PLAN DE INTERVENTIE DE PSIHOTERAPIE INTEGRATIVA

PENTRU DEPRESIE

Această tulburare se regăseşte, adesea, asociată altora: abuz de substanţe

chimice, schizofrenie, tulburări de anxietate, panică, tulburare obsesiv-compulsivă şi
tulburări de personalitate (naricisism, obsesiv-compusiv, dependent, evitant).

Depresie majoră: această tulburare afectează 6% din populaţie. Există un risc

ridicat de recădere. Probabilitatea recăderii este mai mare în cazul clienţilor care au avut
mai mult de trei episoade. Formele acute şi episodice trebuie distinse de forme mai puţin
intense, dar cronice. Cercetările par să arate o creştere a nivelurilor globale de depresie
(Klerman şi Weissman, 1989).
Tulburare distimică: este o formă mai puţin gravă, dar cronică. Inclusiv pentru
tulburarea distimică sunt utile tehnicile împrumutate din abordarea cognitiv-
comportamentală şi din cea interpersonală. Prima s-a dovedit funcţională şi în tratamentul
clienţilor spitalizaţi sau în cazurile mai grave de depresie. Tratamentele combinate,
psihoterapie-medicaţie, sunt mai eficiente; tratamentele ar trebui să fie de durată medie
sau lungă.
În DSM-IV, găsim subdivizate tulburările de dispoziţie în tulburări depresive şi
distimice sau bipolare. Al doilea criteriu al identificării tulburării bipolare este dat de
experienţa unuia sau mai multor episoade maniacale sau hipomaniacale. Pe lângă aceasta,
simptomele nu ating gravitatea tulburării depresive majore. Pentru a efectua o evaluare
pornind de la DSM, simptomele trebuie să fie cauza unei asemenea suferinţe încât să
compromită funcţionarea socială, de lucru sau în alte zone importante. Depresia este, de
asemenea, prezentă în tulburarea bipolară.

Definire comportamentală

(Stout şi Jongsma, 1998) A) Pierderea apetitului, a greutăţii.

B) Înfăţişare depresivă.
C) Interes sau plăcere redusă în activităţile obişnuite.
D) Alterare psihomotorie (încetinire sau agitaţie).
E) Insomnie sau hipersomnie.
F) Lipsa energiei.
G) Concentrare slabă şi indecizie.
H) Izolare socială.
I) Gânduri morbide, ideaţii suicidare sau tentative de suicid.
J) Sentimente de disperare, de inutilitate, de vinovăţie nejustificate sau absenţa valorilor.
K) Stimă de sine scăzută.
L) Sentimente nerezolvate de durere.
M) Stări asociate halucinaţiilor sau fixaţiilor.
N) Istorie de depresie cronică sau recurentă pentru care persoana a luat antidepresive, a
fost spitalizată, a fost supusă unui tratament extern sau terapia electro-convulsivă.
O) Afectivitate insuficientă (tristeţe, melancolie, indiferenţă afectivă).

1
 P) Alternarea proceselor de gândire (lentoare cognitivă, inhibiţie a ideilor, autodispreţ).
Q) Reducere a creativităţii.
R) Deficienţe somatice (astenie, insomnie, lipsa poftei de mâncare, diminuirea dorinţei
sexuale, tulburări vegetative, cefalee).
S) Pierderea intereselor existenţiale.

Scopuri pe termen lung

A) Durerea adecvată pentru piererea soţului / soţiei (în cazul unui doliu) care
sănormalizeze dispoziţia şi care să readucă persoana la nivelul de funcţionare precedent.
B) Dezvoltarea capacităţii de recunoaştere, acceptare şi înfruntare a sentimentelor
depresive.
C) Alinarea dispoziţiei depresive şi întoarcerea la nivelul anterior de funcţionare afectivă.
D) Dezvoltarea unui model cognitiv sănătos şi de încredere în sine însuşi şi în lume,
astfel încât să se diminueze sintomele depresive.
E) Diminuarea gândurilor disfuncţionale şi intensificarea celor pozitive, dezvoltarea unui
limbaj interior pozitiv.
F) Dezvoltarea unui stil de viaţă în care să fie prezente activităţi plăcute (serviciu,
activităţi sociale, hobby-uri).

Obiective pe termen scurt şi mediu

(1) Evaluarea riscului de suicid.

A) Monitorizarea ideilor de suicid.
B) Gând de a se omorî pe sine însuşi sau dorinţă persistentă de a muri.
C) Planificari suicidare.
D) Voinţa de a pune în act planificarea.
E) Sentimente de disperare.
F) Istorie trecută de tentative de suicid a sa sau de ucidere a unei persoane
foarte apropiate lui.
G) Decese recente.
H) Abuz de substanţe.
I) Limitat control al impulsurilor
J) Capacităţi de judecată limitate.
K) În interviul iniţial (Johnson, 1997) este utilă furnizarea de sprijin persoanei
şi înţelegere a dificultăţilor în care se află, permiţându-i să exploreze aspectele
şi consecinţele asociate suicidului, cum ar fi, impactul asupra familiei.
L) Dacă persoana nu are intenţii suicidare reale, se poate prevedea, pentru
început, o mai mare frecevenţă a întâlnirilor.
M) În cazul lipsei unui tratament medicamentos poate exista o trimitere pentru
evaluarea unei posibile administrări de antidepresive.

2
 N) Dacă persoana se dovedeşte a fi un pericol pentru ea însăşi sau pentru
ceilalţi, trebuie luată în serios ideea unei internări într-un spital psihiatric.
O) Completarea “Inventarului De Personalitate Multiplă Minesota” (MMPI)
şi “Inventarul Semnalelor Depresive” (BDI) sau a altor teste psihologice
pentru determinarea nivelului depresiei şi necesitatea medicamentelor (de
exemplu, antidepresive) sau a măsurulilor de precauţie împotriva suicidului.
P) Stabilirea unui contract cu privire la suicid şi la actele de automutilare:
persoana trebuie să contacteze pe cineva atunci când simte că se apropie o
stare internă cu un potenţial pericol pentru sine însăşi.
Q) Sprijinirea persoanei în a diminua frecvenţa şi durata gândurilor suicidale.

(2) Dezvoltarea relaţiei terapeutice.

A) Unul dintre primii paşi îl reprezintă crearea unei atmosfere de acceptare,
de respect, înţelegere empatică şi de susţinerea a clientului şi a nevoilor
acestuia, în care să fie posibilă explorarea personală (Greenberg, Watson şi
Goldman, 1998).

(3) Furnizarea unui mediu securizant.

A) Impulsionarea persoanei să coopereze (să renunţe la arme, medicamente
periculoase, etc.).
B) Evaluarea adecvării susţinerii sociale.
C) Intensificarea nivelului de îngrijire, dacă este necesar: flexibilitatea orelor
de întâlnire în funcţie de nevoile lui, asistenţa în spitale de zi (day hospital).
D) Stabilirea unui contract sigur, cu privire la suicid sau la actele de
automutilare: persoana va suna la cineva, pentru a primi ajutor imediat, înainte
de a comite astfel de acte.

(4) Trimiterea pentru o evaluare medicală.

A) Dacă depresia continuă de ceva timp şi a influenţat, influenţează, calitatea
vieţii, trimiterea persoanei către o evaluare medicală.
B) Evaluarea prezenţei unor caracteristici psihotice nu mereu identificate.

(5) Diminuarea anhedonie (anhedonia este definită ca incapacitatea de a simţi sau

a trăi placere).
A) Creşterea frecvenţei activităţilor plăcute (Lewinsohn şi co., 1986):
participarea la cel puţin două activităţi plăcute în timpul săptămânii.
B) Intensificarea contactelor sociale.
C) Învăţarea manifestării deschise şi spontane a bucuriei.
D) Intensificarea interacţiunilor interpesonale.
E) Intensificarea bunei dispoziţiei.
F) Educarea celuilalt cu privire la tulburarea depresivă.
G) Susţinerea clientului în a învăţa să estimeze într-o manieră mai realistă
succesele şi eşecurile.
H) Susţinerea clientului să înveţe cum să-şi îngăduie recompense.
I) Creşterea nivelului zilnic de energie.
J) Reducerea cantităţii de timp petrecută în activităţi sedentare.

3
 K) Reducerea frecvenţei perioadelor de tristeţe sau de plâns.
L) Dezvoltarea şi utilizarea unor abilităţi adecvate pentru a face alegeri.
M) Invitarea clientului să citească „Optimişti se devine” („ottimisti si
diventa”) (Chapman, 1995); discutarea ideilor-cheie cu terapeutul.
N) Dezvoltarea simţului umorului.
O) Îndemnarea clientului să participe în mod activ la tratament, să aibă un
control activ al propriei bunăstări. De exemplu, să ducă la bun sfârşit, cu
implicare, temele stabilite în şedinţă, cum ar fi scrierea zilnică în jurnalul
clinic în care să noteze informaţiile cu precizie (Downing- Orr, 1998).

(6) Identificarea posibilelor cauze ale depresiei.

A) Recomandarea clientului de a alcătui o listă cu toate motivele pentru care
este deprimat şi discutarea ei împreună (Lewinsohn şi co., 1986).
B) Încurajarea împărtăşirii sentimentelor depresive pentru a le clarifica şi
pentru a obţine un insight a cauzelor lor (Bemporad şi Vasile, 1990).
C) Explorarea reacţiilor sale în cazul abandonului, separărilor, singurătăţii.
D) Impulsionarea conştientizării şi verbalizării faţă de persoana către căreia
este îndreptată mânia sa.
E) Evaluarea, cu atenţie, a succeselor şi a eşecurilor.
F) Susţinerea conştientizării şi modificării schemelor depresive şi a
prejudecăţilor auto-atribuite (Kazdin şi Weisz, 1988; Elkin şi co., 1995).
G) Automonitorizarea zilnică a situaţiilor, gândurilor şi emoţiilor asociate
depresiei şi a gândurilor disfuncţionale care o declanşează (Piasecki şi Hollon,
1987; Beck şi co., 1987).
H) Discutarea acestora împreună.
I) Dacă este prezent un deces, sprijinirea clientului în elaborarea şi
„rezolvarea” acestuia prin intermediul planificării scrise (vizitarea
mormântului, scrierea unei scrisori de adio, frecventarea unui grup de suport,
iniţiarea de activităţi sociale, voluntariat).

(7) Diminuarea comportamentelor abuzive.

A) Absenţa alcoolului şi a drogurilor reprezintă doar primul pas pentru
indivizii depresivi, care utilizează substanţe (Hales şi Hales, 1998). Uneori, e
de ajuns să se înceteze comportamentul abuziv pentru aproximativ două luni
pentru ca unele dintre simptomele depresiei să se atenueze. A se vedea fişa cu
privire la abuz.

(8) Încurajarea (a da speranţe).

A) Informarea clientului că o mare parte dintre persoanele care fac tratament
pentru depresie se vindecă de tulburare. Primele semne de îmbunătăţire au loc
în trei / patru luni de la începere tratamentului (Hales şi Hales, 1998).
B) Întărirea / Recompensarea clientului atunci când vorbeşte de obiective sau
când pune accentul pe lucruri ce vrea să le facă sau trebuie făcute în viitor.
C) Recomandarea clientului să citească „Să învăţăm optimismul” (Imparare
l’ottimismo) de M.E.P. Seligman (1996).

4
 D) Oferirea de informaţii clientului cu privire la tulburare, folosind un limbaj
acordat cât mai mult cu cel al clientului, şi cu privire la marile procente de
vindecare (Downing-Orr, 1998).
E) Încurajarea clientului în a considera posibile schimbările, relaţia personală,
bunăstarea (Downing-Orr, 1998).

(9) Intensificarea abilităţilor de rezolvare de probleme.

A) Definirea clară a problemelor (Gutsch, 1988).
B) Efectuarea de brains-storming în căutarea soluţiilor plauzibile (Nezu,
1986).
C) Identificarea rezultatelor şi consecinţelor diverselor soluţii găsite.
D) Luarea unei decizii care să fie cea mai potrivită situaţiei problematice.
E) Pregătirea persoanei asupra faptului că nu întotdeauna strategia duce la
rezultatele aşteptate, deci să fie deschisă imprevizibilului.
F) Creşterea frecvenţei comportamentelor direcţionate către un scop.
G) Sprijinirea pacientului în a-şi identifica obiectivele pe termen scurt, mediu
şi lung şi strategiile pentru a le atinge (Downing-Orr, 1998).
H) Subdivizarea temelor, deciziilor şi obiectivelor complexe în paşi
intermediari, mai uşor de înfruntat.

(10) Intensificarea abilităţilor de coping.

A) Sprijinirea persoanei în a înţelege că e mai util să facă lucrurile pe rând.
B) Învăţarea persoanei să se relaxeze atunci când se simte asuprit.
C) Susţinerea în identificare priorităţilor de înfruntat.
D) Facilitarea identificării limitelor şi graniţelor.
E) Conştientizarea câştigurilor secundare şi excluderea lor din propriile
obiective.
F) Impulsionarea în a modifica lipsa iniţiativei: încurajarea persoanei în a lua
decizii asumându-şi responsabilitatea; implicarea acesteia în elaborarea
scopurilor; oferirea de feed-back-uri pozitive în momentul în care ia decizii;
stimularea elaborării realiste a aşteptărilor, limitelor şi scopurilor.
G) Identificarea părţilor din viaţă şi de grijă pentru propria persoană, unde
persoana are controlul şi cele în care l-a pierdut.
H) Încurajarea exprimării sentimentelor corelate părţilor de viaţă în afara
controlului persoanei şi a modalităţilor de a le readuce sub control.
I) Întărirea activităţilor sociale şi verbalizarea / împărtăşirea sentimentelor,
nevoilor şi a dorinţelor.
J) Susţinerea reducerii sentimentelor de neputinţă. Capacitatea de a gestiona
propriul ambient, de a-l controla şi o puternică modalitate de a ieşi din
anumite forme de depresie: M. Seligman a emis ipoteza că neputinţa învăţată
(M.E.P. Seilgman, 1975) şi anume imposibilitatea percepută de a influenţa
propriul ambient, ci neputinţa adesea duce la depresie.
K) Impulsionarea reducerii sentimentelor de vinovăţie.
L) Intensificarea încrederii în sine.
M) Facilitarea unui trainging de abilităţi asertive.

5
 N) Reducerea iritabilităţii şi exprimarea furiei şi a frustrării în manieră cât
mai eficientă şi funcţională.
O) Susţinerea gestionării anxietăţii (relaxare progrresivă, distrare, meditaţie,
etc.).
P) Evaluarea, într-o manieră mai echilibrată, succesuri şi eşecuri, punând
accentul pe primele.
Q) Intensificarea nivelului activităţii în timpul episoadelor depresevie.
R) Învăţarea relaxării progresive (Kazdin şi Weisz, 1988).

(11) Durere / Regret disfuncţional.

A) Evaluarea şi succesiv diminuarea gradului actual de regret pe o scală de la
0 la 10. B) Prezenţa grijii şi empatiei.
C) Determinarea existenţei sau absenţa unui număr mare de decese / doliuri.
D) Încurajarea exprimării sentimentelor.
E) Utilizarea „scaunului gol” sau de scrierea unei scrisori unei persoane pe
care a pierdut-o, poate ajuta la rezolvarea ciclului nerezolvat.
F) Educarea persoanei asupra gradului de regret la care a ajuns şi
„normalizarea” adecvată a sentimentelor de vinovăţie sau de anxietate.
G) Susţinerea persoanei în elaborarea percepţiilor idealizate în aşa fel încât să
poată accepta aspectele negative şi pozitive ale obiectului doliului.
H) Întărirea pozitivă a unui coping adaptativ în ce priveşte experienţa
pierderii.
I) Invitarea persoanei în a frecventa grupuri de suport specifice.
J) Susţinerea celuilalt în explorarea aspectelor spiritualităţii şi a suportului
spiritual.
K) Reducerea frecvenţei perioadelor de plâns.
L) Reducerea iritabilităţii.

(12) Îmbunătăţirea stimei de sine scăzute.

A) Focalizarea pe punctele forte şi pe obiectivele atinse de persoană.
Recomandarea scrierii unei liste cu cel puţin cinci factori pozitiv ai vieţii sale.
B) Evitarea opririi asupra eşecurilor din trecut.
C) Susţinerea elaborării eşecurilor sau părţilor negative ca părţi normale ale
procesul de învăţare.
D) Identificarea zonelor unde schimbarea este dorită de persoană şi a
obiectivelor intermediare pentru a ajunge la scopuri.
E) Încurajarea eforturilor de independenţă şi de asumare a responsabilităţii.
F) Îmbunătăţirea comunicării asertive şi eficiente care derivă din utilizarea
persoanei întâi (eu).
G) Impulsionarea identificarea adecvată a limitelor şi graniţelor.
H)Întărirea pozitivă a temelor efectuate independent.
I) Susţinerea îmbunătăţirii prestaţiilor de la serviciu / şcoală.
J) Întreprinderea de noi activităţi.
K) Atingerea a unui singur episod de tristeţe o dată la două zile şi nu mai
mult.
L) Creşterea bunei dispoziţii pe o scală de la 0 la 10.

6
 M) Învăţarea persoanei în a se laude pe sine însăşi.
N) Reducerea sentimentelor de neputinţă.
O) Îndrumarea dezvoltării unei perspective pozitive a viitorului.
P) Reducerea sentimentelor de insuficienţă.
Q) Automonitorizarea activităţii personale cotidiane accetuând intensificare
satisfacţiei şi plăcerii.
R) La începutul terapiei, terapeutul poate furniz teme foarte simple pentru
acasă cu o mare probabilitate de succes: acest lucru poate ajuta la creştera
stimei de sine şi a sensului propriei eficienţe (Bandura, 1995, 1996, 1997a,
1997b).
S) Invitarea persoanei să îi ajute pe ceilalţi „nevoiaşi” (neajutoraţi) din
comunitatea sa.

(13) Gânduri distorsionate.

A) Identificarea influenţei negativismului asupra depresiei şi educarea
persoanei în a utiliza afirmaţii şi cogniţii pozitive despre sine, despre lume,
despre viitor, diminuând criticile şi negativismul (Beck şi co., 1987; Freeman,
1990).
B) Susţinerea persoanei să identifice şi să sorteze cogniţiile care oferă cadrul
sentimentelor depresive (Kovacs şi co., 1981; Persons, 1993). Asistarea
persoanei în dezvoltarea conştientizării mesajelor cognitive, gândurilor
automatice care întăreau disperarea şi neputinţa (Piasecki şi Hollon, 1987;
Elkin şi co., 1995).
C) Cererea de clarificări persoanei atunci când informaţia comunicată este
distorsionată.
D) Întărirea gândurilor cu baze în realitate (Williams, 1984; Beck şi co.,
1987).
E) Facilitarea clarificării gândurilor iraţionale vs. gânduri raţionale (Jarrett şi
co., 1997).
F) Asistarea persoanei în a accepta tristeţea ca pe o variaţie normală a
dispoziţiei.
G) Să i se dea pesoanei tema de a scrie, pe zi, cel puţin o afiramţie pozitivă la
adresa sa.