ETICA COMUNICĂRII VEŞTILOR PROASTE

A ști să comunici eficient o veste proastă pacientului

tău reprezintă o abilitate esențială în lumea medicală.
Dificultățile apărute în comunicare
pot duce la insatisfacție profesională
și creșterea nivelului de stres ce apar
concomitent cu plângerile venite din
partea pacienților.
 Comunicarea diagnosticului

reprezintă unul dintre cele mai studiate aspecte legate de relaţia

cadru medical - pacient.
De ce ne este greu să comunicăm o
veste proastă?
Principalul motiv pentru care transmiterea unei vești proaste
este atât de dificilă este anticiparea reacției negative a
pacientului și a modului în care aceasta va fi afectat de
schimbările survenit în viața sa.

Asociația Medicală Americană a stabilit în anul 1847 primul

său cod de etică medicală, care prevedea următoarele:

„Viața unei persoane bolnave poate fi scurtată nu doar

prin fapte, ci și prin vorbele sau comportamentul
medicilor. Este, de aceea, o datorie sacră să îl protejeze
pe acesta cu respect și să se evite toate actele care au
tendința de a descuraja sau deprima pacientul și starea
sa de spirit.”
Comunicarea diagnosticelor grave
Transmiterea veştilor proaste este mai dificilă pentru
cadrele medicale atunci cand relaţia cu pacientul este de
durată, pacientul este tânăr sau şi-a exprimat în mod
repetat optimismul privind rezultatele bune ale
investigaţiilor sau tratamentului.
Definirea „veştilor proaste“
Este important să înţelegem elementul central al veştilor
proaste – adică să încercăm să identificăm ce le face atât de
„proaste“ pentru pacient.
Fundamental, impactul veştilor proaste este proporţional cu
efectul pe care acestea le au asupra „aşteptărilor“ pacientului.

De fapt, o definiţie practică a veştilor proaste este:

„orice ştire care afectează serios şi negativ
percepţia individului asupra viitorului lui/ ei“
 Comunicarea unei vești proaste - nu e
un simplu verdict ci,
un proces complex, desfăşurat în etape
succesive.
Definirea „veştilor proaste“
Toate veştile proaste au, aşadar, consecinţe serioase pentru
pacienţi şi pentru familiile lor.
Rezultă că nu poţi şti care va fi reacţia pacienţilor la veştile
proaste până când nu constaţi percepţia lor despre situaţia lor
clinică.

Prin urmare o regulă

preţioasă:

„Înainte de a spune,
întreabă“.
Studiile arată că 42% dintre cadrele medicale experimentează
o emoţie puternică după ce comunică veştile proaste, iar
efectul stresului durează de la câteva ore până la 3 zile.
Reguli universal valabile
 Indiferent de specialitatea pe care o au cadrele medicale, atunci
când trebuie să comunice cu un pacient cu un diagnostic nefast
pentru pacientul pe care îl tratează, trebuie să fie atente la ce
spune şi, mai ales, cum spune.

 Pentru realizarea unei comunicări eficiente este nevoie de timp

suficient pentru a stabili o relaţie cu bolnavul.

 Cadrele medicale trebuie să ştie să asculte activ bolnavul, dar şi

să-i respecte opiniile şi credinţele pe care acesta le are, chiar dacă
nu este de acord cu ele.
Reguli universal valabile
Empatia în comunicare este şi ea extrem de importantă,
deoarece cu ajutorul ei cadrele medicale pot înţelege mai bine
prin ce stări trece pacientul şi îl poate încuraja să se exprime
deschis şi neîngrădit.
“ Nu poți lăsa emoțiile să interfereze cu mesajul “
Refuzul aflării adevărului
Ideea potrivit căreia pacientul nu trebuie să afle de ce suferă,
fiindcă vestea rea îi va influenţa negativ evoluţia este depăşită.
Refuzul aflării adevărului
La fel şi ideea că ar fi un gest inuman să-i comunici diagnosticul
pacientului în condiţiile în care acesta mai are puţin de trăit.
În general, pacienţi doresc să cunoască diagnosticul.
Mai multe studii realizate în SUA şi Europa au reliefat că
90-96% dintre pacienţi doresc să-şi cunoască diagnosticul.

Şi românii preferă să înfrunte crudul adevăr în faţă.

Un studiu realizat la noi în ţară a scos la iveală că 95%
dintre pacienţii români sunt dornici să ştie de ce
suferă.

(Popovici- Marsu C.,1990)

Nevoia unei strategii
În 1998, la întâlnirea anuală a Societăţii Americane de
Oncologie Clinică, aprox. 400 de cadre medicale au participat
la o sesiune de comunicare a veştilor proaste.
Cadrele medicale au fost chestionate în ceea ce priveşte
abilitaţile de comunicare, dar şi în ceea ce priveşte formarea.
Nevoia unei strategii
Mai puţin de 5% dintre cei prezenţi au declarat că au fost
instruiţi în a comunica veşti proaste.

Peste 66% au declarat că trebuie să comunice veşti proaste

de 5-20 ori/lună.

Aprox.74% au declarat că nu au o abordare planificată,

specifică în acest sens.

Peste 90% simţeau că momentul cel mai dificil era să se

confrunte cu emoţiile puternice care apăreau în timpul
discuţiei.
Nevoia unei strategii
Când le-a fost prezentată
strategia SPIKES, care se
centrează pe acceptarea şi
conştientizarea emoţiilor, 99%
dintre medici au declarat că este
un protocol uşor de înţeles şi de
reţinut.
DIFICULTĂŢI
Motive etice, morale, profesionale, obligă
medicul să ofere pacientului informaţii relevante asupra bolii lor.

DIFICULTĂŢI ÎN ANUNŢAREA UNEI VEŞTI

PROASTE

teama de reacţia pacientului

un impuls natural de evitare a situaţiilor neplăcute
sentimentele de nereuşită şi vină legate
de decesul iminent al pacientului
Anunțarea unei vești proaste
 cu profesionalism
 rămîne o cauză de nemulţumire a pacientului

Ascunderea unui diagnostic sever:

→ duce la: - neîncredere

- anxietate
→ poate fi contrară dorinţelor pacienţilor
→ pacientul trebuie să cunoască alternativele de
tratament
→ este depăşită ca practică în medicina modernă!
PRINCIPALELE PROBLEME CARE APAR

“Cum aflu că pacientul vrea să ştie?”

→ 90% vor să ştie
Se ţine cont de:
- vârstă
- grad de şcolarizare
- sondarea precoce a pacientului:
“Doriţi să aflaţi ceva anume despre boala dvs?”
“Doriţi să discutăm rezultatele analizelor?”
“Vă îngrijorează boala dvs?”
INFORMAREA pacientului
1. Ne asigurăm că pacientul știe despre diagnostic/boală
2. Că este informat despre boala sa
“Pentru a continua discuția, aș dori să știu dacă știți despre diagnosticul dvs.
Ce știți, ce vi s-a spus? “
Încercați să puneți intrebări deschise!
3. Răspundeți la întrebările pacienților
4. Susțineți pacientul în procesul de confruntare a
diagnosticului – atitudine optimistă!
“Nu vă lăsați descurajat! Fiți cât mai activ, faceți ce vă place...”
Primii 6 Pași - PREGĂTIREA
1. Timp pentru discuție
2. Stabiliți consensul – dacă și cât vrea să știe
“Noi obișnuim să informăm pacientul desprea situația medicală când avem toate
rezultatele. Doriți și sunteți de acord să vă informăm și pe dumneavoastră?”
3. Cine dă diagnosticul
4. Cum pregătiți informația
5. Cadrul discuției
6. Momentul potrivit
Baile W.F. si colab. (2000) arata ca in situatia bolilor grave sau
cu prognostic rezervat trebuie respectat urmatorul algoritm:
LINII DIRECTOARE
ÎN ANUNŢAREA VEŞTII PROASTE

DA
Planificarea discuţiei.
Asigurarea discreţiei.
NU
Asigurarea timpului necesar.
Anunţarea veştii pe coridor.
Limbaj simplu, direct.
Impresia de grabă/distanţă
Oferiţi sprijin.
“nu se mai poate face nimic”
La nevoie, prezentarea
“ştiu ce simţiţi”.
faptelor încă o dată.
NU Răspundeţi furiei cu furie.
Se ţine seama de starea
acuală a sănătăţii
pacientului.
 Permiteţi
Da, Permiteţi:

 Tăcerea
 Şocul
 Lacrimile
 Furia

Aceasta reactii, sau lipsa lor, sunt adevarate supape care permit
eliberarea de anxietate a pacientului.
Protocolul SPIKES,info general
Protocolul SPIKES (Robert Buckman) cu aplicaţiile sale, publicat în revista
The Oncologist martie/aprilie 2005, s-a dovedit a fi un instrument util şi
practic, întrucât furnizează o strategie simplă, uşor de învăţat, de
comunicare a veştilor proaste şi sugerează căi de apreciere rapidă a
situaţiei, pe măsură ce ea evoluează, pentru a le răspunde pacienţilor rapid
şi constructiv.

Deşi comunicarea veştilor proaste nu va fi niciodată uşoară, având un plan

de acţiune şi înţelegând că îţi poţi susţine emoţional pacientul să treacă
printr-o perioadă dificilă, ajută în mod considerabil.

Protocolul SPIKES oferă indicii folositoare care sunt frecvent folosite în

educarea viitoarelor cadre medicale pentru a găsi cea mai bună cale de a da
veştile proaste.
Protocolul SPIKES
Protocolul SPIKES reprezintă o strategie, nu un scenariu.
O strategie recentă, dar larg folosită și este acronimul unui
proces în 6 etape.
Acestea accentuează cele mai importante momente ale discuţiei
şi sugerează moduri de apreciere a situaţiei pe măsură ce ea
evoluează pentru a răspunde constructiv la modificările care
apar ulterior.
 Pregătirea întâlnirii.

Ce ştie pacientul ?

Răspuns la emoţiile
pacientului

Cât de mult doreşte

pacientul să cunoască?

Oferirea informaţiei.
Protocolul SPIKES,info
S is for Setting (CONTEXT)
Cadrul în care ar trebui să aibă loc o astfel de situaţie trebuie să fie intim,
privat, într-un birou, o cameră izolată sau la patul pacientului, izolat de
restul camerei cu draperii.

P is for Perception (PERCEPŢIE)

Sesizaţi perspectiva pacientului, punând întrebări de genul: “Ce ţi s-a spus
până acum?” sau “Eşti îngrijorat de că lucrurile ar putea deveni mai
grave?”

I is for Invitation (INVITAŢIE)

Invitaţi pacientul la discuţie. Nu presupuneţi că pacientul vrea detalii.
Exemplu: “Câte informaţii doreşti să-ţi comunic despre diagnosticul şi
tratamentul tău?”
Protocolul SPIKES,info
K is for Knowledge (CUNOŞTINŢE)
Înainte de a da veştile, avertizaţi pacientul că urmează să primească
veşti proaste. Acest lucru îi va oferi câteva secunde în care să se
pregătească psihic pentru ce urmează. Puteţi spune ceva de genul
“Domnule Popescu, îmi pare rău că trebuie să vă comunic.. ” sau “Din
păcate, trebuie să vă dau nişte veşti proaste, domnule Ionescu” şi apoi
faceţi o scurtă pauză.

E is for Empathy (EMPATIE)

Empatizaţi.
Ascultaţi ce are pacientul de spus despre starea lui emoţională şi
observaţi indiciile comportamentale despre aceasta. Arătaţi-i
pacientului că aţi identificat emoţiile sale. Puteţi spune ceva de genul:
“Aflarea rezultatelor analizelor dumneavoastră e clar că v-a şocat
destul de mult” sau “Se vede că ce v-am spus v-a supărat foarte mult”.
Recomandări:
Observați ce emoții vin din partea pacientului: lacrimi, tristețe, tăcere sau șoc;
Identificați starea prin care trece pacientul prin a-i pune întrebări directe despre
cum se simte și ce gândește;
Stabiliți dacă doar vestea negativă este motivul pentru care pacientul a devenit
emotiv;
Oferiți-i timp de repaus și gândire, precum și libertatea de a-și manifesta emoțiile.

S is for Strategize and Summarize (STRATEGIE şi

SUMARIZARE)
Faceţi un rezumat al informaţiilor oferite şi daţi-i pacientului ocazia să îşi
expună preocupările sau să vă adreseze întrebări.
Gândiţi-vă dinainte la un plan cu următorii paşi care trebuie urmaţi şi
expuneţi-l.
Recomandări generale
Tratați pacientul în același mod în care v-ați dori să fiți tratat.
Documentați-vă riguros în legătură cu istoricul medical al
pacientului, cu situația sa prezentă și opțiunile de tratament
pe care le are.
Nu îi spulberați speranța. Evoluția metodelor de tratament din
ultimele decenii poate fi un aliat de succes în sprijinirea
încrederii unui bolnav. De asemenea, nu oferiți false speranțe,
dar discutați despre alternative posibile de terapie.
Fiți deschis către dialog și acceptați propunerile rezonabile ale
pacientului - de exemplu, alăturarea unui membru al familiei la
discuție.
Păstrați-vă optimismul.

Folosiți notițe despre particularitățile cazului.

De știut!
Studiile arată faptul că pacienții și familiile
acestora își aduc aminte întotdeauna modul în
care li s-a comunicat o veste proastă, reținând
cuvintele exacte pe care le-a folosit acesta și alte
detalii legate de atitudinea acestora sau de felul în
care arătau.
CONCLUZII
Responsabilitatea comunicării diagnosticului revine, în mod normal, medicului
curant, fie că este vorba despre o secţie de medicină internă, cardiologie,
chirurgie, neurologie, ginecologie, oncologie etc.

Fiecare bolnav are o structură psihică unică, astfel încât o soluţie de

comunicare găsita de medic nu poate fi aplicată tuturor pacienţilor.

Pacientul trebuie să simtă atât responsabilitatea deciziei sale, cât şi sprijinul

oferit de cadrele medicale. Aşa se va ajunge la o colaborare pozitivă dintre
cadrele medicale şi pacient
De asemenea, este utilă familiarizarea cu
tehnici și protoacole a
studenţilor/rezidentilor/asistentilor
medicali şi a numeroase categorii de
clinicieni, care se confruntă cu aceleaşi
tipuri de probleme privind comunicarea
unor informaţii nefavorabile.

Ca privire de ansamblu asupra utilizării

acestui protocol în practica medicală,
implementarea lui presupune o relaţie
dinamică între pacient şi medic, ghidată de
înţelegerea, preferinţele şi comportamentul
pacientului, ceea ce nu poate fi decât
benefic practicii medicale.
CONCLUZII
 Se recomandă informarea pacientului asupra diagnosticului
şi prognosticului, chiar dacă acesta este rezervat.

 Asigurarea unui moment adecvat şi asigurarea caracterului

privat al discuţiei.

 Încă dintr-o fază incipientă, cadrele medicale trebuie să afle

cât de multe ştie pacientul care îi sunt priorităţile şi
planurile.

 Nu vom spune niciodată “nu se mai poate face nimic”.

Întotdeauna se poate face ceva pentru a uşura suferinţa.
Bibliografie
Ptacek J.T., Ptacek J.J., Ellison N.M. – Îmi pare rău să îţi spun că…: studiu medical asupra comunicării veştilor proaste, J
Behav Med 2001; 24:205-217.

2. Buckman R. – Cum să anunţi veştile proaste: Un ghid pentru profesioniştii îngrijirilor medicale. Bal timore, Md: Johns Hopkins
University Press; 1992:15.

3. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R., Glober G., Beale E.A., Kudelka A.P.– SPIKES – un protocol în 6 paşi pentru comunicarea veştilor
proaste: studiul pacientului oncologic. The Oncologist 2000; 5:302-311.

4. Robert A. Buckman, MD, PhD – Comunicarea veştilor proaste – Strategia SPIKES, The Oncologist, martie/aprilie 2005, p. 138-142

5. Buckman R. – Comunicarea veştilor proaste: de ce este atât de difi cil?, BMJ, 1984; 288:1597-1599.

6. Fallowfi eld L., Lipkin M., Hall A. – Instruirea oncologilor seniori privind abilităţile de comunicare: rezultatele primei faze dintr-un
program longitudinal de instruire din UK. J Clin Oncol 1998; 16:1961-1968.

7. Ptacek J.T., Eberhardt T.L.– Comunicarea veştilor proaste: o recapitulare bibliografică. JAMA 1996; 276:496-502

8. Lubinsky M.S. – Suportarea veştilor proaste: confruntarea cu apariţia negării. Genet Couns 1999; 3:5-12.

9. Molleman E., Krabbendam P.J., Annyas A.A. – Importanţa relaţiei medic-pacient în conştientizarea şi acceptarea cancerului. Soc
Sci Med 1984; 6:475-480.

10. www.paginamedicala.ro, Comunicarea veştilor proaste, după protocoale. Alexandra Mănăilă

11. Olivia Sgarbura, Bogdan O. Popescu – Strategii practice privind comunicarea diagnosticului pacienţilor neoplazici, Psihologie
medicală,nr. 51/2006.
Întrebări 

??????
 „Iar acolo unde există întâlnire,
există de asemenea
recunoaşterea faptului că într-un
anumit fel aparţinem
celui de vis-a -vis, iar cel de vis- a-
vis, ne aparţine”.
(Fernando Savater, Etica pentru fiul meu Amador).

Mulțumesc