STUDII DE CAZ

3.1 Cazul I

Culegere de date:

Nume: I;

Prenume: M;

Sex: M;

Vârsta: 30 ani;

Domiciliu: urban;

Stare civilă: căsătorit;

Naţionalitate: română;

Religia: creştin-ortodoxă;

Ocupaţia: instalator;

Nivelul educaţional: mediu;

Condiţii de viaţă: locuieşte împreună cu soţia într-un apartament cu 2 camere;

Obisnuinţe de viaţă: bolnavul fumează 20 de ţigări/zi , consuma cafea, doarme suficient;

Semne particulare: Înaltime = 178 cm; Greutate= 84 kg;

Bolnavul se ştie alergic la Penicilină ;

Antecedente personale: bolile copilăriei ;

Antecedente personale patologice: apendicectomie la 10 ani ;

Antecedente heredo-colaterale : - mama – penumonie ;

- tata – BPOC ;

1
Motivul internării: accese de tuse paroxistică, durere retrosternală, anxietate, senzaţie de sufocare, strănut
repetat şi vărsături după tuse ;

Istoricul bolii: Bolnavul, în vârstă de 30 ani se prezintă la urgenţe cu dispnee, accese de tuse, febră, cefalee,
afirmând că tuşeşte repetat de aproximativ 24 h, iar tusea durează circa 2-4 minute, cu prezenţa vărsăturii,
fapt ce l-a determinat să se prezinte la spital.

În urma investigaţiilor se stabileşte diagnosticul : ,,Tuse convulsivă˝

Nevoi afectate

1. Nevoia de a evita pericolele

DN: Vulnerabilitate faţă de pericole ;

2. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

DN1 : Dispnee ;

DN2 : Alterarea vocii ;

3. Nevoia de a dormi şi a se odihni

DN1 : Disconfort;

DN2 : Oboseală ;

4. Nevoia de a comunica

DN: Comunicare ineficientă ;

5. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite fiziologice

DN : Hipertermie ;

6. Nevoia de a elimina

DN: Vărsături;

7. Nevoia de a se alimenta şi hidrata

DN: Alimentare şi hidratare inadecvate prin deficit cantitativ şi calitativ

8. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură -DN: Postură inadecvată

2
PLAN DE ÎNGRIJIRE - Ziua I de boală

Data Nevoia afectată Obiective Implementare Evaluare

ora

07.04.2019 1. Nevoia de a Bolnavul să - mă prezint bolnavului şi îl Ora 10:00

evita pericolele. beneficieze de un conduc în salon, îl instalez în
08:00 mediu de pat;
siguranţă, să fie Bolnavul
ferit de pericole; - îi ofer lenjerie de pat/corp;
DN: prezintă:
Vulnerabilitate - reducerea - aerisesc salonul şi comfer
TA=140/70
faţă de pericole: riscului de toate condiţiile de mediu;
mmHg
complicaţii şi - asigur repaus la pat;
suprimarea P=80 p/min
- tuse paroxistică; riscului de infecţii - umidific aerul din salon
aşezând un recipient cu apă R=25 r/min
nosocomiale şi
- disfonie; pe calorifer şi asigur o
iatrogene; T°=38°C
- senzaţie de temperatură optimă de 20-
- suprimarea 22ºC; - nu prezintă
sufocare;
vărsăturii şi complicaţii;
- cianoză; anxietăţii; - îi explic necesitatea
internării şi tehnicile care
- slăbiciune; - reducerea urmează să le efectuez;
febrei; Ora 16:00
-febră moderată 38,2C - aşez bolnavul în poziţie
- normalizarea semişezând pentru a-i
- tahipnee r =25 r/minfuncţiilor vitale;
favoriza respiraţia; Bolnavul
- oboseală; - tusea să fie prezintă:
- măsor şi notez în foaia de
diminuată/oprită; temperatură funcţiile vitale
- inapetenţă; TA=130/65
mmHg
- anxietate; - recoltez conform FO
produse biologice pentru P=75 puls/min
- cefalee; examene de la borator: sânge
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, TGO, R=23 resp/min
- ameţeli;
uree, creatinină, acid uric şi
T°=38°C
- greaţă; urină pentru determinarea
densităţii urinei, a pH-ului şi a
- vărsături; sedimentelor urinare;
Rezultatele
- risc de - recoltez conform FO sputa

3
complicaţii ale direct în cutia Petri sterilizată analizelor de
bolii: pentru examen microscopic şi laborator:
bacteriologic;
- pneumonia - hematii: 45
bacteriană - recoltez exudat mil/mm³
nazofaringian pentru examen
- encefalopatie bacteriologic; - leucocite:
8.300/mm³
- - efectuez testarea bolnavului
bronhopneumonie - trombocite:
la antibiotic, la Penicilină;
250mii/mm³
- hemoragii
- administrez conform FO:
cerebrale - Hb: 17 g%
 antibiotice:
- ruptură de - 1 flacon Ampicilină - Ht: 48%
diafragm I.M.
- 1 comprimat - VSH: 8 mm/h
- pneumotorax Eritromicină/2 g/zi
- Fibrinogen:
- 1 fiolă Cloramfenicol
- risc de complicaţii 250 mg/6 h 300 mg/100ml
 antitusive şi
iatrogene; - creatinină: 10
antiinfla
matoare: mg%
- risc de infecţii
- 1 comprimat Eurespal
- uree: 55 mg%
nosocomiale;  antitermice:
- 1 comprimat Nurofen - TGP: 52 U.I./L
 mucolitice:
- 1 comprimat ACC - TGO: 31 U.I./L
 Antiemetice:
- 1 fiolă Emetiral - examen
- urmăresc efectul bacteriologic
medicamentelor spută: prezenţa
administrate; de cocobacil
Bordetella
- supraveghez în permanenţă
pertussis
bolnavul;
- examen urină:
- efectuez toate tehnicile
albumină
corect, la timp, în condiţii
absentă, epitelii
perfecte de asepsie şi
plate rare,
antisepsie;
leucocite rare,
hematii foarte
rare, glucoză
absentă, pH-
ul=7,

4
 densitatea=1020

- testarea la
penicilină este
pozitivă;

Bolnavul
prezintă tuse
paroxistică,
dispneea încă
persistă, iar
cefaleea s-a mai
diminuat;

- bolnavul
prezintă
vărsătură;

07.04.2019 2.Nevoia de a respiraBolnavul

şi să - conduc bolnavul în salon, îl Ora 10:00
prezinte o bună ajut să se instaleze în pat;
08:00 de a avea o bună Bolnavul
respiraţie;
- îi ofer lenjerie de pat/corp; prezintă:
circulaţie. - să prezinte căi
respiratorii - asigur repaus la pat; - căi respiratorii
permeabile; libere;
- aşez bolnavul în poziţie
DN1 : Dispnee: semişezând pentru a-i TA=140/70
- să se reducă
accesele de tuse favoriza respiraţia; mmHg
paroxistică; - asigur condiţii de mediu P=80 puls/min
- tahipnee r =25r/min;
optime (temperatura
- tuse paroxistică; salonului=20-22ºC, R=25 resp/min
luminozitate optimă, aerisesc T°=38°C
- cianoză;
salonul, umidific aerul);
- senzaţie de sufocare; - tuse diminuată
- măsor şi notez în foaia de (accesele de
temperatură funcţiile vitale: tuse sunt mai
TA, P, R, Tº; rare);
- supraveghez bolnavul pentru
DN2: Alterarea vocii: a observa caracteristicile
tusei, le notez pentru a
- disfonie;
anunţa medicul cu privire la
Ora 16:00
- senzaţie de sufocare; orar, frecvenţă;

5
 - aşez bolnavului masca de
oxigen şi administrez oxigen 2
Bolnavul
L/min;
prezintă:
- administrez conform FO:
- respiraţie
- Cloramfenicol 1 fiolă ineficientă
la 12 h I.M. datorită tusei şi
- Ampicilină 1 flacon la dispnee,
6 ore I.M.
cefalee,
- Eritromicină 2 g/zi
- Eurespal 80 mg 3 inapetenţă;
tablete/zi
- Acetilcisteină 200 mg
1 tabletă de 3 ori/zi - funcţii vitale
- Nurofen 200 mg 1
uşor modificate:
tabletă de 3 ori/zi
TA=135/70
mmHg

P=75 puls/min

R=23 resp/min

T°=37,8°C

07.04.2019 3. Nevoia de a Bolnavul să - asigur un aport suficient de Ora 15:00

dormi şi a se beneficieze de un lichide, hidratând bolnavul, cu
08:00 odihni somn odihnitor; lichide per os, în cantităţi
mici, la intervale regulate de Bolnavul
timp; prezintă:
DN1 : Disconfort: - discut cu bolnavul şi îi explic - somnul agitat
necesitatea odihnei şi a datorită
somnului privind evoluţia factorilor
- indispoziţie; stării sale şi obţinerea unui perturbatori:
echilibru psihic; tuse, cefalee,
- stare de disconfort;
- creez condiţii optime în dispnee,
- jenă; anxietate;
vederea realizării acestui
lucru (aerisesc încăperea, - bolnavul
interzic vizitele, diminuez necesită îngrijiri

6
 DN2 : Oboseală: intensitatea stimulilor); pentru
satisfacerea
- schimb lenjeria de pat şi de
nevoii;
corp pentru a reduce
- somn întrerupt;
discomfortul;
- tuse paroxistică; - asigur un mediu ambiant
- slăbiciune; corespunzător, care să
favorizeze odihna bolnavului:
semiobscuritate şi linişte
perfectă;

- asigur un climat confortabil

şi urmăresc somnul
bolnavului;

- urmăresc funcţiile vitale fără

a deranja bolnavul;

- supraveghez îndeaproape
bolnavul, observ şi notez
evoluţia manifestărilor;

07.04.2019 4. Nevoia de a Bolnavul să-şi - explorez nivelul de Ora 13:00

comunica exprime nevoile, cunostinţă al bolnavului,
08:00 să poată capacităţile de înţelegere şi
comunica mă adresez în funcţie de Bolnavul
DN: Comunicare eficient; acestea, adoptând o atitudine cooperează cu
ineficientă: de bunăvoinţă, de înţelegere; cadrele
- discut cu bolnavul, îl medicale;
încurajez să-şi exprime - factorii
- anxietate; dorinţele; perturbatori nu
- disfonie; - port discuţii cu bolnavul au putut fi
pentru a-l linişti, explicându-i eliminaţi ci doar
scopul şi natura intervenţiilor; calmaţi;

- asigur un mediu de
securitate, liniştit; Bolnavul
- îl încurajez să-şi exprime înţelege,
emoţiile şi să comunice cu cei colaborează şi
din jurul său (echipa de comunică
îngrijire, familie, colegi de eficient cu

7
 salon); echipa de
îngrijire, familia
- îi explic bolnavului şi restul
importanţa acumulării de noi pacienţilor din
cunoştinţe în ceea ce priveşte
salon;
afecţiunea sa;

07.05.2019 5. Nevoia de a-şi Bolnavul să - creez condiţii optime de Ora 11:00

menţine prezinte mediu;
08:00 temperatura temperatura
corpului în limite corporală în - ofer bolnavului lenjerie
curată din bumbac, îl ajut să Bolnavul
normale limite normale; prezintă:
ocupe o poziţie comodă în
pat; - uşoare
DN: Hipertermie: - pentru combaterea transpiraţii;
frisonului încălzesc bolnavul - Tº=37,8ºC
cu una sau mai multe pături;
- febră moderată; -cefalee
- îi recomand repaus; moderată
- frison; - discut cu bolnavul, îl - sete diminuată
- cefalee; liniştesc, îl încurajez;

- sete; - urmăresc curba termică cu

înregistrări de mai multe ori
- tegumente pe zi şi notez valorile în foaia
calde; de temperatură;

- aplic bolnavului comprese

reci pe frunte;

- ofer bolnavului lenjerie de

pat şi de corp ori de câte ori
este nevoie;

- menţin tegumentele curate

şi uscate;

- monitorizez funcţiile vitale şi

le notez în FO;

8
07.04.2019 6. Nevoia de a Bolnavul să - suprim alimentatia şi explic Ora 14:00
elimina. prezinte eliminări bolnavului importanţa acestei
08:00 fiziologice, o măsuri;
stare de bine, Bolnavul
fără greţuri şi - ajut bolnavul în timpul
DN : Vărsătură: vărsăturilor, susţinându-i prezintă:
vărsături;
fruntea, îl învăţ să respire - vărsături
profund; repetate după
- inapetenţă; fiecare acces de
- aşez bolnavul într-o poziţie
- nelinişte; care să-i favorizeze respiraţia tuse, în
şi confortul fizic; cantitate mică;
- agitaţie;
- aşez pe pat o muşama şi - prezintă
- greaţă; tegumente uşor
aleză pentru a proteja patul
de eventualele secreţii; uscate;

- ofer bolnavului tăviţă renală

şi o susţin în timpul vărsăturii;

- administrez conform FO:

- 1fl metoclopramid i.m

- deservesc bolnavul la pat;

- ofer bolnavului lichide reci

în cantitate mică, repetat şi
urmăresc toleranţa digestivă
(ceai rece cu lămâie);

- măsor şi notez cantitatea de

lichidele ingerate şi eliminate
în vederea efectuării
bilanţului ingesta-excreta;

- notez în FO diversele
modificări;

- încurajez bolnavul şi îl
supraveghez în permanenţă;

9
07.04.2019 7. Nevoia de a se Bolnavul să - evaluez starea de nutriţie şi Ora 13:00
alimenta şi prezinte o stare de hidratare a bolnavului;
08:00 hidrata. de bine fără
greţuri şi - discut cu bolnavul, îi explic
importanţa alimentaţiei şi Bolnavul
vărsături; prezintă:
hidratării;
DN: Alimentare şi - să fie alimentat
hidratare - supraveghez bolnavul, iar - accese de tuse;
şi hidratat
inadecvate prin corespunzător după suprimarea vărsăturilor - greaţă şi
deficit cantitativ şi stării sale; îi ofer lichide în cantitate vărsătură
calitativ: mică, repetat şi urmăresc diminuate ca
toleranţa digestivă; durată;
- ofer bolnavului o cană cu - prezintă sete,
- greaţă; ceai de mentă cu efect inapetenţă,
- inapetenţă; antiemetic şi liniştitor; refuză
- notez lichidele ingerate şi alimentele de
- vărsătură; consistenţă
eliminate în vederea
- hidratare efectuării bilanţului ingesta- solidă;
insuficientă excreta; - i s-a
cantitativ şi administrat
calitativ; - explorez gusturile şi
obiceiurile alimentare ale soluţie
perfuzabilă 500
bolnavului;
ml;
- administrez conform FO:
- bolnavul a
 PEV Glucoză 10% consumat 100
500 ml; o ml ceai şi 100 g
fiolă vit brânză de vaci;
B1, B6, C;
- ofer bolnavului alimente:
iaurt, piure de legume, brânză
de vaci;

- observ toleranţa alimentară

şi apetitul bolnavului;

07.04.2019 8. Nevoia de a se Bolnavul să poată - aşez bolnavul în pat într-o Ora 16:00
mişca şi de a avea ocupa poziţii poziţie semişezând pentru a-i
08:00 o bună postură. confortabile şi favoriza respiraţia;
anatomice în Bolnavul ocupă
- mă asigur de confortul

10
 funcţie de starea acestuia; poziţii
sa; confortabile în
DN: Postura - explic bolnavului necesitatea
pat.
inadecvată: şi importanţa repausului;
- cooperează în
- supraveghez în permanenţă vederea
bolnavul; mobilizării;
- ameţeală;
- modific uşor poziţia
- slăbiciune; bolnavului la fiecare 2 ore,
- anxietate; pentru a evita apariţia
escarelor;
- iritabilitate;
- îi explic necesitatea ocupării
- mişcări limitate; unor poziţii în vederea
efectuării investigaţiilor;

- ofer bolnavului lenjerie de

pat şi de corp;

- supraveghez bolnavul şi mă
asigur că acesta a ocupat
poziţii în funcţie de starea lui;

Bolnavul I.M, internat în salon 3, pat 2, prezintă următoarele:

- TA=135/70 mmHg
- P=75 p/min
- R=23 r/min
- T°=37,7°C
I s-a administrat soluţie perfuzabilă 500 ml;

- Regim alimentar impus – desodat;

- De administrat tratamentul conform FO
- De supravegheat în permanenţă;
- Repaus la pat impus;
- De supravegheat vărsăturile;
- De efectuat bilanţul ingesta-excreta.

11
PLAN DE ÎNGRIJIRE - Ziua II de boală

Data Nevoia afectată Obiective Implementare Evaluare

ora

08.04.2019 1. Nevoia de a Bolnavul să fie - mă asigur de confortul Ora 11:00

evita pericolele. ferit de pericole; bolnavului;
08:00
- să nu prezinte - discut cu el, îl încurajez şi îl
complicaţii ale Bolnavul
deservesc la pat;
DN: bolii; prezintă:
Vulnerabilitate - asigur condiţii de mediu optime
faţă de - să beneficieze (temperatura salonului=20-22ºC, TA=130/70
pericole: de un mediu de luminozitate optimă, aerisesc mmHg
siguranţă; salonul, umidific aerul); P=85 puls/min
- să fie reduse - aşez bolnavul în poziţie R=24
- tuse
riscurile de semişezând pentru a-i favoriza resp/min
paroxistică; complicaţii ale respiraţia;
- greaţă; bolii; T°=37,7°C
- măsor şi notez în foaia de
- tusea să fie temperatuăa funcţiile vitale: - nu prezintă
- vărsături;
diminuată/oprită; complicaţii;
- senzaţie de - supraveghez în permanenţă
sufocare; bolnavul, urmărind evoluţia
manifestărilor şi eventualele
Ora 15:00
- cianoză; semne de complicaţii;

- inapetenţă; - administrez conform FO:

Bolnavul
- disfonie; 1 flacon Ampicilină I.M.
prezintă:
- subfebrilitate; 1 comprimat Eritromicină
TA=130/65
- slăbiciune; 1 fiolă Cloramfenicol 250 mg mmHg

- oboseală; 1 comprimat Nurofen P=75 puls/min

- anxietate; 1 comprimat ACC R=23

resp/min
- cefalee; - urmăresc efectul
medicamentelor administrate; T°=37,6°C
- ameţeli;
- urmăresc eliminările;
- risc de

12
 complicaţii ale - pregătesc bolnavul şi îl conduc Rezultatul
bolii: pentru examenul radiologic; radiografiei
pulmonare –
- pneumonia - efectuez toate tehnicile corect, la plămâni în
bacteriană timp, în condiţii perfecte de limite normale
asepsie şi antisepsie; fără modificări
- risc de infecţii
radiologice;
nosocomiale

- risc de
complicaţii

iatrogene;

08.04.2019 2.Nevoia de a Bolnavul să-şi - aerisesc salonul; Ora 10:00

respira şi menţină funcţia
08:00 respiratorie şi - măsor funcţiile vitale: TA, P, R, Tº;
de a avea o funcţia - însoţesc pacientul şi îl ajut în Bolnavul
bună circulatorie în efectuarea igienei; prezintă:
circulaţie. parametri
fiziologici; - asigur pacientul cu lenjerie de TA=130/70
corp şi de pat curate şi mmHg
- să prezinte căi confortabile;
DN1 : Dispnee: respiratorii P=75 puls/min
permeabile şi o - asigur temperatura (20-22ºC) şi
- tuse umiditatea adecvate în salon; R=22
bună respiraţie şi
paroxistică; resp/min
să-şi reducă
- poziţionez pacientul cât mai
- cianoză; accesele de tuse T°=37,5°C
confortabil;
paroxistică;
- tahipnee; - apreciez cantitatea şi aspectul
secreţiilor eliminate;

- efectuez instilaţii cu soluţie de Ora 12:00

Efedrină 0,25% în ser fiziologic;
DN2: Alterarea
vocii: - administrez oxigen, după caz;
Bolnavul încă
- disfonie; - administrez conform FO: mai prezintă
PEV Glucoză 10% 500 ml; 1 fiolă 2 respiraţie
- senzaţie de

13
 sufocare; ml Vit B1, B6, B12 ineficientă
datorită tusei
1 flacon Ampicilină I.M. şi dispnee;
1 comprimat Eritromicină

1 fiolă Cloramfenicol 250 mg

1 comprimat Nurofen

1 comprimat ACC

- urmăresc efectul
medicamentelor;

- supraveghez în permanenţă
bolnavul;

- efectuez toate tehnicile la timp,

corect, în condiţii de asepsie şi
antisepsie;

08.04.2019 3. Nevoia de a- Obţinerea unui - asigur umiditatea şi temperatura Ora 12:00

şi menţine echilibru termic, adecvate în salon;
08:00 temperatura cât mai aproape
corpului în de fiziologic; - poziţionez bolnavul într-o poziţie
Bolnavul
limite confortabilă şi care să-i faciliteze
respiraţia; prezintă:
fiziologice
- măsor Tº; Tº=37,2ºC

- transpiraţii
- administrez conform FO:
moderate;
DN: 1 flacon Ampicilină I.M.
- cefalee
Hipertermie: 1 comprimat Eritromicină diminuată;

1 fiolă Cloramfenicol la 12 h I.M. - tegumente

- subfebrilitate umede;
Eurespal 80 mg 3tb/zi
T º=37,5 ºC;
Acetilcisteină 200 mg 1tb de 3
- frison; ori/zi
- cefalee; 1 comprimat Nurofen 200 mg de 3
- tegumente ori/zi
umede; - urmăresc efectul medicamentelor

14
 -slăbiciune administrate;

- menţin tegumentele curate şi

uscate;

- urmăresc curba termică cu

înregistrări de mai multe ori pe zi;

- aplic comprese reci pe frunte;

- schimb lenjerie de pat şi de corp

ori de câte ori este nevoie;

- hidratez bolnavul cu supe şi

ceaiuri;

- asigur regim hidric adecvat;

- supraveghez permanent
bolnavul;

- calculez bilanţul ingesta-excreta;

08.04.2019 4. Nevoia de a Bolnavul să se - discut cu bolnavul şi îi explic Ora 16:00

dormi şi a se odihnească importanţa odihnei şi a somnului
08:00 odihni conform nevoilor privind evoluţia stării sale;
sale; Bolnavul se
- creez condiţii optime în vederea
- să beneficieze realizării acestui lucru (aerisesc odihneşte;
DN1 :
de un somn încăperea, recomand linişte, - este liniştit;
Disconfort: odihnitor; interzic vizitele, diminuez
intensitatea stimulilor); - prezintă
- să fie echilibrat uşoară
- stare de psihic; - supraveghez îndeaproape somnolenţă;
disconfort; bolnavul, observ şi notez evoluţia
manifestărilor; - bolnavul
- indispoziţie; prezintă
semne de
- jenă; oboseală
diminuate;

DN2 : Oboseală:

15
 - somn
întrerupt;

- tuse
paroxistică;

- slăbiciune

08.04.2019 5. Nevoia de a Bolnavul să - instalez bolnavul în pat într-o Ora 14:30

se mişca şi de a ocupe poziţii poziţie confortabilă (semişezând)
08:00 avea o bună confortabile şi pentru a-i favoriza respiraţia;
postură. anatomice în Bolnavul
funcţie de starea - mă asigur de confortul acestuia;
înţelege şi
sa; - explic bolnavului necesitatea şi cooperează;
DN: Postură importanţa respectării repausului,
- acceptă
inadecvată: dar şi a mişcării;
repausul
- ajut bolnavul să îşi schimbe uşor impus;
poziţia la fiecare 2 ore;
- mişcări - ocupă poziţii
limitate; - supraveghez în permanenţă confortabile în
bolnavul; pat;
- iritabilitate;
- conduc şi însoţesc bolnavul la
- ameţeală; grupul sanitar sau îi ofer bazinetul;
- slăbiciune;

- anxietate;

16
08.04.2019 6. Nevoia de a Bolnavul să - deservesc bolnavul la pat; Ora 16:00
elimina. prezinte o stare
08:00 de bine, fără - aşez pe pat o muşama şi aleză
greţuri şi pentru a proteja patul de
Bolnavul
vărsături; eventualele secreţii;
DN : Vărsătură: prezintă:
- ofer bolnavului taviţă renală şi o
- vărsături
susţin în timpul vărsăturii;
diminuate;
- inapetenţă; - ajut bolnavul în timpul
- nelinişte; vărsăturilor, susţinându-i fruntea, îl
învăţ să respire profund; Bolnavul a
- agitaţie; eliminat 500
- aşez bolnavul într-o poziţie care
-greaţă; să-i favorizeze respiraţia şi ml urină, de
confortul fizic; aspect
concentrat;
- suprim alimentatia şi explic
bolnavului importanţa acestei - bolnavul
măsuri; prezintă
transpiraţii
- administrez conform FO: moderate;

1 fiolă Emetiral - prezintă

tegumente
- ofer bolnavului lichide reci în
uşor uscate;
cantitate mică, repetat şi urmăresc
toleranţa digestivă (ceai rece cu
lămâie);

- urmăresc eliminările, le măsor şi

le notez;

- efectuez bilanţul ingesta-excreta;

- urmăresc starea de hidratare;

08.04.2019 7. Nevoia de a Bolnavul să fie - observ starea de nutriţie şi Ora 15:00

se alimenta şi echilibrat hidratare a bolnavului;
08:00 hidrata. hidroelectrolitic
şi nutritional, să - administrez conform FO:
Bolnavul
se alimeneze şi PEV Glucoză 10% 500 ml; o fiolă vit prezintă:
DN: Alimentare hidratateze B1, B6, C;
şi hidratare corespunzător - uşoară sete,
inadecvate prin stării sale; - măsor şi notez lichidele ingerate; inapetenţă,
refuză în

17
 deficit - discut cu bolnavul şi explorez continuare
cantitativ şi preferinţele alimentare ale alimentele
calitativ: acestuia; solide;

- îi ofer bolnavului un iaurt, 2 felii - i s-a

de pâine, un măr şi o cană de ceai administrat
- greaţă; cu lămâie; soluţie
- vărsătură; perfuzabilă
- observ toleranţa digestivă şi 500 ml;
- hidratare apetitul bolnavului;
insuficientă - a ingerat 200
- efectuez bilanţul ingesta-excreta; ml lichide;
cantitativ şi
calitativ;

- inapetenţă;

-setea;

08.04.2019 8. Nevoia de a Bolnavul să - discut cu bolnavul importanţa Ora 16:00

învăţa cum să-şi cunoască cunoaşterii şi aplicării metodelor
08:00 păstreze importanţa de igienă ale alimentaţiei, precum
sănătatea. metodelor de şi importanţa odihnei; Bolnavul pare
păstrare a să fie
sănătăţii şi să le - îi aduc la cunoştinţă efectele
interesat,
respecte, să nocive ale obiceiurilor dăunătoare;
DN: Ignoranţă: pune
capete - explic necesitatea respectării unui întrebări,
deprinderi noi, regim de viaţă echilibrat; acceptă
sănătoase; sfaturi;
- obiceiuri - îi ofer materiale informative
dăunătoare privind nocivitatea fumatului, - bolnavul
-dezinteres precum şi materiale privind o colaborează
alimentaţie echilibrată; cu echipa de
- neglijenţă îngrijire;

Bolnavul I.M, internat în salon 3, pat 2, prezintă următoarele:

TA=130/70 mmHg

P=75 p/min

18
R=22 r/min

T°=37,5°C

I s-a administrat soluţie perfuzabilă 500 ml;

Regim alimentar impus – desodat;

De administrat tratamentul conform FO

De supravegheat în permanenţă;

De supravegheat vărsăturile;

De efectuat bilanţul ingesta-excreta.

PLAN DE ÎNGRIJIRE - Ziua III de boală

Data Nevoia afectată Obiective Implementare Evaluare

ora

09.04.2019 1. Nevoia de a Bolnavul să - mă asigur de confortul Ora 10:00

evita pericolele. beneficieze de un bolnavului, discut cu el, îl
08:00 mediu de încurajez;
DN:
siguranţă, să fie Bolnavul
Vulnerabilitate ferit de pericole; - măsor şi notez în foaia de
temperatură funcţiile vitale: TA, prezintă:
faţă de pericole:
- reducerea P, R, Tº; TA=130/70
- tuse paroxistică; riscului de
- umidific aerul din salon aşezând mmHg
- subfebrilitate; complicaţii ale
bolii; un recipient cu apă pe calorifer; P=81
- disfonie; - asigur o temperatură optimă de puls/min
- suprimarea
- senzaţie de riscului de infecţii 20-22 ºC; R=19
sufocare; nosocomiale şi - administrez conform FO: resp/min
iatrogene;
- greaţă; 1 flacon Ampicilină I.M. T°=37,4°C
- normalizarea
- vărsături; - bolnavul
funcţiilor vitale; 1 comprimat Eritromicină
este liniştit;
- cianoză; 1 comprimat Nurofen
- tusea să fie
- cefalee
diminuată/oprită;

19
- inapetenţă; - reducerea 1 comprimat ACC diminuată;
febrei;
- slăbiciune; - urmăresc eliminările, le măsor şi Bolnavul a
notez; eliminat 150
- oboseală; ml urină de
- aşez bolnavul în poziţie aspect uşor
- anxietate; semişezând pentru a-i favoriza concentrat;
- cefalee; respiraţia;

- ameţeli; - supraveghez în permanenţă

bolnavul; Ora 13:00
- risc de
complicaţii ale - urmăresc evoluţia
bolii: manifestărilor şi eventualele
semne de complicaţii; Bolnavul
- pneumonia prezintă:
bacteriană - administrez conform FO:
TA=135/80
- encefalopatie PEV Glucoză 10% 500 ml; 1 fiolă mmHg
Vit B1, B6, C
- P=85
bronhopneumonie - urmăresc efectul puls/min
medicamentelor administrate;
- risc de infecţii R=18
- efectuez toate tehnicile corect, resp/min
nosocomiale; la timp, în condiţii perfecte de
asepsie şi antisepsie; T°=37,2°C
- risc de infecţii
iatrogene; - bolnavul
este liniştit,
cooperează;

- nu se
observă
manifestări
privind
posibilele
complicaţii;

- prezintă
uşoară
inapetenţă;

- a eliminat
200 ml urină
de aspect

20
 usor
concentrat;

09.04.2019 2.Nevoia de a Bolnavul să-şi - aerisesc salonul; Ora 12:00

respira şi menţină funcţia
08:00 respiratorie şi - măsor funcţiile vitale
de a avea o bună funcţia - însoţesc bolnavul şi îl ajut în Bolnavul
circulaţie. circulatorie în efectuarea igienei; prezintă:
parametri
fiziologici; - asigur bolnavul cu lenjerie de TA=120/65
corp şi de pat curate şi mmHg
DN1 : Dispnee: - să prezinte o confortabile;
respiraţie bună, P=80
căi respiratorii - asigur umiditate şi temperatura puls/min
- tuse paroxistică; permeabile; adecvate în salon;
R=22
- cianoză; - să se reducă - apreciez cantitatea şi aspectul resp/min
accesele de tuse secreţiilor eliminate;
- tahipnee; T°=37,2°C
paroxistică;
- efectuez instilaţii cu soluţie de
Efedrină 0,25% în ser fiziologic;

- administrez conform FO:

DN2: Alterarea PEV Glucoză 10% 500 ml; 1 fiolă Ora 15:00
vocii: Vit B1, B6, C

1 flacon Ampicilină I.M. Bolnavul

- disfonie; 1 comprimat Eritromicină prezintă
respiraţie
-disconfort; 1 fiolă Cloramfenicol 250 mg aproape de
normal;
1 comprimat Nurofen
- tusea s-a
1 comprimat ACC diminuat;
- urmăresc efectul - dispneea
medicamentelor administrate; încă persistă;
- supraveghez în permanenţă
bolnavul;
Bolnavul nu

21
 - efectuez toate tehnicile la timp, prezintă
corect, în condiţii perfecte de semne de
asepsie şi antisepsie; complicaţii,
boala
evoluează
spre
ameliorare;

09.04.2019 3. Nevoia de a-şi Obţinerea unui - creez condiţii optime de mediu; Ora 09:00
menţine echilibru termic,
08:00 temperatura cât mai aproape - mă asigur de confortul
corpului în limite de fiziologic; bolnavului;
Bolnavul
normale - şterg tegumentele; prezintă:

- schimb lenjerie de pat şi de Tº=37,2ºC

corp, îl ajut să ocupe o poziţie
DN: Hipertermie: - transpiraţii
confortabilă;
moderate;
- discut cu el, îl încurajez;
- subfebrilitate T - cefalee
º=37,2 ºC; - administrez conform FO: diminuată

- cefalee; PEV Glucoză 10% 500ml,

1 fiolă Algocalmin, vit Vit B1, B6, Ora 11:00

- sete;
B12
- tegumente
calde; 1 flacon Ampicilină I.M.
Bolnavul
1 comprimat Eritromicină prezintă:

- urmăresc efectul Tº=37ºC

medicamentelor administrate;

- menţin tegumentele curate şi

uscate;

- aplic comprese umede pe

frunte;

- hidratez bolnavul cu supe şi

22
 ceaiuri;

- asigur regim hidric adecvat;

- supraveghez permanent
bolnavul;

- efectuez toate tehnicile la timp,

corect, în condiţii perfecte de
asepsie şi antisepsie;

09.04.2019 4. Nevoia de a Bolnavul să - discut cu bolnavul şi îi explic Ora 15:00

dormi şi a se beneficieze de un necesitatea odihnei şi a somnului
08:00 odihni somn odihnitor; privind evoluţia stării sale şi
obţinerea unui echilibru psihic; Bolnavul
creez condiţii optime în vederea colaborează
DN1 : Disconfort: acestui lucru (aerisesc salonul, cu echipa de
recomand linişte, interzic vizitele, îngrijire;
diminuez intensitatea stimulilor);
- înţelege
- stare de - asigur un mediu ambiant importanţa
disconfort; corespunzător, care să favorizeze somnului;
odihna bolnavului:
- indispoziţie; - se
semiobscuritate şi linişte
perfectă; odihneşte;

DN2 : Oboseală: - schimb lenjeria de pat şi de corp - este liniştit;

pentru a reduce discomfortul;
- semne de
- menţin tegumentele bolnavului oboseală
- somn întrerupt; curate şi uscate; diminuate;

- tuse paroxistică; - asigur un aport suficient de

lichide, hidratând bolnavul per
oral, în cantităţi mici, la intervale
regulate de timp;

- urmăresc somnul bolnavului

fără a-l deranja;

- supraveghez îndeaproape
bolnavul;

23
09.04.2019 5. Nevoia de a se Bolnavul să - mă asigur de confortul Ora 16:00
mişca şi de a avea ocupe poziţii bolnavului, îl ajut să ocupe o
08:00 o bună postură. confortabile; poziţie comodă în pat;

- asigur repaus la pat şi îi explic Bolnavul

importanţa acestuia; cooperează
DN: Postură în vederea
inadecvată: - ofer bolnavului lenjerie de corp mobilizării;
din bumbac, precum şi lenjerie de
- înţelege
pat curată;
necesitatea
- slăbiciune; - aşez bolnavul în pat în poziţie ocupării
- anxietate; semişezând pentru a-i favoriza altor poziţii
respiraţia; şi respectă
- iritabilitate; repausul
- efectuez mişcări pasive pentru impus.
-repaus impus menţinerea tonusului muscular;

- îi explic necesitatea mişcării şi îl

învăţ cum să facă exerciţii uşoare
la pat;

- supraveghez în permanenţă
bolnavul;

- efectuez toate tehnicile la timp,

corect, în condiţii perfecte de
asepsie şi antisepsie;

09.04.2019 6. Nevoia de a Bolnavul să - supraveghez în continuare Ora 12:00

elimina. prezinte o stare bolnavul în vederea apariţiei
08:00 de bine, fără eventualelor vărsături;
greţuri şi Bolnavul a
vărsături; - aşez pe pat o muşama şi aleză
DN : Vărsătură: pentru a proteja patul de prezentat 2
Bolnavul să eventualele secreţii; vărsături;
prezinte eliminări - a eliminat
- inapetenţă; adecvate; - aşez bolnavul într-o poziţie care
să-i favorizeze respiraţia şi 500 ml urină,
- nelinişte; confortul fizic; de aspect
concentrat;
- agitaţie; - deservesc bolnavul la pat în
vederea captării urinei; - bolnavul
prezintă

24
 -greaţă - măsor şi notez eliminările; transpiraţii
moderate;
-slăbiciune - efectuez bilanţul ingesta-
excreta;

- supraveghez bolnavul Ora 15:00

îndeaproape şi observ dacă
acesta este stabilizat din punct de
vedere al eliminărilor; Bolnavul a
- dacă bolnavul continuă să eliminat 200
elimine vărsături repetate ml urină,
administrez conform FO - prezintă
antiemetice: transpiraţii;
1 fiolă Emetiral - bolnavul nu
- urmăresc efectul antiemeticului mai prezintă
şi supraveghez în continuare vărsături;
bolnavul;

09.04.2019 7. Nevoia de a se Bolnavul să fie - evaluez starea de nutriţie şi Ora 12:00

alimenta şi echilibrat hidratare a bolnavului;
08:00 hidrata. hidroelectrolitic,
să se alimeneze şi - administrez conform FO:
Bolnavul
hidratateze PEV Glucoză 10% 500 ml; o fiolă prezintă:
DN: Alimentare şi corespunzător vit B1, B6, C;
stării sale; - sete
hidratare
inadecvate prin - măsor şi notez lichidele ingerate diminuată,
deficit cantitativ şi în vederea efectuării bilanţului
ingesta-excreta; - inapetenţă
calitativ: selectivă;
- explorez obiceiurile alimentare
ale bolnavului; - i s-a
administrat
- hidratare
insuficientă - îi ofer bolnavului o cană cu lapte soluţie
cantitativ şi şi o prajitură de mere; perfuzabilă
calitativ; 500 ml;
- observ toleranţa digestivă şi
apetitul bolnavului; - a ingerat
- inapetenţă;
200 ml
- notez în FO modificările
lichide;
apărute;

25
09.04.2019 8. Nevoia de a Bolnavul să - discut cu bolnavul importanţa Ora 14:00
învăţa cum să-şi cunoască cunoaşterii şi aplicării metodelor
08:00 păstreze importanţa de igienă a alimentaţiei, precum
sănătatea. metodelor de şi importanţa odihnei; Bolnavul
păstrare a înţelege,
- îi aduc la cunoştinţă efectele
sănătăţii şi să le este
respecte, să nocive ale obiceiurilor
DN: Ignoranţă: interesat,
capete dăunătoare;
participă la
deprinderi noi, - explic necesitatea respectării discuţii,
sănătoase; unui regim de viaţă echilibrat; acceptă
- obiceiuri
dăunătoare; sfaturi;
- îi ofer materiale informative
-dezinteres privind nocivitatea fumatului, - bolnavul
precum şi materiale privind o colaborează
- necunoştere alimentaţie echilibrată; cu echipa de
îngrijire;
- informez bolnavul cu privire la
boala lui şi modul cum - bolnavul
evoluează; îi prezint cauzele care este
au dus la apariţia bolii; încrezător şi
promite că îi
vor fi de
mare ajutor
informaţiile
obţinute;

26
Bolnavul I.M, internat în salon 3, pat 2, prezintă următoarele:

TA=120/65 mmHg

P=80 p/min

R=18 r/min

T°=37°C

De administrat tratamentul conform FO

De supravegheat în permanenţă;

De supravegheat vărsăturile;

De efectuat bilanţul ingesta-excreta.

27