1. Principalele produse patologice si modul de recoltare pt.

examen bacteriologic
Principii generale de recoltare:
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesară o spută de calitate. Pentru a se obţine o spută de
bună calitate este necesară parcurgerea unor mai multe detalii:
- recoltarea se va face înaintea administrării oricărui antituberculos sau după o întrerupere de minimum 3
zile;
- recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru mediu instruit, în camere special amenajate;
- produsele vor fi recoltate în recipiente speciale, de preferat de unică utilizare, transportate şi închise
ermetic;
- produsele vor fi trimise cât mai rapid la laborator. Dacă transportul este temporizat, produsele vor fi păstrate
în frigerator.
Recoltarea supei începe cu consilierea pacientului. Se va explica ce înseamnă sputa, cum şi când se
recoltează. Pacientul îşi va acorda consimţământul scris şi se completează formularul pentru solicitare de
spută pentru examen microbiologic.
Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreţia patologică a glandelor mucoasei bronşice
şi/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar.
Recoltarea sputei se realizează în spaţii special destinate: “Camera de recoltare a sputei”. Aceste
încăperi sunt prevăzute un sistem eficient de ventilaţie, ideal cu presiune negativă. Supravegherea pacientului
în timpul recoltării este în responsabilitatea unui cadru medical şi se realizează prin intermediul unei ferestre.
In camera de recoltare există, de asemenea, lampă de ultraviolete, frigider, spălător.
Pacientul având recipientul pentru spută intră în camera de recoltare şi urmează următoarele etape:
- deschide prin deşurubare recipientul de recoltare;
- realizează 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
- tuşeşte şi încearcă să mobilizeze secreţia din bronşii;
- colectează în recipientul de spută aproximativ 5 ml de spută;
- închide recipientul prin înşurubarea capacului;
- rămâne în camera de recoltare până la oprirea tusei.
Pentru creşterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de spută în două zile
consecutive după cum urmează:
- o primă probă la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recoltează sub supraveghere;
- a doua probă va fi recoltată a doua zi dimineaţa, de pacientul deja instruit, iar a treia probă va fi recoltată
tot a doua zi când pacientul revine la pneumolog.
Alte produse patologice utilizate pentru examenul bacteriologic
Tuberculoza poate avea multiple localizări, de aceea şi produsele patologice folosite pentru diagnostic sunt
multiple.
Pentru tuberculoza pulmonară
* Sputa indusă prin:
-Spălătura bronşică – uneori bolnavul nu expectorează spontan, în această situaţie, expectoraţia este
provocată prin introducerea a aproximativ 10 ml soluţie salină sterilă în orificiul glotic, ceea ce provoacă
tusea şi expectoraţia;
- Aerosolizarea cu soluţie salină hipertonă este de asemenea o metodă de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronşic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spălătura gastrică se practică la pacienţii care obişnuiesc să înghită sputa (sugari şi copii mici);
* Lichidul pleural; * Piese biopsice; * Piese operatorii.
Tuberculoza extrapulmonară
Produsele patologice se aleg în funcţie de localizarea bolii. Pot fi lichide (urina, LCR, lichid de ascită, sânge
menstrual, etc) sau fragmente de ţesut.

2. Criterii de calitate ale sputei

Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreţia patologică a glandelor mucoasei bronşice
şi/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar
Sputa trebuie sa fie
- mucopurulenta – se formeaza prin amestecul de mucus si puroi, poate avea diverse coloratii si
poate fi in anumite cazuri fetida
1
 - purulenta, aderenta la peretii vasului colector

3. Mijloace de recoltare ale sputei

Sputa este un produs patologic rezultat din hipersecreţia patologică a glandelor mucoasei bronşice
şi/sau al unui exsudat de la nivelul acestora sau al parenchimului pulmonar
Recoltarea sputei se realizează în spaţii special destinate: “Camera de recoltare a sputei”. Aceste
încăperi sunt prevăzute un sistem eficient de ventilaţie, ideal cu presiune negativă. Supravegherea pacientului
în timpul recoltării este în responsabilitatea unui cadru medical şi se realizează prin intermediul unei ferestre.
In camera de recoltare există, de asemenea, lampă de ultraviolete, frigider, spălător.
Pacientul având recipientul pentru spută intră în camera de recoltare şi urmează următoarele etape:
- deschide prin deşurubare recipientul de recoltare;
- realizează 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
- tuşeşte şi încearcă să mobilizeze secreţia din bronşii;
- colectează în recipientul de spută aproximativ 5 ml de spută;
- închide recipientul prin înşurubarea capacului;
- rămâne în camera de recoltare până la oprirea tusei.
Pentru creşterea ratei de izolare de la fiecare bolnav se vor recolta trei probe de spută în două zile
consecutive după cum urmează:
- o primă probă la prima prezentare a pacientului la medic, proba care se recoltează sub supraveghere;
- a doua probă va fi recoltată a doua zi dimineaţa, de pacientul deja instruit, iar a treia probă va fi recoltată
tot a doua zi când pacientul revine la pneumolog.
Pentru tuberculoza pulmonară
* Sputa indusă prin:
-Spălătura bronşică – uneori bolnavul nu expectorează spontan, în această situaţie, expectoraţia este
provocată prin introducerea a aproximativ 10 ml soluţie salină sterilă în orificiul glotic, ceea ce provoacă
tusea şi expectoraţia;
- Aerosolizarea cu soluţie salină hipertonă este de asemenea o metodă de provocare a tusei.
* Aspiratul traheobronşic recoltat prin bronhoscop sau fibroscop;
* Spălătura gastrică se practică la pacienţii care obişnuiesc să înghită sputa (sugari şi copii mici)

4. Examenul bacteriologic direct pt. BAAR

Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraţii diferenţiale
ce evidenţiază bacilii acido-alcoolo rezistenţi (BAAR). Pentru evidenţierea micobacteriilor se folosesc în
principal două coloraţii: Ziehl Neelsen şi coloraţia cu fluorocromi auramină-rodamină.
Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la microscopul optic, iar cele colorate cu auramină-
rodamină la microscopul cu lumina ultravioletă.
Examinarea presupune parcurgerea a 100 câmpuri microscopice cu imersia la coloraţie Ziehl Neelsen
şi a 30 câmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraţia fluorescentă. Lamele pozitive în fluorescenţă se
recolorează Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind specificitatea mai scazută a examenului în U.V.
Examenul microscopic este semicantitativ. Există mai multe scale de apreciere a concentraţiei
bacteriene, cea utilizată în serviciul nostru este cea elaborată de OMS şi care este descrisă în continuare:
- 0 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ
- 1- 3 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ – se repeta
- 4- 9 BAAR/100 câmpuri = Se comunică numărul exact de BAAR
- 10- 99 BAAR/100 câmpuri = 1+
- 1- 9 BAAR/câmp = 2+
- > 10 BAAR/câmp = 3+
Examenul microscopic:
-este cel mai rapid mijloc de diagnostic al tuberculozei;
-diferenţiază bolnavii intens contagioşi de cei mai puţin contagioşi;
- reprezintă un mijloc eficient de verificare a succesului antibioterapiei

2
5. Ce presupune un examen bacteriologic pozitiv pentru MO; ce intelegeti prin 1+;
2+; 3+
Examenul microscopic = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate cu coloraţii diferenţiale
ce evidenţiază bacilii acido-alcoolo rezistenţi (BAAR).
Examinarea presupune parcurgerea a 100 câmpuri microscopice cu imersia la coloraţie Ziehl Neelsen
si numararea bacililor. Examenul microscopic este semicantitativ:
- 0 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ
- 1- 3 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ – se repeta
- 4- 9 BAAR/100 câmpuri = Se comunică numărul exact de BAAR
- 10- 99 BAAR/100 câmpuri = 1+
- 1- 9 BAAR/câmp = 2+
- > 10 BAAR/câmp = 3+
Examenul bacteriologic pozitiv in MO presupune existenta a cel putin 1bacil/100campuri examinate.
6. Ce medii de cultura pentru M Tuberculosis cunoasteti si cum se interpreteaza
rezultatele de cultura
Un examen microbiologic de calitate presupune însămânţarea produselor patologice simultan pe mediu
solid şi lichid.
Mediul solid
- ou, agar
- cel mai frecvent utilizat este Lowenstein Jensen - după includerea pe mediul de cultură se
incubează la 37oC pentru o perioadă de 60 de zile.
- culturile sunt verificate săptămânal pentru detectarea creşterii bacteriene.
- M. tuberculosis creşte lent şi eugonic, coloniile sunt de tip “R” (rugoase, uscate, conopidiforme),
greu emulsionabile şi nepigmentate. Aspectul coloniilor este un prim indicator al speciei de
micobacterii.
Medii lichide:
- are avantajul unei sensibilităţi mai mari şi un timp mai scurt de menţinere la termostat,
- dezavantaj - suprainfectarea, frecvent întâlnită.
- detectarea CO2 produs în metabolismul bacteriei care utilizează acid palmitic
Sistemul BACTEC 460:
- constă în detecţia radiometrică a CO2 marcat cu carbon radioactiv eliberat de micobacteriile aflate în faza de
multiplicare.
- acest sistem permite şi identificarea rapidă a M. tuberculosis precum şi testarea sensibilităţii la
medicamente.
Sistemul MB/BacT:
- constă în detecţia colorimetrică a micobacteriilor, în faza de multiplicare.
- se utilizează mediu lichid Middlebrook 7H9, iar un detector colorimetric detectează virajul de culoare de la
verde închis la galben datorită scăderii oxigenului din mediu .
- la o concentraţie de 106-107 bacterii/ml se detectează cultura pozitivă şi personalul este avertizat prin
semnale optice şi acustice.

7. Chimioprofilaxai tuberculozei – indicatii, schema de tratament

Indicatii:
- La copiii în vârstă de până la 6 ani, în contact cu o tuberculoză pulmonară potenţial contagioasă, o
chimioterapie preventivă este recomandată atât în caz de intradermoreacţie pozitivă, cât şi negativă sau
îndoielnică. În aceste două cazuri din urmă ea este instaurată în aşteptarea rezultatului intradermoreacţiei de
control practicată 3 luni mai târziu. În cazul unui viraj, chimioterapia se prelungeşte încă 3 luni; dacă al
doilea test tuberculinic este negativ, chimioterapia preventivă se întrerupe numai dacă sursa de contagiune nu
mai este prezentă (prin negativare bacteriologică sau izolare).
- La persoanele în vârsta de peste 6 ani, în contact cu o tuberculoză pulmonară potenţial contagioasă, o
chimioterapie preventivă trebuie începută numai în caz de viraj. Când IDR la PPD este pozitivă, dar fără
noţiunea de viraj, chimioterapia este indicată când cazul sursă este pozitiv microscopic şi când există alţi
factori de risc, enumeraţi mai jos:
3
 ·Contacţii persoanelor cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă (IDR la 2 UI PPD> 5 mm) -
îndeosebi copii sub 6 ani şi adolescenţii (în special fetele între 12-16 ani)
· Persoanele cu leziuni fibrotice pulmonare compatibile cu sechelele unei tuberculoze (IDR 10 mm sau mai
mult)
· Persoanele HIV+ (5mm sau mai mult)
· Convertorii recenţi la tuberculină (o creştere de 10 mm sau mai mult într-o perioadă de 2 ani)
· Persoanele cu următoarele boli (10 mm sau mai mult):
- boli imunosupresive (limfoame, Boala Hodgkin, leucemii, imunodeficienţe câştigate sau dobândite) sau
imunosupresie dată de tratamentul cu steroizi sau chimioterapie anticanceroasă;
- IRC; pneumoconioze;
- diabet zaharat insulino-dependent, prost controlat;
- pacienţi cu gastrectomie, în special cei cu nutriţie proastă;
- pierderi rapide în greutate (subnutriţie cronică, ulcer duodenal cronic, sindrom de malabsorbţie).
- Pacienţii în vârstă peste 35 de ani care nu au nici un altfel de factor de risc menţionat mai sus NU trebuie să
primească terapie preventivă. Ei trebuie educaţi în privinţa semnelor şi simptomelor de boală tuberculoasă şi
sfătuiţi să se adreseze rapid la medic dacă apar semne de îmbolnăvire.
Schema de tratament:
1. Izoniazidă: - zilnic (7/7), 10 mg/kg corp la copii, 5 mg/kg corp la adulţi, max. 300 mg/zi timp de: * 6 luni
la adulţi şi copii; * 12 luni la cei HIV+, la cei cu anormalităţi pulmonare stabile.
2. Piridoxina (Vitamina B6) se recomandă în doza de 25 mg/zi la alcoolici, vîrstnici, cei cu deficienţă
nutriţională sau dietă necorespunzătoare, gravide, persoane cu boli care predispun la neuropatii.
Dacă chimioterapia preventivă este indicată dar bolnavul rămâne necooperant, sau nu este posibilă
urmărirea periodică a toxicităţii hepatice potenţiale este mai bine să se renunţe la administrarea ei. În
acest caz dispensarizarea cazului şi realizarea unei radiografii toracice după 6 - 12 luni este o alternativă
la tratamentul profilactic.
Înaintea prescrierii unei chimioterapii preventive este necesar sa se excludă o tuberculoză activa,
îndeosebi forma pulmonară, efectuându-se examenul bacteriologic repetat al sputei, radiografie toracică şi
examinări paraclinice!
Chimioprofilaxia cu Rifampicină, Rifampicină+Izoniazidă, Rifampicină+ Pirazinamidă sau
Rifampicină+ Hidrazidă+ Pirazinamidă (2 luni) trebuie rezervată unui număr restrâns de cazuri, discutate în
colectiv şi înregistrate separat pentru a realiza o cohortă de urmărire cu scop de cercetare.

8. Contraindicatiille vaccinarii BCG

Persoane imunodeprimate:
- HIV simptomapica
- alte imunodeficiente congenitale sau dobandite
- Leucemie, limfom, orice forma de cancer
- Corticoterapie
Temporare: stare febrile, leziuni tegumentare eruptive, greutate la nastere sub 2500g

9. Indicatiile vaccinarii BCG

- nou-nascuti sanatosi invarsta de 4-7 zile in absenta contraindicatiilor
- daca nou-nascultul nu are contraindicatii si nu a fost vaccinat in maternitate se va vaccina de catre medicul
de familie pana la varsta de 3 luni fara testare la tuberculuina
- Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii tuberculinice
- Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)
- Eventual alte categorii:
* alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj tuberculinic si/sau < 35 ani)
- alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva

4
10. IDR la tuberculina: indicatii, efectuare, citire
Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin apariţia
de anticorpi specifici. Testarea infecţiei este importantă pentru determinarea persoanelor infectate dar şi
pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Testul tuberculinic este cea mai utilizată modalitate de a stabili existenţa infecţiei cu M.
tuberculosis.
Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu
micobacterii. Testul atestă starea de hipersensibilitate întârziată de tip IV care implică limfocitele T.
Indicaţii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomandă efectuarea screening-ului infecţiei: - la
toate persoanele care prezintă risc crescut de a se îmbonăvi de tuberculoză: infectaţii HIV, pacienţii cu
tratament imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoză, DZ,
IRC, gastrectomie, deficienţe nutriţionale, etc.
- persoane aparent sănătoase dar bănuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu
BK pozitiv la examenul sputei).;
- IDR la tuberculină este singura modalitate de diagnostic a infecţiei TB înainte ca infecţia să progreseze spre
boală;
- determinarea numărului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
- examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoză;
- prezenţa pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
- personalul ce lucrează în domeniul sanitar.
În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPD-
Standard.
PPD se obţine prin precipitare cu acid tricloracetic. Preparatul se găseşte în două concentraţii: 0,1
ml= 2 u PPD pentru testări curente şi 0,1 ml= 10 u PPD.
Efectuare: Pentru ca testul să fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat să fie
îndeplinească următoarele condiţii de calitate:
-să fie în perioada de eficacitate,
- conservarea să se fi făcut în condiţiile prevăzute de producător,
- fiola se agită bine înainte de utilizare.
Pentru injectare se utilizează seringi cu volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru
insulină) şi ace pentru injectare intradermică de unică utilizare. Zona de administrare se găseşte pe faţa
anterioară a antebraţului stâng, la unirea treimii medii cu cea superioară, iar acul va pătrunde aproape tangent
la suprafaţa antebraţului, având bizoul îndreptat în sus, se introduce până ce acesta dispare în derm. Se
injectează 0,1 ml şi se produce o bulă cu margini bine delimitate, cu aspect de coajă de portocală.
Citirea rezultatului se face după 72 de ore. Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei
examinate şi se apreciază tactil zona de infiltraţie.
Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului.
O altă metodă de apreciere a dimensiunilor induraţiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obţinută
se notează în mm.
Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute. Fiind un test biologic, va
releva o variabilitate normală a răspunsului. Pentru ca reacţia să fie corect interpretată, trebuie eliminate
cauzele ce duc la reacţii fals negative şi trebuie avute în vedere condiţiile în care reacţia poate fi fals pozitivă.
Pe baza observaţiilor practice, CDC şi Societatea Toracică Americană recomandă trei categorii de
reacţii pozitive:
- 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la
examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de TBC.
- 10 - 15 mm în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular: HIV pozitivi,
limfoame, insuficienţa renală, malnutriţia, tratamente imunosupresoare şi citostatice, etc. Reacţia este
considerată pozitivă şi la rezidenţii în ţări cu prevalenţă ridicată a TBC (Africa, Asia, America Latină,
România), personalul sanitar, populaţia cu venituri reduse.
- Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.

5
11. Indicatiile IDR la tuberculina
Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin
apariţia de anticorpi specifici. Testarea infecţiei este importantă pentru determinarea persoanelor infectate dar
şi pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu
micobacterii. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPD-
Standard.
Indicaţii - Centrul de Control al Bolilor (CDC) recomandă efectuarea screening-ului infecţiei: - la toate
persoanele care prezintă risc crescut de a se îmbonăvi de tuberculoză: infectaţii HIV, pacienţii cu tratament
imunosupresiv, cu boli maligne (limfoame, B. Hodgkin), tratamente imunosupresive, silicoză, DZ, IRC,
gastrectomie, deficienţe nutriţionale, etc.
- persoane aparent sănătoase dar bănuite cu fiind infectate cu M. tuberculosis (un contact al unui caz activ, cu
BK pozitiv la examenul sputei).;
- IDR la tuberculină este singura modalitate de diagnostic a infecţiei TB înainte ca infecţia să progreseze spre
boală;
- determinarea numărului de persoane infectate cu M. tuberculosis dintr-un grup (convertori);
- examinarea persoanelor cu simptome de tuberculoză;
- prezenţa pe radiografia de torace a unor leziuni compatibile cu TBC;
- personalul ce lucrează în domeniul sanitar.

12. Interpretarea IDR la tuberculina

Infecţia TB reprezintă contactul organismului cu Mycobacterium tuberculosis, manifestată prin
apariţia de anticorpi specifici. Testarea infecţiei este importantă pentru determinarea persoanelor infectate dar
şi pentru stabilirea diagnosticului la persoanele cu simptome sau semne radiologice compatibile cu
tuberculoza. Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu
micobacterii. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPD-
Standard.
Citirea rezultatului se face după 72 de ore. Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei
examinate şi se apreciază tactil zona de infiltraţie.
Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului.
O altă metodă de apreciere a dimensiunilor induraţiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obţinută
se notează în mm.
Se mai apreciază intensitatea infiltraţiei dermice cu ajutorul scalei Palmer.
Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute. Fiind un test biologic, va
releva o variabilitate normală a răspunsului. Pentru ca reacţia să fie corect interpretată, trebuie eliminate
cauzele ce duc la reacţii fals negative şi trebuie avute în vedere condiţiile în care reacţia poate fi fals pozitivă.
Pe baza observaţiilor practice, CDC şi Societatea Toracică Americană recomandă trei categorii de
reacţii pozitive:
- 5 - 10 mm la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la
examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de TBC.
- 10 - 15 mm în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular: HIV pozitivi,
limfoame, insuficienţa renală, malnutriţia, tratamente imunosupresoare şi citostatice, etc. Reacţia este
considerată pozitivă şi la rezidenţii în ţări cu prevalenţă ridicată a TBC (Africa, Asia, America Latină,
România), personalul sanitar, populaţia cu venituri reduse.
- Peste 15 mm este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.
13. Cauze de reacii fals negative la testarea la tuberculina
Intradermoreacţia la tuberculină este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu
micobacterii. În România se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPD-
Standard.
Cauze de reacţii fals negative
- Greşeli de tehnică:
-Depozitarea necorespunzătoare a fiolelor
-Injectarea unei cantităţi necorespunzătoare
-Păstrarea soluţiei în siringă
6
-Administrarea după un interval mai mare de 2 ore de la deschiderea fiolei
-Administrarea într-o zonă inproprie (leziuni, tatuaje etc.)
-Injectare subcutană
-Interpretare incorectă
- Factori ce ţin de pacient:
-Infecţie HIV
-Tuberculoză activă
-Imunosupresie
-Infecţii virale
-Malnutriţie

14. Aratati cand si de ce se face testul IDR in 2 timpi

IDR in 2 timpi reprezinta efecuarea din nou a unui test IDR la tuberculina, imediat dupa un altul care a fost
negativ. Se efectueaza la antebratul opus, urmand aceleasi conditii de calitate si reguli de asepsie, atunci cand
investigam persoane care au avut anterior documentata infectia latenta cu M. Tuberculosis ( au avut deci un
IDR pozitiv).
Administrarea seriata la interval de timp scurt are rolul de a pune in evidenta fenomenul Booster-
care apare mai frecvent la persoanele in varsta, si este pus in evidenta atunci cand testarea initiala cu
rezultat negativ este urmata de o testare imediata cu rezultat pozitiv. Punerea in evidenta a raspunsului
imun preexistent necesita o stimulare antigenica suplimentara datorita dormanţei limfocitelor.

15. Principiile tratamentului antituberculos – NUMAI CE ESTE INGROSAT!!!!!

1. Orice tuberculoză cunoscută trebuie tratată cu antibiotice specifice care sa vizeze sterilizarea
organismului de bacilii care se dezvoltă. Medicamentele folosite în tratamentul tuberculozei sunt
Hidrazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul, Streptomicina.
2. Tratament precoce = tratament eficace!
Ideal este ca orice tratament antituberculos să fie instituit precoce, adică înainte ca leziunile
infiltrative să se excaveze, sau când există doar excavare incipientă, caverne de 1-3 cm cu pereţii elastici,
ceea ce permite o vindecare fără pierderi de parenchim sau chiar o “restitutio ad integrum”. Din nefericire
bolnavii cu tuberculoză nu ajung întotdeauna să înceapă tratamentul în stadiul precoce, ei putând fi uneori
asimptomatici în această fază sau îşi neglijează conştientizarea debutului bolii, sau sunt supuşi la prea multe
tratamente nespecifice de “probă”.
3. Tratament în cunoştinţă de cauză
Înainte de a prescrie tuberculostaticele, se vor face două categorii importante de explorări: un
bilanţ bacteriologic din 3-6 eşantioane de spută examinate prin microscopie directă şi culturi ale BK.
Corectitudinea diagnosticului trebuie controlată din “mers”prin urmărirea răspunsului bacteriologic precoce,
răspuns cu valoare de “test in vivo”, care informează asupra sensibilităţii germenilor şi asupra eficienţei
contactului dintre aceştia şi medicamentele administrate. Antibiograma este un important criteriu de control
retrospectiv al sensibilităţii in vitro in momentul testării
4. Dus până la capăt - 6 luni !
Pe durata fazei intensive, în condiţiile folosirii tuturor celor 4 tuberculostatice, se produce un efect
bactericid rapid. Pe durata acestei faze pacienţii corect trataţi devin rapid non-infecţioşi şi se ameliorează
simptomatologia. Marea majoritate a pacienţilor cu examen direct pozitiv prezintă, în condiţiile unui
tratament corect, conversia bacteriologică a sputei în 2 luni.
În faza de continuare, sunt necesare mai puţine tuberculostatice dar pentru o durată de timp mai mare-
elimină bacilii restanţi şi previne recăderile ulterioare. Tratamentul nu se termină niciodată în momentul
în care s-a realizat negativarea sputei la culturi, ci numai în momentul în care există toate elementele
de siguranţă că bolnavul nu va face o recidivă ulterioară.
5. Tratament standardizat şi nu individualizat - se caracterizează prin:
- eficacitate maximă pe termen scurt şi lung;
- codificare precisă a fazelor ca asociaţii, doze, durată şi ritm de administrare;
- simplificare şi raţionalizare prin eliminarea erorilor de “supratratament” sau de
“subtratament
6. Combinaţii de antibiotice şi nu monoterapie.
7
 Nu este permisă administrarea unui singur antibiotic deoarece BK are capacitatea de a genera
spontan mutanţi antibiorezistenţi.
Tuberculostaticele au trei proprietăţi principale, în grade diferite: capacitatea bactericidă,
capacitatea de a steriliza leziunile de tuberculoză şi capacitatea de a preveni rezistenţa.
7. Administarea în priză matinală unică “a jeun”!
Acest mod de administare a devenit în tratamentul tuberculozei o regulă aplicată pretutindeni,
deoarece asigură o absorbţie concomitentă a preparatelor, o concentraţie permanentă eficace, cu nivel
maxim înalt, ceea ce condiţionează un postefect de durată.
8. Doze adaptate în funcţie de ritmul de administrare: 7/7, 3/7
9. Tratament sub directă observare (DOT)
Tratamentul trebuie administrat sub directă supraveghere, această procedură fiind cheia succesului în
chimioterapia tuberculozei. Administrarea antibioticelor se va face numai în faţa medicului, sau asistentului
acestuia, sau a unei persoane responsabile din anturajul bolnavului, în doza unică prescrisă.
10. Monitorizarea reacţiilor adverse.
Înainte de începerea oricărui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet şi de
laborator complet. Pacienţii de toate vârstele tebuie instruiţi pentru a putea recunoaşte şi semnala
efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi interogaţi cel
puţin lunar asupra modului cum tolerează medicaţia. Dacă apar simptomele evocatoare ale toxicitaţii
medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le putea identifica, iar conduita
terapeutică va fi modificată corespunzător.
11. Pacient declarat, înregistrat corect
12. Protecţia Rifampicinei
Este foarte important să nu se administreze Rifampicina decât în tuberculoză, datorită fenomenelor
adverse majore care pot aparea : şoc anafilactic, dispnee, insuficienţă renală, anemie hemolitică şi acestea din
urmă fiind generate de capacitatea de sensibilizare a Rifampicinei la administrări repetate.

16. Care este durata uzuala a unui tratament antituberculos? Cate faze exista?
Durata unui tratament este de 6 luni, si se desfasoara pe parcursul a 2 faze, astfel:
- Categoria I de tratament include cazurile noi de tuberculoză pulmonară pozitive la examenul
direct sau pacienţii diagnosticaţi cu forme severe de tuberculoză
Regim recomandat:
 faza iniţială: HRZE în administrare zilnică timp de 2 luni (2HRZE 7/7)
 faza de continuare: HR în administrare zilnică sau de 3 ori pe săptămână timp de 4 luni (4HR 7/7 sau
3/7). La pacienţii cu tuberculoză meningeală, tuberculoză diseminată sau tuberculoză vertebrală cu
complicaţii neurologice, H şi R trebuie administrate zilnic timp de 6-7 luni.
Alternativă: H + E zilnic timp de 6 luni.
Dacă după primele 2 luni de tratament sputa este pozitivă la examenul pentru BK în faza iniţială se
continuă 2-4 săptămâni.
- Categoria a II-a cuprinde pacienţii cu recăderi precum şi pe cei cu tratament eşuat. La aceşti pacienţi
trebuie să se suspecteze rezistenţa bacililor la H sau/şi S, de aceea trebuie efectuată obligator antibiograma
Regim recomandat:
 faza iniţială: 2 luni HRZES apoi 1 lună HRZE în administrare 7/7.
 faza de continuare: 5 luni HRE în administrare 3/7 sau 7/7 sub directă supraveghere.
- Categoria a III-a: tuberculoza pulmonară negativă la examenul direct cu prindere limitată a
parenchimului şi tuberculoza extrapulmonară.
Regim recomandat:
 faza iniţială: HRZ 2 luni în administrare zilnică sau de trei ori pe săptămână.
 faza de continuare: HR 2 luni zilnic sau de trei ori pe săptămână.
-Categoria a IV-a cuprinde cazurile cu tuberculoză cronicizată, formele rezistente de tuberculoză. La
aceşti pacienţi se aplică scheme de tratament individualizate ce utilizează medicamente de linia a II-a

8
17. Enumerati tuberculostaticele utilizate in faza initiala a tratamentului si dozele
folosite
Hidrazida – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 300 mg
- adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
Rifampicina – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 600 mg
- adulti -10 mg/kg; max. 600 mg
Pirazinamida – copii - 15 – 30 mg/kg; max. 2g
- adulti -15-30 mg/kg; max. 2g
Etambutolul – copii - 15 – 25 mg/kg
- adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
Streptomicina – copii - 20 – 40 mg/kg; max. 1g
- adulti -15 mg/kg; max. 1g

18. Enumerati efectele adverese ale tuberculostaticelor administrate pe toata durata

tratamentului antituberculos
Efectele secundare ale medicamentelor tuberculostatice sunt de două tipuri:
1.Efecte secundare majore sunt cele care dau probleme serioase de sănătate, în acest caz fiind necesară
întreruperea tratamentului.
2. Efecte secundare minore ce pot apare ocazional pe durata tratamentului, răspund la un tratament
simptamatic, în acest caz nefiind necesară inreruperea tratamentului.
Hidrazida:
- efect secundar major hepatita
Efectele minore secundare includ:
- semne de neurotoxicitate sau confuzie
- sindrom pelagros;
- diferite erupţii ale tegumentelor;
- ginecomastie.
Rifampicina - efectele secundare sunt mai frecvente la tratamentul intermitent decît la tratamentul zilnic.
Efectele secundare majore sunt:
- hepatita - apariţia icterului necesită întreruperea tratamentului.
- sindromul respitator - dispnee asociată rar cu colaps sau şoc -aceste cazuri necesită spitalizare de urgenţă şi
reanimare.
- anemie hemolitică.
- insuficienţă renală acută.
Dacă apar aceste simptome, Rifampicina trebuie oprită imediat şi nu se mai administreză din nou.
Spitalizarea imediată este obligatorie.
Efectele secundare minore - nu este necesară întreruperea tratamentului
- sindromul cutanat - prurit cu sau fără rash, ce implică faţa şi scalpul adesea cu înroşirea şi lăcrimarea
ochilor.
- sindromul gripal- în atacuri de febră, cefalee mialgii severe.
- sindromul abdominal - durere şi greaţă uneori însoţite de vomă şi mai rar diaree.
- poate să dea o coloraţie roşie a urinii, feţei, salivei, sputei, lacrimilor şi transpiraţiei - fara consecinţe
patologice
Pirazinamida
- Cel mai serios efect secundar este hepatita.
- nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică
Efecte secundare minore:
- dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric. Aceste
simptome sunt tratate în mod obişnuit cu aspirină.
- eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în
general spontan, după cîteva zile.
Streptomicina

9
 - Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu doza şi vârsta, si
apare de obicei în primele două luni şi se manifestă prin zgomote în urechi şi ataxie. Situaţia este reversibilă
dacă medicamentul este întrerupt sau doza redusă cu 0,25g. Dacă tratamentul continuă, afecţiunea vestibuleră
se poate înrăutăţii şi poate deveni permanentă (pierdere de echilibru şi surditate). Riscul este ridicat la
pacienţii cu funcţie renală afectată.
- nu se foloseşte la femei gravide, pentru că poate să cauzeze lezarea nervului audutiv şi nefritixicitata la făt.
- ocazional apar reacţii de hipersensibilitate, cum ar fi apariţia de febră însoţită de cefalee, vărsături şi rash
cutanat
- poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari administraţi în cursul anesteziei generale.
- reacţia locală la locul injecţiei, amorţire în jurul gurii, furnicături, pot apare imediat după injectare.
Etambutolul
- efectul secundar principal şi cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbară care este în
general dependentă de doză.
- reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul
trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administrează copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastro-
intestinale.

19. Enumerati efectele adverese ale Streptomicinei, Etambutolului si Pirazinamidei

Streptomicina
- Principalul efect secundar toxic este afectarea nervului vestibular, riscul creşte cu doza şi vârsta
(doza de 1 g este redusă la 0,75 g la persoanele ce cântăresc mai puţin de 50 kg şi la aceia care au 50 ani sau
mai mult). Distrugerea nervului vestibular apare de obicei în primele două luni şi se manifestă prin zgomote
în urechi şi ataxie. Situaţia este reversibilă dacă medicamentul este întrerupt sau doza redusă cu 0,25g. Dacă
tratamentul continuă, afecţiunea vestibuleră se poate înrăutăţii şi poate deveni permanentă -pierdere de
echilibru şi surditate. Riscul este ridicat la pacienţii cu funcţie renală afectată.
Dacă pacientul se află sub dializă Streptomicina trebuie administrată 4-6 h înainte de dializă.
Streptomicina nu se foloseşte la femei gravide, pentru că poate să cauzeze lezarea nervului audutiv şi
nefritixicitata la făt.
Ocazional apar reacţii de hipersensibilitate, cum ar fi apariţia de febră însoţită de cefalee, vărsături şi
rash cutanat- se reduce doza cu 0,25mg.
Streptomicina poate potenţa efectul blocanţilor neuro-musculari administraţi în cursul anesteziei
generale.
De asemeni efecte secundare minore, trecătoare ca de exemplu, reacţia locală la locul injecţiei,
amorţire în jurul gurii, furnicături, pot apare imediat după injectare.
Etambutolul
- efectul secundar principal şi cel mai sever este nevrita retrobulbară care este în general dependentă
de doză.
- reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul
trebuie oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administrează copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastro-
intestinale.
Pirazinamida
- Cel mai serios efect secundar este hepatita.
- nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică
Efecte secundare minore:
- dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric. Aceste
simptome sunt tratate în mod obişnuit cu aspirină.
- eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în
general spontan, după cîteva zile.

20. Enumerati si explicati interactiunile medicamentoase ale Rifampicinei

10
Rifampicina este un puternic inductor al cytocromului P450 si de aceea poate accelera inactivarea hepatica a
mai multor medicamente:
- anticoagulante orale – warfarin
- antidiabetice orale – sulfonyluree
- contraceptive orale ce contin estrogeni
- anticonvulsivante – fenitoina, diazepam
- glucocorticoizi
- digoxin
- teofilina
- inhibitorii non-nucleozidici ai revers transcriptazei pentru infectia HIV
- barbiturati
- varapamil
Medicamente ce inhiba cytocromul P450 pot creste concentratia serica a Rifampicinei – inhibitorii de
proteaza (ritonavir) pentru infectia HIV

21. Monitorizarea efectelor adverse ale tubeculostaticelor

Masuri generale:
- verificarea dozelor administrate
- diagnosticul diferential cu mafinestari clinice/sindroame care nu sunt aefete adverse
- raportarea acestora la farmacologul spitalului si ulterior la Agentia Nationala a Medicamentului
Masuri specifice:
- tratamentul intoxicatiei cu hidrazida: spalaturi gastrice, carbune activ (de 10 ori doza ingerata),
administrare de B6 i.v. , anticonvulsivante ( lorazepam, diazepam), dializa
- efecte adverse minore ce nu impun intreruperea sau individualizarea tratamenrului:
 H, Z, R :anorexie, greata – controlul functiei hepatice, administrarea medicatiei cu un pranz sau la culcare
 Z : dureri articulare – aspirina
 H: arsuri-parestezii la nivelul membrelor inferioare – B6 100mg/zi
 R: colorarea urinii in portocaliu
- efecte adverse majore care de obicei necesita intreruperea temporara a tratamentului standardizat
sau definitiva cu individualizarea lui:
 H, R, Z, S: daca pruritul este redus-antihistaminice, prurit generalizat rash cutanat – se oreste medicatia si
se reintroduce dupa cateva zile in ordinea: R, H, E, Z
 S: surditate, vertij sau nistagmus – se inlocuieste cu E
 H, R, P: hepatotoxicitate – se opreste tratamentul daca TGO, TGP ≥5 la pacient asimptomatic sau ≥ 3 la
un pacient simptomatic
 H, R, Z: confuzie ce suspecteaza insuficienta hepatica – se intrerupe trat. Si se investigheaza functia
hepatica
 E: alterarea acuitatii vizuale – se intrerupe trat.
 R : soc, purpura, IRA – se intrerupe trat.

22. Ancheta epidemiologica in focarul de tuberculoza

Ancheta are ca scop identificarea contactilor cu un nou caz de TB si se declanseaza in primele 72 de ore
de la depistarea sau primirea fisei de anuntare a cazului index ( de la care se porneste ancheta) si trebuie
definitivata in termen maxim de 30 de zile.
Persoane implicate: medicul de familie, dispensarul de intreprindere, cabinetul scolar, DPF, medicul
epidemiolog.
Tipuri de ancheta epidemiologica:
- Ancheta ascendenta (urmareste identificarea sursei de imbolnavire) – se declanseaza atunci cand
se depisteaza cazuri de imbolnavire cu tuberculoza la copii, adolescenti, adulti tineri, adulti cu
expunere profesionala. Se aplica la depistarea hiperergiei tuberculinice la copil.

11
 - Ancheta descendenta (urmareste identificarea contactilor cu o sursa) – atunci cand sursa este
reprezentata de un adult cu tuberculoza si are ca scop identificarea tuturor celor care ar putea fi
infectati sau imbolnaviti.
- Ancheta mixta – ascendenta si descendenta. Prin componenta ascendenta se urmareste
identificarea sursei iar in momentul in care aceasta se identifica ancheta continua prin componenta
descendenta care are ca scop identificarea tuturor contactilor cu aceasta sursa.
Etapele anchetei epidemiologice:
- stabilirea unor date calendaristice: debutul bolii, momentul in care se presupune ca bolnavul a
devenit contagios, etc
- intocmirea unor liste cu persoanele cu care bolnavul a venit in contact si controlul starii de
sanatate a acestor persoane
- inscrierea rezultatelor pe lista contactilor si evaluarea rezultatelor
Rolul anchetei: delimitarea focarului de tuberculoza, cu scopul de a intrerupe lantul infectiei, actionand
asupra tuturor inelelor principale: sursa, cai de transmitere, organism receptor.
Masuri in focarul de tuberculoza:
- izolarea si tratarea bolnavului
- dezinfectia in focar
- controlul contactilor – initial si la 6 luni
- chimioprofilctizarea copiilor sub 7 ani
- educatia sanitara

23. Scheme terapeutice utilizate in tratamentul tuberculozei – indicatii si

implementare
Schema de tratament se prezintă sub forma unei formule ce include: durata, asocierea de
medicamente administrate, ritmul de administrare, dozele administrate, modificările ce survin pe parcursul
tratamentului.
- TBP BAAR+, caz nou, TBEP severa :- faza de atac: 2HRZE/2HRZS
- faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, retratament : - faza de atac: 2HRZSE + 1HRZE
- faza de continuare : 5 HRE
- TBP BAAR-, caz nou, TBEP non-severa: - faza de atac: 2 HRZ
- faza de continuare: 4 HR
- TBP BAAR+, cu esecul unui retratament – regim individualizat
Administrarea medicatiei se face zilnic sau intermitent (de3 ori pe saptamana)in priza unica a jeun.

24. Isoniazida - indicaţii, doze, efecte adverse

-medicament antituberculos de linia intai
-doze: copii - 10 – 20 mg/kg; max. 300 mg; adulti -5 mg/kg; max. 300 mg
- mecanism de actiune: bactericid pentru germenii intracelulari si extracelulari cu multiplicare rapida, inhiba
sinteza acizilor micolici
Efecte toxice acute:
- apar in urma ingestiei acute a cel putin 1,5g;
- triada tipica: convulsii, acidoza metabolica, coma
Efecte toxice cronice:
- neuropatia periferica – la alcoolici, malnutriti, diabetici
- hepatotoxicitate
- lupus indus medicamentos
- simptomatologie psihiatrica: manie, depresie, tulburare obsesiv-complusiva

25. Rifampicina - indicaţii, doze, efecte adverse

-medicament antituberculos de linia intai
-doze – copii - 10 – 20 mg/kg; max. 600 mg; adulti -10 mg/kg; max. 600 mg
- mecanism de actiune: bactericid pentru mycobacterii cu multiplicare rapida si lenta
12
Efecte adverse:
- Hematologice: trombocitopenie, anemia hemolitica acuta – impune oprirea tratamentului cu R
- Renale: IRA asociata frecvent cu hemoliza – impune oprirea administrarii R
- Gastrointestinale: anorexie, greata, varsaturi, diaree usoara
- Respiratorii: sindrom astmatic manifestat prin dispnee
- Hepatotoxicitate: sindrom citolitic, sindrom colestatic
- Sindrom preudogripal

13
26. Pirazinamida - indicaţii, doze, efecte adverse
- medicament antituberculos de linia intai
- mecanism de actiune: bactericid pentru bacterii cu multiplicare intracelulara in mediu acid
- doze:– copii - 15 – 30 mg/kg; max. 2g; adulti -20-30 mg/kg; max. 2g
- cel mai serios efect secundar este hepatotoxicitatea.
- nefrită tubulo-interstiţială şi insuficienţă renală mioglobonurică
Efecte secundare minore:
- dureri articulare şi atacuri ocazionale de gută datorită axcreţiei diminuate şi acumulării de acid uric.
- eritroza facială, sau rash-ul eritematos însoţit de prurit, care apare în primele zile de tratament, dispar în
general spontan, după cîteva zile
- manifestari digestive dispeptice.

27. Etambutolul - indicaţii, doze, efecte adverse

- mecanism de actiune: bacteriostatic pentru germenii cu multiplicare exponentiala, interfera cu sinteza ARN
mycobacterian ce modifica acidul mycolic
- doze – copii - 15 – 25 mg/kg; adulti -15-25 mg/kg; max. 1600mg
- efectul secundar principal şi cel mai sever al etambutolului este nevrita retrobulbară care este în general
dependentă de doză.
- reducerea câmpului vizual, scotoame centrale, discromatopsie pentru roşu şi verde - medicamentul trebuie
oprit imediat ce simptomele vizuale apar.
- nu se administrează copiilor sub 6 ani.
- semne de nevrită periferică la nivelul membrelor inferioare, erupţii cutanate sau tulburări gastro-intestinale.

28. Streptomicina - indicaţii, doze, efecte adverse

- mecanism de actiune – aminoglicozid bactericid prin inhibarea sintezei compusilor proteici bacterieni
- doze: copii - 20 – 40 mg/kg; max. 1g; adulti -15 mg/kg; max. 1g
- renal – insuficienta renala
- afectarea nervului VIII: sindrom vestibular, ototoxicitate
- nefrotoxicitate
- prurit, rash

29. Masuri vizand limitarea transmiterii M. Tuberculosis

- Depistarea si tratarea surselor de infectie – cea mai eficienta metoda de preventie
- Tratarea infectiei tuberculoase latente – chimioprofilaxia – se face prin testul tuberculinic si se
face cu intentia de a preveni evolutia spre tuberculoza activa a persoanelor infectate. Este indicata:
 contactilor unui bolnav de tuberculoza care au fost infectati recent si la care s-a infirmat boala
tuberculoasa,
 tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sanatosi, ce traiesc in acelasi loc cu un bolnav recent diagnosticat cu
tuberculoza M+,
 presoanelor infectate cu HIV
- Masuri de reducere a transmiterii nosocomiale:
 camere insorite, cu ventilatie eficienta
 nu trebuie spitalizati in acelasi loc pacienti cu tuberculoza si pacienti cu SIDA sau cu afectiuni respiratorii
 ventilatie adecvata a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaza culturile MTB, si a spatiilor de
recoltat sputa sau de efectuare a bronhoscopiilor
- Vaccinarea BCG

30. Manifestari clinice in astmul bronsic

Definitie - Stare patologica tradusa prin ingustarea difuza a bronsiilor, reversibila spontan sau sub tratament
bronhodilatator
 Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing
 Debut brutal, frecv nocturn ± prodrom (astenie, cefalee, tuse)
14
  Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient
 Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante
 Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa
perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint inlocuite de ronflante
Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframelor

31. Tratamentul in criza de astm bronsic

Criza moderata:
 Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline)
 Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg
Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:
 Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) ½ - 1 fiola
 Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic)
 Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min
Spitalizare
 Oxigenoterapie
 Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice
 Antibioterapie
 Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

32. Tratamentul de intretinere in astmul bronsic

Tratamentul etiologic
 Evictia alergenului (greu de realizat)
 Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera,
anuala, etc
 Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC
 Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade)
 Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie
 Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec
 Ketotifen (Zaditen) –pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor
Tratamentul simptomatic
 Bronhodilatatoare: Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici
(bromura de oxitropium – Tersigat, bromura de ipratropium – Atrovent in aerosoli
 Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi – Atentie la Ef sec !)…
 Cortizon (aerosoli cu beclometasona – Becotide), dexametazona, dupa inhalarea unui bronhodilatator
La Gravida
 Fara desensibilizare;
 Evitam pe cit posibil corticoterapia
La Copil
 Alergia este adesea pe primul plan
 Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum
 Teofilina trebuie atent monitorizata

33. Factori de risc in tromboembolismul pulmonar

TEP este responsabil de un mare numar de pleurezii de etiologie neprecizata
Risc crescut: pacientii cu bypass coronarian, cei din ATI sau post infarct miocardic , cu afectiuni
pulmonare aflati in repaus la pat > 3 zile, pacientii cu afectiuni generale aflati in repaus peste o
saptamina, staza venoasa, pacientii ce calatoresc mult cu avionul, interventiile chirurgicale, obezitatea,
HTA, fumatul, sarcina

34. Manifestari clinice in tromboembolismul pulmonar

Dispnee cu debut acut, tahipnee, durere toracica de natura ‘pleuritica’ (agravata de respiratie), tuse,
hemoptizie si uneori cianoza a buzelor si degetelor, colaps, moarte subita

15
35. Principii generale de tratament in tromboembolismul pulmonar
- Daca nu exista CI evidente un agent fibrinolitic cu actiune rapida se administreaza imediat oricarui
pacient ce a suferit hT (chiar si dupa remediere) sau care este hipoxemic;
- Fibrinoliza este indicata si la cei cu IC dreapta
- Alteplase este larg folosita in serviciile de urgenta si pentru IM; 100 mg IV perf. timp de 2 h
- Heparina trebuie instituita catre sfirsitul perfuziei sau imediat dupa: ENOXAPARINUL( 1mg/kg corp
subcutanat, cu val. INR=2-3), DALTEPARINUL;
- Tinzaparin -175 UI/kg /24h, subcutanat timp de 5 zile; warfarin simultan si se continua 90 zile
Heparina nefractionata:
- Bolus initial: 120-140 U/kg i.v. ; Perf initiala: 20 U/kg/h i.v. cu verificarea aPTT la fiecare 6h pina
ce devine stabil. Daca aPTT este scazut ( <1.5), administrati al 2lea bolus de 5000 U si cresteti
picatura cu 10%. Daca aPTT este crescuta (>2.5 x val de control), scadeti picatura cu 10%. Daca
aPTT este f crescuta (>100 s), opriti heparina 1 h.

La pacientii cu malignitati si la femeile gravide, terapia cu o cura de heparina cu greutate moleculara

mica poate fi preferata celei cu warfarina pentru a impiedica efectele teratogene ale acesteia.
Filtru pe vena cava inferioara - Daca terapia anticoagulanta este contraindicata sau ineficienta se poate
implanta un filtru pe vena cava inferioara
Interventia chirurgicala - Trombectomia pulmonara este rareori practicata si a fost aproape abandonata
datorita rezulatelor la distanta. TEPul cronic ce duce la hipertensiune pulmonara este tratat prin
trombendarterectomie.

36. Principalele afectiuni generate de fumat

Afectiuni pe termen lung:
- boli respiratorii: BPOC, diverse forme de cancer (cancerul pulmonar, laringian), AB, infectii
respiratorii frecvente ( pneumonii, bronsite cronice)
- boli cardiovasculare: HTA, ateroscleroza, anevrisme arteriale, cardiopatia ischemica cronica, AVC,
moarte subita, stenoze de artera carotida
- boli oftalmologice
- boli digestive: cancerul de pancreas, gastric, de colon
- boli urinare
- boli osteoarticulare – osteoporoza, risc crescut de fracturi, pierderi ale densitatii osoase
- diferite tipuri de cancere: laringian, de esofag, al cavitatii bucale, din sfera genitala(prostata, san, col
uterin)
- scade imunitate
- consecinte negative asupra fertilitatii, sarcinii si fatului, instalare precoce a menopauzei
- consecinte asupra vietii sexuale la barbati: scaderea libidoului, infertilitate, reducerea nr. de
spermatozoizi si motilitatii acestora
Fumatul pasiv:
- cresterea riscului de boli respiratorii atat la copil cat si la adult
- cresterea riscului de afectiuni cardio-vasculare la adult
- cresterea riscului de cancer pulmonar

37. Tratarea dependentei de fumat

Metode terapeutice:
a) Farmacologice : terapia de substituţie nicotinică: - organismul primeste nicotina in continuare, insa
dintr-o alta sursa, absorbtia este predominant venoasa, afectare cerebrala intarziata(minute), efecte secundare
minime.
- Clonidina: reduce simptomele de sevraj, doze progresiv crescande: 25mg x 1-2-3/zi, la 3 zile –seara
- Nortriptilina – are indicatii limitate datorita efectelor adverse
- Glucoza: dextroza tablete - adaosul de glucoza in alimentatie creste rata de succes a sevrajului tabacic

16
- Guma de mestecat cu nicotină 2mg, 4 mg= (indicată pentru persoane de cel puţin 18 ani cu scor test
dependenţă Fagerstrom 4 (2 mg) sau 7(4mg) şi care fumează cel puţin 10 ţigarete/zi, care sunt motivate să
renunţe la fumat şi care nu au diabet, afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni gastrice, boli ale articulaţiei
temporo-mandibulare: sunt indicate iniţial 8-12 gume de mestecat/zi sau chiar un număr egal cu cel al
numărului de ţigări consumate zilnic o gumă la 1-2 ore în primele 6 săptămâni apoi reducerea dozei la 1
gumă la fiecare 2-4 ore în următoarele 3 săptămâni, pentru o durată totală de 14 săptămâni. Are ca
dezavantaje absorbţia unor cantităţi mici de nicotină, absorbţia mai lentă decât cea determinată de fumat
- Plasture cu nicotină (dozaje diferite 5mg, 10mg, 15 mg etc) se pot aplica la 16 sau 24 de ore se indică
persoanelor care fumează  10-15 ţigări/zi, şi dependenţă moderată (scor test Fagerstrom de cel puţin 5)
începe cu plasturii cu dozaj mai mare iar o cură trebuie să dureze 3 luni.
- Bupropion: are efect antidepresiv la persoanele cu sevraj nicotinic reducându-le astfel dorinţa de a fuma;
150 mg/zi în primele 3 zile apoi 150 mgX2/zi pentru o durată de până la 12 săptămâni. Este indicat mai ales
la persoanele la care substituţia nicotinică a eşuat sau care au contraindicaţii sau intoleranţă la preparatele de
substituţie nicotinică. Contraindicat în sarcină şi alăptare, tumori SNC, afecţiuni cerebrovasculare etc
- Vareniclină: are acţiune duală de agonist parţial/antagonist al receptorilor nicotinici; se administrează în
cură de 12 săptămâni cu dozaj crescut etapizat. Se iniţiază înainte de oprirea fumatului
b) Non-farmacologice: terapii comportamentale, psihoterapie, materiale informative tipărite internet,etc.

38. Consilierea antitabacica

Consilierea - se efectuează prin metode de consiliere cognitiv-comportamentală, metode de terapie
medicamentoasă şi metode complementare. Trebuie să fie indicată tuturor pacienţilor cu dependenţă
nicotinică diagnosticată prin metode specifice. Se face diferenţiat în funcţie de nivelul la care se aplică .
Metode:
- Sfatul antitabac minimal
- Consilierea de specialitate
Sfatul antitabac minimal - se recomandă a fi administrat de către toate cadrele medicale fiecărui pacient
fumător atât la pacienţii din ambulator cât şi la pacienţii internaţi în spital.
Include metode de consiliere cognitiv-comportamentală şi metode de terapie medicamentoasă :
 Evaluarea individuală a statusului de fumător la fiecare consultaţie
 Recomandarea de a renunţa la fumat
 Aplicarea unor măsuri de consiliere a celor care sunt interesaţi să renunţe la fumat care să
includă şi terapie farmacologică cu substituenţi de nicotină dacă aceştia sunt indicaţi
 Dacă este posibil şi indicat îndrumarea către specialistul în consiliere antitabagică
Consiliere antitabac de specialitate - Este recomandat a fi accesată atunci când pacientul nu reuşeşte să
renunţe la fumat prin măsurile descrise anterior.
Are la bază metode de consiliere cognitive-comportamentală, metode de tratament medicamentos şi metode
complementare. Are ca scop motivarea celor care doresc să renunţe la fumat.
Etapele consilierii de specialitate în vederea renunţării la fumat
- Consilierea iniţială a fumătorului: în această etapă se evaluează fumătorul şi se stabilesc metodele
terapeutice ce urmează a fi aplicate
- Se bazează pe strategia ISAAP (Intreabă, Sfătuieşte, Apreciază, Asistă, Programează ) sau strategia celor
cinci “A” care poate fi aplicată şi la nivelul 1
- Evaluarea iniţială a fumătorului trebuie să aibă în vedere următoarele elemente: datele personale,
antecedente fiziologice şi patologice, medicaţia concomitentă, consumul de alcool şi tutun, documentarea
status-ului de fumător actual, motivaţia renunţării la fumat, existenţa tentativelor anterioare de renunţare la
fumat, evaluare şanselor de succes ale prezentei tentative, evaluare psihologică etc
- Evaluarea dependenţei nicotinice se face cu ajutorul următorilor parametri: status-ul de fumător, consumul
de tutun, scorul de dependenţă nicotinică, analiza tentativelor anterioare de renunţare la fumat

39. Fumatul si sarcina

- Femeile care fumeaza au aprox 72% din fertilitatea celor ce nu fumeza si le va lua de 3,4 ori mai mult
decat 1 an pentru conceptie decat uneia ce nu fumeaza
- Fertilizarea si implantarea este de asemenea afectata la fumatoare

17
 - La femeia fumatoare care foloseste contraceptive orale riscul decesului prin AVC si infarct creste de
4 ori fata de cea care nu fumeaza
- Fumatul este cea mai importanta cauza modificabila a evolutiei nefavorabile a sarcinei in US
- Nicotina, CO si alti componenti trec bariera placentara, afecteaza aportul de oxigen la fat, afectand
direct structura si functia placentei si cordonului ombilical
- Un numar de constutuenti ai tutunului sunt cunoscuti cancerigeni
- Nicotina are un efect direct asupra frecventei cardiace a fatului si miscarilor respiratorii
- Nicotina se regaseste si in laptele cu care alapteza mamele ce fumeaza
- Nastere prematura, greutate mica la nastere, ruptura prematura a membranelor, placenta previa, avort,
deces neonatal.
- Nou nascutii ale caror mame fumeaza au aceleasi nivele de nicotina cu ale adultilor si trec prin aceleasi
simptome de sevraj !
- ‘Sindromul fetal de tabagism’:
=mama a fumat 5 sau mai multe tigari/zi pe durata sarcinii
= mama nu prezinta hipertensiune in timpul sarcinii sau nu are simptomele preeclampsiei
= nou-nascutul are G< 2500 gr, indice ponderal G(gr):L(cm)>2.32;
= nu exista o cauza intrauterina de retardare, malformatie congenitala sau infectie

40. Manifestari clinice in infectiile de cai respiratorii inferioare

- La 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior….
- Tusea – principalul simptom – uscata la inceput – ulterior productiva (mucus clar, galben sau verde,
uneori cu striuri sangv.)
- Febra moderata (T crescuta poate indica pneumonia)
- Astenie
- Senzatie de constrictie, arsura sau durere toracica, retrosternala, ce se accentueaza in inspir
profund sau tuse
- Wheezing, in special la efort fizic
- Raguseala

41. Tratamentul bronsitelor acute

- Datele actuale nu sprijina folosirea antibioticelor la pacientii cu bronsita acuta
- Bronhodilatatoare- in unele situatii (Albuterol, etc)
- Expectorantele, antitusivele, antihistaminicele
- Mucolitice –pentru a fluidiza secretii bronsice si a declansa reflexul de tuse - Acetilcisteina, Ambroxol
- Antipiretice si Antialgice - daca pacientul are febra ridicata - paracetamol sau acid acetilsalicilic
(aspirina).
- Antitusive - daca tusea este uscata si chinuitoare - medicamente care contin codeina. Antitusivele se
administreaza doar pe termen scurt si in cazuri exceptionale, deoarece reprima reflexul de tuse si,
consecutiv, expectorarea secretiilor de la nivelul bronhiilor. Folosirea abuziva a antitusivelor determina
staza secretiilor in bronhii, care este foarte periculoasa si poate declansa o pneumonie.
Alternative la Antibiotice:
- Preferabil sa ne referim la bronsita acuta ca la o “raceala la piept” explicindu-i pacientului diagnosticul
si posibilitatea ca tusea sa persiste 10-14 zile dupa consultatia pe care o avem
-Scaderea folosirii de antibiotice intr-o comunitate poate scadea riscul de rezistenta la antibiotice.
- Calmarea tusei : hidratare eficienta, medicatie expectoranta si antitusiva, evitarea iritantilor
- Evitarea cafeinei si alcoolului (determina deshidratare suplimentara).
- Oprirea fumatului, daca e cazul
- Odihna suficienta
- AINS pentru atenuarea mialgiilor sau febrei.
- Umidifierea aerului, dusuri calde (fluidifiaza mucusul ajutind o expectoratie eficienta).
- Folosirea beta 2 agonistilor inhalatori la nevoie
- Antibiotice – pentru cei cu risc crescut de complicatii; la cei la care simptomele nu se amelioreaza dupa
toate celelalte tratamente

18
42. Complicatiile pneumoniilor
Complicatii locale:
- pleurezie parapneumococica
- pleurezie metapneumococica
- abcese – supuratie pulmonara
- cronicizare – bronsiectazie, fibroza pulmonara
Complicatii generale:
- toxice: nefrita, hepatita
- septice: pericardita, endocardita, speticemie, insuficienta respiratorie acuta
Pneumonia pneumococica se complica frecvent cu aparitia empiemului -aculumarea de puroi intre foitele
pleurale.

43. Sindromul lichidian pleural – manifestari clinice

- tuse seaca, iritativa, accentuala la schimbarile de pozitie
- durere toracica amplificata de inspirul profund
- dispnee – frecventa in revarsate vechi
- tusea si durerea toracica predomina in cazul revarsatelor recente
Examen clinic: - frecatura pleurala
- matitate neta la percutie decliva
- diminuarea/ abolirea murmurului vezicular
- diminuare / abolire vibratiilor vocale
- suflu pleuretic
- hemitorace imobil si destina

44. Diferenta exudat – transudat in analiza lichidelor pleurale

Diferenta se face prin criteriile Light:
- raportul proteine totale pleurale/proteine totale serice >0,5
- raportul LDH pleural / LDH seric > 0,6
- LDH pleural > 2/3 din valoarea serica maxima a LDH considerata a fi 200 UI/l
- Colesterol > 60mg%, gradient albinima – serica pleurala < 1.2g%; pH, glicopleuria, trigliceride,
amilaza, ADA
Este un transudat daca:
- proteine pleurale < 30g/l sau proteine pleurale/proteine serice >0,5 ŞI
- proteine pleurale < 0,5 din valoarea superioara normala sau proteine pleurale/proteine serice <0,6
- LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala sau LDH pleural/LDH seric < 0,6
In toate celelalte cazuri este un exudat!
Criteriile sunt valabile la prima punctie.

45. Cauzele pleureziilor exudative

- cresterea permeabilitatii capilare
- scaderea capacitatii de resorbtie (pahipleurita)
- blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal
- leziuni inflamatorii sau neoplazie

46. Toracocenteza: indicatii, efectuare, accidente, complicatii

Indicatii:
-exploratorie/diagnostica – natura lichidului
- terapeutica – reducerea dispneei, instilare de aer, citotoxice, alti agenti ce produc pleurodeza
Efectuare:
- Echipament: manusi sterile, comprese sterile, antiseptic, seringi cu ace hipodermice, ace intravenoase,
robineti cu 3 cai, flacoane, anestezic.
- Se dezinfecteaza larg locul punctiei - linia axilara posterioara sau medie
- Se repereaza locul de punctie razant cu marginea superioara a coastei
- Se alege de obicei un spatiu intercostal subiacent limitei superioare determinate prin percutie
19
 - Se preleveaza aprox 20 ml lichid pleural – in scop diagnostic – si se retrage acul
- Sau se continua evacuarea – pentru aceasta interventie se administreaza prealabil anestezie locala
- Daca lichidul este de tip empiem se indica instituirea imediata a drenajului pleural
Complicatii:
 Accidente:
- Lezare plaman: pneumotorax, hemotorax, hemoptizie
- infectarea unei colectii anterior sterile
- EPA datorat evacuarii bruste mai mult de 1500ml
- Sincopa vaso-vagala
- Lezarea vaselor intercostale cu hemoragie in cavitatea pleurala
- Moarte subita prin soc pleural
 Incidente:
- punctie alba
- obstruarea acului de punctie
- ruperea acului

47. Criterii de diagnostic ale pleureziei tuberculoase

Pleurezia tuberculoasa – pleurezie serofibrinoasa , forma de tuberculoza extrapulmonara ce apare la
adolescenti si adulti tineri.
Diagnosticul
-Manifestari clinice: Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem.
Durere intensa (junghi), febra, tuse nepreoductiva, astenie fizica, scadere in greutate
-Examen obiectiv: evidentiaza sindrom lichidian pleural unilateral liber in marea cavitate cu matitate intensa,
deplasabila cu schimbarea pozitiei, asociata cu abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale.
-Laborator: IDR negativa frecvent (se poz dupa 2 spt). BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi +
in 30% din cazuri .
-Examenul lichidului pleural: lichid serocitrin, cu caracter de exudat , glicopleurie variabila, citologie
dominata de limfocite (peste 90%), desi in stadiile initiale pot domina neutrofilele, examenul bacteriologic
pozitiv in microscopie si rareori in cultura, ADA crescuta.
-Examenul fragmentului pleural – Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile sau uneori
toracoscopia
-Radiografia toracica posteroanterioara evidentiaza opacitate de tip lichidian in pleureziile mici. Se observa
obturarea sinusului costodiafragmatic . In pleurezii medii se observa opacitate de intensitate in zona
mediastinala. In pleureziile masive opacitatea intensa ocupa intreg toracele.
-Evolutia – este favorabila prin resorbtie spontana si vindecare cu sechele, dar exista si riscul aparitiei unei
TBP in urmatorii 5 ani. Tratamentul antituberculos previne acest risc.

48. Hemoptizia : diagnostic, diagnostic diferential

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie (Atentie ! De exclus cauza
ORL sau GI )
Diagnostic
- Anamneza: Prezenta concomitenta sau anterioara a unei afectiuni pulmonare sau cardiace, fumatul,
scaderea in greutate, etc, O anamneza atenta poate determina o cauza non-pulmonara (sangerare nazo-
faringiana sau hematemeza)
- Examen fizic: inspectarea CRS, obs semnelor afectiunii sistemice (telangiectazii, hepatomegalie, IC
congestiva)
- Examen laborator: VSH , hemoleucograma, trombocite, T protrombina, fibrinogen, prod degrad fibrina,
sputa ex direct si cultura BAAR, flora microbiana, ex fungi, teste de hemostaza; analiza urinei: Sdr
Goodpasture, granulomatoza Wegener;
- Imagistica: Rx toracica; CT sau angiograma, functie de starea clinica.
- Bronhoscopia: la cei cu risc cancerigen (fumatori, pacienti in varsta, malignitati anterioare sau in familie).
- Gazometria arteriala
Diagnosticul pozitiv este afirmat numai dupa efectuarea diagnosticului diferential
20
 Diagnostic diferential:
- pseudohemoptizie: gingivoragii, epistaxis
- hematemeza

49. Hemoptizia: tratament

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie
Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid hemoptizia.
In ambulator:
- Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene), camera
bine aerisita;
- repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda
- se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone
- in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata
- se combate tusea puternica cu codeina
In spital:
- monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei
- se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc
- tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia
- stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor aeriene cu
sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari
- in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul leziunii
accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc
- imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii, eliberarea cailor
resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc).
- Oxigenare max., controlul oxig sangelui
- Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica
- Hidratare parenterala adecvata
- Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient
Medicatia hemostatica utilizata:
- venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10% i.v.
lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v.
- in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat
- sedativele si tranchilizantele trebuie evitate – administrare numai daca sunt absolut necesare
- narccoticele sunt contraindicate
Tratamentul socului
- 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !
- 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare
- continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni
sensib si complic)
- Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx)
-Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a pulsului:
toracotomie de urgenta (clamparea aortei)
- Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

50. Masuri de prim ajutor in hemoptizii

Hemoptizia - eliminarea de sange rosu deschis, aerat, in cursul unor chinte de tuse; sputele cu striuri
sangvinolente si alte forme de expectoratie cu sange au aceeasi semnificatie
Gravitatea
-MINIMA /MEDIE – sputa cu striuri sanguinolente sau episoade repetate de sputa hemoptoica < 200 ml/24h;
- MASIVA > 600 ml/ 24h sau suficienta ptr a determina modificari ale schimburilor gazoase
- Episod unic (inaugural) sau recurent ???
Tratametul de urgenta !
Calmarea pacientului poate fi de multe ori cel mai eficient tratament care poate opri rapid hemoptizia.
21
In ambulator:
- Pacient in pozitie Trendelemburg (impiedicarea asfixiei prin aspirarea de secretii din caile aeriene), camera
bine aerisita;
- repaos vocal , rspiratie nazala, lenta si profunda
- se administreaza lichide reci in cantitate mica si repetat, solutii hipertone
- in regiunea sternala si gentiala se aplica o punga cu gheata
- se combate tusea puternica cu codeina
In spital:
- monitorizare puls, tensiune, frecventa respiratiei
- se determina TS si TC, timpul QUIC, grupa sangvina, Rh, etc
- tratamentul trebuie sa vizeze cauza care a determinat hemoptizia
- stimularea tusei este cea mai eficienta metoda pentru prevenirea asfixiei si obstructiei cailor aeriene cu
sange- tuse eficienta , evitare eforturi mari
- in hemoragii mari: aspirare prin endoscopie, embolizare arteriala sau hemostaza locala in cazul leziunii
accesibile, ligatura vasculara, hemostatice, etc
- imobilizarea corecta a pacientului- pozitie TRENDELEMBURG, asigurarea caldurii, eliberarea cailor
resp., asigurarea ventilatiei si maximul aportului circulator (linie iv, etc).
- Oxigenare max., controlul oxig sangelui
- Controlul pierderilor sanguine - echilibrare volemica
- Hidratare parenterala adecvata
- Hemoptiziile mici se opresc de obicei spontan prin tratament etiologic eficient
Medicatia hemostatica utilizata:
- venostat, adrenostazin, adiuretin, , Fitomenadiona, Sandostatin , clorura de calciu solutie 10% i.v.
lent, vitamina C- 0,5-1g i.m. sau i.v.; vasopresina 20 UI in 200ml solutie glucozata 5% i.v.
- in pierderile masive trebuie administrate perfuzii de sange proaspat
- sedativele si tranchilizantele trebuie evitate – administrare numai daca sunt absolut necesare
- narccoticele sunt contraindicate
Tratamentul socului
- 2 linii iv (cateter scurt si larg) Legea fluxului !
- 1-2 l sol Ringer lactata sau sol salina isotonica (20 Ml/kg la copii); reevaluare
- continuarea perfuziei si eventual transf gr O (RH neg pentru femeile ce pot fi gravide, pentru a preveni
sensib si complic)
- Daca st IV: Ringer si transfuzie O (I) in acelasi timp sau autotransf (hemotx)
-Controlul pierderilor ulterioare de singe (eventual chirurgical); in cazul pierderii totale a pulsului:
toracotomie de urgenta (clamparea aortei)
- Hemostatice , punga cu gheata pe torace, sedative, analgezice

51. Criterii de calitate ale unei radiografii

Radiografia toracică standard în incidenţă postero-anterioară examen de bază în examinarea toracelui.
Radiografia de profil
- apreciază sediul unei leziuni pulmonare, profunzimea acesteia;
- ajută la interpretarea unor imagini complexe mediastino-pulmonare, pleuro-pulmonare;
- evaluarea hilurilor pulmonare.
Radiografia toracică normală - aracteristici tehnice:
- Scheletul toracic nu este rotat dacă apofiza spinoasă a vertebrei T3 este la mijlocul distanţei dintre cele două
articulaţii sternoclaviculare;
- Marginile interne ale omoplaţilor să fie proiectate în afara peretelui toracic;
- Toracele este radiografiat în întregime dacă este vizibil laringele şi cele două sinusuri costofrenice;
- Gradul inspirului este corect dacă domul diafragmului se proiectează caudal de arcul posterior al coastei a
9-a;
- Timpul de expunere este suficient de scurt dacă conturul diafragmului cordului şi vaselor mari pulmonare
este clar;
- Supraexpunerea este exclusă dacă desenul vascular poate fi recunoscut în periferia plamânului;
- Subexpunerea este exclusă dacă verebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiacă.

22
 Radiografia toracică de profil - caracteristici tehnice
- plămânii să fie vizualizaţi în intregime;
- braţele trebuie ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui;
- radiografia nu este supraexpusă dacă vasele pulmonare sunt vizibile şi bine diferenţiate în spaţiul
retrocardiac;
- radiografia nu este subexpusă dacă vasele mari pulmonare sunt de asemenea recunoscute prin opacitatea
cardiacă;
- radiografia nu este rotată dacă arcurile costale drepte şi stângi se suprapun.

52. Indicatiile examenului fibrobronhoscopic

- examen tract respirator de la CRS la CRI pentru vizualizarea clara a unor opacitati la Rx pulmonara
- pentru a face periaj, pentru a preleva celule
- pentru a face un lavaj alveo-pulmonar – 250ml in bronhia lobara dreapta si recoltarea a 1/3 din el pentru
analiza limfocitelor T

53. Contraindicatiile examenului fibrobronhoscopic

- folosirea de anticoagulant cu 24-48 ore inainte – creste riscul de sangerare
- pacient cu afectiuni cardiace – supreveghere din partea anesteziei
- pacientii cu alergii – atentie la anestezic
- daca exista leziuni la nivelul traheei – obstructie – nu se poate merge mai departe

54. Investigarea contactilor cu bolnavul de tuberculoza

55. Insuficienta respiratorie acuta: posibilitati terapeutice

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA : BPOC acutizat, Stare de rau astmatic, Edemul pulmonar
acut, Pneumoniile bacteriene, Revarsatele pleurale, Pneumotoraxul spontan, Obstructiile laringiene de
cauze medicale COMA HIPERCAPNICA
Insuficienta respiratorie acuta (I.R.A.) - este o scadere busca sisevera a functiei respiratorii, care
compromite schimburile gazoase intre aer si sange si care poate antrena moartea. 
Decizia terapeutica este bazata pe:
- Gazometrie sanguina
- etiologie
- Ex clinic
Tratamentul insuficienţei respiratorii acute:
- este complex
- intercepteaza caile patogenice : Ex: durerile toracice – blocaje de nervi intercostali, Colecţiile pleurale:
evacuare, drenaj; Insuf cardiaca- trat etiopatogenic corespunzator stadiului si cauzei
- este suportivsuportiv
- se face intotdeauna de urgenta maxima
- scopul = corectarea hipoxemiei
- asigurarea libertatii cailor respiratorii–oxigenoterapia–suportul ventilator
–tratamentul cauzal (terapie farmacologica, respiratorie, antibioterapia)
–metode neconventionale de eliminare a CO2
Asigurarea libertatii cailor ventilatorii
–in functie de sediul si natura procesului patologic
–manevre de dezobstructie a cailor aeriene
–intubatie orotraheala sau nazotraheala
–traheostomie
–fibrobronhoscopia
–bronhodilatatoare si mucolitice

23
Se instituie tratamentul de urgenta, constand in eliberarea cailor aeriene (cu bolnavul in pozitie inclinata, se
aspira secretiile faringiene; se realizeaza intubatia traheala si aspirarea secretiilor traheo-bronsice; daca
patologia s-a produs prin corp strain se recurge la traheostoma de urgenta (chirurgical) sau extractia acestuia
cu laringoscop sau bronhoscop).
In cazul in care exista lichid , acesta va fi evacuat (prin toracocenteza). Se instituie si oxigenoterapia (prin
sonda nazala sau masca). In cazuri severe se recurge la intubatie trheala si ventilatie asistata (aceasta se
intrerupe numai in cazul in care bolnavul este constient si s-a obtinut o ameliorare a valorilor gazelor in
sange ), la introducerea de supape de presiune in circuitul respirator.
Se utilizeaza si bronhodilatatoare inhalatorii, antibiotice (pentru a preveni infectarea secretiilor).

24