Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ingrijirea Pacientei Cu Neoplasm Ovarian
Ingrijirea Pacientei Cu Neoplasm Ovarian
INGRIJIREA PACIENTEI
CU NEOPLASM OVARIAN
Coordonator Canditat
Țintaru Smaranda- Anca Lascarache Gabi-Daniela
2015
CUPRINS
Motto
Motivația
Concluzii
Anexe
Bibliografie
CAPITOLUL I
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI GENITAL
FEMININ
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL
FEMININ
Sistemul genital feminim inglobeaza totalitatea organelor specifice genului feminin care au
rol copulator dar si endocrin sau ovogenetic. Este format din uter, vagin, anexe uterine (ovare,
trompe uterine si ligamentele uterine) si organe genitale externe.
1.1. OVARELE
Ovarele sunt organe pereche cu forma ovalara, avand o lungime de aproximativ 3 cm, o
latime de aproximativ 1,5 cm, o grosime de 1 cm si o greutate de aproximativ 4 grame.
Ovarele sunt localizate intraperitoneal, pe peretele lateral al cavitatii pelviene.
Ovarul este o glanda mixta: exocrina si endocrina, prezentand dubla activitate: de formarea a
folicuilor maturi si determinarea ovulatiei si de secretie interna a ovarului.
2.
3. Ovarul polichistic
Suprafata ovarelor este acoperita de epiteliu pavimentos/ cubic unistratificat numit epiteliu
germinativ ovarian. Sub acesta este un strat de tesut conjunctiv dens numit tunica
albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovarelor). Sub albuginee se afla corticala
ovariana care este alcatuita preponderent din foliculi ovarieni. Medularaeste portiunea
centrala a ovarului si e alcatuita dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogata vascular.
Ovarul prezinta doua fete (laterala si mediala) si doua margini (anterioara si posterioara) si
doua extremitati (tubara si uterina). Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin:
- ligamentul suspensor al ovarului
- ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian)
- ligamentul tuboovarian (infundibulo-ovarian)
- mezovarul
Rapoarte anatomice:
a) fata laterala are raport cu peretele excavatiei pelvine la nivelul fosei ovariene. La
nulipare:fosa ovariana Krause este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea
delimitare:
- anterior: ligament larg al uterului
- posterior: vase iliace interne si uter
- superior: vase iliace externe
- inferior: artera uterina
La multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunzatoare nuliparelor.
Are urmatoarea delimiare:
- anterior: artera uterina si ureterul
- posterior: fata anterioara a sacrului
- inferior: muschi piriform
b) fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge, vine in raport cu ansele ileale
si solonul sigmoid (pe stanga)
c) marginea anterioara da inserite mezovarului si prezinta hilul ovarului.
d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colon sigmoid (pe stanga).
e) extremitatea tubara e in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera
ligamentul suspensor al ovarului.
f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului.
Hormonii estrogeni
Estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar. Secretia acestuia are doua
varfuri: preovulator si la jumatatea fazei luteale.
Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar 2% este in forma libera.
Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta
glucuronizi si sulfati care vor fi ulterior excretati in urina si bila.
Efecte:
- asupra organelor genitale feminine: stimuleaza proliferarea si contractilitatea
musculaturii uterine, stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni, scresc fluxul sanguin uterin,
stimuleaza proliferarea ductelor galactoforela nivel mamar
- asupra sistemului nervos: estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului
sexual feminin dupa perioada pubertatii. Fenotipul feminin: laringe mai slab dezvoltat si
voce cu tonuri mai inalte, pilozitate corporala redusa, umeri ingusti si solduri mai largi.
- asupra sistemului osos: stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii
osteoclastelor
- efect antiaterogen
- scad secretia de FSH
- efect anabolizant proteic
Cresc vascularizatia tegumentelor
Progesteronul
Este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse
si de corticosuprarenala si testicul.
Circula minoritar in forma libera (2%) si majoritar (98%) in forma legata, din aceasta 80%
de albumina si 18% de globulina fizatoare de hormoni corticosteroizi (CGB).
Efecte:
- asupra uterului: induce activitatea secretorie a endometrului pregatit estrogenic, scade
excitabilitatea musculaturii netede uterine, reduce frecventa si intensitatea contractiilor
uterine.
- asupra mucoasei vaginale: stimuleaza proliferarea epiteliului si infiltrarea cu leucocite
- asupra glandelor mamare: induce dezvoltarea alveolelor, lobuli mamari si transformarea
alveolelor in celule secretorii.
- efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal
- determina natriureza si diureza prin mecansim de blocare a actiunii aldosteronului.
Hormonii androgeni
Sunt reprezentati de: androstendion, dihidrotestosteron si sunt secretati de celulele
stromale ovariene in cantitati reduse.
- relaxina
- inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie. Aceasta inhiba secretia
de FSH, prin actiune asupra adenohipofizei.
- activina este secretata de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimuleaza secretia de
FSH
- ocitocina.
Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin
intermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: FSH (hormonul foliculo-stimulant) si LH
(hormon luteinizant).
La randul ei, secretia hormonilor hipofizari este controlata de GnRH eliberat de
hipotalamus, un hormon a carei secretie este pulsatil-intermitenta: freceventa pulsurilor
este crescuta de estrogeni, adrenalina si noradrenalina si scazuta de progesteron,
testosteron, enkefaline.
Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian:
- preovulator: in primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni are
efect de feedback pozitiv catre hipofiza si hipotalamus, stimuland secretia de LH care va
induce ovulatia.
- postovulator: corpul glaben secreta cantitati mari de progesteron, estrogeni si inhibina
care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secretia de FSH si LH.
Trompele uterine fac parte din anexele uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt
doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile
superioare ale ovarelor.
Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru
fecundare.
Uterul si anexele uterine
Mijloace de fixare:
- mezosalpingele/aripioara superioara a ligamentului larg al uterului
- ligamentul tubo-ovarian/infundibulo-ovarian
- legatura cu cornul uterin
La interior, tuba uterina delimiteaza un canal care prezinta plici longitudinale care sunt slab
dezvoltate la nivelul istmului dar sunt foarte bine reprezentate la nivelul ampulei.
Mucoasa trompei uterine este cu epiteliu ciliat unistratificat.
1.3 UTERUL
Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta
este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.
Uterul si anexele uterine
Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se
descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului.
Acesta imparte uterul in:
1. Corp uterin
- are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior
- are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala)
- are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe.
- fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare
- are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine.
2. Col uterin
- are forma cilindrica, de butoias.
- i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta
transversala de aproximativ 1 cm la multipare.
- este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul
colului.
Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si
laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele
intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale,
marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele
uterine.
Colul uterin:
a) partea supravaginala:
- anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin
- posterior: ampula rectala
- supero-lateral: artera uterina
b) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.
Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine.
Acestea sunt:
1. Ligamentele late ale uterului
2. Ligamentele rotunde ale uterului
Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacro-recto-
genito-pubiene si la perineu.
1. Aderentele la organele invecinate
- portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul
utero-vezical.
- prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect.
2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene
- acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal
- adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii
urinare.
- dintre acestea se individualizeaza:
a) ligamente utero-sacrate
b) ligamente pubo-uterine
c) ligamente cardinale
3. Aderente la perineu
- acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului.
Vascularizatia limfatica:
Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine:
1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin)
2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine)
3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit
de peritoneu)
4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se
varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a
uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va
forma vasele colectoare la marginile uterului.
Inervatia uterului:
- inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin
- inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si
de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).
Vascularizatia vaginului:
- arteriala: este asigurata de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: ramuri vaginale
superioare, mijlocii si inferioare
- venoasa: doua retele sunt responsabile: mucoasa si musculara care formeaza plexurile
venoase vaginale care dreneaza in vena iliaca interna.
- limfatica: vaginului i se descriu doua retele limfatice de origine: mucoasa si musculara.
Acestea comunica pe toata suprafata vaginului. Pot fi sistematizate in: grup satelit al arterei
uterine si grup satelit al arterei vaginale.
Inervatia vaginului:
- este asigurata de rauri din plexul utero-vaginal care este o eferenta a plexului simpatico-
parasimpatic hipogastric inferior.
- treimea inferioara a vaginului e inervata de fibre somato-senzitive ale nervului rusinos.
Patologia vaginului
- vulvo-vaginita (produsa de paraziti precum Trichomonas vaginalis)
- candidoza vaginala
- herpes genital
- infectia cu papiloma virus
- sancrul sifilitic poate avea localizare genitala
- chlamidiaza
- gonoreea
- vaginita cu anaerobi
- boli cu transmitere sexuala diverse (SIDA, Mycoplasma Hominis)
- psoriazis
- cancer vaginal invaziv, sarcom vaginal
- melanom vaginal
Ciclul menstrual
Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza
activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin.
Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de
ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a
ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale.
Endometrul gestational
Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea
corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului.
Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea
glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de
a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual.
Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.
Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei si in multe tari
prima cauza de deces prin cancer genital; in tara noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul
de col uterin. Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate in tarile
puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de urbanizare si industrializare
(exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei afectiuni este printre cele mai scazute din
lume).
Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si de varsta medie, dar
poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de
a dezvolta in cursul vietii o tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi
maligne.
Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de evolutie (mai ales stadiile II si
III). De remarcat evolutia naturala rapida a bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un
tratament considerat radical (3, 4).
2.1 Etiologie
Factorii de risc cunoscuţi pentru cancerul ovarian sunt următorii :
Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu cresterea riscului pentru
dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian.
Acest epiteliu trebuie sa prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin
urmare, ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor de
crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea si/sau diferentierea
celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de suprafata se divid, ele se comporta ca
si celulele „stem”, mai de graba generative decat regenerative.
Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide o celula, cele 2
celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in celula „susa” intervine o mutatie,
celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de
celule cu aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie
la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin urmare, probabilitatea
de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii
vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat
al transformarii maligne a celulelor din care este alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si
ca intreruperea ovulatiei prin sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului
de cancer ovarian.
Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai frecventa in perioada ce
urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicarii
hormonale in etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere
peptidici au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor epiteliului de
suprafata ovarian (4, 5, 7).
a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni,
progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti hormoni actioneaza prin legarea lor de
receptorul intracelular de inalta afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor
epiteliului de suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia cancerului ovarian este legat
de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi histologice similare cu ale epiteliului trompei
uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului
(tumorile mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a fost
studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.
- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea
efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista receptori pentru
androgeni in celulele neoplazice ovariene).
Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce priveste cresterea in
vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafata
ovarian transformat neoplazic, ele pot avea impact indirect in initierea sau progresia
cancerului ovarian.
3. Oncogenele
In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor oncogene: HER-2/neu, ras,
myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in celula ovariana si au rol biologic diferit.
Astfel HER-2/neu si fms codifica moleculele receptorului transmembranar implicate in
legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia
semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite in
procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste activitati sunt perturbate prin mutatie sau
supraexpresie, rezultand fenotipuri transformate (11, 12, 15).
Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian normal prezinta o exprimare
scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este supraexprimata in cancerul mamar (30%),
supraexpresia fiind corelata cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca
marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale
prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a celulelor LAK-
celule killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru
factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).
4. Antioncogenele
O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea
functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor
tumorala. Produsul genei p53 este o fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele
normale jucand rol in reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau
deletia acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este echivalata cu
inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate proliferativa anormala).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol in
dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa semnificativ crescuta a deletiei RB
in cazul cancerului ovarian.
5. Anomaliile cromozomiale
In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica agresivitatea biologica
deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.
Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta tesuturilor ovarului sau din
celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri)
de tumori ovariene
2.2 Simptomatologie
Cancerul de ovar este o afectiune cu evolutie lenta, pauci sau chiar asimptomatic la debut.
Acesta este si motivul pentru care ii este permis sa evolueze, pacienta neprezentandu-se la
medic caci simptomele sunt generale si nespecifice. Abia in stadiile tardive, cand cancerul
este deja extins, apar si acuze mai grave, iar pacienta se prezinta pentru investigarea starii de
sanatate. In general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut.
Simptomele care apar in stadiile tardive sunt determinate in principal de efectul compresiv pe
care incepe sa il aibe tumora asupra structurilor din jur.
Nu exista teste de screening pentru cancerul ovarin, cel putin nu deocamdata si nu unele care
sa aiba si rezultate semnificative si sa poata fi aplicate unui numar crescut de femei. Testele
pentru screening trebuie sa fie nu numai sensibile si specifice pentru afectiunea investigata,
dar trebuie sa fie si sigure, si ieftine. Cancerul ovarian ajunge din acest motiv sa fie descoperit
tardiv, uneori cand mai sunt putine metode terapeutice aplicabile si eficiente. Cancerul
ovarian este de cele mai multe ori confirmat si stadializat dupa efectuarea si interpretarea
biopsiei de ovar. Chiar si in cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea
diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamneza, examen fizic general, investigatii
paraclinice specifice.
Anamneza este etapa initala, in cadrul careia medicul afla simptomele pacientei si amanunte
referitoare la acestea si la starea ei generala de sanatate. Este foarte important de stabilit
momentul debutului, evolutia ulterioara, modificarea lor sau relatia cu alte boli. Deoarece
cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informatiile din anamneza trebuie sa fie cat
mai complete. Medicul va investiga si antecedentele medicale ale pacientei si ale rudelor de
gradul I si II, mai ales a celor de sex feminin. Prezenta cancerelor in familie, mai ales daca
este vorba de cancer de san, ovar, endometru, colon sau intestin subtire poate fi foarte
sugestiva pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu anamneza
sau dupa ce aceasta este finalizata, in functie de preferinta si timpul avut la dispozitie de catre
medic.
In stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ putine, insa in unele situatii
medicul poate descoperi:
- Existenta unor formatiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilecta in
fosele iliace;
- Ascita;
- Pleurezie;
- Obstructie intestinala si tumori abdominale.
Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul vaginal, prin care se pot afla informatii cu privire
la sensibilitatea organelor genitale, la consistenta acestor structuri si se pot palpa diverse mase
tumorale. Datele clinice corelate cu datele obtinute la examenul fizic pot ajuta medicul sa
stabileasca un diagnostic de prezumtie, investigatiile ulterioare pe care le va cere avand rolul
de a stabili diagnosticul de certitudine. Cancerul ovarian trebuie diferentiat de alte afectiuni cu
semne si simptome similare, cum ar fi: chisturi ovariene, ascita hepatica, sindromul de intestin
iritabil, tumori ale tubului digestiv distal, cancer pancreatic.
Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina.
In urma analizei fragmentelor tisulare sau a celularitatii lichidului de ascita, specialistii au
stabilit ca cele mai frecvente tumori sunt cancerele de origine epiteliala (90%), tumorile cu
potential malign scazut sau tumorile ovariene borderline, tumorile cu celule germinale,
carcinoamele peritoneale primare.
Explorari paraclinice
4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai precoce si mai
precis in asociere cu ecografia traditionala.
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm;
ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete neregulat si gros; septuri groase;
ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani);
in perimenopauza - cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai exacte asupra
extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai bine calcificarile, densitatile
groase si vascularizatia prin injectarea unei substante iodate de contrast bine tolerata.
(IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare
anatomica, eventual intarita prin produse de contrast RMN.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar (mai ales la femeile
tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind
contraindicata in stadiile avansate. Are valoare deosebita in cazul tumorilor benigne, in
tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales in contextul
sangerarilor anormale din perioada adulta sau in postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si
examenul histopatologic al fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.
12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o manevra oarba. In
absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si pulmonari, mase
tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare
cerebrale. Insa metoda are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.
14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian.
Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian,
aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi
celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul
citologic nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in timp
ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.
a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in
interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului (11, 15). Markerii tumorali antigenici
utilizati in cancerul de ovar sunt:
- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase si este
absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori crescute la peste 80% din plasma
pacientelor cu cancere de ovar non-mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului
ovarian. Pentru cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea
terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si transvaginala (8,
9).
Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a bolii (stadii II, III,
IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor in urmarirea evolutiei
bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita
neoplazica), cu adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.
Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce
inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la chimioterapie se asociaza cu valori
crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.
Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in depistarea precoce a
cancerului ovarian se impune asocierea determinarii sale cu examenul ginecologic si
sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau
dupa alti autori la 2 ani, dupa varsta de 25 de ani.
- CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.
- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar poate avea valori
crescute si in cancerul de ovar.
- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul de ovar (mai
specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).
b. Markeri enzimatici:
- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar in ser derivand
din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta. Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline
apare in ser la valori crescute in cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe paciente cu
neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni
pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute in aceste produse decat in ser.
c. Markeri hormonali
- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in tumori ovariene.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumora
de granuloasa).
2.4 Stadializare
În general, circa 70% din paciente sunt diagnosticate în faza avansată a bolii. Distribuţia pe
stadii de boală la momentul diagnosticului este:
− stadiul I = 26%
− stadiul II = 15%
− stadiul III = 42%
− stadiul IV = 17%
Stadiile
cancerului Ce înseamnă acest lucru şi cât de mari sunt şansele de recuperare?
ovarian
Cancerul nu este extins dincolo de ovare. Şansele de recuperare sunt foarte mari
Stadiul 1
şi sunt, în medie, 87-79%.
Tumoarea este crescută dincolo de ovare şi se extinde la organele din jur
Stadiul 2 (uterul, trompele uterine). Prognosticul de recuperare deplină este de
aproximativ 67-57%.
Cancerul se extinde la alte organe şi la ganglionii limfatici din apropiere.
Stadiul 3 Focarele de creştere a tumorii apar pe peritoneu. Prognosticul de recuperare
deplină este de aproximativ 41-23%.
Stadiul 4 Cancerul se răspândeşte la alte organe şi dă metastaze (mai des, în ficat, în
plămâni, în splină). Prognosticul de recuperare deplină este de aproximativ
11%.
2.5 Tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
Chirurgia joacă un rol esenţial în toate stadiile CO când este aplicată ca secvenţă a terapiei
multimodale, constituind primul timp (diagnostic/terapeutic) al programului de tratament, în
oricare dintre variantele: radicală, conservatorie, citoreductivă de primă instanţă, citoreductivă
de interval, paliativă sau exclusiv exploratorie.
Chirurgia, deşi agresivă (histerectomie totală, salpingo-ovarectomie bilaterală,
omentectomie şi limfadenectomie, cu excizia tuturor tumorilor vizibile), nu este
curativă pentru majoritatea pacientelor, datorită diseminării bolii în cavitatea
abdominală. Tratamentul adjuvant non-chirurgical este necesar, chiar în stadiile
precoce de boală, pentru ameliorarea rezultatelor
Chirurgia citoreductivă este un important factor de prognostic (diametrul maxim al
bolii reziduale se corelează cu supravieţuirea fără boală şi supravieţuirea generală).
Avantajele potenţiale ale CHT primare sunt ameliorarea calităţii vieţii, facilitarea intervenţiei
chirurgicale, reducerea duratei spitalizării, reducerea costurilor. Utilizarea CHT postoperatorii
este un standard în toate stadiile bolii, mai ales cele precoce (IB, IC, IIA).
Monoterapie
Cisplatin 75-100 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
Carboplatin AUC 6 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
Polichimioterapie
PCD
Paclitaxel 175 mg/m² I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 şi
Cisplatin 75 mg/m² I.V. ziua 1 sau
Carboplatin AUC 5-7.5 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
CAP
Ciclofosfamidă 500 mg/m² I.V. ziua 1
Doxorubicin 50 mg/m² I.V. ziua 1
Cisplatin 50 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
CP
Cisplatin 75-100 mg/m² I.V. ziua 1
Ciclofosfamidă 750 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (6 cicluri).
Chimioterapia de linia a II-a
Peste 70% dintre pacientele cu CO avansat vor prezenta recidivă tumorală.
Terapia de linia a doua sau „de salvare” depinde de natura recidivei şi chimioterapia
anterioară. Rezecţia chirurgicală trebuie luată în considerare la pacientele cu CO care
recidivează după o perioadă de remisiune de durată > 6 luni (mai ales cele cu recidive izolate
şi cu status de performanţă bun). În celelalte cazuri, chimioterapia activă cu scop paliativ se
va administra per primam în linia a doua de tratament.
Monoterapie
Topotecan 1-1.5 mg/m²/zi (DTmax/ciclu 7.5 mg/m²) I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni.
Docetaxel 70-80 mg/m² I.V. ziua 1 sau
25-35 mg/m² I.V. zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 3, respectiv 4 săptămâni.
Etoposid 100 mg/zi P.O. zilele 1-14
Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni.
Doxorubicin liposomal 40-50 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3-4 săptămâni (până la progresie/ 1 an).
Gemcitabină 800-1000 mg/m² I.V. zilele 1,8
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Ifosfamid 1000 mg/m² I.V. zilele 1-5
5-Fluorouracil 375 mg/m²/zi I.V. zilele 1-5
Acid folinic 500 mg/m²/zi I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Vinorelbină 30 mg/m² I.V. zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Tamoxifen 10 mg x 2/zi P.O. zilnic
Paclitaxel 70-80 mg/m² I.V. zilele 1,8,15
Se repetă la fiecare 4 săptămâni.
Polichimioterapie
IP
Paclitaxel 175 mg/m² I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Ifosfamida 1500 mg/m²/zi I.V. (perfuzie 1h) zilele 2-5
MESNA® 40-60% din doza de ifosfamidă zilele 2-5
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
CIC
Carboplatin 200 mg/m² I.V. ziua 1
Ifosfamidă 1200-1500 mg/m² I.V. zilele 1-3
MESNA® 40-60% din doza de ifosfamidă zilele 1-3
Cisplatin 50 mg/m² I.V. zilele 2-3
Se repetă la fiecare 4 săptămâni (6 cicluri).
GC
Gemcitabină 1250 mg/m² I.V. zilele 1,8
Cisplatin 100 mg/m² I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
GCP
Gemcitabină 1000 mg/m² I.V. zilele 1,8
Cisplatin 75 mg/m² I.V. ziua 1
Paclitaxel 175 mg/m² I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
Chimioterapia intraperitoneală
În ciuda ratelor de răspuns (RR) crescute după chimioterapia cu cisplatin, numărul de paciente
cu cancere ovariene epiteliale ce obţin un răspuns complet terapeutic (RC), demonstrat prin
intervenţiile ,,second look” negative, rămâne de 20-25%.
Conceptul de a administra agenţii antineoplazici direct în cavitatea peritoneală datează din
anii ´50; practic, abia în 1978 a fost prezentat un model teoretic de administrare
intraperitoneală (I.P.) a agenţilor antineoplazici (Dedrick et al.). Pentru pacientele operate
optimal şi/sau la care se obţine un răspuns obiectiv sau clinic după CHT de linia I,
chimioterapia intraperitoneală (CIP) este potenţial benefică, în special când tumora este
limitată la cavitatea peritoneală
Deşi pacientele cu boală reziduală microscopică ce nu au suferit rezecţie de intestin pot fi
considerate candidate ideale, datele disponibile actual demonstrează că pot beneficia de CIP şi
pacientele cu tumori voluminoase, dar cu citoreducţie optimală. Definiţia citoreducţiei
optimale s-a schimbat în timp, actual condiţia esenţială pentru obţinerea unui răspuns optim la
CIP fiind existenţa unui volum rezidual tumoral <1 cm.
Rezultatele recente ale studiilor randomizate sugerează ca administrarea I.P. a cisplatin oferă
un avantaj asupra celei sistemice, în termenii supravieţuirii generale şi a supravieţuirii fără
progresie a bolii
Administrarea I.P. a chimioterapiei prezintă următoarele avantaje teoretice comparativ cu
administrarea pe cale intravenoasă (I.V.):
− atingerea unor concentraţii locale crescute de citostatic, ameliorarea penetrării acestuia
în tumorile de volum redus şi depăşirea chimiorezistenţei
− prelungirea timpului de expunere a tumorii la acţiunea chimioterapicelor, cu accelerarea
acţiunii anumitelor clase de citostatice
− diminuarea toxicităţii sistemice, cu o mai bună toleranţă la tratament [17].
Numeroasele studii de fază I şi II privind CIP au utilizat diferite citostatice, cum ar fi:
metotrexat, 5-fluorouracil, doxorubicin, melfalan, citozin-arabinozină, mitoxantron, thiotepa,
cisplatin, carboplatin, paclitaxel. Toate au demonstrat avantaje farmacocinetice şi
farmacodinamice (conform rapoartelor de concentraţie peritoneu/plasmă), şi s-a demonstrat
posibilitatea de a expune cavitatea peritoneală la concentraţii de agenţi citotoxici substanţial
mai mari decât cele sistemice (ex. x10-20 pentru cisplatin/ carboplatin, x1000 pentru
paclitaxel). Ratele generale de răspuns au variat în subgrupul cu terapie „de salvare” de la
10% la 60% (rate de răspuns complet histologic confirmat de la 0% la 35%). La pacientele cu
boală microscopică reziduală, ratele de răspuns complet histologic confirmat au variat de la
40% la 60%. Actual, CIP asociază o reducere cu 21.6% a riscului de deces, iar pentru
categoria de paciente cu citoreducţie optimă chirurgicală determină un câştig în supravieţuirea
mediană de circa 12 luni.
• Trei citostatice active în linia I de tratament (I.V.) s-au impus şi în administrarea I.P.:
cisplatin, carboplatin şi paclitaxel.
• Cisplatin (100 mg/m², 75 mg/m² în caz de toxicitate) şi carboplatin (AUC 6) pot fi
administrate optim pe cale I.P., cu avantaje similare farmacologice similare. Protocolul
carboplatin I.P. (AUC 6) plus paclitaxel I.V. (175 mg/m², perfuzie 3h) poate fi utilizat în
cazurile (rare) de intoleranţă la cisplatin I.P.
• Paclitaxel administrat I.P. (125 mg/m² la fiecare 3 săptămâni) prezintă de asemenea un
interes potenţial (studii de fază I). Toxicitatea limitativă a dozei este legată de apariţia
durerii abdominale.
• Metaanaliza recentă a 198 de studii (34.440 paciente) a demonstrat că cel mai bun regim de
CIP, din punct de vedere al ameliorării
supravieţuirii, este combinaţia derivaţi de platină cu taxani; acest protocol poate ameliora cu
55% riscul relativ de mortalitate, comparativ cu monoterapia non-intraperitoneală, fără
platină sau taxani. Comparativ cu monoterapia, asociaţiile cu derivaţi de platină cu sau fără
administrare I.P. determină o reducere cu 40% a riscului relativ de deces, iar combinaţiile
de derivaţi de platină cu taxani fără administrare I.P. determină o reducere cu 42% a
acestuia. Pe baza datelor disponibile actual, regimul preferat este cisplatin I.P. (100 mg/m²)
în asociere cu taxani administraţi fie numai I.V., fie I.V. plus I.P
Inserţia
cateterului
intraperitoneal
se face cu ocazia
laparotomiei, şi
durează 15-30
minute.
Dispozitivul de
perfuzie (port), în
întregime
implantabil, este
ataşat de un
cateter venos
(mărime 9,6) de
silicon, putând fi
puncţionat cu un ac Huber (catetere peritoneale portcath sau Tenckhof). Sistemul port se
plasează inferior toracelui, la nivelul liniei claviculare mijlocii, şi este suturat la piele;
cateterul se tunelizează subcutanat/subfascial la 6 cm lateral de ombilic, va fi scurtat pentru a
lăsa 10 cm lungime în cavitatea abdominală şi se spală cu 10 ml heparină (100 UI/cm3).
Administrarea CIP poate fi amânată până la 24 ore din momentul montării sistemului port.
Citostaticele sunt în general mixate în 1000 ml ser fiziologic (SF) încălzit la 37ºC şi perfuzate
cât mai rapid în sistemul port; ulterior se perfuzează încă 1000 ml SF pentru a asigura
distribuţia largă în cavitatea peritoneală (dacă nu survine durerea abdominală). Se va avea în
vedere hidratarea I.V. cu 1000 ml SF şi menţinerea diurezei la 100 ml/h înaintea administrării
cisplatin.
Studiile actuale au preconizat 6 cicluri de CIP ca durată suficientă a tratamentului, dar numai
42% din pacienţi au putut completa acest program. CIP este întreruptă prematur din 3 motive
principale: problemele legate de cateterul intraperitoneal, durerea abdominală asociată infuzei
şi intoleranţa la dozele mari de cisplatin (100 mg/m²) [17].
Efectele secundare ale administrării I.P. (toxicitate acută mai importantă decât cea
consecutivă administrării I.V.) sunt disconfortul/ durerea abdominală, mielosupresia
(leucopenie < 1000 GA/mm3), infecţiile, emeza, neuropatia, tulburările metabolice. Riscul de
peritonită (greţuri, vărsături, diaree, febră, leucocitoză), fistule, perforaţie intestinală (2.3% la
administrarea paclitaxel I.P.) trebuie avut în vedere şi tratat prompt. Complicaţiile CIP survin
mai frecvent datorită lipsei de experienţă, motiv
pentru care această modalitate terapeutică rămâne rezervată echipelor pluridisciplinare
antrenate.
• CIP de consolidare. Administrarea CIP după chimioterapia I.V. nu întruneşte criteriile de
practică curentă la pacientele cu boală minimă reziduală platină-sensibile, în ciuda unor
date sugestive.
• CIP în linia I de tratament (singură sau asociată cu administrarea I.V). Pe baza rezultatelor a
trei studii randomizate multicentrice de fază III, CIP a demonstrat rezultate superioare faţă
de administrarea standard I.V. Datele de evidenţă cumulative indică un efect global de
reducere cu 20% a mortalităţii, cu un câştig de supravieţuire de circa 12 luni, dar şi o
creştere cu 19% a riscului de deces prin complicaţii. Câştigul de supravieţuire este obţinut
cu preţul unui risc crescut de toxicitate acută comparativ cu chimioterapia I.V
[18,19,20,25].
• CIP „de salvare”. Impactul CIP „de salvare” rămâne incert, datorită absenţei studiilor
randomizate. Actual, unele date pe un număr mic de paciente sugerează influenţă pozitivă a
CIP cu cisplatin şi etoposid, sau cisplatin şi ARA-C sau mitoxantron. Supravieţuirea
mediană poate atinge 4 ani la pacientele responsive cu boală microscopică, respectiv 40
luni la cele cu volum tumoral redus.
Tratamentul la domiciliu
Tratamentul antineoplazic poate fi stresant atat din punct de vedere fizic, cat si din punct de
vedere psihic si emotional. Pacientele nu trebuie sa faca fata doar efectelor sale neplacute de
ordin fizic, dar trebuie sa aibe si taria sa il suporte timp de mai multe luni de zile. In plus,
vestea ca neoplazia a reaparut poate distruge chiar si cel mai motivat si optimist pacient.
Specialistii sunt de parere ca pacientele care se confrunta cu o astfel de situatie ar trebui sa nu
fie lasate singure si nici sa nu se izoleze de cei dragi.
Discutiile ajuta foarte mult, chiar daca la inceput pacientei ii vine mai greu de crezut.
Suportul familiei si al prietenilor poate avea un important rol si poate ajuta pacienta in a-si
recastiga increderea. Apelarea la un psiholog nu trebuie nici ea ignorata. Sfaturile acestuia
sunt utile, iar unii sunt foarte buni specialisti in recomandarea unor tehnici de relaxare care isi
propuna sa amelioreze stresul si anxietatea pacientei.
In toata aceasta perioada, cel mai probabil, perceptia pacientei despre corpul sau se va
modifica, fapt resimtit ca foarte stresant mai ales de femeile tinere. Chimioterapia are aspecte
neplacute, insa din pacate ea este necesara, pana acum negasindu-se un alt tratament la fel de
eficient. De aceea, specialistii sunt de parere ca pacienta ar trebui sa discute despre toate
aceste modificari de imagini cu partenerul sau, dar si cu medicul personal.
Aceasta este o decizie personala, pe care pacienta trebuie sa o ia in cunostinta de cauza, doar
dupa ce ii sunt explicate pericolele opririi tratamentului: recurenta bolii, continuarea evolutiei,
aparitia metastazelor. Daca deja metastazele au aparut si pacienta insista ca doreste sa isi
continue viata fara cure de chimiostatice, aceasta decizie trebuie respectata, atat de medic cat
si de familie. Uneori familiei ii vine cel mai greu sa accepte aceasta hotarare.
In Statele Unite dar si foarte multe tari din Europa, companiile farmaceutice importante
desfasoara numeroase studii care isi propun sa stabileasca eficienta diverselor chimiostatice, a
combinatiilor lor, dar si sa analizeze reactiile adverse si modul in care organismul se resimte
in urma interactiunii cu astfel de medicamente. Protocoalele dupa care au loc astfel de studii
sunt foarte riguros stabilite, astfel incat sa respecte atat normele etice cat si cele de siguranta.
La ele iau parte, voluntar, chiar paciente diagnosticate cu cancer de ovar.
Exista si paciente care nu doresc sa participe la astfel de studii, din teama ca nu vor primi un
tratament la fel de bun. Acest lucru nu este adevarat. Tratamentul administrat tuturor
participantilor este tratamentul cel mai eficient disponibil pana in momentul respectiv, sau pot
primi tratamente care inca se afla in studiu si care vor fi administrate in viitor. In plus, toata
ingrijirea medicala pe care pacienta o primeste in timpul stadiilor este gratuita pentru ea (este
suportata de compania care finanteaza studiul).
Cancerul ovarian se trateaza in scop curativ exclusiv prin mijloace medicale de specialitate.
Simptomele, atat cele induse de neoplazie in sine, cat si cele rezultate in urma chimioterapiei,
pot fi insa ameliorate atat prin medicamente, cat si prin terapii complementare. Unele paciente
sunt mult mai deschise la astfel de tratamente de exemplu, preferand medicamentele, deoarece
ofera o alternativa la clasicele substante farmacologice, de care regimul terapeutic este oricum
foarte plin.
Ingrijirile paleative
Tratamentul paleativ reprezinta o etapa foarte importanta in terapia tuturor cancerelor, mai
ales a celor in stadii terminale. Daca neoplazia se agraveaza, iar simptomele afecteaza grav
viata pacientei, ar trebui ca un astfel de tratament sa constituie de fapt baza terapeutica. El
este recomandat in special pacientelor care nu mai au sanse de vindecare, si isi propune sa
creasca mai ales calitatea vietii, dar sa si amelioreaza tonusul psihic al pacientei. Exista
diferente intre tratamentul curativ si tratamentul paleativ, in special in ceea ce priveste
scopurile fiecaruia in parte dar si modalitatile terapeutice. Uneori tratamentul paleativ poate fi
adaugat schemelor terapeutice inca din perioada in care se incearca vindecarea neoplaziei.
Chiar si unele tratamente mai agresive sunt considerate ca fiind tot in cadrul terapiei paleative,
anume radioterapia si chimioterapia, cand deja scopul acestora s-a modificat, datorita
evolutiei bolii, din curativ, in suportiv sau simptomatic. In ultima instanta medicul nu mai
recomanda chimiostatice in speranta ca acestea vor putea vindeca de fapt cancerul, ci in
speranta ca vor ameliora simptomele, vor reduce durerile si vor spori in ansamblu, confortul
pacientei.
Pe langa ameliorarea starii fizice, tratamentul paleativ poate sa imbunateasca si starea
emotionala si spirituala a pacientei. Prin discutii cu personalul specializat in acordarea unor
astfel de ingrijiri pacienta poate face fata mai bine tuturor acestor sentimente cu care trebuie
sa se confrunte. Diagnosticul de cancer, indiferent de prognosticul pe care acesta il are, poate
solicita foarte mult starea de spirit a pacientei si uneori chiar si cele mai puternice femei se pot
simti descurajate si deznadajduite. Prin consultarea unui specialist, astfel de sentimente vor fi
in timp depasite, iar atitudinea se va schimba. In cazul in care pacienta doreste sa afle mai
multe despre terapia paleativa, este sfatuita sa isi intrebe medicul, acesta putandu-i da
informatii utile si ii poate recomanda chiar si un centru specializat in oferirea de astfel de
ingrijiri.
Terapii complementare
URMĂRIRE
Recomandări ESMO 2005:
La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina intrauterina; mola hidatiforma;
sarcina ectopica; chistele de ovar functionale; fibroame uterine; chiste asociate sarcinii;
endometrioza; malformatii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de
colon, rect, cec, singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine;
patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg sau de fosa
pelvina; chist hidatic intraperitoneal.
Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza; examen clinic general si
genital; explorari paraclinice tintite pe particularitatile fiecarui caz.
Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub tratamentul complex, rata
de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si evolutia sunt dependente de mai multi factori:
tipul histologic; grandingul de malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru (in special
adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau lenta, cu prognostic bun (border-
line tumors) sau LMP (low malignant potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se
realizeaza pe urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina (3, 4, 7).
1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor epiteliale. Acest
fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il prezinta celulele maligne desprinse
din tumorile epiteliale ovariene, probabil prin originea embriologica comuna.
Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea celulelor descuamate
facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai
frecvent), spatiile parieto-colice si peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului
drept, unde se realizeaza tumorile secundare.
Insamantarile de la nivelul marelui epiplon converg spre realizarea unei adevarate platose
epiploice care in final produce ocluziile intestinale. Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui
epiplon (rect, ileon terminal in dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul
organelor sa fie sediul unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din
pacientele cu boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In stadiile
mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi interesata, de asemenea,
suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau peritoneul pelvin.
- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca ½ din ovar este in cavitatea
peritoneala si ½ este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci
externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.
- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-Waldeyer
(hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali;
cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in
ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor
pelvini.
Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic, mai ales in
dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai departe pe caile mentionate.
Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din
mecanismele de producere a ascitei neoplazice.
Prognostic
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale
(supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP),
diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect curabile (supravietuire 100%).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata cu doppler color
si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9,
oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o
reducere a morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar
CAPITOLUL III
STUDII DE CAZ