PREZENTARE CAZ CLINIC

DATELE PERSONALE AL BOLNAVULUI

Am avut de examinat bolnava M.D., 48 ani, de profesie secretara, care s-a internat in clinica
in data de 29.11.2015 in conditii de urgenta pentru urmatoarele acuze:
-durere intermitenta in regiunea abdominala superioara(epigastru, hipocondru drept), cu
iradiere in spate
-greata si varsaturi
-inapetenta

ISTORIC
Din relatarile bolnavei reiese ca boala actuala a debutat in urma cu 6 luni
-durerea este surda, intermitenta, iradiaza in spate, fiind de cele mai multe ori precipitata
de mesele grele
-cu 3 luni inainte de inceperea acestor dureri, a prezentat un discomfort vag in regiunea
abdominala superioara, pirozis retrosternal si indigestii
-fara istoric de febra sau icter
-antecedentele personale medicale si chirurgicale sunt nesemnificative, neaga fumat,
consuma alcool ocazional si este nulipara.

ORIENTAREA CATRE ORGAN SAU SISTEM

Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a tubului digestive superior

EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE SI SISTEME

-constitutie – obezitate grad I (IMC 31.2)
-pozitie- indiferenta
-mers- normal
-tegumente si mucose- normal colorate,
-tesut musculoadipos- bine representat
-sistem osteoarticular- integru morfofunctional
-sistem limfatic- ganglioni superficiali nepalpabili, nedurerosi

APARAT RESPIRATOR
-torace normal conformat, mobil la miscarile respiratorii
-percutie- sonoritate pulmonara simetrica bilateral
-auscultatie- murmur vezicular simetric bilateral, fara zgomote supraadaugate

APARAT CARDIOVASCULAR
-TA 140/85 mmHG
-puls 76 BPM regulat
-soc apexian greu decelabil la palpare
-fara sufluri
-puls periferic present

APARAT DIGESTIV
-abdomen suplu, depresibil, nedureros, participa la miscarile respiratorii
-fara organomegalii sau mase palpabile
-fara fluid liber
-zgomote intestinale normale
-tuseu rectal normal

APARAT URO-GENITAL
-loje renale nedureroase
-rinichi nepalpabili
-puncte ureterale nedureroase

NEUROLOGIC
-orientata temporo-spatial
-ROT prezente
-RFM pupilar normal

EXAMEN LOCAL
L-am axat pe examenul aparatului digestive si am constatat urmatoarele:
-inspectie- abdomen normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, tegumente normal
colorate, fara cicatrici, fara circulatie colaterala
-palpare- fara hiperestezie cutanata, fara contracture sau aparare cutanata, fara
organomegalii sau mase palpabile, ficat la rebordul costal, splina nepalpabila
-percutie- fara fluid liber
-auscultatie- zgomote intestinale prezente
-tuseu rectal- normal

DIAGNOSTICUL DE PROBABILITATE
In urma analizei datelor anamestice si a examenului clinic obiectic, m-am orientat asupra
diagnosticului clinic de probabilitate de litiaza biliara.

ANALIZE PARACLINICE SI DE LABORATOR

Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de
laborator:
-ecografie abdominala- mici calculi in fundul vezicii biliare; vezicula biliara de volum normal
cu pereti supli; nu se vizualizeaza calculi in arborele bliliar; traiectul biliar nu este dilatat;
ficat, pancreas, splina, rinichi normale.
-endoscopie digestive superioara- stomac, duoden, esofag normale
-EKG- se fac doua, ambele normale
-amilaza serica- 103 U/L (23-85 VN)
-lipaza serica 43 U/L (7-60 VN)

DIAGNOSTICUL POZITIV
In urma datelor anamnestice, examenului clinic si a datelor paraclinice, am stabilit
diagnosticul pozitiv de litiaza biliara

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut, se impune luarea in discutie a
diagnosticelor diferentiale:
-pentru durerea cronica in regiunea abdominala superioara, ne putem gandi la ulcer peptic,
litiaza biliara, pancreatita cronica, boala cardiac ischemica
-natura surda si localizarea difuza a durerii sugereaza origine viscerala
-iradierea in spate favorizeaza orientarea diagnosticului spre pancreatita, dar poate sa
apara si in suferintele biliare
-precipitarea postprandiala sugereaza afectarea pancreasului sau a vezicii biliare
-prezenta simptomelor dispeptice sugereaza litiaza biliara sau ulcer peptic
-luan in considerare cele de mai sus, litiaza biliara este cel mai probabil diagnostic, chiar
daca celalelte nu pot fi in ca excluse
-ecografia abdominala de prima linie este neinvaziva si furnizeaza informatii folositoare
despre traiectul biliar si pancreas
-la pacienta de fata, avem un pancreas normal si calculi multipli de mici dimensiuni in
fundul veziculei biliare
-dar prezenta calculilor nu trebuie sa excluda celelalte posibilitati diagnostic pentru ca
suferinta poate fi de alta natura avand in vedere ca acesti calculi sunt des asimptomatici
-investigatii ulterioare:
-EKG normal, cee ace indica faptul ca boala cardiaca ischeica este putin probabila
-endoscopia digestive superioara exclude ulcerul peptic
-chiar daca amilaza serica este usor crescuta, faptul ca lipaza serica se gaseste in limite
normale ne indica o cauza cel mai probabil extrapancreatica a amilazemiei

DIAGNOSTICUL DEFINITV COMPLET

In baza celor expuse pana acum, am stabilit urmatorul diagnostic definitv: litiaza biliara,
suspicionat in urma anamnezei si examenului clinic, sustinut si confirmat de investigatiile
paraclinice – ecografia este modalitatea diagnostic de elective la suspiciunea de litiaza
biliara.

INDICATIA CHIRURGICALA
Colecistectomia laparoscopica este tratamentul de elective la pacientii simptomatici cu
litiaza biliara, colecistectomia clasica efectuandu-se mai rar, de obicei in prezenta
complicatiilor.

EVOLUTIA FARA TRATAMENT

Aparitia complicatiilor:
-inflamatorii- infectioase, colecistita acuta-peritonita, angiocolita
-mecanice- litiaza de cale biliara principal
-degenerative- cancer al colectistului, al calor biliare principale

TRATAMENT
Tratament medico-chirurgical - Colecistectomie laparoscopica + antibioterapie (Amicilina,
Augmentin, Cefalisporine) + reechilibrare hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva