PLAN DE INGRIJIRE

- PNEUMONIE BAZALA DREAPTA ;

- SINDROM VERTIGINOS IN CONTEXT FEBRIL ;
      
1.   CULEGEREA DATELOR
1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
          DATE FIXE :
Nume si prenume : S.I.
Religie :   ortodoxa
Sex :   feminin
Nationalitate :  romana
Stare civila : casatorita
Varsta : 68 ani
               DATE VARIABILE :
    Domiciliul :  Judetul Prahova, str. Vacaresti nr.13 Ploiesti
    Conditii de viata si munca : pacienta locuieste cu sotul intr-o casa cu 3
                                                 camere salubre ;
    Gesturi personale:      - mancaruri grase, produse lactate, fructe ;
                                       - serveste mese cu orar regulat;
                                       - bea o ceasca de cafea pe zi;
Mod de petrecere a timpului liber :  - vizioneaza emisiuni T.V ;
                                                          - face plimbari scurte prin parc ;
1
1.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
    1.2.a. Date antropometrice :   Greutate -  70 kg
                                                    Inaltime -  1.62 m
                                                    Grup sanguin - A II
    1.2.b. Limite senzoriale   :
        Alergii :  neaga
        Proteze : dentara
        Acuitate vizuala : hipermetropie
        Somn  : ore insuficiente de somn, somn agitat, treziri frecvente 
        Mobilitate : pacienta prezinta dificultate in a se mobiliza, oboseste      repede
        Alimentatie : este consumatoare  de produse lactate, carne, 
                              mancaruri grase, fructe, legume;
                            : inapetenta
        Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500 ml/24h,   cu 6-8 mictiuni/zi;
1.2.c. Antecedente heredo-colaterale
          - fara importanta
1.2.d. Antecedente personale fiziologice
           - menarha  : 14 ani
           - nasteri     :   2
          - avorturi     : 1
          - menopauza : 49 ani
1.2.e. Antcedente personale patologice
2
          - hipertensiva  de 3 ani ;
          - face tratament de intretinere cu : Enap, Preductal, Piracetam ;
1.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
    1.3.a. Motivele internarii :  - dispnee ;
                                                - frison ;
                                                - tuse cu expectoratie ;
                                                - temperatura 39o C ;
    1.3.b. Istoricul bolii :  pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub 
                                        tratamentul sus mentionat, prezinta de 24 ore :            
                                        dispnee, tuse, frison , junghi toracic, ameteli,
                                        tulburari de echilibru . In urma cu 3 zile : frison,
                                        catar nazal, fara tratament antibiotic.
    1.3.c. Diagnostic la internare : - pneumonie bazala dreapta ;
                                                     - sindrom vertiginos in context febril ;
    1.3.d. Data internarii : 4.01.2009
    1.3.e. Examenul pe aparate :
              Ap.  respirator:  torace normal, conformat cifotic, R=20  resp/min
                                     :  suflu tubar
                                     :   raluri crepitante
             Ap. cardio-vascular :  loja precordiala normal conformata
                                                 TA=140/80mm Hg  ; AV=72 puls/min
            Ap.digestiv   :  abdomen suplu
3
                                  : ficat, cai biliare, splina – nepalpabil
           Ap.uro-genital  :  rinichi -nepalpabili
           Sist.ganglionar :  usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
           Tesut conjunctiv adipos : in exces
           Tegumente si mucoase : palide, cu cicatrice palma dreapta
                                       - nu consuma alcool;
2.    ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II. ANALIZA SATISFACERII CELOR 14 NEVOI  FUNDAMENTALE

NEVOIA Manifestare  de independenta Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

1.A respira  si a   - tahipnee - scaderea   

avea o buna
AV = 72 resp/min - tuse persistenta   capacitatii
circulatie
 TA =   140/80mm   de expansiune
             Hg   pulmonara;
- prezenta
  secretiilor;

2.A bea si a                  - - inapetenta; - slabiciune,

   manca - hidratare   oboseala;
  insuficienta; - proces infectios;
- lipsa de

4
NEVOIA Manifestare  de independenta Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

  cunoastere a
  nevoilor
  alimentare/
  hidratare a
  organismului;

3.A se misca si                - - dificultate de a - durere;

   a avea o buna   se deplasa - oboseala;
   postura

5. A dormi si a                - - ore insuficiente - dispnee, tuse;

    se odihni   de somn; - durere, anxietate;
- treziri - mediu spitalicesc;
  frecvente;

6. A se                 - - dificultate de a - diminuarea

   imbraca,    se imbraca,   mobilitatii fizice;
  dezbraca    dezbraca; - slabiciune,
  oboseala;

7. A mentine              - - febra moderata - proces infectios;

5
NEVOIA Manifestare  de independenta Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

   temperatura   T= 39 oC ;

   corpului in - transpiratie
   limite   abundenta ;
   normale

8. A fi curat, - tegumente si               

    ingrijit   mucoase normal                  -                  -
  colorate;
- dentitie completa;
- gingii umede, roz;

9. A evita             - - teama; - neadaptarea la

    pericolele - neliniste;   rolul de bolnav;
- preocupare; - spitalizarea ;
- risc de
  complicatii;

10.A comunica             - - dificultate de - absenta unor

   a-si exprima   persoane
   sentimentele,   apropiate;
   emotiile, - anxietate;
   opiniile;

6
 NEVOIA Manifestare  de independenta Manifestare de dependenta Sursa de dificultate

11.A actiona - convingeri - incapacitate - spitalizarea;

conform propriilor
  personale fata de   savarsirii
convingeri
  realitate (foloseste   practicilor
  obiecte religioase)   religioase ;

12.A fi preocupat - apreciere obiectiva a capacitatii, - incapacitatea de - spitalizarea;

in vederea a trasaturilor dominante prin
  a se ocupa de
realizarii comparatie cu altii;
  familia sa;

13.A se recrea   -neparticiparea la - spitalizarea

           -  activitati
 preferate;

14.A invata cum            - cerere de informatii despre boala, - lipsa de 
sa-ti pastrezi tratament, masurile de prevenire
          -   informatii;
sanatatea

2.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

✔       dispnee ;
✔       obstructia cailor respiratorii ;
✔       alimentatie inadecvata prin deficit 
✔       posibila deshidratare ;

7
✔       imobilitate;
✔       insomnie;
✔       neandemanare in a se imbraca, dezbraca;
✔       hipertermie;
✔       anxietate;
✔       posibilitatea atingerii integritatii fizice;
✔       comunicare ineficienta la nivel afectiv;
✔       dificultate de a participa la activitati religioase;
✔       dificultate de a efectua activitati recreative;
✔       cunostinte insuficiente despre boala;
2.3. DIAGNOSTIC DE NURSING

✗         dispnee datorita scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee;

✗         obstructia cailor respiratorii datorita prezentei secretiilor bronsice manifestata prin tuse persistenta;

✗         alimentatie inadecvata prin deficit datorita slabiciunii, oboselii, manifestata prin inapetenta;

✗         posibila deshidratare datorita procesului infectios manifestata prin hidratare insuficienta;

✗         imobilitate datorita durerii, oboselii, slabiciunii, manifestata prin dificultate de a se deplasa;

✗         insomnie datorita dispneei, tusei, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente;

✗         neandemanare de a se imbraca si dezbraca datorita diminuarii mobilitatii fizice, slabiciunii, oboselii manifestata prin dificultate de a se imbraca, dezbraca;

✗         hipertermie datorita procesului infectios manifestata prin febra moderata;

✗         diaforeza datorita procesului infectios, manifestata prin transpiratie abundenta;

✗         anxietate datorita necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin teama, neliniste, preocupare;
8
✗         posibilitatea atingerii integritatii fizice datorita neadaptarii la rolul de bolnav, spitalizarii, manifestata prin risc de complicatii;

✗         comunicare ineficienta la nivel afectiv datorita absentei persoanelor apropiate, anxietatii, manifestata prin dificultate de a-si exprima sentimentele, emotiile,
opiniile;

✗         dificultate in a-si asuma roluri sociale datorita spitalizarii manifestata prin incapacitatea de a se ocupa de familia sa;

✗         dificultate de a efectua activitati recreative datorita spitalizarii manifestate prin neparticiparea la activitati preferate;

✗         cunostinte insuficiente despre boala datorita lipsei de informatii manifestata prin cerere de informatii despre boala, tratament, masuri de prevenire;
        3.   PLANIFICAREA INGRIJIRILOR
        3.1.OBIECTIVE :

➢       pacienta sa nu mai prezinte dispnee in decurs de 2 zile ;

➢       pacienta sa-si elibereze caile respiratorii de secretii, sa expectoreze secretiile in termen de 3 zile;

➢       pacienta sa ia 3 mese echilibrate in termen de 3 zile si sa-si creasca hidratarea la 1.5 l lichid /zi;

➢       pacienta sa prezinte un somn cantitativ si calitativ in fiecare noapte;

➢       pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite normale 36,4 oC-axilar, in termen de 3 zile;

➢       pacienta sa-si diminueze starea de anxietate;

3.2.INTERVENTII ZILNICE
u      asigurarea conditiilor de mediu si igiena prin crearea unui climat optim de odihna ( aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de pat, corp);
u      monitorizarea functiilor vitale : respiratie, puls, TA, temperatura si notarea lor in F.O;
u      invatam pacienta sa  faca exercitii de respiratie, sa tuseasca, sa scuipe in scuipatoare, sa nu devina sursa de infectie ;
u      asigurarea alimentatiei conform recomandarilor medicului;
u      recoltarea produselor biologice si patologice pentru examene de laborator;
u      administrarea tratamentului prescris de medic conform F.O;
9
u      supravegherea efectului tratamentului si a manifestarilor neplacute ce pot aparea;
u      educatie pentru sanatate, respectarea regulilor de igiena zilnica;
            II.5. EXTERNAREA PACIENTEI
DATA EXTERNARII : 12.01.2009
STAREA LA EXTERNARE - ameliorat
          BILANTUL AUTONOMIEI
          Pacienta in varsta de 68 ani, pensionara, cu domiciliul in mediu rural, se interneaza in data de 4.01.2009, in sectia Interne a Spitalului Judetean de Urgenta
Ploiesti pentru urmatoarele manifestari:
✔       dispnee
✔       febra 39 oC
✔       frison
✔       tuse persistenta
✔       slabiciune
✔       oboseala
✔       tulburari de echilibru
✔       stare generala alterata
          In urma evaluarii clinice si paraclinice, fixarii problemelor de dependenta, aplicarii obiectivelor de ingrijire si a masurilor necesare realizarii acestora, pacienta
se externeaza in data de 12.01.2009 cu ameliorarea starii fizice si psihice, functii vitale si vegetative in limite normale, fara alte acuze, cu urmatoarele recomandari :
          -repaus fizic si psihic,     -evitarea conditiilor meteo nefavorabile (frig, umezeala, schimbari bruste de temperatura);
          -continuarea tratamentului recomandat;    -control medical peste 30 zile;
CAZUL II
A.   DATE DE IDENTIFICARE

10
NUME: S
PRENUME: G
VARSTA:  29
SEX: FEMININ
GRUP SANGUIN: A2
RH: POZITIV
OCUPATIE: CONTABILA
DOMICILIU: LOCUIESTE CU SOTUL SI CEI DOI COPII
RELIGIA: ORTODOXA
COMPORTAMENT: NORMAL
DATA INTERNARII: 12.02.2009
DATA EXTERNARII: 21.02.2009
ZILE DE SPITALIZARE: NOUA
MOTIVELE INTERNARII
Pacienta acuza tulburari digestive (dureri abdominale, balonari, diaree, inapetenta), tulburari nervoase (ameteli, cefalee, insomnii), tulburari insotite de manifestari
cutanate (prurit, urticarie).
Spitalul de Boli Infecto – Contagioase “Cuvioasa Parascheva” sectia dermatologie.
II.    & 929c21j nbsp;   & 929c21j nbsp;   & 929c21j nbsp;   INFORMATII FIZICE
CAPUL
-    & 929c21j nbsp;    tegumente si mucoase palide
-    & 929c21j nbsp;    ochi incercanati

11
-    & 929c21j nbsp;    fose nazale libere
-    & 929c21j nbsp;    par lung, ingrijit
-    & 929c21j nbsp;    isi face igiena cavitatii bucale
-    & 929c21j nbsp;    mucoasa cavitatii bucale prezinta ulceratii
-    & 929c21j nbsp;    gingii aderente dintilor
TRUNCHI
-    & 929c21j nbsp;    tegumente palide fara semne particulare
-    & 929c21j nbsp;    piele depigmentata
-    & 929c21j nbsp;    tesut celular adipos normal reprezentat
-    & 929c21j nbsp;    prezinta pe trunchi eruptii papuloase
MEMBRE
-    & 929c21j nbsp;    tegumente palide
-    & 929c21j nbsp;    fara semne particulare
-    & 929c21j nbsp;    prezente pe suprafata lor eruptii papuloase
APARAT RESPIRATOR
-    & 929c21j nbsp;    torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetrice
-    & 929c21j nbsp;    respiratie linistita cu pauze egale intre inspiratii
-    & 929c21j nbsp;    amplitudini profunde
-    & 929c21j nbsp;    murmur vezicular prezent in ambele arii pulmonare
-    & 929c21j nbsp;    respiratia = 20 respiratii / minut
APARAT CARDIOVASCULAR
-    & 929c21j nbsp;    cord in limite normale
12
-    & 929c21j nbsp;    puls: 76 pulsatii / minut, bine batut
-    & 929c21j nbsp;    valoarea tensiunii arteriale sub limite normale 90 / 50 mm Hg
APARAT RENAL
-    & 929c21j nbsp;    loje renale nepalpabile
-    & 929c21j nbsp;    urini cu aspect si coloratie inchise
-    & 929c21j nbsp;    diureza 1000 ml / 24 ore
SISTEM OSTEO – ARTICULAR
-    & 929c21j nbsp;    aparat integru
SISTEM GANGLIONAR
-    & 929c21j nbsp;    ganglioni nepalpabili
SISTEM NERVOS
-    & 929c21j nbsp;    ROT prezent bilateral
-    & 929c21j nbsp;    fara semne de iritatie meningeana
ELEMENTE DE IGIENA
a)    Obiceiuri alimentare
-    & 929c21j nbsp;    nu respecta orarul meselor
-    & 929c21j nbsp;    prefera dulciurile
-    & 929c21j nbsp;    consuma bauturi carbogazoase
-    & 929c21j nbsp;    modul sau de alimentare, il considera dezechilibrat
b)   Obiceiuri in legatura cu eliminarile
Scaun:
-    & 929c21j nbsp;    grup sanitar
13
-    & 929c21j nbsp;    peristaltism intestinal exacerbat
-    & 929c21j nbsp;    consistenta semilichida
-    & 929c21j nbsp;    3, 4 scaune / zi
-    & 929c21j nbsp;    prezinta colica abdominala
-    & 929c21j nbsp;    dureri locale la nivelul anusului si iritare la nivelul tegumentelor perianale
Mictiuni:
-    & 929c21j nbsp;    2, 3 mictiuni / zi
-    & 929c21j nbsp;    urine intense colorate
-    & 929c21j nbsp;    cantitate 1000 ml / 24 ore
c)    Obiceiuri de igiena individuala
-    & 929c21j nbsp;    este preocupata de propria sa persoana
-    & 929c21j nbsp;    somnul este diminuat cantitativ si calitativ
-    & 929c21j nbsp;    durata somnului pe 24 ore: pacienta doarme circa 8 ore / noapte
GREUTATE CORPORALA: 53 Kg
TEMPERATURA CORPORALA: 38,5°C
COMUNICARE VERBALA
-    & 929c21j nbsp;    limbaj corect, inteligibil
COMUNICARE NON – VERBALA
-    & 929c21j nbsp;    se orienteaza in timp si spatiu
-    & 929c21j nbsp;    se adapteaza usor la conditiile spitalicesti
ATITUDINEA FAMILIEI
-    & 929c21j nbsp;    manifesta interes fata de pacienta
14
III.    & 929c21j nbsp;   & 929c21j nbsp;    INFORMATII MEDICALE
Antecedente heredo – colaterale
-    & 929c21j nbsp;    neaga lues si tuberculoza pulmonara
Antecedente personale
-    & 929c21j nbsp;    2 nasteri la termen
-    & 929c21j nbsp;    pacienta nu se stie alergica
Istoricul bolii
          Pacienta se prezinta la spital pentru dureri abdominale, balonari, diaree, ameteli, insomnii, cefalee, prurit + urticarie, simptomatologie instabila de circa 3 zile,
dar care se accentueaza progresiv.
Investigatii
Hb 9 g
Ht 39 %
Leucocite 5300 mm3
Eozinofile 3,5 %
Bazofile 1%
Uree 0,3 g / 1000 ml
Creatinina 0,6 mg %
Colesterol 1,55 g ‰
R. Tymol 0,6 μML
ZnSO4 0,3 μSH
Sideremie 6,8 %
Glicemia 89

15
T. Quick 12”
T. Howell 1,3”
Fibrinogen 2,5 %
Streptococ beta hemolitic absent
Stafilococ auriu absent
Tratament
-    & 929c21j nbsp;    Dexometazona = 1 fiola la 2 zile
-    & 929c21j nbsp;    Loperamid 4 mg, apoi 2 mg dupa fiecare scaun nelegat
-    & 929c21j nbsp;    Ca gluconic 1 g / zi
-    & 929c21j nbsp;    vitamina C 1 g / zi
-    & 929c21j nbsp;    perfuzii cu ser glucozat 10 % - 2 flacoane intravenos
-    & 929c21j nbsp;    aplicatii locale de 2, 3 ori / zi cu solutii antiseptice de tip alcool iodat, rivanol, metosept
IV.    & 929c21j nbsp;   & 929c21j nbsp;   DIAGNOSTIC MEDICAL
1.    Diagnostic la internare: Urticarie cu semne de deshidratare
2.    Diagnostic la 72 ore: Urticarie acuta
Pacienta prezinta functii vizuale si auditive in conformitate cu varsta:
-    & 929c21j nbsp;    P = 76 pul / min
-    & 929c21j nbsp;    R = 20 resp / min
-    & 929c21j nbsp;    T.A. = 90 / mm Hg
-    & 929c21j nbsp;    D = 1000 ml / 24 ore
-    & 929c21j nbsp;    G = 53 Kg
-    & 929c21j nbsp;    T°C = 38,5
16
 Analiza datelor pe nevoi
– prima zi de spitalizare – prima  zi de interventii
1 Nevoia de a evita pericolele
2 Nevoia de a elimina
3 Nevoia de a bea si a manca
Manifestari de dependenta: dureri abdominale,
ameteli, balonari, cefalee, stare generala influientata
Sursa de dificultate: alimentatie necorespunzatoare
Manifestari de dependenta: dureri abdominale,
balonari, diaree, prurit, neliniste, agitatie
Sursa de dificultate: obiceiuri alimentare deficitare
Manifestari de dependenta: greturi, varsaturi, balonari,
diaree, risc de scadere ponderala, deshidratare
moderata
Sursa de dificultate: durerile, starea depresiva

Plan de ingrijire individualizat – prima zi de spitalizare – prima zi de interventii

Nr.
Nevoia Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
crt
1 Nevoia de a evita Stare de disconfort – -    & 929c21j -    & 929c21j nbsp; asigur conditii de mediu S-au recoltat produse
pericolele manifestata prin dureri nbsp; pacienta sa adecvate, inlaturand factorii negativi care ar putea biologice pentru analize de
abdominale, ameteli, beneficieze de o stare influienta starea pacientei laborator:
balonari, cefalee, stare de bine fizica, sa fie
-    & 929c21j nbsp; linistesc si incurajez - Hb = 9 g %
generala influientata linistita si sa se
pacienta, explicandu-i toate tehnicile la care va fi
17
 supusa
-    & 929c21j nbsp; recoltez produse biologice - Ht = 39 %
pentru analize de laborator, conform indicatiilor
medicului - leucocite = 5300 mm3

-    & 929c21j nbsp; insotesc pacienta la - uree = 0,3 g / 1000 ml

examinarile paraclinice complementare
- creatinina = 0,6 mg %
recomandate de medic
realizeze un confort - colesterol = 1,55 g ‰
optim in decurs de 3 -    & 929c21j nbsp; asez pacienta intr-o pozitie
zile care sa-i favorizeze respiratia si sa- asigure - R. Tymol = 0,6 μML
confortul fizic
-    & 929c21j - ZnSO4 = 0,3 μSH
nbsp; pacienta sa-si -    & 929c21j nbsp; reduc la minimum tehnicile
- glicemia = 89 mg ‰
imbunatateasca starea de ingrijire, asigurand astfel pacientei un somn
generala linistit si un confort optim - streptococ = absent
-    & 929c21j nbsp; urmaresc coloratia - stafilococ = absent
tegumentelor, in special la extremitati si peri –
eronazale In urma ingrijirilor acordate,
s-a redus anxietatea, pacienta
-    & 929c21j nbsp; ajut pacienta in satisfacerea este mult mai linistita, cu o
nevoilor fundamentale si ii explic ca toate stare de confort optim
ingrijirile sunt necesare pentru a putea obtine o
stare de satisfactie corespunzatoare
2 Nevoia de a elimina Eliminari inadecvate - pacienta sa prezinte - asigur repausul la pat al pacientei, in special S-a administrat tratamentul
eliminari fiziologice cu cand starea generala este alterata medicamentos prescris:
- manifestate prin
scaune de consistenta
dureri abdominale, - discut cu pacienta pentru a afla cauza care a dus - Dexometazona = 1 g
normala
balonari, diaree, prurit, la o eliminare inadecvata
- Ca gluconic = 1 g
neliniste, agitatie, - pacienta sa-si
- urmaresc emisiile de urina si materii fecale
varsaturi diminueze varsaturile - vitamina C = 1 g
pentru a observa aspectul, culoarea si consistenta
si sa fie alimentata
acestora S-au efectuat aplicatii locale
corespunzator

18
 - sfatuiesc pacienta sa ingere o cantitate crescuta
de lichide pentru evitarea deshidratarii
- captez urina si scaunele si mentin o igiena
riguroasa a regiunii perineale
- efectuez toaleta anusului de mai multe ori pe zi
cu alcool iodat si Rivanol
si apoi aplic creme protectoare
S-a administrat un regim
- stabilesc impreuna cu pacienta un orar regulat de
alimentar usor digerabil
eliminare si o sfatuiesc sa il respecte cu strictete
Pacienta prezinta 6 – 7
- repartizez ratia zilnica de alimente in mese
mictiuni / zinormocrome si 3
reduse cantitativ si dese, in functie de toleratia
– 4 scaune / zi de consistenta
digestiva a pacientei
pastoasa
- administrez medicatia prescrisa, respectand
orarul si dozele indicate si observand eventualele
efecte secundare
- linistesc pacienta si-i explic toate tehnicile la
care va fi supusa
3 Nevoia de a bea si a Alimentatie inadecvata -    & 929c21j -     asigur un microclimat adecvat alimentarii S-a administrat un regim
manca in deficit – manifestata nbsp; pacienta sa se pacientei, cu temperatura optima si fara factori alimentar compus din branza
prin: greturi, varsaturi, alimenteze care ar putea distrage atentia acesteia de vaci, iaurt si banane
balonari, diaree, risc de corespunzator
-     urmaresc apetitul pacientei, comportamentul Pacienta primeste o
scadere ponderala,
-    & 929c21j acesteia in timpul alimentatiei alimentatie suficienta pentru
deshidratare moderata
nbsp; pacienta sa fie satisfacerea necesitatilor
-     explorez gusturile si obiceiurile alimentare ale
echilibrata nutritional nutritive ale organismului
pacientei asupra alimentelor permise si interzise
si hidroelectrolitic in
decurs de 48 ore -     asigur un echilibru intre principiile alimentare
de baza cu regim alimentar usor digerabil
-     repartizez ratia alimentara in mese reduse

19
 cantitativ si dese
-     cantaresc periodic pacienta, monitorizand cu
strictete valorile respective
-     invat pacienta categoriile alimentare precum
si echivalentele cantitative si calitative ale
principiilor alimentare
-     urmaresc zilnic tranzitul intestinal si diureza
si apreciez cu regularitate bilantul ingesto –
excreto
-     rehidratez pacienta cu cantitati mici de lichide
reci
-     calculez numarul de calorii necesare in
functie de starea patologica a pacientei

Analiza datelor pe nevoi

–    & 929c21j nbsp;  a treia zi de spitalizare – a doua zi de ingrijire
Manifestari de dependenta: frisoane, temperatura
Nevoia de a-si mentine temperatura corporala ridicata 38,5 °C, tegumente umede, anxietate
1
corpului in limite normale
Sursa de dificultate: deshidratarea
Manifestari de dependenta: leziuni la nivelul mucoasei
2 Nevoia de fi curat si ingrijit bucale si perineale, prurit, stare generala alterata
Sursa de dificultate: procesul inflamator existent

20
Plan de ingrijire individualizat – a treia zi de spitalizare – a doua zi de interventii
Nr.
Nevoia Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
crt
-     asigur repausul la pat al pacientei pe toata
perioada febrila
-     masor functiile vitale si in special temperatura -     in urma ingrijirilor
corporala la intervale regulate de timp, acordate s-a observat
-    & 929c21j monitorizandcu atentie valorile respective scaderea temperaturii
nbsp; pacienta sa corporale cu 1°C
-     aplic comprese reci pe frunte sau chiar
prezinte o temperatura
impachetari reci, in caz de temperatura foarte -     s-au masurat functiile
corporala in limite
Hipotermie – ridicata vitale si s-au obtinut
Nevoia de a-si fiziologice, cu
manifestata prin tegumente si mucoase -     in caz de frisoane, incalzesc pacienta urmatoarele valori:
mentine
frisoane, temperatura integre invelind-o cu una sau mai multe paturi
1 temperatura ü T.A. = 100/50 mmHg
corporala ridicata,
corpului in limite -    & 929c21j -     hidratez pacienta permanent in functie de
tegumente umede, ü P = 76 pul / min
normale nbsp; pacienta sa bilantul hidroelectrolitic
calde, anxietate
primeasca ingrijirile ü R = 20 resp / min
-     asigur pacientei o igiena corporala
necesare pentru a avea ü T°C = 37,5 °C
corespunzatoare prin efectuarea toaletei zilnice
o stare de confort
corespunzatoare -     schimb lenjeria de pat si de corp a pacientei -     pacienta participa activ la
ori de cate ori este nevoie toate ingrijirile care i se
acorda
-     supraveghez pacienta in vederea riscului de
alte complicatii, semnaland orice modificare
patologica aparuta medicului
2 Nevoia de a fi curat Alterarea mucoasei -     pacienta sa fie -    & 929c21j nbsp; asigur un climat In urma administrarii
si ingrijit bucale si perianale – echilibrata nutritional corespunzator al salonului tratamentului local, se
manifestata prin leziuni si hidroelectrolitic, observa o imbunatatire a
-    & 929c21j nbsp; invat pacienta sa consume
la nivelul mucoasei pentru a favoriza leziunilor existente, cu
alimente bogate in proteine pentru ca acestea
bucale si perianale, cicatrizarea leziunilor vindecarea progresiva a
favorizeaza cicatrizarea de la nivelul
21
 tegumentelor si mucoaselor
-    & 929c21j nbsp; aplic local prin bodijorarepe
leziunile afectate solutie de alcool iodat, urmata
de pudrare cu talc mentolat pentru combaterea
pruritului si agratajului
-    & 929c21j nbsp; ajut pacienta in efectuarea
toaletei locale si generale, schimbandu-i lenjeria
ori de cate ori este nevoie
acestora
-    & 929c21j nbsp; observ permanent
-     pacienta sa aiba o Pacienta a inteles rolul unui
prurit, stare generala tegumentele si mucoasele pacientei, aspectul,
stare de bine fizica si regim proteic in procesul de
alterata culoarea si temperatura acestora
psihica cicatrizare a leziunilor
-    & 929c21j nbsp; informez pacienta asupra respective
stadiului bolii sale, asupra importantei respectarii
tratamentului medicamentos, local si general
-    & 929c21j nbsp; asigur pacientei o odihna
corespunzatoare, incerc sa nu o solicit prea mult,
sa nu o obosesc
-    & 929c21j nbsp; incurajez pacienta sa-si
exprime gandurile, temerile in legatura cu
problema sa

Analiza datelor pe nevoi

–    & 929c21j nbsp;  a cincea zi de spitalizare – a treia zi de interventii

22
 Manifestari de dependenta: incapacitate de a se imbraca
si dezbraca, tinuta dezordonata, apatie, tristete
1 Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Starea de dificultate: diminuarea mobilitatii
organismului
Manifestari de dependenta: inchidere in sine, izolare,
refuz de a comunica, mutism
2 Nevoia de a comunica
Sursa de dificultate: lipsa cunoasterii mijoacelor de
comunicare

Plan de ingrijire individualizat – a cincea zi de spitalizare – a treia zi de interventii

Nr.
Nevoia Diagnostic nursing Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
crt
1 Nevoia de a se Dificultate de  a se -    & 929c21j -    & 929c21j nbsp; educ pacienta privind -     pacienta isi alege tinuta
imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca – nbsp; pacienta sa educatia vestimentatiei in identificarea vestimentara corespunzatoare
manifestata prin cunoasca importanta personalitatii si cunoaste importanta
incapacitate de a se satisfacerii de a se satisfacerii nevoii de a se
-    & 929c21j nbsp; notez zilnic interesul
imbraca si dezbraca, imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca
pacientei pentru a se imbraca si dezbraca
tinuta dezordonata,
-    & 929c21j -     pacienta este echilibrata
apatie, tristete -    & 929c21j nbsp; explic pacientei legatura
nbsp; pacienta sa-si din punct de vedere psihic
dintre tinuta vestimentara, imagine si stima de
recastige independenta
sine
in satisfacerea nevoii
-    & 929c21j nbsp; identific capacitatile si
limitele fizice ale pacientei
-    & 929c21j nbsp; acord timp suficient pacientei
pentru a se imbraca si dezbraca

23
 -    & 929c21j nbsp; solicit pacientei sa se
imbrace, vorbindu-I clar, distinct, cu respect si
rabdare, respectand ritmul acesteia
-    & 929c21j nbsp; explic pacientei gesturile pe
care aceasta trebuie sa le faca pentru a se imbraca
si dezbraca
-    & 929c21j nbsp; sugerez apartinatorilor sa-i
procure haine largi, usor de imbracat, cu mod de
incheiere cat mai simplu
-    & 929c21j nbsp; observ schimbarile de
comportament ale pacientei si o orientez in timp,
spatiu si la propria persoana
2 Nevoia de a Comunicare ineficace -     pacienta sa -     asigur un microclimat corespunzator, cu -     pacienta prezinta o
comunica la nivel afectiv – comunice adecvat starii temperatura adecvata diminuare a anxietatii
manifestata prin sale in decurs de 3 zile si fotogobilitatii si a acceptat
-     linistesc pacienta cu privire la starea sa
inchidere in sine, statutul de bolnava
-     pacienta sa se poata actuala, explicandu-I scopul si natura
izolare, refuz de a
afirma, sa aiba o interventiilor -     pacienta comunica
comunica, mutism
perceptie pozitiva adecvat cu celelalte paciente
-     instalez pacienta intr-un salon cu paciente cu
despre sine si cu personalul medical
evolutie buna a bolii si ii ofer posibilitatea de a
comunica cu acestea
-     dau posibilitatea pacientei de a-si exprima
nevoile, sentimentele si dorintele sale
-     cercetez posibilitatile de comunicare ale
pacientei si furnizez noi mijloace de comunicare
-     invat pacienta sa utilizeze mijloace de
comunicare conform posibilitatilor sale
-     antrenez pacienta in diferite discutii care sa o

24
 determine sa-si puna in valoare personalitatea
-     las pacienta sa faca tot ceea ce vrea cu
propriile sale mijloace
-     ajut pacienta sa-si recunoasca capacitatile si
preferintele si observ comportamentul acesteia
-     dau posibilitatea pacientei de a lua decizii
proprii

EPICRIZA
Pacienta in varsta de 29 de ani acuza de circa 3 zile dureri abdominale, balonari, diaree, prurit, ameteli, cefalee, insomnii. Datorita accentuarii simptomatologiei se
prezinta la spital pentru investigatii si tratament de specialitate. Se pune diagnosticul de urticarie acuta. Urmeaza tratament pe cale generala si locala. Evolutie buna
sub tratament. Se externeaza vindecata clinic, cu recomandarile:
-    & 929c21j nbsp;    respectarea regimului alimentar;
-    & 929c21j nbsp;    continuarea tratamentului conform retetei medicale.

25
26