Urgentele in IP 1

ocluzia intestinala, hemoragii,

hipercalcemia
 Urgente in IP
• Obiective:
- Sa enumere urgentele in IP
- Sa enumere cauzele urgentelor in IP
- Sa descrie simptomele caracteristice pentru
fiecare urgenta in parte
- Sa identifice precoce manifestările date de aparitia
unei urgențe
- Să descrie intervențiile de nursing ce se impun în
managementul urgentelor
Care credeti ca sunt urgentele in
Ingrijirea Paliativa
 URGENTE

• Ocluzia intestinala
• Sindromul de compresie medulara
• Sindromul de vena cava superioara
• Hemoragia
• Hipercalcemia
• Hipertensiunea intracraniana
 OCLUZIA INTESTINALA
DEFINITIE =
Sindrom clinic plurietiologic si pluripatogenic
caracterizat prin oprirea patologica persistenta
a tranzitului intestinal.

SEDIU: UNIC/ MULTIPLU

LOCALIZARE: INALTA/ JOASA;
EVOLUTIE: ACUTA/ CRONICA/ SUBOCLUZIE
 FIZIOPATOLOGIE

• Afectarea primara numai a motilitatii intestinale.

=OI FUNCTIONALE: oprirea tranzitului intestinal
secundara unei tulburari in dinamica intestinala fara un
obstacol digestiv anatomic (ileus adinamic)
- poate aparea episodic, cu remisiune posibil spontana.

Cauze: - afectare SN autonom?

- neuropatie paraneoplazica?
- metabolica?
-sepsis?
 FIZIOPATOLOGIE
• Afectarea primara numai a permeabilitatii
lumenului intestinal conduce suficient de repede la
modificari de motilitate si de viabilitate parietala.

= OI PRIN OBTURARE = oprirea tranzitului intestinal

secundara unui obstacol anatomic.
• intraluminal (ex: tumora de colon, fecaloame)
• intramural
• extraluminal (carcinomatoza peritoneala, aderente
postoperatorii, fibroza post RT).
 FIZIOPATOLOGIE

• Afectarea primara directa a viabilitatii peretelui

intestinal cu sistarea secundara a motilitatii (lumenul
ramanand liber)
= OI VASCULARE.
 FIZIOPATOLOGIE

• Afectarea simultana a permeabilitatii si a

viabilitatii intestinale (afectare vasculara)
= OI PRIN STRANGULARE
Obstacol intestinal =>
acumularea continutului intestinal
in amonte => distensia intestinului
Intestinul se adapteaza la
↑ presiunii intraluminale
prin ↓ tonusului musculaturii
si prin inversarea peristaltismului
=>
VARSATURI.
DISTENSIE ABDOMINALA
I - gaze II lichide.
Gaze: 68% din aerul inghitit
32% din organism -difuziunea gazelor din sange,
-eliberarea CO2 din
bicarbonatii sucului pancreatic
- din actiunea bacteriilor
asupra reziduurilor alimentare.
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC CLINIC
Sediu Durere Greata/ Distensie Borborism Oprire
varsaturi abd tranzit int

Stomac Vaga, Cant.↑- (-)/ minima Minime Tardiva (dupa

Duoden discomfort, alimente (~clapotaj in zile)
jena nedigerate/ epigastru)
greata minima
precoce
postalimentar.
Intestin ± Colici in Moderata Moderata De obicei Tardiva
subtire etajul →severa, rel. medioabd. hiperactivitate
abdominal precoce (mai cu borborisme
mediu tardiv decat la +
nivelul g-dd)
Intestin Colici ++ etaj Se dezvolta Mare Borborisme Precoce
gros abdominal tardiv / lipsa ++
inferior
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMEN CLINIC
Semne generale:
Puls normal→accelerat
Afebrilitate, uneori frisoane + cresterea moderata a t˚, febra la
bolnavii cu tumori infectate sau perforatie intestinala.
Paloare, anxietate
Respiratie superficiala, tahicardie, puls slab, +/-sughit, cianoza,
hTA, oligurie, adinamie, obnubilare.

LOCAL: Inspectie:
- Meteorism localizat/ generalizat.
- Peristaltism +→+++
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMEN CLINIC
Palpare:
• Sensibilitate la palpare/ puncte dureroase
• Contractia si relaxarea succesiva a ansei subjacente
• Formatiune tumorala abdominala
• Rezistenta elastica a peretelui abdominal
• Absenta contracturii abdominale- in fazele initiale
(cand este prezenta indica o complicatie grava: infarct
intestinal, volvulus, perforatia unei anse necrozate)
• Provocarea clapotajului in balonarile localizate sau
generalizate.
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMEN CLINIC

Percutie:
• Timpanism generalizat
• Disparitia matitatii hepatice prin distensia colonului
• Matitate deplasabila pe flancuri (faze avansate ale
ocluziei sau cand exista lichid de ascita)
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMEN CLINIC

Auscultatia abdomenului:
• Hiperperistaltism (zgomote vii, frecvente) – initial
grave, ulterior inalte, pocnitoare, suieratoare sau
imitand sunetul unui clopotel.
• In faza de atonie intestinala – zgomote ce imita
susurul unui izvor sau se aud doar bataile cardiace.
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMENE PARACLINICE
• Rgr. abdominala pe gol, de fata, in ortostatism
- distensia gazoasa a unei anse intestinale = semn precoce
- nivele hidroaerice de regula multiple (“tuburi de orga” ,
trepte, cascada / inalte, dispuse periferic, “in cadru” )

• Clisma baritata = confirma suspiciunea de ocluzie a

intestinului gros + precizeaza sediul si natura
obstacolului (riscuri: perforatia colica, transformarea
unei ocluzii incomplete intr-una completa).
 OCLUZIA INTESTINALA
DIAGNOSTIC – EXAMENE PARACLINICE

• Endoscopie digestiva superioara

• Colonoscopie/ rectosigmoidoscopie
• CT abdominal/ IRM: extensia locala, la distanta.
 Ocluzia intestinala

Studiu retrospectiv la pacientele cu cancer

ovarian cu interventie chirurgicala paliativa
supravietuire mai mare de 60 zile cu reluare
tranzit intestinal.
Jong and colleagues
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT

• Care sunt cele mai probabile cauze ?

- cancer?
- tratament anterior ? (aderente, fibroza ischemica post-
RT )
- medicamente ?
- debilitate ? – ex fecalom
- conditie benigna independenta ? ex hernie strangulata
 OCLUZIA INTESTINALA
TRATAMENT CHIRURGICAL
FACTORI CE INFLUENTEAZA DECIZIA
TERAPEUTICA
• Status de performanta/ nutritie deficitar
• Varsta avansata
• Casexie
• Carcinomatoza peritoneala sau mase tumorale
abdominale difuze
• Ascita masiva cu refacere rapida
• M1 extraabdominale
• RT pe abdomen / pelvis
• Ocluzie de intestin subtire unica/ multipla
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT
• Daca interventia chirurgicala este contraindicata si
ocluzia este incompleta:
– intrerupeti laxativele stimulante
– continuati laxativele de inmuiere:
Lactuloza 10 – 20ml x 2/zi / Docusat 100 – 200mg
x2/zi
– alimentatie + hidratare PO in cantitate ↓
– Dexametazona 8 – 12 mg./zi SC
3 zile →beneficiu (-) – intrerupeti brusc
→beneficiu (+) - mentineti 5-7 zile, apoi
scadeti treptat doza – cu 2 mg la 3 zile, pana la 0
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT

• Daca interventia chirurgicala este contraindicata si

ocluzia este completa :

- intrerupeti laxativele
- pentru durere - alta decat colica → opioid (vezi durere
– doze individualizate, variabile)
- pentru durere colicativa → antispastice:
Scobutil = 80 – 120 mg/ SA + 20 mg sc PRN, la
interval de 1 h.
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT
- pentru greata si voma:
Ciclizina 100 – 150 mg/zi SC (utila in ocluzii inalte)
SAU (LINIA I)
Haloperidol 5 – 15 mg/zi SC (util in ocluzii joase)

+/- Dexametazona 8 mg/zi SC – poate contribui si la

scaderea edemului peritumoral

Levomepromazina 12,5 – 150 mg/24h SA

+/- Dexametazona 8 mg./zi SC (LINIA a-II-a)
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT
- reducerea secretiilor digestive → ↓volumului
varsaturilor

Scobutil = 80 – 120 mg/ SA + 20 mg sc PRN, la interval

de 1 h
Octreotid ( Sandostatin )
↓ secretia si motilitatea pe tubul digestiv fara ef sec
anticolinergice, creste reabsorbtia apa + electroliti,
dar e f. costisitor (eventual rezervat pacientilor cu
ocluzii inalte sau celor cu varsaturi incoercibile)
0,3-0,6 mg/24 h SA sau SC divizat in 3 doze
 OCLUZIA INTESTINALA
EVALUARE SI MANAGEMENT

• Puteti folosi SA/24h – amestecuri posibile ex:

Morfina + Haloperidol + Scobutil
 HEMORAGIA

Anticipati!!!
 HEMORAGIA

• Piedere de sange, ca rezultat al unui

traumatism al peretelui vascular sau ca
rezultat al afectarii calitative/cantitative ale
trombocitelor sau secundara unor tulburari de
coagulare

• Incidenta - 20% din pacientii in stadiu avansat

 HEMORAGIA
• Aspect clinic

Denumiti tipurile de hemoragii pe care le

cunoasteti in functie de localizare
 HEMORAGIA-TRATAMENT
• Masuri fizice
- pansamente compresive-simple sau cu solutii
hemostatice
- pansamente hemostatice
- betisoare de argint
-laser-terapie
- crioterapie
 Sangerarile superficiale (de suprafata)
• Pot fi exacerbate de efectul unui AINS, asupra functiilor trombocitare(
Aspirina, Naproxen, Ibuprofen) – folosire Paracetamol
• Folosire pansamente imbibate cu solutie de 1/1000 adrenalina(1 mg/1
ml) aplicat cu presiune timp de 10 minute sau pansament hemostatic cu
calciu alginat
• Hemostatice topice-pasta sucralfat, 2 grame (preparat sub forma de
jeleu in farmacie) sau suspensie sucralfat (2 grame in 10 ml adm de 2x/zi
oral sau intrarectal)
• Hemostatice sistemice: Etamsilat 500mgx4/zi
• Radioterapie – utilizata pentru hemoragii tumori ulcerate la nivlul pielii,
pulmonar, esofagian, rectal, vaginal, vezica urinara

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hemoptizia

• Administrarea AINS suprima sau reduce intensitatea

hemoptiziilor mici, dar persisitente, asociate cu progresia
tumorala (sputa hemoptoica)

• Administrare Dexametazona 2-4 mgx1/zi dau Prednisolon 15-

30 mgx1/zi

• Medicatie hemostatica-Etamsilat 500mgx4-6/zi +/-

• Consult oncologic radioterapie

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hematemeza/Melena
Prevenire!!!

- Folosirea celei mai mici doze eficiente de AINS,

- folosire AINS cu cele mai scazute efecte secundare asupra mucoasei
gastrice (Ibuprofen, COX2 sau Paracetamol)
- Protectie gastrica

• Medicatie hemostatica-Etamsilat 500mgx4-6/zi +/- Fitomenadiona 10-40

mg/zi IM +
• Omeprazol 20 mgx2PO/zi sau Pantoprazol40mgIV/ziimediat ce calea
orala este posibila 20 mg/zi PO

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hemoragia rectala/vaginala
• Rectita postradica acuta: clisme cu retentie cu
Prednisolon20 mg in 100 mlx1-2/zi sau Prednisolon 5
mg+Sucralfat 3g in 15 mlx2/zi

• Rectita postradica ischemica cronica: Etamsilat

500mgx4/zi sau suspensie sucralfat praf (5 g in 50 ml
apa caldutax2/zi) 3-4 saptamani

• Hemoragia aparuta din tumora

rectala/vaginalaradioterapie

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hematuria
• Medicatie hemostatica: Etamsilat 500 mgx4/zi
+/-

• Administrare continua prin intermediul unui

cateter cu trei cai sau irigare vezicala cu SF
0,9% rece 3l/24 ore pana cand urina devine
clara

• Radioterapie
Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative
 Hemoragia acuta masiva
• Extrem de traumatizanta si emotionala pentru
pacient si familia lui

• Este bine de discutat cu pacientul si familia despre

posibilitatea aparitiei hemoragiei

• Plan anticipatoriu

• Daca hemoragia este fatala sprijinul si interventiile

nonmedicamentoase sunt mai importante

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hemoragia acuta masiva
• Puneti pacientul intr-o pozitie cat mai comoda, sa nu
exista riscul de aspiratie

• Faceti compresie directa asupra zonei de hemoragie,

prosoape inchise la culoare

• Daca hemoragia nu este imediat fatala administrati o

benzodiazepina cu actiune rapida:
- Midazolam 5-20 mg IV daca este accesibila calea
- Midazolam 5-10 mg IM in deltoid
- Midazolam 5-20 mg SC
- Diazepam 5-10 mg intrarectal/per stoma

Protocoale clinice pentru ingrjiri paliative

 Hipercalcemia

• Cresterea calciului seric peste limita normala

(valori normale: 2,2-2,6 mmol/l = 9-10 mg/dl).
• Urgenta metabolica.
• Netratata poate duce la afectare renala, coma,
deces
• Mortalitate hipercalcemie netratata ~ 50%
 Hipercalcemia
Incidenta:
• 10-20 % pentru toate bolile oncologice
• poate fi 50% in cancerul mamar si mielom
• frecventa in cancerul pulmonar, mamar, renal,
de prostata, mielomul multiplu, limfoame etc.
• asociere cu metastazele osoase(20% din
cazuri)
 Hipercalemia
Manifestari clinice

Forma moderata Forma severa

Pacient mobil Pacient cu stare gen.alterata
 Oboseala • Greata deshidratare si
 Slabiciune • Voma colaps
 Letargie • Ileus cardiovascular

 Anorexie • Delir
 Constipatie • Somnolenta
 Capacitate mentala redusa • Coma

Controlul simptomelor in cancerul avansat

Robert Twycross, Andrew Wilcock, 3rd ed, 2003
 Hipercalcemia
Manifestari clinice

– Poliurie, polidipsie,
– Apatie, iritabilitate
– Slabiciune musculara importanta
– Dureri abdominale
– Prurit
– Tulburari de vedere
– Aritmii
 Hipercalcemia
• Indicii

– Valorile de laborator ale calciului seric

– Simptomele aparute
– Este un prim episod?
– Distanta de la ultimul episod?
– Calitatea vietii in acest interval
 Hipercalcemia
• Tratament

- hidratare
- mobilizare
- intreruperea trat ce determina hipercalcemia
- controlul simptomelor
-monitorizarea concentratiilor de calciu seric
 Hipercalcemia

• Tratament medicamentos

-hidratare cu SF -calcitonina
-diuretice de ansa -mitramicina
-bifosfonati -nitrat de galiu
-corticosteroizi -octreotid