ENZIMELE

Enzimele sunt biocatalizatori de origine citoplasmatică sau microsomială.

Enzimele nu influenţează echilibrul unor reacţii biochimice, dar grăbeşte instalarea
acestui echilibru.
Enzimele catalizează reacţii în sistemele biologice, reacţii care în lipsa enzimelor ar
decurge foarte lent.
Cunoaşterea localizării intracelulare a enzimelor are valoare diagnostică.
Originea plasmatică a enzimelor poate fi: enzime plasmatice funcţionale, care sunt
secretate activ şi îşi desfăşoară activitatea în sânge: factori de coagulare, lecitin-
colesterol-acil-transferaza (LCAT), pseudocolinesteraza.
Enzime care sunt secretate activ în alte compartimente - produşi de secreţie ai
glandelor exocrine şi pancreas, acţionează la nivel digestiv: amilaza, lipaza, tripsina.
Enzime localizate strict intracelular, care au locul de acţiune în interiorul celulei de unde
provin şi unde se găsesc în concentraţii crescute, prezenţa lor în plasmă este absenta sau
minimă, dar în condiţii patologice de lezare a membranei celulare sau a diverselor
organite celulare se observă o creştere a valorii acestora în plasmă.: CPK, TGO, TGP,
LDH.

IZOENZIME:
- enzime care catalizează acelaşi tip de reacţie, dar se deosebesc între ele prin proprietăţi
fizico-chimice (migrarea electroforetică). FAL, CPK, LDH.

Alanin aminotransferaza (ALAT) – transaminaza glutamico-piruvică (TGP)

Enzima se găseşte în cantităţi mari în special în celulele hepatice, catităţi reduse de

enzimă se întâlnesc şi în celulele musculare, miocardice şi renale.

Localizarea celulară este la nivelul citoplasmei.

Metoda de lucru folosită este metoda fotometrică, reacţia are loc la o temperatură de
37°C.

Principiul metodei este bazat pe reacţia de transfer a grupării aminice de la L-alanină la

2-oxoglutarat, în prezenţa alanin aminotransferazei şi oxidarea NADH la NAD+.

Valori normale: sub 50U/l

Valori crescute:
- hepatita acuta virală (creşterea activităţii enzimatice este direct proporţională cu masa
de ţesut lezat)
- necroza toxică a ficatului
- ciroze active
- hepatita cronică
- metastaze hepatice
- mononucleoză infecţioasă.

Valori crescute al TGP pot apare în urma tratamentelor cu: barbiturice, fenitoină,
salicilaţi, tetracicline, morfină, codeină, tuberculostatice.

ENZIME DE CITOLIZĂ
Aspartat aminotransferaza (ASAT) – transaminaza glutamico-oxalacetică (TGO)
Enzima se găseşte în special în ţesuturi cu activitate metabolică intensă: miocard, ficat,
muşchi scheletici, rinichi, pancreas.

La nivelul ficatului enzima are provenienţă 60% citoplasmatică şi 40% mitocondrială.

În urma leziunilor celulare enzima este eliberată în sânge, proporţional cu numărul

celulelor distruse.

Metoda de lucru este metoda fotometrică.

Principiul metodei este bazat reacţia dintre L-aspartat şi 2-oxo-glutarat cu formarea

oxalacetatului, care duce la oxidarea NADH la NAD+. Viteza de oxidare a NADH este
proporţională cu activitatea enzimei.

Valori normale: sub 50 U/L

Valori crescute:
- infarct miocardic acut
- în crizele severe de angină pectorală, după cateterism cardiac
- hepatite acute virale
- necroză toxică a ficatului
- ciroză hepatică
- mononucleoză infecţioasă
- distrofie musculară, dermatomiozită.

Medicamentele care cresc nivelul seric al TGO aminitim: salicilaţi, eritromicină,

codeină, metildopa, tuberculostatice
ENZIME DE COLESTAZĂ
 Fosfataza alcalină
Este alcătuită din 3 forme izoenzimatice cu origine în os, canalicule biliare intrahepatice
şi intestin.

În timpul sarcinii apare o formă tranzitorie, izoenzima de origine placentară.

Activitatea enzimei este utilă în patologie hepatică şi în patologia osoasă.

Fosfataza alcalină osoasă este produsă de către osteoblaşti.

Metodă: tehnica cu paranitrofenilfosfat - 37°C (colorimetric prin metodă standardizată

internaţional, şi bazată pe hidroliza paranitrofenilfosfatului).

Valori normale: - copii şi femei gravide în ultimul trimestru de sarcină – 110 - 480U/l
- adulţi – sub 115 U/l
Valori crescute în patologia hepatică: ictere obstructive, ciroze, tumori hepatice, ulcer
duodenal.
Valori crescute în patologia osoasă: boala Paget, osteita deformantă, metastaze osoase
(mai frecvent metastazele osoase cu puncte de plecare din carcinomul de prostată),
rahitism (creşterea fosfatazei alcaline peste 400U/l este considerată un criteriu sigur de
diagnostic, scade după tratament cu vitamina D2), osteomalacie

ENZIME DE COLESTAZĂ
Gama-glutamil transpeptidaza
Se găseşte in ficat, rinichi şi intestin.

Se utilizează pentru determinarea disfuncţiei celulare hepatice şi pentru detectarea bolilor

hepatice alcoolice.

V.N. <40 U/L

Valori crescute:
- hepatite acute şi cornice
- ciroză hepatică
- metastaze hepatice
- cancer hepatic
- colestază
- alcoolism
- pancreatită
- carcinom de prostată
- carcinom de sân si plămân
- LES.

Creatinfosfokinaza (CPK, CK)

Este o enzimă prezentă într-un număr restrâns de ţesuturi, localizată în musculatura
scheletică, miocard, creier.
Se găseşte sub forma a 3 izoenzime:
- CK-MB – pentru miocard,
- CK-MM – pentru musculatura striată,
- CK- BB – pentru creier.

Metoda de lucru: - colorimetrică, bazată pe reacţie de culoare a acidului fosforic eliberat

din reacţie, (creatinină → creatină + acid fosforic).
- fotometrică, metoda cu fosfoenol piruvat.

Valori normale: - CK-totală < 170 U/l

- CK-MB < 20 U/l
Valori crescute:
- infarct miocardic (apar în primele 4-6 ore de la debut cu un maxim la 24 de ore)
- distrofie musculară progresivă
- sindrom Crush
- AVC
- stări de şoc
- tetanos
- după injecţii intramusculare.
Valori crescute a enzimei pot apare în urma ingestie de alcool, precum şi a unor
medicamente ca: salicilaţi în doze mari, litiu.

Determinarea lactat dehidrogenaza (LDH)

Este o enzimă cu localizare intracelulară, răspândită în organism în mai multe organe:
muşchi, miocard, ficat, plămân, rinichi, creier şi în eritrocite.
Se disting 5 izoenzime:
- LDH1/ LDH2 LDH3 LDH4 LDH5.

Este utilă în diagnosticul leziunii de organ

În infarctul miocardic creşterile LDH apar mai târziu (24 – 48 h de la debut) decât în
cazul CK şi ASAT dar persistă timp mai îndelungat.
Datorită acestui motiv determinările LDH (izoenzimele LDH1 şi LDH2 ) îşi găsesc
utilitatea în cazurile în care, din diverse motive, ajung să fie investigate la câteva zile de
la instalarea leziunilor miocardice.
Este enzima care catalizează conversia acidului lactic în prezenţa NAD rezultând acid
piruvic + NADH + H+.
Metodă de lucru: enzimatică/fotometrică
Valori normale: 230 – 460 U/l
Valori crescute:
- infarct miocardic (cresc izoenzomele rapide LDH1 şi LDH2)
- leziuni toxice ale ficatului (izoenzime lente LDH4 şi LDH5)
- anemie megaloblastică
- boli musculare
- hemoliză
- sindrom mieloproliferativ.
Amilaza
Enzimă de secreţie exocrină, cu rol în descompunerea amidonului şi produşilor
intermediari de degradare ai acestuia, produsă de către: glandele salivare, pancreas,
trompe uterine.
Este prezentă în salivă, pancreas, suc duodenal, intestin subţire.
Activitatea enzimei este utilă pt diagnosticul şi monitorizarea th. pancreatitelor.
Metode de lucru - colorimetrică
- enzimatică-fotometrică.
Pt metoda cinetică la 37°C valoarea normală a amilazei serice este de 30- 220 U/l.

Valori crescute:
- pancreatita acută şi cronică
- intoxicaţii cu alcool
- cancer de cap de pancreas
- parotidită epidemic
- colecistite acute
- salpingită
- sarcini tubare
- ocluzie intestinală.

Creşteri ale amilazei serice se pot întâlni şi în afecţiuni renale prin diminuarea filtrării
glomerulare.
Unele medicamente pot creşte nivelul seric al enzimei: corticosteroizi, diureticele
tiazidice şi diureticele de ansă, azatioprina, rifampicina.

Pseudocolinesteraza
Este o enzimă secretată activ de către hepatocite, fiind un marker al funcţiei
proteosintetice a ficatului. Intoxicaţia cu organofosforice inactivează ireversibil enzima.

Metoda de lucru: fotometrică, pseudocolinesteraza eliberează prin hidroliza

butiriltiocolinei, tiocolina, care reacţionează cu acid 5,5-ditio-2-nitrobenzoic şi dă un
compus colorat în galben.

Valori normale: 4900 – 11000U/l

Valori crescute:
- enteropatie exudativă
- sindrom nefrotic
- hiperlipoproteinemia de tip IV
- obezitate
- diabet zaharat.

Valori scăzute: ciroză hepatică, hepatită cronică evolutivă, stază hepatică, anemii severe
de tip Biermer, după infarctul de miocard, malnutriţie, intoxicaţii cu organofosforice.

Activitatea enzimei este complet şi ireversibil inhibată în intoxicaţia cu organofosforice.

Activitatea enzimei poate fi scăzută de către unele medicamente: barbiturice, morfină,
codeină, succinilcolină, vitamina K, contraceptive orale.

LIPIDE
- sunt biomolecule organice - insolubile în apă (hidrofobe)
- solubile în solvenţi organici nepolari.

În organism lipidele îndeplinesc câteva funcţii importante de:

 structuri (ex. membranele celulare, mitocondriale)

 depozite (în ţesutul adipos)
  transport (ex. lipidele plasmatice)
 precursori (pentru hormoni steroizi, acizi biliari, vitamina D).

Din punct de vedere structural, lipidele se împart în următoarele clase:

Lipide simple:
 esteri ai acizilor graşi cu glicerină (Triacilgliceroli)
 esteri ai acizilor graşi cu alcooli superiori monocarboxilici (Ceruri).
Lipide complexe:
 Glicerofosfolipide: esteri ai glicerinei cu acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest de
acid fosforic
 Sfingolipide: conţin un alcool (sfingozina), acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest
de acid fosforic.
Exemple: - fosfolipide; - glicolipide; - sulfatide; - aminolipide; - lipoproteine.

Derivaţi ai lipidelor sunt compuşi rezultaţi prin hidroliza lipidelor simple şi

complexe. Exemple: - acizii graşi: - saturaţi/nesaturaţi; - glicerina; - steroizi; - aldehide
grase; - corpi cetonici.

Din punct de vedere funcţional, lipidele se împart în:

Lipide de rezervă. Acestea sunt localizate în ţesutul adipos şi sunt constituite în

special din trigliceride de provenienţă exogenă (alimentară).

Lipidele citoplasmatice sunt lipide complexe care alcătuiesc elementul constant care
variază numai în funcţie de natura ţesutului.

O altă clasificare a lipidelor în funcţie de structura lor chimică:

Saponificabile:
Simple: - Trigliceride (esteri ai acizilor graşi cu glicerină - triacilgliceroli);
- Ceruri (esteri ai acizilor graşi cu alcooli superiori).
Complexe

 Glicerofosfolipide (esteri ai glicerinei cu acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest de

acid fosforic)
 Sfingolipide (conţin un alcool –sfingozina–, acizi graşi, compuşi azotaţi şi un rest
de acid fosforic).
Nesaponificabile - sterozi;
- prostaglandine.

Lipidele se mai pot clasifica în 4 mari grupe:

1. Acizii graşi: reprezintă forma de mobilizare a grăsimilor din ţesutul adipos şi de

transport spre ficat şi ţesuturile consumatoare de energie. Acizii graşi conţin lanţuri de
hidrocarbură formate dintr-un număr par de atomi de carbon (14-22). Acizii graşi pot fi
saturaţi (numai legături simple) sau nesaturaţi (mono-, di-, tri, tetranesaturaţi în funcţie
de numărul dublelor legături). Acizii graşi pot fi liberi (neesterificaţi = acizi grasi liberi
AGL) şi/sau esterificaţi cu gliceroli.

2. Trigliceridele sau grăsimile neutre conţin glicerol şi câte trei acizi graşi per moleculă
(esterificaţi).

3. Nongliceride: sfingolipide, sterozi, ceruri.

4. Lipoproteinele: reprezintă forma de transport a lipidelor sintetizate în ficat provenind

din lipidele alimentare sau AGL.

Se pot separa prin ultracentrifugare sau electroforeză în 4 fracţiuni principale:

 chilomicroni densitate: < 0,95

 prebeta-lipoproteine (g/cm3) 0,95-1,005 (VLDL)

 beta-lipoproteine 1,020-1,065 (LDL)

 alfa-lipoproteine 1,065-1,200 (HDL)

Lipidele îndeplinesc un rol biochimic multiplu:

a) energetic (1 g de lipide eliberează 9 kcal);

b) structural (sunt constituenţii principali ai membranelor biologice);

c) funcţional (asigură sinteza altor compuşi biochimici – de ex. prostaglandine,

leucotriene, tromboxani, hormoni steroizi, acizi biliari – cu diverse funcţii).
Implicarea lipidelor în etiologia aterosclerozei, hipertensiunii şi în general a bolilor
cardiovasculare este un fapt unanim acceptat, cu toate că există controverse legate de
regimurile alimentare.

Astfel, analiza colesterolului şi a altor lipide a devenit o analiză foarte solicitată.

DOZAREA LIPIDELOR TOTALE

Principiu:

Lipidele serice dau o culoare rosiatica prin reactia cu sulfofosfovanilina.

Reactivi:

1. Vanilina in H3PO4
2. Standard lipide
3. Acid sulfuric

Mod de lucru:

Reactivi (ml) Proba Standard Martor

Ser pentru lipide 1 - -

Standard lipide - 1 -
 H2SO4 2 2 2

Apa distilata - - 1

Eprubetele se tin timp de 10 minute in baia de apa adusa la fierbere. Apoi, din fiecare
eprubeta se preleva cate 1 ml in alte trei eprubete, la care se adauga cate 1 ml reactive de
culoare (vanilina). Se masoara absorbantele probei si standardului fata de martor la λ =
520 nm, in cuve de 1 cm.

Calcul: mg lipide totale/100 ml ser = (AP/ASt) x 330

Interval de referinta:
Valorile normale ale lipidelor totale variaza in functie de factorii genetici, de modul de
viata si alimentatie.

Se admit ca valori normale 500 – 700 mg %

Variaţii patologice:
Hiperlipemii primare sau familiale cauzate de un deficit cu caracter genetic în
metabolismul lipidic.

Hiperlipemii secundare ce apar în diabet, alcoolism, insuficienţa renală, cronică,

sindromul nefrotic, hipotiroidism, acromegalie, sindrom Cushing, boala lui Addison,
glicogenoze, hipercalcemie, graviditate, obstrucţia căilor biliare, porfirii.

Hipolipemii primare cauzate defitul genetic în procesul de biosinteză a

lipoproteinelor.

Hipolipemii secundare apar în denutriţii severe, anemii severe, hipertiroidism,

ciroze avansate, insuficienţă hepatică.

DOZAREA COLESTEROLULUI

Colesterolul se găseşte în sânge fie liber, fie esterificat, legat de alfa- şi beta-
globuline.

Colesterolul seric este de origine exogenă (din alimentaţie) şi endogenă (din

biosinteză).

Acest sterol major din organism îndeplineşte funcţii importante:

a) intră în structura membranelor celulare şi a lipoproteinelor plasmatice;

 b) este precursor pentru biosinteza acizilor biliari, a hormonilor steroizi şi a vitaminei
D.

Valori normale:

Valoarea se interpreteaza in functie de riscul aterogen, in special cardiovascular. Valorile

normale variaza in functie de varsta, sex, dieta, regiuni geografice si culturale.

La adulti:

- Risc scazut: 140 – 200 mg/dl (3,6 – 5,1 mmol/l)

- Limita de risc: 200 – 240 mg/dl (5,18 – 6,20 mmol/l)
- Risc crescut: peste 240 mg/dl (5,18 mmol/l)

Colesterol crescut:
 ateroscleroză;
 diabet zaharat;
 obezitate;
 hipotiroidii;
 sindrom nefrotic;
 mixedem;
 alcoolism.

Colesterol scăzut:
 insuficienţe hepatice grave (ciroză);
 unele maladii infecţioase severe;
 pneumonie;
 febra tifoidă;
 endocardită;
 hipertiroidism.

Raportul colesterol esterificat/colesterol total = E/T = 0,65 – 0,75.

Raportul E/T prezintă interes practic în diferenţierea şi prognosticul icterelor, în

ateromatoza, în infarct miocardic şi accidente vasculare cerebrale.
 TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI LIPIDIC

Atât hiper-, cât şi hipolipoproteinemiile pot avea un caracter primar sau secundar unor
diverse îmbolnăviri. O clasificare simplificată se face în primare (familiale) şi secundare
(câştigate)

Tulburări cu caracter secundar

A) Hiperlipemii secundare

Survin în situaţii extrem de variate cum sunt: diabetul zaharat, alcoolismul, insuficienţa
renală cronică, hipotiroidism, gută, tratament cu estrogeni, boala Addison etc.

În cazul diabetului zaharat se produce o mobilizare exagerată a acizilor graşi liberi din
ţesutul adipos care împreună cu reducerea activităţii lipoproteinlipazei duce la
hipertrigliceridemie.

În majoritatea cazurilor de sindrom nefrotic se constată o creştere a colesterolului şi a

trigliceridelor. Pierderile urinare de proteine reprezintă un stimul important pentru sinteza
hepatică de proteine şi lipoproteine. Remisiunea sindromului nefrotic sau corectarea
hipoalbuminemiei duce la normalizarea spectrului lipidic demonstrându-se astfel
caracterul secundar al hiperlipidemiei nefroticilor.

Hiperlipidemia din alcoolism caracterizează prin creşterea trigliceridelor care se explică

prin creşterea mobilizării acizilor graşi liberi şi încetinirea oxidării acizilor graşi

Caracteristica hiperlipidemiei din hipotiroidism este creşterea colesterolului şi în special

a LDL-colesterolului.

B) Hipolipemii secundare
Pot fi consecinţa unei sinteze deficitare de lipoproteine sau a unui catabolism exagerat al
acestora.

Hipolipemii fiziologice prezintă nou-născuţii în cursul primei săptămâni de viaţă pentru

ca apoi la aproximativ 4 luni să se stabilească la valorile întâlnite la copii între 1-16 ani.

Hipolipemii patologice se întâlnesc în:

- denutriţie;
- anemiile acute,
- cursul reacţiei de fază acută;
- sindroamele de malabsorbţie;
- insuficienţa hepatică avansată;
- hipertiroidismul sever evoluează cu o scădere a colesterolului şi a beta
lipoproteinelor.

Ateroscleroza
Din punct de vedere biochimic, ateroscleroza se caracterizează prin depunerea de esteri
de colesterol şi de alte lipide în ţesutul conjunctiv al pereţilor arteriali. S-a arătat că
ateroscleroza predispune la infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, sindrom de
ischemie periferică etc.

Printre factorii incriminaţi se numără supraalimentaţia şi, în special, alimentaţia mai

bogată în grăsimi de origine animală, stări de încordare psihică şi sedentarismul.

Studii clinice şi de laborator au arătat că leziunile aterosclerotice survin frecvent în

diabetul zaharat, nefroze şi hipotiroidism, afecţiuni în care nivelul colesterolului seric
este ridicat.

Dezvoltarea leziunilor aterosclerotice este rezultanta unor interacţiuni complexe între

lipoproteinele plasmatice şi diversele componente ale peretelui arterial.

Fenomenele implicate în aterogeneză sunt:

1. Acumularea intra şi extracelulară de material lipidic, mai ales colesterol, în

prezenţă de apoB100 care se fixează cu mare afinitate în peretele arterial. Există
dovezi că macrofagele captează mai ales particulele de LDL modificate
(peroxidate, glicozilate, malonilate) relativ bogate în apoB100.

2. Migrarea unor monocite din sângele circulant sau macrofage din peretele
arterial în care pătrund fie prin diapedeză, fie la nivelul leziunilor şi formează
 celulele spumoase. Macrofagele sau monocitele încărcate cu LDL îşi reduc
mobilitatea şi rămân blocate în peretele arterial ca macrofag rezistent care
continuă să înglobeze LDL oxidate şi apoi să se transforme în celule spumoase.

3. LDL oxidate şi macrofagele încărcate cu aceste particule exercită un efect

nociv având ca urmare proliferarea celulelor musculare din peretele arterial.

4. Consecinţa acestui proces este îngroşarea plăcii ateromatoase şi, implicit,

îngustarea lumenului vascular. Celulele musculare proliferate dobândesc
proprietăţi secretorii cu formare de fibre de colagen, elastină şi proteoglicani. Se
formează o capsulă fibroasă ce include un material cremos gălbui format din
celule spumoase, detritusuri celulare şi material lipidic extracelular.

5. În condiţiile în care se perforează capsula fibroasă, se ulcerează placa

ateromatoasă, conţinutul acesteia, care conţine şi un bogat factor tisular, activând
coagularea.

6. În contact cu peretele vascular şi cu elementele sângelui circulant determină

complicaţii trombotice. Este important de subliniat pentru patologia clinică că
deşi, proliferarea celulelor musculare netede şi formarea ţesutului fibros
îngustează lumenul vascular, totuşi contribuie la integritatea plăcii.

Acest proces determină formarea unei plăci ateromatoase stabile care pe plan clinic
corespunde unei afecţiuni relativ benigne. Cu toate acestea, unele plăci ateromatoase cu o
capsulă fibroasă subţire se pot fisura uşor şi pot duce la formarea de trombi, şi implicit, la
sindroame coronariene acute precum angină instabilă, infarct miocardic şi moarte subită.

Tromboza constituie prin urmare cel mai important eveniment în evoluţia naturală a
plăcii ateromatoase. Tromboza oclusivă a arterei produce o complicaţie majoră a
aterosclerozei. Acest lucru depinde şi de o eventuală predispoziţie la tromboză a
pacientului, determinată de o hiperreactivitate a plăcuţelor şi de o hipercoagulabilitate
şi/sau de o insuficienţă a sistemului fibrinolitic.

Tratamentul hiperlipemiilor

Dezvoltarea unei hiperlipemii depinde de factorii genetici şi de obiceiurile alimentare şi

de viaţă, profilaxia putând fi considerată ca o problemă de educaţie sanitară.

Tratamentul constă în:

1. Regim igieno-dietetic care va fi adaptat după tipul de hiperlipemie:

- în caz de hipercolesterolemie se vor exclude alimentele bogate în colesterol.
- în hipertrigliceridemia endogenă (tipul III, IV, V) se recomandă reducerea hidraţilor
de carbon.

Este deosebit de utilă şi cultura fizică medicală. Se aplică în centre specializate sub
control medical strict în funcţie de anomalia lipidică.

2. Medicaţie cu efect hipolipemiant care să aibă efecte secundare minime, să reducă

nivelul colesterolului, fosfolipidelor, trigliceridelor şi betalipoproteinelor. Medicamentele
normolipemiante scad nivelul plasmatic al diferitelor fracţiuni lipidice, combat
ateroscleroza şi diminuează mortalitatea cauzată de boala coronariană. Cele mai indicate
în schema terapeutică sunt fibraţii şi statinele.

Fibraţii scad îndeosebi nivelul seric al trigliceridelor stimulând activitatea lipoprotein

lipazei şi inhibând sinteza hepatică de VLDL. Posedă şi proprietăţi antiagregant
plachetare. Printre efectele secundare cele mai grave se numără miozita şi rabdomioliza.

Sunt medicamente de elecţie la pacienţii cu hiperlipoproteinemie de tip III

(disbetalipoproteinemie), hipertrigliceridemie severă şi hiperlipidemie familială
combinată. Se administrează oral, cu 30 minute înainte de masă. Exemple: clofibrat,
fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil.

Statinele (inhibitori de HMG-CoA reductază) reduc colesterolul plasmatic prin scăderea

sintezei hepatice de colesterol (inhibă competitiv HMG-CoA reductaza) şi prin creşterea
catabolismului LDL.Au o toleranţă terapeutică superioară celorlalte medicamente
hipolipemiante.

Sunt considerate de elecţie în hipercolesterolemie primară şi hiperlipidemie combinată,

sidrom dislipidemic asociat diabetului zaharat, boală coronariană asociată cu
hipercolesterolemie moderată/severă. Se adminnistrează oral, în priză unică, seara
(deoarece sinteza colesterolului este maximă noaptea); tratamentul se începe cu o doză
redusă care apoi, după 3-6 săptămâni, poate fi crescută. Exemple: atorvastatina,
fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina, rosuvastatina.

HDL-colesterol

Este o functie lipoproteica care se sintetizeaza in ficat si in enterocite, avand rol in

transportul colesterolului liber de la tesuturile periferice la hepatocit, de unde este
excretat in bila ca atare sau dupa transformare in acizi biliari, fiind astfel denumit
colesterolul bun.

Este un tesut utilizat pentru stabilirea riscului de boala cardiovasculara, valorile crescute
avand rol protector fata de riscul aterosclerozei.
 Metoda: determinare indirecta enzimatica a colesterolului din HDL.

Valori normale: >35mg%

Valori scazute: asociate cu cresterea riscului de boli cardiovasculare, determina

ateroscleroza prematura. Boala Taniger, diabet zaharat dezechilibrat metabolic, boli
hepaticelulare, colestaza, fumat, hipertiroidism, obezi.

La persoanele cu activitate fizica crescuta, sportivi, intalnim nivele crescute ale HDL-
colesterolului.

Valorile crescute pot fi asociate cu terapia estrogenica, consumul moderat de alcool,

tratament cu insulina.

Valorile scazute ale HDL-colesterolului pot aparea in tratamente cu antihipertensive

si diuretice.

LDL-colesterolul

Fractiunea lipoproteica LDL rezulta in circulatia sanguina prin actiunea repetata a

lipoprotein lipazei asupra fractiunii pipoproteice VLDL. Contine in structura sa
aproximativ 70% colesterol esterificat al organismului, fiind cea mai aterogena dintre
fractiunile lipoproteice, fiind denumit “colesterolul rau”.

Prin intermediul receptoriilor celulari introduce colesterolul esterificat in interiorul

celulelor, crescand continutul celular in colesterol si crescand riscul aterogen.

Metoda: Determinarea directa prin tehnica imunologica sau prin calculul dupa formula
Friedewald:

LDL-colesterol=colesterol total –HDL-colesterol-Tg/5

Valorile normale se interpreteaza in functie de riscul aterogen:

- risc saczut sub 130mg%

- risc mediu: 130-160mg%

- risc crescut peste 169mg%

Valorile crescute: hiperlipemia IIa, IIb, dieta bogata in grasimi saturate si colesterol,
sindrom nefrotic, hipotiroidie, mielom multiplu, diabet zaharat.
 Se indica pacientilor sa nu consume alimente bogate in grasimi cu 12 ore inaintea
efectuarii testului, si de asemenea sa nu consume alcool cu 24 ore inainte.

Androgenii, steroizii si progestativele dau valori scazute ale LDl-colesterolului.

Lipoproteinele

Lipoproteinele sunt complexe structurale alcătuite din lipide și proteine cu rol în

absorbția și transportul colesterolului, trigliceridelor, fosfolipidelor și vitaminelor
liposolubile.

Au o structură sferică, cu miezul hidrofob format din esteri de colesterol și

trigliceride. La suprafață prezintă un înveliș hidrofil format din colesterol liber,
fosfolipide și proteine (apoproteine).

În funcție de conținutul de proteine, trigliceride, colesterol și fosfolipide se deosebesc mai

multe clase de lipoproteine (LP) care se pot separa prin diferite metode:

Ultracentrifugare:

- are la bază diferenţele de densitate în raport de componenţa lipidică şi proteică; - prin

centrifugare au fost obţinute 4 fracţiuni lipoproteice majore

 Chilomicronii
 LP cu densitate foarte mică (VLDL, Very Low Density Lipoproteins);
 LP cu densitate mică (LDL, Low Density Lipoproteins);
 LP cu densitate mare (HDL, High Density Lipoproteins).

Recomandări pentru efectuarea electroforezei lipoproteinelor:

- valoare a trigliceridelor > 300 mg /dl;

- ser lipemic à jeun;

- identificarea dislipidemiilor familiale;

 - suspiciune de tezaurismoze lipidice;

- pacienți cu

 xantelasme (depozite de colesterol situate la nivelul pielii pleoapelor sub

forma unor pete alb gălbui)
 xantoame (leziuni cutanate care reprezintă depozite lipidice,
colesterolice);

- complicații cardiovasculare (afecțiuni coronariene și istoric familial de boala

coronariană prematură, accidente vasculare cerebrale, HTA);

- afecțiuni metabolice (diabet zaharat, obezitate, hiperuricemie, hipotiroidism);

- alte afecțiuni: sindrom nefrotic, alcoolism cronic;

- administrare de contraceptive orale.

Interval de referință:

1. Chilomicroni 0 – 2 %;
2. Betalipoproteine 33 – 70 %;
3. Pre-betalipoproteine 7 – 24 %;
4. Alfa-lipoproteine 10 – 30 %.

TIPURI DE LIPOPROTEINE - lipoproteinele plasmatice sunt următoarele:

1. Chilomicronii
- densitate < 0,94;
- se depun în zona γ-globulinelor;
- constituiți în proporție de 90 % din trigliceride;
- cresc mult postprandial, fiind generați ca urmare a ingestiei și absobției intestinale a
lipidelor alimentare;
- transportă trigliceridele exogene de la intestin spre țesut adipos și mușchi
- dau opalescență serului;
- reprezintă 0-2 % din cantitatea de lipoproteine
-
2. Beta-lipoproteinele – LDL
- densitate între 1,006-1,063;
- migrează în zona β-globulinelor;
- se formează în plasmă din VLDL;
- transportă lipoproteinele de densitate joasă spre țesuturi periferice și în particular spre
peretele arterial;
- bogate în colesterol (50 %), iar creșterea acestora este asociată cu riscul cardiac
- „colesterol rău” reprezintă aproximativ 33-70 % din totalul lipoproteinelor

3. Pre-beta-lipoproteinele – VLDL
- densitate între 0,94-1,006;
- sunt mai mobile decât lipoproteinele β;
- migrează la nivelul α-2-globulinelor;
- sintetizate în ficat, fiind denumite și chilomicroni endogeni;
- transportă trigliceride (65 %), fosfolipide, colesterol;
- transportă trigliceridele endogene de la intestin spre țesut adipos și mușchi;
- reprezintă aproximativ 7-24 % din lipoproteine.

4. Alfa-lipoproteinele – HDL
- densitate între 1,063-1,210;
- transportă proteine, fosfolipide, colesterol (25 %, în special esterificat);
- asigură transportul invers al colesterolului din țesuturi (mai ales din peretele vascular)
la ficat (pentru a fi metabolizat)
- „colesterol bun”; indicator pentru estimarea riscului cardiovascular; - reprezintă
aproximativ 10-30 % din totalul lipoproteinelor.

TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI LIPIDIC

Atât hiper- cât şi hipolipoproteinemiile pot avea un caracter primar sau secundar unor
diverse îmbolnăviri.

O clasificare simplificată se face în primare (familiale) şi secundare (câştigate).

Tulburări cu caracter primar:

Clasificarea propusă de Fredrickson sau OMS este cea mai acceptată pentru
hiperlipemiile primare şi se bazează pe evaluarea creşterii unei anumite fracţiuni
electroforetice a lipoproteinelor serice.

Hiperlipoproteinemii

Cele 6 clase de hiperlipoproteinemii definite în clasificarea Fredrickson nu sunt la fel

de frecvente. Tipurile I şi V sunt rare, în timp ce tipurile IIa, IIb şi IV frecvente. Tipul III
este de frecvenţă medie.

Tipul I sau hipertrigliceridemia familială indusă de grăsimi (deficit de lipoprotein-

lipaza):

- este rară (frecvență 1%), transmis recisiv;

- aspectul serului – lactescent;
- profil lipidic - colesterol normal sau crescut;
- trigliceride mult crescute (de obicei >2000 mg/dl);
- electroforeza - chilomicroni mult crescuți;
- LDL și VLDL normale;
- HDL normal sau scăzut; - clinic prezintă dureri abdominale, somnolență
postprandială, xantoame eruptive, HSmegalie și pancreatită; - risc arterial – zero.

Tipul IIa sau hipercolesterolemia (hiperbetalipoproteinemie) ereditară:

- frecventă (30 %), transmis dominant;

- aspectul serului – clar;
- profil lipidic - colesterol mult crescut (300-600 mg/dl);
- trigliceride normale;
- electroforeza - chilomicroni absenti;
- beta-LP-LDL mult crescut;
- VLDL normal;
- HDL de obicei normal;
- clinic prezintă xantoame tendinoase, ateroame multiple cu debut precoce;
- risc arterial - foarte mare.

Tipul IIb sau hipercolesterolemia cu hipertrigliceridemie (hiperlipidemie

mixtă/combinată) (prin aport crescut):

- frecventă (28 %);

- aspectul serului - clar/ușor tulbure;
- profil lipidic - CT mult crescut (300-600 mg/dl);
- TG moderat crescute (de obicei mai mici de 400 mg/dl);
- electroforeza - chilomicroni absenți;
- beta-LP-LDL mult crescut;
- pre-beta-LP-VLDL crescut;
- HDL normal sau scăzut;
- clinic prezintă xantoame tendinoase;
- riscul arterial - mare/foarte mare.

Tipul III sau boala fracției beta largi ereditară (Broad Beta Disease)
(hipertrigliceridemie indusă de glucide cu hipercolesterolemie):

- rar (1 %);
- aspectul serului - clar/tulbure/lactescent;
- profil lipidic - colesterol mult crescut (300-600 mg/dl);
- trigliceride mult crescute (200-1000 mg/dl);
- electroforeza - chilomicroni absenți;
- beta-LP-LDL mult crescut; (aspect sudat)
- pre-beta-LP-VLDL mult crescut;
- HDL normal sau scăzut;
- clinic prezintă xantoame de toate tipurile, diabet în 1/3 din cazuri, ateroame;
- riscul arterial - mare/foarte mare.

Tipul IV sau hiperprebetalipoproteinemia ereditară (hipetrigliceridemie indusă de

glucide fără hipercolesterolemie):

- frecvent (40 %);

- aspectul serului – tulbure; - profil lipidic - colesterol normal sau crescut; -
trigliceride mult crescute (500-1500 mg/dl); - electroforeza - chilomicroni absenți;
- LDL normal; - pre-beta-LP-VLDL crescut;
- HDL normal sau scăzut;
- clinic prezintă obezitate, xantoame, diabet în 1/2 din cazuri, hiperuricemie și
ateroame;
- riscul arterial – mare.
 Tipul V sau hiperprebetalipoproteinemia cu hiperchilomicronemie
(hipetrigliceridemie familială mixtă, endogenă și exogenă:

- rar (< 1%);

- aspectul serului – lactescent;
- profil lipidic - colesterol crescut (250-500 mg/dl);
- trigliceride mult crescute (500-1500 mg/dl);
- electroforeza - chilomicroni crescuți;
- LDL normal; - pre-beta-LP-VLDL crescut;
- HDL normal sau scăzut;
- clinic prezintă obezitate, diabet, hiperuricemie;
- riscul arterial – mare.

Hipolipemii primare = cauzate de un deficit genetic în procesul de sinteză al

lipoproteinelor

Abetalipoproteinemia:

- afecţiune genetică autosomal recesivă;

- determinată de deficiența ereditară de apoproteină B 100;
- lipsa totală a betalipoproteinelor, prebetalipoproteinelor, şi a chilomicronilor;
- boala se asociază cu tulburări în absorbţia lipidelor care se elimină prin scaun
(steatoree) și a vitaminelor liposolubile, tulburări nervoase care se caracterizează prin
ataxie cu demielinizarea cordoanelor posterioare şi laterale.

Hipoalfalipoproteinemia (boala Tangier):

- transmiterea bolii este autosomal dominantă;

- se caracterizează prin reducerea nivelului de HDL şi o structură anormală;
- valoarea colesterolului este sub 100 mg/100 ml, trigliceridele sunt uşor crescute;
- bolnavii au hepatosplenomegalie şi adenopatii;
- există şi un anumit grad de opacifiere a corneei.
Deficitul familial de lecitin-colesterol aciltransferază (LCAT):

- se transmite autosomal recesiv;

- boala este caracterizată de insuficienta sinteză a enzimei LCAT care catalizează
reacţia de esterificare a colesterolului prin transferul unui acid gras nesaturat de pe
molecula de lecitină;
- colesterolul are valori cuprinse între 300-600 mg/100 ml;
- manifestările clinice se datorează proteinuriei, anemiei şi poate evolua spre
insuficienţă renală; ateroscleroză precoce.

DETERMINAREA SIDEREMIEI (FIERUL SERIC)

Fierul este un oligoelement utilizat în principal pentru sinteza hemoglobinei, are

importanță în transportul și utilizarea oxigenului în organism.

Aprox. 60% se găsește legat de cromoproteine cu rol în transportul oxigenului ( Hb),

depozitarea temporară a oxigenului (mioglobina), și utilizarea oxigenului (citocromii).
Restul de 35% se găsește depozitat în ficat, măduva osoasă și splină sub forma unor
complexe cu apoferitina.

Fierul circulant este transportat în plasmă de către transferină și reprezintă mai puțin de
1% din fierul total.

Cantitatea de fier din organismul uman este în medie 4 g. Deși în cantitate redusă, fierul
prezintă o importanță deosebită din punct de vedere fiziologic.
Cantitatea de fier din plasmă și lichidul interstițial este de 1%, cu rol în transferul,
stocarea și activitatea oxigenului sub forma hemoproteinelor, numită transferina.

Fierul este păstrat în principal în hemoglobină, măsurarea lui fiind utilă în diagnosticul
diferențial al anemiei.

Metoda de lucru: fotometrică.

Fierul trivalent dezlocuit la pH = 4,8 de pe transferin ă este redus la fier bivalent de către
ferozină, dând un complex colorat roșu.

Absorbția măsurată la 560 nm este direct proporțională cu concentrația de fier a probei.

Valori normale:

- bărbați: 49 - 181 ug/dl (11,6 - 31,3 umol/l)

- femei: 37 - 170 ug/dl (9 - 30,4 umol/l)

- copii: 50 - 120 ug/dl (9 - 21,5 umol/l).

Valori crescute:
 anemie aplastică
 anemie megaloblastică
 anemie hemolitică
 talasemie
 porfirie
 terapie neadecvată cu fier
 hemocromatoză
 transfuzii multiple
 postransfuzional
 hemosideroză
 hepatite acute
 leziuni ale ficatului
 intoxicații cu plumb.

Valori scăzute:
 aport exogen scăzut (malnutriție)
  anemie feriprivă (insuficiență alimentară de fier, sângerare cronică, absorbție
neadecvată de fier, pierderea fierului stocat),
 infecții cronice (sechestrare),
 boli cronice (nefropatii cronice, lupus, poliartrită reumatoidă),
 diaree cronică (absorbție scăzută),
 paraziți (absorbție scăzută),
 tumori maligne,
 hemoragii (pierderi crescute),
 în ultimul trimestru de sarcină, menstruație, creștere (consum crescut).
 Tratamentul cu fier poate determina valori crescute ale fierului seric.

Observații:

Determinarea feritinei serice pentru stabilirea statusului este de preferat uneori inaintea
determinării fierului seric, deoarece scăderea ei precede deficitul de fier seric.

Determinarea fierului seric se face dimineața a jeun întrucât fierul seric poate varia foarte
mult în cursul zilei. Sideremia prezintă variații diurne de 10 – 30%, mai mari dimineața
decât seara.

Valoarea sideremiei este mai mică la femei față de barbați; la femei variază în timpul
ciclului menstrual.

La femeile gravide, sideremia este cu 35% mai mică față de valoarea normală în ultimul
trimestru de sarcină.

Valoarea sideremiei este crescută la nou-născut și scade între luna a doua și a VI-a de
viață, adesea rămâne scăzuta până la doi ani, iar apoi începe să crească atingând valorile
adultului la 6 - 7 ani.

CAPACITATEA TOTALĂ DE LEGARE A FIERULUI

CTLF este un parametru care arată disponibilitatea de legare a transferinei.

Testul se utilizează în explorarea anemiilor, în corelație cu alte investigații determinarea

sideremiei, a feritinei, și alți parametrii hematologici.

Metoda de lucru: fotometrică.

Valori normale: 250 – 450 ug/dl

Valori crescute:
 deficitul de fier
 ultima perioadă a sarcinii
 hepatite acute
 hemoragii acute și cronice.

Valori scăzute:
- hipoproteinemie
- hemocromatoza
- anemia din boli cornice
- ciroza hepatică
- hipertiroidism
- talasemia
- sindrom nefrotic.

FERITINA

Feritina este o proteină intracelulară fixatoare de fier, feritina reprezentând un complex

între hidroxidul feros și o apoferitină. Nivelul seric al feritinei reflectă starea depozitelor
de fier.

La o încărcare cu fier de peste 37% a feritinei, complexul devine insolubil și se ajunge la

așa-numita hemosiderină. De obicei, la cele mai multe cazuri fierul din depozit se găsește
sub forma de feritină, restul de 30% fiind reprezentat de hemosiderină.

Determinarea feritinei este un test mai specific și mai sensibil decât determinarea
sideremiei sau capacitatea totală de legare a fierului, pentru diagnosticul deficitului de
fier.

Implicatii clinice: importanta în diferențierea anemiei.

Valori normale:

- bărbați: 15 – 400 ng% (15 - 400 ug/l)

- femei: 10 – 200 ng% (10 - 200 ug/l)

- copii: 7 - 140 ng/ml.

Valori crescute:

 supraîncărcarea cu fier, ce duce la creșterea depozitului (prin administreare de fier

sau după transfuzie)

 hemocromatoza, hemosideroza,

– prin sinteza crescută și/sau afectare celulară,

– afecțiuni cronice: hepatita cronică, artrita reumatoidă, necroza hepatică

– boli inflamatorii,

– cancer, leucemie mieloidă, boala Hodgkin,

– boli hepatice acute sau cronice, anemie hemolitică, anemie megaloblastică,

sideroblastoza, talasemie, infarct splenic, postoperator.

Valori crescute pot da transfuziile recente.

În alcoolism pot apărea valori crescute ale feritinei.

Valori scăzute:

Indică anemia feriprivă, sindrom nefrotic, sindrom de malabsorbție.

Valorile scăzute le putem întâlni în creșterea necesităților de fier, deficit de fier:

– sarcina trimestrul II-III

– postpartum, alăptare

– copii, adolescenți

– anemii feriprive

– hemoragie acută (feritina scade după două săptămâni).

Observații:
Valorile sub 10 ug/l (10 ng%) indică o epuizare a fierului din depozite

Feritina serică se folosește:

– la gravide pentru evaluarea statusului de fier,

– după terapia cu fier pentru evaluarea rezervei de fier

– în suspiciunea de încărcare cu fier: hemocromatoza.

 IONOGRAMA SERICA

SODIU (Na)

Sodiul este cel mai abundent cation din organism intervine în menținerea presiunii coloid
osmotice, echilibrului acido-bazic, activitatea neuromusculară. Este predominant
extracelular.

Sodiul este absorbit din intestin și se elimină renal, concentrația lui fiind controlată prin
intermediul rinichiului și sistemului nervos central; aldosteronul determină reabsorbția
renală de sodiu, iar peptidul natriuretic atrial determină eliminarea sodiului.

Reglarea conținutului de sodiu se face de către sistemul renină-angiotensină-aldosteron și

este în strânsă legătură cu reglarea tensiunii arteriale și cu echilibrul potasiului din
organism.

Aportul zilnic de sodiu variază în funcție de alimentație, necesarul minim fiind de 15

mEq.

Sodiul, ionul predominant osmotic din spațiul extracelular, constituie principala bază a
sângelui și are un rol important în organism:

 în transmiterea impulsului nervos, diferența concentrației de sodiu dintre

exteriorul și interiorul celulei este cea care contribuie la menținerea diferenței de
potențial de-o parte și de alta a membranei celulare;
 în metabolismul apei, în menținerea presiunii osmotice și a echilibrului acido-
bazic.

Reglarea concentrației de sodiu din sânge se realizează prin:

 funcția renală = dacă are loc o creștere a fluxului sangvin renal → crește
eliminarea de sodiu și clor (invers → retenție de sodiu și clor → edeme);
 funcția intestinală (se elimină sodiul)
 funcția sudoripară (scade eliminarea renală când se pierde sodiul transcutanat)
 anhidraza carbonică – determină eliminarea urinară de sodiu (dacă este inhibată
→ creșterea reabsorbției de sodiu);
 sistemul endocrin:
 aldosteronul acționează la nivelul tubilor distali și colectori → reabsorbția de
sodiu
 renina = stimul al secreției de aldosteron;
 hormonul antidiuretic hipofizar (ADH) → reabsorbția facultativă de apă la
nivelul tubilor renali; creșterea osmolarității plasmatice stimulează secreția,
iar scăderea inhibă eliberarea acestui hormon;
 estrogenii și progesteronul → retenție de apă și sodiu în perioada
premenstruală.

Metoda de lucru: fotometrică de absorbție sau potențiometrie.

Valori normale: 135- 145 mEq/l (136 – 145 mmol/l)

Valori crescute:

 aport insuficient de apă, deshidratare;

 pierderi de lichide extrarenale (vărsături, diaree, transpirații → hipernatremie
relativă consecutivă deshidratării)
 naufragiații care au ingerat apă de mare
 dupa “cura de sete” aplicată în mod abuziv bolnavilor cu glomerulonefrită acută
(GNA)
 administrare intravenoasă de soluții hipertone de bicarbonat de sodiu la pacienți cu
oligurie;
 după clisme cu soluții saline hipertone
 insuficiență cardiacă congestivă;
 hiperaldosteronism primar în care avem atât retenție de sodiu, cât și deficit de potasiu;
 retenția de sodiu → creșterea valorilor tensiuniii arteriale;
 potasiul este excretat la schimb cu sodiul → deficit de potasiu
 traheobronșite;
 insuficiență renală;
 diabet insipid (este prezentă o diureză crescută datorită deficitului de hormon
antidiuretic)
 tratament cu hormoni corticosuprarenali
 comă;
 sindrom Conn (hiperaldosteronism primar) – crește reabsorbția tubulară a sodiului
 boala Cushing;
 encefalite;
 în hipernatremie se ajunge la hipertonie osmotică și la deshidratare celulară, ca și în
cazurile de pierdere în exces a apei; refacerea hiperosmolarității cu soluții hipotone
prin administrare orală sau intravenoasă, trebuie făcută precoce, dar lent, deoarece
refacerea bruscă face ca apa din sectorul extracelular să pătrundă în celulele cerebrale
(care, în perioada de hipernatremie prelungită și-au crescut osmolaritatea prin ieșirea
apei în copmartimentul extracelular și prin acumularea de substanțe organice rezultate
din metabolismul celular) și să se producă o hiperhidratare a celulelor cerebrale
(edem cerebral și convulsii, comă).

- Penicilina sodică poate crește nivelul sodiului seric.

Valori scăzute:

 de obicei reflectă un exces de apă în organism decât un deficit al sodiului total;

 aport salin insuficient;
 administrare parenterală de fluide nonelectrolitice (glucoză);
 boala Addison;
 pierderi gastrointestinale (vărsături, diaree);
 edeme de natură cardiacă sau renală;
 ”intoxicația cu apă”
 administrarea de diuretice;
 pierderi:
 gastrointestinale (sindrom de malabsorbție, diaree profuză, vărsături);
 prin transpirații excesive;
 urinare (datorită bolilor renale, nefrite severe, insuficiență renală acută - în
perioada poliurică de reluare a diurezei);
 urinare datorită unor boli endrocrine (insuficiență suprarenală,
hipoaldosteronism)
 acidoză diabetică
 edeme
 exces de diuretice tiazidice și mercuriale
 intoxicații cu clorură de mercur.

Observații:
Concentrația de sodiu din ser este dată de cantitățile relative de sodiu (Na +) și apă
existente în plasmaă. Astfel o pierdere de Na+, însoțită de o pierdere de apă poate să ducă
la hipernatremie, în condițiile pierderii de Na+. De aceea valorile natremiei trebuie
evaluate în context clinic.

La bătrâni scăderea retenției de Na+ prin scăderea eliberării de aldosteron de către

suprarenală duce la hiperpotasemii și de aici pericolul deshidratării, mai ales în condițiile
folosirii de diuretice și a regimului hiposodat, adesea însoțit la bătrâni de diaree cronică
(a nu se ignora hiponatremia la vârstnici!).

Valoriile natremiei <110mg/l sau >160mg/l pot fi fatale.

POTASIU (K)

Potasiul este un cation predominant intracelular și are rol în conducerea nervoasă,

osmoză, echilibrul acido-bazic, contracția musculară și a miocardului.

Leziunile celulare duc la creșterea potasiului seric.

Calea de eliminare a potasiului este cea renală.

Aldosteronul reglează eliminările urinare de potasiu, mentinându-se astfel la

valori normale concentrația din sânge.

Peste 90% din potasiul filtrat glomerular se reabsoarbe la nivelul tubilor contorți
proximali și în ramura ascendentă a ansei Henle.

Determinarea potasiului are importanță majoră în vederea diagnosticului

tulburărilor echilibrului acido-bazic și balanței hidrice.
 Distribuția potasiului în sectoarele organismului:

 predominant intracelular (90%) sub forma unor combinații de proteinat de

potasiu; acest cation este combinat și cu glicogenul (administrarea de insulină→
metabolizarea glucozei în celulă → trecerea potasiului intracelular)
 osos
 sangvin
 dacă are loc o districrucție celulară → celulele distruse eliberează potasiul în
sânge

Rolul potasiului în organism:

 în conducerea nervoasă; realizează o diferență de potențial între interiorul și

exteriorul celulei; excitabilitatea depinde de raportul dintre potasiul intracelular și cel
extracelular (acumularea de potasiu în celulă determină creșterea excitabilității
musculare);
 în funcția musculară (în contracția musculară potasiul trece extracelular, iar sodiul
intracelular); participă impreună cu calciul și magneziul la controlul debitului cardiac
(prin efectul inotrop și cronotrop asupra inimii)
 în echilibrul acido-bazic
 în menținerea presiunii osmotice
 în menținerea echilibrului acido-bazic (cu sodiul) deoarece ionii de hidrogen sunt
eliminați la schimb cu ionii de sodiu și potasiu la nivel renal, dacă avem un deficit de
potasiu → deficit de bicarbonat de potasiu → acidifiere → hiperventilație → scădere a
pCO2.

Reglarea concentrației de potasiu din sânge are ca principale mecanisme:

- acțiunea aldosteronului (creșterea nivelului potasemiei, scăderea volumului plasmatic și a

presiunii în arteriolele renale stimulează secreția de aldosteron) la nivelul rinichiului,
unde potasiul este eliminat prin urină, la schimb cu ionii de natriu (care sunt reabsorbiți
din fluidul tubular) și în competiție cu eliminarera de hidrogen (care se elimină prin
același canal ca și ionii de potasiu);

- acțiunea cortizolului → crește eliminarea urinară de potasiu.

Metoda de lucru: fotometrică sau potentiometrie.

Valori normale: 3,5 – 5 mEq/l (3,8 – 5 mmol/l)

Valori scăzute:

 pierderi digestive (vărsături, diaree)

 carență de potasiu
 hiperaldosteronism
 sindrom Cushing
 administrarea de diuretice mercuriale, steroizi, estrogeni, digitală
 nefropatii tubulare (insuficiența resorbției tubulare a potasiului)
 hipercorticism suprarenal, tumoră de suprarenală (prin pierderi urinare de potasiu)
 malabsorbție
 pierderile de potasiu și de acid clorhidric prin vărsături
 comă diabetică
 boli hepatice cu ascită
 tumori maligne
 boli infecțioase
 terapia cu insulină și alcalozele determină o deplasare a ionilor de potasiu în interiorul
celulelor; de asemenea, alcaloza accentuează eliminarea urinară a potasiului;
 tratament îndelungat cu diuretice fără suplimentare de potasiu.

Valori crescute:
 potasiul iese din celule când se produce o distrucție celulară, în acidoze (acidoza
diabetică = datorită atât ieșirii sale din celule cât și datorită competiției între potasiu și
hidrogen pentru eliminarea renală)
 hiperpotasemia apare când viteza de ieșire a potasiului din celule este mai mare decât
capacitatea de excreție
 ulcer gastric și duodenal;
 insuficiență renală acută (poate depăși 7 mEq/l) = datorită oliguriei, anuriei;
 insuficiență suprarenală acută
 pancreatită acută hemoragică
 DZ = diabet zaharat;
 insuficiență hepatică
 insuficiență cardiacă, infarct miocardic
 pleurite
 artrite cronice
 necroze viscerale
 sindrom hemolitic
 poliglobulie
 hemoragii
 CID
 distrucții celulare masive (arsuri, traumatisme)
 sindromul de strivire, soc toxico-septic (degradarea celulară → eliberarea de potasiu
din celule, oliguria asociată perturbă eliminarea urinară a potasiului)
 tetanie
 boala Addison
 acidoză metabolică
 modificări electrocardiografice = unda T → fibrilație ventriculară.

Administrarea parenterală de KCl, penicilina G potasică duce la valori crescute ale

potasemiei.

Unele medicamente cu potențial nefrotoxic (amfotericina B, tetraciclina) pot determina o

creștere a potasemiei

Creștere a sensibilității față de digitalice și modificări electrocardiografice = apariția

undei U.

Nivele de atenție: sub 2,5 mEq/l și peste 6,5 mEq/l.

Observații:
 Consecințele hipopotasemiei pot fi dominate de acentuata slabiciune musculară și
hiporeflexie, la nivel cardiac de modificări EKG caracteristice cu creșterea sensibilității la
digitalice, iar la nivel renal cu scăderea capacității rinichilor de a concentra urina.

Hiperpotasemiile apar tardiv și se caracterizează prin parestezii, furnicături și

fibrilații musculare, apărute mai ales la musculatura feței. Modificările EKG cu unda T în
pisc (la valori de > 7 mg/l și care pot cumula fibrilație ventriculară sau chiar asistolie la
valori > 11 mg/l).

CALCIU

Calciul este cel mai abundent cation în organism, având rol în contracția
musculară, coagularea sangvină, funcția miocardică, transmiterea impulsului nervos.

În compartimentele lichidiene aproximativ 50% din calciu este sub formă

ionizată.

Calciu se absoarbe din intestin o dată cu fosforul, fiind reglat de vitamina D,

parathormon și calcitonina. Se elimină renal.

Parathormonul are ca efect fiziologic creșterea calciului ionic din sânge, prin
acțiunea sa asupra osului, rinichiului și intestinului.

Calcitonina reduce concentrația plasmatică a calciului.

Vitamina D favorizează absorbția intestinală a calciului și participă la procesele

de mineralizare osoasă.

Calciul seric reprezintă doar 1% din cantitatea totală de calciu din organism,
majoritatea fiind localizat în schelet și dinți.

Distribuția calciului: este predominant extracelular (numai în cantități foarte reduse

intracelular) și se prezintă sub formă ionică sau legat de proteinele plasmatice:
 calciu ionic estimat la 50%, procent care poate oscila proporțional cu starea
echilibrului acido-bazic (crește în acidoze și scade în alcaloze); pentru coagularea
sângelui și pentru transmiterea impulsului nervos, pentru contracția musculară se
utilizează numai calciu ionic (un pacient cu deficit de calciu ionic va prezenta semne de
tetanie insoțite de fasciculații musulare prin scăderea calciului la nivelul joncțiunilor
nervoase);

 calciul legat de proteinele plasmatice (50%) → scăderea albuminelor serice

determină o scădere a calciului seric total, fără să afecteze calciul ionic.

Calciul este componentul mineral major al oaselor. 99% din cantitatea de calciu
din organism se afla în oase și dinți, care constituie un rezervor imens pentru menținerea
nivelului calciului seric, iar restul este distribuit în lichidele biologice și tesuturi moi.
Ionii de calciu joacă un rol important în transmiterea impulsurilor nervoase, contracția
musculară, funcția cardiacă și în procesele de coagulare.
Reglarea hormonală a metabolismului calciului ca și cea a fosforului este
complexă. Relațiile reciproce între intestinul subțire, schelet, rinichi și sistemul endocrin,
în particular paratiroidele, mențin homeostazia calciului și fosforului. De asemenea,
calcitonina, vitamina D, estrogenii, androgenii sunt factori care influențează nivelul
calciului.

Cantitatea de proteine din sânge afectează nivelul calciului, deoarece 45% din calciul
seric este legat de proteine. Astfel scăderea albuminei serice determină scăderea calciului
seric total.

Concentrații anormale de calciu seric pot indica disfuncții paratiroidiene, boli ale oaselor,
carcinoame, sindrom de malnutriție si malabsorbție, carența de vitamina D și boli renale.
90% din cazurile de hipercalcemie apar în context de hiperparatiroidism, ca manifestare
paraneoplazică sau în afecțiuni granulomatoase.

Hipercalcemia din cadrul sarcoidozei, insuficienței suprarenaliene și hipertiroidismului

este detectată de regulă într-un cadru clinic sugestiv pentru diagnostic.

Recomandari pentru determinarea calciului seric

 din doi în doi ani, la pacienți cu vârsta peste de 50 ani, pentru screening-ul
osteoporozei (împreună cu măsurarea înălțimii și greutății)
 în tetanie (investigarea tipului hipocalcemic);
 fracturi spontane, dureri osoase, modificări osoase radiologice, tulburări de creștere,
alterări dentare;
 nefro- sau urolitiaza, nefrocalcinoză, poliurie, polidipsie, boli renale cronice;
 pancreatita acuta, calculi biliari, diaree recurenta, malabsorbtie;
 post-operator in caz de tiroidectomie si paratiroidectomie, in hiperparatiroidism, boli
tiroidiene, testiculare, ovariene, adrenale;
 boli granulomatoase;
 tumori;
 reactii adverse la anumite medicamente: vitamina D, A, anticonvulsivante,
corticosteroizi, tiazide, digitalal.

Pregatire pacient: à jeun.

Obs. Nu se administreaza suplimente de calciu cu 8-12 ore inainte; nu se poate face

determinarea calcemiei la pacienti tratați cu EDTA sau care au primit substanțe
radiologice de contrast.

Specimen recoltat–sânge venos.

Mentiuni: recoltarea se face dimineața (există variații diurne), în clinostatism (există

variații de postură, deoarece jumatate din calciu este legat de proteine; în clinostatism
calcemia ca și proteinemia sunt mai mici decât în ortostatism). La recoltare se va evita
staza venoasă cu garoul (produce valori fals crescute). Dacă folosirea garoului este
indispensabilă, proba se va preleva la mai mult de 1 minut de la restabilirea circulației. La
recoltare și ulterior, în timpul manipulării probelor, nu se utilizează mănuși pudrate cu
carbonat de calciu (spalați mănușile în apa curgătoare, fără săpun sau detergenți, chiar
dacă sunt etichetate “powder free”).

Recipient de recoltare–vacutainer fara anticoagulant cu/fără gel separator.

Prelucrare necesară după recoltare–se separă serul prin centrifugare.

Volum proba– minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere a probei–specimen hemolizat.

Stabilitate proba–serul separat este stabil 7 zile la temperatura camerei; 3 săptămâni la
2-8 °C; 8 luni la -20°C.

Limita de detectie– 0.2 mmol/L (0.8 mg/dL).

Factor de conversie: nmol/L x 4 = mg/dL; mg/dL x 0.25 = mmol/L.

Valori critice – nivel scăzut < 6 mg/dL; nivel crescut >13 mg/dL.

Metode:

 Metoda Wood – calciul este precipitat sub formă de oxalat de calciu care este solubil
în acid azotic concentrat, prin solubilizare se eliberează acid oxalic care se titrează cu
o soluție de permanganat de potasiu (KmnO4)
 Metoda cu o-crezolftaleina.

Valori normale:

 adulti: 8,8 – 10,5 mg% (2,2 – 2,5mmol/l)

 Copii: 9,5 – 11 mg% (2,4 – 2,6 mmol/l)

Valori crescute (HIPERCALCEMIA):

 aport excesiv de vitamina D, cantități mari de preparate de calciu;
 tratament îndelungat cu diuretice tiazidice (scade excreția renală de calciu);
 hiperparatiroidism asociat cu creșterea FAL și scăderea fosfaților = hipofosfatemie);
 cancere: tumori producătoare de parathormon (plămân, rinichi); metastaze osoase
(tumori de plămân, tiroidă, săn, rinichi, testicul); leucemie; mielom multiplu; boală
Hodgkin; limfoame;
 sarcoidoza;
 acidoza respiratorie (proteinele fixeaza H+ și ca urmare ionul de calciu este eliberat de
pe proteine, ceea ce are drept rezultat creșterea concentrației calciului în sânge);
 hipertiroidism;
 fracturi osoase + imobilizare prelungită la pat
 boala Addison
 boala Paget (+ creșterea FAL)
 insuficiență renală cronică.

Valori scăzute: hipoparatiroidism, rahitism, osteomalacie, malabsorbție, diaree.

 pseudohipocalcemia (hipoproteinemie) deoarece 50% din calciul total este legat de

proteine;
 malabsorbție (sprue, disfuncții pancreatice); administrare de furosemid, steroizi,
antiepileptice
 hiperfosfatemii (insuficiență renală, laxative)
 hipersecreție de calcitonina
 pancreatită acută necrotico-hemoragică
 diaree
 alcaloză
 insuficiență renală (asociat cu creșterea fosfaților)
 hipoparatiroidism primar sau secundar (asociat cu creșterea fosfaților)
 osteomalacie și rahitism (asociat cu creșterea fosfaților)
 aport redus de calciu și vitamina D

1. inaniție

2. ultimul trimestru de sarcină

 medicamente (gentamicina, ketoconazol)

 rabdomioliză;

 sindrom de liză tumorală.

Observații:

 scăderea sub 1,5 mmol/l sau 4,5 mg/dl pune în pericol viața bolnavului;

 glucidele cresc absorbția intestinală a calciului;

 parathormonul stimulează absorbția intestinală de calciu, determină reabsorbția sa

la nivelul tubilor proximali renali, eliminarea calciului din oase;

 vitamina D2 stimulează absorbția intestinală de calciu;

 hormonii estrogeni stimulează depozitarea calciului în oase.

Alimente bogate în calciu: laptele, brânzeturile, galbenușul de ou, nuci. Absorbția

calciului este dimunuată de oxalați (spanac), fosfați, acid fitic (cereale).

!! Prezintă valori crescute ale calciului atunci când proteinele totale sunt crescute.

!! La orice pacient cu valori scăzute ale calciului trebuie determinată și valoarea

magneziului.

În hiperventilație (HT intracraniană) Ca++ are valori scăzute, dar calciul seric poate fi
normal.

Medicamente:
Creșteri:

 medicamente antiacide (alcaline)

 androgeni
 săruri de calciu
 danazol
 dietilstilbestrol (creștere rapidă în 24 ore la pacienți cu cancer de sân)
 dihidrotahisterol, administrare cronică de diuretice (clortalidon, acid etacrinic,
furosemid, tiazide)
 ergocalciferol
 isotretinoin, litiu, progesteron, PTH, tamoxifen, vitamina D, .

Scăderi:

 albuterol
 alprostadil
 aminoglicozide (ex.:gentamicina)
 asparaginaza,
 barbiturice (la bătrâni), calcitonina, carbamazepin, carbenoxolona, carboplatin,
corticosteroizi;
 diuretice (efect inițial): acetazolamida, acid etacrinic, furosemid;
 ergocalciferol, estrogeni (în post-menopauză), floruri, gastrina, glucagon, glucoza,
indapamid, insulina, izoniazida, laxative (exces),
 săruri de magneziu, meticilina, fenitoin, fosfați, plicamicin, soluții saline (efectul
apare în caz de hipercalcemie)
 tetraciclina (la gravide), tacrolimus, tobramicina.
CALCIUL IONIC

Aproximativ jumătate (45%) din cantitatea totală de calciu plasmatic este legată
de albumină (și doar o mică porțiune de globuline) sub formă neionizată și nedifuzibilă,
constituind o formă inactivă fiziologic.

O cantitate mică de calciu (5%) este difuzibilă dar neionizată, fiind reprezentată de citrat,
fosfat și bicarbonat de calciu.

Restul calciului plasmatic se găsește sub formă ionică sau liberă și constituie fracțiunea
fiziologic activă în procesele de hemostază și de reglare a excitabilității neuromusculare
și concentrația sa plasmatică este direct reglată de PTH și 1,25(OH)2D3.

Determinarea calciului ionic oferă indicații despre efectul proteinelor totale și albuminei
asupra nivelului calciului seric. Un pacient poate avea un nivel crescut al calciului total
cu un nivel normal al calciului ionic datorită creșterii proteinelor totale și/sau albuminei,
așa cum se întâmplă în condiții de deshidratare sau în mielomul multiplu.

Femeile prezintă o variație diurnă a calciului ionic și a hormonului PTH mai mare decât
bărbații.

Există o relație invers proporțională între concentrația calciului ionic și cea de fosfor.

Fracțiunea ionizată a calciului seric tinde să scadă în caz de alcalinizare a sângelui, când
crește capacitatea proteinelor de a fixa calciul.

Recomandări pentru determinarea Ca ionic – evaluarea fracțiunii biologic active a

calciului la gravide, nou-născuți, transfuzii masive de sânge citratat, disproteinemii
(pierderi renale de proteine, sindroame de malabsorbție, mielom multiplu, inflamații
cronice, stări postoperatorii, pacienți care necesită îngrijiri medicale intensive), boli
renale terminale, hipercalcemie malignă (în special în prezența unui PTH intact normal),
hiperparatiroidism și acidoza.
Calciul ionic se determină indirect, calculându-se din valoarea calciului seric și a
proteinelor totale după următoarea formulă:

Ca++ = (6xCa – PT/3):(PT + 6)

Ca = calcemia in mg/dL;

PT = proteinemia in g/dL.

Valori de referință:

Valori (mg/dL):

≤ 16 ani: 4.2 - 5.2 mg/dl

> 16 ani: 3.82 - 4.82

Valori critice:

 nivel scăzut < 2 mg/dL;

 nivel crescut >7 mg/dL.

Limite și interferențe:

Calciul ionic are semnificație diagnostică numai dacă distribuția fracțiunilor

plasmatice ale calciului nu este influențată de modificări ale pH-ului. Astfel, acidoza sau
o reducere a pH-ului după recoltarea probei determină creșterea calciului ionic datorită
activității metabolice a celulelor sanguine (de exemplu, o scădere a pH-ului cu 0.1
determină o creștere a calciului ionic cu aproximativ 0.2 mg/dL); alcaloza sau creșterea
pH-ului după recoltarea probei determină scăderea calciului ionic datorată eliminării CO 2
din proba.

Calciul ionic prezintă variații circadiene semnificative, crește după efort fizic și
scade postprandial..
MAGNEZIU

Magneziul este distribuit inegal în organism, având o concentrație mai mare în

organe cu activitate metabolică mai intensă: creier, inimă, ficat, rinichi, tiroida.
Aproximativ 60% din cantitatea de magneziu din organism se găsește în schelet, din care
1/3 se poate mobiliza pentru menținerea constantă a magneziului în sânge. 35% din
cantitatea de magneziu se găsește în mușchi scheletici și miocard.
 Este cation predominant intracelular, doar 1% din magneziul total se găsește în
compartimentul extracelular.

Magneziul ingerat se absoarbe la nivelul intestinului, absorbția fiind favorizată de

vitamina D. Rinichiul reprezintă o verigă importantă în reglarea concentrației de
magneziu la nivelul său se reabsoarbe 95% din magneziul filtrat glomerular.

Magnezemia este un indicator al funcției renale și al activității metabolice a

organismului.

Distribuția magneziului în sectoarele organismului:

 prezent predominant intracelular:

 oase
 țesut cartilaginos.

Rolul magneziului in organisn:

 activator pentru unele enzime (FAL, ATP-aza) și inhibitor pentru altele;

 intervine în reglarea excitabilității neuro-musculare (împreună cu sodiul, potasiul
și calciul)
 indicator al activității metabolice;
 indicator al funcției renale (magneziul care se filtrează glomerular se reabsoarbe la
nivel tubular; dacă avem o funcție renală deficitară va avea loc o reabsorbție crescută
de magneziu și va crește nivelul său în sânge)
 necesar pentru utilizarea ADP ca sursă de energie;
 necesar pentru funcționarea normală a metabolismului glucidic;
 necesar pentru sinteza de proteine și acizi nucleici.

Regalrea cantității de magneziu în sânge (magnezemiei):

 ingestia de magneziu → crește absorbția intestinală de magneziu și de calciu;

 dietă bogată în fosfați → inhibă absorbția intestinală de magneziu și de calciu;
 între magneziu și calciu există o strânsă relație (deficitul de magneziu determină
ieșirea calciului din os și calcificări anormale la nivelul aortei sau rinichilor.

Valori normale: 1,8 – 2,6 mg/dl (0,74 – 1,07 mmol/l)

Valori crescute:

 boala Addison
 insuficiență renală acută sau cronică
 deshidratare
 hipotiroidism
 acidoză diabetică severă
 insuficiența medulosuprarenală
 oligurie.

Valori scăzute:
  alimentație parenterală deficitară
 hipercalcemia de orice cauză
 pierderi gastrointestinale: de suc gastric, diaree, vărsături
 sindrom de malabsorbție și malnutriție
 pancreatită cronică
 hemodializă
 alcoolism cronic
 hiperaldosteronism
 hiperparatiroidism secundar
 plasmocitom
 diuretice
 ciroză hepatică
 comă diabetică
 colită ulceroasă.

Salicilații, diureticele tiazidice, antiacidele cu magneziu, perfuzii care conțin magneziu,

litiul cresc nivelul magneziului seric.

Gluconatul de calciu interferează cu metodele de lucru, dând valori fals scăzute ale
magneziului.

CLORUL

Clorul este principalul anion extracelular, (în proporție de 88% este extracelular)

ROL - în menținerea echilibrului hidric și acidobazic, în osmoză.

ABSOARBE - intestinal

ELIMINAT - în principal pe cale renală, dar și prin transpirație.

Reglarea nivelului seric se face prin aceleași mecanisme ca și în cazul sodiului.

Metode de lucru: fotometrică de absorbție sau potențiometrie.

Valori normale: 96 – 106 mEq/l (96 – 106mmol/l).

Valori crescute:
 deshidratare
 insuficiență renală
 sindrom Cushing
 alcaloză respiratorie
  diabet insipid

Valori scăzute:
 pierderi masive intestinale (vărsături, diaree)
 alcaloză metabolică
 transpirație excesivă
 boala Addison
 hiperhidratare.

FOSFORUL

Cea mai mare cantitate de fosfor din organism se găsește în oase (85%), restul alcătuiește
principalii anioni intracelulari.

Fosfații intervin în stocarea și eliberarea de energie, participând în metabolismul proteic

și lipidic, la menținerea echilibrului acido-bazic.
Există o strânsă corelație între nivelul calciului și al fosfaților, existând relație de invers
proportionalitate între ei.
Fosfații se absorb intestinal, nivelul seric fiind reglat de parathormon, care reglează
excreția renală a fosfaților.
Metoda de lucru: fotometrie de absorbție.
Valori normale: 2,7 – 4,5 mg/dl (0,87 – 1,45 mmol/l)

Valori crescute:
 hipoparatiroidism
 insuficiență renală
 boala Addison
 cetoacidoza diabetică
 hipervitaminoza D.

Valori scăzute:
 sindrom de malabsorbție și malnutriție
 hiperparatiroidism
 osteomalacie
 rahitism
 acidoză tubulară renală
 hiperinsulinism.
 Markeri tumorali

- sunt glicoproteine sau lipoproteine specific care sunt produse de tumori sau sunt
asociate diferitelor tumori.
- produși fie de către tumoră, fie de către organism caraspuns la prezența tumorii
maligne.
- pot avea valoare diagnostic sau pot fi folosiți în aprecierea evoluției bolii sau a
răspunsului la tratament.
- includ
 marker genetici / antigene oncofetale (carcinoembrionar, alfafetoproteina,
proteine, CA 125, CA 19-9, CA 15-3, CA 549, TPA, PSA
 protein placentare (hCG)
 enzime (PAP, FAL, LDH, CK-BB)
 hormoni (epinephrine, metanefrine, ADH, ACTH)
 imunoglobuline
 imunocomplexe
 analiza AND
 diagnostic molecular.

Alfafetoproteina (AFP)
- glicoproteină produsă de ficatul fetal, epiteliul intestinal
- este asociată cancerului hepatocelular primitive
- monitorizarea bolnavilor cu ciroza hepatica permite precizarea momentului malignizarii
cirozei, care pe electroforeză se traduce prin creșterea alfa2 globulinelor.

Metoda de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: <40 ng/ml

Valori crescute
 carcinom hepatic
 ciroză biliară
 metastaze hepatice secundare altor tipuri de cancer.
Antigenul carcino embrionar (CEA)
Se găsește în țesutul gastrointestinal al fătului, și este asociat cancerelor gastro-
intestinale.

Metoda de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: <3 ng/ml, până la 5 ng/ml la fumătoriși 6 ng/ml în LCR.

Valori crescute - carcinomul colorectal , pancreatic , mamar, ficat, pulmonar, ovarian.

Antigenulglucidic (CA 15-3)

Este un marker pentru carcinomul mamar, având o specificitate de 95%.

Folosit pentru monitorizarea terapiei și progresia bolii (metastaze).

Metoda de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: <30 U/ml

Valori crescute în: cancer ovarian, cancer pulmonar, cancer gastric, cancer pancreatic.

Antigenulglucidic (CA 19-9)

Este present în țesutul fetal al stomacului, intestinului, ficatului și pancreasului.

Are specificitate de 99% pentru carcinomul pancreatic.

Crește de asemenea în cancerul colorectal și biliar.

Metoda de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: < 37 U/ml.

Antigenul (CA 125)

Este o glicoproteină specific pentru cancerul ovarian (95%).

Se folosește pentru monitorizarea carcinomului ovarian și endometrial.

Postoperator, valori peste limitele normale indică o tumoră reziduală.

Metoda de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: < 35 U/ml

Menstruația și sarcina pot determina creșteri ale valorii CA 125.

Antigenul specific prostatic (PSA)

Se folosește ca și test screening pentru cancerul de prostată, fiind recomandat barbaților
peste 50 de ani.

Util pentru monitorizarea și stadializarea cancerului de prostată.

Poate fi folosit cu rol de valoare diagnostic alături de Free PSA și raportul Free PSA/PSA
total.

Metodă de lucru: chemiluminiscență, ELISA, RIA.

Valori normale: < 4,5ng/ml

Fosfataza alcalină (FAL)
FA este alcătuită din 3 forme izoenzimatice cu origine în os, canalicule biliare
intrahepatice şi intestin.

În timpul sarcinii apare o formă tranzitorie, izoenzima de origine placentară.

Activitatea enzimei este utilă în patologie hepatică şi în patologia osoasă.

Fosfataza alcalină osoasă este produsă de către osteoblaşti.

Creste în osteosarcom, carcinom hepatocelular, metastaze hepatice, tumori osoase

primare sau secundare, limfom.

Metodă = tehnica cu paranitrofenilfosfat - 37°C (colorimetric prin metodă standardizată

internaţional, şi bazată pe hidroliza paranitrofenilfosfatului).

Valori normale - copii şi femei gravide în ultimul trimestru de sarcină – 110 - 480U/l
- adulţi – sub 115 U/l

Valori crescute în patologia hepatică: ictere obstructive, ciroze, tumori hepatice, ulcer
duodenal.
Valori crescute în patologia osoasă:
  boala Paget
 osteita deformantă
 metastaze osoase (mai frecvent metastazele osoase cu puncte de plecare din
carcinomul de prostată)
 rahitism (creşterea fosfatazei alcaline peste 400U/l este considerată un criteriu
sigur de diagnostic, scade după tratament cu vitamina D2)
 osteomalacie.

Determinarea izoenzimelor ofera o mai mare specificitate.

Lactatdehidrogenaza (LDH)
Utilă în detectarea și monitorizarea cancerului testicular.

Valori normale: 230 – 460 U/l

Valori crescute:
 infarct miocardic (cresc izoenzomele rapide LDH1 şi LDH2)
 leziuni toxice ale ficatului (izoenzime lente LDH4 şi LDH5)
 anemie megaloblastică
 boli musculare
 hemoliză
 sindrom mieloproliferativ
 în sarcomul Ewing
 leucemie limfocitară acută
 limfom non-Hodgkin

LDH1- crește în tumori ale celulelor germinale

LDH3- în leucemie
LDH5- cancer de sân, pulmonar, gastric.

Calcitonina
Tumorile maligne ale celulelor T tiroidiene duc la creșterea nivelului de calcitonină.
Crește în carcinomul mamar metastatic.

ANALIZA PROTEINELOR PLASMATICE

Proteinele = componente esenţiale ale materiei vii,

Structuri macromoleculare = formate din AA uniţi între ei printr-o legătură peptidică (-

CO - NH -).

Plasma sanguină conţine un amestec extrem de complex de fracţiuni proteice cu

origine, structură, metabolism şi funcţii diferite.

Proteinemia = una din constantele umorale ale organismului, menţinută prin

complexe care realizează un echilibru dinamic între cantitatea de proteine
sintetizate continuu de diverse organe (ficat, intestin) şi cea utilizată sau depozitată de
diverse organe.

Proteinele sunt împărţite în 2 mari clase: albumine şi globuline.

Rolul proteinelor:

1. în menţinerea presiunii coloid-osnioticei;

2. de transport al diferiţilor metaboliţi, hormoni, vitamine;
3. apărarea specifică şi nespecifică a organismului;
4. în menţinerea echilibrului acido-bazic.

Valori crescute:

- infecţii acute sau cronice

- hemoconcentraţie
- pierderi de apă (diaree, vărsături, diabet insipid).
Valori scăzute:

- insuficienţă hepatică
- ciroză
- sindrom nefrotic (edeme nefrotice)
- arsurii
- anemii
- hemoragii acute,
- malnutriţie
- malabsorbţie
- tumori maligne.

Dozarea proteinelor plasmatice

Metodele colorimetrice de determinarea a proteinelor din ser se bazează pe

proprietăţile compuşilor cu legături peptidice de a reacţiona cu ionul de cupru în
soluţie alcalină, dând săruri complexe de culoare violetă.

METODA BIURETULUI

Reactivul Biuret:

- sulfat de cupru - 1,5g

- tartrat dublu de Na şi K - 6g
- NaOH - 30g în 200ml apă
- lodură de potasiu - lg
 - Apă până la lOOO ml.

Materiale necesare:

- reactivi
- ser
- eprubete
- pipete.

Mod de lucru: se pipetează în două eprubete:

Probă Martor

Ser 1 ml -

Apă distilată - 1 ml

Reactiv Biuret 4 ml 4 ml

Se agită se lasă 10 minute la temperatura camerei. Se citesc extincţiile la 540 nm.

Valori normale: 6,5 - 8,2g/100ml (60-80g/l).

 Albumine

Se determină cantitatea absolută calculată din valoarea proteinemiei sau prin

metode fotometrice; procentaj relativ din proteinogramă.

Valori normale: 55-65% din totalul proteinelor plasmatice,48g/l.

Valori scăzute:

- insuficienţă hepatică

- sindrom nefrotic

- arsurii

- inaniţie

- hemoragii

- tumori maligne.
 Globuline

Se compun din aproximativ 60 de fracţiuni proteice individuale, care au funcţii foarte

variate.

Se determină cantitatea absolută calculată din valoarea proteinemiei respectiv

dozarea fracţiunilor individuale (prin diferite metode: imunodifuzie, turbidimetrie,
RIA, ELISA); sau procentaj relativ din proteinogramă.

La electroforeza în gel se grupează în 5 fracţiuni: α1, α2, β1, β2 şi γ-globuline.

Valori normale: 35-45% din totalul proteinelor; 30-40 g/1

Valori crescute - hepatită cronică

- tumori maligne

- sindrom nefrotic

- inflamaţii acute şi cronice.

Valori scăzute: - deficite imune

- arsuri,

- hemoragii.
La o scădere a albuminelor se observă o creştere a globulinelor şi invers.

De obicei la scăderea albuminelor şi creşterea globulinelor se observă o creşterea a

vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).

Fracţiuni ale globulinelor:

α1-antitripsina = glicoproteină cu moleculă mică, de origine hepatocelulară;

 creşte în microvasculite, tumori maligne, pielonefrită acută;

 scade în: emfizemul idopatic al copilului, sdr. nefrotic, insuficienţă hepatică

Glucoproteina α1acidă = reactant de fază acută;

 creşte în: tumori maligne

 scade în: insuficienţa hepatică.

β2-microglobulina = lanţ peptidic uşor

 creşte în uremii, respingerea grefelor renale, tumori maligne, boli autoimune.

Ceruloplasmina = este o β2-glicoproteină transportoare de cupru

- este un reactant de fază acută

 creşte în infarct miocardic acut, anemii feriprive, boala Hodgkin, tumori

maligne şi scade în boala Wilson.
Haptoglobina = este o α2- glicoproteină cu origine hepatocelulară, reactant de faza
acută. fixatoare a hemoglobinei libere.

 creşte în tumori maligne, metastaze, icter mecanic.

 scade în anemii hemolitice, leziuni hepatice, mononucleoză infecţioasă.

Transferina = α2glicoproteină, fixatoare şi trasportoare de fier.

 creste se întâlnesc în: - carenţa de fier,

- anemiile posthemoragice,

- în graviditate.

 scăde sunt întâlnite în: - atransferinemia congenitală,

. - inflamaţii acute sau cronice,
- sindromul nefrotic
. - insuficienta hepatica

Imunoglobulinele = în cursul fracţionării electroforetice migrează împreună cu γ-

globulinele.

Proteina C-reactivă = un reactant de fază acută, care migrează împreună cu γ-

globulinele în cursul electroforezei.

Are valoare normală sub 5mg/l.

 creşte în: - inflamaţii acute sau cronice, tumori maligne

- tumori maligne.
 COAGULAREA-FIBRINOLIZA

Determinarea fibrinogenului

Este un complex proteic sintetizat în ficat.

În cursul coagulării se transform în fibrin insolubilă, sub acțiunea trombinei.

Este o proteina de fază acută, fiind utilizată ca marker de inflamație.

Reactivi:- sulfat de sodiu-10,5%

– clorură de sodiu -0,9%

– plasmă.

Metoda de lucru:

Principiu: plasma tratată cu sulfat de sodium într-o anumităproporțieprezintă o

turbiditateproportională cu cantitatea de fibrinogen. Recoltareasângelui se face
pesubstanțesausoluțiianticoagulante.

Mod de lucru:îndouăeprubete se pipetează:

Proba Martor

Plasma 0,25ml 0,25ml

Sulfat de sodiu 2,5ml -

Serfiziologic - 2,5ml

Se agităși se lasă la temperaturacamerei 30 minute.

Se citește la lungimea de unda la 500 nm, față de martor.

Calcul :mg%=[(Ex11,3)+0,80x100)]

Valori normale:

Adulți: 200 - 400mg%

Copii150-300mg

Valori crescute: boli infecțioase și inflamatorii (poliartrită reumatoidă, pneumonie,

tuberculoză), infarct miocardic acut, sindrom nefrotic, mielom multiplu, sarcină.
Contraceptivele orale pot determina valori crescute ale fibrinogenului.

Valori scăzute: boli hepatice grave, fibrinoliza primară.

Timpul de protombina (timpul Quick – TQ)

Protombina este o protein produsă de ficat pentru coagularea sângelui.

Producția de protrombinădepinde de vitamina K.

Este un test simplu de explorare a căii extrinseci a coagulării.

Este utilizat pentru monitorizarea th anticoagulant oral, cu antivitamine K.

Metoda de lucru:

Principiu:în prezența tromboplastinei tisulare, a unor fosfolipide și a cloruri de

calciu, plasma normalăcoagulează rapid (11-13secunde).

Reactivi:

- tromboplastinatisulară;
- clorură de calciu 0,025molar/l;
- plasmacitratatăsauoxalatată, săracăîntrombocite.

Mod de lucru:
 Într-o eprubetă de hemolizăce se află în baie de apă la 37°C, se pune: 0,1ml plasmă de
cercetat, 0,1ml tromboplastină și 0,1 soluțieclorurăde calciu 0,025mol/l (toate preîncălzite
circa 5min). Se declansează cronometru, se amestecă bine șiapoi se lasăeprubetaliniștită
10minute, se urmăreste coagularea prin încălzirea eprubetei din secundă în secundă.Se
oprește cronometru la apariția fibrelor de fibrină, care se prind într-un cheag complet.

Valori normale: 11-13 secunde

Modalități de exprimare:

- timp de protombina (timpul Quick- TQ) exprimă timpul în care apare cheagul de
fibrină din momentul constituirii amestecului.

- rata protombinica (PR=TQ bolnav/TQ martor)

- rata normalizată internațional (INR) = noțiunea s-a introdus pentru uniformizarea

rezultatelor,

- indicele de protombină = activitatea protombinică procentuală, prin raportarea la o

plasmă martor, normal, a cărei activitate a fost găsita 100%

Timpul de recalcifiere (Timpul Howell)

Este un test de coagulabilitate globală care implică toți factorii, estimând astfel
atât funcția trombocitară cât și activitatea factorilor plasmatici.

Este un test folosit în monitorizarea tratamentului cu heparină după gradul

alungirii timpului de recalcifiere se realizează o conduit corectă a tratamentului.

Metodă de lucru:

Principiu:coagulareaplasmeilipsită de calciu la adăugareaclorurii de calciu,

aratăcă plasma conținetoțifactoriicoagulării.

Reactivi:

- clorură de calciu 0,025%

- plasma.

Mod de lucru:
 Se lucrează cu eprubete de hemoliză, înbaia de apa la 37°C. Se puneîneprubetă
0,2 ml plasmăoxalatată, bogatăîntrombocite, se ține 5 minute la baie, apoi se adaugă
0,2ml clorură de calciu, soluție 0,025 mol, se declanseazăcronometrul, se
agităpentruomogenizare, se lasăeprubetaînrepaus 40min, apoi se
urmăreșteaparițiacheaguluiprinînclinareaeprubetei din 10 în 10 secunde, până la un
minut, apoi se noteazătimpul de secunde.

Valori normale: 60 – 150sec.

Interpretare:

- prescurtare – hipercoagulare

• - prelungire- hipocoagulabilitate, exces de anticoagulant.

Timpul de tromboplastina partial activat (APTT)

Este un test simplu, care identificădeficiențeleîncaleaintrinsecă a

coagulăriișimonitorizăriiheparinoterapiei.

Principiu: plasma se incubează cu un activator de contact care activeazăfactorulXII,

plachetele sanguine fiindînlocuite cu fosfolipide,iarionii de
calciudeclanseazăactivareacăiiextrinseci.

Valori normale: 21 -31 sec.

Monomeri de fibrină
Testul cu alcooletilic

Principiu:alcoolul etilic în condiții de concentrație, pH, temperatură, produce în prezența

monomerilor de fibrină, gelificarea plasmei, în cazul unei hiperprotombinemii endogene.

Mod de lucru: se pipeteazăîntr-o eprubetă 150 μl alcool 50°, preparat extemporaneu, o

picătura de hidroxid de sodiuși 500 μl plasmă oxalată sau citrată.

Se lasă la temperature camerei 10 minute după care se interpretează.

Rezultat pozitiv – gelificarea plasmei.

Gelificarea apare în CID și lipsește în fibrinoliza primară.

RECOLTAREA PROBELOR BIOLOGICE PENTRU EXAMINĂRI BIOCHIMIC

1. Recoltarea sângelui.

Tehnica recoltării sângelui venos (venopuncţia)

 Se recoltează în general din venele plicii cotului (se poate recolta din vena
jugulară sau venele epicranieine la copiii mici sau din alte vene superficiale la
bolnavii la care nu este accesibilă o venă din plică cotului).
 Se aplică garoul la aproximativ 5 cm deasupra locului de puncţionare a
venei. Bolnavul este rugat să strângă pumnul, pentru a crea o presiune venoasă
crescută.
 Se dezinfectează locul cu un tampon cu betadină diluată, apoi cu un tampon cu
alcool.
 Se pătrunde cu acul steril în venă, se ataşează vacumtainerul (recipientul în
care se recoltează) care are un calibru specific cantităţii de sânge care trebuie
recoltat.
 Se îndepărtează garoul, se scoate acul şi se aplică un tampon, rugând pacientul
să facă o compresie venoasă 5-10 minute.
 2. Recoltarea urinii

Urina se recoltează diferit în funcţie de examinare:

- pentru examinarea calitativă (examen sumar de urină),

- pentru examinarea cantitativă şi
- pentru examen bacteriologic (urocultura).
Pentru examinarea calitativă se recoltează urina de dimineaţă într-un recipient curat, după o
toaleta iniţială a organelor genitale.

Pentru urocultură recoltarea se face într-un recipient steril, după o toaletă riguroasă a organelor
genitale, din jetul mijlociu aproximativ 5 ml.

Pentru examinările cantitative se recoltează toate emisiile de urină din 24 de ore într-un vas
curat. Prima urină de dimineaţă se aruncă, apoi volumele de urină de peste zi şi noapte, precum şi
prima urină din dimineaţa următore se recoltează într-un vas mai mare. Pe parcursul recoltării vasul
se ţine la rece, fiind prevăzut cu antiseptice sau diferiţi conservanţi pentru a preveni fermentaţia sau
descompunerea unor substanţe. Se măsoară volumul de urină, se notează, iar la laborator se trimite
un eşantion de 5-15 ml.

3. Recoltarea lichidului cefalorahidian

Recoltarea LCR se face prin puncţie sterilă lombară sau suboccipitală. Se extrage 5-10 ml de
lichid în recipiente sterile. Se apreciază tensiunea şi se trece la examinări macroscopice,
microscopice, biochimice şi bacteriologice.

TIPURI DE VACUMTAINERE FOLOSITE PENTRU RECOLTAREA SÂNGELUI

 Tuburi cu capac galben: polietilen sulfonat de sodiu (SPS): se utilizează pentru recoltarea sângelui în
scopul hemoculturii; se întoarce tubul invers de 7-10 ori pentru prevenirea formării cheagurilor.

Tuburi roşii sau aurii, separator de ser; fără anticoagulant (SST): se utilizează pentru recoltarea probelor
de ser în vederea analizei chimice. Aceste tuburi trebuie întoarse uşor de 5 ori după recoltare pentru a
asigura amestecarea activatorului coagulării cu sângele şi coagularea la 30 de minute. După 30 de minute, se
centrifughează pentru 15 +/-5minute pentru a separa serul. Serul poate fi păstrat în tuburi cu gel separator
pentru 48 de ore. Nu se congelează. Nu se pot utiliza pentru determinarea titrării nivelului terapeutic
pentru medicamente, deoarece se obţin valori false, mai mici decât realul.

Tuburi capac roşu mat: fără anticoagulat; fără aditive: se utilizează pentru biochimia serului, serologie,
bancă de sânge, colectarea specimenelor de cheaguri.

Tuburi cu capac albastru: fără EDTA sau heparină sodică (fără anticoagulant - deci se formează cheag):
pentru dozarea aluminiului, arsenicului, cromului, cuprului, nichel şi zinc; nu conţin elemente chimice
detectabile.

Tuburi cu capac albastru - deschis: cu citrat de sodiu ca anticoagulant (mobilizează calciul pentru
prevenirea coagulării): pentru studiul coagulării plasmei (timp de protrombină, timp parţial de
tromboplastină şi factori ai coagulării). Trebuie umplut până la capacitatea maximă sau se vor obţine
rezultate false ale coagulării. Trebuie întors de 7-10 ori pentru a preveni coagularea.

Tub auriu sau roşu perlat: tub cu separator de ser: se utilizează pentru explorarea serului; aceste
tuburi trebuie întoarse cu blândeţe timp de 5 ori după recoltare pentru a permite amestecarea activatorului
coagulării cu sângele în timp de 30 de minute. După o perioadă de 3 minute, se centrifughează 15+/-5
minute pentru a separa serul de elemente. Serul poate fi păstrat în separatoare de gel timp de 48 de ore.
Nu se utilizează pentru dozarea medicamentelor. Nu se utilizează pentru bănci de sânge.
 Tub cu capac verde deschis perlat: separator de gel/litiu, heparină ca anticoagulant: pentru determinarea
potasiului.

Tub maro: heparină ca anticoagulant: se utilizează pentru probele de plasmă heparinizată pentru
determinarea plumbului. Se întoarce de 7-10 ori.

Tub cu capac mov: cu EDTA; mobilizează calciul pentru prevenirea formării cheagului: pentru sânge
integral sau plasmă, pentru hemoleucogramă. Tubul trebuie umplut la maxim pentru a nu da rezultate
false. Se întoarce de 6-8 ori.

Tub cu capac albastru royal (bleu-marine): fără EDTA sau anticoagulant de tip heparină sodică: se
utilizează pentru toxicologie, cadmiu sau mercur; nu prezintă alte elemente chimice. Se întoarce de 7-10 ori.

Tub cu capac gri: cu oxalat de potasiu sau fluorură de sodiu: pentru glicemie, TTG şi alcool.

Tub cu capac roz mat: fără aditivi sau anticoagulanţi: pentru bancă de sânge.

Tub cu capac negru: cu citrat de sodiu (leagă calciul): pentru VSH.

Tub cu capac verde: cu anticoagulant heparinic (sodiu, litiu, şi heparină amonică): se utilizează
pentru probele de plasmă heparinizată, biochimia plasmei, gazele sângelui arterial şi teste specifice ca
amoniemie, hormoni şi electroliţi. Se întoarce de 7-10 ori pentru prevenirea coagulării.
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ REZULTATUL ANALIZELOR

Factori care influenţează rezultatul în faza de recoltare a produselor biologice.

Ingerarea de alimente înaintea recoltării duce la valori fals crescute ale: glicemiei, lipidelor,
fierului.

Trecerea din clinostatism în ortostatism duce la creşteri de până la 10% a: lipoproteinelor,

enzimelor.

Ingestia unor cantităţi excesive de alcool produce creşterea γGT.

Parametrii biochimici pot fi de asemenea influenţaţi de:

 Tipul de anticoagulant folosit (pentru determinarea glicemiei se foloseşte un

inhibitor ai glicolizei – fluorura de sodiu; rata glicolizei fiind de 7% pe oră)
 În cazurile cu trombocitoză (peste 800000/ul) se recomandă ca
determinarea potasiului să se facă din plasma şi nu din ser.
 Pentru anumiţi parametri determinaţi din urină este nevoie de folosirea unor
conservanţi (catecolamine).

Testele de coagulare pot fi influenţate de tipul anticoagulantului folosit şi de proporţia de

sânge şi anticoagulant.

Factori care influenţează rezultatul în faza de transport şi stocare a produselor biologice.

 Se recomandă ca centrifugarea probelor de sânge să se facă în decurs de maxim o oră de
la recoltare.

În general parametrii biochimici sunt stabili în ser aproximativ o zi la temperatura camerei şi

aproximativ 4 zile la 4°C. Pentru o mai lungă conservare se recomandă congelarea la -20°C,
excepţie făcând enzimele.

Pentru determinarea glicemiei se recomandă centrifugarea şi separarea serului în decurs

de aproximativ 30 de minute de la recoltare, dacă nu a fost recoltat pe anticoagulanţi
specifici.

Gazele sanguine trebuie determinate imediat după recoltare.

Pentru determinarea TQ şi aPTT, plasma poate fi stocată maxim 4 ore la temperatura camerei.

Pentru determinarea flbrinogenului plasma poate fi stocată până la 7 zile la frigider la 4°C.

Factori care influenţează rezultatul în faza de analiză.

Hemoliza:

- hemoliza masivă influenţează toate determinările enzimatice.

- o hemoliză uşoară influenţează determinarea potasiului şi magneziului.
Lipemia:

- serurile lipemice interfera cu toate determinările fotometrice.

Serurile icterice influenţează determinarea acidului uric, a trigliceridelor şi a creatininei.