Sunteți pe pagina 1din 1

CHESTIONAR DE EVALUARE A SITUAŢIILOR DE ACASĂ

Numele copilului ___________________________________ Data ____________


Numele persoanei care completează această fişă ___________________________

Instrucţiuni: Manifestă copilul dumneavoastră probleme de complianţă la instrucţiuni, comenzi sau reguli
în oricare dintre următoarele situaţii? Dacă da, încercuiţi cuvântul DA după care încercuiţi cifra care
corespunde severităţii problemei percepute de dumneavoastră. În cazul în care copilul dumneavoastră nu
manifestă nici o problemă în situaţia dată, încercuiţi NU şi treceţi la următoarea.

Situaţii DA/NU Dacă da, cât de sever?


Uşor Sever
Când se joacă singur. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când se joacă cu alţi copii. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
În timpul meselor. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când se îmbracă. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când se spală sau face baie. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când dvs. vorbiţi la telefon. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când vă uitaţi la televizor. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când aveţi musafiri. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când sunteţi în vizită la
DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
cineva.
Când sunteţi în locuri
publice (restaurante, DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
magazine, biserici, etc.).
Când tatăl este acasă. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când este rugat să
îndeplinească sarcini DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
casnice.
Când este rugat să îşi facă
DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
temele.
Când merge la culcare. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când este în maşină. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Când este cu bona/dădaca. DA NU 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Număr total de situaţii problematice ________ Scor mediu de severitate _______