15.

Bazele teoretice ale chimioterapiei cancerului:

- Date generale

- Cinetica celulara

- Mecanismul de acţiune al citostaticelor

- Rezistenţa la citostatice

- Căi de administrare a citostaticelor

- Indicatiile şi contraindicatiile chimioterapiei

- Incidentele si complicaţiile chimioterapiei

- Tratamentul efectelor secundare ale citostaticelor

- Clasificarea citostaticelor

- Evaluarea răspunsului la chimioterapie

- Principii generale privind cercetarea si caracterizarea de noi

medicamente antineoplazice

Bazele teoretice ale chimioterapiei cancerului

Date generale

Chimioterapia reprezintă tratamentul sistemic medicamentos al cancerului care se bazează

pe utilizarea unor substanţe care interferă metabolismul celular determinând moartea celulei.
Termenul de chimioterapie a fost introdus de către Paul Erlich la începtul secolului XX,
care observă că anumite coloraţii histologice se concentrau selectiv în microrganisme,
proprietate ce ar putea fi utilizată terapeutic ca toxice pentru bacterii. Iniţial, chimioterapia a
fost tratamentul de elecţie al metastazelor.
Prima clasă de chimioterapice, agenţii alkilanţi s-a născut din observaţia că gazul toxic de
luptă azot iprerită utilizat ca armă de luptă în primul război mondial dermină modificări ale
ţesutului limfoid şi scăderea globulelor albe ca şi alte efecte. În 1942 Goodman şi Gilmandar,
studiind la Universitatea Yale, au intodus nitrogen muştarul un derivat de azot iperită în
tratamentul limfoamelor maligne non-hodgkiniene. Răspunsul spectaculos al limfoamelor
avansate la tratamentul cu nitrogen muştar şi dezvoltarea antifolaţilor de către Sidney Faber
în tratamentul leucemiei la copil la miljocul anilor 1940 au deschis era chimioterapei „
moderne”.
Tratamentele sistemice includ actual terapiile cu citostatice citotoxice, agenţi hormonali,
terapiile biologice cu agenţi moleculari ţintiţi, imunoterapie ce pot afecta supravieţuirea
celulelor canceroase din întregul organism.
Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele
canceroase să se multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda.
Chimioterapia cancerului se bazează pe principiul toxicităţii selective, în care o substanţă anti-
tumorală ucide selectiv celulele tumorale, fără a afecta celulele normale. Majoritatea
citostaticelor îşi exercită efectele asupra proliferării celulare şi creşterii tumorale. Deoarece
multiplicarea celulară este o caracteristică a majorităţii celulelor normale şi canceroase,
citostaticele îşi exercită efectele toxice asupra tuturor celulelor cu o rată rapidă de diviziune,
inclusiv măduva osoasă, celulele germinale sau celulele mucoaselor. O caracteristcă esenţială
este a chmioterapiei clasice este absenţa unei specificităţi absolute asupra celulei canceroase
(1).

Cinetica celulară - Principiile biologice ale chimioterapiei cancerului

Celulele aflate în diviziune parcurg mai multe faze, care se regăsesc atât la celulele
normale cât şi la cele maligne.
Agenţii chimioterapici citotoxici acţionează în special asupra celulelor aflate în fazele
ciclului celulelor (G1, S, G0 şi M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datorează în
principal faptului că tumorile maligne tind să se dividă mai rapid decât celulele ţesuturilor
normale şi prezintă o fracţie mai mare de celule aflate în ciclul celular.
Principiile-cheie ale chimioterapiei citotoxice au fost iniţial definite de Skipper şi colab
care utilizând celulele murine de leucemie L1210 ( o leucemie cu un procentaj crescut de
celule care sintetizează ADN). Inţial, experimentele clasice au stabilit un set de de legi care
privesc chimioterapia anticanceroasă numite „legile lui Skipper” :
Acest model, deşi valoros presupune anumite postulate care rareori sunt valabile în cazul
tumorilor solide:
- toate celulele într-o populaţie tumorală sunt în ciclul celular şi sunt egal sensibile la
citostaticul citotoxic;
- accesibilitatea citostaticului şi sensibilitatea sunt independente de localizarea celulară la
nivelul gazdei şi factorii locali ai gazdei, precum aportul sangvin şi fibroza
micromediului;
- sensibilitatea celulară nu se schimbǎ în cursul chimioterapiei.
Aceste legi au contribuit la impunerea unor concepte importante ale chimioterapiei
citotoxice actuale:
1. Acţiunea substanţelor citostatice citotoxice este dependentă de cinetica creşterii
tumorle, fiind mai eficace în tumorile cu fracţie de creştere crescută. Legea fundamentală a
chimioterapei presupune existenţa unei corelaţii inverse între volumul tumoral şi curabilitatea
prin chimioterapie. Tumorile solide sunt caracterizate printr-o creştere de tip gompertzian
(aspectul grafic al curbei de creştere este sigmoid, unde faza iniţială de creştere exponenţială
corespunde tumorilor de dimensiuni mici) şi nu logaritmică. Coeficientul de creştere variază
cu volumul tumoral fiind maxim la un volum tumoral de 37% din valoarea maximă posibilă
(situată în partea exponenţială a curbei) când eficacitatea chimioterapei este mai mare.
Această situaţie apare în fazele iniţiale de dezvoltare a unei tumori, fazele subclinice, leziunile
reziduale după chirurgie şi micrometastaze, justificând chimioterapia adjuvantă şi
neoadjuvantă. Coeficientul de creştere diminuă pe măsură ce tumora creşte în volum şi
chimioterapia devine mai puţin eficace. Fracţia de celule distruse („log kill”) va fi mai mare
pentru tumorile de mici dimensiuni decât pentru tumorile mari.

2. Citostaticele acţionează printr-o „cinetică de ordinul I” (moarte celulară logaritmică,

log-cell kill). Citostaticele acţionează printr-o cinetică celulară de ordinul I (moarte celulară
logaritmică, „log-cell kill”). Aceasta presupune că o anumită doză de citostatice determină
distrugerea aceluiaşi procent de celule tumorale la fiecare administrare şi nu a aceluiaşi
număr de celule. Procentul de celule ucise la o anumită doză de citostatic administrat este
constant, independent de creşterea tumorală. Astfel, un citostatic care omoară 99% din
celulele tumorale, omoară această fracţie de celule indiferent de mărimea tumorală.
Astfel, dacă 99% din celule sunt distruse la fiecare ciclu de chimioterapie (ceea ce
înseamnă uciderea unui număr cu logaritm 2-4), se poate aproxima câte celule tumorale sunt
în tumoră (de exemplu 1011) şi devine posibil a se calcula câte cure de chimioterapie sunt
necesare pentru distrugerea tuturor celulelor tumorale.

3. Fracţiunea de celule tumorale distruse este independentă de numărul iniţial de celule

şi nu este niciodată de 100%. Un important corolar al creşterii tumorale este dezvoltarea
rezistenţei la drog rezultată a urmare a mutaţiilor spontane care survine odată cu proliferarea
celulară, independentă de rezistenţa datorată heterogenicităţii cineticii tumorale descrisă
anterioar. Dacă o tumoră de 1g ( mărimea minimă diagnosticabilă) conţine 109 celule, şi dacă
10-5 este rata de mutaţie per genă, atunci o asemenea tumoră conţine 104 clone rezistente la
orice citostatic administrat ( ipoteza Goldie şi Coldman).

4. O singură celulă malignă poate da naştere prin diviziune unui număr de celule
tumorale letal pentru gazda tumorii (1,3).

Mecanismul de acţiune al citostaticelor- Clasificarea citostaticelor

Agenţii chimioterapici pot fi clasificaţi după următoarele criterii:

- poprietăţile chimice sau mecanismul de acţiune
- sursa ( ex. produse naturale)
- mecanismul de acţiune.

Clasificarea principalelor în raport cu mecanismul de acţiune

Agenţii chimioterapici sunt obişnuit împărţiţi în mai multe clase, în funcţie de mecanismul de
acţiune şi structura biochimică. Se descriu clasele de: alkilanţi, antimetaboliţi, antibiotice
antitumorale, inhibitorii de topoizomerază şi alcaloizi de origine vegetalǎ.
I. Agenţii alkilanţi sunt compuşi organici care acţionează prin eliberarea de compuşi
electrofilici care se leagă covalent de sedii nucleofilice inclusiv de bazele ADN determinând
monoaducţi sau punţi ( „crosslinks”) între două catene de ADN sau puncte ale unei catene
care blochează procesul de replicare ADN; reprezentanţii agenţilor alkilanţi includ:
mecloretamina, ciclofosfamida, ifosfamida, clorambucil, melfalan (derivaţi de nitrogen
muştar), bususlfan (alchil sulfonaţi), lomustin, carmustin, streptozocin, fotemustin
(nitrozuree), dacarbazina, temozolamid (triazene) şi săurile de platină (cisplatin, carboplatin,
oxaliplatin) prezintă un mecanism de acţiune similar cu agenţii alkilanţi, acţionând şi asupra
celulelor în G0. Alkilanţii acţionează în toate fazele ciclui celular
II. Antimetaboliţii – sunt analogi structurali ai metaboliţilor implicaţi în sinteza ADN şi ARN,
cu mecanism de acţiune prin competiţie cu metabolţii normali pentru sediu catalitic sau
regulator al unor enzime-chie sau prin substituirea unui metabolit şi încorporare în ADN sau
ARN; acţiunea acestora se exercită în faza de sinteză ( S) a ciclului celular.
Reprezentanţii includ: antifolaţi ( metotrexat, pemetrexed), analogi purinici ( 6-tioguanina, 6-
mercaptopurina, fludarabina), analogi adenozinici (cladribin, pentostatin), analogi
pirimidinici ( 5-fluorouracil, capecitabina, uracil-tegafur-UFT, citarabina, gemcitabina), uree
substituită (hidroxiuree).

III. Derivaţii naturali includ:

 • Antibioticele antitumorale şi intercalante; antibioticele antitumorale sunt derivate din
microorganisme acţionează prin: a) intercalarea între bazele ADN perechi,
împiedicând replicarea şi/sau transcrierea ADN, b)formarea de radicali liberi de
oxigen, peroxidarea lipidelor membranare, şi c) antitopoizomeraze ( enzime cu rol
menţinerea configuraţiei spaţiale A ADN în cursul replicării cu care realizează un
compex clivabil cu perturbarea replicării şi transcierii ADN).
Reprezentanţii antibiotice: antracicline (doxorubicina, epirubicina, daunorubicina,
idarubicina) şi neantracicline (actinomicina D, bleomicina, mitomicina C) şi alţi intercalanţi
(mitoxantron).

• Antitopoizomerazele- reprezenntanţi: (i) antitopoizomerazele I ( camptotecine):

irinotecan (CPT11) şi topotecan care acţionează la nivelul unei singure catene de
ADN şi
(ii) antitopoizomerazele II ( podofilotoxine): etoposid ( VP16) şi tenoposid (
VM26).
• Agenşii anti- microtubuluii fusului de diviziube (antimitotice) care acţionează
asupra fusului de diviziune prin legarea e proteinele microtubulilor împiedicând
diviziunea celulară ( acţiune pe faza m a ciclui celular) cu reprezentanţii: (i)
alcaloizii de Vinca (Vincristina, Vinblastina, Vinorelbina, Vindesina) ce determină
polimerizarea tubulilor şi (ii) taxanii ( paclitaxel şi docetaxel) care determină
depolimerizarea microtubulilor.

IV. Enzime: L-asparaginaza, care degradează l-asparagina din sânge împiedicând astfel
proliferarea limfoblaştilor ( tabel 1).

Tabelul 1. Clasificarea principalelor citostatice utilizate în oncologie

____________________________________________________________________
1. Agenţii alkilanţi
• nitrogenmuştarii: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin
• oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida
• derivaţi de etile-amine: Trietilenthiofosfamidă (Thiotepa)
• alkilsulfonaţi: Busulfan
• triazenele: Dacarbazină (DTIC), Temozolamid
• derivaţii de nitrozuree: carmustine, lomustine, streptozocin
• sǎrurile de platină: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Satraplatin, Picoplatin

2. Antimetaboliţii:
• antagoniştii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat, Piritrexim, Lometroxol
• analogii purinelor: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Allopurinol, Fludarabin fosfat, analogi
adenozinici: Cladribină, Pentostatin
• analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină
fluoropirimidinele: 5-Fluorouracil, Uracil-ftorafur, Floxuridină,
Gemcitabină
• uree substituită: hidroxiuree

3. Derivaţii naturali (cu origine vegetală)

. A. Antibiotice antineoplazice:
• antracicline şi analogii antraciclinelor: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Amrubicin,
Valrubicin, Mitoxantron
• antibiotice neantraciclinice:
- antibiotice ce interferă cu transcripţia: Dactinomicina (Actinomycin D)
-antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C
- antibiotice radiomimetice: Bleomicina
B. Agenţi ce interacţionează cu topoizomerază:
• inhibitorii de topoizomerză I: Camptotecine: Irinotecan, topotecan
• inhibitorii de topoizomerză II: derivaţii din epipodofilotoxină : Etoposid, Teniposid
antraciclinele (4,6)
C. Agenţii cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune:
• inhibitorii mitotici: alcaloizii de Vinca: Vincristină, Vinblastină, Vindesină, Vinorelbină, Vinzolidină
• stabilizatorii polimerilor microtubulari: Paclitaxel, docetaxel
• epotilonele ( - promovează polimerizarea tubulinei

4. Agenţi anti-tumorali diverşi: Hexametilmelamină, Hidroxiuree,

L-Asparaginază, Mitotan (Op’-DDP), Procarbazină

__________________________________________________________________________

Acţiunea citostaticelor în raport cu ciclul celular

Agenţii chimioterapici pot fi grupaţi în funcţie de acţiunea asupra celulelor aflate în ciclul
celular (nu în G0); dacă celulele sunt în ciclul celular, activitatea acestora este mai crescută în
anumite faze ale ciclului. Majoritatea citostaticelor nu aparţin exclusiv unei singure categorii,
totuşi această clasificare poate fi utilă pentru înţelegerea activităţii lor.
Citostaticele se pot clasifica şi în funcţie de activitatea lor relativă în ciclul celular, în agenţi
ciclo-nespecifici (ciclo-independenţi) şi ciclo-dependenţi (fazo-specifici sau fazo-nespecifici):
1. Fazo-nespecifici

Clasa I: Citostatice ciclo-nespecifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, inclusiv

G0 (cisplatin, antracicline); aceste citostatice ucid celulele care
nu sunt în diviziune ( ex. hormonii sexuali, antibioticele
antitumorale, cu ecepţia bleomicinei).

Clasa II: Ciclo –specifice, fazo-nespecifice – sunt eficace numai dacă celulele parcurg
fazele ciclului celular, acţionând într-o anumită fază a ciclului celular, şi induc celulare în
orice punct al ciclului celular:
G1: L-Asparaginaza
S: antimetaboliţii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabină)
G2: Bleomicina
M: alcaloizii de Vinca, taxanii.
Farmacocinetică: Citostaticele ciclo-nespecifice şi ciclo-specifice, fazo-nespecifice prezintă
un aspect liniar al curbei doză-răspuns adică cu cât este mai mare nivelul de drog administrat
cu atât este mai crescută fracţia de celule ucisă.
2. Fazo-specifice

Clasa III: Ciclo-specifice – sunt eficace numai dacă sunt prezente particular într-o fază a
ciclului celular, dar nu şi în faza G0, eficacitatea acestora depinde de starea proliferativă
celulei (alkilanţi, 5-Fluorouracil).
Pentru citostaticele fazo-nespecifice este ( clasele I şi III) există o curbă doză-răspuns liniară:
cu cât este mai mare cantitatea de citostatic administrată, cu atât
este mai mare fracţia de celule distrusă.
Pentru citostaticele fazo-specifice ( clasă II), creşterea dozei peste anumite limite nu va
conduce la creşterea efectului antitumoral deoarece acţionează
numai pe celulele aflate într-o anumită fază a ciclului celular dar
expunerea prelungită poate creşte eficacitatea deoarece un număr
 mai mare de celule va intra în faza în care sunt sensibile la
citostaticul respectiv.
În tumorile rapid proliferative este justificată utilizarea chimioterapicelor fazo- şi
ciclodependente, în timp ce pentru tumorile lent proliferative este
necesară utilizarea citostaticelor ciclonespecifice (5).

Doza şi ritmul de administrare

Studiile experimentale au stabilit că şi curba doză-răspuns precum acţiunea log-kill este

mai mare pentru regimurile cu o intensitate a dozei mai mare (ex. creşterea dozei administrate
într-un interval standard de timp). Umărul curbei este adesa mai mare pentru tumorile cu
fracţie de creştere mai mare. Această observaţie sublimiază unul din principiile fundamentale
ale chimioterapiei: administrarea dozelor maxime posibile în intervale cât mai scurte posibil
de timp.
Pentru cancerele sensibile la chimioterapie în condiţiile cinetice favorabile (creştere
rapidă), factorul ce limitează capacitatea de vindecare este intensitatea dozei.
Un subiect controversat rămâne este dacă la majoritatea citostaticelor se poate aplica
relaţia doză-răspuns. Se cunoaşte din practica clinică că o reducere chiar minimă a dozelor
determină o reducere substanţială a distrugerii celulelor tumorale. Aceasta a condus la
noţiunea de intensitate a dozei exprimată ca o medie a dozei saptămânale în cursul
tratamentului. Deoarece citostaticele sunt foarte toxice există tendinţa de a reduce toxicitatea
prin diminuarea dozelor sau creşterea intervalelor dintre ciclurile de tratament. Hryniuk şi
colab. au fondat conceptul de intensitate a dozei (dose intensity). Aceştia au definit
intensitatea dozei ca fiind nivelul de citostatic administrat în unitatea de timp, exprimat în
mg/m2/săptămână, în funcţie de calea de administrare şi este o funcţie a mărimii nivelului
dozei fiind influenţată atât de doza cât şi de intervalul de timp dintre administrări.
Conceptul de intensitate a dozei stă la baza terapiilor cu doze foarte mari de chimioterapice
(„ high dose”) asociată cu transplantul de măduvă osoasă hematogenă.
În contrast, densitatea dozei se referă la nivelul total de drog primit pe o perioadă variabilă
dată de timp. Practic, densitatea dozei se obţine în regimurilor chimioterapice în care
intensitatea dozei este obţinută prin reducerea intervalului dintre doze. Densitatea dozei poate
inhiba reluarea creşterii tumorale între cicluri şi limitează apariţia populaţiilor celulare
rezistente la chimioterapie. . Densitatea dozei a devenit posibilă prin disponibilitatea factorilor
de creştere hematopoietici care au permis reducerea intervalului dintre doze fără o creştere a
toxicităţii. Regimurile doză-dense au fost testate cu un beneficiu poteţial în chimioterapia
adjuvantă a cancerelor mamare.
Strategia de densitate a dozei este derivata logică a ipotezei Norton-Simon şi răspunsului la
drog. Studiile preclinice au demonstrat că administrare frecventă in vivo de doze mici de
chimioterapie, aşa–zisa terapie metronomică determină afectarea endoteliului vaselor
tumorale şi inhibarea angogenezei, rezultând un index terapeutic mai bun şi o reducere
semnificativă a efectelor secundare ( ex. administrarea săptămânală de paclitaxel în cancerul
mamar)(4).

Rezistenţa la citostatice
Rezistenţa la chimioterapice reprezintă obstacolul major al succesului teraputic. Acesta
reprezintă unul din motivele majore ale discordanţei observate între chimiosensibilitatea
modelelor experimentale şi rezistenţa constatată clinic. Chimiorezistenţa poate fi:
a) - Rezistenţa temporară (conjuncturală) în care celulele nu posedă mecanismele proprii
de rezistenţă, însă medicamentul nu poate atinge ţinta celulară (8).
 b) - Chimiorezistenţa permanentă a celulelor tumorale care dispun de mecanisme biologice
proprii de rezistenţă (condiţionare genetică). Aceasta poate fi:
• intrinsecă („de novo”, constituţională, primară, naturală) - se referă la
chimiorezistenţa (neresponsivitatea) iniţială a unei tumori (ex. cancerele renale,
melanomul malign)
• secundară (câştigată) - cel mai adesea prin mutaţii, în urma expunerii la un citostatic,
după un tratament iniţial de succes.

Mecanismele rezistenţei la citostatice

Mecanismele generale ale chimiorezistenţei sunt prezentate în Tabelul 4.

Sunt trei categorii de bază de rezistenţă la chimioterapie: cinetică, biochimică şi
farmacologică.

Tabel 5. Mecanismele generale ale rezistenţei la citostatice

___________________________________________________________
Mecanismele celulare şi biochimice
Descreşterea acumulării de citostatic:
- descreşterea influxului de citostatic
- creşterea efluxului de citostatic
- perturbarea circulaţiei intra-celulare a citostaticului
Scăderea activării metabolice
Creşterea inactivării citostaticului sau a metaboliţilor intermediari
Creşterea reparării leziunilor ADN, proteinelor şi membranelor induse de citostatice
Alterarea ţintelor citostaticelor (cantitativă şi calitativă)
Modificarea nivelelor de cofactor sau a nivelelor de metaboliţi
Alterarea expresiei genelor:
- mutaţii ADN, amplificări sau deleţii
- alterarea transcripţiei, translaţiei, a procesării post-transcripţie
- alterarea stabilităţii macromoleculelor
Mecanisme relevate numai in vivo:
Existenţa barierelor farmacologice şi anatomice (sanctuarele tumorale)
Interacţiuni gazdă-citostatic:
- creşterea inactivării citostaticului în ţesuturile normale
- scăderea activării citostaticului de către ţesuturile normale
- creşterea relativă a sensibilităţii la citostatice a ţesuturilor normale (toxicitate)
Interacţiuni gazdă-tumoră
_________________________________________________________________

1. Rezistenţa temporară ( conjuncturală)

• Sanctuarele farmacologice ( SNC, testicul)

Bariera hemato-encefalică (BHE) este considerată un sanctuar farmacologic, fiind
constituită de peretele endotelial continuu al capilarelor cerebrale, caracterizat de joncţiuni
intercelulare foarte strânse. BHE prezintă o permeabilitate selectivă, dependentă de energie, în
timp ce capilarele sistemice permit difuzarea oricărei molecule cu greutatea moleculară
<30.000. Pgp-170 este exprimată în celulele endoteliale din bariera hemato-encefalică, ceea
ce poate explica existenţa sanctuarului SNC. Pentru a difuza pasiv prin BHE citostaticele
trebuie să aibă GM <200 kDa, să fie neionizabile şi liposolubile. De exmplu, VP-16 este
lipofil dar cu molecula prea voluminoasă şi legată de proteinele plasmatice; nitrozureele,
Busulfanul, Ciclofosfamida, Cisplatinul difuzează mai uşor. Doxorubicina nu difuzează
întrucât are GM crescută, este hidrosolubilă şi legată de proteinele plasmatice în proporţie de
50-90%.
BHE este reală în cazul metastazelor cerebrale microscopice, chimioterapia sistemică
nefiind eficace pentru reducerea metastazelor cerebrale; aceasta justifică iradierile craniene
profilactice. BHE nu este eficientă decât în mică măsură în cazul metastazelor cerebrale
macroscopice (sau a tumorilor cerebrale primitive). S-a demonstrat că atunci când metastazele
cerebrale sunt sincrone cu boala sistemică, rata de răspuns este aceeaşi pentru metastazele
SNC şi sediile extracerebrale. Excepţia o reprezintă metastazele cerebrale ale sarcoamelor de
părţi moi în care citostaticul de elecţie, Doxorubicina, este reputată pentru accesul cerebral
redus (7,8).
• Rezistenţa datorată fenomenului de cinetică celulară-modificarea cineticii
celulare
Tumorile voluminoase sunt în general refractare la chimioterapie datorită scăderii fracţiei
de proliferare, cu creşterea celulelor în faza G0, scăderea vascularizaţei.

b. Rezistenţa permanentă

Acesta poate fi primară de la prima expunere la citostatice sau secundară ( celulele maligne
sunt sensibile iniţial la chimioterapie, şi, ulterior se instalează chimiorezistenţa.
I. Heterogeneitatea celulelor tumorale- mutaţii spontane pot apare în subpopulaţiile de
celule tumorale înaintea expunerii la chimioterapie. Unele din aceste subpopulaţii sunt sunt
rezistente nativ la drog iar creşterea acestora poate deveni predominantă după ce
chimioterapia a eliminat liniile celulare sensibile. Ipoteza Goldie-Coldman presupune că
dezvoltarea rezistenţei la drog apare invariabil ca urmare a mutaţiilor spontane care apar odată
cu proliferarea celulară, independent de rezistenţa moştenită nativă datorită heterogenicităţii
celulare. Baza fundamentală a teoriei Goldie şi Coldman este aceea că mutaţiile care conferă
rezistenţă la chimioterapie apar la 103 la 106 celule, substanţial mai scăzută decât limita
detectabilităţii clinice care este de 109 celule sau o tumoră de 1 cm3.
Probabilitatea unei populaţii tumorale de a conţine subpopulaţii iniţial rezistente creşte
odată cu numărului total de celule. Astfel, dacă o tumoră se dezvoltă dintr-o singură celulă
care este chimiosensibilă va avea 90% şanse de a fi curabilă la o populaţie de 105 celule, dar
aproape nici o şansă de vindecare când numărul este de 107 celule. Deci, tumorile de 1cm3 ar
trebui să fie întotdeauna incurabile cu orice citostatic în monochimioterapie. Modelul Goldie-
Coldman presupune că celulele tumorale îşi pot dobândi spomtan rezistenţa la drog înaintea
expunerii la citostatice pe baza mutaţiilor spontane care este intrinseccă datorită instabilităţii
genice a unei tumori anumite. Probabilitatea ca o tumoră să conţină celule chimiorezistente
este în funcţie de dimensiunea tumorii şi de rata de mutaţii genetice inerente.
Modelul Goldie-Coldman sugerează că şansele maxime de vindecare pot apare când toate
citostaticele disponibile sunt administrate simultan (practic imposibil!). Consecinţa logică a
acesteii teorii este aceea că cea mai bună strategie de tratament a cancerului este tratamentul
tumorilor în stadii cât mai mici, înainte ca celulele să-şi dobândească fenomenul de
chimiorezistenţă (,8,9).

Rezistenţa specifică

I. Rezistenţa la monoterapie
a. Enzimele catabolice- expunerea la drog poate induce producţia enzimelor catabolice
care determină rezistenţa la drog. Drogul este catabolizat mai rapid în celulă prin mecanismul
de amplificare genică a ADN pentru enzimele catabolice specifice. Exemplele includ:
dihidrofolatreductaza (DHFR), care metabolizează metotrexatul; deaminaza care dezactivează
citarabina; glutationul (GSH) care inactivează agenţii alkilanţi.
b. Rezistenţa multidrog asociată modificării enzimelor de detoxifiere intracelulară

Activitatea crescută a unor enzime implicate în mod normal în metabolismul compuşilor

intermediari sau al xenobioticelor poate fi responsabilă de apariţia rezistenţei la unele
citostatice.
Glutation (GSH) este esenţial pentru sinteza precursorilor ADN. Creşterea nivelelor
enzimelor GSH au fost identificate în variate cancere şi nu în ţesuturile normale
înconjurătoare. GSH şi enzimele inactivează radicalii liberi şi pr să joace în inctivarea
agenţilor alkilanţi prin legarea directă crescând metabolismul, detoxifierea sau reapararea
mutaţiilor ADN.
Glutationul (GSH) poate forma un complex (inactiv) cu alkilanţii bifuncţionali (melfalan,
clorambucil). Glutation-transferazele (GST) catalizează conjugarea compuşilor electrofilici
hidrofobi la GSH, iar glutation-peroxidaza catalizează detoxifierea hidroxiperoxidazelor.
Următoarele citostatice sunt metabolizate de către GST: alkilanţi (melfalan, clorambucil,
Ciclofosfamidă, BCNU, Cisplatin), antracendione (Mitoxantron), iar peroxidaza suprimă
toxicitatea Doxorubicinei produsă prin mecanismul radicalilor liberi. Este cunoscut că adesea
o singură mutaţie determină instalarea rezistenţei la un singur citostatic. În unele cazuri poate
exista mai mult de o mutaţie care să conducă la instalarea chimiorezistenţei (în cazul 5-
Fluorouracilului). Uneori, rezistenţa genetică implică un mecanism ce poate determina
rezistenţa la mai mult de un citostatic după o singură mutaţie. De exemplu, rezistenţa la toţi
agenţii alkilanţi poate apare ca urmare a supraexpunerii la glutation sau metalotionine,
substanţe ce interferă cu radicalii liberi ai alkilanţilor (8).

c. Rezistenţa la inhibitorii de topoizomerază se poate dezvolta prin scăderea acesului

citostaticului la enzima, alterarea structurii enzimatice sau activităţii sale şi creşterea ratelor
de eparare a ADN şi, ca rezultat acţiunea proteinei implicate în rezistenţa multidrog ( MDR).
Sistemul topoizomerazei II generează un model de rezistenţă multidrog numită impropriu şi
rezistenţa pleiotropică atipică sau MDR atipic, ceea ce crează confuzii cu sistemul Pgp-170 în
care mutaţiile pot afecta rezistenţa la MDR. Rezistenţa tip AT-II (antitopoizomerază II)
interesează agenţii intercalanţi: antraciclinele, antracendiona (Mitoxantron), acridine
(mAMSA), Dactinomicina, Elipticina şi neintercalanţi (VP-16, VM-26). Remarcă: unii dintre
aceşti agenţi fac parte şi din sistemul MDR1. Pe de altă parte, alcaloizii de Vinca nu sunt
incluşi în tipul de rezistenţă MDR–Topo II.
d. Proteinele de transport expunerea la drog poate induce producţia proteinelor de
transport care pot conduce la rezistenţa la drog. Ca urmare a acestui mecanism, cantităţi mai
reduse de drog vor intra în celulă sau cantităţi crescute sunt transportate înafara celulei
datorită modificărilor adaptative în transportul membranar. Exemplele includ transportul
metotrexatului şi gena rezistenţei multidrog.
II. Mecanismele rezistenţei polichimioterapice
Rezistenţa la numeroşi agenţi, particular la antimetaboliţi poate determina modificări
mutaţionale unice la acel agent. În alte situaţii, o singură modificae mutaţională după
expuneea la un singur drog poate conduce la rezistenţa aparent fără relaţie cu expuneea la acel
agent.
1. P-170 şi gena mdr-1. Prcesul rezistenţei multidrog apare ca rezultat al inducţei sau
amplificării genei mdr-1. Produsul acestei gene este o glicoproteină membranară cu greutatea
de 170-daltoni ( p-170) care funcţionează ca o pompă şi exportă rapid substanţele chimice
hidrofobe înafara celulei. P-170 este un produs normal celular ca urmare achimiorezistenei
moştenite la chimioterapie, incluzând cancerul renal, de colon şi celulele adrenale.
 Glicoproteina membranară poate fi indusă şi mediază efluxul membranar al citostaticelor
precum: alcaloizii de Vinca, antraciclinele, dactinomicina, epipodofilotoxine şi colchicina.
Când snt expuse la unul dintre caeşti agenţi, celulele devin rezistente la latele dar rămân
sensibile la alte clase ( ex. agenţii alkilanţi sau antimetaboliţi). Blocantele canalelor de calciu (
ex. verapamil), amiodaronă, qhinidină, ciclosporină, fenotiazine şi alţi agenţi au fost studiaţi
pentru acţiunea lor de a bloca efectele P-170.
2 Pierderea apoptozei ca mecanism al rezistenţei la drog. Toate celulele, inclusiv
celulele canceroase prezintă un mecanism intact de diviziune ( replicare) şi reparare
pentru conservarea informaţei necesare pentru supravieţuire. Pierderea apoptozei se
manifestă prin creşterea aneuploidei adesea survenită în cancerele care devin mai
agresive şi care prezintă o frecvenţă mi mare a mutaţiilor genei supresoare p53.
a. Proteina p53 sintetizată de gena suprsoare p53 şi este un inductor puternic a
apoptozei în celula care prezintă mutaţii severe ale ADN care nu pot fi reparate.
Agenţii citostatici care determinăleziuni ale ADN determinăcreşterea nivelelor p3 în
celulele normale. Mutaţiile la nivelul genei p53 sunt prezente la >50% din toate
tumorile.
Tipul nativ (wilde-type) p53 inhibă promoter-ul genei mdr-1, iar proteina mutantă p53
poae stimula promoter-ul. Tumorile diverse exprimă p53 mutant sau deletat sunt rezistente
la o varietate la o largă varietate de agenţi anticanceroşi. Dereglarea căii p53 reprezintă un
mecanism important a rezistenţei la drog datorată supraexpresei produselor genelor
responsabile pentru intrarea celulelor în fazaS de creştere celulraă rapidă. Totuşi, pierderea
funcţei p53 nu este întodeauna asociată cu chimiorezistenţa.
b. Bcl-2 este un supresor puternic a morţii celulare apoptotice. Mutaţia genei Bcl-2 (sau
a genelor înrudite) poate determina inhibarea sau promoţia apoptozei declaşate de
radioterapia cu radiaţii γ sau de agenţii chimioterapici. Bcl-xL, un omolog structural al Bcl-
2 este de asemenea capabilă să confere protecţie împotriva apoptozei indusă de radioterapie
ca şi de alţi agenţi anticanceroşi, inclusiv bleomicina, cisplatin, etoposid şi vincristina.
c. NF-κB ( factorul kppa-B nuclear) reprezintă, determină prin activare o supresie
puternică a numeroşi stimuli externi proapoptotici inclusiv citokine diverse, factorul de
necroză tumorală-α (TNF-α) şi radioterapia. Activarea expresiei NF-κB ca răspuns la
chimioterapie reprezentând un mecanism important de inducere a chimiorezistenţei.
d. Relaţia dintre statusul p53, NF-κB, Bcl-2, cascada caspazelor, sensibilitatea şi rezistenţa
la chimioterapie este evident foarte complexă.
În concluzie:
- Rezistenţa la drog este o problemă majoră în oncologie şi mecanismul de acţiune este
multifactorial.
- La oricare pacient nu este clar care tip din mecanismele expuse contribuie predominent.
- Beneficiul clinic al depăşirii chimiorezistenţei ar fi enorm.
- Alte mecanisme potenţiale de chimiorezistenţă sunt de presupus a fi identificate pe măsura
acumulării cunoştiinţelor despre reglarea ciclului celular, viaţa şi moartea celulară (8,9).

Principiile asocierii agenţilor citostatici

Pentru o eficacitate crescută a chimioterapiei este necesar ca: a) mai mulţi agenţi activi să fie
administraţi într-o perioadă cât scurtă de timp posibilă şi cât mai rapid, la începutul creşterii
tumorale şi b) agenţi multipli care sunt administraţi simultan vor fi mai eficienţi decât
administrarea secvenţială, în doze crescute individual.
Combinarea agenţilor citostatice s-a efectuat atât empiric cât şi raţional prun aplicarea
principiilor cineticii celulare şi rezistenţa la drog (modelul Goldie –Coldman într-un set de
principii care stau la baza regimurilor polichimioterapice:
 1. Se utilizează numai agenţii cu eficacitate probată în monoterapie
2. Citostaticele se aleg astfel încât să nu-şi suprapună ( sumeze) toxicitatea şi a evita
toxicitatea critică pe anumite organe
3. Se aleg acele citostatice cu mecanisme de acţiune diferite sau sinergice. Aceasta
permite atacul celulelor canceroase simultan la nivelul mai multor molecule-ţintă sau la
nivelul căilor biologice diferite; prin aceasta se ajută la diminuarea posibilităţii de
instalare a chimiorezistenţei.
4. Citostaticele alese trebuie să prezinte mecanisme diferite de rezistenţă.
Chimiorezistenţa poate apare prin mecanisme diferite atât spontan cât şi prin prin
presiunea de selecţie exercitată de citostatica supra celulelor tumorale. Utilizând
citostatice cu mecanisme de instalare a rezistenţei diferite prmite ca celulele canceroase
să dezvolte chimiorezistenţa la un singură moleculă dar să poată fi atăcată de alte
citostatice pentru care pentru care chimiorezistenţa nu s-a instalat.
5. Citostaticele trebuie administrate în doze optime, şi în scheme în manieră ciclică, cu
intervalele între cicluri cât mai scurte posibil pentru a optimiza intensitatea / densitatea
dozei şi a permite refacerea ţesuturilor normale. Aceasta permite uciderea unei fracţii
mari de citostatic cu o singură doză administrată şi împiedică eşecul apariţiei eşecului „
cinetic” şi chimiorzistenţei.
6. Doza de citostatice este un factor decisiv pentru succesul terapei şi trebuie
individualizată, calculată pentru fiecare pacient ţinând cont de toxicitatea de organ
(măduva hematopoietică, gastro-intestinală, cutanată, SNC, etc). Toxicitatea aproape
universală a chimioterapicelor face ca intervalul de timp dintre adminisrări să fie
suficient de lung pentru a permite recuperarea toxicităţii dar şi administrarea dozelor
maxim tolerate în schema de chimioterapie planificată. Administrarea citostaticelor
trebuie efectuată la intervale dintre cure cât mai scurte pentru a permite refacerea
ţesuturilor normale (1,2, 3).

Căi de administrare a chimioterapiei

a. Chimioterapia în perfuzie continuă
Se administrează timp de 48 până la 120 ore, cu sisteme de pompă programabilă care permit menţinerea unei
expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenţii citotoxici şi totodată o ameliorare a toleranţei pacientului la
efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologică). Această modalitate este
indicată în tumorile cu o cinetică lentă şi puţin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate în perfuzie
continuă sunt: 5-fluorouracil, cisplatin, citarabina.

b. Chimioterapia intraperitoneală
Chimioterapia intraperitoneală reprezintă modalitatea de a obţine o concentraţie crescută de substanţe
citotoxice în contact direct cu seroasa peritoneală ce posedă un clearance scăzut faţă de circulaţia sistemică.
Substanţele cu greutate moleculară crescută şi lipofilie scăzută prezintă un avantaj farmacologic. Cancerele
ovariene şi unele cancere digestive cu diseminare peritoneală fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a
cărei utilizare rămâne încă experimentală. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel (25-200mg/m2 la
3-4 săptămâni), Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor este crescută cand metastazele peritoneale au dimensiuni
reduse (diametru sub 1cm).

c. Chimioterapia intra-arterială
Constă in administrarea chimioterapicelor direct în artera nutritivă a tumorii, după
introducerea unui cateter intra-arterial. Această modalitate permite creşterea concentraţiei
intratumorale a produselor citotoxice şi expunerea minimă sistemică la efectele secundare.
Cele mai mai frcvente localizări neoplazice în care se foloseşte chimioterapia intra-arterială
sunt :
 - metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU sau
fluoruridina (FUDR) în perfuzie continuă.
- tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin şi Lipiodol)
- sarcoamele extremităţilor, osteosarcoamele
- tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidiană cu BCNU şi CDDP)
- tumori pelvine (cancere de col uterin şi vezică urinară)
Studiile clinice privind chimioterapia intra-arterială demonstrează procente semnificativ
crescute ale răspunsului local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemică a
citostaticelor, dar nu au relevat încă avantaje substanţiale în ceea ce priveşte supravieţuirea
generală.
Toxicitatea tratamentului intra-arterial poate fi crescută.

d. Chimioterapia orală
Scopul acestei modalităţi terapeutice este de a obţine o durată de expunere mai lungă la
medicament şi reprezintă o modalitate comodă de administrare în condiţii de ambulator la cei
cu status biologic depreciat. Chimioterapia orală poate juca un rol în tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de ovar şi a celor bronho-pulmonare cu celule
mici. Toleranţa digestivă este strict legată de produsul utilizat. Printre citostaticele orale mai
frecvent utilizate sunt: capecitabina, UFT, vinorelbina, temozolamid, VP-16,
hexametilmelamina, lomustina (CCNU, Nipalkin), idarubicina, procarbazina.

e. Chimioterapia intensivă (high dose)

Chimioterapia cu doze foarte mari ( high dose) se bazează pe conceptul de creştere a
intensităţii dozei relative, adică a cantităţii de citostatic administrate în unitatea de timp
(săptămâna), pentru a permite ameliorarea nivelelor de răspuns şi prelungirea supravieţuirii.
Creşterea intensităţii dozei se poate realiza fie prin creşterea dozelor unitare de medicament,
fie prin scurtarea intervalului dintre adminstrări, fie asociind cele două modalităţi.
Administrarea factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF, GM-CSF) şi a celulelor stem
hematopoietice periferice CD34+ (recoltate după citafereză) a permis creşterea dozelor unor
agenţi citostatici (din clasa alkilanţilor) până la doze ce pot atinge de 5-20 de ori dozele
convenţionale. Aceste tratamente sunt astăzi preconizate în hemopatii maligne ( limfoame de
malignitate crescută).
Toxicitatea chimioindusă după chimioterapia high dose este foarte importantă şi necesită
măsuri energice de îngrijire, condiţii şi echipamente costisitoare.

Asociaţia chimio-radioterapie
Chimio- şi radioterapia sunt complementare; integrarea celor două modalităţi terapeutice
conduce la rezultate de succes într-un număr de tumori. Chimioterapia reduce evoluţia bolii
locale şi eradică micrometastazele, dar controlul eficace a bolii loco-regionale în unele situaţii
reclamă radioterapia ( „ cooperare spaţială”).
De peste un sfert de secol, cele două modalităţi au fost frecvent asociate în variate secvenţe
terapeutice, în speranţa ameliorării controlului local cât şi prevenirii apariţiei metastazelor
după tratamentul tumorii primitive. Chimioterapia poate creşte eficacitatea radioterapiei
prin:
- efectul de radiopotenţializare - împiedicarea reparării leziunilor celulare induse de
radioterapie (RT)
- efectul de radiosensibilizare - creşterea radiosensibilităţii celulelor hipoxice, ce sunt
cunoscute ca radiorezistente
- efectul de cooperare spaţială - eliminarea celulor tumorale aflate în afara volumului
iradiat.
 Practic există două modalităţi de asociere CHT-RT: secvenţială şi concomitentă.

a. Administrarea secvenţială este atunci când RT şi CHT se succed în timp, dar sunt
administrate apropiat, în scopul aplicării celor două tratamente la maximul dozei tolerate, fără
a creşte toxicitatea secundară (în special cea hematologică). Este utilizată în tumorile puţin
sensibile la RT, când riscul de diseminare este crescut, precum în cancerele pulmonare non-
microcelulare şi boala Hodgkin. În administrarea secvenţială, CHT de obicei precede RT
doarece găseşte un pat vascular tumoral şi o chimiosensibilitate nealterate de RT.

b. Administrarea concomitentăcând asocierea chimioterapei cu radioterapia se bazează pe

efectul de radiosensibilizare al unor citostatice (Cisplatin, Hidroxiuree, taxani), dar dozele
acestora sunt diminuate datorită riscului crescut al efectelor secundare sumate. Capecitabina
este o fluoropirimidină orală care imită farmacocinetica perfuzei continuui de 5-FU şi este
convertită activ în metabolitul 5-FU de către enzima timidiltat fosforilază crescută în ţesutul
tumoral comparativ cu activitatea timidilat fosforilazei în ţesutul normal. Asocierea RT
preoperatorii cu capecitabina determină efecte antitumorale crescute comparativ cu RT sau
chimioterapia singură Alte citostatice cu rol radiosensibilizant sunt: 5-FU, Mitomicina C,
Gemcitabina. Localizările neoplazice în care asociaţiile CHT-RT au relevat rezultate
promiţătoare sunt obţinute în: cancerul de col uterin (asocierea concomitentă a RT cu
Cisplatin+5-FU a determinat rezultate superioare faţă de RT singură), cancerul anal, cancerul
gastric, pancreatic, esofagian, rectal, vezică urnară, bronho-pulmonare microcelulare ( stadii
limitate la torace) şi non-microcelulare local-avansate.
Există deja premisele raţionale ale asocierii RT-CHT pentru o serie de cancere dar studiile
clinice care să demonstreze un avantaj clar asupra supravieţuirii globale sunt în curs.
Tratamentele chimioterapice prezintă aspecte multiple din ce în ce mai complexe a căror
cunoaştere trebuie să ţină pasul cu ritmul rapid de dezvoltare a terapiilor sistemice în cancer.

f. Cronoterapia pare să fie una din modalităţile de ameliorare a indexului terapeutic

(reducerea toxicităţii şi posibil creşterea eficacităţii) pentru cel puţin 20 de citostatice.
Explicaţia ar consta în existenţa unor bioritmuri ale sistemelor enzimatice hepatice de
metabolizare (glucuronidare, sulfatare, conjugarea GSH) bioritmuri ale susceptibilităţii la
citostatice (concentraţia receptorilor, apărarea contra leziunilor provocate de radicalii liberi,
sistemul GSH, bioritmul diviziunilor celulare medulare şi gastro-intestinale). Cronoterapia se
bazează pe posibilitatea de a exploata un asincronism citokinetic între tumoră şi ţesutul gazdă.
Alegerea momentului administrării chimioterapiei se bazează pe determinarea momentului în
care există cel mai mare procent de celule în faza S, pentru antimetaboliţi de exemplu .

Indicatiile şi contraindicaţiile chimioterapiei

Chimioterapia este indicată în următoarele circumstanţe:

1. pentru a vindeca anumite neoplazii
2. pentru a palea simptome la pacienţii cu cancer diseminat când beneficiile potenţiale ale
tratamentului depăşesc efectele secundare ale tratamentului.
3. pentru a trata pacientul asimptomatic în următoarele circumstanţe:
a. când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul pulmonar small
cell, leucemia acută, limfoamele)
b. când tratamentul este dovedit că scade rata de recidivă şi creşte intervalul liber de
boală sau creşte supravieţuirea absolută (cancerele de colon stadiu III, carcinoamele
mamare în stadiile I şi II, sarcoamele osteogene).
 c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie, mai puţin mutilantă,
tratând mai întâi cu chimioterapie singură sau în combinaţie cu radioterapia (ex.
cancerele de laringe, esofag, carcinoamele anale, osteosarcoamele, sân).
Utilizarea chimioterapiei în tratamentul neoplaziilor trebuie să ţină cont de contraindicaţii
(absolute sau relative).
Contraindicaţiile chimioterapiei sunt relativ sau absolut contraindicate în următoarele
situaţii:
a. Contraindicaţii absolute:
- bolile neoplazice în stadiul terminal
- administrarea la gravide (se iniţiază tratamentul numai după întreruperea sarcinii sau
după primul trimestru de sarcină)
- bolnavii denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată
- pacienţii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenţie chirurgicală cu intenţie de
radicalitate sau radioterapie curativă
- insuficienţa medulară recentă
b. Contraindicaţii relative
- în situaţii în care boala neoplazică este asociată cu comorbidităţi severe precum:
insuficienţă renală, hepatică sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcţie
de valoarea constantelor biologice)
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecţii severe sau tulburări psihice
- chimiorezistenţa tumorii
- în caz de asociere cu boala neoplazică a unor afecţiuni care pot fi agravate de
administrarea citostaticelor (de exemplu, fibroza pulmonară ce poate fi agravată de
administrarea Bleomicinei)
- copii de vârste sub 3 luni
- persoanele vârstnice, debilitate
- pacienţii necooperanţi.
- când nu există condiţiile pentru a evalua răspunsul tumorii la tratament şi a urmări şi trata
efctele toxice secundare
- când speranţa de viaţă a pacientului este suficient de redusă pentru a nu permite efectul
citoreductiv tumoral al chimiorterapiei
- când speranţa de supravieţuire nu este lungă pentru a permite beneficiile după
chimioterapie ( pacienţi cu debilităţi severe)
- când pacientul este asimptomatic, tumoăi cu creştere lentă, incurbilă, caz în care
chimioterapia ar trebui amânată până ce se opţine paliaţia simptomelor.
Aceste contraindicaţii impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele în
caz de:
- depresie psihică sau lipsă de cooperare
- vârstă mai mare de 75 de ani
- indicele de performanţă 3-4 (IK <70%)
- anemie <8 g%, hiponatremie (5).

Aplicaţiile clinice ale chimioterapei

În prezent, chimioterapia este utilizată în patru domenii clinice:

(i) chimioterapia primară sau de inducţie- în cancerele avansate sau pentru cancerele
în care nu există un alt tratament eficace
(ii) ca tratament iniţial sau neoadjuvant pentru pacienţii cu boală localizată pentru care
formele locale de tratament precum chirurgia, radioterapia sau ambele sunt
ineficace prin ele însele
 (iii) tratament adjuvant, fie concomitent sau după metodele locale de tratament
incluzând chirurgia, radioterapia sau ambele
(iv) instilarea directă în sanctuare sau ca perfuzie directă ale sediilor specifice ale
corpului afectate de cancer ( terapie loco-regională).
După locul pe care-l ocupă în secvenţa terapeutică, chimioterapia poate fi:
a) primară ( de inducţie) b.) adjuvantă, c.) neoadjuvantă şi d) loco-regională.

Chimioterapia primară (de inducţie)

Chimioterapia primară, de inducţie se referă la terapia cu medicaţii administrate ca

tratament iniţial la pacienţii care se prezintă cu boală avansată pentru care nu există
alternative terapeutice. Această modalitate se aplică la pacienţii cu în boala avansată,
metastatică. Practic se administrază ca tratament principal în acele tumori avansate reputate ca
fiind chimiosensibile, indiferent de stadiu, în timp ce celelalte modalităţi terapeutice loco-
regionale (chirurgia şi radioterapia) joacă un rol ocazional. Se utilizează asociaţii de
chimioterapice cunoscute ca active, administrate în doze optime, perioade variabile de timp.
Principalele indicaţii ale chimioterapei primare sunt acele neoplazii care sunt curabile sau
ocazional curabile prin chimioterapie singură.
Chimioterapia primară- Neoplasmele pentru care chimioterapia este principala
modalitate terapeutică:
- Leucemii acute
- Limfoamele non-hodgkin
- Limfoamele Hodgkin
- Limfomul cerebral primar
- Mielomul
- Tumorile germinale ( ex. cancerele de testicul)
- Coriocarcinomul placentar
- Cancerul ovarian
- Cancerul bronho-pulmonar cu celule mici ( small cell).
- Tumorile Wilms
- Rabdomiosarcomul embrionar

Chimioterapia primară sistemică este utilizată în tratamentul cancerelor metastatice pentru

marea majoritate a tumorilor, chiar şi a celor considerate moderat chimiosensibile. Cancerele
renale, melanoamele maligne şi cancerele digestive sunt considerate puţin chimiosensibile (
1,5).
Chimioterapia neoadjuvantă
Chimioterapia neoadjuvantă se referă la utilizarea la utilizarea chimioterapiei ca
tratament primar la pacienţii care se prezintă cu cancer localizat pentru care terapiile locale
precum chirurgia, radioterapia sau ambele deşi există sunt mai puţin sau incomplet eficace.
Chimioterapia neoadjuvantă precede tratamentul loco-regional şi este recomandată
tumorilor local-avansate, unde tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este
important datorită volumului tumoral crescut.
Chmioterapia neoadjuvantă: neoplasme pentru care chimioterapia neoadjuvantă este
indicată în boala local-avansată:
Cancerul anal
Cancerul de vezică urinară
Cancerul mamar
Cancerul de col uterin
Cancerele gastro-esofagiene
 Cancere bronho-pulmonare
Cancerele ORL ( ex. cancerul laringian)
Cancerul ovarian
Sarcomul osteogenetic
Cancerul rectal
Sarcoamele de părţi moi

Beneficiile clinice sunt optimizate uzual când chimioterapia este administrată în asociaţie cu
radioterapia, concomitent sau secvenţial. Avantajele CHT neoadjuvante sunt:
- reduce potenţialul de diseminare micrometastatică prin acţiunea asupra
micrometastazelor presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului
- creşte şansa chirurgului de a practica o rezecţie completă, permite o diminuare locală a
volumului tumoral şi facilitează aplicarea tratamentelor conservative (reconvertirea
chirurgicală)
- permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin
examenul histologic al piesei prelevate chirurgical (în cazul osteosarcoamelor)
Inconvenientele acestei opţiuni, în cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător sau
incomplet (datorită volumului crescut tumoral), constă în faptul că nu aduce nici un beneficiu
pacientului, în schimb prin amânarea tratamentelor locale favorizează diseminarea malignă.

Chimioterapia adjuvantă
Una dintre cele mai importante roluri ale chimioterapiei este ca adjuvant după un tratament
local precum chirurgia sau radioterapia, modalitate numită chimioterapie adjuvantă.Scopul
terapiei adjuvante este eradicarea micrometastazelor pentru a reduce incidenţa recidivei locale
şi sistemice şi ameliorarea supravieţuirii generale ale pacienţilor, asumându-şi un potenţial
curativ după rezecţia chirurgicală a tumorii primare, când este administrată în doze şi scheme
optime. Chimioterapia adjuvantă presupune administrarea citostaticelor sistemice după ce
tumora primară a fost tratată radical printr-o altă modalitate terapeutică radicală (ex. chirurgie
şi/sau radioterapie). Tratamentele adjuvante reprezintă o opţiune pentru acele cancere la care
s-au obţinut răspunsuri terapeutice în formele avansate sau metastatice de boală
(chimiosensibile). Deoarece răspunsul local a fost obţinut deja printr-o altă metodă
terapeutică, scopul principal al terapiei adjuvante îl reprezintă supravieţuirea fără recidivă.
Chimioterapia adjuvantă este indicată în programul terapeutic al acelor cancere local-avansate
prezintă un risc crescut de metastazare, pentru care există o chimioterapie eficace precum:
cancer mamar, colon, gastric, bronho-pulmonare nonmicrocelulare, ovarian, ORL,col uterin,
tumora Wilms, osteosarcomul, astrocitomul anaplazic. CHT demonstrată ca fiind eficace.
Condiţiile de eficacitate a chimioterapiei adjuvante:
• disponibilitatea chimioterapii eficace într-o anumită localizare
• tumorile cunoscute trebuie să fie exizate chirurgical
• chimioterapia trebuie începută cât mai rapid posibil postoperator
• chimoterapia trebuie administrată în dozele maxme tolerate
• chimioterapia va fi continuată o perioadă de timp limitată
• chimioterapia trebuie să fie intermitentă când este posibil spre a minimaliza
imunosupresia
Chimioterapia adjuvantă: neoplasme pentru care chimioterapia adjuvantă este indicată
după chirurgie cu scop curativ:
- cancer mamar
- cancer colo-rectal stadiu III
- osteosarcom
- tumoră Wilms
- cancer gastric stadiul II-III
- cancer bronho-pulmonr non-microcelular stadiu II-III
- melanom stadiu III ?
- cancer pncreatic
- astrocitom anaplazic
Pentru alte localizări neoplazice precum sarcoamele de părţi moi cu grade crescute de
malignitate, cancerele ORL, melanoamele maligne, alte cancere digestive, beneficiile CHT
adjuvante urmează a fi demonstrate de studiile comparative. În absenţa unor studii clinice
evidente, chimioterapia adjuvantă pentru aceste cancere nu se recomandă ca tratament de
rutină.
Scopurile chimioterapiei sunt:
- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singură sau în asociaţie cu alte
modalităţi terapeutice.
- control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizată pentru
controlul bolii (oprirea extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi
probleme şi simptome).
- paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi
utilizată pentru reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de
creştere a calităţii vieţii sau beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă,
diminuarea durerilor, creştere ponderală)(11).

Toxicitatea chimioterapiei
Chimioterapia este un tratament sistemic, care determină un număr mare şi o varietate
de efecte secundare asupra organismului, toxicitate inerentă datorită insuficientei specificităţi
a citostaticelor pentru celulele tumorale. Aceste efecte toxice limitează atât doza cât şi ritmul
de administrare al citostaticelor care pot compromite eficacitatea citostaticelor.
Efectele secundare ale CHT pot fi divizate în trei categorii în funcţie de tipul de debut:
• efecte toxice imediate care pot surveni în decurs de 30 de minute de la iniţierea
CHT
• efecte toxice pe termen scurt, care survin între 3 şi 7 zile după debutul terapiei
• efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, şi care survin după 7 zile.
Toxicitatea acută
a. Toxicitatea hematologică
Mielosupresia asociată CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat toleranţa terapiei
anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a
reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a chimioterapiei cu efecte negative
asupra calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament. Cel mai frecvent se constată apariţia
leucopeniei cu neutropenie, urmată de trombopenie şi anemie. Marea majoritate a citostaicelor sunt
mielosupresive, excepţie fiind Bleomicina, Asparaginaza, Vincristina. Mielosupresia comportă un risc vital în
cazul neutropeniilor <500mm3 (risc de neutropenie febrilă şi şoc seprtic), trombopenii <1000mm3 ( risc
hemoragic).
Neutropenia
Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) <1500/mm3.
VAN este determinată prin înmulţirea valorilor globulelor albe cu procentajul
polimorfonuclearelor. Când acest număr este < 1500 celule/mm3, pacientul prezintă risc de a
dezvolta infecţii. Severitatea infecţiei este în relaţie cu gradul şi durata granulocitopeniei.
Riscul crescut apare când valorile granulocitelor scad <500 celule/mm3. În aceste
circumstanţe, pot surveni infecţiile cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme
endogene. Factorii de creştere hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-
CSF) sunt larg utilizaţi în tratamentul chimioterapic al tumorilor solide şi leucemiilor, pentru
a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul de infecţii bacteriene. Prognosticul
apalaziilor medulare poate fi ameliorat prin: (i) utilizarea precoce empirică a antibioticelor cu
spectru larg în caz de neutropenie febrilă, (ii) utilizarea factorilor de creştere hematopietici (
G-CSF) filgrastim şi pegfilgrastim) şi (iii) administrarea de derivate sangvine ( masă
trombocitară, masă eritrocitară).
b. Toxitatea digestivă
Greţurile şi vărsăturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot
induce pacientului un stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul
chimioterapiei CHT. Măiestria oncologului medical presupune şi adoptarea unui protocol
antiemetic care să controleze greţurile şi vărsăturile, care să asigure o bună toleranţă
protocolului polichimioterapic.
Scopul tratamentului antiemetic este să prevină cele 3 tipuri de vărsături provocate de
CHT:
- greţuri şi vărsături cu debut la 24 ore după chimioterapie (acute)
- greţuri şi vărsături cu debut după 24 ore de la chimioterapie (tardive)
- greţuri şi vărsături cu debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenţialul emetogen al
citostaticelor din protocol.Clasificare citostaticelor în funcţie de potenţialul emetogen
include: a) grupa cu risc emetogen crescut ce determină emeza la >75% din pacienţi (
cisplatin, ifosfamida, carmustina, ciclofosfamida în doza >1.500 mg/m², b) grupa cu
risc emetogen moderat, cu emeza la >50-75% din pacienţi (citarabina, carboplatin,
oxaliplatin, ifosfamida, doxorubicina, ciclofosfamid în doza de <1500 mg/m²) şi c)
grupa cu potenţial emetogen redus ~25-50% din pacienţi ( topotecan, irinotecan,
procarbazina, mitoxantron, paclitaxel, etoposid, metotrexat) şi fără porenţial emetogen ( bleomicin, busulfan,
vincristina, hidroxiuree).
Dacarbazina, . Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la
pacienţii care primesc chimioterapie prima oară sau în tratamente subsecvente (6,7).
Diareea postchimioterapie şi constipaţia; Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie
şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală.
Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele
chimioterapice cu: 5-FU, mitomicina C, metotrexat, citozin-arabinozină, doxorubicina,
etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea în pericol
rezultatele terapiei.
c. Toxicitatea mucoasă manifestată mai frecvent ca stomatită ( după metotrexat,
fluorouracil etc.), şi mai rar ca o alterare a gustului, xerostomie, esofagită.
Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative
ale mucoasei bucale. Tratamentul poate fi specific sau simptomatic
d. Toxicitatea cutanată Reacţiile de hipersensibilizare şi anafilactice
Anumite citostatice prezintă un potenţial de hipersensibilizare cu/fără răspuns
anafilactic, motiv pentru care acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu
antrenat în permanent contact cu oncologul medical, de preferinţă în timpul zilei. Anamneza
este importantă, cu notarea datelor de istoric prealabil de alergie (deşi acestea nu sunt
obligator predictive pentru o reacţie alergică la CHT).
Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacţii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel
(Taxol, Sindaxel), asparaginaza şi unii anticorpi monoclonali (Ibritumomab tiuxetan).
Citostaticele cu risc scăzut / moderat includ: antraciclinele, Bleomicin, Cisplatin,
Carboplatin, Docetaxel, Melfalan sau anticorpii monoclonali umanizaţi (Trastuzumab,
Rituximab – MabThera®).
Alopecia - este cunoscut că în special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care îl
presupune pierderea părului. Alopecia rămâne un motiv de suferinţă nu numai fizică, cât mai curând psihologică
Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară (EPP) a fost semnalată în
trecut după perfuzia continuă cu 5-FU, dar este apare frecvent şi după noile citostatice. EPP
este o reacţie toxică medicamentoasă care debutează ca o erupţie cutanată şi descuamativă a
palmelor şi suprafeţei plantare a tălpilor.
Agenţii chimioterapici cu potenţial cunoscut pentru inducerea EPP sunt: 5-Fluorouracil
(perfuzie continuă), capecitabina, doxorubicina şi doxorubicina liposomală (Caelix)

e. Complicaţii vasculare - tromboembolismul asociat chimioterapiei - Tromboembolismul

este o complicaţie frecventă la pacienţii cu cancer. De la cea mai frecventă manifestare -
tromboza venoasă acută (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoasă profundă
(TVP) şi embolia pulmonară (EP), boala tromboembolică reprezintă o problemă, serioasă
uneori, asociată administrării CHT. Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către
tumoră a unui factor tisular cu efect procoagulant responsabil pentru declanşarea cascadei de
coagulare extrinsecă. Alţi factori particular favorizanţi la pacientul oncologic sunt: repausul
prelungit la pat, utilizarea cateterelor centrale I.V. sau intra-arteriale, intervenţiile
chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%), chimioterapia
(TVP 2-30%), hormonoterapia.
Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar
sunt asociate cu risc crescut de tromboză venoasă. Tratamentul empiric cu warfarină (1mg/
zi) scade riscul de tromboză fără a induce un risc de hemoragie. Nu este necesară
monitorizarea timpului de protrombină (TP) în timpul administrării dozelor reduse de
warfarină.
Numeroşi agenţi chimioterapici determină frecvent flebită chimică şi TVA:
Mecloretamina (nitrogen muştar), antraciclinele, nitrozureele, mitomicin C, 5-FU,
dacarbazina şi epipodofilotoxinele. L-asparaginaza inhibă sinteza proteică inclusiv a factorilor
de coagulare, determinând fie hemoragie fie tromboză. Pacienţii cu tulburări ale hemostazei
prezintă un risc particular crescut de tromboză după tratamentul cu L-asparaginază deoarece
aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III).
Toxicitatea specifică pentru diferiţi agenţi determinată de calea de detoxifiere şi eliminare (
hepatică, renală) sau o afinitate particulară penru un anumit ţesut determină, în general o
toxicitate cronică cronică dependentă de doza-cumulativă ( totală) de citostatic:
- hepatică ( metotrexat în doze mari);
- renală ( cisplatin, metotrexat în doze mari);
- cardiacă ( antracicline: cardiomiopatie; 5-Fluorouracil: spasm coronarian)
- pulmonară ( bleomicin);
- neurologică ( vincristina, cisplatin, oxaliplatin, taxani)
- ototoxicitate ( cisplatn)
Toxicitatea tardivă

-Riscul de apariţie al celui de-al doilea cancer sau riscul de carcinogeneză -

Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie, sau ca urmare a
chimioterapei cu agenţi alkilanţi (ex. mielomul multiplu). În general, această formă de
leucemie acută survine în contextul sindromului mielodisplazic şi este refractară chiar şi la
tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat de asemenea cu apariţia
leucemiei acute nonlimfocitare. Incidenţa maximă a leucemiei acute la pacienţii cu boală
Hodgkin apare la 5-7 ani după tratament, cu un risc actuarial de 6-12% în decurs de 15 ani.
Prezenţa unui sindrom anemic cronic la pacienţii supravieţuitori cu boală Hodgkin trebuie să
atragă atenţia clinicianului asupra posibilităţii evoluţiei unui sindrom mielodisplazic sau unei
leucemii.
- Toxicitatea cardiacă- Toxicitatea cardiacă este frecvent cronică şi mai rar, acută.
Unele citostatice determină injurii directe asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute
(disritmii), sau alterări cronice asociate cu insuficienţă cardiacă congestivă. Cele mai
cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin şi epirubicin).
Patogeneza cardiotoxicităţii determinată de antracicline este parţial mediată de radicalii liberi,
prin perturbarea funcţiilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular
supraventriculară, sau tahiaritmii (la administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi
asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu modificări ECG, inclusiv modificări ale
segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventriculară şi atrială. Aceste efecte
acute pot surveni la peste 40% din pacienţii ce primesc doxorubicin în bolus şi frecvent sunt
tranzitorii. Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de
antracicline, astfel, riscul de a dezvolta cardiomiopatie semnificativă este de 7% la doze de
550 mg/m2, de 15% la 600 mg/m2 şi de 30-40% la 700 mg/m2 de doxorubicin. Alţi factori de
risc includ iradierea mediastinală şi vârsta avansată. Astfel, când radioterapia mediastinală
este asociată cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiacă poate surveni la doze mai
reduse. Iradierea mediastinală poate, de asemenea, accelera procesul de aterogeneză şi poate
conduce prematur la cardiopatie ischemică cronică dureroasă. Dozele foarte mari de
ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de transplant pot contribui la
cardiomiopatia dilatativă. 5-Fluorouracil este asociat cu apariţia durerilor precordiale şi se
discută un mecanism coronarotoxic (7,8).
- Disfuncţia gonadică- unele citostatice determină alterarea funcţiilor de reproducere mai ales
la bărbaţi. Alkilanţii sunt cel mai frecvent implicaţi în azoospermie şi amenoree
secundară. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la administrarea chimioterapiei. Cu
alchilanţi ( mecloretamina, ciclofosfamida) determină sterilitate la pacienţii trataţi pentru
boală Hodgkin cu protocolul MOPP. Azoospermia este frecventă, dar reversibilă după
terminarea terapiei.
Recuperarea este variabilă şi depinde de vârsta la care tratamentul citostatic a fost
început. La femeia tânără, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri.
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii cu
neoplasme vindecate cu CHT. La bărbaţi, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala
Hodgkin) şi impune prelevarea de spermă înaintea CHT şi conservarea sa la pacienţii tineri.

- Toxicitatea pulmonară- Agenţii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare.
Toxicitatea pulmonară este datorată atât leziunilor endoteliale cât şi celor epiteliale
(pneumocitare). Prezentarea clinică a toxicităţii pulmonare asociate CHT se poate încadra în 3
categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare şi edemul pulmonar
non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive şi mulţi pacienţi prezintă simptome şi
aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecventă
toxicitate clinică întâlnită este pneumonita şi fibroza pulmonară care poate survine după
citostaice precum: bleomicina, mitomicinas C, busulfan, derivaţii de nitrozuree.
- Toxicitatea neurologică -neurotoxicitatea neurologică se manifestă prin alterări ale
conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau neuropatie periferică datorată inflamaţiei,
leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă lde neorotoxicitate la
pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin,
Paclitaxel, Docetaxel, Procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamidă, citarabină, agenţi
biologici (interferoni, interleukină-2, thalidomidă).
Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de Vinca, ce
pot determina manifestări de tipul polinevritei şi sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaţii de
platină sunt responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifestările neurologice de tip
central (manifestări convulsive) observate după vincristină sunt rare. Administrarea de 5-FU
şi citarabină în doze crescute poate fi responsabilă de sindroame cerebeloase uneori
ireversibile. Administrarea intratecală de metotrexat poate fi responsabilă (după administrări
repetate) de arahnoidită. Neurotoxicitatea centrală este observată şi după administrarea de
metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta constă în atrofie corticală cu dilataţie
ventriculară şi apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă. Ulterior, se poate instala un
tablou de atrofie corticală.

Toxicitatea dermatologică tardivă

Administrată în doze terapeutice, medicaţia antineoplazică determină în mod
excepţional efecte toxice la nivelul pielii. Toxicităţi mai rar observate după administrarea de
doxorubicină liposomală (Caelix®, Doxil®) includ: rash cutanat, ulceraţii ale pielii, dermatită,
depigmentare cutanată, eritem multiform, psoriazis, urticarie şi necroză cutanată. Necroza la
locul administrării determină extravazarea citostaticului, mai ales după doxorubicină,
actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea
chimioterapicului extravazat. Necroza atonă instalată necesită de cele mai multe ori grefă
cutanată.
Reacţiile de hipersensibilizare şi alergice sunt frecvente după taxoizi.

Fotosensibilizarea
Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor şi
se manifestă prin eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare. Pot surveni după
administrarea de dacarbazină, 5-FU, metotrexat, vinorelbină, procarbazină; bleomicina poate
fi asociată cu hiperpigmentare cutanată, ca şi busulfan.

Disfuncţii endocrine
După tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate
apare la pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de
eficacitate a CHT. Riscul este în relaţie cu vârsta, la femeile cu vârste > 30 ani la momentul
tratamentului.
Tabel 2. Efectele secundare imediate ale chimioterapiei
- Durerea la locul perfuziei
- Durerea venoasă
- Senzaţia de rece de-a lungul venei
- Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei
- Eritem facial
- Eritem generalizat
- Hipotensiune
- Reacţii de hipersensibilizare
- Anafilaxia
- Gust şi miros anormal
Tabel 3. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei
- Anorexia
- Greaţa şi vărsăturile
- Stomatita, mucozita
- Posibila recidivă a reacţiilor cutanate la radioterapie
- Durere la nivelul tumorii sau a articulaţiilor vecine
- Senzaţie de rău
- Sindrom gripal incluzând febra
- Cistita chimică
- Hematuria
- Urina roşi/ urina verde
- Constipaţia
 - Diareea
Tabel 4. Efectele pe termen lung (cumulative) ale chimioterapiei
- Supresia măduvei osoase hematogene
- Alopecia
- Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate
- Modificări ale unghiilor
- Fibroza pulmonară
- Tromboflebita
- Insuficienţa cardiacă congestivă
- Disfuncţia hepatică
- Toxicitatea renală
- Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
- Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară, diminuarea
auzului, ileus paralitic, atonia vezicii urinare
- Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, în general, diminuate prin limitarea
dozei totale de citostatic, acolo unde pragul toxicităţii tardive este cunoscut.

Principii generale privind cercetarea si caracterizarea de noi medicamente

antineoplazice

Studiile clinice în oncologie

Progresele în tratamentul cancerelor sunt rezultatul unor eforturi susţinute, constante şi

intense în domeniile cercetării fundamentale, cercetarii clinice şi învaţământului, fiecare
depinzând unul de celălalt. Practica modernă oncologică este bazată pe rezultatele a mii de
studii clinice intreprinse în ultimile decade, furnizând baza progresului rapid în această
specialitate. Aceasta conduce la caracterul multinaţional, multicentric şi multidisciplinar al
eforturilor mai multor echipe. Studiile clinice sunt experimente care determină valoare unui
tratament.
Un studiu clinic( trial) este definit ca acel studiu medical, prospectiv, proiectat şi elaborat
metodologic cu scopul de a răspunde la o serie de întrebări legate de efectele unei anumite
forme de tratament sau mai multor tratamente.
Rezultatele unui trial clinic sunt bazate pe un număr limitat de cazuri, sunt apoi utilizate
pentru a lua deciziile despre cum ar trebui tratati pacientii cu aceleasi conditii de boala.
Din acest motiv, un trial clinic trebuie să obţină rezultate credibile capabile sa convingă de
validatatea rezultatelor. Trialul clinic este in acelasi timp si o acţiune majoră care reclama un
efort considerabil al unei echipe, mijloace materiale, sustinere financiara si personal dedicat
acestei activităţi.
Studiile clinice necesita o planificare laborioasă. Primul rezultat al procesului de planificare
este un protocol scris.
Studiile chimioterapicelor- definirea termenilor utilizaţi pentru a descrie cercetării medicaţiei
antineoplazice
Introducerea oricărei medicaţii antineoplazice necesită testarea prin studii ( trialuri) clinice
prospective, în următoarele etape (8).
1. Studii de fază I, în care se urmăreşte determinarea dozei optime, schema de administrare şi
efectele secundare ale unei noi terapii.
Cele mai frecvente obiective ale studiilor de faza I sunt:
- stabilirea dozei maxime tolerate a unui nou medicament ( DMT), într-o anumită schemă
de administrare, pe o anumită cale de administrare şi propununâd o doza uzuală pentru
studiile de faza II
- identificarea unei doză- limită toxică (DLT) si determinarea calitativă (ce organe sunt
afectate) si cantitativă (predictibilitatea, extensia şi reversibilitatea) toxicităţii unui
medicament
- determinarea profilului farmacologic si farmacocinetic a unui medicament
- demonstrarea posibilei activităţi antitumorale a unei substante la pacientii cu cancer

Studiile de fază I pot prezenta următoarele criterii generale de eligibilitate :

a. toti pacientii trebuie sa prezinte boala malignă avansată confirmata histologic
b. speranta de viata a pacientilor sa fie de minim 8 saptamani
c. sa nu fi primit anterior tratament chimio-,imuno- sau radioterapic, cu cel putin 4
săptămâni înaintea intrării în studiu
d. să prezinte o functie a maduvei hematogene normale si fără alte perturbari majore :
hepatice, renale, cardiace
e. toti pacientii trebuie sa-şi dea consimţământul scris, după o informare completă prealabilă
Alte criterii de eligibilitatea pot fi propuse in functie de tratamentul testat.
Sunt mai multe tipuri de studii de faza I. Cele mai frecvente sunt cele care testeaza noi
substante citostatice. Obisnuit se folosesc doze de plecare echivalente cu 1/10 din doza letală
mediană (DL10) exprimate în mg/m2, doza demonstrată ca nu este toxica pe animale
(obisnuit pe sobolan).
Metoda clasica pentru cresterea dozelor, in studiile de faza I utilizează schema lui Fibonacci:
prima cohorta de pacienti este tratata cu doza recomandată de plecare pentru trialul de faza I
si cohortele ulterioare sunt tratate cu doze crescute succesiv, cu un procentaj anumit (100, 67,
50, 40, 33, 33, 33…) peste nivelul precedent.
In general, în studiile de faza I ce utilizeaza schema Fibonacci necesita in medie 5-6 creşteri
ale doza. Se defineste doza la care se obtine “toxicitatea semnificativa” dar curabilă şi încă
reversibilă.
2. Studii de fază II determină ce tip de cancer răspunde la un tip de tratament particular,
activitatea biologică a tratamentului în diferite localizări şi tipuri tumorale.
Scopul trialurilor de fază II este de determina dacă o nouă terapie (verificate in studiile de
faza I ) prezinta suficiente argumente de activitate biologică pentru a putea fi cercetata in
studii comparative randomizate.
Un obiectiv secundar rămâne acela de a observa profilul toxicitatii la DMT si de a obtine
informatii despre farmacologia medicatiei respective.
Sub termenul de studii de faza II se ascund doua tipuri de trialuri distincte:
- studiile cu un singur agent (monoterapie)
- cele ce asociaza mai multe medicamente ( politerapie).
Primele studii, cu un singur medicament ( monoterapie) urmaresc sa determine toxicitatea si
profilul toxic asupra unui anumit tip de tumora, în timp ce studiile de faza II cu asociaţiilor
medicametoase urmaresc sa stabilieasca activitatea unui medicament in asociatie cu alte
modalitati terapeutice (numite şi studii de fezabilitate).

3. Studii de fază III compară rezultatele unui nou tratament, demonstrat ca efcace în
studiile de fază II cu nici un tratament sau cu un tratamentul considerat „standard”,
cu eficacitate demonstrată.
În trialurile de faza III, rezultatele terapeutice sunt raportate in functie de obiectivele propuse.
Acestea trebuiesc definite in termeni precisi.
Obiectivele mai frecvente ale trialurile de faza III sunt :
- a determina dacă eficacitatea unui tratament este capabilă sa influenteze istoria naturala a
bolii; in această situaţie studiul nu prezinta unu braţ de control sau utilizeaza un brat tratat
cu “placebo”
- a stabili eficacitatea unui tratament in comparatie cu cea mai buna terapie standard
existenta
- a stabili daca un nou tratament este la fel de eficace ca un tratament standard, dar este
asociat cu o toxicitatea mai puţin severă (studiu de echivalenţă).
Asa cum se observa, obiectivele majore in trialurile de faza III vizeaza valoarea eficacităţii
unei terapii in termenii “stării de bine “ a unui pacient. Supravietuirea generala si diminuarea
(controlul) simptomelor sunt indicatorii principali de comparare a rezultatelor. Controlul
simptomelor sau calitatea vieţii pacienţilor nu sunt utilizate frecvent ca indicatori datorită
dificultaţii măsurării obiective si pentru că pot fi influenţaţi de existenţa altor boli
concomitente.
Studiile de faza III sunt destinate sa identifice diferentele terapeutice subtile (mici si
moderate) si nu pe cele evidente sau majore.
Se prefera studiile mari, simple care să compare două modalitati terapeutice cat mai diferite
posibil.
Trialurile asemanatoare trebuie, în general evitate deoarece conditiile, subliniate anterior,
sunt aproape niciodată valide în studiile de cancer (9).

Definirea obiectivelor studiilor de fază III

În trialurile de faza III rezultatele terapeutice sunt raportate in functie de obiectivele propuse.
Acestea trebuiesc definite in termeni precişi.
Timpul pănă la debutul oricarui eveniment analizat ( deces, recidiva) este calculat de la data
randomizarii.
Data începerii tratamemtului nu este un reper recomandabil (sursa de eroare) deoarece nu toti
pacientii sunt tratati (ex. interventii chirurgicale) în acelasi timp. Dacă evenimentul ales nu s-a
produs la momentul ultimei informatii disponibile, pacientul va fi cenzurat din studiu.
Sunt definite urmatoarele intervale de timp:
a. raspunsul la tratament este determinat in functie de criteriile OMS/RECIST; ca regulă
generală, ratele de raspuns cuprind pacientii ce au prezentat raspuns complet ( RC) si
raspuns partial (RP)
b. durata raspunsului complet (cuprinde numai pacientii cu raspuns complet) este intervalul
de timp intre data randomizarii si data progresiei bolii dupa un raspuns complet luate
impreuna) este intervalul
c. durata raspunsului (raspunsul complet si cel partial de timp dintre data randomizarii si
data instalari bolii progrsive ( BP)
d. timpul de progresie este intervalul de timp intre data randomizarii si data progresiei bolii.
Pentru ultimele 3 obiective, în cazul in care progresia bolii nu a fost observata, pacientul este cenzurat la data
ultimei examinari.
e. intervalul fara semne de boala (pentru trialurile adjuvante) este intervalul de timp dintre
data randomizarii si data primei progresii a bolii (perioada in care nu se inregistreaza nici
o activitate a bolii).
Pentru pacienţii care ce mor inaintea progresiei bolii (din alte motive decât boala malignă)
urmărirea lor este întrerupta la momentul decesului.
Pacientul este cenzurat ( nu va fi luat în calcul) la momentul datei ultimei examinari daca progresia bolii nu a
fost constatată.
f. durata de supravietuire fara semne de boala ( în trialurile adjuvante) este intervalul de
timp intre data randomizarii si data progresiei bolii sau decesului (care survine primul).
 Daca nici unul din evenimente nu a fost observat la momentul controlului atunci pacientul
este cenzurat la data ultimei examinari
g. durata supravietuirii generale este intervalul de timp între data randomizarii si data
decesului. Pacientii ce sunt încă în viaţă la momentul evaluarii sunt cenzurati la data
ultimului examen de urmarire
h. orice alt “timp pana la eveniment” trebuie precis definit in protocolul trialului de faza III
si va cuprinde: data debutului (adesea este aleasa data randomizarii), lista evenimentelor
considerate a fi expresia eşecului modalitatilor terapeutice si definitia datei de cenzurare a
pacientului.
In definitiile utilizate prin termenul de “progresie” a bolii se include: progresia, recidiva,
recurenta bolii si de aceea nu se face distinctie între progresie si recidiva când sunt utilizate
intervalele de timp menţionate.Obiectivele studiilor de faza III variază în functie de tipurile de
studiu (10)

4. Studiile de faza IV urmăresc să studieze efectele tardive ale tratamentului, după

înregistrarea medicamentului, studiază dacă un protocol terapeutic la un număr mare de
pacienţi pentru a vedea dacă rezultatele obţinute în cercetarea clinică pot fi transferate într-un
studiu de tip cost –eficacitate la populaţia generală. Un trial de fază IV este desemnat să
studieze un nou protocol terapeutic la un număr mare de pacienţi pentru a vedea dacă
rezultatele obţinute în cercetarea clinică pot fi transferate într-un studiu de tip cost –eficacitate
la populaţia generală. În general, studiile de fază IV sunt considerate ca partea de marketing (
piaţă) a unui nou tratament, deosebit de cerecetarea şi dezvoltarea propriu-zisă.

Metanaliza- este un studiu retrospectiv în care datele rezultate studiilor randomizate multiple
sunt cumulate şi analizate.. Se deosebeşte de simpla trecere în revistă ( review) a studiilor
individuale şi cumulul rezultatelor din studii multiple.
Meta-analiza va include numai studiile clinice randomizate relevante care au fost iniţiate,
indiferent dacă au fost publicate sau nu, excluzând pacienţii nerandomizaţi din analiză şi
analiza eficacităţii terapeutice bazat pe pe rezultatele medii cumulative din toate aceste studii.
Obiectivul primar al metaanalizei este creşterea puteriii de analiză staistică şi ameliorarea
evaluării efectului observat. Meta-analiza este foarte utilă în a analiza numeroase studii de
mici dimensiuni dar randomizate pentru a identifica un efect care nu este evident pe un număr
redus de pacienţi şi identificarea prin analiza subgrupelor ( prin stratificare prognostică) a
pacienţilor care au beneficiat de un anumit tip de tratament.
Metaanaliza este în general iniţiată când există controverse asupra efectului terapeutic real al
unui tratament, în general când studiile clinice diverse raportează rezultate în parte sau
aparent contradictorii (6).
Termeni utilizaţi pentru descrierea design-ului unui studiu clinic:
1. Spaţiu ( space sample) reprezintă numărul de pacienţi utilizaţi pentru testarea tratamentului
sau alte date punctuale utilizate pentru a reprezenta întreg “univrsul” pentru toţi pacienţi şi
alte rezultate.
2. Stratificarea pacienţilor se face în funcţie de factorii de prognostic cunoscuţi ( precum
vârsta, sexul, etnia, status de performanţă şi extensia bolii); stratificare este esenţială dacă un
studiu clinic este este utilizat de către clinician pentru decizia terapeutică. Randomizarea
pacienţilor între un grup tratat şi unul netratat este o tehnică utilizată când nu se cunosc
factorii care pot afecta prognsticul. Stratificarea corectă ajută clinicianul pentru a determina
dacă un pacient particular este reprezentat în populaţia unui studiu publicat şi dacă terapia are
o şansă rezonabilă de a fi eficace. Stratificarea utilizeaza doua categorii de tehnici: metodele
statistice si/sau metodele dinamice (precum tehnica de minimalizare). Metodele dinamice
utilizează caracteristicile terapeutice si caracteristicile de baza ale pacientilor deja utilizati in
studiu pentru a determina “profilul“ terapeutic al fiecarui pacient nou intrat in studiu.
Scopul tehnicii de minimalizare este de a asigura un echilibru la nivelul fiecarui nivel al
fiecarui factor de stratificare separat, dar nu necesară pentru toţi factorii posibili existenţi.
In toate studiile multicentrice stratificarea trebuie efectuata centralizat de catre o singura institutie. Este în
general recomandat ca procedurile de randomizare sa rămână cât mai simple prin stratificarea unei singure sau
doua dintre variabilele prognostice
3. Randomizarea reprezintă distribuirea pacientilor pentru un anumit tratament prin şansa
aleatorie (prin tragere la sorti). Randomizarea se efectuează atunci când se compară fie un
tratament cu altul sau fără alt tratament. Fiecare din aceste tratamente sau nontratamente este
numit “ braţ” de sudiu. Randomizarea asigura, asa cum s-a aratat ca decizia de a trata pacientii
sa nu depinda de caracteristicile pacientilor. Astfel, daca survine o diferenta in rezultate
aceasta nu putea fi atribuita diferentelor de tratament si nu datorita diferentelor in grupele
prognostice ale pacientilor tratati. Randomizarea este singura si cea mai importanta tehnica ce
previne erorile unei selectii subiective. Randomizarea este unul dintre cele mai eficace
mijloace pentru a reduce erorile deoarece garanteaza că alegerea tratamentelor nu a fost
bazată pe factorii prognostici ai pacienţilor. Beneficiile randomizării sunt bine cunoscute. În
urma randomizării, diferenţele terapeutice pot fi atribuite efectului real terapeutic şi nu
variabilităţii întâmplatoare.
Randomizarea nu garanteaza însă validitatea testelor statistice utilizate pentru a compara
tratamentele, ci asigura o echilibrare in distribuirea medie a factorilor prognostici cunoscuti si
necunoscuti in grupele de tratament.
Pentru a reduce posibilitatea unor influente subiective, centrele de studiu utilizeaza randomizarea electronica
(prin calculator) sau prin telefon.
Deoarece în studiile de dimensiuni mici sau moderate, distribuţia randomizată a pacientilor
unei terapii sau alteia este susceptibilă sa nu poata aloca un numar egal de pacienti pentru
fiecare grup (braţ) de tratament, se utilizeaza randomizarea stratificata, adica distributia
pacientilor în functie de un numar limitat de factori prognostici cunoscuti.
4. Studiile oarbe ( blinded studies) sunt studiile în care pacienţiii nu cunosc în ce tip de
tratament ( braţ de studiu) au fost distribuiţi. În studiile dublu-orb, nici pacienţii nici
investigatorii nu cunosc în ce braţ de studiu au fost distribuiţi pacienţii. Datele sunt codificate;
studiul poate fi oprit ( “broken”) dacă unl din braţele de tratament determină rezultate foarte
bune sau nefavorabile faţă de celălalt braţ de studiu.

Evaluarea răspunsului la tratament.

Regresia tumorală este un parametru imediat de măsurare a eficacităţii terapiei, dar numai în
cazul existenţei unor leziuni-ţintă măsurabile (de exemplu, este posibilă evaluarea
rezultatelor chimioterapiei neoadjuvante, dar nu şi ale celei adjuvante). Pacienţii pot înţelege
şi accepta mai uşor noţiunea de răspuns tumoral decât cea de probabilitate de vindecare.
Până recent, au fost utilizate tipurile de răspuns preconizate de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS).
Criteriile OMS de evaluare a răspunsului la tratament sunt:
a. raspuns complet ( RC) – disparitia completa a tuturor semnelor clinice, imagistice,
biologice, pentru un interval de minim 4 saptamani .
 b răspuns partial ( RP)- descresterea dimensiunilor tumorale cu mai mult de 50%, timp de
cel putin 4 saptamani.
c. boală staţionară (BS) - boala stationară- reducerea cu mai putin de 50% a dimensiunilor
tumorii, cresterea cu mai putin de 25% a leziunilor existente.
d. boala evolutivă ( BE) cresterea cu peste 25% a leziunilor sau aparitia de noi leziuni
neidentificate anterior.
Raspunsurile la tratament au în vedere două tipuri de leziuni: măsurabile şi evaluabile.
Leziunile mãsurabile sunt leziunile ce pot fi măsurte efectiv prin examinare clinica sau
imagistica. Aceste leziuni pot fi masurabile:
o - unidimensional -ce pot fi masurate intr-o singura dimensiune precum: leziuni pulmonare ce nu sunt complet
înconjurate radiografic de parenchim pulmonar
mase abdominale palpabile sau de tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru
oo - bidimensional include cele mai bune leziuni pentru studiu ce pot fi masurate in cele 2
diametre maxime,( ex.un nodul cutanat , o adenopatie supreficiala , de maxim 10 mm, în
diametru sau o leziune radiologica pulmonara inconjurata de parenchim pulmonar aerat (ex. la
Rx. toracică de minimum > 10mm x >10 mm, sau la CT > 20 mm x >20mm). Ideal, într-un
studiu clinic toate leziunile ar trebui sa fie masurabile.
Leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se pot masura
precum:
- leziuni metastatice osoase osteolitice
- infiltratele difuze pulmonare
- leziuni uni- sau bimăsurabile cu dimensiunile sus mentionate.
Leziunile neevaluabile includ :
- metastazele osteoblatice osoase
- ascita, pleurezia, pericardita
- leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie
- limfangita carcinomatoasa.
În 1999 a fost introdusă o nouă metodă de evaluare a răspunsului terapeutic a tumorilor solide
sub denumirea de RECIST ( Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) cu scopul de a
reduce riscul de eroare în metodologia măsurătorilor şi a preveni supraestimarea ratei de
răspuns prin metodologia de măsurare bidimensională a leziunilor
Aplicarea criteriilor RECIST necesitǎ ca pacienţii să prezinte cel puţin o leziune
măsurabilă, cu cea mai mare dimensiune de peste 20mm, pentru radiologia convenţională
(mai mult de 10mm pentru computer tomografia spirală); toate celelalte leziuni sunt
considerate nemăsurabile; dacǎ leziunea este unicǎ trebuie confirmatǎ natura malignă prin
biopsie.
Criteriile RECIST pentru evaluarea leziunilor ţintă sunt:
• Rǎspuns complet ( RC) = dispariţia tuturor leziunilor-ţintǎ;
• Rǎspuns parţal (RP) scǎderea cu 30% a sumei celor mai mari diametre (DL) a leziunilor
ţintǎ faţǎ de examinarea precedentă;
• Boala în evoluţie (BE) = creştere cu cel puţin 20% a sumei DL a leziunilor ţintǎ, luând ca
referinţǎ suma cea mai micǎ a DL la debutul tratamentului sau apariţia de noi leziuni;
• Boala staţionară ( BS) = nu sunt îndeplinite criteriile de pentru BP sau BE;
Criteriie RECIST pentru evaluarea leziunilor non-ţintă:
Răspuns complet ( RC) = dispariţia tuturor leziunilor non –ţintă şi normalizarea valorilor
markerilor tumorali;
Boală staţionară (BS) = persistenţa a cel puţin unei leziuni non-ţintă sau menţinerea unei
valori crescute a markerului tumoral;
Boală în evoluţie ( BE) = apariţia de leziuni noi (5).
Tabel 4. Comparaţie între criteriile OMS şi RECIST de evaluare a răspunsului la tratament

RECIST OMS
Răspuns
Leziuni-ţintă: D max măsurabil, nr. Boală măsurabilă: D max măsurabil, fără a
obiectiv (D max )
≤5 pentru un organ, ≤10 în total se specifica nr. maxim de leziuni
Răspuns complet Dispariţia tuturor leziunilor-ţintă Dispariţia tuturor leziunilor-ţintă
(RC)
Răspuns parţial Scăderea cu ≥30% a sumei D max Scăderea cu ≥50% a sumei D max ale
(RP) ale tuturor leziunilor-ţintă tuturor leziunilor-ţintă
Boală progresivă Creşterea cu ≥20% a sumei D max Creşterea cu ≥25% a D max a uneia/ mai
(BP) ale tuturor leziunilor-ţintă, sau multor leziuni, sau
Apariţia de noi leziuni Apariţia de noi leziuni
Boală staţionară Nici un criteriu de RP/BP Nici o schimbare semnificativă
(BS)

Evaluarea răspunsului obiectiv.

1. Mărimea tumorii: trebuie evaluată, cu prilejul fiecărui examen clinic, prin:
- măsurarea scăderii mărimii tumorii sau a mărimii metastazelor (scăderea produsului
a două diametre perpendiculare măsurate în centimetri)
- îmbunătăţire clinică nemăsurabilă: recalcifierea leziunilor osoase osteolitice,
scăderea dimensiunilor remarcată la nivelul unor formaţiuni dificil de măsurat cum
ar fi cele intraabdominale

2. Durata remisiunii: reprezintă intervalul de timp măsurat de la începerea tratamentului până

la evidenţierea unei creşteri tumorăle mai mari de 25% din valoarea produsului diametrelor
perpendiculare tumorale, măsurate în cadrul a două examene fizice succesive. Remisiunea
este exprimată în zile, săptămâni sau luni.

3. Supravieţuirea din momentul începerii tratamentului:

- estimarea curbei cumulative de supravieţuire, la grupul de pacienţi trataţi, în comparaţie cu alt grup
tratat sau cu un grup de control ce conţine pacienţi netrataţi.
- supravieţuirea medie este egală cu 50% din valoarea cumulată a tuturor
supravieţuirilor.

Reluarea de evoluţie constă în evoluţia bolii după o fază staţionară sau de RP.
Recidiva este reapariţia bolii într-o zonă iniţial interesată, se specifică caracterul local,
regional sau loco-regional.
Reşuta reprezintă reapariţia bolii după o perioada de remisiune completă, fiind obligatorie
definirea localizării leziunilor nou apărute (6).

Markerii tumorali
Modificările tumorale obiective sunt adesea dificil, dacă nu imposibil, de documentat. Pentru
unele neoplazii, dozările de produşi tumorali (hormoni, antigene, anticorpi) pot fi un mijloc de
a evalua răspunsul tumoral sau de a monitoriza apariţia recidivei; exemple (aproape) ideale
sunt imunoglobulinele (mielomul multiplu) şi gonadotrofina chorionică umană (β-HCG)
(choriocarcinoame), în timp ce alţi markeri (antigen specific prostatic, PSA; α-fetoproteina,
AFP; antigen carcino-embrionar, CEA; etc.) sunt în general mai puţin fideli şi utili. Antigenul
CA-125 poate fi utilizat ca indicator care determină singur progresia bolii după linia I de
tratament în cancerul ovarian avansat.
Modificările subiective şi calitatea vieţii
Noţiunea de beneficiu clinic reuneşte trei parametri obiectivi uşor de evaluat: statusul de
performanţă (apreciat pe scala Karnofsky sau ECOG), durerea şi scăderea ponderală.
Ameliorarea unuia singur din aceşti trei factori (fără deprecierea celorlalţi), pe o durată de cel
puţin 4 săptămâni, semnifică obţinerea beneficiului clinic, care este o modalitate obiectivă de
evaluare a eficacităţii unui protocol terapeutic.
Clinicianul utilizează adesea o evaluare subiectivă a stării generale ca parametru de orientare
şi decizie (prezenţa unei ameliorări după tratament sau o evoluţie nefavorabilă, sub forma
percepţiei asupra calităţii vieţii). Parametrii de evaluare a calităţii vieţii s-au dovedit a fi un
factor independent de predicţie a răspunsului tumoral şi supravieţuirii în anumite cancere, şi
sunt componente importante ale răspunsului la terapie. Pentru unele neoplazii, ameliorarea
calităţii vieţii este cel mai fidel indicator al supravieţuirii.
O modificare subiectivă este percepută de pacient, dar nu neapărat şi de către clinician sau
alte persoane din anturajul pacientului. De multe ori, ameliorările subiective şi o calitate
acceptabilă a vieţii prin tratament paliativ sunt de mai mare importanţă decât un răspuns
obiectiv după un tratament oncologic activ. Mai mult, dacă acest răspuns nu se asociază şi cu
o ameliorare subiectivă, pacientul nu va fi convins că tratamentul este util. Totuşi, pacientul
va trebui informat că după o deteriorare pasageră a stării de bine, datorată agresivităţii
terapiei, poate surveni o ameliorare substanţială pe termen lung (7).

Supravieţuirea
Supravieţuirea este unul dintre cele mai utilizate criterii de cuantificare a răspunsului
teraputic. Scopul principal al tratamentului este acela de a permite pacientului să
supravieţuiască mai mult, cu aceeaşi calitate a vieţii ca şi indivizii fără cancer. Ca parametru
de evaluare a eficacităţii unui tratament, supravieţuirea, deşi cel mai important, este dificil de
evaluat. Din punct de vedere practic, este dificil să se aştepte perioade lungi de timp pentru
aprecierea supravieţuirii.
Modalităţile de de evaluare a supravieţuirii pacienţilor cu cancer:
• Supravieţuirea globală ce este calcualtă prin includerea tuturor cauzelor de deces
oncologice şi neoncologice ce interesează grupul luat în studiu;
• Supravieţuirea corectată ce include cauzele de deces datorate altor patologii decât
cancerul;
• Supravieţuiea fără semne de boală ce este utilizată pentru evaluarea mai obiectivă a
eficienţei terapeutice şi calităţii vieţii pacientului;
• Supravieţuirea mediană ce permite comparareaa două metode terapeutice diferite prin
măsurarea intervalului de timp în care supravieţuirea grupului de pacienţi atinge 50%
(2).

Incidentele si complicaţiile chimioterapiei

Utilizarea agenţilor chimioterapice este asociată cu riscul toxicităţii acute şi cronice şi alte
complicaţii potenţiale.

Extravazarea Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul

subcutanat a citostaticului. Morbiditatea depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea
de extravazat, concentraţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament. Citostaticele vezicante
sunt capabile să determine necroză sau induraţii subcutanate, iar cele iritante determină
inflamaţie sau durere la locul extravazării.
Extravazarea vezicantă
Extravazarea substanţelor vezicante (ex. mecloretamina) este semnalată în 1-6% din cazuri
pentru chimioterapia administrată pe cale periferică.
Extravazarea poate apare, dar mai rar, şi la cateterele centrale, plasate prin metode
chirurgicale (dislocare, deplasare sau migrare din venă; defecte tehnice)(11,12).

Factorii de risc pentru extravazare includ:

• venele mici, fragile
• tehnica de venopunctură
• locul puncţiei venoase
• tehnica administrării citostaticului
• prezenţa sindromului compresiune de cavă superioară
• neuropatia periferică
• utilizarea concomitentă a unei medicaţii care determină somnolenţă
• alterarea statusului mental
• agitaţia pacientului
• vomismentele
• tusea care determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat
În cursul extravazării accidentale, unele citostatice determină distrucţia severă a ţesuturilor,
motiv pentru care continuarea administrării intravenoase (I.V.) trebuie să se desfăşoare cu
prudenţă. Injectarea intradermică a citostaticelor este contraindicată, utilizarea vechilor tipuri
de canule lăsate à demeure trebuie descurajată. Siguranţa maximă este oferită de liniile de
cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile I.V. unice se pot utiliza în
paralel catetere „fluturaş” cu debit rapid (13).

Simptomatologie

Debutul simptomelor poate apare imediat (senzaţie de disconfort, arsură şi eritem) sau după
câteva zile de la administrarea medicamentului (durere, edem, induraţie, ulceraţie şi necroză).
Incapacitatea de a obţine returul venos la aspiraţie şi modificarea ritmului perfuziei trebuie
considerate ca simptom de extravazare până la proba contrarie.
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie
evitate, deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei.

Tratament
Sunt necesare condiţii de calm, linişte şi luciditate.
Ca regulă generală, în caz că se suspectează o extravazare accidentală, poziţia canulei/
cateterului trebuie controlată prin aspiraţie în cursul administrării.
La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei,
administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula pare poziţionată corect.
În caz de dubiu, se montează o nouă linie de perfuzie!

Următoarele măsuri profilactice privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă riscul
de extravazare:
• se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oţel sau catetere de
polietilen
• sunt preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebraţului; nu se recomandă
puncţia venelor care au fost uşor perforate anterior
• se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor
• dacă nu se reuşeşte venopunctura, aceasta se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie
utilizat acelaşi braţ, atunci se va alege o zonă proximală faţă de locul primei puncţii şi se va
asigura că nu este aceeaşi venă
• se începe prin montarea unei perfuzii I.V. cu ser fiziologic, pentru a testa permeabilitatea
venoasă
• se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit
• se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cu perfuzia
• la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiune în Y a liniei de
perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei
spre a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruată de cheaguri de sânge. Se vor
supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraţie; nu se va pensa tubul de perfuzie
I.V. (!) deoarece presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate favoriza
extravazarea.
• la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile
la braţul drept (presiunea venoasă crescută)
• după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic (spălare)

Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri generale:

• se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentului citostatic
• se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
• se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
• se alertează medicul
• în general se aplică local rece (gheaţă, comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu
excepţia alcaloizilor de Vinca şi epipodofilotoxinelor, în cazul cărora se aplică căldură
locală şi hialuronidază
• se administrează antidotul conform tabelului de mai jos
• la pacienţii cu flictene sau paravazate mari se recomandă aspirarea acestora cu un ac
hipodermic de calibru 16, din mai multe sedii
• se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se continuă
administrarea antidotului
• se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgi (se poate impune excizia
chirurgicală a unei leziuni necrotice) sau cu medici de alte specialităţi
• se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se face
apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; documentarea exactă a incidentului
şi fotografierea zonei lezate pot fi utile în monitorizarea la interval de 24h, 1 săptămână şi
2 săptămâni (14,15).

C. Tabel 4. Antidoturi specifice medicaţiei citostatice extravazate

Doxorubicin, actinomicin D, epirubicin, mitomicină C

– numai ca tratament imediat: 1-3 ml carbonat hidrogenat de sodiu 8.4% chiar prin cateterul lăsat pe
loc (atenţie: numai cantităţi mici!)
– aplicare locală de dimetiltiosulfat (DMSO) în piele în întreaga arie paravazată la fiecare 3-4 ore, de
cel puţin 3 ori pe zi
– aplicare locală intermitentă (1h x 3/zi) de cuburi de gheaţă
– injectare de dexrazoxonă 1000 g/m² la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline

Vincristină, vinblastină, vindesină, vinorelbină

®
– infiltrarea ariei paravazate cu hialuronidază (Hyalase ) 150-300 UI S.C., în 3.5-7 ml NaCl 0.9%
– aplicarea locală, blândă, de căldură uscată
– nu se aplică corticosteroizi!
Etoposid, teniposid
– o singură aplicare de căldură uscată local, blândă
– posibil, infiltrare în ţesuturile înconjurătoare cu hialuronidază 150-1500 UI S.C., în 3 ml NaCl 0.9%

Paclitaxel, docetaxel
– aplicaţii reci, cu bucăţi de gheaţă
– aplicare topică de DMSO (de 3 ori, la fiecare 45 minute)
– nu se aplică hialuronidază!

Irinotecan, topotecan:
– aplicaţii reci timp de 15-20’ la fiecare 4-6h timp de 3 zile
– imobilizarea membrului afectat

Metotexatul induce disfuncţia renală

Nefrotoxicitatea asociată cu administtrarea dozelor foarte mari ( high dose) metotrexat poate
fi considerată o adevărată urgenţă onciologică. Administrarea în siguranţă a metotrexatului
high dose presupune: strategii de hidratare, alcalinizare şi administrarea de acid folinic
(leucovorin) „de salvare” , monitorizarea atentă a concentraţiilor de metotrexat şi a valorilor
creatininei serice.
În ciuda acestor măsuri, nefrotoxicitatea poate apare la unii pacienţi.Insuficienţa renală poate
apae la la 1,8% din pacienţi, trataţi pentru osteosarcom cu metotrexat high dose.
Disfuncţia renală se manifestă prin creşterea valorilor metotrexat asociată cu apariţia
efectelor toxice precum supresia medulară şi mucozita. La pacientul cu disfuncţie renală
indusă de metotrexat Intervenţia-cheie este creşterea dozei de leucovorin în funcţie de
valorile plasmatice ale metotrexatului. Alte medode precum hemodializa, hemoperfuzia şi
dializa peritoneală nu determină rezultate consistente în această situaţie (1).

Clasificarea citostaticelor
I. Agenţii alkilanţi

Agenţii alkilanţi sunt printre cei mai vechi agenţi anticanceroşi utilizaţi în clinică. Aceşti
agenţi îşi exercită efectul antiproliferativ prin legarea covalentă a grupărilor alkil de sediile
nucleofilice celulare şi le perturbă funcţia. Alkilarea apare prin formarea radicalilor reactivi
intermediari care atacă sediile nucleofilice ale ADN. Majoritatea utitilizării clinice a agenţilor
alkilanţi determină formarea unor legături încrucişate între lanţurile ADN cu inhibarea
sintezei ADN şi moartea celulei. Unii agenţi alkilanţi determină rupturi ale lanţurilor de ADN
mai curând decât legăturile intercatenare încrucişate.
Cele mai susceptibile sedii pentru alkilare sunt oxigenul din poziţia 6 a guaninei (O 6 ), azotul din poziţia 7 a
guaninei (N 7 ) („alkilare O 6 sau N 7 ”). Alte sedii de atac sunt azotul din poziţia 3 a citozinei şi poziţiile 1, 3 şi 7
ale adeninei. Alkilarea bazelor din structura ADN comportǎ formarea de punţi între lanţurile de ADN (ADN
cross-link). Efectul citotoxic al agenţilor alkilanţi apare ca reacţie a interacţiunii dintre porţiunile electrofile şi
ADN. Reacţiile ultime determină formarea de legături covalente prin alkilare a unui spectru larg de sedii
nucleofilice inclusiv bazele ADN şi acestea, se crede sunt responsabile pentru citotoxicitatea finală şi efectul
terapeutic. Modalitatea primară de acţiune a unui alkilant este prin formarea legăturilor încrucişate între lanţurile
de ADN. Citotoxicitatea este probabil rezultatul lezării structurii ADN mai curând decât prin inactivarea ADN
polimerazei şi altor enzime responsabile pentru sinteza de ADN.
 Agenţii alkilnţi sunt citotoxici, mutageni şi carcinogenetici; sunt agenţi ciclo-specifici dar nu
şi fazo-specifici. Rezistenţa la alkilanţi apare ca urmare a capacităţii celulei de a repara
leziunile acizilor nucleici şi de a inactiva substanţa prin conjugarea cu glutation.
Agenţii alkilanţi determină o toxicitate preponderent hematogenă pe celula stem
hematopoieticǎ a mǎduvei osoase. Agenţii alkilanţi pot determina sterilitate mai accentuată la
sexul masculin şi sunt potenţial carcinogeni, determinând neoplazii secundare.
Citostaticele alkilante sunt clasificate în funcţie de structurile lor chimice şi mecanismele
legării covalente.
Agenţii alkilanţi cuprind subclasele:
• derivaţii de azot muştar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin
• oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida
• derivaţi de etilen-amină: Trietilenthiofosfamidă (Thiotepa)
• alkilsulfonaţii: Busulfan
• triazenele: Dacarbazină (DTIC), Temozolamid
• derivaţii de nitrozuree: Carmustine, Lomustine, Streptozotocin
• sǎrurile metalice: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin

a. Nitrogen muştarii: Aceste componente determină ioni carboniu care reacţionează cu

punctele electrotronofobe ale moleculelor susceptibile. Nitrogen muştarul (Mecloretamina,
Azot muştarul, H3N) este unul dintre primele citostatice utilizate, derivat din gazul toxic de
luptǎ cu efect vezicant din clasa agenţilor alkilanţi cu efecte puternice. Metaboliţii acestui
component sunt înalt reactivi în soluţie apoasă, formă sub care sunt rapid încorporaţi în
sistemul hematopoietic, care este în primul rând lezat. Astăzi, rolul H3N este limitat numai la
tratamentul bolii Hodgkin (doză de 0,4 mg/kg greutate ideală, în protocolul MOPP). Greaţa şi
vărsăturile severe limitează doza de administrat.
Clorambucilul (Leukeran) este un derivat aromatic de Mecloretamină, utilizat în
tratamentul leucemiei limfatice cronice (LLC), în boala Hodgkin, limfoamele limfocitare,
mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström şi alte gamapatii monoclonale.
Melfalan (Alkeran, L-PAM) este un derivat muştar dezvoltat din L-fenilalanil muştar.
Melfalan un agent alkilant bifuncţional ce determină legături inter- şi intracatenare ADN şi
legături încrucişate ADN-proteine. Melfalanul este activ în mielomul multiplu, cancerul
ovarian şi mamar (tratament adjuvant), sarcoame de părţi moi şi în terapiile cu doze înalte
asociate cu transplant de măduvă (BMT) în neoplasmele refractare.
b. Subclasa oxazofosfarine: Ciclofosfamida (Cytoxan, Endoxan, CTX) este unul din cele
mai utilizate citostatice din toate timpurile, ce aparţine clasei alkilanţilor, constituind un
model de citostatic. Este un ester fosfamidic ciclic al Mecloretaminei, stabil şi inactiv. CTX
este metabolizată în ficat (hidroxilare hepatică de către citocromul P-450) în două
componente active: 4-hidroxi-ciclofosfamida şi aldofosfamida; 4-hidroxi-ciclofosfamida este
metabolizată în ficat în compuşi netoxici, excretaţi de rinichi, iar aldofosfamida este
convertită neenzimatic în ţesuturi la alkilanţii fosforamid muştar şi acroleină. Fosforamid
muştarul este alkilantul bifuncţional considerat componentul activ în timp ce acroleina poate
determina urotoxicitate. CTX poate fi utilizată ca mono- sau polichimioterapie. Se
administrează fie intravenos (I.V.), fie per os (P.O.), într-o varietate de doze şi protocoale,
dependente de neoplazie, răspunsul la tratament şi alte terapii.
Ifosfamida (Holoxan, IFM) este un analog structural al CTX care necesită de asemenea
activare hepatică. Spectrul de acţiune al IFM este similar cu CTX, la care se adaugă sarcoame
de părţi moi, tumori germinale non-seminomatoase (tratamente de linia a II-a), limfoame non-
Hodgkin şi tratamentele high dose asociate cu transplantul medular. În scopul prevenirii
toxicitatăţii vezicale, se va administra hidratare energică (2 l/zi), la care se asociază sodium-2-
mercaptoetansulfonat (Mesna), un compus sulfhidril ce se leagă activ de acroleină şi asigură
uroprotecţie. Toxicitatea uzuală la Ifosfamidă este similară cu a Ciclofosfamidei. Dozele
crescute de Ifosfamidă determină somnolenţă, letargie şi confuzie (encefalopatia la
Ifosfamidă). Toxicitatea neurologică la Ifosfamidă este favorizată de disfuncţiile hepatice şi
renale.
c. Subclasa aziridine cuprinde Thiotepa, un alkilant activ într-o varietate de tumori
precum cancerul mamar, ovarian, boala Hodgkin şi leucemii. Thiotepa este de asemenea
eficace ca tratament intracavitar în cancerele ovariene şi în tumorile superficiale de vezică
urinară. Dozele convenţionale de Thiotepa sunt de 12 mg/m2. Dozele înalte (900-1125 mg/m2
în 3 zile) sunt utilizate, în asociaţie cu celule hematopoietice, în tratamentul cancerelor
mamare. În administrarea intra-vezicală se folosesc doze de 30-60 mg (1 mg/ml soluţie),
odată pe săptămână, 4 săptămâni consecutiv, cu control hematologic.
d. Alkil-sulfonaţii sunt substanţe cu acţiune selectivă pe linia hematopoietică granulocitară.
Busulfanul (Myleran) este un alkilant din subgrupa alcalansulfonaţi, cu o citotoxicitate
selectivă pentru precursorii granulocitari, utilizat pentru tratamentul leucemiei mieloide
cronice (LMC).
e. Nitrozureele sunt un grup de alkilanţi ce se disting de ceilalţi prin solubilitatea lor
lipidică şi instabilitatea chimică. Reprezentanţi ai nitrozureelor sunt cloroetilnitrozureele:
Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU), Semustina (metil-Lomustina, metil-CCNU).
Natura înalt lipofilică le conferă proprietatea singulară de traversare a barierei
hematoencefalice, permiţând concentraţii crescute la nivelul SNC. În consecinţă, aceşti agenţi
sunt utilizaţi în tratamentul tumorilor cerebrale. Mielotoxicitatea este importantă şi intervalul
lor de administrare este de 6 săptămâni. Carmustina (BCNU) este prima nitrozuree introdusă
în clinică, care se administrează în doză de 200 mg/m2 în perfuzie I.V. de 2 ore la fiecare 6
sǎptǎmâni, activǎ în tumorile cerebrale, limfoame şi carcinomul de colon. Nu este
comercializată în România. Lomustina (CCNU) este un analog stuctural al BCNU, care se
administrează în monoterapie în doză de 130 mg/m2 la fiecare 6-8 sǎptǎmâni; se recomandǎ în
diverse tumori solide şi în boala Hodgkin.
g. Triazenele cu Dacarbazina (DTIC) este unicul reprezentant pseudoalkilant ce necesită
activare hepatică prin sistemul citocromului P450. Se administrează I.V. în perfuzii scurte, în
doze de 250-850mg/m2. Indicaţiile actuale ale DTIC sunt boala Hodgkin (ABVD: 375mg/m2
I.V., ziua 1, 14), melanoamele şi sarcoamele de părţi moi.
Temozolamid (Temodal) este un derivat imidazoltetrazinic, prodrog activat prin hidroliză
spontană la pH fiziologic la metiltriazeneinidazol carboxamid, metabolitul activ al
Dacarbazinei, care traverseazǎ bariera hematoencefalică şi este excretat particular prin urinǎ.
Toxicitatea principalǎ este cea gastro-intestinalǎ prin greţuri şi vǎrsǎturi în 42% din cazuri.
Toxicitatea hematologicǎ principală este trombocitopenia, ce survine la 3 sǎptamâni de la
tratament. Indicaţia principalǎ este tratamentul glioblastoamelor multiforme (astrocitoame de
grad IV) recidivate. Schema de tratament recomandatǎ este de 200 mg/m2/zi timp de 5 zile
consecutiv (la pacienţii netrataţi anterior) sau de 150mg/m2/zi x 5 zile (la pacienţii cu
chimioterapie prealabilă). Terapia se repetǎ la fiecare 4 sǎptǎmâni. Tumorile cerebrale cu
pierderea expresei genei MGMT *metil/guanidin/ADN/transferaza( prezintă un răspuns
crescut la alkilanţi.
Procarbazina (Natulan) este o substanţă ce se administrează oral (100 mg/m2/zi x 14 zile
consecutiv, 1 cp = 50 mg) în boala Hodgkin (protocolul MOPP - Mecloretamină, Oncovin,
Procarbazină şi Prednison).. Alte indicaţii ale Procarbazinei sunt limfoamele non-Hodgkin,
mielomul multiplu, melanoamele, tumorile cerebrale, cancerele bronho-pulmonare şi
policitemia vera ( 1,4).

Cisplatin şi derivaţii
 Cisplatin este unul dintre cele mai active citostatice în uz clinic cu un spectru foarte larg de
activitate antitumorală. Introducerea sa în 1975 a modificat semnificativ spectrul neoplaziilor
care sunt chimiosensibile: cancerele bronho-pulmonare, ovariene, tumori germinale, etc.
Cisplatin este un citostatic foarte activ în majoritatea tumorilor solide care, după introducerea
sa în clinică în 1975, a revoluţionat chimoterapia cancerelor de testicul, ovar, vezică urinară,
ORL, bronho-pulmonare non-microcelulare etc
În lumina profilului toxic al Ciscplatin au fost dezvoltate analogi cu toxicitate mai redusă şi
eicacitate mai crescută, sau amele.

e. Sǎrurile de platină :Cisplatinul (Sindplatin, Platinol, Platinex, C-DDP) este un complex

anorganic de metal greu (platină) ce acţionează în modalitatea unui agent alkilant fazo-nespe-
cific. Această sare de platină eliberează ionul de metal greu platina ce determină legături
inter- şi intracatenare ADN, inhibând sinteza ADN pin modifcarea configuraţiei spaţiale şi în
final inhibă sinteza ADN, ARN şi a proteinelor. Cisplatinul a demonstrat o activitate
radiosensibilizantă, ameliorând răspunsul la radioterapie. Toxicitatea sa renală impune
condiţii speciale de hidratare şi diureză (a se vedea la mai jos). Este înalt emetogen, neuro- şi
nefrotoxic.
Carboplatinul (Paraplatin, CBDCA) este un analog de C-DDP dezvoltat pentru a diminua
efectele toxice renale ale acestuia. Prezintă efectele puternic citotoxice ale C-DDP dar cu
descreşterea toxicităţii renale şi a emezei. CBDCA este mielotoxic, determinând
trombocitopenie. Carboplatinul determină rezultate notabile şi în cancerele pulmonare non-
microcelulare, ovariene, cancerele ORL, seminoamele metastatice, cancerele endometriale şi
leucemia acută refractară sau recidivată. O metodă uzuală pentru calcularea dozei de
Carboplatin este formula Calvert care este bazată pe rata de filtrare glomerulară (RFG) a
pacientului şi relaţia existentă între aria de concentraţie în timp sub curbă (AUC) a
citostaticului şi gradul de toxicitate hematologică. AUC reprezintă expunerea totală la
citostatic integrată în timp şi este un important parametru atât farmacocinetic cât şi
farmacodinamic. Această formulă este următoarea:
Doza totală (mg) = AUC (mg/ml/min) x [RFG (ml/min) + 25],
unde: AUC = aria de concentraţie în timp sub curbă (expunerea la drog) şi
RFG = rata de filtrare glomerulară.
Oxaliplatin (Eloxatin®) este un complex de generaţia a III-a de legare a ionului de
platină care comportǎ o activare metabolicǎ în două trepte cu formarea de punţi pe lanţurile de
ADN, ce induc leziuni urmate de apoptoză. Prin procesul de transformare neenzimaticǎ,
Oxaliplatinul dă naştere la 10 componente dotate cu citotoxicitate. Se recomandǎ în
tratamentul adenocarcinoamelor colo-rectale avansate, în asociaţie cu 5-Fluorouracil şi Acid
folinic (Leucovorin) şi în tratamentul carcinoamelor ovariene pretratate cu alţi derivaţi de
platinǎ. În monoterapie se recomandǎ doze de 130 mg/m2, perfuzie I.V. timp de 2 ore la 3
sǎptǎmâni interval, fǎrǎ prehidratare prealabilǎ. În asociaţie cu 5-FU şi Leucovorin, dozele
sunt de 85mg/m2, I.V. timp de 2 ore în ziua 1. Toxicitatea principală este neurologică
(neuropatia senzitivǎ cu risc de 10% de dezvoltare la doze totale de 850 mg/m2, sindromul de
disestezie acutǎ faringo-laringiană la 2% din pacienţi), gastro-intestinalǎ, rash cutanat. Alţi
componenţi de platină sunt: satraplatin, picoplatin în curs de studiu, între altele şi în
tratamentul cancerelor bromho-pulmonare.
Efectele secundare principale ale agenţilor alkilanţi:
- mielosupresia
- greţuri vărsături ( dozadependentă)
- cistita hemoragică
- alopecia
- pneumonita sau fibroza pulmonară
- sindromul de liză tumorală
- imunosupresia
- sinromul secreţiei inadecvat de hormon anti diuetic ( SIADH)
- sterilitatea
- a doua malignitate
- cariotoxicitatea
- rash cutanat ( rară)
- sindromul Stevan-Jonson- necroza toxică epidermală. (rar)(1,2,4).

II. Antimetaboliţii
Antimetaboliţii au fost printre primele citostatice introduse în clinică. Componenţii acestei
clase sunt omologi structural cu metaboliţii implicaţi în sinteza ADN şi ARN. Aceştia exercită
efect citostatic interferând competitiv fie cu metaboliţii normali, precursorii ADN şi ARN, fie
cu enzimele catalitice-cheie ale căilor metabolice ce conduc la sinteza ARN şi ADN. Datorită
mecanismului lor de acţiune, antimetaboliţii sunt mai activi în faza S a ciclului celular (fazo-
specifici) şi mai puţin activi în faza G o . Ca urmare, aceste citostatice sunt mai eficace în
tumorile care au o rată înaltă de creştere. Antimetaboliţii prezintă o curbă doză-răspuns de
aspect neliniar, adică după o anumită doză nu sunt distruse mai multe celule, în ciuda creşterii
dozelor (5-FU este o excepţie!). Spre deosebire de alkilanţi, antimetaboliţii determină rar
mielosupresie severă prelungită şi nu cresc riscul de malignitate secundară.
Antimetaboliţii cuprind subclasele:
• antagoniştii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat,
• analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin,
Fludarabina, Allopurinol, Cladribina
• analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină.
• fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT),
Capecitabina,
analogii adenozinici: Cladribina, pentostatin
• analogi nucleotidici: Gemcitabina

A. Antagoniştii acidului folic

Metotrexatul (MTX) primul, şi cel mai cunoscut antimetabolit, determină formarea unui
compus reversibil cu enzima dihidrofolat-reductază, ceea ce face să se prevină reducerea
acidului folic la componenta sa activă – acidul tetrahidrofolic. Sinteza „de novo” a
precursorilor purinici şi pirimidinelor este blocată şi ADN nu poate fi sintetizat. În mod
obişnuit MTX prezintă o largă gamă de utilizare clinică şi frecvent este utilizat în asociaţii de
citostatice. MTX poate fi administrat oral, intravenos, intratecal, intraarterial sau
intramuscular. Protocoalele de CHT după doze sunt foarte variate. Deoarece MTX manifestă o
mai mare afinitate pentru enzima dihidrofolat-reductază decât acidul folinic, prezintă un efect
antifolinic care poate fi reversat administrându-se Acid folinic (Leucovorin) chiar şi în doze
crescute. În felul acesta se pot administra doze foarte mari (high) de MTX.
Ralitrexed (Tomudex®) este un analog de acid folic cu nucleu quinazolinic care interacţionează specific cu
enzima timidilat-sintetazǎ (TS), importantǎ în sinteza ADN. Inhibarea TS determină ruptura ADN şi moartea
celularǎ. Ralitrexed este utilizată în tratamentul pacienţilor pacienţilor cu carcinom colo-rectal avansat la care nu
este indicat tratamentul cu 5-FU/Leucovorin, rate de răspuns de circa 26%. Dozele recomandate sunt de 3 mg/m2
perfuzie de 15 minute la fiecare 3 săptămâni. Actual, sunt în studiu asociaţii cu 5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin.
Pemetrexed (Alimta®, MTA) este un nou antifolic în curs de studiu în tratamentul mezoteliomului malign şi
al cancerelor pulmonare non-microcelulare. Pemetrexed prezintǎ o acţiune de inhibiţie multiplǎ a TS,
dihidrofolat-reductazei (DHDR) şi glinamid-ribonucleotid-tranformilazei. Una din schemele propuse poate fi de
600 mg/m2 x 5 zile consecutiv, la fiecare 3 săptămâni. Toxicitatea doză-limitantă este mielosupresia, în
particular neutropenia.
B. Analogii pirimidinici
5-Fluorouracilul (5-FU) este o pirimidină fluorinată care este un antimetabolit al
precursorului normal al ADN: uracilul. 5-FU este activat de către o enzimă de conversie la un
nucleozid (Fd-UMP), după care acţionează ca un „fals metabolit”. 5-FU întrerupe sinteza
ADN prin inhibiţia TS şi încorporare frauduloasă în structura ADN şi ARN, având efect
citostatic maxim în faza S a ciclului celular. 5-FU este eficace în numeroase tumori solide:
cancere mamare, digestive şi ORL. Protocoalele ce includ 5-FU utilizează o varietate de doze,
ritmuri şi modalităţi de administrare. Dozarea 5-FU trebuie făcută în funcţie de greutatea
corporală (15mg/kg/săptămână). Administrarea în bolus cu doze de 300-500 mg/m2 (maxim
800 mg) I.V. x 5 zile consecutiv sau continuu. Perfuzia continuă cu 5-FU, în doze de 1-2 g/zi,
5 zile consecutiv, este utilizată cu efecte hematologice acceptabile. În tratamentul adjuvant al
cancerelor de colon, 5-FU se asociază cu Acidul folinic (potenţator al 5-FU), cu un beneficiu
de supravieţuire faţă de 5-FU singur. Toxicitatea gastro-intestinală (stomatite, ulcer, esofagită,
diaree) este frecventă şi doză-dependentă.. Simptomele gastro-intestinale sunt mai frecvente
după perfuzia continuă de 5-FU, iar mielosupresia este mai frecventă după injectarea I.V. în
bolus. Administrarea 5-FU produce ocazional dureri precordiale şi unele semne de
neurotoxicitate (somnolenţǎ).
Floxuridina (FUdR) este un derivat fluorinat al dezoxiribozei, metabolit al 5-FU, care
atunci când este convertit la forma sa activă inhibă TS. FUdR a fost iniţial utilizată sub forma
chimioterapiei locoregionale în cancerele de colon cu metastaze hepatice. Avantajul său
asupra 5-FU constă în extracţia semnificativ mai crescută pe care o realizează la primul pasaj
hepatic. Doza frecvent utilizatǎ este de 0,2-0,3µg/kg/zi timp de 7-15 zile.
UFT (Tegafur®) este o asociaţie (4:1) de Uracil şi Ftorafur. Fiind un procitostatic cu
administrare orală, este metabolizat la 5-FU. UFT se administrează oral în doză de 300
mg/m2/zi de Ftorafur şi de 672 mg/m2 de Uracil asociat cu o dozǎ zilnicǎ de 90 mg de
Leucovorin (subdivizat în 3 prize zilnice la 28 de zile). Se recomandă în tratamentul
cancerului colo-rectal avansat (doză de 1200 mg/zi) în 3 reprize. Monoterapia cu UFT în
cancerele colo-rectale avansate obţine rezultate similare cu asociaţia 5-FU/Leucovorin
(protocolul Mayo). Prezintă un profil toxic favorabil, cu diminuare marcată a neutropeniei şi
mucozitei.
Capecitabina (Xeloda) este o fluoropiridină-carbamat orală, ce este convertită în celulă la
5-FU. Capecitabina este o fluoropirimidină orală care imită farmacocinetica perfuzei
continuui de 5-FU şi este convertită activ în metabolitul 5-FU de către enzima timidiltat
fosforilază crescută în ţesutul tumoral comparativ cu activitatea timidilat fosforilazei în ţesutul
normal. Asocierea RT preoperatorii cu capecitabina determină efecte antitumorale crescute
comparativ cu RT sau chimioterapia singură Este studiată ca tratament în cancerele de colon
(rate de răspuns de 24%) şi în cancerele mamare dupǎ tratamentul cu taxani. Dozele
recomandate de Capecitabină în monoterapie sunt de 2500mg/m2/zi în 2 prize zilnice, timp de
14 zile; dozele recomandate în asociaţie cu alte citostatice mielosupresive (ex. Docetaxel) de
1650mg/m2/zi, în 2 administrări zilnice timp de 14 zile. Toxicitatea principalǎ este
hematologică (mielosupresie uşoară), sindrom mână-picior, stomatită şi diaree.
Citarabina (Citozar, Ara-C) este un analog de deoxicitidină care este fosforilat la un
metabolit activ numit Ara-CTP, ce inhibă ADN-polimeraza şi încorporarea sa în ADN
determinând rupturi catenare. Este foarte activ în hemopatiile maligne, în asociaţii cu alte
citostatice fiind indicat în inducerea remisiunii şi consolidarea LAM (protocolul 7+3), LAL,
LMC, limfoamele maligne non-Hodgkin. Dozele uzuale variază între 1-3 g/m2/zi timp de 4-6
zile. Ara-C determină somnolenţă, confuzie, cefalee la injectarea rapidă. Peste 30% din
pacienţi pot prezenta toxicitate cerebeloasă manifestată prin ataxie, disartrie, nistagmus,
tremor, confuzie. Administrarea Ara-C împreună cu Metotrexatul creşte toxicitatea SNC,
motiv pentru care trebuie făcută cu prudenţă.
 Gemcitabina (Gemzar, Gemcitabina-Sindan®) este un analog nucleozidic pirimidinic, fazo-S specific care
inhibă ribonucleotid-reductaza şi realizează o competiţie cu deoxicitidin-trifosfatul pentru încorporarea în ADN;
citostaticul realizează o interacţiune cu procesele ce regleză ciclul celular şi inhibă clearance-ul celular
(autopotenţare), acţiuni ce servesc la amplificarea inhibiţiei proliferării celulare. Rezultatul este inhibiţia sintezei
ADN. Citostaticul prezintă toxicitate remarcabil de redusă în monoterapia cancerelor bronho-pulmonare non-
small cell, cu RR = 21% şi toleranţă foarte bună în asociaţii.. Gemcitabina este în general bine toleratǎ de
pacienţi, cu toxicitate hematologică modestă, de scurtǎ duratǎ, rash cutanat, fibroză pulmonară.
Hidroxiureea (Hydreea), este un compus simplu structural ce blochează sinteza ADN prin
inhibiţia ribonucleotid-reductazei. Hidroxiureea este utilizată în tratamentul leucemiei
mieloide cronice, policitemiei vera, trombocitozei esenţiale şi în leucemia acută pentru a
reduce numărul blaştilor periferici. Se administreazã în doze de 500 mg până la 3 g/zi;
metaboliţii sunt excretaţi prin urină.

C. Analogii purinici
Fludarabina (Fludara®) este un analog de nucleotid fluorinat ce interferă cu sinteza ADN
prin inhibarea ribonucleotid-reductazei. Este indicat în tratamentul leucemiei limfatice cronice
(la pacienţii care au primit iniţial un tratament alkilant) şi al limfoamelor non-hodgkiniene de
malignitate joasă. Doza folosită este de 25mg/m2 zi I.V. timp de 30 minute x 5 zile
consecutiv, repetat la 28 de zile. Toxicitatea principală doză-dependentǎ este mielosupresia
cumulativǎ la 60% din cei trataţi, cu un timp de recuperare de 4 săptămâni, alături de
imunosupresia marcată şi riscul de infecţii herpetice şi fungice.
Mercaptopurina (6-MP, Purinetol) este un analog chimic al bazei purinice hipoxantina.
Acumularea activă a precursorului determină un fals feedback negativ de inhibiţie a sintezei
purinice. 6-MP este utilizat în tratamentul LAL la copii şi adulţi. Dozele utilizate sunt 1,5-2,5
mg/kg P.O. (100-200 mg), până la observarea efectelor toxice. Mielosupresia este toxicitatea
limitativă principală, alături de greţuri, vărsături şi colestază.
Tioguanina (6-Tioguanina, 6-TG) se utilizează în asociaţie cu Ara-C în LAM. Dozele
utilizate sunt de 100 mg/m2 P.O. x 2/zi, 5 zile consecutiv. Mielosupresia este principala
toxicitate limitativă. Se excretă renal, dozele trebuind reduse în caz de insuficienţă renală şi
hepatică.

D. Analogii de adenosină
2-Deoxicoformicina (dCF, Pentostatin) este un produs natural izolat din cultura de
Streptomyces antibioticus, similar structural cu adenozina; este un inhibitor activ şi ireversibil
al adenozin-deaminazei, rezultând o acumulare a metaboliţilor de adenozină ce inhibă sinteza
ADN. Studiile iniţiale au demonstrat ca Pentostatinul prezintă efecte limfocitotoxice.
Leucemia cu tricoleucocite a demonstrat un răspuns crescut la Pentostatin, la peste 90% din
pacienţi. Pentostatinul este administrat în doze de 4 mg/m2/săptămână I.V., 3 săptămâni
consecutiv, la fiecare 2 săptămâni. Pacientul va fi prehidratat cu cel puţin 2 l/dl flux urinar şi
tratat cu Allopurinol. Pentostatinul este nefrotoxic, în caz de insuficienţă renală dozele
trebuind reduse. Toxicitatea principalǎ este leucopenia cu neutropenie şi limfopenie, frecvent
asociatǎ cu infecţii oportuniste (mai ales respiratorii); alte efecte colaterale frecvente sunt
vărsǎturile (60%), somnolenţa de origine centrală (42%), rash cutanat (40%), febrǎ (17%).
2-Clorodeoxiadenozina (2-Cda, Cladribina, Leustatin) este un antimetabolit de
adenosină, rezistent la inactivarea metabolică de către enzima adenosin-dezaminază.
Citostaticul se acumulează în ADN determinând rupturi ale lanţurilor de ADN. Este foarte
eficace în hemopatiile limfoide, precum leucemiile cu tricoleucocite, macroglobulinemia
Waldenström, leucemia limfaticã cronică, limfoamele non-hodgkiniene de joasă malignitate,
limfoamele cutanate cu celule T şi leucemia mieloidǎ acutǎ infantilă. Dozele recomandate
pentru administrarea endovenoasǎ sunt de 0,01 mg/kg/zi, în perfuzie continuă, 7 zile
consecutiv. Toxicitatea este asemănătoare cu a dCF.
Efecte adverse ale antimetaboliţilor:
- mielosupresia
- mucozita
- greţuri vărsături, diareea
- nefrotoxicitatea
- hepatotoxicitatea
- encefalopatia ( cu doze foarte mari)
- mielopatia
- pneumonita interstiţială
- fibroza pulmonară
- teratogeneza
- perturbarea fertilităţii
- alopecia
- toxicitatea dermatologică
- toxicitatea oculară
- sinromul de liză tumorală (1,4,6).

III. Derivaţii naturali

A. Antibioticele antitumorale
Antibioticele antitumorale
O largă varietate de componente ce posedă activitate antitumorală au fost izolate din
substanţe naturale (plante, fungi şi bacterii). Componentele active sunt astăzi sintetice sau
semisintetice în funcţie de modul de obţinere şi au efecte citotoxice puternice.
Antibiotice antineoplazice sunt subâpărţite în:
• antibiotice ce interferă cu transcripţia:
Dactinomicina (Actinomycin D)
• antracicline şi analogii antraciclinelor: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina,
Idarubicina, Valrubicin, Mitoxantron
• antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C
• antibiotice radiomimetice: Bleomicina

A. Antraciclinele
Antraciclinele prezintă mai multe mecanisme dar modul specific de acţiune rămâne neclar.
Acestea acţionează prin:
• formează comlexe cu ADN prin intercalarea între bazele perech, ceea ce interferă cu
elongarea lanţurilor rezultând inhibiţia sintezei ADN şi ARN.(„antibiotice
interclante”).
• efect direct asupra suprafeţei celulare şi asupra transducţei semnalului, activând
specific căile de semnal biologic mediate prin tirozin kinaza C; acest mecanism de
citotoxicitate rămâne neclar.
• capacitatea de a induce reducţia componentelor active şi generarea de radicali liberi cu
implicaţii clinice importante. Peroxidarea lipidelor din membranele celulare sunt
responsbilă de cardiotoxicitatea antraciclinelor; generarea de radicali liberi la nivelul
cordului, acolo unde sistemele de apărare sunt mai puţin active. Structura quinonei
din antraciclină catalizează reacţiilor de oxidare-reducere promovând generarea de
radicali liberi de oxigen care sunt implicaţi în efectele antitumorale ca şi în toxicitatea
asociată. Generarea de oxigen peroxid şi peroxidarea lipidelor miocardice contribuie
la lezarea miocardului.
 • ţinta majoră a antraciclinelor este enzima topoizomerză II. În cursul diviziunii
celulare topoizomerza II se leagă de ADN formând „un complex clivabil” care
determină „niks” tranzitorii la nivel ADN permiţând torsonarea lanţului de ADN după
care lanţurile se recuplează. Antraciclinele se leagă de complexul clivabil, perturbând
acest proces ceea ce conducând la ruptura lanţului de ADN şi la moartea celulei.
Antraciclinele inhibă alfa II –topoizomeraza, enzima respondabilă pentru conformaţia
spaţială helicoidală şi stabilitatea ADN.
Deşi antraciclinele sunt asociate cu toate aceste reacţii (formarea de radicali liberi de fier,
legături covalente între lanţurile de ADN, interacţiune membranară), cel mai important
mecanism de acţiune rǎmâne interacţiunea cu topoizomeraza II.
Antraciclinele sunt antibiotice citotoxice sintetizate descoperite prin hazard în speciile de
fungi Streptomyces peucetius var.caesius. Structura acestora este aproape similară: posedă un
inel antraciclinic de bază ce conţine un nucleu glicozidic legat de zaharul daunosamină.
Antraciclinele s-au dovedit eficace împotriva a numeroase tumori solide şi hemopatii maligne.
Primele antracicline descoperite au fost Daunorubicina şi Doxorubicina (Adriamicin, ADR) în
anii 1960 şi 1970 şi ţintesc topoizomeraza II (Topo-2). Antraciclinele induc formarea
legăturilor covalente între complexul Topo-2 şi ADN şi previne legarea enzimei de porţiunea
ligand-religand. Aceşti agenţi determinǎ, de asemenea, interacţuni care constǎ din inserţia
unei părţi din structura lor planarǎ între douǎ baze-perechi de ADN, determinând rupturi
simple sau duble. Expresia topoizomerazei II-alfa este un factor predictv al răspunsului la
tratamentul adjuvant cu antracicline la pacientele cu cancer mamar Her-2 pozitive

1. Doxorubicina (Adriamicina, ADR) este foarte activă într-un număr mare de tumori.
Numeroase tumori solide maligne sunt responsive la Doxorubicină, incluzând:
neuroblastomul, sarcoamele de părţi moi, osteosarcoamele, cancerele de sân, ovar, vezică
urinară, tiroidă, carcinomul bronhopulmonar cu celule mici, neoplasmul gastric şi altele.
Hemopatiile maligne: leucemiile acute (limfoide, mieloide), limfoamele maligne, inclusiv
boala Hodgkin sunt de asemenea foarte responsive. Datorită provenienţei naturale a
moleculei, Doxorubicina este capabilă să se intercaleze între lanţurile de ADN, proces numit
„intercalare”, interferând cu replicarea ADN celular. ADR permite topoizomerazei să
determine ruptura intercatenară şi să inhibe mecanismele de reparare, ceea ce conduce la
rupturi duble intercatenare. Marele dezavantaj al antraciclinelor constă în efectele
cardiotoxice acute şi cronice, doză-dependente. Toxicitatea cronică cuprinde cardiomiopatia
secundară leziunilor cronice miocardice. Doza cumulativă maximă acceptată pentru
Doxorubicină este de 450mg/m2. Alte toxicităţi pe termen scurt sunt determinate de
mielosupresie şi mucozită. Antraciclinele sunt moderat emetogene şi determină alopecie după
3-4 săptămâni. Toxicitatea cardiacă este cea mai serioasă complicaţie pe termen lung care
conduce la insuficienţă cardiacă congestivă.
2. Epirubicina (4' Epidoxorubicin, Farmorubicina) este un derivat semisintetic de ADR cu
acţiune cardiomiotoxică mai redusă. Este un citostatic foarte eficace în leucemiile acute
nonlimfocitare, sarcoamele de părţi moi, carcinoamele mamare, ovariene, limfoamele maligne
şi cancerele pulmonare microcelulare. Doza uzuală de Epirubicină este de 90-120mg/m2,
administrare în bolus la fiecare 3-4 săptămâni. Epirubicina în doză de 90mg/m2 determină un
grad de mielosupresie echivalentă cu 60mg/m2 de Doxorubicină. În cancerul mamar,
Epirubicina poate fi mai eficace decât Doxorubicina; escaladarea dozelor de Epirubicină poate
fi făcută mai uşor decât pentru Doxorubicină ; doza cumulativă maximă acceptată este de
900mg/m2 pentru Epirubicină.
3. Daunorubicina (Cerubidin) este curent utilizată în inducţia remisiunii leucemiilor acute
non-limfocitare la adult, în asociaţie cu Citarabina (Ara-C). Daunorubicina este activă şi în
leucemia acută limfoblastică (LAL) la copii, mai ales la cei ce recidivează după inducţia
remisiunii cu Vincristină şi Prednison.
4. Idarubicina (Idamicin) este singura antraciclină cu administrare orală. Absorbţia
Idarubicinei este eraticǎ şi incompletǎ, metabolitul sǎu idarubicinol este regǎsit în
concentraţii mari dupǎ administrarea oralǎ. Idarubicina este utilizatǎ în tratamentul
leucemiilor acute mieloide (LAM) în asociaţie cu Citarabina, în fazele blastice ale leucemiile
mieloide cronice şi în leucemiile acute limfoblastice (LAL) la copii. Determină răspuns în
cancerul mamar, dar cu rezultate mai modeste ca ADR în formele avansate. Doza uzuală
pentru terapia de inducţie în leucemii este de de 12mg/m2/zi timp de 3 zile (asociat cu
Citarabina 200mg/m2/zi timp de 7 zile); pot fi utilizate şi doze unice de 8-15mg/m2 la fiecare
3 săptămâni.
5. Amrubicina- 9 aminoacid-antraciclină sintetică cu mecanism de inhibar a topo-2,
intercalare ADN, inhibiţia topo-2 şi stabilizarea complexului clivabil al topizomeazei 2 alfa;
metabolitul activ, amrubicinol prezintă o activitate antitumorală mai mare decât molecula
parenterală; doza de 45mg/m2 I.V. x 3 zile consecutiv la 3 săptămâni interval a fost recent
introdusă în tratamentul cancerelor bronho-pulmonare microcelulare.
Antracicline liposomale
Încapsularea daunorubicinei şi doxorubicinei în lipozomi a început să fie studiată în urmă cu
10 ani. Au fost obţinute trei forme de doxorubicină lipoomală: Lipodox® ( sau TLC-99),
Doxil® şi Caelix® ş o singură formă de daunorubicină, Daunoxome. Aceste molecule au
determinat rezultate promiţătoare la pacienţii cu sarcoame Kaposi la pacienţii cu SIDA şi la
cei cu tumori avansate recidivate ale sistemului nervos central.
Forma de doxorubicină pegilată ( PLD) a fost asociată cu un beneficiu clinic evident la
pacientele cu cancere mamare metastatice. Efectele PLD au fost comparabil cu doxorubicina
convenţională, cu diminuarea semnificativă a cardiotoxicităţi, mielosupresei, vomismentelor
şi alopecia.
B. Non-antraciclinele
1. Mitoxantron (Novantron) este un antibiotic non-antraciclinic din clasa antracendionelor (o
clasă nouă de antibiotice antitumorale) ce au fost remarcate datorită structurii similare
antraciclinelor. Mecanismul de acţiune este similar cu al antraciclinelor: intercalare de ADN
şi inhibarea topoizomerazei II. Deoarece formarea de radicali liberi nu este atât de activă ca în
cazul antraciclinelor, toxicitatea cardiacă este mai puţin frecventă. Mitoxantron este slab
absorbit pe cale orală, după administrarea I.V., este rapid şi ubicuitar repartizat în organism
(80% legat de proteinele plasmatice), metabolizat în ficat şi excretat prin bilă (30%
nemodificat) şi urină (<10% nemodificat). Pentru inducţia remisiunii în leucemii, Mitoxantron
este administrat în doză de 12 mg/m2/zi, perfuzie continuă timp de 3 zile în asociere cu Ara-C.
În tumorile solide, doze de 12-14mg/m2 I.V. perfuzie scurtă la fiecare 3-4 săptămâni sunt
utilizate de rutină. Indicaţiile terapeutice sunt multiple: leucemii acute non-limfocitare,
leucemii acute limfocitare, leucemii mieloide cronice, limfoame maligne, cancere mamare
avansate şi recidivate, cancere ovariene (şi administrare intra-peritoneală), cancere de prostată
hormono-rezistente, hepatocarcinoame.
2. Mitomicina C (Mutamycin) este un antibiotic antitumoral extras din Streptomyces
caespitosus ce prezintă activitate alkilantă prin realizarea unor duble legături în situs-urile de
guanină ale ADN. Mitomicina C este activă împotriva tumorilor solide ale tubului digestiv şi
cancerelor bronho-pulmonare non-microcelulare. Doza recomandată este 20mg/m2 I.V. la
fiecare 6-8 săptămâni sau de 5-10mg/m2/zi la fiecare 6 săptămâni, în asociaţie cu alte
citostatice. Metabolizarea este preponderent hepatică, fiind distribuită larg în ţesuturi, şi este
excretată urinar.
3. Mithramicin (Plicamycin) a fost utilizat prima oară în oncologie în tratamentul
hipercalcemiilor din metastazele osoase neresponsive la alte metode de tratament.
Mecanismul său de acţiune este similar cu cel al Dactinomicinei: se leagă de ADN, blocând
sinteza ARN prin alterarea activităţii ARN-polimerazei. Mithramicina este activă în tumorile
germinale testiculare diseminate (doze de 0,025-0,050mg/kg I.V. x 5 zile consecutiv).
Mithramicina determină trombocitopenie şi la 1/3 din pacienţi apar coagulopatii; în caz de
hemoragii sau prelungirea timpului de protrombină terapia trebuie întreruptă.
4. Actinomicina D (Dactinomycin, Cosmegen) este un antibiotic pentapeptid ce conţine
fenoxazină, izolat din Streptomyces parvullus. Poate fi utilizat ca agent unic sau în asociaţie;
determină rate înalte de răspuns în coriocarcinom şi nefroblastom (tumora Wilms). Dozele
uzuale sunt de 0,5mg/zi I.V. x 5 zile consecutiv. Dactinomicina este foarte caustică pe
ţesuturile moi şi extravazarea sa trebuie cu grijă evitată. Se excretă prin bilă nemodificată şi
semiviaţa sa este de 36 ore; nu traversează bariera hematoencefalică.
5. Bleomicina (Blenoxan, BLM) constă dintr-un grup de 13 glicoproteine, cu proprietăţi
chelatoare de cupru, derivate din fermentarea Streptomyces verticillus. BLM se intercalează
preferenţial în ADN între secvenţele guanină-citozină şi guanină-timină, determinând o
oxidare spontană cu formarea de radicali liberi de oxigen ce determină rupturi intercatenare.
Bleomicina prezintă o activitate remarcabilă antitumorală în carcinoamele scuamoase ale
capului şi gâtului (ORL), pielii, colului uterin, vulvei şi penisului. Joacă un rol important în
boala Hodgkin, limfoamele non-hodgkiniene şi cancerele testiculare. Este unul din puţinele
citostatice fără efect mielosupresiv; determină acţiune sclerozantă în pleură şi peritoneu.
Leziunile pulmonare şi fibroza constituie cea mai serioasă toxicitate asociată BLM.
Toxicitatea pulmonară este în funcţie de doza totală, cu o creştere a incidenţei la doze
cumulative mai mari de 400 mg. Reacţii acute mai frecvente sunt: episoadele febrile,
hipotensiunea; efectele secundare cronice sunt: hiperpigmentarea, hiperkeratoza şi
descuamarea pielii. Doza uzuală este de 10-20 U/m2 săptămânal sau de 2 ori pe săptămână,
intramuscular (I.M.) sau subcutan (S.C.). Doza intrapleurală este de 60U/m2.
Efectele adverse ale antibioticelor antraciclinelor:
- mielosupresie
- greţuri şi vărsături
- necroză tisulară ( formularea convenţională este vezicantă, formularea liposomală este
iritantă)
- cardiotoxicitatea: insuficienţa cardiacă ( cumulativă); aritmii
- mucozita
- alopecia
- decolorarea unghii, piele
- decolorarea urinii
- reacţii anafilactoide
- neoplazii secundare
- lezarea fertilităţii
- efect de radiation recall (4, 6,7).

B. Agenţii care interferă topoizomeraza

Topoizomerazele ADN sunt o clasă generală de enzime care controlează configuraţia

spaţială a ADN. Acestea sunt enzime nucleare care catalizează modificări în structura
secundară, terţiară şi cuaternară a ADN, catalizând clivarea tranzitorie monocatenară
(topoizomeraza I) sau bicatenară (topoizomeraza II) a ADN, facilitând trecerea ADN prin
aceste regiuni clivate şi reunirea lanţurilor (complexe clivabile). Acestea au un rol cheie în
replicarea, transcrierea şi recombinarea ADN. Complexele clivabile ADN-proteină formate
sunt stabilizate (permanentizate) de citostaticele antitopoizomerazice, perturbând repararea,
replicarea şi transcrierea ADN.
Inhibitorii de topoizomerază propriu-zişi

Topoizomerazele sunt o familie de proteine nucleare care sunt esenţiale pentru funcţionarea
configuraţiei spaţiale a ADN în configuraţia helicoidală. Medicamentele antitopoizomerazice
reacţionează cu topoizomeraza împiedicând desfacerea acesteia din legătura cu ADN şi
realizează permanetizarea complexului clivabil perturbând replicarea şi transcrierea ADN.
Celulele eucariote prezintă două tipuri de enzimă izomerază:
• Topoizomeraza I ( topo I) se legă de molecula dublu-helicoidală a ADN clivează şi
reglează un singur lanţ al duplexului de ADN. Rezultatul este supercompactarea
lanţulu de ADN care împiedică procesul de replicare, transcripţie şi recombinare.
• Topoizomeraza II (topo II), se fixează de ambele catene de ADN, crează o ruptură
tranzitorie a lanţului dublu al helixului ADN, permiţând pasajul subsecvent al unui al
doilea duplex intact de ADN prin ruptura creată (4, 7).

a. Inhibitrii de topoizomerază I
Analogii de Camptothecin
Camptotecinele sunt structuri conţin inelul pentaciclic care interacţionează cu enzima
topoizomerază -1 cu specificitate pentru faza S a ciclulu celular. Sunt substanţe chimice de
semisinteză derivate din alcaloizii de Camptothecin, obtinuţi din scoarţa arborelui ornamental
chinez Camptotheca acuminata. Campotecin şi analogii săi precum irinotecan şi topotecan
prezintă o activitate potentă împotriva anumeroase tumori solide şi hemopatii maligne.
Irinotecan (CPT-11, Camptotecin) este un derivat semisintetic de Camptothecin, inhibitor
al topoizomerazei I. Acţiunea sa se manifestă prin stabilizarea legăturii covalente dintre ADN-
topo I, împiedicând refacerea dublului helix şi replicarea ADN, ceea ce conduce la moartea
celulei. Indicaţii actuale sunt cancerele de colon şi rect metastazate rezistente la 5-
Fluorouracil, neoplasmele esofagiene, gastrice, cancerele bronhopulmonare. Efecte secundare
sunt: diaree, greaţă, vărsături severe. Diareea reprezintă efectul toxic secundar limitativ al
dozei, ce survine imediat sau în maxim 11 zile de la administrare. Dozele preconizate de
diverse protocoale sunt cuprinse între 100-125 mg/m2/săptămână, timp de 3 saptămâni, repetat
la fiecare 3 săptămâni, 125-150 mg/m2/săptămână, timp de 4 săptămâni, urmat de o pauză de
2 săptămâni, sau 200 -240 mg/m2 la fiecare 3-4 săptămâni.
Topotecanul (Hycamtin) este un analog hidrofil de Camptothecin, de generaţia a II-a, care
datorită hidrosolubilităţii şi gradului redus de legare de proteinele plasmatice prezintă o
toxicitate mai redusă ca a CPT-11. Topotecanul formează legături covalente cu topoizomeraza
I în momentul clivării ADN, blocând procesul de reparare al ADN bicatenar care prin rupere
conduce la moartea celulei. Indicaţiile terapeutice principale sunt cancerele ovariene
metastatice, rezistente la alte tratamente chimioterapice, şi cancerelor bronhopulmonare
microcelulare şi non-microcelulare. Topotecanul este administrat în doza de 1,5 mg/m2 I.V.,
timp de 30 minute, 5 zile consecutiv, la 21 de zile interval. Toxicitatea limitativă, dependentă
de doză, este reprezentată de neutropenie şi trombocitopenie.
Belotecan ( CDK 602) este un nou analog de camptotecin, inhibitor de topoizomerază -1,
evaluat în tratamentul carcinoamelor microcelulare small cell recidivate.
Gimatecan ( ST1481) este analog de camptotecin cu admnistrare orală cu activitate
demonstrată în cancerele mamare antraciclin şi taxani-rezistente, cancerele endometriale şi
cancerele bronho-pulmonare non microcelulare. Alţi analogi de camptotecin care sunt în curs
de testare clinică includ: DX-8951f şi karenitecin ( BNP1350).
Efecte secundare:
- diareea acută şi tardivă este freventă
- mieloosupresia
- trombocitopenia
- neutropenia este puţin frecventă
- anemia
- alopecia
- greţurile şi vărsăturile sunt rare.

b.. Inhibitorii de topoizomerază II

i). Epipodofilotoxinele
Etoposidul (VP-16, Vepesid) este principalul reprezentant al epipodofilotoxinelor, extrase
din rădăcinile plantei Podophyllum peltatum (mătrăgună). Etoposid este un derivat glicozid
component de bază al podofilotoxinei. Iniţial, s-a crezut că VP-16 acţionează prin inhibarea
formării microtubulilor dar ulterior s-a precizat că acţionează prin inhibarea topoizomerazei
II, stabilizând complexul ADN-topoizomerază II. Acest complex blochează sinteza ADN şi
ciclul celular este oprit în faza G1. VP-16 este utilizat în protocoalele polichimioterapice în
cancerele testiculare, carcinoamele bronhopulmonare non-microcelulare, limfoamele maligne
şi leucemii. Este activ în forma orală dar şi I.V., dozele uzuale fiind de 100mg/m2 x 5 zile sau
200mg/m2 x 3 zile, consecutiv, iar oral de 50mg/zi x 21 zile, lunar. Dozele trebuie reduse în
caz de insuficienţă renală sau hepatică.
Teniposid (VM-26) este derivat din Podophillum peltatum fiind un inhibitor de
topoizomerază II. Este eficace în leucemia acută limfoblastică la copil, cancerul pulmonar
microcelular cu metastaze cerebrale. Utilizarea sa clinică este redusă.

Efete secundare topoizomeraza II

- neutropenia
- alopecia
- mucozita
- modificări de presiue sanvină
- reacţii de hipersensibilizare
- greţuri/ vărsături sunt rare
- efecte tardive: risc de malignitate- leucemie ( 1,4,7).

C. Citostatice cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune

Sunt un grup de citostatice care acţionează pe fusul mitotic de diviziune. Microtubulii sunt
compuşi din molecule de tubulină, un heterodimer format din două subunităţi, α şi β.
Moleculele de tubulină se ansamblează în microtubuli prin formarea de „protofilamente”
liniare în care unităţile α sunt în contact cu cele β. Microtubulii sunt formaţi din 13
protofilamente, aliniate la capete cu aceeaşi polaritate. După polimerizare, atât unităţile α cât
şi cele β suferă modificările post-translaţionale în fazele mitozei. Citostaticele care afectează
microtubulii determină alterarea funcţionalităţii fusului de diviziune cu perturbarea metafazei,
ce determină moartea celulei. De utilitate, în practica clinică sunt două clase de alcaloizi cu
acţiune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizii de Vinca acţionează prin polimeizarea microtubulilor
- taxoizii (taxanii) blochează depolimerizare microtubulilor.

Alcaloizii de Vinca
Sunt derivaţi din planta Vinca rosea. Deşi aceste citostatice prezintă diferenţe structurale
minime, există diferenţe în ceea ce priveşte activitatea antitumorală şi toxicitatea lor.
Vincristina (Oncovin, VCR) este un alcaloid de Vinca care odată intrat în celulă se leagă
rapid de tubulină. Legarea survine în faza S a ciclului celular la diferitele sedii ale
monomerilor. În consecinţă, polimerizarea (ansamblarea heterodimerilor în microtubuli) este
oprită, determinând blocarea fusului de diviziune în mitoză. VCR este eficace în numeroase
malignităţi. Doza uzuală este 0,4-1,4 mg/m2 I.V. săptămânal, până la o doză de 2
mg/săptămână. Trebuie operată o reducere a dozei de VCR cu 50% când valorile bilirubinei
cresc peste 3 mg/dl.
Vinblastina (Velbe, VBL) este utilizată în tratamentul hemopatiilor maligne, cancerelor
testiculare, coriocarcinomului, cancerului mamar, cancerelor bronhopulmonare. Are reputaţia
unei neurotoxicităţi mai reduse.
Vindesina (Eldesine, VDS) prezintă acelaşi spectru de activitate comun grupei, cu
menţinerea unei eficacităţi mai crescute în cancerele bronhopulmonare non-microcelulare.
Vinorelbina (Navelbin, VRB) este un nou derivat semisintetic cu activitate diferită de a
VCR. Recent, tratamentul cu VRB a determinat rezultate bune în cancerele bronhopulmonare
non-microcelulare şi în cancerele mamare avansate. Doza uzuală este de 30 mg/m2 I.V. în 10
minute, repetat săptămânal.
Toxicitatea derivatelor de Vinca este asemănătoare: Vinorelbina şi Vinblastina prezintă
granulocitopenie ca factor limitativ major. Repetarea dozelor nu se va face până ce nu se va
asigura o acoperire hematologică. Nadirul globulelor albe este atins în zilele 5-10. Neuropatia
periferică este uşoară pentru VLB, în timp ce pentru VCR este mai pronunţată (mâini, picioare,
ileus paralitic).

Taxanii
Taxanii reprezintă o clasă unică de agenţi antineopazici hidrofobici care îşi exercită activitatea citotoxică prin
legarea de tubulină, proteina contractilă din structura microfilamentelor fusului de divizun, promovând
instabilitatea, formarea nefuncţională, instabilă şi inadecvată a microtubulilor.
Deşi taxanii afectează microtubulii, mecanismul de acţiune diferă de cel al alcaloizilor din Vinca, în termenii
principalelor mecanisme de acţiune, farmacologiei, indicaţiilor clinice şi toxicităţii.
Paclitaxel (Taxol, Sindaxel) este derivat din scoarţa unor arbori din Pacific, Taxus
brevifolia. Spre deosebire de alcaloizii de Vinca, care determină depolimerizarea
microtubulilor, Taxolul promovează polimerizarea microtubulilor şi stabilizarea lor (inhibă
depolimerizarea). Activarea căilor apoptozei celulare reprezintă evenimentul critic cel mai
important al citotoxicităţii mediate de taxani. Paclitaxelul prezintă o activitate semnificativă
în cancerele ovariene refractare la chimioterapia clasică, cancerele mamare metastatice,
cancerele bronhopulmonare non-microcelulare, cancerele epidermoide recidivate ale sferei
ORL. Paclitaxelul exercită şi acţiune de radiosensibilizare şi creşte efectele antitumorale ale
anticorpilor monoclonali direcţi anti-receptor HER-2/neu în cancerul mamar. Doza optimă de
administrare este încă în investigaţie, variind între 135-250 mg/m2 în perfuzie I.V. cu durata
variind de la 3 la 96 de ore. În cancerele ovariene avansate, ca primă linie de tratament este
administrat în doze de 135 mg/m2 în 3 ore la fiecare 3 săptămâni. Administrarea sa a fost
asociată cu o hipersensibilitate acută ce se manifestă cu hipotensiune, dispnee, bronhospasm
şi urticarie. Reacţia este datorată mediului de diluţie a Taxolului, care este un ulei vegetal (de
ricin) polioxietilat (cremafor). Din acest motiv pacienţii trebuie sa fie premedicaţi cu
Dexametazonă, Difenilhidramină şi antagonişti H 2 .
Docetaxelul (Taxotere) este un derivat semisintetic extras din arborele corsican Taxus
baccata. Prezintă acelaşi mecanism de acţiune ca şi Paclitaxelul dar este mai activ în ceea ce
priveşte acţiunea de polimerizare a ansamblului microtubular al fusului mitotic. In vitro,
manifestă o activitate mai crescută decât Paclitaxelul, pe liniile celulare maligne. Răspunsuri
terapeutice se observă în cancerele de sân (paciente cu recidivă după antracicline), ovar,
pancreas, precum şi în cancerele bronhopulmonare non-microcelulare. Docetaxelul este
administrat în doze de 60-100 mg/m2 I.V., timp de peste 1 oră, la fiecare 21 de zile.
Toxicitatea este similară cu aceea a Taxolului, deşi unii pacienţi prezintă edeme şi revărsate
pleurale după terapie. Efectele toxice pot fi evitate printr-o medicaţie cu Dexametazonă 8 mg
x 2/zi, 5 zile înaintea terapiei.
Indicaţiile taxanilor sunt în curs de evaluare în tratamentul altor localizări precum cancerele ORL, cancerele
urinare.
Nab-paclitaxel – nano particule de albumină legate de paclitaxel ( Abraxane, ABI-007)
este un nou paclitaxel care nu utilizează cremafor ca solvent ( responsabil pentru reacţiile de
hipersensibilizare şi toxicitate neurologică), nanoparticule în suspensie coloidală cu efiacitate
crescută şi toxicitate mai redusă.
În cancerul mamar metastatic determină rate de răspuns de 48%. Nab- paclitaxel determină
rate mai crescute de răspuns şi PFS faţă dedocetaxl în tratamentul cancerelor bronho-
pulmonare non microelulare.
DHA-paclitaxel ( Taxoprexin) este o nouă formulă asociere a paclitaxel cu acid
docosahexaenoic, (DHA), un acid gras natural în scopul acumulării preferenţiale a a paclitaxel
la nivelul ţesutului tumoral. Acest agent este studiat în tratamentul pacienţilor cu cancere
bronho-pulmonare, mamare, prostată, pancreas, gastroesofagian şi melanoma. În studii de
fază III este iniţiat în tratamentul melanomului malign.
Paclitaxel poliglumex ( CT-2103, Xyotax) un alt nou agent cu solubilitate crecută şi
toxicitate redusă testat catratament în neoplaziile ginecologice reziste la sărurile de platină şi
în tratamentul cancerului bronho-pulmonar nonmicrocelular.
Lardtaxel (XRP9881) este un nou taxoid care a demonstrat activitate într-un spectru larg de
modele tumorale rezistente sau refractare la taxani; este în curs de studiu în canceele mamarte
avansate.
Paclitaxel în emulsie devitamina E ( Tocosol, S-8184) este destinat să minimalizeze
toxicitatea şi să fie administrat în doze mai mari în carcinoamele tranziţionale devezică
urinară şi în neoplasmele bronho-pulmonare.
Analogii de taxani: sunt în studiu cu scopul dea creşte activitatea antitumorală: Dj-927,
BMS-18446, BMS-075183, ortataxl şi RPR-109881A. Printre acesre poate fi menţionat DJ-
927, un nou inhibitor oral al tubulinei care determină apoptoza şi blocarea divziunii ADN; a
demonstrat activitate excelentă în cancerele colo-rectale.
Epotilonele
Epotilonele reprezintă nouă clasă de substanţe care inhibă ciclul celular şi perturbă grav
ciclul celular. Aceşti agenţi pot potenţial eluda mecanismele de chimorezistnţă mediate de
fenotipul MDR, fapt pentru care le pot inica în tratamentul cancerelor recidivate. Epotilonele
sunt o nouă clasă de agenţi microtubulri cu un mecanism de acţiune simiar cu acela al
taxanilor.
Ixabepilone ( Ixempra, BMS-247550) este un derivat semisinetic de epotilon B cu un
mecanism de acţiune analog cu paclitaxel. Ixabepilone a demonstrat o activitate antituorală în
studiile preclince pe modelele taxani-rezistente. Este indicat în asociaţie cu capecitabina în
cancerul mamar metastatic rezistent la antracicline şi taxani; ca monoterapie în tratamentul
cancerului local-avansat după eşecul antraciclinelor, taxanilor şi capecitabinei. Este conţinut
în flacoane de 15 şi 45mg în kituri cu diluant. Pacienţii trebuie premedicaţi cu cu anatgonişti
H1 şi H2, la pacienţii care prezintă reacţii severe la cremafor nu se adminstrează. Este testat la
pacienţii cu cancere de prostată hormonorefractari şi şi la cei cu cancere pancreaticeavansate.
Patupilone, este un derivat natural de epothilone B, metabolit macrolid care exprimă o
afinitate crescută pentu tubulină şi polimerizarea tubulinei la concentraţii mau scăzute
comparativ cu taxanii standard. Este în cursde testare la pacienţii c tumori solide rezistente
tratae în pralabil cu taxani.Rezultate buneau fst obţinute la pacientele cu cancere ovariene,
unde asociere patupilone şi carbolatin este bine tolerată şi a demonstrat activitate similară cu
regimurile stabilite.
Epothilone EPO906 (epothilone B), ZK-EPO, KOS-862 ( ephotilone D) şi BMS-3107905
sunt de asemenea în curs de evaluare şi rintre candidaţii de epothilone în terapia cancerului.
Epothilonele sunt componente macrolide care au fost iniţial izolate din mycobacteria
Sorangium cellulosum care îşi exercită efectele citotoxice prin promovarea polimerizării
tubulinei şi inducerea arestului mitotic.
Efecte adverse ale citostaticelor pe fus de diviziune
- mielosupresia moderată ( în special leucopenia)
- neurotoxicitatea- determină neuropatii senzoriale şi neurosensoriale
- reacţii de hipersensibilizare care trebuie prevenite prin premedicaţii
- mucozita şi diareea
- acumularea de lichid şi edeme ( rare)(1, 7, 8).

IV. Alte clase

Enzime
Asparaginaza (Chidrolase, Elspar) este o enzimă ce asigură metabolizarea în celulele
tumorale a asparaginei, un aminoacid necesar sintezei proteice, prin hidrolizarea acestui
component în plasmă. Celulele normale prezintă capacitatea de a sintetiza asparagina
intracelular. Unele celule tumorale, precum cele din leucemia acută limfoblastică (LAL) nu
prezintă aceasta capacitate şi ca urmare sunt sensibile la Asparaginază, ce blochează aportul
exogen de asparagină. Dozele uzuale de Asparaginază sunt 6.000-18500 UI/m2 I.V zilnic,
timp de >14 zile, sau administrări x 3 ori săptămânal, 9 doze (împreună cu Vincristina); se
poate administra şi I.M. Datorită capacităţii Asparaginazei de a induce hipersensibilitate
(incidenţă 20-30%) sau reacţii anafilactice, este necesară efectuarea unui test intra-dermic
prealabil terapiei.
Alte clase
Trabectin (Yondelis,1flac = 1mg) este un agentantineoplazic original derivat din animalul
marin caraibian tunicat Ecteintascidia turbinata, produs actual sintetic. Mecanismul deacţiune
constă din legarea de scobitura minoră a lanţului de ADN determinând legături covalente cu
N2 al guaninei; cea mai importantă componentă a activităţii trabectinei este interferarea căii
de reparare a nucletidelor prin excizie ( calea TC-NER) blocând legarea endonucleazei rad13
prin intermediul rezidiului de arginină.. În final, trabectin este un inhibitor selectiv a
transcripţiei unor gene implicate în proliferarea celulară cu blocarea progresie celulei în faza S
şi G2/ M şi inhibarea inducţiei transcripţionale a mai multor gene implicate în proliferarea
celulară prin blocarea activării trnscripţiei nucleotidelor. Trabectin este indicat în tratamentul
sarcoamelor de părţi moi (particular, liposarcoame şi leiomiosarcoame) după eşecul
chimioterapiei cu antracicline şi ifosfamidă. Doza recomandată este de 1,5mg/m2 perfuzie IV
la 3 săpt. Toxicitate hematologică (neutropenie, trombocitopenie), digestivă ( greţuri,
vărsături, bilirubinemie, creşterea aminotransferaze).

Bibliografie

1. DeVita Jr, Laurence TS, Rosenberg SA ( eds) Pharmacology of cancer therapeutics. In DeVita,
Hellman, and Rosenberg’s Cancer principles and practice of oncology. 9th edition, Wolters
Kluwer/ Lipincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2011:360-460.
2. DeVita, Jr VT, Lawrence TS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman,
and Rosenberg’s Cancer-principles and practice of oncology. 8th edition, Wolter
Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 385- 456.
3. Hladnik LH, Wills AR, Augustin KM. Systemic chemotherapy: special considerations. In
Govondan R(ed): The Washington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott
Williams& Wilkins, Philadelphia 2008: 15 -30.
4. Dy GK, Ajei AA. Principles of chemotherapy. In Chang AE et al.(eds) Oncology- an evidence-
based approach: Springe, New York 2006: 14- 40.
5. Skeel RT (ed) Handbook of cancer chemotherapy. Seventh edition, Wolter Kluwer/ Lippincott
Williams & Wilkins 2007: 53-169.
6. Freter CE, Perry MC. Systemic therapy. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan
MB, McKenna WG (eds) Abeloff’s Clinical Oncology. Fourth Edition, Churchill Livingstone
Elsevier, Phildelphia PA 2008: 449- 483.
7. Ciuleanu TE. Principiile chimioterapiei şi hormonoterapiei. In Nagy N (ed) Principii de
cancerologie geneală. Ed. Medicală Universitară Iuliu Haţeganu, Cluj –Napoca 2007: 118-138.
8. Miron L. Ingrith Miron (eds) Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Editura Kalos, iaşi
2005: 3 -75.
9. Casciato DA, Territo MC (eds) Manual of clinical oncology. Sith edition, Wolter
Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 46- 99.
10. Lyman GH, Cassidy J, Bisset D, Spence AJR, Payene M (eds) Oxford Handbok of Oncology ,
second edition, Oxford University Press 2009: 99- 178.
11. Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L (eds). The basic science of oncology. Forth edition,
McGraw-Hill Medical Publishing Divison, New York 2005: 431-452.
12. Freter CE, Perry MC. Principles of chemotherapy. In Perry MC (ed) The chemotherapy source
book. 4th edition, Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &Wilkins 2008: 30-36.
13. Wilkes GM, Barton-Burke M.(eds) 2009 Oncology Nursing Drug Handbook. Jones and Bartlett
Publishers, Sudbury Massachusetts 2009: 2-329.
14. Schiff R, Osborne K, Fuqua AW. Clinical aspects of estrogen and progesterone receptors. In
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK (eds). Diseases of the breast. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2010: 408- 429.