Ghid de Studiu Pentru Cursul de Chirurgie Generala - Anul 3 PDF

Prof. Univ. Dr.
Ion Aurel Mironiuc
GHID DE STUDIU PENTRU CURSUL DE CHIRURGIE GENERAL

NO IUNI DE BAZ
CATEDRA CHIRURGIE II
CURSURI ANUL III MEDICIN
Universitatea de Medicin i Farmacie “Iuliu Ha ieganu” Cluj Napoca 2012

Curs 1
Traumatismele p r ilor moi. (Generalit i).
Obiective educa ionale:
- elementele generale de diagnostic i tratament al traumatismelor
- clasificarea traumatismelor (agent vulnerant, etiologie, num r leziuni, condi ii
de apari ie, starea tegumentar )
- cunoa terea factorilor de gravitate în producerea traumatismelor mecanice
- elementele generale de diagnostic i tratament al traumatismelor închise (
contuzii superficiale i profunde)
- examenul obiectiv i examenul clinic al pacientului traumatizat
DEFINI IE: Traumatismele reprezint ansamblul manifest rilor i consecin elor locale
i generale consecutive ac iunii agentului traumatizant asupra organismului.
1.1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR
1.Agent vulnerant - mecanice - chimice

- termice - iradiere
- electrice - explozii nucleare
2.Etiologie - accidentale - circula ie - c deri

- sport - industrie
- casnice
- agresiune
- suicid
3.Num r leziuni - unice - combinate

- asociate - politraumatisme
4.Condi ii de apari ie - pace

- r zboi
5.Starea tegumentar - traumatisme închise (contuzii)
- traumatisme deschise (pl gi)
1.2. Rela iile dintre traumatism – focar lezional i sindr.lezional - sindr.reactional
Focar lezional: - modific ri func ionale - vasomotorii

- inflamatorii
- modific ri organice cu gravitate variabil :
- cantitate
- importan
Sindrom lezional
DEFINI IE: ansamblu de consecin e sistemice determinate de focarul lezional i

condi ionat de:
1. cantitatea i calitatea esuturilor lezate
2. consecin ele sistemice ale focarului lezional
3. rezisten a organismului
Sindrom reac ional
DEFINI IE: cuprinde manifest rile generale adaptativ - compensatorii fiind limitat
cantitativ i temporal
1.3. Factori de gravitate în producerea traumatismelor mecanice
Starea fizic a agentului vulnerant

- solid - corp contondent
- lichid - coloana de ap sub presiune, explozii acvatice
- gazoas - explozii în aer
For a de impact: masa i viteza agentului traumatizant
Inciden a de ac iune a agentului vulnerant : perpendicular , oblic , tangen ial
Difuziunea energiei în esuturi

- leziuni directe ( la locul de aplicare)
- leziuni indirecte ( la structuri învecinate, prin unda mecanic )
Durata de ac iune a agentului vulnerant
1.4 CONTUZIILE (Traumatismele închise)
DEFINI IE: modific rile structurale i func ionale produse de agentul traumatizant, f r
solu ie de continuitate tegumentar .
- Mecanism de producere: direct (accelera ie) sau indirect (decelera ie)
- Fiziopatologie: modific ri func ionale ( vasomotorii i inflamatorii)
modific ri organice ( leziuni superficiale i profunde)
- Aspect anatomo-clinic: contuzii u oare i contuzii grave
CONTUZIILE SUPERFICIALE
1.4.1 CONTUZIILE TEGUMENTULUI

A. Escoria ia - superficial ( pierdere de epiderm, nesângerand )
- profund ( intereseaz dermul, sângereaz , considerate ca plag )
B. Impregn rile : re inere de microparticule în tegument

C.Flictena traumatic : decolare dermo-epidermic cu con inut sero-hemoragic
D.Necroza cutanat posttraumatic
Mecanism: (ac iune din afar , compresiune din interior, compresiune prelungit pe
planuri dure, decolare tegument – fascie înveli )
E. Echimoza: rev rsat sanguin subdermic precoce (imediat) sau tardiv (8 – 24 ore)
F. Hematomul : acumulare sanguin subdermic
Clasificare
- dup m rime (mici sau voluminoase)
- dup adâncime ( superficiale sau profunde)
- dup localizare (cerebrale, mediastinale, retroperitoneale, etc)
- dup modul de constituire ( circumscrise i difuze )
1.4.2 CONTUZIILE HIPODERMULUI
A. Liposcleroza posttraumatic
Defini ie: saponificarea gr similor neutre cu fibroscleroz cicatricial
Clinic: noduli duri, aderen i la derm, persisten i, durero i
B. Seromul traumatic (rev rsatul serolimfatic MOREL- LAVALLEE)

Mecanism de producere: - traumatism tangen ial
- decolare hipoderm - fascie
- acumulare lichidian sero-citrin
Localizare: coaps (lateral), abdomen, fes , lombar
Semiologic: lichid liber în cavitate
Evolu ie: lent spre rezorb ie sau suprainfectare (abces)
C. Seromul postoperator
TRAUMATISME INCHISE (CONTUZII).

- elementele generale de diagnostic i tratament al traumatismelor
- clasificarea contuziilor (etiologie, aspectul leziunii, condi ii de apari ie)
- cunoa terea factorilor de gravitate i modalitatea producerii contuziilor
profunde
- elementele generale de diagnostic i tratament
- complica iile imediate i tardive
- principiile generale de tratament conservator i chirurgical al afec iunilor
1. Contuzia fasciilor de înveli i aponevrozelor
Manifest ri clinice: neobservate imediat, pot masca leziuni mai importante muschi,
vase, oase ulterior se prezint sub forma de:
Hernie muscular secundar : forma iune nedureroas / dureroas cu volum variabil
Clinic: - muschi relaxat – moale, net delimitat
- muschi contractat – forma iunea dispare
Localizare: biceps brahial, triceps, m. drept al coapsei, solear
Tratament: repaus relativ, bandaj compresiv, antialgice, fasciorafie
2. Contuzia mu chilor
a. Stupoarea muscular
Defini ie: pierderea trec toare a capacit ii de contrac ie

Clinic: durat scurt cu revenire spontan sau prin refrigera ie local prezentând durere
(accentuat la efort)
Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii
b. Întinderea muscular
Clinic: durere, impoten func ional , caracter recidivant

Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii
c. Ruptura muscular
Mecanism de producere: direct (lovire) sau indirect (contrac ie brusc ) pe teren normal
(sportivi)sau patologic (rupturi spontane)
Localizare: biceps, drept abdominal, …
Clinic: durere sincopal + zgomot de rupere, impoten func ional ,
Examen obiectiv: tumefiere dureroas , difuz , moale
contrac ia tumefiere cranial ce ascensioneaz
hematom - echimoz
zona depresibil între capetele retractate
Evolu ie: rezorb ia hematomului, fibroscleroza cicatricial , osteogeneza heterotopic ,
infectarea hematomului i abces
Tratament: imobilizare în bandaj elastic compresiv, evacuare hematom, miorafie
d. Atri ia muscular
Defini ie: zdrobire muscular , expunere scurt

Clinic: durere intens , impoten func ional complet
Obiectiv:hematoame, echimoze, leziuni asociate (vasculare, nervoase, osoase, articulare)
Tratament: imobilizarea regiunii, combaterea ocului traumatic, fasciotomie de
decompresiune, evacuare hematom, excizia esuturilor devitalizate i profilaxia infec iei
e. Sindromul de strivire. Sindrom de compresiune
Fiziopatologie:
1. Etapa de compresiune (8 – 10 ore): ischemie i strivire muscular
2. Etape de decompresiune: degajare – relansare circulatorie
- faza de edem (ziua 1 – 5)
- vasodilata ie i hiperpermeabilitate edem dur
- faza de oc (ziua 5 – 6): edem, hipovolemie, oc hipovolemic, colaps
- faza I.R.A. (ziua 7): blocajul tubilor uriniferi (mioglobina), hipovolemie
Clinic:
1. etapa de compresiune (8 – 10 ore): durere intens , anestezie
2. etapa de decompresiune (4 – 5 zile)
- edem alb, dur, global al membrului
- oc hipovolemic - compensat (tahicardie, hTA, paloare, teg.reci, sete)
- decompensat (agravare, colaps)
- anurie (ziua 7): IRA, uremie, K+ -mie i deces prin stop cardiac
Tratament:
- prim ajutor: degajare rapid
- înf are elastic compresiv , drenaj postural
- combaterea hipovolemiei - Dextran, glucoz 5%, NaCl (i.v.)
- prevenirea infec iei prin tratament corect al pl gii i AB (anaerobi)
- combaterea IRA
- sp larea membrului strivit
- plasmaferez
3. Contuzia abdominal
- parietal : intereseaz planurile tegumentare, subtegumentare, musculare
- parieto-visceral intereseaz viscerele cu apari ia abdomenului acut (hemoragie intern
sau peritonit )
4. Contuzia toracic
- Contuzia toracic (parietal , parieto-visceral )
- Como ia toracic : apnee, dispnee, paloare, scade TA, puls abia perceptibil
- Compresia toracic : masca echimotic cervico-facial
5. Contuzia cerebral
A. Como ia cerebral
Clinic: pierdere de cuno tin , v rs turi, amnezie retrograd
A. Contuzia cerebral propriu-zis
Clinic: pierdere de cuno tin , semne neurologice, com , sânge în LCR
Curs 2
TRAUMATISME DESCHISE. (PLAGI).

- elementele generale de diagnostic i tratament al pl gilor
- cunoa terea datelor legate de etiopatogenie, anatomopatologie i semiologia
pl gilor
- clasificarea traumatismelor deschise
- cunoa terea factorilor de gravitate
- complica iile imediate i tardive
CLASIFICAREA PL GILOR
1. Etiopatogenic
a. dupa calit ile agentului vulnerant
- mecanice: în epare, t iere, contuzie (strivire, zdrobire, smulgere, mu c tura de
animale, arme de foc)
- termice, chimice, radia ii
b. dup circumstan ele de producere: accidentale, inten ionale, iatrogene
2. Anatomopatologic
a. num r: unice sau multiple
b. profunzime: superficiale sau profunde
c. timpul scurs de la producere: recente (sub 6 ore) sau vechi ( peste 6 ore)
d. evolu ie: necomplicate sau complicate
e. topografie (regiunea, organul, esutul).
SEMIOLOGIA PLAGILOR
Stabilirea bilan ului lezional:

- circumstan e de producere
- examen clinic al pl gii
- explorare instrumental
- explor ri complementare
Simptome locale subiective: durerea i impoten a func ional
Semne locale obiective

- existen a solu iei de continuitate
- hernieri de esuturi
- eviscera ii
- scurgeri lichidiene
- hemoragie extern
Semne generale: oc traumatic sau hipovolemic, febra ( infec ie sau resorb ie)
1.1. PL GI PRIN ÎN EPARE
A. ACCIDENTALE (cuie, ace, sârm , spini, etc.)
Gravitatea: depinde de leziunea produs , consecin ele leziunii i gradul de infec ie

Localizare: plantar , palm i degete
Tipuri de pl gi : pl gile cu reten ie de corpi str ini sau pl gile penetrante cu leziuni de
organe
B. MEDICO-CHIRURGICALE secundare in ep turilor, injec iilor sau punc iilor
C. ÎN EP TURA DE INSECT
Gravitatea: determinat de consecin ele generale i r spândirea unor boli (ex.malarie)

Exemple: în ep tura de albin , viespe, bondar
Efectul veninului: - vasoplegic
- proteazic à difuziunea pe cale limfatic
- hemolizant
- neurotoxic
- convulsivant
Manifest ri:
- locale: durere intens (usturime), i edem perilezional pruriginos
- generale: paloare, transpira ii reci, facies vultuos sau cianotic, cefalee, v rs turi,
tahicardie, hTA, dispnee accentuat , senza ie de sufocare, convulsii i pierderea
cuno tin ei cu deces prin oc anafilactic
Tratament:
- local: antiseptice, pung cu ghea , solu ie de amoniac 1% (efect antiedematos)
- general: HHC i.v.(100-200mg), Adrenalina 1o/oo, Antihistaminice, Perfuzie volemic
uneori traheostomie, ser anticiperos
D. PL GILE PRIN MU C TUR DE ARPE
Etiologie : în România mai frecvent Vipera

Manifest ri: locale i generale
Tratament:
- local: garou, suc iunea veninului, aplica ii reci, ser antiviperin
- general: HHC, solu ii micromoleculare, ser antiviperin, Oxigenoterapie
1.2 PL GI PRIN T IERE
Mecanism de producere: în epare – t iere sau sec ionare

Caracteristici generale:
- margini regulate, lineare
- plan de înclina ie variabil
- cantitate de esut devitalizat mic
- superficiale sau profunde ( penetrante cu leziuni viscerale )
Tipuri de pl gi: pl gi prin t iere accidental sau pl gi prin t iere operatorii
1.3 PL GI PRIN CONTUZIE
Mecanism de producere: strivire, zdrobire sau smulgere

- margini neregulate, anfractuoase
- devitaliz ri extinse de esuturi
- leziuni multiple
- risc de infec ie crescut
- evolu ie de durat
Forme particulare : avulsie tegumentar – esut celular subcutanat, scalparea, smulgerea
segmentelor de membre
PL GILE PRIN MU C TUR DE CÂINE
Poten ial rabic – Virus neurotrop
Incuba ia între 10 – 360 de zile
Manifest ri:
Local:parestezii
General: cefalee, nelini te, fotofobie, febr
În perioada de stare: sialoree, aerofobia, hidrofobia, sufocare, tahicardie, halucina ii,
convulsii moarte în 2 - 3 zile
Tratament:
- local: plaga nu se sutureaz !
- general: eficient numai în perioada de incuba ie - Vaccinarea antirabic
PL GI PRIN ARMA DE FOC
Caracteristicile leziunilor: - 3 zone

1 – zona de distrugere (camera de atri ie)
2 – zona de contuzie (ischemie)
3 – zona de como ie (molecular )
Clasificare
a. Dup agentul cauzal - plag prin glon

- plag prin schije, etc.
b. Anatomopatologic
- Pl gi superficiale (tangen iale): zgârietura, an , tunel
- Pl gi profunde (perforante): unipolare (oarbe) sau bipolare (transfixiante) cu
orificiu de intrare i orificiu de ie ire
Curs 3
TRAUMATISME DESCHISE. BIOLOGIA VINDEC RII
PL GILOR. PRINCIPII DE TRATAMENT.

- cunoa terea biologiei vindec rii pl gilor
- cunoa terea aspectelor clinice, morfopatologice, metabolice, fiziopatologice
ale procesului de vindecare
- modalit i anatomo-clinice de vindecare
- date privind evolu ia cicatricei normale
- cunoa terea factorilor ce influen eaz procesul de vindecare
- cunoa terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament a pl gilor
BIOLOGIA VINDEC RII PL GILOR
Categoria biologic de plag cuprinde:

- solu ia de continuitate tisular
- contaminarea esuturilor
Solu ia de continuitate tisular cuprinde 2 zone:
- separarea propriu-zis ocupat de coagulul de fibrin
- leziunile tisulare – versan ii pl gii
ASPECTE CLINICE (1), MORFOPATOLOGICE (2), METABOLICE (3), FIZIO-

PATOLOGICE (4)
1. Faza latent
2. Autoliza i inflama ie
3. Catabolism
4. Imediat - 4-5 zile
- vasoconstric ie - enz.lizozomale, enz. + toxine microbiene, ac.lactic,
ac.piruvic, catecolamine
- vasodilata ie: histamina, serotonina, kinine plasmatice i tisulare,
proteaze, prostaglandine E
- edem inflamator posttraumatic
- coagul fibrin : fibrobla ti – precolagen, macrofage i fagocite
- vase de neoforma ie ( în masa hematomului)
1. Faza de granulare i epitelizare

2. Proliferare conjunctiv
3. Anabolism
4. Secundar
- de proliferare celular conjunctiv 14 - 15 zile
- histiocite
- matricea intercelular : glicoproteine, elastin , colagen
- esut de granula ie cu remaniere conjunctivo-fibroas
- epitelizare
1. Faza adaptiv-func ional
2. Organizare fibro-cicatricial
3. Anabolism
4. Ter iar
- încetinire-proliferare celular
- organizare esut conjunctiv matur
- modelare: reducere num r de capilare, îngro are fibre colagen, orientarea
lor pe linii de for
MODALIT I ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE
1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primar ) 6-8 zile: pl gi cu distruc ii

minime, necomplicate, neinfectate
2. PER SECUNDAM INTENTIONEM (vindecare secundar ) - 4 faze
a. Eliminarea esuturilor devitalizate, corpi str ini, infec ie “autodetersiune" ( 2-3
s pt mâni)
b. Contrac ie concentric i granulare cu esut granula ie normal sau patologic
c. Epitelizarea i cicatrizarea
epitelizarea: - marginal
- insular : incluziuni din anexele dermale
d. Restructurarea func ional (luni de zile)
3. PER TERTIAM INTENTIONEM (vindecare ter iar ): sutura pl gii granulare
EVOLU IA CICATRICEI NORMALE
1. Încetarea epiteliz rii - s pt.3

- retrac ia cicatricei
2. Luna a II-a
- hiperplazia cicatricei ( infiltrat , ro ie, cald , voluminoas )
- posibil cu evolu ie spre -
- cicatrice patologic hipertrofic sau cheloid
3. Urm toarele luni

- remanierea cicatricei (supl , alb , cu reducere în volum)
v Dup 6 luni - cicatrice matur

v Consolidare ulterioar
FACTORI CARE INFLUEN EAZ VINDECAREA PL GILOR
a. LOCALI
1. Tipul pl gii (consecin e morfopatologice i aspect clinic)

2. Temperatura
3. Starea vasculariza iei i inerva iei
4. Hematomul
5. Seromul
6. Abunden a esutului adipos - slab vascularizat à necroze
- favorizeaz complica iile septice
7. Infec ia – orice plag are poten ial septic
8. Incluziunile de corpi str ini
9. Gradul de mobilizare al regiunii
10. Pl gile pe teren patologic ( boli vasculare periferice, regiuni iradiate)
11. Corectitudinea tratamentului local
b. GENERALI
1. Vârsta: influen eaz reactivitatea, plasticitatea regener rii tisulare

2. Starea de nutri ie: calitatea aportului în principii alimentare
3. Anemia
4. Hipoproteinemia
5. Hipovitaminoza: vit.C, A intervin în sinteza colagenului i epitelizare
6. Factori endocrini: tratamentul cortizonic inhib sinteza proteic
7. St ri patologice coexistente
PATOLOGIA VINDEC RII PL GILOR
I.COMPLICA II IMEDIATE
1. Hematomul
2. Hemoragia
3. Infec ia
4. Dehiscen a suturilor: fistule digestive, eviscera ia, hemoragia
5. ocul traumatic
II. COMPLICA II TARDIVE –Cicatrizarea patologic
1. Cicatrizarea hipertrofic : reversibil

2. Cicatrizarea cheloid : definitiv
3. Cicatrizarea retractil : în zone de flexie-extensie
4. Cicatrizarea dureroas : nevroame cicatriciale
5. Malignizarea pl gii: cheloidul exulcerat
PRINCIPII DE TRATAMENT AL PL GILOR
TRATAMENTUL LOCAL AL PL GILOR SIMPLE
1. Tratamentul pl gilor recente ( < 6 ore)
- dezinfec ia tegumentului învecinat

- anestezie local
- toaleta mecanic i chimic
- explorarea pl gii
- excizia esuturilor devitalizate
- debridare
- regularizarea marginilor
- drenaj + / -
- sutura primar (imediat )
- profilaxia tetanosului
2. Tratamentul pl gilor vechi ( > 6 ore)
- examen bacteriologic i AB - grama

- toaleta mecanic i chimic
- deta area - eliminarea sfacelurilor
- stimularea granula iei i epiteliz rii
- combaterea granula iei excesive
- sutura primar întârziat (3-5 zile)
- sutura secundar
3. Tratamentul pl gilor infectate
- aseptizarea pl gilor secretante nesuturate

- deschiderea larg , aseptizarea pl gilor suturate infectate
- tratamentul de specialitate al pl gilor infectate grave
4. Tratamentul pl gilor drenate
- scopul drenajului
- modalit i: liber sau aspirativ
- materiale utilizate
- drenaj eficient i controlat
- când i cum se suprim drenajul ?
- tratamentul pl gii conform principiilor cunoscute
5. Tratamentul pl gilor suturate
- pl gile aseptice
- pl gile septice
TRATAMENTUL GENERAL AL PL GILOR
( pl gi grave - complexe, hemoragice, politraumatisme)
Ierarhizare clinic i terapeutic
v resuscitare cardio - circulatorie i respiratorie

v hemostaz + compensarea hipovolemiei posthemoragice
v traumatism toracic - sistarea - traumatopneei
- respira iei paradoxale
- tamponadei cardiace
v traumatism abdominal penetrant - laparotomie
v traumatism cranio - cerebral
v traumatism vertebro - medular
v traumatism aparat urinar
v traumatismul membrelor - implica ii vasculare
v AB - terapie pe cale general
v tratamentul bolilor asociate preexistente
v alte m suri terapeutice
Cine poate trata pl gile?
Pl gi complicate de competen a medicului generalist
- pl gi suturate – infectate sau ce prezint colec ii hematice sau sero – hematice

- pl gi dehiscente
- pl gi vindecate, dureroase
Tratament de specialitate al pl gilor
1. pl gi superficiale întinse
2. pl gi prin contuzie cu probleme tegumentare
3. pl gi profunde
4. pl gi penetrante
5. pl gi + alte leziuni (osoase, articulare, tendinoase, nervoase)
6. pl gile mâinii
Infec ia În Chirurgie (Etiopatogenie, Mecanism De Producere, Aspecte
Clinice, Principii De Tratament);

- elementele generale legate de etiopatogenie, mecanism de producere, aspecte
clinice
- cunoa terea factorilor de condi ionare a infec iilor chirurgicale
- cunoa terea aspectelor clinice i etapelor în evolu ia clinic a infec iilor
- diagnosticul clinic al infec iilor chirurgicale
- principiile generale de tratament profilactic i curative al infec iilor
Cuprins
1. Defini ie
2. Etiologie
3. Factori de condi ionare a infec iilor chirurgicale
4. Patogenie
5. Etape în evolu ia clinic a infec iilor
6. Diagnosticul
7. Tratamentul
DEFINI IE: Ansamblul reac iilor locale i generale ale organismului uman ca r spuns la
p trunderea i ac iunea germenilor patogeni.
CARACTERISTICI: - focarul infec ios

- poarta de intrare
- plurimicrobian
- tratamentul local: primordial
ETIOLOGIE:
- germeni patogeni
- germeni saprofi i à patogeni
- germeni - aerobi: stafilococ, streptococ, coli, piocianic, etc
- anaerobi: b.gangrenei gazoase, tetanic, etc.
- cauza: exogen cel mai frecvent
- infec ii nosocomiale: hospitalism infec ios”
FACTORII DE CONDI IONARE:

- macrorgansimul
- poarta de intrare
- microrganismul
A. Macrorganismul:
terenul pe care se dezvolt infec ia
vârst , sex, starea general , boli cronice
B. Poarta de intrare - totdeauna prezent
C. Microrganismul:
- virulen a
- asocierea microbilor
- patogenitate
- cantitatea i timpul de contact
PATOGENIE: P trunderea germenului patogen à reac ii de autoap rare a organismului
ETAPE EVOLUTIVE :
- contaminarea
- incuba ia
- faza bacteriologic
- faza de debut
- faza de infec ie declarat
DIAGNOSTICUL INFEC IILOR CHIRURGICALE
I. SEMNELE CLINICE - locale

- generale
Semnele locale - semne celsiene - durerea (dolor)
- ro ea a (rubor)
- c ldura (calor)
- tumefac ia (tumor)
- semnul fluctuen ei
- Hunter impoten a func ional
Semne generale: - febr
- frison
- altele: cefalee, v rs turi, tahicardie, etc.
- cre terea indexului cardiac
- acidoz metabolic , hipoxie,
- hTA, insuf. de organ
II. EXAMIN RI PARACLINICE

- probe sanguine: leucocitoza, VSH
- examen bacteriologic al secre iei purulente
- ecografia
- examin ri radiologice
- punc ii simple.
TRATAMENTUL INFEC IILOR CHIRURGICALE

v profilactic
v curativ
I. TRATAMENTUL PROFILACTIC
- Plaga accidental : toaleta riguroas
- posibilitatea vindec rii per secundam
- Plaga chirurgical : respectarea asepsiei i antisepsiei la toate nivelele spitalice ti
i în toate etapele actului chirurgical
- Profilaxia cu antibiotice
Indica iile tratamentului profilactic cu antibiotice
- risc mare de infec ie datorat procedurii (ex: rezec ie de colon)

- consecin ele unei eventuale infec ii sunt severe (ex: interven ii vasculare,
artroplastii)
- pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec ie.
II. TRATAMENTUL CURATIV ( LOCAL i GENERAL)
Tratamentul local: obligatoriu

- incizia, eventual i contraincizii
- evacuarea
- controlul
- toaleta
- drenajul
- pansamentul
Tratamentul general
a. Etiologic: antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.
b. Imunologic : 2 direc ii
1. imunostimularea (vitamine sau vaccinuri)
2. tratament direct ( anticorpi antiendotoxin sau anticorpi anticyto-
megalovirusuri)
c. Simptomatic - durerea
CLASIFICAREA INFEC IILOR
1. Etiologie: - bacteriene
- micotice
- virale
- mixte
2. Caracterul evolutiv
- ACUTE: - localizate: abcesul cald, flegmonul, furunculul,furunculoza,
furunculul antracoid, hidrosadenita, erizipelul, limgangita i limfadenita acut , supura iile
acute ale degetelor i mâinii (panari iile i flegmoanele).
- generalizate: tetanosul, gangrena gazoas .
- CRONICE: - tuberculoz osoas , ganglionar ., visceral .
Curs 4
Forme anatomo-clinice ale infec iilor chirurgicale.

- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec iilor
chirurgicale
- recunoa terea procesului infec ios
- cunoa terea datelor clinice despre erizipel, limfadenita acut , furuncul,
hidrosadenit , piocelulitele acute (abcesul cald si flegmonul)
- stabilirea agentului etiologic i cunoa terea aspectelor evolutive ale infec iilor
chirurgicale
- cunoa terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament (tratamentul
profilactic, tratamentul chirurgical local, tratamentul general )
ABCESUL CALD
Defini ie: proces infec ios acut localizat, caracterizat printr-un centru de necroz ,
nevascularizat format din distrugeri celulare, germeni i leucocite i delimitat printr-un
esut inflamator de neoforma ie
Poarta de intrare: pl gi superficiale, escoria ii, în ep turi (injec ii) produse accidental sau
iatrogen
Etiologie: - stafilococul, rar streptococul, E. Coli, pneumococ
- localizat circumscris
Structura abcesului cald:
I. Peretele (membrana piogen )

1. intern- leucocite, esut conjunctiv, germeni
2. mediu: celule conjunctive tinere, vase neoforma ie
3. extern: barier de esut conjunctiv
II. Con inutul – puroi: PMN, leucocite
Clinic: - semne celsiene

- adenopatie regional
- febr 38 - 39º C
Obiectiv: bine delimitat, dureros
periferie – edem, central - fluctuen
Paraclinic: leucocite, VSH crescute
Evolu ia: - vindecare spontan
- fistulizare (extern/intern)
- septicemie
Dg. Diferen ial: abcesul rece, chiste, tumori maligne/benigne suprainfectate
Tratamentul: repaus, comprese, antibiotice
a. chirurgical: anestezie, incizie, evacuare con inut, antibiogram , toaleta cavit ii,
drenaj i pansament zilnic
b. general: antibioterapie
ABCESUL CALD ( localiz ri speciale )
1. Abcesul fesier paraterapeutic

2. Abcesul mamar (mastita acut )
Etiologie: stafilococ, streptococ

Clinic: debut insidios/brusc cu semne celsiene, limfangit , zone de fluctuen
Forme clinice:
flegmonul lemnos (dg. Diferen ial cu mastita carcinomatoas ) !!
mastita supraacut
gangrena sânului
Abcesul mamar (mastita acut )
Evolu ia: difuziune rapid , fistulizare la exterior, recidiv , vindecare spontan

Tratamentul:
profilactic: preg tirea mamelonului pt supt, igien local , evacuare lapte restant
curativ: comprese locale, antibiotice, întreruperea al pt rii, incizie + drenaj
3. Abcesul perianal: colec ie purulent în regiunea perianal

4. Abcesul glandei Bartholin
Clinic: febr , tumefac ie, fluctuen , adenopatie

Evolu ie: fistulizare
Tratament: incizie, drenaj
FLEGMONUL DIFUZ (celulita acut difuz )
Defini ie: inflama ie difuz , acut , f r tendin la delimitare, complicat cu necroza

esuturilor
Etiopatogenie: - streptococ beta hemolitic, stafilococ, Coli
- infec ie difuz , nedelimitat
Poarta de intrare: escoria ii, pl gi, în ep turi, injec ii, postoperator
Factori favorizan i: diabet, insuficien hepatic , renal , ischemie periferic , teren tarat,
virulen a germenilor
Anatomie patologic :
1. faza de invazie (24-48 ore): semne locale i generale
2. faza de necroz (3 – 4 zile): cavit i cu puroi ce nu comunic
3. faza de supura ie: eliminarea esuturilor necrozate + supura ie
4. faza de repara ie: eliminarea sfacelurilor
Evolu ia: - stare toxico – septic (febr , frison, limfangit , adenopatie)
- invazie mu chi, tendoane, aponevroze, vase, nervi
Diagnosticul diferen ial: abces cald, gangrena gazoas , erizipelul flegmonos, sarcoame
Tratament:
local: comprese, imobilizare, incizii largi, multiple, drenaj, sp l turi antibiotice
general: antibiotice dup antibiogram
ERIZIPELUL
Defini ie: infec ie acut contagioas caracterizat printr-un placard de dermit cu

tendin de expansiune + semne generale
Etiopatogenie:- streptococul beta hemolitic grup A cu 60 tipuri serologice
- transmisie direct /indirect
- multiplicare în vasele limfatice à celulit acut
Evolu ia clinic :
§ incuba ie (oreà6 zile)
§ invazie: febr , frison, tahicardie
§ stare
§ remisiune: semne locale estompate, descuamare
Clinic: – placardul: ro u, tumefiat, margini elevate (burelet)
- frisonul solemn, temperatura 39 - 40° C, stare general alterat
- tensiune dureroas local
- flictene cu lichid clar/seros
Forme clinice: flictenular, bronzat, gangrenos, flegmonos, eritematos
Diagnostic diferen ial: eczeme, dermatite, alergii, flegmoane
Complica ii:
• Locale: necroze, gangren , abces, flegmon
• generale: limfangit , limfadenit , septicemie, pleurezie, nefrit
Evolu ie: vindecare spontan i recidive
Tratament:
- local: pansamente locale (rivanol, cloramin )
- general: antibiotic (Penicilin , Moldamin)
- profilaxia recidivelor: sursa de infec ii, Moldamin 1 f/s pt., autovaccin
antistreptococic
FURUNCULUL
Defini ie: inflama ia acut a firului de p r i glandelor sebacee anexe caracterizat printr-o
necroz local – burbion
Etiopatogenie: - stafilococul aureu (toxin cu efect necrozant)
- igiena deficitar
- irita ii cutanate (escoria ii, eczeme, acnee)
- reactivitate sc zut
Anatomie patologic : - eritem dur centrat pe un fir de p r
- 2-3 zile: pustul
- eliminare puroi à dop necrotic (Burbion)
- eliminare esut necrotic à granulare
Diagnostic: - semne clinice locale: eritem, pustul , dop necrotic
- general: febr , frison, cefalee
Evolu ie: limfangit , adenoflegmon, erizipel, septicemie
Tratament:
• local: badijonare cu alcool, tinctur iod
• chirurgical: decaparea flictenei, smulgerea firului de p r i extragerea dopului
necrotic
• general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate
Forme clinice: - furunculoza
- stafilococia malign a fe ei
FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)
Defini ie: Conglomerat de furunculi pe o suprafal de cî iva cm²;

Etiologie: stafilococul aureu + reactivitate sc zut (diabet, obezitate)
Clinic: placard ro u violaceu, dureros, fluctuen central
2 – 4 zile: necroz central
Starea general alterat
Tratament:
local: comprese antiseptice
chirurgical: excizie în bloc, decolare lambouri, explorarea pl gii, toaleta, me aj,
plastie piele
general: antibiotice dup antibiogram
HIDROSADENITA
Etiopatogenia: - stafilococ aureu, lips igien local , microtraumatisme, sc derea

rezisten ei
Forme clinice: abcesul tuberozitar, hidrosadenita recidivat
Evolu ia: fistulizare, resorb ie, recidiv
Tratamentul: - chirurgical: incizie + drenaj
excizie în bloc
- vaccinoterapia
LIMFANGITA, LIMFADENITA
Etiopatogenie: - streptococul, stafilococul, Coli, pneumococul

Forme clinice:
- limfangita reticular : hiperemie, edem, adenopatie dureroas
- limfangita troncular : cordoane indurate, dureroase, ganglioni inflama i + semne
generale
- limfangita supurat : tromboza limfaticelor
- limfangita gangrenoas : virulen microbian , decolare epidermic cu flictene
- limfadenit
Diagnostic diferen ial: - limfangita reticular - erizipelul

- limfangita troncular - varicoflebita
- limfadenita - adenopatii
Evolu ie: - complica ii ale bolii de baz
- complica ii locale: abces ganglionar adenoflegmon
Tratament: corect al infec iei primare

- local: comprese
- general: antibiotice
LIMFADENITA
Dup un proces de limfangit

Adenita acut : unic /multipl , durere, consisten crescut , mobilitate redus , desen
limfatic accentuat
Adenita supurat : nodul dureros, m rit, fluctuent,
Adenoflegmonul: fenomene locale extinse
Tratament: repaus, antibiotice, excizie chirurgical
Infec iile Anaerobe (Gangrena Gazoas , Tetanos).

- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infec iilor
chirurgicale anaerobe
- recunoa terea procesului infec ios
- cunoa terea modalit ilor de apari ie i a factorilor favorizan i
- cunoa terea datelor clinice despre gangrena gazoas i tetanos
- modalit i de tratament ( profilactic, curativ)
GANGRENA GAZOAS
Defini ie: Infec ie grav , produs printr-o asociere microbian (aerobi i anaerobi),
caracterizat prin gangren extensiv a esuturilor, crepita ii gazoase i alterarea st rii
generale
Terminologie: fasceita necrozant , sindrom Fournier, gangrena Meleney
Epidemiologie:
n Inciden a: 0,1-0,4 cazuri la 100 000 locuitori
n Mortaliate: 30% (9-75%), în rela ie cu întârzierea instituirii tratamentului/
tratament inadaptat (antibiotic, chirurgical, RHE )
Circumstan e de apari ie:
n posttraumatic: pl gi infectate cu germeni telurici, cu delabr ri i decol ri
de esuturi ( sindromul de strivire )
n Postoperator: celulita peretelui abdominal anterior (peristomial) sau în
cadrul infec iei câmpului operator ( abces la nivelul cicatricii )
n Medicale: favorizate de teren- prezen a unei ischemii preexistente, care va
favoriza complicarea unei ulcera ii cu gangren ( pacien i diabetici,
arteriopa i, imunodeprima i )
Poarta de intrare
Traumatism: solu ie de continuitate - infec ie cu germeni telurici
Contaminarea ulcerelor cutanate i a escarelor
Picior diabetic
Injec ii intramusculare sau intraarticulare cu AINS sau corticoizi
Postchirurgical- interven ii pe organe cu con inut septic
infec ii anale sau perianale drenate tardiv
Condi ii favorizante
Locale: Distruc ia maselor musculare i ischemia tisular

Tipul pl gii - contuzie, existen a zonelor devitalizate, slab vascularizate, pl gi
anfractuoase, cu corpi str ini;
Tratamentul influen at de difuziunea slab a antibioticelor
Generale: Deficien a imunitar i sc derea mijloacelor de ap rare local

Tare organice: diabet, neoplazii
Vârsta înaintat
infec ii cronice
Tratament cu imunosupresoare
Factori determinan i
sinergia bacterian -
secre ia de enzime (hialuronidaza, heparinaza, neuraminidaza, fibrinolisina,
lactamaza) i toxine(alfatoxina, endotoxina, enterotoxina)
producerea de gaz
Mecanism de ac iune: enzime, toxine
1. Necrozant
2. Hemolitic
3. Hiperpermeabilizant
ac iune local : leziuni de tip – inflamator, edematos, necrobiotic, gazos
ac iune general : prin difuziune sanguin i limfatic cu instalarea
ocului toxico-septic
Clinic:- -incuba ie 12-24 de ore, pân la 7 zile în formele prelungite
DEBUT:
Durere- vie, intens , constant , localizat , insuportabil
Examen local: edem, paloare/eritem/absen a semnelor locale
Prurit dureros, senza ie de tensiune la nivelul pl gii
FAZA DE STARE:
Semne locale:
Tegumente reci, flictene cu con inut fetid, rosu-maroniu
Edem, necroz , crepita ii în fazele avansate;
Hiperestezie cutanat - hipoestezie
Palpare: indura ie, care dep e te regiunea aparent interesat
Tardiv- tegumente marmorate (pete albastre-gri)
Emfizemul cutanat- crepita ii
Extensie- imprevizibil - viteza 2cm/or
Semne generale:
Sindrom inflamator: febr , frison, tahicardie, agita ie/ adinamie
oc septic: polipnee, hipotensiune arterial , puls filiform, oligurie, tulbur ri ale

constien ei – dezorientare, icter insuficien multivisceral
Examin ri paraclinice
de laborator: leucocitoza, proteina C reactiv (150); uree, creatinin (IRA),
Rabdomioliza - CPK, CPK-Mb, transaminaze, LDH
Bacteriologie: secre ie din plag / esut necrotic
Examin ri imagistice:
Radiografie-bule de gaz
CT, RMN
Ecografie- verific integritatea testiculelor
Morfopatologie
a. Celulita gangrenoas : în spa iile intermusculare, pe tecile vasculare,
musculatura de aspect normal
b. Miozita gangrenoas : musculatura cu aspect de < unc fiart >, secre ie fetid ,
cu gaze, flictene cu con inut brun-ro iatic
Forme clinice particulare
1. Gangrena membrelor
2. Gangrena FOURNIER (celulita perineal )
3. Celulita necrozant cervico-facial (angina Ludwig)
Tratament:
Profilactic
- tratamentul plagilor cu risc
Extragerea corpilor str ini
Excizia sfacelurilor
Debridare
Suprimarea fundurilor de sac
Toaleta chimic riguroas , repetat
Nu se sutureaz plaga
Antibioprofilaxie
Supraveghere atent
Profilaxia în etiologia postchirurgical

Antisepsia câmpului operator
Antibioprofilaxie perioperatorie
Nu se sutureaz leziunile supurate (orificii de stomie)
Curativ
La nivelul de prespital
transportul spre un serviciu de chirurgie
Debridarea pl gii + toaleta chimic abundent
Antibioterapie- Cefalosporine, metronidazol
Ser antigangrenos
Cale venoas - Dextran, glucoz 5%
Profilaxia tetanosului
Tratamentul chirurgical precoce
Incizii largi, evacuarea secre iilor, extragerea corpilor str ini

Debridare: excizie în esut macroscopic s n tos
Lavaj abundent cu antiseptice
Drenaj larg
Pl gile se las nesuturate
Colostomie
Sonda urinar
în cazul gangrenei de membre - amputa ie în esut s n tos, f r sutura bontului
pansamente iterative
Antibioterapia
Ini ial- empiric , apoi adaptat rezultatelor examenului bacteriologic

Durata tratamentului: pân la dispari ia sindromului infec ios clinic i biologic/ o
s pt mân de afebrilitate
Tripla asociere: Piperacilina cu inhibitor de lactamaza (Tazocilina)+Imidazol
(Metronidazol)+ Aminozid (Gentamicina, Amikacina)
Reanimarea
Tratamentul insuficien ei renale, respiratorii sau hepatocelulare
Heparinoterapie în doze mici
Aport energetic important (3000kCal/zi)- stare de hipercatabolism
Corectarea tulbur rilor hidroelectrolitice, transfuzii
Oxigenoterapia hiperbar
Mecanismele toxicit ii directe a oxigenului asupra bacteriilor anaerobe cu efect

bacteriostatic i bactericid
Amelioreaz microcircula ia local prin vasodilata ia produs de cre terea presiunii
par iale a oxigenului.
TETANOSUL
Defini ie: Boal infec ioas acut , necontagioas , comun omului i animalelor,
determinat de exotoxina bacilului tetanic i manifestat clinic prin contractura tonic
generalizat i dureroas a mu chilor stria i, contracturi spastice supraad ugate,
paroxistice.
Etiologie: Clostridium tetani ( Bacil gram+, mobil, Anaerob, r spândit în sol, saprofit în
intestinul animalelor (bovine, caine) )
Poarta de intrare:
Pl gi prin în epare
Pl gi anfractuoase în mediu agricol
Plaga de sec iune a cordonului ombilical
Condi ii favorizante: Incluziuni telurice, corpi str ini, necroze tisulare, microbi aerobi
Clinic- perioade evolutive
Incuba ie
n Variabil : 24 ore-60 zile
n Incuba ie scurt = infec ie sever
n asimptomatic
Invazie
Nevrita maxilo-facial
n Trismus
n Râs sardonic
Semne generale
n Insomnie
n Nevralgii
n Crize convulsive
Stare
Contractura tonic generalizat a m. stria i
n Disfagie
n Atitudini for ate caracteristice- ortotonus, opistotonus, emprostotonus
Contracturi clonice paroxistice- la stimuli lumino i, acustici, mecanici
Durere, fotofobie, febr , deshidratare
Terminal
n Contractura m. respiratori
n Spasm glotic
n Insuficien respiratorie acut
n deces
Diagnostic: tabloul clinic + absen a istoricului de imunizare anterioar
Tratament profilactic- imunizare activ - ATPA

Vaccinarea antitetanic
Nou-nascut- vaccinare/revaccinarea gravidei- luna VI
Copil- in primul an- vaccin DTP
n 3-9 luni - 3 injec ii cu DTP
n 1-2 ani - rapel DTP
n 3 ani- rapel DTP
n 6-7 ani - rapel DT
n 13 ani – rapel DT
Restul popula iei
n ATPA: 0,5ml(i.m.)- repetat la 30 de zile
n 0,5ml- rapel I la 6-12 luni
n rapel II la 5 ani de la rapelul I
Profilaxia la bolnavii cu pl gi tetanigene
M suri de protec ie nespecific

n Toaleta chirurgical a pl gii
n Toaleta chimic a pl gii
n antibioterapie
M suri de protec ie specific
Persoane sigur vaccinate complet sau revaccinate
n ATPA i.m. 0,5ml
n Ser antitetanic – numai la politraumatizati gravi i.m.
3000- 15000 U
Persoane nevaccinate/ vaccinate nesigur/incomplet
n Ser antitetanic 3000- 15 000 U, desensibilizare
prealabil
n ATPA (în alt zon )- 0,5mlx3 (1. dup traumatism,
2.,3.- la 14 zile interval); nu se administreaz ser
antitetanic; rapel la 1 an
Seroprofilaxia antitetanic la nou-n scut
n Na tere în condi ii neigienice
n Ser antitetanic 500 UAI (i.m.) doza unic +
Penicilina G
Înlocuitor pentru serul antitetanic (ser heterolog)- imunoglobulina uman
antitetanic - 200 UAI (i.m.)la copil, 400-500 UAI (i.m.) la adult
Tratamentul pacien ilor cu tetanos clinic
n Monitorizare în sec ia de terapie intensiv

n 500-10000 unit i imunoglobulin tetanic (TIG)
n Miorelaxante, antialgice, laxative
n Ventila ie pulmonar , eventual pe traheostomie
n Sond urinar
n Protec ia ochilor (evitarea desic rii)
n Prevenirea ulcera iilor de decubit
n Tratamentul pl gii
Curs 5
INFEC IILE MÂINII.

- elementele generale legate de fiziopatologia infec iilor mâinii
- cunoa terea factorilor predispozan i i a factorilor de risc
- date privind simtpomatologia
- modalit i de tratament ( profilactic, curativ) al infec iilor
Principii generale
Factori care predispun la infec ii ale mâinii
Condi ii locale (ex: pl gi, striviri, edemul cronic)
Condi ii ce in de gazd (diabet, imunodepresie, malnutri ie, tabagism)
Factori ce duc la rezolvarea corect a infec iilor mâinii
bun anamnez completat de examen clinic atent
Interven ia din timp cu antibiotice i mijloace chirurgicale unde este cazul
Recunoa terea din timp a comorbidit ilor cu risc de agravare a infec iei
Etiopatogenie
Germenii patogeni
- Bacteriile: G- +, form (coci, bacili, spirali), metabolism (aerobi, anaerobi),
spori
- Fungi
- virusuri
- Protozoare (flagelate, amoeboide, ciliate)
- Metazoare (nematode, pla i, cestode)
Evaluarea clinic
1. Semnele tipice de infec ie mai mult sau mai pu in profund , mai mult sau mai pu in
extins , în asociere sau nu cu semne clinice generale ale organismului.
2. Semne specifice legate de localizarea infec iei.
DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL

- Guta,
- Reac ii inflamatorii (tenosinovita, AR),
- Bolile de colagen,
- Calcifieri de esuturi moi,
- Neoplazia
Examin ri imagistice
Radiografia obligatorie pt excluderea fracturilor, corpilor str ini, reac iei
periostale, osteomielitei. Edemul esuturilor moi poate deveni vizibil.
RMN +++T1, T2
Ecografia de p r i moi
Scintigrafia
Examin ri de laborator
Hemoleucograma complet – Leucocitoza cu deplasarea curbei la stg. (PMN
tinere)
Proteinele de faz acut
VSH
Tratamentul conservativ non-chirurgical
- Antibioterapia orientat clinic peniciline, cefalosporine de prima genera ie
- Antibioterapia adaptat dup antibiogram
Antiseptice, antiflogistice, cicatrizante.
Medica ie simptomatic , antialgic
Clasificare
1. Flegmoanele
2. Panari iile
Superficiale
Intermediare-subcutanate
Profunde
Panari iul
Etiopatogenie
Stafilococ 85%
Streptococ
Anatomie
Lojile fibroadipoase ale degetelor
Tecile sinoviale
Degetele II, III, IV
Degetele I i V
Spa iile conjunctivo-adipoase ale mâinii
Panari iul superficial

Eritematos – echivalentul digital al limfagitei reticulare
Flictenular – colec ie subepidermic
Clinic – flictene cu con inut purulent ± limfangit , limfadenit
Dg. diferen ial – panari iul subcutanat în “buton de c ma ”
Periunghial
(Paronichie)
Subunghial
Antracoid – furuncul (carbuncul) al fe ei dorsale a degetelor
Panari iul pulpar

Clinic: pierderea pseudofluctuen ei pulpare, aspect de “cap de b de tob ”, durere
pulsatil , semne celsiene ± limfangit , limfadenit , propagare la suprafa sau în
profunzime
Tratament: antibiotice, chirurgical
Panari iul zonelor falangiene I i II
Panari iul profund

Panari iul osos (osteita falangelor)
Diagnostic: clinic, radiologic (osteoliza)
Tratament: chirurgical
Panari iul osteo-articular (osteoartrita interfalangian sau metacarpofalangian )
Diagnostic: clinic (redoarea articular ), radiologic (osteoartrita)
Panari iul teno-sinovial al degetelor II, III i IV
Diagnostic: durere pulsatil în lungul tecii, semnul “rezervorului de termometru”, semnul
“cro etului”, semne generale prezente
Panari iul teno-sinovial al degetelor I i V (panari ii digito-carpiene)
1-Panari iul tecii digito-carpiene radiale
2-Panari iul tecii digito-carpiene ulnare
Flegmoanele mâinii
Superficiale (supraaponevrotice)
Eritematos
Flictenoid
Antracoid
Profunde (loji conjunctivo-adipoase)
1. Flegmonul spa iului palmar median superficial (pretendinos)

2. Flegmonul spa iului palmar median profund (retrotendinos)
3. Flegmonul spa iului tenarian
4. Flegmonul spa iului hipotenarian
5. Flegmonul comisural
6. Flegmonul dorsal
INFEC IILE NOSOCOMIALE I POSTOPERATORII.

- elementele generale legate de infec iile nosocomiale i postoperatorii
- cunoa terea factorilor predispozan i i a factorilor de risc
- modalit i de tratament ( profilactic, curativ) al infec iilor nosocomiale
- tipurile i etiologia infec iilor postoperatorii
- cunoa terea modalit ilor de apari ie i a factorilor favorizan i
- modalit i de tratament
Infec iile nosocomiale
Defini ie: Infec iile care î i au originea sau sunt dobândite în spital, dar secundare
condi iei ini iale a pacientului (hospitalism infec ios”).
Apar dup minim 48 h de la internare i la max. 30 zile de la externare.
Localiz ri ale infec iilor nosocomiale

1. Infec iile urinare
2. Infec iile de plag postoperatorii
3. Infec iile tractului respirator inferior
4. Bacteriemia
5. Infec iile cutanate
FACTORI PREDISPOZAN I
1. Pacien i cu stare precar a s n t ii: prematuri, imunodeficien , cu factori de risc

generali i factori de risc specifici ex: afec iuni pulmonare cronice obstructive
favorizeaz infec iile tractului respirator.
2. Proceduri invazive: intuba ie traheal , catetere, drenuri chirurgicale, traheostomie
3. Tratamentele aplicate pacientului însu i: imunosupresia, tratamentul antacid,
tratamentul antimicrobian (flora competitiv rezistent ), transfuziile repetate de
sânge.
FACTORI DE RISC
1. Iatrogeni : germenii patogeni de pe mâinile personalului medical, proceduri

invazive
2. Organiza ionali: sisteme contaminate de aer condi ionat, ap contaminat , rela ia
pacient – personal medical.
3. Factori care in de pacient
Etiologia infec iilor nozocomiale
Germenii oportuni ti (flora condi ionat patogen ): Enterococcus spp., Escherichia coli,
Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus
Germenii antibiorezistenti:
Bacterii, fungi ,virusuri.
Tratamentul infec iilor nosocomiale
Tratament antibacterian:
- antibiotice cu spectru comun: penicilina, cefalosporine, tetracicline sau
eritromicina
- antibiotice mai specifice împotriva bacteriilor rezistente: Vancomicina,
Imipenem
Tratament antifungic: amphotericina B, nystatin, ketoconazole, itraconazole,

fluconazole.
Tratament antiviral: acyclovir, ganciclovir, foscarnet, amantadine
Infec iile postoperatorii
Mediul favorabil care asigur acestor bacterii proliferarea este: hematomul, seromul,
ischemia p.o.
Infec ia superficial de plag

n Apare în primele 30 de zile p.o.
n Secre ii purulente la nivelul pl gii sau tubului de dren
n Microrganismul este izolat la examenul secre iei din plag
Infec ia profund de plag
- Apare în primele 30 de zile p.o. sau la 1 an de la implantarea unei proteze
FACTORI FAVORIZAN I
n Interven ii chirurgicale pe abdomen

n Interven ii mai lungi de 2 ore prezint risc crescut
n Pacient cu mai mult de 3 diagnostice
Factori generali: malnutri ia, anemia, spitalizare îndelungat , hipotermia, diabetul,

vasculariza ie precar , consum de imunosupresoare sau steroizi, vârsta înaintat ,
obezitatea.
Factori locali care in de plag : esuturi necrotice, preg tire necorespunz toare, drenajul
deficitar.
Factori adi ionali: tehnica chirurgical , durata interven iei, contaminarea pl gii, infec ia
personalului chirurgical i a instrumentarului.
Etiologia infec iilor p.o.

germeni aerobi: Stafilococ, Enterococ, E. coli, Piocianic, Proteus, Klebsiella, streptococ,
Enterobacter, Seratia.
anaerobi candida.
Diagnosticul infec iilor postoperatorii
SEMNELE CLINICE
Semnele locale
semne celsiene - durerea (dolor)
- ro ea a (rubor) la locul inciziei sau în zona operat
- c ldura (calor)
- tumefac ia (tumor)
- fermitate-fluctuen
Hunter impoten a func ional
Semne generale - febr
- frison
- altele: cefalee, v rs turi, tahicardie, tahipnee
- cre terea indexului cardiac
- acidoz metabolic , hipoxie,
- hTA, insuf. de organ
EXAMIN RI PARACLINICE
n probe sanguine: leucocitoza, VSH

n examen bacteriologic al secre iei purulente
n ecografia
n examin ri radiologice
n punc ii simple.
Tratamentul infec iilor postoperatorii
TRATAMENTUL PROFILACTIC
- Plaga accidental : toaleta riguroas

- posibilitatea vindec rii per secundam
- Plaga chirurgical : respectarea asepsiei i antisepsiei la toate nivelele spitalice ti
i în toate etapele actului chirurgical
- Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia infec iilor postoperatorii
1. mediul din sala de opera ii

2. instrumentele i câmpurile izolatoare
3. sp larea pe mâini
4. m nu ile
5. alte bariere
6. ederea preoperatorie
7. infec iile prexistente
8. îndep rtarea p rului
9. preg tirea tegumentului
10. reducerea coloniz rii colice
11. îmbun t irea mijloacelor de ap rare ale gazdei
12. tehnica chirurgical
13. antibioprofilaxia !!
Tratamentul general al infec iilor p.o.
Etiologic - antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.

Imunologic : 2 direc ii
1. imunostimularea - vitamine
- vaccinuri
2. tratament direct - anticorpi antiendotoxin sau anticorpi anticyto-
megalovirusuri
Simptomatic durerea
Categorii de antibiotice
1. AB cu ac iune pe peretele celular sau pe membrana celular

2. AB ce interfereaz cu enzimele bacteriene:
3. AB care ac ioneaz asupra sintezei de proteine
4. Alte antibiotice: rifampicina, vancomicina, citostaticele, linezolid.
5. AB pe anaerobi i antiparazitar
Tratamentul curativ al infec iilor p.o.
TRATAMENTUL LOCAL- obligatoriu

- deschiderea deliberat a pl gii prin suprimarea firelor de sutur
- drenajul
- toaleta
- debrid ri chirurgicale
- pansamentul
PRINCIPIILE ANTIBIOPROFILAXIEI
• Indicat în: chirurgia curat , dar cu posibilit i de contaminare sau în chirurgia

curat care monteaz proteze
• Se adreseaz unei flore bacteriene definite, cel mai frecvent incriminate
• Se prefer antibioticele cu spectru larg i cost redus
AVANTAJELE ANTIBIOPROFILAXIEI
• Permite reducerea morbidit ii infec ioase postoperatorii

• Reduce durata de spitalizare
• Scade costurile induse de apari ia i tratamentul infec iilor
ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC
1. eficacitate discutabil
2. fals siguran
3. riscul dezvolt rii de tulpini mutante rezistente
4. modificarea semnelor de infec ie postoperatorie
5. toxicitatea i costul tratamentului
INDICA IILE TRATAMENTULUI PROFILACTIC CU ANTIBIOTICE
n risc mare de infec ie datorat procedurii (ex: rezec ie de colon)

n consecin ele unei eventuale infec ii sunt severe (ex: interven ii vasculare,
artroplastii)
n pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infec ie.
MODUL DE APLICARE A ANTIBIOPROFILAXIEI
n În general se administreaz pe cale i.v.

n Trebuie obligatoriu început înaintea actului operator cu 1,5-2 ore, i dac
este posibil în afara inducerii anesteziei
n Trebuie s aib o durat scurt : 24 h- 48 h.
ALEGEREA ANTIBIOTICULUI
1. S fie activ pe germenii poten ial contaminan i.

2. S nu induc rezisten a
3. S nu modifice ecosistemul.
4. Difuzia tisular a AB s permit ob inerea concentra iei tisulare eficace.
5. Toxicitate cât mai joas
6. S nu interfereze cu produsele de anestezie, în special curarele
7. Timp de înjum t ire cât mai lung.
8. S fie cât mai economic
Curs 6
Dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice. Nutri ia i
Transfuzia.

- cunoa terea semnelor clinice în deshidratare
- cunoa terea gradelor de deshidratare
- principiile terapeutice în tulbur rile hidro-electrolitice
- cunoa terea principalelor m suri de corectare a dezechilibrelor hidro-
electrolitice preoperator, intraoperator i postoperator
- cunoa terea modific rilor metabolice induse de sistarea aportului alimentar
- examenul clinic i examin rile paraclinice pentru a evalua starea de nutri ie
- cunoa terea tehnicilor de nutri ie artrificial
- cunoa terea indica iilor transfuziei, a modalit ilor de transfuzie i a
complica iilor
PATOLOGIA SECTOARELOR HIDRO-IONICE
Mecanisme implicate:
1.Tulbur ri de ingestie
2.Tulbur ri de eliminare
3.Tulbur ri ale mecanismelor de reglaj
Tulbur ri primare
-deficitul de ap
-deficitul de sodiu
-excesul de ap
-excesul de sodiu
DEFICITUL DE AP : -supravie uire de maxim 7-10zile
Faze clinice:
1.Deshidratare incipient : 2% din greutate, ~1500ml,
Clinic: predomin setea
2.Deshidratare medie: dup 72-96h
Clinic: sete, absen a lacrimilor si salivei, oligurie, adinamie, tulb.de personalitate,
deficit 5%~4200ml
3.Deshidratare sever : Deficit 6-10%~5000-10000ml ap .
Clinic: capacit ii fizice i mentale, delir.
DEFICITUL DE SODIU: - apare prin pierdere de Na în asociere cu Co3H,Cl i alte

lichide.
1.Hiponatremia cu hidratare normal

Etiologie: pierderi gastro-intestinale (fistule,v rs turi,diaree), transpira ie profuz cu
aport per oral, nefrita cu pierdere de sodiu, diureza prelungit cu aport liber de ap
Simptome:
-faza incipient confuzie mental ,oboseal ,cefalee,gre uri,v rs turi,anorexie
-faza moderat agresivitate, violen a
-faza sever coma+convulsii
Tratament: restric ie de ap ! Se administreaz diuretic de ans i sol.concentrat de
NaCl
2.Hiponatremia cu hipo,normo si hipervolemie
A.Hiponatremia hipoton cu a VEC

Tratament: refacerea volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare per os.
B.Hiponatremia hipoton cu SEC crescut
Tratament: restric ia de ap
C.Hiponatremia hipoton cu spa iu EC normal(SIADH)
Tratament:restric ie de ap , demeClociclina, diuretice de ans asendent
Sindroame dilu ionale

SIADH:Lipsa diurezei în condi ii de hipoosmolalitate(<280mosm/l)
Cauze:
1.Produc ie ectopic de ADH(tumori)
2.Hipersecre ie hipofizar de ADH( infec ii,trauma, ventila ie mecanica, ciroza,
hipovolemie )
3.Medicamente
Tratament: al bolii de baz + restric ie hidric , uneori NaCl hiperton + diuretice
EXCESUL DE SARE:
Clinic: semnele clinice apar la Na>150meq/l i decesul la Na>160meq/l. deshidratare

celular ( celulele SNC sun cele mai sensibile).
Simptome:sete, cefalee,grea ,v rs turi, convulsii, com , moarte.
Cauze: - pierdere de ap în exces fa de Na
- aport de sodiu ce dep e te pe cel de ap .
HIPOKALIEMIA
Defini ie: K- iei sub 3,5mmol/l

Etiologie:
A. aportului: -imposibilitate de ingerare(coma, afec iuni buco-faringiene)
-terapie parenteral f r K
-dieta f r K
B.Perturba ii în absorb ia potasiului: steatoree ( boala Crohn, polipoza )
C.Cre terea elimin rilor urinare
1. Hiperaldosteronism primar (HTA maligna,ICC,ciroza hepatic cu ascit )
2. sdr.Cushing
3. sdr.nefretic
4. terapie prelungit cu cortizon
5. tratament cu diuretice
D.Cre terea elimin rilor digestive:

1.v rs turi
2.aspira ie gastric i intestinal
3.fistule digestive
E.Cre terea elimin rii prin fecale:diaree
F.Redistribuirea K-ului extracelular (coma diabetic , cardiacii cu interven ii pe cord)
Simptome: modific ri de excitabilitate neuromuscular i de dinamic în ECG.
HIPERPOTASEMIA
Clinic: astenie fizic i psihic , pareze, paralizii, bradicardie, oprirea inimii în

diastol
Paraclinic:hiperk-ie,uree sang.crescut ,NaHCO3
HIPOMAGNEZIEMIA
Defini ie: Mg sub 0,8mEq/l

Cauze:
A.Sc derea aportului
B.Sc derea absorb iei intestinale ( idiopatic, rezec ii intestinale, dieta f.bogat în Ca )
C.Cre terea elimin rii urinare
D.Pierderi gastro-intestinale
E.Transfer al Mg extracelular în alte compart
Simptome:hiperexcitabilitate neuromuscular , mioclonii faciale,Chvostek +, for ei
musculare, sc derea ROT, ataxie.
HIPERMAGNEZIEMIA
Defini ie: Mg peste 1mmol/l

Cauze:
A.Aport crescut
B.Sc derea elimin rilor renale
Simptome: bloc neuromuscular, anestezie, reflexelor, TA, stop respirator, modific ri
ECG.
HIPOCALCEMIA
Definitie: frac iunii serice ionizate a Ca sub 1,35mmol/l

Etiologie: aport insuficient sau caren de vitamina D
Simptomatologie: tetania ( cre terea excitabilit ii neuromusculare). Forma latent =
parestezii,semnul Chwostek.
HIPERCALCEMIA
Definitie: cre terea concentra iei serice a Ca ionic peste 1,55mmol/l

Etiologie: st ri maligne,hiperparatiroidism,hipertiroidismul, intoxica ia cu vit.D,
imobilizare prelungit , diuretice tiazidice
Simptome:
Apar când Ca>15mg/100ml poliurie, deshidratare, apetitului,adinamie,constipa ie,
grea ,v rs turi, HTA, bradicardie, aritmii, scurtarea QT.
TRATAMENTUL TULBUR RILOR HIDRO-ELECTOLITICE
Evaluarea st rii de hidratare
1.Evaluarea volumului: m surare TA, turgor tegumentar, hidratare mucoase, diureza

2.Evaluarea concentra iei: natremia seric , osmolaritatea seric
3.Evaluarea compozi iei: gazele sanguine, ionograma seric , ureea seric i urinar ,
glicemia
4.Alegerea solu iei adecvate
Tratamentul deshidrat rii
Deshidratarea hipoton - tratamentul bolii de baz + refacerea capitalului sodiului

deshidratarea izoton - se perfuzeaza sol.isotone: SF,Ringer
deshidratarea hiperton -sol.s race în electroli i: glucoz 5%
Tratamentul hiperhidrat rii
hiperhidratarea hipoton - edemului prin osmodiureza (Manitol,Sorbitol); restric ia

hidric
hiperhidratarea isoton - restric ie hidric , furosemid, spironolacton
Sodiul
n hiponatremia hipovolemic -SF

n hiponatremia izovolemic - restric ie hidric
n hiponatremia hipervolemic - restric ie de ap , nitra i inhibitori de
angiotensin-convertaza, furosemid apoi NaCl 3%
n hipernatremia hipovolemic : corectarea rapid hiperhidratare cerebral ;
monitorizare Na
Potasiul
Hipokalemia
-în forme medii :ingestie de K
-în forme severe : K parenteral
Hiperkalemia
-forme medii: reducerea ingestiei + furosemid

-forme severe:
A.temporizare-NaHCO3 (1mmol/kg); glucoza (0,5g/kg) tamponat cu insulin ;
Ca gluconic; beta agonisti cu pruden la cardiaci
B.terapeutic-r ini schimbatoare de ioni oral sau rectal; hidratare cu NaCl 0,9%;
dializ
Magneziul
-hipomagneziemia: parenteral în forme severe sub forma de MgSO4

per os oxid de Mg,clorura de Mg
-hipermagneziemia: gluconatul de calciu10%, NaCl0,9%,dializa
Calciul
-hipocalcemia - tetania Ca parenteral 200mg doza de atac
-hipercalcemia: SF+furosemid, calcitonina, G10%, levuloza, EDTA
NUTRI IA PACIENTULUI CHIRURGICAL
Mijloace de evaluare a statusului nutritiv
Ø Anamneza (anorexia,tulb.de absorb ie, boli asociate, medicamente cu efect

catabolic, boli genetice)
Ø Examenul clinic: m surarea greut ii corporale
Ø Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps
Ø Circumferin a bra ului
Ø Aria muscular a bra ului
Markeri biologici
Ø Albumina plasmatic
Ø Transferina
Ø Thyroxin-binding prealbumina (TBPA).
Ø Retinol-binding protein(RBP)
Teste imunologice
Ø Num rul de limfocite.Sc derea sub1200/mm =denutri ie moderat . Sub 800/mm3

= malnutri ie sever .
Ø Testele de hipersensibilitate tardiv
Ø Alte teste; nr-lui de celule T, nivelului IgG i a complementului
Ø Indexul de creatinin : Creatinurie/în l ime
Teste care evalueaz pierderile proteice
Ø Indexul de creatinin masoar indirect masa muscular scheletic

Ø Bilan ul azotat
Ø Excre ia de 3-metilhistidina
TEHNICI DE NUTRI IE ARTIFICIAL
Nutri ia enteral :
Indica ii:
1.malnutri i cu aport oral inadecvat de 5 zile
2.stare de nutri ie satisf c toare dar aport oral inadecvat de 7-10zile
3.arsuri extinse
4.rezec ii intestinale extinse
5.fistule enterocutanate cu debit redus
C i de administrare:
ü Calea nasoenteric (nasogastric , nasodd. sau nasojejunal )

ü Gastrostomia
ü Jejunostomia
Avantajele nutri iei enterale fa de cea parenteral

Exclude riscurile cateterizarii iv
Preparatele nutritive nu necesit sterilizare
Ieftin
Favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
Reduce necesarul de insulin
Dezavantajele nutri iei enterale fa de cea parenteral

Nivel de absorb ie incert
Risc de aspira ie pulmonar
Simptome gastrointestinale
Nu exist formule specifice pentru anumite st ri metabolice
Complica iile nutri iei enterale
Complica ii mecanice
Obstruc ia sondei
Reflux gastroesofagian aspira ie pneumonie de aspira ie
Malpozi ia sondei de alimenta ie
Irita ii, eroziuni ale mucoasei faringiene
Complica ii gastrointestinale
Diaree, crampe, distensie abdominal , gre uri, v rs turi, borborisme
Cauzate de formula alimentar inadecvat , inani ie, hipoalbuminemie,
antibioterapie, alterarea func iei pancreatice, malabsorb ie, intoleran la
lactoz
Complica ii metabolice
Intoleran a la glucoz - manif prin hiperglicemie, hiperosmolaritate,
deshidratare noncetonic com
Dezechilibre ale sodiului: hipoNa
Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, dilu iei,
excesului de insulin sau pierderilor intestinale
Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, terapiei excesive
cu antiacide sau insulin
Hipozincemia- în pierderi gastrointestinale, arsuri
Complica iile nutri iei parenterale
Complica ii tehnice: inser ia/men inerea cateterului (= complic. cateterismului venos

central )
Complica ii septice la nivelul cateterului
Complicatii metabolice
1. Metabolism glucidic
2. Hiperglicemia
3. Hipoglicemia
4. Acidoza respiratorie cu hipercapnie
5. Metabolism proteic
6. Acidoza metabolic hipercloremic
7. Dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici
8. Hiperamonemia
9. Azotemia prerenal
10. Metabolism lipidic
11. Hiperlipidemia
12. Hiperamilazemia
13. Hipoxia
14. Metabolismul electroli ilor
15. Hiperfosfatemia
16. Hiper/ hipo calcemia
17. Hiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emia
18. Alterarea probelor func iei hepatice
19. Deficit de acizi gra i esen iali
Complica ii legate de tubul digestiv (atrofia intestinal , colecistita alitiazic )

TRANSFUZIA
Indica ii:
Refacerea volemiei: când reducerea volumului sanguin este 30% din
volemia normal , dat de pierderi de sânge ( oc hemoragic), în prezen a
anemiei
Imbun t irea capacit ii de transport a oxigenului:
Indicat în anemiile acute severe, mai pu in în cele cronice
Hb 7 g/dl, Ht 30%
Combaterea tulbur rilor de hemostaz : preparate de sânge
Modalit i de transfuzie
Transfuzia masiv = administrarea în 24 de ore a unei cantit i 10 unit i

sau mai mare decât volumul sanguin circulant
Autotransfuzia = prelevarea de sânge autolog de la pacient cu 42 de zile-
72 ore înaintea interven iei chirurgicale
Recuperarea sângelui pierdut intraoperator i transfuzarea dup
centrifugare i sp lare
Hemodilu ia acut preoperatorie = înlocuirea par ial a sângelui cu sol.
Cristaloide sau coloidale
Complica ii:
Reac ia hemolitic
Reac ii alergice
Infec ia bacterian a sângelui transfuzat
Transmiterea bolilor
Reac ia febril
Efectul imunosupresor
Boala grefon-gazd
Purpura posttranfuzional
Reac ia hemolitic
Semne clinice:
Durere la locul de infuzie
Febra, frison
Durere toracic i în flancuri, dispnee
Gre uri, v rs turi
Hipotensiune arterial , oc
Sângerare difuz
Oligo-anurie, hemoglobinurie
Tratament
Oprirea imediat a transfuziei, schimbarea trusei
SF
Teste de compatibilitate- Coombs direct
Foley
Adm. Fluide, manitol, furosemid
Bicarbonat de Na
Trat. ocului i al CID
Vasodilata ie în teritoriul renal (dopamina)
Curs 7
TUMORILE CERVICALE. NODULUL TIROIDIAN. GU A.

- cunoa terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini ia afec iunilor,
datele clinice i radiologice
- cunoa terea tipurilor de tumori cervicale
- date privind tumorile tiroidiene i parotidiene
- elementele generale de diagnostic i tratament al nodulului tiroidian
- cunoa terea factorilor de risc
- clasificarea gu ilor
- cunoa terea datelor clinice i paraclinice
- principiile generale de tratament profilactic i curativ
TUMORI CERVICALE CONGENITALE
Chist al canalului tireoglos

Chiste/fistule arc branhial 1
• Chiste/fistule arc branhial 2
Hygroma chistic
Teratoame cervicale
TUMORI VASCULARE CERVICALE
Arteriale
a. anevrisme
b. leziuni aterosclerotice
c. posttraumatice
Venoase
- anevrisme
Vasculo – nervoase
a. tumori ale glomusului carotidian
b. tumori ale glomusului jugular
TUMORI NEUROGENE CERVICALE
Neurofibromul
Schwannomul
ADENOPATIILE CERVICALE
Adenopatii cervicale acute / subacute de etiologie infec ioas ( bacteriene, virale,

micotice
Adenopatii cervicale de origine hematologic
Adenopatii cervicale metastatice
TUMORI ALE GLANDELOR TIROIDE I PAROTIDE
Tiroide ectopice
Nodulii tiroidieni
Gu a endemic
Boala Graves – Basedow
Adenomul tiroidian toxic
Tiroidita cronic Hashimoto
Tumori parotidiene
TUMORI OSOASE CERVICALE
Metastaze osoase
Mielomul multiplu
Osteosarcomul
Coasta cervical
TUMORI MUSCULARE CERVICALE
Tumori ale mu chiului sternocleidomastoidian

Fibromatoza mu chiului sternocleidomastoidian – torticolis
Rabdomiosarcomul
Hipertrofia mu chiului scalen anterior – scalenus anticus
TUMORI TEGUMENTARE CERVICALE
Neoplasmul cutanat
Lipomul
Carbuncul
Chistul sebaceu
Emfizemul subcutanat
ALTE TUMORI CERVICALE BENIGNE
Bronhocelul - “ Derby Neck

Laringocelul
Diverticul esofagian Zenker
ALTE TUMORI CERVICALE MALIGNE
Sarcoame de p r i moi
Tumori faringiene
Tumori ale glandelor salivare submandibulare
Cancerul tiroidian
DIAGNOSTICUL TUMORILOR CERVICALE
Examenul clinic
Biopsia ganglionar
Ba pasag + Esofagoscopie
Ecografie
Scintigrafie tiroidian
Rdg., CT, RMN, 18 FDG PET scan
TSH, T 4, anti-TPO
Alte teste
VSH
Electroforeza proteinelor serice
IDR la tuberculin
Scintigrafia osoas
Bronhoscopia
Laringoscopia
NODULUL TIROIDIAN
Defini ie: hiperplazie focal sau difuz a celulelor foliculare tiroidiene în sau pe glanda
tiroid
Inciden :
1,2 – 2,6 cazuri la 100.000 de b rba i
2 – 3,8 cazuri la 100.000 de femei
deficitul de iod ( regiuni endemice )
antecedente de iradiere a regiunii cervicale sau a capului
NODULUL TIROIDIAN BENIGN 90 %
nodulul unic / solitar

gu a multinodular
tiroidita cronic Hashimoto
chiste : coloide, simple, hemoragice
adenoame
NODULUL TIROIDIAN MALIGN 10%
carcinomul papilar
carcinomul folicular
carcinomul medular
carcinomul anaplazic
limfomul tiroidian primar
carcinomul tiroidian metastatic
Factori de risc:
Deficitul de iod
Radia ia ionizant
Stimularea TSH
Factori de mediu
Factorul imunologic
Factori genetici
Evaluarea clinic a nodulului tiroidian
Anamneza:
• antecedente familiale - sindroame maligne ( MEN tip II, sindromul Gardner )
• antecedente personale
• vârsta / sexul pacientului
• boli endocrine ( tiroidiene )
• iradieri ale capului / gâtului
• antecedente recente de r gu eal , disfagie, disfonie
• semne clinice de hipo - sau hipertiroidism
• istoric
Inspec ia
Plaparea
nodurile limfatice : cervicale, paratraheale, supraclaviculare
glanda tiroid ( topografia / forma nodulului tiroidian, dimensiuni ( > 1 cm ),
consisten , caracterul “ dolor “ al nodulului tiroidian, mobilitatea nodulului
tiroidian în timpul degluti iei / palpatoric, prezen a / absen a semnelor celsiene
Ausculta ia ( suflu venos continuu / murmur sistolic sau diastolic )
Semne i simptome asupra altor organe sau sisteme

1. laringe - r gu eal
2. sistemul nervos - axietate
3. aparatul respirator - tuse iritativ , disfonie, dispnee / insuf. respiratorie
4. aparatul cardio-vascular - HTA, tulbur ri de ritm, edeme faciale/periferice
5. aparatul digestiv - disfagie, gastrit , ulcer, litiaz biliar , constipa ie / diaree
cronic
6. compresiuni venoase ( v. jugular / inominat )
7. simpaticul cervical - sindrom Claude - Bernard - Horner
8. alte manifest ri – facies exoftalmic, tegumente uscate / umede etc.
9. disconfort cosmetic
Explor ri paraclinice
– Determin ri hormonale TSH, FT4, calcitonina

– Teste genetice oncogenele RAS ( Ha, Ki, N-ras ), gene TSH – receptor, Gas,
oncogenele RET / PTC : RET, TRK, MET, genele supresoare : p 53 , PK
Imagistic : Ecografia tiroidian , Scintigrafia tiroidian , Punc ia biopsie aspirativ cu

ac fin, Radiografia conven ional , CT / RMN, CT prin emisie de pozitroni
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie negativ
Tratament supresiv cu Levothyroxin - 50 – 100 g / zi

Radioterapia - I 131
Injec ia percutan cu etanol ghidat ultrasonografic ( PEI )
Terapia cu ultrasunete de intensitate ridicat
Tratament chirurgical
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie pozitiv malign
lobectomie total cu istmectomie + biopsie extemporanee
tiroidectomie total cu p strarea paratiroidelor
tiroidectomie total cu limfadenectomie electiv / radical
Tratament postoperator
radioterapia
supresia TSH ( TSH < 0,1 mU/l ) - Levothyroxin 50 – 150 g / zi
substitu ie hormonal - Levothyroxin 1,6 g / kg / zi sau 100 g / zi
radioterapie + chimioterapie (carcinoamele anaplazice )
Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie neconcludent / nondiagnostic
lobectomie total cu istmectomie + biopsie extemporanee
tiroidectomie total cu limfadenectomie nivel VI ipsilateral
tiroidectomie total cu limfadenectomie electiv / radical
GU A. DISTROFIA ENDEMIC TIREOPAT
Clasificare
Gu congenital
Gu câ tigat : sporadic , endemic
Func ional :
Gu toxic :
1. gu a toxic difuz (boala Graves-Basedow)
2. gu a toxic multinodular
3. adenomul toxic tiroidian (boala Plummer)
Gu nontoxic :
congenital , sporadic , endemic
tiroidita cronic Hashimoto
“ gu a fiziologic ”
Etiopatogenie
Deficit hormonal tiroidian

Caren a de iod ( 100 g/ zi)
Pubertate, sarcin , al ptare, stress
Anomalii congenitale ale secre iei hormonilor tiroidieni
Substan e gu ogene, apa potabil
Tiroidite
Stimularea receptorilor TSH
Anticorpi/antagoni ti antireceptor TSH
Rezisten a gl. tiroide la hormonii tiroidieni
Tumori hipotalamice, hipofizare 4 gonadotropin corionic
Simptome subiective
tumefierea regiunii ant. a gâtului
fenomene de compresiune
durere
tiroide ectopice 4 simptomatologie adi ional
hipotiroidism / hipertiroidism
Simptome obiective
1. Hipertrofia glandei tiroide

2. Palpare 4 consisten a gu ii
ferm 4 tiroidit Hashimoto
dur 4 neoplasm, tiroidit Riedel
noduli multiplii 4 gu multinodular , tiroidit Hashimoto
nodul solitar 4 neoplasm tiroidian, gu nodular
difuz 4 tiroidit subacut
localizat 4 hemoragie / necroz intranodal
3. Ausculta ie 4 suflu sistolic
Examin ri paraclinice, laborator
TSH ( 0,3 - 3,8 U / ml )

T3 (0,8 - 2,2 g / dl) , T4 (5,5 - 12 g/dl)
FT4 (2,6 - 5,2 g/dl) FT 3 (0,6 – 1,5 g / dl)
TBG (PBI) - 33,4 - 36,6 g/ml
anticorpi antitiroidieni (antitiroglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali,
antinucleari, ATPO)
anticorpi antireceptor TSH (TSH-RA, TSI)
teste de stimulare cu TSH (Querido)
testul de inhibi ie cu T3 (Werner)
Imagistic
Ecografia tiroidian
Scintigrafia tiroidian ( I131 , Tc99 m, Tl201 )
Radioiodocaptarea
Examen radiologic
Tomografia computerizat (CT)
Rezonan a magnetic nuclear (RMN)
Punc ia tiroidian aspirativ cu ac fin (FNAB)
Alte examin ri : ECG, laringoscopie,
probe func ionale respiratorii etc.
Complica ii
hipotiroidism / hipertiroidism
strumita
fenomene de compresiune
degenerare chistic
hemoragii intersti iale / intrachistice
malignizarea ( 15 - 20 % )
Tratament profilactic
aport de iod 100 - 250 g / zi 4 iodemie = 15 - 20 g %
profilaxia continu – sare iodat
- 10 g sare iodat 4 200 g iod
profilaxia discontinu
- iodur de potasiu: 1 tb KI = 1 mg, 10 pic. sol. KI 2 ‰ = 1 tb KI
substan ele gu ogene ( tiociana ii, medica ie )
ameliorarea surselor de ap potabil
TRATAMENT CURATIV
Tratamentul medical
Hormonoterapia substitutiv : Levotiroxin , Euthyrox, Thyro 4
Iodoterapia: Iodur de potasiu : 1 tb / zi ; 7 zile ; 10 zile pauz , Solu ie
Lugol (1 pic. = 30 g iod ) 150 – 200 g / zi
Evaluarea tratamentului medical - dup 6 luni
- ameliorare 4 se continu tratamentul medical
- e ec terapeutic 4 tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical
tiroidectomie/strumectomie subtotal intracapsular
tiroidectomie total extracapsular
lobectomie subtotal / total
tiroidectomie total + evidare limfoganglionar
CANCERUL TIROIDIAN.

- cunoa terea datelor legate de etiologia cancerului tiroidian
- cunoa terea datelor clinice i paraclinice
Epidemiologie
5 – 10 % din nodulii tiroidieni 4 cancer tiroidian

cancerul tiroidian – 1 % din cazurile de cancer depistate anual
inciden maxim : 30 – 40 de ani
Etiologie
radia iile X
iradieri > 300 rads
Stimularea TSH
Anomalii în legarea TSH-ului 4 incapacitatea unor tumori tiroidiene de a fixa
iodul
Factorul imunologic:tiroidita cronic Hashimoto, boala Graves - Basedow
Deficitul de iod 4 carcinoame foliculare i papilare
Factori genetici
tumorile tiroidiene 4 monoclonale
muta ii ale protooncogenelor: RAS, genele TSH-receptor (TSH-R) i Gas,
protooncogene RET / PTC
muta ii ale genelor supresoare ( inactivare ) : p 53, TK
condi ii genetice ( 20 % ):sindromul Gardner, boala Cowden, sindromul de
neoplazie multipl (MEN) 2 A i 2 B, sindromul de neoplazie familial MTC
(FMTC)
Tablou clinic
Debutul:
- brusc / insidios
- asimptomatic ( ocult ) : 5 – 15 %
Stadiul incipient
Ø simptomatologie redus , nespecific
Ø forma iune tumoral - par ial mobil
Perioada de stare
Ø fenomene de compresiune
Ø adenopatie cervical loco - regional
Ø astenie , alterarea st rii generale, febr neoplazic
Ø sindrom hipertiroidian : (15 – 20 %)
Stadiul extracapsular
Ø tumor imobil
Ø tumora invadeaz esuturile din jur
Ø dureri violente 4 iradiere în teritoriul cervical
Puseul evolutiv
Ø durere spontan
Ø senza ie de plenitudine
Metastaze
Ø noduri limfatice
Ø creier, pl mâni, schelet, ficat, rinichi
Laborator
Calcitonina seric + stimulare cu pentagastrin

Tiroglobulina ( TSH ) $#
Dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , FT3 ; T4 , FT4 )
Calciu seric
Fosfataza alcalin #
Imunologie
o gena protooncogen RET (la copii / adolescen i)
o antigenul carcino - embrionic
o anticorpii antitiroidieni
Imagistic
Scintigrafia tiroidian ( nodul rece , metastaze )

Ecografia tiroidian
Punc ia biopsie cu ac fin (FNAB) ecoghidat
Tomografia computerizat (TC)
Tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG )
Rezonana a magnetic nuclear (RMN)
Elastografia
Examenul radiologic al regiunii cervicale
Laringoscopia, Bronhoscopia , ECG
Evolu ie, prognostic
Cancerul papilar ( 70 – 80 % ): evolu ie lent ( 6 – 17 luni ), mortalitate redus

Cancerul folicular ( 10 – 30 %): supravie uire : 6 – 12 luni
Cancerul medular ( 5 - 10 % ): rat de supravie uire mare, secret calcitonina, nu
capteaz iodul
Cancerul anaplazic ( 1,5 – 5 % ): malignitate i metastazare excesiv , supravie uire 4
luni
Tratament profilactic
evitarea expunerilor regiunii cervicale la radia ii X

dispensarizarea copiilor expu i la radia ii X ( 35 ani )
Ø examen clinic
Ø examen ecografic
Ø scintigrafie tiroidian cu Tc 99
Tratament curativ
tratament chirurgical
radioterapie
chimioterapie
hormonoterapie
Tiroidectomie total extracapsular

- carcinoamele diferen iate/nediferen iate
- profilactic - copii cu gena protooncogen RET
Limfadenectomie bilateral (neck dissection)
Interven ii chirurgicale paleative 3 cancere inoperabile
- traheostomie
- cleidotomie
- sternotomie
Radioterapia extern / brahiterapia
Iradiere conven ional cu energii înalte, radia ii X, protoni

Radioterapia cu intensitate modulat , Intensity-modulated radiation therapy
(IMRT), Radioterapie tridimensional ( 3D – CT )
Radioterapia cu iod radioactiv ( i131 )

Distruge: esutul restant dup tiroidectomia total , metastazele fixante de iod
Indica ii - cancerele diferen iate ( papilare, f r invazie extracapsular )
Efecte secundare - hipotiroidism iatrogen
Chimioterapia
Indica ii: cancerele diferen iate avansate loco -regional
Doxorubicin (30 mg/zi – 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie extern
Hormonoterapia
rol substitutiv - Levothyroxine : 50 - 150 mg/zi
rol supresiv 4 blocarea secre iei TSH (TSH < 0,1 mU/l)
4 reduce multiplicarea celulelor neoplazice
4 încetinirea evolu iei metastazelor (cancerul papilar)
Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen
STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI TIROIDIAN
Cancerele tiroidiene diferen iate
< 45 de ani
Stadiu I : orice T, orice N, M0 ( cancer localizat doar la glanda tiroid )
Stadiul II : orice T, orice N, M1 ( cancer extins la organele din jur )
> 45 de ani
Stadiul I : T1, N0, M0 ( cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni )
Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la tiroid i >1,5 cm)
Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 (cancerul dep e te glanda tiroid )
Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)
Cancerele nediferen iate (anaplazice)

Toate cazurile sunt în stadiul IV ( orice T, orice N, orice M )
Limfomului tiroidian primar

Stadiul I E : localizare extranodal
Stadiul II E : interesarea nodurilor limfatice
Curs 8
HEMORAGIA SI HEMOSTAZA.

- elementele generale de diagnostic i tratament al hemoragiilor
- clasificarea hemoragiilor
- cunoa terea factorilor de gravitate a hemoragiilor
- elementele de fiziopatologie în producerea hemoragiilor
- date privind evaluarea hemoragiilor, a complica iile imediate i tardive
- principiile generale de tratament conservator i chirurgical
Defini ie:
- ie irea sângelui printr-o solu ie de continuitate a peretelui vascular sau cardiac
consecutiv unor leziuni traumatice sau patologice.
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Dup natura vasului lezat
Hemoragia arterial :
- sânge de culoare ro u-deschis
- jet pulsatil sincron cu b t ile cordului
Hemoragia venoas :
- sânge de culoare ro u-închis
- rev rsare continu
Hemoragia capilar :
- sânge de culoare ro u – închis / negru
- sângerare difuz
Hemoragia mixt :
- scurgere continu de culoare ro u-închis + jet pulsatil de culoare ro u-
deschis
Dup locul de rev rsare al sângelui
- extern
- intern (cavitar ) - exteriorizat
- neexteriorizat
- intersti ial
HEMORAGIA INTERN EXTERIORIZABIL
- aparat respirator: ( epistaxisul, hemoptizia )

- tubul digestive ( hematemeza, melena, hematochezia, rectoragia )
- aparat urinar ( hematuria, uretroragia )
- organe genitale ( metroragia, menoragia, hemospermia )
HEMORAGIA INTERN NEEXTERIORIZABIL
1. Hemotorace
2. Hemopericard
3. Hemoperitoneu
4. Hematocel scrotal
5. Hemartroza
Dup abunden a sânger rii
1. hemoragie u oar (mic ) - 500 ml

2. hemoragie medie - 500 – 1500 ml
3. hemoragie grav (mare) - 1500 – 2500 ml
4. hemoragie cataclismic - > 2500 ml
Dup durata sânger rii
1. hemoragie acut à hipovolemie

2. hemoragie cronic à pierdere de hematii
Dup intervalul de timp r nire – apari ia hemorag.
1. hemoragie primitiv - imediat

2. hemoragie întârziat - ore
3. hemoragie ”în doi timpi” - 7 – 14 zile
4. hemoragie secundar - tardiv (7 – 8 zile)
Tabloul clinic
Semne locale: hemoragia extern , intern exteriorizabil , intern neexteriorizabil
Semne generale: paloarea fe ei i a extremit ilor, transpira ii reci, senza ie de sete i

frig, tahipnee, vene periferice colabate, agita ie, anxietate – lucid, tulbur ri de con tien ,
tulbur ri de vedere, auz, c scat repetat
EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE
Evaluarea hemodinamic
T.A. cu tendin la sc dere: < 100 mmHg - hemoragie grav

< 60 mmHg - colaps
PULS: slab perceptibil, depresibil, frecven crescut
Examin ri de laborator
Faza ini ial (12 – 24 ore): hiperleucocitoza (hemoconcentra ie)
Faza tardiv (> 12 – 24 ore):

- sc derea Ht, H, Hb,
- sc derea proteinelor plasmatice
- cre terea reticulocitelor
- acidoza
- azotemie extrarenal moderat
Ht < 30%
H < 3 mil / mm3: Hemoragie sever Transfuzie imediat
Hb < 50%
Evaluarea cantit ii de sânge pierdut
n T.A. 100 mmHg

PULS > 100 / min
n m surare comparativ (T.A., PULS) - decubit
- ortostatism
n testul de flexiune a capului
n testul L
M surarea presiunii venoase centrale
Determinarea volemiei
CRITERIILE UNEI HEMORAGII GRAVE

1. T.A. < 100 mmHg
2. puls > 100 / min
3. Hb < 8 g%
4. Ht < 30%
5. PVC < 2 cm H2O
6. diureza < 40 ml / ora
7. testul transfuzional negativ
i. (adm.1,5 l sange / 2 ore - T.A. nemodificata)
Factori ce influen eaz gravitatea hemoragiei
n vârsta
n sexul
n condi ii patologice preexistente
n debitul sânger rii
n evolu ia hemoragiei
TRATAMENTUL HEMORAGIILOR
1. M suri de prim ajutor

2. Efectuarea hemostazei
3. Refacerea volumului circulant
4. De ocare
M suri de prim ajutor
a. Hemostaza provizorie sau definitiv

b. Compensarea pierderilor (perfuzie, transfuzie)
c. Preg tirea transportului
- pozi ia de “autotransfuzie” a pacientului
- instalarea de perfuzii
- administrare de oxigen
Efectuarea hemostazei
Clasificare:
- Hemostaza spontan (fiziologic )
- Hemostaza provocat - preventiv
- curativ - medicamentoas
- chirurgical
Hemostaza medicamentoas
1. Agen i cu ac iune general

- vasoconstrictoare: adrenalina, noradrenalina, efedrina, adrenostazin,
ergomet
- coagulante: vitamina K, Ca gluconic / clorat
- antifibrinolitice: EACA, Trasylol
- plasma proasp t
- factori de coagulare
2. Agen i cu ac iune local
- frigul
- solu ii fierbin i (40 – 420C)
- apa oxigenat
- solu ie adrenalin 1/1000 sau noradrenalin 1/5000
Hemostaza chirurgical
A. Hemostaza provizorie
1. prin pozi ia segmentului lezat

a. ridicarea la vertical a membrului
b. flectarea puternic
c. pozi ia operatorie cu gâtul în hiperextensie
2. prin compresiune local
a. compresiunea digital în plag
b. tamponamentul compresiv
c. pansamentul compresiv
d. sutura etan a tegumentelor
e. pensarea provizorie a vasului
f. clampajul endoluminal
3. prin compresiune la distan
a. compresiunea selectiv
- a.carotid
- a.subclavie
- a.humeral
b. compresiunea circular
Garoul - improvizat
- standardizat
Criterii clinice de eficien
- oprirea sânger rii
- dispari ia pulsului
- paloarea segmentului
Bilet ata at garoului
- date de identitate
- diagnostic i m suri terapeutice
- ora aplic rii
Reguli de evitare a ocului de degarotare
Garoul nu se men ine > 30 min. – relaxare 5-10 min.

Scoaterea garoului inut îndelungat se face:
- progresiv, anestezie general – analgezie local
- hemostaza definitiv
- reechilibrare hemodinamic
- alcalinizarea plasmei + for area diurezei
- corectarea hiperpotasemiei
- “sp larea” patului vascular – 1500 – 2000 ml ser heparinat
Supraveghere minim 24 ore dup degarotare
Amputa ie premerg toare degarot rii – semne de ischemie ireversibil
B. Hemostaza definitiv
Cauterizarea – termic , electric , ultrasunete, laser
Ligatura vascular – grupe:

1. ligaturi care nu produc tulbur ri – carotida extern , hipogastric ,
femurala profund
2. ligaturi care provoac deficien e func ionale – axilar , iliac extern ,
femurala superficial
3. ligaturi care produc necroze sau moarte – subclavia, iliaca comun ,
carotida intern
Aplicare de clipuri hemostatice
Reconstruc ia vascular
Aplicarea materialelor de hemostaz local

- gelatina uscat - Gelfoam®, Gelaspon®
- celuloza oxidat - Oxycel®, Surgicel®, Traumastem®
- colagen purificat microfibrilar - Instat®, Collastat®, Helistat®
- trombina - Thrombin®, Thrombostat®, Tachosil®
- fibrina – cleiuri speciale
Hemostaza endoscopic
Embolizarea percutanat
Curs 9
Afec iunile Paratiroidelor si Suprarenalelor.

- cunoa terea datelor referitoare la anatomia regiunii, defini ia afec iunilor,
- datele clinice i radiologice
- cunoa terea elementelor de fiziopatologie
- cunoa terea datelor clinice i paraclinice a glandelor paratiroide i suprarenale
Glandele paratiroide
Anatomie: 4 glande (stânga/dreapt , 2 superioare, 2 inferioare). Pe fa a postero-lateral a

fiec rui lob tiroidian. Vasculariza ie arterial din ramura posterioar a arterelor tiroidian
inferioar sau superioar
Fiziopatologie:
Parathormonul (PTH) – secretat ca pre-pro-parathormon
Ac iuni: reglarea metabolismului fosfo-calcic
Efecte: hipercalcemiant
hipofosfatemiant
osteolitic
A. La nivelul esutului osos: mobilizarea Ca din os prin activarea osteocitelor i
osteoclastelor
B. La nivelul rinichiului
- cre te reabsorb ia tubular de Ca
- scade reabsorb ia tubular a fosfa ilor
- favorizeaz hidroxilarea vitaminei D
- scade excre ia ionilor de hidrogen
- cre te excre ia de bicarbonat
C. La nivelul intestinului
- favorizeaz absorb ia intestinal a Ca prin activarea vitaminei D
Hiperparatiroidismul: hipersecre ia cronic i nemodulat de PTH
Hiperparatiroidismul (HPTH) primar

Semne osteo-articulare:
- dureri osoase (coloan , tibie, coate)
- deform ri osoase (coloan cifoz , scolioz )
- fracturi spontane
- artralgii (artropatii erozive, condrocalcinoza)
Semne reno-urinare:
- litiaza renal (fosfo-calcic , oxalo-calcic ) infec ie, IRA
- nefrocalcinoz (depunerea Ca în mb. bazal a tubilor renali)
Semne determinate de hipercalcemie:
- sete, polidipsie, poliurie
- digestiv – anorexie, gre uri, v rs turi, constipa ie.
Favorizeaz apari ia UGD i a pancreatitei (hipersecre ie de gastrin i
hipersecre ie pancreatic ).
- neurologic – astenie, cefalee, deficit motor, atrofie muscular , polinevrit (scade
excitabilitatea neuro-muscular )
- psihic – neurastenie, depresie, psihoze, tulbur ri de memorie
- cardio-vascular – palpita ii, tahicardie, dispnee de efort
Semne determinate de depunerea Ca în esuturile moi:

- cornee, conjunctiv (eroziuni, conjunctivita, ”ochi ro ii”)
- cartilaje articulare condrocalcinoza
- tubii renali nefrocalcinoza
- tegument prurit persistent
Diagnostic
• clinic
• laborator - doz ri hormonale: PTH > 90 pg/ml
- doz ri biochimice: Ca > 10,5 mg/dl (15-30% !!!)
- fosforemia < 3 mg/dl
- calciuria > 300 mg/24H
- fosfaturia > 3 g/24H
- fosfataza alcalin > 60 mU/ml
• paraclinic
- radiografia osoas - eroziuni, chiste, leziuni osteolitice ”suflante” la tibie,
clavicul , humerus, coloana vertebral
- tasarea corpilor vertebrali
- dispare lamina dura dentar
- resorb ia extremit ii distale a falangelor
- osteoporoza difuz
Evolu ie i complica ii:

- insuficien a renal
- complica ii digestive - ulcer gastro-duodenal, pancreatit
- deform ri, fracturi osoase, compresiune medular
- ca exia paratiroidian
Tratament:
- medical - simptomatic
- diuretic (furosemid)
- hipocalcemiant (calcitonina 100UI/zi i.v.)
- chirurgical – extirparea chirurgical a paratiroidei/paratiroidelor
Hiperparatiroidismul (HPTH) secundar
Defini ie: Hipersecre ie cronic de PTH secundar st rii de hipocalcemie i/sau

hiperfosfatemie în cadrul IRC sau bolilor cu malabsorb ie de calciu
Tablou clinic:
- semne de insuficien renal , dializ , patologie nefro/urologic
- sindrom de malabsorb ie
- durere osoas în repaus, localizat , spontan
- durere articular cu caracter acut
- deform ri, fracturi, tas ri
- depuneri de Ca în esuturi:
cornee, conjunctiv – senza ie corp str in, hiperlacrima ie
tegument – prurit
pere ii arteriali
viscerale – pl mân, miocard (bradicardie sinusal , blocuri)
Diagnostic
• clinic
• laborator - doz ri hormonale: PTH > 150 pg/ml
- doz ri biochimice: Ca normal sau sc zut
- fosforemia > 4,5 mg/dl
- calciuria < 100 mg/24H
- fosfaturia < 1 g/24H
- fosfataza alcalin normala sau u or crescut
• paraclinic – radiografie, ecografie, scintigrafie, CT
Tratament:
boala de baz ( nefropatie/uropatie, sindrom de malabsorb ie )
restric ie alimentar de fosfa i
chelatori de fosfor (CaCO3 3 g/zi, MgCO3 2 g/zi)
vitamina D (5.000-10.000 UI/s pt mân )
Tratamentul chirurgical - extirparea paratiroidelor hiperplaziate cu l sarea pe loc a unui
fragment de 150-200 mg
Hiperparatiroidismul (HPTH) ter iar
Defini ie: evolu ie a HPTH secundar c tre ”autonomizarea” hipersecre iei paratiroidelor
prin transformarea adenomatoas a hiperplaziei.
Hipersecre ia continu i dup remiterea insuficien ei renale prin transplant renal
Tratament strict chirurgical
Indica ii majore: adenom paratiroidian, hiperplazie difuz , adenocarcinom paratiroidian

Abord:
- cervicotomie arcuat anterioar conven ional
- abord intit uni/bilateral
- paratiroidectomie video-asistat
Glandele suprarenale
Anatomie: 2 glande (una de fiecare parte) situate retroperitoneal

Vasculariza ie - arterial :
- a. suprarenal superioar (din a. diafragmatica inferioara)
- a. suprarenal mijlocie (din aorta)
- a. suprarenal inferioar (din a. renal )
- venoas :
- vena suprarenal - dreapt vena cav inferioar
- stâng vena renal stâng
Fiziopatologie:
1. Hormoni glucocorticoizi (cortizol, cortizon) - reglare prin ACTH
Efecte biologice:
metabolismul glucidic - produc ia hepatic de glucoz
- captarea glucozei de adipocite i miocite
cre te glicemia, determin insulinorezisten
metabolismul lipidic - lipoliza adipocitar , lipemia
- redistribuire centripet a masei adipoase
metabolismul proteic - aminoacizii plasmatici (efect antianabolic)
metabolismul hidric - împiedic trecerea intracelular a H2O
hematologic - limfocitelor, eozinofilelor
- neutrofilelor, eritrocitelor, trombocitelor
- activator al coagul rii risc tromb-embolic
SNC - efect tonic, ”hormon al st rii de veghe”
- în exces euforie, excita ie, sindrom maniacal
- deficit astenie, apatie, sindrom depresiv
digestiv - aciditatea gastric , sinteza de pepsin
- mucusul gastric
metabolism osos si crestere - mineralizarea osoas -
absorb ia intestinala de Ca
- dezvoltarea cartilajelor de cre tere
cardio-vascular - reten ie ap i Na men ine volumul plasmatic
- cre te inotropismul cardiac
- vasoconstrictor
2. Hormonii mineralocorticoizi (aldosteron, DOC, 18OH-DOC)
Efecte biologice:
- reabsorb ia tubular de Na
- reabsorb ia tubular de K
- excre ia urinar a ionilor de hidrogen
- eliminarea urinar de Mg
hiperNa, hipoK, hipoMg, alcaloz metabolic , inotropismul cardiac
3. Hormonii androgeni (DHEA, androstendion)
Efecte biologice:
- substrat pentru alte sinteze hormonale (testosteron)
- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
- efecte virilizante
Medulosuprarenala: secret adrenalina, noradrenalina, dopamina
Hiperfunc ia corticosuprarenal – sindromul Cushing

Adenomul corticosuprarenal
Displazia nodular
Adenocarcinomul corticosuprarenal
Tablou clinic
Obezitate facio-cervico-troncular
- Cre tere în greutate de 2 -15 kg
- Redistribu ia centripet a adipozit ii
- fa a rotund , de lun plin
- umplerea foselor supraclaviculare
- bosa cervical posterioar ”buffalo neck”
- adipozitate toracic i abdominal (android )
Leziuni cutanate
- vergeturi ro ii- violacee
- atrofia epidermului
- vindecarea deficitar a pl gilor
- fragilitate vascular – echimoze, pete ii
- infec ii micotice pe tegument, mucoase i unghii
- hiperpigmentarea tegumentului
Hipertensiunea arterial (cauza frecvent de morbiditate i mortalitate)
Tulbur ri ale glicolizei

- sc derea toleran ei la glucoz , diabet zaharat de tip 2
Amiotrofia
- musculatura proximal a membrelor ( for a muscular )
Sindromul de heterosexualizare : virilizare la femei, demasculinizare la b rba i
Osteoporoza
Psiho-sindrom – tulbur ri de tip maniaco-depresiv
Diagnosticul paraclinic
Confirmarea hipersecre iei cortico-suprarenale

Excesul gluco-corticoid
Excesul de androgeni
Excesul de mineralocorticoizi
Teste complementare uzuale
- Glicemie a jeun, TTGO alterat

- Hemoleucograma ( Leu, Ly, Eo)
- Bilan lipidic ( Chol, TGL)
- Bilan fosfo-calcic (Ca=N, P , Ca-urie )
- Hidroxiprolinurie
- EKG (PQ scurtat, QRS , ST subdenivelat, T plat sau inversat )
Diagnosticul formei etio-patogenetice

1. Dozarea ACTH
2. Teste de frenaj (dexametazona)
3. Explorarea morfologic a suprarenalelor
Explorarea morfologic a suprarenalelor

Ecografia
Tomografia computerizat
Rezonan a magnetic nuclear
PET-scan (Positron Emission Tomography)
Feocromocitomul
Defini ie: Tumor medulo-suprarenalian secretant de catecolamine.

Tablou clinic - tipic:
- crize de HTA paroxistic + cefalee,
- tahicardie
- tremor
- paloare urmat de eritem facial
- anxietate
- parestezii
- tulbur ri vizuale
- sc dere moderat în greutate
Diagnostic paraclinic
Demonstrarea hipersecre iei de catecolamine
Identificarea localiz rii tumorii
Diagnostic diferen ial: HTA esen ial , atacuri de panic , stenoza arterei renale,
hipogonadismul, abdomen acut chirurgical
Tratamentul
Medicamentos
Inhibitorii de canale de calciu
Alfa-blocantele
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Beta blocantele
Metyrosina, Octreotidul
Tratamentul chirurgical: Suprarenalectomie unilateral sau bilateral (localizare

multipl )
Hiperaldosteronismul primar
Defini ie: hipersecre ia de mineralocorticoizi la nivelul zonei glomerulare a CSR

Tablou clinic:
- HTA moderat /sever
- astenie, fatigabilitate, sl biciune muscular
- hiperexcitabilitate neuro-muscular
Paraclinic:
- Eviden ierea hipersecre iei mineralocorticoide:
- Eviden ierea leziunii responsabile de hipersecre ie
Tratament:
- adenom Conn îndep rtarea chirurgical prognostic f bun
- hiperplazie tratament medicamentos toat via a (Spironolactona 200-400 mg/zi, 6
sapt. apoi 100mg/zi continuu) prognostic bun, rar necesit suprarenalectomie subtotal
Alte boli ale glandelor suprarenale:
1. chiste (epiteliale, endoteliale, pseudochiste, parazitare Echinococcus)

2. hematomul (traumatism, infec ie, stres, hTA, anticoagulante)
3. infec ii (leziuni granulomatoase, TBC, histoplasmoza)
4. tumori benigne – mielolipomul
5. neuroblastomul
6. metastaze pornite de la tumori primitive cu alt localizare
Adrenalectomia (suprarenalectomia)
- Suprarenalectomia deschis
- Suprarenalectomia laparoscopic
Chirurgia deschis
Indica ii:
• cancere suprarenaliene demonstrate
• tumori suprarenaliene > 10 cm
• tumori cu tr s turi sugestive pentru transformarea malign
• contraindica ii ale procedeului laparoscopic
antecedente de chirurgie deschis abdominal
Dezavantaje: - durere , reluare mai lent a tranzitului intestinal

- spitalizare prelungit
- risc de complica ii postoperatorii
Abordul chirurgical deschis:Transperitoneal, Retroperitoneal, Toraco-freno-

laparotomie
Suprarenalectomia laparoscopic
Indica ii:
• tumori secretante de aldosteron (sindrom Conn)
• tumori secretante de cortizol (sindrom Cushing)
• tumori secretante de catecolamine (feocromocitom)
• hiperplazia suprarenal primar
• incidentaloame (tumori non-func ionale) < 10 cm
Avantaje: - durere postop., reluare rapid a tranzitului intestinal
- spitalizare , aspect estetic
- risc de complica ii postoperatorii
Dezavantaje: - nu permite extirparea l rgit pentru cancere
- risc de conversie în chirurgia deschis
- inutilizabil în antecedente de chirurgie/iradiere
Incidente i accidente intraoperatorii:

- leziuni ale organelor i structurilor din jur
- viscere cavitare (stomac, intestine)
- viscere parenchimatoase (ficat, pancreas, splin , rinichi)
- vase (renale, VCI, aorta) hemoragie
- diafragm
- generale – tulbur ri hemodinamice, cardiace, neurologice
Complica ii postoperatorii:
- hemoragie
- infec ii (profunde i/sau superficiale)
- eventra ie
- generale (cardiace, renale, respiratorii, neurologice, hepatice)
- accidente trombembolice
- insuficien suprarenalian acut
Curs 10
HERNIILE ABDOMINALE.

- clasificarea herniilor abdominale
- cunoa terea factorilor determinan i i favorizan i în producerea herniilor
abdominale
- date privind mecanismul de producere
- cunoa terea anatomiei locale
- examenul obiectiv i examenul clinic al pacientului
- cunoa terea modalit ilor de tratament al herniilor abdominale
Herniile abdominale
Defini ie: Ie irea spontan par ial sau total , temporar sau permanent a unui viscer din
cavitatea abdomino – pelvin printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistent ca “punct
slab” al peretelui abdominal
Eventra ii
Ie irea viscerelor sub tegumente la nivelul unei zone de sl bire a peretelui abdominal care
poate fi congenital (diastaza mu chilor drep i abdominali) sau dobândit (posttraumatic
sau postoperator)
Eviscera ii
Ie irea viscerelor abdominale printr-o bre complet a peretelui abdominal (inclusiv
pielea) realizat de un traumatism sau postoperator
Clasificare
Ø Dup sediul orificiului herniar

1. În regiunea ventral abdominal :
- hernia inghinal
- hernia femural
- hernia ombilical
- hernia liniei albe: supraombilical (epigastric ), subombilical
- hernia liniei semilunare (Spiegel)
- hernia liniei arcuate (Douglas)
2. Peretele dorsal al abdomenului
- hernii lombare: triunghiul Petit, patrulaterul Grynfeld
- hernii ischiatice
- hernii obturatorii
3. Plan eul perineal:

- hernii perineale
Ø Aspectul defectului parietal i traiectul con inutului herniar:
- hernia direct = defectul parietal este un simplu orificiu prin care sacul herniar
str bate perpendicular peretele abdominal;
- hernia indirect = exist un traiect parietal cu 2 orificii (superficial i profund) i
un tunel cu pere i proprii
Ø Dup aspectul sacului herniar:
- cu sac complet = prin alunecarea sau distensia peritoneului;
- cu sac incomplet = când alunec un viscer retroperitoneal (vezica
urinar , cec, colon sigmoid)
Ø Dup con inutul herniei:
- epiploon (epiploocel)
- intestin sub ire (enterocel)
- vezica urinar (cistocel)
- apendice - apendicita herniar
- trompa uterin - salpingita / torsiune
- ovar - anexita / chisturi
- uter
- diverticul Meckel - hernia Littre
Ø Dupa evolu ie:
- hernia simpl reductibil
- hernia încarcerat ;
- hernia strangulat ;
- hernia cu “pierderea dreptului la domiciliu”
Factorii determinan i:
Efortul fizic:
- tu itori cronici
- adenom de prostat
- constipa ie cronic
Rezisten a peretelui abdominal
Factorii favorizanti
Ø Congenitali – persisten a canalului peritoneo- vaginal

Ø Terenul:
- boli acute sau cronice (hipotiroidismul, obezitatea)
-cre teri repetate ale presiunii intraabdominale;
- hepatosplenomegalia, ascita
Ø Sexul
Ø Profesia
Mecanismul de producere
1. Hernia congenital
2. Hernia câ tigat
Tabloul clinic
Semne func ionale generale:

- jen epigastric
- gre uri (trac iune pe mezouri)
- tulbur ri de tranzit (constipa ie)
- tulbur ri de mic iune
Semne func ionale locale:
- greutate
- trac iune
-durere local
Examenul clinic
1. Inspec ie:
- sediul;
- volumul;
- forma: rotund , ovalar ;
- expansiunea la tuse
2. Palparea:
- renitent – elastic (intestin);
- moale – granulat (epiploon)
- reductibilitatea forma iunii;
- dimensiunea defectului parietal;
- consisten a marginilor
- pulsiunea la tuse
3. Percu ia:
- sonoritate = intestin;
- matitate = epiploon
4. Ausculta ie:
- zgomote hidro-aerice = intestin
Examin ri paraclinice
Ø Echografie
Ø Irigoscopie, irigografie;
Ø Cistoscopia;
Ø Tomografia computerizat
Ø Tranzit baritat;
Diagnosticul diferen ial

Ø Hidrocelul;
Ø Varicocelul;
Ø Tumori testiculare;
Ø Adenopatia inghinal ;
Ø Abcesul rece
Tratamentul
Ø Conservator = ortopedic
- la copii, vârstnici cu contraindica ie de tratament chirurgical
Ø Chirurgical:
- suprimarea sacului herniar;
- tratarea con inutului;
- refacerea peretelui abdominal
Complica iile herniilor

Ø Strangularea (suferin vascular intestinal )
Ø Încarcerarea (f r suferin vascular )
Ø Traumatisme
Ø Tumori
Ø Tuberculoza
HERNIA STRANGULAT
Defini ie: Constric ia brutal , strâns i permanent a unuia sau mai multor viscere în
interiorul sacului herniar
Factori favorizan i:
- marginile fibroase ale orificiului herniar;
- aderen e i bride intrasaculare;
- efort brusc, intens;
- bandajul ortopedic;
- sexul feminin
Mecanismul de producere
1. Cre terea presiunii intraabdominale;
2. Contrac ia musculaturii i l rgirea orificiului;
3. Migrarea anselor intestinale prin orificiul;
4. Revenirea orificiului i ireductibilitatea anselor;
5. Staz venoas + edemul anselor;
6. Ischemia acut arterial intestinal ;
7. Necroza anselor
Tabloul clinic
Ø Debut brusc dup efort, str nut, tuse;
Ø Durere intens la nivelul herniei;
Ø Semne de ocluzie intestinal :
- grea , v rs turi
- oprirea tranzitului intestinal
- abdomen destins
- percu ie: timpanism
-radiologic: nivele hidroaerice
Semne locale:
- forma iune destins , dur , dureroas
- f r pulsiune la tuse
- nu se reduce !!!
Semne generale:
- hipotensiune;
- tahicardie;
- oligurie;
- cianoz ;
- deshidratare;
- peritonit generalizat la 24 h
Forme clinice
1. Forma supraacut :
- hernii mici cu colet strâns
- v rs turi, deshidratare;
- oligurie, anurie;
- oc toxico-septic i exitus 24 – 36h
2. Forma subacut :
- hernii mari, evolu ie lent ;
3. Forma latent :
- la b trâni, obezi;
- lipsa semnelor locale
Tratamentul
1. Reducerea manual TAXIS:
- strangulare recent 1 – 2h;
- stare general bun ;
- nou – n scu i, b trâni, tara i
2. Chirurgical = URGEN ABSOLUT
- eviden ierea sacului;
- evacuarea lichidului de reac ie;
- suprimarea cauzei trangul rii;
- infiltrarea mezoului cu Novocain ;
- toaleta cavit ii cu ser fiziologic cald;
- enterectomie segmentar
HERNIILE IREDUCTIBILE
Defini ie: Imposibilitatea de a reduce spontan sau manual con inutul sacului herniar în
cavitatea abdominal
Forme clinice
1. Pierderea dreptului la domiciliu
2. Prin aderen e
Tabloul clinic
Ø Dureri locale;
Ø Constipa ie;
Ø Tulbur ri de mic iune;
Ø Subocluzie intestinal
Tratamentul
Ø Rezec ia sacului herniar;
Ø Enterectomie la nevoie;
Ø Refacerea peretelui abdominal
Complica ii rare ale herniilor

1. Peritonita herniar
2. Tuberculoza herniar
3. Tumorile herniare
4. Corpi str ini intrasaculari
Tumefierile inghinale i scrotale.

- clasificarea tumefierilor inghino-scrotale
- date privind anatomia loco-regional
- cunoa terea elementelor clinice i paraclinice ale acestora
- cunoa terea factorilor determinan i i favorizan i
- cunoa terea modalit ilor de tratament
Clasificarea
Examenul clinic
1. Inspec ia
2. Palparea
3. Percu ia
4. Ausculta ia
ABCESUL CALD
¥ Clinic: semne celsiene, adenopatie regional , febr 38 - 39º C

¥ Obiectiv : bine delimitat, dureros, periferie – edem, central – fluctuen
¥ Evolu ia: - vindecare spontan ; fistulizare (extern/intern); septicemie
ABCESUL RECE: infec ie specific , tuberculoas
Tratament: boala de baz , extirpare în bloc
LIMFADENITA
¥ Adenita acut : unic /multipl , durere, consisten crescut , mobilitate redus ,

desen limfatic accentuat
¥ Adenita supurat : nodul dureros, m rit, fluctuent,
¥ Adenoflegmonul: fenomene locale extinse
¥ Tratament: repaus
antibiotice
excizie chirurgical
FURUNCULUL
Defini ie : inflama ia acut a firului de p r i glandelor sebacee anexe caracterizat printr-

o necroz local – burbion
Diagnostic: -semne clinice locale: eritem, pustul , dop necrotic
- general: febr , frison, cefalee
Evolu ie: limfangit , adenoflegmon, erizipel, septicemie
Tratament: local: badijonare cu alcool, tinctur iod
chirurgical - decaparea flictenei
- smulgerea firului de p r
- extragerea dopului necrotic
general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate
LIPOMUL
Evolu ie: benign ; risc transformare malign (1%)

Lipomatoza multipl familiar
Tratamentul: extirpare chirurgical
LIPOSARCOMUL
Localizare profund , dimensiuni mari, cre tere rapid , metastaze pulmonare

Tratamentul: extirpare chirurgical
Radioterapie, chimioterapie
Recidiva: 25% în tratamentul complex i 50-60% în tratamentul chirurgical
ANATOMIA PATOLOGIC
Func ie de traiect:
- punct herniar : la orificiul profund
- hernia intersti ial : pe traiect
- hernia complet : la orificiul superficial
EXAMENUL CLINIC
1. Inspec ie:
- sediul;
- volumul;
- forma: rotund , ovalar ;
- expansiunea la tuse
2. Palparea:
- renitent – elastic (intestin);
- moale – granulat (epiploon)
- reductibilitatea forma iunii;
- dimensiunea defectului parietal;
- consisten a marginilor
- pulsiunea la tuse
3. Percu ia:
- sonoritate = intestin;
- matitate = epiploon
4. Ausculta ie:
- zgomote hidro-aerice = intestin
HERNIA STRANGULAT
Defini ie : Constric ia brutal , strâns i permanent a unuia sau mai multor viscere în
interiorul sacului herniar
Factori favorizan i:
- marginile fibroase ale orificiului herniar;
- aderen e i bride intrasaculare;
- efort brusc, intens;
- bandajul ortopedic;
- sexul feminin
Tablou clinic
Ø Debut brusc dup efort, str nut, tuse;
Ø Durere intens la nivelul herniei;
Ø Semne de ocluzie intestinal :
- grea , v rs turi
- oprirea tranzitului intestinal
- abdomen destins
- percu ie: timpanism
-radiologic: nivele hidroaerice
Semne locale:
- forma iune destins , dur , dureroas
- f r pulsiune la tuse
- nu se reduce !!!
Semne generale:
- hipotensiune;
- tahicardie;
- oligurie;
- cianoz ;
- deshidratare;
- peritonit generalizat la 24 h
ANEVRISMUL ART FEMURALE
Defini ie: dilatare anormal a unui segment vascular, localizat sau difuz , ce intereseaz
toate straturile vasului
Etilogia:
¥ Degenerative (aterosclerotice)
¥ Congenitale (sdr. Marfan)
¥ Inflamatorii (boala Takayashu)
¥ Infec ioase (luetice)
¥ Traumatice
¥ Anastomotice
Simptomatologie clinic :
¥ Forma iune tumoral
¥ Modific ri tegumentare
¥ Nedureroas
¥ Depresibil
¥ Consisten elastic
¥ Pulsatil
¥ Fream t
Complica ii:
l Ischemie acut distal
l Ruptura
l Embolie
l Compresiune (n. femural, v. femural )
Tratamentul: Numai chirurgical: excizie + pontaj în func ie de tipul anevrismului
PSEUDOANAEVRISMUL ANASTOMOTIC
Defini ie: dilatare anormal a unui segment vascular, localizat sau difuz , ce intereseaz
toate straturile vasului
Pseudoanevrism = peretele este format din esut conjunctiv înconjur tor
Factori de risc :
¥ Calitatea materialului de sutur
¥ Materialul protezei
¥ Modific rile peretelui arterial
¥ R spunsul inflamator
¥ Erori tehnice
Simptomatologie clinic :
¥ Antecedente revascularizare
¥ Forma iune tumoral
¥ Modific ri tegumentare
¥ Nedureroas
¥ Depresibil
¥ Consisten elastic
¥ Pulsatil
¥ Fream t
Evolu ia :
l Ischemie acut distal
l Ruptura
l Embolie
l Compresiune (n. femural, v. femural )
Tratamentul
Chirurgical: extirpare + interponat, extirpare + bypass, extirpare + ligatur arterial
DILATA IA CROSEI VSI
Tablou clinic :
¥ Durere
¥ Tumefac ie local
¥ Ulcera ie/edeme
¥ Prezen a pachetelor varicoase distal
Evolu ie :
¥ Insuficien a venoas cronic
¥ Tromboza
¥ Ruptura spontan /posttraumatic :
- hematom subtegumentar
- hematom subfascial
- hemoragie exteriorizat
¥ Embolia pulmonar
VARICOCELUL
Defini ie: Dilata ia venelor din plexul pampiniform

Tablou clinic:
o Asimptomatic
o Jen , dureri inghinale
o Inspec ia: tumefac ie neregulat , mobil ,uni-, bilateral ;
o Palpare: impulsiune la tuse, testicul mai mic, consisten mai moale
¥ Hidrocelul
¥ Chist de cordon, chisturi epididimare
¥ Hernie inghino-scrotal
¥ Dilata ie cros VSI
¥ Hemangiom scrotal
¥ Lipom al cordonului spermatic
¥ Tumori testiculare
Tratamentul
Indica ii:
¥ Dilata ii venoase voluminoase
¥ Dureri intense
Obiectiv:
Suprimarea refluxului reno-spermatic
Tehnic:
Ligatura înalt a venelor spermatice
HIDROCELUL
Defini ie: acumulare de lichid între foi ele vaginale testiculare

Simptomatologia
¥ Asimptomatic
¥ Tumefactie progresiva
¥ Dureri
¥ Transiluminarea
¥ Hernia inghino-scrotal
¥ TU testiculare
Tratamenul chirurgical: Desfiin area cavit ii vaginale
CRIPTORHIDIA
Evolu ie, complica ii

¥ Hernie inghinal
¥ Torsiune
¥ Traumatisme
¥ Transformare malign (risc 30x)
¥ Infertilitate
¥ Efecte psihologice
Tratament : chirurgical
TUMORI TESTICULARE
Factori de risc:
- criptorhidia
- hernia inghinal
- cancer testicular în antecedente
- factori genetici
- factori endocrini
- traumatisme testiculare
- atrofie testicular
Tablou clinic :
¥ Testicul m rit,
¥ Nedureros
¥ Consisten dur
¥ Hidrocelul satelit (10%)
¥ Semne inflamatorii (orhiepididimita acut )
¥ Adenopatia inghinal
¥ Sdr dureros abdominal
¥ Colica renal
¥ Sdr neurologice
¥ Hepatomegalie metastatic
¥ Sdr toracopulmonar
¥ Fracturi osoase
¥ Edeme mb inf
C i de diseminare
¥ Local
¥ Limfatic : periaortici, pericavi
¥ Supradiafragmatic : mediastin, supraclaviculari
¥ Sangvin : prin v. spermatic
¥ Metastaze viscerale: pl mâni, ficat, oase
Tratament :
¥ Orhidectomia
¥ Limfadenectomia retroperitoneal
¥ Chimioterapia adjuvant 95%
¥ Radioterapia adjuvant
Curs 11
Eventra ii ale peretelui abdominal antero-lateral.

- clasificarea eventra iilor abdominale
- cunoa terea factorilor determinan i i favorizan i în producerea eventra iilor
- date privind mecanismul de producere
- cunoa terea modalit ilor de tratament al eventra iilor
Defini ie: totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoprite de peritoneu i tegument

prin zone neherniare
Etiolgie
q leziuni congenitale: laparoschizis, diastaza drep ilor abdominali
q leziuni dobândite
- directe (traumatism)
- accidental - ruptura muscular
- hematom
- infec ie
- act operator - granuloame de fir
- “sec iune” de fir
- supura ii
- indirecte - rahitism
- leziuni meduloradiculare
- nevrita diabetic
- obezitate
- degenerescen a senil
Factori locali (dependen i de interven ia chirurgical )

Ø Tipul laparotomiei i sec iunile tisulare realizate
Ø Orientarea axial a inciziei subombilicale
Ø Tipul de sutur i calitatea materialului utilizat
Ø Drenajul subcutanat
Ø Reinterven ia precoce
Ø Supura ia parietal
Ø Eviscera ia
Factori loco-regionali
Ø Cre terea presiunii intraabdominale
- ileus dinamic
- v rs turi
- tuse
- constipa ii
- disectazia colului vezical
Factori generali (dependen i de pacient)
Ø Rezisten a mecanic musculo-aponevrotic alterat
- boli emaciante
anemiante
hipoproteinemiante
neoplazii
hipovitaminoze
- insuficien a cardiac , diabet, obezitate
- corticoterapie prelungit
- na teri multiple
- vârsta înaintat
- insuficien a conjunctiv difuz (b.Biegeleissen)
Anatomie patologic
1. Orificiul de eventra ie
2. Sacul de eventra ie
2. Con inutul sacular
3. Tegumentul sacului de eventra ie
Clasificarea eventra iilor
Dup dimensiunea defectului parietal

- eventra ii mici
- eventra ii mari
- eventra ii gigante cu “pierderea dreptului la domiciliu”
- eventra ii multiorificiale
Dup stadiul evolutiv
- eventra ii reductibile
- eventra ii ireductibile: incarcerate, strangulate
Dup topografie
- Eventra ii mediane supraombilicale
- Eventra ii mediane subombilicale
- Eventra ii dup incizii oblice de fos iliac
- Eventra ii dup incizii pararectale de fos iliac
- Eventra ii dup lombotomie
- Eventra ii dup incizii subcostale
- Eventra ii dup incizii transversale
- Incizii complexe cu bran are lateral
Diagnostic clinic
Anamneza - tipul interven iei primare
- tipul indica iei cu / f r risc septic
- modul de sutur parietal
- materiale de sutur utilizate
- prezen a drenajului
- complica ii postoperatorii supurative
- momentul apari iei eventra iei
- tare biologice asociate
Examenul clinic
- dimensiunea eventra iei
- dimensiunea inelului de eventra ie
- aspectul marginilor musculo-aponevrotice
- reductibilitatea eventra iei
- tulbur ri func ionale asociate
- prezen a durerii
- modific ri de tranzit intestinal
- tulbur ri respiratorii / cardio-circulatorii
Tratament
Momentul opera iei
- cât mai rapid, în stadii incipiente
- la minim 6 luni de vindecarea complica iei septice
- dup corectarea deficien elor metabolice
- dup dieta de ajustare ponderal la obezi
- interven ie de urgen în strangulare
Obiectivele tratamentului chirurgical
- izolarea sacului
- tratarea con inutului
- reintegrarea viscerelor în cavitatea abdominal
- refacerea defectului parietal abdominal
PROCEDEE CHIRURGICALE
I. Dup posibilitatea de apropiere musculo-aponevrotic , tensiunea în sutur ,
calitatea biologic a materialului
A. Procedee tisulare
1. sutura anatomic mono sau poliplan
2. sutura armat
3. sutura plastic
B. Procedee de refacere parietal prin protezare
1. auto, homogrefe
2. allogrefe
II. Dup modalitatea de abord
1. Procedee deschise
2. Procedee laparoscopice
3. Procedee asistate laparoscopic
Chirurgia laparoscopic
• Respect principiul “tension free”
• Plaseaza proteza intraperitoneal
• Obstrueaz defectul parietal
• F r reconstruc ie anatomic
• F r rezec ia sacului peritoneal
Curs 12
Sindromul de ischemie acut periferic . Limfedemul cronic al
membrelor.

- Cunoa terea elementelor fiziopatologice în ischemia acut
- Cunoa terea factorilor de risc
- examenul clinic i paraclinic în ischemia acut
- date privind tratamentul ischemiei acute a membrelor inferioare
- date privind patologia limfatic
- diagnosticul i tabloul clinic al limfedemului
- tratament conservator i chirurgical
ISCHEMIA ACUT PERIFERIC
Defini ie: Totalitatea manifest rilor clinice consecutive întreruperii bru te a circula iei
arteriale la nivelul unei extremit i. Se realizeaz prin obstruc ie arterial sau prin
întreruperea continuit ii unui segment arterial
1. Etiopatogenia mai frecvent : emboliile arteriale, trombozele arteriale,
traumatismele arteriale, arteriale priferice
2. Alte cauze: - compresiunea arterial
- disec ia parietal arterial
- tulbur ri hemodinamice cu hTA marcat
Factori de gravitate: întinderea leziunilor obstructive, cauza ischemiei, starea

sistemului arterial înainte de accident, timpul scurs de la accident !!!
Tablou clinic
1. Faza ini ial
Ø debut brusc cu durere violent , progresiv
Ø extremitate rece i palid
Ø parestezii
Ø func ie motorie p strat
Ø reumplere capilar deficitar
Ø stare de agita ie, nelini te.
2. Faza de agravare
Ø accentuarea semnelor fazei ini iale
Ø cianoza marmorat (pete ii imprecis delimitate cu tendin de confluare)
Ø semnele ischemiei senzitivo-motorii
Ø mase musculare dureroase i edema iate
Ø pacient confuz (cu momente de delir) sau în stare de oc.
3. Faza ireversibil
Ø cianoz marmorat generalizat
Ø abolirea sensibilit ii
Ø contractur muscular complet
Ø rigiditate musculo-articular cadaveric
Ø edem important al segmentului ischemic
Ø leziuni trofice cutanate
Ø flictene sero-hemoragice
Ø gangren .
Diagnosticul clinic
FORMULA LUI PRATT (6 “P”)
1. pain durere
2. paresthesia parestezie
3. paleness paloare
4. paralysis paralizie, impoten func ional
5. pulselessness lipsa pulsului
6. prostration stare de prostra ie, alterarea st rii generale
La care se adaug : r cirea extremit ii, reumplere capilar deficitar , hipo, anestezie
cutanat , cianoz , gangren
Diagnosticul paraclinc
1. Examin ri de laborator - uzuale si specifice

2. Explor ri vasculare - m surarea presiunii sistolice segmentare
- ocluzie arterial la gradient > 20 mmHg
- pletismografia segmentar (inregistrarea intensit ii
pulsului)
- ultrasonografia Doppler arterial i venoas
- arteriografia
- angio-CT
- presiunea transcutanat a oxigenului (TCPO2)
- ultrasonografia endoluminal i angioscopia
3. Alte explor ri - electrocardiografia
- ecocardiografia transtoracic sau transesofagian
- radiografia toracic
- examen radiologic osteo-articular
- ecografia abdominal
Stadializarea Farina G.P.

STADIUL I - durere, parestezii, hipotermie
STADIUL II - hipoestezie
- reducerea motilit ii
STADIUL III - anestezie
- impoten a func ional
STADIUL IV - contractur muscular
- edem ischemic
STADIUL V - gangren
Stadializarea Rutherford
STADIUL I (ischemie acut cu membru viabil)
§ lipsa durerii continue
§ lipsa tulbur rilor neurologice
§ reumplere capilar prezent
§ semnale Doppler arteriale i venoase prezente.
STADIUL II (ischemie acut cu extremitate amenin at )
STADIUL IIa (extremitate cu viabilitate amenin at )
§ absen a paresteziilor
§ pierdere senzorial par ial
§ absen a tulbur rilor musculare
§ reumplere capilar intact sau încetinit
§ semnale Doppler arterial absente, venoase prezente
§ membru salvabil prin interven ie prompt .
STADIUL IIb (extremitate cu viabilitate amenin at imediat)
§ tulbur ri neurologice mai accentuate i mai extinse
§ reumplere capilar încetinit sau absent
§ semnale Doppler arteriale absente, venoase înc prezente
§ membru salvabil numai printr-o revascularizare imediat .
STADIUL III (ischemie acut ireversibil )
§ cianoz marmorat
§ abolirea sensibilit ii profunde, anestezie
§ paralizie (rigor)
§ puls capilar absent
§ necroze tisulare extinse (gangrena extremit ii)
§ absen a semnalelor Doppler arteriale i venoase
necesit amputa ie primar .
Tratamentul
PROFILACTIC - boli cu poten ial emboligen
- factori de risc ai ATS
CURATIV 1. Medical
- combaterea durerii (opioide)
- combaterea spasmului arterial
- tratament anticoagulant
- reechilibrare hidro-electrolitic , acido-bazic
- tratamentul bolilor asociate
2. Trombolitic pe cateter intraarterial
- Urokinaza, Streptokinaza
- activatorul tisular recombinat al plasminogenului
- complexul purificat al activatorului Streptokinazei
3.Chirurgical - restabilirea fluxului arterial în primele 6 – 8 ore

- interven ii de dezobstruc ie
- directe: trombectomie, embolectomie, trombembolectomie
- indirect: trombembolectomie cu sonda Fogarty, inele Vollmar
- interven ii reconstructive
- bypass
- angioplastie chirurgical + TEA
- interven ii endovasculare
- interven ii hibride (combinate)
- interven ii ablative - amputa ia
Limfedemul cronic al membrelor: tumefiere a esuturilor moi de la nivelul membrelor

prin acumulare anormal de limf în spa iul intersti ial
Fibroedemul: este o etap evolutiv , staza prelungit determinând fibroza esutului
celular ( ireversibilitatea edemului la drenaj decliv)
Elefantiaza: limfedem secundar gigant (filarioza),
caracterizat prin:edem gigant, scleroza cutanat , hipodermic , hipercheratoz
CLASIFICAREA LIMFEDEMELOR
1. congenital - anaplazic
- hipoplazic
- hiperplazic
2. câ tigat (secundar) - obliterare limfatic

- scleroza
- neoplasm
- distruc ie
- dilata ie canalicular
- insuficien valvular
Limfedeme secundare
BENIGNE - infec ioase
- traumatisme - accidentale
- iatrogene - corecte
- incorecte
MALIGNE - tumor minor

- metastaz
- recidiv
1. precoce – limfedem congenital simplu (boala Milroy)

* transmis autosomal dominant penetra ie ocazional-incomplet
2. intarziat - parazitar (elefantiaza tropical – filaria bancrofti)
- neparazitar - inflamator: limfangita, limfadenita
- traumatic
- tumoral
- limfedem congenital tardiv - > 35 ani
* malforma ie congenital limfatic decompensat
Dupa localizare: - membru inferior
- membru superior
- unilateral
- bilateral
- proximal
- distal
Algoritm diagnostic în limfedemele cronice

AHC
Anamneza
Examen clinic: subiectiv + obiectiv
Stadializare clinic pentru membrul inferior

Stadiul 0: edem moale, tranzitor, localizat la dosul piciorului
Stadiul 1: edem ce intereseaz piciorul i jum tatea inferioar a gambei
Stadiul 2: edem ce ajunge la nivelul genunchiului
Stadiul 3: edem ce ajunge la jum tatea coapsei
Stadiul 4: edem ce intereseaz membrul inferior în totalitate ( las u or godeu, este dur,
hiperkeratoz , limforagie
Stadializarea clinic pentru membrul superior

Stadiul A intereseaz mâna
Stadiul B: intereseaz antebra ul
Stadiul C: intereseaz bra ul, las godeu, dur
Explor ri paraclinice
a. specifice (limfatice)- limfangiocromia (Patent Blue Violet – 5-11%)
- limfografia (Lipiodol ultrafluid)
- limfoscintigrafia (Au198, Tc99m
b.nespecifice (p r i moi) - ecografia, CT, RMN
Diagnostic pozitiv
a. încadrare etiologic
b. încadrare de debut
c. încadrare morfopatologic
Diagnostic diferen ial: edeme de cauza general , edeme de cauz loco-regional
TRATAMENT
Profilactic
Fizioterapia decongestiv complet
- drenaj postural – 30 – 45 grd
- conten ia elastic
- drenajul limfatic manual
- compresiunea pneumatic intermitent
Regim igieno-dietetic i de via
CURATIV
Conservativ
Medicamentos - benzopirone - Lysedem® (cumarina stabilizata cu
toxerutina)
- stimuleaza proteoliza macrofagica
- slab limfokinetic
- flavonoide - Detralex ® (diosmina)
- favorizeaza microcirculatia
- antibiotice - Penicilina V – oral, injectabil
- antimicotice - Clotrimazol 1%
- Miconazol 2%
- Griseofulvina 250 – 1.000 mg/zi
- chimioterapice antiparazitare (filaria)
- Dietilcarbamazina
- Ivermectina
Tratamentul chirurgical al limfedemelor cronice

I. Restabilire flux limfatic (reconstructie limfatica)
a. Directe 1. anastomozo limfo-venoase
2. anastomoze limfo-ganglionare
3. anastomoze limfo-limfatice
b. Indirecte 1. limfangioplastii
2. punte mezenteric
3. transpozi ie epiploon
4. lambou limfatic liber
II. Operatii de exerez (reduc ie)
1. Celulolimfadenectomie superficial par ial

2. Faldul cutanat îngropat
3. Celulolimfadenectomia superficiala total + gref PLD
Curs13
SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONIC PERIFERIC .

- cunoa terea datelor de etiopatogenie
- date privind datele clinice i paraclinice
- cunoa terea gradelor de gravitate
- modalit i terapeutice profilactice i curative
ETIOPATOGENIE
1. Metabolic - aterosclerotic
- diabet zaharat
- gutoas
2. Inflamatorie - trombangeita obliterant (Buerger)

- ricketsioza, febra tifoid , tifos exantematic
3. Vasomotorie - Boala Raynaud

- Sindromul Raynaud (ex.colagenoze)
4. Alte cauze - sindrom apertur toracic superioar

- traumatism arterial cronic
- iradiere repetat
FACTORI DE RISC
1.Fumatul
2. Diabetul zaharat
3. Hiperlipidemia
4. Obezitatea
5. Hipertensiunea arterial
6. Hiperfibrinogenemia
7. Hipercoagulabilitatea
8. Hiperhomocisteinemia
METODE DE EXPLORARE VASCULAR
CLINICE: palparea pulsului, ausculta ia, testul claudica iei

PARACLINICE
I. Investiga ii fiziologice
M surarea presiunii arterelor maleolare
- indicele de presiune glezn – bra (Winsor)
V.N. – 1 – 1,2
< 1 = arteriopatie
- durere de repaus - presiune maleolar - 40 mmHg
- presiune digital - 30 mmHg
Explorare Doppler
II. Investiga ii imagistice

Angiografia
Explorare Dupplex
Angiografia prin rezonan magnetic (MRA)
Tomografia computerizat spiral (CT – spiral)
III. Explorarea microcircula iei

Determinarea transcutanat a presiunii oxigenului (TCPO2
Explorare radioizotopic (Thalium, Xenon)
IV. Explor ri intravasculare

Angioscopia
Ecografia intraarterial (45 MHz)
STADIALIZARE
LERICHE – FONTAINE
STADIUL I - parestezii
STADIUL II - claudica ie intermitent (Charcot – 1938)
- corela ia obliterare – durere
- indice de claudica ie - neinvalidant > 500 m
- invalidant < 500 m
STADIUL III - durere de repaus
STADIUL IV - gangren
TRANSATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS

(TASC) - 2000
STADIUL
- claudica ie intermitent
leziuni ATS limitate
ischemie muscular intermitent (la efort)
terapie: exerci ii fizice, farmacoterapie, proceduri endovasculare
ischemie critic (Fontaine III i IV)
- ischemia care amenin membrul
- leziuni ATS diseminate
- ischemie muscular permanent + cutanat
- terapie - chirurgical conven ional + procedee endovasculare
- farmacoterapie
Modalit i terapeutice în arteriopatia cronic a membrelor
I. Combaterea factorilor de risc: fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hiper-

lipidemia, hipercoagulabilitatea, exercitiul fizic
II. Tratamentul medicamentos vizeaz :
- arteriopatia periferic
- complica iile evolutive (trombotice)
- factorii de risc
- bolile asociate
III. Tratamentul invaziv
Procedurile endovasculare
Angioplastia transluminal percutanat (PTA)
Stentul
Stentul gref
Endoprotezele
III. Tratamentul chirurgical conven ional
1. Trombendarterectomia
2. Bypass-ul
3. Simpatectomia
4. Amputa ia
Curs 14
Boala varicoas .

- Cunoa terea elementelor fiziopatologice în boala varicoas
- Date privind clasificarea bolii varicoase
- Cunoa terea factorilor de risc
- examenul clinic i paraclinic în patologia venoas
- date privind tratamentul profilactic i terapeutic
CLASIFICAREA VARICELOR
1.varice primare / esen iale

2.varice secundare
- Varice postflebitice
- Varice prin compresiuni tumorale extrinseci
- Sarcina i progesteronul
- Traumatisme
3.varice congenitale
- Sindrom Klippel - Trenaunay
- Sindrom Parkes Weber
- Sindrom Proteus
- Sindrom Maffuci
ETIOLOGIA VARICELOR PRIMARE
FACTORI ENDOGENI
- Factorul antropologic
- Factorul anatomo – fiziologic
- Factorul genetic
- Factori constitu ionali
- Sexul pacientei (ului)
- Vârsta pacientei (ului)
- Factori endocrini
- Sarcina
- Obezitatea
FACTORI EXOGENI
- Factori geografici / climatici
- For a de gravita ie
- Sedentarismul
- Ortostatismul prelungit
- Profesia
- Sporturi de performan
PATOGENIA VARICELOR PRIMARE

hipertensiunea venoas , insuficien a valvular , reflux venos
TABLOU CLINIC
- Picior greu
- Senza ie de în ep turi
- Parestezii
- Gambe nelini tite
- Dureri
SIMPTOME OBIECTIVE
- Teleangiectazii ( Spider veins )( Ø 1 mm )
- Vene reticulare / Venulectazii ( Ø = 1 - 3 mm )
- Varice ale venelor tributare trunchiurilor safeniene ( Ø = 4 - 8 mm )
- Varice tronculare (ale venelor safene) ( Ø > 4 - 8 mm )
- Varice voluminoase
- Varicoflebita
TULBUR RI TROFICE TEGUMENTARE

- dermatita pigmentar
- eczema / dermatita de staz
- atrofia alb
- corona flebectazic van der molan
- lipodermatoscleroza
- ulcerul venos vindecat
- ulcerul venos activ
- ulcerul venos malignizat
EXPLOR RI PARACLINICE
ultrasonografia doppler
flebografia
TRATAMENTUL BOLII VARICOASE

MIJLOACE
∗ tratament profilactic
∗ tratament medicamentos
∗ tratament curative
TRATAMENT MEDICAL
M suri igieno – dietetice
Combaterea stazei venoase
evitarea - ortostatismului prelungit
- sedentarismului
- c ldurii, umidit ii excesive
exerci ii fizice : mersul pe jos, gimnastic , înot
drenaj postural
conten ia elastic
fizioterapie : masaj, hidroterapie, presoterapie
Terapia medicamentoas
flebotrop , flebotonic , vasoprotectoare
alcaloizi , Nitroxid , Vit. C , Vit. E
Glyvenol , Doxium , Reparyl
D e t r a l e x ( Diosmin 450 mg + Hesperidin 50 mg )
TRATAMENTUL CURATIV
- tehnici chirurgicale ablative
- tehnici chirurgicale
- conservative
- tratamentul chirurgical al v.v.
- perforante insuficiente
Obliterarea endovascular
- metode chimice
- metode fizice
Terapia compresiv
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
INDICA II
∗ varice cu insuficien venoas cronic stadiile C2 – C6 CEAP
∗ insuficien a venelor perforante
∗ ruptura pachetului varicos
∗ varicoflebita
∗ cosmetice
Tehnici chirurgicale ablative

1. Safenectomia / stripping – ul safen ( mare / mic )
2. Flebectomii
3. Tratamentul chirurgical al venelor perforante insuficiente
tehnici chirurgicale “tradi ionale"
ligatura supra - / subfascial
chirurgia endoscopic subfascial
TEHNICI CHIRURGICALE CONSERVATIVE

Valvuloplastia safeno - femural extern
Corec ia hemodinamic CHIVA tip 1
Corec ia hemodinamic CHIVA tip 2
Inser ia de spirale metalice
OBLITERAREA ENDOVASCULAR
Metode chimice: scleroterapia, embolizarea
Metode fizice: laser, radiofrecven
Scleroterapia
Indica ii
Ø tratament complementar tratamentului chirurgical
Ø tratament de elec ie
Ø op iunea pacientului
Tehnici de scleroterapie
Scleroterapia cu / f r compresie
Tehnica air – block
Echoscleroterapia
Scleroterapia cu spume( Polidocanol)
Scleroterapia endoscopic
Scleroterapia intra - / postoperatorie
Embolizarea varicelor din malforma iile arterio-venoase
Obliterarea endovenoas cu laser
Laserterapia extern
Obliterarea endovenoas cu radiofrecven
Terapia compesiv
Boala trombembolic .
- Cunoa terea factorilor de risc i a factorilor determinan i în boala
trombembolic
- Date privind tabolul clinic al trombebolismului
- Cunoa terea tabloului clinic al trombemboliei
- Date privind tratamentul profilactic i curativ
- Embolia pulmonar , cunoa terea tabloului clinic
- Modalit i terapeutice
ETIOLOGIE
Factorii determinan i
Triada Vierchow
•
• !
• " # • $%! & ' $ $
• $" ! # ( % ! ) 72
• * ' (
$
• & + !( # • * * *
• ' ,
• &( %
• ' ' $ "$ ! " ( • & ' $ ! $ & ' $ !

% $ '( - "$! % ! $ (
• $ "$ ! , • $
"$ $# $!
% $
. $ !$" % $/ (
$ ( % !
$$ ' $ !
0
202110
tulbur ri ale sistemului fibrinolitic $ " $
• 1 " ! #
.% !%'
.% $ $
• $ ! ! $ !
"2
EVOLU IA TROMBOZEI VENOASE
EXTENSIE
centripet
4 obliterarea lumenului venos
centrifug
Í presiunii venoase în amonte 4 dilatarea venelor superficiale
4 edem + hipovolemie + spasm arterial 4 gangren venoas
LIZ
Ø embolie pulmonar
RECANALIZARE
prezent : 30 – 50 %
4 recanalizare complet / incomplet
insuficien valvular 4 sindr. posttrombotic, insuf. venoas cronic
Ø absent
insuficien venoas cronic
TABLOU CLINIC
Durerea spontan / senza ia de membru "greu"
Durerea provocat
palparea direct pe traiectul venei trombozate regiunea plantar (s. Bisgaard);
molet (s. Ducuing); fosa poplitee (s. Pratt); canalul Hunter, regiunea inghinal (s.
Rielander)
dorsiflexia activ /pasiv a piciorului (s. Homans)
percu ia manual a crestei tibiei (s. Lisker)
mobilizarea pacientului
tuse / str nut (s. Louvel)
SIMPTOME OBIECTIVE
Edemul
Phlegmasia alba dolens
Phlegmasia cerulea dolens. Gangrena venoas
Dilata ia venelor superficiale - vene “ santinel
Cianoza extremit ii
Cre terea / sc derea temperaturii locale
Adenopatia inghinal
Hidartroza genunchiului
SEMNE GENERALE
ascensiuni febrile ( 37,5 - 38,50 C ) – s. Mikaelis
tahicardie : “ puls c r tor “ / " în scar " - s. Mahler
dureri precordiale, crize tipice de angor
anxietate + polipnee
simptome pelviene : durere, disurie, polakiurie
PREDICTIBILITATEA CLINIC ÎN TROMBOFLEBITELE PROFUNDE
Scorul Well
EXAMIN RI PARACLINICE
studiul coagul rii , hematologic
studiul st rilor de hipercoagulabilitate
Flebografia
FleboRMN
Ultrasonografia Doppler
Pletismografia
Testul cu fibrinogen marcat I125
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Afec iuni ale sistemului venos:

Hipertensiunea venoas cronic : insuficien a valvular , paniculita
lipodermatoscleroza
Tromboflebita superficial
Compresiuni extrinseci : tumori, hematom, anevrisme
Afec iuni ortopedice : chist Baker rupt, leziuni musculare, sindrom de
compartiment
Infec ii : celulite
Afec iuni limfatice : limfedem, limfangit
Edemul de revascularizare dup bypass arterial
Edemul extremit ii paralizate
Edeme de cauz general
TRATAMENTUL PROFILACTIC
Profilaxia leziunilor parietale venoase
Combaterea stazei venoase
Tratamentul st rilor de hipercoagulabilitate / trombofilie
PROFILAXIA BOLII TROMBOEMBOLICE ÎN CHIRURGIE

Heparina nefrac ionat - Heparina sodic
Heparine cu greutate molecular mic
TRATAMENTUL CURATIV
MIJLOACE
• tratament medical
• tratament endovascular
• tratament chirurgical
TRATAMENTUL MEDICAL
REPAUS ABSOLUT LA PAT

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
Heparina sodic
Heparine cu greutate molecular mic ( Fraxiparina, Clexane, etc.)
Hirudina, Lepidurin, Heparinoid ( Refludan®, Orgaran ® )
Anticoagulante orale ( antivitamine K )
Criterii de excludere din tratamentul în ambulator cu heparine cu greutate

molecular mic (LMWH)
• Embolie pulmonar confirmat / suspiciune
• Situa ii clinice cu risc ridicat de hemoragie: interven ie chirurgical recent ,
ulcer peptic hemoragic, HTA malign
• Risc ridicat de tromboz venoas recurent : tromboflebit profund înalt /
recuren ial , sarcin , deficit de protein C sau S
• Pacient cu complian sc zut
• Imposibilitatea urm ririi / dispensariz rii
• Suport familial inadecvat
TRATAMENTUL FIBRINOLITIC
ANGIOLOGIA INTERVEN IONAL
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: Antialgice, Antiinflamatorii nonsteroidiene
TRATAMENTUL COMPRESIV
Trombectomia venoas
Reconstruc ia veno - venoas în cross retropubian
Arterializarea sistemului venos
( Fistul a - v : artera femural - vena safen mare )
Fasciotomia
Amputa ia
EMBOLIA PULMONAR
TABLOU CLINIC
debut asimptomatic sau atipic
prodroame - anxietate, subfebrilit i, tahicardie, dureri în molet, fric inexplicabil de
moarte
simptome de tromboflebit profund
simptomatologia clasic
- dispnee progresiv cu tahipnee persistent
- tuse hemoptoic / hemoptizie
- durere toracic intermitent de tip pleuritic
- tahicardie sinusal / tahiaritmii supraventriculare
- fenomene atipice de astm
dup 24 - 72 ore - atelectazie
- infiltrat alveolar
- frec turi pleurale
EP masiv cord pulmonar acut - deces
• hipotensiune arterial
• sincop
• cianoz “ în pelerin
MILOACE TERAPEUTICE
• Tratament profilactic
• Tratament medical
• Tratament chirurgical
• Tratament endovascular
Etapa prespitaliceasc
∗ repaus absolut la pat – pozi ie semi ezând
∗ oxigenoterapie ( 4 – 8 l / min. )
∗ combaterea durerii : Mialgin, Hidromorfon atropin , Tramal
∗ sedare ( Diazepam )
∗ combaterea bronhospasmului: Miofilin, Nitroglicerin , Papaverin
∗ combaterea st rii de oc
∗ anticoagulante
∗ intuba ie orotraheal cu ventila ie asistat
∗ spitalizare imediat
Departamentul de urgen - UPU
∗ monitorizarea func iilor vitale
∗ tratament fibrinolitic
∗ tratament anticoagulant
∗ combaterea st rii de oc
∗ resuscitare cardio - respiratorie
∗ tratamentul insuficien ei cardiace i tulbur rilor de ritm
∗ intuba ie orotraheal cu ventila ie asistat
∗ tratamentul durerii, anxiet ii
∗ combaterea spasmului bron ic
∗ antibioterapie
Embolectomia pulmonar opera ia trendelenburg
întreruperea / plicaturarea venei cave inferioare
embolectomia pulmonar percutan prin aspira ie
embolectomia pulmonar percutan prin fragmentare
inserarea percutan a filtrului cav
blocare filtrului cav. tromboliza local

Ghid de Studiu Pentru Cursul de Chirurgie Generala - Anul 3 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid de Studiu Pentru Cursul de Chirurgie Generala - Anul 3 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prof. Univ. Dr.

Ion Aurel Mironiuc

GHID DE STUDIU PENTRU CURSUL DE CHIRURGIE GENERAL

CURSURI ANUL III MEDICIN

Universitatea de Medicin i Farmacie “Iuliu Ha ieganu” Cluj Napoca 2012

1.1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR

1.Agent vulnerant - mecanice - chimice

2.Etiologie - accidentale - circula ie - c deri

3.Num r leziuni - unice - combinate

4.Condi ii de apari ie - pace

1.2. Rela iile dintre traumatism – focar lezional i sindr.lezional - sindr.reactional

Focar lezional: - modific ri func ionale - vasomotorii

DEFINI IE: ansamblu de consecin e sistemice determinate de focarul lezional i

Sindrom reac ional

1.3. Factori de gravitate în producerea traumatismelor mecanice

Starea fizic a agentului vulnerant

For a de impact: masa i viteza agentului traumatizant

Inciden a de ac iune a agentului vulnerant : perpendicular , oblic , tangen ial

Difuziunea energiei în esuturi

1.4 CONTUZIILE (Traumatismele închise)

1.4.1 CONTUZIILE TEGUMENTULUI

B. Impregn rile : re inere de microparticule în tegument

1.4.2 CONTUZIILE HIPODERMULUI

B. Seromul traumatic (rev rsatul serolimfatic MOREL- LAVALLEE)

Obiective educa ionale:

1. Contuzia fasciilor de înveli i aponevrozelor

Defini ie: pierderea trec toare a capacit ii de contrac ie

Clinic: durere, impoten func ional , caracter recidivant

Defini ie: zdrobire muscular , expunere scurt

e. Sindromul de strivire. Sindrom de compresiune

Obiective educa ionale:

Stabilirea bilan ului lezional:

Simptome locale subiective: durerea i impoten a func ional

Semne locale obiective

A. ACCIDENTALE (cuie, ace, sârm , spini, etc.)

Gravitatea: depinde de leziunea produs , consecin ele leziunii i gradul de infec ie

B. MEDICO-CHIRURGICALE secundare in ep turilor, injec iilor sau punc iilor

Gravitatea: determinat de consecin ele generale i r spândirea unor boli (ex.malarie)

D. PL GILE PRIN MU C TUR DE ARPE

Etiologie : în România mai frecvent Vipera

1.2 PL GI PRIN T IERE

Mecanism de producere: în epare – t iere sau sec ionare

1.3 PL GI PRIN CONTUZIE

Mecanism de producere: strivire, zdrobire sau smulgere

PL GILE PRIN MU C TUR DE CÂINE

PL GI PRIN ARMA DE FOC

Caracteristicile leziunilor: - 3 zone

a. Dup agentul cauzal - plag prin glon

Obiective educa ionale:

BIOLOGIA VINDEC RII PL GILOR

Categoria biologic de plag cuprinde:

ASPECTE CLINICE (1), MORFOPATOLOGICE (2), METABOLICE (3), FIZIO-

1. Faza de granulare i epitelizare

MODALIT I ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE

1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primar ) 6-8 zile: pl gi cu distruc ii

EVOLU IA CICATRICEI NORMALE

1. Încetarea epiteliz rii - s pt.3

- posibil cu evolu ie spre -

- cicatrice patologic hipertrofic sau cheloid

3. Urm toarele luni

v Dup 6 luni - cicatrice matur

1. Tipul pl gii (consecin e morfopatologice i aspect clinic)

1. Vârsta: influen eaz reactivitatea, plasticitatea regener rii tisulare