TRATAMENTUL UNEI PLĂGI SUPERFICIALE

Plaga superficială este o soluţie de continuitate produsă accidental cu

interesarea planurilor supraaponevrotice (planul aponevrotic rămânând intact),
beneficiază, ca şi plăgile profunde (subaponevrotice - pot interesa tendoane,
vase, nervi, articulaţii sau planul osos), de tratament chirurgical într-un serviciu
specializat.
Dacă pentru o plagă profundă conduita chirurgicală se adaptează
diverselor leziuni (enumerate) care vor fi inventariate prin explorarea plăgii de
către specialist (ce va fixa în consecinţă şi conduita terapeutică), tratamentul
unei plagi superficiale cuprinde doi timpi esenţiali:

A. Tratamentul chirurgical al plăgii:

I. Antiseptizarea plăgii

II. Anestezia loco-regională

III. Explorarea plăgii şi excizia ţesutelor devitalizate, contaminate, în

scopul de a transforma (cât este posibil) o plagă accidentală
(anfractuoasă, septică) într-o plagă chirugicală (cu margini nete şi
aseptică);

IV. Sutura - primară (pentru plăgile recente sub 6 ore vechime, exceptând
plăgile muşcate) sau secundară pentru plăgile mai vechi de 6 ore sau
intens contaminate.
Observaţie - plagile muşcate nu beneficiază de sutura chirurgicală.

B. Profilaxia infecţiei tetanice - necesară la toţi pacienţii care prezintă o

soluţie de continuitate tegumentară accidentală, indiferent de mecanism,
topografie sau vechime.

I. Aseptizarea plăgii presupune aseptizarea tegumentelor regiunii în care

se găseşte plaga accidentală şi dezinfectarea soluţiei de continuitate:
1. După toaleta cu o soluţie de detergent (bromocet, sintosept sau apă şi
săpun) şi îndepărtarea (raderea) eventuală a pilozităţii regiunii, se
badijonează tegumentele (după degresare cu benzină iodată) cu tinctură
de iod;
2. Se practică aseptizarea plăgii cu o soluţie de apă oxigenată care inundă
plaga, urmată de irigarea plăgii cu o soluţie de cloramina B (sau Rivanol).
Se spală plaga în continuare cu ser fiziologic după care (dacă gradul de
contaminare este important) se irigă din nou plaga cu o soluţie de
betadină 10%, urmată de o nouă spălare cu ser fiziologic.
 II. Anestezia loco regională cu xilină 1%, după prealabila testare a
eventualei stări alergice a pacientului (idr. la xilină).

III. Explorarea plăgii, pentru inventarierea leziunilor, se face concomitent

cu hemostaza şi excizia plan cu plan a marginilor plăgii (margini
considerate septice datorită contactului direct cu agentul vulnerant -
nesteril), pe o lăţime de 2-3mm (excizia va fi economică pentru a permite
refacerea fără tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea şi excizia
ţesutelor anfractuoase, devitalizate, contaminate, în scopul de a
transforma o plagă accidentală într-o plagă operatorie (cât este posibil).
În plăgile profunde se conservă - în vederea suturii reparatorii -
elementele anatomice importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita
neurorafie), tendoane (ce vor necesita tenorafii), vase (lezarea axului arterial sau
venos principal al unui segment impune reparaţia acestuia prin sutură
vasculară), etc.
După acest timp plaga trebuie să rămână cu marginile clare, cu elementele
anatomice bine evidenţiate, aseptice, în vederea suturii ulterioare.
Dacă asepsia nu este sigură iar excizia nu a putut fi efectuată în totalitate
se procedează la temporizarea plăgii sub un pansament umed (comprese
îmbibate în soluţii antiseptice - soluţia Dakin, cloramina B, T, rivanol, etc.) timp
de 24 - 48 ore, după care se va completa excizia ţesuturilor devitalizate, se va
asigura un drenaj decliv al plăgii şi se va trece la următorul timp (sutura).

IV. Sutura plăgilor poate fi primară (pentru plăgile recente, cu o vechime

de maximum 6 ore, care nu au fost intens contaminate, fără retenţie de
corpi străini), iar pregătirea lor (excizia, debridarea) permite
transformarea plăgii accidentale într-o plagă operatorie (aseptică).
Pentru plăgile recente - sub 6 ore vechime dar cu o excizie şi un grad de
asepsie nesigur se preferă sutura primară întârziată (timp de 24-48 ore
necesare autodeterjării plăgii, exciziei complete şi antiseptizării sigure), cu
asigurarea unui drenaj decliv pentru alte 48 ore.
Plăgile mai vechi de 6 ore beneficiază de sutură secundară, după
asigurarea condiţiilor necesare cicatrizării (ţesuturi sănătoase, viabile, sterile):
antiseptizarea, excizia repetată, drenajul decliv şi degranularea plăgii.
Aceasta este posibilă după cel puţin două culturi negative efectuate la
interval de 24 ore din secreţiile plăgii.
Plăgile muşcate nu beneficiază de sutura chirurgicală datorită gradului
mare de contaminare cu floră asociată.
Prin antiseptizare şi excizie - debridare (completată la nevoie de incizii de
degajare) repetate se asigură vindecarea prin “cicatrizare per secundum”.
 B. Profilaxia infecţiei tetanice
Este obligatorie pentru toate plăgile accidentale şi arsuri de gradul II - III
(şi în general la orice pacient care prezintă o soluţie de continuitate accidentală,
indiferent de mecanism, topografie sau vechime), fie că pacientul a fost corect
vaccinat contra tetanosului, fie că nu a fost vaccinat sau nu poate preciza
antecedentele vaccinale.

1. Pacienţii care au fost vaccinaţi corect contra tetanosului, beneficiază de

o injecţie “rapel” cu ATPA (anatoxină tetanică purificată şi absorbită), o
singură doză de 0,5 ml intramuscular.
Dacă pacientul se află în stare de şoc hemoragic (a pierdut o mare
cantitate sânge) se administrează şi o fiolă de ser antitetanic - care conţine
imunoglobuline antitetanice (10.000 UI la adult şi 5000 UI la copil, după
testarea sensibilităţii), în altă regiune topografică.

2. Pacienţii care nu au fost vaccinaţi contra tetanosului sau nu pot preciza

antecedentele vaccinale (sau au fost vaccinaţi incorect), beneficiază de
practicarea serovaccinării astfel:
a. pacienţi care - nu prezintă antecedente alergice;
- nu au primit niciodată ser de cal;
1. se administrează o fiolă de ATPA (anatoxină tetanică);
2. se administrează 1500 UAI (adult) în altă regiune topografică decât cea
în care s-a injectat ATPA, astfel:
Se incepe cu o injecţie s.c. = 0,10 ml. Soluţie 1/10 ser AT, se aşteaptă 30
minute şi dacă nu apar fenomene alergice se injectează:
Doza I în injecţie s.c. = 0,25 ml. Soluţie 1/10 ser AT, se aşteaptă 30
minute şi dacă nu apar fenomene alergice se injectează:
Doza II, s.c. = 0,25 ml. ser nativ AT, se aşteaptă 30 minute; dacă nu apar
fenomene alergice se trece la:
Doza III, în injecţie s.c. = 1 ml. ser nativ AT şi din nou se aşteaptă 30
minute.
Observaţie:
Dacă apar fenomene alergice la prima doză, se repetă prima doză până nu
mai apar fenomene alergice; la fel se procedează şi în cazul survenirii
fenomenelor alergice la doza II, repectiv doza III.
Dacă nu apar fenomene alergice la nici o adminstrare din primele trei, se
administrează restul de ser antitetanic intramuscular (la adult 1500 UAI;
la copi 500 UAI)
Observaţie:
 la persoanele cu risc crescut de reacţii alergice se testează sensibilitatea şi se
începe desensibilizarea de la diluţii mult mai mari (1%, 1%o), după metoda
Besredka.
 dacă survine şocul anafilactic, se administrează:
 - adrenalină 1 mg s.c. (1 ml. sol. 1%o); sau, în cazuri grave, i.v. - 0,5 ml
soluţie de adrenalină 1%o , diluată de 10 ori);
- hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. - 250-500 mg;
- antihistaminice (feniramin, tavegyl, romergan), i.v.;
- perfuzie cu soluţii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei.
Observaţie - bolnavul rămâne în observaţie 24 ore, datorită riscului de
reapariţie a şocului după o remisiune iniţială.
3. Se repetă administrarea de ATPA de două ori la intervale de 15 zile.
După un an se practică o injectare (ATPA) de rapel.

b. Pacienţii care - prezintă antecedente alergice;

- au primit ser de cal în antecedente;
1. se administrează o fiolă de ATPA;
2. se administrează în altă regiune (decât cea care a primit ATPA) o fiolă
de 2 ml de imunoglobulină umană antitetanică specifică (500 UAI la
adulţi şi 200 UAI la copii).