Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Amiotrofia Spinala
Amiotrofia Spinala
CLINICE ŞI PARACLINICE
INTRODUCERE
Termenul de atrofie musculară spinală (AMS) implică o afecțiune caracterizată
prin atrofierea musculară secundară unei afectări la nivelul motoneuronilor spinali.
Luat în acest sens, cuprinde un număr mare de sindroame clinic heterogene,
majoritatea, dar nu toate cu transmitere genetică.
Având în vedere ultimele progrese în medicina moleculară , termenul de atrofie
musculară spinală sau atrofie musculară spinală a ajuns să aibă două semnificații
separate: una pentru o boală monogenică specifică și alta ca termen descriptiv
pentru un grup de boli presupuse genetic ale neuronului motor. Ca termen precis,
atrofia musculară spinală (AMS) se folosește pentru afecțiunile cauzate de mutații
în gena SMN (pe cromozomul 5). Ca termen generic, el se aplică unor afecțiuni
destul de variate, unele mai bine caracterizate, altele mai puțin, în care
degenerescența neuronilor motori din măduva spinării și din trunchiul cerebral sunt
trăsătura predominant (3). Acest articol oferă date privind AMS determinată de
mutații la nivelul genei SMN.
CLASIFICARE
Clasificarea întâmpină numeroase dificultăți deoarece atrofia musculară spinală
este o afecțiune clinic variabilă și genetic heterogenă.
Deși s-au realizat importante progrese în cercetare privind AMS recesive cu
localizare pe cromozomul 5 (AMS 5q), pentru entitățile non5 q din punct de vedere
al diagnosticului molecular și al spectrului fenotipic sunt puţine date în prezent.
Posibilitatea de a analiza gena SMN a permis delimitarea criteriilor de diagnostic a
AMS proximale ”clasice” și variabilitatea lor clinică. Pe de altă parte, diferite
entități ale AMS pot fi definite ca având trăsături atipice și care nu sunt
determinate de mutații pe cromozomul 5q. Astfel, în prezent domeniile de interes
s-au concentrat pe descoperirea altor gene responsabile pentru degenerarea
celulelor cornului anterior.
Plecând de la descrierea clinică și de la patternul de transmitere, unii autori au
realizat o clasificare care include sindroame care au fost recunoscute clinic și cu
diverse mutații genetice cunoscute. Există însă un număr mare de sindroame cu o
nosologie incertă care nu au fost incluse (18). (tabelul 1)
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Creatinkinazele au valori normale sau ușor crescute.
Următoarele teste au fost folosite în trecut pentru a stabili diagnosticul de AMS dar
în prezent au un rol puțin important în diagnosticul majorității pacienților cu AMS
și se folosesc în special dacă testarea genetic moleculară a genei SMN1 este
normală.
Caracteristicile electromiografice ale afecțiunii arată trăsături de denervare și
scăderea potențialului de acțiune motorie. Activitatea spontană de tip sharp waves
pozitive, fibrilații și ocazional fasciculații, apare cel mai frecvent în AMS tip I și
ocazional în AMS tip II, dar nu în AMS tip III. (2,7). La efort maxim se obține un
traseu interferențial. Vitezele de conducere nervoasă (VCN) motorii și senzitive
sunt normale. Când VCN este ușor scăzută, poate acompania o pierdere motorize
axonală severă datorită pierderii fibrelor motorii care sunt conductoare rapide (15).
Studiile electrofiziologice sunt utile în diferențierea atrofiilor musculare spinale de
alte afecțiuni neurogene sau miogene.
Trăsăturile histologice ale mușchiului depind de stadiul și progresia bolii. Inițial
apar atrofii ale fibrelor musculare cu hipertrofie compensatorie. Acestea determină
grupuri de fibre largi și fibre mici (grupare pe tipuri de fibre) (15).
Hipomielinizarea nervilor periferici este observată în forma prenatală, în celelalte
tipuri, nervul are histology normală (9, 11).
Biopsia musculară poate fi necesară pentru a diferenția atrofiile musculare spinale
de alte boli neuromusculare dacă testarea genetică nu e relevantă. Selecția
mușchiului pentru biopsie trebuie făcută în funcție de mușchii clinic afectați dar nu
atât de afectați încât degenerarea să facă interpretarea irelevantă. (19).
Histopatologic, măduva spinării arată o pierdere severă a neuronilor motori în
regiunea cornului anterior (vezi Figura 3).
Figura 3. Histopatologia AMS (10)
Legendă figură:
Comenzile motorii generate în cortexul cerebral sunt transmise la neuronii motori
alfa din măduva spinării Regiunea cornului motor anterior arată absența neuronilor
motori în cazul unui pacient comparativ (B) cu un subiect sănătos (A). Mușchiul
scheletic al unui pacient arată fibre hipertrofice înconjurate de fibre atroficela un
pacient cu AMS (D) în comparație cu fibrele sănătoase cu morfologie uniformă
(C). În ciuda atrofiei fibrelor musculare în AMS, fusurile muscular nu sunt afectate
și devin mai evidente (D). Toate slide sunt colorate cu hematoxilină și eozină.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
Trăsăturile clinice și paraclinice comune sunt (vezi tabelul 3) (12, 23)
-deficitul muscular trunchi și membre bilateral simetric, cu predilecție pentru
musculatura proximală, cu un pattern progresiv;
-se pot asocia fasciculații și tremor al membrelor superioare;
-tremorul mâinilor e frecvent observat, cu particularități legate de tipul de AMS
după vârsta de debut.
EVOLUŢIE.PROGNOSTIC
Fără îndoială , există exemple clare de pacienți care sunt borderline-la limita între
diferitele tipuri. La copiii cu tipul AMS I, mamele ocazional descriu o întrerupere
bruscă a mișcărilor fetale în trimestrul 3, ceea ce poate sugera că în cazurile severe
procesul de pierdere a motoneuronilor poate începe în utero. Majoritatea cazurilor
clasice de boală Werdnig Hoffmann devin manifeste în primele 6 luni de viață ca
deficit muscular sever ce necesită intubație la naștere sau pacienții nu
achiziționează controlul capului. Trăsătura cheie de prognostic este aceea că copiii
nu achiziționează abilitatea de a șade nesusținuți. Din aceia care îndeplinesc acest
criteriu, majoritatea decedează prin insuficiență respiratorie în primii 2 ani de viață.
Deși sunt cazuri în care au o supraviețuire prelungită cu support ventilator invaziv,
măsuri neinvazive ca ventilație intermitentă cu presiune pozitivă nu au îmbunătățit
evoluția nefavorabilă a acestor pacienți (21).
Tabel 3. Criterii de diagnostic în AMS
DISCUŢII. CONCLUZII
Atrofiile musculare spinale (AMS) reprezintă un grup heterogen clinic și genetic.
În acest articol
am detaliat AMS proximale recesive determinate de mutații la nivelul
cromozomului 5 (AMS 5q), la nivelul genei SMN. În prezent diagnosticul este
confirmat prin depistarea mutațiilor. Dacă testarea genetică este negativă se fac și
alte examinări paraclinice (teste electrofiziologice, biopsie mușchi).
De-a lungul timpului s-a încercat realizarea unei clasificări ale AMS, în prezent se
folosește cea realizată în 1999 de către International SMA Consortium. Aceasta
împarte AMS în trei tipuri, (al IV-lea tip e la adulți) în funcție de vârsta de debut,
vârsta de deces și realizarea achizițiilor motorii .
Majoritatea cercetătorilor definesc tipul de atrofie musculară spinală prin cel mai
mare nivel al funcției motorii (capacitatea de a șade, de a merge).
Fără îndoială, există exemple clare de pacienți care sunt la limita între diferitele
tipuri. Încercările de a asigura o clasificare unică bazată pe vârsta de debut,
patternul de transmitere și distribuția deficitului muscular a dus la suprapuneri.
Studiile arată că funcția maximă achiziționată este mai strâns corelată cu speranța
de viață decât vârsta de debut, lucru important în stabilirea prognosticului şi
evoluţiei pacienţilor.