SUBIECTE CHIRURGIE PEDIATRICA

1 NEUROBLASTOMUL. CHISTUL OSOS UNICAMERAL. CHIST OSOS ANEVRISMAL

NEUROBLASTOMUL

- tumora neuroblasta cu origine in celulele crestei neurale cu localizari diverse si comportament

enigmatic pentru ca pot regresa spontan
- cea mai comuna tumora solida la copil si sugar (8%)

clinic: mai multe forme de manifestare:

a) tumora primara – poate fi localizata in gl. Suprarenala, paravertebral si regiunea presacrata

- metstazeaza mai rar
- tumora este ferma, boselata, neregulata, adesea depaseste linia mediana
- cele cu origine in lantul ganglionar simpatic paravertebral, abdominal sau toracic se insotesc de semne
neurologice
- cele din regiunea presacrata (rar, doar 4% din cazuri) dau compresiuni pe vezica urinara determinand
retentie de urina si pe colon determinand constipatie

b) metstazele neuroblastomului – apar rapid

- sunt in raport cu marimea tumorii primare
- localizari: - ficat
- oase
- maduva osoasa
- tesut celular subcutanat ( noduli)
- reg. Periorbitara ( determina echimoze ale ploapei superioare)
- rar in cord, pulmon, creier, maduva spinarii

Manifestari clinice: in raport cu activitatea biochmica a unor produsi tumorali

- productie de catecolamine - cefalee
- HTA
- Palpitatii
- Transpiratii
- paloare
- productie de VIP – diaree apoasa
- hipopotasemie
- unele catecolamine produse de tumora determina “ encefalopatie mioclonica” manifestata prin opsomiclonii
(“dancing eyes”), polimioclonus, ataxia trunchiului dar in absenta HTA intracraniene

Explorari imagistice: Rx abdominal – eventuale calcificari

Rx toracic – tumora in mediastinul posterior
Ultrasonografie – pt diferentierea de leziuni chistice prezente deasupra si medial de
rinichi
CT – pt evidentierea tumorii, calicficarilor si a extensiei
- dg. Dif. cu metastazele intracraniene si leziunile intrahepatice
- RMN
- UIV: localizare, rinichi impins in jos si in afara, ureter- curbura concava medial
- Scintigrafie osoasa – metastaze

1
Determinari biochimice: AVM si AHV crescute in urina
Feritina, cistionina, ACE, NSE ( neuron specific enolaza)

Studiu histopatologic – confirma diagnosticul

Criterii de diagnostic pozitiv ( Dg+ ) – examen anatomopatologic + cresterea nivelurilor serice si urinare ale
catecolaminelor si produsilor de degradare

Diagnostic diferential: al metastazelor cu osteomielita si osteoartrita neonatala

Sdr de diaree apoasa (VIP) cu boli infectioase sau diareea nespecifica
Ataxia osteomioclonica- alte afectiuni neurologice
Cu alte tumori cu celule mici, albastre si rotunde cum sunt sarcomul Ewing si
limfoame

Tratamentul:
multimodal- chirurgical+ chimioterapie (CHT) + radioterapie (RT)

stadiul I – chirurgical – excizia in totalitate a tumorii

stadiul II – daca tumora este localizata retroperitoneal

– laparotomie transversala sau transversa supraombilicala sau chiar toraco-freno laparotomie
– resturile de tumora ramase postoperator sunt marcate cu clipsuri de titan pentru a ghida RT ulterioara
– de preferat : excizia tumorii fara rinichi dar daca se impune se practica extirpare in bloc
-daca tumora este localizata in mediastin :
- toracotomie clasica, posterolaterala
- daca exista prelungiri endocanalara si compresiune medulara se impune tratament neurochirurgical

 de obicei extirparea tumorii localizate in ggl stelat duca la apariti asdr. Horner

stadiul III – tratament multimodal mai agresiv – chirurgie de rezectie +poliCHT+RT

tumorile nerezecabile ( situate in pelivs sau aria celiaca) – poliCHT si apoi interventie “second
look” cu excizie completa

stadiul IV (MTS) – initial CHT – daca dimensiunile tumorii permit se practica rezectie chirurgicala de prima
intentie
stadiul IV s – excizia tumorii primitive si RT tintita pe ficat

complicatiile tratamentului = efectele tardive ale RT si CHT

CHISTUL OSOS UNICAMERAL

Cea mai frecventa afectiune chistica a osului

Sediile cele mai frecvente – femurul proximal (75%)
- humerus
- peroneul proximal si distal

Cauza: blocaj al circulatiei si drenajului lichidului interstitial ( asemanator serului)

Simptomatologie: - asimptomatic – poate fi diagnoticat intamplator sau dupa producerea unei fracturi pe
fond patologic cu ocazia unui traumatism minor
2
Rx: formatiune radiotransparenta ce ocupa intreaga metafiza ( situata central)
“sufla” corticala – bombare circumferentiala a acesteia
Nu depaseste niciodata cartilajul de crestere catre epifiza
Aspect de “pahar pentru ou” - linie curba cu convexitatea spre diafiza

Chistul activ: situat aproape de cartilajul de crestere

Inactiv: situat la distanta de cartilajul de crestere
Pe masura ce osul creste chistul se indeparteaz de cartilajul de crestere

25% dintre chisturi se vindeca dupa producerea unei fracturi pe os patologic

Tratamentul : fracturii – imobilizare

Conservator – evacuare prin tehnica celor 2 ace sub anestezie generala + sinografie cu produs radio-opac
apos pentru a ne asigura ca nu s-a compartimentat cavitatea chistica urmata de aspirarea produsului de
contrast si injectarea a 80-120 ml metilprednisolon acetat
Daca nu se vindeca se repeta injectarea de 1-2 ori la interval de 2-3 luni , in caz de esec se intervine
chirurgical prin chiuretaj si plombaj cu grefoane costale sau solutii speciale biocompatibile care se intaresc in
contact cu osul.

Chistul unicameral localizat la nivelul colului femural are indicatie chirurgicala de la inceput deoarece se
produce foarte usor coxa vara si injectiile intrachistice nu se pot face datorita profunzimii.

CHISTUL OSOS ANEVRISMAL

Este o leziune osoasa benigna caracterizata prin existenta de spatii obisnuit pline cu sange, unele putind
contine lichid sanguinolent sau clar
Incidenta maxima – 10-20 ani

Localizare: metafiza oaselor lungi

Arcul neural posterior

Clinic: durere moderata

Localizat superficial – usoara impastare a partilor moi
In arcul neural posterior – compresiuni ale maduvei sau radacinilor nervoase

Rx: zona metafizara transparenta situata excentric, septata de trabecule osoase si corticala suflata si subtiata
Uneori poate distruge cartilajul de crestere
Scitigrafie: hiperfixatie

Tratament: - chiuretaj si plombaj cu grefoane osoase/costale

Recidiveaza frecvent – cu evolutie rapida si invazie a partilor moi vecine ce preteaza la confuzii diagnostice
cu un osteosarcom teleangiectatic
Incidenta recidivei scade daca intraoperator se pastreaza periostul

3
2. NEFROBLASTOMUL. PECTUS ESCAVATUM. PECTUS CARINATUM

NEFROBLASTOMUL
-cea mai frecventa tumora renala a copilului
-da metastaze pulmonare, sensibil la RT si CHT

Epidemiologie – 5-11% din tumorile copilului

max intre 1-5 ani

malformatii asociate : - aniridie

hemihipertrofie
hipospadias

anatomie patologica: = T Wilms, derivata din blastemul primitiv metanefrogen

macroscopic: tumora voluminoasa care deformeaza rimichiul, unica/lobulara

microscopic: contine 3 tipuri de tesuturi – blastemal, de diferentiere epiteliala si de diferentiere
mezenchimatoasa

- forme cu histologie favorabila

nefavorabila – anaplazie
- tip sarcomatos – cu celule clare sau tabloid

Examenul clinic:
- semne generale – falimentul cresterii
- stare de rau
- apatie
- somnolenta
- uneori febra
- alte semne – descoperirea unei tumori abdominale la un copil sanatos – ferma, neteda, putin mobila,
nedureroasa)
- dureri abdominale mimand un abdomen acut ce ar putea fi expresia unei rupturi tumorale
- hematurie (20% din cazuri)
- HTA (25% din cazuri)
- varicocel stang pentru ca trombi tumorali invadeaza mai intai vena renala stanga si intrerupe
returul venos prin vena spermatica stanga

Diagnostic pozitiv – clinic – simptomatlogia

- paraclinic – rar anemie datorata hemoragiilor intratumorale
- imagistica – rx abdominala pe gol – masa opaca ce impinge ansele intestinale , cu sau fara calcificari in
coaja de ou, expresie a hemoragiilor subcapsulare
rx toracic – metastaze pulmonare
Uiv – tumori retroperitoneale si intrarenle – distrug arhitectura normala a sistemului
pielocaliceal
Echo abdominal si lombar – compozitie heterogena cu leziuni chistice si leziuni
parenchimatoase
CT, RMN, scintigrafie osoasa
Arteriografie selectiva renala (doar in leziunile bilaterale)

4
Diagnostic diferential
Malformatii renale ( hidronefroza)
Nefronul mezoblastic ( la varste mai mici de 6 luni)
Neuroblastomul abdominal
Splenomegalia

Evolutie: invazie pe cale limfatica sau sanguina

Metastaze in pulmon, ficat, ganglioni limfatici regionali
Factori prognostici – varsta, marimea tumorii, prezenta metastazelor, aspectul histologic

Tratamentul:
chirurgical – excizia tumorii – nefrectomie
radioterapie
chimioterapie

PECTUS EXCAVATUS

Depresiunea plastronului sterno-condral, mai accentuata in partea sa distala , creind o palnie la acest nivel

Etiopatogenie: de 2 ori mai des la sexul M, congenital, uneori determinat de rahitism care se poate asocia cu
malf congenitale de cord
Teorii: - a ligamentului fibros xifo-vertebral
- a hipoplaziei constitutionale sau a atrofiei secundare a fasciculelor sternale ale diafragmului
- a discondroplaziei costale ( cea mai acceptata)

In timpul evolutiei se instaleaza compensator cifoza

Tablou clinic:
<1 an – probabil dignosticat datorita respiratiilor paradoxale, infundarii sternului distal in timpul inspirului
>1 an – se permanentizeaza palnia existand si in expir
Existe forme simetrice si asimetrice

Se insoteste de semne respiratorii – minore, reprezentate de infectii respiratorii repetate, tuse cronica, palnie f
accentuata ce poate duce la isuficienta respiratorie restrictiva si dispnee permanenta
Si de semne cardiace reprezentate de tahicardie, extrasistole, vertij, lipotimii
Important este rasunetul psihic, mai ales la fete

Paraclinic:
rx – reducerea transparentei pulmonare
- profil – adancirea palniei si eventuala cifoza dorsala
ecg – de obicei normal
probe functionale respiratorii – de obicei normale

Tratament:
- indicatii operatorii – atunci cand exista tulburari functionale, psihice
- varsta optima de interventie – 5-7 ani
tehnici – minore:rezectie apendice xifoid si ultimele 2 perechi de cartilagii costale si astuparea cu grefoane
cartilaginoase
- majore: sternocondroplastia
5
PECTUS CARINATUM

Etiopatogenie : congenitala

Simptomatologie:
existe 3 forme
tip I = simetrica in care proemina portiunea superioara, cartilagiile pot prezenta fuziuni anormale
tip II = asimetrica in care proemina cartilagiile de o singura parte
tip III ( f. Rar) = carinatum condro-manubrial + excavatum inferior
simptome respiratorii – dispnee de efort, f rar contiuua
cardiace – extrasistole, vagi dureri precordiale

evolutie :
toracele se rigidizeaza la aproximativ 5 ani
deformatia poate fi prezenta in cadrul unor sindroame cu anomalii congenitalel multiple

diagnostic
rx ( de profil, cu marcaj metalic al sternului)- proemineta sternului in portiunea sa superioara
probe functionale respiratorii – insuficienta respiratorie restrictiva

tratament:
conservator ( inainte de varsta de 5 ani )
- gimnastica medicala de tonifiere a musculaturii toracice si abdominale, insotita de gimnastica
respiratorie,
- masaj toracic
- purtarea unui corset pe parcursul zilei

chirurgical ( indicatii mai putine decat in cazul pectus excvatum )

- tip I – sternocondroplastia
- tip II – condrectomie larga subpericondrala doar de partea convexitatii

3. MALFORMAII VASCULARE. DISRAFISMUL CRANIAN. DISMORFISMELE SPINALE

POSTERIOARE

MALFORMAII VASCULARE

Sunt prezente de la nastere insa cele capilare apar de la nastere, cele limfatice apar fie la nastere dar 80% sunt
diagnosticate in jurul varstei de 1 an sau venose, care pot fi diagnosticate la orice varsta

Malformatiile capilare:
- incorect denumite “hemangioame capilare” ( care reprezinta tumori si nu malformatii vasculare)
- cele mai frecvente “ pete de vin”
- localizate frecvent la nivelul glabelei, pleopelor si regiunii nucale
- de obicei dispar dupa varsta de 1 an
- pot fi asociate, in cadrul sindromului Sturge-Weber, anomaliilor vasculare oculare si cerebrale si
hipertrofiei fetei

6
Malformatiile limfatice:
- anterior denumite “hygroma chistica”
- localizare frecventa in regiunea cervico-faciala, axila, torace, extremitati
- apar ca mase moi, transparente, netede, acoperite de tegument normal
- sunt asociate cu cresterea de volum a buzelor, obrajilor, limbii
tratamentul presupune excizie chiruricala si scleroterapie

Malformatiile venoase:
- imbraca diverse forme, de la ectazii cutanate izolate la mase spongioase, mergand pana la leziuni care
intereseaza mai multe organe
- au carecter moale, depresibil
- se pot complica cu flebotromboza si fleboliti
tratametul consta in scleroterapie, embolizare, coagulare laser si excizie chirurgicala

Malformatii arteriale, arterio-venoase, fistule arterio-venoase

- anomalii vasculare cu flux rapid
- malformatiile arteriale pure sunt reprezentate de atrezie, ectazie, anevrism si coarctatie
- fistulele a-v reprezinta shunturi intre ramuri arteriale de dimesiuni lari cu ramuri venoase din vecinatate
- malformatiile arterio-venoase reprezint aun conglomerat de artere dismorfice si vene tortuoase cu fistule
vasculare microscopice

clinic: durere, ulceratii, hemoragii, insuficienta cardiaca si fenomene de compresiune

tratametul consta in embolizari si excizie chirurgicala

DISRAFISMUL CRANIAN

= dezvoltarea la exterior a creierului si exteriorizarea invelisurilor sale printr-un orificiu osos anormal, rezultat
dintr-un viciu de dezvoltare anormala intrauterina

- exista 4 variante anatomo-clinice

1. meningoencefalocelul – se observa succesiunea straturilor – tegument, leptomeninge, LCR si substanta
cerebrala normala sau displazica
2. meningocelul – se caracterizeaza prin absenta exteriorizrii de substanta cerebrala la nivelul orficiului
anormal
3. encefalomul – este meningoencefalocelul in care substanta cerebrala exteriorizata este reprezentata de o
tumora nevrogliala
4. encefalocistocelul – meningoencefalocelul al care se asociaza exteriorizarea cornului ant sau post a
ventriculului lateral drept sau stang, cu localizare cel mai frecvent occipital

diagnostic: rx- aprecierea orificiului osos cranian si a microrahiei

tratamentul:
-chirurgical – extirparea formatiunii tumorale extracraniene si inchiderea defectului cranian
- momentul optim al interventiei – 1 an
- indicatie imediata in caz de localizare occipitala, dimesiuni mai mari decat a capului, existenta
aplaziei cutanate la nivelul tumorii, ruptura tegumentului de invelis sau cresterea tensiunii la nivelul tumorii

7
DISMORFISMELE SPINALE POSTERIOARE

Sunt vicii de dezvoltare intrauterina a arcului neural posterior osos, a partilor moi de invelis, a maduvei si a
radacinilor nervoase

Etiopatogenie:
Incidenta mielomeningocelului este mai mare la mamele cu valori serice ale acidului folic anterior conceptiei
sau in cazul existentei uor valori crescute a acidului valproic, care avand efect tertogen produce malformatii
ale tubului neural

Clasificare:
1. deschise – mielomeningocelul
- rahischizis

2. inchise – meningocel
- lipofibrom rahidian
- lipom fillum-terminale
- chist dermoid intraspinal

Mielomeningocelul
- asemanator spinei bifida cu arie medulara descoperita
Situat in 85% din cazuri la nivel lombar sau lombo-sacrat

Caracterizat prin prezenta a 3 zone concentrice care dinspre centru spre periferie sunt:
 zona centrala –care contine aria medulare, portiunea din santul neural care nu s-a tubulizat in perioada
embrionara, ramanand deschisa “ ca o carte cu paginile spre posterior”, in contact cu mediul inconjurator si
copertile privind spre anterior, spre arcul neural anterior ( corp vertebral ), prin intermediul LCR
 zona epitelio-meningee – reprezentata de punga mielomeningocelului si care uneste conturul ariei
medulare cu zona dermatica
 zona dermatica – face legatura cu tesutul tegumentar nornal, limitrof, tesut care este subtire, cicatricial,
si poate prezenta sau nu pe suprafata sa zone de hipertricoza si trenee angionatoase.

*Diagnosticul antenatal al mielomeningocelului are ca si scopuri: propunerea unui avort, pregatirea psihica a
parintilor si recomandarea nasterii intr-o clinica de chirurgie neo-natala.
Presupunea efectuarea de ecografii, dozarea alfa fetoproteinei din lichidul amniotic si a acetic colinesterazei

Factorii de gravitate sunt hidrocefalia si mielodisplazia ce poate determina leziuni paralitice ale membrelor
inferiore si dubla incontinenta sfincteriana, anala si vezicala

Tratamentul este cel chirurgical precoce in primele 18 h de viata.

Meningocelul
- poate fi localizat la orice nivel dea lungul rahisului, mai frecvent la nivel lombar
- maduva este normal constituita
- radacinile nervoase sunt normale
- arcul osos neural posterior deschis este acoperit de o formatiune saculara tumorala constituita din A si
DM, avand deasupra tegumente
- continutul sacului este reprezentat de LCR

tratamentul consta in interventie chirurgicala, la varsta de 1 an, daca tegumentele sunt bune, sau imediat daca
punga de acoperire este rupta sau teumentele sunt de proasta calitate

8
Lipofibromul
- asemanator spinei bifida cu tumora
- localizat exclusiv in regiunea lombo-sacrata
- este constituit dintr-o tumora lipo-fibromatoasa situata la exterior, desupra dehiscentei arcului neural
posterior si acoperita de tegumente
- in evolutie poate da aceleeasi leziuni neurologice ca si mielomeningocelul (mielodisplazia) dar ele pot sa
apara sau nu dupa varsta de 6 luni

tratamentul consta in interventie chirurgicala cat mai devreme, dupa varsta de 6 luni
Sinusul dermic
- localizat in regiunea lombo-sacrata
- reprezinta o depresiune cutanata, in palnie sau sub forma de fanta, de lungime si profunzime variabila,
putand trece printr-o zona dehiscenta a arcului osos neural posterior si sa vina in contact cu maduva sau cu
radacinile nervoase care formeaza coada de cal
- in portiunea profunda a sinusului poate fi atasat un chist epidermoid
Sinusul dermic profund, existenta chistului epidermiod in canalul vertebral si sinusul pilonidal au indicatie
chirurgicala categorica

5. HEMANGIOAMELE. OSTEOSARCOMUL. SARCOMUL EWING

HEMANGIOAME

- sunt malformatii tumorale a capilarelor dezvoltate oriunde in organism dar cu incidenta maxima la nivelul
pielii si tesutului celular subcutanat
- apare mai frecvent la sexul F
- au o prima faza evolutiva – proliferativa, care dureaza 6-10 luni, incepand cu primele saptamani de la
nastere, urmata de o faza involuntiva, in timpul careia hemangiomul isi pierde fermitatea, culoarea
diminueaza in intensitate iar volumul scade
50% se resorb complet pana la varsta de 5 -7 ani
- se pot clasifica in nevi telangiectazici si vasculari
- principalele complicatii ale hemangiomelor sunt – ulceratia (datorata infectiilor); - obstructia ( ale
campului vizual, ale conuctuli auditiv sau a tractului respirator in cazul localizarii hemangiomelor la nivelul
capului si al gatului); - hemoragii ce pot fi localizate sau generalizate ( in cazul asocierii unor trobocitopenii
de consum: sdr.Kasabach-Merritt); - insuficienta cardiaca

tratament:
- supraveghere si aplicatii locale ( pansamente compresive 10 minute daca sangera)
- medicamentos – pt cazurile cu ulceratii intinse- prednison 2-3mg/kg/zi, 2 -3 saptamani
- rezectia chirurgicala este rar indicata

OSTEOSARCOMUL

=tumora osoasa maligna localizata la nivelul metafizei oaselor lungi

Simptome:
-durere
-prezenta tumorii: - palpare dureroasa, caldura locala
- tegumente congestionate, cu circulatie venoasa colaterala
-Miscari articulare limitate ce duc la hipotrofie musculara
-Fracturi pe fond patologic
-Metastze – tardiv, in creier, pulmon sau os
9
Imagistic:
Rx- osteosarcomul poate avea aspect osteolitic, cand predomina procesele de osteoliza, sau osteogenic, cand
predomina procesele de osteogeneza
Aspect: in “ foc de iarba” , in “cater de vulcan”
Pintenele lui Codman
CT, RMN, scintigrafie osoasa cu 99M-Tc

Laborator – valori crescute ale FA – indica osteogeneza in tesutul tumora

- prezenta Ac anti-osteosarcom in ser

Stadializare:
I.A: G1T1M0 MO-absenta metastazelor
I B: G1T2MO M1-metastaze prezente
II A: G2T1M0 G1-grad redus de malignizare
II B : G2T2M0 G2-grad ridicat de malignizare
III : oricare M1 T1-tumora intraompartimentala
T2-tumora extracompartimentala

Diagnostic diferential:
- osteomielita acuta/ subacuta
- calus exuberant dupa fractura de stres
- granulom eozinofil
- chist osos anevrismal
- sarcom Ewing

Tratament:
- impune biosie tumorala
- chimioterapie – 1 an
- chirurgical – extirparea tumorii cu salvarea membrului sau amputatie
- urmarire postoperatorie – control clinic si radiologic la 3 luni in primii 2 ani si la 6 luni, la 5 ani de la
interventie

SARCOMUL EWING

= tumora maligna localizata la nivelul diafizei oaselor lungi ce apare in jurul varstei de 10-15 ani
Clinic:
durere osoasa
aparitia clinica a tumorii ce creste rapid

rx- aspect in “foi de ceapa”, pintenele lui Codman poate sau nu sa apara
stadializare clinico-radiologica :
std I – T. unica intraosoasa
std II – T. unica extraosoasa
std III – metastaza osoasa la acelasi os
std IV – metastaza la distanta

laborator – VSH, LDH usor crescute

Tratament:
- biopsie osoasa pentru stabilirea diagnosticului
- chimioterapie, ca la osteosarcom
10
- radioterapie
- RT+CHT in localizarile inabordabile chirurgical (corpi vertebrali, aripa iliaca)
- Chirurgie: exereza larga si inlocuire cu grefon osos sau endopinoliza metalica
- Daca apare recidiva – amputatie
- Post-operator: CHT 1an , daca rezectia a fost nesatisfacatoare oncologic – RT adjuvanta postoperator

5.TERATOAME SACROCOCCIGIENE. CIFOZE

TERATOAME SACROCOCCIGIENE

- apar mai frecvent la F

a) teratom adult
-contine elemente din toate cele 3 invelisuri embrionare, putandu-se intalni dinti, par, tesut nervos
-repartitia este haotica
-teratoamele bine incapsulate sunt considerate benigne
-au potential de malignizare de aceea se recomanda extirparea rapida dupa nastere

b) teratom imatur
-componentele au aspect fetal sau embrionar
-au o crestere rapida si invadeaza tesuturile din jur
-dau repede metastaze

simptome:
semnul cardinal- prezenta tumorii, de consistenta lichida, solida sau mixta, care adera la coccis
tegumentele supraiacente sunt normale sau uneori ulcerate

paraclinic- echo, rx, urografie, cistografie, clisma baritata

diagnostic diferential – meningocel sacrat cu dezvoltare anterioara

- limfangiom chistic
- lipom, etc

Tratament:
extirparea cat mai rapida dupa nastere, indiferent de greutatea copilului

CIFOZE

Reprezinta deviatia coloanei in plan sagital, cu convexitatea spre posterior

Examinare clinica:
- in ortostatism:
*poate evidentia o scolioza asociata
- in clinostatism, din profil – se apreciaza gradul de redresabilitate
- evidentierea curburilor saitale ale coloanei, cu firul de plumb (tangent la vertebra dorsala cea mai
proeminenta, coboara in spatiul interfesier)
La C7 – 30 mm
D7 – 0 mm
L4 – 30mm
11
 S1 – 0mm

Normal: C7+L4 < 100mm. >100mm – cifoza patologica

Examen neurologic: contractura ischio-gambierilor determina accentuarea lordozei lombare si secundar a

cifozei dorsale

Clasificarea:
1. maladia Scheuermann- Schantz (cel mai frecvent)
2. cifoza posturala
3. cifoza congenital
4. cifoza rahitica
5. cifoza neuropatica
6. morbul pott
7. cifoza postlaminectomie – osteogenesis imperfecta (boala moravio)
8. cifoza din boli constitutionale
9. alte cauze de cifoza – postiradiere, sdr. Marfan, sdr. Turner

cifoza posturala
apare mai frecvent la fete intre 10-15 ani
caracteristici: *curbura intre 40-60gr ( normal 20gr)
*poate asocia genu valgum, picior plat static, hipotonie a musculaturii abdominale, proiectie
anterioara a capului si gatului
*asociaza frecvent hiperlordoza
*complet redresabila in hiperextensie
Rx- nu sunt modificari vertebrale
Din profil curbura este uniforma ( in boala Scheuermann este angulara)

Tratament:
gimnastica medicala
corectie prin reducere
pozitie corecta, timp de stat pe scaun mai scurt

cifoza congenitala
aspectul Rx o clasifica in
tip I – defect de formare a unei parti sau a intregului corp vertebral, se poate intalni la 2 sau 3 vertebre. La
acest tip se poate asocia paraplegia
tip II – defect de segmentare a corpilor vertebrali anteriori

toate formele sunt progresive

tratament:
operator, cu indicatie precoce < 3 ani

cifoza rahitica
- apare la copilul mic cu rahitism florid si cuprinde toata coloana, are raza mare de curbura

Boala Scheuermann
- cea mai frecventa cauza de cifoza (80%), cu simptomatolgie saraca, debut in jurul varstei de 8-11 ani cu
dorsalgii, apoi instalarea cifozei
12
Perioada de stare – evolutia cifozei si aparitia modificarilor Rx (deformarea corpilor vertebrali pe rx de profil
– cifoza angulara, alterari ale regiunii de jonctiune disco-vertebrala, modificari ale discului intervertebral

Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de cifoza

Forme clinice:
Tip I – local toracica
Tip II – local lombare ( rar)

Evolutie: evolutia se opreste spontan la sfarsitul osificarii coloanei

Tratament: chinetoterapie
Chirurgical

6.DIAGNOSTICUL INITIAL AL TUMORILOR MALIGNE ALE COPILULUI. PICIORUL

STRAMB CONGENITAL (VARUS EQUIN, MATATARSUS ADDUCTUS SI TALUS VALGUS)

DIAGNOSTICUL INITIAL AL TUMORILOR MALIGNE ALE COPILULUI

1. semne care ar putea orienta spre diagnosticul de tumora:

a) tumora palpabila
b) nistagmus lateral (“dancing eyes”- semn al neuroblastomului toracic)
c) stari speciale/anormale ale copilului (modificari comportamentale)(exemplu: inainte se juca dar a
devenit anormal de cuminte)
d) falimentul cresterii
e) durere (ex: cancer osos: dureri nocturne in jurul genunchiului)
f) sdr. de compresiune (ex: voce bitonala, coasta care proemina, jugulare turgide, etc.)
g) febra neexplicata, datorata necrozei tumorale
h) constipatie inexplicabila
i) retentie acuta de urina la fetite

2. conduita:
a) daca se descopera tumora de la inceput – trimitere catre chir. Ped
b) daca nu s-a descoperit tumora: examen clinic amanuntit, analize “grosolane” ( hemoleucograma, Rx
toracic, echo abdominal) si supraveghere 2-3 saptamani. Daca dupa acest interval evolutia nu este favorabila
se trimte catre chir. ped
c) in serviciul de chir. ped. Se pune diagnosticul complet in 24-48h – daca exista sau nu tumora,
caracterul benign sau malign, sediul, extensia, prezenta eventualelor metastaze, etc.

Diagnostic:
a) Imagistic – echo, rx toracic si de membre, uiv, arterio/limfo/cavografii, CT, RMN
b)Dozarea markerilor tumorali:
AVM, AHV – neuroblastom
Alfafetoproteina – tumori germinale. Hepatoblastom
HCG – tumori germinale
NSE (enolaza specific neuronala) – neuroblastom
ACE
c) ex anatomo-patologic. Biopsie
d) stadializarea tumorii pentru a decide conduita terapeutica

exista protocoale terapeutice pentru fiecare tumora facute de grupuri de studii

13
PICIORUL STRAMB CONGENITAL

VARUS EQUIN CONGENITAL

Definitie descriptiva: retropiciorul este plasat in equin si supinatie

Antepiciorul in supinatie si adductus
Se datoreaza:
equinul: scurtarii muschiului triceps sural, care trage in sus marea tuberozitate a calcaneului si plaseaza
piciorul in pozitie de flexie plantara
supinatia: aduce planta catre planul sagital al corpului
adductusul antepiciorului: devierea in plan orizontal spre linia mediana a corpului

supinatie+ adductus = varus

epidemiologie: malformatie frecventa ( 1/1000 nasteri)

predomina la M (2/1)
50% bilateral
Etiologie (ipoteze):
1. factori mecanici – malpozitie intrauterina si cresterea rapida a fatului duc la retractia
tendoanelor si ligamentelor urmate de modificari adaptative osteo-articulare
*argument contra: incidenta nu este ridicata in oligohidramnios sau primiparitate/ gemelaritate

2. existenta unui defect neuro-muscular

3. oprire in dezvoltarea embrionara (teoria lui Bohm – intre lunile 2-4 piciorul trece prin 4 pozitii succesive
pana in pozitia finala, normala)

4. displazia primara a matritei cartilaginoase a astragalului

5. teoria multifactoriala (Tachdjian) – asocierea a cel putin 2 elemente ( 4+2 )

Deformatiile osose:
1. astragal:
- colul este scurtat
- unghiul de declinatie intre axa corpului si axa colului, in plan orizontal, scade la 115-130gr ( normal 150-
160gr )
* creeaza pozitia de adductus a antepiciorului
Pozitia de equin a astragalului – 1/3- 1/4din portiunea anterioara a suprafetei articulare este permanent iesita
din scoaba tibio-peroniera care se hipertrofiaza si creeaza bara ososa a lui Adams si creasta peroniera a lui
Nelaton

2. calcaneul: rotat medial cu extremitatea anterioara sub colul astragalului

3. scafoidul: mai mic decat normalul

Malaliniamente articulare:

- astragal: usor rotat lateral – in morteza tibio-peroniera

14
- calcaneu: triplu rotat . in plan orizontal se frontalizeaza planul bimaleolar, in plan frontal are loc o rotatie
maxime ce determina supinatie iar in plan sagital marea tuberozitate e pozitionata in sus (equin)

- scafoid: alunect medial si plantar pe capul astragalului

- cuboid: deplasat medial

retractia partilor moi postero-mediale – tendonul de pe marginea interna a piciorului si a ponevroza plantara

aspect clinic:

*de la nastere – retropicior plasat in supinatie si equin, antrpicior in adductie si supinatie

*calcaiul este mai mic decat congenerul (cand deformatia este unilaterala)
*piciorul afectat e mai scurt
*musculatura gambiera posterioara e hipotrofica (important pentru tratament)
*la nivelul tegumentului se remarca santul transversal adanc posterior tibio-astragalian (tibio-tarsian) si santul
vertical, mai putin adanc, medial, medio-tarsian
*marginea externa a piciorului este convexa
*maleola peroniera este mai proeminenta decat cea tibiala si pe un plan mai anterior decat normalul
* poate exista izolat sau in cadrul uni sindrom cu anomalii congenitale multiple (artrogripoza, maladia
amniotica Ombredanne, etc.)

Corectie manuala: nu se obtine niciodata corectia completa

Diagnostic diferential:
1) deformatia posturala in varus equin ( nu exista retractii ale partilor moi, relatii normale intre
articulatii, nu exista malformatii osteo-cartilaginoase, nu exista santurile caracteristice, calcaiul este normal,
nu exista hipotrofie a moletului gambier, se obtine corectia deformatiei prin redresare manuala)

2) deformatia secundara, castigata din mielomeningocel, diastematomielie (diplomielie- maduva

spinarii separata in 2 parti longitudinale), agenezie sacrata, paralizie cerebrala, poliomielita, sdr. Guillain-
Barre.

Tratament
Principii ( Forgue)
1. tratamentul trebuie inceput cat mai repede (Scarpa)
2. prima deformatie care trebuie corectata este varusul antepiciorului apoi equinul retropiciorului
(Adams) (motivatie:in equin astragalul e fix in scoaba peroniera si nu se va misca in bloc)
3. reducerea e necesara, dar mentinerea e capitala

tratament conservator:
- manipulari corectoare cat mai precoce, 2x/zi insotite de masajul tricepsului sural la sfarsitul fiecarei sedinte,
timp de 10-14 zile
- mentinere dupa manipulare: imobilizare peste noapte, cu atela ghipsata sau cu benzi adezive (Bensahel,
Dimeglio)
- dupa perioada de manipulare – imobilizare gipsata pana la 6 luni- apoi interventie chirurgicala

Tratament chirurgical:
- alungirea partilor moi retractate
- mentinerea corectiei prin fixare cu brose Kirchner si imobilizare gipsata

15
TALUS VALGUS CONGENITAL

Malformatie mai rara decat deformatiile posturale

Modificari anatomice:
- astragal: col alungit, plasat in flexie dorsala pronuntata
- extensorul comun al degetelor este scurtat -> talus
- valgus datorat contracturii si retractiei peronierilor laterali

clinic:
*intreg piciorul e in flexie dorsala
*flexia plantara se poate efectua partial deoarece e limitata de coarda extensorilor (tendonul *extern proemina
pe fata dorsala)
*depresiune cutanata lateral de coarda externsorilor ( nu exista in varianta posturala)
*asociat frecvent cu malformatia luxanta a soldului, impunad obligatoriu efectuarea Rx de sold

Rx de profil – col astragalian mai lung si efilat

Tratament:
conservator – prin excelenta – manipulari corectoare precoce si imobilizari ghipsate. Corectia de obtine in 4-8
luni

chirurgical – foarte rar – alungirea tendonului extensorilor degetelor, eventual si gambier anterior

METATARSUS ADDUCTUS CONGENITAL

Definitie: subluxatie mediala a blocului metatarsian la nivelul articulatiei lui Lisfranc (tarso-metatarsiana)
rezultand adductia acestuia

Denumire:(Bonat) deviatie posturala in metatarsus adductus (forma posturala)

Forma congenitala – metatarsus adductus
Metatarsus varus – cand la adductia blocului metatarsian se asociaza supinatia

Clinic:
- adductia piciorului cu sau fara supinatie
- halucele in adductie fata de degetul II
- marginea mediala a piciorului este concava si prezinta un sant transversal, care nu se regaseste in
deformatiile posturale
- marginea laterala e convexa (proemina baza metatarsianului V)
- adductus + supinatie, datorata contracturii gambierilor anteriori ce duc la diminuarea flexiei plantare
- hipotonia peronierului lateral
- hipertonia abductorului halucelui ( marginea interna ): manevra Lichtblau ( cu o mana se imprima
halucelui abductie, calcaiul ramane fix iar cu cealalta mana se palpeaza pe marginea interna coarda
adbuctorului halucelui care se opune corectiei )
- copilul merge aducand varful piciorului spre inauntru, motiv pentru care se impiedica si cade
- retropiciorul poate compensa prin valgus determinad aparitia unui picior “in serpentina” secundar

clasificarea Bleck a severitatii:

in functie de bisectoarea calcaiului, normal trece printre degetele II si III
- forme usoare – bisectoarea trece prin degetul III
- forme medii – bisectoarea trece intre degetele III-IV
- forme severe – bisectoarea trece intre degetele IV-V
16
diagnostic diferential:
a. metatarsus adductus postural (flexie plantara normala, corectie manuala posibila, fara sant cutanat pe
marginea interna a piciorului)
b. torsiunea interna a scheletului gambier ce da mersul cu piciorul in rotatie interna
c. antetorsiunea de col femural – mers in rotatie interna
d. metatarsus primum adductus
e. picior de tip ancestral (bloc metatars evazat)
f. picior congenital in serpentina ( descris de McCormick si Blaunt )
g. halux varus congenital

tratament:
conservator – de electie, precoce, manipulare corectoare si imobilizare gipsata – pana la 1an; dupa 1 an apar
modificari adaptative osoase si tratamentul conservator nu mai este eficient impunandu-l pe cel chirurgical

6. SINDROMUL DE SCROT ACUT. SCOLIOZELE

SINDROMUL DE SCROT ACUT

= cresterea brusca de volum a continutului sau peretilor bursei scrotale, insotita de durere

Diagnostic:
anamneza – durere cu debut brusc
examen clinic: se apreciaza volumul, culoarea si pozitia testiculului afectat (ascensionat)
aspectul hemiscrotului si consistenta testiculului
consistenta elementelor cordonului spermatic la intrarea in canalul inghinal
semnul Prehnul – ascensiunea testiculului afectat scade intensitatea durerii
paraclinic: scintigrafie testiculara cu 99m-Tc – evidentiaza suferinta vasculara din torsiunea de testicul, sau
aspect de hiperfixatie in leziunile inflamatorii
echo doppler pentru evaluarea circulatiei epididimotesticulara

etiologie:
1. torsiunea de testicul – supravaginala – la nou nascut
este greu de diagnosticat si ajunge la varste mari cu absenta testiculului in scrot (diagnostic diferential cu
agenezia testiculara datorita prezentei vaselor spermatice si a deferentului)
- intravaginala – diagnosticata la aprox. 12 ani datorita aparitiei unei dureri lancinante
ce poate duce la lesin, impune interventie chirurgicala de urgenta

2. torsiunea anexelor epididimo-testiculare

poate sa apara la orice varsta
simptome mai putin zgomotoase
hidatida pediculata a lui Morgani

3. epididimita
poate fi primitiva sau secundara
tablou clinic de scrot acut, alaturi de febra si insuficienta urinara

4. orhita
-tablou cilinc de scrot acut insotit de tumefactia lojelor parotidiene (orhita urliana) si dureri abdominale

5. alte leziuni ale scrotului: - cisticercoza ( Taenia solium)

17
 - limfedemul idiopatic
- flegmon extensiv

regula in “sindromul de scrot acut” la copil – operatia la cel mai mic dubiu

SCOLIOZE

= deviatia laterala a axului normal a coloanei vertebrale, deformatia producandu-se in plan frontal si
transversal

Clasificare:
a) etiologica
1. non-structurale – posturala (atitudine vicioasa)
- compensatorie (picior scurt)
2. structurale tranzitorii - sciatica
- isterica (rar)
- inflamatorie\
3. structurala - idiopatica
- congenitala –vertebrala, cu arc posterior deschis, extravertebrala, cu arc posterior inchis
- de origine neuro-musculara
- din neurofibromatoza
- din bolile mezenchimale
- secundara unor traumatisme vertebrale/ extravertebrale

b) dupa varsta de debut:

- infantila – 0-3ani, m
- juvenila – 4-10ani, m si f
- adolescentin – 10-18/25 ani, f

c) segmentara anatomica
1. cu curbura unica
– toracica
- toraco-lombara
- lombara
2. cu dubla curbura
- toracica joasa si lombara
- toracica inalta si lombara
- dubla toracica

clinic:
*anamneza – este importanta varsta la care a debutat
*examen fizic – curbura >60gr are impact asupra functiilor respiratorie si circulatorie
*examenului rahisului – in ortostatism – mers “soldit” – un umar pare mai sus, un picior pare mai scurt
-in decubit – atitudinea scoliotica dispare, fata de scolioza structurala care se mentine.
In atitudineacscoliotica nu exista rotatie de corpi vertebrali fata de scolioza structurala.
Examen neurologic

Rx (fata si profil):
1. de fata in ortostatism
– se determina tipul scoliozei
18
- prezenta curburilor compensatorii
- masurarea gradelor curburilor – 7 grupe
- masurarea gradelor de rotatie a corpilor vertebrali – important pentru indicatia operatorie
- statica bazinului
- echilibrul rahisului
- determinarea gradului de maturitate scheletala

2. de profil, in ortostatism
- masurarea curburilor in plan sagital
- echilibrul rahisului

Diagnostic: functie de varsta de aparitie

Forma topografica a curburii ( cea lombara este mai grava )
Gradul de curbura ( situatia cea mai grava este reprezentata de prezenta unui grad de angulatie
ridicat la varste mici )

Tratament:
1. ortopedic
- reeducare + corsete ortopedice
11- 200 – kinetoterapie + corset noaptea
21- 250 – corset o parte a zilei + noaptea
Pacient in punctul P (pubertate) – corset purtat permanent

Contraindicatii:
- apropierea/ instalarea maturitatii scheletale
- existenta lordozei toracice
- curbura > 450
- pacient necooperant

2. chirurgical – pentru curburi > 450

7. STARI DE INTERSEXUALITATE: DEFINITIE, ATITUDINE TERAPEUTICA.

ARTROGRIPOZA

STARI DE INTERSEXUALITATE: DEFINITIE, ATITUDINE TERAPEUTICA.

Definitie: orice disfunctie, tranzitorie sau permanenta, a uneia sau mai multor etape ale procesului de
sexualizare a individului

Clasificare:
a. cu gonade disgenice – inlocuite partial sau complet de stroma fibroasa
b. hermafroditismul adevarat – existenta tesutului testicular si ovarian la acelasi individ, in gonade separate
sau in gonada mixta (ovotestis)
c. pseudohermafroditismul feminin – 46xx, sex genetic si gonadic feminin dar cu grade variabile de
virilizare somatica si sexuala

19
d. pseudohermafroditismul masculin – sex genetic si gonadic masculin, dar cu masculinizare sexuala si
somatica insuficienta sau absenta
e. forme atipice “minore”- cu includere variabila in categoria intersexualitatilor – transpozitia peno-scrotala,
unele forme de hipospadias, agenezia vaginala, etc.
f. Intersexualitati in context de patologie tumorala
g. In context de sindroame plurimalformative
h. Transexualismul

*Anomalii anatomice in starile de intersexualitate:

- aspect ambiguu al organelor genitale externe in grad variabil – clasificarea Prader

Diagnostic:
- examen fizic – evaluarea ambiguitatii organelor genitale extrene functie de clasificarea Prader
- studii citogenetice
- studii hormonale
- echografie abdomino-pelvina
- genitografia
- endoscopia uro-genitala
- laparotomia/ laparoscopia exploratorie cu prelevare de probe bioptice
- examen histopatologic al biopsiilor
- CT, RMN

Tratament:
medical – hormonal + psihoterapie
chirurgical- genitoplastie feminizanta/ masculinizanta

ARTROGRIPOZA

=afectiune acongenitala non-evolutiva caracterizata prin prezenta a multiple articulatii rigide (Artrogriposis
multiplex congenita)

Etiopatogenie:
- afectiune intrauterina autolimitata evolutiv ce afecteaza celulele coarnelor anterioare ale maduvei si
determina scaderea numarului de celule nervoase la acest nivel, cu hipotrofie musculara in teritoriul invervat
si limitarea miscarilor articulare in final conducand la fibrozarea partilor moi periarticulare si deformarea
suprafetelor articulare
- exista 2 forme – cea neuropatica ( descrisa sus ) si cea miopatica = distrofie musculara non progresiva

Clinic:
este obligatorie asocierea a 4 elemente pentru diagnostic:

- redori articulare de la nastere, in cel putin 2 arii anatomice diferite

- sa nu existe o boala neurologica progresiva care sa explica afectarea musculara
- de la nivelul musculaturii inactive in regiunile interesate se iau biopsii
- aspectul fuziform al articulatiilor

4 sindroame asociate:
a) articular – redori articulare multiple in flexie sau in extensie
20
 - uneori asociate cu scolioza
b) muscular – atrofii
- retractii fibroase
c) cutanat – tegumente subtiate
- absenta pliurilor normale de flexie la nivelul articulatiilor
- fosete cutanate in dreptul unor proeminente osoase
d) dismorfic – hipertelorism
- malformatii ale extremitatilor
- luxatie de sold
- picior varus equin sau convex

Forma clasica:
- intereseaza toate cele 4 extremitati
- membre de aspect cilindric/ fuziform
- articulatii blocate in flexie/ extensie
- musculatura atonica
- ROT abolite

Diagnostic diferential:
-leziuni neurologice
-dezordini musculare
-dezordini ale tesutului conjunctiv
-alte sindroame

Tratament:
3 principii esentiale – relaxare chirurgicala
- kinetoterapie continua
- cunoasterea faptului ca postoperator recidivele sunt frecvente
Este o urgenta ortopedica neo-natala, kinetoterapie trebuie instituita cat mai devreme post-partum pentru a
preveni deformatiile piciorului, genunchiului, soldului sau membrelor superioare.

9. ABSENTA TESTICULELOR DIN SCROT. DEVIATII AXIALE IN PLAN FRONTAL ALE

GENUNCHIULUI.

ABSENTA TESTICULELOR DIN SCROT.

Anomalie de migrare a testiculelor care normal la nastere se gasesc in scrot

Variante – 5% din testiculii necoborati coboara pana la varsta de 3 luni sau 1 an

- uneori pot fi prezenti in scrot la nastere dar apoi urca pe traiectul inghinal unde raman fixati
- testiculul necoborat congeital este susceptibil mi frecvent la torsiune
- risc mai mare de aparitie a cancerului testicular
- apar disfunctii ale functionalitatii testiculelor – la 5 ani este total compromisa spermatogeneza

Forme anatomo-clinice:
1. testicul flotant
21
2. testicul retractil – datorita hipertoniei cremasteriene. Se poate fixa scrotal la pubertate sau poate
ascensiona definitiv
3. testicul necoborat congenital abdominal/ inghinal
4. testicul ectopic – datorat unui viciu de migrare sau unor localizari aberante (perineal, baza penisului,
etc)

Tratament:
- pentru testiculul flotant – fara tratament
- retractil – operatie/ asteptarea pubertatii
- necoborat congenital – hormonal ( gonadotrofina corionica ) + chirurgical – majoritatea dupa 1 an, dar
pana in 18 luni, pentru ca la 2 ani leziunile celulelor germinative sunt definitiv instalate, iar dupa 2 ani se
produc leziuni ireversibile ale tubilor seminiferi.

DEVIATII AXIALE ALE GENUNCHIULUI IN PLAN FRONTAL

La nastere exista un varus fiziologic de -150 si o torsiune mediala a gambei

La 18-24l unghiul diafizo-diafizar femuro-tibial este oo
La 3 ani, la fete, respectiv 4 ani labaieti acesta devine de +100 ( valgus )
La 8 ani este de +50
La adult exista o variatie normala in plan frontal intre -5 si +100

Deviatii axiale – etiologie:

1. genu varum patologic:
- in boala Blount-Golding (varus > -100, debut precoce al mersului, supraponderabilitate, tratamentul este
conservator sau chirurgical si consta in osteatomie pana la valgul fiziologic,+100)
- rahitism
- insuficiente osteo-articulare
- traumatisme
- genu varum idiopatic al adolescentului (poate fi si o boala Blount netratata, are evolutivitate redusa,
tratamentul este chirurgical ca si in boala Blount)
- osteocondrodistrofii generale

2. genu valgum patologic:

- traumatism
- condrodistrofie idiopatica
- insuficienta ostro-articulara
- rahitism
- genu valgum idiopatic – de natura tibiala, femurala sau mixta
- postinfectios –

 sindromul de “copil batut de vant” – la 2 -3 ani, la un copil anterior normal apare genu varum de o
parte si genu valgum de partea cealalta, este rar intalnit iar tratamentul consta in osteotomii de relaxare la
locul maximei curburi.

10. EPISPADIASUL. OSTEOMIELITA SUBACUTA. OSTEOMIELITA CRONICA.

22
EPISPADIASUL

Deschiderea meatului uretral pe fata dorsala a penisului sau a glandului

Mai rar intalnit decat extrofia de vezica
Mai frecvent la M

Forme clinice:
1) la baieti:
a) balanic
– forma cea mai usoara
– vizibil dupa decalotare
– meat urinar plasat pe fata dorsala la nivelul santului balano-preputial
b) penian:
- meatul se deschide pe fata dorsala a penisului mai aproape/ mai distal de radacina sa
- preput incomplet ventral
- penis scurt si cudat dorsal
c) subpubian:
- cel mai frecvent si cel mai grav
- singura forma incontinenta
- penis scurt, de cabibru normal, placat pe abdomen

2) la fete : epispadias subpubian, incontinent, cu clitoris bifid, meatul foarte larg permite usor prolapsul
vezical, foarte dureros, ireductibil

Tratament :
a) epispadias continent – la 3 ani se face proba erectiei provocate pentru cudura dorsala, daca e pozitiva se
face decudare + uretroplastie
b) epispadias incontinent – la fete – operatie la 7-10ani
- la baieti – decudare la 3 ani , sfincteroplastie la 4-5 ani, ulterior uteroplastie, dupa cateva luni sau 1 an

OSTEOMIELITA SUBACUTA

Pentru diagnostic sunt necesare 4 conditii:

- dureri usoare, uneori intermitente, cu durata de cel putin 2 saptamani
- simptomatologie sistemica vaga/ absenta
- diminuarea functiei segmentului de membru interesat
- usoara impastare locala a partilor moi
apare dupa 1 an, cel mai frecvent e produsa de Stafilococ

Clinic:
cele 4 criterii diagnostice +
Rx initiala anormala ( in cea acuta e mereu anormala)
VSH usor crescut (in cea acuta sindrom inflamator accentuat)
Hemocultura+ cultura – rar pozitive

Rx: caracterele unei leziuni osoase benigne sunt:

23
- leziune inconjurata de scleroza periferica
- poate depasi cartilajul de crestere
- aspect de cavitati multiple/ in serpentina
- sediul poate fi epifizar
- nu sunt zone cu semne distructive in jurul leziunii principale

clasificarea Gledhill –Roberts – 6 tipuri

diagnostic diferential
- tbc osos
- granulom eozinofil
- osteom osteoid
- chist osos unicameral
- sarcom Ewing
- calus fracturar atipic

Tratament:
*chiuretajul leziunii
*atibioterapie, 6 saptamani ( pana la normalizarea VSH )
*imobilizare gipsata cand leziunea este intinsa, are risc de fractura sau apare durere importanta si (modificari
ale partilor moi
*chirurgical – chiuretajul focarului osos
- indicat cand:
- leziunea este diafizara,
- lipsa de raspuns la antibioterapie dupa 5-6 zile de tratament,
- se remarca tendinta de extindere a leziunii,
- exista lizereu condensant perilezional

OSTEOMIELITA CRONICA

Apare ca urmare a evolutiei osteomielitei acute hematogene sau a unei osteite postfracturare
Cronicizarea apare datorita rezistentei crescute a germenilor, compromiterii imunitare a gazdei sau
tratamentului incomplet/ incorect a fazei acute

Sindrom biologic inflamator obisnuit negativ- se pozitiveaza doar in cazul acutizarilor cu retentie de puroi.
Consideram ca se trece la stadiul cronic cand reactantii de faza acuta se negativeaza si pe RX apar eburnarea
osoase si sechelele

Clinic:
- fistula prin care se elimina puroi si ocazional sechele, care se inchide si se redeschide la acelasi
nivel sau in vecinatate
- la nivelul tegumentului – cicatrici postoperatorii
- forta musculara regionala diminuata
- scurtari/ devieri axiale ale segmentului de membru afectat

RX – geoda – cu/ fara condensare osoasa perilezionala

- cu / fara sechestru (cavitate de invaginatie – geoda cu sechestru)

24
-reactia periostica – ingrosarea osului, cresterea in diametru, aspect condensat al corticalei (eburnare osoasa
corticala)

Tratament:
- chirurgical – indicatii : fistula septica in activitate
abces neexteriorizat in cadrul acutizarii
probleme legate de diagnosticul diferential
- antibioterapie
- imobilizare gipsata, cand rezistenta osului este diminuata.

11. HIPOSPADIAS. OSTEOMIELITA ACUTA A ADOLESCENTULUI

HIPOSPADIAS

-Deschiderea meatului urinar pe fata ventrala a penisului

-Meatul este aproape intotdeauna stenozat
-Preputul se insera doar pe 2/3 dorsale ale circumferintei santului coronal si atarna ca un sort peste gland
-Penis cudat ventral datorita unei benzi fibroase ce merge de la meatul hipospad la varful glandului

Clasificare: dupa decudare – clasificarea Denis Brown

a) anterior *glandular (balanic)
*balanopenian
*penian anterior
b) mijlociu – penian mijlociu
c) posterior *penian posterior
*penoscrotal
*scrotal
*perineal (vulviform) – dg dif cu stari de intersexualitate

Tratament:
interventie chirurgicala in unul sau mai multi timpi

OSTEOMIELITA ACUTA A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Patogenie:
*poate apare dupa infectii cutanate sau alte procese infectioase, frecvent nazo-faringiene, germene patogen
ajunge in circulatie, produce o bacteriemie silentioasa, apoi infectia se localizeaza la nivel osos datorita
trombilor venosi si incetiirii importante a circulatiei venoase

propagarea infectiei se poate face in 3 directii:

- in epifiza – printr-un canal in cartilajul de crestere si in articulatia vecina
- in diafiza – prin canalul medular
- exteriorizare subperiostica =>abces subperiostic

25
localizare: metafiza oaselor lungi, cel mai frecvent – unipolara / bipolara / pandiafizara
oase scurte si plate
corpi vertebrali

Clinic:
- debut:
3 aspecte - septicemic – febra, inapetenta, varsaturi, tahicardie
- toxic
- dureros – durere cu sediu metafizar , circumferentiala si transfixianta

- perioada de stare:
*dureaza 2-3 zile, se contureaza tabloul local, apare edemul metafizar circumferential
*apare circulatia venoasa colaterala
*nu se insoteste de adenopatie
*dematierea tegumetului regiunii afectate

-perioada supurativa:
Are loc constituirea abcesului osteo-periostic, caldura locala

Paraclinic:
RX – impastarea partilor moi la 7-12 zile de la debut
- osteoporoza
- reactie periostica – la 18- 21 de zile
Aspect scintigrafic de hiperfixatie
Pozitivarea reactantilor de faza acuta
Leucocitoza cu neutrofilie
Anemie intrainfectioasa
Examen bacteriologic

Diagnostic diferential:
- fracturi metafizare si decolari epifizare fara deplasare
- RAA la debut
- flegmon simplu al partilor moi
- osteosarcomul

Tratament:
- antibioterapia – aminoglicozid + b-lactamic
- daca starea este grava se adauga o cefelosporina II/III
- imobilizare gipsata
- chirurgical local – incizie de evacuare si trepanare corticala metafizara

12. VALVA DE URETRA POSTERIOARA. INFIRMITATILE MOTORII DE ORIGINE

CEREBRALA

VALVA DE URETRA POSTERIORA

Cea mai frecventa cauza de disurie la baieti

26
Tipuri (Young):
- tip I – situata la polul inferior al verum montanum
- tip II – prezenta de repliuri mucoase de la verum la colul vezical – f rare
- tip III – prezenta unor adevarate diafragme
- tip IV (Stephens) – intalnit la baietii cu aplazia muschilor peretelui anterior al abdomenului ( sdr.
prune-belly)

- uretra de deasupra valvei este alungita si dilatata

- spatiul dintre colul vezical si valve = “camera subvezicala”
- vezica prezinta un perete hipertrofic si hiperplazic care apoi devine rigid ca urmarea proceselor se
scleroza si fibroza
- ureterele sunt dilatate
- exista risc de infectii urimare inalte

Clinic:
a) la nou nascut
- simptomatologie digestiva – varsaturi , diaree , deshidratare , meteorism abdominal
- detresa respiratorie
- ascita urinoasa (rar)
- glob vezical, palpator, vizibil datorita faptului ca n.n. are vezica urinara abdominalizata
- urina se elimina fara jet, picatura cu picatura “dribling” sau poate fi eliminata prin ombilic in timpul
mictiunii sau independent de acesta

b) la sugar
- insuficienta renala secundara puseelor de infectie urinara

c) la copilul mic
- disurie, febra, frison, diaree si meteorism abdominal care accentueaza insuficienta renla

Diagnostic:
*antenatal – echografie – ureterohidronefroza bliteral simetric, dilatare vezicala si oligohidramnios
*postnatal:
clinic: - elemente definitorii pentru valva de uretra posterioara
1. jet mictional subtire la un copil care se chinuie sa urineze
2. glob vezical
3. palparea in hipogastru a unui reziduu postmictional
imagistic
echo- cai urinare dilatate
UIV furnizeaza date despre functionalitatea rinichilor, gradul de dilatre a cailor urinare
Ureterocistografie mictionala
Cistoscopie
Investigatii biologice – hiperazotemie, acidoza, hemoconcentratie prin deshidratare, semne de infectie urinara

Tratament:
- reecilibrare hidro-electrolitica
- tratamentul infectiei urinare
- drenaj preoperator
- rezectia valvelor chirurgical / endoscopic

27
INFIRMITATILE MOTORII DE ORIGINE CEREBRALA

Constau intr-o perturbare permanenta si durabila a miscarilor si sau a tonusului muscular legate de o leziune
cerebrala constituita in perioada perinatala, leziune care nu este evolutiva

Exista 3 criterii care definesc complexul paraliziei cerebrale:

1. leziune fixa, non-progresiva a creierului
2. leziune care poaate surveni prenatal, la nastere sau postnatal precoce
3. deficitul cel mai important este cel motor ( alte deficite asociate sunt retardul mintal, convulsiile,
epilepsia, tulburarile senzoriale, defcitul de vorbire )

Etiologie:
I. leziuni intrauterine
- infectii ( CMV, T. gondii, v.rubeolei )
- iritatia chimica a craniului fatului prin alcoolism, tabagism, IRC, DZ, Hepatita virala
- hipoxia intrauterina – circulara de cordon
- pneumonia intrauterina
- hemoragie antepartum prin placenta praevia
- toxemie preeclamptica
- postmaturitatea
- boli cardio-pulmonare ale mamei

II. leziuni survenite in momentul nasterii

-hipoxia neonatala ( procidenta de cordon, atelectazie pulmonara, boala membranelor hialine, aspiratie de
lichid amniotic )
-nastere traumatica – in caz de prematuritate, prezentatie dificile, versiune interna

III. leziuni survenite postpartum precoce:

- traumatism cranian – obisnuit sau in cadrul sdr silverman
- tromboza de sinus venos lateral
- hemoragii cerebrale idiopatice sau in timpul unui acces de tuse convulsiva
- meningita/ encefalita virala
- abces cerebrala

Clasificare:
1. in functie de starea tonusului muscular: (4 tipuri lezionale)

 spasticitatea – se fac manevre de testarea tonusului muscular- cresterea tonusului muscular dupa un
interval liber ce duce la blocarea continuarii miscarii care poate fi reluata dupa relaxarea musculaturii
in leziunile mari sau de tractusuri piramidale semnele Babinski si Hofman sunt pozitive
 rigiditatea – rara, in leziuni cerebrale difuze, la manevra de testare se opune rezistenta pe toata durata
probei
 atetoza – in leziunile de sistem extrapiramidal - miscari anormale rezultate din contractii involuntare
ale muschilor voluntari

28
 ataxia – in leziunile cerebelului – miscari dezordonate, nistagmus, tulburari de vorbire, Romberg
pozitiv

2. in functie de distributia paraliziilor

- monoplegie
- paraplegie
- hemiplegie
- tetraplegie
- triplegie (varianta rara de tetraplegie asimetrica)
- diplegie (tetraplegie in care mb inferior este mai afectat decat mb superior)
- dubla hemiplegie
- interesare totala

La 9-10luni copilul se ridica in picioare, la 12-18 luni incepe mersul independent. Daca la 16 luni copilul nu
sta singur in picioareexista suspiciunea de intarziere in dezvoltarea motorie

Simptomatologie:

1. hemiplegie spastica
- imediat dupa nastere membrele sunt flasce cu hiporeflexie
- treptat se instaleaza hipertonia si hiperreflexia
- mers intalziat (18-24luni)
- in perioada de sugar parintii observa folosirea cu preponderenta a unui membru
- QI scazut, anomalii minore in articulatie
- Hipotrofia musculaturii segmentului de membru afectat
- Atitudinea segmentului de membru:
Mb superior – brat in adductie si rotatiei interna
- antebrat in usoara flexie
- pumn si degete in flexie palmara
- police in adductie si plasat in palma
- daca atitudinea a normala se evidentiaza spasticitatea prin manevre speciale
Mb inferior – coapsa in adductie si rotatie interna
- usoara felxie
- genunchi usor flectat
- picior equin
- mers schiopatat, cu sprijin pe varful piciorului

2. diplegia spastica
- cel mai frecvent cu predominenta paraplegica
- MI: aceeasi pozitie ca si in hemiplegie, doar ca e bilaterala
- mers dificil, pe varfuri, cu genunchii incrucisati
- MS: reflexe radial, bicipital, tricipital – exagerate
- frecvent retard mintal moderat

3. tetraplegia spastica cu intersare totala a corpului:

- copii hipotoni la nastere
- nu pot mentine capul, nu pot sta in sezut, nu isi pot schimba pozitia din decubit dorsal in ventral
- la 3-6 luni se dezvolta spasticitatea musculaturii – membre cu atitudine vicioase, control al
capului si gatului defectuos
- frecvent deformare cifo-scoliotica a coloanei vertebrale

29
Tratament:
- kinetoterapie – mai mult de 2-3 ani pentru ca necesita cooperare
- tratament medicamentos – diazepam in spasticitatile severe
- neurochirurgical
- chirurgical + kinetoterapie pentru reeducare

13. REFLUXUL VEZICO-URETERAL. OSTEONECROZE ISCHEMICE (APOFIZITA TIBIALA,

SCAFOIDITA TARSIANA, APOFIZITA CALCANEANA, CAPUL METATARSIENILOR)

REFLUXUL VEZICO URETERAL

In mod normal jonctiunea uretero-vezicala evita refluxul prin 2 mecanisme:

- lungimea traiectului submucos al ureterului
- fixarea trigonala, cervicala si uretrala a fibrelor musculare long ale ureterului

*calitatea defectoasa a fixarii musculaturii determina scurtarea traiectului submucos si favorireaza refluxul,
urina patrunzand in tubii renali si in interstitiu, provoaca criza de pielonefrita acuta, care evolueaza spre
pielonefrita cronica si cicatrici.

Clinic:
sugar – tablou digestiv cu varsaturi
diaree
pusee febrile inexplicabile
copil mare – polakiurie si pusee febrile

paraclinic: urocultura – obiectivarea infectiei (>105 germeni/ml urina)

cisto-uretrografia mictionala – evidentiaza RVU activ/ pasiv
UIV – evalueaza functia renala

Refluxul vezico-ureteral al copilului mare cu dilatatia cailor urinare superioare si rasunet renal este un reflux
malformativ care trebuie operat dupa sterilizarea in prealabil a urinii

*Exista la sugar un RVU primitiv cu cai urinare superioare normale sau putin dilatate, fara rasunet renal si
care este secundar imaturitatii musculaturii uretero-trigonale, disparand spontan.

OSTEONECROZE ISCHEMICE (APOFIZITA TIBIALA, SCAFOIDITA TARSIANA, APOFIZITA

CALCANEANA, CAPUL METATARSIENILOR)

Osteonecrozele ischemice primitive

- afectiuni ale cresterii, cu etiologie necunoscuta
- localizare: orice apofiza/epifiza a copilului, dar exista si localizari de exceptie
- patogenie: circulatia la nivelul epifizei/ apofizei este intrerupta din anumite motive, apar ischemia
si necroza, osul necrozat se resoarbe si apoi se trimit muguri vasulari care resconstruiesc tesutul osos ( imatur
apoi matur)
30
- unele sunt maligne, cu consecinte anatomice si functionale grave, care pot lasa sechele, altele sunt
benigne

osteonecrozele ischemice primitive benigne:

1). Apofizita tibiala anterioara ( b. Osgood-Schlatter-Lannelongue)

- Se manifesta la adolescenti prin durere locala, in dreptul ap. Tib. Ant, care poate fi spontana, exagerata la
fuga, coborarea scarilor sau presiune digitala, sau poate diminua in repaos
- La palpare se constata largirea tuberozitatii tibiale anterioare si ingrosarea tendonului rotulian

Rx- apofiza e fie condensata, fie fragmentata

*Evolutie autolimitata, cedeaza in jurul varstei de 15 ani, in momentul fuzionarii tuberozitatii tibiale la
metafiza

Tratament: evitarea efortului in perioadele dureroase

2). Apofizita calcaneeana ( b. Sever)

Clinic: impastare discreta a partilor moi al nivelul talonului
Durere la presiune
Rx: nucleul osos al apofizei mari a calcaneului apare fragmentat si densificat
Evol: benigna
Tratament: evitarea efortului in perioadele dureroase

3). Scafoidita tarsiana (b. Kohler1)

Clinic: schioparate, mers pe marginea laterala a piciorului
Durere spontana si la palpare a scafoidului tarsian
Uneori – impastarea partilor moi regionale

Rx: scafoid densificat + imagini de osteoporoza nereg.

Ulterior – cresterea dim transversale si diminarea celei antero-posterioare

Evolutie: vindecare spontana in 1,5-3 ani

Tratament: reducerea activitatii fizice + eventual purtarea de taloneta plantara

4). Osteonecroza capului unui metatarsian (b. Kohler 2)

Cel mai frecvent localizata la nvelui metatarsianului II, apoi III, mai rar metatarsianul IV

Clinic: impastare plantara in dreptul capului metatarsianului afectat

Durere la acest nivel, articulatia metatarso-falangiana are miscari limitate dureros
Rx: capul metatarsianului largit cu rarefactie osoasa neregulata

Tratament: imobilizare ghipsata in perioadele dureroase

14. HIDRONEFROZA SI MEGAURETERUL PRIMAR OBSTRUCTIV. SDR. SILVERMAN SI

ARSURILE LA COPIL.

31
HIDRONEFROZA CONGENITALA

=Sdr de jonctiune pielo-ureterala

Jontiunea este o zona de pasaj de la o zona larga la una ingusta
Apare frecvent la sexul feminin
Poate fi datorata unui obstacol de natura:
- functionala – prin vicii de peristaltica
- stenoza fibroasa a ureterului proximal
- insertie inalta a ureterului
- obstacol extrinsec
se poate asocia cu simfiza renala (rinichi in potcoava) si cu reflux vezico- ureteral

diagnostic pozitiv:
- antenatal – echografic
- postnatal – clinic – dureri, la copil >3 ani
- tumora abdominala “fantoma”
hematurie
rar – infectie urinara si HTA
UIV: intarziere in eliminare si distensie pielo-caliceala
Testul whitaker: pune diagnosticul de obstructie – punctie pielica translombara, cateterizare vezicala,
masurarea presiunii in bazinet si vezica dupa injectarea de ser fiziologic – presiunea diferentiala <15 cm H2O
– nu exista obstructie
15-20 cm H2O – echivoc
>20cm H2O- obstructie
Forme particulare:
*asocierea litiazei - nu agraveaza evolutia
*hidronefroza acuta – existenta unui vas polar inferior declansator
*asocierea cu duplicatia pielo-ureterala
*neonatala cu malformatii tumorale

tratament:
a) la n.n si sugar: forme – minore- urmarire
- - medii – interventie chir. intre 1si 6 luni
- - grave- operatie cu sau fara pielostomie prealabila
b) copil – forme – minore – urmarire echo si scintigrafica
- daca evolueaza se intervine chirurgical
- - medii si mari – operatie
- In caz de esec al pieloplastiei – se practica anastomoza calicelui inferior la ureter
- Rinichi nefunctional – nefrectomie
- Forme bilaterale – operatii spatiate

MEGAURETERUL

Dilatatie ureterala cu sau fara afectarea functiei renale

Clasificare:
*cu reflux- primitiv – sdr. prune-belly”, sdr. magaureter-magavezica
- secundar – vezica neurologica
*obstructiv – intrinsec – stenoza, segment adinamic, ectopie, ureterocel
32
 - extrinsec – vezica neurologica, tumori retroperitoneale
*fara reflux si fara obstructie – primitiv (sdr. prune-belly)
- secundar – poliurie, infectie
- ureter ramas dilatat dupa ridicarea obstacolului

Diagnostic: antenatal – echografic

Neonatal : clinic: >2/3 cazuri prezinta infectie urinara la momentul diagnosticului
Febra, dureri lombare, hematurie, rar IRC si HTA

Paraclinic: UIV – dilatatia si ingustarea la intrarea in vezica urinara

Cistografia – important pentru a exclude un obstacol subvezical, pt a cerceta RVU
Echografia – de rutina , inaintea UIV
Pielografie – translombara, ascendenta
Scintigrama
CT
Test Whitaker

Tratament:
- chirurgical
- se asociaza tratamentul preoperator antiinfectios pentru cazurile cu infectie urinara asociata
- procedeu: suprimarea portiunii patologice, obstructive
reinplantarea in vezica
remodelarea ureterului dilatat ( optiunea chirurgului )

SINDROMUL SILVERMAN

= sdr de copil maltratat

Datorat molestarii repetate si versa a copilului mic, lipsit de parare, cel mai frecvent d catre parinti
Factori declansatori: alcool, droguri, saracie, tulburari psihice, copil nedorit, saracie, imposibilitatea/
ignoranta in ingrijirea copilului, tipete prelungita cand e bolnav

Clinic:
marca sindromului: leziuni diverse ca tip si vechime
cel mai frecvent arsuri, traumatisme craniene, echimoze, abuzuri sexuale
leziuni specifice – arsuri de tigara, muscaturi, legarea mb
diagnostic:
frecvent adus de catre alte persoane la medic
copil agitat, inspaimantat, apatic
internari repetate pentru diferite leziuni
element se suspiciune – varsta < 5 ani

ARSURILE LA COPIL

Arsura provoaca o reactie generala a organismului implicand functionarea metabolismelor, reactii biochimice
si neurologice

Clasificare:
a) dupa etiologie si modalitatea de producere
33
-termice prin lichide fierbinti
-prin flacara sau obiecte incandescente
-electrice
-chimice

b) dupa profunzime – 4 grade:

- I (superficial) – congestia tegumentelor
- II (partiala) – superficial – flictene cu dermul subiacent roz
- profund – derm de culoare alba
- III (totala) – tegument alb-cenusiu, cartonos
- IV – afecteaza si structurile subtegumentare ( fascii, aponevroze, muschi )

c) dupa intinderea suprafetei de arsura (2ani=varsta de referinta)

- minore
- moderate
- severe

Tratament:
1) local – arsuri minore – fara internare
- - arsuri moderate si severe – internare
- Etape: permeabilizarea cailor aeriene si administrare de oxigen
Sedare ( diazepam 0,2-0,3 ml/kgcp)
Cateter venos central
Prelevare de probe biologice si hemaologice
Profilaxie antitetanica
Tratament local initial
Evaluarea gravitatii arsurilor
Stabilirea schemei de reechilibrare hidroelectrolitica si volemica

La locul accidentului – indepartarea resturilor textile, obiectelor metalice de pe suprafata arsa, se evita
tratamentele empirice locale, acoperire cu un pansament steril
In spital
– debridarea tesuturilor necrozate si a flictenelor sparte
– incizii longitudinale la arsurile circulare
– spalare cu betadina si subst. Antimicrobiene topice

*suprafetele arse dechise se pun sub cort steril, cele inchise se acopera cu pansament
arsurile chimice si prin electrocutie trebuie considerate grave

obiectivele terapiei copilului ars in primele 24h:

1. homeostazie prin terapie volemica, hidro-electrolitica si antibiotica

2. limitarea pierderilor lichidiene si a edemelor prin scaderea plasmodexiei (administrare de vit C in
perfuzie)
3. preventia hemoragiilor digestive de stress – antisecretorii (omeprazol)
- antiacide (maalox)
4. combaterea durerii si anxietatii – analgetice – opiacee (petidina, tramadol)
-AINS (paracetamol, algocalmin)
- diazepam
5. prevenirea infectiei suprafetelor arse – penicilina si cefalo III/ chinolona
6. asigurarea nutritiei adecvate starii hipercatabolice in care se gaseste bolnavul ars
34
 2200kcal/m2 de supraf arsa/zi
1800kcal/m2 de supraf corp/zi
20% proteine, 20% lipide, restul HC
Obligatoriu nutritie enterala pentrua evita sepsisul

Dupa 24h – cantitatea de lichide = 2/3 din ziua anterioara

-combaterea durerii si a ulcerului de stres
- se mentine echilibrul hidro-electrolitic
- se administreaza albumina umana

15. UROPATII OBSTRUCTIVE. OSTEOM OSTEOID SI GRANULOM EOZINOFIL

UROPATII OBSTRUCTIVE

a) obstacol superior de implantarea ureterelor

de deschiderea ureterului in vezica urinara
- hidronefroza congenitala
- megaureter primar obstrucitv
- hidrocalicoza (megacalicoza)

b) inferior de implantarea ureterelor

- superior de colul vezical – duplicatia veno-pielo-ureterala
*se insoteste de ureterocel la un ureter si de RVU la celalalt
- inferior de colul vezical – valva de uretra posterioara - * rasunet bilateral

Diagnostic antenatal: echografie uterina (dilatarea cailor urinare, oligoamnios)

Megaureterul primar obstructiv:

obstructie intrinseca
– stenoza
– segment adinamic
– ectopie
obstructie extrinseca
- vezica neurologica
- tumori retroperitoneale

OSTEOM OSTEOID

*Tumora benigna a osului caracterizata prin existenta unei zone centrale radio-transparente (nidus)
inconjurata de o zona de osteoscleroza pronuntata
Localizat de obicei la nivel diafizar
Mai frecvent la baieti

Clinic:

35
- dureri initial usoare si nocturne, care cresc in intensitate (cedeaza la salicilati si AINS) deoarece lichidul din
nidus contine PG
- impastare locala a partilor moi (cu cat osul este mai superficial)
- afectarea fct. membrelor inferioare – schiopatare si hipotrofia musculaturii segmentului de membru
respectiv
- localizat in epifiza/metafiza intra-articular determina aparitia unei sinovite reactive
- afectare vertebrala, sau a arcului posterior a unei coste- scolioza antalgica

rx:
- osteocondensare corticala diafizara in interiorul careia se vede sau nu nidusul (zona transparenta)
- nidusul poate avea in interior un fragment osos care mimeaza un sechestru
- osteocondensarea se datoreste sclerozei endosteale si reactiei periostice
diagnosticul diferential:
pentru localizarea la nivelul colului femural:
– enostoza solitara
– granulom eozinofil
– osteomielita subacuta
pentru localizarea diafizara:
- osteomielita subacuta (geoda este rotunda)
- sarcom Ewing

tratament:
-obisnuit are o evolutie autolimitata (in 2-4 ani se calcifica si osifica)
Chirurgical – extriparea in bloc a nidusului si tesutului osteoscleros inconjurator

GRANULOMUL EOZINOFIL

Face parte dintr-un grup de afectiuni datorate unei proliferari idiopatice a histiocitelor alaturi de boala Hand-
Schuller si boala Lettere-Siwe
*Frecvent la varste intre 5-15ani

Clinic:
- dureri regionale
- os superficial – impastarea partilor moi
- cu timpul se instaleaza hipotrofia musculara
- la mb inferioare apare schiopatarea antalgica
paraclinic:
- subfebrilitate
- VSH usor crscut
- Leucocitoza discreta
- Anemie normocroma

Se pot produce fracturi pe os patologic

Poate fi localizat la nivelul oaselor plate ale craniului, femur, pelvis, coaste

Rx:
*distructie osoasa litica cu evolutie rapida, fara osteocondensare marginala
*la oasele craniului si pelvis – leziuni rotunde, ovalare, nu apare reactie periostica
*la nivelul corpului vertebral – tasari

36
*la nivelul oaselor lungi – mai des diafizar, sufla corticala, cu limite imprecise, exista reactie periostica (dg
dif. cu sarcomul Ewing – impune biopsie)

tratament:
-are evolutie autolimitata
-tratamentul incepe cand durerile sunt intense, sau are loc o evolutie expansiva a leziunii, sau localizarea este
in apropierea cartilajului de crestere
-In localizarile superficiale – injectarea de metiprednsolon acetat
- chirurgical: chiuretaj , grefonaj sau excizia completa a leziunii
- radioterapie – este eficace dar trebuie evitata petnru ca are riscuri la copil
- chimioterapie- indicata in localizarile multiple (b. Letterer-Siwe) si in localizarile pluriostotice

16. URGENTE UROLOGIGE LA NOU NASCUT SI SUGAR. OSTEOARTRITA ACUTA A NOU

NASCUTULUI SI SUGARULUI

URGENTE UROLOGIGE LA NOU NASCUT SI SUGAR

1.anuria ( f rara)

-Sdr. Potter(agenezie renala bilaterala – neviabil)

-Rinichi polichistic bilateral (rar)
-Obstructie importanta a cailor urinare cu afectarea parenchimului renal – rinichiul este transformat in pungi
cu urina

Diagnostic diferential: falsa anurie (primele 24h la prematurii deshidratati)

Rtentia acuta de urina

2.retentia acuta de urina

-Atrezie de uretra
-Valva de uretra posterioara (cel mai frecvent)
-Tumori
-Calculi sau corpi straini uretrali

Clinic:
-glob vezical (se palpeaza, se observa deoarece vezica urinara la copil este abdominalizata)
-falsa incontinenta (mictiuni prin preaplin)
-permeabilitatea uracai (se scurge urina prin ombilic)
-ascita urinoasa

tratament:
se inlatura cauza, daca este posibil
1. se introduce o sonda urinara pe uretra (nu se scoate pana la ajungerea intr-un serviciu de chir ped)
2. cercetarea cauzelor in serviuciu de chir ped (UIV, echo, uretrocistografie)
3. se reface schilibrul hidroelectrolitic, acidobazic al copilului -> derivatie urinara
4. tratament definitiv – inlaturarea obstacolului

3.meconuria
37
- malformatii ano-rectale (fisutla recto-vezicala, fistula recto-uretrala)
-urina are culoare verde inchis +/- pneumaturie

4.tumora lombara
-“benigna”: hidronefroza congenitala
-maligna – neuroblastom (retroperitoneal)
- nefroblastom, nefrom mezoblastic

OSTEOARTRITA ACUTA

Patogenie: poarta de intrare a germenilor poate fi ORL, cutanata, ombilicala, digestiva, etc.
Conditii favorizante:
-prematuritate/ greutate mica la nastere
-toxemie materna
-sdr. neo-natal de insuficienta respiratorie

Localizata metafizar, este de obicei insotita de invadarea septica a articulatiilor vecine -> orteoartirta, datorita
particularitatilor osului, cartilajului si vascularizatiei osteoarticulare la nn si sugar afectiunea nu se
cronicizeaza si osul se reface rapid

clinic:
-frecvent paucisimptomatic
-subfebrilitati, rar crosete febrile
-diaree
-usoara splenomegalie
-local: pesudoparalizia membrului respectiv
-adenopatie satelita

Paraclinic:
VSH usor crescut
Usoara leucocitoza
CRP crescuta precoce

Rx: 4 categorii de leziuni:

1) reactia partilor moi este precoce, apare a doua zi de la debut-> accentuarea opacitatilor datorata
edemului inflamator
2) largirea spatiului articular datorita epansamentului lichidian
3) osteoporoza metafizara localizata sau difuza (la 5-10zile), in 10-14 zile aparand si reactia
periostica intens
4) instalalrea precoce a luxatiei pe fond patologic

diagnostic diferential:
- decolarea epifizara obstetricala (necesita des punctia articulatiei pt diferentiere)
- fractura obstetricala de clavicula (articulatia umarului e indemna)
- paralizia obstetricala da plex brahial

evolutie: la varsta mica nu cronicizeaza niciodata, netratat sau chiar tratat corect evolueaza cu leziuni
distructive articulare cu instalarea luxatiilro pe fond patologic si cu leziuni distructive ale cartilajului de
crestere ducand la scurtarea, dezaxarea mb respectiv si este apoi urmat de tratament

38
tratament:
-punctie articulara
-antibioterapie
-imobilizare ghipsata
-chirurgical – evacuarea puroiului prin punctii repetare sau artrotomie de drenaj

17. APENDICITA ACUTA LA NN SI SUGAR. ARTRITA ACUTA SEPTICA SI OSTEITA ACUTA

APENDICITA ACUTA LA NN SI SUGAR

- diagnostic dificil, de cele mai multe ori se pune in stadiul de peritonita generalizata
- la nn apendicita acuta poate fi expresia unui megacolon congenital (perforatii diastatice) –
impune apendicectomie si ceco/colostomie

clinic:
- contractura musculara in fosa iliaca dr
- semn Blumberg pozitiv (durere exacerbata la decompresia bruscaa peretelui abdominal)
- semiflexia permanenta a coapsei drepte la nn si sugar
- la varste mai mari – mers cu schiopatare pe mb inf dr.
- Febra
- Inapetenta

Paraclinic:
*leucocitoza cu polinucleoza
*amilazemie
*glicemie
*rx abdominala simpla – diagnosticul de pune in timp, prin supraveghere clinica, radiologica, biologica

tratament:
-suspiciunea de apendicita acuta – spitalizare imediata, drenaj nazogastric, perfuzie endovenoasa, urmarire
atenta si operata
- daca copilul isi amelioreaza simptomatologia diagnosticul de apendicita acuta a fost eronat , daca nu
diagnosticul a fost corect

ARTRITA ACUTA

Etiologie: stafilococ auriu, strepto, haemophilus,

infectia se poate produce pe 2 cai: pe cale hematogena – infectia sinovialei
plaga penetranta articulara
+/- corp strain intraarticular
Clinic:
- durere vie cu sediul pe interliniul articular
- febra
- bombarea fundurilor de sac sinoviale
- usoara caldura locala
- pozitite antalgica a membrului
39
localizare frecventa – genunchi si glezna
paraclinic:
rx: edematierea partilor moi periarticulare
largirea spatiului articular datorita epansamentului purulent
-sindrom inflamator pozitiv
- se practica punctie articulara

diagnostic diferential:
-osteomielita acuta
-artrita cronica juvenila
-reumatism articular acut
-hidartroza/ hemartroza traumatica
-celulita partilor moi

Tratament:
- indepartarea puroiului prin puncti evacuatorii repetate sau artrotomii de drenaj
- imobilizarea articulatiei afectate
- antibioterapie
OSTEITA ACUTA

Termenul de osteita este folosit pentru a diferentia de la inceput patogenia aceteia de cea a osteomielitei. In
cazul acesteia din urma infectia osoasa se produce pe cale hematogena in timp ce osteita se produce ca urmare
a unor infectii, fie in urma unor fracturi deschise, a unor interventii chirurgicale de osteosinteza a unei fracturi
- dupa ce germenii au ajuns la os se produce abcesul metafizar sau diafizar spre deosebire de
abcesul osteomielitic care se dezvolta subperiostic si numai metafizar
clinic:
*febra
*local – semne de inflamatie
tratament:
- debridare chirurugicala
- drenajul abcesului + administrare de antibiotic
- imobilizarea focarului
- profilaxia antibiotoca pre si postoperator

18. APENDICITA ACUTA LA COPILUL MARE. MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI

APENDICITA ACUTA LA COPILUL MARE.

Semne generale:
-febra
-paloare
-anorexie – unul din semnele care orienteaza spre apendicita acuta
-greturi si varsaturi
Semne locale:
- durere abominala localizata de obicei in fosa iliaca dr
- alte localizari: periombilical, spre pelvis, in lomba dr, spre hipocondrul dr.
- Semnul Rowsig – durere vie in FID la palparea cadrului colic dinspre sigmoid spre cec
40
- Semnul Blumberg – durere exacerbata la decompresiunea brusca a peretelui abdominal
- Poate fi vie sau , mai frecvent surda – copilul merge aplecat, iar in clinostatism tine coapsa dr
flectata
- Durere si diaree – semne de iritatie peritoneala
- Examinare cu grija – include tuseul rectal (impastarea fundului de sac Douglas)
- Durere in punct fix – McBurney
- Peritonita = durere abdominala generalizata si zgomote intestinale abolite si aparare musculara +
contractura musculaturii abdominale ( abdomen de lemn )

Se suspecteaza evolutie spre peritonita daca:

- simptomatologia se agraveaza pe parcursul unei zile
- cresterea febrei
- leucocitoza marcata
- apare diaree
- se instaleaza deshidratare si acidoza
- absenta zgomotelor intestinale
- contractura generalizata
- durerea se generalizeaza in tot abdomenul
- semnul Rowsig ++
paraclinic:
- leucocitoza moderata cu neutrofilie
- rx abdominala simpla: coprolit
- clisma baritata
- echo
clasificare:
1) simpla (catarala) – hiperemie si edem al peretelui apendicular
- fara exudat seros in peritoneu
2) flegmonoasa – apendice si mezou edematiate
- vase congestionate ( lumen cu puroi, sub tensiune )
3) gangrenoasa – apendice gros cat un police de adult
- perete gri-cenusiu ca o frunza vesteda
- lichid peritoneal tulbure. Mici perforatii ale peretelui apendicular
4) perforata – perete rupt – continut intestinal in peritoneu
-lichid peritoneal fetic cu caracter net purulent
5) abcesul apendicular – marele epiplon si un bloc de anse inconjoara apendicele perforat si delimiteaza o
cloaca de puroi fetid
6) plastronul apendicular – conglomerat de anse si epiplon circumscriind apendicele, totul se transforma intr-o
masa tumorala palpabila la peretele abdominal si la tuseul resctal
Bacteriologie:
streptococ
pseudomonas
klebsiela
clostridium

diagnostic diferential:
- limfadenita acuta mezenterica
- diverticulita acuta Meckel
- gastroduodenita
- peritonita primitiva
- infectia tractului urinar
- pneumonia
41
- invaginatia copilului mare

tratament:
chirurgical – apendicectomie
in formele gangrenoase cu peritonita – apendicectomie+ antibioterapie+ lavaj si drenaj peritoneal

complicatii:
- infectia – a 4a- 5a zi de la apendicectomie, loclaizata frecvent la nivelul plagii operatorii
- sdr zilei a 5a – sdr peritoneal acut
- ocluzie postoperatorie
- cedarea ligaturii bontului apendicular
- sterilitate la fete

MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI

Exista 3 grupe de anomalii

– displazia cotiloidiana
– displazia femurala proximala
– hiperlaxitate capsulara

variante:
*sold luxat – cu manevra Ortolani pozitiva
*sold luxabil – test Barlow pozitiv
*luxatia teratologica se produce in perioada embrionara – nu poate fi redusa prin manevra Ortolani

mai frecvent la: fetite, primul nascut, soldul stang, la nasterile in prezentatiei pelvina(sold dr)
perioada ultimelor 4 saptamani intrauterine este perioada cea mai frecventa de instalare
hiperlaxitatea capsulo-ligamentara este un alt factor patologic

clinic:
copil <1an
a. semne de scurtare a membrului inferior ( valabil numai in luxatiile unilaterale)
1) s lui Ombredanne
(sugar in clinostatism, flexia capului si a gatului astfel incat plantele sa fie pe planul mesei de examinat,
genunchi alaturati se pune pe genunchi un plan tare – se inclina catre MI bolnav)
2) s lui Peter Bade
(asimetria pliurilor adductorilor, sold luxat, pliuri musculare oblice si 1-2 pliuri in plus
are valoare relativa)
3) asimetria pliurilor fesiere
cel de pe partea afectata e oblic in sus si in afara
4) s lui Savariaud (Galeazzi)
(copil in decubit dorsal, MI in extensie – vizeaza scurtarea MI afectat, in sezut se accentueaza scurtarea)
5) s lui Lance
fanta vulvara priveste spre soldul luxat
6) s lui Charier
distanta dintre creasta iliaca si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat
7) s lui Schwartz
distanta dintre spina iliaca antero-superioara si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat
b. semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentare
42
1) semnul pistonului lui Dupuytren
-sugar in decubit dorsal
Palma pe marele trohanter, cealalta mana prinde gamba
Executa miscari de dute-vino ale MI in ax
2) semnul lui Gourdon
-accentuarea rotatiei interne
Sugar in decubit dorsal, coapsele flectate pe bazin la 90°
, genunchii la 90° pe coapse
Gamba deplasata *in afara – rotatie interna a soldului (>45° )
*Inauntru – rotatie externa a soldului
3) semnul lui Lance – exagerea rotatiei externe
4) semnul lui Pravaz – exagerea flexiei
5) semnul lui Nove Josserand – exagerarea adductiei
copil in decubit dorsal, sold flectat la 90° , se aseaza coapsa in add, poate fi plasata pe pliul inghinal opus in
sold luxat

c. alte semne – s lui Zatepin – limitarea abd datorate retractei ms adductor

paraclinic:
rx: inceput de osificare a capului femural apare intre 4-7 luni

diagnostic diferential:
- luxatiile unilaterale cu luxatiile din cadrul unor boli neurologice, luxatia reziduala pe fond de osteoartrita
- luxatiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara

tratament:
a.perioada neo-natala – sold luxat – reductibil prin Ortolani – reducere si imobilizare (hamuri Pavlit 6 luni)
- - ireductibil – operatie ( inseamna luxatie teratologica)
- Sold luxabil – urmarire – se stabilizeaza in 2 3 luni
- Sold cu risc – urmarire

b. perioada de luxatie constituita (6l-3ani) – procedeul Sonerville Petit – tractiune continua la pat cu ajutorul
benzilor adeziva (3-6sapt);daca nu se reduce dupa 6 sapt – se intervine chirurgical
c. peste 3 ani – interventie sangeranda
d. luxatie neglijata la copil > 7ani nu se mai trateaza datorita rezultatelor nesatisfacatoare – se asteapta varsta
adulta pt protezarea soldului

19. STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR. FRACTURILE OBSTETRICALE ALE MEMBRELOR

SUPERIOARE

STENOZA HIPERTROFICA DE PILOR

-mai frecvent la baieti, mai ales la primul nascut

Patogenie: hipertrofie preexistenta la nastere a musculaturii pilorice asociata cu hiperperistaltism antral
prelungit care alturi de actiunea laptelui coagulat determina un edem al mucoasei pilorice si spasm reflex al
musculaturii pilorice ce duce la hipoxie si hiperplazie fibroasa musculara
Biochimic:
gastrinemie crescuta
hipersecretie de prostaglandine E2 si F2-alfa
43
creterea VIP si enkefalina

semne:
- functionale
-interval liber 2-3 sapt care se explica prin patogenie, urmat de varsaturi (semn capital) ce au urmatoarele
caracteristici:
*alimentare, cu lapte coagulat
*tardive, la 20-30 min dupa masa
*caracter exploziv, in jet
*se produc dupa fiecare supt
* urmate de senzatie de foame

- generale
-distrofie treptata
-deshidratare
-oligurie

- locale
-unde peristaltice gastrice de la stg la dr. Dupa supt
-clapotaj gastric (semnul Kussmaul)
-palparea olovei pilorice – dg de certitudine

Paraclinic:
- alcaloza metabolica
- hiponatremie, hipocloremie, hipokaliemie
- hiposerinemie
- hemoconcentratie
- echo abdominala
- examen rx baritat pentru observarea semnelor directe si indirecte

forme clinice:
- precoce – cu varsaturi de la nastere
- cronica – debut tardiv la 3 luni
- hemoragica – mai ales la prematuri
- srd. Freno-piloric Raviralta
- forma prematurului – varsaturi cu caracter banal

tratament:
-chirurgical – piloromiotomie longitudinala extramucoasa
-postoperator. Dupa 3-4h – solutie glucozata per os
Dupa 24h – administrare de lapte diluat
Dupa 48h – administrare de lapte integral

FRACTURI OBSTETRICALE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

1) fractura obstetricala de clavicula:

-cea mai frecventa
44
-cu simptomatologie saraca
-usor diagnosticabila clinic si radiologic
-calusul se formeaza la 3 zile , este evident la 7 zile si suficient de solid la 10zile
Tratament:
- atitudinea clasica – imobilizare timp de 10zile cu fasa tip Desault
- Tachdjian recomanda sa nu se faca nici o imobilizare

2) decolarea epifizara prozimala de humerus

clinic:
- brat pozitionat in rotatie interna
- membru superior pe langa corp – pseudoparalizie
- in regiunea umarului – discret impastata, aspect pseudoinflamator – dg dif cu artrita septica
neonatala, confirmata prin punctie articulara
- rx – neconcludent ( nucleu de osificare a capului humeral apare intre 4-6 luni

tratament:
imobilizare gipsata toraco-brahiala 14-18 zile in pozitia: brat in abductie, usoara flexie si rotatie externa
(reduce deplasarea)

3) fractura diafizara medie a humerusului

-se produce de obicei la nivelul santului de torsiune, se poate asocia cu leziuni de nerv radial – “mana in gat
de lebada”
- se observa mobilitate larga in focarul de fractura

Tratament:
imobilizare timp de 14-18 zile in aparat de fasa tip Desault

20. INVAGINATIA INTESTINALA. FRACTURILE OBSTETRICALE ALE MEMBRELOR

INFERIOARE

INVAGINATIA INTESTINALA
Definitie:
telescoparea unui segment de ansa aflat in contractie intr-un segment de ansa dilatat
- ocluzia apare datorita ischemiei
- invaginatia este o ocluzie prin strangulare

la copii exista 2 tipuri – invaginatia idiopatica a sugarului (6luni) si invaginatia organica a copilului mare
(>2ani) are o cauza clara (diverticul Meckel, apendice, tumori beigne sau maligne intestinale)

1) invaginatia idiopatica
tipuri anatomice:
- invaginatia intestinului gros – ceco-celiaca (cea mai frecventa) sau colo-colica
- invaginatii ileo-colice (locul 2 ca frecventa)
- invaginatii ileo-ileale
- invaginatii izolate ale apendicelui/ diverticulului Meckel (foarte rare)

2) invaginatii organice ale copilului

4 forme clinice:
- forme ce simuleaza apendicita acuta , banala sau toxica
45
- forme cu dureri recidivante
- forme tumorale ( tumora fantoma )
- forme acute asemanatoare sug

Simptomatologie:
triada:
a) durere – semn capital
agitatie, tipat caracteristic, copilul isi freaca picioarele
dureaza 3-5 min
se repeta la 10-15 min cu intensitate mai mica si din ce in ce mai rar
b) varsatura
prima varsatura insoteste prima criza dureroasa, apoi se raresc
interval liberde cateva ore
la 10-12 ore se instaleaza ocluzia (reincep varsaturile)
intoleranta gastrica totala ( semnul “biberonului”)
c) emisie de sange in scaun

semne fizice: se palpeaza tumora de invaginatie (boudinul)

la tuseu rectal se gaseste sange inainte de exteriorizarea prin scaun

forme clinice:
 evolutive
– subacuta
– cronica
– recidivanta
– dezinvaginare spontana

 absenta unui semn clinic al triadei

 dupa simptomatologia dominanta – dureroase sau ocluzive
 dupa tipul anatomic

diagnostic:
clinic – chiar si prin telefon
imagistic – echo – confirma diagnosticul - aspect de “carnati”
- irigografie – evidentiaza boudinul – profil – stop baritat , cupa
- fata - cocarda

Diagnostic diferential:
- apendicita acuta a sugarului
- enterocolita enteronecrotica
- gastroenterita
- polipoza intestinala

tratament:
conservator – dezinvaginare prin irigografie, clisma cu apa sau insuflatie cu aer
indicatii ( criterii de alegere) – copil mic
-<24h de la debut
-f de aspectul la clisma cu bariu

46
Chirurgical – copil >2ani
- >24h vechime
- Semne de peritonita

FRACTURILE OBSETRICALE ALE MEMBRULUI INFERIOR

1) decolarea epifizara femurala proximala

clinic: atitudinea de pseudoparalizie :coapsa in adductie si rotatie externa
in regiunea soldului – aspect pseudoinflmator
(dg dif cu osteoartrita coxo-femurala neo-natala – prin punctie articulara)
Rx: aspect de sold luxat
Dg dif cu luxatia de sold teratologica – aspect normal al cavitatii cotiloidiene
Tratament: tractiune la zenit 18 – 21 de zile

2) fractura diafizei femurale

- se produce in 1/3 proximala
clinic: acelasi aspect de pseudoparalizie
- tumefierea regiunii si mobilitate anormala a coapsei
Rx: confirma diagnosticul
Tratament: tractiune la zenit a membrului inferior afectat timp de 18-21 zile

21. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA. EXOSTOZELE OSTEOGENICE SI CHISTURILE

ARTRO SI TENOSINOVIALE

ENTEROCOLITA ULCERO-NECROTICA

=boala grava a nn si sugarului caracterizata de grade variabile de necroza mucoasa sau a intregului perete
intestinal
Etiologie:
- este apanajul prematuritatii, dar nu numai
- deficit ponderal
- hipoxie la nastere
- factori favorizanti- prenatali – placenta praevia, toxemia gravidica
-postnatali –Apgar <5, hipoxie ce necesita resuscitare, malf cardice congenitale
cianogene
Patogenie:
a) leziunea ischemica intestinala prin vasospasm, tromboza (exsanguinotransfuzie, policitemie),
stari cu insuficienta circulatorie
ischemia mezenterica selectiva – mecanism de aparare in conditii de asfixie ( hipoxia determina scaderea
fluxului sanguin la nivelul intestinului unde se produce suntarea circulatiei capilare, sangeke trece direct in
sistemul venos postcapilar
se practica cateterismul venei ombilicale si arterei ombilicale
b) colonizarea bacteriana
47
c) rolul alimentatiei artificiale – preparatul comercial este substrat pentru proliferarea bacteriana

anatomie patologica:
macroscopic – anse intestinale destinse, cu edem al seroasei, hemoragie si fluid peritoneal, evolueaza cu
ulceratii ale mucoasei si necroza transmurala
microscopic – aspecte variabile cu progresia bolii

clinic:
- debut de obicei in primele 2 sapt de viata
- distensie abdominala si cantitate crescuta de aspirat gastric (clar, sanguinolent sau bilios)
- diaree cu scaune sanguinolente sau mucoide
- eritem si edem local al peretelui intestinal si semne de iritatie peritoneala

paraclinic:
rx abdominala simpla – imaginile se schimba rapid in prima faza a bolii
faza I – contur usor ingrosat al anselor, mici nivele de lichid, uneori nivel liber de lichid in peritoneu
faza II – boala evolueaza – accentuarea imaginilor din fazaI – pneumomatoza intestinala , gaz portal liber
(echo), pneumoperitoneu (tardiv, datorat necrozei extinse)
examenul anatomopatologic este indispensabil

diagnostic diferential:
ocluzii congenitale neonatale (debut la 24h, absenta meconiului) sau dobandite
peritonita neonatala
hemoperitoneul nn

tratament:
in stadiile initiale este conservator
medical: intreruperea alimentatiei si plasarea unei sonde nazo-gastrice
administrare de fluide i.v.
antibioterapie dupa recoltarea de probe pt culturi (nu enteral)
nutritie parenterala
monitorizare, IOT si ventilatie in caz de sepsis si distensie abdominala
in caz de complicatii tratamentul este cel chirurgical

complicatii postoperatorii:
precoce – evisceratia
- supuratia plagii
- dezunirea anastomozei peritoneala sau a fistului digestive
- progresia necrozei
- ocluzie , etc.
Tardive – stenoze intestinale
- fistule digestive
- septicemie
- icter colestatic ce poate evolua spre ciroza

EXOSTOZE OSTEOGENICE

Patogenie – se datoreaza unor tulburari ce apar in procesul de osteogeneza dela nivelul cartilagiilor de
crestere
48
Mai frecvent la baieti , sunt congenitala afecteaza mai mult cresterea in grosime
Anatomie patologica
Apare ca o formatiune osoasa sau cartilaginosa implantata pe os, proeminenta, ce se caracterizeaza prin:
-sediu langa cartilajul de crestere (pe fata metafizara)
-pe sectiune – centru – osos cu structura spongioasa
- periferie – cartilaginos
-creste cu cresterea osului si inceteaza cand se osifica cartilagiul de crestere

Clinic:
a)exostoza solitara – de obicei la extremitatea inferioara a femurului, medial
nu se insoteste niciodata de scurtarea osului
b)exostoze multiple – de obicei sunt situate simetric juxtametafizar
-nu sunt dureroase, are forme multiple
-duc la scurtarea si ingrosarea osului (legea lui Bessel – ceea ce castiga in grosime, pierde in lungime)
-cele mari atrag atentia prin volumul lor, cresterea inegala a oaselor si deviatia axiala

complicatii:
*durere – datorata elongatiei unui nerv
*dislocarea gleznei (exostoze de peroneu)
*limitarea miscarilor in articulatia respectiva
*producerea unui resort tendinos (pensanserina)
*compresiuni vasculare
*degenerare maligna sarcomatoasa

situatii particulare
- exostoza superioara a cubitusului – impinge radiusul in afara
- exostroza inferioara – radiusul se curbeaza (boala pseudo-Madelung)

rx:
copil mic – neregularitate a corticalei metafizare – mai tarziu – aparita unui fin lizereu calcar
copil mare – aspect conopidiform sau de maciuca

tratament: chirurgical – extirpare

CHISTE TENO SI ARTRO-SINOVIALE

Sunt leziuni tumorale lichidiene de dimesiuni variabile, plasate periarticular sau dea lungul unor teci sinoviale
tendinoase
Etiopatogenic:
apar prin degenerescenta coloidala gelatinoasa,prin depolimerizarea tesutului periarticular si peritecal al
tendoanelor

forme anatomo-clinice:
a)localizari la nivelul pumnului
pe fata dorsala
pe fata palmara
radiale – durere daca se produce compresia nv median
cubitale – daca compreseaza nv cubital – pareze degetelor IV si V si hipertrofia primului interosos dorsal

b)chist sinovial popliteu (Baker) – cea mai frecventa localizare la nivelul mb inferior
49
c)chiste teno-sinoviale
- la mb superior – frecvent la nivelul degetelor
- la mb inferior – mai rar, localizate pe teaca peronierilor sau a extremitatilor degetelor

Tratament:
de multe ori se resorb spontan, necesitand doar urmarire clinica
daca nu se resorb dupa 1 an se intervine chirurgical
este posibila oricand recidiva

22. MEGACOLONUL CONGENITAL. OSTEOGENESIS IMPERFECTA

MEGACOLONUL CONGENITAL (b. Hirschprung)

= absenta congenitala a celulelor ggl din plexurile mezenterice, dea lungul unui segment al tubului digestiv, in
special in zona recto-sigmoidiana

Etiologie:
- tulburari in migratia celulelor crestei neurale
- alterarea matricei extracelulare
- factori neurotrofici
- rolul moleculelor de adeziune celulara
- cresterea semnificativa a antienelor de clasa II

absenta acestor celule determina lipsa peristalitcii si o stare de tonus crescut a stratului muscular circular

clinic:
a) la nou nascut:
- intarzierea in eliminarea meconiului
- constipatia , care poate determina fenomene de suocluzie caracterizate prin distensie abdominala,
varsaturi, borborisme
- la copii hraniti natural poate aparea si diaree sau diaree alternand cu constipatie
- agravarea constipatiei poate genera enterocolita
b) la copilul mare:
- constipatie – eliminare de scaun la 4-5 zile, cu miros putrid
- copil palid
- abdomen destins de volum
- torace evazat la baza, membre subtiri ( aspect de denutrit )
- la palpare – fecaloame in ansa colica (mase tumorale)

paraclinic:
*rx abd pe gol
*clisma baritata – obligatorie – forma de palnie – patognomonic
*biopsie rectala – pune diagnosticul de certitudine a b. Hirschprung
*manometrie ano-rectala – absenta reflexului inhibitor ano-rectal (nu exista relaxarea sfincterului intern)

diagnostic diferential:
la nn – enterocolita acuta
- sdr de dop meconial
- ileus meconial
50
- sdr. de dismotilitate intestinala

la copilul mare - constipatie cronica cu un grad de incontinenta

- displazie neuronala intestinala
- megacolonul secundar

tratament:
- supraveghere + nursing
- irigatii repetate zilnic
- colostomie
- tratament radical : rezectia portiunii afectate si coborarea abdomino-perineala a unei anse
normale

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Se datoreaza unui viciu cantitativ/ calitativ de producere a colagenului

2 forme – neonatala Vrolick
- Tardiva – b.Lobstein

Clasificarea Sillence : colagen – normal calitativ dar 50% cantitativ

Tip II, III, IV – norml cantitativ dar cu defecte calitative

Clinic:
*sclere albastre
*hiperlaxitate ligamentara – genu recurvatum, picior valg, nstabilitate de genunchi, etc
*dinti alterati datorita deficientei dentinei – eruptie intarziata, mici , alb-galbui
*cifoscolioza
*surditate
*multiple fracturi ale mb inferioare, cu deformatii secundare
*acesti copii sunt inteligenti, de multe ori peste limitele normale

rx: osteoporoza difuza

fracturi multiple in diverse stadii de consolidare
tratament ortopedic: ingrijirea fracturilor cat mai corect pentru a evita angulatiile
chirurgical: metoda Sofield – osteotomii supraetajate si apoi centrate pe o tija, pt tratamentul
curburilor multiple ale femurului

23. MALFORMATII ANORECTALE. BOALA PERTHES

MALFORMATII ANORECTALE

Clasificarea PENA
La baieti :
-fistula rectouretrala
-fistula recto-vezicala
-fistula perineala
51
-atrezie rectala
la fete:
-fistula perineala
-fistula vestibulara
-persistenta cloacei
-atrezie rectala

1) inalte
– agenezia ano-rectala
– atrezia rectala
2) intermediare
- agenezia anala
- stenoza ano-rectala
3) joase
- imperforatia anala
- deschiderea rectala anormala
anomalii asociate:
ale tractului urinar
atrezii esofagiene
atrezii duodenale
ale sacrumului si ale coloanei vertebrale

clinic:
absenta orificiului anal - trebuie observat din sala de nasteri
examenul perineului la baieti si la fete

paraclinic:
rx: precizarea tipului anatomic
evidentierea unei fistule urinare, vaginale sau perineale
prezenta malformatiilor asociate
simpla sau cu substanta de contrast
echo, CT

tratament:
chirurgical – abord perineal posterior

BOALA PERTHES

= osteonecroza ischemica primitiva a capului femural

- frecvent la baieti, debut la varste intre 4 si 9 ani
- ipoteze etiologice:
 sinovita acuta – cresterea presiunii hidrostatice intraarticulare determina vaselor sanguine epifizare
 copii predispusi la osteonecroza au vascozitatea sanguina crescuta
 anomalii ale sistemului trombolitic

histopatologic:
3 stadii succesive – necroza
- resorbtie (revascularizatie)
- reparatie

52
Patogenie:
2 stadii – de boala potentiala (necroza si resorbtie – formare de corp femural intact)
- de boala adevarata – aparitia fracturii

Clinic:
- durerea – la nivelul genunchiului (gonalgii prin iritarea nv obturator de catre reactia sinoviala) ,
la nivelul soldului , in ambele locuri
- provocata/ accentuata prin presiunea capului femural
- Reflex apare contractura musculara a adductorilor coapsei si rotatorilor externi – limitarea
abuctiei si a rotatiei interne
- Schiopatare si hipertrofie musculaturii coapsei si fesei

Rx:
stadiul incipient – nucleu osos cefalic mic si spatiu articular largit
Stadiul de densificare – apare si fractura subcondrala (semnul semilunei al lui Caffey)
Stadiul de fragmentare – 6-12l – resorbtie, revascularizare
Stadiul de remineralizare – 6-24l
Stadiul rezidual – cu sau fara sechele

Diagnostic diferential:
- sinovita acuta tranzitorie
- artrita septica la debut
- artrita cronica juvenila forma monoarticulara
- TBC coxo-femurala incipienta
- Tumori osoase ale colului femural

Prognostic:
functie de varsta – limita de separatie=8 ani ( <8ani – bun, >8ani risc de lezare a epifizei
de intinderea leziunii cefalice
extruzia cefalica
existenta de geode metafizare

tratament:
scop – obtinerea de cap, col si acetabul N, a unui sold congruent cu mobilitate integrala
- prevenirea artritei degenerative
conservator – nu se imobilizeaza, il lasam sa mearga (hrana articulatiei este miscarea)
daca are dureri –tractiune (extensie)
cand s-a produs descentrarea – aparat Atlanta de abductie sau aparate cu sprijin pe ischion
chirurgical- osteotomie

24. OCLUZII CONGENITALE NEO-NATALE. PICIORUL PLAT VALG STATIC

OCLUZII CONGENITALE NEO-NATALE

1) sindromul ocluziv neo-natal

asociaza urmatoarele simptome
53
-varsaturi – in primele 18-22h sunt bilioase-ocluzii inalte, la 24h devin din bilioase fecaloide, cele care apar
dupa 2-3 zile sunt fecaloide- ocluzii joase
-absenta eliminarii meconiului
-meteorism – gradul difera functie de sediul ocluziei
Starea generala poate fi alterata sau nu

Paraclinic:
- Testul Faber – face diferenta intre atrezie (meconiul contine resturi epiteliale cornoase) si stenoza
intestinala
- Semne de hemoconcentratie
- Scaderea valorilor Na, Cl si K
- Rx pe gol – claritati gazoase intestinale, nivele hidroaerice etajate
- cu bariu

diagnostic diferential:
-peritonita neo-natala cu evolutie ocluziva
-hemoperitoneul nn
-perforatiile neonatale ale tubului digestiv

Tratament:
de urgenta – drenaj nazo-gastric si perfuzie endovenoasa

2) atreziile si stenozele duodenale

Tablou ocluziv cu anumite particularitati :
varsaturi bilioase- obstacol subvaterian
survin precoce
uneori au caracter exploziv – in obstacolul complet
daca apar la cateva zile de la nasterea- obstacolul este incomplet

atrezia are 3 variante anatomice iar stenoza doar 2

tratament:
restabilirea prin diverse procedee a continuitatii tubului digestiv

3) volvulusul intestinal
Produce de obicei ocluzie inalta prin blocarea intestinului foarte aproape de unghiul duodeno-jejunal
Exista 4 tipuri anatomice
Tratament: detorsionare, sectionarea eventualelor bride si aderente anormale si repozitia corecta a
intestinului

4) ocluzii prin bride si aderente anormale – predispun la aparitia volvulusului sau sunt ocluzive prin ele
insele
5) pancreasul inelar – se asociaza des cu trisomia 21
manifestarile pot fi de ocluzie inalta cu evolutie acuta sau sindroame ocluzive repetitive

6) atreziile de intestin subtire – realizeaza tabloul clinic obisnuit de ocluzie medie

sunt 3 tipuri anatomice – diafragm
- capete intestinale in deget de manusa si existenta de bride
- capete intestinale libere, inchise

7) ileusul meconial – survine pe fondul mucoviscidozei cu tablou clinic de ocluzie medie

54
8) malformatii ano-rectale
9) sindromul de dop meconial – produs de o alterare a compozitiei mucinei, dupa tuseu rectal se elimina
imediat meconiul

PICIORUL PLAT STATIC

=pierderea inaltimii arcului interior al piciorului in sprijin si desenarea amprentei plantare pe mai mult de 2/3
din suprefata sa
In clinostatism arcul plantar revine la normal

Diagnostic diferential:
- picior plat prin malformatii ale scheletului piciorului (sinostoza astragalo-calcaneana)
- picior plat neurologic
- picior plat adaptativ secundar unei deformatii a scheletului supraiacent

patogenie:3 factori
*hiperlaxitatea ligamentara
*hipotonia musculara
*supraincarcarea ponderala
Arcul plantar intern isi definitiveaza morfologia la 6 ani , pana la 6 ani piciorul plat static poate fi pasager si
poate si autocorectat

Clinic:
uzura incaltamintei pe marginea interna, tocul este torsionat in afara
dureri uneori la nivelul tarsului (la mers mult)
examinare – din fata –largirea portiunii mijlocii a piciorului
- frontalizarea axei bimaleolare
- in cazurile grave- picior etalat si plasat in abductie -> halux valgus compensator
- din spate – valgusul retropiciorului (poate fi de 30° )
- di profil intern – prabusirea arcului plantar intern – functie de care se clasifica in 3 grade:
*I – diminuarea inaltimii arcului
*II – marginea interna se sprijina pe sol
*III – marginea interna este convexa – semnul celor 3 maleole
Evolutia este in general benigna
Tratament:
conservtor – se folosesc talonete plantare Whitman
kinetoterapie
Chirurgical – actiune pe tendoane, articulatii si in ultima instanta pe oase – este rar indicat

25. HERNIA HIATALA . SINOVITA ACUTA A SOLDULUI SI DEVIATII POSTURALE

HERNIA HIATALA

= ascensionarea permanenta / temporara a stomacului in torace, cu sau fara incontinenta cardiei

55
Mecanismele antireflux de la nivelul cardiei sunt : unghiul His, contractia fibrelor diafragmatice, sfincterul
cardial functional Gubaroff
Tip I – brahiesofag – cu cardia supradiafragmatic
Tip II – hernie paraesofagiana – prin rostogolire – cardia subdiafragmatic
Tip III - prin alunecare – cardia este mobila – sub si supradiafragmatic – cea mai frecventa

Sdr Roviralta – hipertrofie pilor si hernie hiatala

Clinic:
*varsaturi – fara efort, in cursul sau imediat dupa alimentare
continut lapte nedigerat, uneori cu striuri sanguine
*inapententa – copilul refuza alimentatia
*deshidratarea si stagnare ponderala
*bronhopneumopatii – sdr de aspiratie
*disfagie dureroasa

Paraclinic:
rx cu bariu a esofagului si stomacului
ph-metria esofagului inferior pentru aprecierea refluxului
endoscopia evidentiaza leziunile esofagitei de reflux

tratament:
*medical – ortostatism continuu, prelungit – 4-6 sapt
- ingrosarea alimetelor
- antiemetice
- antiacide
*chirurgical – repozitionarea cardiei subdiafragmatic
- fundoplicatura Nissen

SINOVITA ACUTA A SOLDULUI

- etiologie necunoscuta, evolutie benigna, autolimitata in 2-3 sapt

- apare intre 3-6 ani, uneori poate fi considerata ca un prim stadiu al bolii Perthes

clinic:
- schiopatare antalgica
- durerea pe fata antero-mediala a coapsei proximal
- uneori gonalgie interna
- limitarea dureroasa a miscarilor de rotatie interna si abductie a soldului
paraclinic:
-rx nu arata modificari
Ultrasonografia – se masoara spatiul articular – spatiu clar dintre fata anterioara a colului femural si capsula
articulara
- distensie capsulara – tip lichidian – datorita lichidului articular
- tip sinovitc – datorita hipertrofiei de sinoviala
- se masoara apoi grosimea cartilagiului articular a capului femural ( normal in sinovita acuta dar
ingrosat in b. Perthes)
- daca dureaza mai mult de 2-3 sapt se face scintigrafei cu 99mTc
56
- toate probele biologice sunt normale

tratament:
repaos la pat, scutire de activitati fizice
se asociaza tractiunea continua
poate recidiva

DEFORMATII POSTURALA ALE PICIORULUI

- sunt fetopatii nonteratologice, survenind in perioada postembrionara

- nu exista alterari structurale ale elementelor osteo-cartilaginoase si articulare si raspund favorabil
la manipulari pasive corectoare (sunt reductibile)
 deformatia posturala in talus valgus
- calcaneo-valgus -> dorsiflexie + pronatie a piciorului
- de obicei la primul nascut si la primipare – datorita tonicitatii crescute a uterului si a musculaturii
abdominale puternice
- corectie in 4-6 sapt – de 4 ori/ zi

 deformatia posturala in metatarsus adductus

- antepiciorul in adductie - relatia dintre oasele tarsului si metatars este normala, spre deosebire de
malformatia adevarata
- uneori se intalneste subluxatia mediala a articulatiei tarso- metatarse
- corectie in 3-4 luni

 deformatia posturala in varus equin

- retropiciorul in equin si supinatie
- antepiciorul in supinatie si adductis -> varus
- corectia in 2-3 luni – manipulari corectoare si imobilizari gipsate succesive

26. REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN. SINDACTILIILE SI POLIDACTILIILE

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN

= prezenta continutului gastric refluat in esofag

<= slabirii tonusului sfincterului esofagian inferior

Factori de influenteaza aparitia RGE

- prezenta unei hernii hiatale
- modificari in motilitatea esofagului ( scaderea capacitatii de clearence)
- volumul si continutul sucului gastric refluat
- capacitatea stomacului de a-si goli eficient continutul spre duoden
Rezistenta la RGE se datoreaza sfincterului esofagian inferior si depinde de presiunea la nivelul sfincterului,
lungimea esofagului abdominal si de presiunea intraabdominala
Apare la orice varsta, si se considere normal pana la 2 luni
Se poate insoti de alte afectiuni – neurologice, gastrointestinale, cardiace, respiratorii, prematuritatea

57
Clinic:
- varsatura – imediat postprandial
- are doar continut gastric
- are uneori striuri de sange
- falimentul cresterii
- carii dentare, leziuni inflamatorii cronice la nivelul laringelui – voce ragusita
- complicatii pulmonare – bronsite recurente, pneumopatii de aspiratie
- esofagite cu leziuni inflamatorii cronice
- esofagul Barrett

Paraclinic:
*rx toracic
*tranzit baritat esofagian
*ph-metrie esofagiana
*studiul refluxului alcalin
*endoscopie si prelevare de proba bioptica
*studiul motilitatii esofagiene

tratament:
medical – postural – mentinere in pozitie semisezanda
-calitatea alimentatiei – cantitate mica, alimente cu consistenta crescuta
- medicamentos – antagonisti de H2 (Cimetidina, Ranitidina)
- prokinetice (cisaprid)
- inhibitori ai pompei de protoni ( omeprazol )
- chirurgical – fundoplicatura Nissen

SINDACTILIILE

Clasificare:
completa – alipirea degetelor pana la varful ultimei falange
- unghia separata pentru fiecare deget sau comuna

incompleta – fuziunea degetelor pana la un nivel oarecare

simpla – degete unite numai prin piele si partile noi subiacente, nu si osos
complexa – fuziune osoasa la una sau mai multe falange acoperita de fuziunea partilor moi

tratament:
-dupa tip
-dupa degetele care sunt unite
-complexe – separare precoce, in varstei de 6 luni
-functie de diferenta de lungime
- police-index- 6luni
- inelar-auricular- inainte de 1an
- index- medius si medius inelar – la 2-3 ani
- > de 2 degete – separare la interval de 3 l

58
POLIDACTILIILE

=duplicatia digitala
Locul de implantatie a degetului supranumerar poate fi :
preaxial – pe raza radiala
postaxial – pe raza cubitala
axial (central) – mai rar

tratament:
difera cu tipul anatomic
degete supranumerare aparent normale – la 2-3 ani
forma postaxiala de tip apendice digitiform – indicatie terapeutica in perioada neo-natala – extirpare
chirurgicala

27. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA. SINDROMUL INELELOR CONSTRICTIVE SI

ATITUDINI VICIOASE

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA

= h. Postero-laterala Hiss-Bochdalek = persistenta unui orificiu anormal in diafragm si care se insoteste de

prezenta anselor intestinale in torace, cu hipoplazie pulmonara si hipertensiune in circulatia pulmonara

Markerul prenatal cel mai important este polihidramniosul

Se poate asocia cu alte malformatii – complicatii pulmonare de diferite grade

Clinic:
debutul si severitatea simptomelor depinde de volumul masei herniate in torace si de gradul hipoplaziei
pulmonare (copilul isi creste ansele in torace)

2 forme:
* cu manifestari imediat dupa nastere
- detresa respiratorie grava
- tahipnee
- cianoza
- depresiunea sternului
- murmur vezicular abolit de partea afectata

* tardiva
- infectii pulmonare trenante
- varsaturi
- dureri abdominale
- diaree
- falimentul cresterii

Factori prognostici:
59
- polihidramnios
- malformatii congenitale majore asociate
- sediul defectului
- indexul ventilator

*nu este o urgenta chirurgicala ci o urgenta de reanimare respiratorie – IOT si ventilatie, daca raspunde la
reanimarea respiratorie poate fi operat, daca nu raspunde la resuscitare se face ECMO(extracorporeal
membrane oxigentation)
tratament – chirurgical si stabilizare postoperatorie 4-16h – corectarea hipoxiei si hipoperfuziei

SINDROMUL INELELOR CONSTRICTIVE

= displazie Streeter sau boala amniotica a lui Ombredanne

Etiopatogenie: 3 ipoteze:
- defect de dezvoltare a maselor mezodermale subtegumentare
- displazie focala
- traumatisme in primele luni de sarcina ce se vindeca cu pretul unor bride amniotice cicatriciale

componentele sindromului:
1. inelele constricitve – santurile amniotice produc edeme progresiv prin staza limfatica,
cianoza, amprenta pe scheletul osos subiacent
2. amputatiile – predomina la degete, mai rar la gamba si antebrat
3. sindactilia – mai frecvent la degetele lungi, acrosindactilia
4. picior varus equin

tratament:
protezarea amputatiilor
3 si 4 – dupa tratamentul obisnuit al acestor malformatii luate izolat
Inelele constrictive se opereaza de urgenta daca determina complersiuni neuro-vasculare, daca nu se opereaza
dupa varsta de 1 an - prin extirparea santului in profunzime pana in tesut sanatos si plastie in “Z” a marginilor
cutanate

ATITUDINI VICIOASE DE MERS

1)”cu piciorul inauntru”

a) vicii de torsiune femurala

- anteversiunea exagerata a extremitatii proximale – se asteapta, uneori fiind vorba de o intarziere a derotarii
externe ( derotare dupa 8 ani )
- torsiunea femurala interna la nivel diafizar – aparate ortopedice care sa mentina pozitia inversa, datorita
pozitiei croitorului

b)vicii de torsiune tibiala

- apar in urma unei leziuni traumatice sau de alta natura
- valori normale
Nn – (-10° torsiune interna -> +10° torsiune externa)
1an – (+10° )
4 ani- (+20° = valoarea de la adult)
60
Ex in clinostatism – asociere cu varus diafizar tibial

c) atitudini vicioase ale piciorului

*adductusul antepiciorului – primitive ( metatarsus adductus congenital) sau secundare *tratamentului
piciorului varus equin congenital (metatarsus adductus congenital si *adductus rezidual al antepiciorului

Tratament: educarea mersului si tricicleta

Foarte rar e necesara osteotomia de derotare
Al afectiunii initiale generatoare

2) cu piciorul in afara
Mai rar
Au origine femurala sau tibiala

a) vicii de torsiune femurala

torsiunea externa a diafizei femurale
cauze – persistenta pozitiei fetale de torsiune si coxa retarsa malformata

b) vicii de tosiune tibiala – f rara, se corecteaza prin atele gipsate in rotatie interna a picioarelor

diagnostic diferential:
examinare in clinostatism , cu rotula la zenit
daca piciorul e in rotatie externa are cauza femurala
daca e in rotatie interna e de cauza tibiala

examinare in mers – daca rotula priveste intern e de cauza femurala, daca priveste inainte si piciorul e in
rotatie internan e de cauza tibiala

28. URGENTE RESPIRATORII ALE NOU NASCUTULUI. EPIFIZIOLITA FEMURALA

PROXIMALA

URGENTE RESPIRATORII ALE NOU NASCUTULUI

Sindromul de detresa respiratorie a nou nascutului poate fi produsa prin

-obstructia cailor aeriene
-inlocuirea volumului aerului din plamani
-insufucienta parenchimatoasa pulmonara

Clasificare:
1) urgente respiratorii ale cailor superioare:
- migrognatia (sdr. Pierr-Robin – se asociaza glosoptoza si despicatura palatina, poate de caderea limbi si
ocluzia faringelui cu asfixie secundara)
- macroglosia
- atrezia choanelor (ocluzia completa a orificiilor posterioare, cea unilaterala poate fi asimptomatica, ocluzia
poate fi membranoasa sau osoasa)
- tumori/ chisturi tiroidiene, tiroida aberanta
- stenoze ale laringelui sau traheii, paralizia corzilor vocale, obstacole realizate de membrane sau tumori
61
2) urgente respiratorii intratoracice:
- atelectazia pulmonara (caile aeriene umplute cu lichid amniotic, meconiu sau sange dupa primele tentative
de respirat in timpul nasterii -> nu se produce aerarea plamanului)
- pneumotoraxul si pneumomediastinul
- pleurezii si chilotorax
- chisturi, tumori si sechestratii pulmonare (in sechestratii tesutul pulmonar nu are conexiuni cu arborele
bronsic iar vascularizatia este asiguraa e o artera sistemica, poate fi extralobara sau intralobara)
- traheomalacia si bronhomalacia
- hernia diadragmatica congenitala
- fistule eso-traheale
- anomalii vasculare (ex: PCA)
- malformatii pulmonare ( - chisturi pulmonare congenitale, - adenomatoza pulmonara chistica, - emfizemul
lobar congenital)
- agenezia si hipoplazia pulmonara ( agenezia=absenta totala a bronhiilor,parenchimului si
vaselor,caracterizata clinic prin cianoza si dispnee aparute chiar in perioada neo-natala; hipoplazia= grade
variate de oprire in dezvoltarea unui pulmon

EPIFIZIOLIZA FEMURALA

= alunecarea epifizei proximale pe colul femural la nivelul cartilaiului de crestere

Frecvent la sexul mascul, intre 8-15 ani
Patogenie:
cauza alunecarii este mecanica
factori favorizanti:
- mecanici – oblicizarea cartilagiului de crestere
- ingrosarea fiziologica sau patologica a cartilagiului de crestere
- lungirea colului femural la adoloescent
- activitati fizice intense in adolescenta
- endocrini – STH actioneaza asupra cartilagiului de crestere si determina ingrosarea lui prin hiperactivitate
- hormonii sexuali inhiba cartilagiul de crestere
- hipogonadismul duce la ingrosarea cartilagiului si la obezitate
- hipotiroidia favorizeaza cartilagiul
- hiperparatiroidia duce la ingrosarea acestuia
Datorita deplasarii ramane liber un cioc metafizar antero-sup care va impiedica abductia, flexia si rotatia
intrna
Clinic:
a) epifizioliza acuta – devine violenta in sold si da impotenta functionala totala
- soldul e in adductie si rotatie externa cu miscari limitate global
b) cronica progresiva – copil frecvent obez cu hipogonadism evident
- durere mai veche de 3 sapt sau care lipseste
- gonalgie interna
- schiopatare
- mers cu mb inf respectiv in rotatie externa
- scurtarea mb inf cu 1-2 cm
c) acuta pe fond cronic – acentuarea brusca a deplasarii unei epifiziolize cronice
- lipseste traumatismul puternic declansant din cea acuta
- frecvent bilateral

62
Rx ( de bazin si profil ) :
*acuta- deplasare neta
*cronica – calus intre col si portiunea inferioara si posterioara a epifizei, vizibil in deplasarile mari
*in cea acuta pe fond cronic – deplasari incipiente

existe 3 clasificari fct de deplasarea liniara si cea angulara

diagnostic diferential:
- cea cronica cu - sinovita tranzitorie a soldului
- b Perthes
- condroliza idiopatica
- artrita cronica juvenila monoarticulara
Tratament:
chirurgical – difera cu stadiul bolii

29. PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL. TORTICOLISUL CONGENITAL

MUSCULAR

PATOLOGIA CANALULUI PERITONEO-VAGINAL

In luna 3 de gestatei peritoneul formeaza un diverticul – canalul peritoneo –vaginal care la baieti formeaza
canalul wolf iar la fete canalul lui Nuck. Obliterarea formeaza inelele lui Ramonede

Anomaliile de inchidere ale canalului pot fi la dr, la stg sau bilaterale

1) hernia
Forme – funiculara
- inghinala
- inghino-scortala
- inghino-testiculara

clinic:
- palpator masa mai mult sau mai putin moale de dimesiuni variabile
- creste la efort si in ortostatism prelungit
- se reduce in clinostatism
- continutul herniei este intestin subtire si sau epiplon

diagnostic diferential:
- hidrocel comunicant sau testicular pur
- chist de cordon spermatic
- hernia crurala
- testicul necoborat
- varicocel
- adenopatie inghinala
- tumori testiculare

*strangularea herniara este singura complicatie a herniei

63
*se produce in urma angajarii in sacul herniar a unui continut visceral mai voluminos
*evolueaza spre necroza ansei, perforarea si constituirea peritonitei sacualre care apoi se generalizeaza in
abdomen

tratament:
hernia nestrangulata – se opereaza la descoperire
hernia strangulata – se reduce prin taxis daca nu este mai veche de 24h si se opereaza

2) chist de cordon spermatic – tumfiere usor fuziforma, renitenta, putin mobila transversal si de sus in jos ,
nu se resuce in abdomen
- se poate asocia cu hernie sau hidrocel testicular pur
- la fete se numeste chist al canalului Nuck
- se opereaza dupa 1 an

3) hidrocel testicular pur – tumora scrotala cu continut lichidian care nu se reduce in abdomen
- daca pana la 2 ani nu se remite spontan se opereaza

TORTICOLIS CONGENITAL MUSCULAR

=pozitionare vizioasa permanenta a capului ca urmare a scurtarii malformatice a SCM

Etiopatogenie:
teoria abstetricala – mecanica – oliva torticolara
teoria congenital-malformativa – scurtarea muschiului intrauterin

clinic: (predominant pe partea drapta)

- la nn si sugar
- oliva torticolara este dura de forma unei masline, situata in 1/3 inf a SCM , si este mobila in sens
transversal
- cand oliva lipseste muschiul este mai gros palpator
- hemiatrofia faciala

- la copil > 1an

- copil inclinat catre partea bolnava, rotat cu fata catre partea sanatoasa si mentonul privind in sus
- atat la inspectie cat si la palpare se pune in evidenta coarda inextensibila a SCM

pentru mascarea atitudinii exista 3 atitudini compensatorii

- ridicarea umarului de parte bolnava
- translocarea capului catre partea bolnava – scurtarea epoletului
- scolioza cervicala compensatorie

diagnostic diferential:
- torticolis congenital osos ( bloc osos vertebral, bara intervertebrala)
- torticolis secundar ( auditiv, ocular, inflamator )

tratament:
- <1an – conservator – masarea olivei si miscari usor fortate de corectie a pozitiei capului
- guler Schantz – tipizat sau improvizat
- >1an – chrurgical – tenoplastie de alungire in “Z” a SCM
- tenotomie unipolara joasa
64
30. HERNIA OMBILICALA. MALFORMATIA LUXANTA A SOLDULUI

HERNIA OMBILICALA

= corespunde inchiderii incomplete a inelului ombilical in portiunea sa superioara

- evolueaza spre vindecare in 80% din cazuri
- se manifesta dupa caderea cordonului ombilical – deplisarea cicatricii ombilicale
- tegimente supraiacente subtiri – se vede continutul sacului herniar ( ansa intestinala)
- hernia este indolora
- se stranguleaza rar
- dupa dimensiuni :
- hernie mica- intra doar pulpa degetului – se vindeca spontan
- hernie mare – penetreaza indexul – nu se vindeca spontan decat f rar

tratament:
- hernie cu inel ingst – urmarire pana la 4-5 ani, daca nu se inchide se opereaza
- hernie cu inel larg – operatie obisnuit dupa 2 ani

MALFORMATIA LUXANTA DE SOLD

Exista 3 grupe de anomalii

– displazia cotiloidiana
- displazia femurala proximala
- hiperlaxitate capsulara

variante:
*sold luxat – cu manevra Ortolani pozitiva
*sold luxabil – test Barlow pozitiv
*luxatia teratologica se produce in perioada embrionara – nu poate fi redusa prin manevra Ortolani

mai frecvent la: fetite, primul nascut, soldul stang, la nasterile in prezentatiei pelvina(sold dr)
perioada ultimelor 4 saptamani intrauterine este perioada cea mai frecventa de instalare
hiperlaxitatea capsulo-ligamentara este un alt factor patologic

clinic:
copil <1an
semne de scurtare a membrului inferior ( valabil numai in luxatiile unilaterale)
1. s lui Ombredanne
sugar in clinostatism, flexia capului si a gatului astfel incat plantele sa fie pe planul mesei de examinat,
genunchi alaturati
se pune pe genunchi un plan tare – se inclina catre MI bolnav
2. s lui Peter Bade
asimetria pliurilor adductorilor
sold luxat, pliuri musculare oblice si 1-2 pliuri in plus
are valoare relativa
65
3. asimetria pliurilor fesiere
cel de pe partea afectata e oblic in sus si in afara
4. s lui Savariaud (Galeazzi)
copil in decubit dorsal, MI in extensie – vizeaza scurtarea MI afectat, in sezut se accentueaza scurtarea
5. s lui Lance
fanta vulvara priveste spre soldul luxat
6. s lui Charier
distanta dintre creasta iliaca si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat
7. s lui Schwartz
distanta dintre spina iliaca antero-superioara si marele trohanter e mai mica de partea soldului luxat

semne de hiperlaxitate capsulo-ligamentare

1. semnul pistonului lui Dupuytren
-sugar in decubit dorsal
Palma pe marele trohanter, cealalta mana prinde gamba
Executa miscari de dute-vino ale MI in ax
2. semnul lui Gourdon
-accentuarea rotatiei interne
Sugar in decubit dorsal, coapsele flectate pe bazin la 90°, genunchii la 90° pe coapse
Gamba deplasata in afara – rotatie interna a soldului (>45° )
Inauntru – rotatie externa a soldului
3. semnul lui Lance – exagerea rotatiei externe
4. semnul lui Pravaz – exagerea flexiei
5. semnul lui Nove josserand – exagerarea adductiei, copil in decubit dorsal, sold flectat la 90° , se
aseaza coapsa in add, poate fi plasata pe pliul inghinal opus in sold luxat

alte semne – s lui Zatepin – limitarea abd datorate retractei ms adductor

paraclinic:
rx: inceput de osificare a capului femural apare intre 4-7 luni

diagnostic diferential:
*luxatiile unilaterale cu luxatiile din cadrul unor boli neurologice, luxatia reziduala pe fond de osteoartrita
*luxatiile bilaterale cu miopatii, rahitism, coxa vara

tratament:
a.perioada neo-natala – sold luxat – reductibil prin Ortolani – reducere si imobilizare (hamuri Pavlit 6 luni)
- - ireductibil – operatie ( inseamna luxatie teratologica)
- Sold luxabil – urmarire – se stabilizeaza in 2 3 luni
- Sold cu risc – urmarire

b. perioada de luxatie constituita (6l-3ani) – procedeul Sonerville Petit – tractiune continua la pat cu
ajutorul benzilor adeziva (3-6sapt);daca nu se reduce dupa 6 sapt – se intervine chirurgical

c. peste 3 ani – interventie sangeranda

d. luxatie neglijata la copil > 7ani nu se mai trateaza datorita rezultatelor nesatisfacatoare – se asteapta
varsta adulta pt protezarea soldului

66
31. LAPAROSCIZIZ. RETRACTIA POSTINJECTIONALA DE QVADRICEPS

LAPAROSCHIZIS

=gastroschizis – iesirea anselor din abdomen printr-un defect functional in grosimea peretelui, plasat
intotdeauna la dreapta, adiacent cordonului ombilical
Clinic:
nu exista sac care sa acopere intestinul sau defectul
ansele ingrosate si mate – datorita continutului crescut de lichid amniotic
leziuni asociate: toti copii au absenta rotatiei si defecte de fixare a ansei intestinale

diagnostic
antenatal – echografic
postnatal

tratament:
- urgenta chirurgicala
- se poate face inchidere primara sau in 1- 2 timpi (ansele eviscerate se invelelsc cu comprese cu
SF caldut, se acopera defectul cu tegument si apoi se intevine chirurgical – acoperire cu material sintetic si
inchidere ulterioara)

RETRACTIA POSTINJECTIONALA DE QUADRICEPS

Etiopatogenie:
retractia se produce in cursul primului an de viata, dar se diagnosticheaza de obicei in jurul varstei de 3 ani
mai frecent la prematuri (fac mai multe injectii)

3 forme anatomice:
- retractia izolata a vastului extern – flexia gambei este limitata indiferent de pozitia soldului
- retractia izolata a dreptului anterior – flexia gambei este limitata daca soldul e in extensie
- forma mixta, combinata, cel mai frecvent
Uneori se asociaza retractia tricepsului brahial, sau a fesierilor

Clinic:
-in principal limitarea flexiei gambei
-flexie fortata – depresiune cutanata deasupra zonei fibrozate
-pe fata antero-ext a coapsei sunt vizibile cicatrici punctiforme alb-sidefii ca urmare a injectiilor i.m. repetate
-mers schiopatat, in formele bilaterale accentuate maers imposibil

tratament:
- conservator – cand limitarea flexiei gambei este descoperita precoce – kinetoterapie
- chirurgical – cand se constituie retractia musculara
- cel mai eficient tratament este cel preventiv

67
32. OMFALOCELUL. PARALIZIA OBSTETRICALA A PLEXULUI BRAHIAL

OMFALOCELUL

- datorita neinchiderii complete a peretelui anterior al abdomenului in timpul dezvoltarii fetale nu

se apropie cele 4 pliuri somatice si apare omfalocelul

patogenie:
-exista omfalocele mici si hernii in baza cordonului ombilical – voluminoase, fetale, mixte
- gigant – cu diam > 5cm , de obicei contin ficat si anse intestinale
- peretele pungii omfalocelului este constituit din 3 straturi suprapuse
(membrana amniotica, tesut mucos – gelatina lui Wharten, somatopleura)

Clinic:
- formatiune tumorala de regula sesila, hemisferica, de volum variabil
- perete neted – gros si alburiu opac sau subtire si transparent
- se poate asocia cu alte anomalii – genito-urinare
- cardiace
- ale diafragmului, etc.
Diagnostic:
de obicei prin ultrasonografie prenatala

tratament:
chiar in sala de nasteri se clampeaza cordonul ombilical fara a leza sacul omfalocelului
tratamentul propriu-zis este cel chirurgical

PARALIZIA OBSTETRICALA A PLEXULUI BRAHIAL

Datorita elongatiei radacinilor nervoase la nivelul emergentei lor si gaurilor de conjugare

Mai rar se produce desirarea radacinilor nervoase
Exista 3 forme anatomo-clinice
a) inalta (Duchenne-Erb) – lezarea radacinilor C5-C6 la nivelul joctiunii lor
- mb superior sta pe langa corp cu bratul in adductie si rotatie interna si cu antebratul in extensie si
pronatie
- reflex Moro absent de partea bolnava
- in primele 3-4 zile poate exista o paloare anormala a mainii ( manusa ischemica a lui Rocher)

b) joasa (Dejeune-Klumpke) – lezarea radacinilor C7, C8 si D1 – da paralizia flexorilor mainii si

pumnului si a muschilor intrinseci ai mainii
-uneori asociaza si sdr. Claude Bernard Horner
-sunt paralizate doar miscarile mainii si degetelor
-accentuarea tulburarilor de sensibilitate in teritoriul medianului si radialului

c) totala (Erb – Klumpke) – lezarea tuturor radacinilor plexului brahial, paralizia intregului membru
superior care atarna inert pe langa corp

diagnostic diferential:
- fractura obstetricala de clavicula
- osteo-artrita septica neo-natala a umarului
- artrogripoza, etc.
68
Tratament:
*scopul primar este prevenirea contracturii, retractia muschilor antagonisti celor paralizati
*kinetoterapie pasiva urmata de imoilizarepe o atela amovibila, fiecare segment fiind plasat invers pozitiei
paraliziei
*dupa varsta de 1l se asociaza fizioterapie si tratament cu medicamente trofice ale sistemului nervos ( B1, B6,
fosfobion)

33. VICII DE INVOLUTIE ALE CANALULUI OMFALO-ENTERIC. TRAUMATISMELE

OBSTETRICALE CRANIENE

VICII DE INVOLUTIE ALE CANALULUI OMFALO-ENTERIC

Clasificare:
1. absenta involutiei – persistenta canalului omfalo-enteric
2. involutie excesiva – poate merge pana la atrezie intestinala
3. involutie partiala – fistula oarba interna sau externa
- chist vitelin – cu variantele enterochistom Roth, liber in cavitatea peritoneala sau chist viteli
ombilical, intraperietal
- tumora adenoida Lannelongue-Fremont (polip ombilical)
- placa mucoasa ombilicala
- coarda fibroasa ce leaga ombilicul de mezenter sau intestin

clinic:
- persistenta canalului se manifesta prin eliminarea intermitenta sau continua de materii fecale prin ombilic
- involutia excesiva – poate produce stenoza ileala cu sdr, ocluziv pasager sau atrezie intestinala mainfesta
clinic de la nastere
- involutia partiala:
- diverticulul Meckel se complica cu ocluzie intestinala,hemoragie intestinala, diveritculita acuta,
ulcer peptic perforat, hernii Meckiene
- fistula oarba esterna se manifesta prin eliminare de secretie vascoasa prin ombilic
- polipul este o mica tumora ombilicala, rosie, lucioasa, cu suprafata neteda
- coarda fibroasa este potential ocluziva prin producerea de volvulus

tratament:
toate formele se opereaza la varsta diagnosticata

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE CRANIENE

MINORE

1) bosa sero-sanguinolenta
datorata nasterilor laboriase (contact cap-bazin)
acumulare de sange intre scalp si periost
se resoarbe in aprox 10-14 zile
69
daca persista se face punctie evacuatorie

2) cefalhematomul
in urma fracturarii tabliei externe a osului parietal
poate fi bilateral
se resoarbe, daca nu se face punctie evacuatorie

3) cefalhidrocelul
-leziunea intereseaza ambele tablii ale parietalului, uni sau bilateral precum si duramater
in spatiul dintre os si periost se acumuleaza sange si LCR
-se reduce partial
-la plans se mareste usor si se tensioneaza
-se face dg dif cu cefalhematomul
-resorbtie spontana in 2-3 sapt

4) fracturi cu infundare a oaselor calotei

aspect de infundare in minge de ping-pong
se palpeaza infundarea pe fond de edem
nu necesita tratament

MAJORE

1) echimoza cefalica
- in urma nasterilor laborioase
- cianoza extremitatii cefalice
- coloratie corpului si a extremitatilor este normala
- copil somnolent, aton , convulsiv
- cauza: compresiunea puternica a capului intr-un bazin prea stramt

2) edemul meningo-cerebral
- apare atat la nasteri obisnuite cat si la cele dificile
- cauze: hemoragie meningeana minora sau iritatiea plexurilor coroide
- marirea de volum a capului
- bombarea fontanelei
- dehiscenta suturilor
- poate evolua favorabil sau poate avea ca manifestare paralizia

3) hemoragii meningo-cerebrale si leziuni traumatice

- ruptura vaselor meningelui
- hemoragie ventriculara
- clinic – hipertensiune intracraniana
- copilul se naste in stare de soc sau in stare de moarte aparenta – alb, inert, bradicardic, nu
raspunde la reanimare
- in unele cazuri poate fi cianotic cu u oarece grad de tonus muscular

34. ATREZIA ESOFAGIANA. PARTICULARITATILE MORFOFUNCTIONALE ALE OSULUI

LA COPIL

70
ATREZIA ESOFAGIANA

=absenta unui segment de esofag, variabil ca marime

In 90% din cazuri se insoteste de comunicare cu tractul respiratir prin fistula eso-traheala
Exista 4 tipuri
-cele 2 segmente separate, fara comunicare cu traheea
-capatul esofagian superior comunica cu traheea (rar)
-capatul esofagian inferior comunica cu traheea
-ambele capete comunica cu traheea

Factori ce influenteaza prognosticul si sunt asociati atreziei

- alte malformatii asociate
- prematuritatea
- leziuni pulmonare

clinic:
-deglutitie imposibila
-tulburari respiratorii
-este suspectat orice nn cu hipersalivaite manifesta in primele ore dupa nastere
-crize de cianoza si tuse la alimetatia cu lapte
-respiratie zgomotoasa

Diagnostic:
antenatal- prin polihiramniosul mamei
la nastere- verificarea permeabilitatii caii digestive superioare
dupa nastere- sonda Nelaton si Rx simpla toraco-abdominala

tratament:
urgenta chirurgicala
se stopeaza alimentatia. Se aplica o sonda Nelaton in capatul esofagian superior si aspirate din 10 in 10 minute

PARTICULARITATILE OSULUI LA COPIL

-cresc in lungime prin intermediul cartilagiului de crestere si in grosime prin osisficarea periostala
-initial osul nn are o matrita cartilaginoasa care devine progresiv osoasa pri aparitia nucleilor ososi – diafizari,
- epifizari, -accesorii apofizari
-este elastic si flexibil
-periostul este putin aderent la osul cortical, este bine vasularizat, gros, cu osteogeneza activa
-metafiza prezinta particularitati circulatorii care variaza cu varsta

Exista o serie de legi care dirijeaza cresterea in conditii fiziologice sau patologice
- Orice presiune pe cartilagiul de crestere incetineste cresterea osoasa in zona de presiune, orice diminuare a
presiunii pe un segment al acestuia, cartilagiul isi creste activitatea
- Pentru dezvoltarea normala a unei articulatii este necesar ca pe suprafetele articulure sa se exercite presiunile
si miscarile normale, specifice fiecarei articulatii in parte

71
35. DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE. PARTICULARITATILE FRACTURILOR LA
COPIL

DESPICATURI LABIO-MAXILO-PALATINE

= embriopatii lagate de o tulburare in dezvoltarea regionala, survenita in primele saptamani de sarcina (4-12s)
Forme anatomice:
1. labiala simple uni sau bilaterala – buza rosie, buza alba. Uneori si planseul narinar
2. labio-maxilara unilaterala (incompleta) – buza rosie, buza alba, planseul narinar si rebordul
gingival
3. labio-maxilo-palatina unilaterala (incompleta) – buza rosie, buza alba, planseul narinar, rebord
gingival, palat dur si moale
4. labio-maxilo-palatina bilaterala
5. palatine – completa
- despicatura velara
- lueta bifida

tratament:
operatie reparatorie la orice varsta ( stafilorafie, manorafie, gnatorafie, rinoplastie)

PARTICULARITATILE FRACTURILOR LA COPIL

Evaluarea fracturilor
- existenta cartilagiului de crestere – fracturile ce afecteaza extremitatea unui os lung sunt grave,
cele care afecteaza diafiza sunt benigne
- angulatiile diafizare se corecteaza cu cresterea
- rotatia axiala (decalajul) dupa un tratament ortopedic rau nu se corecteaza niciodata

regula (Dimeglio) – reducerea fracturilor ce lezeaza cartilagiul de crestere trebuie sa fie impecabila, a celor
diafizara poate fi aproximativa

exista 5 principii in aprecierea unei fracturi la copil:

1. lezarea totala a unui cartilagiu de crestere duce la scurtarea evolutiva a osului
2. lezarea partiala a cartilagiului duca cateodata la scurtare dar intotdeauna la dezaxare (evolutiva)
3. fractura unei epifize pune problema incongruentei si poate duce la dislocare articulara si instabilitate
ligamentara
4. lezarea unei apofize nu este niciodata anodina, poate antrena mai tarziu o anomalie morfologica
5. lezarea unei diafize este intotdeauna benigna si se preteaza la modelaj

fracturi particulare ale copilului

a) subperiostica – cu sau fara deplasare, aspect pe rx – taiect fin oblic
b) inflexiunea osoasa – de obicei la antebrat la 1-3 ani
c) in “lemn verde” – fracturare completa a unei corticale
d) prin tasare – in “bucata de unt”
e) leziuni traunatice ale cartilagiului de conjugare – 5 tipuri

sechele:
1) scurtarea segmentului de membru- are importanta functionala doar pentru membrele inferioare

72
2) alungirea segmetului de membru – mai frecvent in cazul frecturileo diafizare care nu au fost reduse
chirurgical cu osteosinteza metalica
3) angulatiile – au tendinta de a se coroda daca sunt diafizare, corectia are mare importanta la mb inferior
4) decalajul axial – rotatia fragmetului de fractura, nu se corecteaza prin crestere, este ireversibila
5) limitarea miscarilor segmentului de membru – redorile care nu dispar in 6 luni de la consolidare risca a
fi definitive

calusul fracturar – este hipertrofic la copil, favorizand remanierile osoase

- se automodeleaza in timp
- nu se face masaj dupa consolidarea unei fracturi
- se formeaza mai repede ca la adult, funtie de varsta si sediu

pseudartrozele postfracturare – rare la copil, sediul cel mai predispus in 1/3 distala atibiei, datorita
vascularizatiei precare
fracturile deschise – consolideaza in acelasi interval de timp cu cele inchise, la adult consolideaza de 2 ori mai
greu

particularitatile tarapeutice – se trateaza predominant conservator

fracturile pe os patologic – sunt frecvente la copil , survin pe fondul unei distrofii osoase generalizate sau
localizata sau a unor tumori osoase, benigne sau maligne

36. VALOAREA SI CONSECINTELE DIAGNOSTICULUI ANTENATAL AL MALFORMATIILOR.

BOALA SPRENGEL

VALOAREA SI CONSECINTELE DIAGNOSTICULUI ANTENATAL AL MALFORMATIILOR

Progresele inregistrate permit programarea nasterii la timpul si in locul cel mai potrivit.
Pot fi diagnosticate afectiunile incompatibile cu viata sau fara solutie terapeutica, afectiunole ca au
nevoie de tratament chirurgical de mare urgenta.

„Screening” al sarcinii:
- dozarea: - α fetoproteinei in serul matern (AFP)
- estradiolul neconjugat (UE3)
- gonadotrofina corionica (HCG)

- ecografia uterului gravid – larg folosita, de rutina

Tehnici ale diagnosticului antenatal:

a) invazive:
- amniocentaza – pt stadiile tardive de sarcina
- cercetarea vilozitatilor corionice – saptamanile 9 – 12 de sarcina
- amniocenteza precoce – la sfarsitul trimestrului I si inceputul trimestrului II
- cercetarea sangelui din cordonul ombilical

73
b). neinvazive:
- ultrasonografia – cercetarea anatomiei si functiei cordului
- depistarea malformatiilor corectabile/necorectabile

Terapia fetala – tentativa de a corecta diferite malformatii „in utero”

- se adreseaza uropatiilor obstructive, hidrocefaliei

BOALA SPRENGEL

(omoplat supraridicat congenital, ascensiune congenitala de omoplat)

Definitie: - situarea omoplatului in pozitie mai inalta fata de sediul sau obisnuit
Etiopatogenie: - omoplatul este situat intre D2 – D7
- esecul coborarii de la C5 – C6 la D2 – D7 la sfarsitul saptamanii 12 de viata intrauterina = > boala

Componentele malformatiei:
a). omoplatul – mai mic decat cel opus (mai mic vertical, mai mare orizontal)
- unghiul supero-intern este deformat in croset
- diferenta de inaltime dintre cei doi omoplati este de 2 – 10 cm
- sufera si o dubla rotatie = > unghiul supero-intern va fi mai ridicat si anterior
unghiului supero-extern

b). clavicula – este oblicizata si mai scurta

- fara curbura anterioara in plan frontal

c). muschii centurii scapulare – slabiti, fibrozati

Diagnostic:
Clinic:
- examinarea din fata – stregerea gropii supraclaviculare
- oblicizarea in sus si in afara a omoplatului
- examinarea din spate – diferenta de inaltime intre cei doi omoplati
- existenta scapulei alata secundara rotatiei
- copil – atitudine torticolara
- poate exista scolioza cervico-dorsala dorsala inalta cu convexitatea spre partea
bolnava

- afectarea functionala este rara; cand este prezenta - limitarea abductiei bratului
- aprecierea viciului cosmetic – 4 grade: - f. usor
- usor
- moderat
- sever

Rx: - de fata – pozitia mai inalta a omoplatului

- obllicizarea claviculei
- pt a se vedea mai bine, se face incercuirea ambilor omoplati cu un fir metalic radio-opac

Diagnostic diferential:
- necesar rareori
- torticolis congenital muscular
74
- paralizia obstetricala de plex brahial
- paralizia de mare dintat

Tratament:
- scop dublu: - ameliorare cosmetica
- ameliorare functionala prin repozitionarea corecta a articulatiei scapulo-humerale
- ameliorare functionala prin imbunatatirea mobilitatiiin sisarcoza scapulo-toracica

- indicatia operatorie tine cont de 4 conditii:

- severitatea deformatiei (scorul Covendish – 4 grade)
- afectarea functionala
- asocierea cu alte malformatii osteo – articulare regionale
- varsta – optim intre 3 – 7 ani.

37. CHIRURGIA PEDIATRICA – ARII SPECIFICE. OSTEOMIELITA SUBACUTA SI

OSTEOMIELITA CRONICA

OSTEOMIELITA SUBACUTA SI OSTEOMIELITA CRONICA

OSTEOMIELITA SUBACUTA

Pentru diagnostic sunt necesare 4 conditii:

- dureri usoare, uneori intermitente, cu durata de cel putin 2 saptamani
- simptomatologie sistemica vaga/ absenta
- diminuarea functiei segmentului de membru interesat
- usoara impastare locala a partilor moi
apare dupa 1 an, cel mai frecvent e produsa de Stafilococ

Clinic:
cele 4 criterii diagnostice +
Rx initiala anormala ( in cea acuta e mereu anormala)
VSH usor crescut (in cea acuta sindrom inflamator accentuat)
Hemocultura+ cultura – rar pozitive

Rx: caracterele unei leziuni osoase benigne sunt:

- leziune inconjurata de scleroza periferica
- poate depasi cartilajul de crestere
- aspect de cavitati multiple/ in serpentina
- sediul poate fi epifizar
- nu sunt zone cu semne distructive in jurul leziunii principale

clasificarea Gledhill –Roberts – 6 tipuri

diagnostic diferential
- tbc osos
- granulom eozinofil
- osteom osteoid
75
- chist osos unicameral
- sarcom Ewing
- calus fracturar atipic

Tratament:
*chiuretajul leziunii
*atibioterapie, 6 saptamani ( pana la normalizarea VSH )
*imobilizare gipsata cand leziunea este intinsa, are risc de fractura sau apare durere importanta si (modificari
ale partilor moi
*chirurgical – chiuretajul focarului osos
- indicat cand:
- leziunea este diafizara,
- lipsa de raspuns la antibioterapie dupa 5-6 zile de tratament,
- se remarca tendinta de extindere a leziunii,
- exista lizereu condensant perilezional

OSTEOMIELITA CRONICA

Apare ca urmare a evolutiei osteomielitei acute hematogene sau a unei osteite postfracturare
Cronicizarea apare datorita rezistentei crescute a germenilor, compromiterii imunitare a gazdei sau
tratamentului incomplet/ incorect a fazei acute

Sindrom biologic inflamator obisnuit negativ- se pozitiveaza doar in cazul acutizarilor cu retentie de puroi.
Consideram ca se trece la stadiul cronic cand reactantii de faza acuta se negativeaza si pe RX apar eburnarea
osoase si sechelele

Clinic:
- fistula prin care se elimina puroi si ocazional sechele, care se inchide si se redeschide la acelasi
nivel sau in vecinatate
- la nivelul tegumentului – cicatrici postoperatorii
- forta musculara regionala diminuata
- scurtari/ devieri axiale ale segmentului de membru afectat

RX – geoda – cu/ fara condensare osoasa perilezionala

- cu / fara sechestru (cavitate de invaginatie – geoda cu sechestru)

-reactia periostica – ingrosarea osului, cresterea in diametru, aspect condensat al corticalei (eburnare osoasa
corticala)

Tratament:
- chirurgical – indicatii : fistula septica in activitate
abces neexteriorizat in cadrul acutizarii
probleme legate de diagnosticul diferential
- antibioterapie
- imobilizare gipsata, cand rezistenta osului este diminuata.

76
77