Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SI NURSING SPECIFIC
Competente specifice
• Chirurgia toracică este o ramură de specialitate a chirurgiei
care s-a dezvoltat foarte mult pe plan mondial, dar şi în
România. Chirurgia toracică rezolvă prin operaţie toate
afecţiunile chirurgicale ale cutiei toracice şi ale organelor din
aceasta, cu excepţia inimii şi vaselor (artere şi vene) de care se
ocupă chirurgia cardio-vasculară şi a esofagului de care se
ocupă chirurgia esofagului.
• Afecţiuni care se tratează la clinica de chirugie toracică:
tumorile şi abcese bronşice şi pulmonare, cancerul bronho pulmonar; chistul hidatic
pulmonar; tumori, chisturi
mediastinale;
• tumori şi abcese pleurale, pleurezii purulente, pleurezii
închistate, hemotoraxul, pneumotorax;
• bronşiectazia supurată;
• TBC pulmonar; hernia diafragmatică; traumatismele toracice.
CULEGEREA DATELOR
• Prima etapă a procesului de îngrijire al unui bolnav internat la
clinica de chirurgie toracică o reprezintă culegerea datelor.
Datele se culeg de la bolnav direct când starea generală îi
permite, de la familie, prieteni, membrii echipei de sănătate,
în cazurile urgente de la echipa medicală de pe salvare. De un
real folos sunt documentele medicale ale pacientului, foaia de
observaţie. Este necesar să se cunoască dacă pacientul a avut
afecţiuni pulmonare în antecedente, dacă este dispensarizat
pentru TBC pulmonar, dacă este fumător şi câte ţigări
fumează zilnic.
• Asistenta medicală trebuie să cunoască care sunt problemele
(simptome) urgente ce pot pune în pericol viaţa pacientului şi
să aplice conform pregătirii dobândite în şcoală şi stagiile
practice intervenţii de urgenţă.
Identificarea simptomele şi semnele
în urgenţele medico-chirurgicale
• Hemoptizia este hemoragia de la nivelul căilor respiratorii şi
toracice
plămânului. Este un simptom foarte grav care se întâlneşte în
•
•
•
•
▫ fibroscopia/bronhoscopia
▫ mediastinoscopia/ toracoscopia
▫ esofagoscopia
▫ biopsia pleurală
▫ biopsia traheo-bronsică se recoltează în timpul
bronhoscopiei
▫ biopsiile pulmonare prin toracotomie
▫ biopsiile ganglionare se recoltează din ganglionii măriţi de
volum.
• Probe biologice:
▫ reacţia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
▫ IDR la tuberculină pentru depistarea tuberculozei.
Termeni medicali:
• pneumotorax= prezenţa aerului în cavitatea pleurală hemotorax = prezenţa
sângelui în cavitatea pleurală empiem = prezenţa puroiului în cavitatea
pleurală
• Traheostomie = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor
respiratorii fie permanent fie până la restabilirea funcţiei
• Traheotomie = incizie chirurgicală la nivelul traheei Toracotomie = incizie
chirurgicală la nivelul toracelui Toracoscopie = examinarea cavităţii
pleurale cu endoscopul Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
• Pneumonectomie = rezecţie totală sau parţială a plămânului
Segmentectomie = rezecţia unui segment din plămâni
• Lobectomie = rezecţia unui lob
• Toracoplastie= rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi
vindecarea proceselorTBC
•
Toracoscopia
• Definiţie: Toracoscopia este examenul
endoscopic al organelor din cuşca toracică.
• Prin toracoscopie se vizualizează spaţiul pleural,
cavitatea toracică, diafragmul, mediastinul,
pericardul, coastele, pleura viscerală, plămânul,
coloana vertebrală.
• Toracoscopia se efectuează cu un endoscop rigid
numit toracoscop prevăzut cu sistem optic şi
sursă de lumină.
• Scopul:
• explorator - de punere a diagnosticului;
• terapeutic - de efectuare a unor mici intervanţii chirurgicale şi
administrare de medicamente local.
• Indicaţii diagnostice'.
• pleurezii cronice;
• mase pleurale(tumori) fară revărsat lichidian pneumotorax spontan;
• tumori mediastinale; altele.
• Indicaţii terapeutice:
• evacuarea depozitelor de fibrină, a membranelor piogene,
înlăturarea aderenţelor; evacuarea cheagurilor intrapleurale şi
oprirea sângerării; extragerea corpilor străini intrapleurali;
simpatectomie sau vagotomie toracică;
• fenestraţie pericardică (operaţie prin care se creează un orificiu);
• ablaţia şi coagularea leziunilor parenchimatoase pulmonare mici
numite blebs- uri.
• pleurodeză chimică reprezintă introducere de talc steril sau
tetraciclină în spaţiul pleural altele.
• Pregătirea bolnavului (protocol):
• recoltarea hemoleucogramei, trombocite, TS, TC, timp
Quick; grup sanguin şi Rh;
• EKG, Rdf. Toracică;
• măsurarea funcţiilor vitale: puls, TA, a greutăţii
corporale;
• La sfârşitul toracoscopiei se recomandă totdeauna drenaj
pleural, de aceea se vor pregăti borcanele de aspiraţie şi
sistemul de aspiraţie.
• cu o seară înainte se administrează un sedativ diazepam
şi 1 tb de codeină.
• în ziua examinării bolnavul nu va mânca. îngrijiri după:
• pacientul va fi monitorizat puls, TA;
• se asigură buna funcţionare a drenului aspirativ; se
administrează antalgice pentru combaterea durerii; se
verifică pansamentul din jurul tubului de dren.
Intervenţiile asistentei medicale
• Delegate:
• dezobstruarea căilor respiratorii;
• pregătirea materialelor şi bolnavilor pentru investigaţii
specifice( drenaj pleural, toracoscopie);
• pregătirea preoperatorie ;
• îngrijiri postoperatorii; recoltarea analizelor de laborator;
administrarea medicaţiei, oxigenoterapia;
• prevenirea complicaţiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj;
monitorizarea funcţiilor vitale,
• supravegherea drenurilor şi pansamentului.
• Proprii sau autonome:
• îngrijiri igienice, asigurarea confortului şi poziţiei bolnavului, masaj,
ajutarea bolnavului;
• alimentarea şi hidratarea bolnavului administrare de oxigen în caz
de dispnee educaţia sanitară a bolnavilor.
INTERVENŢII ÎN URGENŢĂ
• Dezobstruarea căilor respiratorii superioare nazo faringiene şi aspiraţia
secreţiilor
• Intubaţia oro- faringiană sau nazo - faringiană
• Intubaţia oro - traheală (IOT) reprezintă
introducerea unei sonde în căile respiratorii pentru
a permite pătrunderea aerului şi a oxigenului; de
asemenea se pot introduce medicamente în caz de
stop respirator sau anestezie generală
• Traheostomia de urgenţă, oxigenoterapia
• Ventilaţie mecanică
• Drenajul pleural al colecţiilor lichidiene şi gazoase
• Intervenţii chirurgicale
Dezobstruarea căilor respiratorii
• Dezobstruarea căilor aeriene superioare supraglotice se poate
efectua rapid cu mijloace simple care pot fi efectuate de orice
asistent medical cum ar fi :
• susţinerea limbii, întoarcerea capului într-o parte, aşezarea
pacientului în decubit lateral (poziţie de siguranţă);
• curăţarea cavităţii orale de secreţii, corpi străini, cu degetul
protejat de mănuşă, cu ajutorul unei comprese de tifon sterile;
• secreţiile pot fi aspirate cu aspiratorul prin intermediu unei
sonde Nelaton sterilă de unică folosinţă;
• refacerea permeabilităţii căilor respiratorii se realizează prin
hiperextensia capului, deschiderea gurii, curăţarea cavităţii
bucale şi faringiene, susţinerea limbii cu ajutorul unei pipe
oro- faringiene (Guedel) sau nazo - faringiene.
• Tehnica
• Materiale necesare:
• deschizător de gură din material plastic sau lemn atraumatic; sonde
oro - faringiene Guedel sau nazo - faringiene;
• obturator esofagian care este un dispozitiv de prim ajutor alcătuit
dintr-un tub cu balonaş la capătul distal prevăzut cu o manşetă de
etanşiezare şi orificii laterale; o mască care acoperă faţa şi nasul
pacientului prevăzută cu un orificiu pentru asigurarea ventilaţiei.
• Poziţia bolnavului'.
• decubit dorsal fară pernă; se îndepărtează protezele mobile dacă
sunt;
• se drenează secreţiile prin poziţia Trendelenburg;
• se drenează secreţiile din gură prin aşezarea în poziţie decubit
lateral.
• Timpii de execuţie:
• cu mâna dreaptă se aplică pe fruntea bolnavului şi se
împinge capul bolnavului pe spate;
• se propulsează mandibula înainte aplicând o mişcare cu
ambele mâini în unghiul mandibular;
• se deschide gura cu ajutorul policelui şi se introduce
canula oro - faringiană având concavitatea îndreptată în
sus până ajunge la mijlocul limbii, după care se roteşte
cu 180° astfel încât vârful acesteia să ajungă între
peretele posterior al faringelui şi baza limbii pentru
susţinere.
• Dacă se foloseşte pipă nazo- faringiană de intubaţie este
necesar curăţarea cavităţii nazale de secreţii sau corpi
străini, lubrefierea canulei cu un gel şi introducerea ei cu
concavitatea în jos paralel cu vălul palatin şi se fixează
vârful până se obţine o ventilaţie optimă.
• Intubaţia oro - faringiană sau nazo - faringiană
facilitează o ventilaţie bună a pacientului pe
mască, având şi posibilitatea de administrare de
oxigen.
• Eliberarea căilor aeriene inferioare (subglotice)
este mai laborioasă şi necesită aparatură şi
medicaţie specifică. La măsurile manuale aplicate
se adaugă şi măsurile medico - chirurgicale
(intubaţia traheală, traheostomia, aspiraţia
transtraheală, administrare de medicamente).
Aceste tehnici sunt efectuate de medic ajutat de o
asistentă care pregăteşte materialele necesare şi
bolnavul, serveşte medicul.
• Intubaţia oro - traheală (IOT) este efectuată de
medic.
• Rolul asistentei este de a pregăti materialele şi bolnavul
şi de a servi medicul.
• Materiale necesare:
• laringoscop cu lamă dreaptă sau scurtă şi sursă de
lumină;
• tuburi sau sonde de intubaţie endo - traheale din cauciuc
sau material plastic prevăzute cu mandren;
• seringă sterilă de 10 ml pentru umflarea manşetei
traheale; gel cu xilină pentru anestezia de contact;
soluţie de xilină pentru anestezia faringelui şi a corzilor
vocale; depărtător de gură;
• mandrene şi pense speciale;
• la nevoie, se asigură aparat de ventilaţie
manuală(Ambu), sursă de oxigen, aspirator puternic.
• Rolul asistentei în timpul tehnicii este de a pregăti
bolnavul: să îndepărteze protezele dentare mobile;
curăţarea oro - faringelui de secreţii;
• aşezarea pacientului în decubit dorsal cu capul în
extensie ridicat faţă de planul umerilor pe o pernă mică;
• servirea medicului cu instrumente speciale.
• Intervenţii:
• supravegherea funcţiilor vitale;
• menţinerea permeabilă a sondei prin aspirarea
secreţiilor cu ajutorul unui cateter de aspiraţie ori de
câte ori este nevoie;
• toaleta cavităţii bucale şi aspirarea secreţiilor din gură;
• imobilizare în cazul pacienţilor agitaţi pentru a preveni
detubarea spontană.
• Detubarea pacientului este indicată de medic când acesta
respiră normal.
• Se efectuează astfel:
• se aspiră mai întâi secreţiile de pe sondă şi din cavitatea
bucală; se extrage meşa din gură sau se dezumflă balonaşul de
etanşare; se scoate lent sonda aspirând conţinu;
• se efectuează toaleta cavităţii bucale a pacientului.
• Indicaţiile IOT:
• în resuscitarea cardio- respiratorie, pentru ventilaţia
artificială cu ventilator Ambu;
• primul ajutor în caz de înec sau intoxicaţie cu gaze; asigurarea
ventilaţiei mecanice în insuficienţa respiratorie acută;
• administrarea unor medicamente Adrenalină, Xilină, Atropină
în cursul resuscitării cardio - respiratorii, sonda de intubaţie
reprezentând o alternativă la administrarea medicamentelor
pe cale i.v. care este impracticabilă în unele situaţii.
• Traheostomia şi îngrijirea bolnavului cu
traheostomie
• Definiţie:
• Traheostomia este o operaţie de maximă urgenţă,
efectuată de medici, indiferent de specialitate care
constă în deschiderea chirurgicală a traheei.
• Se impune în următoarele cazuri:
• obstrucţii laringiene prin traumatisme;
• corpi străini;
• laringită sufocantă;
• tumori ale laringelui;
• crup difteric;
• edem sau spasm glotic (care nu cedează la
tratament).
• Prin traheostomie se creează prin incizie pe cale externă
un orificiu în trahee prin care se introduce o canulă; dacă
nu există canulă traheală la dispoziţie, se poate utiliza un
tub de cauciuc de 10-15 cm lungime cu un lumen
suficient prevăzut (fixat) cu un ac de siguranţă înfipt
transversal în capătul tubului care rămâne la exterior.
• Intervenţiile asistentei medicale
▫ Pregătirea materialelor şi instrumentarului:
▫ pregătirea materialelor;
▫ pregătirea bolnavului fizic şi psihic; servirea medicului cu
materialele necesare; supravegherea şi îngrijirea bolnavului cu
drenaj toracic.
▫ Materiale necesar sterile:
▫ trusa de intervenţie chirurgicală (bisturiu, lamă de bisturiu fină,
foarfecă, 2 pense Koher, fir pentru piele, ace);
▫ trocar cu mandren sau dren special trocar toracic Vygon;
▫ dren pleural cu secţiunea „dreapta” perpendicular pe lungimea
tubului, cu orificii laterale pe ambele feţe cu dimensiuni mai mici
decât diametrul tubului;
▫ casoletă cu pansamente, comprese de tifon, tampoane de vată
sterile, 4 câmpuri sterile;
▫ seringi şi ace sterile ; xilină 2% 2 fiole de lOml; soluţie antiseptică
- betadine;
▫ sursa de aspiraţie - pompa de vid acţionată prin motor electric sau
aspirator montat la staţia centrală pentru fiecare pat; mănuşi
sterile; racord steril pentru fixarea drenului la borcan; eprubete
sterile pentru prelevări acteriologice şi citologice; trusa de
aspiraţie formată din 3 borcane şi tuburi de legătură :
• Primul borcan este borcanul colector de secreţii de la
bolnav, prevăzut cu 2 tuburi de sticlă ce trec prin
dop şi soluţie sterilă de ser fiziologic;
• Al doilea borcan reglează presiunea prin intermediul
a 3 tuburi de sticlă care trec prin dop ( 2 tuburi
laterale sunt mai scurte care fac legătura unul ca
borcanul colector , celălalt cu borcanul de siguranţă,
tubul central este lung prevăzut cu supapă ce poate fi
închisă sau deschisă, ajunge până la 2cm de fundul
borcanului în care este o soluţie dezinfectantă);
• Borcanul al treilea este de siguranţă, legat la sursa de
aspiraţie, este gol pentru a suplini borcanul de
drenaj când acesta se umple. Pe borcanul de drenaj
se lipeşte o bandă de leucoplast semn care
marchează nivelul lichidului eliminat în ziua
respectivă.
• Tehnica:
• operaţia, alegerea locului de drenaj, menţinerea
postoperatorie a drenajului, scoatere tuburilor
sunt intervenţii efectuate de medicul chirurg.
• Rolul şi intervenţiile asistentei este să
pregătească materialele necesare şi bolnavul.
• Pregătirea bolnavului'.
• se recoltează sânge pentru TS, TC, grup de sânge, Rh; se
pregăteşte F.O. cu rezultatele investigaţiilor trecute ; se
efectuează o radiografie pulmonară în ziua respectivă;
• se administrează premedicaţia recomandată de medic atropină 0,5 mg IM. cu 30 min.
înainte de intervenţie;
alegerea locului o face medicul;
• pregătirea locului: prin spălare, raderea pilozităţilor unde
este cazul, dezinfecţia tegumentului cu alcool iodat;
• se aşează bolnavul în poziţie decubit lateral pe partea
sănătoasă pentru toracostomia de evacuare a revărsatului
pleural; poziţia decubit dorsal se foloseşte în drenajul bilateral
sau când drenul trebuie plasat anterior.
• Intervenţiile asistentei în timpul tehnicii:
Intervenţii aplicate:
pregătire sumară pentru operaţie;
îngrijiri postoperatorii imediat la ATI;
monitorizare funcţiilor vitale permanent; calmarea durerii;
prevenirea complicaţiilor infecţioase cu antibiotice,
expectorante, mucolitice;
reechilibrare hidroelectrolitică;
alimentaţie ; mobilizare, prevenirea complicaţiilor.
Intervenţii de urgenţă în traumatismele toracice
La locul accidentului:
dezobstruarea rapidă a căilor aeriene superioare;
blocarea voletului costal mobil;
obturarea plăgilor toracice deschise , penetrante cu un strat gros de
comprese de tifon, vată, peste care se aplică o folie de plastic şi se
fixeză cu benzi de leucoplast;
hemostază provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu
ambulanţe rapide echipate corespunzător cu sursă de oxigen, trusă
de intubaţie(IOT), monitor, defibrilator.
• In spital la centrul de chirurgie toracică se practică:
restabilirea mecanicii respiratorii;
• - evacuarea revărsatelor aeriene, hemoragice,
drenajul colecţiilor lichidiene; permeabilizare căilor
aeriene; hemostază chirurgicală;
• toracotomie reparatorie, sutura plăgilor arborelui
traheobronşic, parenchimului pulmonar, refacerea
diafragmului.
ELABORAREA PLANULUI DE
ÎNGRIJIRE
• Planificarea îngrijirilor face parte din sarcinile
asistentei medicale care îşi va stabili:
• 1. Problemele de dependenţă ale bolnavului
• 2. obiectivele de îngrijire
• 3. intervenţiile şi mijloacele pentru rezolvare
acestora
• 4. investigaţiile recomandate
• 5. evaluarea rezultatelor obţinute după aplicarea
intervenţiilor.
• Obiectivele de îngrijire se stabilesc în funcţie de problemele
de dependenţă prezentate de bolnav. In urgenţe asistenta îşi va
stabili obiective pe termen scurt care trebuie realizate în
minute, ore, zile. In cazurile bolilor cronice se vor stabili
obiective pe termen mediu (o săptămână şi pe termen lung mai
multe săptămâni sau luni.
• Aplicarea planului de îngrijire presupune organizare timpului
de lucru al fiecărei asistente în aşa fel încât să-i permită
acordarea de îngrijiri generale unui grup de pacienţi de care
răspunde sau în unele cazuri îngrijiri în serie la toţi pacienţii
din secţie.
• Pentru satisfacerea tuturor nevoilor asistenta poate delega
unele sarcini unui ajutor (personal din subordine), elev
practicant, membru al familiei fără a infuenţa calitatea
îngrijirilor. Asistenta va controla buna execuţie.
• Intervenţiile delegate şi investigaţiile sunt efectuate numai de
asistentă la recomandarea medicului (prezentate mai sus).
• În serviciul de terapie intensivă o asistentă va avea de
îngrijit cel mult 2-3 bolnavi deoarece perioada
postoperatorie este perioada de restabilire a funcţiei
cardio-pulmonare cât mai repede la valoarea normală.
Îngrijirile se planifică pentru fiecare bolnav asistenta va
consemna pe ore fiecare tehnică aplicată.
• Evaluarea rezultatelor obţinute determină dacă s-a atins
obiectivul stabilit.
• Se va observa reactivitatea bolnavului la tratament, se vor
nota valorile funcţiilor vitale puls, respiraţie, ta, cât şi
valorile eliminărilor măsurate în ml diureză, expectoraţie,
secreţii drenate. Urgenţele cum ar fi hemoptizia,
hematemeza, expectoraţia cu sânge vor fi raportate
imediat medicului.
Problema
- febră
- tuse seacă
- dispnee
Obiective
- combatere
- ameliorare
- combatere
- palpitaţii
- astenie
- adinamie
Operaţie
(pleurotomie)
durerea
plaga operatorie
- punctie pleurală
- suplinirea funcţiei
- prevenire
- pregătirea
preoperatorie
Supravegherea
postoperatori
combaterea
durerii
risc de infecţie
administrarea de
Algocalmin 1 f im
pansarea zilnic
se urmăreşte zilnic
evoluţia
postoperatorie
până la vindecare
prevenire
- reechilibrarea
hidroelectrolitică
- regim bogat în proteine,
- Ex. de laborator
glucide, vitamine,
TS;TC;glicemie;Rx.
corticoterapie
pulmonara
- Pregătirea locului; raderea
pilozităţilor; dezinfecţia cu
alcool iodat a tegumentului
administrarea de 02;
Supravegherea
monitorizarea R, P,
drenajului pleural
TA, T;
Control radiologie
alimentatie in primele
zile perfuzabil
Evaluare
- Starea alterată
T=39,5°,puls accelerat, TA
scăzută, respiraţie cu
polipnee
- reducere
- risc de complicaţii
septicemie
- Stabilirea datei
operaţiei
Intervenţii aplicate
Investigaţii
- repaus la pat
- Rdf. pulmonara
- sirop
- C.T.; Spirogramă; EKG
- oxigen, antibiotice I.M sau
perfuzie
administrare de
Antibiotice parenteral
ingrijiri igienice
- Starea alterată
Stare ameliorată a
doua zi puls=90/min,
TA=100/60mmHg
respiraţie=
28/min.
a-7-a zi se scot firele după ce
se suprimă drenajul,
se pansează steril
locul.
Data
Problema
dispnee;
polipne
cianoză;
tuse chinuitoare
paloare;
senzaţie de sufocare
agitaţie;
stare de şoc;
emfizem subcutanat
(bule de aer sub piele).
Obiective de
îngrijire
- reducerea
- combatere
Intervenţii
aplicate
repaus;
oxigenoterapie
- prevenirea morţii
subite
- pregătirea
preoperatorie
- monitorizare:
puls,respiraţie,T. A
pregătirea locului
toracotomie cu
pleurotomie
intervenţie chirurgicală - îngrijiri postoperatorii
monitorizarea
pleurotomie de drenaj
funcţiilor vitale
aspirativ activ(tub de
supraveghere
dren în spaţiul IV-V.)
drenaj
administrare de
Oxigen
alimentaţia prin
perfuzie
- combatere
- insomnii
- combatere
- administrare de
Urgendol lfim
Evaluare
liniştire, sedare
îndepărtarea cauzei
- durere postoperatorie
Investigaţii
senzaţie
sufocare
de
supravegherea
funcţiilor vitale
- durerea
ameliorată
Problema
- tuse iritativă
Obiective
- combatere
- oprirea sângerării
- exectoraţie
- Favorizarea
eliminării
- combaterea durerii
- nevralgie
intercostală
Intervenţii
repaus la pat
Investigaţii
Rdf. pulmonară
Rx.pulmonară,
-Tomografie
- vitaminoterapie
- Piafen 1 fiolă IM.; sau
Algocalmin
- Endoscopie cu recoltarea de
biopsie pulmonară şi
ganglionară
hemostatice;
Echo abdominala
Calciu 1 f IV; -transfuzie
cardiaca
de sânge, izo-grup
EKG
- Expectorante ACC 200
- Antalgice
- Durere
postoperatorie
- Sedative
- Oxigenoterapie
- Pregătirea locului; raderea
pilozităţilor; dezinfecţia cu
alcool iodat
Supraveghere în
Oxigenoterapie
- Supravegherea funcţiilor
faza postnarcotică
Perfuzie iv cu ser
vitale, apariţia conştientei
îngrijiri
glucozat 5%, ser
postoperatorii
fiziologic, antibiotice,
antalgice,
antineoplazice,
citostatice,
roentgenterapie
- combatere
- Starea alterată:
adinamie, anorexie,
tahicardie, dispnee,
Puls=120p/min
Resp=42r/min
TA=110/90
mmHg
- anxietate
- liniştire
- dispnee
- ameliorare
- stabilirea datei - pregătirea
operaţiei
preoperatorie
- intervenţie
chirurgicală
(Lobectomie
simplă radicală
sau Bilobectomie
medie inferioară)
Evaluare
Starea
alterată
postoperatorie,
dispnee;
durere
intensă;
agitaţie
T=37,8° ’ P=120p/min
Resp=35r/min
• Chirurgia cardiovasculară românească s-a înfiinţat în
secolul al -XX- lea începând cu anii 1950 când s-au
efectuat primele intervenţii chirurgicale pe inimă.
• Chirurgia cardiovasculară s-a dezvoltat datorită
inventării şi aplicării în practică a următoarelor
metode şi aparate:
Circulaţia extracorporală (CEC) este o metodă care permite oprirea şi
• •
golirea de sânge a inimii în timpul operaţiei, funcţia acesteia este preluată
de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte şi
pompe preia sângele din ea şi-l derivă în afara organismului; la acest
sistem extracorporal se anexează un dispozitiv de oxigenare a sângelui.
"Cordul pulmon artificial” este un aparat alcătuit din pompă şi
• •
oxigenator care are rol de a înlocui funcţia inimii şi a plămânului în timpul
când aceasta este supusă actului operator. Această metodă a fost introdusă
în practica curentă în 1953 de către Gibbon.
Hipotermia indusă medie sau profundă constă în răcirea organismului
• •
bolnavului în timpul operaţiei, la 28° - 29° în hipotermia moderată sau mai
scăzută în hipotermia profundă; hipotermia locală constă în aplicarea pe
cord de ser fiziologic steril eu gheaţă.
Balonul de contrapulsaţie aortică este un dispozitiv tip cateter care se
• •
foloseşte la asistarea circulaţiei postoperator până la revenirea la normal a
funcţiei inimii. Denumirea folosită pentru balonul de contrapulsaţie este de
IABP-terapie. Balonul se inseră de către medic în urgenţă. Balonul cateter
se introduce transcutanat prin artera femurală până în aorta descendentă,
umflarea şi dezumflarea lui fiind sincronizată cu ciclu cardiac. In diastolă
balonul se umflă şi dezlocă o cantitate de sânge din aortă trimiţând-o spre
coronare asigurând astfel oxigenarea miocardului, iar în timpul sistolei se
dezumflă pentru a permite trecerea sângelui din ventriculi în circulaţie.
•
•
•
•
•
•
CULEGEREA DATELOR
3) Examene interclinice:
gastroenterologice
urologice
- neurologice ginecologice endocrinologice
diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
control stomatologic şi tratarea focarelor de
infecţie dentare.
4) Monitorizarea funcţiilor vitale
TA, puls, temperatura, respiraţie;
Oximetria.
• B) Pregătirea preoperatorie în seara zilei dinaintea
intervenţiei:
• - pregătirea psihică - încurajarea, liniştirea
pacientului; măsurarea funcţiilor vitale : TA, puls,
temperatura, EKG; clismă evacuatoare, baie generală;
• raderea părului de pe toata suprafaţa corpului
excluzând zona capului; apoi iar baie generală;
• baie dezinfectantă cu betadină prin badijonaj cu
tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaţa
corpului excluzând zona feţei;
• Preanestezie - se administreaza un sedativ.
• Dimineaţa înaintea intervenţiei:
• - măsurarea şi notarea funcţiilor vitale : TA, puls
temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
• baie dezinfectantă pe toata suprafaţa corpului cu soluţie
Betadine, excluzând zona feţei; îmbrăcarea cu un halat
special; pregătirea psihică,
• insoţirea bolnavului la sala de operaţie.
• Transportul bolnavului de la sala de operaţie la ATI
• Perioada postoperatorie este considerată o perioadă critică
care are drept obiectiv restabilirea independenţei respiratorii şi
hemodinamice. Serviciu de terapie intensivă este anunţat cel
puţin cu 30 de minute înainte de venirea bolnavului de la sală.
• Bolnavul se transportă cu un cărucior special prevăzut cu
dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaţie, aparate de
perfuzie catetere speciale( presiune venoasă centrala, SwanGanz). Bolnavul va fi
însoţit de medicul anestezist, chirurg,
asistenţi medicali.
• Primirea pacientului din sala de operaţie în ATI
• Transferul bolnavului de pe căruţ în patul de la ATI se
face ţinând seama de:
• trecerea de la ventilaţia mecanică la aparatul de
respiraţie artificială de pe secţie; transferul
monitorizării pacientului de la monitorul de transport
la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaţie;
verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
• verificarea cateterului pentru măsurarea PVC, a TA
pe cale sângerândă;
• 1.
Conectarea la aparatul de respiraţie artificială
• •
realizarea liniei de ‘zero’ la presiunile monitorizate;
• •
poziţionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid şi conectarea la
sistemul de aspiraţie .
• •
poziţionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat şi notarea
nivelului de urină
• •
verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineţilor şi conexiunilor
recoltarea probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT,
uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie, Ht,
Hb);
• •
solicitarea serviciului de radiologie în vederea efectuării examenului
radiologie;
• •
înregistrarea unui traseu electrocardigrafic în 12 derivaţii;
• •
preluarea de informaţii de la medicul anestezist referitoare la eventualele
probleme din sala de operaţie;
• •
luarea la cunoştinţă a indicaţiilor imediate de tratament;
• •
consemnarea în f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit
(ex.din 5 în 5 min.sau din 10 în 10 min.).
• Fire folosite la intervenţiile pe cord
• fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
• fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
• sârme de inox - SURGESTEEL - pentru închis sternul.
• Tehnici specifice de îngrijire la ATI:
• monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat
artificial cel puţin 6-18 ore după intervenţie;
• monitorizarea hemodinamică constă:
• - în monitorizare EKG în două derivaţii DII şi V5 ;
• monitorizarea TA la început prin metoda invazivă
adică sângerândă şi apoi neinvazivă;
• măsurarea PVC',
• saturaţia periferică a oxigenului;
• monitorizarea presiunii în artera pulmonară şi în
capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului SwanGanz; monitorizare presiunii în
atriul stâng;
urmărirea semnelor clinice
Îngrijirea pacientului în terapie
intensivă
• Intervenţii delegate
• Consultarea f.T.I. Pentru ziua respectivă şi efectuarea următoarelor
acţiuni:
• •
Consemnarea în f.T.I. A parametrilor monitorizaţi conform
orarului stabilit
• •
Sesizarea modificărilor apărute şi raportarea acestora medicului
de gardă
• •
Administrarea tratamentului medicamentos conform f.T.I. Şi
urmărirea efectului terapeutic al acestuia, pentru combaterea durerii
şi a vărsăturilor;
• •
Se recoltează probe pentru analize de laborator la indicaţie
• •
Se informează pacientul imediat ce este posibil cu privire la
locul în care se află, starea generală, modul în care a decurs operaţia
• Intervenţii proprii
• - îngrijirea pacientului intubat
• aspiraţie traheobronşică şi bucală la o oră sau ori de
câte ori este nevoie
• - toaleta cavităţii bucale, a ochilor, a feţei;
mobilizare pasivă la o oră;
• - protejarea regiunilor predispuse la escare cu
colaci antiescare.
• Detubarea este efectuată de medicul anestezist ajutat de 2
asistente medicale.
• Momentul detubării este stabilit de medicul anestezist.
• • Rolul asistentei
• Pregătirea materialelor necesare:
• 1 seringă de 10 ml sterilă;
• trusă de urgenţă cu laringoscop, sonde de intubaţie;
• - pensă curată, comprese;
• sistemul de aspiraţie cu sonde de aspiraţie;
• - seringă 20 ml pentru degonflarea balonaşului sondei
de intubaţie;
• - mănuşi de protecţie; tăviţă renală, cană cu apă,
foarfece, aleză;
• - mască de oxigen şi aerosoli.
• Tehnica :
• se aşează pacientul în poziţie şezândă;
• se aspiră cu seringa aerai din balonaşul ce fixează sonda şi se
taie pansamentul ce fixează sonda; medicul extrage sonda;
• după extragere se dă puţină apă bolnavului să-şi clătească
gura; se sfătuieşte bolnavul să inspire şi să expire;
• - I se va aplica masca şi se va administra O2 cu aerosoli
( apă distilată +1 picătură de alcool medicinal.
• Supravegherea pacientului după detubare:
• - se evaluează eficienţa mişcărilor respiratorii;
• - se recoltează probe pentru determinarea gazelor sanguine;
• se încurajează pacientul să respire eficient, să tuşească şi să
expectoreze;
• - masajul regiunii dorsale cu alcool sanitar, tapotaj (lovituri
uşoare la spate cu podul palmei) în poziţie şezândă,
semişezând.
• Supravegherea semnelor clinice - se urmăreşte :
• Starea de conştienţă:
• agitaţia psihomotorie denotă hipoxie prin scăderea
saturaţiei de oxigen; pacientul poate fi confuz,
dezorientat;
• - obnubilat, somnolent, transpirat, roşu la faţă aceasta
denotă stare de hipercapnie datorită creşterii C02.
• Tegumentele pot fi:
• calde, normal colorate înseamnă un debit bun cardiac;
rece denotă un debit cardiac scăzut.
• Debitul urinar:
• normal trebuie să fie > 1 ml/kg/h cqnd debitul cardiac este
bun;
• - patologic se consideră când scade < 0,5 ml/kg/h.
• Îngrijiri postoperatorii în :
• - ziua 0 - mobilizarea bolnavului la 3 - 4 ore prin
schimbare poziţiei în pat din dd. În dl. Stâng, dl
drept.; Monitorizarea funcţiilor vitale; alimentaţie
parenterală;
• - Ziua I - regim alimentar 0 ; se administrază
lichide prin sondă naso-gastrică; sonda se va extrage
când se va relua tranzitul intestinal fiziologic;
• După scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate să
mănânce 2-3 linguri de iaurt; regimul alimentar va fi
desodat şi se va relua treptat cu alimente lichide la
început apoi semilichide şi solide uşor digerabile;
• ziua II - pacientul se mobilizează la marginea patului
supraveghindu-se pulsul şi TA;
• supravegherea drenajului - acesta poate dura 5 zile sau mai mult atât
timp cât se drenează lichid; scoaterea tuburilor de dren şi momentul
este stabilit de medic, asistenta pregăteşte materialul necesar:
• soluţie dezinfectantă, tampoane, comprese sterile, pensa
chirurgicală, lamă de bisturiu sterilă, câmp sau aleză, medipor sau
leucoplast pentru fixarea pansamentului.
• Supravegherea diurezei se efectuează în primele zile prin sondă
+ pungă colectoare de urină;
• îndepărtarea sondei se execută de asistentul medical care va
pregăti bolnavul şi materialele necesare:
• Seringă de 20 ml sterilă, comprese, mănuşi, ser fiziologic steril;
tăviţă renală clamp (clemă);
• Se spală vezica urinară cu ser fiziologic;
• după spălătură se introduc pe sondă 50 ml soluţie de nitrat de Ag
1%, se clampează (pensează) sonda timp de 30 min.
• se declampează după aceea , ■ se aşteaptă timp de 5 min. după care
se va degonfla balonaşul (scoaterea aerului) ce fixează sonda şi se
extrage cu atenţie.
• Educaţia pacientului pentru mobilizarea activă: se
explică în ce constă procedura;
• se atrage atenţie bolnavului că la orice mobilizare să
evite sprijinirea în mâini şi coate; (risc de ruperea
sternului în intervenţiile pe cord deschis);
• kinetoterapia muşchilor respiratori se efectuează cu
ajutorul spirometrului prin inspir adânc din aparat,
urmat de un expir profund de cel puţin 3 ori/zi.
DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING
SPECIFICE (ATI)
• 1. Monitorizare EKG
• EKG se înregistrează conţinu pe un monitor
urmărindu - se derivaţia D2 şi V 5 pentru a se depista
cât mai rapid tulburările de ritm şi modificările
ischemice.
• Noile monitoare au posibilitatea de a memoriza
aspectul EKG în cazul când apar modificări
ischemice. Pentru copii operaţi pe cord se recomandă
aplicarea electrozilor de dimensiuni mici şi cabluri de
pacient moi.
• 2. Monitorizarea tensiunii arteriale
• Metoda invaziva sau sângerândă se realizează prin
introducerea unui cateter direct într-o arteră. Arterele cele
mai frecvent folosite sunt radiala şi femurala. Aceasta
metodă este utilă în perioada de circulaţie extracorporeala
( CEC ) când nu exista flux în artere , dar şi în perioada
postoperatorie când bolnavul se află la terapie intensivă .
• Rolul asistentei este să pregătească materialele necesare :
sistem de monitorizare special gata pregătit; cateter
arterial;
• - dispozitiv de fixare a mâinii;
• leucoplast, mănuşi sterile, comprese sterile, pense sterile,
câmp steril pentru izolarea locului, seringă sterilă cu ace
speciale ; betadină pentru dezinfecţia tegumentului;
• - Xilină 1% pentru anestezie locală ;
• fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
• - Medipore pentru fixarea pansamentului.
• Medicul realizează tehnica de introducere a dispozitivului de monitorizare
a tensiunii , iar asistenta va supraveghea traductorul, linia arteriala care
trebuie spălată conţinu cu ser heparinat pentru a preveni formarea
cheagurilor de sânge. Se urmăreşte bolnavul conţinu supraveghindu-se :
culoarea tegumentelor, temperatura, pulsul la artera radială sau pedioasă .
• Când pacientul este stabil hemodinamic medicul decide suprimarea liniei
arteriale de supraveghere a TA.
• TA se va măsura prin metoda neinvazivă cu ajutorul tensiometrului
electronic.
• Manşeta tensiometrului se fixează la nivelul braţului aşa încât să nu fie nici
prea largă nici prea strânsă programându-se aparatul să înregistreze
valorile TA la anumite intervale de timp . Complicaţii care pot aparea la
măsurarea frecventă a TA : lezarea nervului edemul membrului superior
• peteşii, flictene tromboflebită
• întreruperea frecventă a administrării prin perfuzia a medicamentelor
când se măsoară la acelaşi membru superior TA .
• 3 . Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC )
• Definiţie:
• Presiunea venoasă centrală reprezintă presiunea
sângelui din imediata apropiere a cordului drept
respectiv din vena cavă superioară şi atriul drept.
• Măsurarea PVC se realizează pe cale sângerândă prin
introducerea unui cateter într-o venă centrală după
anestezie locală .
• PVC dă indicaţii asupra funcţionalităţii inimii drepte
( atriul şi ventriculul drept) .
• Valori normale ale PVC sunt: 5 - 15 mmEtg.
• Materiale necesare:
• trusa de măsurare sterilă compusă din:
• un cateter venos central (medicul stabileşte ce tip de cateter se
foloseşte cu 2 sau 3 căi, ac de puncţie scurt sau lung);
• comprese sterile, mănuşi sterile, pensă sterilă, câmp steril;
• xilină 1% pentru anestezie;
• soluţie dezinfectantă alcool iodat sau betadină;
• linia de monitorizare a PVC gata pregătită cu ser fiziologic steril
0,9% heparinat sau ser glucozat izotonic 5%; trusă de perfuzie; tub de
racordare la cateterul din venă;
• materiale pentru pansamentul locului.
• Pregătirea bolnavului:
• psihică : liniştirea , îndepărtarea fricii şi emoţiilor;
• fizică: aşezarea în poziţie decubit dorsal fară pernă în timpul măsurării;
• repaus cel puţin 30 min. la pat înainte ;
• Tehnica de măsurarea PVC se bazează pe principiul fizic al vaselor
comunicai:; presiunea din vena cavă corespunde înălţimii la care se ridică
lichidul (ser fiziologic sten! ir coloana scalei de măsurat.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi înălţime cu
ventriculul drept.
• Nivelul "zero" de pe scală trebuie să fie situat la aceeaşi
înălţime cu ventriculul drept. Indicaţii
• • supravegherea volemiei şi stării circulaţiei
• • în hipovolemie şi hipervolemie acută sau cronică
• • insuficienţă cardiacă acută sau cronică îngrijiri
practicate zilnic:
• se pansează zilnic locul de inserţie a cateterului;
• se dezinfectează tegumentul cu betadină;
• se schimbă pansamentul ori de câte ori se infiltrează cu
sânge;
• se anunţă medicul când se produce creşterea rapidă a
PVC deoarece este unul din semne.; tamponadei cardiace.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rolul asistentei:
Pregătirea materialelor necesare:
- Seringă sterilă de unică folosinţă capacitate lOml;
- Ac de puncţie lung de 8-10 cm, rezistent şi elastic;
Soluţia medicamentoasă de injectat;
Alcool iodat pentru dezinfecţia tegumentelor sau soluţie
betadină;
• Tampoane de vată sterile, comprese sterile;
• - Materiale pentru pansamentul locului(medipore,
emplastru).
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pregătirea bolnavului'.
Se dezbracă până la jumătate;
Se aşează în poziţie decubit dorsal cu truchiul uşor ridicat;
Se imobilizează membrele superioare în abducţie şi se menţin astfel
de către o asistentă;
Se badijoneză cu iod regiunea precordială pe o suprafaţă mai
mare.
Unde este cazul se rad pilozităţile.
Locul puncţiei:
în spaţiul al - IV-lea intercostal stâng pe marginea superioară a
coastei aV-a, la 2 cm de marginea stâgă astemului.
Acul se înfinge perpendicular pe suprafaţa toracelui, după traversare
tegumentului se îndreaptă uşor oblic spre mediastin. Când apare
sânge în seringă vârful acului este în cavitatea ventriculului stâng, se
introduce cantitate de medicament necesară şi se extrage brusc acul.
Se badijoneză locul cu alcool iodat şi se pansează steril locul.
Injecţia cardiacă este aplicată ca măsură de urgenţă împreună cu
celelalte mijloace de reanimare.
Defibrilarea electrică
• Definiţie: Defibrilarea reprezintă procedeu de urgenţă prin care se aplică un
şoc electric asincron unui pacient cu tulburări de ritm, în stop cardic, pentru
terminarea fibrilaţie ventriculară.
• Primele defibrilatoare construite folosesc curentul alternativ direct din reţea,
iar şocul electric trebuie adaptat la activitate electrică a inimii, deoarece
impulsul lung poate facilita oprirea inimii când unda de şoc intervine în
acelaşi timp cu sistola ventriculară (unda R).
• Introducerea în practică a defibrilatoarelor automate prin curent conţinu,
alimentate la o baterie , portabile şi uşor de folosit a creat posibilitatea ca şi
un personal mai puţin antrenat în RCP să poată aplica o defibrilare rapid în
câteva secunde.
• Defibrilarea poate fi aplicată extern pe torace şi intern direct pe inimă
practicată în chirurgia toracică (sala de operaţie) prin steraotomie în care
toracele este deschis.
• Defibrilatoarele externe pot fi:
• 1. complet automatizat cu 2 butoane: - unul de punere în funcţiune şi al
II-lea de aplicare a ŞEE(şoc electric extern); analiza ritmului şi defibrilarea
se face automat;
• 2. defibrilator semiautomat cu 3 butoane: - unul de punere în funcţiune;
unul de solicitare de analiză a ritmului cardiac; unul pentru şoc (ŞEE).
• Tehnica defîbrilării externe:
• se încarcă defibrilatorul cu o cantitate de energie pentru
adult 3-5 watt/sec/kgcorp aprox. 150- 200 watt la primul
şoc; la copil 2 watt/sec/kgcorp;
• se aplică un strat de pastă (gel) de electrozi pe padele sau
o compresă de tifon umezit cu ser fiziologic;
• - padela negativă cu negru se plasează sub clavicula
dreaptă lângă stern;
• - padela încărcată pozitiv (roşu) sub sânul stâng în
dreptul apexului (vârful cordului); ambele padele se apasă
strâns pe torace în momentul declanşării şocului.
• Persoana care execută defibrilarea nu trebuie să se atingă
de pat sau pacient în timpul defîbrilării.
• Defibrilarea se aplică şi în caz stop cardio-respirator
instalat de 4min.; se recomandă pentru succesul
defîbrilării resuscitare (masaj cardiac şi respiraţie
artificială)cu 2min înainte de şoc.
• Electroconversia / cardioversia se aplică ca măsură de
tratament programată în: flutter atrial;
• - în tahiaritmii, TPSY(tahicardie paroxistică
supravetriculară), Tahicardie ventriculară; fibrilaţie atrială
cu instabilitate hemodinamică şi în toate cazurile de stop
cardiac la care nu se cunoaşte cauza.
• Contraindicaţii:
• tahicardie sinusală, tahicardie joncţională; tahicardie
ventriculară polimorfa.
• Pregătirea pacientului:
• - pacientul nu va mânca cel puţin 4 ore înainte de
procedură; se administrează un sedativ;
• se efectuează anestezie uşoară de scurtă durată.
• Pentru efectuarea cardioversiei sincronizate cu activitatea
inimii se monitorizează pacientul EKG, TA., SpO2
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tenhica:
1. se înregistrează EKG de repaus cu defibrilatorul
2. se sincronizează defibrilatorul cu complexul QRS.
3. se aplică gel pe padele.
4. se alege nivelul de energie necesar, se încarcă
aparatul.
5. se plasează o padelă la stânga de mamelon pe linia
axilară anterioară şi a doua pe partea dreaptă a sternului
sub claviculă.
6. se verifică frecvenţa cardiacă pe monitor.
7. nimeni nu se atinge de pacient.
8. se aplică padelele pe torace şi se apasă simultan pe
butoanele din capătul lor pentru eliberarea şocului ( se va
obesrva contracţia muşchilor scheletici).
9. se reevaluează ritmul cardiac; dacă procedura a avut
suces apare ritmul sinusal după o scurtă pauză; în caz de
insucces se repetă şocul electric la un voltaj mai mare.
• îngrijiri după defibrilare:
• - monitorizarea EKG şi supravegherea TA din 2 în 2
minute; administrarea de perfuzii cu Glucoză 5% şi ser
fiziologic; corectarea hipotensiunii arteriale;
• - prevenirea complicaţiilor:
• depresia respiratorie, la nevoie se va efectua respiraţie
mecanică;
• imediat după resuscitare se va practica aspiraţia
secreţiilor traheale pentru prevenirea asfixiei;
• supravegherea apariţiei deshidratării;
• oliguria şi anuria se previn prin perfuzii cu Manitol;
• - supravegherea apariţiei convulsiilor şi agitaţiei.
• MCC sunt cardiopatii congenitale care reprezintă cam
1 - 3% din totalul bolilor congenitale ale copiilor.
Depistarea lor precoce este necesară pentru instituirea
tratamentului chirurgical în timp optim.
• MCC pot avea o perioadă lungă de evoluţie benignă
ajungând şi depăşind vârsta adolescenţei când
necesită investigaţii şi intervenţie chirurgicală.
• Acestea sunt:
• DSIA(defect septal interatrial) = comunicare între atrii (CIA)
printr-un orificiu anormal; se operează la 5 - 6 ani;
• DSIV ( defect septal interventricular) = comunicare între cei
doi ventriculi; se operează la 5 - 7 ani închizându-se orificiul
cu un petec de material sintetic; intervenţie pe cord deschis;
• Canal arterial permiabil simplu — comunicare între aortă şi
artera pulmonară, se operează în jurul vârstei de 3 ani prin
ligatură suprimându-se canalul;
• Coarctaţia de aortă (Co Ao) = stenoză congenitală a istmului
aortei sau a unei alte zone; Stenoză pulmonară valvulară sau
infundibulară — îngustarea orificiului arterei pulmonare la
nivelul orficiului din ventriculul drept;
• - Stenoză aortică = îngustarea orificiului valvulei aortice;
• - Stenoză mitrală = îngustarea orificiului valvulei mitrale.
• MCC care necesită intervenţii chirurgicale relativ urgent
la nou- născuţi sau copilul mic: malformaţii de arc aortic;
• canal arterial malign = comunicare între aortă şi artera
pulmonară;
• - tetralogia Fallot = malformaţie complexă
caracterizată prin comunicare interventriculară, stenoză
pulmonară, hipertrofie de ventricul drept, transpoziţie de
aortă (aorta călare pe sept) fig.5 ;
• defecte septale interventriculare - DSIV cu şunt foarte
mare, care duce la amestecul sângelui arterial cu cel
venos; această malformaţie este indicat a se opera când
copilul are 5 - 7 ani; operaţia constă în corectarea
defectului prin închiderea orificiului cu un petec de
material sintetic; intervenţia se execută prin deschiderea
cutiei toracice.
ELABORAREA PLANULUI DE
ÎNGRIJIRE
• Etapele elaborării unui plan în chirurgia
cardiovasculară:
• • identificare problemelor de dependenţă ale
pacientului
• • stabilirea obiectivelor de îngrijire
• • aplicare intervenţiilor
• • efectuarea investigaţiilor recomandate
• • evaluarea rezultatelor obţinute
• Problemele de dependenţă ale pacientului cu MCC:
▫ - cianoza la buze, urechi, gingii, pleoape
▫ - dispnee de efort apare la copii după 1 an; tuse după
efort;
▫ hipocratism digital atât la mâini cât şi la picioare,
degetele sunt ca nişte baghete de toboşar în Tetralogia
Fallot ;
▫ - poziţii forţate sunt alese de bolnavi pentru a-şi
îmbunătăţi circulaţia la nivelul organelor vitale; este
semnul caracteristic în tetralogia Fallot poziţia ghemuit
“pe vine”; altă poziţie “ cocoş de puşcă” sau genupectorală;
▫ - reducerea capacităţii de efort fizic, copii nu se joacă,
nu aleargă, nu pot urca scările , sunt subdezvoltaţi;
▫ - apar tulburări nervoase din cauza hipoxiei
•
•
•
•
•
•
•
•
Investigaţii:
examene de laborator - sânge:
- hemograma indică poliglobulie;
Ht este crescut la 60-90%;
- hemoglobina şi VSH sunt scăzute
- examen sumar de urină indică albuminurie;
Explorări: EKG, FONO,
- EX . radiologice: Rdf. Pulmonară,
angiocardiografie cu substanţă de contrast;
• - Ex. echografice echo-cord, echo-Dopller
• Obiective de îngrijire
• Pregătirea pentru operaţie: psihică şi fizică;
• îngrijire în faza post-narcotică la terapie intensivă; îngrijiri
postoperatorii; prevenirea complicaţiilor;
• Intervenţii aplicate
• efectuarea recoltărilor pentru ex. de laborator; monitorizarea şi
notarea în F.T. a funcţiilor vitale; pregătire pentru explorări şi
investigaţii;
• administrarea tratamentului medicamentos la indicaţia medicului;
îngrijirea tegumentelor şi mucoaselor; hidratarea şi regimul
alimentar.
• Evaluarea îngrijirilor aplicate:
• la ATI postoperator se monitorizează funcţiile vitale conţinu 24 din
24 de ore; alimentaţia se face parenteral;
• se evaluează durerea postoperatorie şi răspunsul bolnavului la
administrarea de antialgice după un orar stabilit de medic. Când
pacientul îşi revine şi faza critică a trecut, funcţiile vitale se
normalizează , se transportă în salon la serviciu de chirurgie.
Plan de îngrijire în cardiopatiile
dobândite
• Sunt sechele lăsate de infecţiile acute şi subacute ale
endocardului( endocardite). Cel mai frecvent este
afectat aparatul valvular , sechelele rămase în urma
infecţiilor fiind stenozele mitrală şi aortică, vegetaţii,
insuficienţe mitrale şi aortice.
• Cardiologia se ocupă de tratamentul antiifecţios şi
hemodinamic al acestor afecţiuni, iar chirurgia
cardiovasculară cu intervenţiile de reparare sau
înlocuire a valvulelor defecte crescând astfel rata de
supraveţuire a persoanelor afectate.
1.
Stenoză Mitrală
• Stenoza mitrală este cea mai frecventă sechelă rămasă după RAA
sau endocardită. Se caracterizează prin:
• valve mitrale parţial sudate, nu se deschid suficient în timpul
sistolei;
• orificiul atrio-ventricular stâng împiedică evacuarea sângelui din
atriul stâng spre
• ventriculul stâng;
• scade ca urmare debitul ventriculului stâng;
• sângele stagnează în atriul stâng ducând la dilatarea lui şi la
creşterea presiunii în circulaţia pulmonară afectând apoi şi
ventriculul drept.
• Când aria orificiului mitral se reduce la 1, 5 cm2 ( VN = 3 - 4cm 2)
suprafaţă şi apar semne clinice cu dispnee cu ortopnee, hemoptizii
repetate, embolii se recomandă intervenţie chirurgicală.
• Problemele pacientului sunt:
• dispnee de efort, tuse, hemoptizie care se repetă; dispnee nocturnă cu
ortopnee, edem pulmonar acut (EPA);
• Obiective de îngrijire
• Reducerea dispneei prin asigurarea unei oxigenări optime Pregătire
pentru investigaţii
• Prevenirea complicaţiilor Pregătire pentru operaţie Investigaţii:
• EKG- indică fibrilaţie atrială cu hipertrofie atrială, axul electric
deviat spre dreapta, hipertrofie de venticul drept (HVD);
• Radiografia cardio-pulmonară- indică supraîncărcare pulmonară, dilatarea
arterei pulmonare şi a atriului stâng, mărirea inimii drepte;
• Cateterismul cardiac se efectuează când diagnosticul nu este sigur;
• Echocardiografia indică modificări anatomice ale atriilor şi ventriculilor;
• Echocardio- Doppler indică alterarea circulaţiei pulmonare.
• Intervenţii aplicate:
• administrare de Oxigen prin mască sau sondă; asigurarea
poziţiei în pat şezând sau semişezând; monitorizarea funcţiilor
vitale; efectuarea recoltărilor din sânge, urină etc.
• - pregătirea pentru investigaţii şi efectuarea explorărilor;
familiarizarea pacientului cu etapele de îngrijire pre şi post
operatorii; administrarea medicamentelor;
• administrarea regimului alimentar- hiposodat;
• - îngrijiri în faza post- narcotică la ATI
• Evaluarea îngrijirilor aplicate prin monitorizare continuă a
tuturor parametrilor vitali.
2.
Insuficienta mitrală
Stenoza aortică
Insuficienta aortică
Investigaţii:
EKG + fono., echocardiografie;
cateterism arterial, angiografie , examen radiologie;
examene de laborator din sânge, urină.
Complicaţii: moarte prin accidente acute (IMA) stop cardiac.
Tratamentul chirurgical se impune la cazurile cu evoluţie
rapidă cu sincope şi tulburări de ritm şi de conducere.
• Intervenţia chirurgicală se practică prin sternotomie şi constă
în corectarea insuficienţei prin înlocuirea valvulei aortice cu
proteză.
• îngrijirile sunt aceleaşi ca toate îngrijirile bolnavului operat pe
cord deschis
5.
Pericardita constrictivă
• Definiţie:
• Pericardita constrictivă este o afecţiune cronică care se caracterizează prin
îngroşarea pericardului
ce devine un înveliş fibros al inimii exercitând o constricţie progresivă asupra
cavităţilor inimii.
• Etiologic:
• Infecţiile tuberculoase (pericardita TBC), reumatismul articular acut,
pericarditele bacteriene sau
virale, traumatismele.
• Procesul constrictiv evoluează lent în luni şi ani de zile, problemele bolnavului
apar în stadiile
avansate când pericardul este ca o carapace.
• Simptome :
• sindrom de asistolie - diminuarea sau chiar dipariţia pulsaţiilor arteriale în
inspir; semne de
hipertensiune venoasă şi de insuficienţă cardiacă; presiune venoasă crescută;
hepatomegalie şi
ascită, edeme la membrele inferioare; incapacitate de orice efort.
• Investigaţii:
• EKG + FONO;
• radiografie toracică, tomografie, cateterismul cardiac- metodă de diagnostic
indispensabilă.
• Tratamentul: singurul eficace este intervenţia chirurgicală care urmăreşte
eliberarea cordului de
carapacea fibroasă pericardică care îl înconjură.
• Operaţia se numeşte pericardotomie efectuată prin sternotomie mediană sau
toracotomie stângă.
Îngrijiri în traumatismele cordului
• Traumatismele cordului sunt asociate cu
traumatismele toracice.
• Sunt determinate de agenţi vulneranţi penetranţi:
arme albe (lame de cuţit, săbii, obiecte ascuţite); arme
de foc(război).
• Gravitatea plăgilor inimii este dată de natura
agentului vulnerant, de traectoria lui, de violenţa,
sediul şi natura plăgii.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prim ajutor
La bolnavii inconştienţi:
— Controlul digital al cavităţii bucale şi îndepărtarea obstacolelor.
—
Aspirarea secreţiilor din fundul faringelui şi, când este posibil şi al
bronhiilor (cu ajutorul unei sonde introdusă până în trahee, urmată de
instalarea unei pipe Guedel).
—
Intubaţia traheală (la comatoşi la care persistă încărcarea bronşică)
şi se coitinuă aspiraţia secreţiilor (dacă există dotare şi competenţă).
La bolnavii conştienţi:
• poziţie semişezândă (asigură o mai bună ventilaţie pulmonară);
•
se invită bolnavul să elimine secreţiile bronşice grin tuse (după
suprimarea durerii).
In timpul transportului se asigură administrarea de oxigen şi alte îngrijiri
concomitente, în funcţie de starea bolnavului.
Traumatisme
toracice
urmate
de
insuficienţă
respiratorie
acută
şi
insuficienţă circulatorie acută
în cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se
pot deosebi două tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri
de fracturi pluricostale):
- Fracturi pluricostale fără volet costal.
- Fracturi pluricostale cu volet costal.
în ambele tipuri apar insuficienţe respiratorii şi
circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de
accentuate şi se pot termina cu moartea accidentatului.
Fracturi pluricostale fără volet costal
Sunt traumatisme grave, întrucât din cauza durerii provocate de focarele de
fractură, ca şi din cauza alterării integrităţii lor, coastele fac mişcări de
amplitudine
mult mai redusă faţă de normal, ceea ce duce în scurtă vreme la tulburări de
hematoză şi, în consecinţă, la insuficienţă respiratorie acută.
■ Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienţei
respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin,
Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfină, Mialgin sau preparate
similare, deoarece acestea deprimă centrul respirator. Imediat ce există
posibilitatea,
se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procaină sau Xilină şi Hidrocortizon
acetat, infiltrare care suprimă durerea şi permite bolnavului să respire normal,
întrucât nu simte dureri la fiecare mişcare respiratorie. în consecinţă hematoza se
ameliorează. Pentru îndepărtarea durerii nu recomandăm aplicarea de bandaje
toracice, deoarece acestea nu imobilizează fractura şi nici nu diminuează durerea,
în
schimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune şi a hemitoracelui
sănătos, fapt ce favorizează instalarea insuficienţei respiratorii acute, prin
reducerea
câmpului de hematoză.
La locul accidentului şi în timpul transportului, ori de câte ori se poate, iar în
spital întotdeauna, se administrează bolnavului oxigen pe mască sau sondă nazală,
cel puţin în primele zile după traumatism. în cazul în care au fost rănite pleura
şi
plămânul şi au apărut complicaţii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda
aşa cum se va arăta într-un paragraf următor.
. Fracturi pluricostale cu volet costal
Prin volet costal se înţelege fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiind
fracturate
în câte două sau mai multe puncte distanţate între ele (fracturi bi- sau multi-
focare). Se creează
în felul acesta o suprafaţă - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim
legat de restul
grilajului costal, şi deci nu mai execută în timpul inspiraţiei mişcări de extensie
obişnuite; mai
mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adânceşte în torace şi
compresează
organele de aici, diminuând mult capacitatea de oxigenare a sângelui (hipoxie).
Consecinţele acestei situaţii patologice traumatice, producerea insuficienţei
respiratorii
acute, sunt cianoza accentuată şi tahipneea - peste 20-25 de respiraţii pe minut r
simptome care
sunt cu atât mai accentuate cu cât voletul costal are o întindere mai mare şi apasă
pe o
suprafaţă mai largă de plămân, pe care o scoate din funcţiune»
La această insuficienţă respiratorie acută (I.R.A.) se adaugă şi o insuficienţă
circulatorie
acută (I.C.A.) determinată de mai mulţi factori: unii mecanici şi alţii volemici
(scăderea
volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune
intrapleurală
între hemitoracele sănătos şi cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar;
compresiune
directă a inimii şi a vaselor mari de către coastele fracturate care constituie
voletul; sângele
revărsat în cavitatea pleurală (hemotorax), în pericard (hemopericard) ori în
mediastin. Factorii
volemici sunt determinaţi de ieşirea din circulaţie a unei mari cantităţi de sânge:
hemoragii în
pleură, pericard şi mediastin sau fuga apei din circulaţie în ţesuturi, agravată şi
de rămânerea
unei mari cantităţi de sânge în vasele periferice, ca efect al puternicului şoc
traumatic ce a avut
loc.
a) Semnele clinice sunt cele ale unui şoc grav decompensat: tensiunea arterială
scăzută,
puls rapid şi depresibil, transpiraţii reci, adinamie, stare precomatoasă sau
întregite şi de
fenomenele specifice insuficienţei respiratorii acute: cianoza,dispnee.