Şoldul posttraumatic

Dr. Răzvan Gabriel Drăgoi

 Articulaţia şoldului
 cea mai mare articulaţie a corpului (16 cm2)
 este structurată
• pentru sprijin în ortostatism şi mers (faza de propulsie)
• pentru oscilaţie (faza de pendulare)
 pentru orice articulaţie a membrului
inferior, se poate, sacrifica mobilitatea, dar niciodată
stabilitatea
 „sechelele" postoperatorii sunt predominante
 clinic se descriu unul sau toate cele trei semne
clinice capitale :
• Durere.
• Deficit de stabilitate.
• Deficit de mobilitate.
 Combaterea durerii
 Durerea
• face dificile sau imposibile ortostatismul şi
mersul
• creează poziţii vicioase, în special flexum
• are origini multiple :
 os — prin hiperemia de stază (Trueta);
 articulaţie — prin creşterea presiunii intraarticulare,

determinată de scăderea suprafeţei portante sau de

contractura musculară (Soto Hali şi Byrng) ;
 periarticular prin tensiunea edemului posttraumatic

şi a hematoamelor musculare sau prin lezarea

periostului etc
 Combaterea durerii
 Medicaţia antiinflamatorie, antalgică şi sedativă, în asociere, o utilizăm
întotdeauna.
 Infiltraţiile cu hidrocortizon şi xilină, intraarticulare şi periarticulare,
după caz.
 Electroterapia antalgică
• diadinamici,
• Trăbert,
• medie frecvenţă,
• joasă frecvenţă
 Termoterapie
• Parafină
• solux,
• ultrascurte,
• Ultrasunet
 Kinetoterapie fără încărcare.
 Masaj.
 Diapulse (curent pulsat de înaltă frecvenţă).
 Repaus la pat, evitarea sprijinului pe şoldul afectat (cîrjă sau baston).
 Uneori, tracţiune continuă sau discontinuă cîteva zile, pentru a scădea
presiunea intraarticulară
 Combaterea durerii
 lupta contra edemului are mare importanţă şi trebuie
începută imediat după traumatism sau operaţie, încă din
perioada de imobilizare, ca şi, în continuare, după degipsare :
 posturi antideclive ;
 mobilizări de flexie dorsală şi plantară a piciorului, mobilizări
ale genunchiului, mobilizări pasive ale şoldului (dacă sînt
permise)
 curenţi excitometri (joasă frecvenţă, medie frecvenţă),
aplicaţi pe masele musculare, eventual prin ferestre în aparatul
gipsat, special confecţionate
 manşete pneumatice (angiomat) pentru gambă şi coapsă.
(Aceste măsuri ajută întoarcerea venolimfatică, scăzînd
mult pericolul tromboflebitelor, complicaţie frecventă în
traumatismele şoldului sau după intervenţiile operatorii.
 La măsurile de mai sus se asociază medicaţia
anticoagulantă în administrare prelungită, sub controlul
testelor de laborator.
 Uneori, cu toate eforturile de a obţine un şold indolor, nu se
reuşeşte. Astfel de pacienţi trebuie retrimişi în serviciile de
ortopedie, unde se va hotărî intervenţia operatorie
(osteotomie, tenotomii-Voss, artrodeză etc).
 Stabilitatea şoldului
 este asigurată de :
1. Factorii osoşi:
 greutatea corpului nu este transmisă direct
pe diafiza ci prin intermediul colului, care
joacă rol de pîrghie
 arhitectura osoasă s-a organizat pe
fascicule trabeculare care se întretaie
formînd arce şi ogive de mare rezistenţă
(fasciculul arciform sau cefalic, fasci-
culul intertrohanterian, evantaiul de
sustentaţie etc).
 Stabilitatea şoldului
2. Factorii ligamentari asigură
stabilitatea, în special anterioară prin
ligamentul iliofemural (Bertin
Bigelow=„ligament al poziţiei în
picioare") în poziţie ortostatică,
opunîndu-se căderii corpului înapoi.
3. Factorii musculari asigură mai ales
stabilitatea posterioară (căderea în
faţă).
 Stabilitatea şoldului
 Orice încercare de tonifiere a abductorilor
din posturi fixate în flexum sau rotaţie
externă este sortită eşecului
 Posturile libere- poziţiile pe care le ia liber
pacientul pentru a preveni sau reduce o
deviaţie.
1. Pentru flexum, poziţia de bază va fi decubitul
ventral cu o mică pernă sub abdomen, pentru a
delordoza.
 lordoza maschează flexumul şoldului. Se accentuează
presiunea de extensie a şoldului aplicînd o a doua pernă
sub genunchi, ca şi eventual o greutate (progresiv pînă
la 5 kg) pe bazin
 Stabilitatea şoldului
2. Pentru derotaţia externă
 pacientul se aşază în decubit eterolateral, membrul
afectat încrucişînd pe cel sănătos, şoldul flectat, piciorul
se sprijină de pat prin marginea internă, călcîiul uşor
ridicat.
 pentru a uşura derotarea. flectăm şoldul (dacă este
posibil pină la 90°), deoarece în această poziţie capsula
articulară se
destinde şi permite mult mai bine mişcarea de derotare.
3. Pentru abducţie, din decubit dorsal evitînd
deplasarea membrului sănătos, se aplică o pernă
între coapse.
• Posturile libere se ţin de la 10' la 30' şi se repetă de 3—4
ori pe zi. Dacă sînt precedate de o aplicaţie termică,
efectul este mai bun.
 Stabilitatea şoldului
 Posturile fixate. Se execută în două
feluri:
• Prin montaje cu scripeţi şi contragreutăţi,
realizîndu-se poziţionarea dorită.
• Prin atele schimbate progresiv- preferate
mai ales pentru noapte.
 Manipulările-
• mai puţin utilizate la şold decît la alte
articulaţii
• sînt însă folosite manipulările prin
tracţiune, care sînt eficiente atît pentru
durere, cît şi pentru mobilizare.
 Stabilitatea şoldului
 Mişcările pasive. De preferat să nu se
utilizeze prin intermediul genunchiului,
dacă acesta are o laxitate, chiar uşoară.
Mobilizările pasive pentru redresare se
execută în cadrul programului de
kinetoterapie pentru recîştigarea
amplitudinii de mişcare.
 Mobilizările active. Exerciţiile active pentru
redresarea deviaţiilor se execută după
aceleaşi tehnici ca pentru remobilizarea
articulară,
 Stabilitatea şoldului
 Corectarea poziţiei trunchiului şi
bazinului
• Tonifierea musculaturii paravertebrale şi
abdominale este întotdeauna necesară
• Ca tehnică de lucru, se recomandă
posturare şi mers cu autocontrol în
oglindă.
• de importantă este cîştigarea stabilităţii
genunchiului
 Tonifierea musculaturii
 postura ortostatică solicită intrarea în activitate a musculaturii
antigravitaţionale a corpului
• marele dorsal,
• fesierul mare,
• fesierul mijlociu,
• tensorul fasciei lata,
• cvadricepsul,
• ischiogambierii
• tricepsul sural
 Tonifierea abductorilor şoldului este obiectiv principal
pentru asigurarea stabilităţii unipodale, în mers, respectiv
refacerea braţului forţei (puterii) al balanţei Pauwels.
 Exerciţiile de tonifiere prin încărcări succesive (tip De Lorme)
 Exerciţiile de tonifiere se execută din decubit contralateral
 Abducţia se va executa contra unei rezistenţe realizînd
izometria ori cu încărcarea progresivă cu ajutorul unor greutăţi
 Tonifierea musculaturii
 Tonifierea pelvitruhanterienilor
• piramidalul,
• obturatorul intern şi extern,
• gemenul superior şi inferior,
• pătratul crural
 prin exerciţii izometrice
 Tonifierea marelui fesier
• Este indispensabil la urcatul unei pante sau a
scărilor, la alergat.
• Contracţia izometrică a fesierilor,
 din decubit dorsal cu genunchii flectaţi, prin ridicarea
bazinului sau
 din decubit ventral cu trunchiul în afara mesei (patului) ;
se menţine acesta în poziţie de extensie
 Tonifierea musculaturii
 Adductorii şoldului pun mai rar probleme
de recuperare a forţei.
 Flexorii şoldului nu au rol deosebit în
statică, dar sînt indispensabili în mers
pentru ridicarea de la sol a membrului
inferior.
• Tonifierea psoasiliacului se face din poziţia şezînd
(şold la 90°), cu genunchiul la 90°. în acest fel
sînt scoşi din acţiune flexorii accesori
• Se flectează coapsa contra unei rezistenţe. în
practica clinică posttraumatică,întîlnim rar
scăderi importante de forţă musculară a psoas-
iliacului
• Retractura prin flexum, pune mai frecvent
probleme recuperatorului
 Mobilitatea şoldului
 Şoldul dezvoltă în mers o mişcare complexă, care se poate
descompune în :
• sistemul de plan sagital, cînd coapsa este basculată înainte şi înapoi pe
o amplitudine (medie) de 52° ;
• sistemul de plan lateral, în care se realizează o translare a trunchiului
în plan frontal (abducţie-adducţie) de circa 12° ;
• sistemul giratoriu în plan orizontal, de reprezentat de rotaţia
cotiloidiană deasupra capetelor femurale. Este componenta pelviană a
mersului, denumită „pasul pelvian", în care rotaţia bazinului este
inversă cu cea a umerilor.
 în recuperarea mobilităţii şoldului, recîştigarea acestor grade
• 52° pe flexie-extensie,
• 12° pe abducţie-adducţie şi
• 14° pe rotaţie externă-rotaţie internă trebuie să reprezinte
programul minimal, dar obligatoriu
 Limitarea mobilităţii şoldului poate fi dată de
• factori ireductibili (pensare articulară, calus vicios, imperfecţiuni de
congruenţă articulară etc.)
• reductibili (contracturi musculare, retractura capsulară, edem
organizat între planurile de alunecare etc).
• Scăderea forţei musculare poate limita mobilitatea (activă) a şoldului
 Terapia pregătitoare pentru
kinetoterapie
 Poate începe încă din perioada de imobilizare
şi constă, în funcţie de tipul imobilizării
 Posturarea membrului afectat pentru:
• Facilitarea circulaţiei de întoarcere venolimfatică,
lupta contra edemului ;
• Evitarea instalării atitudinilor vicioase.
 Posturarea alternantă a trunchiului pentru :
• asigurarea drenajului bronşic ;
• evitarea escarelor ;
• menţinerea adaptabilităţii circulaţiei cerebrale şi
evitarea stazei pulmonare.
 Terapia pregătitoare pentru
kinetoterapie
 Gimnastică generală: respiratorie, membre
superioare, trunchi, membrul inferior sănătos.
 Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu :
• asigurarea unei ventilaţii pulmonare şi circulaţii generale
normale, ca şi o cît mai bună stare generală şi troficitate a
ţesuturilor. Cu cit pacientul este mai vârstnic sau cu afectări
preexistente, cu atît se va acorda mai multă atenţie acestor
aspecte ;
• creşterea forţei musculare în membrele superioare, mai ales
cînd ştim că ulterior pacientul va utiliza luni de zile cîrjele
sau cadrul de mers ;
 creşterea forţei musculare a membrului inferior
sănătos, care va fi suprasolicitat în momentul
terminării perioadei de imobilizare la pat.
 Terapia pregătitoare pentru
kinetoterapie
 Masajul general şi al membrului afectat pentru efectele cunoscute
(activare circulatorie, troficitate, decontracturare, sedare etc).
 Lupta contra proceselor inflamatorii locale şi contra durerii,
pentru a se putea trece imediat cum este permisă remobilizarea la
kinetoterapie specifică.
 Menţinerea troficităţii musculaturii şoldului şi coapsei prin :
• contracţii izometrice ;
• curenţi excitomotori (joasă sau medie frecvenţă) ;
• masaj.
• Păstrarea, pe cît este posibil, a amplitudinii de mişcare a genunchiului şi
a gleznei homolaterale
 Căldura
• parafină,
• solux,
• ultrasunete,
• microunde etc), în funcţie de indicaţia şi contraindicaţia locală (proces
inflamator, proces supurativ, osteosinteză metalică etc), va preceda
kinetoterapia decontracturînd, scăzînd vîscozitatea tisulară şi ameliorînd
durerea.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Mobilizarea şoldului trebuie începută imediat ce devine posibilă,
deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.
 Kinetoterapia precoce nu poate intra în expunerea programului
general de recuperare a şoldului posttraumatic
 Metodele de utilizat înaceastă perioadă sînt variabile în funcţie
de tipul lezional şi de tratamentul ortopedo-chirurgical realizat.
• mobilizările pasive sînt contraindicate în fracturi în perioada
imobilizării prin tracţiune-suspensie.
• mişcările active cu cea mai mică rezistenţă sînt şi ele
contraindicate în fracturile colului femural.
• mobilizările pasive vor fi permise în fracturile de cotil.
• mişcările active, chiar cu rezistenţă, se pot începe precoce
în
protezele de şold.
 Ca principiu universal valabil, rămîne orientarea tipului
şi intensităţii kinetoterapiei după regula „non" durerii.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Mobilizările pasive
• Cînd contracţia musculară nu este posibilă
(pareză, hipotonie marcată, pericol de deplasare a
capetelor de fractură prin tracţiunea muşchilor,
mai ales cînd mişcarea se face antigravitaţional)
• Mobilizările pentru flexia şoldului se fac cu
genunchiul flectat, pentru a evita opoziţia
ischiogambierilor retracturaţi. continuîndu-se miş-
carea cu bascularea liberă a bazinului.
• Extensia se execută tot cu genunchiul flectat, dar
cu bazinul fixat.
• Abducţia şi adducţia necesită şi ele fixarea
bazinului. Rotaţiile pasive se execută în decubit
ventral, cu gamba flectată sau în decubit dorsal,
rulînd cu două mîini coapsa.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Mişcările active-pasive
• Pentru mobilizarea articulară, această
tehnică este mai indicată decît manevrele
pasive
• Sînt preferate mai ales exerciţiile de
suspendare-tracţiune cu ajutorul scripeţi-
lor, mobilizările fiind efectuate de pacient
cu membrele superioare sau cu membrul
inferior sănătos.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Hidrokinetoterapia
• Se aplică în bazine treflă sau Hubbard pentru
kinetoterapie analitică, asistată de kinstoterapeut
• Se urmăreşte creşterea mobilităţii articulare,
utilizîncl proprietăţile apei calde
 relaxare musculară,
 scăderea durerilor,
 creşterea complianţei tisulare,
 presiunea hidrostatică).
• Exerciţiile sînt de tip pasiv, pasive-active şi active
putîndu-se executa şi în montaje de
scripetoterapie.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Mobilizările active libere
• cele mai utilizate în recuperarea redorilor
articulare ale şoldului.
• Unghiurile fiziologice în articulaţia
coxofemurală au valori mari
 flexie 120°,
 extensie 20°,

 abducţie 45°,

 adducţie 30°,

 rotaţie internă 30°,

 rotaţie externă 60°

 Mobilizările active libere
 Antrenarea flexiei
• decubit dorsal cu skettinguri la picior ;
• se execută flexii de genunchi şi şold alunecînd pe o placă. în lipsa
skettingurilor, piciorul cu ciorap alunecă pe o placă lucioasă de
melacart. Se utilizează atunci cînd forţa musculară este sub
valoarea 3 ;
• decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului ; se
execută flexii ale şoldului, cu şi fără flectare de genunchi
• decubit dorsal ; se ridică trunchiul la vertical, apoi dacă este
posibil se adaugă flexia genunchiului
• antrenarea flexiei şoldului prin intermediul mobilizării trunchiului
este deosebit de utilă şi indicată în primele faze ale recuperării
şoldului:
• din stînd pe genunchi şi mîini, se flectează şoldul prin lăsarea
trunchiului în faţă spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcîie şi
aplecarea trunchiului (ca la poziţia mahomedană)
• din ortostatism, cu mîinile fixate pe bara de la spalier (sau
spătarul unui scaun), se fac genuflexiuni cu proiecţia trunchiului în
fată
• decubit ventral cu bazinul la marginea mesei şi fixat cu o curea ;
se lasă să cadă coapsa ; eventual, asistentul accentuează flexia
 Mobilizările active libere
 Antrenarea extensiei:
• Decubit ventral, bazinul fixat ; se execută extensii din şold, cu şi
fără flectarea genunchiului
• decubit lateral (pe partea sănătoasă) ; se împinge înapoi
genunchiul în timp ce asistentul împinge bazinul înainte ;
• decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele şi
gambele fixate la masă cu curea ; se execută extensii de trunchi
încercînd şi ridicarea bazinului de pe planul mesei ;
• decubit dorsal ; mîinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este
împins în sus ; călcîiele nu părăsesc solul
 Antrenarea abducţiei:
• decubit dorsal cu skettinguri prinse de gleznă ; se execută abducţii
alunecînd pe o placă
• Membrul inferior sănătos este fixat la nivelul coapsei cu o curea.
• decubit dorsal se ridică membrul inferior de pe planul patului şi
se execută abducţia cu genunchiul extins ;
• decubit lateral (pe partea sănătoasă) ; se ridică mult membrul
inferior, genunchiul întins
• decubit ventral, se fac abducţii ;
• decubit dorsal cu genunchiul flectat ; se execută abducţia ;
 Mobilizările active libere
 Antrenarea adducţiei
• contractura-retractura obligă la exerciţii pentru
întinderea ischiogambierilor şi nu pentru tonifierea
lor
• în unele situaţii (proteze parţiale sau totale),
adducţia este chiar proscrisă, existând pericolul
luxării capului femural. în cazurile totuşi indicate,
pentru creşterea adducţiei prescriem :
• decubit dorsal ; încrucişări ale membrelor
interioare (genunchiul extins) ;
• decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele
inferioare întinse şi solidarizate ; se execută
mişcări de lateralizare cu ambele membre (pentru
şoldul afectat deplasarea este în adducţie) ;
• din suspendat, se execută adducţiile membrului
afectat, bazinul fiind fixat la spalier.
 Mobilizările active libere
 Antrenarea rotaţiilor :
• decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90°, şold la
90° ; gamba se mişca ca o pîrghie în afară (rotaţie internă)
sau înăuntru (rotaţie externă) ;
• decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90° ; gamba se
deplasează în afară (rotaţie externă) sau înăuntru (rotaţie
internă) ;
• decubit dorsal, membrele întinse, se roteşte piciorul în
afară-înăuntru ;
• şezînd, genunchii solidarizaţi unul de altul; gambele se
depla-
sează în afară (rotaţie internă, respectiv externă) ;
• sezînd turceşte, se apasă spre podea genunchii (rotaţie
externă)
• ortostatism ; vîrfurile picioarelor se apropie, iar călcîiele se
îndepărtează (rotaţie internă), apoi mişcare inversă (rotaţie
externă)
• mers cu vîrfurile picioarelor înăuntru sau cu vîrfurile în
afară.
 Kinetoterapia pentru mobilizarea
şoldului
 Exerciţii de facilitare
 Exerciţiile de pedalaj
 Ergoterapia — terapia ocupaţională
• pedalaj de bicicletă
• pedalaj prin apăsare verticală de sus în jos
• alunecarea piciorului într-un jgheab rotund
• mişcare laterală (abducţie-adducţie) etc.
 Reluarea mersului
 Exerciţiile de reluare a mersului încep, cu perioade de
adaptare la ortostatism
 Cînd staţiunea in picioare este posibilă fără tulburări de
echilibru, se începe mersul.
 Mersul, fără sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape
regulă într-o primă etapă în recuperarea traumatismelor
şoldului. Pacientul este învăţat să meargă cu cîrje astfel :
1. sprijin pe membrul sănătos ;
2. cîrjele se duc în faţă ;
3. membrul afectat se duce în faţă între cîrje, fără încărcare (atinge
doar solul);
4. se trece greutatea corpului pe cîrje prin balansarea în faţă a
acestuia ;
5. membrul inferior sănătos (eliberat de greutatea corpului) se
trece printre cîrje şi se sprijină pe sol înaintea cîrjelor,
concomitent cu trecerea greutăţii corpului de pe cîrje pe membrul
sănătos.
 Reluarea mersului
 După ce pacientul s-a obişnuit cu cîrjele, timpii ,,2" şi „3" se fac
concomitent. în această fază a mersului fără sprijin, pe
membrul inferior afectat, se urmăresc cîteva aspecte :
• piciorul membrului afectat nu stă în aer, ci se aşază pe sol în
sprijin virtual. Un carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de
kinetoterapeut, dovada neîncărcării membrului afectat.
• este greşită poziţia de mers fără încărcare în care pacientul ţine
genunchiul flectat şi bineînţeles şi şoldul în acest caz, de teamă să
nu atingă solul ;
• extensia şoldului în timpul pasului posterior trebuie să fie
completă ;
• genunchiul să se flecteze ca într-un mers normal ;
• atacul solului cu piciorul afectat, deşi este relativ mimat, să
se facă corect prin talon, apoi rularea şi părăsirea solului prin vîrf
• balansul membrului afectat, ca şi sprijinul virtual, să se facă
fără deviaţie (de obicei în abducţie şi rotaţie externă) ;
• rotaţia bazinului deasupra capetelor femurale să fie cît mai
simetrică in timpul pasului pelvin ;
• distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei lungi-
mea unui picior şi jumătate).
 Reluarea mersului
 Mersul cu încărcare a membrului afectat se
reia treptat, în funcţie de tipul lezional.
• Uneori este precoce, ca în protezele de şold,
alteori după 15—60 de zile (în luxaţii)
• după 90 de zile, ca în fracturi sau osteotomii
• începutul este cu un procent de 8—10% din
greutatea corpului (acest procent reprezintă
aproximativ greutatea proprie a membrului
inferior)
• Exerciţiul se repetă de 3—4 ori pe zi pînă cînd
pacientul capătă conştiinţa „valorii" acestei
încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cîrjele
sau cu cadrul de mers.
 Reluarea mersului
 Mersul cu încărcare
• Treptat, creştem procentul de încărcare 10—15—20% etc. din
greutatea corpului, orientîndu-ne după dureri, poziţia bazinului,
timpul scurs de la accident sau intervenţie, tipul leziunii şi tipul
contenţiei.
 Mersul în baston se începe cînd pacientul a ajuns la o încărcare
de aproximativ 50% şi pelvisul nu mai basculează (semnul
Trendelenburg) datorită insuficienţei abductorilor
 Bastonul se ţine în mîna opusă membrului afectat şi se
deplasează împreună.
 Există bastoane dinamometrice care înregistrează presiunea
mîinii. Uneori, mersul cu sprijin în baston se va păstra toată
viaţa.
 Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii com-
plexe, ca :
• mers liber,
• mers pe pantă,
• mers înapoi,
• mers în lateral,
• mers cu picioarele încrucişate,
• mers în zig-zag,
• întoarceri etc.
 Igiena ortopedică a şoldului
 Majoritatea traumatismelor şoldului au ca sechelă tardivă
coxartroza secundară
 ,,igiena şoldului” presupune următoarele măsuri:
• scădere în greutate, chiar sub greutatea ideală ;
• evită mersul pe teren accidentat şi scări ;
• evită şchiopătarea prin controlul mental al mersului ;
• evită ortostatismul şi mersul prelungit (mersul este cel mai
prost exerciţiu pentru un coxopat) ;
• de cel puţin două ori pe zi se va păstra un repaus la pat, cu
membrele inferioare întinse ;
• sprijin în baston pe distanţe mai lungi ;
• mers zilnic pe bicicletă sau rulare la bicicleta fixă ;
• de două ori pe zi va executa gimnastica prescrisă pentru mo-
bilitate şi tonifiere musculară ;
• corectarea scurtimii membrului inferior (dacă depăşeşte doi cen-
timetri) prin încălţăminte ortopedică
• încălţăminte cu tocuri moi (crep, microporos etc).
 Leziunile părţilor moi
 Luxaţiile de şold
 Tipice :
• posterioare :
 iliacă
 ischiatică
• anterioare :
 pubiană
 obturatoare
 Atipice :
• supracondiliene ;
• subcondiliene ;
• perineale ;
• puboperineale ;
• intrapelvine.
 Luxaţiile de şold
 Repunerea se face sub anestezie generală şi este
urmată de un aparat gipsat de două săptămîni,
 nu se vor permite mobilizările încă două săptămîni
(inclusiv statul pe scaun).
 Mersul între cîrje, cu aproximativ 10% încărcare
pe membrul afectat.
 încă în perioada de gipsare, ca şi în continuare
apoi, se aplică
• curenţi pulsaţi de înaltă frecvenţă (diapulse), cu
frecvenţă 600 şi penetraţie 6, în şedinţe zilnice de 20—30
minute.
 După degipsare se adaugă :
• masaj,
• ultrasunet,
• diadinamici,
• medie frecvenţă (interferenţiali) cu scop antalgic,
antiedem şi pentru combaterea hematomului. Infiltraţiile
intraarticulare şi periaritculare cu hidrocortizon şi xilină
sînt utile.
 Luxaţiile de şold
 Mobilizările se încep la două săptămîni, după
programul obişnuit :
• din suspendare,
• în apă,
• la sala de gimnastică
 în luxaţiile fără complicaţii, recuperarea nu durează
mai mult de 2—3 săptămîni
 Complicaţiile imediate sînt destul de frecvente şi sînt
reprezentate de
• tulburări urinare (unele dispar spontan) ;
• rupturi musculare ;
• leziuni ale nervilor periferici ;
• leziuni supurative ;
• fracturi asociate.
 Fracturile de şold
 cea mai frecventă leziune traumatică a
şoldului
 sechelele acestuia depăşesc 80—90% din
cazurile de şold posttraumatic care se
adresează serviciilor de fizioterapie şi
recuperare medicală
 Fracturile de cotil
 Fracturile colului femural- mai ales
întîlnite la bătrîni
 Fracturile trohanteriene - frecvente la
vârstnici şi mai ales la femei
 Fracturile subtrohanteriene
 Tratament de recuperare în fracturile de
şold
 se acordă, chiar a doua zi după intervenţia ortopedochirurgicală, îngrijirile de
prevenire a tromboflebitelor, edemului, tulburărilor trofice, redorilor
etc, prin :
• posturile antideclive ale membrului inferior ;
• contracţiile ritmice musculare prin mişcările de pedală ale piciorului,
contracţiile izometrice, contracţiile induse electric (joasă şi medie
frecvenţă)
• masajul membrului inferior, executat de maseur sau masajul
pneumistic executat cu diverse aparate pneumatice cu manşete sau cu
vacum
• masajul este contraindicat în cazul apariţiei tromboflebitei ;
 mobilizările pasive ale articulaţiei şoldului ;
 mobilizările pasive-active ale genunchiului ;
 gimnastica respiratorie.
 Pentru grăbirea consolidării fracturii,
• aplicarea de diapulse, Se prescriu 3—4 şedinţe pe săptămînă, cu
frecvenţă 600 şi penetraţie 6, durata 20', pe zona fracturată. Se precede
această aplicaţiede o iradiere de 5—8' a ficatului, cu dozaj 400.
Montajele metalice, ca şi gipsul, nu sînt inconveniente pentru această
terapie.
 Poziţionarea membrului inferior pentru evitarea deviaţiilor este
întotdeauna necesară. Deviaţia în rotaţie externă este cea mai frecventă, de
aceea se caută conservarea rotaţiei interne necesară pasului pelvin.
 Şoldul operat
 Chirurgia ortopedică poate rezolva,
total sau parţial :
• durerea articulară ;
• deficitul ele vascularizaţie a capului
femural ;
• suprafaţa portantă ;
• vectorii de presiune şi tracţiune ;
• stabilitatea ;
• mobilitatea articulară
 Osteotomiile
 Protezele de şold
Şoldul operat
 Protezele femurale simple
 Proteze cervicocefalice, cu coada centromedulară,
avînd o mobilitate mică între capul metalic şi cotilul
osteocartilaginos.
 Indicaţia principală a acestor proteze este fractura
de col femural (96% din cazuri), mai ales la vîrstnici
(88% peste 55 de ani).
 Condiţia de bază pentru a putea aplica o astfel de
proteză este integritatea cît mai perfectă a cotilului
 Cotilul va fi obligat să se modeleze în funcţie de noile
condiţii.
 Cartilajul cotiloidian se va degrada, iar osul
subcondral devine
osteoporotic, ceea ce antrenează o mărire a presiunii
venoase, aceasta stînd parţial la baza durerilor
acuzate de unii pacienţi.
 Degradarea cartilajului este regulă şi se aseamănă
cu cea din procesul de uzură artrozic.
 Protezele femurale simple
 pregătire preoperatorie, face parte din programul
recuperator. Scopul este
• de a învăţa exerciţiile de tonifiere musculară (cvadriceps,
abductori, mare fesier) şi de a creşte tonusul acestor muşchi
• de a învăţa exerciţiile de gimnastică
respiratorie, ca şi cele pentru circulaţia periferică
 Recuperarea postoperatorie începe chiar de a doua zi după
intervenţie, constînd din exerciţii de gimnastică respiratorie,
de mobilizare a celorlalte segmente şi de contracţii izometrice
ale principalelor grupe
ale membrului inferior operat
 exerciţiile se execută în pat
 A treia zi, pacientul este ridicat la marginea patului,
începîndu-se mobilizări pasive şi pasive-active de şold. La
sfîrşitul primei săptămîni, se poate începe mersul în cîrje, fără
sprijin
 După 2—3 săptămîni, se începe progresiv, între cîrje sau cu
cadrul, mersul cu încărcare parţială, care va creşte treptat
pînă la 6—8 săptămîni
 Protezele femurale simple
 în toată perioada primelor 2—4 luni după
operaţie, pacientul trebuie să urmeze programul
de recuperare :
• masaj,
• tonifiere musculară,
• kinetoterapie,
• exerciţii de mers etc,
 în continuare, va rămîne cu un program redus la
15—20' pe zi, care va cuprinde exerciţiile de bază
pentru întreţinerea
mobilităţii şi mai ales a forţei abductorilor şi
cvadricepsului.
 vor fi respectate şi indicaţiile cuprinse în
programul de „igienă ortopedică" a şoldului.
 Proteza totală
 indicată în toate marile degradări
anatomofuncţionale ale şoldului :
• coxartrozele secundare sau primitive decompensate ;
 sechelele posttraumatice :
 fracturi de col cu cotil degradat,
 necroze aseptice,
 eşecuri ale protezei parţiale cu distrugerea cotilului,
 luxaţii vechi de şold ireponibile ;
• artrodeze vechi executate de necesitate la o vîrstă tînără şi
care sînt transformate în artroplastie cînd coloana,
genunchiul, şoldul opus dintr-un motiv sau altul, nu mai pot
compensa funcţional anchiloza şoldului ;
• reumatismul cronic inflamator (spondilita anchilozantă şi
poliartrita reumatoidă) ;
• boala Legg-Perthes ;
• sechelele (anchilozele) unor coxite infecţioase, după cel
puţin 6—8 luni de la dispariţia completă a procesului
infecţios local.
 Tipuri de proteze totale
 proteze
• Charnley,
• Charnley-Mueller,
• Mc Kee Farrar etc,
 se deosebesc după materialele utilizate în
fabricarea cotilului şi pilonului femural
• metal-metal
• metal-plastic
• metal-ceramic, etc.
 modalitatea de fixare a noului cotil (cu sau
fără ciment)
 Program recuperator pentru pacienţii cu
proteze totale de şold
 Preoperator. Pacientul în decubit dorsal :
• Învăţarea contracţiilor cvadricepsului ;
• Învăţarea contracţiilor fesierului mijlociu şi
fesierului mare.
• În acest fel, pacientul devine conştient de modul
în care îşi poate lucra independent aceşti muşchi.
• Exerciţii cu rezistenţă pentru muşchii arătaţi mai
sus, ca şi pentru tricepsul sural şi latissimus
dorsi. Toţi aceşti muşchi participă la ortostatism.
• Toate grupele musculare se lucrează bilateral.
• Gimnastică respiratorie.
Program recuperator pentru pacienţii cu
proteze totale de şold
 Postoperator.
 zilele 1—4 : pacientul la pat.
• Execută exerciţiile învăţate preoperator.
• Se poate aplica, în primele 7—10 zile, un gips
antirotaţional amovibil ;
 ziua a 5-a : pacientul în decubit dorsal.
• Se încep mobilizările asistate ale şoldului,
genunchiului, gleznei.
• Poate fi suportată propria greutate.
• Se admite numai flexia şi abducţia pentru şold.
• Adducţia şi rotaţiile sînt periculoase, putînd
luxa capul femural
 Program recuperator pentru pacienţii
cu proteze totale de şold
 zilele 5—7 :
• pacientul este aşezat la marginea patului cu
picioarele pe sol.
• Greutatea corpului este transferată pe şezut şi
picioare.
Din această poziţie, se execută extensii
antigravitaţionale de genunchi şi mobilizarea
gleznei.
 ziua a 7-a :
• pacientul este învăţat să treacă din pat pe un
scaun alăturat, încăreîndu-şi membrele inferioare.
• Se execută flectarea şoldului pînă la 90° prin
aplecarea în faţă a trunchiului.
 Program recuperator pentru
pacienţii cu proteze totale de şold
 ziua a 8-a :
• se începe mersul progresiv în cîrje sau cadru.
• membrul afectat se sprijină (parţial) pe sol. Se caută ca
acest mers să respecte cît mai mult pasul normal.
 ziua a 9-a :
• se continuă antrenarea toleranţei la mers prin antre-
namentul între bare paralele, cu control vizual în oglinzi.
Exerciţiul nu depăşeşte 30 de minute
 zilele 9—10 : mers cca două ore pe zi (fragmentat).
 zilele 11—12 : mers cu creşterea încărcării.
• Se urmăreşte accentuarea flexiei-extensiei. Se lasă
complet liberă iniţiativa pacientului de a se deplasa. în
funcţie de necesităţile şi dorinţele sale.
 zilele 13—14 :
• pacientul este instruit asupra programului recuperator pe
care îl va executa acasă.
 Program recuperator pentru
pacienţii cu proteze totale de şold
 Programul la domiciliu.
 Fiecare exerciţiu se repetă de zece ori.
 Programul se repetă de două ori pe zi. Nu trebuie să se depăşească
momentul de oboseală.
1. Din decubit dorsal, contracţie a feselor — 3—4min. — relaxare ;
2. Decubit dorsal, dorsiflexia piciorului în contracţia cvadricepsului, împingînd
spaţiul popliteu spre pat ;
3. idem ca la „2", apoi cu genunchii lipiţi se contractă abductorii, ca şi cum
am vrea să facem abducţia, dar fără să mişcăm membrul inferior ;
4. se execută flexia şoldului şi genunchiului, călcîiul alunecînd deasupra
patului. Se revine la poziţia iniţială ;
5. se pune o pernă lungă (sau o pătură îndoită) între picioare — pe toată
lungimea membrelor inferioare. Se trece în decubit heterolateral,
genunchiul membrului de dedesubt flectîndu-se la piept. Membrul afectat
cu dorsiflexîa piciorului şi cu genunchiul întins, se face abducţia (către
tavan), coapsa fiind în uşoară extensie (cca 10:). Se menţine aşa 3" şi se
revine ;
6. şezînd pe un scaun, se întind genunchii, se menţin aşa cîteva secunde,
apoi se flectează în poziţia iniţială ;
7. idem, dar cu greutate pe gleznă (2,5 kg), repetînd de zece ori (este de
fapt exerciţiul tip De Lorme) ;
8. din şezînd pe scaun, se ridică gambele (extensia genunchilor), se apleacă
trunchiul cu mîinile înainte, încereînd să se atingă muchia anterioară a
tibiei.
Tratament fizical pentru pacienţii cu
proteze de şold
 Programul va fi mult mai complet
• hidrokinetoterapia în bazine este larg folosită,
chiar din a doua săptămînă pentru reantrenarea
la mers şi mobilizarea articulară.
• Se asociază masajul
• termoterapia aplicată local (parafină,
parafango, nămol) -rezultate favorabile
antalgice, decontracturante, pregătitoare pentru
kinetoterapie.
• Electroterapia locală nu o aplicăm în artroplastii,
cu excepţia curenţilor de înaltă frecvenţă pulsată
(diapulse), diadinamici şi curentul galvanic
în aplicare longitudinală.