Nursing în afecțiuni chirurgicale toracice și cardiovasculare

CURS III
METODE  DE INVESTIGAȚII

1.Analize de laborator:
 sânge: HLG, VSH, fibrinogen,TS,TC, timp Quick, gr. sanguin, glicemie, uree, probe hepatice
 urină: examen sumar de urina
 spută: ex.bacteriologic, citologic, micologic

2.Examene anatomo-patologice sau histopatologice din fragmentele recoltate de medic prin:

 biopsia pleurala (punctie pleurala)
 biopsia traheo-bronsica (se recoltează în timpul bronhoscopiei bronhoscopie)
 biopsiile pulmonare (prin toracotomie)
 biopsiile ganglionare (se recoltează din ganglionii măriţi de volum/ incizie-excizie)

3.Metode imagistice:
a. radiologice:
 rgf.pulmonară și toracică din față sau profil,
 radioscopia toracică și pulmonară,
 CT,
 bronhografia cu substanță de contrast,
 esofagoscopia/esofagografia,
 aortografia,
 flebografiile toracice (radiografia venelor toracice),
 limfografia.
b. scintigrafice: scintigrafia pulmonara pentru depistarea emboliilor – se efectuează cu substanțe
radiofarmaceutice (izotopi) marcate și injectate iv.
c. RMN

4.Investigatii endoscopice:      
 esofagoscopia
 fibroscopia/bronhoscopia
 mediatinoscopia/toracoscopia

5.Probe funcționale respiratorii:

 spirograma   cu testele cele mai utilizate: capacitatea vitală (CV), volum expirator maxim pe secundă
(VEMS), debit ventilator maxim pe minut.               
 teste farmacodinamice
 teste de efort

6.Alte examene:
 electrocardiograma (EKG) este obligatorie
 electroencefalograma (EEG)
 presiunea venoasă
7. Probe biologice(intradermoreacții):
                        - Reacția Cassoni pentru depistarea chistului hidatic (Reacția Cassoni - este o reacție
1
 intradermică produsă la injectarea de 0,10-0,20 ml antigen hepatic)
                        - IDR la tuberculina pentru depistarea  tuberculozei

TERMENI MEDICALI SPECIFICI:

 PNEUMOTORAX= prezenţa aerului în cavitatea pleurală

 HEMOTORAX = prezenţa sângelui în cavitatea pleurală
 EMPIEM = prezenţa puroiului în cavitatea pleurală
 TRAHEOSTOMIE = deschidere chirurgicală a traheei pentru introducerea unei sonde de
traheostomie folosită la menţinerea funcţionalităţii căilor respiratorii fie permanent fie până la
restabilirea funcţiei
 TRAHEOTOMIE = incizie chirurgicală la nivelul traheei
 TORACOTOMIE = incizie chirurgicală la nivelul toracelui
 TORACOSCOPIE = examinarea cavităţii pleurale cu endoscopul
 PLEUROTOMIE = incizie la nivelul pleurei
 PNEUMONECTOMIE = rezecţie totală sau parţială a plămânului
 SEGMENTECTOMIE = rezecţia unui segment din plămâni
 LOBECTOMIE = rezecţia unui lob
 TORACOPLASTIE= rezecţia a două sau mai multe coaste cu scopul de a grăbi vindecarea
proceselorTBC

INTERVENȚIILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN CLINICA DE CHIRURGIE TORACICĂ

 Delegate:
-dezobstruarea căilor respiratorii
-pregătirea materialelor și bolnavilor pentru investigații specifice (drenaj pleural, toracoscopie)
-pregătirea preoperatorie
-ingrijirea postoperatorie a bolnavilor
-recoltarea analizelor de laborator
-administrarea medicației, oxigenoterapie
-prevenirea complicațiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj
-monitorizarea funcțiilor vitale
-supravegherea drenurilor și pansamentului
 Autonome:     
-îngrijiri igienice, asigurarea confortului și poziției bolnavului, masaj, ajutarea bolnavului
2
-administrarea de oxigen în caz de dispnee
-educația sanitară a bonavilor
TORACOSCOPIA

Definiţie:
 Toracoscopia reprezintă procedura chirurgicală minim-invazivă prin care se pătrunde în cavitatea
toracică cu un instrumentar specific; introducerea unui tub subțire, flexibil, numit endoscop, în
spațiul pleural.
o Prin toracoscopie se pot diagnostica și trata anumite patologii.
o Intervenție cu mortalitate și morbiditate scăzute, toracoscopia are avantajul de a determina
dureri postoperatorii mult mai mici comparativ cu chirurgia clasică deschisă, cicatrici mici, iar
timpul de spitalizare a pacientului și perioada de recuperare sunt semnificativ reduse.
 Toracoscopia este examenul endoscopic al organelor din cutia toracică.
o Prin toracoscopie se vizualizează spaţiul pleural, cavitatea toracică, diafragmul, mediastinul,
pericardul, coastele, pleura viscerală, plămânul, coloana vertebrală.
o Toracoscopia se efectuează cu un endoscop rigid numit toracoscop prevăzut cu sistem optic
şi sursă de lumină.
 Procedura se poate realiza numai în scopul vizualizării – toracoscopie medicală (MT), sau pentru
variate manevre chirurgicale.
 Toracoscopia chirurgicală mai este numită și chirurgie toracoscopică videoasistată (VATS).
Pleuroscopia se poate realiza cu pacientul sedat, în schimb VATS implică anestezie generală,
efectuându-se în sala de operații. Ambele variante necesită inducerea unui pneumotorax pentru a
permite o bună vizualizare a structurilor intratoracice. 

Toracoscopia are indicatii diagnostice si terapeutice.

In scop explorator/diagnostic, toracoscopia este folosită pentru :
 punerea diagnosticului;
 revărsat pleural (pentru stabilirea caracterului benign sau malign al acestuia)
 noduli pleurali (pentru stabilirea diagnosticului de mezoteliom sau determinări secundare pleurale)
 noduli pulmonari solitari
 bolile pulmonare interstițiale difuze
 ganglioni limfatici mediastinali, care nu sunt accesibili biopsierii prin mediastinoscopie
 mase mediastinale chistice sau solide.
In scop terapeutic, de efectuare a unor mici intervenţii chirurgicale şi administrare de medicamente local,
toracoscopia este folosită în patologia pleuro-pulmonară :
 revărsat pleural malign (pentru evacuarea lichidului si realizarea pleurodezei chimice prin
introducerea în cavitatea pleurală a unui agent iritant care să determine un proces inflamator local,
în scopul prevenirii recurenței, cel mai folosit agent fiind talcul)
 pneumotorax, pentru ablația blebsurilor subpleurale și realizarea pleurodezei mecanice (abraziunea
pleurei parietale ori rezectia partiala a pleurei parietale) sau a pleurodezei chimice
 rezecții pulmonare tip wedge (rezecții pulmonare atipice) sau rezecții pulmonare de tipul
lobectomiilor (când se asociază și o incizie intercostală de lucru de aproximativ 5 cm)

3
  drenajul unui revărsat pericardic cu efectuarea unei ferestre pleuro-pericardice la pacienții stabili
hemodinamic și care pot tolera ventilația pe un singur plămân (cel opus părții pe care se operează)
 simpatectomii toracice (pentru hiperhidroza palmară și axilară)
 excizie chist pericardic, chist bronhogenetic
Indicaţii diagnostice:
 pleurezii cronice;
 mase pleurale(tumori) fără revărsat lichidian pneumotorax spontan;
 tumori mediastinale;
 altele.

Indicaţii terapeutice:
 evacuarea depozitelor de fibrină, a membranelor piogene, înlăturarea aderenţelor;
 evacuarea cheagurilor intrapleurale şi oprirea sângerării;
 extragerea corpilor străini intrapleurali;
 simpatectomie sau vagotomie toracică;
 fenestraţie pericardică (operaţie prin care se creează un orificiu);
 ablaţia şi coagularea leziunilor parenchimatoase pulmonare mici numite blebs- uri.
 pleurodeză chimică - reprezintă introducere de talc steril sau tetraciclină în spaţiul pleural altele.

 Indicații ale chirurgiei toracoscopice videoasistate (VATS)

VATS se efectuează sub anestezie generală. 
Indicațiile sunt:
 rezolvarea pneumotoraxului spontan idiopatic;
 excizia bulelor și chirurgia de reducere a volumului pulmonar în emfizem;
 rezecții pulmonare atipice (în anumite centre medicale);
 hemotorax, chilotorax;
 lobectomii;
 pneumonectomii.

Indicații mai puțin obișnuite sunt:

 excizia unor mase mediastinale benigne;
 biopsia și stadializarea cancerului esofagian;
 simpatectomia pentru hiperhidroză severă;
 sindrom cronic dureros;
 tratamentul leziunilor traumatice de la nivelul plamânului, pleurei, diafragmului.
Contraindicațiile absolute pentru toracoscopie sunt:
 incapacitatea de a tolera colapsul unilateral parțial sau complet al plămânului,
 spațiu pleural fuzibil cu aderențe dense ( aderențe între plămân și cutia toracică),
 șoc sau stop cardiac,
 pacient instabil hemodinamic.
 imposibilitatea de intubație oro-traheală cu sondă cu dublu lumen și excludere eficientă pulmonară
(cu intoleranța pacientului de a fi ventilat pe un plămân)
 Alți factori ai pacientului care pot face dificilă sau imposibilă abordarea toracoscopică sunt:
 obezitatea sau grosimea crescută a peretelui toracic,
4
  spațiile intercostale reduse,
 torace de dimensiuni mici.
 afecțiuni subiacente asociate cu sângerare crescută.

 Contraindicațiile VATS:
 prezența obliterării prin aderențe a spațiului pleural (contraindicație absolută)
 tumori maligne foarte vascularizate, hipertensiune pulmonară severă, leziuni buloase pulmonare
extinse (în cazul efectuării biopsiei).
Toracoscopia videoasistată este realizată de chirurgii specializați în chirurgie toracică. După
toracoscopie, este necesară montarea unui tub de dren pentru 1-2 zile. 
Complicațiile procedurii sunt reprezentate de:
 hemoptizie prin puncționarea plămânului, 
 edem pulmonar de reexpansiune, 
 pneumonie, 
 hipotensiune, 
 hemotorax prin lezarea vaselor intercostale, 
 puncționarea splinei sau a ficatului 
 sincopa vagală.
Febra este destul de frecventă, mai rar apar rupturi pleurale, emfizem subcutanat, infecții la
locul inciziei (1/1.000).
Complicații rare, dar severe sunt reprezentate de hemoragie (1-2 cazuri/1.000) și perforație pulmonară. 

Procedura:
Anterior intervenției chirurgicale, pacientului i se recoltează un set de analize uzuale și efectuează un
consult preanestezic.
Toracoscopia se realizează la un pacient anesteziat general, intubat oro-traheal cu sondă cu dublu
lumen, cu ventilație selectivă a plămânilor (întrucât se va exclude de la ventilație plămânul de pe partea pe
care se operează).
Instrumentarul folosit pentru acest tip de intervenție
constă în trocare de 5 mm si 10 mm, video toracoscop (o
cameră video specială), stapler-e
endoscopice, monitor, pense, ansă Hook pentru
coagulare, disector, clipsuri.
Pacientul este poziționat în decubit lateral, iar masa
de operație este ușor înclinată pentru a permite lărgirea
spațiilor intercostale de pe partea unde se intervine
chirurgical. Chirurgul se va poziționa în fața pacientului,
privind spre monitorul pe care urmărește imaginile
preluate de toracoscop din toracele pacientului.
Inciziile pentru introducerea trocarelor se efectuează
astfel incât să formeze vârfurile unui triunghi. Primul
trocar este folosit pentru introducerea toracoscopului in
cavitatea pleurala, imaginea furnizată de acesta ghidând
pentru stabilirea locațiilor unde vor fi practicate
celelalte două incizii folosite drept porturi de lucru.

5
 1 - video toracoscop
2) si 3) trocare de lucru

6
 La sfârșitul procedurii, se drenează cavitatea pleurală cu un tub de dren care este racordat la un sistem
de aspirație, pentru evacuarea eventualelor lichide restante sau a aerului. Suprimarea lui se va face ulterior
in funcție de controalele radiologice postoperatorii (in condiții de plămân complet expansionat și în lipsa
acumulărilor aeriene sau lichidiene intrapleurale).
7
Pregătirea bolnavului (protocol):
- recoltarea de sânge, prin puncție venoasă, pentru efectuarea hemoleucogramei, trombocite, timp de
sângerare (TS), timp de coagulare ( TC), timp Quick; grup sanguin şi Rh;
- se efectuează EKG, radiografie toracică;
- măsurarea funcţiilor vitale: puls, TA,
- măsurarea greutăţii corporale.

La sfârşitul toracoscopiei se recomandă totdeauna drenaj pleural, de aceea se vor pregăti borcanele de
aspiraţie şi sistemul de aspiraţie.
- cu o seară înainte se administrează un sedativ diazepam şi 1 tb de codeină.
- în ziua examinării bolnavul nu va mânca.
Îngrijiri după efectuarea toracoscopiei:
- pacientul va fi monitorizat puls, TA;
- se asigură buna funcţionare a drenului aspirativ;
- se administrează antalgice pentru combaterea durerii;
- se verifică pansamentul din jurul tubului de dren.

CONCLUZII
Toracoscopia este un instrument valoros de diagnostic și terapie, cu implicații multiple în gestionarea bolilor
pleurale, în principal în diagnosticul cancerului pumonar.

Atât pleuroscopia cât și chirurgia toracoscopică videoasistată au un profil de siguranță acceptabil, cu rate de
mortalitate scăzute raportate în literatura de specialitate.
Toracoscopia este, în general, efectuată de medici instruiți în medicină internă, în special pneumologii
intervenționali, sub sedare moderată cu anestezice locale la un pacient cu respirație spontană și, în
general, în afara sălii de operație și necesită în general o singură cale de pătrundere în cavitatea toracică.

Toracoscopia videoasistată este efectuată în general de către un chirurg, sub anestezie generală la un
pacient intubat în sala de operație și necesită cel puțin trei căi de intrare în cavitatea toracică.
În afara afecțiunilor pleurale, VATS are multiple indicații pentru alte boli ale toracelui.
Biopsiile pleurale și pleurodeza pot fi efectuate prin ambele tehnici, cu toate acestea, VATS permite o
drenare mai eficientă a efuziunilor loculate în benzi fibroase dense și, cel mai important, poate fi
transformată în toracotomie deschisă, dacă este necesar.

Avantajele majore ale toracoscopiei:

 este o procedură potrivită la pacienții cu toleranță redusă la anestezie generală, într-un cadru
ambulatoriu.
 fiecare caz de boală pleurală care necesită toracoscopie necesită interacțiune între chirurg și
pneumolog pentru a se adapta cea mai eficientă și mai sigură abordare pentru managementul
pacientului. 

TORACOCENTEZA sau DRENAJUL TORACIC / DRENAJUL PLEURAL

CE TREBUIE SĂ ȘTIȚI?
 Ce reprezintă drenajul toracic
8
 Noțiuni de anatomie: peretele toracic, cavitatea pleurală
 Indicațiile drenajului toracic
 Contraindicațiile drenajului toracic
 Echipamentul necesar și pregătirea acestuia
 Tehnica drenajului toracic
 Complicațiile drenajului toracic
 Éntreținerea și Ñngrijirea drenajului toracic
 Tehnica extragerii tubului de drenaj toracic

 CE TREBUIE SĂ FACEȚI?

 Să pregătiți materialele necesare
 Să vă echipați steril
 Să localizați reperele anatomice
 Să efectuați corect pașii manoperei
 Să folosiți corect sistemul de drenaj toracic          

NOTIUNI DE ANATOMIE:
Cavitatea toracică este împărţită în trei
compartimente: unul pentru fiecare plămân şi
mediastinul. Este căptuşită pe interior de o foiţă –
pleura parietală. Plămânii la rândul lor sunt acoperiți de
o membrană – pleura viscerală. Între cele două foiţe
este un spaţiu virtual care conţine un strat subţire de
lichid (5-15 ml) seros. Acest spaţiu se numeşte spaţiul
pleural. În timpul inspirului în cutia toracică se face o
presiune negativă de -6 -12 cm apă, iar spaţiul pleural
transmite această presiune negativă plămânilor, astfel
se
creează o presiune negativă în căile aeriene faţă de cea
atmosferică şi aerul pătrunde în plămâni.
În anumite condiţii patologice acest spaţiu pleural se poate umple cu lichid, sânge, puroi sau aer,
presiunea negativă nu mai apare, iar procesul de inspir este perturbat putând duce la insuficienţă
respiratorie.
Toracocenteza sau drenajul pleural au rolul de a evacua conţinutul spaţiului pleural şi să
restabilească presiunea negativă necesară respiraţiei în condiţii fiziologice. Este important ca să existe un
dispozitiv de tip supapă sau valvă, care să permită evacuarea conţinutului pleural, dar să nu permită
pătrunderea aerului sau a lichidului evacuat în perioada când avem presiune negativă.
 DEFINIȚIE:
 Drenajul pleural sau pleurotomia
= manevră medicală aseptică (intervenţie chirurgicală)având ca scop introducerea intrapleurală a
unuia sau mai multor  tuburi sterile de dren, racordate la un sistem de aspiraţie, destinat evacuării
conţinutului patologic pleural (colecții aeriene, lichidiene, purulente sau mixte).
= Este un procedeu chirurgical terapeutic, important și indispensabil în chirurgia toracelui.

9
 = Manevra va fi efectuată în condiţii corecte de asepsie, de către medic (chirurg, pneumolog, ATI-st),
cu ajutorul asistentei medicale.
 Drenajul toracic (pleural) constă în introducerea unui tub în cavitatea pleurală cu rolul de a evacua
lichid sau aer într-un sistem închis de aspirație pentru a restabili presiunea negativă intratoracică și a
preveni eventualele complicații potențial letale.
 orice intervenție chirurgicală toracică necesită drenaj pleural, ținând cont de diferențele de presiune
dintre cavitatea pleurală și exterior, fiind necesar în mod obligatoriu pentru obținerea reexpansiunii
pulmonare complete.

OBIECTIVELE DRENAJULUI PLEURAL:

• Evacuarea colecțiilor intrapleurale de diverse etiologii- aeriene, lichidiene sau mixte;
• Reexpansiunea parenchimului pulmonar colabat- urmareste desfiintarea cavitatilor pleurale prin aducerea
plamanului la perete;
• Diminuarea efectului toxic al colecțiilor intrapleurale ale organismului, în special în etiologii septice;
• Restabilirea mișcărilor fiziologice a pulmonului;
• Diminuarea sau eliminarea factorilor ce exercită presiune asupra organelor mediastinului;
• Reechilibrarea cardio-respiratorie;
• Stabilirea tacticii de tratament, în special în hemoragii posttraumatice sau postoperatorii.
• eliminarea exudatelor postoperatorii;
• eliminarea exudatelor pleurale maligne
CONDIŢII PATOLOGICE CE NECESITĂ DRENAJ PLEURAL:
 pneumotoracele
 Pneumotorax = acumularea de aer în spațiul
pleural
 se indică drenajul la pacienții: simptomatici, cu
pneumotorace în creștere, ventilați mecanic
- la orice pacient ventilat,
- Pneumotorax sufocant, după decomprimare pe
ac,
- Pneumotorax persistent sau recidivat după
puncţia aspirativă,
- Pneumotorax spontan total , la pacienţi peste 50
ani.
Pneumotorax sufocant – aer în spaţiul pleural,
prin lezarea pleurei viscerale, fără lezarea pleurei
parietale, cu captarea aerului în spaţiul pleural,
existând un mecanismde supapă, aerul pătrunde
în spaţiul pleural în inspir, dar nu poate fi eliminat, se acumulează şi exercită
compresiune pe plămâni şi vasele mari.
 Traumatime penetrante/Pneumotorax traumatic
– Pneumotoracele traumatic nu se datorează întotdeauna unei plăgi penetrante.
– Este important de menționat că mai mult de 30% dintre pneumotorace traumatice nu sunt
detectate la radiografie convențională, ci sunt identificate doar cu ajutorul unei scanări CT. În
asemenea cazuri el este denumit un "pneumotorax ocult".
– În general, un pneumotorax traumatic prezintă o indicație pentru introducerea unui drenaj pleural.
10
 – Ori de câte ori trebuie eliminat un pneumotorax traumatic, trebuie garantată monitorizarea
pacientului
 colecții pleurale lichidiene
 hemotorace - Hemotorax , hemopneumotorax posttraumatic,

 Hemotorax – acumularea de sânge în spaţiul pleural

Hemopneumotorax – aer şi sânge în spaţiul pleural
 acesta poate fi însoțit sau nu de pneumotorace
 de cele mai multe ori este rezultatul traumei toracice
 Alte etiologii care pot provoca un hemotorax includ boli maligne ale pleurei și hemoragii
spontane datorate anticoagulantelor sistemice.
 Drenajul unui hemotorax este indicat indiferent de etiologia de bază. Datorită consistenței
hemotoracelor, trebuie plasat inițial un tub de drenaj cu diamteru mare (>24 F).
 Drenajul este accentuat prin următoarele obiective :
 Evacuarea completă a sângelui din spațiul pleural;
 Monitorizarea cantității de sânge și a intensității hemoragiei;
 Îmbunătățirea hemostazei datorită apropierii foițelor pleurale (parietale și
viscerale);
 Evitarea problemelor consecutive, cum ar fi atelectazia cronică sau empiemul
pleural.
 Un hemotorax traumatic este frecvent asociat cu un pneumotorax și, prin urmare, numit
hemo-pneumotorax.
 Fiecare hemotorax trebuie evacuat cât mai precoce.

 Empiemul pleural şi pleureziile parapneumonice complicate,

 Piotorax sau empiem pleural – acumularea de puroi în spaţiul pleural
 poate fi rezultatul pneumoniei, embolilor septici, extinderii unei alte infecții sau infectarea
unui drenaj toracic
– Incidența infecțiilor pleurale este crescută și acestea sunt asociate cu morbiditate și mortalitate
înaltă.

 pleurezie
 poate să fie transudat sau exudat.
Caracteristicile lichidului transudat:
o Fizice-lichidul apare in general clar
o Proteina-mai putin de 3 g/dl
o Nivel scazut al albuminei
o Raportul lactat dehidrogenaza/ser mai mic de 0,6
o Greutate specifica mai mica de 1,015
o Numaratoarea celulelor-prezente, de obicei limfocite
o Glucoza- echivalenta cu nivelul de glucoza din sange
 Caracteristicile lichidului Exudat:
o Fizice-lichidul apare in general tulbure
o Proteina-mai mare de 3g/dl
o Nivelul albuminei este crescut
11
 o Raportul lactat dehidrogenaza/ser mai mare de 0,6
o Glucoza-mai mica de 60 mg/dl
o Greutate specifica mai mare de 1.015

 pleurezia malignă /Revărsat pleural malign / Pleureziile neoplazice secundare,

– Tratamentul unei revărsări pleurale maligne poate implica introducerea unui drenaj pleural.
– revărsarea pleurală malignă este un simptom al unei boli subiacente cu un prognostic extrem de
rezervat.
– Tratamentele cu drenaj pleural în efuziunile pleurale maligne urmăresc evacuarea efuziunii,
permițând reexpansiunea plămânului (pentru a îmbunătăți simptomele precum dipsneea) și permit
instalarea medicamentelor pentru pleurodeză.
o Pleurodeza este o procedură terapeutică ce constă în injectarea unei substanţe chimice sau a
unui medicament în cavitatea toracică. În urma acestei intervenții are loc lipirea foițelor
pleurale viscerală și parietală și o aderare între suprafaţa plămânilor şi cea a cutiei toracice,
acest lucru prevenind formarea de lichid în cavitatea pleurală.
o Pleurodeza poate fi efectuată numai după biopsiile toracoscopice.
 PRINCIPII:
 Procedura constă în introducerea unei substanțe ce poate produce aderențe
între pleura viscerală și pleura parietală. Scopul ei este de a desființa spațiul în
care se acumulează colecția.
 Pleurodeza se efectuează introducând intrapleural un agent simfizant:
talc/bleomicină/neomicină/tetraciclină. Administrarea unor astfel de
substanţe poate determina durere şi o febră ce se remite în aproximativ 24 de
ore postintervenție.
 Este obligatorie obținerea consimțământului informat al pacientului.
 Anestezia generală poate fi necesară în anumite situații, pentru a determina o
stare cât mai confortabilă pacientului pe parcursul derulării intervenției.
 Prin montarea unui tub de dren la nivelul toracelui se elimină aerul sau
colecția de lichid. În cazul reexpansionării plămânului colabat, agentul
simfizant se introduce intrapleural atunci când cantitatea colecției pleurale
drenate pe o durată de 24 de ore se reduce sub 150 ml.

12
 – Efuziile pleurale pot duce la simptome cardiopulmonare la pacienții cu patologie malignă avansată.
Drenajul pleural poate fi indicat în situații de urgență pentru ameliorarea simptomelor. Drenări
repetate trebuie făcute numai dacă speranța de viață este mai mică de patru săptămâni, deoarece
există un risc crescut de infecție cu fiecare instrumentar suplimentar.
– Atunci când prognosticul și supraviețuirea sunt rezervate în stadiu final al patologiei, scopul terapiei
de drenaj este ameliorarea paliativă a simptomelor, care poate fi eficientă cu un cateter cu diametru
mic (adică prin tehnica Seldinger).
– Cea mai eficientă pleurodeză poate fi obținută folosind talc. Nu este posibil să se pregătească talc
într-o soluție, ci în suspensie.
 chilotorace/chilotorax
 acumularea de limfă în cavitatea pleurală prin leziunea canalului (ductului) limfatic toracic
sau a ramurilor sale
 de obicei sterilă
 poate fi cauzat de: traumă, chirurgie, cancer sau anomalii congenitale
 Coletorax - bilă în spaţiul pleural
 Hidrotorax – lichid seros în spaţiul pleural
 consecutiv unor intervenții chirurgicale
 Postoperator: toracotomie, VATS, esofagectomie, chirurgie cardiacă.

 Drenarea postoperatorie a cavității pleurale este indicată în toate procedurile în care există
posibilitatea acumulării perioperatorii de aer, lichide seroase sau sânge, în cavitatea pleurală.
Aceasta se aplică multor proceduri chirurgicale în chirurgia toracică, precum și în cea cardiacă,
esofagiană, vasculară, ortopedică și neurochirurgie.
 Principiul de bază este evacuarea oricărei colecții de aer și/sau lichid din spațiul pleural și
mediastin.
 Sistemul de drenaj ales trebuie să îndeplinească aceste cerințe:
o Drenarea orientată către țintă: Drenarea suficientă a locului chirurgical.
o Localizarea strategică a drenului: adecvat pentru a scurge suficient aerul, dacă este
necesar, cu un diametru mare.
o Localizarea strategică a drenului: adecvat pentru a scurge suficient lichidul, dacă este
necesar, anticipând compartimentele pleurale care se dezvoltă ulterior.
o Diametrul drenajului pleural: adecvat pentru a scurge cheagurile de sânge și fibrină (>24
Fr).
o Opțional: posibilitatea de a efectua lavaj prin catetere speciale.

INDICAȚII:
 Evacuarea lichidului din spaţiul pleural,
 Evacuarea aerului din spaţiul pleural (indicat dacă pneumotoracele este mai mult de 15% din aria
 pulmonară),
 Restabilirea presiunii negative în spaţiul pleural,
 Reexpansionarea plămânului colabat,
 Îmbunătăţirea perfuziei şi ventilaţiei plămânilor,
 Scop diagnostic, pentru examinarea lichidului din spaţiul pleural,
 În fistule bronho-pulmonare,
13
  Pentru introducerea de medicamente în spaţiul pleural.

• RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL

 Hemoragic: orice coagulopatie sau defect plachetar va fi corectat înainte de drenaj(dacă este
posibil).
drenaj peste 1000 ml sau 150 ml/h timp de 6 ore reclamă toracotomie!
- Diagnosticul diferential cu o bulă de emfizem,
- Diagnosticul diferential cu hernie stomac, colon etc., mai ales în traumă!
- Aderenţele pleurale întinse contraindică manevra.
- Drenajul spaţiului de postpneumonectomie va fi efectuat numai de către chirurgul toracic!
 Emfizem subcutanat : gaură prea aproape de perete sau în peretele toracic, lipsa etanşării inciziei
(mai ales pe o incizie mai mare decât diametrul tubului), pierderi aeriene mari prin fistulă largă, lipsa
unui drenaj aspirativ , inversarea valvei Heimlich.
 Lezare organe intratoracice / extratoracice , mai ales dacă se folosesc instrumente ascuţite sau
introduse cu duritate (forţate).

CONTRAINDICAȚII:
 În situații de urgență (ex.: pneumotorace în tensiune), nu există altă contraindicație decât necunoașterea
manoperei.
Această procedură va fi efectuată de medici în limita competenței și a prevederilor legale.
 aderențe pleurale cunoscute sau suspicionate
 antecedente de infecții pleurale
 chirurgie toracică recentă
 bule emfizematoase mari
 posibilitatea hernierii conținutului abdominal în cavitatea toracică.
 mai ales în situații de traumă toraco-abdominală cu suspiciune de ruptură diafragmatică.
 atenție sporită trebuie menținută la:
 pacienții obezi
 pacientele cu sâni mari
 pacienții cu cardiomegalie
 coagulopatie
 abces pulmonar
 infecție cutanată la locul de inserție
 Incertitudinea diagnosticului medical

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
– Aspectele medico-legale sunt din ce în ce mai importante în activitatea clinică zilnică. Astfel, cu
excepția unei proceduri de urgență, trebuie obținut consimțământul informat de la pacient.
– Răspunderea este a medicului ce efectuează manevra.
– Se va expica pacientuli în ce constă procedura, dar şi riscurile acesteia.
– Pacientul are dreptul să refuze manevra.
– În caz de urgenţă, cu pacient inconştient, la care această intervenţie este salvatoare, se va efectua,
dar când bolnavul se trezeşte i se va explica procedura.

14
 – Discuția și documentația ar trebui să includă:
o Indicația pentru introducerea drenajului pleural;
o Alternative terapeutice (dacă sunt prezente);
o Explicarea procedurii;
o Posibile complicații; -
o Evoluție clinică ulterioară.
– Consimțământul trebuie să fie documentat conform legislației în vigoare.
– O copie a acestui formular trebuie să fie predată pacientului.

ELEMENTE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

 Spațiul pleural este un spațiu virtual situat între pleura parietală și cea viscerală.
 În mod normal sunt prezenți până la 0,1-0,2 ml/kg în jurul fiecărui plămân în cadrul spațiului pleural
 Datorită elasticității cutiei toracice și a plămânilor în spațiul pleural există o presiune negativă de - 5 până
la -10 cm H2O, care menține plămânul expansionat până la cutia toracică.

CONFIRMAREA LOCULUI DE DRENAJ

- Clinic : hiperrezonanţă la percuţie cu diminuarea/abolirea murmurului vezicular.
- Imagistic:
 radiografie toracică PA,
 CT toracic,
 ecografie toracică.

LOCUL OPTIM DE EFECTUARE a drenajului

pleural este spațiul V - VI intercostal pe linia
axilară medie pentru colecțiile marii cavități
pleurale, în timp ce pentru colecțiile închistate
este necesar reperajul radioscopic
sau echografic anterior introducerii drenului
pleural.

Drenajul pleural poate fi efectuat şi cu un ac gros adaptat la

o seringă, în scop diagnostic sau în caz de urgenţă (pneumotorace
sufocant). Puncţia se va efectua deasupra coastei adiacente pentru
a nu leza patul vascular intercostal sau nervii
intercostali.

15
 LOCUL STANDARD AL PUNCŢIEI ESTE:
 SPAŢIUL 2 INTERCOSTAL, LINIA
MEDIOCLAVICULARĂ PENTRU AER ŞI
 SPAŢIUL 5 INTERCOSTAL ÎN LINIA AXILARĂ MEDIE PENTRU LICHID.

LOCALIZAREA
– Localizarea inciziei pielii și punctul de
intrare pentru drenajul pleural
trebuie alese pe baza indicației
drenajului.
o Dacă este necesară
evacuarea unui revărsat
pleural sau a unui empiem, se
recomandă să se determine
locația folosind ultrasunetul.
o Ca regulă generală,
introducerea unui drenaj
pleural în cel de-al patrulea
spațiu intercostal, pe linia
axilară anterioară, poate fi
utilizată pentru tratarea mai
multor patologii (revărsat
pleural liber, pneumotorax).
o Locul numit „triunghi sigur”,
recomandat în mod obișnuit
pentru introducerea unui
dren în cavitatea pleurală,
este format anterior de
marginea laterală a
mușchiului pectoral mare,
lateral – de marginea laterală a mușchiului latissimus dorsi, inferior – de linia celui de-al
cincilea spațiu intercostal și superior – de baza axilei.
o Al patrulea spațiu intercostal este localizat cu două degete sub mamelon, la bărbați, și la
nivelul pliul submamar la femei.
o Un drenaj pleural localizat mai posterior poate fi inconfortabil, deoarece pacientul se poate
culca pe el, provocând durere și încovoierea tubului, cu obturarea lui ulterioară.

16
Locul/Sediul toracostomiei:
Depinde de natura colecţiei pleurale ce trebuie evacuată din marea cavitate pleurală:
–          Pneumotorax – spaţiul II intercostal. pe linia medioclaviculară
–          Hidro/hemotorax – spaţiul IV sau V intercostal, pe linia  axilară mijlocie
–          Empiem pleural – spaţiu corespunzător mijlocului colecţiei
Pentru colecţiile acumulate în pleură anterior simfizată alegerea sediului toracostomiei se va efectua de
către medic după reperarea radiologică ± ecografică a colecţiei pleurale închistate.  

POZIȚIONAREA
– Introducerea unui drenaj pleural în multe cazuri este o procedură urgentă. Aceasta poate fi prima
procedură invazivă pentru pacient, după internare.
– Situațiile ce țin de poziționare și plasare pot fi incomode și traumatizante pentru pacient, ceea ce
poate face interacțiunile viitoare între pacient și medic ceva mai dificile!
– Poziționarea pacientului depinde de locația aleasă pentru introducerea drenajului pleural.
– Pacientul trebuie să fie poziționat într-un mod în care să se simtă confortabil, să minimizeze durerea
(suplimentară) și, în caz de efuziune mare, dispneea să nu să se agraveze.
– Cel mai adesea, poziționarea supină va fi aleasă uneori cu partea superioară a corpului ridicată.
– Odată ce pacientul se află într-o poziție sigură și confortabilă, brațul localizat pe partea intervenției
este plasat lângă corp sau, la pacienții cu energie și vigilență suficientă, în partea posterioară a
regiunii cervicale.
– La pacienții cu o efuziune mare, poziționarea în decubit lateral poate fi de ajutor. Pacientul este
stabilizat cu perne. Această poziționare ajută la prevenirea contaminării zonei înconjurătoare cu
orice lichid.
– Dacă intenția este de a plasa un tub pleural în locația suprascapulară, pacientul se află într-o poziție
șezând, cu medicul stând în spatele pacientului.

Materiale necesare
 Tub de drenaj pleural
 Mărimile pentru adulți variază între 20 – 40 F. Este important să
avem mai multe mărimi disponibile. De obicei pentru drenajul
puroiului, sângelui sau fluidelor avem nevoie de tuburi mai groase.
 Mărimea drenurilor:
o dren gros: -drenează mai bine (empiem – vâscozitate
ridicată) -discomfort mai mare
o recent – tendință de a folosi drenuri mai subțiri
o drenurile de diferite mărimi trebuie să fie disponibile
 Sistem steril de drenaj toracic închis / Sistem de aspirare pleurală, care
trebuie să includă:
 apă sterilă.
 sistem de tuburi pentru conectare la aspirator și la tubul
de drenaj toracic
 cutia conține mai multe camere:
 camera de colectare: pentru fluidul drenat
 camera din mijloc (cu apă sterilă): care
17
 acționează ca o valvă cu un singur
sens, concepută în formă de U pentru a monitoriza scurgerile de aer și schimbările în
presiunea intratoracică

 camera de control a aspirării: de asemenea în formă de U. Nivelul de apă din

această cameră reglează presiunea negativă de aspirare și ajută la monitorizarea
presiunii intratoracice. Sistem de aspirație sau aspirator mobil.
 putem avea sursă de aspirație - pompă de vid acționată prin motor electric , sau aspirator
montat la stația centrală pentru fiecare pat.
 Soluţie antiseptică pentru tegumente: clorhexidină sau soluție iodată
 Mănuși sterile, halat steril, bonetă, mască de protectie, casoleta / Kituri cu comprese sterile, tăvițe
sterile, câmpuri sterile cu gaură și fără, pense sterile, portac, ac cu fir de sutură.
 Tub toracic cu trocar de mărime corespunzătoare pacientului şi colecţiei
 depărtătoare (la pacienţii obezi)
 Bisturiu
 Pensă Kelly (Péan)
 Seringi de 10, 20 ml sterile cu ac
 Anestezic local: lidocaină 1% 10-20 ml
 Tub conector steril
 Pansamente, leucoplast.
 Recipiente pentru examen de laborator / eprubete sterile pentru
prelevări bacteriologice și citologice
 Sală aseptică, cu oxigen şi posibilitate de resuscitare în caz de stop
respirator.
 Tăviţă renală
 Pensă pentru clampare
 Sistem de drenaj toracic (sau valvă Heimlich)
 Conector „Y” dacă se pun două tuburi
 Aspirator
 Benzi adezive pentru pansament

Sistemele de drenaj toracic sunt diferite cu una, două, trei sau patru sticle sau sisteme monobloc.

- Sistemul de drenaj toracic cu două sticle pasiv şi cu aspiraţie.

18
 - Sistemul de drenaj toracic compact, monobloc

Trusa de aspirație este formată din 3

borcane și tuburi de legătură dintre ele, care au ca scop:
1. Primul borcan este borcanul colector de secreții de la bolnav, prevăzut cu 2
tuburi de sticlă ce trec prin dop și soluție sterilă de ser fiziologic.
2. Al doilea borcan reglează presiunea prin intermediul a 3 tuburi de sticlă care trec
prin dop (2 tuburi laterale sunt mai scurte care fac legătura unul cu borcanul
colector, celălalt cu borcanul de siguranță, tubul central este lung, prevăzut cu
supapă ce poate fi inchisă sau deschisă, ajunge până la 2cm de fundul borcanului
in care este solutie dezinfectanta)
3. Borcanul al treilea este de siguranta, legat la sursa de aspiratie,
este gol pentru a suplini borcanul de drenaj cand acesta se
umple.
Pe borcanul de drenaj se lipește o bandă de leucoplast semn
care marchează nivelul lichidului eliminat în ziua respectivă.

TIPURI DE DRENURI
- Tuburile pentru drenajul pulmonar sunt sterile, flexibile, din
silicon sau plastic de 50 cm lungime şi diferite dimensiuni.
Pentru penumotorax este suficient un tub de 16-24 Gauge, pentru lichide este nevoie de 28-36 Gauge.
Tubul este însoţit şi de un trocar, cu ajutorul căruia se poate pătrunde după o incizie a pielii ţesuturile
adiacente până în cavitatea pleurală.

- Există mai multe modalități de a clasifica drenurile toracice/ pleurale și cateterele.

- Pot fi grupate în funcție de:
- Indicația lor (pneumotorax, hemotorax, empiem pleural, postoperator);
- Consistența fluidului care poate fi drenat (exudat, transudat, puroi, sânge, limfă);
- Modalități de plasare a drenului pentru drenarea aerului (chirurgical deschis, prin tehnica

19
 Seldinger);
- Părțile interne ale drenajului pleural pentru ghidarea tubului (trocar, vârf bont, vîrf tras, vîrf
ascuțit);
- Materialul utilizat în confecționarea tubului (clorură de polivinil (PVC), polietilenă (PE), silicon, fără
conținut de latex sau cu latex);
- Sistemul de evacuare (garnitura de apă, valva Heimlich, fabricat „sisteme în unu ”, fabricate
industrial);
- Principiile fizice de generare a aspirației (pasiv, principiu Heber);
- Alocarea aspirației (aspirație pe perete: presiune negativă/ pozitivă, alocare electrică sau mobilă,
cu baterie);
- În funcție de așa-numitul sistem de pompare/aspirație „digital” combinat (Atmos, Medela).

TIP DE DRENAJ
– Drenurile pot fi diferențiate în funcție de material, diametru, configurații (drept sau cu unghi),
precum și de prezența unui al doilea lumen pentru irigare.
– Indicația pentru introducerea drenajului pleural este determinat de scurgere și de diametrul ce
trebuie ales.
– Compoziția corporală, preferințele individuale și experiența sunt alți factori de care trebuie să se țină
seama:
o Pneumotorax – 20 Fr. (CH)
o Empiem pleural – 24–28 Fr. (CH)
o Hemotorax – 24–28 Fr. (CH)
o Post-op. după rezecții standard – 24 Fr. (CH)
o Post-op. după pleurodeză – 20–24 Fr. (CH)

SISTEME DE DRENAJ PLEURAL:

- Trebuie îndeplinite următoarele criterii:
1. Sistemul este simplu și sigur;
2. Diferite componente sunt simple, ușor și rapid de asamblat;
3. Sistemul poate fi utilizat pentru toate indicațiile de drenaj pleural;
4. Mobilitatea pacientului este garantată;
5. Sistemul este fiabil;
6. Sistemul este silențios;
7. Sistemul este ușor;
8. Sistemul este rentabil după cost.
• Sistem cu o cameră – Un sistem cu o cameră constă din recipientul de colectare care include o
componentă de sigilă de apă, cu posibilitatea de a evacua aer (activ sau pasiv) în atmosferă. În noile
dispozitive electronice, camera de colectare este direct conectată la sursa de aspirație, unde este integrată
o supapă de control.
• Sistem cu două camere – Sisteme cu două camere au fost dezvoltate pentru a preveni formarea
spumei, care se datorează surfactantului bogat în proteine, observat la pacienții cu eliminări mari de aer.
Poate fi multă spumă într-un sistem cu o cameră cu sigila de apă, ceea ce poate face observarea și
cantitatea unei scurgeri de aer mai dificilă sau chiar imposibilă de determinat. Sistemul cu două camere
previne, de asemenea, ascensiunea pe tub a conținutului din recipient spre pacient.

20
 • Sistem multicameral – Sisteme multicamerale, formate, în mare parte, din trei camere, au fost
dezvoltate în perioada în care nu existau surse de aspirație mobile disponibile. Singura sursă de aspirație
disponibilă într-un spital a fost aspirația de perete, livrată de așa-numitul vid central, cu o presiune de
minus 100 cm a coloanei de apă. Astăzi nu mai este nevoie de astfel de sisteme, deoarece există alternative
superioare .
• Sisteme electronice – În trecutul recent, sistemele electronice au devenit comercial disponibile,
care permit integrarea camerei de colectare în sistem. Acest lucru a permis minimizarea sistemului care a
ajutat la mobilizarea pacientului. Tuburile folosite în aceste sisteme electronice sunt realizate dintr-un
lumen dublu, care permite separarea aerului și lichidului. Introducerea drenajului pleural Introducerea unui
drenaj toracic prin așa-numita „tehnică trocar” este învechită!
INSTRUMENTE
– Este recomandat un set de lucru, care include tot necesarul de instrumente, inclusiv și cele de unică
folosință.

PRINCIPIILE DRENAJULUI TORACIC

- Drenajul trebuie sa functioneze continuu si el se verifica clinic si radiologic.

- Drenajul va fi unidirectional dinspre torace spre borcanul colector, permitand circulatia aerului si a
revarsatelor lichidiene intr-o singura directie: spre exterior in expiratie, impiedicand reintoarcerea in
inspiratie.

Conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un drenaj pleural pentru a fi eficient:

1. locul de electie al pleurotomiei sa fie spatiul V –VI I.C.
2. momentul operator trebuie ales inaintea aparitiilor locale sau generale
3. etanseitatea la nivelul tubului de dren sa fie buna. Lipsa etanseitatii duce la aparitia emfizemului
subcutanat, lipsa de reexpansiune a plamanului colabat din cauza patrunderii aerului din afara pe
langa tubul de dren in cavitatea pleurala si infectia acesteia.

PROCEDURA
– Înainte de a continua cu drenajul pleural, medicul responsabil trebuie să fie absolut sigur că a fost
aleasă partea corectă!
– Poate fi benefic de a avea investigațiile imagistice adecvate înainte de procedură.
– Când există un revărsat sau un empiem pleural, ecografia trebuie efectuată imediat înainte de
procedură.
– Introducerea unui tub pleural trebuie efectuată în condiții aseptice stricte: halat chirurgical, bonetă,
mască chirurgicală și mănuși sterile.
– După dezinfectarea mâinilor și sterilizarea pielii, trebuie efectuată o infiltrare anestezică locală
pentru a cuprinde incizia și locul unde va fi plasată sutură de fixare. În continuare, periostul coastei
este anesteziat suficient, precum și pleura de bază, care este foarte sensibilă la durere. De obicei, 30
până la maxim 40 ml de anestezic local (xilină 1%) ar trebui să fie suficient la pacienții cu indicele
masei corporale aflat în limitele normei.
– Atunci când este obținut istoricul medical înainte de procedură, trebuie inclusă întrebarea cu privire
la intoleranța la anestezicele locale! Doza maximă de medicament trebuie să țină cont și de
prevenirea complicațiilor, cum ar fi aritmia sau epilepsia.
– se efectuează incizia pielii și a țesutului subcutanat.

21
 – Înainte de introducerea tubului, trebuie făcută o inspecție digitală a cavității pleurale, chiar și într-un
pneumotorax total, pentru a preveni deteriorarea organelor din cavitatea pleurală, pentru a clarifica
o poziție intrapleurală și pentru a exclude una intraabdominală.
– Indiciu puternic că tubul se află în cavitatea pleurală este atunci când se observă ”ceață”, care este
sincronă cu inspirul și expirul.
– Țesutul subcutanat (numai la persoanele foarte slabe) și pielea sunt închise prin sutură. La
persoanele cu un indice al masei corporale mai mare nu este necesară o sutură suplimentară.

TEHNICA:
Înaintea intervenţiei se va explica pacientului manevra care urmează să fie efectuată, precum şi
importanţa acesteia şi se va cere acordul lui. Se va monitoriza pacientul (ECG, TA, pulsoximetrie) şi se va
monta sistemul de drenaj toracic.
Pacientul se va aşeza în decubit lateral pe partea opusă drenajului toracic.
• Pregătirea echipamentului necesar
• Pregătirea pacientului:
o monitorizare
o obținerea de abord venos central sau periferic
o poziționarea pacientului:
 decubit dorsal, toracele ușor ascensionat
 membrul superior ipsilateral se poziționează deasupra capului
► decubit lateral pe partea sanatoasa sub care se introduce un sul, cu membrul
superior de partea bolnava in abductie.
► pozitia in sezut - la pacientii cu fistule pleurobronsice mari, ce nu pot suporta
decubitul lateral.
► decubit dorsal - pentru amplasarea drenajului pe linia medioclaviculara, indeosebi in
cavitati restante dupa lobectomie superioara.
o localizarea ”triunghiului de siguranță”:
 sub vasele axilare
 deasupra spațiului 5 intercostal – maginea laterală a mușchiului latissim
 marginea laterală a mușchiului pectoral
 Se spală mâinile.
• Echiparea cu mască, bonetă, halat steril, mănuși sterile
• Se desface steril ambalajul tubului toracic.
• Se asistă medicul la prepararea zonei de puncţie: dezinfectarea zonei, izolarea şi apoi anestezia locală.
• Pregatirea campului operator ► badijonare cu alcool iodat si
amplasarea campurilor sterile. Realizarea unui câmp de lucru cu
clorhexidină sau soluție iodată, care să includă axila și mamelonul
ipsilateral. Se acoperă pacientul cu câmpuri sterile.
• Anestezie ► locala, cu xilina 1 %, 20 ml, cu infiltrarea tuturor
urilor, insistind asupra pielii si pleurei parietale. Anestezia locală a
tegumentului, adiacent spațiului intercostal, urmată de anestezia mai
profundă, inclusiv a periostului și a pleurei parietale.
 Se asistă medicul la introducerea tubului toracic: incizia tegumentului, pregătirea traiectului
trocarului cu o pensă, apoi introducerea propriu-zisă a tubului toracic cu trocar, apoi retragerea
trocarului:
 Se face cu bisturiul o incizie de aproximativ 2 cm, deasupra marginii superioare a coastei subiacente
22
 (pentru a evita lezarea mănunchiului vasculo-nervos intercostal), urmată de injectarea din nou a
anestezicului local.
 Introducerea tubului de dren cu ajutorul trocarului de dren sau prin prinderea acestuia cu pensa Péan și
ghidarea cu ajutorul indexului într-o direcție antero-apicală (pentru pneumotorace) sau posterobazală
(pentru colecție lichidiană)
 Se clampează tubul toracic până când tubul este fixat la piele prin sutură.
 Se suturează tubul la tegument.
 Se lipesc toate conexiunile tubului de drenaj.

 Se aplică pansament ocluziv la zona de sutură a tubului de dren. Se pansează cu ajutorul

compreselor sterile bine securizate la tegument cu benzi adezive.
 Se adaptează sistemul de drenaj la tub şi la aspiraţie dacă este nevoie. Se atașează tubul de dren la
dispozitivul de drenaj pregătit în prealabil prin:
o introducerea apei sterile în camera de control a aspirării (aproximativ 20 cm) și în cea din mijloc
(aproximativ 2 cm)
o acesta va fi poziționat în permanență sub nivelul pacientului pentru a evita intrarea înapoi în
cavitatea pleurală a aerului sau a fluidului
o Poate fi conectat la un sistem de aspirație activă (cu presiune negativă prin flux de aer)
o Se face o radiografie toracică în vederea confirmării plasării corecte a tubului și reexpansionarea
plămânului.
 Se declampează tubul toracic.
 Se cere pacientului să respire rar şi adânc.
 Se va efectua radiografie toracică de control.

PANSAMENT
– Se aplică pansamente cu comprese în ”Y” în jurul tubului, care sunt apoi acoperite de comprese
„normale” (10 × 10 cm) și un plasture adeziv.
– Se recomandă o fixare suplimentară a tubului la piele, cu o punte de bandă adezivă (numită și vârf
de punte), pentru a preveni tensiunea pe suturile de fixare care ar putea provoca dureri.
– Pansament adeziv trebuie aplicat în așa fel, încât să fie evitată tensiunea, pentru a preveni lezarea
pielii.
– Majoritatea conectorilor de tuburi și a adaptoarelor disponibile în prezent sunt proiectate astfel,
încât conexiunea dintre cateter și tub să fie sigură.

INIȚIEREA DRENAJULUI

23
 – Atunci când cateterul este conectat la tuburi ale sistemului de aspirație, aceasta nu trebuie aplicată
brusc.
– Când plămânul este reexpansionat foarte repede, de obicei, pacienții vor suferi de o tuse intensă și
dureroasă.
– Se recomandă monitorizarea pacientului timp de 60 min după introducerea unui tub pleural, prin
măsurarea saturației de oxigen.
– După introducerea unui tub pleural, o radiografie este obligatorie pentru documentare și pentru a
verifica poziționarea corectă a drenajului pleural.
SUPRAVEGHEREA pacientului dupa procedura:
Se reevaluează pacientul şi se trece în foaia de urmărire manevrele efectuate, precum şi parametrii
pacientului înainte şi după procedură.
La pacienţii ventilaţi mecanic riscul apariţiei pneumotoracelui şi a hemopneumotoracelui este mult mai
mare. La fel este şi în cazul pacienţilor cu tulburări de coagulare, unde creşte riscul hemoragic. În asemenea
cazuri puncţia se face doar dacă are indicaţie majoră, de către persoană specializată.
COMPLICAŢII
 Pneumotorace prin introducerea aerului din exterior sau prin lezare pulmonară.
 Pneumotorace sufocant – poate fi dat de ocluzia drenajului toracic.
 Hemotorace masiv, de peste 200 ml/oră – se administrează perfuzii, sânge, intervenţie
chirurgicală.
 Absenţa drenajului şi a fluctuaţiilor pe tubul de dren – ocluzia tubului.
 Lezarea ficatului, splinei sau a vaselor mari (cavă) – intervenţie chirurgicală.
 Febră cu evacuare de puroi pe dren – suprainfecţie – antibioterapie.
 Stare de şoc, cu hipotensiune, transpiraţii tegumente reci, palide – poate fi dat de drenaj excesiv
– se reechilibrează hidric pacientul.
 Reacţie vagală – Atropină 1 mg i.v. bolus.
 Hematoame parietale.
 Edem pulmonar de reexpansiune după atelectazia unui segment pulmonar.
 Diseminare tumorală pe traiectul de puncţie.

PRINCIPII ÎN ÎNTREŢINEREA DRENAJULUI PLEURAL:

 Sistemul de drenaj pleural trebuie manevrat în condiţii de sterilitate astfel încât să nu permită
pătrunderea microorganismelor pe tubul de dren.
 Orice manevrare a sistemului de drenaj trebuie să fie precedată de clamparea tubului de dren
aferent, astfel încât să fie menţinută presiunea negativă în spaţiul pleural.
 Soluţia folosită pentru sistemul de drenaj este recomandat a fi ser fiziologic steril sau apa distilata
sterila
 Se va nota din oră în oră cantitatea de lichid drenat din spaţiul pleural, iar când acesta depăşeşte
200 ml/oră se va anunţa medicul.
 Vor fi lipite cu benzi adezive toate interconexiunile tubulaturii de drenaj.
 Nu se va aplica aspiraţie excesivă a spaţiului pleural – risc de pneumotorace şi hemotorace.
 Se urmăresc oscilaţiile lichidului din tubul de dren, care trebuie să fie sincron cu respiraţia.
 Se va urmări nivelul lichidului din vas, să nu scadă sub nivelul capătului tubul legat de pacient.
24
  Vasul colector nu va fi ridicat deasupra nivelului pacientului numai dacă este clampat pentru a nu
permite lichidului din vas să pătrundă în cavitatea pleurală.
• Periodic se evaluează:
 nivelul de apă din cutia de drenaj: trebuie menținut la 15- 20 cm
 cantitatea de lichid drenată
 dacă pacientul mai pierde sau nu aer
 dacă tuburile nu sunt cudate

Pregătirea pacientului pentru îngrijirea tubului de dren

Pregătirea psihică a pacientului :

 se explică necesitatea îngrijirii sau schimbării tubului de dren

 se obţine consimţământul pacientului
 se explică modul de desfăşurare al procedurii

Pregătirea fizică:

 se asigură intimitatea pacientului, dacă este cazul

 se poziţionează pacientul în funcţie de segmentul care trebuie îngrijit, pentru a-i fi cât mai comod.
 se studiază cu atenție tubul de dren si continulul acestuia
 se goleste continutul pungii de dren sau se inlocuiește punga
 se curăţă tegumentul din jurul plăgii de urmele de leucoplast cu substanţe degresante
 se îndepărtează din  jurul plăgii eventualele secreţii prin tamponare cu comprese sterile uscate şi se
aruncă fiecare compresă utilizată în tăviţă,
 se toarnă în jurul plăgii apă oxigenată, având rol dezinfectant, hemostatic și de îndepărtare a
impurităților și secrețiilor (prin efervescența produsă).
 se curăţă marginile plăgii periferic si tubul de dren, de câteva ori, la fiecare ştregere se foloseste un
alt tampon steril,
 se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat,
 se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%; tinctură de iod sau alcool
de 70 grade,
 se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2 cm, sau
îmbibate cu soluţii antiseptice indicate.
 se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune

Extragerea tubului de dren/Înlăturarea drenajului pleural

 Suprimarea tubului de dren se face dupa obtinerea reexpansiunii pulmonare si disparitia cavitatii
pleurale, respectand un protocol :
• dezinfectia cu tin ctura de iod a regiunii din jurul tubului de dren
• sectionarea firului de fixarela firul de asteptare se face un nod de asteptare
• se cere pacientului sa faca un expir fortat
• se extrage rapid tubul de dren, in timp ce ajutorul innoada firul de asteptare
• pansament steril
 In cazul pneumotoraxului, tubul de dren se suprima cand plamanul este expansionat si nu
exista pierderi aeriene, iar pentru hemotorax sau empiem, tubul de dren se va extrage cand nu se
mai elimina sange sau puroi si nu exista pierderi aeriene.
25
  Timpul corect pentru îndepărtarea unui dren pleural este determinat în principal de doi parametri:
scurgerea de aer și producerea de lichide
 Eliminări de lichid - este necesară o scurgere mai mică de 100 ml / 24 h pentru îndepărtarea unui
drenaj pleural. După procedurile standard, cum ar fi lobectomia sau segmentectomia, o drenare
pleurală poate fi îndepărtată în siguranță cu o producție de lichid de 400 ml / 24 h.
 Aer – Al doilea criteriu care determină sincronizarea eliminării drenajului pleural este prezența unei
scurgeri de aer. Dacă nu se detectează scurgeri de aer și producția de lichid se află într-un interval
tolerabil, drenul poate fi îndepărtat.
 Radiografie înaintea înlaturării drenajului pleural – se evită o radiografie toracică de rutină înainte de
îndepărtarea unui drenaj pleural. Fiecare pacient trebuie evaluat individual în ce privește momentul
corect pentru eliminarea drenajului, pe baza procedurii efectuate, a oricărei boli care stau la baza
obiectivului terapeutic.
 După ce se confirmă radiologic că nu mai există scurgeri de aer sau fluid (sau că acestea sunt
neglijabile). Lipsa acestora trebuie să fie persistentă mai mult de 24-48 de ore după clamparea
tubului de dren.
 Tubul se scoate la sfârșitul inspirului (când plămânul e expansionat) concomitent cu stângerea
suturii în bursă de la nivelul tegumentului
 După extragerea tubului se face o radiografie toracică pentru a confirma că nu mai există
pneumotorace restant sau fluid restant.

 AUDITUL DRENAJULUI PLEURAL

- SE VOR NOTA:
 monitorizarea drenajului de către asistentă,
 complicaţiile drenajului,
 folosirea premedicaţiei şi analgeticelor (eventual scorul de durere),
 durata drenajului pleural,
 durata pierderilor aeriene/ sângerării, prezenţa limfei în lichidul pleural etc.

COMPLICAŢII în cursul drenajului pleural:

 Complicaţiile oricărei puncţii pleurale
 Complicaţii specifice drenajului pleural:
o Edem pulmonar acut ex vacuo
o Malpoziţia subpleurală a drenului
o Durere locală prin lezarea unui nerv intercostal
o Emfizem subcutanat
o Infecţia lichidului pleural de la exterior
o Supuraţia pe traiectul drenului
o Astuparea drenului
o Ieşirea drenului
o Hemoragii exteriorizate pe dren (debit > 100 ml/h impune hemostaza chirurgicală)
INCIDENTE ȘI ACCIDENTE
 Poziționarea greșită a tubului de dren

26
  Lezarea organelor interne:
 plămân, ficat, splină
 cu consecințe grave, dacă această complicație nu este recunoscută și tratată la timp
 Infecția
 la locul de inserție sau în cavitatea pleurală (empiem)
 Nedrenarea pneumotoracelui sau a colecției
 Lezarea mănunchiului vasculo-nervos intercostal
 Chilotoracele
 Edemul pulmonar de reexpansiune
 manifestat ca și sindrom de detresă respiratorie post inserție a tubului de dren.
 tratamentul este suportiv
 se recomandă drenajul a sub 1 litru de fluid în primele 30 de minute pentru a evita această
complicație
 Perforarea esofagului, cordului, vaselor mari (foarte rar)

ETAPE:
PREGĂTIREA MATERIALELOR;
PREGĂTIREA PSIHICĂ A PACIENTULUI :
 Informarea pacientului asupra intervenţiei şi necesităţii efectuării acesteia
 obţinerea consimţământului bolnavului
PREGĂTIREA FIZICĂ A PACIENTULUI:
 se recolteaza sânge pentru efectuarea examenelor de laborator (Hb, Ht, grup sangvin, Rh, TS, TC,
trombocite, fibrinogen)
 Verificarea radiografică (faţă şi profil) a colecţiei pleurale şi identificarea acesteia prin examenul
clinic, cu alegerea sediului toracotomiei
 Verificarea funcțiilor vitale (TA, puls )
 Se pregateste FO cu rezultatele investigatiilor  trecute
 Administrarea premedicaţiei cu 30 min înaintea intervenţiei: Codeină 1-3 cp, Atropină 1 mg. s.c. sau
i.m. şi Diazepam 5-10 mg im. (dacă nu există contraindicaţii)
 Pregătirea instrumentarului şi verificarea obligatorie a funcţionării corecte a sistemului de drenaj
aspirativ
 Pregătirea locului puncției: se spală, se rade, se dezinfectează tegumentul cu alcool iodat
 Plasarea pacientului în decubit dorsal (pentru toracotomia efectuată pe cale anterioară) sau în
decubit lateral pe partea sănătoasă (în cazul abordului pe linia axilară mijlocie)

ROLUL ASISTENTEI:
-pregătirea materialelor necesare
-pregătirea pacientului dpdvd psihic și fizic
-servește medicul și supraveghează pacientul in timpul tehnicii și după
-supraveghează funcțiile vitale, menține bolnavul in poziție
-administreaza medicamentele indicate sau le pregateste in cazul in care le cere medicul
-transporta bolnavul la radiologie pentru verificarea drenajului prin examen radiologic, daca medicul o cere.
Supravegherea postoperatorie a bolnavului:
 Aşezarea pacientului în poziţie antalgică (semișezând - ridicat pe 3 perne, la 45°)
27
 supravegherea funcțiilor vitale ale pacientului - se urmărește apariția tusei, durerea, tahicardia, hTA,
transpirație
 se face radiografie (rgf) de control pentru verificarea poziției drenului
 Plasarea borcanului de drenaj la minim 50 cm sub nivelul toracostomei
 Supravegherea drenajului se face continuu prin verificarea presiunii, a borcanului colector de
secreții
 Verificarea poziţiei tubului de dren în borcanul de aspiraţie (2 cm sub nivelul lichidului steril din
borcan)
 Verificarea etanşietăţii și sistemului_de drenaj
 Verificarea permeabilităţii tuburilor
 Absenţa cudurilor tubului de dren
 Supravegherea atentă a aspectului şi cantităţii drenate
 Pensarea drenului la fiecare_evacuare a conţinutului borcanului de drenaj.
 se măsoară cantitatea secrețiilor eliminate pe ore (va fi marcată cu benzi de leucoplast lipite pe
borcan, pe care se notează data și ora)
 când nivelul lichidului ajunge la tubul scurt se schimbă bateria de aspirație sau numai borcanul de
aspirație, după PENSAREA /CLAMPAREA tubului de dren cu pensă Kocher.
 se respectă regulile de asepsie,
 în caz de obstruare a tubului de dren, se schimbă cu altul steril,
 mobilizarea bolnavului trebuie făcută sub supravegherea asistentei medicale - m anevrarea
pacientului şi deplasarea sa se va face numai după pensarea drenului
 suprimarea drenului este precedată de pensarea lui timp de 24 ore și control radiologic
 orificiul se suturează și se pansează steril.

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ:

-se spală instrumentarul folosit
-se așează în ordine materialele reutilizabile
-se notează drenajul în Foaia de Observație.

CONCLUZII:
 Drenajul pleural este un gest terapeutic, în aparenţă minor, dar care are semnificaţii majore şi
angajează atît medicul, cât şi pacientul.
 Drenajul pleural indicat la momentul optim şi executat corect, poate obţine rezultate terapeutice
așteptate.
 Concordanţa între execuţia corectă şi supravegherea în dinamică a evoluţiei, precum şi corectarea la
timp a deficienţelor în vederea funcţionării corecte, sunt obligatorii.
 Trebuie efectuată încadrarea gesturilor în planul terapeutic complex, de tratament general cu
antibiotice (în raport cu flora microbiană) şi corectarea constantelor biologice, în special proteice şi
hidroelectrolitice (plasmă, proteine, lichide), regim alimentar adecvat (hiperproteic, hipercaloric)
bogat în vitamine.

28
  Asocierea fizioterapiei, a tusei asistate, asigurarea permeabilității căilor aeriene, după suprimarea
drenajului sunt obligatorii.

DRENAJUL POSTURAL
Reprezintă aşezarea pacientului într-o serie de poziţii care facilitează drenajul gravitaţional al secreţiilor din
căile aeriene inferioare în cele de calibru mai mare, de unde pot fi eliminate prin tuse sau aspiraţie.

Este indicată combinarea cu bronhodilatatoare, mucolitice precum şi hidratarea corectă a pacientului.

Fiecare segment pulmonar are o anumită poziţie specială în care este favorizată drenajul lui.

OBIECTIVE:

 menţinerea permeabilităţii căilor aeriene inferioare, prin drenajul secreţiilor în căile aeriene mari şi
eliminarea lor prin tuse sau aspiraţie,
 creşterea schimbului de gaze prin creşterea numărului alevolelor ventilate,
 scăderea incidenţei infecţiilor prin drenajul secreţiilor.

Înaintea efectuării drenajului:

 se ascultă plămânii, pentru determinarea gradului de stază şi a obstrucţiilor datorate secreţiilor neeliminate,
 se monitorizează gazele sangvine pentru determinarea gradului de hipoxie a pacientului,
 se efectuează radiografie pulmonară pentru a documenta necesitatea drenajului postural,
 se verifică dacă pacientul nu are contraindicaţie pentru drenajul postural: hipertensiune intracraniană,
fracturi ale coloanei vertebrale,
 se verifică momentul ultimei alimentaţii, pentru evitarea sindromului de aspiraţie - nu se efectuează drenajul
 postural în primele 2 ore după alimentaţie,
 se va explica pacientului procedura care urmează a fi efectuată, importanţa ei şi se va cere colaborarea lui
 pentru eficienţa maximă.

Materiale necesare
 perne şi pătură
 comprese pentru ştergerea eventualelor secreţii eliminate
 echipament pentru aspiraţie
 tavita renala
 stetoscop
29
30
Poziţiile drenajului postural pentru diferite segmente pulmonare

TEHNICA

 Se spală mâinile.
 Se aşează pacientul în prima poziţie.
 Se menţine pacientul 10-20 minute, în funcţie de toleranţa acestuia.
 Se monitorizează respiraţia, frecvenţa cardiacă şi pulsoximetria pacientului.
 Se cere pacientului să tuşească.
 În caz că nu tuşeşte eficient se aspiră pacientul.
 Se pune pacientul în poziţie confortabilă pentru repaus şi se aşteaptă până când este pregătit pentru
următoarea
 poziţie.
 Se pune pacientul în următoarea poziţie şi se repetă paşii 3 - 8 pentru fiecare poziţie până când s-a
efectuat toată
 secvenţa poziţiilor (A la I)
 Se pune pacientul în poziţie semişezândă (semi-Fowler).
 Se va trece în foaia de urmărire a pacientului efectuarea drenajului postural.
COMPLICAŢII – INCIDENTE:
 Pacientul devine cianotic, dispneic sau prezintă aritmii, cu semne de hipoxie – se sistează manevrele,
oxigenoterapie.
 Pacientul varsă – se aşează în poziţie laterală pentru a elimina conţinutul gastric şi de a evita aspiraţia.
 Nu elimină secreţiile – se recomandă mucolitice, bronhodilatatoare şi hidratarea pacientului.
 Hemoptizie – poate fi dată de infecţie, TBC, tumoră pulmonară – oxigenoterapie, IOT în caz de nevoie.

BRONHOSCOPIA

Asistarea bronhoscopiei

Bronhoscopia este o procedura minim invaziva

prin care este posibila vizualizarea interiorului cailor
aeriene - laringe, corzile vocale, trahee, bronsii
principale si bronsii segmentare; se poate realiza prin
introducerea unui dispozitiv optic (bronhoscop) în
căile aeriene pentru diagnosticul şi tratamentul unor
afecţiuni pulmonare.

31
 Bronhoscopul poate fi rigid sau flexibil.
Acesta foloseste un tub prevazut cu o camera la capat. Grosimea tubului bronhoscopului poate fi
comparata cu cea a unui creion.
In functie de tipul bronhoscopului, imaginile pot fi urmarite pe un ecran sau direct, la celalat capat al
bronhoscopului.
Cel mai adesea se foloseste un tub flexibil - bronhoscopul flexibil (necesita anestezie locala) si doar
in anumite cazuri selectate un tub rigid - bronhoscopul rigid (necesita anestezie generala).
Bronhoscopia flexibila se foloseste cel mai adesea in scop diagnostic.
Bronhoscopia rigida se foloseste cel mai adesea in scop terapeutic in cazul hemoptiziilor masive,
pentru extragerea de corpi straini traheobronsici (adesea cand bronhoscopia flexibila nu a dat rezultate
bune), pentru plasare de stenturi, terapie fotodinamica.
Tubul bronhoscopului poate fi introdus pe cale nazala sau bucala. In Romania, se prefera calea
bucala care are avantajul ca permite o anestezie locala de calitate a traheei si o buna vizualizare a faringelui.
Pacientul este rugat sa permita fixarea unei piese bucale prin care se introduce tubul bronhoscopului. Se
face aceasta manevra pentru a evita deteriorarea canalului bronhoscopului.
Deoarece bronhoscopul rigid necesită în cele mai multe cazuri intubaţia pacientului, popularitatea
lui a scăzut foarte mult în ultimii ani, bronhoscoapele noi sunt aproape exclusiv cele flexibile. Totuşi,
deoarece reprezintă o cale de acces mai larg, bronhoscoapele rigide sunt încă preferate la înlăturarea
corpilor străini din căile aeriene şi pentru controlul hemoragiilor masive în cadrul unei hemoptizii. Mai are
avantajul unei ventilaţii mai bune prin intermediul bronhoscopului.
Bronhoscopul flexibil are un dispozitiv optic de mare performanţă, şi permite inclusiv vizualizarea
segmentelor pulmonare superioare prin flexibilitate şi direcţionare uşoară. Este mai uşor de tolerat de
pacient, ventilaţia pacientului se realizează separat de bronhoscop şi nu prin lumenul acesteia.

CAND ESTE NECESARA BRONHOSCOPIA ?

Efectuarea bronhoscopiei este in scop:

 diagnostic
 terapeutic.

Efectuarea bronhoscopiei in scop diagnostic :

- orice simptomatologie respiratorie peristenta pentru care examenele facute anterior nu au gasit o
cauza :
o hemoptizie,
o tuse cronica,
o dispnee cu wheezing localizat,
o radiologica : descoperirea unor modificari pe radiografia sau CT-ul de torace, asa cum
pacientii le numesc adesea “pata pe plaman la radiografie” (atelectazie, adenopatii, revarsat
pleural etc.),
o de laborator (suspiciunea de tuberculoza atunci cand alte metode au esuat, investigatii
microbiologice).
Efectuarea bronhoscopiei in scop terapeutic :
- extragerea corpilor straini traheobronsici,
- aspirarea secretiilor din caile aeriene,
- intubari dificile in anestezie,
- terapia fistulelor bronsice,
- practicarea lavajului bronho-alveolar in scop terapeutic (ex. proteinoză alveolară),
- bronhoinstilatia diverselor medicamente,
32
 - administrarea locală a solutiilor de trombină in bronhii in hemoptizii,
- rezectia paliativă a tumorilor endoluminale
- dezobstructii paliative (laserterapia, crioterapia, endobrahiterapia, electrocauterizarea, implantarea
de stenturi).

Indicaţii:
• Biopsie pulmonară,
• Recoltarea sputei cu scop diagnostic,
• Aspiraţia secreţiilor traheo-bronşice,
• Diagnosticarea leziunilor traheale date de intubaţia prelungită,
• Localizarea sursei hemoptiziei,
• Controlul hemoptiziei,
• Înlăturarea corpilor străini,
• Facilitarea intubaţiei dificile,
• Controlul localizării sondei de intubaţie,
• Intubaţia selectivă.

CONSIDERAŢII SPECIALE:
• Este recomandat ca la pacienţii intubaţi, sonda de intubaţie să aibă un calibru mai mare de 8 mm.
• La pacienţii intubaţi este necesară o piesă în „T” specială, care să permită ventilaţia pacientului
simultan cu
• bronhoscopia.
• Nu este recomandată ventilaţia pacientului cu PEEP în timpul bronhoscopiei, deoarece creşte riscul
de barotraumă.
• Pacientul va fi ventilat cu oxigen 100% în timpul bronhoscopiei.
• Biopsia transbronşică nu se va efectua dacă pacientul este ventilat mecanic, deoarece creşte riscul
pneumotoraxului.

MATERIALE NECESARE:
• Monitor cardiac, pulsoximetru, tensiometru,
• Ventilator,
• Balon Ruben cu mască facială,
• Sursă de oxigen,
• Bronhoscop,
• Sursă de lumină pentru bronhoscop,
• Aspiraţie,
• Dispozitiv pentru recoltarea examenului citologic,
• Anestezic local,
• Lubrifiant hidrosolubil,
• Inel bucal,
• Piesă în „T”,
• Mască de protecţie,
• Ochelari de protecţie,
• Mănuşi,
• Ser fiziologic steril sau ser cu antibiotic pentru lavaj bronşic,
33
 • Recipiente pentru recoltare,
• Dacă pacientul nu este intubat, toate materialele necesare pentru intubaţia orotraheală.

Înaintea procedurii se va explica manevra şi rolul acesteia pacientului, se va pregăti echipamentul de

resuscitare. Se va premedica pacientul cu Atropină 0,5-1 mg şi sedare cu Midazolam 2-3 mg. Dacă pacientul
este ventilat mecanic, se pot administra şi relaxante musculare pentru facilitarea bronhoscopiei. Se va
monitoriza pacientul ECG, pulsoxiemtrie, TA, capnografie dacă este intubat.

TEHNICA:
• Se spală mâinile.
• Se vor folosi mănuşi, mască şi ochelari de protecţie.
• Se va intuba orotraheal dacă este nevoie.
• Se ventilează cu oxigen 100%, se reduce PEEP.
• Se adaptează piesa „T” pe sonda de intubaţie şi se ventilează manual pacientul cu balon Ruben dacă
este nevoie.
• Se administrează anestezicul local la nivelul faringelui şi laringelui, dacă este nevoie.
• Se lubrefiază porţiunea distală a bronhoscopului.
• Se asistă introducerea bronhoscopului în sonda de intubaţie.
• Se va asista bronhoscopia, se adaptează aspiraţia, se asistă lavajul cu ser sau soluţie de antibiotic
conform cerinţelor medicului, se recoltează probele biologice.
• Se asistă îndepărtarea bronhoscopului şi a piesei în „T”.
• Se repune pacientul pe ventilator, conform setărilor medicului.
• Se va efectua radiografie toracică dacă este nevoie.
• Se monitorizează în continuare pacientul.
• Se trimit probele biologice la laborator.

Se vor menţiona în foaia de urmărire a pacientului manevrele efectuate, precum şi statusul

pacientului înainte şi după bronhoscopie.

COMPLICAŢII:
• Tahicardie cu desaturarea pacientului: se opresc manevrele şi se oxigenează pacientul.
• Hipotensiune, bradicardie, comă profundă cu stop respirator – s-a sedat în exces pacientul – inotrop
pozitiv, ventilaţie mecanică.
• Desaturarea pacientului, diminuarea murmurului vezicular, eventual emfizem subcutanat –
pneumotorax – se efectuează puncţie pleurală de urgenţă sau pleurostomie.
• Febră – suprainfectarea căilor aeriene – antibioterapie,
• examen bacteriologic din spută.
• Bradicardie – răspuns vagal exagerat – Atropină 1 mg i.v. bolus.
• Hemoptizie cu sângerare din căile aeriene – se încearcă instilare de epinefrină (Adrenalină) local în
diluţie de 1:20000, sau se foloseşte un cateter cu balon pentru hemostază.

34