1. Etiologia arsurilor.

DEF Arsura e o boala chirurgicala locala & generala produsa de multiplii agenti vulneranţi. Ac boala are o evoluţie
stadiala bine definita. Prognosticul depinde : de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor , de
precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIF In raport cu agenţii vulneranţi arsurile se clasifica in:

1 termice → produse in urma actiunii caldurii (d la 46 la 1000°C)
2 chimice → rezultat al actiunii unor substante chimice (baze/ acizi)
3 electrice → aparute sub actiunea curentului electric (traznet , curent din prize)

Ag Etiologici
►pt AT (arsuri termice)
● FLACARA 700-800°C
● SUBSTANTE INFLAMABILE 1000-2000°C (+ lez inhalatorii)
● LICHIDELE FIEBINTI / SUBSTANTELE VASCOASE ( aderente )100°C
● SOLIDE FIERBINTI METALE TOPITE
►pt AC (arsuri chimice)
● acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)
● baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe (Ca(OH)2=hidroxid de calciu)
● fosforul metalic
●peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
● substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,
● substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)
►pt AE (arsuri electrice)
● c.c. (curent continuu ) + c.a. (curent alternativ) → degaja temp d peste 2000°C

2. Determinarea Suprafeţei arse.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care
suprafata corpului e impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%
ADULT Cap+Gat 9% , 1Mem Super 9% x2=18% , 1 Mem Infer 18%x2 =36%
Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 100 %
COPIL Cap+Gat 18% , 1MembruSuper 9% x2=18% , 1 Mem Infer 14%x2 =28%
Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 101 % ?

In arsuri mici +in sit d urgenta s poate calcula si dupa “regula palmei” ,
palma pacientului(cu tot cu degete) reprez 1% din suprafaţa sa corporala.
 3. Clasif Anatomo-Clinica a Arsurilor Termice =AT.
Clasificare anatomo-clinica ia in calcul criteriul profunzimii , in functie d
lezarea plexurilor vasculare tegumentare si d posibilitatile d regenerare a pielii.
Profunzimea leziunii locale e direct proportionala cu temperatura agentului
termic, dar si cu timpul in care acesta a acţionat.
In ţara noastra arsurile se clasifica in 4 grade de profunzime

Gradul 1 → edem + durere → dator tulb dinamicii circulatorie + ↑permeab capil

+↑elib d Hys&Kinina
Cantitatea de energie(calorica) cu care tegumentul a venit in contact a fost mica si nu a determinat alterari ale
epidermului superficial. Toate fenom sunt revers . Vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum (in cateva zile)

Gradul 2 → edem + durere + FLICTENA CU CONŢINUT CLAR → sunt distruse straturile

epidermice superioare pana la niv stratului bazal germinativ al epit , astfel poate avea loc regenerarea pielii.
Lichidul extravazat se va acumula in stratul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate,
determinand flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura.
Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile.
Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

Gradul 3 (arsuri intermediare)→ FLICTENA CU CONŢINUT SANGHINOLENT , dupa

indepartarea flictenelor va ramane DERMul roşu cu puncte hemoragice
p traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate
Sunt distruse total toate straturile epiderm, inclusiv MB =membr bazala , e afectat in variabile dimens si dermul
In continuare, dermul restant se va escarifica , datorita extinderii trombozei in vasele dermului sanatos
In funcţie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant , in funcţie d existenta si d densitatea rezervelor
epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), e posibila
vindecarea naturala + spontana (in~3sapt). Ac vindecare va fi insa cu surprize, respectiv cicatrici
hiper/hipoPigmentate &/ hiper/hipoTrofice & frecvent cicatrici retractile.
Din acest motiv(cicatrci vicioase), in special pt regiunile funcţionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare
nu trebuie conduse la vindecare spontana (vindecare c s obtine in ~ 3 sapt) prin proliferarea epiteliului cu care
sunt capitonate bonturile de amputatie , a tuberculilor pilosebacei si a gl. sudoripare restane in dermul nelezat.
In arsurile intermediare aceste sanse de vindecare pot fi anulate d infectii /d erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale

Gradul 4 (arsuri profunde/ extradermic)→ necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii

Leziunile sunt rezultatul contactului cu surse termice puternice.
Escara este totdeauna uscata, retractila si anestezica.
In functie d temperatura la care s-a constituit escara s poa constata o anum colorare
●nuanţe d la galben la cafeniu = escara prin caramelizare (glucidelor peste 180°C)
●nuanţe d la alb la cenusiu = escara prin calcinare (peste 1000°C)
La nivelul escarelor , vasele sangvine trombozate in hipoderm,
pot fi vizibile prin transparenta, dand impresia unui tatuaj
Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde
sunt insensibile (reg anesteziata)
Corespondenta fiind Gr1+2 = First Degree , Gr3= SecondDegree , Gr4 =Third Degree

Grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. S manifesta prin roseata
pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica d gradul I e eritemul solar, produs prin
expunerea îndelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade
fiind înlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descuamatie
Grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocând aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este
altceva decât plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura e provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata
scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel.
Grad III intereseaza dermul în totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este atât de intensa, poate sa si lipseasca
deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet.
Grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza
 4. Indicele Prognostic al Arsurilor Termice =AT.
Indicele prognostic (IP), reprez produsul dintre suprafaţa arsă si gradul d profunzime (in conceptia actuala arsura este
privita ca un volum), deci exprima in unitati , gravitatea arsului.Teoretic s poa aj la max 400, dar practic aj la 180-200
El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii.
Ex : Pac cu 18 % suprafata arsa si arsuri d gradul 2 + 3 => 18x3=54 IP

Valorile & semnificatiile IP

► IP = 0 - 40 => evoluţie fara complicatii ► IP = 100 - 140 => apare posibilitatea deceselor
► IP = 40 - 60 => evoluţie cu posibile complicatii ► IP = 140 - 160 => decese in 50% din cazuri
► IP = 60 - 80 => evoluţie cu complicaţii in 50% din cazuri ► IP = 180 - 200 => decesele predomina
► IP = 80 - 100 => complicaţii majoritare ► IP peste 200 => decesele sunt regula

Indicele prognostic IP e agravat de : - vârste extreme (copii , batrani) - situatii biologice (pubertate, sarcina)
- boli asociate (diabet, neoplazii , denutritie) - traumatisme asociate

RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA / SIRS

Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii d adaptare care,la randul lor, pot stimula sau intretine noi
mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor .Ea se declanseaza in momentul
accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie.
Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in
timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta mai multor sindroame ; conduita terapeutica specifica ;
anumita evolutie ; complicatii specifice
Un caz (un anum bolnav) cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive , desigur k un tratam corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi
traiectorie evolutiva
Manif sistemice generate d LEZ d arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului = BGA . BGA s instal cand arsura acopera peste
25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar poa ap si la suprafeţe m mici (10-15%) in cazul copiilor mici + bosho + adultilor tarati / cu
lez inhalatorii.
Din p d v FizPot , BGA parcurge 2 et esenţiale, parţial suprapuse peste cele clinice
I. etapa de SOC HIPOVOLEMIC
II. etapa sy inflamator acut sistemic = SIRS
 5. Stadiul I al Bolii Arsului.
Stadiul 1 (1-3z) = perioada shocului post-combustional
►se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene
►sancţiunea corecta,la timp + eficienta e condiţia esenţiala a supravieţuirii
► dc tratam e corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:
-parametrii circulatori & respiratori cât mai aproape d normal
-conshtienţa prezenta , absenţa agitaţiei psihomotorii
-diureza restabilita(50ml/h) + tranzit intestinal reluat

6. Stadiul II al Bolii Arsului.

Stadiul 2 (4-21z) = perioada meta-agresionala / dismetabolica
►se caracterizeaza printr-un catabolism c s desfasoara in conditii de hipoxie ,organele sunt suprasolicitate , si in org
exista reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul cu epurare deficitara
►ac per prez o serie de etape deosebite
Et 1 (4-6z) → remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit , si va determina criza poliurica =poliurie ( !!! atentie
la sustinerea cordului si a functiei renale)
Et 2 (ziua 9) = ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale
Et 3 (ziua12) → dc a fost prezenta o IRA functionala , ziua ac markeaza debutul decompensarii renale
Et 4 (12-21z) → pot aparea complicatii digestive (HDS )
→CID / complicatii tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile
La finele acestei perioade,bolnavul ars (corect tratat) trebuie sa se prezinte astfel:
● arsurile d gr 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)
● escarele d gr 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt d a primi in zilele urmatoare grefa d piele
7. Stadiul III al Bolii Arsului.
Stadiul 3 (21-60z ) = perioada chirurgicala
►Dc bolnavul a fost corect ingrijit local & general, va intra intr-o perioada de echilibru metabolic f fragil
►Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam
►In tratam loc modern al arsurii (EGP) stadiul 3 se suprapune din ce in ce m mult peste stadiul 2 , iar formarea plăgii
granulare e consid d multi autori ca o complicaţie locală
8. Stadiul IV al Bolii Arsului.
Stadiul 4 = shocul cronic
►E un mod d evoluţie cauzat d pierderea momentului operator +/ d o ingrijire necorespunzatoare / d o arsura extrem d sev
►Se considera ca bolnavul a intrat in ac per dc la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse
►Consecutiv existenţei acestor plagi, s instal grave stări d denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice
► In cazul arsurilor f sev , la copii mici+bosho, la malnutriti,/ alte persoane tarate, e posib sa constatam aspecte de soc
cronic inaintea celor 60 de zile
■ Starea generala se caract prin : casecsie, areactivitate, adinamie, prostraţie, anorexie, subfebrilitate
Plăgile sunt hiper-secretante, fetide, fara tendinta la reparare
Singura sansa pt ac bolnav e grefarea si ac trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa re-echilibrare
■Biologic : Anemie (kiar f sev ) + HipoProteinemie (< 3 g/l & rap A/G = 0,5) + Transaminaze ↑

9. Primul Ajutor in Arsurile Termice =AT.

MASURILE DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :
1. scoaterea rapida din mediul termic , dus departe , la aer curat si culcat orizontal
2. stingerea focului d p haine cu mijloacele existente
3. explorarea funcţiilor vitale ( respiratie, circulatie) si susţinerea acestora At cand e cazul →respiratia artificiala + masaj card
4. aplicarea unui prosop rece ud (apa rece) peste zonele arse pt diminuarea durerii si a gradientului termic temp ↓ => edem ↓
+ durerea↓ ; ↓ extravazarea proteinelor , ↓ daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive ; racirea dupa 30 de minute d la
accident devine inutila iar cea excesiva / prelungita devine daunatoare
5. daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie & imobilizarea fracturilor
6. daca este posibil s admin analgezice(i.v.) + oxigen + perfuzii cu solutii cristaloide
7. transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5% (p parcursul drumului nu s admin
alimente / lik p cale orala)
 10. TRAT LOCAL IN AT.
LA SPITAL SE APLICA TRATAMENT LOCAL + GENERAL IN FUNCŢIE DE GRAVIATEA ARSURII

Criterii de internare a bolnavilor arsi:

-arsurile chimice
-arsuri termice cu suprafata arsa peste >10%
-arsurile electrice
-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati
-arsurile perineului si extremitatilor , indiferent de suprafata
-arsuri profunde , limitate, beneficiind de EGP ?
-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale / estetice (mana+fata)

TRAT LOCAL

SCOPUL tratamentului local

1. Crearea unor conditii d asepsie care să permită plăgii + ţes vecine o buna evoluţie
2. ↓ pierderile d lik + prevenirea tulb isk
3. Limitarea agravării leziunilor
4. Limitarea resorbţiei d toxine
5. ↓ fenom algice (dam anti-algice)
6. Evitarea reacţiilor alergice / d hipersensibilitate
7. Protecţia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei
8. Grăbirea detersării escarelor + obţinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare
9. Protecţia + asistenţa + dirijarea epitelizării
10. Vindecarea lezi cât mai rpd , cu un min d sechele estetice / fcţ ↓, cu o dezvoltare minima d ţes scleros / ţes cheloidian ↓

Variante/ TIPURI d trat local

I. trat loc CLASIC e predominant CONSERVATIV ,

→ epitelizare spontana + controlata a lezi d gr 2 & 3 ,
→ detersarea completa a escarelor de gr 4 + grefarea cât m rpd ( dupa a 21 zi) cu autogrefe

II. trat kir AGRESIV → cu tehnici d excizie si grefare imediata & precoce / grefare secvenţială
→ d aceste tehnici beneficiaza electrocutiile + arsurile chimice + escarele termice de gr 4 + 3( d p zone fcţ
→ acoperirea cu grefe e obligatorie
Alegerea variantei d trat s face dupa c trec 24h , timp in care bolnavul va fi re-echilibrat biologic

III. PRELUCRAREA PRIMARA A LEZI d ARSURA s va face in cel m scurt timp

→ toaleta locala e una din cele mai import măsuri d desocare ?
→ plaga d arsura reprez o larga cale d acces pt germenii din exterior , tot la ac niv au loc import pierderi d lik +prot , din lez se resorb: enz
lizozomale + kinine +endotoxine microbiene

IV. INCIZII d DECOMPRESIUNE →s fac pt a prevenii lez isk (edemul format da compresii vasc)
→ dupa o arsura , in zona imediat subiacenta, s constituie un EDEM c va determ isk , iskemia afecteaza m ales lojile
inextensibile , deci s produc lez tip GAROU in cazul arsurilor circulare , ac fenom isk s intalnes si la torace+abdom
(limiteaza miscarile toracice respiratorii)
Principii d efectuare a inciziilor d decompresiune
- incizia se face in axul segmentului
- incizia se practica din ţes sănătos pana in ţes sănătos
- incizia se practica p linia mediană a fiecărei loji interesate
- in mod curent incizia intereseaza epidermul & dermul ( in arsurile f prof s poa aj si in planul fascial =>fasciotomii, s respectă rete venoasa

V. INCIZII d CIRCUMVALARE → s fac in arsurile veki+ neglijate + infectate

→ s fac ff rar in cazul arsurilor corect tratate
 11. TRAT MEDICAL IN AT.
Principalii PARAMETRII clinici de supraveghere
● Deb Uri =diureza (tre menţinută intre 30 -50 ml/h ) ●TA ● PULSul
● RESPIRAŢIA ( bolnavul treb să prez un ritm respirator normal) → s va adm intermitent O2 p sonda nazala
● mucoasele & tegum treb să fie umede + calde + roze + elastice ( turgorul cutanat să arate un grad bun d elasticitate al ţes )
● bolnavul treb să fie conshtient + linishtit + cooperant + no pain/ dureri ; Agitaţia e un semnal d alarma si s dat unor manopere neadecv / hipoxiei
● CLISMELE zilnice permit elimi conţinutului bacterian intestinal & permit surprinderea la timp a HDS-ului

Examinări PC =paraclinice utile in conducerea trat : ●Hb ●Ht ●Glicemia ●Uree sang ●Electroliţi ●PVC (pres ven centrala)
● Rezerva Alcalină & pH - ul sang ●Gaze sangvine (CO2 + O2)
O reanimare a bolnavului ar treb condusă după seturi d analize kre să arate evoluţia in dinamică , ac analize ar tre făcute d 2- 3 ori / zi

TRAT MEDICAL include : I + II + III + IV + V

I. RE-ECHILIBRARE HIDRO-ELECTROLITICĂ
→ s incepe imediat ce bolnavul aj la spital , s face pt prevenirea shocului hipovolemic + a I.RenAc ( in arsurile c
depashesc 20-25 % din supraf corporala pierderile lik sunt f mari)
→ Necesarul Likidian in primele 24h s calc conform formulei ml/24ore = supraf arsa % x kg corp x gradul arsurii
(in primele 8h s dă ½ din ac cantit, si apoi cate ¼ in 8h)
EX : 15(% supraf arsa) x 65 (Kg) x 3 (gr arsurii) =2925 ml/24h =~3L + NECESARUL BAZAL
→ mijlocul cel m eficient d reglare a ritmului d perfuzie e diureza, care treb sa fie intre 30 - 50 ml/ora
→s perfuzeaza soluţii CRISTALOIDE + COLOIDALE & SANGE INTEGRAL in cazuri extreme + nu in prima per a sh combustional
►? 50 % soluţii CRISTALODE (refac lik interstitial) ●sol saline izotone ( Ringer lactat , sol d NaCl 0.9% )
►? 50 % soluţii COLOIDALE =macromoleculare ●MANITOL ●Dextran 40 ●HES =hidroxietilamidon(Voluven) ●sânge
SKEMA d ADM (sol perfuzate vor fi izotone + izoterme)
1/3 sol coloidale (din care 50% sange + 50 % Dextran40)
2/3 sol cristaloide (Ringer lactat)
→ in urmatoarele 24h cantit d lik este aceeasi dar e repartizata uniform p durata zilei , sub controlul DIUREZEI + a
IONOGRAMEI + PULS + TA + Hb + Ht +PVC ( reEkil hidroelectrolitica se face pana la restab completa a acestor constante )

II. Asigurarea Ventilatiei &Asigurarea Oxigenarii Tisulare

→este obligatorie la cei care au inhalat aburi + fum / gaze toxice / la cei intoxicati cu CO2 / CO
→in cazuri d urgenţă se face RC-R = resuscitare cardio-respiratorie , kiar traheostomie
→in caz d lez d mucoase / extramucoase a CR=caiResp => s recoman IOT = intubarea bolnavului + AMV = respiratie asistata

III. PREVENIREA INFECŢIILOR → se adreseaza tuturor pacientilor pt k pielea e contaminata

→ in UPU=unitatea d primire urgente / la primirea in spital s fac urmatoarele
►vacc antiTetanica ( PTA =purified tetanic anatoxine / cu DPT)
►ţes devitalizate se excizeaza
►s prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului (antibiograma) se adm ATB cu spectru larg

IV. SUPORTUL NUTRIŢIONAL → reprez alta probl import , ea s rezolva in pararel cu reEkil hidroelectrolitica
→ iniţial , la bolnavii gravi , s adm perfuzii cu glucoza
→s recomanda reluarea cât m rpd a alimentaţiei per os (dupa 24 - 48 h)cu Glucide(75%) & Prot (25%) pac are nev d ~ 5000cal/zi

V. Asocierea altor TRAT →s adreseaza profilaxiei/ tratării complicaţiilor . S pot administra : ►antiCoagulante = heparina
► antiEnzime Pancreatice = gordox / trasylol ►pansamente gastrice + antiacide (antiHys /IPP=Nexium ) ►insulina
►analgetice centrale = mialgin ?

!!! NU se administreaza : ■sedative → pt k pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data d hipoxie
■corticoizi → pt k sunt deja in exces prin excitarea gl CSR si pt k produc perturbari in redresarea shocului
■catecolamine → pt k arsul nu este depresat vascular & pt k dau vasoconstr Ren =>isk ren + necroza tubulara =>IRenA cu anurie
■procaina → pt k intrerupe mecanismele vasopresoare
■ unguente (peste arsura) ce produc cruste pt k favorizează infecţiile cu anaerobi
CHIRURGIA ARSILOR (nu e subiect)
Clasic, ac met d trat s aplik tuturor arsurilor c nu s vindecă spontan in 3 sapt si includ arsurile intremediare + profunde (gr3+4)
Trat kir al arsurilor cuprinde 2 mari grupuri de intervenţii → I. Excizia - grefare prococe II. Grefarea plăgiilor granulare

I. Excizia - grefare precoce → constă in indepărtarea escarei si acoperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal)
sau cu substituenţi de piele ( allogrefe / xenogrefe / substituenţi sintetici )
AVANTAJE le acestei metode
- ↓ riscurile septice prin acoperirea rpd a plăgilor & s obţ cicatrici d o mai bună calitate
- ↓ mortalitatea & ↓ durata spitalizării & ↓ costurile
- amelioreaza statusul metabolic al pac permiţând acoperirea nevoilor sale nutriţionale

INDICAŢII le acestei metode

- arsurile profunde = gr 4 (indiferent d localizare / d suprafaţă )
- arsurile intermediare profunde (gr 3 profund) m alescele din zonele cu valoare functionala sporita (mana+fata)
- AC + AE (arsurile chimice & electrocuţiile)

CONTRA-INDICATII - instabilitate hemodinamica - anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25% - hipoProteinemie sub 4g/dl

II. Grefarea plăgilor granulare → e o var d trat specifică arsurilor veki (la noi in ţara s practik adesea pt k pac s prez la medic
tardiv ,kiar si cu arsuri profunde)

PLAGA GRANULARA e rezultatul evoluţiei naturale a arsurilor d gr4 +gr3 profunde ; ţes d granul e un ţes conjunctivo-vascular ,
cu o mare capacitate proliferativa , format din vase d neoformatie si multi fibroblasti.
O plagă granulară ideala pentru grefat (eutrofica) , treb să fie :
rosie , d consistenţă fermă , cu granulaţii plane + lucioase , sa nu aibe secreţii si nici fibrină

Mijloacele d acoperire : a) clasice ; b) moderne

a) CLASICE
1. autogrefele expandate / neexpandate
2. izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici)
b) MODERNE → folosesc culturi celulare in vitro, cel pot fi
1. auto-keratinocitele d cultură
2. piele artifificială formată din derm rezultat prin : ► cultivarea fibroblastilor p reţele resorbabile sintetice
► cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s obţ prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite d la pacienţi )
12. TRAT MODERN IN AT.
PAS I. Ajuns in urgenta , arsul este investigat conform principiilor “Trauma Life Suport” , astfel tre respectat ABC -ul (airway,
breathing , circulation) =sa aibe CR libere + sa respire normal + sa aibe o circ normala , apoi s cauta lez asociate (lez c-v , resp, lez
cr-cerebr , fracturi , etc)
PAS II. Tratarea lez locale d arsura (conform recomandarilor Advanced Burn Life Support) (second importance)
- s va stabilii supraf arsa+ gr arsurii + IP +Kg pac
- acoperirea ranii cu câmpuri sterile , membrele arse s tzin ridicate , spalarea ranii cu apa + sapun?
- pacientul tre mentinut cald si la o temp constanta + antimicrobiene topic (Silver sulfadiazine , Bacitracin)
- vaccinare antitetanik ; maj antialgicelor s dau i.v. ; nu s dau atb profilactic
PAS III. Skin Grafting / Grefare precoce ?
PAS IV. INTERNARE (vezi criterii d internare sub10 ) Pac e internat intr.-o camera izolata, singur, cu o temp? constanta, calda
PAS V. Grefare intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si e un test care confirma corectitudinea tratam
PAS VI. (at cand e cazul) Grefarea plăgilor granulare (specif arsurilor veki) prin metode moderne c fol culturi celulare in vitro, cel pot fi :
1. auto-keratinocitele d cultură
2. piele artifificială formată din derm rezultat prin : ► cultivarea fibroblastilor p reţele resorbabile sintetice
► cultivarea fibroblastilor in geluri d colagen asociate cu epiderm (ac epiderm s obţ prin cultivarea in vitro a keratinocitelor
provenite d la pacienţi )
 13. Primul (Măsuri d prim) Ajutor in Arsurile Chimice =AC.
Primul ajutor (+ tratm local ) ocupa un loc fff important in tratarea arsurilor chimice, MASURI D PRIM AJUTOR :
- indepartarea agentului chimic si a hainelor afectate
- spălare cu jet d apa a zonei afectate pt a ↓ concentraţia substanţei vulnerante (ac spalare s continua si la spital cu o durata m mare)
- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac spălături abundente cu apa
- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat
- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?)
- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice / cu haine curate
- dc e cazul s verifica st d constientza + respratia + circulatia sang

14. Clasif Arsurilor Chimice =AC

DEF AC = leziuni ale pielii +/ a mucoaselor +/ a ţes subiacente dupa contactul cu subst iritante / toxice / necrozante celulare
Clasificare in functie d ag chimic vulnerant, vom avea urmatoare tipuri d arsuri, cu :
● acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic)
● baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe : Ca(OH)2=hidroxid de calciu
● fosforul metalic/alb?
● peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol)
● substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina,
● substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice)
Arsurile provocate d ACIZI
- acizii minerali + deriv produc deshidratare (in principal) + lez prin căldură => escara s intal brutal ,e profunda & fixa & uscata & cartonată
- acizii organici + derivatii lor produc lez mai torpide (leneshe) => escare moi , d culori palide & prost delim ( lez s aprofund dc ag nu e
indepartat / neutralizat )
- resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica => Insuf.Hep+Ren

Arsurile provocate d BAZE

- hidroxizii alcalini se combina cu prot =>apar proteinaţi activi => ionii activi sunt f penetranţi si determ aprofundarea lez
- apar si procese exotermice => fenom d deshidratare + incălzire
- apare o escara umedă , c s likefiază rpd , dar s elimina lent + incomplet
- Lezi au diverse nuanţe d la CENUSHIU→NEGRU (in fcţ d concen subst + in fcţ d timpul d acţ)
- Lezi nu e fixa , ea s aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari (proteinatzilor activi)

Arsurile provocate d FOSFORUL ALB prez umatoarele caractere specifice:

- in contact cu aerul degajă nivele inalte de energie termica↑
- e fff LipoSolubil => pătrunde profund in ţes
- disociaza in apa si form => pentaoxid d fosfor si apoi => acid fosforic (nu s spala initial cu apa lez , ci numai dupa indepartare)
- fenomenele generale sunt grave : Insuf.Hep cu icter fulminant , hipoProteinemie , hematurie , oligurie , hipocalcemie
- pt a detecta aceste arsuri (pt a detecta fosforul alb) s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )
 15. DGS in Arsurilor Chimice =AC
DGS. 1. Anamneza
- s va afla tipul arsurii chimice / ag vulnerant : dc a acid , baza , fosfor alb , perhidrol , etc
- s vor descoperii alte lez concomitente /tare asociate
- s va afla cat timp a actionat subst chimica si cat timp s-a scurs d la accident/incident
-alte date anamnestice : alergii , medicatie precedenta , antecedente patol , ultima masa ,etc
2. Exam clinic obiectiv cu urmatoarele SEMNE CLINICE LOCALE + GENERALE
Semnele locale (variaza in fcţ d ag vulnerant)
●DUREREA → in cazul AC cu acizi tari => durerea ap d la inceput si e f puternik
→ in cazul AC cu baze => durerea ap tardiv si are o intensitate slaba
●Aspectul LEZ
→ in cazul AC cu acizi tari => mumificarea tesuturilor + cu necroze + escare groase
■HCl => escare gălbui ■H2SO4 = ac sulfuric => escare cenushii ■HNO3 = ac azotic=> escare portocalii-roshiatice
→ in cazul AC cu baze tari => escare cenusiu-mat , cu marg beante c difuzeaza spre suprafaţă
→ in cazul AC cu acizi slabi => lezi torpide progresive , cu aspect d supuraţie
→ in cazul AC cu fosfori + anhidride => lez sunt deshidratate + progresie rpd + s rezorb rpd in circ
→ in cazul AC cu subst vezicante => vezicule + flictene + edem
Semnele generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice , deci sunt urmarea raspunsului la agresiune(soc, SIRS, MODS)
Specific AC sunt :
- sufocarea prin spasm bronsic dator inhalării vaporilor degajaţi d subst chimice
- leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza ), produse in urma absorbtiei subst chim in circulatia sangv
3 Exam PC ●glicemia ●ionograma ●hemoleucograma ●azotemia ●proteinemia ●explorari specif unor ap+sist
●Explorari pt a detecta Insuf Hep (BB+TQ + AST=GOT +LDH) sau Insuf Ren (diureza+produsii azotati in sange+urina)
● pt a detecta arsuri chim produse d fosforul alb s aplik sulfat d cupru => ac se innegreste ( nu e si neutralizant )

16. TRAT Arsurilor Chimice =AC in spital

Trat treb să fie rpd si cat m complet. In urgentza s verifica ABC (airway, breathing , circulation)+ st d conştienţă
TRAT LOCAL are cea m mare importanţă
- in caz k pac nu a beneficiat d un corect prim ajutor , in spital tre indepartat agentul chimic si hainele imbibate
- spalarea are o mare importanta si s face sub jet de apa , ea vizaeza zona afectata si perilezional o supraf destul d mare
(spalarea↓ concentratia substantei vulnerante ) + spalare d durata indelungata
- in arsuri cu var nestins s inlatura intai praful d p corp , apoi s fac spălături abundente cu apa
- in arsuri cu HCl acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat
- in arsuri cu fosfor alb s spala regiunea cu o sol d sulfat de cupru 1% (?kiar dc nu e neutralizant?) si se fac excizii cu grefare imediată
- si in arsurile cu acid florhidric + anhidride + fosfor + aniline → s fac excizii (inlaturam ţes necrozate) + grefare precoce
(m ales in zonele fcţ + estetice)
- zona afectata s protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice

TRAT GENERAL este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza:

- calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore = mialgin
- tratarea sau combaterea socului + a IRenAc + a IRespAc + a Insuf Hep
- in caz d IRenAc se recurge la dializa
- in caz d IRespAc s face oxigenoterapie
- reEkil hidroelectrolitica dc e nev

Profilactic:
- respectarea normelor de protectia muncii
- masca d gaze si pelerine protectoare in spatii unde s degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice

17. Primul (Măsuri d prim) Ajutor in Arsurile Electrice =AE.

Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in :

- scoaterea victimei de sub tensiunea electrica (tre facuta cu grija , astfel inkat “salvatorul” sa nu fie electrocutat) (dc subiectul
strange un fir d inalta tensiune, putem impinge sub el un material izolant ptr a intrerupe contactul cu pamantul )
- resuscitarea cardio-respiratorie
- dupa reluare functiilor vitale , victima va fi transportata la spital avand grija sa se mentina respiratia + circulatia
Resus cardResp presupune
1.Ventil Artificiala “gura.LA.gura” / “gura.LA.nas”→cu o frecv d 12-14 rpm la adult +20 rpm la copil (aer introd conţine 16-18% O2)
2. Masaj cardiac extern (dc nu simtim pulsul la carotida / femurala) cu bolnavul ashezat p un plan dur, realizam compresii in ⅓
infer a sternului cu podul palmelor ashezate una peste alta → cu o frecv d 100 compresii/min
1+2 => 5 presiunii cardiace + 1 respir artificial , apoi iar 5 compresiunii cardiace si iar un respir artif etc

18. FizPat Arsurilor Electrice =AE.

FizPat
→Electrocuţia defineste lezi aparute prin pasajul electronilor prin ţes , subiectul fiind interpus in circuitul electric
→ p langa degajarea termica, pasajul curentului electric deter tulb ale fcţ electrice membranare ( afectand in spec SNC + cordul )
LEGEA LUI OHM I=U/R (I = intensitate ; U = tensiune ; R = rezistenţa )
I se măs în A=amperi → “Amperii omoară” ; U se măs în volţi → “Volţii ard” ; R→ e d.p. direct proporţională cu cantit d colagen
Trecerea curentului electric determina:
■ la niv vaselor d sange => coagulare intraVasc , tromboze, necroza peretilor cu hemoragie secundara , isk teritoriului distal
■ la niv inimii (rar lez necrotice directe) => insa apar frecv tromboze cu ischemie si necroza secundara a miocardului
Apare desincronizarea totala a pace-maker-ului => aritmii / stop cardiac irev
Trat acestor lezi sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea peturb cardiace depinde restul trat
■ la niv mm => coagularea prot => ↓ viabilitatea musc (prinderea musculaturii e masiva) si asociata cu microtrombozele
regionale determ apariti unui larg teritoriu necrotic-ischemic ( excelent mediu de cultura microbiana ) => MIOZITA NECROZANTA
cu
caracter extensiv , ac terit imens s infect rpd cu clostridiile venite p cale hematogena
■ la niv oaselor => lez pot fi necrotice (prin excludere vasculara dat trombozelor) sau lez d carbonizare directa (dat temp↑)
■ la niv n n => coagularea prot => pierderea totala a fcţ (nn sit departe d traseul curentului pot suferi lez m mici)
La membre distrugerile tisulare sunt f mari datorita diam mic al conducatorului (al membr) , iar lez structurilor prof sunt mai puternice k al structurilor superf .
Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa , deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi
decelate decat minime marci electrice cutanate, lezi cauzatoare d moarte fiind in acest caz preponderent functionala. Exista numeroase cazuri la care aspectul lezi
exterioare e impresionant , marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe
intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul , membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate / calcinate / mumificate.
Bolnavul electrocutat este in stare de soc, stare obiectivata d semne clinice (disfunctii neuro-psihice + respiratorii + cardiovasculare + renale) si alterari
marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie sev, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retentie azotata ,
acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate,
fiind considerata o urgenta majora.
19. TRAT medico-kir al Arsurilor Electrice =AE.
La spital se vor continua manevrele d resuscitare cardiovasculara-resp si se va face reEkilib hidroelectrolitica &
volemica pana la revenirea functiilor organismului la parametrii normali.
In situatia anuriei (IRA) produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali s va recurge la dializa

TRAT LOCAL s face imediat c pac poa suporta o interv kir

► NECRECTOMIA e trat local esenţial ( e considerat un element d desocare si d prevenire a agravarii lezi )Ea
presupune excizia zonelor necrozate pana in ţes macroscopic normal . Datorită evoluţiei leziunilor produse d curentul
electric , sunt necesare m multe intervenţii d excizie a escarelor
► amputarea segmentelor devitalizate pana in ţes aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura
secundar / s vor face plastii ulterioare
► asistarea eliminarii escarei in zonele in kre nu se pot face necrectomii ( ca in orice arsura )
► datorită cicatricilor vicioase / a bonturilor de amputaţie dureroase, intervenţiile reparatorii s vor face dupa 8-
12 luni ( at cand s-a refacut vascularizatia zonei respective)
1. Ce poate sa apara dc e sectionat unul din nervii de la niv antebratului ?

2. Dc ai o plaga taiata la niv antebratului ce se vede ? (si spui k in primul rand se vede plaga si dupa
planurile interesate )

3. Ce faci sa indepartezi agentul chimic in cazul unei arsuri chimice? ( si spui ca speli arsura cu apa)

4. Ce poate sa apara dc e sectionat n. median in treimea distala a antebratului?

5. Primul ajutor la arsi.

6. La o plaga muscata ce faci? (si spui ca nu o coshi, e consid septik din primul moment)

7. Cum pui un dgs d o arsura / d un traumatism

8. Unde pui garoul la o plaga taiata ce intereseaza artera / vena