MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI RENOURINAR

CALCIFICARILE
-se văd pe RRVS
-cele renale sunt diferenţiate de cele extrarenale prin efectuarea unui clişeu de profil:
-cele renale se proiectează peste coloană
-cele extrarenale se proiectează anterior de coloană
-cele de la nivelul bazinetului şi a ureterelor în porţiunea terminală pot fi identificate folosind patrulaterele
Bazy-Moyrand şi Robert-Gayet – pe RRVS

CALCIFICARI RENALE
Localizare Aspect pe RRVS Etiologie

Hil renal -lineare -vasculară

-nebulos, pulverulent, de
Parenchim -tuberculoză
intensitate mică
-pulverulente, de intensitate
Parenchim, difuz -nefrocalcinoză
mare

-ectazii tubulare precaliceale

In vecinătatea calicelor -liniare, scurte, radiare
(b.Cacchi-Ricci)

-arciforme -calcificări perete chist

Parenchim, asociat sdr.
tumoral -neregulate, dimensiuni
-tumori maligne
variabile
-variabile ca intensitate şi
Patrulater Bazy-Moyrand -litiază
dimensiuni

CALCIFICARI PELVIENE
Localizare Aspect pe RRVS

-arteriale -lineare
Vasculare
-venoase -rotund-ovalare (fleboliţi)

-perete -arciforme
VU
-forme variabile, mobile la schimbarea
-litiază
poziţiei

Ureterale -litiază -proiectată pe traiectul ipotetic ureter

Uter -fibrom -dimensiuni mici, grupate – muriform

-punctiforme, proiectate peste simfiza

Prostată
pubiană
MODIFICARI RENALE
POZITIA RINICHILOR
Ectopia:
-modificare congenitală
-cauză – ascensionarea incomplată sau exagerată a mugurelui ureteral şi metanefrosului care se
formează în regiunea pelvină
-este:
-joasă – presacrată
-înaltă - intratoracică
-directă – fiecare rinichi îşi păstrează localizarea stânga, respectiv dreapta
-încrucişată – unul dintre rinichi migrează contralateral +/- fuziune
-ureterul este de obicei scurt
Ptoza:
-modificare dobândită
-cauze:
-slăbirea sistemului de sustentaţie a rinichilor
-împingerea produsă de hipertrofia organelor de vecinătate
-are trei grade
-ureterul are traiect sinuos, cudat, având o lungime normală
Dimensiune rinichilor:
-este apreciată pe RRVS şi UIV prin raportare la corpii vertebrali:
-2,5 – 3 vertebre –în mod normal
-dimensiuni normale:
-longitudinal: 8-12cm
-transversal: 6-7cm
-antero-posterior: 3-4cm
Conturul renal:
1.Modificări în plus:
a.Boselura:
-unică sau multiplă
-rinichi dromader:
-variantă de normal, este medio-renală
-are indice parenchimatos normal
-tumori renale
-asociază creşteri ale indicelui parenchimatos
-frecvent modificări de căi excetorii
2.Modificări în minus:
a.Ancoşa:
-este o retracţie unghiulară a conturului renal
-traduce:
-persistenţa lobulaţiei fetale
-existenţa unui SPC dublu
-afecţiuni inflamatorii cronice
-cicatrice după infarct renal
b.Depresiunea
-este o retracţie a conturului renal pe o întindere mai mare decât ancoşa
-asociază reducerea indicelui parenchimatos
-traduce:
-amprentă hepatică sau splenică
-afecţiuni inflamatorii cronice
-cicatrice postinfarct

MODIFICARI DE DIMENSIUNE SI CONTURURI

 Dimensiune Contur Etiologie

-displazie multichistică
-compensator
-pielonefrită acută
neted
-ischemie acută
Crescute -tromboză venă renală
unilateral -obstrucţie ureterală
-formaţiune tumorală
boselat
-rinichi polichistic, forma adultului
cu ancoşă -ren duplex
-rinichi polichistic, forma copilului
-boala Cacchi-Ricci
-glomerulonefrite acute
neted -boli de sistem
Crescute -amiloidoză
bilateral -limfom, leucemii, MM
-obstrucţie bilaterală cale urinară
-tumori bilateral
boselat
-rinichi polichistici, forma adultului
-aplazie renală
-hipoplazie renală
neted
-ischemie cronică
Reduse -nefrită de iradiere
unilateral
-pielonefrite cronice
cu ancoşă sau
-TBC – tardiv
depresiune
-infarcte renale
-glomerulonefrite cronice
neted
Reduse -ischemie cronică
bilateral cu ancoşă sau -pielonefrite cronice
depresiune -TBC – tardiv

MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE

-apariţia întârziată a nefrogramei asociază de regulă întârzierea urogramei – cauze prerenale/renale
-nefrogramă normală + urogramă absentă = sindrom obstructiv:
-datorită presiunii crescute din SPC s.c. persistă în rinichi fiind eliminată lent, cu dificultate
-asimetria nefrogramei/urogramei = deficienţe de perfuzie, respectiv de concentraţie a s.c.
-cauzele acetor modificări:
-prerenale – vasculare
-renale – alterarea parenchimului renal
-postrenal – sindrom obstructiv

NEFROGRAMA UROGRAMA ETIOLOGIE

 -displazia multichistică
Absentă Absentă -ischemie acută
-traumatism renal
-litiază
Prezentă normal -tumori renale
Absentă
sau întârziată -tumori uroteliale
-traumatism de căi
Asimetrică Asimetrică -nefrite

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

MODIFICARI DE DIMENSIUNI
1.MODIFICARI DE LUNGIME:
-brahiureter
-dolicoureter
2.MODIFICARI DE CALIBRU:
-stenoza:
= reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, cu localizare unică sau multiplă
-supraiacent determină dilataţie
-la nivelul tijelor caliceale determină hidrocalix
-dilataţia
= principalul semn al sindromului obstructiv:
-are 4 grade:
-grd. I – creşterea dimensiunilor bazinetului
-grd. II – pielon şi cupe caliceale cu aspect balonizat, fără modificarea indicelui parenchimatos
-grd. III – dilataţia SPC + reducerea indicelui parenchimatos
-grd. IV – dilataţie mare a SPC + aproape dispariţie a parenchimului

ETIOLOGIA DILATAŢIILOR
Reflux vezicoureteral
Obstrucţie intralumenală
Obstrucţie din perete
Obstrucţie extraluminală
Fără obstrucţie
-congenital
-litiază
-cheaguri
-papila”alunecată” în calea excretorie
-ureterocel
-megaureter
-edem
-stenoze inflamatorii
-tumori uroteliale
-ureter retrocav
-cancere de vecinătate
-fibroză retroperitoneală
-hipertrofia prostatică
-anomalii vasculare
-postpartum
-infecţii urinare
-după înlăturarea unui obstacol

3 MODIFICARI DE CONTUR
1.Amprente:
-determinate de existenţa unor elemente extrinseci normale sau patologice
 -cu/fără reducerea calibrului
2.Imagini adiţionale:
-sunt plusuri de contur la nivelul căilor excretorii
-pot fi localizate la orice nivel
AMPRENTE
Localizare Etiologie Observaţii
-pensa vasculară
-vasculare
-tije efilate
SPC -chiste
-tije efilate + aspect “ciupercă”
-lipomatoza sinusală
cupe
Ureter -tumori RP -+/- modif. calibru
-uter -normal
VU
-prostată -în hipertrofie

IMAGINI ADITIONALE
LOCALIZARE ETIOLOGIE
-diverticul caliceal
Parenchim – în afara liniei Hodson -chiste fistulizate
-caverna
Piramida renală – în vecinătatea cupei -b.Cacchi-Ricci
caliceale -necroza tubulară
-diverticul
VU -pseudodiverticul
-fistule
-diverticul
Uretra
-fistulă
-posttraumatice
Orice localizare
-iatrogene

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

MODIFICARI DE CONTINUT
-prezenţa unor imagini radioopace, de obicei invizibile după administrarea s.c. i.v. – litiaza
-prezenţa unor imagini radiotransparente – lacune – după administrarea s.c. i.v.:
-înconjurate în totalitate de s.c. – intralumenale
-cu punct de plecare parietal
IMAGINI LACUNARE
Localizare Etiologie
-litiaza radiotransparentă
Intralumenale -cheaguri
-papila “alunecată”
-papilom
Cu punct de plecare în perete -carcinom
-pielouretrita cistică
MODIFICARI PARTICULARE
1.Amputaţia:
-defineşte absenţa opacifierii unui segment al SPC, de obicei perifeirc
-etiologie:
 -tumori maligne
-TBC
2.Dezorganizarea:
-defineşte modificarea aspectului normal al SPC
-se poate asocia cu:
-tumori renale maligne
-chiste parapielice
-boala polichistică – forma adultului

SINDROAME ALE APARATULUI RENO-URINAR

SINDROMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR

-sediul obstrucţiei are efecte asupra SPC şi uretere
-este caracterizat prin:
-modificări funcţionale – întârzierea excreţiei
-modificări morfologice – dilataţie supraiacentă
-etiologie:
-congenitală:
-disfuncţie de joncţiune pielo-ureterală
-stenoze ureterale
-ureter retrocav (dreapta)
-dobândită:
-litiaza
-stenoze postinflamatorii, posttraumatice
-tumori renale, ureterale, vezicale (ostium)
-compresiuni extrinseci
-fibroză RP
-răsunet tardiv al sdr. obstructiv inferior
ECOGRAFIA
-evidenţiază modificările morfologice:
-(uretero)hidronefroza
-dimensiuni renale normale/crescute
-fără modificări de contur renale
-hidronefroza are ecografic 4 grade:
-grd. I: dilataţia bazinetului – peste 15mm
-grd. II: în plus dilataţii de calice
-grd. III: indicele parenchimatos scade, se păstrează forma SPC
-grd. IV: parenchimul este dispărut, totul apare ca o imagine transonică
-toate aceste dilataţii apar ca imagini transonice
-hidronefroza trebuie diferenţiată de:
-chiste parapielice – pentru localizare la nivelul sinusului renal
-chiste renale – pentru localizare la nivelul parenchimului
-cel mai frecvent obstacol = litiaza – se vizualizează ca imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior
-poate aprecia vechimea obstrucţiei:
-acută = hidronefroză grd. I şi II
-cronică = hidronefroză grd. III şi IV
RRVS
-oferă informaţii despre:
-dimensiunile renale
-existenţa unor imagini calcare pe aria de proiecţie a rinichilor şi ureterelor
Calculii reno-uretero-vezicali sunt:
-90%radioopaci:
-fosfat calcic
-oxalat şi fosfat de calciu
-oxalat de calciu
-10% radiotransparenţi:
-struvit
-cistină
-acid uric
UIV
Evidenţiază:
-modificările funcţionale:
-nefrogramă persistentă
-urogramă întârziată/absentă
-opacifiere mai redusă a căii excretorii afectate, prin diluarea cu urina stagnantă
-modificări morfologice:
-dilataţia = caracteristică:
-hidrocalix – dilataţia calice
-hidronefroză – dilataţia SPC
-dilataţia ureter
-ea evidenţiază locul obstrucţiei
-natura obstacolului – în majoritatea cauzelor
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-evidenţiază aceleaşi modificări morfologice ca şi UIV
-nu oferă informaţii despre funcţia renală
-avantajul principal = posibilitatea manevrelor intervenţionale
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
-examenul nativ:
-identifică sediul şi natura obstacolului
-se vede calculul indiferent de natura lui (hiperdens)
-depistează dilataţia
-examenul cu s.c. i.v.:
-oferă informaţii privind funcţia renală
-confirmă hidronefroza
-natura obstacolului
IRM
-singurul avantaj este posibilitatea uro-RM fără s.c. i.v.

SINDROMUL OBSTRUCTIV INFERIOR

-este caracterizat imagistic prin existenţa reziduului vezical postmicţional
-asociază în funcţie de vechimea şi sediul obstrucţiei dilataţie de VU, uretră şi/sau uretere
-etiologie:
-congenitală:
-stenoze uretrale
-valvă uretrală

-dobândită:
-stenoze inflamatorii
-traumatisme
-tumori VU în vecinătatea colului
 -hipertrofia de prostată
-disectazia colului vezical
ECOGRAFIA
-se realizează prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostată
-examinarea suprapubiană se face cu VU în repleţie şi postmicţional (reziduu postmicţional)
RRVS
-pentru identificarea:
-calcificărilor subvezicale
-calcificărilor prostatice
-litiaza VU
-litiaza uretrală
UIV
-imperios necesară realizarea unui clişeu:
-cu VU în repleţie – explorarea conturului inferior – hipertrofiile benigne/maligne de prostată
-micţional – explorare anterogradă a uretrei
-postmicţional – pentru reziduu postmicţional
URETROGRAFIA RETROGRADA
-determină sediul şi gradul de obstrucţie
-avantaj – nu depinde de excreţia renală
-nu oferă informaţii privind reziduul postmicţional
-în cazul stenozelor şi traumatismelor nu precizează lungimea ei cu exactitate – este necesară şi
uretrografia anterogradă

CT şi IRM – nu aduc informaţii esenţiale

SINDROMUL TUMORAL RENAL

ETIOLOGIE:
-tumori benigne:
-chist
-angiomiolipom
-oncocitom
-adenom
-tumori maligne:
-adenocarcinom (tumora Grawitz)
-nefroblastom (tumora Wilms) – la copil
-sarcoame
ECOGRAFIA
-determină:
-localizarea tumorii
-dimensiunile tumorii
-natura fluidă sau solidă a formaţiunilor renale
-cele fluide = transonice = chiste
-majoritatea tumorilor renale sunt hipoecogene
-cele izoecogene se văd prin semne indirecte (boselarea conturului renal) – se foloseşte ecografia
Doppler
-leziunile hiperecogene = calcificări, sânge proaspăt

RRVS şi UIV
-modificări de contur – boselarea
-indice parenchimatos crescut
-modificări de căi excretorii:
 -amprentarea, stenozarea şi ecartarea lor = benign
-amputaţia = malign
-prezenţa calcificărilor – nu diferenţiază benign de malign
-absenţa excreţiei + boselură = tumoră malignă cu invazia sinusului renal
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
-indicaţii:
-evaluarea preoperatorie
-urmărirea postoperatorie
-tumorile benigne:
-chistele:
-sunt cele mai frecvente
-densitate fluidă
-perete propriu subţire
-neiodofile
-angiomiolipom: prezenţa în interior de densităţi negative = grăsime
-tumorile maligne:
-densităţi variabile, predominent solide
-calcificări mici, centrale – frecvent
-iodofilie variabilă – în funcţie de vascularizaţie
-stadializare:
-caracterele masei tumorale
-prezenţa de adenopatii în hilul renal sau la distanţă
-invazia venoasă: -venă renală
-VCI
-metastaze la distanţă
ANGIOGRAFIA şi IRM
-indicaţii limitate:
-cazurile în care celelalte tehnici de explorare sunt neconcludente
-angiografia – pentru precizarea sursei de vascularizaţie tumorală – este singura metodă
-IRM – utilă pentru tumorile cu invazie venoasă:
-poate face diferenţa între un tromb tumoral şi unul crural
-pentru pacienţii cu alergici la substanţele iodate (contraindicaţie CT)

SINDROMUL TUMORAL UROTELIAL

-tumori benigne:
-papilom
-tumori maligne:
-carcinom
-adenom vilos – la nivelul VU
-sarcoame
ECOGRAFIA
-depistează rar tumorile uroteliale de SPC sau uretere
-depistează frecvent tumorile de VU:
-imagine ecogenă imbilă
-placată la perete
-+/- invazia planurilor profunde sau a spaţiului prevezical
-prezenţa cheagurilor de sânge
-depistează: prezenţa adenopatiiloriliace şi lombo-aortice
UIV
-caracterizat prin prezenţa lacunei imobile cu punct de plecare parietal
-+/- obstrucţie consecutivă afectării funcţiei renale
-criterii doar sugestive pentru:
 -tumori benigne:
-contur net al lacunei – greu de diferenţiat de litiaza radiotransparentă
-tumori maligne:
-contur şters şi neregulat al lacunei
-dg. diferenţial dificil între:
-tumori uroteliale de SPC – tumori renale cu invazia sinusului renal
-tumori proprii VU invadante – tumori organe vecine cu invazie VU
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-avantajul ei – nu depinde de funcţia renală
-este o metodă foarte sensibilă în depistarea tumorilor uroteliale înalte
CISTOGRAFIA
-pentru evidenţierea tumorilor de VU
-folosită actual – timp tardiv al UIV
-este înlocuită de ecografie
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
-este utilizată pentru:
-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte:
-formaţiuni de densitate solidă
-slab iodofile
-cu ureterohidronefroză secundară
-eventuala invazie a parenchimului renal
-diagnosticul tumorilor de VU:
-eventuala invazie a spaţiului prevezical
-utilă în dg. diferenţial cu tumorile cu punct de plecare din organele vecine
IRM
-avantaje:
-diferenţierea între tumorile VU invazive şi cele ale organelor vecine invazive în VU
-informaţii suplimentare în stadializarea VU
-datorită semnalelor de intensitate diferită a componentelor parietale VU – precizează gradul de
invazie tumorală parietală
-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte la pacienţii cu contraindicaţii la administrarea de
substanţe iodate – uro-RM

SINDROMUL INFLAMATOR
ETIOLOGIE
-germeni gram negativi:
-cel mai frecvent
-inocularea se realizează pa cale ascendentă:
-uretră – VU – uretere – SPC
-presupune :
-deficienţe ale mecanismelor
antireflux
-anomalii aparat reno-urinar
-TBC: inocularea se realizează pe cale hematogenă

ECOGRAFIA:
-specificitate redusă în patologia inflamatorie
-dimensiuni renale crescute = inflamaţii acute
-dimensiuni renale scăzute = inflamaţii cronice
 -abcesul renal: -imagine hipoecogenă --- transonică
-contururi şterse
-inel hiperecogen periferic – când există perete propriu
UIV:
-metodă de elecţie, mai ales pentru TBC reno-urinară
-nu în glomerulonefrite – mai ales datorită nefrotoxicităţii s.c. i.v.
-dimensiuni – idem ecografie
-prezenţa ancoşei sau depresiunii = leziuni cronică
-întârzierea excreţiei
-modificările căilor excretorii:
-SPC: - necroza papilară
- dilataţii
- stenoze
- uretere: - stenoze
- dilataţii
- hipotonii
- infiltraţii
-VU: - contururi neregulate – faza acută
- diminuarea volumului – faza cronică
-uretră: - stenoze
- dilataţii
-semne specifice TBC:
-rinichi mastic: -dimensiuni reduse
-calcificări nebuloase – pe aria renală
-excreţie tardivă/absentă
-la nivelul căilor excretorii:
-SPC: -caverna
-stenoze cu dilataţii ăn amonte
-ureter – infiltrare cu rigiditate
-VU: -dimensiuni reduse
-calcificări parietale arciforme
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
-aprecierea leziunilor parenchimatoase – cu s.c. i.v.:
-focare de hipocaptare a s.c. = pielonefrită
-caracterizarea abceselor renale
-aprecierea extensiei procesului inflamator la nivelul spaţiului perirenal
-greu de dg. imaginile adiţionale intraparenchimatoase – cavernele TBC
-dg. diferenţial:
-tumorile renale – uneori foarte dificil CT
PIELOGRAFIA DIRECTĂ
-de obicei retrogradă
-foarte utilă în cazul absenţei excreţiei renale
-evidenţiază cu acurateţe leziunile de căi excretorii
CISTOGRAFIA şi URETROGRAFIA RETROGRADĂ
-indicate pentru evidenţierea:
-leziunilor uretrale: -stenoze
-dilataţii
-malformaţiilor congenitale de la acest nivel