

In cazul in care starea pacientei degenereaza, prezentand febra mai mare de

40 de grade Celsius, durere severa persistenta, sangerare masiva ori scurgeri
vaginale urat mirositoare, prezentarea la medic de urgenta este obligatorie.

Contactul sexual este interzis timp de doua saptamani, din pricina cervixului
dilatat si predispus infectiilor diverse.

Riscurile chiuretajului
Chiuretajul prezinta o serie de riscuri mai mult sau mai putin grave:

 sindromul Asherman este o complicatie rara survenita in urma razuirii

agresive a uterului care duce la formarea unui tesut cicatricial cu
potential de oprire a scurgerilor menstruale si, implicit, la infertilitate;
 hemoragia severa poate aparea atunci cand chiureta perforeaza
peretele uterului sau un fibrom uterin nedepistat anterior;
 infectiile survin de regula in urma reactiei organismului la
instrumentele straine introduse in uter;

 reactiile fiziologice nefaste in urma anesteziei generale includ reactii

alergice precum convulsii si chiar stop cardiopulmonar, de aceea este
preferabila optiunea anesteziei epidurale;
 statisticile medicale din trecut arata o crestere a pierderilor de sarcina
in randul femeilor care au suferit un chiuretaj in prealabil, din cauza
largirii cervixului.

50. Metode de evacuare a sarcinii in primele doua trimestre

Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a
anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.
Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 28SA sau, in unele
tari, precum USA, 20-22 SA (greutate fetala <500 g; talie < 25 cm).

83
Epidemiologie
1. INCIDENTA
 30-50% din ovulele fecundate sunt avortate spontan
 10-15% din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan
 avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani
2. FACTORI DE RISC
 malformatii uterine
 antecedente de avort spontan
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de
100 de ori)
 etilismul
 toxicomania
 afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)
 infectii bacteriene si virale
Etiopatogenie
In afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care
pot declansa avortul sunt multiple:
 anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a
avorturilor de prim trimestru
 hipofunctia de corp galben
 disfunctii endocrine
 insuficienta cervico-istmica, cauza majora de avort tardiv
 malformatii uterine
 infectii sistemice
 insuficienta placentara
 traumatisme intense fizice si psihice
 interventii intrauterine terapeutice sau criminale
 factori imunologici

Forme anatomo-clinice
 Avort spontan:
- Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare
buna intrauterin.
- Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu-se in
totalitate in cavitatea uterina.
- Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie
find pe cale de expulzare.
- Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand
resturi ovulare.
- Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa-
zisele “avorturi menstruale”.
 Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si
chirurgicale.
 Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si
organele genitale interne.

84
 Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor
organe.
 Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
 Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
 Sangerare vaginala
 Dureri lombo-abdominale
 Contractii uterine
 Dilatatie cervicala
 Membrane rupte
 Febra (avortul complicat infectios)
 Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
 HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
 -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)
 Hb, Ht (anemia posthemoragica)
 Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avortul septic)
 Culturi endocervicale
 Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% indica insuficienta progesteronica)
 Progesteronul seric >25 ng/ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in
evolutie.
 Ecografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii
sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz poate vizualiza sarcina intrauterina la 5SA.
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Sarcina extrauterina (ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ;
titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie). Absenta
evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de -
HCG plasmatic >1000 UI/l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie.
 Polipi cervicali
 Cancer cervical
 Endometrita hemoragica
 Boala trofoblastica gestationala
 Dismenoreea
E. Evolutie / Complicatii
 Amenintarea, iminenta de avort, chiar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre
avort.
 Complicatii imediate:
- Sangerarea abundenta
- Soc hipovolemic
 Complicatii tardive:
- Retentia de tesut ovular
- Infectia – endometrita / BIP
- Infertilitatea
- Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare

85
F. Conduita
1. PROFILAXIE
 Evitarea efortului fizic intens si a stressului
 Regim igieno-dietetic echilibrat
 Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea/iminenta de avort:
 Spitalizarea nu este obligatorie
 Repaus la pat
 Evitarea contactelor sexuale
 Recoltarea analizelor uzuale de sarcina
b) Avortul incomplet efectuat
 Spitalizare
 In caz de sangerare abundenta - reechilibrare hemodinamica cu solutii
macromoleculare, sange sau preparate de sange
 Antibioterapie
 Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati im, Ergomet 0,2 mg im)
 Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu
partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS
 Este, in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:
1. Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina)
2. Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
3. Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)
4. MASURI CHIRURGICALE
 Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta,
impune dilatare si chiuretaj uterin de urgenta
 Incompetenta cervico-istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al
colului uterin

Prognostic
 Bun, cu conditia unui tratament corect instituit
 Avortul ocupa primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc
infectios si tulburari de coagulare
 Risc crescut de avorturi ulterioare
 Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

51. Bolile cu transmitere sexuala

86
vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la bărbat (purtător sănătos).
B. Diagnostic
1. CLINIC
 scurgere spumoasă galben-verzuie;
 usturimi;
 dispareunie.
2. PARACLINIC
 pH ≥ 5,5;
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi.
C. Tratament
Pentru ambii parteneri:
 Metronidazol: tb. 250mg si ovule 500mg; DS Int. 1tb x 3/zi 7 zile pentru ambii parteneri,
tratament local – 1 ovul intravaginal/seara.
 Tinidazol tb. 500mg DS Int. 4tb/zi (2g) priză unică pentru ambii parteneri; repetă peste
10 zile aceeasi doza.

CANDIDOZA VAGINALA
A. Agent etiologic :Candida albicans
B. Factori de risc
 tratament cu antibiotice
 diabet
 tratament cu corticosteroizi, citostatice
 sarcină
 SIDA - HIV
C. Diagnostic
1. CLINIC
 prurit, usturimi, leziuni de grataj, dispareunie;
 leucoree caracteristică – alb-grunjoasă, brânzoasă.
2.PARACLINIC
 examenul preparatului proaspăt între lamă şi lamelă;
 examenul frotiurilor colorate Geimsa;
 culturi pe mediul Saburaud.
D. Tratament
Pentru ambii parteneri:
 oral:
- Ketoconazol (Nizoral) 200mg/tb: 2tb/zi timp 5 zile + partenerul.
- Stamicin 500 000 UI: 1tb x 3/zi.
- Diflucan 150 mg: 1tb/priză unică.
 local:
- Clotrimazol comprimate vaginale 100mg: 1ovul/seara 12 ovule.
87
 - Mac Miror ovule: 1ovul/seara 12 ovule sau
- Lomexin 600: 1ovul/seara/pentru cazurile incipiente/1ovul la 3 zile pentru
candidozele cronice (nu necesita toaleta vaginala cu solutii alcaline pentru
modificarea pH vaginal.

CHLAMIDIAZA
A. Agent etiologic
Chlamydia trachomatis
 Serotipurile L-1, L-2, L-3 raspunzatoare de limfogranulomatoza vaginală
B. Forme anatomo-clinice / consecinţe
 forme inaparente clinic.
 cervicitele mucopurulente – secreţie mucopurulentă gălbuie şi hiperemia mucoasei
colului.
 Sindrom uretral acut: polachiurie + disurie cu uroculturi sterile.
 BIP acută sau sindrom Fitz-Hugh-Curtis (perihepatita).
 tulburări digestive, iritaţie peritoneală
 sterilitate prin obstrucţie tubară
 posibil rol in nasterea prematura, ruptura prematura a membranelor si endometrita
postpartum.
D. Diagnostic
 culturi - cost ridicat
 Teste rapide din secreţiile patologice pun în evidenţă Chlamydia prin:
- Anticorpi monoclonali conjugaţi fluorescenţi – evidenţiază corpii elementari
intracelulari;
- Procedeul imunoenzimatic colorimetric – evidenţiază antigenul chlamidial.
 Testele serologice - mai puţin utilizate în localizările urogenitale.
E. Tratament
 Tetraciclina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Eritromicina 4 x 500mg/zi 10 zile + partener.
 Doxiciclina 2 x 100mg/zi 7-10 zile + partener.
 Josamicina 2 x 500mg/zi 10 zile + partener.

GONOREEA
A. Agent etiologic : diplococul – Neisseria gonorrhoeae
B. Diagnostic
1. CLINIC
 la bărbat: polakiurie + disurie + secreţie uretrală purulentă;
 la femeie: secretie vaginala galben-verzuie, purulenta sau asimptomatica.
2. FORME CLINICE
 Bartolinitele sau abcesele glandei Bartholin.
 Proctită.
 Faringita gonococică: disfagie, disfonie.
 Forme înalte ale bolii: salpingita + peritonita gonococică sau perihepatita.
3. PARACLINIC
 pe frotiu aspect „de boabe de cafea” („în diplo”) cu localizare extra şi intra celulară
(pentru formele patogene)

88
 culturi pe mediul Thayer-Martin, mediul Institutului Cantacuzino
 se poate asocia cu alte BTS
C. TRATAMENT
Doza unica
 per os: Spectinomicina 4g, (2g-partener); Rifampicina 900mg; Vibramicina 300mg;
Amoxicilina 3g + Probenecid (întârzie eliminarea urinară a Ampicilinei) 1g; Cefoxitin 2g +
Probenecid 1g
 im.: Ampicilină 3g im doză unică + 1g Probenecid

VAGINITA NESPECIFICA SAU VAGINITA CU ANAEROBI

A. Agent etiologic
Bacterioides species (anaerob gram negativ) asociat cu Gardnerella vaginalis.
B. Diagnostic
1. CLINIC
 leucoree abundentă, gri-cenuşie, miros fetid de „peşte alterat”, datorită producerii de
amine;
2. PARACLINIC
 examenul microscopic al preparatului proaspăt evidentieaza celule cu margini „prăjite”
sau aspect de „ghem de aţă”; adăugarea de hdroxid de potasiu 10% pe lamă accentuează
mirosul de „peste alterat”, pH 5 – 5,5.
C. Tratament
Metronidazol 250mg x 3/zi, 7 zile
Clindamicină 300mg x 2/zi, 7 zile (şi în sarcină).

HERPES GENITAL
A. Etiologie
Herpes simplex tip II şi I.
 Incubaţia 7 zile de la contact sexual.
B. Dignostic
1. CLINIC
 vezicule care se transformă în ulceraţii
 febră, mialgii, adenopatii regionale
 recidivele pot apărea între 25 – 350 zile de la primoinfecţie
 herpes catamenial apare în timpul menstruatiei
2. PARACLINIC
 frotiuri - celule cu incluziuni intranucleare
 culturi din vezicule
 infectarea nou nascutului la naştere (mortalitate pana la 50%) – naştere prin operaţie
cezariană.
C. Tratament
 Analgezic: Algocalmin, Piafen.
 Antiviral: (Acyclovir/Zovirax) tablete de 200mg – blochează replicarea virusului: DS Int. –
4tb a 200mg x 4/zi, 7 zile sau 800mgx 4/zi, 7 zile; DS. local: unguent 2 aplicatii/zi.

89
infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecţia cu HPV este în continuă creştere, iar transmiterea este sexuală (tiupurile 6, 11);
tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate în etiologia carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
 condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc şi realizeaza
tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza largă de implantare.
C. Tratament
 aplicaţii de Podofilină 20% in afara sarcinii;
 vegetaţii voluminoase sau in sarcina – distrugerea prin diatermie / laser.

sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
 Incubaţie medie 21 zile (10 – 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
 leziune specifică – şancrul sifilitic – papula care se erodează apoi se ulcerează
 alte localizări: buze limbă, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
 apare la câteva săptămâni de la debut
 leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase, pigmentate;
sunt simetrice şi durează 2-4 săptămâni
 se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor – unghii (onix, perionix), par (alopecie) – oculare,
hepatice si renale
SIFILIS TERŢIAR
 după 3-20 ani de la debut
 leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate, nedureroase,
localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase lungi si viscere (aparat
cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
 Transmitere mamă-făt;
 Teste serologice pozitive;
 Hepatosplenomegalie;
 Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
 Nas in „sa”;
 Hidrocefalie, meningita, surditate;
 Anemie, trombocitopenie;
 Modificari de LCR, icter.

C. Diagnostic
 Reactii serologice pozitive după 15-20 zile de la apariţia şancrului
 Se folosesc antigene lipoidice

90
 TESTE DE SCREENING
 VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitivă în 1-2 săptămâni.
 - rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos diseminat (LED),
hepatita cronica, administrare de narcotice.
 RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE – testele treponemice
 antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination Assay) şi FTA-ABS
(Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
 sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar si singurele teste
pozitive in cel tertiar;
 rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
 mamele cu sifilis tratat transferă pasiv IgG fătului prin urmare fatul prezinta la nastere
serologie pozitivă fără a fi bolnav;
D. Tratament
 Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
 Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclină 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
 Penicilină V per os in doze crescătoare, in ziua a cincea se administreaza Moldamin
injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie două cure in primul şi în al III-lea trimestru
de sarcina.
DISPENSARIZARE
 3, 6, 12 luni după tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata daca VDRL se
menţine pozitiv.
NOU-NĂSCUT
Tratamentul nou-născuţilor cu sifilis congenital sau a celor proveniţi din mame bolnave (se
trateaza toţi nou-născuţii cu VDRL pozitiv): Penicilina G i.m. in doze crescatoare incepand cu
10 UI/12h in prima zi de tratament.
În sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2 săptămâni.
BTS MAI RARE
 Infectii cu Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum
 SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienţei dobândite)
 Şancrul moale – Hemophylus ducreyi

52. PATOLOGIA SANULUI

1. ETIOLOGIE
 Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
 apare în zilele 5-7 de la naştere
 placard roşu, sensibil la palpare
 ganglioni axilari palpabili
 stare febrilă

91
 trenuri de limfangită
b. Mastita acută
Se dezvoltă în zilele 10-15 după limfangită sau galactoforită
Stadii:
 presupurativ:
- febră, frisoane, alterarea stării generale, tahicardie, cefalee
- sân mare, hiperemic cu zone indurate şi suprafaţă neregulată
 supurativ (abcesul mamar):
- stare febrilă, durere cu caracter pulsatil
- sân mărit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenţă bine delimitate
Diagnostic diferenţial:
- „furia laptelui” – durată 2 zile, sâni angorjaţi
- galactocel (acumularea laptelui în canalele galactofore) - formaţiune chistică bine
delimitată, nedureroasă, fără aderenţe la planurile superficiale sau profunde
- mastita carcinomatoasă - sâni măriţi bilateral, ating dimensiuni impresionante, fără
zone de fluctuenţă
c. Mastita cronică
 apare după tratarea medicală sau chirurgicală a formelor acute; abcese mici formate din
ţesut scleros nedureros care se reactivează la intervale variabile
 tratament – excizie
3. CONDUITĂ
- profilaxie: igiena tegumentelor, spălarea mâinilor, tratarea ragadelor (oprirea
alăptării)
- Tratament curativ:
 limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
 mastita acută
- tratament medical: antibiotice (oxacilină, eritromicină, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pungă cu gheaţă
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiară cu debridare digitală, lavaj,
drenaj şi meşaj

53. INVESTIGATII PARACLINICE IN STERILITATE SI FERTILITATE

Infertilitate = lipsa concepţiei unui copil după 12 luni de raporturi sexuale normale,
neprotejate.
Sterilitate = infertilitate definitivă / ireversibilă.
Infertilitatea masculina
A. Analiza spermei / spermograma
Face parte din investigaţia de bază a cuplului infertil. Este un test relativ uşor de
realizat, neinvaziv şi ieftin. Identifică normalitatea sau anomaliile gameţilor masculini şi este
o metodă orientativă: sperma poate varia în timp la aceeaşi persoană, poate fi interpretată
diferit de către diverse laboratoare, bărbaţi cu sperma anormală pot fi fertili iar
spermograma normală nu asigură fertilitatea. Investigaţia orientează medicul către proceduri
speciale sau către explorarea partenerei.
Sperma este obţinută, preferabil, după 2-3 zile de abstinenţă (scăderea densităţii în cazul

92
ejaculărilor frecvente). Aspectul iniţial este gelatinos, coagulat, semi-translucid.
 Lichefierea apare 3-5 minute.
 Vâscozitatea este apreciată calitativ prin picurare.
 Volumul este măsurat.
 Concentraţia / densitatea este exprimată prin numărul spermatozoizilor / ml.
 Motilitatea spermatozoizilor este probabil cel mai important parametru şi se exprimă
prin procentul de spermatozoizi mobili sau prin caracterizarea lor pe o scală: 0 = imobili,
1 = progresie slabă, 2 = progresie moderată, 3 = progresie bună, 4 = progresie excelentă
“glonţ”.
 Morfologia spermatozoizilor depinde mult de criteriile utilizate: majoritatea gameţilor la
bărbaţii normali au anomalii minore.
 Aglutinarea nu trebuie să existe.
 Celulele rotunde (anormal > 5 milioane /ml – OMS) pot fi limfocite (prostatită) sau celule
germinale imature (spermatogeneză anormală).
 Leucocitele sunt normal, sub 1 milion /ml; piospermia sugerează infecţia.
Testele imunologice – anticorpii IgG şi IgA antispermatozoizi sunt căutaţi în spermă în
cazul aglutinării, infertilităţii inexplicate sau anamnezei cu identificarea situaţiilor cu risc de
rupere a barierei hemato-testiculare (traumă / torsiune testiculară, infecţii, reversia
vasectomiei).

B. Anomaliile spermogramei, teste suplimentare şi semnificaţie clinică

Descriem mai jos diagnosticul infertilităţii masculine bazat pe parametrii individuali ai
spermogramei, deşi în practica medicală există frecvent anomalii asociate.
1. ANOMALII ALE EJACULĂRII
 Căutarea unei traume medulare, scleroză multiplă, mielită, diabet zaharat sau carcinom
testicular;
 Electroejacularea sau stimularea vibratorie peniană sunt eficiente în 85% din pacienţi;
 Ejacularea retrogradă (diabetici tineri, antecedente de chirurgia colului vezical) se
diagnostichează prin identificarea a > 5 milioane spermatozoizi în urina postejaculatorieşi
impune examen neurologic. Conduita implică simpaticomimetice (ex: fenilefrină) sau în
caz de insucces, alcalinizarea urinii înaintea ejaculării (bicarbonat de sodiu oral / spălarea
vezicii în mediu alcalin), colectarea urinii (micţiune / sondaj vezical), centrifugarea ei şi
utilizarea spermatozoizilor pentru inseminare (IUI = intrauterine insemination).
 Ejacularea prematură răspunde uneori la aplicaţii locale cu xilină 2% sau amitriptilină 50
mg la culcare.
2. ANOMALII DE VOLUM
a. < 1 ml: verificarea unei erori de colectare; în caz negativ investigaţii pentru
ejaculare retrogradă, obstrucţia ductelor ejaculatorii) chirurgia prealabilă a colului vezical),
hipoandrogenism (FSH, LH scăzute). Conduita implică (în cazul normalităţii restului
parametrilor) IUI.
b. > 5 ml: perioade lungi de abstinenţă, inflamaţia glandelor accesorii, suspiciunea
micţiunii în timpul ejaculării. Conduita implică ejaculare fracţionată (fracţia iniţială conţinând
densitatea maximă) sau concentrare mecanică pentru IUI.
3. ANOMALII DE VÂSCOZITATE
În cazul valorilor crescute (lipsa lichefierii) sperma este procesată mecanic (cu un ac)
sau chimic (tripsină, pepsină, antiinflamatoare).

93
4. ANOMALII DE MOTILITATE
Astenospermia (motilitate diminuată) are oetiologie care se explorează secvenţial:
a. varicocel – dilataţii anormale ale venelor cordonului spermatic aproape
întotdeauna pe partea stângă (drenarea venei spermatice stângi în vena renală şi nu în vena
cavă inferioară). Pacientul este examinat în picioare după câteva minute într-o cameră caldă.
Varicocelul poate fi mare, moderat (masa compresibilă nu modifică tegumentul scrotal) sau
mic (palpat numai în timpul manevrei Valsalva). Investigaţii complementare utilizate sunt:
venografia, ecografia, Doppler, termografia.
b. anticorpi – în cazul prezenţei lor (şi absenţei varicocelului) conduita (cu rezultate
parţiale) implică o tehnică de spălare (“swin-up”, care reduce aderenţa anticorpilor) sau
prednisolon (zilnic 40 mg – 2 săptămâni, 20 mg – 1 săptămână, 10 mg – 1 săptămână) cu
atenţie la efectele adverse (acnee, insomnie, ulcer gastrointestinal şi, rar, necroză de cap
femural).
c. infecţie subclinică – în cazul absentei varicocelului şi anticorpilor este indicată
căutarea leucocitelor şi culturi din spermă, cu tratament specific.
d. etiologie necunoscută – se indică procesarea spermei şi ART cu micromanipulare.
PROCESAREA SPERMEI poate implica:
- ejaculare fracţionată;
- spălarea spermei: diminuarea unor factori seminali precum anticorpi sau prostaglandine
(elimină contracţiile uterine / reacţiile anafilactice);
- proceduri de separare – cresc densitatea, motilitatea şi morfologia normală:
centrifugare, proceduri de migrare spermatică sau de aderenţă difereţială;
- pentoxifilina (inhibitor al fosfodiesterazei) – creşte motilitatea, reacţia agrozomială şi
capacitatea de fertilizare.
5. ANOMALII DE DENSITATE
a. oligospermia (scăderea densităţii spermatozoizilor) implică următoarea secvenţă:
 eliminarea hipertermiei locale toxicelor şi drogurilor: chimicale, chimioterapie, iradiere,
marijuana, cocaină, steroizi anabolizanţi, cimetidină, eritromicină, nitrofuran,
spironolactonă, sulfasalazină, tetraciclină, tutun, consum exagerat de cafea;
 varicocel – tratat (dacă mare sau moderat) prin ligatura venei spermatice interne
(chirurgie deschisă / laparoscopie) sau injectare de agenţi embolizanţi;
 în cazul absenţei varicocelului (şi a normalităţii endocrinologice):
- IUI sau inseminare intraperitoneală cu spermă procesată în jurul ovulaţiei; rezultate
superioare prin asocierea stimulării ovariene;
- fecundaţie in vitro (FIV); în oligospermie severă asociată cu micromanipulare – multiple
tehnici dintre care cea mai eficientă este ICSI (intracytoplasmic sperm injection);
- tratamente hormonale propuse: testosteron “rebaund”, citrat de clomifen (CC), hCG /
hMG, FSH.
b. Azoospermia (absenţa spermatozoizilor în ejaculat) implică verificarea centrifugării
spermei, în laborator (pentru identificarea chiar şi a spermatozoizilor rari.
 ejacularea retrogradă este căutată în primul rând.
 atrezia ductelor mezonefroase (în care au originea veziculele seminale, ductele
deferente, ampulele lor şi epididimul: 1-10%; examenul clinic nu identifică ductele iar
valorile LH, VSH, Te sunt normale. Se recomandă ecografie renală (agenezie renală în
13% din cazuri).
 obstrucţia (retetestis, tuburi eferenţi, epididim, vase deferente) implică o anamneză cu
identificarea traumatismului infecţiei sau chirurgiei scrotale / inghinale, examen clinic şi

94
 biopsii succesive normale. Examenul microchirurgical şi vasografia identifică sediul
obstrucţiei. Conduita utilizează microchirurgie sau aspiraţie microscopică epididimală a
spermatozoizilor utilizaţi apoi în FIV + ICSI.
 insuficienţa gonadală (biopsii testiculare anormale) face apel la IUI sau FIV cu spermă de
donor sau la adopţie.
c. Polispermia (densitate crescută) implică diluţia cu o substanţă tampon şi IUI.

C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
 insuficienţă testiculară ireversibilă cu panhipogonadism (Te scăzut, LH crescut) sau
insuficienţa compartimentului germinal (Te şi LH normale) – IUI cu spermă de donor /
adopţie.
2. FSH NORMAL
 Te şi LH normale: etiologie nonendocrinologică;
 Te şi LH crescute: rezistenţă parţială / insensibilitate la androgeni (receptori cutanaţi la Te
scăzuţi / alteraţi) – nu există tratament.
3. FSH SCĂZUT – FRECVENT ASOCIAT CU RH SCĂZUT
a. PRL normală – hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduită: GnRH pulsatil sau hCG-
hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de şa turcică relevate radiologic) – descris mai
jos;
b. PRL crescută – determină explorarea selară (Rx, CT, RMN):
 Şa normală: întreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptină + reevaluare (Rx)
la 6 luni;
 Şa anormală (posibil tumorală): bromocriptină (în caz de microadenoame) sau excizie
chirurgicală (adenoame mari).

Anomalii ale ovulatiei

În lipsa unei dovezi absolute a ovulaţiei (sarcina sau detectarea ovocitului în afara
ovarului) toate investigaţiile oferă doar informaţii indirecte.
1. ANAMNEZĂ
 vârsta menarhei;
 regularitatea, lungimea şi caracteristicile ciclurilor menstruale (spotng, dismenoree
etc.);
 stres socio-familial, dispoziţie;
 anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de căldură.
2. EXAMEN CLINIC
 aspect general (obezitate, slăbire, dismorfism, morfotip);
 caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sâni, pilozitate, vulvă;
 galactoree;
 prezenţa / aspectul glerei cervicale;
 prezenţa / dimensiunile uterului şi ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metodă neechivocă dar oferă informaţii importante printr-o procedură simplă şi
ieftină. Pacienta îşi înregistrează singură temperatura (orală, rectală sau vaginală) cu acelaşi
termometru, standard, la trezire, înaintea oricărei alte activităţi. Progesteronul creşte
temperatura bazală. O creştere de 0,2-0,5oC după ziua ovulaţiei cu unplatou ulterior de 12 

95
2 zile sugerează, retrospectiv o ovulaţie normală – CTB este bifazică. CTB monofazice sau
platouri scurte pot fi asociate tulburărilor de ovulaţie.
4. PROGESTERONUL SERIC LUTEAL
Valorile normale ale nivelului maxim de progesteron (zilele 21-23 ale unui ciclu de 28 zile)
diferă mult între autori şi laboratoare. Ovulaţia este considerată probabilă între valori cu
limite largi: între > 3 ng/ml (10 nmol/l) şi > 15 ng/ml. Datorită secreţiei pulsatile este
preferabilă media mai multor determinări.
5. DETERMINAREA RH
Ovulaţia apare la 34-36 ore după debutul creşterii RH (2-3 ori) şi la 10-12 ore după valoarea
maximă.
6. MONITORAJ ECOGRAFIC
Este în principal utilizat pentru monitorizarea inducţiei ovulaţiei. Examinări succesive
evidenţiază creşterea foliculară şi colapsul folicular după 21-23 (cu limite între 17-29) mm.
7. ALTE INVESTIGAŢII
a. Biopsie endometrială realizată în ultimele 2-3 zile ale ciclului poate evidenţia un
endometru secretor – dovadă a ovulaţiei. Datarea endometrială (după criteriile Noyes,
Herman şi Rock) apreciază corespundenţa datelor de microscopie cu cele ale unui ciclu
normal ipotetic. În cazul absenţei corespondenţei endometrul este disfazic (defect de fază
luteală);
b. Explorări hormonale adiţionale – LH, VSH, teste dinamice hipotalamo-hipofizare, PRL,
TSH, T3, T4, DHEAS, Te; hiprolactinemia, hipotiroidismul şi excesul de androgeni pot afecta
ovulaţia;
c. Imagistică selară – Rx, CT, RMN, în caz de suspiciune tumorală;
d. Cariotip; suspiciunea de anomalii genetice implică un abord specific;
e. Laparoscopie – vizualizarea ovarelor + biopsie ghidată.

54. CONTRACEPTIA. PLANNING-UL FAMILIAL

Definiţie - ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în

cuplu.
Eficacitate
Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru 100
femei utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda contraceptivă şi de felul
utilizării acesteia
Metodele utilizate sunt, în ordine descrescătoare:
1. sterilizarea (în special feminină): 25-30% (Canada, USA, UK);
2. DIU: 20% (85 milioane); distribuţie neuniformă: 59 milioane în China / 10% în Asia de
sud-est, Orientul Mijlociu, America Latină, Africa; 7% din femeile active sexual în USA;
primul loc în Franţa pentru femeile 34-45 ani;
3. prezervativ: 19-75% în ţările dezvoltate / 6-8% în ţările în curs de dezvoltare;
4. contracepţia orală: 15-20% în ţările dezvoltate;
5. metodele de detecţia ovulaţiei: 2-10%;
6. spermicide: 0,5-8%.

96
Contracepţia hormonală
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de activitate / efect
androgenic
c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul sunt
biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în circulaţie de
SHBG.
2. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE
Asociază EE (20-35 g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu excepţia
acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.
a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
 Monofazice – posologie constantă;
 Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a doua parte;
 Trifazice: progestativul creşte în trei paliere ( creşterea EE în palierul II). Scop: scăderea
cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei sângerărilor per terapeutice. Dezavantaje:
spoting flexibilitate diminuată în cazul administrării sau al uitării unui comprimat.
b. Mecanism de acţiune:
 Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 g) sau progestativ: împiedică sinteza /
eliberarea gonadotropilor hipofizari;
 Impenetrabilitatea glerei cervicale pentru spermatozoizi – datorită progestativelor şi
anovulaţiei;
 Inhibiţia capacitării spermatozoizilor – de progestative;
 Inhibiţia implantaţiei – estrogeni, progestative: prin alterare maturării endometriale.
3. CONTRACEPŢIA PROGESTATIVĂ
a. Microprogestative
Micropilule  0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările endometriale,
inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
 Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi; inhibă ovulaţia,
atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
 Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron, enantat de noretisteron
im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant – eliberează 80 mg / zi până la 5 ani);
avantaje: facilitatea utilizării; dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări
ale ciclului (amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).
 DIU progestativ.
 Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate inferior celor
normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare – trebuie comparat cu acela
al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în ţările dezvoltate, 1/150 în Africa).
Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii gravităţii efectelor secundare s-a realizat

97
 prin ameliorarea moleculelor / selecţia superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea
persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
 Lipide
 Pilulele minidozate nu determină modificări notabile: constanţă HDL şi LDL, constanţă
sau uşoară creştere a CT, TG.
 Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad toleranţa la glucoză, determină
hiperinsulinism. Modificările sunt reversibile moderate şi minime cu progestativele de
generaţia a III-a, acetat de ciproteron, asociaţiile trifazice.
Contracepţia hormonală poate agrava un diabet preexistent, comportă un risc diabetogen
pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nou-născuţi macrozomi, deces
neonatal inexplicat, pubertate precoce, multiparitate, antecedent de diabet gestaţional.
b. Hemostază
Creşterea coagulabilităţii, datorată EE  progestativelor, este mai puţin evidentă
pentru asociaţiile trifazice:
 Hiperagregabilitate plachetară moderată;
 Creşterea factorilor VII, VIII, X, uneori, I, II, IX, XII, a activităţii tromboplastinei (III) /
trombochinazei;
 Diminuarea inhibitorilor coagulării: antitrombina III (nu pentru minipilule), proteina S;
 Activare compensatorie a fibrinolizei: activarea factorilor XII, creşterea plasminogenului,
scăderea inhibitorilor (2 macroglobulina), a acetilhidrolazei (care distruge PAF);
anomaliile endoteliale pot, dimpotrivă, determina diminuarea activităţii
plasminogenului, cu deficit al fibrinolizei.
c. Efecte vasculare
Accidentele cardiovasculare (datorate EE  progestativelor) reprezintă principala complicaţie
a EP:
 Circulaţie periferică
- accidente arteriale, arteriolare şi capilare;
- creştere moderată a frecvenţei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii / tromboze (x 4,4);
- microcirculaţie, fenomene Raynaud (x 1,7), teleangectazii;
- tromboze venoase - x 3 (mai ales profunde); varicele – factor agravator; risc
postoperator;
 Cardiopatie ischemică
- minipilulele nu cresc frecvenţa la femeile fără risc (vârstă, fumat, hipercolesterolemie,
HTA, rasă, obezitate, diabet, patologie traumatică, grupe sanguine A, B, AB);
 accidente vasculare cerebrale
d. Efecte hepatice
 testele hepatice nu sunt perturbate de minipilule;
 icter colestatic: 1/10.000 cazuri; creşterea reversibilă (predispoziţie, antecedente,
genotip) a GGT, PA, BC;
 litiaza biliară – accentuarea litogenităţii la femeile predispuse (nu pentru minipilule);
 tumori hepatice (adenom, hiperplazie medulară focală, hepatocarcinom) – risc x 5,30 dar
frecvenţă excepţională: 1/300.000-1.000.000 cazuri;
 leziuni vasculare: tromboza venelor subhepatice (sindrom Budd-Chiari) - x 2,5;
- dilataţii sinusoidale;
- pelioză hepatică (lacuri sanguine mărginite de hepatocite)

98
 - tromboza venoasă a trunchiului port, hiperplazia intimei arterei hepatice şi infarct
hepatic – excepţionale.
e. Efecte asupra nutriţiei
 greţuri – rare, mai frecvente în primele cicluri; impun ingestia EP înainte de cină;
 EP minidozate / trifazice cu progestativ generaţia a III-a nu determină creştere în
greutate.
f. Carcinogeneză
 efectul esoprogestativ – cel mult limitat la promovarea / progresia celulelor neoplazice
deja iniţiate;
 creşterea riscului de melanom malign, coriocarcinom;
 cancerul colului uterin – EP nu cresc riscul;
 cancerul mamar – EP nu modifică riscul / prognosticul bolii; antecedentele familiale nu
contraindică EP; mastopatia severă cu leziuni histologice de graniţă impun
microprogestative; contraindicaţia EP în cazul cancerului mamar actual sau tratat;
 cancerul ovarian / endometrial – EP au efect protector;
 cancerul hepatic – prezentat mai sus.
g. Efecte hormonale
 Hipofiză - scăderea FSH, LH, stimularea modestă, reversibilă a sintezei / eliberării
prolactinei (EE – antidopaminergic), EP – stimulează creşterea / secreţia
prolactinoamelor, scăderea ACTH;
 Tiroidă – EP cresc tiroxina, fără expresie clinică (creşterea nivelului / afinităţii proteinei
transportoare);
 Suprarenale – creşterea cortizolemiei, fără expresie clinică (creşterea CBG) dar cu
diminuarea ACTH – consecinţă: scăderea SDHA (în cazul EP cu progestativ fără efect
androgenic) – util în cazul hirsutismului;
 Ovar – blocaj total, cu secreţie hormonală cvasinormală; uneori insuficienţă luteală;
progestativele androgenice scad SHBG cu creşterea fracţiunii plasmatice libere a
estradiolului şi androgenilor;
 Efecte androgenice – EE se opune efectelor angrogenice ale progestativelor / creşte
SHBG, cu diminuarea fracţiei hormonilor androgeni liberi / activi.
h. Efecte genitale
 Sâni
- tensiune mamară – rară, tranzitorie
- mastodinii – variaţie individuală, diminuată cu EP minidozate (mai mult cu cele cu
20g EE), dispar frecvent spontan după 2-3 cicluri
- creşterea riscului de transformare malignă a mastopatiilor benigne majore cu leziuni
de graniţă
 trompe – scăderea peristaltismului tubar
 algii pelvine – patogenie legată de distrofia ovariană sub minipilulă
 col uterin – minipilulele actuale nu modifică aspectul cervical (uneori aspecte
pseudogravidice: ectropion cu metaplazie maltipighiană ulterioară); glera cervicală este
scăzută şi mai puţin filantă. Nu sunt modificări importante ale frotiului Babeş-
Papanicolau – dar trebuie prevenit (de priza de EP) citologul / anatomo-patologul
 vagin – mucoasă cu aspect de fază luteală; uscăciune vaginală / candidoză, fără creşterea
frecvenţei (faţă de neutilizatoare)
i. Efecte cutanate

99
 cloasmă (rar, 1-2%); factori de risc: asociaţii cu doze mari de progestativ, antecedente
asemănătoare gestaţionale, hiperpigmentaţie individuală, carenţă în vitamina B
 acnee, seboree – favorizată (în special pentru femeile predispuse) de androgenitatea
progestativului
 tulburări pilare (foarte rare): alopecie difuză, seboreică, hipertricoză / hirsutism – legate
de climatul androgenic al pilulei
 porfirii – formele latente pot deveni simptomatice
 tulburări alergice: eczemă, fotosensibilizate, nervodermită localizată
 colagenoze – exacerbarea / apariţia unor manifestări clinice evocatoare
j. Efecte oculare
 tromboză / hemoragia vaselor retiniene, decolorare de retină, tulburări vizuale şi edem
cornean – consult de specialitate obligatoriu
k. Efecte imunitare
 scădere mică a nivelurilor serice de IgA, IgG, IgM (datorate ee), scăderea activităţii
limfocitelor T în primele cicluri, cu revenirea ulterioară la normalitate
l. Risc teratogen
 EP administrate la începutul sarcinii nu antrenează în principiu un risc fetal. Totuşi, câteva
cazuri de malformaţii din literatură impun evitarea lor la începutul gestaţiei
m. Efecte generale
 Sistem nervos central
- cefalee, migrene – polietiologice şi polimorfe (descrise mai sus); cefalea apărută între
două cicluri de tratament este legată de retenţia hidrosalină atribuită progestativelor
şi impune schimbarea pilulei sau utilizarea unei asociaţii trifazice
- alterări ale eeg – în general reversibile - atribuite progestativelor
- hiperexcitabilitate corticală – poate determina pentru femeile epileptice apariţia
convulsiilor
 bună dispoziţie – în general efect benefic (anulând frica de sarcină / sindrom
premenstrual); uneori astenie / tendinţă depresivă
 libidou – rezultate contradictorii
6. CONTRAINDICAŢII
Nu există un consens în privinţa contraindicaţiilor absolute / relative.
7. EFECTE BENEFICE EXTRACONTRACEPTIVE
În afara evitării riscurilor legate de gestaţie / naştere / sarcină ectopică:
 supraveghere medicală superioară, clinică şi de laborator (+ depistare)
 efect favorabil asupra endometriozei
 efect benefic asupra chistelor ovariene funcţionale, distrofiilor ovariene
 diminuarea efectelor disovulaţiei, dismenoreei, sindromului premenstrual
 regularizarea ciclului, tratamentul amenoreei secundare
 scăderea fluxului menstrual / prevenţia anemiei feriprive
 efect protector înpotriva infecţiilor genitale (gleră impenetrabilă, diminuarea
peristaltismului tubar, a numărului de sarcini / avorturi)
 acţiune antivirilizantă, antiacneică, antiseboreică (progestativ generaţia a III-a, acetat de
ciproteron)
 diminuarea mastodiniilor
 profilaxia afecţiunilor benigne mare şi, după unii, a cancerului mamar
 scăderea frecvenţei fibromatozei uterine

100
 scăderea incidenţei cancerului endometrial
 efect general protector antineoplazic
 efect protector în patologia imună: artrită reumatoidă, afecţiuni tiroidiene, SIDA
 efect benefic psihic, ameliorarea calităţii vieţii
 în premenopauză – regularizarea ciclului menstrual, prevenirea unei sarcini (risc crescut
de mortalitate maternă / anomalii cromozomice)
 scăderea numărului de zile de spitalizare

E. Dispozitivul intrauterin (DIU)

1. DEFINIŢIE
 Steriletul este o metodă sigură, eficace şi reversibilă de contracepţie prin
introducerea unui corp străin, solid în cavitatea uterină.
2. DESCRIERE, TIPURI
a. DIU “inerte”, din polietilenă – prescriere în caz de contraindicaţie a cuprului / după o cură
a sinechiilor
b. DIU bioactive
 sterilete cu Cu – generaţiile recente cu îmbunătăţiri: creşterea suprafeţei firului de Cu,
manşon de Cu, nucleu de argint în fir
 sterilet cu progestativ (progesteron / levonorgestren) – combinaţia de contracepţie
hormonală şi intrauterină care, în plus, oferă un ritm de difuziune constant a
progestativului uterin. Avantaje: eficacitate lungă (5 ani), diminuarea fluxului menstrual,
a dismenoreei, a riscului anemic şi, pentru unii, infecţios.
3. MECANISM DE ACŢIUNE
principal – creerea unor condiţii endometriale improprii nidaţiei (reacţie inflamatorie, efect
mecanic, traumatic, modificări vasculare, biochimice,
a. imunologice, hormonale)
b. secundar – acţiune asupra glerei cervicale, miometrului (creşterea contractilităţii /
prostaglandinelor), trompelor (reacţie inflamatorie), spermatozoizilor (fagocitoză, scăderea
fecundabilităţii), transportului gameţilor masculini, fecundaţiei, oului, blastocitului
(fagocitoză, degenerescenţă secundară)
F. Contracepţia locală
 blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină
 ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic (obligatoriu numai pentru
diafragmă / capă cervicală) / screening
 există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip.
 nu există contraindicaţii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
 singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă;
 prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din cauciuc vulcanizat /
latex / poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de formă, culoare  rezervor  lubrefiant
(ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime, textură;
 utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea coitului; înaintea fiecărui
raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate (în cazul absenţei rezervorului);
retragerea penisului în erecţie, după ejaculare, cu menţinerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
 ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea prezervativului;
 ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie postcoitală

101
 Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc crescut de ruptură.
Eficacitate < EP, DIU,  diafragm; > spermicide, metode bazate pe detectarea
ovulaţiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică (15/7 cm)
menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaţie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunecă / se deplasează mai puţin (3%);
- protejează mai bine împotriva BTS;
- sub controlul femeii (pentru unele paciente – mai satisfăcător).
3. DIAFRAGM
a. formă de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un resort metalic;
- existent în 18 mărimi.
b. mecanism de acţiune:
- blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
 după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de către femeie pentru
acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului, cu resortul fixat în fundul de sac
vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară;
 raporturi repetate – repunerea spermicidului;
 în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore după ejaculare; nu mai
mult de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic shock syndrome” – câteva cazuri
raportate (febră, vărsături, diaree, mialgii, vertij, erupţii tip eritem solar); interzicerea
spălării cu săpun în vagin înainte cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea;
 întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc, depozitarea în afara unei
surse de căldură, verificare periodică; durată de utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. CAPE CERVICALE
 asemănătoare diafragmului
 există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial şi fundurile de
sac vaginale)
 dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
 necesitatea adiţiei unui spermicid
 păstrarea sub 48 ore în vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de acţiune: agenţi tensioactivi – distrugerea spermatozoizilor prin dezechilibru
osmotic – nonoxynol-9, clorură de benzalkonium / miristalkonium; agenţi bactericizi / acizi -
mai puţin utilizaţi astăzi
b. forme de prezentare – diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme, gel
c. utilizare
 interval între aplicare şi debutul eficienţei: 5-10 minute (excepţie, cremele)

102
 contraindicaţia irigaţiilor vaginale după raport 1-2 ore (clorură de benzalkonium) – 6-8
ore (nonoxinol-9)
d. eficacitate: asemănătoare bureţilor contraceptivi, mai mică faţă de alte metode locale,
mai mare faţă de metodele bazate pe detecţia ovulaţiei; prea mică pentru femeia tânără,
fertilă, activă sexual; nerecomandat în cazul sarcinii / alăptării
e. acceptabilitate: inferioară bureţilor contraceptivi, superioară pentru pacientele peste 40
ani / cu contraindicaţii pentru EP / DIU.
6. BUREŢI VAGINALI CONTRACEPTIVI
a. forme de prezentare: bureţi cilindrici din derivat polivinilic / poliuretan, impregnaţi cu
spermicide;
b. mecanism de acţiune: eliberarea spermicidului, absorbţia spermatozoizilor, blocarea
parţială a orificiului cervical extern;
c. efecte secundare – “toxic shock syndrome”, edem, iritaţie, prurit, senzaţie de arsură,
uscăciune vaginală, iritarea penisului, risc teratogen teoretic al spermicidelor;
d. eficacitate: asemănătoare spermicidelor, inferioară diafragmului / prezervativelor;
insuficientă pentru o femeie tânără şi fertilă;
e. acceptabilitate: rată mare de continuare la 6 luni (66,2%);
H. Contracepţia postcoitală (CPC)
Este rezervată femeilor care nu acceptă o sarcină, după un raport sexual posibil fecundant;
reprezintă o urgenţă medicală; rămâne posibilă până la întârzierea menstruaţiei.

55. TERAPIA DE SUBSTITUTIE HORMONALA LA MENOPAUZA

a. Complicatiile terapiei de substitutie:

Terapia de substitutie estrogenica comporta unele riscuri in cazul folosirii ei pe
termen lung. Aceste riscuri se refera la : cancerul de endometru, cancerul mamar,
hipertensiunea, boala trombembolica si alterarea metabolismului lipidelor.
Cancerul de endometru
Rolul terapiei estrogenice in aparitia cancerului de endometru reprezinta o problema
care a fost si este in continuare mult studiata. Stimularea estrogenica a endometrului, fara a
fi contrabalansata de progesteron, favorizeaza proliferarea endometrului, aparitia
hiperplaziei si ulterior a neoplaziei. S-a constatat ca exista o crestere a riscului de aparitie a
cancerului de endometru de 2-8 ori in urma terapiei estrogenice, acesta fiind cu atat mai
important cu cat se folosesc doze mari de estrogeni si o terapie prelungita.
Cancerul mamar
Varsta precoce de aparitie a menarhei si varsta tardiva de instalare a menopauzei
sunt factori de risc cunoscuti ai cancerului mamar, iar ovarectomia bilaterala precoce asigura
protectia in fata acestei afectiuni. In urma studiilor efectuate in ultimii ani sa-u constatat
urmatoarele:
- riscul aparitiei cancerului mamar in urma folosirii terapiei de substitutie
estrogenica nu este crescut
- utilizarea pe o perioada foarte lunga de timp a terapiei de substitutie determina
o crestere mica de aparitie a cancerului de san
- cresterea dozei de estrogeni nu determina cresterea riscului
- adaugarea unui progestativ nu scade riscul

103
 - riscul aparitiei bolii in urma terapiei de substitutie nu este influentat de
antecedentele heredocolaterale de neoplasm de san sau de mastoza
fibrochistica
Hipertensiunea
Nu s-a constatat cresterea riscului aparitiei HTA la femeile cu terapie de substitutie,
care sunt normotensive.
Boala trombembolica
Efectele estrogenilor asupra mecanismelor de coagulare pot contribui la aparitia unei
stari generalizate de hipercoagulare. Estrogenii determina urmatoarele efecte:
- cresc proliferarea endoteliala
- scad fluxul venos
- cresc coagulabilitatea sangelui
- determina modificari trombocitare si scaderea numarului de trombocite
- cresc factorii VII, IX, X
- scad factorii anticoagulanti, cum ar fi antitrombina III

Riscuri metabolice
Terapia de substitutie estrogenica favorizeaza urmatoarele modificari in
metabolismul lipidelor:

- cresterea continutului in colesterol al vezicii biliare, ceea ce poate determina

precipitarea acestuia si formarea calculilor biliari
- scade LDL colesterolul si cresc HDL colesterolul si trigliceridele, ceea ce
diminueaza riscul de ateroscleroza si de afectiuni coronariene

b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40 de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa

c. Contraindicatii:
- sangerare de cauza neprecizata
- trombembolii si tromboflebite
- afectiuni coronariene
- AVC
- afectiuni hepatice acute sau cronice
- carcinom de col, corp si mamar tratat
- boli vasculare neurooftalmologice
- DZ
- tulburari ale metabolismului lipidic

d. Preparate si scheme terapeutice in menopauza

- tratamentul de substitutie estrogenica se poate face pe durata scurta sau medie cu
urmatoarele variante:
1. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care tratamentul poate fi retras progresiv si
intrerupt daca simptomele nu mai reapar; daca simptomele reapar, tratamentul se va
continua pana cand va putea din nou oprit fara sa reapara simptomatologia vasomotorie

104
 2. terapia sa dureze initial 2-3 ani, dupa care pacienta fie nu doreste intreruperea
tratamentului datorita imbunatatirii simptomatologiei vasomotorii, fie doreste continuarea
tratamentului in vederea inlaturarii riscului osteoporozei sau a riscului cardiovascular; in
aceste situatii se poar\te continua tratamentul de la 3 pana la 8 ani
In cazul profilaxiei osteoporozei si a riscului cardiovascular, administrarea estrogenilor se
face pe timp indelungat, cel putin 5 ani (unii autori sustin cel putin 10 ani).
Indiferent daca administrarea se face pe termen scurt, mediu sau lung, se impune la un
moment dat, in cursul terapiei, intreruperea temporara si progresiva a acesteia. Totodata,
este posibil, ca pe parcursul tratamentului, in cazul femeilor cu uter intact, sa apara o
hemoragie. Daca sangerarea este abundenta sau prelungita, se impune o biopsie (prin
chiuretaj sau prin histeroscopie).
Preparatele care pot fi utilizate in tratamentul substitutiv la menopauza pot fi impartite
in preparate estrogenice si preparate estroprogestative.
Preparate estrogenice:
- Estrofem - contin beta-estriol
- Estracomb TTS – estradiol cu administrare transdermica
- Dermestril - estradiol cu administrare transdermica
- Vagifen – estradiol cu administrare vaginala
Preparate estroprogesteronice:
- Trisequens – contine estradiol si noretisteron
- Kliogest, Climen

Terapia de substitutie se va intrerupe in caz de:

- Cefalee instalata brusc, intensa
- Crestere brusca a TA
- Tulburari vizuale
- Interventie chirurgicala
- Semne de tromboflebita a membrelor inferioare sau de trombembolie
- Aparitia icterului

105