Tratamentul pulpopatiilor

• coafajul direct şi indirect

• pulpotomia vitală, devitală
• extirparea vitală, devitală
 tratament

?
• ETIOLOGIC

sau/şi

• SIMPTOMATIC
Tratament

• Conservator
• Radical
 tratamentul
• Căror ţesuturi se adresează ?
• Căror pulpopatii se adresează ?
• Ce sperăm să obţinem în urma tratamentului ?
• Ce evoluţie sau/şi complicaţii pot surveni în
timpul sau după tratament ?
 Principii în tratamentul pulpopatiilor
inflamatorii
• Profilactic
– Combaterea factorilor etiologici
– Evitarea factorilor iatrogeni
• Controlul contaminării bacteriene
– Izolarea
– Instrumentar şi materiale sterile
– Materiale de obturaţie etanşe
• Materialele utilizate
– Biologic active
– Netoxice
 Dezvoltarea conceptelor 
• 1930  orice dinte cu camera pulpară deschisă = compromis
• 1950  coafajele directe / amputaţiile vitale
• 1990 microchirurgie pulpară.
 Metode de tratament în inflamaţiile
pulpare

Radicale Conservatoare
• Pulpotomia
• Coafajul indirect
devitală
• Coafajul direct
• Pulpectomia vitală
• Pulpotomia vitală
• Pulpectomia
devitală
Dentina de reacţie, apoziţia pe peretele camerei pulpare: curba de
mineralizare (conform Seltzer,Svejda, Stanley HR, White CL şi
McCrayL).
 Coafjul indirect: indicatii

 Tratamentul plagii dentinare a cavitatilor rezultate

prin tratarea cariilor simple

 Tratamentul inflamatiilor pulpare incipiente

(hiperemia pulpara cu camera pulpara inchisa)
 Coafaj indirect: timpi operatori
II TIMPI I TIMP
 Izolare  Izolare
 Toaleta cavitatii  Toaleta cavitatii
 Uscarea cavitatii  Uscarea cavitatii
I. 48 ore
7-10 zile
• Pasta Ab (ø 1mm)
• Ca(OH)2 (ø 1mm)
• Buleta de vata (1/3 volum) • ZOE
• ZOE (etanseitate)
II. 7-10 zile
• Ca(OH)2 (ø 1mm)
 Testarea vitalitatii
• ZOE
 Disparitia simptomelor dureroase
 Testarea vitalitatii  Obturatie de baza
 Disparitia simptomelor dureroase - Ca(OH)2, ZOE, fosfat de Zn, compozit
 Obturatie de baza
- Ca(OH)2, ZOE, fosfat de Zn, compozit
 Coafaj direct:
Pansarea pulpei dentare descoperite cu o substanta
• neiritanta
• izolanta
• antiinflamatoare
• dentinogenetica

 Solubilitate in apa, umori tisulare

 pH alcalin (~pHpulpar)
 Toxicitate tisulara minima
 Eficacitate mare in concentratie mica
 Actiune antiinflamatorie si antiseptica indelungata, neiritanta
 Inertie chimica fata de materialele de obturatie
 Sa nu aiba miros neplacut
 Materiale utilizate in coafajul direct:
1. Materiale cu rol protector (& antibiotice)
2. Materiale pe baza de dentina
3. Materiale pe baza de eugenat de zinc:
ZOE
ZOE + marfanil
ZOE + timol
ZOE Bauer (+ colofoniu, cuart, eugenol, acid etoxibenzoic)
4. Materiale pe baza de Ab, steroizi, enzime proteolitice, schimbatori de ioni & anestezice, vasoconstrictori,
Ca(OH)2
Pulpomixin
Dontisolon
Pasta Allassion A, B
5. Substante biostimulatoare:
Extract din mugure dentar de maimuta
ETO
Corp vitros de bou
6. Ca(OH)2 + vehicul hidrosolubil (metilceluloză sau metacresilacetat) + alţi ingredienţi:

Antibioticele  fara o acţiune farmacologică eficienta (în schimb, cresc posibilitatea apariţiei sensibilizarii);
Corticoizii
 inhibă formarea ţesutului conjunctiv reparator
 remit simptomatologia inflamatorie şi dau o falsă imagine de vindecare (adeseori, evoluţia are loc spre
necroză) sau menţin o stare inflamatorie cronică.
 Materiale coafaj direct
 propolis • reduce inflamatia si stimuleaza dentina de reparatie
• formarea unor punti de dentina uniforma, cu grosime
 Pro Root MTA variabila, dupa 60 de zile
 Bioceramic
• dentina tubular-like

 alpha-fosfat tricalcic
• - reduce simptomele postoperatorii;
• - nu pare sa asigure o bariera tisulara dura.
 Emdogain : gel BIORA-A

 particule
- mici : biocompatibile
 Hidroxiapatita ceramica :
- mari : se comporta ca si corpi straini si sunt eliminati .

 Aschii dentinare
 Coafaj direct: indicatii
Factori generali:
- <30 ani
- clinic sanatosi
- posibilitatea unor controale regulate

Factori locali Factori locali

Dinte:
- accesibilitate (vizibilitate)
- posibilitate izolare bună
- valoare masticatorie
- volumul camerei pulpare
- localizarea procesului carios
Deschiderea camerei pulpare:
- Ø ≤ 1-1.5mm
- momentul ≤ 2-3h
- starea pulpei dentare(deschideri
accidentale, inflamatii incipiente)
 Coafaj direct: contraindicatii
Ø ≥ 1-1.5mm
≥ 2-3h
pulpite ireversibile

• Dinte: • Leziunea carioasa:

- M3 Localizare
- d. ectopici - aproximale
- d. suprasolicitati in ocluzie - cervicale
- d. ce vor fi slefuiti in scop - Msup (D)
protetic Evolutie:
- obturatii vechi - lenta, indelungata
Produse comerciale:
•Calxyd (Spofa Dental),
•Calcicur (VOCO),
•Calcident (Dent a Pharm),
• XR-Spad (Septodont),
•Pulpdent, Portland Cement  Ca(OH)2 + CO2 (formeaza
cristale calcice )
 Actiunea Ca(OH)2

• Sterilizarea dentinei –elimină factorul iritant

• Izolarea termică şi chimică a ţesutului pulpar
(elimină iritanţii suplimentari)
• Menţinerea unui pH bazic (12,5) –favorabil
depunerii de ţesut dur.
Mecanism de acţiune (incomplet elucidat)

Zonă de necroză aseptică în zona de contact

→ apariţia fenomenelor reparatorii conjunctive;
→ formarea unei cicatrici fibroase;
→ diferenţierea odontoblaştilor în zonele sublezionale din
celulele de rezervă;
→ închiderea orificiului de comunicare prin formarea de
dentină terţiară.
 Coafaj direct:timpi operatori
Deschideri accidentale Hiperemia preinflamatorie

 Izolare  Izolare
 Toaleta cavitatii  Toaleta cavitatii
 Hemostaza  Hemostaza
 Uscarea cavitatii  Uscarea cavitatii
Timp I.
48 ore (se poate repeta inca 48 ore)
 Ab ø1mm
 ZOE
20-30 zile Timp II.
 Ca(OH)2 ø 1mm 20-30 zile
 ZOE  Ca(OH)2 ø 1mm
 (ciment fosfat de zinc)  ZOE
 Sensibilitate dureroasa inexistenta  (ciment fosfat de zinc)
 Vitalitate prezenta  Sensibilitate dureroasa inexistenta
 Control la 6 luni, timp de 2 ani  Vitalitate prezenta
 Control la 6 luni, timp de 2 ani
 Amputatia vitala (pulpotomia vitala)

Conservarea pulpei radiculare vii sub un pansament histofil dupa

indepartarea pulpei coronare sub anestezie

Indicatii:
• Radacini in curs de formare
• Pulpopatii incipiente cand nu se poate face coafaj direct (conditii
anatomotopografice)
 Amputatia vitala : tehnica
• Anestezie
• Izolare, toaleta cavitatii, uscare
• Cavitate de acces
• Exereza pulpei coronare
• Hemostaza
• Reperarea orificiilor canalelor radiculare
• Lacas de 1-1.5mm
• Hemostaza
• 15-20 zile:
- Ca(Oh)2
- ZOE (& fosfat de Zn)
• Verificare vitalitate
• Controlla 6 luni, 2 ani
 Amputatia devitala (pulpotomia devitala)

Indepartarea pulpei coronare dupa insensibilizare chimica si pastrarea

pulpei radiculare mumifiate

Indicatii:
-Terapie de necesitate
- M la persoanele varstnice
- M3
- D. mobili parodontotici
- D. temporari
- D. cu canale foarte curbe
 Amputatia devitala (pulpotomia devitala)
tehnica
I. Pansamentul mumifiant:
• Indepartare dentinei alterate
• Aplicare direct pe tesutul pulpar
• Nu in puseu acut
• Fara presiune apicala
• Etans
• Nu in cavitati de colet, subgingivale
II. Pansament tricrezolformalina (dezinfectant)
III. Tripasta Gysi (mumifiant) & ZOE (& ciment fosfat de zinc)
Control la 6 luni, timp de 2-3 ani
• tricrezolformalina: tricrezol+formaldehida+glicerina+apa
• Gysi: formaldehida+fenol
 Pulpectomia vitală

•Avantaje
•Tratament rapid: 1-2 şedinţe
•Aplicabilă în orice formă de inflamaţie pulpară
•Nu ridică dificultăţi tehnice.
•Nu utilizează substanţe a căror difuzibilitate nu poate fi
controlată.
Indicaţii
•Toate formele de pulpite
•Eşecul tratamentului conservator
•Tratament preprotetic
•Distrucţii coronare masive
•Refacerea planului de ocluzie.
 Contraindicaţii
• Afecţiuni sistemice, care contraindică anestezia
• Inaccesibilitatea către câmpul operator
• Particularităţi anatomice
Reguli
• Păstrarea unei asepsii riguroase
• Anestezia eficientă
• Cunoaşterea morfologiei endodontice
• Evitarea substanţelor chimice
• Realizarea obturaţiei cu materiale
biocompatibile, etanşe
 Etapele unei biopulpectomii

• examen clinic, stabilirea diagnosticului si a planului de tratament

• antiseptizarea campului operator
• anestezie tronculara periferica (anestezie plexala cu...............ubistezin forte, ac atraumatic)
• indepartarea dentinei alterate (daca exista)
• izolare cu diga, cu aspiratie continua
• crearea cavitatii de acces cu freze diamantate sau extradure (daca indepartam smalt) sau la viteze conventionale cu freze
sferice extradure (daca indepartam dentina).
• indepartarea tavanului camerei pulpare cu freze clindrice inactive la varf (tip EndoZ)
• reperarea orificiului de deschidere a canalului radicular cu un ac Miller sau cu o sonda ascutita
• excizia tesutului pulpar cu ace extractoare de nerv (la dinti pluriradiculari se face excizia pulpei coronare cu escavatorul bine
ascutit)
• hemostaza, irigatii canalare cu apa oxigenata
• determinarea lungimii de lucru (ideal prin metode electronice-apex locator, clasic prin metoda clicnico radiologica)
• modelarea canalului radicular prin metoda...........crowndown folosind:
• pentru portiunea initiala a canalului: freze Gates Glidden
• pentru restul canalului
• clasic: ace Kerr standard sau tip flexo-
• metode moderne rotative......Profile, GT Rotary File sau altele
• metode neconventionale: US, laser
• antiseptizarea canalului, uscare cu conuri sterile de hartie
• alegerea tehnicii de obturarea canalara (metoda condensarii laterale la rece, metode de injectare a gutapercii
termoplastifiate, metoda Thermafill sau altele)
• verificarea printr-o radiografie de control a etanseitatii obturatiei (longitudinal si transversal)
• refacerea coronara (obturatie, IOS si/sau coroana de invelis)
• dispensarizarea pacientului (6 luni, 1 an, 2 ani)
 Obturarea radiculara
-alegerea tehnicii de obturarea canalara (metoda condensarii laterale la rece, metode de injectare a gutapercii
termoplastifiate, metoda Thermafill sau altele)
- !!!! Sigilantul este obligatoriu (precizati materialul folosit)
- !!!! Gutaperca este obligatorie (sau alt material cu proprietati similare)
- verificarea printr-o radiografie de control a etanseitatii obturatiei (longitudinal si transversal)

Metode obturare canalara: sigilant + gutaperca

Gutaperca rece: (si lasata ca atare)

Clasic: con unic
Condensare la rece
Gutaperca rece: (si plastifiata in canal)
Tehnica McSpadden (termocompactarii)
Endotec
Gutaperca termoplastifiata injectata in canal:
Obtura II
Ultrafil
Gutaperca termoplastifiata plasata pe suport plastic
(metalic, Ni-Ti)
*trebuie precizat ca in cazul alegerii
Thermafil tehnicii de condensare laterala la rece
*trebuie precizat ca in cazul alegerii tehnicii de se verifica conul principal la nivelul
condensare laterala la rece se verifica conul
principal la nivelul constrictiei apicale in vederea constrictiei apicale in vederea
realizarii stopului apical; realizarii stopului apical;
• *recomandam sa se aleaga o tehnica de *recomandam sa se aleaga o tehnica
condensare la rece sau la cald in locul tehnicii cu de condensare la rece sau la cald in
un singur con locul tehnicii cu un singur con
 Vindecarea apicală

 Dentinoidă
 Cementoidă
 Fibroasă
 Pulpectomia devitală
Metodă ce urmăreşte ablaţia pulpei în totalitate, după
insensibilizarea chimică prealabilă, urmată de obturaţia radiculară

Indicaţii
• În cazurile la care anestezia este contraindicată
Contraindicaţii
• Pulpite acute purulente
• Pulpite cronice
• Leziuni carioase juxtagingivale
*Dacă nu s-a realizat insensibilizarea completă a pulpei  extirparea pulpară se
face sub anestezie de contact (instilarea de soluţie anestezică şi pistonarea ei
pe canal).
*Repetarea pansamentului devitalizant  nu este recomandată,
pentru a diminua riscurile unui accident toxic periapical.