Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SUTURA-CHIRURGICALA Net PDF
SUTURA-CHIRURGICALA Net PDF
6
SUTURA CHIRURGICALĂ
1. Definiţie
2. Clasificarea suturilor
2.1 După momentul efectuării ei, în funcţie de timpul scurs de la producerea plăgii
vom avea:
- sutura primară sau primitivă se efectuează imediat sau la scurt timp după traumatism
sau secţiunea operatorie, fără a depăşi „cele 6 ore de aur” ale lui Friedrich. Este de dorit ca
sutura primară să fie executată cît mai frecvent, cu condiţia siguranţei unei asepsii perfecte,
ceea ce asigură „vindecarea per primam intentionem”. În cazul unor plăgi cu marginile
zdrenţuite, neregulate, cu porţiuni a căror vitalitate este dubioasă, se practică mai întâi excizia
teritoriilor compromise, până în ţesut sănătos. Vom căuta să obţinem prin aceasta şi o
regularizare a marginilor plăgii. După aceea se execută sutura primară după excizie.
- sutura primară(primitivă) întârziată se utilizează la plăgile cu potenţial supurativ.
Plaga se lasă deschisă şi se supraveghează câteva zile, de obicei 5-7. Firele de sutură nu vor fi
strânse decât după trecerea perioadei de aşteptare, interval în care plaga va fi pansată zilnic ca
o plagă supurată. Dacă supuraţia nu a apărut se pot strânge firele, eventual sub protecţia unui
drenaj cu tub subţire.
- sutura secundară este indicată plăgilor cărora li s-a efectuat în primul timp o sutură
primară şi care au supurat, ceea ce a impus scoaterea firelor. Acestea se tratează prin
pansamente zilnice, până când dispariţia infecţiei este confirmată bacteriologic, iar în plagă se
formează ţesut de granulaţie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea ţesuturilor
de la nivelul tuturor straturilor anatomice. Urmează sutura propriu-zisă, ce trebuie să respecte
pe cât posibil, planurile anatomice, fapt ce va conduce la obţinerea unor cicatrici suple şi
funcţionale. Sutura secundară se poate efectua având un dren subţire de protecţie. Dacă plaga
suturată secundar supurează din nou se repetă procedura de îndepărtare a firelor, pansamente
zilnice iar sutura se va numi terţiară, cuaternară, etc.
4.1.1. Acele sunt de o mare varietate, în funcţie de tipul şi de întrebuinţarea lor. Ele se
împart în ace simple sau ace de mână şi ace mecanice cu miner sau cu pedală.
a. Acele simple pot fi : - ace drepte de cusătoreasă, cu urechile despicate, care se
încarcă prin apăsare perpendiculară;
- ace semicurbe;
- ace curbe, de tip Hagedorn.
Acele sunt de diverse mărimi şi curburi. Acele curbe sunt pe secţiune rotunde,
triunghiulare sau prismatice. Cele prismatice permit o mai uşoară străpungere a ţesuturilor cu
rezistenţă mai crescută: muşchi, aponevroză, piele. Cele rotunde se folosesc de obicei în
chirurgia tubului digestiv şi în chirurgia vasculară. Acele drepte se mai utilizează încă de către
unii chirurgi şi se manevrează cu mâna. Acele atraumatice sunt ace Hagedorn rotunde, de
diverse grosimi şi mărimi, la care firul este montat în continuarea acului, în aşa fel încât nu
lasă soluţie de continuitate la trecerea prin planul anatomic respectiv. În funcţie de diametrul
acului ele sunt numerotate de la 0 (mai groase) până la 12-0 (cele mai subţiri). Ele se
utilizează din ce în ce mai mult în chirurgia digestivă. In chirurgia vasculară şi la sutura
bronşiilor au indicaţie majoră de utilizare.
Urechea acului chirurgical are o altă construcţie decât cea a acului obişnuit, prezentând
două arcuri laterale între care se găseşte o despicătură îngustă. Firul nu se introduce ca la
acele obişnuite, ci se pune în tensiune şi se împinge printre cele două arcuri laterale, pe care le
depăşeşte şi pătrunde în despicătură.
Alegerea acului curb se face în funcţie de profunzimea stratului de ţesuturi ce urmează
a fi suturate.
Un alt ac mecanic este acul Deschamps, folosit tot mai rar. Clasic, era utilizat pentru
conducerea firelor în jurul elementelor hilare (de exemplu hilul splinei, pediculi tiroidieni).
4.1.2. Portacele sunt formate dintr-un dispozitiv de prindere a acului si un mâner
prevăzut cu cremalieră ce permite fixarea în poziţia dorită. Acul se prinde la vârful portacului,
la unirea treimii mijlocii cu cea posterioară, pentru a avea suficientă priză în timpul traversării
ţesuturilor. Portacul cel mai cunoscut este portacul Mathieu, însă astăzi se utilizează mai
frecvent portacul Hegar. În lipsa unui portac se poate folosi o pensă Pean, cu al cărei vârf se
poate prinde acul, după aceeaşi tehnică.
4.1.4. Pensele chirurgicale fac parte şi ele din instrumentarul necesar unei suturi
pentru a se afronta corect planurile anatomice. Cu ajutorul lor se apropie marginile plăgii şi se
susţin ţesuturile în timpul traversării lor cu acul.
4.2. Materialele de sutură sunt reprezentate de firele de sutură care se împart în fire
resorbabile, fire tardiv resorbabile si fire neresorbabile.
Suturi
absorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Catgut simplu --- severă slabă satisfăcătoare
Catgut Cromat --- moderată bună bună
Poliglecaprone 25 Monocryl minimă bună bună
Polyglactin 910 Vicryl minimă satisfăcătoare bună
Acid Polyglycolic Dexon minimă satisfăcătoare bună
Polydioxanone PDS II minimă bună bună
- Catgutul. Acesta este materialul resorbabil cel mai utilizat încă la noi în ţară pentru
ligaturi sau suturi chirurgicale. Se prepară din submucoasa intestinului de oaie (strat foarte
bogat în ţesut conjunctiv, ca atare foarte rezistent), şi în mai mică măsură din a celui de porc.
În pregătirea acestuia se acordă o grijă deosebită sterilizării, mai ales pentru bacteriile
sporulate, fiind citate cazuri de transmitere a tetanosului prin catgut. Fiind o proteină animală,
catgutul este „topit” de către ţesuturi într-un timp ce variază după grosimea lui şi după modul
de tratare. Este fabricat în diverse grosimi care merg de la 5, ce reprezintă firul cel mai gros,
până la 5-0, ce reprezintă firul cel mai subţire. Firul are de obicei 2-2,5 m lungime. Catgutul
are un timp de resorbţie optim, in medie 2 săptămâni, oferind posibilitatea ca procesul de
cicatrizare să aibă loc în condiţii perfecte. Pentru a mări rezistenţa catgutului şi pentru a
prelungi timpul de resorbţie s-a preparat catgutul cromat, care este mai puţin suplu, devenind
sârmos, mai greu de innodat şi traumatizant pentru ţesuturi. Acesta se resoarbe in 2-3 luni.
Dezavantajele folosirii catgutului se referă la: imbibiţia catgutului cu lichide, produce
umflarea lui, ceea ce duce la slăbirea nodurilor şi a suturilor, împiedicând sau prelungind
cicatrizarea; sterilizarea lui implică multiple operaţiuni, iar uneori poate fi imperfectă,
generând infecţii cu germeni anaerobi; ca orice proteină străină are efecte alergizante de
diferite grade, mergând de la edemul plăgii sau mici seroame, până la reacţii cutanate ca
urmare a sensibilizării organismului.
Datorită calităţilor tot mai evidente ale materialelor biologice vegetale şi a celor sintetice, aria
de utilizare a catgutului se restrânge treptat. Se foloseşte în realizarea hemostazei subcutanate
şi submucoase, sutura muşchilor şi a ţesutului subcutanat, în chirurgia plastică, oftalmologică
şi urologică, în plăgile supurate şi mai rar în chirurgia digestivă şi generală.
- Alte materiale resorbabile biologice sunt fâşiile de piele, de aponevroză sau tendoanele,
ce se recoltează de obicei de la acelaşi bolnav. Fâşiile de piele se pot utiliza, de exemplu, sub
forma unui şiret în cura operatorie a eventraţiilor.
- Firele resorbabile de natură sintetică sunt de folosinţă mai recentă, au la bază acidul
poliglicolic, având denumiri comerciale variate ( Vicryl, Dexon, Maxon, etc). Sunt fine,
maleabile, în mediu umed se umflă şi au o rezistenţă de 1,5-2 ori mai mare decât a catgutului
cromat de acelaşi calibru. Resorbţia lor este regulată şi se face total într-un interval de timp de
40-50 de zile fără a produce inflamaţie sau granulom de corp străin, ceea ce le conferă calităţi
pentru a fi considerate cele mai bune materiale pentru sutură.
Suturi
neabsorbabile
Denumire Reactivitate Securitatea
slabă Nume Manevrabilitate
comecială tisulară nodului
Mătase --- severă bună excelentă
Ethibond,
Poliester moderată slabă bună
Tevdek
Fir de oţel --- practic nulă excelentă slabă
Prolene,
Polipropilenă minimă bună satisfăcătoare
Fluorofil
Polietilenă --- minimă slabă satisfăcătoare
4.2.2. Firele neresorbabile sunt, la rândul lor, confecţionate fie din material biologic
(in, bumbac, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene, teral), fie din
metale.
Indicaţiile folosirii firelor neresorbabile sunt următoarele:
- suturi ale ţesuturilor care sunt supuse unor tracţiuni puternice (aponevroze,
tendoane, oase, piele);
- sutura sero-musculo-seroasă a unor organe cavitare precum şi pentru sutura totală;
- în chirurgia vasculară (cele monofil);
- sutura ţesuturilor cu capacitate mică de resorbţie.
Dezavantajele folosirii firelor neresorbabile sunt:
- nu se folosesc în plăgi supurate sau cu potenţial infecţios deoarece întreţin
supuraţia;
- în urma reacţiei ţesuturilor faţă de corpul străin pot apărea granuloame de firce nu
se vindecă decât prin scoaterea acestora.
Aţa chirurgicală este confecţionată din relon. Se prezintă sub forma unui fir tricotat tubular,
de grosimi diferite. Se numerotează de la 5, care este cel mai gros până la 10, se sterilizează
prin fierbere sau la autoclav la 120 grade Celsius. Ea este rău tolerată în plăgile infectate unde
întreţine procesul supurativ.
Firul de nylon este unul din cele mai folosite fire de sutură, pentru că este foarte rezistent,
este bine tolerat de ţesuturi şi se sterilizează uşor prin fierbere. Dintre inconveniente amintim
rigiditatea, nesiguranţa nodurilor şi posibilitatea de secţionare a ţesuturilor. Poate da
fenomene de intoleranţă ce necesită scoaterea nodului.
Firul de bumbac este foarte rezistent. Nodul prezintă siguranţă. Este însă greu tolerat de
organism uneori.
Firul de mătase este de asemenea foarte rezistent şi poate fi tras în fire foarte subţiri. Are o
foarte bună toleranţă tisulară.
Firul de in este bine tolerat de organism si rezistent, iar sutura nu derapează.
Dacronul este un fir sintetic, poliester asemănător cu nylonul, dar ceva mai rezistent şi ine
tolerat. Împreună cu derivaţii de polipropilen se pot prepara sub formă de monofilament şi
calibra până la grosimi foarte mici (6-0). Se întrebuinţează pentru suturi foarte fine de vase ,
nervi, etc.
Firele metalice se prepară din oţel inoxidabil, bronz sau argint, prin trefilare, cu mărimi
corespunzătoare scopului urmărit. Datorită solidităţii pe care o oferă şi menţinerii în contact a
ţesuturilor, se utilizează la apropierea pereţilor abdominali in eventraţii mari sau evisceraţii,
precum şi la sutura oaselor. Dezavantajele se datorează manipulării mai greoaie şi faptului că,
ţinute mult timp, pot genera mici traiecte fistuloase care se vindecă greu.
Agrafele metalice de tip Michael se folosesc pentru contenţia marginilor cutanate ale pielii,
fiind cel mai rapid mijloc de sutură a tegumentelor. Sunt formate din mici lame din argint cu
două extremităţi încurbate, fiecare purtând un mic dinte care se înfige în piele. Se montează şi
se scot cu ajutorul unei pense speciale.
5. Nodurile
Executarea corectă a nodurilor chirurgicale este una din problemele esenţiale ale
oricărei suturi. Ele trebuiesc executate rapid, precis şi fără a deranja operatorul. Însuşirea lor
corectă necesită un antrenament susţinut şi de durată.
Este obligatorie executarea a trei noduri suprapuse:
- primul nod este de strângere;
- al doilea este nodul de sprijin, care îl menţine pe primul şi împiedică desfacerea
acestuia;
- al treilea nod este cel de securitate care garantează menţinerea primelor două.
Toate cele trei noduri trebuie să fie adevărate sau drepte, adică să fie strânse în acelaşi
ax cu planul în care au fost puse şi în mod egal pentru ambele capete. Altfel spus, fiecare fir
trebuie să-l înconjoare pe celălalt, realizând o buclă, pentru ca frecarea între fire să fie
maximă şi slăbirea nodului imposibilă. Acest nod pe lângă faptul că nu alunecă este şi
rezistent la tracţiune.
Nodurile trebuie să fie inversate. Capătul care trece prin buclă trebuie să fie schimbat
de fiecare dată, în aşa fel încât acelaşi fir să nu înconjoare de fiecare dată pe celălalt. Dacă nu
se respectă schimbarea firelor, rezultă un nod care alunecă şi se slăbeşte progresiv, fiind tot un
nod fals.
Nodul corect se execută cu firele în tensiune, în aşa fel încât primul să nu se relaxeze
în timp ce îl executăm pe al doilea.
Nodul corect se execută cu vârfurile degetelor printr-o tracţiune divergentă cu
degetele, a căror vârfuri trebuie să fie apropiate de nod. Această precauţie are două avantaje:
împiedică ruperea firului şi permite folosirea integrală a forţei strângere, fără ca aceasta să se
piardă parţial în elasticitatea firelor. Pentru strângerea nodului în profunzime se foloseşte
indexul, iar în suprafaţă se foloseşte policele.
Nodurile se strâng progresiv, fără secuse, ceea ce ne permite să simţim soliditatea
firului pe care îl putem strige fără a-l rupe.
Există descrise mai multe tipuri de noduri, din care vom ilustra doar câteva.
5.1. Nodul simplu (fig. 6-1,6-2, 6-3, 6-4, 6-5, 6-6)
5.5. Nodul cu pensa (fig. 6-19, 6-20, 6-21, 6-22,6-23, 6-24) se poate efectua numai la
ţesuturi unde nu există tensiune în sutură. Sunt contraindicate în suturile digestive, unde
degetele trebuie să perceapă tensiunea exactă în fir.
6. Tehnica executării unei suturi
Pentru ca rezultatul unei suturi să fie bun trebuiesc respectate toate principiile enunţate
anterior.
Metode de sutură în caz de plagă lineară – poziţia marginilor plăgii şi coaptarea lor
depinde de modul de pătrundere a acului. Penetrarea acului trebuie să se facă perpendicular pe
piele, fapt ce asigură traseul cel mai scurt şi rezistenţa minimă. Cu cât punctul de pătrundere
al acului este mai îndepărtat de marginea plăgii, cu atât cele două margini vor fi mai eversate,
chiar şi când firul a fost trecut şi înnodat corect.
Vom prezenta cele mai folosite tipuri de suturi ale pielii:
7.1.1. Sutura cu puncte separate – este cel mai simplu mod de sutură. Constă din
trecerea firului prin marginile plăgii o singură dată, cu realizarea nodului.
7.1.2. Sutura Blair-Donati- este o sutură cu fir în „U” vertical. Pentru a realiza
această sutură prima trecere a acului e largă, iar a doua se execută în sens invers, la mică
distanţă de marginile plăgii. După prima trecere prin piele, operatorul prinde între police şi
index urechile acului, pe care-l învârte în sens invers. Înnodarea se poate face direct pe plagă,
cu nodul la ultima înţepătură. Este indicată: - când sutura obişnuită riscă să secţioneze plaga;
- pentru a asigura o hemostază mai bună, ca de exemplu în
sutura secundară a plăgilor;
- pentru a asigura o afrontare mai bună;
- în lipsa ajutoarelor, când operatorul trebuie să-şi lege
singur nodurile.
7.1.3. Sutura în „U” orizontal ( Lexer ) – afrontează bine marginile plăgii şi asigură o
hemostază bună. Acul încarcă egal marginile plăgii, operatorul schimbă direcţia acului în sens
invers şi execută o înţepătură simetrică şi egală cu prima.
7.1.4. Sutura în „U” Allgöwer – este foarte puţin traumatizantă pentru că ea prinde pe
de o pare pielea, iar pe partea cealaltă ea nu prinde doar ţesutul celular subcutanat. Această
tehnică este indicată pentru plăgile fără tensiune.
7.1.5. Sutura cu fir continuu care se numeşte şi surjet – utilizează acelaşi fir pe toată
lungimea plăgii, ceea ce face ca afrontarea exactă a marginilor acesteia să fie influenţată de
către direcţia de penetrare a acului şi de către tensiunea pe care o exercită ajutorul asupra
firului. Se descriu mai multe posibilităţi de realizare a acestei suturi:
- sutura cu fir continuu neîmpiedicat Albert - primul punct este obişnuit şi se înnoadă,
lăsând un capăt scurt pe care unii obişnuiesc să pună o pensă reper. Capătul lung se continuă,
împungând mereu în acelaşi sens şi traversând planurile în aceeaşi direcţie. La capătul opus se
înnoadă ultima ansă cu extremitatea liberă a firului.
- sutura cu fir continuu împiedicat (cojocărească) sau Reverdin – Este asemănătoare
cu precedenta, cu deosebirea că înainte de a pune firul în tensiune se trece acul prin buclă.
- sutura cu fir continuu în „U” – permite o foarte bună afrontare a marginilor plăgii şi
o bună hemostază.
- sutura cu fir continuu Blair-Donati – Această tehnică diferă de sutura cu fire separate
Blair-Donati prin trecerea firului prin buclă după întoarcerea acului. Marginile se afrontează
numai după punerea în tensiune a suturii.
Plăgile cu margini inegale pun probleme mai dificile. Se cunosc câteva artificii tehnice
şi proceduri ce permit o sutură estetică şi funcţională. Astfel, pentru a se obţine o adaptare
convenabilă a două margini inegale, se modifică modul de pătrundere al acului în ţesuturi.
Pielea marginii fixate este străpunsă perpendicular, încărcând mai puţin ţesut celular
subcutanat. Acul este trecut apoi prin marginea mobilă într-o manieră oblică, încărcând ceva
mai mult ţesut celular subcutanat. Nodul permite redresarea marginii fixate şi cele două
margini se vor afronta corect.
Dacă cele două margini ale plăgii au lungimi inegale, este recomandabil să se facă cu
ajutorul câtorva fire o împărţire care să subdividă plaga în mai multe sectoare. Aceasta se
poate obţine cu ajutorul câtorva fire simple sau în „U”. Sutura cutanată se face apoi fără
dificultate.
7.2. SUTURA MUSCULARĂ
Sutura musculară trebuie făcută cît mai aproape de momentul producerii secţiunii sau
rupturii, pentru a împiedica formarea cicatricilor perilezionale. Rupturile vechi presupun
tehnici speciale de suturăm care de multe ori necesită plastii sau intervenţii pe tendoane şi nu
vor fi abordate în acest capitol.
Obiectivele suturii musculare sunt:
- refacerea continuităţii musculare;
- asigurarea hemostazei;
- împiedicarea formării de eventraţii, evisceraţii sau cicatrici dureroase.
Indicaţii:
- rupturi musculare recente sau vechi, posttraumatice sau în urma unor contracţii
bruşte
- secţiuni musculare accidentale sau intraoperatorii
- dilacerări musculare pe suprafeţe mici care le permit avivarea.
Tehnică:
- identificarea capetelor muşchiului secţionat. Incizia cutanată se face în aşa fel încât
să nu se suprapună peste sutura musculară, pentru a nu se cicatriza împreună.
- Regularizarea marginilor şi a suprafeţelor musculare dacă există dilacerări şi
anfractuozităţi;
Indicaţii:
- sutura primară este indicată ori de câte ori este posibil, având certitudinea că plaga
cutanată se va vindeca „per primam”, ţinându-se seama de funcţionalitatea
segmentului respectiv, deoarece amânarea suturii primare a unui tendon poate
produce îngreunarea reparării lui secundare, cu consecinţe nefaste asupra
funcţionalităţii acestuia: redoarea articulaţiilor, degenerescenţa capetelor
tendonului lezat, atrofia muşchilor ce se inseră pe acel tendon;
- sutura secundară se recomandă în situaţia plăgilor vechi, infectate, sau când nu
există condiţii optime pentru efectuarea unei suturi primare.
Tehnica:
- descoperirea capetelor tendonului secţionat; in cazul în care capătul proximal s-a
retractat, se încearcă o serie de manevre de flexie-extensie, până când capătul
proximal apare în plagă. Dacă manevra nu a reuşit, se măreşte incizia cutanată, în
aşa fel încât să nu coincidă cu traiectul tendonului.
- Inventarierea leziunilor celorlalte formaţiuni înconjurătoare. Plaga se va curăţi şi se
vor rezolva celelalte leziuni (suturi de vase, nervi)
- Prepararea capetelor tendinoase presupune excizia elementelor devitalizate şi
regularizarea marginilor.
- Sutura capetelor tendonului se face după mai multe procedee în funcţie de
grosimea tendonului, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Se pot utiliza mai
multe tehnici, dintre care vom descrie câteva:
Tehnica Bunnell – bontul tendinos distal este traversat de către un fir de oţel
de 1,5 cm de tranşa de secţiune, trecut oblic prin tendon în planuri diferite
pentru a obţine o „şnuruire” asemănătoare unui şiret; aceeaşi tehnică, dar în
sens invers se utilizează de partea opusă, pentru bontul proximal. Este
preferabil să se utilizeze un fir cu 2 ace. Nodul se face la distanţă de
secţiunea tendonului;
Tehnica Lange şi Kirchmayer – necesită un singur fir trecut la 2 cm de bontul
tendinos, oblic, din afară înăuntru, făcând să iasă acul prin tranşa de secţiune.
Bontul tendinos opus este suturat în aceeaşi manieră, după care firul revine în
sens invers prin cele două bonturi tendinoase, pentru a fi înnodat la distanţă;
- sutura oblică se face în acelaşi stil şi are avantajul că nu produce modificări mari ale
lumenului. După sutura cu fire în „U” se mai poate face o sutură de întărire cu fir continuu,
trecut strict prin marginile plăgii, pe deasupra primei suturi;
- sutura circumferenţială (termino-terminală) se aplică secţiunilor totale transversale
ale vaselor mari şi mijlocii dar se poate aplica şi vaselor mici(doar sub microscop). Ea se
execută cu fire separate, simple sau în „U” sau cu surjet. Pentru solidarizarea suturii, pentru
uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor capetelor vasculare, se trec două sau
trei fire lungi printr-un capăt sau altul şi se înnoadă. În acest fel circumferinţa se împarte în tot
atâtea segmente. Se suturează circumferinţa între două fire de susţinere (o jumătate de
circumferinţă sau o treime din ea), trecând firele la distanţele de mai sus, fie izolate, fie în
surjet. În cazul suturii în surjet, ajutorul ţine în tensiune firul care apropie capetele, are grijă ca
buclele să vină paralele şi să nu se suprapună, iar tracţiunea se exercită uniform, fără a
produce rupturi în pereţii arterei. Capătul terminal al surjetului se solidarizează cu capătul
iniţial al firului din următoarea treime sau hemicircumferinţă.