Eritrocitele

Transport Hb/O2

Anhidraza carbonica – catalizeaza reactia dintre CO2 si H2O ce permite transportul CO2
catre plaman sub forma de bicarbonat. Mentinerea EAB (Hb).

Disc biconcav cu diametru 7.8 microni si grosime 1- 2.5 microni; volum mediu 90-95
microni cubi

Fara nucleu (mai mult loc pentru hemoglobina). Durata de viata 120 zile.

Desi nu are nucleu, mitocondrii si RE contine enzime citoplasmatice ce metabolizeaza

glucoza si genereaza cantitati mici de ATP ce sustine:

-Pliabilitatea membranei celulare

-Transportul transmembranar al ionilor

-Hemoglobina in forma feroasa si nu ferica

-Protectia antioxidanta a proteinelor celulei

Capacitate remarcabila de deformare (exces de membrana) – fenomenul de furisare in

capilare. Se transforma din disc in paraboloid prin contractia citoscheletului.

Concentreaza hemoglobina pana la 34g/100 ml celule.

La hematocrit de 40-45 concentratia hemoglobinei este de 14-15 g/100 ml.

1 gram hemoglobin transporta 1.34 ml O2

Distructie
Dupa 120 zile metabolismul scade si nu mai poate sustine deformarea membranei.

Eritrocitele imbatranite sunt distruse in special in splina prin trauma mecanica (capilarele
splenice au 3 microni).

Eritrocitele imbracate in complexe imune (au rol de carrier) sunt distruse in SMM din
splina.

Distructia hemoglobinei
1
Dupa distructia eritrocitului hemoglobina este fagocitata de macrofage, indeosebi in
splina, ficat si MO.

In cateva ore/zile macrofagele elibereaza fierul ce trece in sange si e transportat de

transferina catre MO pentru sinteza de noi eritrocite si catre alte tesuturi unde este stocat
sub forma de feritina.

Porfirina din hemoglobina este convertita de macrofage in bilirubina ce trece in sange si

este apoi excretata prin bila.

Transportul oxigenului
O molecula de hemoglobina are 4 lanturi. Exista 4 subtipuri de lanturi: alfa, beta, gama,
delta. Cel mai comun tip de hemoglobina (HbA) are 2 lanturi alfa si 2 lanturi beta).

Un lant de hemoglobina are o grupare hem si un atom de fier ce leaga slab O2 sub forma
moleculare (legatura usor reversibila): fiecare molecula de Hb transporta 4 molecule de
O2. Tipul de lant de hemoglobina determina capacitatea de legare a O2

Saturatia normala = 97% (limite 89-100%)

Coeficientul de utilizare
=% din O2 cedat de Hb tesuturilor

Normal 25%

La efort creste la 75-85%

Pentru metabolism intens sau flux sanguin foarte lent este 100%

Curba de disociere a Hb
Asigura efectul de tampon al Hb asupra PO2 tisulare.

In conditii bazale necesarul tisular este de 5 ml O2/100 ml flux sanguin; PO2 este setata
la 40 mmHg peste care nu creste eliberarea de O2 (plafon).

Curba de disociere a Hb

2
La efort O2 cedat tesuturilor creste de 20x datorita:

-pantei abrupte a curbei de disociere

-cresterii fluxului tisular datorat hipoxiei

O mica scadere a PO2 asigura cresterea exponentiala a O2 cedat tesurilor cu mentinerea

PO2 intre 15 si 40 mmHg.

Variatia PaO2 influenteza de asemenea foarte putin PO2 tisulara.

La scaderea PaO2 sub 60 mmHg Hb este 89% saturata cu O2 cu mentinerea livrarii de 5

mlO2/100 ml flux.

La cresterea PaO2 la 500 mmHg saturatia Hb nu poate creste peste 100%.

Curba de disociere a Hb – shift la dreapta

O2 este cedat mai usor tesuturilor in:

-acidoza

-cresterea CO2 (effect Bohr)

-efort (cresterea temperaturii si a CO2)

-acumularea de bifosfoglicerol in conditii de ischemie cronica

Eritropoeza - intrauterin
Sacul embrionar - ! Eritrocite nucleate.

Din trimestrul al II-lea: ficatul si secundar splina si ganglionii limfatici.

In ultima luna de sarcina – maduva osoasa.

Eritropoeza – postnatal
Exclusiv in maduva osoasa

< 5 ani – toate oasele

5-20 ani: oasele lungi si oasele membranoase

3
> 20 ani: doar oasele membranoase (vertebre, stern, coaste, ileon)

Hematopoeza
Sub controlul factorilor de crestere (SCF, IL-3, si de diferentiere (GM-CSF, G-CSF, M-
CSF, eritropoetina, trombopoetina, IL-5, IL-9).

Pentru eritocite factorii de crestere si diferentiere sunt SCF, IL-3, GM-CSF, eritropoetina)

Eritropoeza -etape
Acumulare progresiva hemoglobina.

Resorbtie nucleu si RE.

Diapedeza din maduva osoasa in capilare.

Eritropoetina
Principalul factor ce stimuleaza productia de eritrocite in conditii de hipoxie (anemie,
boli pulmonare, altitudine, debit cardiac si/sau fluxsanguin insuficient).

Glicoproteina cu GM 34 000 Da.

90% formata in rinichi; 10% in ficat.

Stimul direct: hipoxia renala.

Stimul indirect: adrenalina si noradrenalina, prostaglandine.

Hipoxia stimuleaza sinteza in cateva ore cu maxim in 24 ore.

Hematiile nou-formate ajung in circulatie in 5 zile.

Factor limitativ: cantitatea de fier si alti nutrient (vitamina B12 si acid folic).

Eritropoetina - mecanisme
Stimuleaza formarea de proeritroblaste din celula stem. Stimuleaza trecerea mai rapida
din proeritoblast in eritocit matur. Mecanism foarte potent: productia creste de 10x.

Factori de maturare

4
Vitamina B12/acid folic

Sustin necesarul de replicare rapida/sinteza de AND

In absenta lor:

-eritrocitul este mare (macrocite), forma ovala

-capacitate normala de transport O2

-fragilitate crescuta (supravietuire 1/2-1/3 din normal)

Anemia = scaderea Hb din sange

Numar insuficient de hematii

Incarcare scazuta cu hemoglobina

Consecinte
Cresterea debitului cardiac:

-scaderea vascozitatii

-hipoxia tisulara produce vasodilatatie cu cresterea returului venos

In conditii bazale cresterea debitului cardiac compenseaza partial hipoxia tisulara

La efort debitul cardiac deja crescut nu mai poate compensa si apare insuficienta cardiaca
acuta

Cauze
1. Posthemoragica

Volumul plasmatic este inlocuit in 2-3 zile, hematiile in 3-6 saptamani

2. Anemia hipocroma feripiva

Deficit de absorbtie a fierului sau pierdere crescuta in hemoragia cronica

3. Pernicioasa (megaloblastica)
5
Deficit de B12 (atrofie gastrica cu deficit de FI) – anemia Biermer;

Necesarul de B12 pentru maturarea eritrocitelor este de 1-3 micrograme iar depozitele de
B12 sunt de 1000x mai mari; tb 3-4 de deficit de absorbtie sa apara anemia

Deficit de B12, acid folic si alte vitamine grup B – sprue intestinal

4. Hemolitica

Fragilitate crescuta a hematiilor

Autoimuna (autoanticorpi antieritrocitari)

Siclemia

-Hb S in care valina inlocuieste acidul glutamic

-In hipoxie HbS formeaza cristale de 15 microni ce rup hematia

-Fragilitate crescuta a hematiilor

Sferocitoza ereditara = defect al proteinelor membranare ankirina, spectrina, etc

-Microsferocite

Policitemia
Policitemia vera; anomalii ale hemocitoblastului cu proliferare independenta de numarul
de hematii; asociaza de obicei si cresterea numarului de leucocite

Policitemia secundara

Boala de altitudine

Insuficienta cardiaca

Insuficienta respiratorie cronica

Tumori ce secreta eritropoetina

Compozitia mediului intern

6
Constituent Valori Interval Interval compatibil cu Unitate de
normale normal supravietuirea masura

Oxigen 40 35-45 10-1000 mmHg

CO2 40 35-45 5-80 mmHg

Na 142 138-146 115-175 mmol/L

K 4.2 3.8-5.0 1.5-9.0 mmol/L

Ca 1.2 1.0-1.4 0.5-2.0 mmol/L

Clor 108 103-112 70-130 mmol/L

Bicarbonat 28 24-32 8-45 mmol/L

Glucoza 85 75-95 20-1500 mg/dl

0
Temperatura 37.0 36.8 - 37.0 18.3 - 43.3 C

pH 7.4 7.3-7.5 6.9-8.0 pH

Grupele de sange
47% grup O 9% grup B

7
 41% grup A 3% grup AB

Sistemul Rh
Cc,Dd,Ee

D este cel mai prevalent si mai antigenic.

D prezent = Rh+ (85% la caucazieni, 95% la afro-americani, 100% la africani).

D absent =Rh-

ABO vs Rh
ABO – aglutininele se dezvolta spontan imediat dupa nastere.

Rh – aglutininele se dezvolta numai dupa contact (sarcina, transfuzie).

Reactia posttransfuzionala ABO

Imediat, intravascular (IgM sau complement c5b-c9 = hemolisine)

Tardiv, extravascular (IgG sau c3b; opsonizare si fagocitoza in SMM)

Reactia posttransfuzionala Rh – numai tardiv, extravascular

Eritroblastoza fetala (boala hemolitica a NN)

Mama Rh- si fat Rh+

Risc 3% la a 2-a sarcina si creste cu sarcinile ulterioare.

La prima sarcina are loc imunizarea mamei prin contact cu hematii fetale si sinteza
aglutinine anti D.

Anticorpii antiD materni de tip IgG trec placenta si hemolizeaza extravascular hematiile
fatului.

Consecinte:

1.Anemie fat si NN (atc persista 1-2 luni postnatal)

8
2.Icter cu depunere bilirubina in nucleii bazali

Eritroblastoza fetala - tratament

Exsanguinostransfuzie: transfuzie (400 ml in 1-2 ore) de sange rH- intrauterin si postnatal
ce inlocuieste sangele fetal Rh+. Fototerapie pentru scaderea bilirubinei.

Eritroblastoza fetala - preventie

Anticorpi antiD la prima nastere si apoi in timpul sarcinii din saptamana 24-30 cu
monitorizarea anticorpilor anti D la mama.

Inhiba transformarea LB in plasmocit ce secreta anticorpi (AMIS).

Legarea de hematiile fetale ce traverseaza placenta si eliminarea lor inainte de a declansa

raspuns imun.

Reactia posttransfuzionala
Hemoliza hematiilor transfuzate prin aglutininele preexistente in serul primitorului.

Hemoliza hematiilor primitorului prin aglutininele preexistente in plasma/derivate de

plasma ale donatorului.

Incidenta: 1/70 000 transfuzii.

Reactia posttransfuzionala acuta -mecanisme

1. Eliberarea hemoglobinei

Degradata in bilirubina, transportata la ficat, eliminata hepatic (icter > 400 ml).

Hemoglobina libera este legata de haptoglobina, hemopexina, albumina si degradata in

SMM; daca este depasita capacitatea de legare este filtrata renal si absorbita tubular.

Daca este depasita absorbita tubulara hemoglobina precipita in tubi cu IRA.

2. Hiperpotasiemie (hemoliza intravascular si IRA)

3. Activarea complementului cu generare C3a, C5a, C4a care degranuleaza bazofilele si

mastocitele (anafilatoxine) cu eliberare de histamina, serotonina

9
Cresterea permeabilitatii vasculare

Vasodilatatie

Scaderea DC

Hipotensiune

4. Eliberare de citokine din leucocite (IL-1, TNF, IL-6, IL-8, si MCP) cu inflamatie
sistemica

Febra

Hipotensiune

Mobilizare leucocite din MO

Expresie molecule de adeziune intercelulara

Eliberarea de factor tisular din endoteliu

Activarea PMN cu eliberarea de proteaze ce lezeaza endoteliul

5. Activarea factorului XII (Hageman)

Activarea sistemului kalikreina – kinina cu generare de bradikinina si kalidina, cu

vasodilatatie, cresterea permeabilitatii capilare si hipotensiune.

Activarea coagularii.

Activarea fibrinolizei.

6. Coagulare intravasculara diseminata

Activarea factorului XII

Material procoagulant eliberat din leucocite, endoteliu lezat si trombocite.

Blocare prin microtrombi a microcirculatiei sistemic cu leziuni ischemice difuze.

7. Sangerera difuza

10
Activarea fibrinolizei prin factor XII

Consum de factori de coagulare si trombocite

8. Hipotensiune

Eliberare de adrenalina si noradrenalina cu vasoconstrictie in organe bogate in alfa-

receptori (rinichi, tegumente, tract GI, plaman).

9. Necroza ischemica – insuficienta de organ

Hipotensiune

Vasoconstrictie

Coagulare intravasculara diseminata

Reactia posttransfuzionala acuta –tablou clinic

Agitatie, frisoane, durereretrosternala/abdominala/lombara, arsura la locul de punctie/
tahipnee, dispnee, greata/varsaturi.

Febra, flush sau paloare, tahicardie, hipotensiune, modificarea culorii urinii (rosiatica),
scaderea diurezei pana la anurie, sangerare difuza (CID).

Reactia posttransfuzionala acuta – tratament

Mentinerea DC, indeosebi a perfuziei renale.

Mentinerea EAB si a balantei ionice.

Antihistaminice, corticoterapie iv.

La nevoie analgezice si antitermice (! Nu aspirina sau AINS)

Hemofiltrare/hemodializa pentru IRA.

Exsanguinotransfuzie cu sange compatibil.

Reactia posttransfuzionala intarziata

11
Simptome mai putin severe: febra de origine necunoscuta, anemie si icter la 1 sapt dupa
transfuzie, hemoglobiunurie dar fara IRA.

La nevoie retransfuzie, analgezice si antitermice (! Nu aspirina sau AINS).

De obicei nu necesita tratament, doar monitorizare functie renala, status coagulare si

numar hematii.

Trombocitele
1-4 micrometri; fara nucleu; aparat Golgi si RE primitiv.

150 000 – 300 000/mm3

Formate in MO din megacariocite.

Durata de viata 8-12 zile; distruse in SMM.

Proteine contractile: actina,miozina, trombostenina.

RE si aparatul Golgi sintetizeaza numeroase enzime si proteine si stocheaza cantitati mari

de calciu.

Sintetizeaza: factor stabilizator al fibrinei, PDGF, PG si TX.

Numerosi receptori pe suprafata cu structura glicoproteica: molecule de adeziune

(selectine, integrine), receptori pentru fibrina, trombina, factor vW, receptori imuni
(C40L).

Activarea trombocitelor
Legare vWF la complexul GPIb/IX/V.

Legare colagen la GPIa/IIa si GPVI.

Legare colagen si fibrinogen la GP IIb/IIIa stabilizeaza trombul plachetar.

Legare trombina la PAR 1 si PAR 4.

GPVI – principalul trigger al activarii trombocitului expus la colagen.

C-type lectin-like receptor 2 (CLEC-2) – principalul trigger al activarii trombocitului prin

rodocitina din veninul de sarpe.
12
ADP eliberat din endoteliul lezat si trombocite activate – trigerr via receptorii purinergici
P2Y1 si P2Y12.

Factor de agregare plachetar (PAF) eliberat din cellule endoteliale, neutrofile, macrofage,
trombocite.

Activarea trombocitara
Eliberarea de mediatori stocati in granule.

α-granule (20-200/trombocit)

1.PF4 – inactiveaza heparina

2.PDGF – promoveaza refacerea leziunii vasculare, proliferare fibrelor musculare netede;

implicat in ateroscleroza si metabolismul lipidic)

3.Trombospondina – interactiune intercelulara

4.βTG – promoveaza proliferarea fibrelor musculare si refacerea vasului

Granule dense (2-10/trombocit)

1.ADP – agregare trombocitara

2.GTP, GDP –transmitere semnal

3.5HT – vasoconstrictor

4.Ca – mesager primar si secundar proagregant si activator trombocit

Activarea trombocitara – molecule de suprafata

P-selectina (CD62) – interactiune cu PMN; face legatura dintre hemostaza si inflamatie.

Integrine:

-α2β1 (very late antigen-2 VLA-2) receptor pentru colagen

-α5β1 (VLA-5) receptor pentru fibronectina

-αIIbβ3 (fibrinogen receptor)

-α6β1 (VLA-6, laminin receptor), si αVβ3 (vitronectin receptor).

13
lysosomal-associated membrane protein (LAMP) – stimuleaza puternic adezivitatea si
caracterul protrombotic

Formarea trombului plachetar

Contact cu colagenul si activare.

Aderare si contact cu vWF.

Eliberare substante din granule.

Enzimele formeaza TXA2.

TXA2 si ADP formeaza trombul plachetar.

GPIIbIIIa si trombinastabilizeza trombul plachetar.

Vasoconstrictia locala
Primul mecanism care intervine oprind sangererea pana apare trombul plachetar si apoi
cel rosu; durata minute – ore.

Mecanism

Contractie miogena initiata de lezarea peretelui vascular.

Contractie reflexa initiata de terminatii nervoase nociceptive.

Tromboxan A2 eliberat de trombocite si alte substante vasoconstrictoare.

Pierderea insensibila de apa

Nu poate fi reglata; la nivelul tegumentului (350 ml/zi) si tractului respirator (350 ml/zi)

14
La nivelul tegumentului are loc prin difuziune; limitata de stratul cornos; daca dispare
stratul cornos (arsura) pierderea de apa creste de 10x la 3-5 litri.
Aerul expirat este saturat cu apa la o presiune de 47 mmHg; la temperatura scazuta scade
catre 0 mmHg, cu pierdere si mai mare de apa.
Compartimentele hidrice
Extracelular (20%)
1.Plasma
2.Lichid interstititial
3.Lichid transcelular (1-2L); sinovial, LCR, pericardic, pleural, ocular; functii speciale
Compozitia lichidului extracelular este reglata strict prin numeroase mecanisme
indeosebi la nivel renal
Intracelular (40% din greutatea corporeala)
Volumul sanguin (5L)
Compartiment special continut in sistemul circulator
60% plasma (LEC), 36 - 40% celule (hematocrit) + LIC (in interiorul celulelor sanguine)
Plasma contine electroliti si non-electroliti.
Plasma, lichidul interstitial si lichidul intracelular
Plasma are compozitie asemanatoare cu lichidul interstitial, cu exceptia proteinelor si a
raportului cationi/anioni (efect Donnan).
Lichidul intracelular difera major in compozitie (ioni, substrat energetic).
Diferenta dintre plasma si lichidulul interstitial este asigurata de presiunea hidrostatica si
coloid-osmotica pe versantii membranei capilare.
Diferenta lichidulul interstitial si cel intracelular este asigurata de osmoza.
Osmoza = trecerea apei printr-o membrana semipermeabila de la concentratie mare a apei
la concentratie mica a apei.
Osmolaritatea depinde de numarul de ioni din solutie (glucoza = 1 osmol; NaCl = 2
osmoli; Na2SO4 = 3 osmoli, etc.
Presiunea osmotica = forta ce se opune osmozei (legea van’t Hoff).

15
Presiunea osmotica = concentratia (C) x constanta ideala (R) x temperatura (T) in grade
Kelvin.
80% din osmolaritatea plasmei si LEC este data de ionii de Na si CL.
Osmolaritatea plasmei este mai mare deoarece se adauga efectul proteinelor ce nu trec
membrana capilara.
Osmolaritatea LIC este data 50% de ionii de K si restul de alte substante.
Solutie izotona = osmolaritate egala cu LIC = 282 mOsm/L (NaCl 0.9%, Glu 5%).
Efectul osmolaritatii asupra lichidul interstitial si lichidul intracelular
Daca se adauga solutie izotona creste LEC (aport exogen); osmolaritatea ramane
constanta.
Daca se adauga solutie hipertona scade LIC, creste LEC (aport exogen + apa IC), creste
osmolaritatea IC si EC.
Daca se adauga solutie hipotona creste LIC mai mult decat LEC (apa EC +aport exogen),
creste LEC (aport exogen), scade osmolaritatea IC si EC.
Efectul hiponatriemiei (Na < 125 mEq/L)
A. Deshidratare hipoosmotica (Na scazut, LEC scazut, LIC crescut)
Varsaturi, diaree
Exces de diuretice ce elimina Na
Boala Addison: defect de aldosteron cu impiedicarea reabsorbiei Na la nivel renal
B. Hiperhidratare hiposmotica (Na scazut, LEC crescut, LIC crescut)
Secretia excesiva ADH
Efectul hipernatriemiei (Na > 125 mEq/L)
A. Deshidratare hiperosmotica (Na crescut, LEC scazut, LIC scazut)
Insuficienta ADH (diabet insipid) sau rinichi ce nu raspinde la ADH (diabet nefrogen);
rinichiul secreta urina diluata. Transpiratie excesiva cu aport doar de apa.
B. Hiperhidratare hipersmotica (Na crescut, LEC crescut, LIC scazut)
Hiperaldosteronism primar/boala Cushing.
Edem intracelular
16
Depresia metabolismului celular. Lipsa nutritiei adecvate. Inflamatie.
Perturbarea permeabilitatii celulare cu transfer anormal de ioni si perturbarea
osmolaritatii celulare.
Edem extracelular
Cresterea transferului dinspre plasma spre tesut
Cresterea presiunii hidrostatice plasmatice
Retentie renala de apa si sare (insuficienta renala acuta si cronica, exces de
mineralocorticoid).
Cresterea presiunii venoase (insuficienta cardiaca, obstructie venoasa, insuficienta
valvulara).
Scaderea rezistentei arteriolare (vasodilatatoare, insuficienta SNS, caldura excesiva).
Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice (hipoproteinemie)
Pierdere prin urina (sindrom nefrotic) sau tegumente (arsuri, rani).
Sinteza insuficienta (insuficienta hepatica, malnutritie).
Cresterea coeficientului de filtrare
Reactie imun-inflamatorie cu eliberare de histamina si mediatori.
Toxine, infectii bacterine.
Ischemie prelungita.
Deficienta vitamina C.
Scaderea drenajului limfatic
Blocaj (cancer, filariaza). Absenta congenitala sau postchirurgicala.

Mecanisme ce previn edemul (17 mmHg)

Complianta tisulara joasa (- 3 mmHg)
Presiunea hidrostaticaâ interstitiala negativa (- 3mmHg)

17
La presiune tisulara negativa cresterea volumului interstitial creste presiunea ce se opune
difuziunii capilare.
Cresterea peste 0 mmHg creste brusc complianta.
Structura de gel a LEC
Proteoglicani cu margine in perie ce impiedica curgerea libera a apei si permite doar
difuziunea.
Cresterea drenajului limfatic (7 mmHg)
Spalarea excesului de lichid interstitial (7 mHg)
Functiile rinichiului
1. Excretie
A. produsi de metabolism

-Aminoacizi – uree

-Creatina musculara – creatinina

-Acizi nucleici – acid uric

-Hemoglobina – bilirubina

-Hormoni

B. medicamente, toxine,aditivi alimentari etc

2.Mentinerea balantei hidro – electrolitice (variatii de 10 x fata de normal)

3. Reglarea TA

A.Pe termen scurt – renina/angiotensina

B. Pe termen lung - reglarea eliminarii de Na si apa

4. Mentinerea echilibrului acido-bazic

-In cooperare cu plamanul si sistemele tampon

-Prin eliminarea de acizi (eg acid sulfuric sau fosforic generat de metabolismul proteic) si
reglarea resurselor de sisteme tampon
18
  Circulatia renala
-Flux sanguin renal = 22% din DC (1100 ml/min)

-Structura unica cu retea dubla capilara (glomerulara si peritubulara) separate prin

arteriola aferenta

 Nefronul = unitatea morfo-functionala

Glomerulul

1. Capilare glomerulare (presiune hidrostatica 60 mm Hg)

2. Epiteliu glomerular
3. Capsula Bowman
Filtratul glomerular se acumumuleaza in capsula Bowman si de acolo trece in in tubul
contort proximal (corticala renala)

Ansa Henle (medulara) cu ram descendent (subtire) si ram ascendent (gros); la capat
macula densa

Tub contort distal, tub colector cortical si medular, duct colector, papile renale, pelvis
renal

-250 ducte colectoare, fiecare colecteaza de la 4000 nefroni

-1 milion/rinichi; nu se regenereaza

-Dupa 40 ani numarul de nefroni scade cu 10% pe decada

 2 tipuri de nefroni – cortical si juxtamedular

Nefron cortical

- 70 -80 % din nefroni - Ansa Henle scurta, patrunde putin in medulara

Nefron juxtamedular

-20 – 30% din nefroni

-Ansa Henle lunga

19
-Arteriole eferente lungi ce coboara in medulara, se ramifica in capilare peritubulare
specializate = vasa recta ce merg paralel cu ansa Henle si se reintorc in venele corticale

-Rol esential in concentrarea urinii

 Formarea urinii
Excretia = filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara + secretie tubulara

Filtrares glomerulara permite:

1. Eliminarea rapida a substantelor toxice ce nu se reabsorb

2. Controlul rapid si precis al compartimentelor hidrice (volumul total de plasma este
filtrat complet de 60x pe zi)

 4 posibilitati pentru pasajul renal

1. filtrare (medicamente, toxine, creatinina)

2. filtrare si reabsorbtie partiala (bicarbonat, uree, sodiu, potasiu, clor)

3. filtrare si reabsorbtie totala (glucoza, aminoacizi)

4. filtrare si secretia (acizi organici si baze)

 Filtratul glomerular
-20% din fluxul sanguin renal = 125 ml/min = 180 L/zi

Compozitie asemenatoare cu a plasmei minus proteine si substante legate de proteine

(calciu si acizi grasi)

-presiunea neta de filtrare = 10 mmHg

-presiunea hidrostatica glomerulara (PG) (60 mmHg)

-presiunea hidrostatica in capsula Bowman (18 mmHg)

-presiunea coloid-osmotica glomerulara (32 mmHg)

+ presiunea coloid-osmotica in capsula Bowman (0 mmHg pentru ca nu sunt filtrarea

proteine)

20
x coeficient de filtrare (Kf; permeabilitate x suprafata)

 Membrana glomerulara
-Celule epiteliale cu podocite (incarcate negativ); intre podocite exista fante prin care
curge filtratul in capsula Bowmann

-Membrana bazala (colagen si proteoglicani incarcati negativ)

-Endoteliu fenestrat; dimensiune 8 nm (albumina are 6 nm)

-Filtrabilitate mare pentru cationi si mica pentru anioni

-Pierderea sarcinilor negative = nefropatie cu modificari minime; apare albuminurie

 Coeficientul de filtrare (Kf)

= RFG/presiunea neta de filtrare = 125/10 = 12.5 ml/min/mmHg

-4.2 ml/min/mmHg (100 grame tesut)

-de 400 x mai mare decat in alte tesuturi (0.01 ml/min/mmHg)

-Kf se poate modifica prin ingrosarea/fibroza membranei bazale (diabet, hipertensiune)

 Scaderea ratei filtrarii glomerulare

-Scaderea Kf: diabet, hipertensiune, boli renale cu fibroza glomerulara

-Cresterea presiunii hidrostatice in capsula Bowman: obstructie ureter/bazinet cu presiune

tubulara retrograda (litiaza)

-Cresterea presiunii coloid-osmotice glomerulare: scaderea fluxului sanguin renal,

cresterea proteinelor plasmatice

-Scaderea presiunii hidrostatice glomerulare:

• scaderea TA (efect minim prin autoreglare)

• Scaderea rezistentei in arteriola eferenta (medicamente ce blocheaza formarea
angiotensinei II)

21
• Cresterea rezistentei in arteriola aferenta (stimulare simpatica – soc
hemoragic/ischemie cerebrala, hormoni vasoconstrictori – noradrenalina, endotelina –
soc hemoragic, toxemie gravidica,IRA, IRC)

 Efectul angiotensinei II
-vasoconstrictie predominent a arteriolei eferente cu mentinerea RFG si scaderea fluxului
in capilarele peritubulare cu cresterea reabsorbtiei de sodiu si apa

-In dieta hiposodata/scaderea DC angiotensina II mentine RFG si asigura eliminarea

produsilor toxici de metabolism iar prin cresterea reabsorbiei de Na si apa reface DC si
TA

 Substante ce cresc RFG

-NO sintetizat de endoteliu; vasodilatator ce asigura excretia de Na si apa; scaderea lui in
boli renale cronice sau prin medicamente ce inhiba sinteza NO (AINS, metilen blue, L-
NAME) conduce la HTA

-PGE2 si PGI2 diminua efectul stimularii simpatice cu vasoconstrictia arteriolei aferente;

atentie la blocarea prin AINS in conditii de stress ce scad fluxul sanguin renal

 Autoreglarea fluxului sanguin renal

-asigura mentinerea constanta a RFG si a excretiei la variatii TAS intre 75 mmHg si 160
mmHg

-fara autoreglare la o crestere a TAS de la 100 mmHg la 125 mmHg ar creste RFG cu
25% la 225 L/zi; daca reabsorbtia este constanta (178.5 L/zi); pierderea de 46.5 L/zi nu
este tolerata de DC (5 L)

-Feedback tubulo-glomerular

-Autoreglare miogena

-Autoreglare pentru hiperproteinemie si hiperglicemie

 Feed-back tubulo-glomerular

22
-Asigurat de cooperarea dintre macula densa (tub contort distal) ce percepe scadera Na in
filtrat si celulele jutxtaglomerulare din arteriola aferenta si eferenta ce contin granule de
renina

 Feed-back tubulo-glomerular
-Ca intracelular inhiba AC si blocheza eliberarea de renina

-COX2 este la nivele scazute in mod fiziologic si creste in stari hiperreninemice (dieta
hiposodata, ACEI si ARB, diuretice)

Macula densa percepe concentratia Na prin:

- co-transportorul Na,K,Cl (NKCC-2)

- pompa Na/H ce regleaza volumul si pH-ul intracelular
- Senzor metabolic (glucoza, aminoacizi, hiperuricemie) – GPR91
-NKCC2 activeaza p38 si ERK1/2 MAP (mitogen-activated protein), COX-2 si PGE
sintetaza microsomiala (mPGES) din macula densa cu sinteza PGE

-PGE actioneza asupra receptorilor EP2 si EP4 din celulele juxtaglomerulare cu

stimularea AC, cresterea cAMP si eliberare renina

-Alte substante ce stimuleaza eliberarea de renina sunt PGI2 si NO

-La cresterea Na in tubul contort distal (scaderea reabsorbtiei prin lezarea tubilor contorti
proximali – metale grele,tetraciclina, toxine, etc)

-Macula densa sezizeaza cresterea Na si scade sinteza de renina cu scaderea filtrarii

glomerulare astfel incat sa nu se piarda Na si apa cu deshidratare

 Reglarea miogena
-Cresterea presiunii intravasculare ar produce distensie exagerata

-Distensia permite intrarea calciului IC cu initierea contractiei fibrei musculare netede

vasculare ce se opune distensiei

 Reglarea metabolica
23
-Cresterea aminoacizilor si a glucozei in filtrat creste reabsorbtia lor tubulara impreuna cu
sodiu (co-transport)

-Macula densa sesizeaza scaderea Na si initiaza feedback tubulo-glomerular cu cresterea

ratei filtratii glomerulare

-Clinic – poliurie (cresterea debitului urinar) cu 20-30% la 1-2 ore dupa o masa
hiperproteica

 Reabsorbtia si secretia tubulara

-Urina finala = FG – reabsorbtie + secretie

-Reabsorbtia este inalt selectiva: 100% pentru glucoza si aminoacizi, inalta pentru ioni
dar dependenta de balanta hidro-electrolitica, joasa pentru uree, acid uric si creatinina

 Reabsorbtia are 2 etape:

1.din lumen in interstitiu/celula tubulara

2.din interstitiu/celula tubulara in capilarul tubular

 Reabsorbtia-Mecanisme
 Pentru substante solubile
1.Pasiv paracelular

2.Pasiv transcelular (difuziune secundar gradiend ionic)

3.Activ transcelular

-Apa trece prin osmoza

 Transferul prin bistrat lipidic

-Difuziune: -Transport activ

Simpla

Facilitata

 Difuziunea simpla

24
-Prin interstiile bistratului lipidic (substantele liposolubile)

-Prin canalele proteice (substantele hidrosolubile)

1.Difuziunea simpla
Depinde de:

-Diferenta de concentratie/potential electric/presiune pe cei doi versanti

-Mobilitatea substantei/liposolubilitate si GM

-Numarul,dimensiunea si permeabilitatea canalelor proteice (pentru substantele

hidrosolubile)

 Modularea difuziei
-Diferenta de concentratie

-Difuziunea = Co - Ci

-Diferenta de potential electric; ecuatia Nerst

EMF (mV) = ±61 log C1/C2

-Diferenta de presiune (difuziunea capilara)

 Canalele proteice
-Simple (aquaporine) -Cu inchidere si deschidere (ionice)

Canalul de sodiu
-0.3-0.5 microni

-Captusit cu sarcini negative ce atrag ionii de sodiu puternic hidratati, ii deshidrateaza si

ii transporta pe celalat versant

Canalul de potasiu
-0.1-0.3 microni

-Nu este captusit cu sarcini electrice

25
-ionii de sodiu puternic hidratati sunt prea mari si nu pot trece

-Ionii de potasiu sunt mai putin hidratati si avand dimensiuni mici pot trece

 Deschiderea si inchiderea canalelor ionice

-Controlata electric (modificare potentialului membranei)

-Controlata chimic/prin ligand (aceticolina si alti mediatori)

-Controlata mecanic (prin intindere)

 Deschiderea si inchiderea canalelor ionice voltaj-dependenta

-Transmiterea impulsului nervos

 Deschiderea si inchiderea canalelor ionice mediata chimic

-Sinapsa intre neuroni si neuro-musculara

-Regleaza volumul celulei (osmolaritate), reglarea cresterii celulare

2. Difuziunea facilitata
-Mediata de proteina carrier ce isi modifica conformatia

-Glucoza si alte monozaharide, aminoacizii

 Difuziunea facilitata vs simpla

-Rata de transfer (Vmax) depinde de capacitatea proteinei carrier

-Este specifica

-Este mai rapida

 Osmoza
-Miscarea apei determinata de diferenta de concentratie

 Presiunea osmotica
-Presiunea necesara pentru a opri osmoza

26
-Depinde de numarul de particule din solutie si nu de masa lor: 180 g glucoza = 1 osmol
(1 ion); 58.5 g NaCl = 2 osmoli (2 ioni)

-LEC si LIC = 300 miliosmoli per kg apa = presiune osmotica de 5500 mmHg

3. Transportul activ
• Primar (energia generata prin scindarea ATP)
• Secundar (energia rezulta din diferenta de concentratie intre versantii membranei de
obicei in urma transportului primar)
-Necesita proteine carrier

-Na, K, Ca, H+, Cl, glucoza, HCO3, etc.

 Pompa Na/K
-Transporta 3 Na inafara celulei si 2 K in interiorul celulei

-Legarea Na si K pe situri activeaza ATP-aza ce scindeaza ATP cu generare de energie pt

modificarea conformationala a proteinei carrier

 Pompa Na/K - roluri

1.Mentinerea volumului intracelular

-Celula contine macromolecule cu sarcini negative ce atrag ioni de Na, K, Ca ce vor crea
osmoza cu cresterea volumului intracelular

2.Mentinerea potentialului de membrana -Esential pentru transmiterea impulsului in

fibrele nervoase si musculare

 Pompa de calciu
-2 sedii: membrana celulara (pompeza activ Ca in exteriorul celulei) si membrana RE si a
mitocondriei (pompeaza calciu in organite

-Proteina carrier transmembranara are activitate ATP-azica si afinitate pentru calciu

 Pompa de hidrogen
-Importanta indeosebi la nivelul mucoasei gastrice si in tubii renali

27
-K si Cl sunt transportati prin canale de conductanta

-Proteina carrier transmembranara are activitate ATP-azica si afinitate pentru magneziu;

schimba H+ cu K ce este reciclat

 ATP-aza H+/K
-secreta H+ si recicleaza K+

-Importanta in mentinerea EAB si a homeostaziei K si Na

 Transportul activ secundar

-In urma transportului activ al Na gradiendul de concentratie este o resursa energetica cu
Na ce tinde sa reintre in celula; de obicei la polul opus al celulei fata de transportul active

-Co-transport/simport (ambii in acelasi sens); glucoza si aminoacizi, indeosebi la nivelul

epiteliului intestinal si la nivelul tubilor renali; iod, fier, urat

-Contra-transport/antiport (sensuri diferite); sodiu-calciu si sodiu-H+

 Transportul transcelular
-Epiteliul intestinal/tubular renal/glande exocrine/vezica urinara, plexuri coroide,etc

-Transport activ primar la un pol al celulei si la celalat pol transport activ secundar,
difuziune facilitata sau simpla

Reabsorbtia si secretia tubulara

Urina finala = FG – reabsorbtie + secretie

Reabsorbtia este inalt selectiva: 100% pentru glucoza si aminoacizi, inalta pentru ioni dar
dependenta de balanta hidro-electrolitica, joasa pentru uree, acid uric si creatinina.

Reabsorbtia are 2 etape:

1.din lumen in interstitiu/celula tubulara

2.din interstitiu/celula tubulara in capilarul tubular

28
 Reabsorbtia-Mecanisme
Pentru substante solubile:

1.Pasiv paracelular

2.Pasiv transcelular (difuziune secundar gradiend ionic)

3.Activ transcelular

Apa trece prin osmoza.

Transportori activi in reabsorbtia tubulara

1.ATP-aza Na/K

2.ATP-aza H+

3.ATP-aza H+/K

4.ATP-aza Ca

Reabsorbtia sodiului – transcelular si paracelular

1. Transport activ contra gradient de concentratie prin membrana bazo-laterala prin ATP-
aza Na/K din celula tubulara in interstitiu renal.

2. Se creaza gradient electrochimic (Na in celula 12 mEq, in tub 140, potential IC de -70
mV.

3.Transport pasiv conform gradiend electrochimic prin membrana apicala din lumenul
tubular in celula; difuziune facilitata de proteine carrier si de membrana in perie ce creste
suprafata de 20x.

4.Transport pasiv prin ultrafiltrare (presiune hidrostatica si coloid-osmotica) din

interstitiu renal in capilarul peritubular.

5.Transport pasiv paracelular (prin jonciunile stranse) prin osmoza.

29
 Transport activ secundar transcelular
Din celula tubulara glucoza/aminoacizii/clor trec in interstitiu prin difuziune facilitate
conform gradient electrochimic.

Din interstitiu glucoza,clor, aminoacizii trec in capilarul peritubular prin ultrafiltrare.

1.Co –transport glucoza, aminoacizi, clor = reabsorbtie tubulara

2. Contra –transport H+ = secretie tubulara; mechanism secundar de reabsorbtie Na

Pinocitoza
Reabsorbtia proteinelor si moleculelor mari in TCP.

Procesul necesita ATP si calciu.

1. Atasarea particulelor de receptori din godeuri la suprafata celulei

2. Polimerizarea clatrinei

3. Actina si miozina intervin in invaginarea celulei

4. Formarea veziculei de pinocitoza si dizolvarea clatrinei

Transportul activ
Caracteristic are platou datorat capacitatii sistemelor active de transport.

Transportul pasiv paracelular

Prin jonctiuni stranse permeabile la nivelul TCP.

Mecanism = osmoza apei urmata de reabsobtie pasiva solvent (clor, uree).

Transportul pasiv
Depinde de gradientul electro-chimic, permeabilitate si timp.

Tubul contort proximal

Reabsoarbe 65% din Na si H2O filtrate glomerular, Cl, K, HCO3, glucoza, aminoacizi;
osmolaritate filtrat pastrata.

30
In prima jumatate se reabsoabe predominent Na, in a 2-a jumatate predominent clor.

Secreta H+, acizi, baze, saruri biliare, oxalati, urati, catecolamine, acid paraaminohipuric.

Jonctiuni stranse permeabile, numeroase mitocondrii ce asigura suport energetic pentru

procesele de reabsorbtie activa, margine in perie cu suprafata mare de absorbtie si
numeroase protein carrier pentru difuziunea facilitate.

Ansa Henle – portiunea subtire descendenta

Inalt permeabila pentru apa, moderat permeabila pentru Na si uree.

Asigura reabsortia a 20% din apa filtrata glomerular.

Ansa Henle – portiunea subtire ascendenta

Impermeabila pentru apa.

Rol minor in reabsorbtie comparativ cu portiunea groasa.

Ansa Henle – portiunea groasa ascendenta

Impermeabila pentru apa; celule epiteliale mari, bogate in mitocondrii, capacitate mare de
transport activ.

Reabsortia 25 % Na, K, Cl filtrate glomerular, Mg, HCO3, Ca.

Secreta H+

Filtrat tubular hipoosmotic

Mecanismul principal al reabsobtiei este co-transportorul Na,K, Cl

Tubul contort distal – segmentul proximal

Impermeabil pentru apa; celule epiteliale bogate in mitocondrii, capacitate mare de
transport activ.

Reabsortia 5 % Na filtrat glomerular, Cl, Mg, Ca.

Filtrat tubular hipoosmotic.

Mecanismul principal al reabsobtiei este co-transportorul Na/Cl.

31
 Tubul contort distal – segmentul distal si tubii colectori corticali
Celule principale – reabsorb Na si apa si secreta K (contra-transport); mecanism controlat
de aldosterone.

Celule intercalate – secreta activ H+ si reabsorb HCO3 si K; secretia activa a H+ are loc
contra unui gradient de concentratie de 1000 la 1 (in TCP 10-4 la 1) cu rol important in
EAB.

Jonctiuni stranse impermeabile la apa si sensibile la ADH ce controleaza reabsorbtia apei.

Tubii colectori medulari

Reabsorb mai putin de 10% din Na si apa filtrate glomerular dar formeaza urina finala.

Celule epiteliale cuboidale cu suprafata neteda.

Jonctiuni stranse sensibile la ADH ce controleaza reabsorbtia apei.

Spre deosebire the tubii colectori corticali sunt permeabili la uree ce poate fi reabsorbita.

Secreta H+ contra gradient mare de concentratie cu rol major in EAB.

Reglarea reabsorbtiei si secretiei tubulare

Balanta tubulo-glomerulara: la cresterea RFG creste si reabsorbtia tubulara pana la
atingere plafon.

Absorbtia in capilarele peritubulare depinde de ultrafiltrare.

Efectul TA; relatia presiune – natriureza.

Controlul hormonal

Controlul SNS

Ultrafiltrarea in capilarele peritubulare

Reabsorbtia = kf x presiunea neta de ultrafiltrare.

32
Presiunea neta de filtrare = presiunea hidrostatica interstitiala (6 mmHg) – presiunea
coloid-osmotica interstitiala (15 mmHg) – presiunea hidrostatica capilara (13 mmHg) +
presiunea coloid-osmotica capilara (32 mmHg) = 10 mmHg.

Cresterea kf si a presiunii coloid-osmotice capilare (crestrea fractiei filtrate) cresc

ultrafiltrarea.

Cresterea presiunii hidrostatice capilare (cresterea TA, scaderea rezistentei arteriolei

aferente si eferente) si scaderea presiunii coloid-osmotice capilare scad ultrafiltrarea.

Scaderea ultrafiltrarii scade reabsorbtia tubulara

Scaderea reabsorbtiei in capilarele tubulare creste presiunea interstitiala cu difuziune apa
si solventi inapoi in tubi.

Efectul cresterii TA
O crestere mica a TA peste valorile de autoreglare conduce la cresterea excretiei de Na si
apa.

Cresterea presiunii la nivelul vasa recta creste presiunea hidrostatica in capilarele

peritubulare, scade ultrafiltrarea si creste transferul retrograd de apa si Na in tubi.

Scaderea formarii de angiotensina II si aldosterone.

Efectul angiotensinei II – creste major reabsorbtia Na

Stimuleaza secretia de aldosterone.

Contracta arteriola eferenta, scade presiunea hidrostatica in capilarul peritubular si creste

ultrafiltrarea.

Contracta arteriola eferenta, creste RFG, creste concentratia proteinelor si presiunea

coloid-osmotica in capilarele pertubulare, creste ultrafiltrarea.

Efect direct de stimulare a ATP-azei Na/K din membrane bazo-laterala.

Efect direct de stimulare contra-transport Na/H+ indeosebi la nivelul TCP.

33
 Efectul ADH
Rol cheie in dilutia si concentrarea urinii.

Legare de receptori V2 (bazolateral), stimulare AC si activare PK.

Transferul aquaporinei 2 citoplasmatice la polul apical.

Moleculele de aquaporina 2 fuzioneza cu membrana celulara prin exocitoza si formeaza

canale de apa ce permit difuziunea rapida a apei din tubi prin celula; la polul opus
aquaporinele 3 si 4 faciliteaza trecerea apei in sange.

La incheierea stimularii prin ADH moleculele de aquaporina trec inapoi in citoplasma si

se inchid canalele de apa.

Alte aquaporine in rinichi

Aquaporina 1 se gaseste in TCP si portiunea descendenta a ansei Henle si asigura
reabsorbtia constitutiva a apei la acest nivel.

Aquaporina 6 formeaza canalele de apa in celulele intercarlate din TCD portiunea distala.

Aquaporina 7 este exprimata abundent la nivelul marginii in perie in TCP si are rol in
reabsorbtia apei la acest nivel.

Aquaporina 8 este exprimata in nivele scazute in TCP si tubii colectori.

Reglarea prin SNS

Vasoconstrictia arteriolei aferente scade RFG.

Creste reabsoorbtia Na in TCP si portiunea groasa a ansei Henle.

Stimuleaza eliberarea de renina.

Reglarea osmolaritatii LEC si a concentratiei Na

1.Ingestia de apa/senzatia de sete

2.Excretia renala de Na si apa: dilutia si concentrarea urinii

34
Daca scade osmolaritatea LEC (hiperhidratare) rinichiul elimina urina cu 1/6 din
osmolaritatea LEC (50 mOsm/L).

Daca osmolaritatea LEC creste (deshidratare) rinichiul elimina urina cu osmolaritate

1200 mOsm/L.

Concentrarea urinii depinde de

1.ADH

2.Hiperosmolaritatea medularei renale ce faciliteaza trecerea apei in interstitiul cortical

sub actiunea ADH

Hiperosmolaritatea medulara – mecanisme

Transport activ Na si co-transport K,Cl si alti ioni din tubi in interstitiu in portiunea
groasa ascendenta a ansei Henle.

Transport activ ioni din tubii colectori in interstitiul medular.

Difuziune facilitata uree din tubii colectori medulari in interstitiul medular.

Difuziune minora apa din tubii medulari in interstitiul medular.

Structura in U a vasa recta.

Interventia tubilor colectori

Fara ADH sunt impermeabili la apa si dilueaza urina.

In prezenta ADH devin permeabili la apa care se absoarbe predominent in interstiul

cortical cu prezervarea hiperosmolaritatii medulare.

Apa reabsorbita in interstiu este adusa de vasa recta in sistemul venos.

Echilibrul final este stabilit in tubul colector medularprin echilibrarea osmolaritatii intre
interstitiul medular renal (1200 mOsm/L) si urina finala; procesul este dependent de
ADH.

35
 Mecanismul reabsorbiei ureei
1.Ureea nu se reabsoabe in portiunea ascendenta a ansei Henle si in TCD si TC
(impermeabili)

2.In prezenta ADH apa se reabsoarbe in TC corticali

Urina ce ajunge in TC medulari contine uree concentrate ce trece in intersititiu impreuna

cu apa prin difuziune facilitata mediata transportori stimulati de ADH.

Recircularea ureei TC medular – interstitiu – portiune descendenta ansa Henle contribuie

la mentinea hiperosmolaritatii medularei.

Dieta hiperproteica ajuta la concentrarea urinii, malnutritia scade capacitatea de

concentrare a urinii si concentratie ureei in interstitiul medular.

Vasa recta
1.Structura in U ce mentine osmolaritatea medularei (mecanism in contracurent).

Flux sanguin foarte lent in medulara ce permite schimbul de nutrienti.

Cresterea fluxului sanguin in medulara (vasodilatatoare) scade capacitatea de concentrare

a urinii.

Volumul urinar obligatoriu

Capacitatea maxima de concentrare a urinii este de 1200 mOsm/L prevenind astfel
deshidratarea in conditiile unui aport normal de sodiu.

Cresterea aportului de sodiu conduce la deshidratare pentru ca odata cu Na se elimina si

uree.

Exemplu:

1 litru de apa de mare ingerat; NaCl 3-3.5%,osmolaritate 1000 – 1200 mOsm/L = aport
de Na de1200 mOsm

1200/1200 = 1 litru de apa pentru a excreta Na

Ureea eliminata conteaza 600 mOsm/L. Pentru 1 litru de apa de mare se elimina 2 litri
urina
36
 Stimularea ADH
1.Hiperosmolaritate 4.Hipoxia

2.Scaderea volumului plasmatic 5.Senzatia de greata,

3.Scaderea TA 6.Nicotina, morfina, ciclofosfamida

Inhibarea ADH
1.Hipoosmolaritate 4.Alcool

2.Crestrea volumului plasmatic 5.Clonidina, haloperidol

3.Cresterea TA

Incapacitatea de concentrare a urinii

1.Scaderea sintezei hipotalamice de ADH = diabet insipid central (trauma, infectie,
congenital).

Excretie de urina diluata pana la 15 L/zi

Este activata senzatia de sete si cu aport hydric corespunzator este evitata deshidratarea

Tratament cu analog sintetic ADH (desmopresina) ce actioneaza asupra receptorilor V2

2. Insensibilitatea tubilor la ADH = diabet insipid nefrogen

Lezarea tubilor sau incapacitatea de a mentine hiperosmolaritatea medularei (boli ale

medularei renale - amiloidoza, siclemia, sindrom Sjogren, litiu, tetracicline).

ADH este normal sau crescut, testul la desmopresina este negativ.

Tratament prin corectia cauzei renala.

Hipernatriemia necesita scaderea aportului de sodiu si diuretice tiazidice.

Mecanismul dilutiei urinii

Reabsorbtie predominenta electroliti (Na, K, Cl) fara apa in portiunea groasa ascendenta
a ansei Henle ce este impermeabila la apa chiar in prezenta ADH; urina ce paraseste ansa
Henle are 1/3 din osmolaritatea FG (100 mOsm/L).

37
La trecerea prin TCD, TC si duct colector se mai reabsoabe Na dar in absenta ADH se
mentine impermeabilitatea la apa si osmolaritatea scade la 50 mOsm/L.

Clerance-ul osmolar Cosm = Uosm xV/ Posm

Clerance-ul apei libere CH2O = V -Cosm

Urina diluata: CH2O este pozitiv (se elimina mai multa apa decat electroliti).

Urina concentrata: CH2O este negativ (se eliminamai putina apa decat electroliti).

Senzatia de sete
Centrii setei – in hipotalamus in vecinatatea ariei ce controleaza secretia ADH.

Stimulare:

-hiperosmolaritate (prag de sete = cresterea Na cu 2 mEq/L),

-scaderea volumului plasmatic/scaderea TA (baroreceptori),

-cresterea angiotensinei,

-uscaciune mucoasa bucala/faringiana/esofagiana

Inhibitie: hiposmolaritate, cresterea volumului plasmatic, cresterea TA, scaderea

angiotensinei, distensia gastrica

Interventia angiotensinei II
Actiune asupra organului subfornical si vasculosum din lamina terminalis. AG II este
stimulata de hipovolemie si hipotensiune si tinde sa aduca volumul plasmatic la normal.

Clearance-ul renal
= volumul de plasma curatat de o substanta de catre rinichi intr-o perioada de timp.

Se foloseste pentru evaluarea filtrarii glomerulare, reabsorbtiei si secretiei tubulare.

Cs = Us x V /Ps

38
 Calcularea RFG
Substanta este doar filtrata, nu este reabsorbita si nici secretata.

Inulina, creatinina

RFG = C inulina = U inulina x V /P inulina (125 ml/min)

Creatinina este produs natural care nu trebuie injectat precum inulina dar este secretata in
cantitate mica, astfel RFG este supraestimata fata de inulina (140 ml/min).

La scaderea RFG excretia urinara de creatinina se mentine constanta cu pretul cresterii

concentratiei serice a creatininei.

Calcularea filtrarii si secretiei tubulare

Sunt necesare RFG, debitul urinar, concentratia plasmatica si cea urinara.

Debit urinar = 1 ml/min, U Na = 70 mEq/L; P Na = 140 140 mEq/L; RFG = 100 ml/min

Rata filtrata = RFG X P Na = 100 x 140 = 14 000;

excretia = U Na x V = 70;

reabsorbtia = rata filtrata – excretia = 13 930

Calcularea fluxului plasmatic si fluxului sanguin renal

Acidul para-amino-hipuric este filtrat si secretat.

Fluxul plasmatic renal = clerance PAH/rata de extractive PAH.

Rata de extractie PAH = concentratia din artera renala – concentratie din vena renala/
concentratia in vena renala (normal 90%). Fluxul sanguin renal = fluxul plasmatic
renal/1-hematocrit.

Reglarea balantei acido-bazice

-Concentratia H+ in sangele arterial = 40 nEq/L; limite 10-160

-pH = log 1/ [H+] = -log[H+] = 7.4; limite 6.8 – 8; pH<7.4 = acidoza, pH > 7.4 alcaloza

-pH in sangele venos si lichid interstitial = 7.35 (eliberare CO2 si formare H2CO3)

39
-pH intracelular = 6 -7.4 (eliberare CO2 si formare H2CO3); depinde de tipul de celula

-pH urina = 4.5 – 8 (corectia EAB prin excretia variabila de acizi si baze)

Reglarea balantei acido-bazice – 3 sisteme

-Sistemele tampon – interventie foarte rapida (fractiuni de secunda)

-Sistemul respirator – elimina CO2/H2CO3 (minute)

-Rinichiul – elimina excesul de acizi si baze (ore, zile)

1. Sistemele tampon
Legare rapida reversibila a H+; caracterizat prin constanta de disociere K sau pK (-log K)

a).Sistemul bicarbonat – cel mai important sistem tampon EC desi opereaza la pK = 6.1
(5.1 – 7.1)

-Ecuatia Hendersonn- Hasselbach (dublu control renal si

pulmonar)

-Cresterea HCO3 (reglat de rinichi), creste pH (alcaloza

metabolica)

-Scaderea HCO3 (reglat de rinichi), scade pH (acidoza metabolica)

-Cresterea PCO2 (reglat de plaman), scade pH (acidoza respiratorie)

-Scaderea PCO2 (reglat de plaman), creste pH (alcaloza respiratorie)

Curba de disociere a aistemelui tampon bicarbonat

-Sistemul tolereaza variatii la + sau – 1 unitate pH

-Sistemul opereaza in zona suboptimala a curbei (6.1) si are capacitate slaba tampon

b). Sistemul fosfat – opereaza la pK de 6.8; important in fluidul tubular renal si in

lichidul IC (pH mai scazut)

c).Sistemul proteine IC – opereaza la pK de 7.4; important pentru EAB IC (60-70% din

capacitatea tampon); sistemul depinde de viteza de transfer a H+ si HCO3 prin membrana
celulara (rapid in hematii dar mai lent in alte celule)
40
 Sistemul tampon proteic
-H sunt atrasi si tinuti de interactiile chimice date de incarcarile negative

-ionii de OH sunt atrasi de incarcarile positive

2. Sistemul respirator
-Regleaza EAB prin modificarea ratei ventilatiei alveolare functie de concentratia H+ si a
CO2 (zona chemosenzitiva)

-Eficienta 50-75% cu variatie ce nu este corectata de la 1 la 3 (daca pH-ul scade de la 7.4

la 7.0 ventilatia alveolara aduce pH-ul la 7.2- 7.3

-Corectia se realizeaza in 3-12 minute

3. Rinichiul
-Secreta H+

- 80-90% in TCP; 5% in portiunea groasa AH si TCD; contra-transport Na/H+ si

reabsorbtie secundara HCO3 (H+ si HCO3 se titreaza reciproc) la fiecare H+ eliminat se
reabsoarbe un HCO3)

-5% in TCD portiunea distala si tub colector unde are loc secretie activa H+; mecanism
principal de acidifiere a urinii (pH scade la 4.5, concentrare H+ in lichidul tubular de
900x)

-H+ nu este eliminat ca atare ci este tamponat cu fosfati si cu derivati amoniu (NH3,
NH4). Cate un HCO3 este generat de cate ori PO4 leaga H+; mecanism de generare
HCO3 de catre rinichi

 Interventia derivatilor amoniu (NH3, NH4)

-Mecanism mai important decat tamponarea cu fosfati

 TCP
-NH4 – contra-transport activ cu Na

-HCO3 – reabsorbit pasiv transcelular -La fiecare molecula de glutamina se genereaza 2

noi ioni HCO3

41
  Tubul colector
-Secretie activa H+ ce se adauga la NH3 ce difuzeaza pasiv in lumen

-Tubul colector este permeabil la NH3 si impermeabil la NH4 ce se elimina in urina

 Calcularea excretiei renale de acid

-Excretia neta de acid = excretia NH4 + aciditatea urinara titrabila (H+ nelegat de HCO3,
fosfat sau NH3) - excretia de bicarbonat (rata filtrata x concentratia urinara)

 Factori de cresc excretia H+ si reabsorbtia HCO3

-Cresterea pCO2 (acidoza respiratorie)

-Scaderea pH (cresterea H+ sau scaderea HCO3)

-Scaderea volumului LEC (stimuleaza reabsorbtia Na)

-Cresterea angiotensinei II (stimuleaza co-transportul Na/H+) si a aldosteronului

(stimuleaza secretia activa H+ in tubul contort)

-Hipopotasemia

 Factori de scad excretia H+ si reabsorbtia HCO3

-Scaderea pCO2

-Cresterea pH (scaderea H+ sau cresterea HCO3)

-Cresterea volumului LEC

-Scaderea angiotensinei II si a aldosteronului

-Hiperpotasemia

 Principiul izohidric
-Concentratia H+ este reglata de toate cele 3 sisteme tampon in cooperare

-Alcaloza metabolica - compensare:

-Scaderea ratei ventilatiei alveolare cu cresterea CO2

42
 -Cresterea excretiei renale de HCO3

-Alcaloza respiratorie (boala de altitudine) - compensare:

-Cresterea excretiei renale de HCO3 cu scaderea HCO3 plasmatic (lent)

-Sistemele tampon (rapid)

-Acidoza metabolica - compensare:

-Cresterea ratei ventilatiei alveolare cu eliminarea CO2

-Cresterea productiei renale de HCO3 (via fosfati/amoniu)

Acidoza respiratorie (obstructie bronsica, emfizem, lezarea CR) - compensare:

-Cresterea productiei renale de HCO3 (in cateva zile)

-Sistemele tampon (imediat)

 Alcaloza metabolica – cauze

-Diuretice – cu exceptia inhibitorilor anhidrazei carbonice; cresc lichidul tubular in TCD
si TC; reabsorbtia Na este cuplata cu secretia H+

-Exces de aldosteron – stimuleaza secretia activa de H+ in TC si reabsorbtia Na

-Varsatura – pierderea acid gastric in stenoza pilorica

-Ingestia de medicamente alcaline – bicarbonat in tratament gastrita/ulcer

 Acidoza metabolica – cauze

Diareea – cea mai frecventa cauza; pierdere HCO3 in fecale; acidoza poate fi severa la
copii

Diabet – in absenta insulinei in loc de glucoza energia este generata cu generare acid
acetoacetic din lipide

Acidoza tubulara renala – sindrom Fanconi (perturbare mecanisme tubulare de

reabsorbtie si secretie), insuficienta renala cronica, hipoaldosteronism (boala Addison)

43
Insuficienta renala cronica – scade RFG cu scaderea furnizarii de fosfati si NH4 ce
generau HCO3; asociat perturbarea functiilor tubulare

Ingestia de acizi – metanol (acid formic), aspirina

 Tratamentul acidozei
-Ingerare bicarbonat – se absoarbe din intestin si asigura rapid sistem tampon EC

-Lactat sau gluconat de sodiu iv – lactatul si gluconatul se metabolizeza, Na se cupleaza

cu HCO3 cu generare tampon EC

 Tratamentul alcalozei
-Ingerare clorura de amoniu – se absoarbe din intestin, amoniul este metabolizat de ficat
in uree cu eliberare HCl ce genereaza rapid H+ ce tamponeaza alcaloza

 Evaluarea EAB – mecanisme de compensare functionale

1. Masurare pH arterial

2. Masurare PCO2 si HCO3 plasmatice

 Normograma AB
-Evaluarea tipului si severitatii pertubarii EAB

 Evaluarea EAB – mecanisme de compensare nefunctionale = tulburare AB mixta

(mai multe cauze)
-Diaree (acidoza metabolica) la un pacient cu emfizem pulmonar (acidoza respiratorie)

-La normograma in afara ariilor hasurate

 Utilizarea gap-ului de anioni in acidoza metabolica

-Gap-ul de anioni = Na – HCO3-Cl

-Cationi neinclusi: Ca, Mg, K

-Anioni neinclusi: albumina, fosfat, sulfat

-Anionii neinclusi de obcei depases cationii, gap-ul este de 8-16 mEq/L

44
  Utilizarea gap-ului de anioni in acidoza metabolica
-Gap-ul de anioni = Na – HCO3-Cl

1. HCO3 scazut, Cl creste ca sa compenseze gap-ul = acidoza hipercloremica fara gap

anionic (diaree, acidoza tubulara renala, boala Addison, inhibitorii anhidrazei acide)

2. HCO3 scazut, Cl nu creste ca sa compenseze gap-ul = acidoza normocloremica cu gap

crestere gap anionic (diabet, acidoza lactina, intoxicatie cu metanol, etileglicol, acid
acetilsalicilic, post alimentar sever)

 Reglarea metabolismului potasiului

 Cresterea potasiului extracelular
-Deficitul de insulina (diabet); insulina stimuleaza intrarea K in celule

-Deficitul de aldosteron (boala Addison); aldosteronul stimuleaza intrarea K in celule

-Blocada beta-adrenergica (beta2 adrenoreceptorii stimuleaza intrarea K in celula)

-Acidoza metabolica (H+ inhiba ATP-aza Na/K)

-Liza celulara (sindrom de strivire, hemoliza)

-Efort fizic intens (stimuleaza iesirea K din celula)

-Cresterea osmolaritatii LEC (diabet)

 Excretia renala de potasiu

-Filtrarea glomerulara = RFG x concentratia plasmatica; RFG poate scade in insuficienta
renala cu hiperpotasiemie

-Reabsorbtie tubulara (65% in TCP, 27% in portiunea ascendenta groasa a AH)

-Reabsorbtie sau secretie tubulara (contra-transport cu Na) in celulele principale din TCD
portiunea distala si TC functie de balanta K

 Contra-transport in celulele principale cu secretie K

-Stimuleaza secretia

45
1.Cresterea concentratiei plasmatice a K (stimuleaza ATP-aza Na/K si secretia de
aldosteron, scade returul paracelular din tubi)

2.Aldosteronul (stimuleaza ATP-aza si creste permeabilitatea membranei tubulare la K)

3. Cresterea ratei fluxului tubular (diuretice, cresterea LEC)

-Inhiba secretia

4.Acidoza acuta (inhiba ATP-aza)

Diuretice
-Cresc debitul urinar ± excretia de Na, Cl si alti electroliti

-Utilizate pentru reglarea expansiunii LEC (edeme, HTA)

 Clasificare
1. Diuretice osmotice (manitol)

Inhiba reabsorbtia de apa si electroliti prin cresterea osmolaritatii lichidului tubular

Loc de actiune: TCP

Mecanism asemanator: sucroza, glucoza ce depaseste capacitata tubulara de reabsorbtie

(diabet)

2. Diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetanid)

Inhiba co-transportul Na/K/Cl

Loc de actiune: AH portiunea groasa

Diuretice puternice, cresc debitul urinar pana la de 25x pentru cateva minute

a. Cresc cantitatea de solventi in tubii distali unde actioneaza ca agenti osmotici si

impiedica reabsorbtia apei

b. Blocheza mecanismul de concentrare a urinii in contra-curent prin scaderea

osmolaritatii medularei

46
c. Cresc sinteza renala de prostaglandine cu vasodilatatie si redistribuirea fluxului
sanguin renal catre corticala

3. Diuretice tiazidice (hidroclorotiazida, indapamid)

Inhiba co-transportul Na/Cl

Loc de actiune: tubii distali portiunea proximala

Hipopotasiemia asociata conduce la rezistenta la insulina si risc de diabet; este accentuata

de deficitul asociat de magneziu

Scad nivelul seric de acid folic si cresc homocisteina (risc de ateroscleroza)

4. Inhibitorii anhidrazei carbonice (acetazolamida)

Inhiba secretia H+ si reabosrbtia HCO3- si secundar reabsorbtia Na

Loc de actiune: TCP

Eficienta limitata de acidoza metabolica hipercloremica

Cresterea eliminarii de HCO3- asociaza crestere eliminare Ca (nefrocalcinoza) si fosfati

Utilizare indeosebi pentru:

-Tratamentul bolii acute de altitudine

-Stimularea ventilatiei in sindromul de apnee centrala

-Reducerea formarii endolimfei in sindromul Meniere

-Tratamentul cronic al hipertensiunii oculare in glaucom (reduce rata formarii umorii

apoase)

5. Antialdosteronice (spironolactona, eplerenona)

Inhiba competitiv actiunea aldosteronului pe receptorii tubulari cu scaderea reabsobtiei

Na si scaderea secretiei K (inhiba ATP-aza Na/K dependenta)

Loc de actiune: tubii colectori

47
Spironolactona asociaza efecte si pe ceilalti receptori sterodieni (efect antiadrogenic cu
ginecomastie, galactoree, impotenta); epleronona are selectivitate inalta pentru receptorii
pentru mineralocorticoizi

6. Blocantele canalelor de sodiu (amilorid, triamteren)

Inhiba intrarea Na prin canalele de Na (blocare antiport Na/H+) cu scaderea reabsobtiei

Na si scaderea secretiei K

Loc de actiune: tubii colectori

Antialdosteronicele si blocantele canalelor de sodiu au eficienta indeosebi in HTA

refractara in care exista hipereactivare a aldosteronului unde regleaza cresterea LEC si
restabilisesc sensibilitatea la tratamentul antihipertensiv

 Insuficienta renala acuta

1. Prerenala = scaderea fluxului sanguin renal

Hipovolemie: hemoragie, diaree, varsatura, arsuri

Insuficienta cardiaca

Vasodilatatie/Hipotensiune: soc anafilactic, sepsis, anestezie generala

Anomalii hemodinamice renale: stenoza artera renala, embolie, tromboza artera/vena

renala

Scaderea RFG conduce la scaderea reabsorbtiei de sodiu si apa cu scaderea debitului

urinar (oligurie/anurie); scade necesarul energetic pentru procesele de reabsorbtie si
secretie si O2 este utilizat doar pentru supravietuirea celulelor

Mecanismul compensator protejeaza rinichiul pana la scaderea FSR la 20-25%; sub acest
prag sau daca nu se remediaza cauza IRA prerenala se transforma in IRA intrarenala

2. Intrarenala = anomalii vase/glomeruli, tubi, interstitiu

Vase/glomeruli: vasculita (PAN), emboli cu colesterol, HTA maligna, GN acuta

Tubi: necroza acuta tubulara (ischemie, metale grele, tetracicline, cisplatin, etilenglicol,
insecticide, tetraclorura de carbon, intoxicatie cu ciuperci)

48
Interstitiu: PN acuta, nefrita interstitiala alergica acuta

 GN acuta
Lezare glomerulara initiata de anticorpi cross-reactivi (streptococ) sau complexe imune

Inflamatie cu proliferare mezangiala si leucocite; fuziune podocyte

Unii glomeruli sunt complet blocati de reactia inflamatorie, altii devin extrem de
permeabili pentru proteine si hematii ce apar in urina

Poate progresa catre IRC

Edeme, hipertensiune, oligo-anurie, hematurie, proteinurie, dureri abdominale

Poate progresa catre IRC

3. Postrenala = obstructia tractului urinar

-Obstructie bilaterala uretere (litiaza, cheaguri)

-Obstructie vezica urinara

-Obstructie uretra

 Insuficienta renala acuta – consecinte

Retentie de Na si apa, expansiunea LEC, edeme, hipertensiune

Hiperpotasemie – letala peste 8 mEq/L

Acidoza metabolica ce agraveaza hiperpotasemia

Uremie: crestere uree, creatinina, acid uric, fenol, sulfati, fosfati, baze guanidinice

Daca nu se reia diureza/interventie prin dializa deces in 8-14 zile

 Insuficienta renala cronica

Pierderea progresiva a nefronilor functionali; simptome dupa reducerea numarului de
nefroni cu 70-75%

Initial hipertrofia nefronilor restanti compenseaza pierderea

49
Apoi apare scleroza progresiva

Singura masura ce incetineste progresia este scaderea TA si a presiunii hidrostatice

glomerulare prin IEC si ARB

 Insuficienta renala cronica – cauze

Metabolica: diabet (44%), obezitate, amiloidoza

Hipertensiune (26%)

Boli vasculare renale – ateroscleroza (vase mari), nefroscleroza - hipertensiune (vase

mici)

Boli imune: LES, PAN, GN (depunere CI, proliferare glomerulara, fibroza) (8%)

Infectii: TBC, PN (initial lezare medulara cu scaderea capacitatii de concentrare a urinii;

precedata de obstructie uretrala, golire incompleta VU, reflux vezico-ureteral),

Leziuni tubulare – analgezice, metale grele

Obstructie tract urinar: litiaza, adenom de prostata, obstructie uretrala

Boli congenitale: rinichi polichistic (2%), hipoplazie renala

 Insuficienta renala cronica – consecinte

Nefronii restanti asigura excretia de apa si electroliti dar ureea si creatinina ce sunt
dependente de RFG se acumuleza

Creste rata si viteza fluxului tubular in nefronii restanti si este afectat mecanismul in
contra-curent

Scade capacitatea de concentrare si dilutie a urinii (izostenurie)

Diminuarea functiei excretorii

Uremie: crestere uree, creatinina, acid uric, fenol, sulfati, fosfati, baze guanidinice

Hiperpotasemie

Retentie de Na si apa, expansiunea LEC, edeme, hipertensiune

50
Excretie HCO3, acidoza metabolica

Anemie – scaderea eritropoetinei

Osteomalacie: scaderea 1.25 dihidroxicolecalciferol, retentie de fosfati, hipocalcemie,

hiperparatirodism secundar

 HTA secundara renala:

-Scaderea RFG (stenoza artera renala)

-Scaderea coeficientului de filtrare glomerulara (GNC)

-Reabsorbtie tubulara excesiva de Na (hiperaldosteronism)

-Leziune ischemica parcelara a nefronului cu hipersecretie de renina

 Tratament IR
-IRA – dializa peritoneala

-IRC – hemodializa/transplant renal; eritropoetina; corectie hiperparatirodism secundar si

osteomalacie

 Hemodializa
-Anastomoza arterio-venoasa

-Membrana semipermeabila (trec electroliti si molecule mici, nu trec proteine)

 Transferul depinde de:

-Gradiendul de concentratie

-Permeabilitatea membranei pentru fiecare solvent

-Suprafata de dializa

-Timpul de contact dintre sange si lichidul de dializa

-Rata de clearance a ureei = 100 – 225 ml/min (fiziologic 70 ml/min)

-Dializa: 4-6 ore, 3x/saptamana

51