Nutriţie

şi dietetică
curs 1

Macro- şi micronutrienţi
 Definiţie

Digestia = proces biochimic de degradare a alimentelor în tractul

digestiv sub acţiunea enzimelor până la molecule simple care
pot fi absorbite
- Proces complex - rezultatul acţiunii conjugate a tuturor
segmentelor tubului digestiv

Absorbţia = mişcarea nutrienţilor (inclusiv apa şi electroliţi) prin

celulele mucoasei tractului digestiv → sânge sau limfă
• Macronutrienţi (trofine calorigene)
- glucide
- proteine Surse de energie

- lipide
• Micronutrienţi (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
• Apa (hidratare)
 Rezultatul digestiei

• Macronutrienti • Molecule simple

– Glucide – Monozaharide
– Lipide – Acizi grasi si glicerol
– Proteine – Aminoacizi
• Micronutrienti
– Vitamine
– Minerale
Metabolismul glucidelor
 Glucide: definiţie, clasificare

Glucide = compuşi organici ternari care conţin carbon, oxigen, hidrogen

 Glucide - clasificare

CH

simpli oligozaharide complecşi

monozaharide dizaharide polizaharide

 Monozaharide (oze)

Hexoze Pentoze

Glucoza Riboza (material genetic, structura ARN)

Fructoza Xiloza

Galactoza Arabinoza

Manoza
- polioli
- au grupare carbonil – C=O
- structural corelate cu glucoza şi pot deriva din ea
- importanţă biologică – forma dextro
- forma ciclică – cea mai stabilă
 Monozaharide

Glucoza
Fructoza Galactoza
(dextroza)
• Prin digestia amidonului • Cel mai dulce zahar • Prin digestia lactozei
• Absorbită la nivel • Fructe • Component al
intestinal • Miere glicolipidelor şi
• Circulă în sânge glicoproteinelor
• Sursa energetică primară
celular
• Sirop de porumb
 Dizaharide

Zaharoza Maltoza
Lactoza
(sucroza) Izomaltoza
• Glucoză + fructoză • Glucoză + galactoză • Glucoză + glucoză
• Cel mai frecv. dizaharid • Nu e dulce • Cereale germinate
• Alimente procesate • Lapte • Intermediar al digestiei
• Nivele reduse în anumite • Hidroliza în mediu acid e amidon şi glicogen
fructe şi vegetale mai dificilă • α-glucozide
• Trestie sau sfecla de • Ajută la absorbţia Ca • Agent de fermentaţie în
zahăr • Implicată în formarea vit. producţia de bere
K la nivel intestinal
 Polizaharide

Amidon Glicogen Fibre alimentare

• Forma de depozit a • Depozit tisular la animale • “CH nedisponibili”
glucozei în plante • “amidon animal” • Fructe
• 2 polizaharide • Structura similară • Vegetale
• Amiloza şi amilopectina amilopectinei • Cereale
• Cereale
• Legume
• Vegetale cu amidon
(cartofi, porumb)
 Roluri glucide

• Sursă energetică rapidă – 1 g CH = 4 kcal • metabolizare eficientă şi completă, fără reziduuri

• sursa energetică principală
• celular – ATP
• necesar aport continuu la nivel celular
• sursa energetică principală SNC
• creierul nu are depozite şi nu sintetizează CH

• “cruţare” proteine (convertite la CH când aportul este insuficient)

• Elemente structurale (bacterii, plante, animale)
• Metabolizarea mai eficientă şi completă a lipidelor (metabolizarea parţială – corpi cetonici)
• Funcţionarea normală a intestinului (fibre)
• Acţiune laxativă
• Absorbţia Ca (lactoza)
 Surse de glucide

• Pâine, cereale, orez, paste - glucide complexe şi proteine

- fibre – conţinut mai mare în produse neprelucrate
- baza alimentaţiei sănătoase
• Vegetale - amidon
- mazăre, porumb, cartofi, legume
• Fructe - majoritatea
- fructe uscate – conţinut mai mare de G, concentraţie ↑ prin deshidratare
• Lapte, iaurt, brânzeturi - lactoza
- produsele lactate (iaurturi, creme, îngheţate) au zahăr adăugat
- brânza – lactoza ↓
• Fasole uscate – majoritatea P
- fasole uscată – amidon
- nucile – 4-8 g CH/ porţie
 Index glicemic
• IG = efectul hiperglicemiant al unui aliment
comparativ cu cel al zahărului (considerat 100%)
 Efectele alimentelor cu indice glicemic scăzut

↑ saţietatea
↓ foame
↓ aportul de hrană
 Efectele alimentelor cu indice glicemic crescut

↑ Secreţia de insulină
↓ HDL colesterol
↑ Nivelul trigliceridelor
↑ Apetitul
 Clasificarea alimentelor în funcţie de indexul
glicemic (IG) (nivel de referinţă - glucoza)

Nivel IG Valoarea IG Exemple de alimente

Mic <55 Majoritatea fructelor şi legumelor, cu excepţia cartofilor şi a pepenelui
galben (castravetele, conopida, vinetele, spanacul, sparanghelul, brocoli,
cireşele, piersicile, merele, perele, prunele, kiwi, grapefruit).
Laptele
Cerealele (orzul, orezul integral, grâul)
Alimentele cu conţinut scăzut de glucide (peştele, carnea)
Mediu 55-69 Portocalele, cerealele integrale, pâinea neagră, cartofii dulci, orezul brun,
iaurtul, ciocolata neagră cu un conţinut de cacao mai mare de 70%,
fructele roşii, soia
Mare >70 Pâinea albă, produsele de patiserie, cartofii, bananele, orezul alb, pizza,
îngheţata, smochinele, strugurii, ananasul, pepene galben, morcovi, suc
de portocale, fructele în sirop, dulceaţa, ciocolata albă şi cea cu lapte,
cartofii prăjiţi, chipsurile, pepenele verde, pastele, pop corn, croissantele.
 Fibre

Solubile Insolubile

- se dizolvă în apă, gel

- necelulozice - nu se dizolvă în apă
- fructe, vegetale, ovăz, legume, unele cereale - celulozice
- leagă carcinogeni - cereale nerafinate, tărâţe în special
- leagă acizi biliari → excreţie - ↓ colesterol - ↑ masa materiilor fecale
- încetinesc rata golirii gastrice şi întârzie digestia - ↓ timpul de tranzit
şi absorbţia intestinală a glucidelor - ↓ radicalii liberi din tract GI

• pectine (fructe) • celuloză (făină de grâu)

• gume (fasole uscate, ovăz) • hemiceluloză (cereale întregi)
• mucilagii • lignine (fructe şi seminţe)
 Fibre

• Prevenirea sau tratamentul constipaţiei (insolubile)

• Protecţie cancer colon sau rect (insolubile)
• Prevenirea diverticulozei (insolubile)
• Managementul ponderal (senzaţie de saţietate) (insolubile)
• Reducerea colesterolului seric (solubile)
• Reducerea glicemiei (solubile)
 Aport recomandat de fibre

14 g /1000 kcal ( 25-35 g fibre/zi.)

Raportul între fibrele insolubile şi cele solubile
trebuie să fie de 3/1.
 Rolul fibrelor alimentare în organism
- stimulează masticaţia, fluxul salivar şi secreţia de suc gastric;
- determină senzaţia de saţietate prin umplerea stomacului;
- cresc volumul bolului fecal, scăzând presiunea intraluminală colonică;
- asigură un tranzit intestinal normal;
- asigură substratul pentru fermentaţia colonică;
- fibrele solubile întârzie evacuarea gastrică şi încetinesc rata de digestie
şi de absorbţie;
- fibrele solubile reduc LDL-colesterolul;
- leagă acizii biliari fecali şi cresc excreţia de colesterol derivat din
aceştia;
- reduc absorbţia de grăsimi alimentare şi de colesterol prin legare de acizii biliari
şi de grăsimi.
 Gluconeogeneza

• Sinteza glucozei din precursori neglucidici

• Cale opusă glicolizei, numeroase enzime comune

• Rol: prevenţia hipoglicemiei à jeun şi neonatale

• Localizare: ficat şi rinichi

• Precursori: glicerol, lactat, alanina, aa glucogenici

• Energia necesară: furnizată din oxidarea AG

Metabolism lipidic
 Clasificarea lipidelor

Simple Compuse Alte lipide

trigliceride fosfolipide glicolipide lipoproteine steroli Vitam.

A,E,K

Glicerol Lecitina Cerebrozide Colesterol

3 acizi graşi fosfatidilserina Gangliozide Fitosteroli
Cefalinele Vitamina D
Lipantolii Săruri biliare
Digestia lipidelor
Structura trigliceridelor

esteri ai glicerolului cu acizi graşi

 Acizii graşi

• Diferă prin lungimea lanţului de atomi de carbon şi grad de nesaturare

• Sursă energetică
• Precursori pentru alte clase de lipide

CH3-CH2-CH2-..........-CH2-COOH Numărarea C de la capătul COOH

CH3-CH2-CH2-..........-CH2-COOH Poziţia dublei legături de la capătul CH3

ω1 ω2 ω3
 Acizi graşi

Lungimea lanţului de
atomi de C Grad de nesaturare

• AG cu lanţ scurt (2-4 atomi de C)

• Saturaţi
• AG cu lanţ mediu (6-12 atomi de C)
• Nesaturaţi - mononesaturaţi
• AG cu lanţ lung (> 12 atomi de C)
- polinesaturaţi
 Acizi graşi saturaţi

• CH3(CH2)nCOOH

• C16 – acid palmitic CH3 – (CH2)14 – COOH

• C18 – acid stearic CH3 – (CH2)16 – COOH

• Molecule hidrofobe, rigide

• Punct de topire crescut +63-+70ºC

 Acizi graşi saturaţi - surse

Animale Vegetale

• Grăsime pasăre, porc, vită • Ulei palmier

• Lapte integral • Ulei cocos
• Smântână

• Unt
• Brânză
 Acizi graşi mononesaturaţi

• CH3 – HC = CH – COOH

• Conţin o legătură dublă lângă o legătură saturată

• Moleculă mai puţin hidrofobă, mai puţin rigidă

• Punct de topire +16ºC

• Configuraţie geometrică – cis sau – trans (stereoizomeri)

- forma naturală
- mai puţin stabilă termodinamic
 Acizi graşi mononesaturaţi

• C16 – acid palmitoleic CH3 – (CH2)5 – HC = CH – (CH2)7 – COOH

• C18 – acid oleic CH3 – (CH2)7 – HC = CH – (CH2)7 – COOH

Surse

- ulei de măsline
- arahide
- nuci
- avocado
 Acizi graşi trans - surse

• Margarina

• Preparate pe bază de lipide

• Snacks-uri

• Popcorn pentru microunde

• Biscuiţi, gogoşi, anumite prăjituri

• Produse de patiserie
 Acizi graşi polinesaturaţi - surse

Acizi ω3 Acizi ω6

• Uleiuri – seminţe in, nuci, germeni • Uleiuri vegetale – porumb, floarea

de grâu, boabe de soia soarelui, boabe soia, seminţe
• Lapte uman bumbac, nuci
• Scoici, peşte • Ouă

• Carne (pasăre de curte)

Colesterolul
 Colesterolul

• Component esenţial al membranelor celulare

• Celule nervoase, creier

• Sinteza de novo – ficat, epiteliu intestinal, cortex suprarenal, ţesuturi de reproducere

• Sinteza – de la acetilCoA

• Sinteza hepatică – 800-1500 mg/zi

 Rolurile colesterolului

• Componentă a sărurilor biliare

• Componentă esenţială a membranelor celulare
• Componentă SNC, sânge
• Baza de formare a hormonilor steroizi
• Precursor al vitaminei D
 Fitosterolii

• Familie de molecule asemănătoare colesterolului

• Proprietăţi fizico-chimice apropiate de ale colesterolului

• Foarte puţin absorbiţi la nivelul intestinului

• Inhibă absorbţia intestinală a colesterolului

• Surse: uleiuri vegetale, cereale, leguminoase

 Rolurile lipidelor

Alimente Organism

• Savoare • Sursă energetică

• Saţietate • Rol structural

• Palatabilitate • Absorbţia vitaminelor liposolubile

• Textura • Aport AG esenţiali

• Suport şi protecţie organe interne

• Reglare tº corp

• Lubrifiere ţesuturi
Metabolismul proteinelor
Proteinele – molecule formate din
aminoacizi (aa)
 Metabolismul aminoacizilor

catabolism

proteine aminoacizi

anabolism
 Proteine

Aminoacizi esenţiali Aminoacizi neesenţiali

(10) (12)

• arginina • alanina
• histidina • asparagina
• isoleucina • acid aspartic
• leucina • cistina
• lizina • acid glutamic
• metionina • glutamina
• fenilalanina • glicina
• treonina • hidroxilizina
• triptofan • hidroxiprolina
• valina • prolina
• serina
• tirozina
 Proteine

Complete Incomplete

aa esenţiali în proporţiile corecte

•carne
• lapte
• brânză
• ouă Complementare – 2 P incomplete care
combinate oferă cantităţi şi proporţii
suficiente de aa esenţiali
 Proteine - Clasificare
Alimente ce conţin proteine Alimente ce conţin proteine
complete incomplete
Peşte Cereale
Carne de găină Făină
Carne de curcan Orez
Raţă Mălai de porumb
Carne de vită Spaghete
Carne de oaie Pâine
Carne de porc Fasole
Ouă Broccoli
Soia Cartofi
Brânză Arahide
Lapte
Iaurt
 Conţinutul proteic al diverselor grupe de alimente

Proteine
Alimentul
(g/100g aliment consumabil)
1. Carne ( vită, porc, pasăre, peşte) 15-22
2. Mezeluri ( salam, cârnaţi, şuncă) 10-20
3. Brânzeturi 15-30
4. Lapte de vacă 3,5
5. Ouă 14
6. Pâine 7-8
7. Paste făinoase, gris, orez, făină de grâu 9-12
8. Fasole, linte, mazăre, soia (boabe uscate) 20-34
9. Nuci 17
 Roluri proteine
— Creştere şi dezvoltare, reparare şi menţinere ţesuturi şi structuri la nivelul
organismului
— Sinteza hormonilor
— Enzime în cursul diverselor reacţii chimice
— Menţinerea balanţei hidroelectrolitice
— Menţinerea pH-ului normal (sistem tampon)
— Transportul altor substanţe
— Funcţia imună
— Hemostaza şi coagulare
— Sursă de energie
 Digestia proteinelor

Pepsina (gastric) Proteaze

Proteine Peptone
Polipeptide

Tripsina
Chimotripsina (pancreatic)
Carboxipeptidaza

Aminoacizi
Polipeptide
Peptidaza
(intestinal)

Aminoacizi
 Metabolismul aa
- rolul ficatului -

• utilizarea aa pentru necesarul propriu

• reglează eliberarea de aa în cicuitul sanguin
• îndepărtează excesul de aa din circulaţie
• reglează metabolismul energetic
 Surse de proteine

— Animale şi vegetale
— Pâine, cereale, orez, paste
— Vegetale (verzi, galbene)
— Lapte, iaurt, brânzeturi
— Carne, peşte
— Ouă
— Nuci
— Fasole uscată
 Vitaminele

Rol:
• co-factori în reacţiile enzimatice
• antioxidant
• anticancerigen
• antiaterogen

Clasificare:
• Hidrosolubile: B1, B2, B6, B12, PP, C, acid folic
• Liposolubile: A, D, E, K
 Vitamina B1 (tiamina)
Rol:
• Co-enzimă în metabolismul glucidic şi aa ramificaţi
• Participă la formarea α-ketoacizilor

Surse:
• Drojdia de bere
• Frunzele verzi
• Lapte
• Cereale integrale
• Carne, ficat
• Ou
 Vitamina B2 (riboflavina)
Necesar:
• Copii < 1 an = 0,3-0,4 mg/zi
1-9 ani = 0,5-0,6 mg/zi
adulţi = 1,3-1,4 mg/zi
Surse:
• Legume verzi, frunze
• Carne, lapte, brânză, ou

Carenţa vitaminică:
• Cheiloza, stomatita angulară
• Fotofobie, senzaţia de arsură oculară
• Dermatita pleoapelor şi nasului, glosodinie
• Neuropatie periferică
 Niacina (vitamina PP)
Rol:
• NADH si NADPH = co-substrat pt. enzime din metabolismul
intermediar, oxido-reducere

Surse alimentare:
• Carnea
• Lactatele
• Ouă
• Alune
• Fasolea uscată, mazărea
• Cereale integrale
 Acidul pantotenic (vitamina B5)

• Substanţă indispensabilă creşterii şi dezvoltării

• Sinteza lipidelor, hormoni steroizi, hemoglobina

Surse alimentare
-alimente de origine animală – carne de vită, pui
- cartofi
- roşii
- cereale integrale
- lapte
 Vitamina B6 (piridoxina)
Rol:
• Grup prostetic pt. enzime implicate in metabolismul aa,
neurotransmitatorilor, glicogen, sfingolipidelor, hem si hormoni steroizi
• Conversia triptofan in niacina,
• eliberarea glucozei din glicogen,
• biosinteza sfingolipidelor din teaca de mielina

Surse:
• Carne roşie
• Pui
• Peşte
• Cereale
• Leguminoase
 Acidul folic

Necesar:
• Din sinteza intestinală
• 400-600 µg/zi
• Legume cu frunze, ciuperci, fasole, cartofi
• Ficat, carne slabă, pâine neagră
Carenţa:
• Afectarea multiplicării celulare
• Creşterea nivelului seric de homocisteină, asociată cu creşterea riscului
de boală ocluzivă
• Afectarea embriogenezei
 Vitamina B12
Metabolism:
• În regiunea fundică a stomacului se combină cu o glicoproteină
(factorul intrinsec Castle) → + transcobalamina
Rol:
→ desfăşurarea metabolismului celular (tract gastro-intestinal,
măduva osoasă şi ţesut nervos)

Surse:
• alimente de origine exclusiv animală
• Ficat, rinichi, carne şi produse din carne, peşte
• Lapte, ou
Carenţa: anemia pernicioasă
• Rezecţie gastrică, boala Crohn, rezecţie de ileon terminal,
• botriocefalus
 Vitamina C (acid ascorbic)
Rol:
• Sistem redox in procese biochimice
• Sinteza de colagen, carnitina, hormoni steroizi, săruri biliare, noradrenalina
• Absorbţia intestinală a fierului şi transferul Fe3+ de pe transferină pe
apoferitină
• Antioxidant, apărare antiinfecţioasă

Surse:
• Fructe şi legume: măceşe, coacăze, căpşune, fragi, portocale, grapefruit,
lămâi, kiwi, ardei, pătrunjel, mărar, salata verde, varza
Carenţa:
• scorbut
• Fragilitate capilară cu hemoragii subcutanate: gingivale, articulaţii, muşchi
• Alterarea ţesutului conjunctiv: tulburări de creştere, modificări periostale,
dinţi mobili
Vitamina C
Vitamina C

• Citricele
• Roşii
• Legume verzi (broccoli, varza de Bruxelles, salata)
• Cartofi, ardei roşu, morcovii
• Fructele (căpşuni, pepene roşu, banane, kiwi)
 Vitamina A

• Roluri
– Funcţionarea normală a analizorului vizual
– Diferenţierea celulară
– Creştere – dezvoltarea oaselor şi ţesuturilor meoi
– Reproducere
– Antioxidant
– Imunitate
 Vitamina A
Necesar:
• Copii: 1200 ui/zi
• Adulţi: 1800-2000 ui/zi

Surse:
• alimente de origine animală
• Lapte, ou, produse lactate grase, ficat
• Fructe şi legume galben-portocalii, pătrunjel, cartofi dulci

Carenţa:
• Nictalopia
• Alterarea spermatogenezei, avort spontan
• Xeroftalmia, keratoza conjunctivei
• Modificări ale pielii: hiperkeratoza foliculară,
uscarea şi descuamarea tegumentelor
Vitamina A
• Surse bogate în carotenoizi:
– Legumele cu frunze de culoare verde închis
– Legumele şi fructele galbene şi portocalii
– Exemple: morcovii, portocalele, papaya, mango, pepene galben,
ulei de palmier, cartofi dulci.

• Surse bogate în vitamina A preformată:

– Ficat de vită, carne
– Lactate
– Ouă
– Ulei de ficat de peşte
– Unt
 Vitamina D (calciferol)

Rol:
• Absorbţia Ca şi fosforului la nivel intestinal
• Creşterea şi dezvoltarea ţesutului osos
• Reabsorbţia renală de ca şi fosfor
• Proliferarea celulară
• Funcţia imună
Necesar: 200 ui/zi
Surse: ulei de ficat de peşte, unt, frişcă, gălbenuş, ficat
Carenta: rahitism
osteomalacie
Exces: calcificări extraosoase, cefalee, greţuri, vărsături, polidipsie, poliurie
Vitamina D
Vitamina D

• Surse naturale:
– Gălbenuş de ou
– Ulei de ficat de peşte, peşte gras
• Alimente fortificate cu vitamina D:
– Lapte
– Cereale
– Lapte de soia
 Vitamina E (α-tocoferol)

Rol:
• Protejarea fosfolipidelor membranare de acţiunea oxidantă a peroxizilor
Necesar: 15 mg/zi

Vitamina E
• Uleiurile vegetale (ulei de germeni de grâu, de porumb, de soia, de şofran)
• Nucile, seminţele
• Gălbenuş de ou, ficat
• Legumele cu frunze verzi
• Cereale integrale
 Vitamina K

Rol:
• Co-enzimă în reacţia de decarboxilare a resturilor de acid glutamic
conţinute în protrombină → rol în coagulare
• Metabolism osos – sinteza de proteine la nivel osos
• Risc cardiovascular – proteine dependente de vitamina K la nivelul
peretelor arterelor mari care inhibă calcificarea plăcilor ATS

Surse: frunzele verzi, carne, lactate, ou

- Sintetizată în organism de microflora intestinală
 Metabolismul calciului (Ca)

Ca extracelular:
• substrat pt. mineralizarea cartilajelor şi oaselor,, dinţi
• co-factor al enzimelor extracelulare
• rol în cascada coagulării

Sursa de Ca pt. diverse procese celulare

- Contracţia musculară
- Transmiterea neuro-musculară
- Secreţii endo şi exocrine
 Surse alimentare de calciu

• Lapte şi produse lactate

• Legume cu frunze verzi, broccoli
• Nuci
• Cereale
• Produse fortificate cu calciu – lapte de soia, sucuri de fructe, cereale
 Magneziul (Mg)

• Surse alimentare:
– Alimente neprocesate
– Cereale integrale
– Lapte
– Nuci, cacao
– Fructe de mare
– Legume verzi
• Roluri:
– Structura oaselor şi dinţilor
– Cofactor enzimatic
– Transmiterea şi activitatea neuro-musculară
 Fosforul (Ph)

• Prezent ca fosfat în sistemele biologice: fosfat liber, fosfat anhidru,

ester de fosfat
• Fosforilarea moleculelor (glucoza)
• În compoziţia oaselor + calciu → hidroxiapatita
• În compoziţia dinţilor
• Metabolismul acido-bazic
 Iodul (I)

Importanţa legată de hormonii tiroidieni

• Creştere şi dezvoltare (în special creier şi SNC în copilărie)
• Controlul proceselor metabolice din organism
 Iodul (I)

Surse alimentare: Recomandări zilnice: μg/zi

• Peste de râu si marin Copii < 1 an = 50-90
• Moluste cu carapace Copii 1-6 ani = 90
• Carne Şcolari = 120
• Lapte Adulţi = 150
• Ou Gravide = 200
• Cereale
• Fructe
• Legume
• Vegetale verzi
 Fierul (Fe)

Funcţii:
• Transportor al O2 în organism
• Mediu de transport pentru electroni (reacţii de oxido - reducere)
• Parte al unor sisteme enzimatice (lanţul respirator)
• Creştere, dezvoltarea structurilor nervoase, funcţia cognitivă

Absorbţie: depinde de:

• statusul pacientului
• modul de preparare al alimentelor
• fortifierea alimentelor
• prezenţa vitaminei C

Deficienţa de Fe = anemie microcitară

 Fierul (Fe)

• Aport optim: • Surse alimentare:

– 18 mg/zi (F) – Carne roşie
– 8 mg/zi (B) – Peşte
– 27 mg/zi (gravide) – Ficat
– Pui
– Ouă
– Fasole şi mazăre uscată
– Cereale integrale
– Legume verde-închis
– Cereale fortificate
 Sodiul (Na)

• Principalul cation din lichidul extracelular

• Surse alimentare:
– Sarea de masă
– Alimente procesate
– Lapte, brânza
– Produse de panificaţie
– Morcov, spanac, ridichi
• Roluri:
– Menţinerea echilibrului hidric
– Menţinerea echilibrului acido-bazic
– Activitatea neuromusculară
 Potasiul (K)

• Principalul cation intracelular

• Roluri:
– Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi acido-bazic
– Activitatea musculară
– Sinteza proteică, metabolismul glucidelor
– Controlul tensiunii arteriale
• Surse alimentare:
– Legume
– Cereale integrale
– Fructe (banane, portocale)
– Legume cu frunze verzi, broccoli
– cartofi
 Clorul (Cl)

• Rol:
– Echilibrul hidric şi acido-bazic
– Digestia gastrică clorhidropeptică
• Sursă alimentară – sarea de bucătărie
Alimentația omului sănătos.
Grupe alimentare

2017
 Mesajele piramidei: proporţionalitate
În ghidurile nutriţionale:

• Adoptă o dietă echilibrată

– Cantităţi suficiente de fructe şi legume
– Cereale şi produse cerealiere (integrale)
– Lapte şi produse lactate degresate

În reprezentarea grafică

• Piramida sugerează că din

bază se consumă mult și din
vârf puțin, ocazional
 Mesajele piramidei: varietate si diversitate

În ghidurile nutriţionale:
• Consumă o varietate de alimente dense nutriţional alese din
toate grupele alimentare (din toate etajele piramidei)

În reprezentarea grafică a piramidei:

• este necesar aportul zilnic de alimente din toate etajele
piramidei și cât mai divers de pe fiecare etaj
 Mesajele piramidei: moderaţie
În ghidurile nutriţionale:
• Limitează aportul de L saturate şi forma trans
• Alege tipuri de carne şi produse din carne, produse lactate
degresate
• Alege şi prepară alimente şi băuturi cu puţin zahăr sau îndulcitori
calorici

În reprezentarea grafică
• Nr de porții este în relație cu caloriile necesare
 Valoarea energetică a elementelor calorigene ale
organismului folosită în practică:

• glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;

• lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli;
• proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;
• alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli;
• trigliceride cu lanţ mediu = ≈ 8 kcal/g;
• emulsie lipidică 10% = 1,1 kcal/ml.
 Categorii de alimente

1. Carne, pește, ouă surse de

- proteine+++
- lipide +
2. Produse lactate sursă de – proteine ++
- lipide ++
- glucide +
3. Grăsimi sursă de - lipide +++
4. Cereale și leguminoase surse de – glucide +++
- proteine +
5. Legume și fructe surse de glucide +++
6. Dulciuri sursa de glucide +++
7. Băuturi
Apa
 Apa – nutriment esenţial pentru viaţă

• Forma şi structura organismului

• Mediu fluid necesar reacţiilor chimice
• Dizolvarea substanţelor din ţesuturi şi celule (solvent)
• Transportul nutrienţilor şi al deşeurilor
• Reglarea temperaturii corporale
• Lubrifiant
• Fluid pentru dizolvarea medicamentelor

Schlenker ED, Long S. Williams’ Essentials of Nutrition and Diet Therapy.

 Apa în organism – în funcţie de:

• Vârstă - nou-născutul şi sugarul cantitate mai mare

- scade odată cu înaintarea în vârstă

• Compoziţia corporală – conţinut de apă invers proporţional cu ţesutul

adipos

• Sex – femeile au o cantitate mai mică de apă, masă grasă ↑

• Perioada fiziologică – copilăria, sarcina şi lactaţia

 Echilibrul apei în organism

Aport (ml/zi) Eliminări (ml/zi)

Obligatorii Adiţionale
Apa preformată
lichide 1200-1500 Plămâni 350

în alimente 700-1000 Tegumente

Apa din metabolism 200-300 difuzie 350

transpiraţie 100 ± 250
Total 2100-2800
Rinichi 900 ± 500
(~2600 ml/zi)
Tub digestiv 150

Total 1850 750

(~2600 ml/zi)

Schlenker ED, Long S. Williams’ Essentials of Nutrition and Diet Therapy.

 Aport de apă - recomandări

• Necesar zilnic:
adulţi: 30-35 ml/kg

copii: 50-60 ml/kg

sugari: 150 ml/kg

• Recomandare adulţi: 2-2,5 l/zi

8 pahare/zi
PÂINEA, CEREALELE,
OREZUL, PASTELE
6-11 porţii/zi
 Cerealele
• Cerealele sunt produse vegetale din familia graminee care au ca fruct mai
multe cariopse reunite pe un spic sau în știulete.
• Au constituit baza alimentației umane datorită:

-pretului scazut;
-pastrarea usoara si indelungata;
-potentialului tehnologic ridicat;
-insusirilor senzoriale deosebite;
-continutului ridicat de glucide sub forma de amidon, proteine
vegetale si procentului scazut de substante neasimilabile (celuloza
si lignina).
 Cereale – reprezentanți

Cereale ”adevărate” ”Pseudocereale”

• Grâu • Hrișca
• Ovăz • Amarant
• Orz • Quinoa
• Orez
• Porumb
• Secară
• Mei
• Sorg
• Teff
• Triticale

Preedy VR et al. Diet Quality. An Evidence-Based Approach. 2013.

 Compoziția în nutrienți a cerealelor integrale

• În țările industrializate, consumul de pâine asigură:

ü 50% din necesarul zilnic de carbohidrați

ü 1/3 din necesarul zilnic de proteine
ü 50-60% din necesarul zilnic de vitamine B
ü + sursă de minerale

Belitz HD et al. 2009

 Produse din cereale
Produse din cereale

Prelucrarea primară Prelucrarea secundară Prelucrarea terțiară

Crupe Făinuri Paste Produse de Produse Concentrate Produse

făinoase panificație de alimentare pentru
patiserie alimentația
copiilor
 Digestia cerealelor
ü masticație
• cavitatea bucală ü saliva

ü pepsina
• stomac ü acid clorhidric
ü motilitatea gastrică

pilor particule <2mm diam.

• intestin subțire
structura alimentelor influențează accesibilitatea enzimelor digestive

• intestin gros ü fermentația fibrelor sub acțiunea microbiotei intestinale

ü fibre ne-fermentabile/greu fermentabile
Mancini M et colab, 2011
 Principalii nutrienţi conţinuţi în cereale

• Polizaharide digerabile (amidon)

• Polizaharide nedigerabile (fibre alimentare)
• Minerale (în special fier şi fosfor)
• Vitamine din complexul B (în special tiamina şi acidul nicotinic)
• Vitamina E
• Proteine – prezente într-o cantitate relativ scăzută comparativ cu alimentele
bogate în proteine, cum este carnea (totuşi, datorită cantităţilor ingerate,
pâinea şi alte cereale au o contribuţie semnificativă la aportul proteic)
 Rolul aportului de cereale integrale

• Contribuie la îmbunătățirea aportului de nutrienți

• Rol semnificativ în reducerea riscului bolilor cronice cardiometabolice
• Rol în reducerea riscului anumitor afecțiuni neoplazice
• Managementul ponderal
• Menținerea stării de sănătate gastrointestinală

Ø macronutrienților
Datorită efectelor sinergice ale: Ø micronutrienților
Ø fitonutrienților

Preedy VR et al. Diet Quality. An Evidence-Based Approach. 2013.

 Cerealele – efecte adverse

- scad disponibilitatea mineralelor

• Acid fitic și fitați - scad digestibilitatea P
- inhibitori specifici de proteze

- la indivizi susceptibili
• Răspunsuri adverse imune - boala celiacă – enteropatia glutenică
- evitarea alimentelor cu gluten

- produse de fungi
• Micotoxine - pot infecta culturi și cereale în depozite
- aflatoxina – toxină și carcinogen potent
 Cerealele și produsele cerealiere
• Conținut energetic mai mic în prezența fibrelor
• Glucidele (amidon) - componenta principală (70-80%)
• Gradul de extracție al glucozei și răspunsul glicemic depind de modul de prelucrare și
preparare
• Proteinele de slabă calitate, sărace în aa esențiali
• Glutenul este principala proteină în grâu și secară, orizenin în orez
• Lipidele - în cantitate mică, mai ales nesaturate (uleiuri)
• Vitaminele - bine reprezentate în cerealele integrale (vit. B si E), Vit A absentă dar
prezent caroten (porumb)
• Minerale: potasiu, fosfor, magneziu, fier, calciu zinc, seleniu cu grad mic de
disponibilitate (fitați)
• Fibre în făina integrală (tărâțe)
• Tărâțele de orz și ovăz conțin glucan.
• Fitochimicalele (steroli, fenoli, flavonoide, acid fitic): efect antioxidant și estrogen-like
 Cerealele

Sfaturi practice

• Consumaţi cereale integrale în locul celor rafinate – preferaţi

pâinea neagră în locul pâinii albe sau orezul negru în locul celui alb.
• Folosiţi făina integrală la preparate: prăjituri, alte gustări, în salate
sau supe (crutoane).
Legumele şi zarzavaturile
3-4 porţii/zi
 Clasificarea legumelor

Grupa Denumirea obișnuită

Legume bulboase
Legume cucurbitacee (bostănoase)
Legume solano-fructoase
Legume frunzoase
Legume păstoase (pastăi și capsule) Bame, fasole păstăi, mazăre
Legume rădăcinoase
Legume tuberculifere
Legume vărzoase
Legume condimentare
Alte legume
Ceapă, praz, usturoi
Castravete, dovlecel, pepene galben, pepene
verde
Ardei, tomate, vinete
Lobodă, salată, spanac
Morcov, pătrunjel, păstârnac, ridiche, sfeclă
roșie, țelină
Cartof
Varză albă, varză roșie, varză creață, varză de
Bruxelles, conopida, gulia
Cimbru, hrean, leuștean, mărar, pătrunjel,
tarhon
Ciuperca albă, sparanghel
 Leguminoase boabe

• Proteinele
- valoare biologică mai mare decât a cerealelor, 20-30%
- inferioare P de origine animală din pdv al aa esențiali
- deficitare în aa cu sulf (metionină, cistină, cisteină), triptofan și arginină
- bogate în lizină

• Glucide - 3-20% (10-15% majoritatea)

- amidon, conținutul scade pe măsura coacerii
- mono-, oligo- și polizaharide
- celuloză și hemiceluloze (învelișuri)

• Lipide
- AG nesaturați (acid oleic) și polinesaturați (acid linoleic)
- fosfolipide
- 1-7%, exc. soia și fasolea boabe
 Leguminoase boabe

• Substanțe minerale
- K, Fe, Mg, Ca, Zn
- Ca sub fomă de oxalat, Ph sub formă de acid fitic
• Vitamine
- Vitamina C, grupul B, E și K
- cantități moderate în învelișuri
- distruse prin tratamente termice intense

• Substanțe cu rol antinutrițional

- inhibitori ai enzimelor proteolitice (tripsina, hemaglutinina, fitații, goitrogenii)
- glucozizi generatori de acid cianhidric
- în anumite soiuri – cantitate mare de substanțe antinutriționale
- inactivate prin tratamente termice
 Cartoful

• Tubercul al plantei erbacee anuale Solanum tuberosum

• Originar din America, introdus în Europa a 2-a jum. sec. XVI
• Hrănitor, ușor digerabil
• Bogat în amidon, K, fosfor, acid folic, retinol, niacină
• Consum – doar gătiți
• Cartofii noi – la cuptor sau tigaie
 Cartoful dulce

• Ipomoea batatas
• Originar din America Centrală și de Sud
• Al 7 lea aliment ca sursă de glucide
• CH - 90% din materia uscată
- majoritatea amidon, 70% amilopectin, 30% amiloză
- index glicemic mai mic vs cartof clasic, orez, grâu

• Vitamine - Una dintre cele mai bune surse naturale de β-caroten

 Legume rădăcinoase

- cel mai popular după cartof

• Morcov - introdus în Europa din Arabia în sec. 14
- culoare roșie, galbenă sau albă
- α-caroten și β-caroten, polifenoli, steroli, vitamine C, E
- săruri minerale Ph, Ca, K, Na, Mg, Cu
- glucide (zaharuri, dextroză, levuloză)

- β-caroten în frunze
• Sfeclă roșie - pigment roșu în rădăcină (betanin și isobetanin)
- extractul de sfeclă roșie utilizat ca și colorant alimentar
 Avocado
• Origine America Centrală, forma asemănătoare cu para, coaja verde, pulpa
cremoasă, galben-verzui
• 3 varietăți cultivate, diferă prin conținutul de ulei (predomină L nesaturate
– AG mononesaturați, acid oleic și linoleic)
• Vitamine A, B (B6), C, E, caroteni, clorofilă, K
• Bogat în fitonutrienți
• Antioxidanți naturali
 Tomate

• Diferite tipuri, de la foarte mici (cherry) la gigantice

• Culoarea – de la galben – verde – roșu închis, violet
• Împreună cu ceapa – alimentele consumate cel mai des în Europa
• În SUA – locul 2, după cartof
• Rol central în dieta tradițională a țărilor Mediteraneene
• Tomatele verzi – conțin alcaloidul tomatină, ce dispare pe măsură ce fructul
se maturizează
- conțin carotenoizii licopen, β-caroten și luteina
• Toate tomatele
- conțin flavonoli, rutin
- Vitamine C, E
- Săruri K
- Fosfolipide (în semințe)
 Vegetale – vitamina C

• Vegetale – surse importante de vitamina C, chiar și congelate/conservă

• În procesul de conservare – se adaugă acid ascorbic ca antioxidant

Vegetale – acid folic

• În vegetale cu frunze verzi
• Deficitul la femei însărcinate – asociat cu malformații la naștere
• Implicat în creșterea, dezvoltarea și multiplicarea celulară normală
• Distrus de căldură, și prin depozitare
• Rol dual al folatului în carcinogeneză

Kelechi Obi R, 2011

 Vegetale

• Plante ierbacee
• Consumate ca fel principal sau garnitură, gustare
• Pot fi plante aromate/amare/fără gust
• Consumate proaspete sau preparate
• Sursele cele mai ieftine și disponibile de proteine, vitamine, minerale, aa
esențiali – valoare nutrițională mare
• Conținut crescut de fitonutrienți – proprietăți antioxidante,
antibacteriene, antifungice, antivirale, anticarcinogenice – proprietăți
medicinale
• Atenție – ”remediile din plante” – lipsa evidențelor

Kelechi Obi R, 2011

 Vegetale

• Conținut nutrițional

Ø foarte variabil
Ø cantități reduse lipide și proteine
Ø cantități importante vitamine, provitamine, minerale
Ø conținut crescut de fibre și glucide
Ø cantități mari de fitonutrienți

ü Protecția organismului față de cancer, diabet, boli cardiovasculare și digestive

ü Control ponderal
ü Conferă arome și savoare alimentelor

Kelechi Obi R, 2011

 Vegetale

• Conținut redus de Na
• Zarzavaturile cu frunze verzi – conținut crescut de folat – esențial pentru
dezvoltarea celulară normală
• Surse bune de calciu – sănătatea osoasă
• Vegetalele crucifere – anticancerigene
• Consumul crescut – risc redus de boală coronariană și AVC
• Contribuie la eliminarea toxinelor și deșeurilor din organism
• Consumate crude – efecte benefice metabolism lipidic și glucidic
• Roșii, sucul de roșii – licopen – risc redus boli cardiace și cancer
• Conținut crescut de antioxidanți – ORAC (Oxygen Radical Absorbance Capacity)

Kelechi Obi R, 2011

 Legumele şi zarzavaturile

Sfaturi practice

• Consumaţi cât mai multe legume şi zarzavaturi de sezon.

• Folosiţi şi legumele congelate; necesită un timp scurt de preparare
şi au o savoare deosebită.
• Consumaţi legume şi zarzavaturi proaspete sub formă de salate (fără
sosuri).
• Folosiţi o varietate mare de legume şi zarzavaturi.
• Preparaţi cartofii, mazărea sau fasolele boabe fără adaos
suplimentar de grăsimi (fără cartofi prăjiţi).
 Fructele
2-3 porţii/zi
 Fructele

• produse vegetale rezultate din dezvoltarea florilor fecundate

• frecvent ca aperitive sau desert
• în trecut – consumate pentru gustul dulce
• majoritatea fructelor – gust ”acidulat” datorită conținutului în acizi organici
- acid citric
- acid malic + în unele situații - acid benzoic
- acid tartaric - acid sorbic
- acid ascorbic

• asigură cantitățile necesare de K, vitamina C, carotenoizi, folat

• majoritatea consumăm mai multe specii de fructe decât orice altă grupă de
alimente
 Fructele

• componentă a unei diete variate

• recomandat a se consuma zilnic
• aport energetic redus
• conținut redus de lipide, Na - vitamina C
- carotenoizi
• contribuție importantă la aportul de
- folat
- fibre alimentare
- K
- fitochemicale
 Fructele
• Compoziția influențată de varietate și maturitate
- Zaharuri
• Constituenți majori - Polizaharide
- Acizi organici

- Proteine
• Constituenți minori - Lipide
- Pigmenți, substanțe aromatizante – importante
pentru calitățile organoleptice
- Vitamine și minerale – importanță nutrițională
majoră

Belitz HD et al. 2009

 Fructele uscate

• Diverse procese de uscare

• Creșterea microbiană este întârziată
• Majoritatea enzimelor sunt inactivate
• Cea mai veche procedură pentru conservarea fructelor
• Caracteristici:
- bogate în calorii
- nivele semnificative de minerale
- intacte: β-caroten și vitamine B
- vitamina C pierdută în mari cantități
 Fructele

Sfaturi practice

• Cumpăraţi cât mai multe fructe de sezon.

• Cumpăraţi fructe proaspete, uscate, îngheţate sau conservate astfel
încât sa nu va lipsească niciodată.
• Atunci când alegeţi fructe conservate, selectaţi-le pe cele
conservate în apă sau suc de fructe, nu în sirop.
• Folosiţi o varietate cât mai mare de fructe.
• Consumaţi fructe proaspete la gustări sau la desert si preferaţi-le pe
acestea în locul celor supuse preparării termice (compot).
• Consumaţi fructul întreg şi nu doar sucul fructului.
Laptele şi produsele
lactate
1-2 porţii/zi
 Laptele și produsele lactate

• Laptele
- emulsie (suspensie de grăsimi) în soluție apoasă
- proteinele în stare coloidală
- dizolvate – glucide, săruri minerale, vitamine
- lichid opac, alb sau gălbui
- culoarea albă – dată de cazeină
- culoarea gălbuie – dată de pigmenți (caroten în special)
 Laptele

• sursă foarte bună de - calciu, fosfor

- vitamina D, A, B2, B5, B12
- proteine calitate superioară

• cel mai frecvent consumat tip – lapte de vacă

• important pentru sănătatea oaselor, dinților, mai ales la copii și adolescenți
• asociere pozitivă între consumul de lapte și densitatea minerală osoasă
• mixtură de nutrienți, valoare nutrițională foarte mare
• considerat aliment complet pentru vârstele tinere

Lean MEJ, 2006

 Lapte și produse lactate

• 2 porții/zi asigură:
– <10% din necesarul zilnic de calorii
– minim 50% din aportul recomandat zilnic de fosfor, calciu,
vitamina D, riboflavin și vitamina B12

Conținut nutrițional bogat, îmbunătățește calitatea

nutrițională a oricărei diete!
Calitățile nutriționale evidente mai ales în creștere și
dezvoltare!
 Intoleranța la lactoză

• Reducerea lactazei intestinale

• Posibilități:
ü consumul de lapte împreună cu alte alimente
ü creșterea progresivă a aportului de lapte

• Simptomatologia apare doar la cei cu deficit de lactază care

nu consumă lapte în mod regulat
 Brânzeturi

• Una dintre cele mai importante forme de valorificare a laptelui

• Obținute prin coagularea laptelui cu cheag sau alți coagulanți, urmată de
eliminarea zerului și maturare
• Conținut crescut de proteine și lipide, săruri minerale
• Formă ușor asimilabilă
• Valoare nutritivă ridicată – aliment important indiferent de vârstă
• Clasificarea – în funcție de: - tip de lapte
- conținut de grăsime
- consistența pastei
• 4.5 – 5 l de lapte necesari pentru a rezulta 0.5 kg de brânză

Roman G și colab, 2010

 Laptele si produsele lactate
Sfaturi practice

• Folosiţi laptele ca şi băutură la masă; consumaţi lapte degresat sau

semidegresat.
• Dacă obişnuiţi să consumaţi lapte integral încercaţi să-l înlocuiţi treptat cu
preparate cu conţinut mai redus în grăsimi.
• Preferaţi la gustări iaurturile semidegresate.
• Alegeţi brânzeturile având un conţinut scăzut în grăsimi.
• Utilizarea preparatelor delactozate în cazul intoleranței la lactoză
Carnea, peştele şi ouăle
1-2 porţii/zi
 Ouăle

• Valoare nutritivă ridicată

• Grad ridicat de asimilare a nutrienților din compoziția sa
• Disponibilitate pentru consum
• Preț accesibil

• găină
Tipuri de ouă frecvent consumate • curcă
• rață
• gâscă
 Albușul de ou

• substanță vâscoasă, incoloră

• reprezintă ~ 60% din greutatea oului
• soluție apoasă diluată din care 1/8 proteine și 7/8 apă
• proteina principală – ovalbumina
• săruri minerale
• vitamine - riboflavina
 Gălbenușul de ou

• în centrul oului
• emulsie groasă, densă, galben/portocalie
• stabilizată de lecitină
• suspendat în interiorul albușului
• sursă bogată de nutrienți, mult mai concentrată decât albușul
• aproxim. 1/3 lipide, 1/2 apă și 1/6 proteine
• minerale și vitamine
 Alergia la proteinele din ou

• Una dintre cele mai frecvente cauze de alergii alimentare

• Mai ales la sugari și copii mici
• Majoritatea reacțiilor alergice sunt determinate de proteinele din albuș
• Uneori, și proteinele din gălbenuș pot determina reacții alergice
• Alergenul major – ovalbumina
• Datorită acestei reacții alergice – nu se recomandă introducerea oului în
alimentația sugarilor sub 6 luni, iar albușul să fie introdus la peste 12 luni
• Inroducerea oului în alimentație – fiert tare (separarea completă a
albușului de gălbenuș)
 Carnea și produsele din carne

• Proteine
- provin din structura celulelor musculare și din țesutul conjunctiv
- surse majore de proteine
- proteine de calitate superioară
- conțin aa esențiali în proporții optime
- conținut proteic 15-35% - în funcție de conținutul de lipide

Roman G, 2010. Lofgren PA, 2013.

 Carnea și produsele din carne

• Lipidele
- trigliceride, fosfolipide, colesterol
- acizi grași – saturați, mono- sau polinesaturați (în funcție de tipul de carne)
- acizi grași esențiali (acid linoleic și linolenic)
- asigură palatabilitatea cărnii
- cea mai variabilă componentă nutrițională a cărnii (cantitate, calitate)
- <50% dintre AG sunt saturați
- cel mai frecvent – AG mononesaturați
- carnea de pui – proporția cea mai mare de AG polinesaturați

Roman G, 2010. Lofgren PA, 2013.

 Carnea și produsele din carne

• Glucide
- aproape absente – surse nesemnificative
- glicogen – cantități neglijabile
- unele produse din carne, procesate – adaos de glucoză, sucroză

Roman G, 2010. Lofgren PA, 2013.

 Carnea și produsele din carne

• Vitamine
- surse pentru majoritatea vitaminelor hidrosolubile
- grupul B mai bine reprezentat (B12, B6, biotina, niacina, riboflavina, tiamina)
- sursa majoră de B12 – mai ales carnea roșie (vită, miel)
- sursa majoră de B1 – carnea de porc
- vitaminele K și E – cantități foarte mici
- vitamina D – în unele produse alimentare, cantități reduse

Roman G, 2010. Lofgren PA, 2013.

 Carnea și produsele din carne

• Mineralele
- surse foarte bune pentru majoritatea mineralelor
- în special fosfor, potasiul, magneziul, cuprul, zincul, seleniu și fierul
- fier – sub forma ”hem” – disponibilitate bună, sursa majoră – vită
- unele produse de carne procesate – surse importante de sodiu
- porc, pui, vită – surse foarte bune de seleniu

Roman G, 2010. Lofgren PA, 2013.

 Pește
• Sursă bogată de nutrienți
• Conținut caloric - redus
• Proteine – Ø ~ 18-20%
Ø similar celui din carne, mai mic decât în ou
Ø 100 g asigură 15-25% din necesar P/zi (adult), 70% (copil)

Ø 1-20%
• Lipide – Ø sursă importantă de acizi grași esențiali, AGPNS omega-3
Ø colesterol – redus, <100 mg/100 g
Ø sărac în lipide saturate

• Vitamine A și D
• Minerale – Ø Ca, Ph, Mg, Fe, Zn, Se, Fluor, Iod (pești marini)

Roman G, 2010
 Carnea, peştele şi ouăle
Sfaturi practice

• Consumaţi carne slabă (piept de pui, muşchi file, şuncă, etc.).

• Preferaţi fierberea, coacerea sau înăbuşirea în locul frigerii.
• Îndepărtaţi grăsimea vizibilă (slănina, pielea de pe pui) şi toată
grăsimea ce apare la suprafaţă în timpul gătirii.
• Preparaţi hrana fără sosuri suplimentare.
• Consumaţi peşte cât mai des (cel puţin de 2 – 3 ori pe săptamână)
• Fierbeţi ouăle în loc să le prăjiţi.
• Gătiţi ouăle bătute sau omleta în vase de teflon fără adaos suplimentar
de grăsimi.
 CONŢINUTUL PROTEIC AL DIVERSELOR GRUPE DE
ALIMENTE
Proteine
Alimentul (g/100g aliment
consumabil)
1. Carne ( vită, porc, pasăre, peşte) 15-22
2. Mezeluri ( salam, cârnaţi, şuncă) 10-20
3. Brânzeturi 15-30
4. Lapte de vacă 3,5
5. Ouă 14
6. Pâine 7-8
7. Paste făinoase, gris, orez, făină de grâu 9-12
8. Fasole, linte, mazăre, soia (boabe uscate) 20-34
9. Nuci 17
Grăsimile şi dulciurile
concentrate
- ocazional -
 Grăsimi alimentare

• Aspecte pozitive

- aport de grăsimi nesaturate esențiale

- aport de vitamine liposolubile
- asigurarea structurilor celulare
- asigurarea rezervei energetice

Roman G, 2010
 Grăsimi alimentare

• Aspecte negative

- aportul de acizi grași saturați

- aportul de acizi grași -trans și colesterol
- risc de patologie cardiovasculară aterosclerotică

Roman G, 2010
 Grăsimi alimentare

• Surse – vegetale și animale

• Grăsimile animale – mai bogate în acizi grași saturați și trans
• Acizi grași omega-3 (pește) – rol protectiv
• Acizi grași trans:
ü proceduri de hidrogenare parțială a uleiurilor
ü alterarea profilului lipidic
ü alterarea endoteliului vascular
ü creșterea riscului metabolic
ü surse – alimente intens procesate, prăjite, fast-food, patiseria

Aport recomandat < 1% din aportul caloric zilnic

Roman G, 2010
 Sirop de porumb

• Bogat în fructoză
• Larg utilizat în industria alimentară
• Consum excesiv – efecte negative:
Ø creștere în greutate
Ø creșterea volumului de țesut adipos visceral
Ø alterarea profilului lipidic – lipemie postprandială, LDL mic și dens
Ø alterarea metabolismului glucidic – scăderea sensibilității la insulină,
creșterea glicemiei bazale

Roman G, 2010
 Grăsimile
Sfaturi practice

• Alegeţi uleiurile vegetale în locul grăsimilor solide.

• Dacă doriţi scăderea numărului de calorii din dietă, folosiţi
cantităţi scăzute de grăsimi la gătit.
• Evitaţi grăsimile saturate şi formele trans.
• Îndepărtaţi grăsimea vizibilă din carne şi înlăturaţi pielea de pe
carnea de pui.
• Limitaţi-vă aportul de ficat sau de alte organe.
• Consumaţi lapte şi derivate din lapte degresat.
• Alegeţi peştele sau carnea albă în locul celei roşii.
 12/13/17

Nutriţie şi dietetică
curs 3
Alimentaţia femeii însărcinate şi care
Nutriţia omului sănătos – etape de vârstă alăptează
Evaluarea stării de nuriție

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

2017

Obiective nutriţionale Sarcina sănătoasă

Ø relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal;

Ø reducerea aportului caloric;
Ø creşterea absorbţiei calciului şi fierului;
Ø expansiunea volumului sanguin;

Ø creşterea volumului eritrocitelor;

Ø scăderea concentraţiei proteinelor totale şi a multor nutrienţi.

Ro ma n G, 2 0 1 0 .

1
 12/13/17

Nutriţia optimă în sarcină Energia şi sarcina

• Regula de bază pentru asigurarea aportului caloric optim într-o • Gravida normoponderală - 30 kcal/kg
sarcină normală este moderaţia, respectiv consum alimentar
• Gravida subponderală - 35-40 kcal/kg
moderat, din toate grupele alimentare.
• Gravida cu obezitate - 25 kcal/kg

Ro ma n G, 2 0 1 0 .

Creşterea ponderală recomandată Proteinele şi sarcina

• Necesar proteic fetal suplimentar

• Reducerea oxidării proteice pe parcursul sarcinii

Subponderală
14 - 16 kg • Aport recomandat - 60 g/zi (CERIN, Franţa)

Normoponderală - 70 g/zi (Pennsylvania, SUA)

11,5 – 13 kg - 0,9-1 g/kg/zi (OMS)
• P animale, calitate nutriţională crescută
Supraponderală
7 - 10 kg

Obeză
6 - 7 kg
Ce n tre d e Re c h e rc h e e t D’ n
I fo rma ti o n Nu tri ti on n e l e . Pa ris , Fra nc e . Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce.

2
 12/13/17

Glucidele şi sarcina Lipidele şi sarcina

• Glucoza – sursa energetică esenţială pentru ţesuturile fetale • Au 3 funcţii esenţiale – sursă energetică, sursă de vitamine liposolubile , rol
structural (membrane nervoase).
• G lente, repartizate în mai multe mese
• Nivelul AG esenţiali la nn depinde total de cel al mamei
• Micul dejun – importanţă vitală, ~ 40-50 g amidon
• Aportul matern de acid α-linolenic este asociat pozitiv cu creşterea fetală

• Aportul matern de acid linoleic este asociat negativ cu circumf. craniană a nn

• Practic – fără restricţii dar surse variate

Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce. Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce.

Calciu şi sarcina Vitamina D şi sarcina

• Fătul acumulează ~ 30 g Ca pe parcursul dezvoltării sale • Rezervele materne diminuă progresiv pe parcursul sarcinii

• Mai ales la sfârşitul sarcinii → 200-300 mg/zi în trim. III • Rezervele fetale depind de cele materne

• Carenţa de vitamina D frecventă la sfârşitul sarcinii, mai ales iarna şi

• Mecanisme adaptative ale organismului matern
primăvara
• Aport recomandat în sarcină – 1000-1200 mg/zi • Relaţie directă între deficit vitaminic – hipocalcemii neo-natale

• Carenţa severă → osteomalacie simptomatică la mamă

• Recomandat suplimentarea sistematică la toate femeile însărcinate:

- 400 UI/zi pe tot parcursul sarcinii

- sau 1 000 UI/zi în trim. III
- sau 100 000 UI/zi în doză unică în luna a 7-a
Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce. Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce.

3
 12/13/17

Fierul şi sarcina Acidul folic şi sarcina

• În sarcină, volumul sanguin matern creşte • Rol esenţial în dezvoltarea embrionară şi fetală
• Sarcina creşte necesarul de Fe, mai ales în ultimele 6 luni
• Intervine în sinteza acizilor nucleici
• Sarcina se asociază cu o creştere importantă a capacităţii de
absorbţie a Fe • Aport recomandat în sarcină 400 µg/zi
• Necesarul poate fi acoperit prin alimente • Carenţa în folaţi creşte riscul de:
• An feriprivă – creşte riscul de prematuritate şi hipotrofie
fetală, deces neo-natal şi matern Ø prematuritate
Ø întârziere în creşterea intrauterină

Ø anomalii tub neural (encefalocel, spina bifida)

Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce. Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce.

Vitamine grup B şi sarcina Iodul şi sarcina

• Necesar de vitamine B acoperit de surse alimentare • Sarcina creşte necesarul de iod

• Surse: cereale, legume, carne, peşte, produse lactate, ouă • Sarcina contribuie la apariţia sau agravarea situaţiilor de deficienţă
• La vegetarieni – deficit de B12 uşoară sau moderată
• Surse: - sare iodată
- peşte
- ouă
- lapte

• Suplimentarea medicamentoasă – în situaţiile cu risc ↑ de carenţă

Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce. Cen tre d e Rech erch e et D’In fo rma tio n Nu tritio n n elle. Paris, Fra n ce.

4
 12/13/17

Nutriţia optimă Nutriţia optimă în perioada de alăptare

Recomandările generale pentru nutriţia din perioada alăptării :

• Consumul zilnic de alcool - trebuie evitat, datorită riscului
• Bazată pe principiile alimentaţiei sănătoase;
crescut de avort şi de malformaţii specifice – sindromul de • Aport suficient de lichide (cu evitarea celor alcoolice sau cu conţinut de
alcool la făt cofeină);
• Aport caloric adaptat (nu mai mic de 1800 kcal).

• Consumul de cofeină, mai ales în primul trimestru, se poate Pentru menţinerea stării de sănătate a mamei e nevoie de:
• Dietă variată, echilibrată, naturală, care poate acoperi necesarul nutritiv şi
asocia cu risc crescut de avort.
energetic;
• 3 mese plus gustări;
• Aport moderat de dulciuri, sare, grăsimi, cofeină;
• Aport suficient de fier (carne, vegetale verzi) şi fibre (cereale integrale)
Ro ma n G, 2 0 1 0 . Ro ma n G, 2 0 1 0 .

Aport recomandat

Alimentaţia nou născutului şi sugarului

Nutrient Naştere – 6 luni 6 luni – 1 an 1 an – 3 ani
Energie (kcal/kg/zi) 110-120 100 90
Proteine (g/kg/zi) 1,8 – 2,3 1,5 - 2 2
Glucide (g/kg/zi) 12 - 14 12 - 14 12
Lipide (g/kg/zi) 3,5 - 6 3,5 - 6 4 – 5
Fibre alimentare (g/zi) - - 19

Ma h a n L K, Es c o tt-Stu mp S. 2 0 0 4

5
 12/13/17

Necesar hidric la nou-născut, sugar şi copil Compoziţia laptelui uman şi a laptelui de vacă

Vârsta Necesar hidric (ml/kg/zi)

Lapte uman Lapte de
10 zile 125 – 150
Nutrient colostru de tranziţie matur vacă
3 luni 140 – 160
Energie (kcaldl) 67 72 74 70
6 luni 130 – 155
Lipide (g/dl) 2,9 3,6 4,5 3,7
1 an 120 – 135
Lactoza (g/dl) 5,3 6,6 7,2 4,8
2 ani 115 – 125
6 ani 90 – 100 Proteine (g/dl) 2,7 1,6 0,9 3,3
10 ani 70 – 85 Cazeina (g/dl) 1,2 0,7 0,3 2,8
14 ani 50 – 60 Lactalbumina (g/dl) 0,8 0,3 0,4

Lapte uman – lapte “albuminos”

Lapte de vacă – lapte “cazeinos”

Ma h a n L K, Es c o tt-Stu mp S. 2 0 0 4 Mi tc h e l l MK, 2 0 0 3

Compoziţia laptelui uman şi a laptelui de vacă Formule de lapte

• Săruri minerale în lapte uman < lapte de vacă

• Din lapte de vacă

• Bazate pe soia
sarcină osmotică optimă pentru rinichii sugarului
• Din hidrolizat de cazeină

Lapte uman Lapte de vacă

Raport Ca/P 2,2 1,2
Raport P/Mg 4/1 7/1 — Prepararea a 100 ml formulă de lapte - 90 ml apă fiartă şi răcită

- 3 măsuri de pudră (4,3 – 5,2 g/măsură)

raport optim - folosit imediat, resturile se aruncă

Mi tc h e l l MK, 2 0 0 3

6
 12/13/17

Copilul 1-3 ani – principii de alimentare

• Necesar energetic mai mic

Copilul 1-3 ani • Necesar crescut de P şi minerale – dezvoltare fizică importantă

• Alimente variate şi dimensiune corespunzătoare a porţiilor

• Încurajare anumite alegerialimentare

• Încurajare alimentare în maniera proprie

• Recomandare de a servi o cantitate mai mică decât presupui ca va mânca – va cere

• Dulciuri rafinate – de evitat, doar în ocazii speciale, nu “mituire” copil

• Atenţie – risc asfixie - alimente rotunde, dure, care nu se dizolvă uşor

- struguri, bucăţi mari fructe şi legume, bomboane, pop corn,

• Supravegheaţi când mănâncă

• Să fie în repaus, nu în maşina în mişcare

M i tch el l M K , 2 0 0 3

Alimentaţia copilului 1-3 ani

• Părinţii stabilesc anumite limite în ceea ce priveşte comportamentele alimentare
• Capacitate gastrică redusă

• Apetit variabil Alimentaţia copilului 3-6 ani

• Mese frecvente – 4-6/zi, minim 1,5-2 ore între masă şi gustare

• Gustăridense în substanţe nutritive

• Regula generală: 1 lingură din fiecare aliment/an de viaţă

• Suplimentare în funcţie de preferinţe şi apetit

• Acceptarea unui aliment nou în funcţie de: gust, temperatură, miros, aspect

• Importantă amplasarea copilului la masă

• Copilul să fie odihnit – planificarea timpului de joacă şi alimentaţie

• Repaus alimentar minim 1 ½ oră înainte de servirea mesei

• Alimentaţia în grup

7
 12/13/17

Alimentele şi alimentaţia
Vegetale şi fructe
• Încep să definitiveze anumite răspunsuri la variate grupe alimentare

• Se formează obiceiurile alimentare

• Alimentele – rol în dezvoltarea personalităţii

• Mâncatul în grup – mijloc de socializare • Fructele – de obicei acceptate şi plăcute de către acest grup
• Vegetalele – cel mai puţin plăcute
• Creşterea interesului – implicarea copiilor în plantare şi îngrijire

• Varietate de culori şi forme în scopul creşterii atracţiei

• Aroma şi textura extrem de importante pentru copii

• Vegetalele mixate – mai puţin acceptate şi tolerate decât cele individuale

• Reacţionează şi la consistenţă – refuză vegetalele gătite excesiv

Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e ’l a d ol e s ce n t. 2 0 0 4 Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e ’l a d ol e s ce n t. 2 0 0 4

Fructe Legume şi vegetale

8
 12/13/17

Lapte, brânză, ouă, carne, legume Cereale

• Preparare variată, modalităţi diferite de alimentare

• Cerealele integrale asigură aportul de fibre

• Porţii corespunzătoare
• Evitarea cerealelor îndulcite
• Implicarea copilului în estimarea porţiei

• Laptele – sursa majoră de calciu

• Brânza – preferată ca gustare, porţii mici

• Ouăle de obicei preferate fierte sau omletă

• Carnea – preparată pentru a fi uşor de tăiat şi mestecat

• Preparate din carne tocată – acceptate, necesar a fi bine

preparate
Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e ’l a d ol e s ce n t. 2 0 0 4

Important – porţia şi tipul de alimente!!! Important – porţia şi tipul de alimente!!!

9
 12/13/17

Nutriţia copilului şcolar

Alimentaţia copilului şcolar
• Autonomie în alimentare

• Preia iniţiativa în ceea ce priveşte schimbarea

• Acceptă o mai mare varietate de alimente

• Decizii proprii cu privire la ceea ce mănâncă

• Părinţii – influenţează obiceiurile alimentare şi disponibilitatea alimentară

• Mai puţin dependenţi de gustări

• Acceptarea unei gustări la şcoală – individual

• Copii implicaţi în prepararea alimentelor

MK Mi tc h e l l , 2 0 0 3

Alimentaţia şcolarului - principii generale

• Educaţia nutriţională precoce favorizează diversificarea

• Promovarea consumului de fructe şi legume Alimentaţia adolescentului

• Consum de cereale puţin rafinate

• Peşte

• Aport de lactate – de preferat normolipidice

10
 12/13/17

Alimentaţia adolescentului Alimentaţia adolescentului

Circumstanţe socio-economice şi psihologice

• Perioadă de creştere importantă însoţită uneori de activitate fizică intensă

- 15% din înălţime

Noi obiceiuri
• În această perioadă - 40% din masa osoasă
alimentare
- 50% din greutate

- influenţa altor adolescenţi

• Necesar energetic şi nutriţional – frecvent valori maxime - influenţa grupului la care aderă
• Achiziţionare masă slabă/masă grasă - revoltă împotriva constrângerilor familiale
• Noi obiceiuri alimentare - câştigul autonomiei

- căutarea identităţii
- urbanizarea

- prânzuri luate în afara domiciliului

Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4 Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4

Alimentaţia adolescentului Alimentaţia adolescentului

• Modificări ale aportului alimentar caracteristice perioadei:

• Perioadă cu mari riscuri: - dezorganizarea aporturilor alimentare Ø creşte consumul de pâine, sandwiches, pizza
- obezitatea – instalare sau agravare Ø creşte consumul de băuturi răcoritoare, sucuri de fructe, “delicatese”
- tentative – vegetarism, vegetalism Ø reducerea consumului de lapte şi produse lactate proaspete
- tulburări de comportament alimentar Ø reducerea aportului de legume verzi şi fructe

Ø comportament restrictiv alimentar mai ales la fete (excesiv şi preocupant)

Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4 Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4

11
 12/13/17

Comportamentul alimentar al adolescentului Comportamentul alimentar al adolescentului

• Aportul energetic recomandat este, de obicei, asigurat – adaptarea • Adolescentul cu un mod de viaţă perturbat:
apetitului la necesar
Ø ± fumat excesiv
• Riscuri majore: - excesul ponderal Ø ± consum excesiv de băuturi alcoolice
- tulburări de comportament alimentar Ø sedentari
- preocupări legate de imaginea corporală Ø somn necorespunzător

• Adolescenţii - propriul spaţiu de experimentare Ø obiceiuri alimentare extrem de dezechilibrate

- libertate

- atracţia riscului

Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4 Al i me n ta ti o n d e l ’ e n fan t e t d e l’ a d ol e s ce n t, 2 0 0 4

Aspecte nutriţionale la vârstnici

• Dificultăţi de masticaţie şi deglutiţie

• Dificultăţi de digestie
Aspecte nutriţionale la persoanele vârstnice
• Dificultăţi de procurare a hranei – mobilizare redusă şi dificilă

• Dificultăţi de preparare a alimentelor

• Dificultăţi financiare

• “Dificultăţi” sociale - singurătatea

12
 12/13/17

Aspecte nutriţionale la vârstnici Principii nutriţionale la vârstnici

Polipragmazia ! Factor primordial

Densitatea
nutriţională
şi nu cea calorică !

Aspecte importante la vârstnici Recomandări nutriţionale

Aport glucide
• Varietate si plăcere
Ø 45-65% din necesar energetic
• Nu se interzic diverse alimente
Ø Adeseori alterarea metabolismului glucidic
• Atenţie aport proteic
Ø ↓ dulciuri concentrate
• Alege alimente bogate în fibre alimentare
Ø ↑ glucide complexe şi fibre solubile
• Hidratare
Ø Frecvent intoleranţă la lactoră
• Suplimente vitaminice şi minerale – după evaluare
Produse lactate fermentate sau tratate cu
lactază, nu eliminate din dietă!
Legume, fructe, seminţe integrale

Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 .

13
 12/13/17

Recomandări nutriţionale Recomandări nutriţionale

Calciu
Fier
Ø ↓ absorbţia Fe: - ↓ acidităţii gastrice
Ø Pierdere masă osoasă
- ↓ secreţiei gastrice
Ø Hipoclorhidria
Ø hemoragii digestive
Ø ↓ eficienţei absorbţiei
Ø ↓ aport alimente bogate în Fe
≥ 51 ani – 1200mg/zi
Risc ↑ deficit de Fe la vârstnici

Carne
Cereale îmbogăţite în Fe

Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 . Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 .

Recomandări nutriţionale Recomandări nutriţionale

Vitamina D
Conservarea ± feb ră, d iaree
Reducerea Aport inadecvată a
senzaţiei de
sete
neconcordant
cu necesităţi
apei de către ± lax ativ e,
d iu retice
Deshidratare!
• Aport < 2/3 din cantitatea recomandată rinichi

• Cauze hipovitaminoza D: - expunere insuficientă la soare

- ↓ eficienţa sientezei cutanate

- ↓ conversia în forma activă la nivel renal

Recomandat: 30-35 ml/kgc G ideală
minim 1-1,5 ml/kcal consumată
Surse: lapte şi produse lactate
produse îmbogăţite în vitamina D: cereale, ouă, ficat, peşte

Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 . Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 .

14
 12/13/17

Prevenţie

Alimentaţia trebuie să fie :

– regulată

– echilibrată Evaluarea stării de nutriţie

– apetisantă

– într-un cadru plăcut

– adaptată nevoilor personale

Ba s d e v a n t A, 2 0 0 5 , Alp e rs D, 2 0 0 2 .

Evaluarea nutriţională Anamneza

Ancheta alimentară
• Modificarea recentă a G

• Obiceiuri alimentare

• Modificarea recentă a aporturilor alimentare

Investigaţii de
Examen clinic Evaluare laborator • Alergii şi intoleranţe alimentare
nutriţională
• Medicamente ce pot influenţa apetitul, funcţia GI

• Capacitatea funcţională curentă, limitări

• Antecedente personale patologice

Parametri antropometrici

Be rn e r Y e t a l . Nu tri ti o n a l a s se s sme n t. ESPEN 2 0 0 6 .

15
 12/13/17

Evaluarea nutriţională Parametri antropometrici

• Alterarea masticaţiei şi tulburări de deglutiţie

• Greutate
• Afecţiuni neurologice
• Înălţime
• Afecţiuni gastrointestinale cu alterarea digestiei şi absorbţiei
• IMC
• Stări caracterizate prin accelerarea metabolismului
• Circumferinţa abdominală

As s e s s i n g n u tri it o n al s tatu s. L i pp i n co tt Wil l i ams &Wi l k i ns , 20 0 3 , 1 0 1-1 18

Parametri antropometrici - greutatea Parametri antropometrici - greutatea

• Greutatea actuală a persoanei

• Cântărirea persoanei dezbrăcate, pe nemâncate

• Greutatea obişnuită – evaluarea variaţiei greutăţii

• Greutatea în momente semnificative

• Greutatea ideală – în funcţie de sex şi talie

Gra u r M, 2 0 0 4

16
 12/13/17

Greutatea – aşa nu! Parametri antropometrici - greutatea

PARAMETRI ANTROPOMETRICI - GREUTATEA Parametrii antropometrici - înălţimea

• Măsurarea în poziţie verticală sau culcat

• Taliometru, stadiometru, pediometru (sugari)

• Predicţia taliei – înălţimea genunchiului

17
 12/13/17

Parametri antropometrici - pediometru

Parametri antropometrici - înălţimea

Parametri antropometrici - înălţimea Parametri antropometrici - înălţimea

18
 12/13/17

Starea de nutriţie - IMC Parametri antropometrici –

circumferinţa abdominală (CA)
IMC (kg/m 2) Status nutriţional
< 10 Denutriţie grad V
10 – 12,9 Denutriţie grad IV
13 – 15,9 Denutriţie grad III
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18,4 Denutriţie grad I
18,5 – 24,9 NORMAL
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
≥ 40 Obezitate grad III

PARAMETRI ANTROPOMETRICI – Parametri antropometrici –

CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ circumferinţa abdominală

19
 12/13/17

PARAMETRI ANTROPOMETRICI –
Parametri antropometrici –
CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ
indice abdomino-fesier (IAF)

Parametri antropometrici – Pliurile cutanate – compoziţie corporală

pliuri cutanate Durnin
- lipocalibrator
- plicometru
- compas Harpenden
- adipometru

Gra u r M, 2 0 0 4 Gra u r M, 2 0 0 4

20
 12/13/17

PARAMETRI ANTROPOMETRICI – PARAMETRI ANTROPOMETRICI –

PLIURI CUTANATE PLIURI CUTANATE

Densitatea corpului (D) = c – m x log (suma celor 4 pliuri)

Parametri antropometrici –
Evaluarea compoziţiei corporale
perimetru cranian

• Analiza prin bioimpedanţă electrică (BIA)

• Absorbţia bifotonică (DEXA)

• Tomografia computerizată (CT)

• Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

21
 12/13/17

Examinarea clinică
Examinarea clinică
Semne şi simptome clinice Cauză posibilă
Slăbire, aspect pierdut Deficit energetic, proteic, scădere G Semne şi simptome clinice Cauză posibilă
Depigmentare fir păr, cădere păr Deficit energetic/proteic Hemoragii şi peteşii subcutanate Vitamina C
Pete albe spumoase pe cornee Vitamina A Guşă Iod
Cornea uscată, infecţii Vitamina A Confuzie, dezorientare Deshidratare
Edeme Tiamina Confuzie, demenţă Niacina
Dermatita Expunere la soare, niacina Paloare conjunctivală Fier
Hepatomegalie Deficit energetic/proteic Congestie linguală Riboflavin
Hipoestezie Tiamina Echimoze spontane Vitamina C
Sângerări gingivale Vitamina C
Ragade comisura bucală Riboflavin

We b b GP, 2 0 0 8 We b b GP, 2 0 0 8

Paraclinic (biologic) Parametrii biologici

• Proteine totale, albumina serică ± urinară

• Vitamina A, E, K, C, grupul B
• Transtiretina (prealbumina)
• Transferina • Vitamina D – 25-OH-vitamina D plasmatică

• Hemograma • Na, K, Ca, Ph, Mg, Cl, Fe, Zn plasmatic

• Index creatinina/înălţime (proteine somatice)
• Na, K urina 24 ore
• Dozarea glicemiei, colesterolului, trigliceridelor, acidului uric
• Balanţa azotată • Toxice – Al, Cd plasmatice; Hg, plumb eritrocitar
• Dozare vitamine şi minerale

Be rn e r Y e t a l . Nu tri ti o n a l a s se s sme n t. ESPEN 2 0 0 6 .

22
 12/13/17

Evaluarea aporturilor nutriţionale Metode de investigare a consumului alimentar

(anchete alimentare)

Scopuri: Consum alimentar

¢ cunoaşterea ingestiei ca aport energetic total;
¢ cunoaşterea valorii raţiei în termeni de alimente;
naţional colectiv familial individual
¢ cunoaşterea valorii nutritive a raţiei ingerate;

¢ cunoaşterea obiceiurilor alimentare;

¢ cunoaşterea variaţiilor sezoniere;
¢ cunoaşterea cheltuielilor pentru alimente şi a repercursiunilor lor asupra factorului
- Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar
economic şi asupra cantităţii şi calităţii alimentelor consumate; - Bilanţ alimentar naţional
statistică alimente - Chestionarul de rapel a
- Analiza de laborator a - Metoda inventarului ultimelor 24 ore
¢ raportarea consumurilor alimentare la datele clinice; porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Chestionarul de
familial frecvenţă alimentară
¢ compararea efectului intervenţiilor educative asupra obiceiurilor alimentare. - Istoria alimentară

Metode de investigare a consumului alimentar Metode de investigare a consumului alimentar

Consum alimentar Consum alimentar

naţional colectiv familial individual naţional colectiv familial individual

- Bilanţ alimentar naţional - Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar - Bilanţ alimentar naţional - Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar
statistică alimente - Chestionarul de rapel a statistică alimente - Chestionarul de rapel a
- Analiza de laborator a - Metoda inventarului ultimelor 24 ore - Analiza de laborator a - Metoda inventarului ultimelor 24 ore
porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Chestionarul de porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Chestionarul de
familial frecvenţă alimentară familial frecvenţă alimentară
- Istoria alimentară - Istoria alimentară

23
 12/13/17

Metode de investigare a consumului alimentar Metode de investigare a consumului alimentar

Consum alimentar Consum alimentar

naţional colectiv familial individual naţional colectiv familial individual

- Bilanţ alimentar naţional - Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar - Bilanţ alimentar naţional - Ancheta alimentară - Metoda listei de - Jurnalul alimentar
statistică alimente - Chestionarul de rapel a statistică alimente - Chestionarul de rapel a
- Analiza de laborator a - Metoda inventarului ultimelor 24 ore - Analiza de laborator a - Metoda inventarului ultimelor 24 ore
porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Chestionarul de porţiilor de alimente - Cercetarea venitului - Chestionarul de
familial frecvenţă alimentară familial frecvenţă alimentară
- Istoria alimentară - Istoria alimentară

24
Fiziologia tubului digestiv
Elaborarea dietei
Conf.univ.dr. Laura Mihalache
2017
 Definiţie

Digestia = proces biochimic de degradare a alimentelor în tractul

digestiv sub acţiunea enzimelor până la molecule simple care
pot fi absorbite
- Proces complex - rezultatul acţiunii conjugate a tuturor segmentelor
tubului digestiv

Absorbţia = mişcarea nutrienţilor (inclusiv apa şi electroliţi) prin

celulele mucoasei tractului digestiv → sânge sau limfă
• Macronutrienţi (trofine calorigene)
- glucide
- proteine Surse de energie

- lipide
• Micronutrienţi (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
• Apa (hidratare)
Structura sistemului digestiv

•Tub digestiv
• Cavitate bucală
• Esofag
• Stomac
• Intestin subțire
• Intestin gros

•Glande anexe
• Glande salivare
• Ficat
• Pancreas
 Funcţiile sistemului digestiv

• Micşorarea particulelor alimentare

– Procese mecanice
– Procese biochimice
• Transportul produşilor de digestie
• Absorbţia principiilor nutritive
• Transportul, depozitarea şi excreţia produselor nefolositoare
 Rezultatul digestiei

• Macronutrienti • Molecule simple

– Glucide – Monozaharide
– Lipide – Acizi grasi si glicerol
– Proteine – Aminoacizi
• Micronutrienti
– Vitamine
– Minerale
 Cavitatea bucală
• Roluri :
– Masticaţia
– Formarea bolului alimentar
– Promovarea deglutiţiei

Procese mecanice - zdrobire şi mărunţire

Amestecare cu saliva
Începe digestia amidonului (amilaza salivară)
Bolul alimentar - faringe, esofag
 Esofagul

• Rol de progresie a bolului alimentar

• Musculatură netedă
• 2 sfinctere: superior şi inferior
• Unde peristaltice ce propulsează alimentele
Stomacul
 Stomacul
Funcţii:
• Depozitarea alimentelor şi prelucrare preliminară
• Secretorie: sucul gastric
cel. antrale: pepsinogen şi lipaza gastrică
cel. parietale: HCI şi factor intrinsec
cel. mucoase
• Moderată funcţie de absorbţie (alcool, acizi graşi cu lanţ scurt)
• Apărare antiinfecţioasă
 Intestinul subţire
Structura: 4 straturi
• Mucoasa (epiteliu format din enterocite) +
orificiile glandelor criptice
• Submucoasa
• Stratul muscular (are plexuri nervoase)
• Seroasa
 Absorbția nutrienților la
nivelul tubului digestiv

- Majoritatea la nivelul
intestinului subțire
- Digestia și absorbția
nutrienților la nivelul
intestinului subțire este
rapidă
- Majoritatea G, P și L –
absorbite în 30 min după ce
chimul a intrat în intestinul
subțire

Gropper SS, Smith JL. Advanced nutrition and human

metabolism. 2013
 Intestinul gros şi rolul bacteriilor intestinale

• Colon ascendent: procese de fermentaţie

• Colon descendent: absorbţia apei, electroliţilor, formarea scaunului
 Colonul – intestinul gros
• Materialul neabsorbit este eliminat prin
valva ileocecală în colon
• Aproximativ 1,5 m
• Materialul fecal este mixat și deplasat
• Colon proximal – absorbția Na, Cl, apă
• Secreție de mucus, bicarbonat, K
• Pasajul colonului ~ 12-70 ore
• Are loc deshidratarea progresivă a
chimului ce a ajuns în colon
• 1 litru de chim → max 200 g material
fecal

Whitney, Rolfes. Understanding nutrition. 14 editiion, 2016

 Bacteriile intestinale – microflora intestinală

• Bacterii gram negative și gram pozitive, > 400 de specii, > 1012/gram de
conținut gastrointestinal
• Cavitatea bucală – majoritatea anaerobi

• Stomac – pH ↓, Lactobacillus și Streptococcus (bacterii acido-rezistente)

• Intestin subțire – bacterii aerobe și facultativ anaerobe
• Ileon și intestin gros – majoritatea anaerobi

• Utilizează în principal carbohidrați, rar proteine – proces anaerob denumit

fermentație
 Funcţii ale organelor sistemului digestiv
Organ Funcţii
Cavitatea bucală - Desfacere alimente în particule mai mici
- Eliberare salivă (promovarea masticaţiei şi deglutiţiei)
- Secreţie de amilaze (ptialina)
Esofag - Transportul bolului alimentar către stomac
Stomac - Rezervor de alimente
- Amestecul alimentelor cu secreţiile gastrice (acid clorhidric, pepsina, mucus, factor intrinsec)
- Iniţierea digestiei proteinelor
- Absorbţia apei, alcoolului, anumitor medicamente
Ficat - Producţia bilei
- Metabolizare CH, P, L
- Depozitare nutrienţi
- Detoxifiere medicamente şi produşi de degradare
Vezica biliară - Concentrează şi depozitează bila
- Eliberarea bilei în duoden
Pancreas - Producţia şi secreţia insulinei şi glucagonului
- Producţia şi secreţia enzimelor digestive (proteaze, lipaze şi amilaze)
Intestin subţire - Secreţia hormonilor ce stimulează secreţia sucurilor pancreatice, bilei şi enzimelor intestinale
- Secreţia enzimelor digestive (peptidaze, dizaharidaze)
- Absorbţia fierului, magneziului, calciului (duoden)
- Absorbţia vitaminelor hidrosolubile şi a zaharurilor simple (jejun)
- Absorbţia aminoacizilor, peptidelor, vitaminelor liposolubile, lipidelor, colesterolului, sărurilor
biliare, vitaminei B12 (ileon)
Intestin gros - Absorbţia apei, Na, K, vitamina K formată de către bacteriile colonice
- Eliminarea deşeurilor solide
 Secreţia zilnică de sucuri digestive

Volum zilnic (ml) pH

Saliva 1000 6,0-7,4
Suc gastric 1500 1,0-3,5
Suc pancreatic 1000 8,0-8,3
Bila 1000 7,8
Secreţia intestin subţire 1800 7,5-8,0
Secreţia intestinului gros 200 7,5-8,0
Total 6500
• Caloria nutriţională sau “caloria 15” este definită de
cantitatea de căldură necesară pentru creşterea
temperaturii apei de la 14,50C la 15,50C.
(căldura specifică a apei la 150C şi presiunea constantă fiind definite ca
unităţi).
 Valoarea energetică a elementelor calorigene ale
organismului folosită în practică:

• glucide = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;

• lipide = 9 kcal/g sau 37,7 Jouli;
• proteine = 4 kcal/g sau 16,7 Jouli;
• alcool = 7 kcal/g sau 29,3 Jouli;
 Transformarea energiei

Energia chimică din alimente

sursă pentru

Reacţii chimice Activităţi mecanice Gradient electric

Sinteza de noi Contracţie

molecule/ţesuturi Menţinere
musculară gradiente ionice
membranare
 Echilibrul energetic

•Glucide •Metabolismul bazal

•Lipide •Efort fizic
•Proteine •TEF
 Ecuaţia bilanţului energetic

Modificările DEPOZITELOR ENERGETICE ale organismului

APORTUL de energie – CONSUMUL de energie

 APORTUL ENERGETIC

• Surse de energie alimentară – proteine, lipide, glucide, alcool.

• Valoarea energetică a alimentelor:
G = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g;
L = 9 kcal/g sau 37,8 kJ/g;
P = 4 kcal/g sau 16,8 kJ/g;
alcool = 7 kcal/g sau 29,4 kJ/g.
• Caloria nutriţională – cantitatea de căldură necesară pentru creşterea
temperaturii apei de la 14,5 la 15,5oC.
 APORTUL ENERGETIC
• discontinuu şi variabil
• 2 perioade distincte: - de post
- perioada alimentară

Căi metabolice activate diferite

Stocare de energie Consum de energie

(glicogen, trigliceride) (depozite)

 Rezervele energetice ale organismului

• Depozitele energetice ale organismului:

- ţesut adipos (depozitul energetic major);
- glicogen (rezerve energetice pe termen scurt);
- proteinele (rar utilizate de organism ca rezervă energetică).
• ↑ depozitelor energetice:
- aportul > consumul de energie;
- balanţa energetică pozitivă.
• ↓/epuizarea depozitelor energetice:
- perioade de post prelungit, restricţii alimentare;
- balanţa energetică negativă.
 CONSUMUL ENERGETIC

• METABOLISMUL BAZAL
• TERMOGENEZA
• ACTIVITATEA FIZICĂ
• SARCINĂ ŞI ALĂPTARE
• COPII – CREŞTERE ŞI DEZVOLTARE
 Surse de energie la individul antrenat

• un efort fizic de intensitate foarte mare şi durata mică se bazează pe

rezervele de ATP existente şi cele formate prin intermediul
fosfocreatinei;

• un efort fizic de intensitate mare ce durează mai mult de câteva

secunde va impune intrarea în acţiune a căii glicolitice anaerobe;

• efectuarea unui efort fizic de intensitate moderată – redusă va

presupune utilizarea energiei provenite în principal din metabolizarea
acizilor graşi.

Berning JR. Nutrition for exercise and sports performance, 2000.

Necesarul energetic în diferite perioade
ale vieţii
 Ajustarea ratei metabolice
Arsuri 25-90% (prima lună) + 20-70%

Sepsis sever/politraumatism + 20-50%

Stări febrile prelungite (+2 oC) + 25%

Arsuri 10-25% (prima lună)

+ 10-30%
Multiple fracturi ale oaselor lungi (prima săptămână)

Stări febrile prelungite (+1 oC) + 12%

Arsuri 10% (prima lună)

Fractură unică (prima săptămână)
Perioada postoperatorie + 0-10%
Afecţiuni intestinale inflamatorii
Infecţii

Malnutriţie (scădere ponderală > 10%) - 0-10%

Whiteley SM, Bodenham A, Bellamy MC. Intensive Care, 2004.

 Intervenţia nutriţională - etape

• Stabilirea diagnosticului

• Stabilirea obiectivelor terapeutice

• Alcătuirea planului de monitorizare

 Principiile intervenţiilor nutriţionale

• Adaptate şi individualizate cantitativ şi calitativ

• De comun acord şi prin negociere cu persoana în cauză

• După o evaluare complexă anterioară

• Formarea deprinderilor de selecţie şi preparare a alimentelor

• Educaţie terapeutică nutriţională

• Dietă variată
 Etapele alcătuirii unei diete

• Stabilirea necesarului energetic şi a aportului caloric

• Stabilirea necesarului şi componenţa nutriţională

• Transformarea în alimente

• Alcătuirea meniului

• Reguli de gastrotehnie

Individualizarea dietei!
 Principii de dietoterapie

• Asigurarea aportului energetic, de macro- şi micronutrienţi

• Asigurarea aportului de lichide

• Evaluarea completă a statusului nutriţional şi a stării de sănătate

• Calculul cantităţii din fiecare aliment, frecvenţa meselor, aspecte de

gastrotehnie

• Recomandările dietetice vor pune accentul pe latura pozitivă

• Dieta va trebui să ţină cont de preferinţele alimentare şi culinare

• Atenţie – alergii şi intoleranţe alimentare

 Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Stabilirea necesarului energetic şi a aportului caloric

• Stabilirea necesarului şi componenţa nutriţională

• Transformarea în alimente
• Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

Individualizarea dietei!
 Etapele alcătuirii unei diete

1. Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

ex. dieta hipocalorică

normoglucidică
hiperproteică
hipolipidică
cu restricţie moderată de sodiu < 6gNaCl/zi

necesar – cunoaşterea diagnosticului

a tulburărilor asociate
a stării de nutriţie
gradului activităţii fizice
 Etapele alcătuirii unei diete

2. Calculul aportului caloric

Ø aport caloric corespunzător nevoilor energetice

Ø în funcţie de - vârstă
- sex
- indici antropometrici
- activitatea fizică
 Dieta: principii generale

• Necesar caloric: estimat în funcţie de greutatea

ideală şi activitatea fizică prestată

Gi = 50 + 0,75(T-150) + (V-20)/4

• Sedentar = 25 kcal/kg
• Activitate medie = 30-35 kcal/kg
• Activitate intensă = 35-40 kcal/kg
 Etapele alcătuirii unei diete

3. Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice şi a

macronutrienţilor în grame.

- recomandări nutriţionale OMS

- minim 30 g fibre alimentare/zi

- glucidele se apreciază prin “index glicemic”

- în funcţie de patologia individuală

- adaptat la necesităţile zilnice ale fiecărui individ

 Recomandări nutriţionale (OMS)

• Lipide ≤ 30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate ≤ 10%
- colesterol < 300 mg/zi
• Glucide 50-55%
• Proteine 15-20%
• NaCl < 5 g/zi
 Etapele alcătuirii unei diete

4. Alegerea alimentelor

- variate - evitarea monotoniei regimurilor

- “compensarea” variaţiilor zilnice ale efortului fizic

- concordanţă optimă între aport şi necesar energetic

- tabele cu principalele alimente şi compoziţia lor

 Etapele alcătuirii unei diete

5. Distribuţia principiilor energetice pe numărul de mese

ex. pacient diabetic – distribuirea glucidelor / mese

ora 7 – ora 11 – ora 13 – ora 17 – ora 19 – ora 22

20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%

- în funcţie de programul zilnic individual

- meniuri diverse şi complexe

- asigurarea tuturor factorilor nutritivi necesari

 Etapele alcătuirii unei diete

6. Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

- menţinerea integrală a principiilor nutritive din alimente

- prelucrare mecanică sau termică care să uşureze procesul de digestie

- fără producerea de compuşi iritanţi pentru mucoasa digestivă

 Echivalenţe alimentare cantitative
pentru o porţie
Alimentele
Pâine, cereale, orez, paste
făinoase, mămăligă
Legume, zarzavaturi, cartofi
Fructe
Carne, peşte, fasole boabe, ouă
şi fructe oleaginoase
Lapte, iaurt, brânză
Grăsimi, uleiuri şi dulciuri
Echivalenţele cantitative pentru o porţie
1 felie de pâine, ½ cană* cereale, orez sau
paste făinoase (fierte), 1 biscuit
½ cană vegetale proaspete sau fierte, 1 cană
legume frunze fierte, ½ cană zarzavaturi fierte,
¾ cană suc de roşii, 1 cartof mijlociu
1 fruct mediu (măr, banană, portocală), ½
grapefruit, ¾ cană suc, ½ cană cireşe, 1 felie
medie de pepene,
1 ciorchine mijlociu de strugure
100g carne gătită, 1 ou, ½ cană leguminoase
uscate fierte
1 cană de lapte sau iaurt, ½ cană brânză de
vacă, 50g telemea
1 linguriţă* ulei, margarină, unt sau zahăr
 Porţii

• * 3 linguriţe = 1 lingură (1 linguriţă = 5 ml)

• 16 linguri = 1 cană (1 lingură = 15 ml)

• 1 cană = 8 fluid ounces (fl oz) (240 ml)

• 4 căni = 1 quart (qt) (950 ml)

• 5 căni = 1 quart imperial (qt), Canada

• 1 uncie = 30 ml

• 1 halbă = 0,47 litri

• galon = 3,8 litri

Fructe / Legume (amidon) Carne slabă

Grăsimi solide Vegetale

Farfuria “sănătoasă”
DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

Iași, 2017
 Insulinosecreţia normală, bifazică
prima A doua
400 fază
fază
Plasma insulin (pmol/l)

300

200

100

0
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)
Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: ↓ glicemiei
1. ↑ captării glucozei din sânge
- ↑ intrării glucozei în celule
- ↑ glicogenezei
2. ↓ eliberării glucozei din depozite
- ↓ glicogenolizei
- ↓ gluconeogenezei
- ↓ lipolizei şi cetogenezei
- ↓ catabolismului proteic
* adrenalină, glucagon, cortizol, STH
Hormoni de contrareglare*
Efect net: ↑ glicemiei
1. ↓ captării glucozei din sânge
- ↓ intrării glucozei în celule
- ↓ glicogenezei
2. ↑ eliberării glucozei din depozite
- ↑ glicogenolizei
- ↑ gluconeogenezei
- ↑ lipolizei şi cetogenezei
- ↑ catabolismului proteic
 Definiţie

Diabetul zaharat

• sindrom complex şi heterogen, indus de tulburarea genetică sau

câştigată a secreţiei de insulină şi/sau de rezistenţa celulelor
periferice la acţiunea insulinei
• modificări profunde în metabolismele proteic, lipidic, glucidic,
ionic şi mineral
 Clasificarea DZ (OMS, 1998)
• DZ tip 1 - autoimun
- idiopatic

• DZ tip 2

• Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β

- defecte genetice ale acţiunii insulinei
- boli ale pancreasului exocrin
- endocrinopatii
- medicamente şi substanţe chimice
- infecţii
- forme rare de diabet imun
- sindroame genetice rare

• Diabetul gestaţional
 Debutul diabetului Complicarea Invaliditate

Ateroscleroza

Tip 1 Diabet - Hiperglicemie

Retinopatie Orbire
Susceptibilitate genetică
Diagnostic Nefropatie Boală renală în
Factori de mediu Neuropatie stadiul final Deces
Amputare
Boală coronariană
Tip 2
Intoleranţă la glucoză Diabet - Hiperglicemie

Insulino-rezistenţă Ateroscleroza
Hiperinsulinemie
↓ HDL-C
Trigliceride
Hipertensiune
 Criteriile pentru diagnosticul
Diabetului zaharat
• simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică întâmplătoare ≥ 200mg/dl
(11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia şi
scăderea inexplicabilă în greutate;
- glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul
prânz.
Sau
• glicemie plasmatică pe nemâncate ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l);
- starea “pe nemâncate” (fasting sau à jeun) este definită la minim 8
ore de la ultima ingestie calorică.
Sau
• glicemie plasmatică ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de
glucoză în cadrul unui test de toleranţă la glucoză (TTGO);
- testul se execută utilizând 75g de glucoză dizolvate în 300 ml apă.
 Criterii de interpretare a glicemiei bazale

• 70-110 mg/dl – normal

• 110-125 mg/dl – glicemie bazală modificată

• ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea

se face după a doua dozare la bolnavul asimptomatic
 Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă
Diabet zaharat
- bazal ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Scăderea toleranţei la glucoză

- bazal < 126 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
 Diagnosticul clinic al DZ

• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
 Ţintele controlului glicemic

Valori plasmatice
preprandiale 90 – 130 mg/dl
postprandiale < 180 mg/dl
la culcare 100 – 140 mg/dl

A1c (%) < 7% (6,5)

ADA – Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): 533-50
 Complicaţiile DZ

• Acute
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică
- infecţiile

• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
 DIETA

TRATAMENTUL
DIABETULUI
ZAHARAT

EX. FIZIC FARMACOTERAPIE

 Tratamentul dietetic în diabetul zaharat tip 2

Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii

Controlul glicemic

Creşte Creşte preocuparea

activitatea fizică de selecţie a
alimentelor

Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
 Terapia nutrițională în diabet - obiective

• Menținerea controlului glicemic cât mai aproape de valorile normale

• Normalizarea profilului lipidic

• Asigurarea aportului caloric adecvat pentru:

- atingerea și menținerea unei greutăți optime pentru adulți
- creșterea și dezvoltarea normală în cazul copiilor și adolescenților
- acoperirea nevoilor metabolice crescute din perioada sarcinii și alăptării
sau în convalescență

• Prevenirea și tratarea complicațiilor acute și cronice ale DZ

• Creșterea calității vieții printr-o alimentație adecvată

 Ținte terapeutice recomandate

• Necesarul nutrițional individual în funcție de:

ü preferințe personale și culturale

ü nivelul socio-economic
ü accesibilitate alimentară
ü dorința și abilitatea de a face modificările comportamentale
ü bariere în calea schimbării
 Terapia nutrițională în diabet

• Componentă eficientă a planului terapeutic în DZ tip 1 și 2

• Strategii individualizate

Ø Schema intensificată – ajustarea dozelor în funcție de cantitatea de HC

Ø Schema fixă de insulină – aport regulat de HC, orar și cantitate similare

Ø Nivel socio-economic redus, vârste înaintate – controlul porțiilor, alegeri

alimentare sănătoase

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Balanța energetică
• Macronutrienți – asocierea optimă
Ø Glucide - aspecte calitative și cantitative
Ø Proteine
Ø Lipide

• Îndulcitori și suplimente
• Aportul de băuturi alcoolice
• Aportul de sare
• Pattern-uri alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Balanța energetică

- Aport energetic ajustat la necesarul individual

- Menținerea unui pattern alimentar sănătos

- ↓ G – beneficii importante

- Terapia nutrițională + activitate fizică + modificări comportamentale

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Etapele alcătuirii unei diete

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice
- 50-55% glucide
- 25-30% lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale)
- 12-15% proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale)
• Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat
20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%
• Alegerea alimentelor
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)
 DZ – RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE GENERALE

• CALORII - dietă normocalorică la normoponderali

hipocalorică la supraponderali
hipercalorică la subponderali
• GLUCIDE – 50-55% din aportul caloric zilnic
evită G simple, cu absorbţie rapidă, produsele rafinate
• LIPIDE – 30% din aport caloric, cu respectarea prop. saturate/nesaturate
• PROTEINE – 12-15% din aportul caloric zilnic (atenţie afecţiuni renale)
• FIBRE ALIMENTARE – 30-40 g/zi
• SODIU - < 6gNaCl/zi, la HTA < 3 g NaCl/zi
• ALCOOLUL – nu este necesar, evitat de cei cu hiperTg, HTA, obezitate
• EDULCORANTELE - necalorice permise moderat (zaharina, ciclamat)
- calorice – incluse în calculul energetic (aspartam)
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți – asocierea optimă ?

- Distribuția caloriilor – pe baza evaluării individuale
- ținte metabolice și ponderale

- preferințe

- pattern alimentar

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Dieta în diabetul zaharat

ü Glucide = 50-55%
ü Excluderea dulciurilor rafinate şi alimentelor cu zahăr
ü Preferate glucidele complexe, cu conţinut crescut în fibre
alimentare (legume, fructe, cereale şi produse din cereale)
ü Index glicemic scăzut
ü Alimente proaspete, salate, evitarea preparării complexe
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - glucide

- Cantitate – individualizat

- Aportul de CH – glicemia postprandială

- Monitorizarea cantitativă a aportului de CH – strategie ”cheie”

în obținerea controlului glicemic

- Surse recomandate

- Legume și vegetale
- Fructe
- Cereale integrale
- Produse lactate
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - glucide

Aspecte cantitative Aspecte calitative

- Index glicemic
- Încărcătura glicemică
 Terapia nutrițională în diabet

• Beneficiile alimentelor cu index glicemic scăzut:

- ↑ senzația de sațietate
- ↓ aportul de hrană contribuind la control ponderal
- ↑ sensibilitatea la insulină
- ↓ riscul cardiovascular
- ↓ nivelul colesterolului seric
- ↑ capacitatea de efort

Graur M, 2010.
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - glucide

Aspecte cantitative Aspecte calitative

- Index glicemic
- Încărcătura glicemică

Fibre alimentare
14 g/1000 kcal

- Cereale integrale?
 Terapia nutrițională în diabet

Cereale integrale

Beneficii alternative –
Nu s-a asociat cu ↓ inflamației sistemice,
ameliorare semnificativă a
parametrilor glicemici ↓ mortalității,
↓ bolii cardiovasculare

Jumătate din cantitatea totală de cereale sub formă de cereale integrale!

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Dieta în diabetul zaharat

ü Lipide = 25-30%
ü <10% grăsimi saturate
ü <300 mg colesterol
ü Reducerea consumului de: carne roşie grasă, organe, grăsimi
alimentare, mezeluri
ü Preferat: carne albă, peşte, lactate degresate, uleiuri vegetale (de
măsline)
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - lipide
- Recomandări – individualizat 25-30% din aport caloric

- Calitatea lipidelor – influențează țintele metabolice și riscul cardiovascular

- Promovarea consumului de AGMNS

- Înlocuirea AGS și a celor trans cu AGMNS și AGPNS – îmbunătățirea

răspunsului insulinic în DZ2

- Promovarea consumului de alimente bogate în AG omega-3

- RCT – nu recomandă suplimentarea cu omega-3 pentru prevenție

cardiovasculară primară sau secundară

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Dieta în diabetul zaharat

ü Proteine = 10-20%
ü 0,8-1 g/kg/zi
ü Reducerea cantităţii în caz de nefropatie diabetică
ü Proteine animale şi vegetale cu conţinut redus de grăsimi

ü 20-40 g fibre alimentare/zi

ü 4-6 g NaCl/zi
ü Alcool - max. 200 ml vin sec sau 50 g tărie
 Terapia nutrițională în diabet

• Macronutrienți - proteine

- Recomandări – similare alimentației sănătoase, individualizat

- Boală renală diabetică – nu se recomandă ↓ aportului de P <

aport uzual

- La persoane cu DZ 2 – aportul de P ar ↑ răspunsul insulinic

fără creșterea glicemiei plasmatice

Atenție! Alimente surse de CH

bogate în P nu trebuie utilizate în
prevenția și/sau tratamentul
hipoglicemiei.
Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.
 Terapia nutrițională în diabet

• Îndulcitori și suplimente

- Îndulcitori hipocalorici ü utilizați ca înlocuitori ai celor calorici

ü reducerea aportului de HC

- Suplimente vitamine și minerale – nu sunt necesare

- Scorțișoara, ierburi/suplimente – dovezi insuficiente
- Optimizarea alegerilor alimentare

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

 Terapia nutrițională în diabet

• Băuturi alcoolice
- Dacă optează pentru băuturi alcoolice, atunci cu MODERAȚIE!
- ≤ 1 porți/zi F
- ≤ 2 porții/zi B

- Risc – hipoglicemie!
- Abstinența – recomandată la:
- antecedente personale alcoolism
- sarcina
- afecțiuni hepatice, pancreatice
- neuropatii avansate
- hipertrigliceridemie severă

Diabetes Care 2014;37(suppl.1):120-143.

Băuturile alcoolice și diabetul

- Risc de hipoglicemie!!!

- Agravarea afectării pancreatice

și hepatice
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

• Respectarea etapelor alcătuirii unei diete

• Atenţie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice şi pe
mese
• Suplimentarea cu vitamine şi minerale este necesară doar la
- pacienţii ce urmează un regim hipocaloric perioade lungi de timp
- în condiţiile creşterii necesarului energetic (sarcină, lactaţie, afecţiuni
intercurente)

Cântarul – instrument indispensabil persoanei cu DZ!

 Sistemul de semnalizare tip “semafor”
Alimentele “roşii” (a se consuma în cantităţi reduse)
– cele bogate în lipide
– zaharuri (carbohidraţi simpli)
– alimente cu index glicemic mare
– conţinut redus de fibre

Alimente “galbene” (a se consuma cu moderaţie)

– alimente cu index glicemic mediu
– conţinut mediu de fibre

Alimentele “verzi” (alegerile “sănătoase”)

– alimente cu index glicemic redus
– conţinut crescut de fibre
– sărace în lipide
Kapur K et al 2004
• 5 mese pe zi
• Mic dejun: 20%
• Gustare: 15%
• Prânz: 30%
• Gustare: 15%
• Cina: 20%
 Dieta în diabetul zaharat

Diabetul tip 1:
• 6 mese/zi: 3 mese principale şi ± 3 gustări
• Corelarea cantităţii de glucide cu activitatea fizică şi doza
de insulină

Diabetul tip 2:
• 3 mese/zi şi 2 gustări, cu distribuirea proporţională a
cantităţii de glucide pe mese
 Activitatea fizică în DZ

• Min 150 min/săptămână

• Activitate fizică aerobă

• Intensitate moderată – 50-70% din Fc max.

• În absenţa ci → antrenamente de rezistenţă de 3 ori/săptămână

 Efortul fizic terapeutic - beneficii

• Scade glicemia şi HbA1c

• Ameliorează profilul lipidic
- ↓ TG
- ↓ LDL-colesterolul
- ↑ HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii
 Exerciţiul fizic
• Reducerea nivelului glicemic
• Ameliorează sensibilitatea la insulină
• Ameliorează profilul lipidic
• Scădere ponderală
• Menţine tonusul muscular şi psihic

Contraindicat: glicemie>250 mg/dl (efect cetogen)

 Efortul fizic terapeutic - riscuri
• Hipoglicemie
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină
pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, dezlipiri de retină
- nefropatie: ↑ proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort,
hipotensiune ortostatică
 Diagnosticul hipoglicemiei

• Triada Whiple:

1. Simptome specifice de hipoglicemie

2. Valoarea scăzută a glicemiei

(≤ 70 mg/dl în plasma venoasă)

3. Remisia simptomelor după administrare de glucoză

ADA, 2005. DESG Teaching letters

 Clasificarea hipoglicemiilor
• Uşoare
Ø Simptome autonome moderate
Ø Clinic - apariţia simptomelor de “alarmă”: transpiraţii, palpitaţii, tremor, foame
exagerată
Ø Pacientul este capabil să facă singur corecţiile necesare
Ø Manifestările dispar în 10-15 minute

• Moderate
Ø Manifestări autonome şi neuroglicopenice mai intense
Ø Clinic - semne de neuroglicopenie: vertij, somnolenţă, confuzie, tulburări de
vorbire, tulburări de comportament
Ø Corecţia lor – necesar intervenţia altei persoane

• Severe (coma hipoglicemică)

Ø Vital ajutorul altei persoane, convulsii, comă
Ø Administrare glucagon/glucoză intravenos
Katsilambros N, 2011
 Cauze de hipoglicemie

Ø aport insuficient de carbohidraţi

Ø creşterea activităţii fizice

Ø supradozaj accidental sau intenţional de insulină

Ø scăderea necesarului de insulină

Ø consum de alcool
 Tratamentul hipoglicemiei

• Tratament preventiv

• Tratament curativ
 Prevenţia hipoglicemiilor

• Farmacoterapie adecvată, cu risc mai mic de hipoglicemii

• Adaptarea farmacoterapiei la alimentaţie, efort fizic
• Automonitorizare
• Educaţie terapeutică – autoajustarea dozelor şi schemei terapeutice
• Evitarea consumului de băuturi alcoolice

Roman G, 2010.
 Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul curativ
– la pacientul conştient (deglutiţie păstrată):

• Hipoglicemie uşoară: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili

• Hipoglicemie moderată: HC rapid absorbabili→HC lent absorbabili

sau glucagon

– la pacientul inconştient (fără reflex de deglutiţie) = coma hipoglicemică

• Glucoză hipertonă (SG 33%, SG 20%)

• Glucagon

Toate comele care apar la un pacient tratat

cu insulină şi/sau hipoglicemiante orale sunt
până la proba contrarie o hipoglicemie

Graur M, 1999.
“Regula lui 15”

Roman G, 2010.
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei
Tratamentul hipoglicemiei - glucagonul

- coma hipoglicemică
- recuperarea stării de conştienţă şi a glicemiei 10-15 minute
- efecte adverse - greţuri, vărsături
 11/11/17

Tratamentul dietetic în denutriţie

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

Iași, noiembrie 2017

Definiţii

• Malnutriţie – abaterile de la starea de nutriţie optimă, cuprinzând

atât tulburările prin exces cât şi cele prin deficit.

• Supranutriţia, supraalimentaţia – consum excesiv de alimente, în

special macronutrienţi, asociat cu sedentarism, fumat, stres şi abuz
de alcool.

• Subnutriţia, foametea – status nutriţional precar caracteristic

indivizilor ce trăiesc în condiţii de nesiguranţă a hranei.

1
 11/11/17

Malnutriţia

• Alimentaţie dezechilibrată calitativ şi cantitativ, atât prin exces sau deficit

caloric, cât şi prin dezechilibre la nivel de micronutrienţi

• Antropometric - poate fi prezentă la orice grad al indicelui de masă

corporală

• Clinic şi biochimic – în funcţie de deficitul de vitamine şi minerale.

Denutriţia
• Deficit ponderal de 15-20%, comparativ cu greutatea ideală

2
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Denutriţia – stare patologică instalată în condiţiile în care

necesarul caloric şi/sau proteic al organismului nu pot fi
satisfăcute prin alimentaţie.

• Denutriţie
üprimară - lipsa disponibilităţii de alimente
- ingestia unor alimente sărace din pdv proteic şi caloric

üsecundară - tulburări de digestie, absorbţie intestinală

- modificarea utilizării şi stocării energiei de aport
- creşterea pierderilor calorico-proteice
- creşterea consumului caloric

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• MPC

• Cea mai importantă afecţiune nutriţională în ţările în curs de dezvoltare

• Impact major asupra creşterii şi dezvoltării, asupra mortalităţii infantile

• În ţările dezvoltate – la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi spitalizaţi sau cu

dizabilităţi

• MPC poate rezulta din:

– Aport inadecvat de proteine
– Aport inadecvat de calorii
– Ambele

3
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• MPC – afectează în special:

– Copii din categorii socio-economice inferioare

– Vârstnici care locuiesc singuri
– Adulţi dependenţi de alcool, droguri
– Persoane cu boli cronice care îşi reduc aportul alimentar

MPC - cauze
• Cauze primare – aport alimentar insuficient, aport de P de calitate
inferioară, sărăcie, provizii reduse

• Factori biologici – malnutriţia gravidelor, boli infecţioase

• Factori de mediu – condiţii de viaţă, depozitarea hranei în condiţii

improprii, supraaglomeraţia, calamităţi.

4
 11/11/17

Clasificarea denutriţiei

Gradul IMC (kg/m2)

Gradul I 17-18,5
Gradul II 16-16,9
Gradul III 13-15,9
Gradul IV 10-12,9
Gradul V <10

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

2 sindroame

Marasm Kwashiorkor

Deficit primar energetic

Deficit primar proteic

Inaniţie
- forma extremă de marasmus
- lipsa parţială sau totală a aportului de nutrienţi timp îndelungat

5
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

Marasm Kwashiorkor

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

Simptom Marasm Kwashiorkor

Deficit de creştere Prezent Prezent
Anemie Prezentă Prezentă
Edeme Absente Prezente
Hepatomegalie Absentă Prezentă
Depigmentare Absentă Prezentă
Hipoalbuminemie Normal - uşor Severă
Pierdere masă musculară Severă Absentă-uşoară
Rezerve adipoase Absente Normal-uşor
diminuate

6
 11/11/17

MALNUTRIŢIA PROTEIN-CALORICĂ

• Indicatori ce conferă risc crescut de a dezvolta MCP la adulţi:

– Scădere ponderală recentă sau de durată
– Anorexie sau scăderea apetitului
– Greaţă şi vărsături recurente
– Diaree recurentă
– Slăbiciune, apatie, reducerea activităţii fizice
– Febră recurentă şi infecţie
– Traumatisme şi intervenţii chirurgicale recente
– Polimedicaţie
– Consum de droguri
– Stres social
– Handicapuri (cecitate, amputaţii etc)

7
 11/11/17

Tratament denutriţie

• Tratarea cauzei

• Diete cu conținut caloric crescut

• Consiliere psihologică

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

- principii generale -
• Realimentare progresivă, fracţionată, acceptabilă ca gust şi
adaptată fiecărui bolnav;
• Se preferă realimentarea pe cale orală;
• Nu se creşte iniţial cantitatea de alimente, ci valoarea calorică a
acestora;
• Administrarea de P se face din surse cât mai agreabile, sapide şi
stimulante pentru apetit (ouă, brânză, peşte, carne);
• Variaţia meniului şi a surselor de P;
• Lipidele nu se dau în exces, se servesc proaspete sau fierte;
• Se evită alimentele bogate în celuloză sau cele cu digestie laborioasă;
• Evită zaharurile concentrate.

8
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

• Alimentaţia orală
• Alimentaţia enterală
• Alimentaţia parenterală

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ORALĂ

• Se începe cu regim lichid, semilichidsau solid;

• Se iau în considerare severitatea denutriţiei, posibilităţi de masticaţie,
deglutiţie şi digestie;
• Mese frecvente şi reduse cantitativ;
• Se creşte progresiv raţia - calorică cu 500 calorii la 3-4 zile;
- proteică cu 5 g P la 2 zile;
• Se recomandă P cu valoare biologică mare – lapte, ouă, carne slabă,
peşte, lapte praf;
• Se suplimentează cu vitamine şi substanţe minerale.

9
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ORALĂ

Zile de la începutul Proteine Energie Lapte* Zahăr Uleiuri

tratamentului (g) (kcal) (g) (g) (g)
1 0,8-1 70-90 28(3) 15 -
3 1,5-2 105-115 57(6) 20 -
5 2,5-3 125-135 85(9) 20 -
7 3,5-4,5 145-160 4,5(14) 20 -

* Cantităţile din afara parantezelor sunt reprezentate de lapte lichid cu 3%

grăsimi. Cantităţile din paranteze sunt lapte praf.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA ENTERALĂ

• Căi de administrare - nazogastrică

- nazoduodenală
- nazojejunală
- gastrostomă
- jejunostomă
• Sonde flexibile, neabrazive

10
 11/11/17

Sonda nazogastrică

Sonda nazoduodenală

11
 11/11/17

Sonda nazojejunală

Gastrostoma

12
 11/11/17

Jejunostoma

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN DENUTRIŢIE

ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ
• Soluţie de realimentare complementară şi tranzitorie
• Cale de abord venoasă - vene periferice
- vena jugulară
- vena subclavie
- vena femurală
• Concomitent – reechilibrare hidroelectrolitică
• Glucide – glucoza 20%
• Lipide - trigliceride cu lanţ mediu
- Intralipid, Lipofundin
• Proteine - soluţii de aminoacizi, hidrolizate de proteine
- Aminoplasmal, Aminohepa, Azonutril
• Vitamine, oligominerale

13
 11/11/17

CĂI DE ABORD VENOS ÎN ALIMENTAŢIA

PARENTERALĂ

Tratamentul dietetic în obezitate

Conf.univ.dr. Laura Mihalache

Iași, 2017

14
 11/11/17

Obezitatea
- boală caracterizată prin creșterea greutății corporale pe seama
țesutului adipos
- definită în prezent printr-o valoare a IMC>30 kg/m2
- sau, excesul ponderal de >20% față de greutatea ideală
- boală cu repercursiuni negative asupra stării de sănătate și duratei de
viață

Obezul - persoană nemulţumită de greutatea sa corporală şi cu

dorinţa de a slăbi

• Model estetic de referinţă

• Convingerea modificării duratei de viaţă

OBEZITATEA - CAUZE

Predispoziţia genetică

Dezechilibrul balanţei energetice

Factori de mediu şi factori sociali

15
 11/11/17

Parametri antropometrici - greutatea

Graur M, 2004

Greutatea – aşa nu!

16
 11/11/17

Status ponderal - IMC Circumferința abdominală

IMC Status ponderal ≥ 94 cm la bărbați
(kg/m 2) ≥ 80 cm la femei
< 10 Denutriţie grad V
10 – 12,9 Denutriţie grad IV (risc crescut morbi-mortalitate
13 – 15,9 Denutriţie grad III cardiovasculară)
16 – 16,9 Denutriţie grad II
17 – 18,4 Denutriţie grad I
18,5 – 24,9 NORMAL
25 – 29,9 Suprapondere
30 – 34,9 Obezitate grad I
35 – 39,9 Obezitate grad II
≥ 40 Obezitate grad III

Proporția de țesut adipos – 15-20% la bărbați, 25-30% la femei

PARAMETRI ANTROPOMETRICI –
CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ

17
 11/11/17

Circumferința abdominală

Parametri antropometrici –
circumferinţa abdominală

18
 11/11/17

PARAMETRI ANTROPOMETRICI –
CIRCUMFERINŢA ABDOMINALĂ

Parametri antropometrici –
indice abdomino-fesier (IAF)

B F
IAF <1 <0,85

19
 11/11/17

FACTORI DECLANŞATORI AI OBEZITĂŢII

• Traumatisme psihoafective
• Traumatisme fizice (mai ales cele craniene)
• Imobilizarea prelungită
• Schimbarea modului de viaţă
• Oprirea bruscă a sportului
• Tabagismul
• Medicamente
• Pubertatea, sarcina, perimenopauză
• Context psihologic

Beneficiile medicale în cazul reducerii moderate

(5-10%) a greutăţii corporale

O scădere a greutăţii corporale cu 5-10% reduce riscurile asociate

obezităţii şi oferă beneficii clinice dovedite

n reducerea cu >20% a mortalităţii generale

n creşterea toleranţei la exerciţiu cu 33%
n reducerea riscului apariţiei diabetului cu 50%
n scăderea LDL colesterol cu 15%
n scăderea trigliceridelor cu 30%
n creşterea fracţiunii protective, HDL colesterol, cu 8%

Adaptat după Lean M. : Clinical handbook of Weight Management, Martin Dunitz, London, 1998

20
 11/11/17

PRINCIPALELE COMORBIDITĂŢI ALE OBEZITĂŢII ŞI RISCUL DE

MORBIDITATE ŞI MORTALITATE

Comorbidităţi ce induc
morbiditate într-o măsură
mai mare decât mortalitate
Comorbidităţi ce determină
indirect mortalitate, mai ales
prin boală cardiovasculară
Comorbidităţi ce determină
direct mortalitate
Artroze
Litiază biliară
Disfuncţie vezicală
Probleme psihologice
Nivelul scăzut al activităţii fizice
Apneea obstructivă de somn
Diabetul zaharat
Dislipidemia
Hipertensiunea arterială
Boala tromboembolică
Boala cardiovasculară
Cancere favorizate de obezitate (colon, uter, ovar,
vezică biliară)

TRATAMENTUL OBEZITĂŢII ÎN FUNCŢIE DE IMC

IMC (kg/m2) Co-morbidităţi Tratament
> 27 Da sau nu Educaţie privind schimbarea
stilului de viaţă
> 30 Nu Educaţie şi program de
modificare a obiceiurilor

> 30 Da Educaţie, program de modificare

a obiceiurilor şi medicamente

> 35 Da sau nu Medicamente indicate; alte

intervenţii agresive cum ar fi
dietele hipocalorice
> 40 Da Toate cele enumerate anterior şi
metode chirurgicale

21
 11/11/17

MOTIVAŢIA OBEZULUI DE A SCĂDEA ÎN

GREUTATE

Ø estetică

Ø medicală
Ø psihologică

ŢINTE FEZABILE, NU IDEALE

• Menţinerea unei greutăţi stabile mai mult timp, chiar dacă

greutatea corporală nu s-a normalizat.
• Reducerea complicaţiilor legate de obezitate.
(ex. hipertensiune sau diabet zaharat)

• Scăderea ratei recăderilor.

22
 11/11/17

Managementul obezităţii = scădere ponderală +

menţinerea greutăţii şi reducerea factorilor de risc

Managementul
comportamentului Dieta

Activitate fizică Tratament

farmacologic
şi chirurgical

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

CIRCUMSTANŢE CU RISC PENTRU CREŞTERE PONDERALĂ

• Oprirea fumatului
• Oprirea activităţii fizice, statul la pat prelungit
• Medicamente (antidepresive, antiepileptice, corticoizi, estroprogestative)
• Sarcina, lactaţia, menopauza precoce sau chirurgicală
• Insuficienţa tiroidiană, tumori sau traumatisme craniene
• Perioade de vulnerabilitate psihologică sau socială, depresie
• Schimbarea obiceiurilor de viaţă
• Pierderi de greutate voluntară sau regim restrictiv recent
• Istorie familială de obezitate la părinţi
• Regimuri şi fluctuaţii ponderale repetate

23
 11/11/17

Subgrupuri teoretice de comportament

alimentar la pacienţii cu obezitate

• big’s – marii gurmanzi care ingeră cantităţi mari de alimente la mesele

principale;
• sweet’s – consumatorii de hidraţi de carbon cu mare conţinut caloric de
mai multe ori pe săptămână;
• fast food’s – preferă mâncărurile rapide, pizza, cartofii prăjiţi, chips –
urile;
• snacker’s – cei care ingeră la gustare alimente cu înaltă încărcătură
calorică (>150 kcal/gustare);
• binge’s – cei care ingeră constant un anumit aliment;
• bulimic’s, alcoholic’s – cei care suferă de bulimie nervoasă şi
dependenţă de alcool.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

OBIECTIVE
• Scădere ponderală 5-10% din greutatea iniţială
• Menţinerea noii greutăţi pentru o perioadă de cel puţin 6-9 luni,
urmată de o nouă scădere ponderală până la atingerea greutăţii
propuse
• Scăderea riscului de apariţie a complicaţiilor şi tratamentul acestora
• Restabilirea echilibrului psihosomatic alterat, aderenţa la tratament
• Corectarea greşelilor terapeutice anterioare
• Tratamentul tulburărilor de comportament alimentar

24
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

EVALUAREA INIŢIALĂ

• Cerinţele, motivaţiile şi obiectivele pacientului

(“ce vrea” şi “ce poate”)
• Factorii care au determinat obezitatea
• Răsunetul somatic, psihologic şi social
• Contextul psihologic şi afectiv al pacientului
• Obiectivele şi modalităţile terapeutice.

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

BILANŢ INIŢIAL

• Anamneza ponderală
• Antecedente familiale
• Pierderile energetice şi activitatea fizică
• Ancheta nutriţională
• Evaluarea psihologică
• Evaluarea somatică
• Evaluarea complicaţiilor şi a comorbidităţilor
• Cauze de obezitate secundară
• Explorări complementare (analize de laborator, determ inări hormonale,
examene radiologice)

25
 11/11/17

Tratamentul în obezitate
- diete hipocalorice -
Principii:

- Negativarea balanței energetice (aport energetic < consum de energie)

- Baza terapiei excesului ponderal (supraponderii și obezității)
- Tipul de dietă și gradul restricției calorice – individualizat
- Asigurarea echilibrului nutritiv și evitarea carențelor în micronutrienți
- Evitarea alimentelor cu densitate calorică mare
- Mese fracționate

TIPURI DE DIETE UTILIZATE

Diete hipocalorice

• Dieta cu deficit de 500 kcal/zi

• Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi

• Dieta hipocalorică standard de 1200-1300 kcal/zi

• Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior

• Dietele foarte hipocalorice sau restrictive < 800 kcal/zi

26
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Modalităţi terapeutice în suprapondere/obezitate

• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice şi optimizarea

stilului de viaţă

• Dieta hipocalorică, creşterea activităţii fizice, optimizarea

stilului de viaţă şi tratament medicamentos

• Tratament chirurgical asociat dietei hipocalorice, creşterii

activităţii fizice şi optimizării stilului de viaţă
• Prevenirea creşterii ponderale după atingerea greutăţii ţintă

Sfaturi dietetice

v5-6 mese/zi, 2500-3000 ml lichide/zi, sare 2-3 g/zi

vReducerea consumului caloric:
- înlocuirea alimentelor cu conţinut caloric ridicat
- creşterea consumului de alimente cu conţinut crescut în fibre, cereale integrale
(pâine ~ 100 g/zi)
- fructe şi legume
- alimente cu index glicemic mic
- proteine animale din: carne slabă, brânzeturi şi lactate cu < 1% grăsimi
- scăderea consumului de grăsimi (saturate)
- lipide - max. 20-30 ml ulei şi 10-15 g unt

vMicşorarea porţiilor alimentare

27
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

• LCD – low calorie diet

- deficit caloric 100-1300 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară
- asigură o ↓G cu 20% din G iniţială

• VLCD – very low calorie diet

- < 800 kcal/zi
- ↓G marcată şi rapidă
- predispune la ciclizarea G
- risc crescut de complicaţii cardio-vasculare

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică

• Prescrisă în anumite condiţii

• Aport caloric cuprins între 200 şi 800 kcal/zi
• Persoane atent selectate, sub supraveghere specializată
• Persoane cu I MC > 35 kg/m2 , la care nu au dat rezultate programe de
dietă asociate cu psihoterapie
• Perioada maximă 12-16 săptămâni
• Risc – litiaza biliară
• După întreruperea dietei aportul caloric este crescut progresiv – se
produce o scădere a MB care se menţine aprox. 3 luni după
întreruperea dietei

28
 11/11/17

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – criterii de includere

• IMC > 35 kg/m2 sau surplus ponderal de minim 30%

• Absenţa contraindicaţiilor
• Asocierea concomitentă la programul terapeutic a educaţiei cu privire
la comportamentul alimentar şi stilul de viaţă
• Motivaţia şi determinismul pacientului de a participa activ la toate
etapele programului terapeutic, inclusiv în perioada de menţinere a
greutăţii

American Dietetic Association, 1990

TRATAMENTUL DIETETIC ÎN OBEZITATE

Dieta intens hipocalorică – contraindicaţii

ü DZ tip 1
ü Infarct miocardic recent ü Boli psihice majore
ü Tulburări de conducere
ü Boli hematologice
ü Afecţiuni cerebrovasculare
ü Neoplazii
ü Afecţiuni renale
ü Alcoolici
ü Afecţiuni hepatice
ü Sarcina, alăptarea ü Infectaţi HIV
ü Boli infecţioase ü Guta (cura de ↓ G poat e precipita
atacul de gută)

29
 11/11/17

Rolul efortului fizic în tratamentul

obezităţii

• Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină

• Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită
• Scade riscul cardiovascular
• Scade necesarul de agenţi farmacologici
• Creşte capacitatea de efort
• Creşte calitatea vieţii

BARIERE ÎN CALEA SCĂDERII PONDERALE A

OBEZULUI CU COMPLICAŢII
• Lipsa activităţii fizice prin limitarea voită a acesteia sau ocupaţii
sedentare

• Medicaţii asociate care stimulează apetitul şi/sau

determină creşterea aportului alimentar sau care
scad rata metabolismului
• Educaţie insuficientă, neînţelegerea relaţiei dietă-boală sau informare
greşită/lipsa materialelor de informare

• Factori psihologici care ţin de bolnav – depresii, emoţii

negative, refuzul acceptării statutului de bolnav, sentimentul de izolare,
neacceptarea unei scăderi ponderale minime

• Factori de mediu – lipsa de încurajare din partea familiei sau a prietenilor,

evenimente sociale sau alte priorităţi, presiuni de timp.

30
 11/11/17

Gastrectomia longitudinală

31
 11/19/17

Tratamentul nutrițional în dislipidemii

Iași, noiembrie 2017

Dislipidemii

• Definiţie = creşterea concentraţiei plasmatice a lipoproteinelor.

• Una sau mai multe categorii de lipoproteine se pot acumula în
sânge datorită
– producţiei excesive
– eliberării crescute în circulaţie
– unui clearance scăzut

1
 11/19/17

Lipoproteine
• Chilomicroni: transportă trigliceridele şi colesterolul exogen
de la intestin spre circulaţia sanguină
• VLDL = very low density lipoproteins - transportă lipidele
endogene spre ţesuturi
• IDL = intermediate density lipoproteins - transportă
trigliceride şi colesterol esterificat spre ţesuturi
• LDL = low density lipoproteins - forma majoră de colesterol
esterificat
• HDL = high density lipoproteins = transportă colesterolul de
la ţesuturi (artere) spre ficat

Dislipidemii
• Valori normale:

Colesterol total: 150-200 mg/dl

LDL-colesterol ≤ 100 mg/dl
TG = 50-150 mg/dl
HDL-colesterol >40 mg/dl la bărbaţi
>50 mg/dl la femei

2
 11/19/17

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor

Tipul Afectarea Clasificarea actuală

lipoproteică
I Chilomicroni Hipertrigliceridemie
II A LDL Hipercolesterolemie
II B LDL+ VLDL Hiperlipidemie mixtă
III IDL Hiperlipidemie mixtă
IV VLDL Hipertrigliceridemie
V VLDL +chilomicroni Hipertrigliceridemie

Nutriţia în bolile aterosclerotice

Ateroscleroza – date generale

• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)

• Striurile lipidice
Leziunile • Placa de aterom fibroasă
aterosclerotice • Placa de aterom complicată

3
11/19/17

4
 11/19/17

Endoteliul vascular : un organ activ

Endothelial cells

Reprezentare schematica a
continuum-ului cardiovascular
de la conditii fiziologice
normale (stg), la prezenta
factorilor de risc
cardiovascular, leziuni
subclinice de organ, si
evenimente cardiovasculare,
cerebrovasculare si renale
(dr).
Cea mai precoce anomalie vasculara este reprezentata de disfunctia endoteliala,
care poate precede stabilirea factorilor de risc cardiovascular, si tinde sa se
agraveze in paralel cu agravarea leziunilor de organ.
Versari et al, Diabetes Care 2009

5
 11/19/17

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric

Factori de risc în ateroscleroză

Modificabili Nemodificabili
- de stil de viaţă - Ereditate
l Dietă - Sex
l Fumat - Vârstă:
l Sedentarism
l > 55 ani bărbat
l > 65 ani femeie
- Fiziopatologici
l HDL colesterol - - manifestări personale de
ateroscleroză
l LDL colesterol
l TA
l Glicemie
l Obezitate
l Factori procoagulanţi

6
 11/19/17

Fumatul

n Factor de risc major

n Expunerea pasivă – risc ↑
n Rol în - iniţierea ATS
- progresia ATS
n ↓ HDL-col.; ↑ VLDL – col.
n Întreruperea fumatului –
↓ riscul cardiovascular

LDL - colesterolul

n Principala formă de transport a colesterolului în sânge

n Col. total ∼ LDL-col.
n Ţinta cea mai importantă a măsurilor de ↓ a RCV
n ↓ LDL-col. cu 1 mg % → ↓ RCV cu 1-2 %
n Dietele bogate în grăsimi saturate şi colesterol ↑ LDL-col
n Valorile LDL - normale: < 130 mg/dl
- de graniţă: 130-159 mg/dl
- cu risc crescut: > 160 mg/dl
n La persoanele cu boli ATS → val. ţintă: < 100 mg/dl

7
 11/19/17

HTA

n FR pentru CI, AVC, IC

n Frecvent asociată cu alţi FR →
→ Sdr. X metabolic

HVS
n FR pentru CI, IC, moarte subită (studiul Framingham)

Factorii trombogenici
n Tromboza intravasculară → prevenită prin aspirină

Diabetul zaharat

n Particularităţile ATS la diabetic

n Asocierea cu alţi FR
n RCV al diabeticilor similar cu al bolnavilor cd.-vasc. cunoscuţi
n RCV > 20 % la 10 ani
n Control glicemic strict → întârzie apariţia complic.vasculare

8
 11/19/17

Sedentarismul
n Risc dublu de dezvoltare a bolilor cardio-vasc.
n FR cel mai uşor de influenţat
n Rec.: activit. fizică moderată min. 30 min./zi

HDL – colesterolul
n Predictor negativ de boli ATS
n ↑ HDL cu 1 mg/dl → ↓ RCV cu 2-3 %
n HDL > 60 mg/dl → factor negativ de risc
n HDL < 35 mg/dl → factor pozitiv de risc

Trigliceridele
n Se corelează invers cu HDL -col

Obezitatea
n ↑ IMC → ↑ RCV
n Obezitatea abdominală → ↑ RCV
n ↓ ponderală → ↓ RCV

Statusul postmenopauzal
n Pre-menopauză → estrogenii conferă protecţie faţă de BCV
n Post-menopauză → ↓ estrogeni → ↑ RCV
n Menopauza precoce → FR cd.- vasc. important

Factorii psihosociali
n Tipul A de personalitate →
→ incidenţă ↑ a bolii coronariene

9
 11/19/17

Dislipidemiile

• Unul dintre cei mai frecvenți și importanți factori de risc modificabili

pentru ateroscleroză

• Screening-ul trebuie efectuat sistematic, atât în populația generală cât mai

ales la grupele cu risc

• Identificarea cauzelor de dislipidemie secundară – esențială

• Majoritatea persoanelor – asimptomatice

• Clinic - - dislipidemii familiale – manifestări cutanate (xantoame, xantelasme) sau arc cornean
- hipertrigliceridemii severe – pancreatită acută

Dislipidemiile

• Optimizarea stilului de viață - fundamentul managementului dislipidemiilor

- prima treaptă de tratament

- Terapia nutrițională
- Creșterea activității fizice
- Scăderea în greutate
- Abandonarea fumatului
- Limitarea consumului de băuturi aloolice
- Optimizare psihosocială

10
 11/19/17

Factorii alimentari şi ATS

• Lipidele alimentare - lipidele totale

- acizii graşi saturaţi
- acizii graşi nesaturaţi
- colesterolul alimentar
• Fibrele alimentare
• Alcoolul
• Cafeaua
• Antioxidantele

Lipidele totale

• 1 g lipide → 9 kcal è dieta hiperlipidică = dietă hipercalorică

• Dieta hiperlipidică → obezitate è ↑ RCV

→ ↑ lipemiei postprandiale

• Aport: 30 % din necesarul caloric

11
 11/19/17

Acizii graşi saturaţi (AGS)

• Grăsimile saturate – solide la temperatura camerei
• ↑ AGS → ↑ LDL–col.
efect trombogen prin ↑ agregabilităţii plachetare
• Efectul hipercolesterolemiant: ac. miristic (C14:0) > ac. palmitic
(C16:0) > ac. lauric (C12:0) > ac. stearic (C18:0) şi AG cu lanţ scurt (6-
10 atomi de C)
• Cele mai hipercolesterolemiante alimente: seminţele de palmier,
uleiurile de palmier şi de cocos
• AGS → progresia bolii coronariene
• Aport: 7-10 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturaţi (AGN)

• Grăsimile nesaturate – lichide la temperatura camerei

• AG - polinesaturaţi (AGPN) - AG ω6
- AG ω3
- mononesaturaţi (AGMN)

12
 11/19/17

Acizii graşi polinesaturaţi ω6

• Surse: uleiuri vegetale – porumb, soia, floarea soarelui

• Cap de serie: ac. linoleic - AGE
- 2-3 % din aportul caloric (5g/zi)
- necesar pt. sinteza ac. arahidonic
• ↓ LDL şi HDL-col.
• ↑ cu 1 % a AGPN ω6 → ↓ col. total cu 1,4 %
• ↑ susceptibilitatea la oxidare a LDL
• ↑ risc apariţie cancere

Acizii graşi polinesaturaţi ω3

• Cap de serie: ac. linolenic
• Surse: uleiuri vegetale: rapiţă, nuci, soia
derivaţii cu lanţ lung: uleiul de peşte şi peştele oceanic
• Cardioprotecţie prin: ↓ TG
↓ agregabilităţii plachetare
inhibarea creşterii plăcii ATS
↓ TA
n Aportul ↑ de ulei de peşte: ↑ LDL-col.
↓ răspunsul imun
• Capsule cu ulei de peşte la cei cu TG> 1000 mg/dl

13
 11/19/17

Acizii graşi mononesaturaţi

• Acidul oleic (C18:1)

• ↓ LDL şi HDL-col.
• ↓ susceptibilitatea la oxidare a LDL → partic. LDL sunt mai
puţin aterogene
• Menţin un diametru crescut al partic. LDL
• Inhibă agregarea plachetară
• Dieta mediteraneană
• Aport: 10-15 % din necesarul caloric

Acizii graşi nesaturaţi forma trans

• Majoritatea AGNS din natură – forma cis

• Prelucrarea industrială a alimentelor → forma trans
• Surse: ulei de soia hidrogenat (15%)
margarină (25-33%)
carne grasă
lapte şi preparate lactate grase
• ↑ col. total, ↑ LDL-col., ↓ HDL-col.
• ↑ agregabilitatea plachetară
• Ex.: ac. elaidic

14
 11/19/17

Colesterolul alimentar

• ↑ col. total, ↑ LDL-col.

• Influența colesterolului alimentar asupra colesterolului plasmatic este
relativ redusă
• ↑ cu 25 mg a aportului de colesterol → ↑ cu 1 mg/dl a colest. plasmatic
• Variaţii interindividuale mari - pers. hipo / hiperresponsive
• Aport ≤ 300 mg/dl

Tratamentul dietetic în hipercolesterolemii

• Dietă în două trepte: treapta I treapta a II-a

Aport caloric adecvat pt. a obţine sau a menţine greut.ideală
Proteine ∼ 15 % ∼15 %
Glucide 50-60 % 50-60 %
Lipide totale ≤ 30 % ≤ 30 %
lipide saturate 8-10 % ≤ 7 %
lipide polinesaturate ≤ 10 % ≤ 10 %
lipide mononesaturate ≤ 15 % ≤ 15 %
Colesterol (mg/dl) 300 200

15
 11/19/17

Fibrele alimentare
• Fibrele solubile – pectine, gume, mucilagii
- ↓ col. total
- ↓ LDL-col.
Mecanism: - fibrele leagă acizii biliari
- fermentaţia fibrelor în colon → ↓ sinteza colesterolului
• Fibrele insolubile - celuloza, lignina
- nu influenţează colesterolul
• Necesar: - 25-30 g fibre/zi
- 6-10 g fibre solubile/zi
• Surse: fructe, legume

Dislipidemii – tratament nutrițional

• Indexul glicemic
- Limitarea ingestiei de alimente cu index glicemic crescut
- Surse ideale de carbohidrați pentru ameliorarea parametrilor lipidici – vegetale
cu frunze verzi, fructe
- Înlocuirea carbohidraților rafinați cu cantități mici de grăsimi mononesaturate
poate reduce hipertrigliceridemia postprandială, crește HDL colesterolul, scade
stresul oxidativ

• Proteinele din soia

- Influențează pozitiv lipoproteinele plasmatice
- Scad concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului, a trigliceridelor
- Cresc concentrația HDL colesterolului
- Surse: boabe de soia, tofu

16
 11/19/17

Dislipidemii – tratament nutrițional

• Fitosteroli

- Grăsimi naturale care se găsesc

în plante, structura similară cu
a colesterolului
- Reduc eficient colesterol total
și LDL colesterol

Recomandări nutriţionale în dislipidemii

Ø Scăderea ponderală
Ø Aport lipidic adecvat (modificarea proporției între lipidele alimentare)
Ø Modificarea calitativă a grăsimilor alimentare
Ø Creşterea aportului de fibre alimentare
Ø Creşterea aportului de vitamine şi de minerale antioxidante
Ø Reducerea din dietă a sodiului şi creşterea potasiului
Ø Limitarea consumului de alcool
Ø Evitarea alimentelor tip “fast-food”, produse de patiserie, mezeluri

17
 11/19/17

Principalele efecte ale grăsimilor alimentare

Grăsimile saturate – cresc concentrațiile colesterolului total, LDL și HDL colesterolului

Acizii grași trans – cresc concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului,
trigliceridelor, reduc nivelul HDL colesterolului
-acizii grași trans au efecte proinflamatorii, protrombotice, de creștere a stresului
oxidativ
-dieta pro-aterogenă
Grăsimile polinesaturate – reduc concentrațiile colesterolului total, LDL colesterolului,
și cresc nivelul HDL colesterolului
Grăsimile mononesaturate – au efecte neutre asupra colesterolului total, LDL
colesterolului, cresc nivelul HDL colesterolului
Înlocuirea acizilor grași saturați și forma trans cu acizi grași nesaturați – reprezintă
una dintre cele mai importante strategii non-farmacologice pentru reducerea LDL
colesterolului și a raportului colesterol total/HDL colesterol

Măsuri de gastrotehnie

ü Alimente coapte, fierte, pregătite la aburi, fără adaos de ulei

ü Se evită prăjelile → uleiurile polinesaturate se hidrogenează → factori
aterogeni
ü Se evită sosurile nedietetice, sosurile la salate
ü Legume şi fructe consumate proaspete, ca atare, în locul sucurilor
ü Recomandate sortimente de pâine neagră, graham, integrală
ü Carne slabă, îndepărtarea porţiunii grase (pielea)
ü Lactate cu < 1% grăsimi (lapte degresat)

18
 11/19/17

Alcoolul
• ↑ TG - doză-dependentă
- efect > la pers. cu HTG
• ↑ HDL-col.
• Inhibarea oxidării LDL
Cafeaua
n Consum crescut → ↑ col. total, ↑ LDL-col., ↑ HDL-col.
n Cafeaua turcească > cafeaua preparată la filtru

Antioxidantele
• Vit. C, E, betacarotenul

Exercițiul fizic în dislipidemii

• Benefic – în funcție de tipul și intensitatea activității fizice

• În special cel de intensitate moderată, dar efectuat zilnic, min 30 min

• Crește HDL colesterolul, reduce trigliceridele și LDL colesterolul

• Reduce semnificativ concentrația postprandială a trigliceridelor

19
11/19/17

20
 11/24/17

Tratamentul nutrițional în boli

cardiovasculare

Conf.univ.dr. Laura MIHALACHE

Iași, noiembrie 2017

Nutriţia în hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială – date generale

• Cea mai frecventă problemă de sănătate în ţările dezvoltate
• Definiţie – creşterea constantă a valorilor TAs ≥ 140 mm Hg
TAd ≥ 90 mm Hg

• “silent killer”
• Netratată → IC, IR, boală vasculară periferică
• Esenţială sau secundară
• Dieta – rol important în prevenirea şi tratamentul HTA

1
 11/24/17

Clasificarea valorilor TA
Categoria Sistolică Diastolică
mm Hg mm Hg
TA optimă < 120 < 80
Normotensiune < 130 < 85
TA înalt-normală 130-139 85-89
HTA de gradul 1 (uşoară) 140-159 90-99
Subgrup: HTA de graniţă 140-159 90-94
HTA de gradul 2 (moderată) 160-179 100-109
HTA de gradul 3 (severă) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90
Subgrup: HTA de graniţă 140-149 < 90

Prevenţia primară a HTA

n FR pentru dezvoltarea HTA

- TA înalt-normală
- AHC de HTA
- afro-americanii
- supraponderalii / obezii
- consumul excesiv de sare
- sedentarismul
- consumul excesiv de alcool

2
 11/24/17

Modificarea stilului de viaţă

• Scăderea ponderală (în caz de obezitate)

• Reducerea consumului de alcool
• Creşterea activităţii fizice (30-45 min./zi)
• Reducerea consumului de sare la mai puţin de 100 mmol/zi
• Aport alimentar adecvat de potasiu (∼ 90 mmol/zi), Ca, Mg
• Renunţarea la fumat
• Reducerea aportului alimentar de grăsimi saturate şi colesterol

Menţinerea unei greutăţi corporale normale /

scăderea ponderală

n Corelaţie HTA – Greutate corporală:

- IMC > 27 kg/m 2
- obezitatea abdominală (CA > 94 cm la B; > 80 cm la F)
- ↑ G cu 10 % → ↑ TA cu 7 mm Hg (Studiul Framingham)
n Mecanism – IR şi hiperinsulinism → activarea SNS
→ activarea SRA-A
→ retenţie hidrosalină
n Populaţia ţintă: copii, adolescenţi - alimentaţie sanogenă
- încurajarea activit. fizice
- exemplul părinţilor

3
 11/24/17

Consumul de sare

n HTA – frecventă în ţările cu consum ↑ de sare

n ↓ consumului de sare cu 100 mEq/l → ↓ TA cu 10 mm Hg
n Rec.: ↓ cons. de sare la 6 g/zi (100 mEq Na sau 2,4 g Na)
n Sensibilitatea la sare – variaţii interindividuale
- sensibili la sare: 30-50 % dintre hipertensivi
15-25 % dintre normotensivi
- mai frecventă la: obezi
diabetici
vârstnici
std. IV de HTA
afro-americani

Metode de determinare a sensibilităţii la sare

n Faza 1 - dietă normală pt. a aprecia aportul de sare

- măsurarea TA
- determinarea excreţiei urinare de sare
n Faza 2 - 2 g sare/zi, 2 săpt.
- măsurarea TA: TAd < 90 mm Hg → sensibil la sare
TAd > 90 mm Hg după o lună, cu
NaCl urinar < 34 mmol/24h → rezistent la sare
n Faza 3 - 2 g sare/zi + 1 g sare/zi la fiecare 3 zile
- măsurarea TA: când TAd > 90 mm Hg → s-a atins
pragul aportului de sare

4
 11/24/17

Reducerea consumului de sare – strategii utile

• Alegerea variantelor fără sodiu adăugat sau cu conținut redus în sodiu a alimentelor
• Alegerea legumelor proaspete sau congelate
• Alegerea, în vederea preparării, a cărnii proaspete de pasăre și pește, în locul produselor
afumate, procesate sub formă de conserve, mezeluri
• Limitarea consumului de alimente conservate și prin adăugarea de sare (măsline, murături,
muștar, ketchup, sos de soia)
• Fierberea legumelor și cerealelor fără sare
• Evitarea semipreparatelor deshidratate, care sunt adesea bogate în sodiu (semipreparate pentru
supe, pizza, sosuri, etc.)
• Spălarea, înainte de consum, a alimentelor din anumite conserve (mazăre, fasole, etc.)
• Utilizarea altor condimente în locul sării (coriandru, cimbru, lămâie, etc.)
• Înlăturarea sării de pe masă
• Citirea etichetelor

Consumul de alcool
• 5-7 % din HTA determinată de consumul excesiv de alcool
• Trebuie redus la < 30 g alcool / zi - 750 ml bere
- 300 ml vin
- 60 ml tărie
• La F şi la pers. slabe <15 g alcool /zi

Activitatea fizică
• La pers. sedentare riscul de dezvoltare a HTA ↑ cu 30-50 %
• Activitatea fizică ↓ TAs şi TAd cu 6-7 mm Hg
• Rec.: activitatea fizică uşoară sau moderată: 30-45 min. /zi

5
 11/24/17

Consumul de potasiu

n Invers corelat cu HTA

n Mec. - ↓ RVP prin dilatare arteriolară directă
- ↑ eliminările de apă şi Na
- ↓ secr. de renină şi AT
- ↓ tonusul simpatic
- stimul. activit. pompei Na-K
n ↑ aportului de K cu 10 mEq /zi → ↓ cu 40 % decesele prin AVC
n Rec.: aport de K ∼ 90 mEq / zi
n Fructe și legume proaspete

Suplimente de acizi grași omega-3

• Aport de AG omega-3 >3 g/zi se asociază cu reducerea valorilor TA sistolice cu 4 mmHg
• Efecte secundare – gust pronunțat de pește, senzație de greață

Fibrele vegetale
• Suplimentarea aportului cu 14 g/zi determină o scădere a valorilor TAs cu 1,6 mmHg și
a TAd cu 2 mmHg

Suplimentarea calciului
• Suplimentarea aportului de calciu cu 2g/zi determină o scădere modestă,
nesemnificativă a valorilor tensionale
• Risc crescut de litiază renală la persoane predispuse

6
 11/24/17

Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

- fructe
• Caracterizată prin creșterea aportului de:
- legume
- produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi
- cereale integrale
- pește
- nuci

• Reducerea aportului de: - grăsimi saturate

- carne roșie
- dulciuri
- băuturi carbogazoase dulci

• Reducerea aportului de grăsimi saturate și colesterol

• Creșterea aportului de K, Mg, Ca, proteine și fibre alimentare
• Adoptarea dietei DASH – reducerea semnificativă a TAs cu 5,5 mmHg și a TAd cu 3
mmHg, instalarea efectelor în aprox. 2 săpt.
• Tip de dietă sigur și acceptabil pentru marea majoritate a persoanelor hipertensive

Dieta în cardiopatia ischemică

• Controlul sau prevenirea apariției dislipidemiei aterogene:

- Reducerea aportului de grăsimi saturate la mai puțin de 7% din totalul

caloric
- Evitarea consumului de acizi grași trans, sau limitarea lor la sub 1% din
totalul caloric
- Limitarea consumului de colesterol la 200 mg/zi
- Încurajarea consumului de alimente bogate în fibre (fructe, legume,
cereale integrale)
- Încurajarea consumului de pește de cel puțin 2 ori pe săptămână

7
 11/24/17

Nutriţia în insuficienţa cardiacă

Definiţia şi criteriile de diagnostic ale IC

• Criterii obligatorii
1. Simptome de IC (la repaus sau la efort)
2. Disfuncţie cardiacă la repaus obiectivată prin:
- ecocardiografie
- radiografie toracică
- ventriculografie izotopică

• Criteriu neobligator
Răspuns favorabil la tratamentul IC

• IC = stadiul final al multor afecţiuni cardiace sau vasculare

• Factori de risc (studiul Framingham): - HTA
- HVS
- boala coronariană
- DZ
• Factori precipitanţi: - IM
- excesul alimentar de sare
- necomplianţa la tratament
- aritmii
- embolia pulmonară
- infecţii
- anemia

8
 11/24/17

Tratamentul insuficienţei cardiace

• Obiective - pe termen scurt - ameliorarea simptomelor

- ↑calităţii vieţii
- pe termen lung - ameliorarea disfuncţiei VS
• Metode - tratament nutriţional
- tratament medicamentos
• Obiectivele tratamentului nutriţional
- asigurarea unei nutriţii optime cu un stress
minim pentru cord
- reducerea sau prevenirea apariţiei edemelor

Aportul caloric
• Depinde de - greutatea reală a pacientului
- restricţia activităţii
- severitatea IC
• Obezi - dietă hipocalorică 1000-1200 kcal/zi
• Subnutriţi – necesarul caloric ↑ cu 50 %

Aportul proteic
• 0,8 – 1 g prot./kgc (oral)
• 1,5 g prot./kgc (parenteral)

9
 11/24/17

Aportul de sodiu

• IC → ↓ fluxul sg. R → ↑ secr. aldost. → reabs. Na → ret. h.-sal.

ADH → reabs. apei

• Dietă hiposodată: 2 g Na / zi

• IC severă: 1 g Na / zi

• Rar: 0,5 g Na / zi

Dietele hiposodate (I)

• 4 g Na / zi: - limitarea alimentelor bogate în sare
- permis aport< ½ linguriţă de sare / zi
• 2 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate în sare
- limitarea alimentelor cu conţinut moderat de sare
- permis aport < ¼ linguriţă de sare / zi
• 1 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate în sare şi cele cu
conţinut moderat de sare
- nu se adaugă sare în mâncare
- interzise alimentele preparate sau conservate cu sare
- limitată pâinea cu sare
- dificil de respectat în ambulator

10
 11/24/17

Dietele hiposodate (II)

• 0,5 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate în sare şi cele cu
conţinut moderat de sare
- nu se adaugă sare în mâncare
- interzise alimentele preparate sau conservate cu sare
- interzise: spanac, morcov, ţelină, sfeclă, varză
- pâine desodată în loc de pâine cu sare
- carne<180 g / zi
- dieta este lipsită de gust şi se foloseşte doar perioade
limitate de timp
• 0,25 g Na / zi: - înlocuirea laptelui cu lapte desodat
- foarte rar folosită

Echivalenţe

n NaCl = 40 % (39,3 %) Na
60 % Cl
n Cant. de Na = 0,393 x cant. de NaCl
n Cant. de NaCl = 2,54 x cant. de Na
n mEq Na = mg Na / 23
n O linguriţă Na = 6 g NaCl = 2,4 g Na = 100 mEq Na

11
 11/24/17

Sursele de sodiu din dietă

1. Sarea utilizată la masă

2. Sarea sau compuşii de Na adăugaţi în timpul prelucrării sau
preparării alimentelor: fosfat disodic, glutamat monosodic,
alginat de Na, benzoat de Na, hidroxid de Na, sulfit de Na,
bicarbonat de Na, propionat de Na
3. Sarea din alimente
4. Apa dedurizată chimic

• 20 % - sarea adăugată la prepararea alimentelor sau la masă

• 35-80 % - sarea adăugată la prelucrarea alimentelor
• Alimente ce conţin proteine animale: lapte, brânză, ouă,
carne
• 4-27 % - Na din apa de băut

“Low salt syndrome”

n Dietă foarte strict hiposodată:

- activează SRA-A
- ↓ volemică → hTA ortostatică
→ ↓ DC
- hiponatremie diluţională
- hipocloremie
- azotemie

n Simptome: astenie, anorexie, vărsături, crampe abdominale

12
 11/24/17

• Substituenţii de sare - Clorura de potasiu, clorura de calciu,

clorura de amoniu

• Condimente – cimbru, usturoi, hrean, pătrunjel, tarhon,

ceapă

• Surse nealimentare de sodiu

- medicamente: - barbiturice, sulfonamide, antibiotice,
antitusive, alcalinizante gastrice, laxative, paste de dinţi

Aportul de potasiu
• K ↓ prin administrarea de diuretice
• Necesar suplimentare: - alimentară
- medicamentoasă

Aportul lichidian
• Bv. spitalizaţi: - restricţie hidrică – 500-2000 ml/zi
- limitarea alimentelor bogate în apă
- monitorizare - densitate urinară
- electroliţi sanguini
- semne clinice (edeme)
• După externare: - aport de apă lăsat liber (sete)

13
 11/24/17

Limitarea consumului de alcool

• 2 porții/zi la bărbați și 1 porție/zi la femei

Consumul de băuturi cu cofeină

• Cofeina accelerează ritmul cardiac și are un efect presor

• Consumul excesiv de cofeină – accentuează IC
• Limitarea băuturilor cu cofeină
• Înlocuirea lor cu băuturi decofeinizate

Alimentaţia enterală
n De ce? - anorexie
- saţietate precoce
- ascită
- afectarea gustului
- efortul de a mânca

n Cum? - tub duodenal

- începe lent: 30 ml/h
- ↑ treptat
- necesar monitorizare a statusului hidro-electrolitic
- AE agresivă → agravarea IC → EPA

n Cu ce? – soluţii cu - 2 kcal/ml

- conţinut de Na moderat sau ↓

14
 11/24/17

Alimentaţia parenterală

n Necesară când alimentaţia orală şi enterală eşuează

n Trebuie începută lent
n Iniţial 1500 ml/zi
n Necesită monitorizare a - PVC
- FC
- TA
- debit urinar

Reguli generale
• Mese mici şi repetate
• Evitarea alimentelor greu digerabile
• Combaterea constipaţiei (fibre alimentare)

Tratamentul medicamentos
• IEC
• Diuretice
• Digitalice
• Vasodilatatoare
• Betablocante

15
 11/24/17

Tulburarile de comportament alimentar

ANOREXIA NERVOASĂ

• Refuzul de a menţine greutatea corpului peste valoarea minimă

recomandată în funcţie de vârstă şi înalţime.
• Frica intensă de creştere în greutate, chiar dacă subiectul este subponderal.
• Distorsionarea modului în care subiectul îş i percepe greuta tea, mărimea
sau forma corpului.
• La femei, amenoree (absenţa a cel puţin 3 cicluri consecutive)

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Anorexia nervoasă

• Necesar energetic – creștere progresivă a aportului caloric

1. Creștere ponderală inițială – - se începe cu 30-40 kcal/kg/zi (1000-1600 kcal/zi)

- atenție riscul sindromului de realimentare

2. Creștere ponderală controlată

- creștere treptată a aportului caloric
- asigurarea unui spor ponderal de 1-1,5 kg/săpt. pentru pacienții internați și de
0,25-0,5 kg/săpt. pentru pacienții din ambulator

3. Menținerea noii greutăți

- Necesar caloric mediu 40-60 kcal/kg/zi

16
 11/24/17

Anorexia nervoasă

• Macronutrienți

1. Proteine – - aport minim = recomandările dietetice în g/kg greutate ideală

- 15-20% din aportul caloric
- aimente surse de proteine cu valoare biologică mare

2. Glucide - - 50-55% din totalul caloric

- aport de fibre (insolubile) pentru tratamentul constipației

3. Lipide - - 25-30% din totalul caloric

- creșterea treptată a aportului de lipide
- asigurarea surselor de acizi grași esențiali

Anorexia nervoasă

• Pacienți cooperanți – alimentarea pe cale orală

• Ocazional – sonda nazogastrică

• Cazuri severe – alimentație parenterală

• Suplimente de vitamine și minerale – necesare pentru a asigura 100% din

recomandările dietetice

• Se recomandă consumul alimentelor bogate în calciu (risc de osteopenie,

osteoporoză)

• + psihoterapie

• ± tratament medicamentos

17
 11/24/17

Tulburarile de comportament alimentar

BULIMIA NERVOASĂ

• Episoade recurente de consum rapid a unor mari cantităţi de

alimente într-o perioadă scurtă de timp.
• Minim 2 episoade/săptămână, 3 luni.
• Sentiment de pierdere a controlului asupra modului de a mânca
în aceste perioade.
• Provocarea de vărsături, consumul de laxative sau diuretice,
regim alimentar sever pentru a împiedica creşterea în greutate.
• Preocupare constantă privind forma şi greutatea corporală.

Criteriile revizuite din Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IIIR)

Bulimia nervoasă

• Terapia nutrițională – pe etape

• Bulimia nervoasă – stare de ”haos alimentar” – perioade de alimentație
nestructurată urmate de episoade de restricție alimentară
• Scopul terapiei nutriționale:
ü de a întrerupe episoadele de supraalimentație și de a stabiliza greutatea corporală
ü ulterior – reducere ponderală

• Necesar caloric mediu – aprox. 1500 kcal/zi

• Recom. surse de proteine cu valoare biologică crescută
• Aport de fibre alimentare pentru tratamentul constipației
• Aport de alimente surse de acizi grași esențiali

18
 12/14/17

TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ

ÎN BOLILE RENALE

IAȘI, DECEMBRIE 2017

Date generale asupra rinichiului

• Funcţia principală a R: menţinerea homeostaziei mediului intern

• Filtrarea continuă a sângelui
• Modificarea fluidului filtrat (secreţie/reabsorbţie)
• R primeşte 20 % din DC
• Se filtrează ∼ 1600 l sg./zi
↓
180 l ultrafiltrat/zi
↓
1,5 l urină/zi

1
 12/14/17

Rolurile rinichiului

• Controlul volumului circulant

- ↑ sau ↓ vol. circulant → modif. imp. ale - urinei
- conc. sg. K şi bicarb.
- R poate realiza gradient imp. de conc. între medulară şi corticală
→ urina - 50 mOsm - 1200 mOsm
- 500 ml - 12 l
- ADH - secr. de hipof. post.
- ↑ cant. de apă din org.→↓osmolalit. sg.→inhibă secr.ADH
- ↓ cant. de apă din org.→↑osmolalit. sg.→↑secr. de ADH →
→retenţie de apă
- oligurie: vol. urinar < 500 ml = imposibilit. elim. prod. de metab.

2
 12/14/17

Rolurile rinichiului

• Controlul echilibrului acido-bazic

– prin ajustarea nivelului de bicarbonat HCO 3 -

• Controlul concentrației electroliților

– La nivelul tubilor contorți proximali se reabsoarbe aprox. 2/3 din electroliți

• Eliminarea produşilor de catabolism (uree, creat., ac. uric)

- acum. în sg. → ret. azotată
• Sistemul renină – angiotensină (SRA) – controlul TA
- ↓ vol. sg. → ap. juxtaglom. → secr. renină → AT I→AT II→
→- VC
- secr. aldost. → reabs. Na → TA revine la normal

• Secreţia de eritropoetină

• Homeostazia fosfo-calcică
- 1,25 (OH) 2 D3 - abs. Ca din intest.
- remodelare osoasă
- elim. Ca, P

3
 12/14/17

Bolile rinichiului

• Sdr. nefrotic
• Sdr. nefritic
• IRA
• Afecţiuni tubulare
• Litiază R
• IRC

Obiective terapeutice ale dietei în bolile renale

• Asigurarea unui aport nutrițional adecvat

• Minimalizarea tulburărilor metabolice asociate și a efectelor uremiei

• Reducerea riscului de boli cardiovasculare asociate

• Reducerea progresiei spre insuficiență renală terminală

4
 12/14/17

Bolile glomerulului

• Funcţiile glomerulare afectate în bolile glomerulului:

- producţia unui ultrafiltrat adecvat

- împiedicarea unor substanţe de a ajunge în ultrafiltrat

Sindromul nefrotic

• Grup heterogen de boli

• Cauze: - DZ
- LES
- Amiloidoza
- GN cu leziuni minime
- GN membranoasă
- Glomeruloscleroza focală
- GN membrano-proliferativă

5
 12/14/17

Manifestările sindromului nefrotic

- pierderea barierei glomerulare pentru proteine

↓
Proteinurie
↓
Hipoalbuminemie → edeme
hipercolesterolemie
hipercoagulabilitate
afectarea metabolismului osos

- alterarea / deteriorarea funcţiei renale (necaracteristic)

Tratamentul sindromului nefrotic

Obiective

• Managementul manifestărilor asociate sindromului

(edeme, hipoalbuminemie, hiperlipidemie)

• ↓ riscului progresiei către BRC

• Menţinerea statusului nutriţional

6
 12/14/17

Rolul dietei în tratamentul SN

• Asigură proteine şi energie pentru menţinere bilanţ azotat pozitiv

• ↑ concentraţiei proteinelor plasmatice → dispariţie edeme
• Frecvent, dieta hiperproteică → ↑ elim. urinare de albumină
• Cantitatea de proteine din dietă: controversată
• În trecut: 1,5 g/kg/zi
• În prezent: - 0,8 g/kg/zi → ↓ proteinuria
nu afectează albuminemia
- ¾: valoare biologică ↑
- aport caloric: 35 kcal/kg/zi (adulţi)
100-150 kcal/kg/zi (copii)

Tratamentul edemelor din sindromul nefrotic

• Restricţie moderată de sare (∼ 3 g Na/zi)

• Restricţie severă de sare - hipotensiune arterială

à - agravarea coagulopatiei
• Diuretice - deteriorarea funcţiei renale

7
 12/14/17

Tratamentul hipercolesterolemiei asociate

sindromului nefrotic

• Hipercolesterolemia → ↑ RCV
(→ risc de ATS precoce)

• Dieta hipocolesterolemiantă ↓ colesterolul total

à ↓ LDL-colesterolul
• Agenţi hipolipemianţi (statine) ↓ TG

Sindromul nefritic

• Grup de boli caracterizat prin inflamaţia capilarelor glomerulare

• Glomerulonefrite acute

• Cauze: poststreptococică
nefropatia cu Ig A
nefrite ereditare
LES
vasculite
GN asociate cu endocardite, abcese etc.

8
 12/14/17

Manifestările glomerulonefritelor acute

• Debut brusc
• Durată scurtă

• Clinic: - hematurie
- HTA
- retenţie azotată

• Evoluţie: - vindecare
- sindrom nefrotic cronic
- BRC

Tratamentul nutrițional al glomerulonefritelor

acute

• Obiective:
– Controlul tensiunii arteriale sau reducerea riscului de apariție a
acesteia

– Prevenirea/reducerea edemelor

– Evitarea aritmiilor cardiace datorate acumulării de electroliți

– Prevenirea patologiei osoase

9
 12/14/17

Tratamentul nutrițional al glomerulonefritelor

acute
• Restricționarea sodiului
• Ingestia de lichide – în funcție de volum urinar, aprox. 800 ml/zi
• Atenție controlul ingestiei de K – aritmii cardiace
• Inițial, aportul caloric să fie repartizat astfel:
Ø 80-85% glucide
Ø 5% lipide
Ø 10% proteine

• Creștere progresivă a aportului caloric

• Interzis fumat, consum de băuturi alcoolice, ceai negru, cafea, condimente

Insuficienţa renală acută

• ↓ bruscă a RFG

• Alterarea excreţiei produşilor de catabolism

• Apare, de obicei, pe R anterior normali

• Durata: zile → săptămâni

10
 12/14/17

Cauzele insuficienţei renale acute

• Prerenale: - deshidratare severă
- colaps circulator

• Intrinseci: - necroza tubulară acută - traumatisme

- intervenţii chirurgicale
- septicemie
- nefrotoxicitate: Ab, substanţe de contrast
- afectare vasculară: infarct R bilateral
- GN acute de diverse cauze: inf. streptococice, LES

• Postrenale: - hipertrofia benignă de prostată

- cancer de vezică urinară sau de prostată
- stricturi uretero-vezicale

Manifestările insuficienţei renale acute

• Faza oligurică: - Oligurie (20-200 ml/zi)

- Proteinurie
- Hematurie
- Anorexie
- Greţuri, vărsături
- HTA
- Retenţie azotată
- ↑ K, fosfaţii, sulfaţii
- ↓ Na, Ca, bicarbonaţii

• Faza poliurică: - Poliurie

- Atenţie la tulburările hidro-electrolitice !

11
 12/14/17

Tratamentul nutrițional în insuficiența renală acută

• Obiective:
– Asigurarea aportului caloric pentru menținerea greutății
corporale

– Minimizarea hipercatabolismului proteic tisular

– Prevenirea hiperhidratării

Tratamentul dietetic al insuficienţei renale acute

• IRA prerenală - tratament cauzal

à
• IRA postrenală - intervenţii dietetice asociate

• Tratamentul dietetic → f. important deoarece pacientul prezintă:

- retenţie azotată
- acidoză metabolică
- dezechilibre hidro-electrolitice
- stress → ↑ necesarul de proteine

• Pacient grav, nu se poate alimenta →

→ nutriţie parenterală totală
→ substituţia funcţiei renale – HD, DP, hemofiltrare

12
 12/14/17

Aportul proteic (I)

• La debut: vărsături, diaree → pacientul nu tolerează aliment. orală

→ aliment. parenterală ( pt. a ↓ catabolismul proteic)
• Adm. numai de HC → ↓ catabolismul proteic doar cu 50%
↓
• Adm. parenterală de - glucide
- lipide
- mixturi de AA esenţiali şi neesenţiali
↓
• ↓ la minimum catabolismul proteic până pac. îşi reia aliment. orală

Aportul proteic (II)

• Depinde de: - cauza IRA

- prezenţa altor condiţii / afecţiuni
• Iniţial: - 0,6-0,8 g/kg - la pacienţii nedializaţi
- 1-2 g/kg - la pacienţii dializaţi
• Ulterior, pe măsura refacerii funcţiei R: 0,8-1 g/kg

13
 12/14/17

Aportul caloric

• Necesarul caloric: - depinde de: - cauza IRA

- comorbidităţi
- 30-40 kcal/kg/zi
• Aport caloric excesiv → producţie excesivă de CO2
• DP → trebuie calculat şi aportul caloric al glucozei absorbite
• Aport ↑ de glucoză şi lipide pt. a ↓ catabolismul proteic
• Atenţie la hiperglicemie ! ± insulină

Aportul hidroelectrolitic

• Aport lichidian limitat la ∼ 400 ml/zi

• Trebuie compensate pierderile:
- vărsături, diaree
- drenajul cavităţilor (pleură, pericard etc.)
- cutanate şi respiratorii (↑ în febră)
• Medicamente iv, transfuzii de sânge
• Problemă: reducerea aportului lichidian asigurând totuşi un
aport caloric şi proteic adecvat

14
 12/14/17

• Aportul de Na:
- în faza oligurică - ↓ la 20-40 mEq/zi
- uneori imposibil de limitat aportul
(adm. iv de Ab, anti-HT, alimentaţie parenterală totală)
- adm. acestora în soluţii neelectrolitice → intoxicaţie cu apă
(hiponatremie)

• Aportul de K:
- individualizat în funcţie de nivelurile serice
- necesar monitorizare frecventă
- tratamentul hiper-K-emiei: - dializa
- adm. iv de - glucoză + insulină
- bicarbonat

Tratamentul dietetic al insuficienţei renale acute

(rezumat)

• Calorii: - 30-40 kcal/kgc

• Proteine: - 0,8-1 g/kg, ↑ pe măsură ce RFG revine la normal
- 60% proteine cu valoare biologică ↑
• Potasiu: - 30-50 mEq/zi în faza oligurică
(funcţie de volumul urinar, dializă, K seric)
- refacerea pierderilor în faza poliurică
• Sodiu: - 20-40 mEq/zi în faza oligurică
(funcţie de volumul urinar, edeme, dializă)
- refacerea pierderilor în faza poliurică
• Lichide: - refacerea pierderilor din ziua precedentă (urină,
vărsături, diaree) + 500 ml

15
 12/14/17

Litiaza renală

• 10 % din B, 3 % din F
• Mec.: conc. componenţilor urinei ↑ → cristalizare → litiază R
• Compoziţie: săruri de Ca, ac uric, cistină
• Clinic
• Patogeneza şi tratamentul diferă
• Tratament general: aport lichidian crescut (1,5-3 l/zi)
↓
min. 2 l urină/zi

Calculii de oxalat de calciu şi fosfat de calciu

• 80 %
• B de vârstă medie
• Cauze: - HPT
- hiperoxaluria
- hiperuricozuria
- hiper-Ca-uria idiopatică
- nivel ↓ de citrat în urină
- acidoza tubulară renală distală
- infecţii cu nanobacterii
• Tratament: corectarea deficitului specific

16
 12/14/17

Hiperoxaluria

• Hiperoxaluria primară – b. metabolică ereditară

- calculi de oxalat de Ca recurenţi
- depunerea de oxalat de Ca în parenchimul renal
- IR progresivă
- deces înainte de a 3-a decadă de viaţă
- trat. optim: - dg. precoce
- doze mari de - vit. B6
- ortofosfat - ↓ ox. de Ca urinar
• Hiperoxaluria enterică - ↑ absorbţia de oxalat: b. Crohn, b.
celiacă, by-pass-ul intestinal chirurgical, insuficienţa pancreatică
• Doze mari de vit. C (> 1000 mg/zi) → ↑ oxaluria

Tratamentul hiperoxaluriei

• 800-1200 mg/zi Ca po (leagă oxalatul)

• ↓ aportul de oxalat: rubarba, spanac, căpşuni, ciocolată,
tărâţe de grâu, nuci, sfeclă, ceai

• ↓ oxalatului urinar este mai imp. decât ↓ Ca urinar

17
 12/14/17

Hipercalciuria

• > 200 mg Ca / urina de 24 ore

• Cauze: - absorbtivă
- renală
- resorbtivă

• Tratament: - absorbtivă – Nu restricţie dietetică de Ca

- renală: ↓ Ca în dietă: 400-600 mg/zi
- diuretice tiazidice → ↓ Ca urinar
- efect maxim - asociere cu dietă uşor hiposodată

Hiperuricozuria

• Mecanism:
- cristalele de acid uric formează un “cuib” în care precipită ox. de Ca
- ac. uric → leagă inhibitorii formării ox. de Ca → favorizează ↑
calc. de ox. de Ca

• Tratament dietetic:
- ↓ aport proteic - prot. animale - ↑ excreţia ac. uric şi Ca
- ↓ excreţia urinară de citrat

18
 12/14/17

Calculii de acid uric

• Cauze: - guta
- boli maligne
- boli gastrointestinale
- medicamente: aspirină, probenecid → ↑ excreţia de ac.uric

• Mecanism: - urina acidă → precipită uraţii

• Tratament: - dietă alcalină

- citrat
- bicarbonat
- ↓ proteinelor alimentare când uricozuria e foarte mare

19
 12/14/17

Dieta alcalină

• Lapte şi produse lactate, frişcă, iaurt

• Migdale, castane, nuci de cocos
• Toate tipurile de legume (excepţie: porumb, linte), în special
sfecla, varza, spanacul
• Toate tipurile de fructe (excepţie: afine, prune)

Progresia bolii renale

• Pierderea a ¾ din funcţia renală → “autoîntreţinere” → agravare

• Factori de progresie: - dieta hiperproteică
- HTA
- dezechilibrul DZ
• Restricţie proteică:
- 0,8 g/kg/zi când RFG > 55 ml/min
- 0,6 g/kg/zi când RFG = 25-55 ml/min
- 60 % proteine cu valoare biologică mare

20
 12/14/17

Boala renală terminală

• Cauze: - DZ
- GN
- HTA
• Uremia
- cauză: retenţia azotată
- simptome: - nespecifice
- astenie, fatigabilitate, greţuri, vărsături, crampe
musculare, prurit, gust metalic, afectare neurologică
- paraclinic : - uree > 100 mg/dl
- creatinină > 10-12 mg/dl
- tratament: - conservator
- transplant
- dializă

Tratamentul dietetic în insuficienţa renală cronică

Obiective
• Menţinerea unui bun status nutriţional → aport adecvat de
proteine, energie, vitamine, minerale
• Prevenirea/tratamentul edemelor şi a tulburărilor hidro-
electrolitice → aport adecvat de Na, K, lichide
• Prevenirea/întârzierea apariţiei osteodistrofiei renale →
aport adecvat de Ca, P, vit. D
• Să asigure pacientului o alimentaţie atractivă, gustoasă,
adaptată stilului său de viaţă

21
 12/14/17

Tratamentul nutrițional la pacienții nedializați

• Necesar energetic - 35 kcal/kg/zi la pacienți normoponderali

- 30-35% din aport caloric asigurat de lipide

• Proteinele - în stadiile inițiale ale BRC: 0,75-0,85 g proteine/kg/zi

- în stadiile avansate ale BRC: 0,6 g proteine/kg/zi
- evitarea malnutriției proteice
- aport de proteine cu valoare biologică ridicată
- ouă, pește, carne și lactate slabe

• Magneziu – 200-300 mg/zi

• Fier – 10-18 mg/zi

Tratamentul nutrițional la pacienți dializați

• Obiectivele:
– Minimalizarea anomaliilor metabolice

– Corectarea pierderilor nutritive din cursul dializei

– Corectarea aportului nutrițional pentru a preveni malnutriția protein-

calorică

22
 12/14/17

Tratamentul nutrițional la pacienții dializați

• Necesar energetic - 35 kcal/kg/zi la pacienți normoponderali, <60 ani

- 30 kcal/kg/zi la adulți >60 ani

• Proteinele – 1,2-1,3 g/kg/zi în stadiile dialitice (HD sau DP)

- evitarea malnutriției proteice
- aport de proteine cu valoare biologică ridicată ½ din cantitate
- ouă, pește, carne și lactate slabe

Aportul de apă şi sodiu (I)

• Nefropatii cu pierdere de sare: R polichistic, uropatia obstructivă

cronică, PN cronică, nefropatia analgezică
- aport suplimentar de Na - pentru a preveni hTA, h-volemia, crampele
şi afectarea funcţiei renale
• Majoritatea pacienţilor cu IR: retenţie de Na
- restricţie hidrosodată
• Pacienți nedializați – diureza+500 ml/zi

• Uzual: 2 - 3 g Na/zi
• Restricţie severă de sare: - hTA
- ↑ coagulabilităţii sg. → obstruare şunt

23
 12/14/17

Aportul de apă şi sodiu (II)

• Pacienţi dializaţi: ↑ ponderală interdialitică: <500g/zi

• Cea mai uşoară metodă de a ↓ setea şi aportul lichidian:
- ↓ aport Na

• Educarea pacienţilor pentru:

- măsurarea aportului lichidian şi a eliminărilor urinare
- examinarea gleznei pentru edeme
- cântărire în fiecare dimineaţă

Aportul de potasiu

• Aport uzual: 3 - 4 g/zi (75-100 mEq)

• BRC: 1,5 - 2,5 g/zi (40-65 mEq)

• Pacienţi anurici, dializaţi: 2 g/zi (50 mEq)

• Atenţie la substituenţii de sare – “sarea fără sodiu”

24
 12/14/17

Aportul de calciu, fosfor şi vitamina D

• IRC → H-P-emie şi h-Ca-emie → osteodistrofie

• Restricţia fosfatică: - trebuie începută precoce, înainte de
apariţia durerilor şi deformărilor osoase
- ≤ 1200 mg/zi
• IRC incipientă: restricţie moderată de proteine şi fosfaţi →
încetineşte progresia IRC
• Hidroxid de Al → leagă fosfaţii intest. → previn absorbţia
• Carbonat, acetat, lactat, gluconat de Ca; ef. adv.: - H-Ca-emia
- constipaţia
• Rezină: Renagel
• Preparate de calciu → previn hipocalcemia; adm. între mese
• 1,25(OH)2D 3 → adm. precoce

Aportul de vitamine

• Dieta hipoproteică (< 40 g proteine/zi) nu realizează aport

vitaminic adecvat
• Vitaminele hidrosolubile → mai deficiente decât cele
liposolubile

• Suplimente vitaminice: grup B, C, acid folic

25
 12/15/17

Nutriţia în bolile digestive

Conf.univ.dr. Laura MIHALACHE

Decembrie 2017

Boala de reflux gastro-esofagian

Definiţie :
• refluxul conţinutului din stomac ± duoden în esofag

1
 12/15/17

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

- schema mecanismelor fiziologice antireflux -
Esofag
Sfincter esofagian inferior
• hipoperistaltism (SEI)
Diafragm
• relaxare tranzitorie
• pensa diafragmatică largă • scăderea pres. bazale SEI
• unghiul His deschis
• hernie hiatală
• presiune intraabdominală
crescută
Stomac

• întârzierea golirii gastrice

• creştere tranzitorie sau permanentă a
presiunii intraabdominale

HERNIA HIATALĂ
Hernia gastrică transhiatală prin
alunecare
Hernia gastrică
esofag transhiatală prin rulare

Joncţiunea
Joncţiunea G-E
G-E

Sac peritoneal
Ligament

mb. freno-
esofagiană
Stomac herniat

2
 12/15/17

HERNIA HIATALĂ
- condiţii favorizante -

Slăbirea sistemelor de Lărgirea Creşterea presiunii

fixare a segmentului hiatusului abdominale
eso-cardio-tuberozitar diafragmatic

- senescenţa -defecte congenitale - tumori

- obezitatea de fixare/de coalescenţă - sarcină
- boli de colagen a foiţelor diafragmatice - ascită
- intervenţii chirugicale în - constipaţie
zona cardio-tuberozitară - tuse, AB
- cifoscolioză

HERNIA HIATALĂ
Hernia hiatală (HH) nu este sinonim cu RGE
dar, HH creşte riscul de RGE.

esofag

Hernia
hiatală

diafragm

stomac

3
 12/15/17

Boala de reflux gastro-esofagian

Simptome :
• pirozis (exacerbat de exerciţiu fizic, aplecatul în faţă, decubit)
• eructaţii
• odinofagie (durere la înghiţit)
• hipersalivaţie nocturnă → tuse, senzaţie de înec

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

• Recomandări comportamentale
• Recomandări nutriţionale
• Medicamente/chirurgie

4
 12/15/17

Algoritm fiziopatologic în RGE şi esofagite

ESOFAGITE

Modificări comportamentale Management nutriţional

Tratament
medicamentos/
chirurgical
-prevenirea RGE
-evită clinostatismul postprandial
-reducerea acidităţii secreţiei gastrice
-evită fumatul
-prevenirea durerii şi a iritaţiei
esofagiene

Obiectivele terapiei nutriționale în boala de

reflux gastroesofagian
• Prevenirea relaxării sfincterului esofagian inferior
• Reducerea volumului și a frecvenței refluxului gastroesofagian
• Reducerea ”iritației” esofagului
• Îmbunătățirea capacității de evacuare a esofagului

5
 12/15/17

MANAGEMENT NUTRIŢIONAL ESOFAGITE

Evitare
SCOPURI - lipide
- alcool
- carminative

Prevenirea RGE Evitare

- cafea
- băuturi alcoolice
fermentate
Reducerea acidităţii
secreţiei gastrice Evitare
-alimente acide
- condimente
Prevenirea durerilor
şi a iritaţiei esofagului

Terapia nutrițională în boala de reflux

gastroesofagian
• Menținerea tonusului sfincterului esofagian inferior
– Limitarea ingestiei de grăsimi – mesele hiperlipidice tind să relaxeze
SEI și să întârzie evacuarea gastrică
– Reducerea în greutate în caz de obezitate – crește presiunea
abdominală și posibilitatea RGE
– Limitarea consumului de alcool, ciocolată și cafea – substanțe care
relaxează SEI

6
 12/15/17

Terapia nutrițională în boala de reflux

gastroesofagian
• Reducerea volumului și a frecvenței RGE
– Ingestia de mese mici, frecvente
– Consumul de lichide între mese și mai puțin în timpul meselor
– Consumul de fibre pentru prevenirea constipației – în cazul
constipației crește presiunea intra-abdominală

Terapia nutrițională în boala de reflux

gastroesofagian

• Reducerea ”iritației” țesutului esofagian

– Limitarea ingestiei de alimente iritante pentru mucoasa esofagiană –
alimente picante, băuturi carbogazoase

• Îmbunătățirea capacității de evacuare a esofagului

– Evitarea decubitului între mese
– Evitarea meselor seara târziu, cu minim 2-3 ore înainte de culcare
– Ridicarea extremității proximale a patului

7
 12/15/17

ESOFAGITE – tratament nutriţional

1. Aportul de lipide
2. Orarul şi dimensiunea meselor
3. Caz particular – esofagita severă

ESOFAGITE SEI

1. Aportul crescut de lipide

Ø↓ presiunea SEI
Ø întârzie golirea gastrică
Ø ↑ secreţia acidului gastric

Risc↑ de RGE în clinostatism

8
 12/15/17

ESOFAGITE
2. Orarul şi dimensiunea prânzurilor

• prânzurile ↑ cantitativ
• aportul ↑ lipide
• imediat înainte de culcare

ü risc ↑ RGE
ü ↑ secreţiei acide
ü întârzierea golirii gastrice

ESOFAGITE

3. Caz particular – esofagita severă

• bine tolerată dieta lichidă hipolipidică
• alimentele acide pot determina apariţia simptomatologiei
(sucuri de citrice, de roşii, băuturile răcoritoare)
• uneori, alimentele solide pot determina perforaţii
(chips-uri, biscuiţi crocanţi, coji uscate)
• alimentele foarte condimentate pot determina iritaţia
mucoasei

9
 12/15/17

RGE şi esofagita – recomandări nutriţionale

Evită
• prânzurile ↑ cantitativ, hiperlipidice
• aportul alimentar cu 3-4 ore înainte de culcare
• ciocolata, băuturile alcoolice şi cele cu cafeină
• eforturile medii/mari imediat postprandial şi menţine poziţia
șezândă
• îmbrăcămintea strâmtă, mai ales postprandial
• alimentele condimentate şi acidifiante în prezenţa inflamaţiei
mucoasei esofagiene

HERNIA HIATALĂ
- recomandări -

Scop: ↓ simptomatologiei la cei cu RGE şi esofagită

Metode: - prânzuri reduse cantitativ

- dieta hipolipidică
- evitarea alimentelor ce ↑ secreţia acidă gastrică
↓ presiunea SEI

10
 12/15/17

Achalasia
• “insuficienta de relaxare”
• Dezordine idiopatică a mușchilor esofagieni
• Pierderea peristalticii
• Creșterea tonusului de repaos a sfincterului inferior
• Pierderea relaxării la inghițire
• Spasm muscular

Manometria in achalasia

Normal Achalasia

11
 12/15/17

Achalasia
• Disfagie, durere
• Bolus alimemtar blocat
• Aspirație
• Mega-esofag
• Risc de carcinom

Mega-esofag

12
 12/15/17

Ulcerul gastric (UG) şi ulcerul duodenal (UD)

- afecţiuni cu localizare anatomică

diferită;

- factori etiopatogenici multipli, comuni;

- evoluţie cronică;

- episoade de activitate simptomatice

care alternează cu perioade de
remisiune cu tendinţă spontană spre
vindecare sau complicaţii

ULCERUL

Histopatologic

- leziune circumscrisă în mucoasa (±

submucoasa, ± musculara) tubului digestiv
superior (esofag inferior, stomac, duoden,
jejun)

13
 12/15/17

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Factori de
Factori de apărare
agresiune

• secreţia clorhidropeptică • mucus şi NaHCO3

• Helicobacter pylori • rezistenţa cel. epiteliale
• AINS • integritatea vascularizaţiei

ULCERUL – algoritm fiziopatologic

Infecţia cu
AINS “stress” gastrita
H. pylori

Leziune ulceroasă
Management Management Management
medical comportamental nutriţional

• ↓ utiliz. AINS
• ↓ secreţiei acide
• tratam. medicam.

14
 12/15/17

Ulcerul - simptomatologie

• durere caracteristică
• indigestie
• saţietate precoce, balonare

ULCERUL – tratament

• principiile terapeutice s-au modificat drastic de când se

cunoaşte cauza infecţioasă (tratament antibiotic)

• se insistă pe stoparea fumatului, care scade secreţia

pancreatică de bicarbonat şi accelerează golirea gastrică în
duoden

15
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

• multe principii au fost abandonate (mesele mici, frecvente,

consumul de lapte etc.)
• evitarea alimentelor care produc simptome alcool
condimente
citrice
cafea, ceai
alimente prea dure

• ultima masă – nu imediat înainte de culcare

• se încurajează aportul de proteine şi vitamina C - stimulează
vindecarea.

Ulcerul – tratament nutriţional

• Diete echilibrate
• Aport optim de macro şi micronutrienţi
• Adaptat necesităţilor energetice individuale
• Aport corespunzător de fibre alimentare, evitarea celulozei dure
• Evitare agresiune termică – alimente prea calde/ prea reci
• Evitare condimente puternice
• Evitare băuturi alcoolice, cafeina, fumat (în perioada simptomatică)

16
 12/15/17

ULCERUL – tratament
Obiective: - ↓ secreţiei clorhidropeptice
- protejarea mucoasei împotriva agresiunilor de
natură mecanică, chimică sau termică

Coleman, Kalk - în episodul dureros recomandau repa us alimentar

2-3 zile, apoi realimentare cu sol. glucozate
- premisa – foamea pune stomacul în repaus
- dar, foamea ↑ contracţiile stomacului, ↑ durerea

“dietele complicate şi restrictive nu au fost verificate ca superioare

în vindecarea bolii ulceroase şi, de aceea, trebuie eliminate din
cărţile de alimentaţie”
(Welsh, 1997)

“mai este necesară şi astăzi o dietă la bolnavii ulceroşi?”

(Kasper, 1979)

ULCERUL – tratament nutriţional

“indiferent de progresele terapiei medicamentoase, sunt o serie de

aspecte care nu pot fi ameliorate fără a se asigura o protecţie
nutritivă a stomacului şi duodenului”
(Mincu I, Mogoş V,)

Importanţa dietei:

Ø ↓ riscului de reactivare a maladiei, mai ales în condiţiile în care

sunt prezente condiţii ulcerogene;
Ø prevenirea apariţiei de leziuni ulceroase (agresiunea alimentară
repetată depăşeşte capacitatea de apărare locală);
Ø nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi cu potenţial
nociv asupra mucoasei.

17
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

Alimente cu rol de
protecţie, reparator

Dieta
efecte benefice

Excluderea Agresiune
chimică
produselor nocive

Agresiune
mecanică

Agresiune
termică

ULCERUL – tratament nutriţional

Alimente cu rol de
protecţie, reparator

Dieta
efecte benefice

Excluderea Agresiune
chimică
produselor nocive

Agresiune
mecanică

Agresiune
termică

18
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

• P din alimente - tamponează temporar secreţia gastrică, dar

- după 30-60 min de la ingerare urmează o
hipersecreţie puternică

• pH-ul unui aliment - are o importanţă terapeutică redusă

- exc. pacienţii cu leziuni cav. bucală/esofag
- majoritatea alimentelor au un pH mai puţin acid
decât sucul gastric (pH = 1-3)

sucul portocale, grapefruit pH = 3,2-3,6

băuturi răcoritoare pH = 2,8-3,5

ULCERUL – tratament nutriţional

Laptele - importanţă ↑ iniţial, dar
- proprietăţile antiacide nu durează > 20 min
- prin concentraţia ↑ de Ca → stim. secreţia gastrică
acidă > capacitatea de tamponare

alternativa
→ admin. multiple, la intervale scurte de timp

dar
- monotonia dietei
- carenţa nutriţională în cond. alim. predom. lactate
- prezenţa intoleranţei la lactoză
- terapia cu antisecretorii

Renunţare la acest tip de dietă ?

19
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

• Glucidele concentrate:
- iniţial ↓ secreţia gastrică
- ulterior - ↑ bruscă a glicemiei → eliberare ↑ insulină → prop.
excitosecretorii

• Lipidele ar avea efect hiposecretor:

- direct - ↓ aciditatea gastrică
- indirect – determină reflux duodenal → secreţia biliopancreatică
la nivelul stomacului cu reacţie alcalină

dar, inhibiţia secreţiei este tranzitorie, în ∼ ore L se transformă

în săpunuri ce ↑ secreţia clorhidropeptică

→ cantitatea şi calitatea L trebuie individualizată

ULCERUL – tratament nutriţional

Acizii omega 3 şi omega 6 → PG

citoprotector
Implicate în răspunsul imun
mucoasei GI
inflamator
Se consideră a fi utili în managementul
- leziunilor peptice
- infecţiei cu H. pylori

! Existenţa malnutriţiei şi/sau a deficienţelor micronutrienţilor

influenţează celulele cu turn over rapid de la nivelul mucoasei g-i,
cu efect net compromiterea reparării ţesuturilor.

20
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

Alimente cu rol de
protecţie, reparator

Dieta
efecte benefice

Excluderea Agresiune
chimică
produselor nocive

Agresiune
mecanică

Agresiune
termică

ULCERUL – tratament nutriţional

Excluderea
produselor nocive

Agresiune chimică Agresiune Agresiune

(produse cu efecte
excitosecretorii puternice) mecanică termică

• supe/ciorbe din carne • alimente insuficient • alimente prea fierbinţi

• dulciuri concentrate mestecate, cu ↑ celuloză sau prea reci
• alim. prăjite în grăsime dură
• conserve carne/peşte
• ape minerale carbogazoase
• condimente iritante
• alcoolul

21
 12/15/17

ULCERUL – tratament nutriţional

Alcoolul
- În cantităţi ↑ - noi leziuni superficiale ale mucoasei
- agravarea celor existente
- interferă cu tratamentul medicamentos

Băuturile alcoolice ar trebui evitate în

perioada simptomatică !

ULCERUL – tratament nutriţional

• Cafea/cafeina
• stimulează secreţia de acid
• ↓ presiunea SEI

• Condimente
• ↑ secreţia de acid gastric
• eroziuni superficiale tranzitorii
• inflamaţia mucoasei
• alterarea permeabilităţii/motilităţii GI

22
 12/15/17

Tratament nutrițional boala ulceroasă

- recomandări -
• Limitarea ingestiei de cofeină prin reducerea consumului de cafea, ceai,
cola, ciocolată și alte băuturi care conțin cofeină

• Limitarea consumului de alcool și evitarea consumului pe stomacul gol

• Evitarea fumatului care stimulează secreția acidă gastrică și întârzie

pocesul de vindecare

• Consumul a 3 mese principale cu evitarea pauzelor alimentare prelungite

• Limitarea consumului de alimente picante sau foarte grase

Boala celiacă

Definiţie :
• boală autoimună, de malabsorbţie, care afectează intestinul
subţire
• Caracteristic - intoleranţa la gluten – consumul alimentelor cu
gluten afectează mucoasa intestinală, scăzând suprafaţa de
absorbţie a multor nutrienţi şi cauzând diaree
• Glutenul - proteină
- în: grâu, orz, ovăz, secară

23
 12/15/17

Boala celiacă

Simptome:
• dureri abdominale şi balonare (recurente)
• diareea cronică
• scădere ponderală sau întârziere în creştere (la copil)
• scaune deschise la culoare, urât mirositoare
• flatulenţă
• simptome datorate malnutriţiei: anemie, dureri osoase, astenie,
tulburări de comportament

Boala celiacă

Tratament / terapia nutriţională:

• singurul tratament - evitarea cu desăvârşire a alimentelor care
conţin gluten → simptomele se remit în câteva zile, mucoasa
intestinală este complet vindecată în 3 – 6 luni

• orice consum de gluten – reapariţia simptomelor

• trebuie evitate alimentele din grâu, orz, ovâz, secară, dar şi cele
care ar putea avea în conţinut cantităţi mici de gluten (chiar şi
aditivi)

• important citirea cu atenţie a etichetelor alimentelor

24
 12/15/17

Boala celiacă

• Permise:

Ø cartofi, orez, soia sau fasole

Ø pâine, paste făinoase sau biscuiţi fără guten
Ø carnea, peştele, ouăle, fructele şi legumele – fără gluten

Bolile inflamatorii intestinale

Definiţie :
• patologie cronică ce este caracterizată de formarea de leziuni
inflamatorii sau ulcerative la nivelul intestinului subţire sau al
colonului
• simptomele principale: diareea, febra şi durerea abdominală
• există 2 tipuri majore:
– boala Crohn
– rectocolita ulcero-hemoragică

25
 12/15/17

Bolile inflamatorii intestinale

Boala Crohn RCUH

• intestin subţire şi ileon terminal • colonul

• segmente de inflamaţie alternând
cu segmente normale
• interesează toate straturile
mucoasei
• stricturi
• frecvent intervenţii chirurgicale cu
rezecţii intestinale întinse
• inflamaţia difuză a mucoasei însoţită
de mici ulceraţii
• sângerări rectale, diaree
sanguinolentă
• colectomie cu anus ileal/ anastomoză
ileoanală

Tratamentul bolilor inflamatorii

intestinale
SCOPURI
• inducerea şi menţinerea remisiunii
• conservarea statusului nutriţional

METODE
• tratament medicamentos - antiinflamatoare
- agenţi imunosupresori
- antibiotice
• tratament nutriţional

26
 12/15/17

Tratament nutriţional
Ø dieta predominant lichidiană cu puţine reziduuri şi puţine fibre
Ø se preferă alimentaţia enterală – mai eficientă în inducerea remisiunii
Ø necesar proteic ↑ cu 50% mai ales în fazele de activitate a bolii (1-1,5 g/kg)
Ø suplimentare cu vitamine şi minerale
Ø mese frecvente, cantitate redusă, aport lichidian fracţionat
Ø în cazul malabs orbţiei lipide lor → se a dminis trează suplimente cu Tg cu lanţ
mediu
Ø evitate: alcoolul, cafeaua, bă uturile reci, băuturile carbogazoase, zaharurile
simple; uneori, nici glutenul nu este tolerat

Constipaţia
Definiţie
= evacuare întârziată a conţinutului intestinului gros
însoţită de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitate
redusă şi consistenţă crescută a materiilor fecale

Factori predispozanţi :
– sedentarismul
– dietă săracă în fibre
– deshidratarea
– vârsta înaintată
– boli sistemice (boala Parkinson, AVC, hipotiroidia etc)
– folosirea de medicamente opioide
– anomalii structurale, cum sunt tumorile, diverticulii, stricturile anale

27
 12/15/17

Constipaţia – tratament nutriţional

• aport adecvat de fibre alimentare - 14 g/1000 kcal

ümăresc volumul şi greutatea materiilor fecale

üaccelerează tranzitul intestinal
üfixatori de toxine
üform. microflorei saprofite

• minim 2 litri lichide zilnic

• alimente hiperlipidice – cu acţiune laxativă producând
descărcare biliară (ulei măsline, frişca, smântâna)

Constipaţia – tratament nutriţional

Alimente recomandate:
Ø cereale şi produse din cereale (6 – 11 porţii/zi)
Ø fasole sau mazăre uscată (o porţie/zi)
Ø fructe şi legume proaspete (cel puţin 2 – 4 porţii de fructe şi 3 –
5 porţii de legume) – se recomandă consumarea fructelor cu
coajă
Ø exemple de fructe cu conţinut ridicat de fibre: merele,
portocalele, fructele de pădure, nectarinele, piersicile,
bananele, perele.
Ø exemple de legume cu conţinut ridicat de fibre: varza,
zarzavaturile, conopida, ţelina, roşiile, castraveţii

28
 12/15/17

Sindromul diareic
Definiţie
= eliminarea frecventă de scaune neformate, însoţite de
digestie incompletă.

Tratament nutriţional
• corecţia pierderilor hidroelectrolitice – sol. orale de glucoză - electroliţi - K
• reluarea alimentaţiei progresiv, în limita toleranţei
• se începe cu amidonuri şi se continuă cu alimente proteice
• limitarea aportului de alcool, zaharuri simple
• suplimentare cu vitamine, Fe

• la sugari şi copii mici – afecţiune gravă prin deshidratarea severă ce

poate apare în timp foarte scurt
• la aceştia – reechilibrare rapidă !

Sindromul diareic

Alimentele care pot fi consumate într-o dietă săracă în fibre:

Ø carne, peşte, pasăre (tocată sau bine făcută)
Ø ouă, lapte (până la 2 căni pe zi)
Ø sucuri de fructe fără pulpă (cu excepţia sucului de prune),
compoturi de fructe, banane bine coapte
Ø sucuri de legume fără pulpă, cartofi fără coajă şi orice legume
fierte fără sâmburi
Ø făinoase (pâine albă, chifle, biscuiţi, clătite, chec, cozonac, orez,
cereale rafinate)

29
 1/12/18

Nutriţia în bolile digestive

Conf.univ.dr. Laura MIHALACHE

Ianuarie 2018

Afecțiunile hepatice

• Ficatul – rol central în majoritatea proceselor metabolice (metabolism

glucidic, lipidic și protidic, stocarea și activarea vitaminelor)

• Alte funcții specifice: sinteza hormonilor steroizi, detoxifierea unor

substanțe, apărarea antiinfecțioasă, conjugarea bilirubinei

• Alterarea funcției hepatice – alterarea metabolismului și stocării tuturor

nutrienților

• Dieta trebuie să fie individualizată, în funcție de :

– status nutrițional
– tipul și stadiul bolii hepatice
– tratament recomandat

1
 1/12/18

Hepatita acută virală

Definiţie:
ü este o afecţiune comună a ficatului
ü distrucţie celulară care poate duce la
anorexie, icter şi hepatomegalie.

Semne şi simptome:
• astenie, anorexie, greaţă, diaree şi subfebrilitate
• urini hipercrome şi icter, ca urmare a creşterii bilirubinei
• durere in hipocondrul drept

Hepatita acută virală – tratament

nutriţional
• Calorii: 25 – 35 kcal/kgc/zi pentru a asigura necesarul energetic şi a
preveni catabolismul proteic

• Proteine: 75 – 100 g/zi (regenerarea tisulară)

• Carbohidraţi: 300 – 400 g/zi (cruţare proteine, regenerare glicogen)

• Lipide: 100 – 150 g/zi (stimulare apetit)

• Uneori – dieta hidrică (în funcţie de toleranţa digestivă)

• Alimentaţie parenterală

• Mese mici şi frecvente

2
 1/12/18

Hepatite virale cronice

• Optimizarea stilului de viață – reducerea sau prevenirea avansării fibrozei

• Consumul de băuturi alcoolice – cel mai important factor modificabil ce

influențează evoluția bolii
• dezvoltarea sau progresia fibrozei
• creșterea replicării virale
• interferă cu răspunsul la tratament

• Necesar optimizarea stilului de viață

• Asociere frecventă cu elementele sindromului de insulinorezistență

• Controlul ponderal – limitarea progresiei fibrozei, a steatozei

• Dieta echilibrată, educație nutrițională specifică asociat cu restricția de

băuturi alcoolice

Hepatitele cronice alcoolice

• Spectru variabil al afecțiunilor – de la steatoză hepatică la ciroză

• Factori de risc: cantitatea și tipul de băuturi alcoolice, consumul de alcool

în afara meselor, sexul feminin, factori genetici, prezența hepatitelor virale

• Terapia de bază – abstinența (nu elimină riscul de a dezvolta ciroză)

• Trăsătură comună – malnutriția protein-calorică

• Frecvent deficite de vitamine și minerale

• În perioadele de acutizare se recomandă aport caloric ~ 40 kcal/kg și aport

proteic 1,5 g/kg

3
 1/12/18

Ciroza hepatică

Definiţie:
• boală hepatică cronică
• hepatocitele sunt înlocuite de ţesut fibros = regenerare
fibrotică
• stadii avansate - ficatul nu îşi mai poate îndeplini multiplele
funcţii

Ciroza hepatică
Semne şi simptome variate care reflectă afectarea diferitelor funcţii:
- hipertensiune portală (varice esofagiene, hemoragie digestivă
superioară, ascită)

- alterarea metabolismelor intermediare

- deficite de coagulare

- anemie

- hipovitaminoze

- malnutriţie – exacerbată de consumul de alcool

4
 1/12/18

Pacienţi cu afecţiuni hepatice – condiţii asociate:

• malnutriţia
• ascita
• hipoNa

• encefalopatia hepatică
• sdr. hepatorenal
• osteopenia

MALNUTRIŢIA DIN AFECŢIUNILE HEPATICE

Anorexie SEVERE Maldigestie/Malabsorbţie
Saţietate precoce Diete restrictive
Greţuri, vărsături Metabolism alterat
MALNUTRIŢIE

Management medical Management nutriţional

• terapie diuretică • creşterea aportului energetic, mese mici,

• tratamentul encefalopatiei
• managementul HDS (varice esofagiene)
• monitorizarea glicemiei
frecvente
• restricţie Na în caz de retenţie hidrică
• restricţie de lichide în caz de hipoNa
• hiperglicemie – diete adaptate
• suplimente vitaminice şi minerale
• alimentaţie enterală (encefalopatie)

5
 1/12/18

Ciroza hepatică – terapia nutriţională

• Calorii: regim hipercaloric (120 – 175% din consumul bazal de

energie) 35-40 kcal/kg

aport recomandat în funcție de severitatea malnutriției

• Proteine: ↑ la 1,5 g/kgc/zi funcţie de toleranţă

Øiniţial restrictie hidrică (1000 – 1500 ml/zi)

Øulterior ↑ până la 2000 ml/zi
• Lichide:
Øîn funcţie de diureză (500 – 700 ml + diureza).

Ciroza hepatică – terapia nutriţională

Ø aport restricţionat - edeme
• Sodiul Ø iniţial 2g/zi
Ø ↑ gradual, funcţie de toleranţa pacientului

• Vitamine şi minerale Ø necesar suplimentarea lor zilnică la cei

cu risc
Ø frecvent deficienţe de Ca, Mg, Zn, vit D

• Suplimentare enterală şi parenterală:

Ø în anumite situaţii
Ø formulele pentru pacienţii cu ciroză conţin aminoacizi
ramificaţi, care nu produc amoniac prin metabolizare.
Ø valina, leucina, izoleucina

6
 1/12/18

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN AFECŢIUNILE

HEPATICE

ASCITA
- restricţie sodică (2g/zi) + diuretice
- restricţii mai severe – palatabilitate redusă
- paracenteze frecvente – necesar aport
proteic adecvat

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN AFECŢIUNILE

HEPATICE

OSTEOPENIA

• menţinerea G corporale
• aport nutritiv echilibrat cu aport P necesar
menţinerii masei musculare
• 1500 mg Ca/zi + vitamina D 400-800 UI
• evitarea alcoolului şi monitorizarea aspectului
scaunelor (evitarea pierderilor prin steatoree)

7
 1/12/18

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN AFECŢIUNILE

HEPATICE

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

- episod hemoragic
→ alimentaţie parenterală

- EDS repetate
→ pot determina stricturi
esofagiene şi/sau disfagie

DEZECHILIBRUL AMINOACIZILOR PLASMATICI

ÎN BOLILE HEPATICE

aminoacizi aromatici aa ramificaţi aa amoniogenici

Tirozina Valina* Glicina
Fenilalanina* Leucina* Serina
Triptofan* Izoleucina* Treonina*
Glutamina
Histidina*
Lizina*
Metionina*

“teoria alterării neurotransmiţătorilor” în encefalopatia

hepatică
- ↓ aa ramificaţi
- ↑ aa aromatici
- ↑ metionina, glutamina, histidina

8
 1/12/18

RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE ÎN AFECŢIUNILE

HEPATICE
ALTERAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

• 2/3 din CIR.H prezintă STG, 10-37% vor dezvolta DZ

• hipoglicemie à jeun - ↓ glicogen hepatic
- ↓ gluconeogenezei în afecţiuni hepatice severe
- frecvent în IH acută/fulminantă, după consum de alcool

MALABSORBŢIA LIPIDELOR

• aport ↑ de Tg cu lanţ mediu

• steatoree importantă – tentarea unei diete sever hipolipidice, per. scurte
• în caz de steatoree persistentă – stoparea restricţiei lipidice severe
(reducerea palatabilităţii cu aport caloric necorespunzător)

HIPONATREMIA
- restricţie hidrică 1-1,5 l/zi, funcţie de severitatea edemelor şi a ascitei
- hipoNa severă şi persistentă – aport hidric 500-750 ml/zi
- asociat cu aport Na moderat

LITIAZA BILIARĂ
• nu exită recomandări specifice pentru prevenirea litiazei biliare la
persoanele cu factori de risc
• evitarea postului prelungit şi prevenirea/tratamentul obezităţii

colecist
•colecistita – dieta hipolipidică
pentru prevenirea contracţiilor
veziculei biliare
• date contradictorii – adm. lipide iv
stimulează contractilitatea vez.
biliare ?
Litiază
• postoperator – reluarea progresivă
biliară
a alim. → dieta tolerată/normală

9
 1/12/18

COLECISTITA

• acută - întreruperea aportului po

- alim. parenterală la nevoie (pac. malnutriţi, recuperare
prelungită)
- dieta hipolipidică (30-45 g L) → ↓ stimulării vezicii biliare
- relaţie pozitivă între aportul de colesterol ⇔ formarea litiazei ?
nu s-a demonstrat

• cronică - dieta hipolipidică, 25-30% din aportul caloric

- restricţii severe - contraindicate
- L → stimularea/drenarea tractului biliar
- dieta în funcţie de toleranţa individuală
- ± vitamine liposolubile (mai ales la pac. cu malabsorbţie)

PANCREATITA – algoritm fiziopatologic

Etilism cronic Traumatisme

Afecţiuni Anumite
biliare PANCREATITA medicamente
Hipertrigliceridemie,
Infecţii virale
hipercalcemie

ACUTĂ CRONICĂ

• management medical • management medical

- antag. Rc H2 - controlul pH-ului intestinal
- somatostatin - insulina în dezechilibre glicemice
• management nutriţional • management nutriţional

10
 1/12/18

PANCREATITA ACUTĂ - fiziopatologie

Leziuni Activarea Eliberarea

Trigger Consecinţe
glandulare celulelor mediatorilor

IL-1 Local
Activarea neutrofile
IL-6 - abces
tripsinogenului
IL-8 - necroză
monocite
IL-10
limfocite IL-11
Eliberarea enzimelor TNF
Sistemic
pancreatice endoteliu NO
- şoc
- tripsina PAF - spaţiul 3
- elastaza
- fosfolipaza
- etc.

Pancreatita acută

• Obiectivele terapeutice nutriționale:

- Repaus secretor și evitarea stimulării secrețiilor pancreatice

- Asigurarea aportului energetic și proteic adecvat
- Prevenirea progresiei distrucției tisulare pancreatice

11
 1/12/18

PANCREATITA ACUTĂ – management nutriţional

hemoragii

necroza grăsoasă
edematoasă
necrotico-hemoragică

• interzicerea alim. po/enteral – stimulare min. a secreţiei enzimelor pancreatice

• reechilibrare hidro-electrolitică + alimentaţie parenterală totală
• dacă Tg > 400 mg/dl → soluţii glucozate, tamponare funcţie de necesar, nu lipide
• reluarea alim. po → alimente uşor digerabile, reluate progresiv
→ dieta hipolipidică
→ 6 mese/zi
→ aport proteic adecvat
→ dieta hipercalorică (în cazuri grave – ↑ MB cu 49%)
• alim. enterală – sondă jejunală – evitarea fazelor cefalică şi gastrică a stim.
pancreasului

PANCREATITA CRONICĂ
- management nutriţional -

Scopuri
• prevenirea distrugerilor suplimentare
• scăderea frecvenţei episoadelor acute
• diminuarea simptomatologiei dureroase
• reducerea steatoreei, corectarea malnutriţiei

Metode
• aport dietetic funcţie de toleranţă
• substituirea L cu uleiuri conţinând Tg cu lanţ mediu
• suplimente de vitamine liposolubie
• uneori deficit de B12 (↓ proteazelor ce intervin în metabolizarea vit. B12)
• alterarea metabolismului glucidic – dieta adecvată ± medic. specifică
• interzis consumul de alcool!

12
 1/12/18

Pancreatita cronică

• Aport caloric crescut pentru a corecta malnutriția 2500-4000 kcal/zi

• Volum redus, fracționat în minim 6 mese/zi

• Aport crescut de proteine 1,4-3 g/kg/zi

• Alimentație hipolipidică 10% din aport caloric

• Evitarea grăsimilor saturate

• Evitarea alimente picante, băuturi carbogazoase

• Evitarea dulciurilor concentrate și rafinate

• Aport de glucide 60-65% din aportul caloric

CONSUMUL DE ALCOOL
În cantităţi moderate

- relaxarea organismului
- reducerea inhibiţiilor
- încurajează interacţiunile sociale
- sentiment de euforie

În cantităţi mari,
perioade lungi de timp

Consecinţe dezastruoase!

13
 1/12/18

CONSUMUL DE ALCOOL
• deshidratare la nivelul celulelor cerebrale
• alterări reversibile în cond. sevrajului (în
anumite limite) şi a unui aport nutritiv
corespunzător
• alterarea memoriei, capacităţii de învăţare,
acuităţii vizuale

• boala alcoolică hepatică – steatoza

hepatică, hepatita alcoolică şi ciroza
hepatică
• prima fază este reversibilă în anum. condiţii
• cel mai adesea se asociază malnutriţia
• + insuf. pancreatică, deficienţe enzimatice
la nivelul marginii în perie
• cardiomiopatie dilatativă
• hipertensiune arterială
• ↑ trigliceridele
• influenţează metabolismul glucidic
• infl. negative asupra performanţelor sportive

CONSUMUL DE ALCOOL ŞI SARCINA

Efectul teratogen al consumului de alcool în cantităţi mari !
(afectarea blastogenezei şi diferenţierii celulare)

Efectele alcoolului asupra fătului

sindromul alcool fetal

• insuficienta creştere pre- şi postnatală
• întârziere în dezvoltare
• microcefalie
• modificări ale globilor oculari
• anomalii faciale
• anomalii articulare

• avort spontan
• dezlipire de placentă

14