Împărțirea peretelui abdominal anterior:

 Împărțirea franceză – 9 regiuni

 Împărțirea anglo-saxonă – 4 cadrane
o Mai lucrativă din punct de vedere clinic

Pe linia xifo-ombilicală, se descriu mai multe puncte dureroase:

1. Punctul xifoidian – situat imediat sub xifoid

- Ulcere înalte de mică curbură, juxtacardiale
2. Punct epigastric superior (1/3 sup x 2/3 inf pe linia xifo-ombilicală)
3. Punct epigastric inferior (2/3 sup x 1/3 inf pe linia xifo-ombilicală)
4. Punct epigastric mijlociu
- Ulcere mica curbură
- Ulcere antrale
- Ulcere duoden I
5. Zona pancreatico-coledociană Chauffard-Rivet: de la ombilic se ridică o verticală de 5-6 cm și
se trage un arc de cerc de 450. Această zonă se mai poate considera și linia ombilico-axilară.
Sensibilă în suferințele de:
- Cap de pancreas
- Coledoc inferior
- Sfincter Oddi
Vezicula biliară (colecistul) = vezica fellea (nomina anatomica).

După ce se unesc ductele hepatice drept și stâng, ia naștere ductul hepatic comun (prima porțiune a
căii biliare principale). Colecistul are un canal excretor (canalul cistic) care se unește în unghi ascuțit
cu calea biliară principală  canalul coledoc.

Coledocul străbate regiunea retropancreatică și intrapancreatică (inferior) și se varsă în ampula

hepatopancreatică, la nivelul papilei duodenale mari (Vater). La nivelul papilei duodenale mari se
deschide atât canalul coledoc, cât și canalul pancreatic principal (Wirsung). Uneori, există imediat
deasupra papilei duodenale mari papila duodenală mică, unde se deschide (când există) un canal
pancreatic accesor (Santorini), care drenează strict conținutul exocrin al capului pancreasului.

CBP are 3 porțiuni care de fapt sunt 2:

Prima porțiune = porțiunea intrapediculară/intraepiploică. Se află în pediculul hepatic, care este

învelit de micul epiploon (lig. hepato-duodenal).

A doua porțiune = porțiunea retro-duodeno-pancreatică străbate posterior duodenul și porțiunea

retro- și intrapancreatică.

Toată polologhia asta doar pentru a explica de ce este sensibilă această zonă (pancreatico-
coledociană). Este sensibilă, deci, în:

- Suferințele de coledoc inferior în coledocite

- Suferințele sfincterului Oddi (oddite)
- Suferințele de cap de pancreas

În cancerul de cap de pancreas se descrie sindromul pancreatico-biliar Chauffard:

- Icter intens progresiv, până la icter negru (icter melas)

- Inițial indolor și afebril
- Ulterior, apare un proces de colangită  sindrom biliar (triada Charcot):
1. Icter
2. Febră
3. Frison

Uneori putem avea tetrada Kussmaul:

1. Icter
2. Febră
3. Frison
4. Durere

Icterul neoplazic trebuie diferențiat de icterul litiazic.

Icterul litiazic este precedat de o durere intensă, subintrantă (al cărui nou acces începe înainte de
terminarea celui precedent). Este de obicei febril. Nu este aproape niciodată un icter progresiv, ci un
icter ondulant.

Acest icter ondulant este asemănător cu cel dat de o tumoră – ampulomul vaterian. Fiind
conopidiformă, porțiuni necrozate din ea se mai evacuează, generând hemobilie (hemoragie
digestivă), însă cu cedarea icterului.
În fapt, ampulomul vaterian se găsește sub altă denumire – carcinom periampular. Este considerat
un carcinom care poate să plece de la:
- Coledocul inferior
- Porțiunea distală a wirsungului
- Ampula hepato-pancreatică propriu-zisă
- Mucoasa din jurul ampulei (mucoasa duodenală)

Punctele și semnele căilor biliare extrahepatice

Punctul cistic

- Situat la intersecția liniei ombilico-axilare drepte cu rebordul costal drept (coincide cu marginea
laterală a dreptului abdominal pe partea respectivă)
- Reprezintă locul de proiecție parietală anterioară a pediculului cistic (canal cistic, arteră cistică,
aferente+eferente nervoase ale colecistului)

Pentru suferința cronică a colecistului, descriem 2 manevre:

1. Manevra Murphy
- Poziția de examinare: decubit dorsal pe un plan ferm, cu genunchii și coapsele ușor
flexate
- Se apasă profund abdomenul cu 2 mâini în regiunea punctului cistic
- Se pune pacientul să inspire profund

2. Manevra Abrahams
- Pacientul inspiră profund, apoi expiră profund, moment în care ne insinuăm cu ambele
palme sub rebordul costal, palpând fața viscerală a ficatului.

Puncte și manevre dureroase apendiculare

(desen toate punctele, nu zice nimic de ele, doar unde se află)

Aceste puncte reprezintă locul de proiecție parietală anterioară a mezoapendicelui (unde sunt
aferențele și eferențele nervoase). Durerea în apendicita acută debutează în epigastru (la acest nivel
se află plexul solar al celiacului, unde merg toate aferențele). După aceea se localizează în fosa iliacă
dreaptă și are un caracter net difuzant în tot abdomenul.

Triada lui Dieulafoy:

1. Durere
2. Leucocitoză
3. Hiperestezie cutanată

Manevre în apendicita cronică:

1. Manevra psoasului (Javorski – Lapinski): se comprimă punctele apendiculare şi zona ceco-

apendiculară pe muşchiul psoas pus în contracţie de ridicarea de către blonav a membrului
inferior drept la 90 de grade faţă de planul trunchiului; apare o durere în fosa iliacă dreaptă.
2. Manevra Rowsing - palparea prin reptaţie - se aplică ambele mâini în flancul stâng, apoi se
execută presiuni succesive cu câte o mână, înainte de a o ridica pe cealaltă, urmărind
 traiectul anatomic al colonului descendent şi transvers în sens antiperistaltic, mobilizându-se
astfel conţinutul gazos spre cec, pe care-l destinde, producând în caz de apendicită acută
durere vie în regiunea inchinală dreaptă.

Punctele ureterale
1. Superior
- Coincide cu joncțiunea pielocaliceală
- Situat la intersecția orizontalei ce trece prin ombilic cu linia pararectală
2. Mijlociu
- Coincide pe dreapta cu punctul lui Sonnenburg
3. Inferior
- Se palpează prin tușeu rectal (la bărbat) și vaginal (la femeie)

„Palparea rinichilor”

Rinichii nici nu se palpează, nici nu se percută. Se pot palpa în cazuri excepționale:

- Rinichi mărit de volum

- Tumorile renale
- Ptoze renale

 Metoda monomanuală (Glenard) – la nou-născuți

 Metode bimanuale:
1. Guyon
2. Israeli

 Manevra contactului lombar:

- Diferențiază o tumoră intraperitoneală de o tumoră retroperitoneală
- O mână in spate, iar cealaltă apasă formațiunea respectivă dinspre anterior
- Dacă simțim că ne bate la palma posterioară  manevră pozitivă (are contact lombar),
probabil este retroperitoneală
 Manevra Jordano

Semnele de abdomen acut

Sindromul de iritație acută peritoneală
Ulcerul perforat

 Inspecție
- Imobilism abdominal
- La 2-3 zile de la perforație:
o Facies peritoneal (hipocratic)
 Enoftalmie
 Ochi lucioși
 Pomeții ascuțiți
 Buzele vinete
 Limba prăjită (uremie)
o Deces
  Palpare – 2 semne:
1. Apărarea musculară
- La palparea peretelui abdominal, mușchii abdominali se contractă involuntar (se
opun palpării)
2. Contractura musculară
- O stare de contracție abdominală independentă de palpare
- La palpare  senzație de „abdomen de lemn”
- Este un reflex visceromotor (peritoneo-muscular)
- După 8-12h  oboseală musculară  abdomen flasc cu matitate deplasabilă

Dispar reflexele cutanate abdominale de tip:

 Superior
 Mijlociu
 Inferior

 Manevra Blumberg
- Apăsare lentă  decomprimare bruscă  durere

 Semnul hiperesteziei cutanate (semnul lui Dieulafoy)

- Excitanți subliminali determină dureri foarte intense

 Percuție
 Semnul clopoțelului (rezonatorului)
- Percuție unidigitată  durere

Dispariția matității prehepatice = perforație de organ cavitar, iar aerul este atras în regiunea
subfrenică dreaptă  dispare matitatea

Ddx: Sindromul Chilaiditi – interpoziția interhepatodiafragmatică de colon transvers

În stadiile mai avansate  matitate deplasabilă

 Auscultație
Semn al liniștei abdominale (semnul lui Mondor) – absența garguimentelor (peristalticii)

Legea lui Stokes: orice inflamație a seroasei duce la paralizia musculaturii adiacente

Tușeul rectal/vaginal

- Intră în cadrul examenului clinic general

- Dacă există peritonită generalizată, există un semn: strigătul Douglas-ului