48. Bacili Gram-pozitivi sporulaţi. Genul Bacillus.

Bacillus
anthracis (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)

48. 1. Definiţie. Încadrare

Genul Bacillus aparţine familiei Bacillaceae şi cuprinde un număr foarte mare de specii,
dintre care în patologie sunt mai frecvent implicate B. anthracis, B. cereus şi B. subtilis. Mai
putem aminti B. licheniformis, B. megaterium, B. pumilus, B. thuringiensis etc., unele cu
utilitate practică (vezi capitolele 3 şi 4). Cele mai multe dintre specii includ bacili lungi,
imobili, sporulaţi, cu sau fără capsulă, aerobi, facultativ anaerobi.
Genul Bacillus include mai mult de 90 de specii, una dintre acestea izolată sub formă de
spori, din structuri cu o vechime foarte mare (în Triasic), la o adâncime de peste 2,5 km,
Bacillus infernus. Studiile din ultimii ani au demonstrat că o parte din specii trebuie să fie
clasificate în alte genuri, de ex. B. polymyxa face actualmente parte din genul Paenibacillus,
B. brevis face parte din genul Brevibacillus, iar B. steatothermophilus (util în verificarea
eficacităţii sterilizării) face parte din genul Geobacillus.

48. 2. Caractere generale

48. 2. 1. Habitat
Bacillus anthracis se găseşte în ţesuturile şi umorile animalelor bolnave; poate fi eliminat
în mediu prin dejecţiile acestora. Pe sol condiţiile sunt nefavorabile, iar germenul sporulează.
Sporii sunt extrem de rezistenţi, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind reprezentat de
sol (bacil teluric).

48. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni relativ mari având 3-10µm / 2µm, cu capetele
tăiate drept, imobili, incapsulaţi (în ţesuturile animalelor bolnave). Sunt dispuşi în lanţuri, dar
şi 2 câte 2 sau izolaţi. Atunci când sporulează, sporul are diametrul mai mic decât grosimea
bacilului şi este dispus central.

48. 2. 3. Caractere de cultură

Germen aerob facultativ anaerob, se dezvoltă pe medii simple, la 35-37ºC. Pe mediul cu
agar formează colonii relativ mari, alb-cenuşii, de tip R, rugoase, „în cap de meduză” sau
„coamă de leu”. În bulion, lasă mediul limpede şi formează flocoane care se depun pe pereţii
eprubetei.

48. 2. 4. Caractere biochimice

Reduce nitraţii, este indol-negativ, urează-negativ, produce acetil-metil-carbinol,
lichefiază gelatina, hidrolizează cazeina.

48. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Rezistenţa formelor vegetative este similară cu a celorlalte bacterii, fiind distruse de
exemplu în 30 de minute la 60ºC. Sporii sunt însă deosebit de rezistenţi. Sunt distruşi la
temperatura de fierbere în circa 10 minute şi prin autoclavare. În frotiuri fixate şi colorate nu
îşi pierd vitalitatea. La temperaturi de -5ºC pot rezista până la 10 ani. S-a reuşit germinarea
sporilor păstraţi la întuneric şi la temperatura camerei după mai mult de 30 ani.

48. 2. 6. Structură antigenică

Bacilul antraxului are două grupe majore de antigene: celulare (somatice) şi componentele
complexului exotoxinic.
Antigenele somatice sunt reprezentate de polizaharidele peretelui celular, de antigenul
polipeptidic capsular şi de antigenele din spori (studiate în special după evaluarea riscurilor
unui atac bioterorist folosind spori de B. anthracis). Capsula are determinism plasmidic. Are
proprietăţi antifagocitare, protejează microorganismul de anticorpii litici şi pare să aibă un rol
important în patogenitate.
Exotoxina are de asemenea un determinism plasmidic şi constă dintr-un amestec de trei
proteine imunogene: 1. factorul edematos (EF); 2. antigenul protectiv (PA), capabil să inducă
producerea de anticorpi; 3. factorul letal (LF).

48. 2. 7. Răspuns imun

Infecţia cu bacilul antraxului este urmată de apariţia de anticorpi faţă de toxină şi faţă de
polipeptidul capsular, anticorpi care pot fi detectaţi prin metode de laborator.

48. 2. 8. Caractere de patogenitate

Principalii factori de virulenţă ai germenului sunt polipeptidul capsular (antigenul K) şi
toxina. Componenta PA a toxinei se leagă de membrana celulelor ţintă, facilitând legarea în
continuare a celorlalte două elemente (EF şi LF). Efectele biologice ale EF include edem
local şi inhibiţia funcţiilor PMN, fiind mediate de AMPc. Pătrunderea LF în celule, mediată
de PA, determină moartea acestora, mecanismul fiind însă necunoscut.

48. 3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

Manifestările clinice ale infecţiilor determinate de bacilul antraxului sunt reprezentate de:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecventă la om, este cunoscută sub numele de
„pustulă malignă”. Leziunea apare la nivelul unui traumatism cutanat (faţă, gât, membre
superioare), prin care pătrund sporii germenului. După o perioadă de incubaţie de 2-5 zile, la
locul inoculării apare o o papulă care se transformă în veziculă. Aceasta se sparge în cele din
urmă, lăsând locul unei cruste de culoare neagră, înconjurată de o zonă de edem
considerabilă. Netratată, infecţia poate disemina pe cale limfatică sau sangvină, determinând
septicemie;
b). Antraxul pulmonar, apărut prin inhalarea de praf conţinând spori de bacil antrax, se
manifestă iniţial prin simptome uşoare şi nespecifice, similare cu cele ale unei infecţii de căi
aeriene superioare. În 2-3 zile (dar perioada de incubaţie poate atinge chiar şi 6-8 săptămâni)
apar semne de insuficienţă respiratorie acută (febră, dispnee, hipoxie, hipotensiune), decesul
purând surveni în 24 de ore de la declanşarea bolii;
c). Antraxul gastrointestinal apare prin ingerarea cărnii insuficient preparate provenite de
la animalul bolnav. Manifestările clinice sunt variabile şi includ febră, greaţă, vărsături,
dureri abdominale, diaree sangvinolentă şi uneori ascită formată brusc. Rata mortalităţii este
foarte crescută în această formă de boală.

48. 4. Diagnostic de laborator

Constă, de regulă, în evidenţierea bacililor pe frotiuri colorate efectuate din exsudatele
recoltate din leziunile cutanate, în demonstrarea anticorpilor prin metoda fluorescentă directă
sau prin efectuarea de culturi din produsul patologic de la nivelul leziunilor respective.
48. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct trebuie realizat cât mai rapid; sunt
urmate etapele cunoscute dar există anumite particularităţi.
Diagnosticul cazului de antrax porneşte de la datele clinice şi epidemiologice. Examenul
bacteriologic va putea confirma diagnosticul.
1. Recoltarea şi transportul produsului patologic trebuie să se realizeze respectând regulile
cunoscute (vezi anexa nr. 6), în special recoltarea cât mai rapid după debutul bolii şi înainte
de iniţierea antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de secreţii de
la nivelul leziunilor cutanate dar se pot recolta şi aspirat din edemul local şi / sau din
ganglionii regionali, spută, materii fecale, alimente incriminate, lichid cefalorahidian, probe
necroptice, sânge (pentru hemoculturi) etc, în funcţie de forma clinică. În cazul în care este de
presupus că p.p. este contaminat se pot folosi o serie de metode, spre ex. utilizarea mediilor
selective, tratarea termică sau tratarea cu alcool a p.p. În cazul mediilor selective, agentul
selectiv mai frecvent utilizat este polimixina B. În cazul celei de a treia variante, utilizăm
etanol steril de 95º. Vom suspensiona p.p. în proporţie egală în etanol pentru o durată de 30-
60 minute, la temperatura camerei, după care vom preleva circa 0,25 ml din suspensie pe care
o cultivăm pe mediul de cultură ales. În cazul în care estimăm că transportul către laborator
va dura mai mult de 60 minute, asigurăm o temperatură de transport de 2-8ºC. Trebuie să
menţionăm faptul că atunci când presupunem diagnosticul de antrax, trebuie luate măsuri de
biosecuritate speciale.
2. Examinarea microscopică a produsului patologic include realizarea unor frotiuri care se
colorează cu albastru de metilen şi Gram; cel puţin un frotiu se va păstra de rezervă. Se mai
pot utiliza albastru de metilen policrom (McFadyean) sau coloraţia imunofluorescentă, pentru
evidenţierea capsulei bacteriene. În p.p. se pot remarca structuri tisulare, leucocite şi bacili
Gram-pozitivi, cu capetele „tăiate drept”, de dimensiuni mari (1-1,5m / 3-10m), capsulaţi,
dispuşi izolat, în perechi sau lanţuri scurte, incluşi într-o capsulă comună. În coloraţia cu
albastru de metilen policrom bacilii apar albaştri iar capsula apare ca un halo de culoare roz.
Relativ recent au fost realizaţi anticorpi care, marcaţi fluorescent, pot permite
identificarea formelor vegetative (Ac anti-Ag din perete sau anti-Ag K) sau sporilor de B.
anthracis (Ac policlonali anti-Ag sporale; pentru eliminarea reacţiilor încrucişate, se poate
face o „pre-tratare” cu Ac-anti spori de B. cereus).
3. Cultivarea pe medii de cultură a produsului patologic se realizează în aşa fel încât să se
poată obţine colonii izolate şi respectiv o cultură pură, care se va identifica (vezi şi anexa nr.
2). Putem utiliza geloză nutritivă sau geloză-sânge, în condiţii de aerobioză, la o temperatură
de 37ºC (deşi se poate multiplica între 15 şi 42ºC). În cazul în care este de presupus că p.p.
este contaminat se pot folosi metodele menţionate mai sus. Pentru izolarea B. anthracis se
poate folosi un mediu cu polimixină B, lizozim, EDTA şi acetat de thalium, mediul PLET.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere:

 Caractere morfotinctoriale
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni de 1-1,5m / 3-10m, care se pot dispune în
lanţuri lungi;
 dacă începe procesul de sporogeneză, sporul este oval, situat central, mai mic decât
grosimea bacilului respectiv;
 Caractere de cultură
- pe medii simple produc colonii de tip R, mari, cu diametrul de 2-7 mm; marginile
sunt neregulate, cu prelungiri laterale filamentoase care au permis asemănarea
acestora cu „capul de meduză” sau „coama de leu”;
- pe mediile cu sânge, poate apărea o zonă discretă de β-hemoliză deşi în mod
caracteristic B. anthracis este non-hemolitic;
- pe medii speciale se poate stimula dezvoltarea capsulei polipeptidice;
- pe mediul PLET produc colonii mici, de tip S;
 Caractere biochimice
- Bacillus anthracis este catalază-pozitiv, produce lecitinază şi este sensibil la
penicilină (faţă de majoritatea speciilor din genul Bacillus, rezistente la
penicilină); există şi alte teste biochimice care sunt efectuate la nivelul centrului
de referinţă;
- un alt caracter care trebuie investigat se referă la motilitate, absentă în cazul B.
anthracis şi prezentă la majoritatea speciilor din genul Bacillus; în acest scop
putem însămânţa o coloană de geloză moale, cu incubare la 37ºC pentru 1-4 zile şi
urmărim dezvoltarea culturii faţă de traseul pe care am însămânţat asemănător cu
interpretarea aspectelor pe mediul MIU, în cazul enterobacteriilor;
 Caractere antigenice
- Identificarea toxinelor (componentele PA, EF şi LF) prin tehnici de tip ELISA;
 Caractere de patogenitate
- testarea producerii capsulei in vitro, caracteristică tulpinilor virulente de B.
anthracis se poate realiza prin cultivare (repicare) pe un mediu care conţine
bicarbonat de sodiu (0,7%), la 37ºC şi în prezenţa unui procent crescut de CO2;
după 24 de ore, tulpinile capsulate vor produce colonii mucoide iar prezenţa
capsulei se va demonstra microscopic (ex. coloraţia McFadyean sau Giemsa);
- testarea patogenităţii la şoarecele alb (vezi anexa nr. 2);
 Testarea sensibilităţii la bacteriofagul 
 Alte caractere / teste utilizate în identificare la nivelul centrelor de referinţă
- testarea sensibilităţii la penicilină, pe de o parte ar putea fi utilă în identificarea
unei tulpini de B. anthracis obişnuite (sensibilă la penicilină), dar ar putea permite
 şi demonstrarea apariţiei unor tulpini mutante (aşa cum s-a întâmplat în cadrul
izbucnirii epidemice din regiunea Sverdlovsk);
- testări biochimice suplimentare;
- examen microscopic (frotiuri colorate cu negru Sudan pentru identificarea
prezenţei globulelor lipidice de β-hidroxibutirat);
- alte teste pentru demonstrarea sensibilităţii la penicilină (ex. testul colierului de
perle);
- tehnici de biologie moleculară (depistarea prezenţei plasmidelor pX01 şi pX02).
5. Antibiograma (verificarea sensibilităţii la antibiotice şi chimioterapice) nu este
necesară. Bacillus anthracis este sensibil la penicilină, tetraciclină, cloramfenicol,
gentamicină ciprofloxacină etc (care se pot utiliza în cazul pacienţilor cu HS de tip I la
penicilină).
48. 4. 2. În ceea ce priveşte diagnosticul imunobiologic, în România a fost pusă la punct
tehnica IDR cu antraxină (Bălteanu-Toma). Această tehnică este încă utilizată în unele dintre
statele care au făcut parte din URSS.
48. 4. 3. Este de o deosebită importanţă punerea diagnosticului de antrax la animale (în
special ierbivore), principalul rezervor pentru Bacillus anthracis.
În acest scop, se pot utilizat tehnici ale diagnosticului bacteriologic (evidenţierea
microscopică a bacililor în leziuni, obţinerea de culturi, identificarea antigenelor prin reacţii
de precipitare sau tehnici de tip ELISA; pentru reacţia Ascoli - vezi capitolul 20) sau ale
diagnosticului imunologic (intradermoreacţia cu antraxină).

48. 5. Tratament
Se efectuează cu Penicilina G, administrată în doze de 2 milioane de unităţi la 6 ore, timp
de 7-10 zile (la adulţi). În caz de alergie la penicilină se pot folosi de ex. eritromicină sau
tetraciclină, 500 mg la fiecare 6 ore. Cloramfenicolul poate fi de asemenea util în terapia
acestei afecţiuni.

48. 6. Epidemiologie
Antraxul uman este de obicei o boală cu caracter profesional, apărând de exemplu la
îngrijitorii de animale, la ciobani, lucrătorii din abatoare, măcelari, tăbăcari, blănari etc.
Cazurile de antrax, semnalate în România în anul 1998, au fost în număr de 12, incidenţa
bolii fiind de 0,050/0000, în timp ce în anul 2000 au fost raportate 51 de cazuri, cu o incidenţă
de 0,20/0000 (a fost vorba de o izbucnire epidemică de antrax, într-un an secetos, care a condus
la un mare număr de cazuri la animale şi ulterior şi la om). Nici unul dintre plicurile testate de
Institutul „Cantacuzino” în perioada septembrie - decembrie 2001 nu au fost pozitive pentru
spori de Bacillus anthracis, dar au fost înregistrate, în alte condiţii, 7 cazuri de antrax în anul
2001 (incidenţă 0,030/0000). În perioada 2002-2006 au fost raportate între 1 (2003 şi 2006) şi 7
cazuri (2004) pe an.
În SUA nu s-au înregistrat cazuri de antrax uman în perioada 1997-1999 şi respectiv
2004-2005. Dacă în anul 2000 s-a înregistrat un caz iar în 2002, 2 cazuri, în cursul „atacului
terorist” din 2001 au fost înregistrate 23 de cazuri de antrax, dintre care o parte au avut
evoluţie nefastă, către deces..
Antraxul provoacă încă pierderi importante de animale (în special cornute mari) în
Orientul mijlociu, Africa, Asia, dar boala la animale este înregistrată şi în ţările dezvoltate.

48. 7. Profilaxie
La animale, boala (cărbunele) poate fi controlată prin imunizarea cu vaccinuri atenuate.
Resturile animalelor moarte de antrax trebuie arse sau îngropate la mare adâncime.
Lucrătorii din sectorul veterinar şi din alte sectoare cu risc crescut pentru antrax ar trebui
imunizaţi cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea
importantă aplicarea măsurilor de igienă în aceste locuri de muncă, pentru a păstra incidenţa
bolii la un nivel scăzut.

48. 8. Povestire adevărată

La exact o săptămână după atacul terorist din 11 septembrie 2001, cinci scrisori conţinând
un material de culoare brună au fost trimise prin poştă la cinci agenţii de presă localizate în
New York. Alte două scrisori conţinând o pulbere albă au fost trimise în octombrie 2001
având ca destinatari doi senatori americani democraţi. Ulterior şi alte scrisori au fost trimise,
inclusiv către adresele unor persoane particulare. Materialul prezent conţinea o concentraţie
foarte mare de spori de Bacillus anthracis, cea mai mare concentraţie fiind identificată în
scrisorile adresate senatorilor americani; una dintre acestea a conţinut aproape un Gram de
spori Bacillus anthracis în stare pură.
Acest tip de atac terorist a fost detectat după ce un pacient a fost internat şi diagnosticat cu
antrax, într-un spital din Florida; aportul laboratorului de microbiologie a fost esenţial.
Analizând toate evenimentele din finalul anului 2001, s-a concluzionat că acesta este şi va
fi considerat un atac de tip terorist. Au fost afectate în total 22 persoane, 11 dintre acestea
infectându-se pe cale inhalatorie (după cum este cunoscut, antraxul pulmonar reprezintă cea
mai gravă entitate clinică în infecţia cu Bacillus anthracis); evoluţia în cazul a 5 dintre
persoanele infectate a fost fatală, spre deces (22,72% din numărul total al persoanelor
afectate).
Datorită acestor evenimente, personalul de laborator, clinicienii, poliţia şi autorităţile de
sănătate publică au acţionat în condiţii de stres şi suprasolicitare, datorită a numeroase cereri
de evaluare a stării de sănătate (datorită unor motive sau motivaţii obiective sau subiective) şi
a pulberilor suspecte.
În cele două luni care au urmat atacului terorist, numai laboratorul desemnat pentru
investigarea probelor suspecte (din New York City) a prelucrat şi analizat peste 3.000 de
probe, în timp ce poliţia din New Jersey a răspuns la peste 3.500 de alarme false, cu costuri
materiale, de timp şi resurse umane deosebit de mari în cazul serviciile implicate.
Spori de Bacillus anthracis au fost identificaţi inclusiv în poşta diplomatică, cu regim
special, a SUA, transmisă ambasadelor din Austria şi Peru, necesitând măsuri de
decontaminare.
Aşa cum am menţionat mai sus, şi în România au apărut o serie de reacţii şi transmiterea a
destul de numeroase plicuri care au necesitat reacţia autorităţilor de sănătate publică şi
respectiv testarea prin metode de laborator în cadrul centrelor de referinţă din INCDMI
„Cantacuzino”, toate probele fiind negative pentru spori de Bacillus anthracis. Nu s-a
realizat, din păcate, un calcul al resurselor risipite, dar este cert că eforturile depuse au fost
semnificative.

49. Genul Clostridium. Clostridium tetani (Gabriela Loredana

Popa, MI Popa)
Genul Clostridium include peste 170 de specii (faţă de 83 specii listate în 1986) care se
pot găsi în intestinul animalelor şi se pot elimina în mediul exterior prin materiile fecale. O
parte dintre aceste specii sporulează. Cele mai multe dintre specii sunt anaerobe.
Fenomenul de anaerobioză a fost descoperit în anul 1861, de către Louis Pasteur, care a
identificat şi fermentaţia butirică produsă de Vibrion butyrique (numele actual fiind
Clostridium butyricum). Până în anul 1880, aceste specii erau incluse în genul Bacillus.
Reprezintă un grup foarte heterogen, în cazul căruia secvenţierea ARNr 16S nu a condus
la o clasificare suficient de clară. Se discută despre existenţa a 19 sub-grupuri.
 Spre exemplu, primul sub-grup include: Clostridium tetani, C. botulinum, C. baratii, C.
butyricum etc. Trei dintre aceste sub-grupuri includ peste 70% din flora normală intestinală.
Sunt bacili Gram-pozitivi (uneori „la limită”), de dimensiuni mari, aşezaţi în perechi sau
lanţuri, mobili cu cili peritrichi (ex. cu excepţia C. perfringens sau a C. butyricum). Multe
dintre specii sintetizează exotoxine.
În cele ce urmează vom discuta despre speciile care produc tetanosul, botulismul şi
gangrena gazoasă.
Tetanosul este produs de Clostridium tetani patogen prin multiplicare la poarta de intrare
şi toxinogeneză (produce o exotoxină neurotropă). Neuronii motori spinali sunt de obicei
inhibaţi de către glicină şi acidul  aminobutiric. Toxina blochează eliberarea acestor
mediatori ceea ce determină excitarea neuronilor motori spinali, cu apariţia de spasme severe
şi dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastică). Conştienţa este păstrată. Toxina
poate ajunge la nivelul SNC şi retrograd prin propagare pe cale axonală de la poarta de intrare
sau pe cale sangvină. Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din
zona contaminată, apoi ale muşchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai
poate deschide) şi facies de tip risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice
stimul extern precipită un atac de tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea
este de circa 50%.
Botulismul apare de obicei prin ingestia de alimente care conţin toxina produsă de
Clostridium botulinum, fiind o toxiinfecţie alimentară de tip toxic (toxină preformată în
aliment). Toxina botulinică este cea mai puternică otravă cunoscută; doza letală pentru om
este de circa 1-2 g. După ingerare, toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge în circulaţie,
iar pe această cale la nivelul plăcilor neuromotorii unde împiedică eliberarea de acetilcolină
(determină paralizie flască). Paralizia începe la extremitatea cefalică (ex. paralizia muşchilor
globilor oculari care apare la 18-24 ore de la ingestie şi se manifestă prin diplopie) şi
evoluează descendent. Decesul poate surveni prin asfixie (datorită paraliziei muşchilor
respiratori). Botulismul infantil (posibil şi la adulţi) este urmare a formării toxinei botulinice
prin germinarea la nivel intestinal a sporilor ingeraţi. Mortalitatea în botulismul neo-natal este
foarte mare. Botulismul plăgilor poate apărea la persoane care folosesc droguri injectate
intravenos sau prezintă leziuni contaminate cu pământ.
Gangrena gazoasă este produsă de două sau mai multe dintre următoarele specii: C.
perfringens, C. novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum, C. sporogenes etc.
Sporii clostridieni ajung la nivel tisular prin contaminarea unor leziuni (traume). În condiţii
de anaerobioză sporii germinează, formele vegetative se multiplică, fermentează zaharuri şi
apare gaz. Distensia tisulară, obstrucţia mecanică a structurilor vasculare în conjuncţie cu
sinteza de toxine favorizează diseminarea infecţiei. Enzimele (toxinele) produse contribuie şi
la alterarea gravă a stării generale. Gangrena gazoasă este caracterizată prin edeme dure,
crepitante (datorită prezenţei de gaz) şi necroză. Necroza tisulară se extinde, multiplicarea
bacteriană se amplifică, apare anemie hemolitică, toxemie şi evoluţie (în 20-80% din cazuri)
către deces.

Clostridium tetani
Tetanosul a fost cunoscut încă de pe vremea lui Hipocrate, sau chiar şi înainte de
menţiunile făcute de acesta. Etiologia tetanosului a reprezentat un mister până în anul 1884
(anul vizualizării la microscop a bacilului tetanic); în anul 1889 au fost obţinute primele
culturi de C. tetani.

49. 1. Definiţie. Încadrare

Sunt germeni strict anaerobi, sporulaţi, necapsulaţi, mobili, cu cili peritrichi, care se poate
identifica pe sol (germeni telurici). Clostridium tetani reprezintă o specie patogenă prin
toxinele (exotoxine) neurotrope elaborate.

49. 2. Caractere generale

49. 2. 1. Habitat
În stare vegetativă sunt prezenţi în intestinul omului şi al animalelor. Eliminaţi în mediul
extern (pe sol), sporulează. Sporii sunt foarte rezistenţi.

49. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, cu capetele rotunjite, mobili, cu cili peritrichi. În prezenţa
oxigenului sporulează, formând un spor terminal, mai mare decât diametrul celulei
bacteriene, care conferă germenului aspectul de băţ de chibrit.

49. 2. 3. Caractere de cultură

Cresc pe medii simple, în condiţii de anaerobioză, formând colonii rotunde, de tip S,
înconjurate de o zonă pufoasă.
 49. 2. 4. Caractere biochimice
Elaborează o hemolizină, o exotoxină neurotropă, proteaze, gelatinaze etc.

49. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de
55-60°C şi de substanţe dezinfectante.
Sporii rezistă la temperatura de 100°C, dar sunt distruşi prin autoclavare la 120°C şi 1
atm, timp de 30 de minute şi la pupinel timp de 1 oră la 180°C.

49. 2. 6. Structură antigenică

Prezintă antigene flagelare de tip H, de perete (antigenul somatic O) şi o exotoxină cu
structură proteică. Toţi bacilii tetanici elaborează un singur tip de toxină, sub control
plasmidic.

49. 2. 7. Răspuns imun

Apare un răspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxină, dar care nu sunt utili
din punct de vedere al protecţiei şi nici în scop diagnostic.

49. 2. 8. Caractere de patogenitate

Cl. tetani este patogen prin multiplicare la poarta de intrare (nu are capacitate de
invazivitate) şi toxinogeneză (produce o toxină neurotropă).

49. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Filtratul de cultură are două componente tetanolizina, care produce liza hematiilor unor
specii animale şi tetanospasmina, care inhibă eliberarea acetilcolinei, interferând astfel cu
activitatea sinapsei neuromusculare şi inhibă neuronii spinali postsinaptici, blocând eliberarea
unor mediatori inhibitori, determinând astfel spasme musculare generalizate, hiperreflexie şi
convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibaţi de către glicină şi acidul  aminobutiric.
Toxina blochează eliberarea acestor mediatori, ceea ce determină excitarea neuronilor motori
spinali, cu apariţia de spasme severe şi dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastică).
Conştienţa este păstrată. Toxina poate ajunge la nivelul SNC şi retrograd prin propagare pe
cale axonală de la poarta de intrare sau pe cale sangvină.
 Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminată,
apoi ale muşchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) şi
facies de tip risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipită
un atac de tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.

49. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul este clinic, epidemiologic şi bacteriologic. Se recoltează produsul patologic
de la nivelul plăgii (puroi) şi se realizează frotiuri care se colorează cu albastru de metil sau
prin coloraţia Gram. Antibiograma nu este necesară; C. tetani este sensibil la penicilină.

49. 5. Tratament
Tratamentul trebuie realizat de urgenţă, prin administrarea de ser antitetanic (cu măsurile
de precauţie necesare în cazul seroterapiei) şi eliminarea focarului tetanigen, pentru a se
împiedica formarea unor noi cantităţi de toxină. La tratamentul specific se asociază
administrarea anatoxinei tetanice.

49. 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de om şi animale (prin dejectele acestora care ajung pe
sol).
Transmiterea se face prin intermediul pământului contaminat cu spori. Poarta de intrare
este de obicei o plagă contaminată cu pământ ce conţine spori de bacili tetanici (plagă cu risc
tetanigen).
În anul 1998, în România au fost înregistrate 23 cazuri de tetanos ceea ce corespunde unei
incidenţe de 0,10/0000; în timp de în anii 1999-2000 au fost raportate 19, respectiv 14 cazuri de
tetanos. Numărul de cazuri raportate şi respectiv incidenţa, au avut o evoluţie fluctuantă în
perioada 2001-2006, tendinţa generală fiind de scădere (cel mai mare număr de cazuri a fost
raportat în 2001, 24 de cazuri iar cel mai mic în 2005, 8 cazuri). În anul 2006 au fost raportate
10 cazuri de tetanos, incidenţa fiind 0,050/0000).
În SUA au fost notificate 50 de cazuri în 1997 (incidenţă 0,020/0000) şi respectiv 41 cazuri
în 1998 şi 40 de cazuri în 1999. În perioada 2000-2005 au fost raportate între 20 (2003) şi 37
(2001) în fiecare an. În anul 2005 au fost raportate 27 cazuri (incidenţă 0,010/0000). Este de
menţionat că s-a înregistrat decesul în cazul a două paciente (una în vârstă de 94 ani care nu a
fost niciodată vaccinată anti-tetanic şi a doua în vârstă de 73 de ani, la care nu au putut fi
găsite date cu privire la vaccinări efectuate anterior).
 49. 7. Profilaxie
Se adresează plăgilor cu risc tetanigen, plăgilor contaminate cu alte bacterii aerobe
piogene care consumă oxigen şi cele contaminate cu pământ; acestea asigură condiţii de
anaerobioză, în care sporii trec în formă vegetativă, se multiplică şi elaborează exotoxina ce
ajunge la nivelul centrilor motori bulbari.
Se face profilaxia tetanică a următoarelor tipuri de plăgi:
- plăgi înţepate profunde, în care nu există o suprafaţă de contact cu oxigenul;
- plăgi traumatice mari, profunde, cu margini neregulate, cu resturi de ţesuturi devitalizate
care consumă oxigenul din plagă şi care creează condiţii de anaerobioză;
- plăgi postoperatorii (septice) sau posttraumatice.

În orice situaţie este obligatorie toaleta chirurgicală a plăgii, ce constă în:

- deschiderea largă a plăgii;
- desfacerea marginilor plăgii şi tăierea „franjurilor”;
- îndepărtarea resturilor tisulare;
- spălarea cu apă şi săpun;
- administrarea de substanţe oxidoreducătoare (H2O2) (nu spirt medicinal).
În plus, dacă persoana a fost corect imunizată, se face rapel cu ATPA (anatoxină tetanică
purificată şi adsorbită). Anticorpii antitoxină tetanică vor apărea în aproximativ 2 zile.
Dacă persoana nu a fost vaccinată, atitudinea este următoarea:
- se face vaccinare cu ATPA;
- se administrează şi ser antitetanic (în altă zonă decât cea în care s-a efectuat vaccinarea);
- se administreaza penicilină timp de 10 zile (sau eritromicină în cazul în care există
hipersensibilitate faţă de penicilină).

Profilaxia specifică se realizează prin vaccinare DTP (vezi şi 32. 7).

- vaccinarea începe la 2 luni (3 administrări succesive), cu 2 rapeluri;
- la 6-7 ani se face un nou rapel cu DT;
- ulterior se fac eventuale rapeluri cu ATPA sau dT (este indicată administrarea de
anatoxină tetanică, la fiecare 10 ani).
 49. 8. Povestiri adevărate
Cazurile de pacienţi cu tetanos sunt destul de rare, însă, oriunde în lume există
posibilitatea apariţiei unui astfel de caz (germeni telurici, eradicarea tetanosului nu este
posibilă).
49. 8. 1. Un pacient de 56 de ani, din nordul Moldovei, a prezentat dureri musculare, febră
(38,5ºC), astenie şi diferite contracturi musculare. După prezentarea iniţială la camera de
gardă medicală (unde s-a recoltat sânge pentru analize şi s-au administrat antipiretice şi
sedative), a fost transferat la secţia de boli infecţioase.
Examenul clinic a revelat prezenţa contracturii uşoare a muşchilor maseteri, contracţii
puternice la stimuli minori a muşchilor membrelor inferioare şi superioare iar examinarea
picioarelor a permis punerea în evidenţă a unor plăgi, unele recente, nevindecate la nivelul
tălpilor. În cursul anamnezei, medicul infecţionist a aflat că pacientul lucrează ca agricultor şi
de regulă nu poartă încălţăminte, motiv pentru care s-a rănit. Pacientul nu a putut să prezinte
un carnet de vaccinare şi nici nu a putut să menţioneze când a fost vaccinat ultima oară şi
dacă a mai fost vaccinat anti-tetanic în ultimii 5-10 ani.
Având în vedere datele anamnestice, datele clinice şi epidemiologice, s-a decis
administrarea unui rapel cu vaccin anti-tetanic (care s-a efectuat în muşchiul deltoid al
membrului superior drept) dar şi administrarea seroterapiei (anticorpi anti-toxină tetanică) la
nivelul muşchiului deltoid al membrului superior stâng.
Cu toate acestea, a fost necesar ca pacientul să fie internat într-o rezervă, ferit de orice
stimul (luminos, sonor etc) în măsura posibilităţilor, ştiindu-se că reacţiile şi contracturile
musculare pot fi extrem de puternice şi, pentru o perioadă de 3 săptămâni a primit tratament
simptomatic şi i-au fost supravegheate şi menţinute funcţiile vitale.
Este de subliniat faptul că vaccinarea anti-tetanică ar trebui să fie administrată din 10 în
10 ani la orice persoană, indiferent dacă are sau nu o plagă cu risc tetanigen.
Evoluţia în cazul acestui pacient a fost favorabil, fiind externat la finele celor 3 săptămâni.
49. 8. 2. Situaţia a fost însă dramatic diferită în cazul unui alt pacient, în vârstă de 11 ani,
din aceeaşi regiune a ţării. Copilul se plimba cu bicicleta şi din neatenţie a căzut, rezultând o
fractură deschisă la nivelul membrului superior drept. Fiind transportat de către rude la un
spital cu profil ortopedie, din punct de vedere ortopedic s-au realizat toate manevrele
corespunzătoare, operaţia a permis repunerea oaselor la loc însă din nefericire nu s-a instituit
profilaxia tetanosului.
 După operaţie, membrul superior a fost pus în aparat gipsat şi, probabil sub gips şi
pansamentul aplicat au fost realizate condiţii de anaerobioză. În aceste condiţii, sporii de
Clostridium tetani au trecut în formă vegetativă, s-au multiplicat şi au produs toxina tetanică.
La 12 zile de la operaţie copilul a devenit febril, agitat, a început să prezinte contracturi
spastice, iniţial la nivelul membrelor superioare, apoi şi la nivelul membrelor inferioare, în
timp contracturile dezvoltându-se atât pe muşchii flexori cât şi pe muşchii extensori.
Copilul a fost adus la camera de gardă a unui spital de urgenţă şi transferat imediat la un
spital de boli infecţioase unde, tot imediat au fost administrate atât serul anti-tetanic cât şi
vaccinul.
Cu toate acestea, starea generală s-a degradat, contracturile au devenit brutale, copilul a
ajuns să prezinte poziţia „în cocoş de puşcă” descrisă în literatură, şi-a pierdut conştienţa şi a
decedat la 3 zile de la internarea în spital.
Cu toate că memoria imunologică ar fi trebuit să funcţioneze (cel puţin teoretic, copilul
fusese vaccinat cu DT la intrarea în şcoală; lucru menţionat în fişa personală) în acest caz
evoluţia a fost cea menţionată, spre deces.
O toaletă corespunzătoare a plăgii, eliminarea mecanică a tuturor structurilor anatomice
(distruse, dilacerate etc) care ar fi putut adăposti spori şi administrarea vaccinului tetanic în
ziua în care copilul a fost adus la spital datorită fracturii, ar fi putut să prevină acest deces.
49. 3. 3. Şi tot despre tetanos ...
În faţa unui pacient cu trismus, nu trebuie “insistat” să găsim cauza la nivelul cavităţii
bucale, de exemplu un posibil abces dentar! Mai ales dacă examinarea este chiar dificilă
datorita trismusului “eficient”, suntem tentaţi să administrăm un antibiotic şi sa reexaminăm
pacientul ulterior. Să nu uităm ca trismusul poate fi produs şi de tetanos nu numai de abcesele
dentare!

50. Clostridium botulinum (Gabriela Loredana Popa)

Cu toate că informaţii privind o boală cu manifestări care puteau fi determinate de infecţia
cu C. botulinum au fost descrise şi înainte, despre botulism se discută în mod clar începând cu
anul 1817, în Germania, după ce 71 de persoane (din 174) au decedat datorită asfixiei, după
ce au consumat cârnaţi incomplet preparaţi termic („în sânge”). În urma acestei izbucniri
epidemice s-a stabilit numele de botulinum (botulus = cârnat).
 50. 1. Definiţie. Încadrare
Sunt germeni strict anaerobi sporulaţi, necapsulaţi, Gram-pozitivi, mobili, cu cili
peritrichi. Sporii sunt foarte rezistenţi. Clostridium botulinum reprezintă o specie patogenă
prin producerea de toxine (exotoxine) neurotrope.

50. 2. Caractere generale

50. 2. 1. Habitat.
În stare vegetativă se poate evidenţia în intestinul omului şi al animalelor. Dacă sunt
eliminaţi în mediul extern (pe sol), sporulează. Sporii sunt rezistenţi (germeni telurici).

50. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, necapsulaţi, mobili, cu cili peritrichi. În prezenţa
oxigenului sporulează.

50. 2. 3. Caractere de cultură

Cresc pe medii simple, în condiţii de anaerobioză şi formează colonii rotunde, netede, de
tip S, înconjurate de o zonă pufoasă.

50. 2. 4. Caractere biochimice

Elaborează exotoxine cu neurotropism faţă de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E
sunt mai comune la om, în zona noastră geografică. Produc şi enzime proteolitice, cu formare
de gaz, ceea ce se poate observa în cazul unor conserve alimentare bombate şi care nu trebuie
utilizate. Cl. botulinum sintetizează bacteriocine.

50. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici

Formele vegetative sunt distruse la expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de
55-60°C precum şi de acţiunea dezinfectantelor.
Sporii rezistă la 100°C, dar sunt distruşi prin autoclavare la 120°C, timp de 30 de minute,
la presiunea de 1 atmosferă sau prin menţinerea în pupinel timp de 1 oră la 180°C.

50. 2. 6. Structura antigenică

Cl. botulinum prezintă antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum şi
antigene solubile (exotoxine). Există 8 tipuri de bacili botulinici, în funcţie de exotoxinele
elaborate (A, B, C cu 2 variante, D, E, F, G, H). Tipul G nu a fost asociat cu afecţiuni umane.
În România au fost identificate mai frecvent cazuri de toxiinfecţie alimentară cu Cl.
botulinum tipurile A şi B.
Relativ recent, s-a demonstrat că o tulpină poate deţine concomitent gene care codifică
pentru sinteza mai multor tipuri de toxină.

50. 2. 7. Răspuns imun

Apare un răspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxină, dar care nu sunt utili
din punct de vedere al protecţiei şi nici în scop diagnostic.

50. 2. 8. Caractere de patogenitate

Cl. botulinum nu se multiplică în organism. Se multiplică în alimente şi produce o
exotoxină (dacă este lizogenizat), care este distrusă prin fierbere la 100ºC, timp de 20 minute.
Se discută implicarea acestui microorganism în botulismul neo-natal, în care se pare că este
vorba de o multiplicare în intestinul sugarilor care consumă de exemplu miere, contaminată
cu spori de Cl. botulinum.

50. 3. Patogenie şi patologie. Principalele afecţiuni produse

Botulismul apare, mai frecvent, prin ingestia de alimente care conţin toxina, putând fi
considerat o toxiinfecţie alimentară de tip toxic (toxina este preformată în aliment). Spre
exemplu, unele conserve produse în gospodăria proprie, în finalul prelucrării pot asigura
condiţii de anaerobioză, iar sporii care au contaminat respectivul produs trec în formă
vegetativă şi produc toxină (conservele al căror capac „bombează” pot semnifica
multiplicarea şi producerea de gaz datorită unui microorganism; nu trebuie consumate).
Se recunosc următoarele forme de botulism: a. toxiinfecţia alimentară; b. botulismul
plăgilor; c. botulismul intestinal (mai ales la sugari); d. botulismul prin inhalare de spori; e.
botulismul în care sursa este necunoscută.
Toxina botulinică este cea mai puternică otravă cunoscută; doza letală pentru om este de
1-2 g.
În prima formă de botulism, după ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la nivel
intestinal, ajunge în circulaţie, iar pe această cale la nivelul plăcilor neuromotorii (faţă de care
are afinitate). Aici împiedică eliberarea de acetilcolină, determinând o paralizie flască.
Paralizia începe la extremitatea cefalică (de exemplu, paralizia muşchilor globilor oculari,
care apare la 18-24 ore de la ingestie şi se manifestă prin diplopie-vedere dublă sau paralizie
bulbară, manifestată prin imposibilitate de înghiţire şi de vorbire) şi este descendentă,
ajungând până la paralizia musculaturii respiratorii. Moartea poate surveni prin asfixie
(datorită paraliziei muşchilor respiratori). Bolnavul rămâne conştient până aproape de exitus.
Rata mortalităţii în această formă de botulism este mare. Se estimează, în SUA, că
managementul unui caz de botulism „costă” câteva milioane de USD (spitalizare, tratament,
acţiuni în justiţie, solicitare de daune, campanii mass-media etc).
Botulismul intestinal (mai frecvent la sugari, posibil şi la adulţi), este urmarea formării
toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a sporilor ingeraţi. Manifestările clinice
sunt similare cu cele ale toxiinfecţiei alimentare cu toxina preformată (paralizie respiratorie).
Mortalitatea este foarte mare. Nu se cunoaşte motivul pentru care cel mai mare număr de
cazuri este raportat în SUA. Autorităţile americane recomandă evitarea ingestiei de miere la
sugar (copii mai mici de 1 an).
Botulismul plăgilor poate fi suspectat atunci când apar manifestări neurologice anormale
şi nu pot fi implicate alimentele drept sursă pentru toxina botulinică. Boala afectează
persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate
cu pământ sau gravidele la care s-a efectuat o cezariană.

50. 4. Diagnostic de laborator

Fiind o toxiinfecţie alimentară de tip toxic, nu se face diagnostic bacteriologic.
Se poate încerca determinarea a tipului (toxic) de Cl. botulinum implicat, prin toxinotipie.
Din aliment se extrage structura antigenică în formă solubilă. Produsul se tratează prin
fierbere (toxina botulinică este inactivată prin fierbere). Produsul în care presupunem
prezenţa toxinei, atât fiert (şi răcit) cât şi nefiert, se inoculează la şoareci după o schemă care
va fi detaliată la lucrările practice (vezi şi capitolul 22 şi anexa 2 - A.2.6.). Se investighează
eventuala prezenţă a toxinelor mai frecvent întâlnite în ţara noastră (A, B). În cazul în care în
produs există toxină botulinică, semnele clinice apar la circa 24 de ore iar şoarecii mor după
circa 48 de ore de la inocularea produsului care nu a fost supus fierberii (apariţia decesului
înainte de 2 ore sau după 48 de ore de la inoculare semnifică prezenţa unei alte cauze).
Se poate încerca identificarea toxinei botulinice şi printr-o reacţie de tip ELISA.
Tehnicile de biologie moleculară (PCR) pentru determinarea genei care codifică pentru
toxina botulinică se pot efectua numai în cazul obţinerii culturii de Cl. botulinum, nu şi
pornind de la produsul patologic (ex. un aliment).
 50. 5. Tratament
Se administrează ser antibotulinic, preferabil monovalent (dacă se cunoaşte tipul de toxină
implicată); dacă nu, se foloseşte ser polivalent. Se poate administra ser trivalent (A, B, E),
prompt, pe cale i.v., cu precauţiile seroterapiei, în condiţii de ventilaţie asistată.

50. 6. Epidemiologie
Botulismul apare în întreaga lume, fiind asociat în principal cu consumul de conserve
preparate în casă (conserve de fructe, legume, peşte).
Sursa este reprezentată de alimentele care conţin toxina botulinică preformată (în
majoritatea cazurilor de botulism) sau de către solul contaminat cu spori de Cl. botulinum (ex.
în botulismul plăgilor).
Transmiterea se poate face şi prin ingestia de alimente contaminate cu spori (în botulismul
infantil şi cel al adultului) sau prin inhalarea acestora.
Cazurile de botulism, înregistrate în România în anul 1999, au fost în număr de 19, în
timp ce în anul 2000 au fost raportate 29 de cazuri, incidenţă 0,10/0000. În perioada 2000-2005
au fost raportate între 14 (2002 şi 2006) şi 29 (2000) cazuri de botulism în fiecare an.
Incidenţa în anul 2006 a fost de 0,060/0000.
În SUA, în 1997 s-au raportat 132 de cazuri de botulism (incidenţă 0,050/0000), 116 cazuri
în 1998 şi 154 de cazuri în 1999, cu o incidenţă de 0,060/0000. În perioada 2000-2005 au fost
înregistrate între 118 şi 155 cazuri de botulism în fiecare an. În afară de sistemul de
supraveghere „de rutină”, autorităţile de sănătate publică americate menţin un sistem activ de
supraveghere, pentru botulism. În plus, urmăresc cazurile de botulism în funcţie de etiologie,
respectiv cazurile de toxiinfecţie alimentară (19 cazuri în 2005, cu un număr de cazuri
înregistrate în perioada 1998-2005 care au variat între 16 şi 39), cazurile de botulism la nou-
născut (85 cazuri în 2005, cu un număr de cazuri înregistrate în perioada 1998-2005 care au
variat între 65 şi 97) şi botulismul rănilor sau alte condiţii în care cauza nu a fost identificată.
Majoritate cazurilor de botulism al rănilor a fost înregistrat la persoane care se droghează pe
cale intra-venoasă (100% în 2005). În anul 2005 s-au înregistrat 2 decese la cazurile de
botulism - toxiinfecţie alimentară.

50. 7. Profilaxie
Este nespecifică şi constă în prelucrarea termică adecvată a alimentelor conservate
(preferabil produse industrial), prevenirea contaminării rănilor, prevenirea consumului de
droguri pe cale i.v. etc.
 50. 8. Povestiri adevărate
50. 8. 1. Cazuri de botulism în Germania
Departamentul de Sănătate Publică din unul dintre landurile din Germania a comunicat în
luna iunie 2003 existenţa unui focar de botulism care a inclus şapte cazuri. Toţi cei şapte
pacienţi au participat la o petrecere organizată la o fermă din landul respectiv; alţi 22 de
participanţi nu au acuzat nici o problemă de sănătate.
Deşi experienţa clinică era redusă în această ţară, orientarea spre diagnosticul real a fost
foarte rapidă, în baza elementelor clinice: toţi cei şapte pacienţi au prezentat uscăciune a
mucoasei bucale, trei dintre pacienţi au prezentat disfagie, în timp ce diplopia (vederea dublă)
a fost remarcată de doi dintre pacienţi. Ţinând cont şi de apariţia acestei situaţii „în focar”
(date epidemiologice), s-a emis imediat suspiciunea de botulism.
Diagnosticul a fost certificat de toxinotipie (folosind animale de experienţă) şi de punerea
în evidenţă printr-o tehnică de tip ELISA a toxinei botulinice la doi dintre pacienţi.
Evoluţia clinică la patru dintre pacienţi a fost rapid favorabilă, fără a se fi administrat ser anti-
botulinic. Aceeaşi patru pacienţi au fost externaţi după trei zile. În cazul a trei pacienţi (toţi
prezentând iniţial disfagie iar doi dintre ei prezentând şi diplopie) s-a administrat ser trivalent
(cu anticorpi anti toxină botulinică A, B şi E), iar durata spitalizării a fost de cinci zile.
Evoluţia a fost favorabilă în cazul tuturor pacienţilor, probabil datorită faptului că au
consumat o cantitate foarte mică din preparatul incriminat.
Ancheta epidemiologică a permis emiterea ipotezei privind alimentul consumat şi care ar
fi putut să conţină toxina botulinică, respectiv cârnaţi de porc preparaţi la grătar; carnea
fusese menţinută „sub vid” în pungi speciale. Nici un alt aliment consumat de cei 29 de
meseni nu a putut fi incriminat. Au mai fost raportate şi alte cazuri de botulism, în Europa de
Vest.
50. 8. 2. Armă biologică sau produs de utilitate (cosmetică, tratament)?
Toxina botulinică este una dintre cele mai puternice substanţe cu caracter de otravă,
cunoscute de om. Din acest motiv, există temerea că toxina produsă de Clostridium
botulinum (unul dintre tipuri) ar putea să fie folosită ca armă biologică.
În scopul prevenirii unei astfel de situaţii, atât în SUA cât şi în alte state occidentale au
fost constituite grupuri de specialişti care au drept obligaţie monitorizarea oricăror posibile
atacuri teroriste biologice.
Despre un posibil „atac” cu toxină botulinică, aceştia spun că ar putea fi lansat fie prin
aerosoli, fie prin alimente iar manifestările clinice ar putea apărea la 12-72 ore de la
expunere. Răspunsul autorităţilor va depinde punerea corectă (şi rapidă) a diagnosticului, de
raportarea la timp a cazurilor şi de realizarea unor anchete epidemiologice eficiente. Cei
afectaţi trebuie să primească ser anti-toxină botulinică, precum şi tratament complementar,
inclusiv ventilaţie asistată, la nevoie. Nu se va întârzia instituirea tratamentului, în aşteptarea
unui diagnostic de certitudine.
În ultima vreme însă, toxina botulinică şi-a găsit şi alte utilizări, mai paşnice. Dintre
acestea, amintim folosirea ei în cosmetică (unde poate determina ştergerea temporară a
ridurilor), utilizarea în neurologie (în tratamentul strabismului şi blefarospasmului asociate cu
distonia cervicală) precum şi posibila utilizare în tratamentul transpiraţiei axilare excesive.

51. Clostridiile gangrenei gazoase (Gabriela Loredana Popa,

MI Popa)

51. 1. Definiţie. Încadrare

Germenii fac parte din genul Clostridium, sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, mobili
sau imobili (C. perfringens), anaerobi, care formează spori. Principalele specii clostridiene
implicate în apariţia gangrenei gazoase sunt reprezentate de C. perfringens, C. novyi (C.
oedematiens), C. septicum, C. histolyticum şi C. sporogenes.
Prima dintre aceste specii a fost identificată de către Louis Pasteur, în 1877, sub numele
Vibrion septique (numele actual Clostridium septicum). În 1892 a fost identificat Bacillus
aerogenes capsulatum, cu numele actual Cl. perfringens, ulterior identificându-se şi alte
specii (C. novyi - 1894, C. histolyticum - 1916); în anul 1935 a fost sesizată prezenţa în flora
microbiană normală de la nivelul intestinului gros a speciei Clostridium difficile.
Despre gangrena gazoasă, numită şi mionecroza clostridiană, a început să se discute în
special din timpul primului război mondial. Au fost descrise cazuri de mionecroză
clostridiană, chiar şi în urma unor operaţii chirurgicale „curate”, sau la pacienţi la care s-a
injectat adrenalină sau insulină.
 51. 2. Caractere generale

51. 2. 1. Habitat
Clostridiile sunt ubicuitare în natură; sunt prezente în mod normal în tractul digestiv al
omului sau al animalelor (ca forme vegetative), fiind apoi eliminate pe sol (prin dejecte),
unde în condiţii nefavorabile, sporulează. Sporii sunt foarte rezistenţi. Sursa principală pentru
contaminare este reprezentată de sol (germeni telurici).

51. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, de dimensiuni mari 1µm / 6-10µm. C. perfringens
este încapsulat şi imobil; celelalte specii menţionate includ bacili care în forma vegetativă
sunt mobili, cu cili peritrichi. În condiţii de anaerobioză formează spori mai mari decât
diametrul bacililor, localizaţi central sau terminal.

51. 2. 3. Caractere de cultură

Se pot multiplica pe medii simple, în condiţii de anaerobioză. C. perfringens creşte mai
repede (în câteva ore) la 45C, formând colonii de tip S sau R. Pe geloză sânge produce
hemoliză de tip cald-rece (prima zonă de hemoliză apare la termostat şi este înconjurată de o
a doua zonă de hemoliză mai largă, după menţinere în gheaţă).
Celelalte clostridii formează colonii mai întinse, cu aspect de „grenadă explodată”
(datorită mobilităţii).

51. 2. 4. Caractere biochimice

Toţi aceşti germeni elaborează enzime cu caracter de toxine care prezintă histotropism şi
pot distruge orice tip de ţesut, cu producere de gaz. Exemple de astfel de toxine sunt:
lecitinaza, care acţionează asupra lecitinei din ţesutul nervos, diferite proteaze, hialuronidaze,
colagenaze, sialidaza etc. Singura structură care are numai un caracter enzimatic este -
toxina (lecitinaza C).
Pe geloză glucozată cu gălbenuş de ou, tulpinile producătoare de -toxină descompun
lecitina şi conduc la opacifierea mediului.
Cl. sporogenes şi Cl. perfringens elaborează bacteriocine cu efect asupra Cl. botulinum.
 51. 2. 5. Rezistenţa faţă de factori fizici şi chimici
Formele vegetative sunt distruse de menţinerea timp de 15-20 de minute la 55-60C şi de
acţiunea dezinfectantelor uzuale. Sporii rezistă la temperatura de 100C, fiind distruşi prin
autoclavare la 120C şi 1 atm. timp de 30 de minute, precum şi la pupinel, timp de 1 oră la
180C. În mediu, pe sol, sporii rezistă timp îndelungat.

51. 2. 6. Structură antigenică

Bacilii genului Clostridium au antigene parietale (somatice), antigene capsulare de tip K
(la C. perfringens), antigene flagelare de tip H (la C. novyi, C. septicum, C. histolyticum şi C.
sporogenes) şi antigene solubile, reprezentate de exotoxine.
Spre exemplu, C. perfringens poate elabora mai multe tipuri de toxine. Dacă în trecut erau
cunoscute toxinele notate A-D, ulterior A-F, în momentul de faţă se conosc patru toxine
majore (numite α, β, ε şi θ), nouă toxine minore şi enterotoxinele implicate în toxi-infecţii
alimentare.

51. 2. 7. Răspuns imun

Apare un răspuns imun umoral cu sinteză de anticorpi anti-toxici, care nu au utilitate în
cursul bolii. Sinteza de anticorpi după administrarea de anatoxine ar putea fi însă utilă.

51. 2. 8. Caractere de patogenitate

Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate şi
toxinogeneză. Germenii se multiplică la poarta de intrare. Au proprietăţi invazive, înaintând
din aproape în aproape, prin distrugerea ţesuturilor (efecte necrolitice, hemolitice şi letale).
Enzimele (toxinele; vezi 51.2.6) produse contribuie la invazivitate şi alterarea gravă a stării
generale.

51. 3. Patogenie şi patologie specifică. Principalele afecţiuni produse

Infecţia cu aceşti germeni determină gangrena gazoasă, caracterizată prin edeme dure,
crepitante (cu apariţia de gaz, în urma fermentării zaharurilor), necroză şi gangrenă (necroză).
Sporii clostridieni ajung la nivel tisular prin contaminarea unor leziuni (traume). În condiţii
de anaerobioză sporii germinează, formele vegetative se multiplică, în cursul metabolismului
fermentează zaharuri şi apare gaz. Distensia tisulară, obstruarea mecanică a structurilor
vasculare (scade aportul sanguin) în conjuncţie cu sinteza de toxine cu efect necrotizant şi
sinteza de hialuronidază, favorizează diseminarea infecţiei. Necroza tisulară se extinde,
multiplicarea bacteriană se amplifică, apare anemie hemolitică, toxemie şi evoluţie (în 20-
80% din cazuri) către deces. De regulă gangrena gazoasă apare printr-o infecţie concomitentă
cu 2 sau mai multe dintre speciile clostridiene menţionate.

51. 4. Diagnostic
Se face pe baza aspectelor clinice şi a istoricului bolii. Diagnosticul poate fi
bacteriologic, cu recoltarea şi transportul produsului patologic (ţesuturi devitalizate, puroi),
care trebuie examinat microscopic, cultivat şi coloniile izolate în condiţii de strictă
anaerobioză trebuie identificate.
În continuare, vom prezenta câteva elemente privind diagnosticul de laborator în infecţiile
clostridiene. Înainte de a încerca această particularizare, dorim să menţionăm faptul că există
şi alte microorganisme anaerobe de interes medical (bacili Gram-pozitivi nesporulaţi, bacili
Gram-negativi, coci Gram-pozitivi şi Gram-negativi precum şi spirochete anaerobe).
Diagnosticul de laborator al infecţiilor produse de germenii anaerobi este laborios,
costisitor şi de regulă poate fi definitivat numai în laboratoare specializate. Sunt necesare
dotări speciale şi un personal medical cu experienţă.
Privind diagnosticul bacteriologic în infecţiile produse de microorganismele din genul
Clostridium, facem următoarele precizări.
1. Etapa de recoltare şi transport a p.p. este esenţială; trebuie menţinute condiţiile de
anaerobioză (vezi şi anexa nr. 2 şi anexa nr. 6).
2. Din punct de vedere macroscopic am putea menţiona mirosul putrid al p.p., prezenţa
unor fragmente de ţesut necrotic, a unor secreţii de culoare închisă, existenţa de sânge şi
puroi în plagă etc.
Examenul microscopic are rol orientativ. Pentru majoritatea laboratoarelor este unica
activitate care poate fi realizată atunci când agentul etiologic este un microorganism anaerob.
În rezumat, examenul microscopic direct trebuie să fie realizat, iar observaţiile se vor
interpreta în context.
C. tetani are dimensiuni de 0,5-2 m / 2-18 m şi poate prezenta un spor rotund localizat
terminal, C. botulinum are dimensiuni de 0,5-1,5 m / 3-20 m şi poate prezenta un spor oval
localizat central sau subterminal iar C. perfringens are dimensiuni de 0,5-1,5 m / 1,5-19 m
şi poate prezenta un spor oval localizat subterminal. Examenul microscopic poate permite în
acelaşi timp un control al calităţii p.p. (evidenţiind prezenţa celulelor inflamatorii şi a
celulelor lezate) şi ar putea servi la alegerea terapiei antimicrobiene (de ex. „disocierea” între
ceea ce vedem la examenul microscopic şi lipsa apariţiei culturii, ne poate face să ne gândim
la o infecţie cu germeni anaerobi şi să alegem pentru tratamentul „de primă intenţie”
medicamente cu eficacitate asupra acestor microorganisme).
3. Pentru cultivarea p.p. vom pregăti cel puţin 3 medii de cultură: bulion VF (viande-foi)
cu acid tioglicolic şi albastru de metilen (care testează digestia cărnii de către clostridii),
mediul geloză-sânge suplimentat cu neomicină 100 g / ml incubat în anaerobioză şi mediul
geloză-sânge incubat în condiţii aerobe. Pentru p.p. provenite din abcese sau din plăgi care
sugerează gangrena gazoasă am putea folosi şi mediul Nagler (cu gălbenuş de ou) care
permite evaluarea producerii de lecitinază şi lipază.
Pentru a distruge formele vegetative şi a reţine sporii putem proceda aşa cum am arătat în
capitolul 10 (tehnici de izolare speciale).
Incubarea în condiţii de anaerobioză durează 24-48 de ore la 35-37ºC.
Înainte de a trece la etapa de identificare trebuie să încercăm să dovedim că am izolat
germeni anaerobi şi să verificăm puritatea culturii care urmează a fi identificată. În condiţiile
în care p.p. a fost însămânţat pe 2 plăci cu geloză-sânge incubate aerob şi anaerob, este util să
realizăm examenul microscopic al coloniilor. Dacă apar colonii asemănătoare în ambele plăci
iar din punct de vedere microscopic prezintă caractere similare, este vorba de
microorganisme facultativ anaerobe. Dacă pe frotiurile din coloniile izolate pe mediul incubat
în anaerobioză apar şi alte tipuri morfologice, înseamnă că există microorganisme strict
anaerobe. Pentru a verifica puritatea culturii obţinute, înainte de a trece la etapa de
identificare, repicăm coloniile suspecte în bulion VF regenerat (prelevăm colonia prin
decupare cu geloza subiacentă). Incubăm timp de 24 ore la 35-37ºC. În cazul în care există
multiplicare bacteriană procedăm la a. realizarea unui frotiu colorat Gram (şi comparăm
rezultatele cu cele obţinute anterior); b. repicarea pe o pantă de geloză nutritivă cu incubare în
aerobioză (nu trebuie să apară cultură bacteriană în cazul în care bacteriile izolate anterior
sunt anaerobe). Dacă rezultatele sunt corecte, trecem la identificarea microorganismelor.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor
caractere, aşa cum am discutat şi în capitolele precedente.
 Caractere morfotinctoriale:
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiunile menţionate mai sus;
în culturi învechite bacteriile pot fi Gram-negative şi se pot detecta endosporii (care
deformează bacilii);
în cazul în care la examenul microscopic nu evidenţiem spori vom repica cultura pe
mediul Nagler, cu incubare 48 de ore la 35-36ºC şi apoi la temperatura camerei;
 urmărim sporularea pe un nou frotiu colorat Gram; putem evalua fenomenul de
sporogeneză şi prin metode de cultură (vezi mai jos);
 Caractere de cultură:
speciile mobile (marea majoritate) formează la suprafaţa mediului colonii de tip S, cu
margini ondulate, neregulate, cu tendinţă de invadare a mediului (datorită
mobilităţii);
în jurul coloniilor remarcăm prezenţa β-hemolizei;
dacă a avut loc inocularea şi în profunzimea mediului, coloniile au aspect pufos;
Clostridium perfringens (specia imobilă) formează colonii de dimensiuni mari, de tip
S, rotunde, cu margini regulate, convexe dar care pot avea şi aspect rugos;
majoritatea tulpinilor produc hemoliză dublă (zona internă, de β-hemoliză, este mai
îngustă în timp ce zona externă, de -hemoliză este mai largă); există şi tulpini
care produc zone foarte largi de hemoliză precum şi tulpini slab hemolitice;
prin cultivare putem să evaluăm şi fenomenul de sporogeneză (cunoscut fiind că
sporii rezistă timp de 10 minute la temperatura de 80ºC);
 dacă pe frotiul din cultură colorat Gram nu evidenţiem spori, pregătim 2
tuburi cu bulion peptonă, glucoză, amidon şi extract de levură;
 repicăm coloniile suspecte în cele 2 tuburi iar unul dintre tuburi în supunem
unei temperaturi de 80ºC, 10 minute;
 incubăm cele 2 tuburi la 35-37ºC până apare multiplicarea bacteriană;
 dacă bacteriile se dezvoltă în ambele tuburi, am dovedit existenţa sporilor;
 dacă după o incubare de cel mult 10 zile nu apare multiplicare bacteriană în
tubul supus la temperatură crescută, nu există spori;
 Caractere biochimice:
- există foarte numeroase caractere biochimice care pot fi utile în diferenţierea
speciilor de clostridii (testarea este „rezervată” centrelor specializate);
- în identificarea microorganismelor din acest gen utilizăm iniţial testarea
producerii de lecitinază şi lipază;
 pe mediul Nagler inoculăm „în striu” tulpina (se pot testa concomitent mai
multe tulpini);
 pentru aprecierea producerii de lecitinază incubarea durează 48 de ore;
  în cazul în care testul este pozitiv (precipitat opac în mediul din jurul
striului de cultură) poate fi vorba de o tulpină de C. perfringens; testul este
negativ pentru C. tetani sau pentru C. botulinum;
 pentru tulpinile lecitinază-pozitive, se mai pot testa mobilitatea,
fermentarea lactozei, producerea de lipază, urează, hidroliza gelatinei,
digestia cărnii etc.;
 pentru aprecierea producerii de lipază incubarea durează 1 săptămână;
 în cazul în care testul este pozitiv (film perlat, iridescent la nivelul striului
de cultură şi în mediul adiacent) poate fi vorba de o tulpină de C.
botulinum; testul este negativ pentru C. tetani şi C. perfringens;
- testul plăcilor semineutralizate poate fi practicat la nivelul centrului de referinţă;
 folosim o placă cu mediul Nagler;
 pe jumătate din placă etalăm anti-toxină (lecitinază);
 după uscarea plăcii inoculăm „în striuri” o tulpină martor pozitiv, o tulpină
martor negativ şi câteva tulpini de testat;
 incubăm timp de 18-24 de ore la 35-37ºC în anaerobioză;
 C. perfringens (ca şi tulpina M+) dă un rezultat pozitiv doar pe jumătatea
de placă fără anti-toxină;
- testul inhibiţiei sialidazei se poate realiza în 2-6 ore; este pozitiv pentru C.
perfringens şi negativ pentru C. septicum;
- Creşterea în lapte turnesolat sau cu bromcrezol purpur (C. perfringens produce
cheag alveolar în laptele turnesolat);
- Clostridiile sunt sensibile la vancomicină şi rezistente la colistin; alţi autori propun
testarea sensibilităţii la metronidazol;
 Caractere antigenice: pot fi evaluate în centrele de referinţă;
 Alte teste care pot fi efectuate la nivelul centrelor de referinţă
- demonstrarea prezenţei tetanospasminei prin seroneutralizare la şoareci (un animal
este protejat cu 1-2 ore înainte de test prin injectare subcutanată a 1.000 de UAI de
anti-toxină tetanică; injectăm la ambele animale 0,5 ml din cultura pe mediu
lichid; animalul protejat supravieţuieşte, iar celălalt va prezenta semne tipice de
tetanos);
- testarea (la om) a prezenţei anti-toxinei tetanice în titruri protective prin ELISA
sau hemaglutinare (T  0,01 UAI / ml);
 - demonstrarea prezenţei toxinei botulinice în alimente, materii fecale, ser sau în
medii de cultură;
 spre ex. prelevăm din bulionul VF pe care am identificat multiplicarea
bacteriană, centrifugăm iar supernatantul îl împărţim în 2 tuburi;
 unul dintre tuburi îl supunem temperaturii de 100ºC (toxina botulinică este
termosensibilă);
 inoculăm intraperitoneal p.p. la două loturi de şoareci;
 dacă şoarecii injectaţi cu p.p. inactivat termic mor, nu este vorba de toxina
botulinică;
 urmărim şoarecii timp de 2-4 zile pentru a remarca apariţia semnelor de
botulism (reducerea mobilităţii, respiraţii ample, contracţii ale muşchilor
abdominali urmate de convulsii şi deces);
 prezenţa toxinei botulinice poate fi confirmată prin seroneutralizare
(protejăm spre ex. un animal de laborator cu anti-toxină de tip A şi un alt
animal de laborator cu anti-toxină de tip B după care îi injectăm cu p.p.
respectiv; dacă animalul seroprotejat cu anti-toxina de tip A supravieţuieşte
iar celălalt animal moare cu semne caracteristice pentru botulism, în
mediul de cultură a existat C. botulinum de tip A);
- Titrarea toxinei botulinice, prin metoda DL50 (folosind injectarea p.p. în vena
cozii şi curbe standard pentru interpretare, pentru fiecare serotip);
- Titrarea toxinei botulinice printr-o tehnică de tip ELISA (poate detecta până la 10
picograme);
- Utilizarea tehnologiei de amplificare genică (PCR) pentru structurile care codifică
sinteza diferitelor toxine etc.
5. Antibiograma nu se realizează, de regulă. Clostridiile sunt sensibile la penicilină,
cefalosporine, vancomicină, tetracicline, metronidazol etc, însă tratamentul este mult mai
complex; în unele dintre bolile clostridiene eficacitatea tratamentului cu antibiotice sau
chimioterapice nu a fost dovedită.

51. 5. Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgenţă şi include în primul rând toaleta chirurgicală a
plăgii (debridări extinse, eliminarea ţesuturilor devitalizate), administrarea de penicilină,
administrare de oxigen hiperbar precum şi administrarea de ser antigangrenos.
 51. 6. Epidemiologie
Sursa de infecţie este reprezentată de om şi animale, care elimină germenii pe sol prin
dejecte.
Transmiterea se face prin pământ contaminat cu spori; poarta de intrare în organism este
de regulă o plagă cutanată.

51. 7. Profilaxie
Se realizează prin tratamentul corespunzător al plăgilor, în special al celor anfractuoase,
contaminate cu pământ, praf etc. Utilizarea imunoglobulinelor antitoxice poate fi utilă.
Vaccinurile (anatoxine) sunt utilizabile, dar nu au intrat în practica curentă.

51. 8. Povestiri adevărate

51. 8. 1. Gangrenă gazoasă la un pacient traumatizat
Pacientul de sex masculin în vârstă de 65 de ani s-a internat pentru multiple plăgi
împuşcate la nivelul toracelui şi umărului stâng, suferite în cursul unui accident de vânătoare.
La internare, pacientul se afla sub influenţa alcoolului (alcoolemia era de 2,29o/oo), în
stare de şoc traumatic, inconştient, cu tulburări respiratorii. S-au iniţiat procedurile obişnuite
de resuscitare. Radiografia toraco-cardio-pulmonară a evidenţiat (pe lângă multiple fracturi
costale şi scapulare) un hemopneumothorax stâng cu emfizem toracic subcutanat important.
S-a practicat toracotomie lateroposterioară cu evacuarea hematomului pleural şi suturarea
ţesutului pulmonar dilacerat; s-a instalat drenaj aspirativ pleural. După intervenţia
chirurgicală, s-a instituit antibioterapia empirică cu spectru larg, administrându-se
piperacilină cu tazobactam. După trei zile de tratament, starea pacientului părea să fie stabilă.
În a patra zi s-a observat apariţia (la nivelul plăgii operatorii) a unui exsudat
serosanguinolent, în jurul căreia ţesuturile erau edemaţiate şi hiperemice. La palparea zonei s-
au perceput crepitaţii subcutanate. S-a intervenit chirurgical, s-a incizat şi s-a constatat
prezenţa ţesuturilor necrozate; s-a realizat o excizare largă a acestor ţesuturi. S-au recoltat
probe intraoperator şi s-au utilizat sisteme de transport atât în aerobioză cât şi în anaerobioză.
Culturile obţinute, în anaerobioză şi aerobioză, au fost pozitive pentru Clostridium
perfringens tip A (producător de toxine alpha, theta şi kappa), Staphylococcus aureus şi
Enterococcus spp.
S-a luat decizia instituirii terapiei cu oxigen sub presiune. În următoarele opt zile,
pacientul a fost supus unui număr de cincisprezece şedinţe de oxigenoterapie hiperbară.
 Tratamentul antibiotic a fost modificat, eliminând combinaţia dintre piperacilină -
tazobactam şi introducându-se în tratament penicilină G asociată cu metronidazol (ambele
administrate în perfuzie i.v.). S-a efectuat zilnic toaletarea plăgii, chiuretarea şi eliminarea
ţesuturilor sfacelate, a tuturor zonelor care păreau să prezinte necroză şi s-au aplicat substanţe
antiseptice, local.
Pe parcursul tratamentului au fost recoltate din nou probe, care au fost transmise către
laborator, pentru diagnostic bacteriologic; nu au mai fost puse în evidenţă specii de germeni
anaerobi, însă s-a identificat contaminarea plăgii cu germeni multirezistenţi, de spital,
respectiv cu Enterococcus faecium şi Acinetobacter baumanii. În aceste condiţii, tratamentul
medicamentos antibacterian a fost modificat, din nou, oprindu-se administrarea de penicilină
G, instituindu-se tratament cu vancomicină şi netilmicină; administrarea de metronidazol pe
cale i.v. a continuat.
S-a continuat şi examinarea zilnică a plăgii, executând excizarea ţesuturilor necrotice şi în
aceste condiţii, datorită pierderilor suferite, pacientul a fost supus şi la două operaţii de
autotransplant tegumentar.
După 67 de zile de spitalizare, supraveghere foarte atentă, tratament „agresiv” combinând
o serie de medicamente cu utilizarea tehnicilor chirurgicale, pacientul a fost externat (stabil
din punct de vedere al funcţiilor vitale, cu o stare generală relativ bună, fără febră, fără alte
acuze subiective, plaga închizându-se în condiţii bune - comparativ cu situaţia şi riscurile
iniţiale).
Discuţii:
Există date statistice în baza cărora se estimează că aproximativ 50% dintre infecţiile cu
Clostridium spp. sunt post-traumatice, circa 35% se dezvoltă la nivelul marilor plăgi
chirurgicale, iar 15% ar putea să apară spontan (atraumatic sau metastatic). Evoluţia acestor
infecţii este de multe ori gravă, cu potenţial deces. Situaţia prezentată se referă la o infecţie
severă cu Clostridium perfringens tip A, infecţie care a determinat mionecroză extinsă şi stare
toxică faţă de care personalul din serviciul ATI se putea aştepta la orice tip de evoluţie. De
regulă, în astfel de cazuri, simptomele gangrenei gazoase pot să apară chiar la 6-8 ore de la
momentul în care sporii bacterieni au pătruns şi în condiţii de anaerobioză au trecut în formă
vegetativă şi au început să se multiplice şi să sintetizeze o serie de factori de patogenitate
(toxina α, toxina θ). Accentuarea răspunsului inflamator poate fi extrem de rapidă; leziunea
(distrugerea tisulară, sfacelarea ţesuturilor, necrozele locale) poate avansa cu câţiva
centimetri pe oră. Incidenţa şocului septic şi a insuficienţei multi-organice în aceste cazuri
este estimată la 50%, iar procentul de mortalitate la 40% (chiar şi dacă se instituie tratamentul
potrivit).
Alfa-toxina, prin activitatea ei lecithinase-like şi haemolysin-like, produce lezarea
membranelor celulare (cu efect letal la nivelul diverselor ţesuturi), produce liză, hemoliză şi
agregare plachetară, lezarea leucocitelor şi a celulelor endoteliale. Efectul toxinei creează
conglomerate de fibrină, leucocite şi plachete care obliterează vasele sanguine. În plus,
lezează celulele miocardice, cu efecte asupra funcţiei cardiace (aritmii, hipotensiune,
bradicardie şi şoc cardiogenic). Alfa-toxina prezintă şi proprietăţi dermonecrotice; prin
inhibiţia asupra funcţiei PMN neutrofile, acestea pierd capacitatea de a penetra la nivelul
ţesutului lezat (leucostazis).
Teta-toxina (denumită hemolizină letală sau perfringolizina O) este responsabilă pentru
necroza tisulară, creşterea permeabilităţii vaselor sanguine; are şi efect cardiotoxic.
Cazul prezentat a avut, în final, o evoluţie favorabilă, implicând resurse extrem de
importante, umane, tehnice, materiale iar costurile au fost de asemenea foarte mari. Este un
exemplu clar în care prevenirea ar fi putut face cu mult mai mult şi mult mai la timp în
comparaţie cu tratamentul.
51. 8. 2. Miocardită prin infecţie cu Clostridium novyi tip B
În literatura de specialitate a fost prezentat un caz de miocardită clostridiană, cu debut
acut, la o pacientă (în aparenţă) fără factori de risc pentru infecţia cu clostridii.
Pacienta în vârstă de 23 de ani se prezintă la camera de gardă pentru dureri toracice şi
dispnee. Bolnava prezenta un istoric de o săptămână de afecţiune la nivelul căilor respiratorii
superioare, iar înainte de debutul simptomelor, aparţinătorii şi-au amintit, ulterior, că suferise
un traumatism cu plagă minoră la nivelul mâinii (probabil poarta de intrare pentru infecţie).
Pacienta fusese diagnosticată în urmă cu cinci ani cu lupus eritematos sistemic (LES), pentru
care nu primea tratament; a afirmat că nu consumă alcool sau droguri.
La internare a prezentat febră (38,5°C), hipotensiune arterială (90 / 50 mmHg). Testele de
laborator au evidenţiat 8.200 leucocite/ mm3 (63% neutrofile segmentate, 12% neutrofile
nesegmentate). Reactanţii de fază acută au avut valori certificând inflamaţia.
Cu toate că examenul clinic pentru sistemul cardiovascular a fost în limite normale (cu
excepţiile menţionate mai sus), electrocardiografia a evidenţiat tulburări de ritm, ritm cardiac
de 130 bătăi / minut şi tulburări de conducere.
În ciuda tratamentului complex aplicat, pacienta a evoluat către stop cardiac şi a decedat
la 15 ore de la internare.
 Examenul anatomopatologic a permis evidenţierea la nivel miocardic a unor bacili Gram-
pozitivi, infiltrat inflamator şi necroză miocardică, fără alte modificări patologice. Produsul
recoltat a fost transmis către laborator pentru diagnostic bacteriologic, care a rămas negativ.
Extracţia de ADN urmată de amplificare genică (PCR) a permis stabilirea etiologiei,
reprezentată de Clostridium novyi tip B.
Discuţii
Făcându-se un studiu retrospectiv, al înregistrărilor medicale şi a literaturii de specialitate,
s-a constatat că pe o perioadă de circa 40 de ani au mai fost menţionate alte 16 cazuri de
miocardită cu etiologie posibil clostridiană, clasificate fie ca mionecroză (în lipsa răspunsului
inflamator) fie ca abces miocardic (asociat cu răspuns inflamator).
În cazul prezentat nu s-au evidenţiat leziuni „gazoase” la nivelul miocardului, iar reacţia
inflamatorie a fost predominant limfocitară, în timp ce în toate celelalte cazuri raportate
reacţia a fost cu neutrofile. În infecţiile miocardice se estimează că etiologia clostridiană este
dominată de C. perfringens urmat de C. septicum, C. fallax. Cu toate că la nivelul
respectivului traumatism de la mână nu s-a evidenţiat abces sau celulită, probabil că acesta a
constituit poarta de intrare pentru infecţie.
Toate cele 17 cazuri raportate până în momentul de faţă au evoluat către exitus, rapid.
51. 8. 3. Cum se procedează corect în faţa unei posibile epidemii …
Un exemplu în acest sens ne este oferit de Finlanda, una din cele mai dezvoltate ţări de pe
glob, care are şi un sistem de sănătate publică foarte bine pus la punct, incluzând un sistem de
supraveghere foarte performant.
Pe 18 Octombrie 2007 s-a descoperit o tulpină de Clostridium difficile, la un pacient
internat şi tratat la acea dată pentru infecţie urinară. Această tulpină făcea parte din subtipul
III, ribotipul 027.
Respectiv pacient a decedat din cauza colitei pseudomembranoase, afecţiune care poate fi
considerată „tipică” pentru acest microorganism.
Pornind de la această situaţie, s-a pus la punct un studiu retrospectiv pentru a se vedea
dacă acest caz a fost unul izolat, sau dacă face parte dintr-o posibilă izbucnire epidemică
(„outbreak”). În urma acestor investigaţii s-au descoperit 100 de cazuri de infecţie cu
Clostridium difficile, însă numai 2 alte persoane care prezentau aceeaşi tulpină cu cazul
detectat iniţial. Celelalte 2 persoane fuseseră ambele persoane în vârstă şi decedaseră datorită
complicaţiilor produse de infecţie.
Ceea ce i-a pus în alertă însă pe epidemiologii finlandezi, a fost faptul că toate cele 3
persoane infectate cu această tulpină (identificată şi subtipată recent) nu avuseseră contact cu
nimeni din afara comunităţii şi nici între ele. Pornind de la această informaţie, s-a făcut
presupunerea că ar mai putea exista şi alte cazuri care ar putea să facă legătura între cele 3
victime. În aceste condiţii, ancheta epidemiologică a continuat.
A fost stabilit la nivel naţional că infecţiile cu Clostridium difficile reprezintă o prioritate
pentru toate laboratoarelor de microbiologice finlandeze; acestea au fost solicitate să
raporteze toate cazurile către Registrul Naţional de Boli Infecţioase.
În acelaşi scop, la nivelul clinicilor medicale s-a adoptat un protocol de urgenţă,
stabilindu-se care trebuie să fie reacţia (coordonată) în cazul în care vor mai apărea astfel de
cazuri.
S-a pus la punct şi un curs de instruire pentru cadrele medicale, în vederea recunoaşterii,
diagnosticării şi tratării persoanelor infectate cu acest patogen.
Este de remarcat modul profesionist, serios, eficient, în care autorităţile de sănătate
publică au reacţionat pornind de la un singur caz. A fost studiată infecţia produsă de un
microorganism cunoscut de foarte multă vreme, dar care a cărui tulpină a fost subtipată şi s-a
dovedit că este vorba de un subtip „nou”, faţă de care s-a stabilit că trebuie luate măsurile
cele mai potrivite de prevenire şi control.
51. 8. 4. Şi tot despre gangrena gazoasă ...
Inocularea anaerobilor din genul Clostridium în zone anatomice inextensibile, de exemplu
între aponevrozele musculare, prin leziuni de contiguitate, poate duce la apariţia unui aşa zis
“sindrom de compartiment”. Anaerobii se multiplică la acel nivel în condiţii optime, cu
creşterea presiunii care limitează mult aportul sanguin (care ar fi trebuit să favorizeze
prezenţa celulelor necesare fagocitării, sau a antibioticului). Pacientul prezintă o tumefacţie
nu foarte impresionantă la nivelul unei zone musculare, dar cu semne clinice de suferinţă
severă sistemică. Puncţia la nivelul leziunii musculare, va evidenţia un aspect de cultură
pură, fără elemente inflamatorii (lipsa PMN, macrofage ...), doar cu germeni uneori
polimorfi, pe care dacă nu îi cultivăm pe medii în anaerobioză, vom avea surpriza că ... nu
cresc. În faţa unui asemenea frotiu, apelăm rapid la un chirurg care să intervină şi să
debrideze larg, deoarece mai poate salva membrul respectiv de acţiunea destructivă a
anaerobilor!