Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Dr. Stelea 8 Anestezio
Carte Dr. Stelea 8 Anestezio
OTILIA BOIȘTEANU
I. Popescu, Eugenia
II. Boişteanu, Otilia
61
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Norina Consuela Forna - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Prof. univ. dr. Ioana Grigoraş - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorului sau a editurii.
1
B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE
TERENUL PATOLOGIC .............................................................................. 65
TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR ...................................... 65
TERENUL PATOLOGIC HEMORAGIPAR .............................................. 74
TERENUL PATOLOGIC PULMONAR..................................................... 77
TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC........................... 79
TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI .................................... 82
TERENUL PATOLOGIC HEPATIC.......................................................... 86
TERENUL PATOLOGIC ALERGIC.......................................................... 87
TERENUL PATOLOGIC NEUROLOGIC .................................................. 87
2
FENILEFRINA (Neo- Sinefrin) . .............................................................. 113
FELIPRESINA (Octapresin) ..................................................................... 113
3
AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE COMPARATIV CU
ANESTEZIA GENERALĂ ......................................................................... 168
MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR REGIONALE ........ 169
COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE........................................ 172
A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE ................... 172
B. COMPLICAŢIILE ALERGICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE .... 185
4
Cuvânt înainte
Autorii
5
6
1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA
TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL
7
Teritoriul se continuă în sus cu baza craniului, iar în jos cu regiunile gâ-
tului.
În nomenclatura internaţională regiunile superficiale, alcatuite din totali-
tatea părţilor moi antero-laterale ale masivului osos facial sunt clasificate astfel
(Fig. 2):
I. mediane, neperechi:
a) nazală;
b) labială;
c) mentonieră;
II. laterale, perechi:
a) infraorbitară;
b) zigomatică;
c) bucală;
d) maseterină;
e) parotidiană;
a) Regiunea nazală
Regiunea nazală este o regiune mediană, nepereche delimitată:
superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare supe-
rioare 1/3 medie, şi o separă de regiunea frontală;
lateral: de şanţurile nazogenian şi nazopalpebral;
inferior: de planul orizontal ce trece prin subcloazon.
În profunzime corespunde cu primul segment al căilor respiratorii, re-
prezentat de cavităţile nazale.
Planurile anatomice care acoperă scheletul osteocartilaginos de la suprafaţă spre
profunzime sunt reprezentate de următoarele straturi:
pielea aderentă în partea inferioară a cartilagiilor şi neaderentă la ni-
velul porţiunii superioare, bogată în glande sebacee;
ţesutul celular subcutanat este foarte subţire, nu conţine grăsime şi
este bine reprezentat la nivelul părţii superioare;
planul muscular acoperă toată suprafaţa piramidei nazale şi este re-
prezentat de muşchii pieloşi: muşchiul nazal, muşchiul coborâtor al
septului, muşchiul ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului;
periostul şi pericondrul au rolul de a solidariza cartilajele nazale între
ele dar şi de marginea aperturii piriforme;
planul osos este format din oasele proprii ale nasului, iar aripile nasu-
lui sunt alcătuite din cartilajele nazale.
Vascularizaţia este realizată din ramuri ce provin din artera facială (ar-
tera labială superioară şi artera angulară) care se distribuie la partea inferioară a
septului şi la aripile nasului; ramuri ale arterei infraorbitare (ram al arterei ma-
xilare) care vascularizează partea laterală a nasului; artera dorsală a nasului
(ram din artera oftalmică) pentru faţa internă şi rădăcina nasului. Venele dre-
nează sângele în vena facială şi vena oftalmică.
Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni şi în cei submandibulari.
Inervaţia senzitivă este asigurată de ramul nazal al buchetului
infraorbitar, ram terminal al nervului infraorbitar, şi prin nervul nazociliar ram
din nervul oftalmic.
Inervaţia motorie este dată de ramuri ale nervului facial.
9
b) Regiunea labială
Este o regiune mediană, nepereche, reprezentată de totalitatea părţilor
care intră în alcătuirea buzelor. Este delimitată astfel:
superior: de un plan orizontal ce trece prin subcloazon şi care o sepa-
ră de regiunea nazală;
inferior: de sanţul labio-mentonier situat între buza inferioară şi reli-
eful protuberanţei mentale;
lateral: de verticala ce trece la 10-12mm de comisura bucală inter-
sectând linia oblică ce trece prin şanţul labio-genian (Fig. 3).
10
Planul muscular situat între tegument şi mucoasa labială este constituit din:
muşchii dilatatori: caninul, buccinatorul, pătratul bărbiei, triunghiu-
larul buzelor, pielosul gâtului;
muşchii constrictori: orbicularul buzelor, compresorul buzelor.
Între planul mucozal şi cel muscular se găsesc numeroase glande saliva-
re accesorii care dau un aspect boselat, neregulat mucoasei.
Vascularizaţia arterială este dată de artera coronară (orbiculară) superi-
oară şi inferioară, ramuri ale arterei faciale. Arcul arterial, format de arterele
coronare, se anastomozează cu ramuri provenite din artera infraorbitară, artera
bucală şi artera transversă a feţei ramuri din artera carotidă externă. Vasculari-
zaţia venoasă este asigurată de venele faciale şi de venele mentale.
În această regiune există o bogată reţea limfatică care se încrucişează pe
linie mediană şi care drenează în ganglionii submentonieri şi submandibulari.
Inervaţia senzitivă cutanată şi mucoasă a buzei superioare este asigurată
de ramurile labiale din buchetul infraorbitar, ram terminal a nervului
infraorbitar. Inervaţia senzitivă a buzei inferioare este dată de nervul mentonier,
ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie a regiunii este asi-
gurată de ramuri din nervul facial.
c) Reginea mentonieră
Regiunea mentonieră este situată pe linie mediană şi cuprinde părţile
moi care acoperă simfiza mentonieră. Este delimitată astfel :
superior: de şanţul labiomentonier;
inferior: de o linie ce trece prin marginea bazilară a mandibulei;
lateral: de două verticale coborâte la 12 mm în afara comisurilor la-
biale, prelungite până la marginea bazilară a mandibulei.
Planurile anatomice sunt reprezentate de:
pielea groasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee;
stratul musculo-grăsos;
Planul muscular este reprezentat de muşchii pieloşi : moţul bărbiei, pă-
tratul bărbiei, triunghiularul buzelor.
platisma se inseră pe faţa profundă a pielii şi pe protuberanţa mentală
şi are un traiect ascendent;
planul osos este reprezentat de faţa externă a arcului anterior al man-
dibulei.
11
Vascularizaţia regiunii este asigurată de ramuri ale arterei mentale,
submentale şi labiale inferioare ramuri din artera facială. Venele drenează sân-
gele în vena facială. Limfa este drenată în ganglionii submentonieri şi subman-
dibulari.
Inervaţia senzitivă este dată de buchetul mentonier, ce iese prin gaura
mentonieră, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie este
asigurată de nervul facial prin ramura mandibulară.
a) Regiunea infraorbitară
Regiunea infraorbitară este o regiune laterală, pereche limitată:
superior: de rebordul orbitar inferior;
inferior: o linie orizontală prelungită de la marginea inferioară a osu-
lui malar până la aripa nasului;
anterior: şanţul nazo-genian;
posterior: o linie verticală ce trece prin sutura maxilo-malară;
De la suprafaţă spre profunzime se întâlnesc următoarele straturi anato-
mice:
pielea este subţire şi lipsită de foliculi piloşi;
paniculul adipos;
planul muscular alcătuit superficial din muşchiul ridicător al buzei
superioare şi aripii nasului iar profund din muşchiul ridicător al co-
misurii bucale, situat în dreptul fosei canine;
planul osos este reprezentat de faţa anterioară a corpului maxilei;
Vascularizaţia regiunii este reprezentată de ramuri ale arterei
infraorbitare şi ale arterei transverse a feţei. Venele drenează spre vena facială,
angulară şi transversa feţei. Limfa este dirijată spre ganglionii submandibulari,
parotidieni superficiali şi genieni.
Inervaţia senzitivă este dată de ramul terminal palpebral al nervului
infraorbitar, iar inervaţia motorie este asigurată de ramurile nervului facial.
În această regiune se găseşte gaura infraorbitară, reperul principal pen-
tru anestezia tronculară periferică a nervului alveolar supero-anterior.
12
b) Regiunea zigomatică (malară)
Regiunea zigomatică situată în zona laterală a feţei corespunde osului
zigomatic care proemină şi formează pometul obrazului.
Limitele convenţionale ale regiunii sunt:
superior: marginea inferioară a orbitei 1/3 externă şi sutura fronto-
zigomatică;
inferior: marginea inferioară a osului zigomatic;
anterior: sutura maxilomalară;
posterior: verticala coborâtă prin osul frontal până întâlneşte arcada
zigomatică.
Structural este alcătuită din :
piele mobilă pe planul osos şi suficient de groasă;
panicul adipos;
planul muscular format din muşchii zigomatici;
planul osos este reprezentat de faţa laterală a osului zigomatic unde
se află foramenul zigomatico-facial prin care pătrunde nervul cu ace-
laşi nume;
planul vascular este reprezentat de ramuri ale arterei şi venei
transverse a feţei.
Limfa este drenată în ganglionii parotidieni superficiali, submandibulari
şi genieni.
Sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă este culeasă de nervul
zigomato-facial ram din nervul zigomatic (trigemen).
13
posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter.
Straturile anatomice sunt reprezentate de :
tegument mobil, subţire la copii şi femei, mai gros şi cu foliculi piloşi
la bărbaţi;
paniculul adipos se continuă cu corpul adipos al obrazului ( bula gră-
soasă a lui Bichat);
planul muscular este alcătuit din două straturi:
1. stratul muşchilor pieloşi: ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasu-
lui, zigomatici ( mic şi mare), rizorius, depresor al unghiului gurii şi
platisma;
2. stratul muscular profund alcătuit din muşchiul buccinator şi muşchiul
ridicător al unghiului gurii. Muşchiul buccinator este acoperit spre in-
terior de mucoasa jugală cu numeroase glande salivare minore.
Între cele două straturi musculare se găsesc vase de sânge şi nervi, iar în
partea centrală este situată bula lui Bichat şi canalul glandei parotide. Acest
canal se deschide în cavitatea orală prin orificiul Stenon, situat la nivelul mu-
coasei jugale în dreptul molarului doi superior.
Vascularizaţia arterială a regiunii este realizată prin intermediul arterei
faciale, arterei transverse a feţei şi arterei angulare. Vascularizaţia venoasă este
asigurată de vena facială situată posterior şi lateral de artera omonimă, formând
,,coarda arcului“descris de arteră.
Drenajul limfatic de la nivelul părţilor moi, cu excepţia tegumentului,
este spre ganglionii submandibulari; limfa de la nivelul tegumentului este dre-
nată spre ganglionii parotidieni superficiali; în ganglionii genieni situaţi de-a
lungul arterei faciale este drenată limfa din regiunea zigomatică şi infraorbitară.
Inervaţia senzitivă a tegumentului şi a mucoasei jugale este asigurată de
nervul bucal ram colateral din nervul mandibular.
Inervaţia motorie este dată de ramurile temporo-facial şi cervico-facial
ale nervului facial.
d) Regiunea maseterină
Regiunea maseterină este o regiune laterală, pereche alcătuită din toate
planurile moi care acoperă faţa laterală a ramului ascendent mandibular.
Limitele regiunii sunt:
superior: arcada zigomatică şi conductul auditiv extern;
14
inferior: marginea bazilară a mandibulei, treimea posterioară;
anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter;
posterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei.
Straturile anatomice de la suprafaţă spre profunzime sunt:
pielea fină, mobilă, dublată de un pedicul adipos limitat profund de
fascia cervicală superficială;
planul fascial reprezentat de fascia maseterină;
planul muscular este ocupat în cea mai mare parte de muşchiul mase-
ter;
planul osteo-articular este format din faţa externă a ramului ascendent
al mandibulei şi din articulaţia temporo-mandibulară.
Vascularizaţia este dată de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei.
Limfa este drenată în ganglionii parotidieni şi submandibulari.
Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul auriculo-temporal iar cea
motorie de ramurile divergente ale nervului facial, care ies din glanda parotidă,
şi se dispun orizontal la nivelul regiunii. Dispoziţia orizontală a ramurilor ner-
voase impune realizarea inciziilor paralel cu aceste filetele.
e) Regiunea parotidiană
Această regiune este integrată anatomic teritoriului oro-maxilo-facial
datorită rapoartelor funcţionale dintre glanda parotidă şi cavitatea orală. Este o
regiune pereche situată posterior de ramul ascendent al mandibulei şi are urmă-
toarele limite:
superior: conductul auditiv extern;
inferior: marginea bazilară a mandibulei prelungită spre posterior
până întâlneşte marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoi-
dian;
anterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei;
posterior: apofiza mastoidă şi marginea anterioară a muşchiului
sternocleidomastoidian.
În profunzime regiunea se întinde până la procesul stiloid şi faţa laterală
a faringelui.
Pielea subţire, mobilă şi lipsită de foliculi piloşi, este căptuşită de o lamă
subţire de ţesut conjunctiv lax şi de fibre ale platismei.
15
Fascia cervicală superficială prezintă o dedublare care poartă numele de
fascia parotidiană ce delimitează loja parotidiană.
Conţinutul principal al lojei este reprezentat de glanda parotidă care pre-
zintă raporturi intrinseci cu o serie de formaţiuni anatomice importante:
artera carotidă externă cu ramurile sale terminale, maxilara şi tempo-
rala superficială, dar şi colaterale, artera transversă a feţei şi auricula-
ra posterioară;
vena retromandibulară, vena temporală superficială, vena maxilară,
plexul venos pterigoidian, vena auriculară posterioară;
noduli limfatici superficiali şi profunzi;
Nervul facial, în grosimea glandei, se împarte în ramuri care formează
plexul parotidian ce separă glanda în două porţiuni: una superficială şi alta pro-
fundă. Infiltrarea nervului facial în timpul anesteziei tronculare periferice la
spina Spix incorect efectuată, prea profund, determină instalarea parezei tranzi-
torii a hemifeţei respective.
16
Spaţiul infratemporal sau fosa infratemporală este delimitat:
superior: de faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, de osul
temporal şi de orificiul de comunicare cu fosa infratemporală pe sub
arcada temporo-zigomatică;
posterior: continuă cu spaţiul laterofaringian;
anterior: un plan ce trece prin tuberozitatea maxilei;
medial: de constrictorul superior al faringelui şi lama medială a pro-
cesului pterigoidian. La acest nivel comunică cu fosa pterigopalatină.
lateral: de arcada temporozigomatică şi faţa internă a ramului ascen-
dent al mandibulei. La acest nivel comunică cu loja maseterină prin
intermediul incizurii sigmoide.
Muşchiului pterigoidian medial împarte acest spaţiu în două comparti-
mente:
pterigomaxilar, intern
pterigomandibular, extern.
Datorită comunicării cu celelalte compartimente, lojele profunde sunt
foarte importante în difuzarea supuraţiilor postanestezice din teritoriul oro-
maxilo-facial spre cutia craniană cât şi spre mediastinul anterior şi/ sau poste-
rior, cu risc major pentru viaţa pacientului.
III. OSTEOLOGIE
Scheletul extremităţii cefalice este format din 23 de oase, grupate după
originea lor embriologică în oase ale craniului, cu origine în craniul primordial
şi oase ale feţei, cu origine în arcurile branhiale.
Anatomia clasică împarte oasele extremităţii cefalice, după organele
adăpostite, astfel : în neurocraniu, pentru cele care adăpostesc encefalul şi me-
ningele, şi viscerocraniu, cele ce adăpostesc diferite organe ale feţei.
Reperele anatomice ale anesteziilor tronculare periferice sunt locali-
zate la nivelul oaselor viscerocraniului şi de aceea am considerat necesară pre-
zentarea câtorva noţiuni de anatomie şi structură a acestora.
Viscerocraniul este alcătuit din 15 oase: 13 oase care alcătuiesc etajul
superior al feţei; mandibula şi osul hioid.
17
OSUL MAXILAR ( maxila)
Este un os pereche, fix, aşezat în partea centrală a feţei (Fig.4). Are o
formă neregulată şi este alcătuit din corp şi patru apofize: frontală, zigomatică,
palatinală şi alveolară.
19
Apofizele maxilei sunt:
Apofiza zigomatică se desprinde de pe partea superioară a limitei
dintre feţele anterioară şi posterioară a corpului şi se articulează cu
osul zigomatic, la nivelul suturii zigomato-maxilare.
Apofiza frontală sau ascendentă se articulează prin vârful ei cu osul
frontal, la nivelul suturii fronto-maxilare. Ea contribuie la formarea
peretelui intern al orbitei şi a peretelui lateral al cavitaţii nazale.
Apofiza alveolară reprezintă marginea inferioară a corpului maxilei
şi formează arcul alveolar superior care se dezvoltă odată cu forma-
rea, creşterea şi erupţia dinţilor. Prezintă pe suprafaţa sa alveolele
dentare separate între ele prin septurile interdentare şi interradiculare
în cazul dinţilor pluriradiculari.
Apofiza palatină este o lamă orizontală, patrulateră. Cele două apo-
fize se articulează între ele şi constituie partea anterioară a palatului
dur, a cărei faţă inferioară formează plafonul cavităţii orale, iar faţa
superioară formează podeaua cavităţii nazale. Formează cele două
treimi anterioare ale palatului dur. Posterior se articulează cu lamele
orizontale ale oselor palatine şi formează sutura palatină transversa-
lă. Prezintă două feţe una nazală şi una orală.
Pe faţa orală prezintă mai multe formaţiuni :
gaura incisivă situată pe linie mediană, în spatele incisivilor centrali,
în dreptul suturii incisive. Este orificiul de deschiderea al canalului
nazopalatin şi reprezintă reperul principal pentru anestezia tronculară
periferică a nervului nazopalatin;
sutura incisivă reprezintă zona de unire între osul incisiv şi partea
anterioară a palatului dur;
şanţul palatin situat pe partea laterală şi conţine vasele palatine;
torusul palatin situat pe linie mediană la locul de unire a celor două
apofize;
spinele palatine sunt proeminenţe care intersectează sanţul palatin.
20
OSUL PALATIN
Este un os pereche situat între osul maxilar şi procesul pterigoid al sfe-
noidului şi intră în structura pereţilor cavităţii orale, nazale, orbitale şi a fosei
pterigopalatine (Fig. 6).
Este alcătuit dintr-o lamă orizontală, o lamă verticală şi trei procese: or-
bital, sfenoidal şi piramidal.
Lama orizontală, prin faţa palatală (inferioară), formează treimea pos-
terioară a palatului dur pe suprafaţa căreia este localizat orificiul palatin mare,
reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului palatin anteri-
or.
21
al fosei infratemporale; faţa orbitală participă la formarea pereţilor inferior şi
lateral al orbitei.
MANDIBULA
Denumită şi maxilarul inferior, este un os nepereche şi singurul os mo-
bil din scheletul capului. Se găseşte la partea inferioară a feţei şi este formată
din corp şi două ramuri.
22
Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu convexitatea orientată
anterior iar extremităţile se continuă cu ramurile mandibulei, formând unghiul
mandibulei sau gonionul, ale cărui valori diferă în funcţie de sex, vârstă sau tip
masticator (Fig. 8). Descriptiv prezintă o faţă anterioară, o faţă posterioară, o
margine bazilară şi o porţiune alveolară.
Porţiunea alveolară conţine alveolele dentare şi se formează odată cu
erupţia dinţilor. În spatele ultimului molar, în continuarea liniei oblice interne,
se află trigonul retromolar.
Marginea bazilară este arcuită, netedă alcătuită din ţesut osos compact.
Faţa anterioară sau externă prezintă pe linie mediană o proeminenţă,
simfiza mentonieră, locul de unire a celor două jumătăţi din care este alcătuită
mandibula. Aceasta se termină la partea inferioară printr-o proeminenţă triun-
ghiulară, cu baza în jos, numită protuberanţă mentonieră. Vârfurile bazei sunt
marcate prin câte un tubercul mentonier, de la care porneşte, în sus şi înapoi, o
creastă, linia oblică externă. Deasupra liniei oblice externe, între cei doi premo-
larilor, se află orificiul mentonier, prin care iese buchetul mentonier, ram termi-
nal al nervului alveolar inferior.
23
Faţa posterioară sau internă (Fig. 9) prezintă pe linia mediană patru ri-
dicături mici, care poartă denumirea de apofizele genii sau spinele mentoniere,
două superioare pe care se inseră muşchii geniogloşi şi două inferioare pentru
inserţia muşchilor geniohioidieni.
De la apofizele genii porneşte, în fiecare parte, o creastă care merge în
sus şi înapoi, numită linia oblică internă sau linia milohioidiană. Sub extremita-
tea anterioară a liniei milohioidiene există foseta digastrică pentru inserţia burţii
anterioare a muşchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, în dreptul fose-
tei digastrice, este o depresiune, foseta sublinguală, în care este adăpostită glan-
da salivară sublinguală.
Sub linia oblică internă, spre extremitatea posterioară, există o altă de-
presiune, foseta submandibulară, în care e adăpostită glanda salivară submandi-
bulară.
Ramurile mandibulei, în număr de două, au formă de lamă aproape pa-
trulateră şi sunt unite de marginea posterioară a corpului mandibulei, cu direcţie
24
oblic ascendentă spre posterior şi lateral. Prezintă două feţe (externă şi internă)
şi trei margini ( anterioară, posterioară şi superioară).
Faţa externă este rugoasă la partea inferioară, netedă la partea superi-
oară şi acoperită în cea mai mare parte de muşchiul maseter.
Faţa internă, prezintă în partea inferioară, în dreptul unghiului mandi-
bular, o porţiune rugoasă, numită tuberozitatea pterigoidiană unde se inseră
muşchiul pterigoidian intern. În mijlocul feţei se găseşte orificiul superior al
canalului mandibular, cu dispoziţie variabilă în funcţie de vârstă: până la 6-10
ani este situat la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, la adulţi la 1
cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la pacientul edentat
la 1,5cm de planul de ocluzie. Prin acest orificiu pătrunde în mandibulă nervul
alveolar inferior însoţit de vasele de sânge. Deasupra şi anterior acestui foramen
se găseşte o proeminenţă osoasă numită spina lui Spix ( lingula mandibulei).
Înaintea spinei, la 1 cm de nervul alveolar inferior, trece nervul lingual. La
polul inferior al orificiului mandibular porneşte în jos şanţul milohioidian, care
se termină pe corpul mandibulei, la extremitatea posterioară a liniei oblice in-
terne.
Marginea superioară a mandibulei prezintă o depresiune - incizura
sigmoidă, delimitată anterior de apofiza coronoidă, iar posterior de apofiza
condiliană. Incizura sigmoidă reprezintă zona de trecere a vaselor şi nervilor
maseterini.
Apofiza coronoidă se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndrep-
tat în sus şi înainte. Pe apofiza coronoidă se inseră muşchiul temporal.
Apofiza condiliană prezintă capul condilului şi colul condilului. Prin in-
termediul condilului mandibula se articulează cu exobaza la nivelul articulaţiei
temporomandibulare. Pe faţa antero-medială, se află foseta pterigoidiană, punc-
tul de inserţie a muşchiului pterigoidian extern.
Marginea anterioară este subţire, continuă linia oblică externă, şi poate
prezenta un şanţ lăsat de artera facială.
Marginea posterioară este groasă, netedă, are formă de S italic şi vine
în raport cu glanda parotidă.
25
26
2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A
TERITORIULUI ORO- MAXILO- FACIAL
STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE
ALE TRANSMITERII NERVOASE
27
celular, pe lângă rolul metabolic, este şi un component integral al transmiterii
impulsului.
În sistemul nervos periferic, axonul este înconjurat de celule Schwann
care formează teaca de mielină cu rol de protecţie.
În funcţie de prezenţa tecii, fibrele nervoase se clasifică în fibre
mielinizate şi fibre nemielinizate. .
La nivelul fibrelor mielinizate teaca de mielină este întreruptă la limita
dintre două celule Schwann, de nodurile Ranvier, cu rol important în conduce-
rea saltatorie a impulsului nervos.
Fibrele nemielinizate sunt acoperite doar de teaca Schwann continuă.
Celula nervoasă are rolul de a “căra” mesaje între sistemul nervos cen-
tral (SNC) şi toate celelate părţi ale corpului. Aceste mesaje, sub forma unui
potenţial electric de acţiune, se numesc impulsuri nervoase.
Impulsurile sunt iniţiate de stimuli chimici, termici sau electrici. Odată
ce au fost iniţiate, amplitudinea şi forma lor rămân constante, fără ca acestea
să-şi piardă intensitatea pe măsură ce se propagă de-a lungul traiectului nervos.
Fenomenul este posibil deoarece energia folosită pentru transmiterea impulsului
provine dintr-o energie eliberată de fibra nervoasă pe toată lungimea ei şi nu din
energia stimulului iniţial .
Receptorii sunt de două categorii:
mecanoreceptori stimulaţi de presiune: discurile Merkel, situate în
derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, cu
densitate mare la nivelul degetelor.
nociceptori polimodali (receptorii Krause şi Ruffini) stimulaţi de
presiune, variaţii termice, vibraţii.
La nivel periferic (tegumente, muşchi, fascii, dinţi, periost, articulaţii)
stimulul dureros este recepţionat de receptorii pentru durere (nociceptori) alcă-
tuiţi din terminaţii nervoase libere. De la acest nivel impulsul nervos este trimis
spre centrii de integrare. Transmiterea se face prin două tipuri de fibre, Aδ şi C,
a căror viteză de conducere variază direct proporţional cu diametrul lor şi cu
prezenţa sau absenţa tecii de mielină.
Fibrele de tip A δ sunt mielinizate, cu diametrul de 1-4µ şi au o viteză
de conducere până la 5-25m/s (fig. 10). Ele conduc durerea ascuţită, imediată,
care dispare repede după încetarea stimulului algogen.
28
Fig. 10. 1. dendrite, 2. corp neuronal, 3. axon, 4. nod Ranvier,
5. celule Schwann
29
transmise prin ramurile senzitive ale nervului facial (VII), glosofaringian (IX)
sau vag (X) care se proiectează în nucleul fasciculului solitar.
Fibrele aferente ale nervului trigemen au primul neuron la nivelul gan-
glionului trigeminal al lui Gasser. La acest nivel prelungirile centrale ale fibre-
lor aferente trigeminale formează rădăcina senzitivă care ajunge la al doilea
neuron, în nucleul principal senzitiv al trigemenului, din bulb. De aici se în-
dreaptă spre al treilea neuron din talamus unde impulsul este decodificat iar
durerea este parţial conştientizată ca suferinţă.
Fig. 12
30
Stimularea unui segment nervos duce la creşterea permeabilităţii mem-
branei celulare pentru ionii de sodiu, cu apariţia unui aflux de ioni de sodiu în
celulă (fig. 12). Etapa se numeşte depolarizare şi durează aproximativ 0,3
msec., moment în care potenţialul electric al nervului este inversat devenind
pozitiv, +40 mV.
Migrarea ionilor de sodiu în celulă determină creşterea permeabilităţii
membranei pentru K⁺ şi ieşirea acestuia în afara celulei. Etapa se numeşte
repolarizare şi durează 0,7 msec. Procesul este pasiv, fără consum de energie,
deoarece ionii migrează în sensul gradientului său de concentraţie.
După revenirea celulei la potenţialul iniţial (-70mV), în interiorul aces-
teia apare un dezechilibru, cu exces de sodiu intracelular şi exces de potasiu
extracelular.
În acest moment are loc un transfer activ al ionilor de sodiu cu ajutorul
pompei de sodiu. Pentru a scoate ionii de sodiu în afara celulei nervoase împo-
triva gradientului său de concentraţie este necesar un consum de energie, ce
provine din metabolismul oxidativ al adenozin trifosfatului (ATP). Acelaşi
mecanism este responsabil pentru transportul activ al ionilor de potasiu în ce-
lulă împotriva gradientului lor de concentraţie.
31
d) teoria expansiunii membranei;
e) teoria receptorului specific.
Dintre toate aceste teorii, în prezent este acceptată teoria receptorilor
specifici care consideră că anestezicele locale se comportă ca un liant pentru
receptorii specifici ai canalelor de sodiu.
Studiile biochimice şi electrofiziologice au demonstrat că situsurile re-
ceptorilor specifici pentru anestezicele locale sunt în canalele de sodiu atât pe
suprafaţa externă cât şi pe suprafaţa internă a membranei.
În momentul în care anestezicele locale au blocat accesul către receptori,
permeabilitatea ionilor de sodiu este scăzută sau eliminată, iar membrana ner-
voasă ramâne polarizată.
Blocajul nervos produs de anestezicele locale se numeşte blocaj nervos
nondepolarizant. Deoarece potenţialul electric membranar rămâne neschimbat,
mecanismul de transmitere a impulsului nervos este blocat, acesta fiind incapa-
bil să producă energia necesară propagării sale.
NERVUL TRIGEMEN( V)
32
TRAIECTUL RĂDĂCINII SENZITIVE. De la nivelul etajului poste-
rior al craniului acesta se îndreaptă în sus şi înainte până atinge marginea supe-
rioară a stâncii temporalului, apoi ajunge în etajul mijlociu al craniului unde îşi
schimbă direcţia în jos şi înainte şi se etalează sub forma unui evantai ,,plexul
triunghiular,, şi se termină în concavitatea ganglionului Gasser.
Ganglionul Gasser este situat pe faţa antero-superioară a stâncii tempo-
ralului într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei-mater, numită cavum
Meckel. De pe marginea anterioară a ganglionului Gasser, zona celor trei tune-
le, se desprind cele trei ramuri terminale (Fig. 13):
1. nervul oftalmic
2. nervul maxilar
3. nervul mandibular
Fig. 13
NERVUL OFTALMIC
Este un nerv senzitiv şi asigură sensibilitatea cutanată de la nivelul
etajului superior al feţei (fig. 14). Se desprinde din ganglionul Gasser pentru
ca apoi să se îndrepte spre peretele lateral al sinusului cavernos şi în dreptul
fisurii orbitare superioare să se împartă în trei ramuri:
a) Nervul nazociliar
33
b) Nervul frontal
c) Nervul lacrimal
Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, ganglion parasimpatic, si-
tuat în orbită.
NERVUL MAXILAR
Este un nerv exclusiv senzitiv şi asigură sensibilitatea etajului mijlo-
ciu al feţei. Se desprinde de pe marginea anterioară a ganglionului Gasser şi se
îndreaptă înainte şi înafară spre gaura mare rotundă, prin care iese din cra-
niu(Fig. 15). Traversează fosa pterigo-palatină, se angajează prin fanta
sfenomaxilară şi ajunge pe peretele inferior al orbitei în canalul infraorbitar cu
direcţie postero-anterioară şi ia denumirea de nerv infraorbitar.
34
Fig. 15. 1.ramuri nazale, 2.nervul dentar supero-mijlociu,
3.nervul dentar supero-anterior, 4. nervul dentar supero-posterior,
5. nervul maxilar, 6.ganglionul Gasser, 7. nervul trigemen
35
ramul sfeno-palatin se desprinde la nivelul fosei pterigo-palatine, se
îndreaptă în jos şi lateral trecând pe faţa laterală a ganglionului sfeno-
palatin şi se împarte în mai multe ramuri:
- nervii nazali superiori inervează mucoasa faringiană, mucoasa
cornetelor mijlociu şi superior şi trompa lui Eustachio;
- nervii nazoplatini – inervează 1/3 anterioară a bolţii palatine;
- nervii palatini:
nervul palatin mijlociu;
nervul palatin posterior;
nervul mare palatin inervează 2/3 poste-
rioare al bolţii palatine.
nervii dentari supero-posteriori în număr de 2-3, au un traiect în jos
şi înafară (Fig. 16), coboară pe tuberozitatea maxilarului şi pătrund
în grosimea osului prin mai multe orificii formând un plex dentar din
care pleacă filete nervoase care inervează molarii(1,2,3), osul maxi-
lar, periostul distal de creasta zigomatică şi mucoasa peretelui poste-
rior al sinusului maxilar.
36
O ramură nu pătrunde în os, ci coboară pe tuberozitate şi inervează mu-
coasa gingivală şi vestibulul, în dreptul molarilor (nervul gingival).
nervul dentar supero-mijlociu, inconstant, se desprinde imediat ce
nervul a pătruns în canalul infraorbitar şi se distribuie regiunii premo-
larilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar.
nervul dentar supero-anterior, se desprinde în canalul infraorbitar la
5mm înaintea găurii suborbitare, se angajează în canalul dentar ante-
rior săpat pe peretele anterior al sinusului maxilar şi inervează: inci-
sivii centrali şi laterali, caninul, osul alveolar, parodonţiul alveolar,
mucoasa de pe peretele anterior al sinusului maxilar
ramul meningeal mijlociu se distribuie durei - mater din etajul mij-
lociu al craniului.
NERVUL MANDIBULAR
Este un nerv mixt, senzitiv şi motor, şi rezultă din unirea a două rădă-
cini : senzitivă, groasă ce se desprinde de pe faţa antero - externă a ganglionului
Gasser şi una motorie, subţire situată sub prima.
TRAIECT ŞI RAPOARTE. De la origine, se îndreaptă înainte şi în
afară spre gaura ovală prin care iese din craniu şi ajunge în fosa pterigopalatină
unde se împarte în ramuri colaterale şi terminale. La 1 cm sub gaura ovală, pe
faţa internă a nervului se găseşte ganglionul otic a lui Arnold.
Nervul mandibular are un singur ram colateral, numit nervul recurent
meningeal al lui Arnold, însoţit de artera mică meningee şi inervează dura-
mater din teritoriul acestei artere.
RAMURI TERMINALE (Fig. 17). După ieşirea din gaura ovală se
împarte în două trunchiuri:
a) ANTERIOR:
1. nervul temporal profund mijlociu ce inervează porţiunea mijlocie a
muşchiului temporal;
2. nervul temporo - maseterin pentru muşchiul maseter şi partea poste-
rioară a temporalului;
3. nervul temporo-bucal, pe faţa externă a muşchiului pterigoidian ex-
tern se divide:
a. nervul temporal profund anterior, ram motor, ascendent, pentru
muşchiul temporal;
37
b. nervul bucal, ram senzitiv, descendent, cu ramuri superficiale şi pro-
funde pentru pielea obrazului, mucoasa jugală şi gingivală de la
premolarul doi la ultimul molar.
b) POSTERIOR:
1. trunchiul comun de nervi pentru muşchii pterigoidian intern,
peristafilin extern şi muşhiul ciocanului;
2. nervul auriculo-temporal care inervează: pielea capului, articulaţia
temporo-mandibulură, membrana timpanului şi pavilionul urechii;
3. nervul alveolar inferior este ramura cea mai voluminosă, se îndreaptă
în jos şi înainte însoţit de artera alveolară inferioară şi trece între muşchii
38
pterigoidieni intern şi extern. Ajunge pe faţa internă a ramului ascendent al
mandibulei şi pătrunde în canalul dentar inferior pe care îl parcurge până la ni-
velul găurii mentoniere unde se împarte în ramuri terminale: mentonier pen-
tru buza inferioară şi bărbie; şi incisivo-canin pentru incisivi, canini şi mucoa-
sa de la acest nivel (Fig. 18).
39
40
3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL
PACIENTULUI ÎN VEDEREA ALEGERII
ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE
41
Fig. 19a. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial superior
42
Prin palpare se constată temperatura locală, umiditatea sau turgescenţa
tegumentelor.
Palparea se face comparativ cu regiunea controlaterală şi include:
1. Palparea părţilor moi ale feţei.
2. Palparea reliefului osos.
3. Palparea limfonodulilor ganglionari.
4. Palparea articulaţiei temporomandibulare.
43
Studierea sensibilităţii subiective a feţei se efectuează cu un filament de
vată (Fig. 22) sau cu un instrument bont. Se pot decela zone de hiperestezie,
hipoestezie sau anestezie pe teritoriul unui nerv.
44
Fig. 25 . Palparea oaselor nasului Fig. 26. Palparea marginii bazilare
mandibulare
Fig. 27.
Palparea ganglonilor parotidieni
45
ganglionii submentonieri – pentru palparea lor pacientul este rugat
să flecteze bărbia în piept (Fig. 28);
Fig. 28 .
Palparea ganglionilor submentali
ganglionii retroangulomandibulari ;
ganglionii cervicali superficiali situaţi înaintea muşchiului sterno-
cleidomastoidian - capul este rotat de partea opusă zonei de examinat
(Fig. 31);
46
Fig. 31.
Palparea ganglionilor
laterocervicali
47
B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL
Fig. 36.
Palparea limbii
49
Palparea planşeului bucal se face bimanual, bidigital şi presupune apli-
carea indexului şi mediusului intraoral iar cu degetele celelaltei mâini se apasă
submandibular ( Fig 37 ). Se constată dacă planşeul este liber sau ocupat de
procese patologice tumorale sau inflamatorii.
50
4. IMPORTANŢA TERENULUI
ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR
ANESTEZICE UTILIZATE
ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
51
onate în chestionar.
Chestionarul medical, propus de University of the Pacific (UOP) School
of Dentistry în asociaţie cu MetLife Dental, a fost tradus în 36 de limbi printre
care şi limba română.
52
20. Da …..Nu ….Cefalee?
21. Da …..Nu ….Lipotimie?
22. Da….. Nu ….Fosfene?
23. Da …..Nu…. Convulsii?
24. Da …..Nu ….Sete excesivă?
25. Da …..Nu ….Poliurie?
26. Da …..Nu ….Hiposialie?
27. Da …..Nu …Icter sau hepatită?
28. Da …. Nu ….Dureri articulare?
53
IV. AVEŢI sau AŢI AVUT ?
51. Da….. Nu….. Tratament psihiatric?
52. Da..... Nu...... Radioterapie?
53. Da .....Nu ......Chimoterapie?
54. Da..... Nu ...... Intervenţii chirurgicale pe cord?
55. Da..... Nu ..... Proteze articulare?
56. Da .....Nu ......Spitalizare?
57. Da......Nu ..... Transfuzii de sânge?
58. Da .....Nu ......Intervenţii chirurgicale?
59. Da .....Nu ......Aparat de corectare a bătăilor inimii ("Pacemaker")?
60. Da .... Nu.......Lentile de contact?
V. FOLOSIŢI ?
61. Da..... Nu..... Sedative?
62. Da .....Nu..... Tratamente medicamentoase, fără prescripţie (inclusiv Aspi-
rină)/naturiste?
63. Da..... Nu .....Tutun /în orice formă?
64. Da..... Nu..... Alcool?
Vă rugăm să înşiruiţi: -------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
54
EXAMENUL CLINIC SOMATIC
55
Pentru a avea o imagine cât mai completă a bolnavului, medicul trebuie
să mai examineze cu grijă:
Coloana vertebrală cervicală deoarece uneori se evidenţiază o artroză
la acest nivel sau în alte cazuri aşa zisul “gât scurt”, factor de dificul-
tate în manoperele de resuscitare respiratorie.
Starea sistemului venos în special la membrele superioare, mai ales
dacă se consideră că va fi necesară instalarea unei perfuzii în scopul
administrării premedicaţiei sau pentru asigurarea liniei parenterale în
situaţia de resuscitare cardio-respiratorie.
Examenele paraclinice sunt ghidate întotdeauna de datele culese de
anamneza medico-chirurgicală. Studiul parametrilor ventilatori – explorare
funcţională pulmonară, radioscopie pulmonară etc., nu este recomandat decât
dacă din anamneză s-a reţinut o interesare patologică a aparatului respirator.
Din contră, efectuarea unei electrocardiograme înaintea oricărei intervenţii de
chirurgie orală şi maxilo-facială, mai ales la pacienţii peste 45 ani, ar trebui să
fie sistematică deoarece uneori ajută la stabilirea unui prim diagnostic de sufe-
rinţă cardio-vasculară.
Examenele paraclinice de laborator completează examenul clinic gene-
ral. Ele se solicită în raport cu indicaţiile obţinute din anamneză, cu metoda de
anestezie preconizată, cu durata şi locul de desfăşurare a intervenţiei chirurgica-
le.
Cel mai des se determină următoarele constante:
Hemoleucograma completă
Timpul de săngerare şi coagulare
Coagulograma
Rezistenţa capilară
Viteza de sedimentare a hematiilor
Glicemia
Creatinina
Colesterolul
Ureea sanguină
Sumarul de urină
Probele de disproteinemie
Ionograma
56
Anamneza medicală riguroasă, examenul organic complet, examenele
paraclinice permit, de fapt, evaluarea terenului bolnavului şi nu stabilirea unui
diagnostic de boală propriu-zis.
Dacă din interpretarea acestor date rezultă un teren patologic se reco-
mandă investigaţii suplimentare în clinici sau laboratoare de specialitate şi nu-
mai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (anestezist, medic internist, cardio-
log, diabetolog, alergolog etc.) se stabileşte conduita de anestezie, timpul, locul
şi amploarea intervenţiei chirurgicale.
Importanţa actului anestezic şi operator nu trebuie să depăşească rezer-
vele funcţionale ale organismului, deoarece din dezechilibrul acestor trei factori
(anestezia, intervenţia chirurgicală şi rezervele funcţionale) apare aşa numitul
“risc operator” .
În medicină, au existat mai multe încercări de evaluare a riscului opera-
tor. Cele mai cunoscute fiind Scala de risc a lui MOORE sau Scala lui
MOUSSEL-MAYERHOFFER, dar, care nu au intrat în practica chirurgicală
curentă deoarece erau greu de realizat, imperfecte şi mai ales nesigure.
Societatea de Anestezie Americană( ASA) în 1977 evaluează riscul ope-
rator pe baza a două elemente fundamentale: amploarea intervenţiei chirurgicale
şi condiţia de teren a pacientului.
În prezent, gradele de risc unanim acceptate în practica chirurgicală,
după Societatea de Anestezie Americană (ASA PS, 2010) sunt:
ASA 1- pacient sănătos;
ASA 2 – pacient cu modificări sistemice moderate (sarcină, diabet tip
2 controlat, epilepsie controlată, TA= 140-159/90-94 mmHg,);
ASA 3 – afecţiuni sistemice grave care limitează activitatea ( angină
pectorală stabilă, infarct miocardic >6 luni, diabet tip 1 controlat, epi-
lepsie necontrolată, TA= 160-199/95-114mmHg, accident vascular
>6 luni);
ASA 4 – afecţiuni sistemice severe care determină incapacitate de
muncă ( angină pectorală instabilă, infarct miocardic < 6 luni,TA
>200/ >115mmHg);
ASA 5 – pacient muribund ( stadii finale de cancer, boli cardiovas-
culare decompensate, afecţiuni hepatice decompensate).
Pe lângă aceste elemente de matematizare a riscului, în practica dentară
intervin 3 factori specifici care se adaugă la evaluarea riscului operator :
57
1. Agitaţia psihică
A. PACIENT preoperatorii
3. Durere
58
Experienţa dureroasă legată de injectarea anestezicului reprezintă prin-
cipalul factor care generează frica de stomatolog.
La copii, anestezia loco-regională prezintă o serie de particularităţi de-
terminate de:
1. Factori anatomici.
2. Factori fiziologici.
3. Factori psihologici.
1. Factorii anatomici influenţează tehnicile de anestezie datorită dife-
renţelor de dimensiuni ale segmentelor, organelor şi sistemelor aflate în dezvol-
tare. Din acest motiv acestea sunt adaptate particularităţilor anatomice regionale
şi a sediului variabil al reperelor.
Pentru anesteziile tronculare periferice a nervilor maxilari se vor lua în
consideraţie următoarele variabilităţi anatomice:
Gaura suborbitară este situată mai jos în raport cu distanţa dintre
marginea inferioară a orbitei şi marginea procesului alveolar superior.
Tuberozitatea maxilarului este mai înclinată, iar orificiile de pătrun-
dere în osul maxilar al nervilor alveolari supero-posteriori sunt situate
mai sus. Din acest motiv, pentru a menţine contactul cu osul acul este
mai înclinat, deci unghiul dintre planul de ocluzie a molarilor superi-
ori şi acesta va fi mai mare de 45º.
Gaura retoincisivă este mai aproape de marginea gingivală.
Gaura palatină posterioară variază cu ultimul molar erupt pe arcadă.
Diamertrul lor este mult mai mare decât la adulţi şi deci accesul mult
mai uşor.
În cazul anesteziilor tronculare periferice a nervului mandibular se va ţi-
ne seama de următoarele variabilităţi anatomice:
Ramul ascendent al mandibulei este mai scurt în raport cu ramul ori-
zontal.
Spina lui Spix până la 6-10 ani este situată la nivelul planului de
ocluzie al molarilor inferiori, iar la 12 ani se găseşte la 0,5cm deasu-
pra acestuia.
Unghiul mandibular este mult mai deschis.
Apofiza coronoidă este mai voluminoasă iar incizura sigmoidă
aproape ştearsă.
59
Înălţimea ramului orizontal al mandibulei este redusă deoarece pro-
cesul alveolar nu este dezvoltat
Gaura mentonieră este foarte aproape de marginea bazilară.
Osul mandibular are o structură spongioasă pe toată suprafaţa lui,
deci anesteziile plexale se pot folosi cu succes.
2. Factorii fiziologici alcătuiesc “tripla infirmitate fiziologică“, caracte-
rizată prin nevoi metabolice mari, rezerve reduse şi mecanisme de reglare im-
perfecte. Copilul are un metabolism foarte activ, organe şi sisteme imature în
continuă remaniere.
Accidente uneori grave în cursul anesteziei la copil pot surveni şi din
cauza particularităţilor funcţiei respiratorii şi a tipului respirator. Ritmul respira-
tor este rapid, variabil şi instabil, iar respiraţia este în mod obişnuit de tip dia-
fragmatic. Musculatura respiratorie slab reprezentată, oboseşte repede. Deci,
efortul respirator cauzat de câmpuri, instrumente, mâinile medicului trebuie
prevenit cu multă atenţie.
Între adult şi copil există o deosebire esenţială în cea ce priveşte particu-
larităţile morfo-funcţionale ale organismului, deci, copilul nu trebuie privit ca
un adult în miniatură.
3. Factorii psihologici. Reactivitatea psiho-emoţională a copilului este
cea care oferă specificitate riscului, deoarece manifestările neuro-psiho-
musculare brutale şi violente sunt elementele care determină gravitatea.
De cele mai multe ori copii mici, până la 5-7 ani sau poate chiar mai
mari, nu pot să îşi ascundă teama de stomatolog. Aceasta se exteriorizează prin
reacţii sau forme diverse de manifestare (plâns, agitaţie, refuzul de a deschide
gura) ce fac imposibilă colaborarea cu medicul. Unii copii care au avut în ante-
cedente un tratament dezagreabil păstrează amintirea acestuia, astfel încât la un
alt tratament reacţionează violent. În aceste cazuri se vor efectua tratamentele
stomatologice sub anestezie generală.
Un rol important pentru reuşita intervenţiei stomatologice la copii, îl au
pregătirea preanestezică şi administrarea anesteziei locale în manieră
atraumatică
Pregătirea preanestezică poate fi psihologică sau medicamentoasă, în
funcţie de pacient. Înaintea oricărui consult stomatologic un rol important îl au
parinţii care trebuie să discute cu micuţii, să le explice pe înţelesul lor manope-
rele stomatologice. De asemeni, în cabinet trebuie sa fie o atmosferă caldă, cal-
60
mă iar medicul trebuie să folosească manopere blânde, netraumatizante.
Un copil relaxat va percepe aceeaşi procedură ca fiind mai puţin dure-
roasă decât unul anxios. De aceea, comunicarea verbală înainte şi în timpul ad-
ministrării anesteziei este foarte importantă.
Se va folosi o soluţie anestezică cu o concentraţie scăzută şi într-o canti-
tate redusă pentru a evita accidentele toxice de supradozare. Nu se vor folosi
corective adrenergice vasoconstrictoare deoarece produc tahicardie. Din cauza
metabolismului ridicat substanţele anestezice sunt metabolizate şi eliminate
rapid, deci durata anesteziei va fi mai scurtă.
Este indicată anestezia locală de contact sub formă de pastă, gel sau
dischete impregnate cu soluţie anestezică. Se evită utilizarea anestezicelor sub
formă de spray, deoarece prin pulverizare se anesteziază şi alte zone determi-
nând disconfort micului pacient.
Ca principiu de bază atunci când se utilizează anestezia prin injecţie
aceasta trebuie efectuată cu tehnică corectă pentru a evita repetarea altor punc-
ţii şi trebuie precedată de anestezie de contact.
61
impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă, sigu-
ranţă pentru făt.
Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este
bine suportată şi cu riscuri reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni (peri-
oada embrionară) există o predispoziţie a fătului la teratogenitate sau risc de
avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de apariţie a hi-
pertensiunii arteriale sau a sincopei.
Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezol-
ve doar urgenţele dento- parodontale.
Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice favo-
rizează descărcarea de catecolamine endogene. În acest context, utilizare corec-
tivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice, trebuie să se facă cu discernă-
mânt, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea circulaţiei feto-
placentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi declanşarea precoce a
travaliului.
Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor
plasmatice ceea ce determină creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest
motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi antibioticele cu toxicitate
redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară:
Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară < 25%.
Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ 55%.
Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procent de70%.
Bupivacaina are risc toxic pentru făt.
Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitocic crescut.
Prilocaina are risc de methemoglobinemie fetală.
Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum
1: 200000 ( efect tocolitic).
Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a
preveni afectarea hepatică a fătului.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac)
trebuie evitate. În literatură au fost menţionate cazuri de apariţie a
sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat aspirină în timpul
lactaţiei.
62
Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate;
la pacientele alergice se recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau
parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate Azitromicina
(Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid).
Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada
lactaţiei deoarece produc tulburări ale creşterii oaselor şi displazii dentare.
Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate
deoarece au efect nefro- ototoxic.
Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două tri-
mestre de sarcină. În primul trimestru cresc incidenţa despicăturilor
labio- maxilo- palatine.
Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este
şezândă, semi-şezândă. Din luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă
decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena cavă inferioară a uteru-
lui gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă
până la stadii sincopale (hipotensiune de decubit).
Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în
funcţie de doză şi vârsta sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene.
Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine vor fi
efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar numărul
expunerilor va fi redus.
64
B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE
DE TERENUL PATOLOGIC
BOALA CORONARIANĂ
Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre
bolile cardiace şi este mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei
afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea nervoasă a
circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune
arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice:
Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă;
angina de repaus; infarctul miocardic acut);
Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de
ritm şi conducere de natură ischemică).
67
premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Ni-
troglicerină;
anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.
68
medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoa-
gulantelor;
măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului;
administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de
benzodiazepine pentru a evita descărcările de catecolamine en-
dogene;
nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice
deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii;
aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a
substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene
sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj.
O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker
sau defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea:
consult cardiologic preoperator obligatoriu;
continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază;
monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista
eventualele modificări;
nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj
cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul
electric, deoarece câmpurile electromagnetice generate de acestea
pot interfera cu pacemaker-ul.
Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul.
Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de
spitalizare.
Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică
supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie
ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker),
boala de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere
anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii dia-
stolice peste 90mmHg.
Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi
vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară.
69
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în
90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare
sau neurologice.
În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care
pot avea următoarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (Euro-
pean Society of Hypertension / European Society of Cardiology ) 2007:
Optimă : 120 / 80 mmHg;
Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg;
La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 85-
89 mmHg;
Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg;
Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg;
Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg.
Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg.
Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea :
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită :
măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentu-
lui; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult
cardiologic;
premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai
după consultul cardiologic.
Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită:
control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stoma-
tologic;
anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110
mmHg (ASA 4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare
pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament.
Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se
administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25
mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor.
Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei
anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe vaso-
constrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de 1:200000 şi se
70
verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte
noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte
valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet,
Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor.
73
tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi gli-
cozide.
III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal.
Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc
se va face după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tra-
tament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu
vor conţine vasoconstrictor.
Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirur-
gicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.
74
mează ,, un dop” care acoperă leziunea. Dezechilibrul dintre factorii agreganţi
plachetari determină apariţia tulburărilor de coagulare.
Cea mai frecventă afecţiune plachetară este trombocitopenia, scăderea
numărului de trombocite, prin:
producţie scăzută de trombocite în următoarele afecţiuni: fibroză me-
dulară, aplazie medulară, metastaze medulare, chimioterapie.
distrugerea acestora în următoarele afecţiuni: coagulare intravascula-
ră diseminată (CID), proteze valvulare cardiace, sindrom uremic-
hemolitic, purpură trombocitopenică idiopatică (PTI), lupus sistemic
eritematos.
sechestrarea splenică a tombocitelor în: afecţiuni hepatice severe, boli
mielo- sau limfoproliferative.
Orice intervenţie săngerândă este precedată de determinarea numărului
de trombocite(N=150000-400000/dL).
Pacienţii la care se constată un număr de trombocite între 30.000/dL-
50.000/dL sunt temporizaţi şi trimişi la hematologie pentru tratament. Urgenţele
sunt rezolvate după transfuzie de masă trombocitară.
La pacienţii cu un număr de trombocite cuprins între 80.000-
100.000/dL se pot efectua intervenţii stomatologice şi de chirurgie orală în con-
diţii de ambulator.
Nu se vor efectua anestezii tronculare periferice şi nu se vor administra
antiinflamatorii nesteroidiene.
Dacă pacienţii sunt sub tratament de corticoizi se administrează antibi-
otice pentru a preveni infecţiile.
C. Coagulopatiile pot fi congenitale sau dobândite. Coagulopatiile
congenitale cele mai frecvente sunt hemofilia A, hemofilia B, boala von
Willebrand. Coagulopatiile dobândite sunt determinate de afecţiuni hepatice,
deficit de vitamină K şi de tratament cu anticoagulante şi antiagregante
plachetare.
Hemofilia A (deficit de factor VIIIᶜ ), hemofilia B(deficit de fac-
tor IX), boala von Willebrand (deficit de factor von Willebrand).
Pentru intervenţii stomatologice sau chirurgicale pacienţii sunt spitali-
zaţi în clinicile de chirurgie orală şi maxilofacială.
Intervenţiile se fac după consultul interclinic cu medicul hematolog şi
după administrarea preoperatorie de crioprecipitat sau concentrat de factor VIII.
75
Se vor evita puncţiile anestezice în spaţiile bogat vascularizate( spina
Spix şi tuberozitate).
După intervenţiile sângerânde se va face o hemostază riguroasă; nu se
vor administra antiinflamatorii nesteroidiene.
Deficitul de vitamină K poate fi cauzat de afecţiunile hepatice croni-
ce, de malabsorbţie intestinală sau de un regim alimentar inadecvat. Vitamina K
are un rol important în coagulare iar la nivel hepatic intervine în sinteza protei-
nelor din complexul protrombinic ( factorii I, VII, IX, X, proteinele S şi C ).
La aceşti pacientii cu 10 ore înaintea intervenţiilor sângerânde se vor admi-
nistra parenteral 10mg de vitamină K.
Tratament cu anticoagulante şi antiagregante plachetare.
Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan,
fraxiparină ) împiedică mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza
hepatică a complexului protrombinic.
Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială
paroxistică, stenoză mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică,
trombembolis.
Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se adminis-
trează pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru
profilaxia trombozelor intravasculare.
La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se
temporizează intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagu-
lant/antiagregant până la revenirea testelor de coagulare la normal.
Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul
pre şi postoperator vor fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de
bază.
Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de
1,5 iar celelalte constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite)
sunt în limite normale.
Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii
de valve mecanice) vor fi trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anti-
coagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu masă moleculară mică
(fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării.
Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact
sau infiltraţie locală. Se evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate,
76
iar anestezia generală de scurtă durată este de elecţie.
D. Leucemiile acute se caracterizează clinic prin: sindrom hemoragic,
sindrom anemic şi sindrom infecţios. Din cauza acestui complex patologic orice
tratament stomatologic trebuie făcut în colaborare cu hematologul. Datorită
riscului hemoragic şi infecţios intervenţiile chirurgicale şi anesteziile loco-
regionale sunt interzise.
Leucemile cronice se caracterizează prin aceeaşi simptomatologie cu
forma acută dar mai atenuată. Manoperele sângerânde sunt permise în perioada
de remisie a bolii după administrarea de antibiotice şi în colaborare cu medicul
hematolog.
Limfoamele maligne sunt de două tipuri: hodgkiniene şi
nonhodgkiniene cu origine în ganglionii limfatici. La aceşti pacienţi intervenţii-
le stomatologice sub anestezie locoregională se pot efectua în condiţii de
ambulator şi/ sau spitalizare după un control hematologic preoperator şi antibio-
terapie cu spectru larg nemedulotoxică.
77
Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o
reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul ambiant:
puf, praf, polen, alimente, medicamente.
Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită
şi nici un mecanism patogenic cunoscut. În categoria astmului
bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau infecţios, astmul
iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort
("exercise-induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză nepreci-
zată.
Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi
wheezing până la status asmaticus asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pul-
monar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie bronhodilatatoare cu
efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-steroidă ce
determină secundar creşterea riscului la infecţii.
Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al
astmului, frecvenţa crizelor, factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţi-
onal) dar şi medicaţia prescrisă.
Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie
anxiolitică şi anestezie bună pentru reducerea stresului. Postoperator nu se ad-
ministrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece accentuează bronhospas-
mul.
Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele sto-
matologice fără măsuri de precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizea-
ză substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care
pot declanşa crize severe.
Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi tra-
taţi în ambulator şi/sau spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesi-
tă evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă
sunt sub terapie cu steroizi.
Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor .
Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus)
reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate.
2. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
(BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracteri-
zează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic.
78
Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate
la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronho-
dilatatoare, în cazuri severe cortico-steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică.
Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de
tuse. Nu se programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efec-
tuat toaleta arborelui traheo-bronşic.
Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă
funcţia respiratorie, soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se
recomandă oxigenoterapie pe mască.
Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot
primi tratamente stomatologice în condiţii de ambulator.
79
secundară:
afecţiunini cardiovasculare;
miocardiopatie şi coronaropatie;
complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune
posturală);
retinopatie diabetică;
nefropatie diabetică;
creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale.
Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi ast-
fel necesită îngrijiri speciale medico-chirurgicale.
Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetolo-
gic cu determinarea glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate
(A1c) ( N= 4-6%).
Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină
endogenă creşte glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia
pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la hipotensiune ortostatică.
Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibio-
terapie: Amoxicilină 2g per os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină
300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă antibioticele nu pot fi administrate
per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator.
Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu
insulină să nu fie întrerupte.
Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta
are efect hiperglicemiant prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utiliza-
rea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina deoarece aceasta influenţează
foarte puţin glicemia.
Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de
ambulator doar dacă glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina
glicolizată sub 7%.
Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată
între 7 şi 9% intervenţiile se vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu po-
sibila ajustare a dozei de insulină.
Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibra-
rea diabetului şi ulterior rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial.
80
II.AFECŢIUNILE TIROIDIENE. Tiroida secretă un hormon, tiroxina,
care are rolul de a regla rata metabolică a organismului şi de a potenţa acţiunea
catecolaminei şi a somatotropinei.
Producerea în exces de tiroxină determină hipertiroidie (tireotoxicoza)
iar insuficienţa de hormon tiroidian poduce hipotiroidie (mixedemul).
Pacienţii cu aceste afecţiuni necesită un consult endocrinologic înaintea
tratamentului stomatologic.
Pacienţii cu hipotiroidie prezintă un deficit de irigaţie coronariană, bra-
dicardie şi hipotensiune arterială de aceea se impune monitorizarea pulsului,
T.A. E.K.G pe tot parcursul intervenţiei.
Nu se recomandă medicaţie sedativă şi soluţii anestezice cu vasocon-
strictor. Se recomandă un control riguros al sângerării deoarece de cele mai
multe ori hipotiroidia este însoţită de anemie.
Pacienţii cu hipertiroidie prezintă un nivel metabolic ridicat cu suferin-
ţă cardiacă secundară (fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă congestivă, tahi-
cardie).
Datorită acestor factori de risc pacientul trebuie monitorizat perma-
nent cu menţinerea tensiuni arteriale şi pulsului în limite normale. Se vor utili-
za soluţii anestezice fără vasoconstrictor, iar anestezia locoregională se va face
după o sedare preoperatorie. La pacienţii imunodeprimaţi se va face profilaxia
infecţiilor locale prin administrarea de antibiotice.
La pacienţii cu hipotiroidie/ hipertiroidie intervenţiile de chirurgie
orală şi maxilo-facială se vor efectua în condiţii de spitalizare sau chirurgie
de o zi.
81
benzodiazepinelor şi antibioterapie pre şi postoperatorie. Soluţiile anestezice
pot avea sau nu corectiv vasoconstrictor.
83
Conduita terapeutică în cabinet pentru pacienţii cu sindromul deficienţei
imune dobândite(HIV, SIDA) este următoarea:
la pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi, dar nu au SIDA manifest
intervenţiile de chirurgie orală şi stomatologice se fac fără o pregăti-
re medicamentoasă preoperatorie, dar cu respectarea regulilor de
asepsie şi antisepsie;
pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi şi SIDA manifest necesită
efectuarea hemoleucogramei pentru a depista eventualele modificări
şi antibioprofilaxia infecţiilor locale. Se intervine doar pentru tera-
pia de urgenţă cu asanarea focarelor dento-parodontale.
Măsurile de prevenire a transmiterii virusului se adresează personalului
medical şi se bazează pe următoarele reguli:
purtarea echipamentului de protecţie ( halat, ochelari, mască, două
perechi de mănuşi);
se utilizează instrumentar ascuţit de unică folosinţă ce se aruncă în
containere separate, protejate;
spălarea mâinilor, înainte şi după efectuarea manoperelor, cu apă,
săpun şi apoi un dezinfectant;
instrumentarul folosit se dezinfectează şi sterilizează de două ori;
suprafeţele contaminate cu sânge infectat vor fi curăţate cu
glutaraldehidă 2% sau hipoclorit de sodiu.
În caz de înţepare accidentală personalul medical va întrerupe orice
manoperă, va spăla plaga cu apă şi antiseptic ( Betadine, Iodosept) şi nu va
stoarce plaga. Ulterior se va prezenta într-o clinică de boli infecţioase.
Boală renală cronică (BRC) este un proces fiziologic complex, cu etio-
logie multiplă, care apare ca urmare a leziunilor progresive şi ireversibile a
structurii şi funcţiei nefronilor.
Boală renală cronică, clinic, are cinci stadii de evoluţie:
1. afectare renală cu rata de filtrare glomerulară (RFG) normală
≥90mL/min/1,73m²suprafaţă corporală, dar cu persistenţa albuminuriei;
2. leziuni renale incipiente cu RFG = 60-89ml/min/1,73m²;
3. boală renală cronică moderată cu RFG = 30-59ml/min/1,73m² când
apar primele semne de uremie;
4. boală renală cronică severă cu RFG = 15-29ml/min/1,73m²;
5. boală renală cronică terminală sau insuficienţă renală cronică cu RFG
84
15ml/min/1,73m².
În stadiile 1, 2 şi 3 simptomatologia este insidioasă şi este dominată de
semnele bolii renale sau sistemice care au determinat afectarea renală.
În stadiile avansate 4 şi 5 simptomatologia este dominată de manifestări-
le polimorfe ale sindromului uremic caracterizat de următoarele modificări:
cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă congestivă); he-
matologice şi imunologice ( anemie, modificări ale hemostazei, limfocitopenie,
leucopenie, creşterea riscului de infecţie); respiratorii ( plămân uremic, halenă
amoniacală); digestive (gastroenterită, ascită); neurologice (polineuropatie, fas-
ciculaţii musculare); cutanate ( peteşii, echimoze); endocrine (osteomalacie,
hiperuricemie); orale (hemoragii gingivale, gingivo-stomatite acute ulcero-
necrotice).
În acest context, intervenţiile stomatologice sau de chirurgie orală se fac
în condiţie de spitalizare în colaborare strânsă cu medicul specialist nefrolog.
Pacienţii care sunt sub dializă peritoneală sau terapie conservativă :
este necesară colaborarea cu medicul specialist nefrolog;
măsurarea şi monitorizarea TA;
se alege soluţie anestezică cu efecte nefrotoxice reduse ( Articaină);
şedinţele de tratament sunt scurte făra a necesita anestezii repetate;
hemostaza este atent controlată;
se pot administra în doze reduse antiinflamatoare nesteroidiene;
Pacienţii cu hemodializă necesită următoarele precauţii:
colaborarea cu medicul specialist nefrolog;
deoarece pacienţii în ziua dializei sunt sub tratament cu heparină
(care are efect anticoagulant până la 7 ore de la administrare) mane-
vrele sângerânde se pot efectua la cel puţin 7 ore de la şedinţa de
hemodializă. Cu toate acestea este de preferat ca intervenţiile
chirurgicale să fie efectuate în ziua în care nu se face dializa.
este obligatorie antibioprofilaxia datorită riscului crescut de infecta-
re a şuntului arteriovenos. Nu se foloseşte şuntul pentru administra-
rea antibioterapiei.
Pacienţii care au beneficiat de un transplant renal au funcţiile renale
aproximativ normale. Ei sunt sub tratament imunosupresiv şi din acest motiv
este obligatorie antibioprofilaxia infecţiilor locale, atunci când se efectuează
tratamente sângerânde.
85
Pacienţii cu splenectomie, datorită pierderii capacităţii de filtrare a sân-
gelui, sunt predispuşi la infecţii cu şoc toxicoseptic şi coagulare intravasculară
diseminată, cu risc vital. Din acest motiv se recomandă ca intervenţiile chirurgi-
cale să se rezolve în condiţii de spitalizare şi sub antibioprofilaxie.
86
TERENUL PATOLOGIC ALERGIC
87
Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de
una pe lună) pot fi trataţi în condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se con-
traindică utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor.
În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament
anticonvulsivant se recomandă anestezia generală în condiţii de spitalizare.
La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distonii-
le miotonice, cu interesarea contracţiei musculare se preferă tratamentele sto-
matologice sub anestezie loco-regională.
88
5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE
Fig. 38 Fig. 39
1. TRUSA DE CONSULTAŢIE
Instrumentarul de consultaţie cuprinde :
oglinda dentară plană sau concavă se foloseşte pentru examenul prin
imagine indirectă sau ca depărtător de buze, limbă, obraz;
sonda dentară se foloseşte pentru explorarea palpatorie a suprafeţelor
dentare şi a fundului de sac gingivoalveolar;
pensa dentară utilizată pentru manipularea materialului moale;
material moale : comprese, rulouri.
soluţie antiseptică: alcool 70º, alcool iodat( betadină);
89
2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCO-
REGIONALĂ
Pentru realizarea unei anestezii locale se pot utiliza seringi de plastic de
unică folosinţă având capacitatea de 2-10ml.
Seringile sunt alcătuite dintr-un cilindru (corpul seringii) şi un piston
prevăzut sau nu cu o garnitură de etanşeizare (Fig. 40). Cu aceste seringi se
poate realiza aspiraţia prin retragerea pistonului înaintea injectării soluţiei anes-
tezice.
În practica curentă se folosesc seringi speciale pentru carpule şi ace
atraumatice (Fig. 41).
Fig. 40 Fig. 41
Sunt confecţionate din crom sau inox şi sunt alcătuite din două părţi: un
corp şi un piston.
Corpul are forma unui cilindru fenestrat pe părţile laterale pentru vizua-
lizarea carpulei cu anestezic. La un capăt prezintă un filetaj pentru fixarea acu-
lui iar la celălalt capăt prezintă pistonul care poate fi ataşat seringii sau are o
articulaţie ce permite bascularea pentru introducerea carpulei de anestezic.
Unele seringi sunt prevăzute la nivelul pistonului cu o prelungire în
formă de baionetă care să uşureze efectuarea aspiraţiei înaintea injectării solu-
ţiei anestezice. Aceste seringi sunt uşor de sterilizat.
Producătorii de seringi încearcă introducerea în practica medicală de noi
modele : seringi cu carpulă de unică folosinţă ( laboratoarele Bayer); seringi
autoaspirante( sistemul Aspiject®, sistemul Anthoject®). Dar acestea au un preţ
90
ridicat şi nu sunt accesibile tuturor medicilor.
Pentru efectuarea anesteziei intraligamentare se utilizează o seringă spe-
cială sub formă de pistol sau de stilou (Fig. 42) care permite injectarea foarte
uşoară a anestezicului în spaţiul periodontal.
Fig. 42
Specific acestei seringi, datorită presiunii foarte mari sub care se injec-
tează anestezicul, este carpula complet acoperită pentru a preveni accidentările
în cazul spargerii.
Pentru anestezia intraosoasă au fost imaginate sisteme speciale:
seringi adaptate la micromotorul unitului care să permită rotaţia acu-
lui şi trepanarea tăbliei osoase ( Quick sleeper® sau Girinject®);
seringi normale la care se ataşează un perforator pentru corticala
osoasă.
Pentru realizarea de anestezii atraumatice a fost concepută seringa
atraumatică Anaject. Aceasta are un sistem electric ce dispersează substanţa
anestezică, în mod controlat, cu un debit constant. Pentru copii seringa este
prevăzută cu funcţia sunet (diverse melodii).
La mijlocul anilor 1990, a început dezvoltarea unui sistem de adminis-
trare a anesteziei locale care încorporează ştiinţa IT pentru a controla nivelul de
injectare a soluţie anestezice prin ac. Acest concept este azi denumit Sistem de
administrare a anestezicului local controlat de calculator (CCLAD).
CCLAD permite injectarea anestezicului local, teoretic, în toate zonele
cavităţii orale.
Acele de puncţie (Fig. 43) sunt din metale inoxidabile cu bizou scurt şi
91
bine ascuţite, cu diametru extern de 0,30-0,50 mm şi cu lungimea de 8-35mm.
Fig. 43
Fig. 44 Fig. 45
94
6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI
ADJUVANTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA
LOCO-REGIONALĂ
95
tate (supradozare);
3. scăderea duratei şi calităţii anesteziei determinată de difuzarea mai
rapidă a anestezicului ;
4. sângerare locală crescută ca rezultat a creşterii fluxului sangvin.
Spre deosebire de celelalte medicamente care acţionează după pătrunde-
rea lor în circulaţie, anestezicele locale devin ineficiente pe măsură ce sunt ab-
sorbite în fluxul sanguin.
Viteza de absorbţie a anestezicelor locale este dependentă de doza şi
profilul farmacologic al medicamentului administrat, volumul soluţiei şi de pre-
zenţa agentului vasoconstrictor. Deci, cu cât se va injecta o cantitate mai mare
de anestezic local, cu atât concentraţia sanguină va fi mai ridicată. La cantităţi
egale de anestezic local, soluţiile concentrate realizează niveluri plasmatice
superioare, deci, prezintă risc toxic crescut.
După absorbţie anestezicele sunt metabolizate şi ulterior eliminate prin
rinichi. Metabolizarea se face în funcţie de structura chimică iar diferenţele în
biotransformarea anestezicelor locale sunt uneori relevante clinic.
Compuşii cu structură esterică (procaina) sunt hidrolizaţi rapid de coli-
nesteraza sau pseudo-colinesteraza plasmatică, dar şi de esterazele hepatice.
Aceasta determină durata scurtă a efectelor sistemice şi toxicitatea relativ mică.
La indivizi cu defecte genetice în activitatea pseudo-colinesterazei dozele obiş-
nuite de anestezic esteric produc reacţii toxice.
Compuşii cu structură amidică de tipul: lidocaina, mepivacaina,
articaina sunt metabolizaţi lent la nivelul ficatului. Fluxul plasmatic hepatic
influenţează viteza de metabolizare, cea ce explică riscul toxic crescut al anes-
tezicelor locale amidice la bolnavii hepatici. În aceste cazuri este indicată
articaina deoarece se metabolizează cel mai puţin în ficat ( 8%)
96
Partea hidrofilă este un derivat aminic de alcool etilic sau de acid acetic.
Cei doi poli sunt legaţi între ei de lanţul intermediar care poate fi alcătuit
dintr-un ester sau o legătură amidică:
gruparea ester (-COO-) este instabilă şi determină ca anestezicele să
fie uşor hidrolizate în soluţie dar şi după injectare în plasmă. Acestea
au durată de acţiune scurtă , sunt dificil de sterilizat şi sunt netoxice.
gruparea amidică (-NHCO-) este mult mai stabilă, iar substanţele în
soluţie pot fi sterilizate prin căldură. Acestea nu sunt dezactivate în
plasmă şi sunt metabolizate în ficat.
Datorită structurii chimice anestezicelor locale se clasifică în amino-
esteri sau amino-amide.
Anestezicele locale utilizate pentru injectare sunt preparate ca săruri
hidrosolubile (cel mai adesea, sare hidroclorhidrică, dizolvată în apă sterilă sau
salină).
După injectare soluţia anestezică locală este disociată în ioni negativi de
clor şi în cationi pozitivi de substanţă anestezică. Aceasta la rândul său este
împărţită într-o formă anionică încărcată pozitiv, hidrofilă şi o formă bazică,
neionizată, lipofilă.
Acţiune anestezică are numai forma liposolubilă, deoarece aceasta poate
traversa epinervul şi perinervul.
Anestezicele locale au următoarele proprietăţi determinate de structura
chimică:
puterea şi timpul de instalare depind de liposolubilitate;
intensitatea depinde de concentraţie;
durata acţiunii anesteziei depinde de capacitatea de a se lega de prote-
ine. Cu cât concentraţia fracţiei nelegate este mai mare cu atât riscul
apariţiei accidentelor toxice creşte.
Instalarea anesteziei (timpul de inducţie) depinde de constanta de
disociere a anestezicelor locale (pK-ul) şi de pH ţesuturilor. PK-ul este o
constantă chimică şi reprezintă măsura cantitativă a rezistenţei unui acid în
soluţie.
În mod normal constanta de disociere este de 7,4. Cu cât pK-ul este mai
scăzut cu atât timpul de inducţie al anestezicelor este mai rapid. Dacă pK-ul
este ridicat timpul de acţiune al anestezicelor este mai lung.
De asemeni, intensitatea şi durata de acţiune a unui anestezic sunt
97
influenţate şi de:
1. acurateţea tehnicii de anestezie;
2. statusul local al ţesutului(ph-ul, vascularizaţie);
3. variaţiile anatomice;
4. tipul de anestezie(tronculară sau supraperiostală);
1. Acurateţea tehnicii de anestezie, este un factor important în aneste-
ziile tronculare periferice, deoarece soluţia anestezică trebuie să străbată o gro-
sime considerabilă de ţesut moale pentru ca nervul să fie anesteziat. Cu cât de-
pozitarea anestezicului este mai aproape de nerv cu atât intensitatea şi durata
anesteziei este mai crescută.
2. Statusul local al ţesutului (ph-ul, vascularizaţie). Vascularizaţia
crescută în zonele inflamate şi infectate are ca rezultat o absorbţie mai rapidă a
anestezicului şi o durată mai scurtă a anesteziei.
3. Variaţii anatomice. La mandibulă şi la maxilar sunt în concordanţă
cu vârsta pacientului ( vezi Terenul la copii).
4. Tipul de anestezie (tronculară sau plexală). Anestezie tronculară pe-
riferică are o durată de acţiune mai mare decât anestezia plexală, în condiţiile
administrării dozei maxime recomandate.
Doza maximă recomandată a anestezicelor locale reprezintă cantitatea
de anestezic necesară pentru o anestezie de calitate la adulţii cu greutate nor-
mală, exprimată în miligrame/kgcorp. Aceasta trebuie întotdeauna să fie scăzută
la pacienţii compromişi medical şi la pacienţii în vârstă, deoarece modificările
funcţiei hepatice, legarea de proteinele plasmatice şi alte funcţii fiziologice
influenţează modul în care anestezicele locale sunt metabolizate de organism.
Rezultatul acestor schimbări în organism duc la un nivel ridicat în plasmă a
anestezicului, asociat cu un risc crescut de supradozaj.
Substanţa anestezică trebuie să îndeplinească următoarele calităţi:
efect anestezic puternic;
inducţie rapidă;
toxicitate sistemică redusă;
să nu producă iritaţii locale şi dependenţă;
incidenţă scăzută a efectelor adverse;
să poată fi sterilizată uşor;
să fie compatibilă cu alte substanţe medicamentoase;
să nu deprime miocardul;
98
să nu fie hepo- sau nefrotoxică;
să nu fie iritantă pentru ţesuturi;
să nu dea dependenţă.
În funcţie de structura chimică, principalele substanţe anestezice lo-
co–regionale se împart în trei grupe:
a. ESTERI
ai acidului paraaminobenzoic:
Procaina(novocaine, necoina)
Clorprocaina(nescaina)
Propoxicaina
ai acidului benzoic
Cocaina
Tetracaina (pantocaina)
Benzocaina
Piperocaina
Hexylcaina
Butacaina
b. AMIDE
Lidocaina (xilina, xylocaina, lygnocaina, etc)
Bupivacaina
Etidocaina
Ropivacaina
Articaina
Dibucaina
Mepivacaina(carbocaina)
Prilocaina(citanest)
c. CHINOLINE:
Centbucridine
Din aceste substanţe anestezice, unele: cocaina, procaina, clorprocaina,
piperocaina sunt de domeniul trecutului şi au valoare documentară.
Alte, bupivacaina, prilocaina, hostocaina, dibucaina, se folosesc astăzi în
medicina dentară doar ocazional.
Cele mai folosite anestezice locale în medicina dentară fac parte din
grupa amidelor şi sunt reprezentate de: lidocaină, articaină, mepivacaină,
prilocaină şi etidocaină.
99
CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina)
100
Pentru procedurile stomatologice de rutină, dozele recomandate
sunt de 1 - 5 ml, nedepăşind doza de 10 ml lidocaină cu adrenalină (200
mg lidocaină).
Lidocaina nu produce vasodilataţie, deci nu este obligatorie adăugarea
unui vasoconstrictor. Asocierea cu vasoconstrictorul creşte durata şi puterea
anestezică.
Lidocaina este metabolizată în ficat în proporţie de 90% în doi metabo-
liţi activi , monoethylglicinexylidin (MEGX) şi glicinexylidin (GX) . Produşii
de metabolism şi 10% din substanţa nemetabolizată sunt eliminaţi renal.
Lidocaina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii care primesc medi-
caţie antiaritmică( Nifedipin, Adalat, Norvasc, etc.), inhibitori de monoamino
oxidază (Nardil, Aurorix) şi antidepresive triciclice (Amitriptilină), deoarece
efectele toxice pot produce hipertensiune prelungită.
Se administrează în doze mai mici la bolnavii sub tratament cu blo-
cante beta-adrenergice( Propranolol, Betaloc, Atenolol) sau blocante ale canale-
lor de calciu (Verapamil, Isoptin).
Este contraindicată la pacienţii:
alergici la lidocaină sau alte anestezice amidice;
cu antecedente de hipertermie malignă;
insuficienţă cardiacă necompensată;
cu tulburări de conducere atrio-venticulară.
Se administrează cu prudenţă şi în doze mici la bolnavii:
cu insuficientă hepatică gravă,
infarct acut de miocard;
insuficienţă respiratorie;
la cei cu antecedente convulsive.
Lidocaina are un efect teratogen relativ scăzut (clasă de toxicitate B)
dar se recomandă temporizarea administrării la femeile însărcinate în primul
semestru de sarcină , moment în care are loc organogeneza.
Deoarece 55% traversează bariera feto-placentară se recomandă moni-
torizarea cardiacă a fătului. Nu s-a dovedit clinic faptul că ar fi eliminată în
laptele matern, dar se recomandă suprimarea alimentaţiei la sân pentru următo-
rul supt.
În medicina dentară, se utilizează pentru anestezii prin infiltraţie şi pen-
tru anestezii tronculare periferice în concentraţii de 0,5%, 1%, 2% cu sau fără
101
vasoconstrictor dar şi pentru anestezii de contact în concentraţie de 10%.
Produsele comerciale cele mai utilizate în medicina dentară sunt: Xilină
1%, Xilină2%, Xilină 2% cu adrenalină, Xilină 4% în fiole de 2ml produse de
Sicomed; Lignospan cu adrenalină 1:100000, Lignospan special cu adrenalină
1:80000, Lignospan forte cu adrenalină 1:50000 în carpule de 1,8ml produse de
Septodont; Xylestesin-A cu adrenalină 1:80000 produs de 3M ESPE în carpule
de 1,7ml. Pentru anestezia topică produsele comerciale sunt: spray Lidocain,
Xylocain 10% sau gel Xylocain, Topicain, Dicagel, Ziagel.
CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ
102
un copil de 20kg şi 11 pentru un adult normoponderal.
Mepivacaina este contraindicată pacienţilor cu:
alergie cunoscută sau hipersensibilitate la anestezicele locale de tip
amidic;
bloc de ramură de gradul II şi III, bradicardie pronunţată;
insuficienţă cardiacă acută decompensată;
hipotensiune severă.
În stomatologie, se utilizează soluţie de 0,5%, 1%, 2% sau 3% de
mepivacaină. Mepivacaina este compatibilă cu levonordefrin în concentraţie de
1:20000 şi prelungeşte durata anesteziei la aproximativ 60min. pentru pulpa
dentară şi 3-5 ore pentru ţesuturile moi. Când se doreşte hemostază în plagă se
adaugă adrenalină în loc de levonordefrin.
Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt:
Mepivastezin carpule 1,7ml produs de 3M ESPE; Scandonest 3% plain carpule
1,8ml, Scandonest 2% noradrenaline carpule 1,8ml, Scandonest 2%special cu
adrenalină 1:100000 produse de Septodont; Carbocaine 3% carpule 1,7ml,
Carbocaine 2% Neo-Cobefrin (levonordefrin 1:20000) carpule 1,7ml produse
de astra Zeneca.
CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ
Este un anestezic local amidic, hibrid, care conţine o grupare amidică şi
una esterică.
A fost preparată de H. Rusching în 1969 şi introdusă pe piaţă în Germa-
nia şi Elveţia în anul 1976, în Canada în 1983 iar în SUA în 2000. De la intro-
ducerea sa în practica medicală, articaina, a devenit substanţa anestezică cea
mai folosită astfel că în anul 2011, era pe locul doi (aproximatv 40%). Se
consideră că articaina difuzează mult mai bine în ţesuturile dure şi moi, decât
alte anestezice locale.
Are un efect vasodilatator asemănător cu lidocaina şi se comercializea-
ză numai în asociere cu un vasoconstrictor de tipul adrenalinei 1:200000
forma simplă sau 1:100000 forma forte.
Are o putere anestezică de 1,5 faţă de lidocaină şi 1,9 comparativ cu
procaina şi o toxicitate asemănătoare lidocainei şi procainei. Durata de instalare
a anesteziei este scurtă 1-2min., pKa=7,8, iar durata anesteziei este de 2-3ore .
Metabolizarea articainei se face în plasmă de colinesteraza plasmatică
103
în proporţie de 90% iar 8% în ficat de enzimele microzomale hepatice. Elimina-
rea din organism se face renal, aproximativ 90% metabolizată şi 5-10% sub
formă nemetabolizată.
Deoarece circulă legată în proporţie de 95% de proteine iar elimi-
narea este exclusiv renală este considerat anestezicul de elecţie pentru
gravide.
Doza maximă recomandată este de 7mg/kgc la un adult normoponde-
ral fără a depăşi 500mg într-o şedinţă. (echivalentul a 12,5 ml soluţie injecta-
bilă). La copii, trebuie să fie utilizat volumul minim necesar pentru a obţine
anestezia.
Cantitatea de soluţie injectată trebuie ajustată individual în funcţie de
vârsta şi greutatea copilului şi nu trebuie depăşită o doză maximă de 7 mg
articaină per kg masă corporală (0,175 ml/kgc). Este contraindicată utilizarea
articainei la copii sub 4 ani.
La pacienţii vârstnici şi la cei cu tulburări severe ale funcţiilor hepatice
şi renale (nefrită sau ciroză hepatică) se folosesc doze minime de anestezic care
să permită obţinerea unei anestezii eficiente.
Articaina este contraindicată la pacienţii cu:
alergie la anestezicele locale de tip amidic sau la metabisulfit;
tulburări grave ale ritmului cardiac ( bloc atrioventricular de gradul I
sau II);
insuficienţă cardiacă acută;
infarct miocardic;
porfirie acută recurentă;
astm bronşic;
tratament de beta-blocante cum ar fi propranol;
feocromocitom;
hipertensiune arterială;
tratament cu medicamente antidepresive sau pentru boala Parkinson
(antidepresive triciclice, inhibitori MAO), deoarece aceste medica-
mente pot intensifica efectele cardiovasculare ale adrenalinei;
deficienţă de colinesterază;
epilepsie.
În cazul administrării în exces pot să apară reacţii toxice, datorită creş-
104
terii concentraţiei plasmatice de articaină, ce se manifestă prin nervozitate, cefa-
lee, greaţă,tahipnee urmată de bradipnee şi în final apnee şi hipotensiune arte-
rială.
De asemenea, au fost descrise efecte adverse tardive: necroză locală,
tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat.
Methemoglobinemia a fost asociată cu administrarea de doze mari sau
după injectarea intravenoasă a articainei în anesteziile tronculare periferice.
Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Ubistezin
cu adrenalină 1:200000, Ubistezin forte cu arenalină 1:100000, carpule de
1,7ml, produse de 3M ESPE; Septocaine cu adrenalină 1:100000, carpule
1,7ml, Septanest 4% carpule 1,7ml cu adrenalină 1:200000 sau 1:100000 pro-
dus de Septodont; Ultracain D-S carpule 1,7ml sau fiole 2ml cu adrenalină
1:200000, Ultracain forte carpule 1,7ml cu adrenalină 1:100000 produse de
Sanofi-Aventis.
CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINĂ
105
Bupivacaina nu este recomandată pentru copii mai mici de 12 ani.
Induce o cardiotoxicitate crescută cu hipoxie, acidoză şi hipercapnie.
Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţii la pacienţii ce primesc medi-
caţie antiaritmică deoarece efectele toxice sunt aditive.
Produsele comerciale pentru uz stomatologic sunt: Marcaine,
Sensorcaine sau Vivacaine (Astra Zeneca)
CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ
106
SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU
APLICAŢII TOPICE
LIDOCAINA
A fost folosită pentru prima dată ca spray pentru aplicaţii topice în sto-
matologie în anul 1966.
Se utilizează în concentraţii de 4%, 5%, 10% fără a depăşi doza maximă
de 200mg.
Se prezintă sub formă de spray (Lidocaină, Xylocaină 10%); unguent
5% (Alfacaină, Xylocaină, Lidocaină); lichid 2%, 4%, 5%,; gel 2%,5%; aero-
soli 10%.
BENZOCAINA
107
conuri (Flexicon®) pentru tratamentul alveolitei postextracţionale -
5mg benzocaină combinată cu neomicină.
CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ
Este un derivat ketonă, fară nici o legatură cu esterii sau amidele, care
poate fi folosit la pacienţii alergici la ambele tipuri de anestezice. Este uşor so-
lubilă în apă şi are o putere anestezică egală cu cea a cocainei. Instalarea anes-
teziei este scurtă(10 minute) şi are o durată de acţiune până la 1 oră.
Toxicitatea sistemică este scazută, datorită solubilităţii uşoare în apă.
Se prezintă sub formă de soluţii în concentraţie de 0,5%
TETRACAINA
108
stimulează metabolizarea anestezicelor locale.
Dezavantajele acţiunii lor sunt determinate de folosirea greşită:
în concentraţii mai mari decât cele necesare;
creşterea cantităţi de vasoconstrictor, prin injectări repetate, până la
doze aproape toxice;
injectare intravasculară accidentală.
Utilizarea vasoconstrictorilor în substanţele anestezice locale a început
odată cu descoperirea adrenalinei în 1897 de către Abel. În 1903, Brown propu-
ne utilizarea adrenalinei pentru a prelungi durata anestezicelor locale.
Substanţele vasoconstrictoare cele mai folosite sunt chimic identice cu
mediatorii sistemului nervos simpatic – adrenalina (epinefrina) şi noradrenalina
(norepinefrina), iar acţiunile lor sunt asemănătoare cu răspunsul stimulării adre-
nergice.
Sunt clasificate ca simpaticomimetice naturale şi de sinteză, ce acţionea-
ză asupra receptorilor adrenergici alfa şi beta. Activarea receptorilor alfa produ-
ce constricţia musculaturii netede de la nivelul vaselor sangvine. Activarea re-
ceptorilor beta produce relaxarea musculaturii netede (vasodilataţie şi
bronhodilataţie), stimulare cardiacă, creşterea pulsului şi a forţei de contracţie a
miocardului şi lipoliză.
Catecolaminele naturale sunt secretate de medulosuprarenală în condiţii
de stres sau efort.
În funcţie de structura lor chimică, de prezenţa sau nu a nucleului
catecol, se clasifică în:
Noradrenalina Fenilefrina
Dopamina
109
ADRENALINA (Epinefrina)
110
Adrenalina inhibă eliberarea de mediatori chimici (histamina) prin efect
β antagonist asupra mastocitelor.
Ca urmare a acestor efecte, adrenalina are următoarele indicaţii clinice:
tratamentul bronhospasmului;
tratamentul reacţiilor alergice unde acţionează şi simptomatic ( vezi
mecanism explicat la Reacţii alergice);
resuscitare cardio-respiratorie;
sindrom de debit cardiac scăzut;
pentru a produce midriază;
vasoconstrictor în substanţele anestezice (scade rata de absorbţie sis-
temică a anestezicelor locale), prelungeşte durata anesteziei;
reduce sângerarea chirurgicală;
Este contraindicată folosirea adrenalinei la :
pacienţii cu hipertensiune arterială;
pacienţi diabetici;
hipertiroidism;
la pacienţii aflaţi sub tratament cu digitală şi antidepresive triciclice
(inhibitori MAO);
la femeile gravide în primul trimestru de sarcină (efect teratogen cla-
sa C) şi în ultimul trimestru (risc de declanşare a travaliului).
În stomatologie, adrenalina se utilizează în următoarele concentraţii:
pentru anesteziile loco-regionale în concentraţii de 1:80000;
1:100000; 1:200000;
pentru anesteziile topice concentraţiile sunt mai mari 1:40000;
1:50000.
Doza maximă de adrenalină din soluţia anestezică este de 200-
250μg.
111
la expunerea la lumină şi aer. Pentru creşterea stabilităţii se adaugă un conser-
vant, de tipul bisulfit acetat de sodiu.
Noradrenalina este disponibilă în ambele forme: naturală şi sintetică.
Acţionează exclusiv asupra receptorii α (90%) producând vasoconstric-
ţie arterială şi venoasă. Are o toxicitate de 4 ori mai mică comparativ cu adrena-
lina şi un efect vasoconstrictor mai mic decât cel al adrenalinei.
Are următoarele efecte:
acţionează pe receptorii α1 şi β1 cardiaci producând un efect ionotrop
puternic ( creşte contractilitatea);
scade frecvenţa cardiacă, prin creşterea activităţii reflexe a
baroreceptorilor;
creşte fluxul coronarian;
scade debitul cardiac din cauza vasoconstricţiei sistemice;
scade fluxul sanguin renal şi hepatic;
produce acidoză metabolică;
Nu are acţiune pe receptorii β2 bronşici şi din vasele periferice
Doza maximă admisă la un pacient sănătos este de 0,34 mg/sedinţă; 10
ml din soluţia 1:30000. În cazul pacientului cu boală cardiovasculară (ASA 3
sau 4) este admis 0,14 mg/ şedinţă, aproximativ 4 ml din soluţia 1: 30000.
Supradozajul provoacă o uşoară hipertensiune şi bradicardie.
Are indicaţie la bolnavii hipertensivi, hipertiroidieni, diabetici, bolnavi
cu distonii neurovegetative.
Concentraţiile folosite în stomatologie sunt de 1/30 000 – 1/20 000. Do-
za maximă admisă este de 0,34mg.
112
FENILEFRINA (Neo- Sinefrin)
Este cel mai stabil şi cel mai slab vasoconstrictor utilizat în stomatolo-
gie. Acţiunile cardiovasculare ale fenilefrinei sunt:
creşterea presiunii sistolice şi diastolice;
bradicardie reflexă;
uşoară scădere a debitului cardiac (prin creşterea presiunii şi bradi-
cardie);
vasoconstricţie puternică, dar fără congestie venoasă marcată;
rar aritmii cardiace.
Nu produce bronhodilataţie şi nu este neurotoxic.
Fenilefrina este utilizată ca vasoconstrictor în anestezicele locale, în tra-
tamentul hipotensiunii, ca decongestionant nazal şi în soluţiile oftalmologice
pentru a produce midriază.
Fenilefrina a fost utilizat în combinaţie cu procaina 4% într-o diluţie de
1: 2500.
La pacienţii sănătoşi, doza maximă recomandată este de 2-5 mg/
sedinţa, adică 10 ml din soluţia 1: 2500. În cazul pacienţilor cu afecţiuni car-
diovasculare (ASA 3 sau 4) doza maximă recomandată este de 1,6 mg
/şedinţă, echivalent la 4 ml din soluţia 1: 2500.
FELIPRESINA (Octapresin)
113
În concluzie, alegerea unei substanţe vasoconstrictoare, adjuvante
substanţei anestezice locale, trebuie să se facă luând în considerare:
terenul pacientului;
durata tratamentului şi gradul de complexitate al acestuia;
necesitatea hemostazei în timpul tratamentului;
necesitatea controlului durerii postoperatorii.
Pentru toţi pacienţii şi în special pentru cei cu teren patologic, beneficii-
le şi riscurile includerii unui vasoconstrictor în soluţia anestezică locală trebuie
să fie cântărite.
Când acesta este utilizat, trebuie evitată injectarea intravasculară
prin aspiraţii repetate, iar administrarea să se facă lent.
114
7. METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE
LOCO-REGIONALE UTILIZATE
ÎN MEDICINA DENTARĂ
I. ANESTEZIA LOCALĂ
A. ANESTEZIA TOPICĂ
115
Se poate realiza prin mai multe tehnici:
a) badijonare;
b) îmbibiţie;
c) pulverizare;
a) Anestezia prin badijonare
Pentru a uşura absorbţia anestezicului se usucă mucoasa. Cu o buletă
îmbibată cu soluţie sau pastă anestezică se realizează un masaj uşor, timp de
1minut, în regiunea unde se intervine. Timpul necesar pentru instalarea aneste-
ziei este de aproximativ 1-2 minute, iar durata medie de 10-15 minute.
b) Anestezia prin îmbibiţie
Este folosită pentru anestezia de suprafaţă a mucoasei orale şi nazale,
pentru anestezia unor fibre nervoase terminale mai profunde ( nervul
nazopalatin- procedeul Escat, nervul lingual) dar şi pentru anestezia ganglionu-
lui sfenopalatin.
Anestezia nervului nazopalatin prin procedeul Escat: o buletă îm-
bibată în soluţie anestezică este introdusă pe planşeul fosei nazale,
anterior de cornetul inferior, timp de 10 minute, perioadă în care an-
estezicul difuzează prin mucoasa pituitară şi insensibilizează nervul
nazopalatin.
Acest procedeu este indicat pentru completarea anesteziei în intervenţii-
le nazale şi intervenţiile pe sinusul maxilar.
Anestezia nervului lingual( tehnica D. Theodorescu): o dischetă
îmbibată în soluţie anestezică se aplică în şanţul paralingual în drep-
tul ultimului molar, unde nervul este superficial, acoperit numai de
mucoasa planşeului oral.
Anestezia obţinută prin
această tehnică nu este
de calitate.
c) Anestezia prin pulverizare
După uscarea şi izolarea
mucoasei se pulverizează aneste-
zic asupra zonei care trebuie anes-
teziată (Fig. 46). Se fac pulverizări
scurte în 3-4 reprize, timp de 1
minut. Fig. 46
116
B. ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE LOCALĂ
Tehnică: acul este introdus submucos sau intradermic de-a lungul liniei
117
de incizie şi se infiltrează anestezic; pe măsură ce pătrunde anestezicul mucoasa
sau tegumentul devin palide, ischemiate. Anestezia se instalează imediat şi du-
rează 3-5 minute.
► Anestezia submucoasă şi subcutană (infiltraţie în straturi) este uti-
lizată pentru intervenţii chirurgicale cutanate (extirparea tumorilor mici, bine
delimitate; excizii de cicatrici; intervenţii mici de chirurgie plastică.)
Tehnică: cu un ac subţire şi lung se face iniţial un buton intradermic sau
intramucos iar apoi anestezicul se introduce de-a lungul liniei de incizie; se pă-
trunde în profunzime şi se infiltrează cât mai uniform, strat cu strat, plaga ope-
ratorie.
►Anestezia prin infiltraţie la distanţă ( ,,de baraj” ) este o anestezie
terminală, deoarece blochează ramuri nervoase fine, şi nu deformează câmpul
operator.
Este indicată pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în terito-
riul cervico-facial: sutura plăgilor, extirpări de tumori mici, chirurgie plastică.
Tehnică: se infiltrează anestezic la distaţă, în jurul zonei asupra căreia
se intervine, delimitând regiunea într-o figură geometrică (patrulater). Acul pă-
trunde subcutan în două puncte diametral opuse şi printr-o singură puncţie, ro-
tind acul la 45º, se obţin doua laturi ale patrulaterului (Fig.47a, 47b). Manevra
este identică şi pentru polul opus al regiunii.
118
rea anestezică a plexului nervos dentar în grosimea procesului alveolar, prin
difuzarea soluţiei anestezice transosos de-a lungul canalelor haversiene.
Asigură anestezia a 1-2 dinţi, a mucoasei vestibulare, a periostului şi
osului alveolar în zona în care s-a infiltrat anestezicul.
Indicaţii:
extracţii dentare;
biopulpectomii;
rezecţii apicale;
inserarea implanturilor dentare;
extirparea tumorilor şi chisturilor de mici dimensiuni;
intervenţii de chirurgie parodontală.
Este contraindicată pentru anestezierea unui grup mai mare de dinţi (3-
4 sau mai mulţi), în zone cu fenomene supurative sau în plin proces tumoral.
Tehnica este eficientă numai în regiunile unde osul are o corticală subţi-
re şi o spongioasă care să permită difuzarea anestezicului.
Se utilizează la maxilar, pe toată întinderea acestuia cu excepţia primu-
lui molar unde creasta zigomato-alveolară, zonă cu os compact, împiedică difu-
zarea anestezicului la nivelul plexului dentar.
La mandibulă, este folosită numai pentru dinţii frontali. Nu este eficientă
în regiunea premolari-molari, deoarece corticala vestibulară este mai groasă şi
compactă prin existenţa liniei oblice externe.
Anestezia plexală este utilizată cu succes la copii şi tineri, pentru că
aceştia au corticala osoasă mai puţin densă iar sistemul haversian prezintă cana-
le mai largi.
La bătrâni, anestezia nu este de calitate deoarece osul calcificat îngreu-
nează difuzarea soluţiei anestezice.
Este considerată anestezie de elecţie pentru:
premolarii 1 şi 2 superior atunci cînd lipseşte nervul alveolar superi-
or şi mijlociu.
Pentru intervenţii chirurgicale asupra unui singur premolar puncţia an-
estezică se face în mucoasa mobilă folosind un ac scurt îndreptat cu bizoul spre
planul osos; acul orientat paralel cu axul de implantare al dintelui, stăbate mu-
coasa şi ţesutul submucos făra să lezeze periostul (Fig. 48).
119
Fig. 48
120
pentru incisivul central, completare a anesteziei nervului alveolar
supero-anterior.
Puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă, trecând cu un ac scurt cu
bizoul spre planul osos transfrenular, venind cu acul din partea opusă de aneste-
ziat, datorită anastomozei filetelor nervoase a nervului alveolar antero-superior
de aceiaşi parte cu cele contralaterale (Fig.50).
Fig. 50
121
anestezia se instalează în timp foarte scurt (30 secunde);
se pot anestezia mai mulţi dinţi;
Dezavantaje:
necesită instrumentar special;
este dificil de utilizat în regiunile posterioare (distal de molarul doi);
produce durere şi leziuni tisulare locale;
carpulele cu anestezic se pot sparge datorită presiunii mari la injecta-
re;
alveolită postextracţională consecutiv ischemiei determinate de intro-
ducerea anestezicului sub presiune în spaţiul dento-alveolar, sau utili-
zării soluţiilor cu vasoconstrictor.
Tehnică: în funcţie de locul unde se realizează anestezia pacientul ţine
gura întredeschisă sau larg deschisă.
Se reperează locul de puncţie ( rădăcina dintelui şi spaţiul periodontal) şi
se antiseptizează; se introduce prin papila interdentară un ac scurt cu bizoul spre
dinte şi se înaintează spre apexul dintelui prin spaţiul periodontal aproximativ 3-4
mm. Se injectează lent, fără presiune o cantitate de 0,20 ml soluţie anestezică.
Puncţia anestezică se face mezial şi distal de dinte, iar durata şi calitatea
acesteia depinde de soluţiile anestezice utilizate.
122
Dezavantaje:
anestezia este limitată doar la nivelul osului şi parodonţiului fără a
anestezia pulpa dentară;
sunt necesare mai multe puncţii;
Reperele sunt reprezentate de dinţii adiacenţi şi triunghiul papilar.
Tehnică: se poziţionează corect pacientul şi se antiseptizează locul de
anesteziat; cu un ac scurt şi gros se puncţionează în triunghiul papilar la 2mm
sub vârful papilei interdentare, la egală distanţă de cei doi dinţi. Acul este ţinut
într-un unghi de 45º faţă de axul dintelui. Se injectează câteva picături de anes-
tezic în mucoasă apoi se avansează până ce acul atinge osul, se aplică o uşoară
presiune astfel încât acul să pătrundă 1-2mm intraseptal şi se injectează lent
anestezicul.
► Anestezia intraosoasă este rar folosită în practica stomatologică da-
torită tehnici dificile.
Prin acest procedeu anestezicul este infiltrat direct în spongioasa osoasă
prin traversarea corticalei. Pentru efectuarea acestei anestezii este necesar un
instrumentar special. Se utilizează un perforator cu mandren cu ajutorul căreia
se trepanează corticala osoasă până la nivelul spongioasei. Prin orificiul creat se
introduce un ac rigid cu bizoul scurt şi se injectează soluţia anestezică.
Anestezia se instalează într-un timp foarte scurt, aproximativ 30 secun-
de, şi durează 15-45 minute.
►Anestezia intrapulpară este utilizată atunci cînd prin tehnicile curente
de anestezie nu se obţine o anestezie de calitate pentru tratamentele
endodontice. Ea asigură controlul durerii atât prin acţiunea farmacologică a
anesteziei locale, cât şi prin presiunea aplicată. Dispariţia durerii are loc aproa-
pe imediat. Poate fi folosită doar dacă pulpa dentară este expusă, datorită unui
proces carios sau după trepanarea camerei pulpare.
Este singura tehnică de anestezie care poate fi efectuată indiferent de
statusul general al pacientului.
Tehnică: se utilizează un ac scurt şi subţire care se îndoaie, pentru a
avea acces în camera pulpară şi în canalul radicular. Deoarece pereţii canalului
radicular sunt inextensibili se depune sub presiune o cantitate de 0,2-0,3ml an-
estezic (Fig.51).
123
Fig. 51
125
Indicaţii:
intervenţii dento-alveolare la grupul incisivo-canin
intervenţii chirurgicale la nivelul părţilor moi.
Repere
Principalul reper este gaura infraorbitară situată la:
la 8-10 mm sub marginea inferioară a orbitei;
la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii inferioare a orbi-
tei, sub sutura maxilo-malară, identificată clinic prin palparea unei
rugozităţi;
pe linia verticală care uneşte gaura supraorbitară, gaura suborbitară şi
gaura mentonieră;
pe verticală care trece între primul şi al doilea premolar superior;
la 5 mm înăuntrul liniei verticale medio-pupilare când pacientul pri-
veşte înainte;
Canalul infraorbitar este orientat înainte, în jos şi înăuntru, astfel că pre-
lungirea axelor celor două canale infraorbitare se încrucişează pe linie mediană,
înaintea coroanelor incisivilor centrali (Fig. 52)
Fig. 52
126
În practica stomatologică, anestezia la gaura infraorbitară este efectuată pe
cale intraorală, dar în anumite situaţii clinice se poate efectua şi pe cale cutanată.
Calea intraorală:
se aşează bolnavul cu capul în uşoară extensie şi gura întredeschisă;
cu policele mâinii stângi se ridică buza superioară şi se evidenţiază
vestibulul superior, iar cu indexul stâng se reperează gaura
infraorbitară;
se antiseptizează locul de puncţie cu alcool 70º sau se clăteşte gura cu
soluţii antiseptice;
se aplică eventual un anestezic local (topic);
un ac scurt este introdus cu bizoul spre planul osos în fundul de sac
vestibular, în mucoasă mobilă deasupra apexului caninului( Fig. 53);
se ia contactul cu osul, se merge în lungul fosei canine şi apoi acul ia
o direcţie în sus, îndărăt şi în afară spre gaura infraorbitară.
Fig 53
127
Calea cutanată:
Este indicată în caz de leziuni intraorale care împiedică accesul pentru
anestezia intraorală.
Tehnică
se aplică indexul mâinii stângi pe marginea inferioară a orbitei, iar cu
policele se reperează gaura infraorbitară;
locul de puncţie se află pe o linie orizontală în dreptul aripii nazale, la
0,5-1 cm în afara şanţului nazo-genian;
acul străbate părţile moi, cu grosime variabilă, ia contact cu osul şi
apoi i se imprimă o direcţie oblică în sus, în afară şi înapoi, pătrun-
zând în canal cel mult 5mm pentru a nu leza globul ocular.
ACCIDENTE
Pătrunderea acului prea profund în canalul infraorbitar, poate determina:
înţeparea elementelor vasculare infraorbitare cu producerea de hemo-
ragii, hematoame, chemozis conjunctivo-bulbar;
infiltrarea anestezică a nervului oculomotor cu instalarea unei diplo-
pii tranzitorii sau a nervului optic cu apariţia unor tulburări de vedere,
uneori persistente.
Fig. 54
129
se ia contact cu osul şi păstrând acest contact acul pătunde în profun-
zime având o direcţie în sus, înapoi şi înăuntru, realizând un unghi de
45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori (seringa fiind înclinată
uşor spre înafară);
se intră în profunzime 1,5-2 cm. pentru adulţi , iar la copii 1-1,4 cm.;
se aspiră, pe măsură ce se avansează, pentru a controla dacă acul nu
este în plexul venos pterigoidian şi se injectează progresiv 1,7-2 ml
soluţie anestezică;
după retragerea acului se introduce o compresă sterilă în vestibulul
bucal superior şi cu podul palmei se face compresiune externă a
obrazului sub osul malar în dreptul tuberozităţii, pentru a împiedica
formarea hematomului în cazul unei aspiraţii negative.
Fig. 55
131
fibromucoasei palatine. Cînd se realizează intervenţii stomatologice sau de chi-
rurgie dento-alveolară asupra premolarilor şi molarilor este necesar să se com-
pleteze cu anestezie plexală sau anestezie la tuberozitate.
Repere:
Gaura palatină posterioară se află la:
la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur;
la 1 cm înaintea cârligului aripei interne a apofizei pterigoide;
în unghiul diedru format de procesul alveolar cu lama orizontală a
osului palatin;
în planul frontal ce trece între molarul 2 şi 3, la 1 cm de festonul gin-
gival al acestora;
Gaura palatină posterioară este orientată în jos şi înainte, continuând di-
recţia canalului pterigopalatin.
Tehnică:
pacientul aşezat în fotoliu cu capul în uşoară extensie şi gura larg
deschisă; se antiseptizează mucoasa cu alcool 70º sau soluţii antisep-
tice;
puncţia se face în şanţul palatinal la 1 cm de marginea gingivală, în
dreptul molarului 2, în locul unde mucoasa uneori se înfundă ,,în pâl-
nie”, deci puţin înaintea găurii palatine posterioare;
acul are o direcţie: înapoi, în sus şi uşor în afară, seringa ajungând să
fie în dreptul faţei ocluzale a premolarilor inferiori şi spre comisura
bucală din partea opusă (Fig.56);
Fig. 56
132
se injectează lent anestezic fără vasoconstrictor, aproximativ 0,2-
0,5ml
Depunerea anestezicului se face submucos, în dreptul găurii palatine. Nu
este obligatorie pătrunderea în gaura palatină posterioară sau în canalul
pterigopalatin, deoarece, aici există suficient ţesut celular lax care permite difu-
zarea anestezicului.
Anestezia se instalează în câteva minute şi durează aproximativ 30 mi-
nute.
Accidente:
prin pătrunderea acului în canal pot fi înţepate artera sau vena palati-
nă cu producerea unei hemoragii sau hematom submucos. Hemostaza
se realizează prin compresiune digitală.
foarte rar apare ischemie şi eventual necroza fibromucoasei, atunci
când se folosesc concentraţii mari de substanţe anestezice cu vaso-
constrictor sau anestezicul este introdus sub presiune;
introducerea soluţiei anestezice de-a lungul canalului pterigopalatin
produce anestezierea nervului palatin mijlociu sau posterior, cu in-
sensibilizarea vălului palatin şi a pilierilor amigdalieni, determinînd
tulburări de deglutiţie şi respiratorii.
Atunci când se intervine pe 1-2 dinţi mucoasa palatinală poate fi aneste-
ziată prin infiltraţie locală. Puncţia anestezică se face la 1cm de marginea gin-
givală, acul ţinut perpendicular pe os (Fig. 57).
Fig. 57
133
Deoarece mucoasa palatină este aderentă se introduce sub presiune o
cantitate redusă de anestezic (0,30-0,50ml).
Fig. 58
134
Reperul pentru calea intraorală este gaura incisivă(nazopalatină) situată:
pe linia mediană a bolţii palatine în porţiunea sa anterioară la 1 cm
înapoia şi deasupra festonului gingival;
la 1 cm de coletul incisivilor centrali, între incisivii centrali, pe linia
mediană;
Aceasta este acoperită de papila incisivă care constituie reperul principal
pentru puncţia anestezică.
Cele două canale se deschid superior la nivelul găurii incisive la 1,5 cm
de pragul narinar şi sunt despărţite de o lamă osoasă subţire. Au o direcţie obli-
că de sus în jos, dinapoi înainte şi dinafară înăuntru formând pe secţiune fronta-
lă un “V” sau un “Y”.
Tehnica intraorală:
pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul în extensie şi gura
larg deschisă; se aplică o anestezie de contact şi se antiseptizează
fibromucoasa cu alcool 70º;
cu un ac subţire şi scurt se realizează puncţia anestezică pe marginea
papilei retroincisive, de partea opusă părţii pe care intervenim chirur-
gical (Fig. 59).
Se injectează lent câteva picături, apoi se orientează acul în sus, înapoi şi
uşor înafară, paralel cu axul incisivilor centrali, se pătrunde 5-6 mm în canal şi
se injectează 0,2-0,3 ml de anestezic (Fig. 60).
Fig. 59 Fig. 60
135
Tehnica Escat, o anestezie topică, se realizează prin introducerea
unui tampon îmbibat cu soluţie anestezică în fosa nazală, în spatele
pragului narinar.
Tehnica Hoffer este o anestezie prin injecţie. Locul de puncţie este la
1,5 cm înapoia pragului narinar, la baza septului nazal, în planşeul
nazal. Acul va avea o direcţie în jos şi înăuntru iar la o profunzime de
2-3 mm se injectează 0,5ml anestezic.
137
pe măsură ce acul înaintează în profunzime, direcţia se modifică, da-
torită oblicităţii ramului ascendent, astfel încât seringa se deplasează
spre linia mediană, apoi în dreptul premolarilor sau chiar a molarilor
de partea opusă (Fig. 62a, 62b);
la o profunzime de 1,5cm spina Spix este depăşită, se ajunge la ner-
vul alveolar inferior şi se depun 1,5ml anestezic;
138
înţeparea pachetului vasculo-nervos produce hemoragie şi constitui-
rea unui hematom de dimensiuni reduse;
pătrunderea substanţei anestezice intravascular determină accidente
generale( tahicardie, lipotimie);
foarte rar ruperea acului.
Tehnicile extraorale sunt indicate atunci când pacientul prezintă trismus
accentuat, infecţii sau tumori. Extraoral nervul alveolar inferior poate fi aneste-
ziat pe cale submandibulară, cale retromandibulară şi cale superioară
Calea submandibulară
Capul pacientului este dat pe spate şi rotat de partea opusă locului de
anesteziat, pentru a expune unghiul mandibular. Se reperează marginea posteri-
oară a ramului ascendent şi unghiul mandibular. Se antiseptizează pielea cu
alcool iodat şi cu un ac lung (7-8cm) se puncţionează la aproximativ 1,5cm îna-
intea unghiului mandibular, sub marginea bazilară a mandibulei.
Acul se îndreaptă în sus şi uşor îndărăt, pe faţa internă a ramului ascen-
dent, paralel cu marginea posterioară, păstrând permanent contactul cu osul. Se
pătrunde pe o profunzime de 4-4,5cm pentru a anestezia nervul alveolar inferior.
Pentru a anestezia şi nervul lingual acul este introdus mai sus la 5,5cm,
iar pentru nervul bucal la 6,5cm.
Calea retromandibulară Sicher
Se foloseşte rar, doar la pacienţii slabi şi ale căror ramuri ascendente
sunt proeminente. Capul pacientului este rotat şi înclinat de partea opusă.
Puncţia se face sub lobul urechii, înapoia şi înauntrul marginii posterioa-
re a ramurii ascendente, la jumătatea înălţimii acesteia. Se introduce acul pe o
profunzime de 2-3cm, cu o direcţie dindărăt şi înainte, păstrând permanent con-
tactul cu osul
Accidente: pareza tranzitorie a nervului facial, înţeparea arterei carotide
externe, a venei jugulare externe şi a venei faciale.
Calea superioară se foloseşte foarte rar. Un ac curb este introdus sub
arcada temporo-zigomatică, înaintea condilului mandibular. Străbătând
planurile superficiale şi muşchiul maseter se ajunge la incizura sigmoidă.
Aici, acul păstrează contactul cu osul şi ia o direcţie în jos şi paralel cu
marginea posterioară a ramului ascendent pe o profunzime de 2-3cm şi se
injectează soluţie anestezică.
În prezent, aceste tehnici nu se mai folosesc şi au fost înlocuite cu
anestezia generală.
139
► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI LIN-
GUAL
Fig. 63
140
Anestezia simultană- vezi anesteziile simultane.
b) Anestezia prin infiltraţie locală
1. Anestezia separată a nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual.
Reperele principale sunt:
ultimul molar inferior;
şanţul mandibulo-lingual, la jumătatea distanţei dintre limbă şi ver-
santul lingual al crestei alveolare.
Tehnică: bolnavul este aşezat în fotoliul dentar cu capul drept şi gura
larg deschisă, cu ajutorul oglinzii se îndepărtează limba pentru a pune în evi-
denţă şanţul mandibulo-lingual şi se antiseptizează mucoasa..
Acul este introdus în mucoasa planşeului bucal în drepul molarului de
minte inferior, la egală distanţă dintre gingie şi baza limbii (Fig 64).
Fig. 64
141
unghiul format între versantul lingual al ramului orizontal al mandi-
bulei şi planşeul bucal.
Tehnică: pacientul aşezat în fotoliul dentar cu gura larg deschisă şi ca-
pul uşor flectat.
Puncţia anestezică se efectuează în planşeul bucal , în dreptul caninului
sau a primului premolar inferior. Acul are o direcţie în jos şi uşor înafară, spre
os, mergând pe o profunzime de 0,5cm şi se injectează 1ml soluţie anestezică.
142
orificiul canalului Stenon (ramurile profunde străbat muşchiul bucci-
nator la 1 cm îndărătul şi dedesuptul canalului Stenon);
linia care uneşte lobul urechii cu comisura labială.
Tehnică:
pacientul stă cu gura larg deschisă;
se reperează, cu policele mâinii stângi pentru partea stângă şi indexul
mâinii stângi de partea dreaptă, marginea anterioară a apofizei
coronoide şi se antiseptizează locul de puncţie;
puncţia se face acolo unde planul de ocluzie a molarilor superiori în-
tâlneşte marginea anterioară a coronoidei;
acul are o direcţie orizontală dinainte înapoi şi dinăuntru înafară, iar
corpul seringii este poziţionat la comisura orală de partea opusă;
se străbate mucoasa şi muşchiul buccinator, pe o profunzime de 1 cm,
şi se injectează 1-2ml soluţie anestezică.
b) Anestezia terminală este tehnica cea mai folosită în practica
stomatologică şi în intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-facială.
Repere:
apexul premolarului doi inferior;
mucoasa mobilă a vestibulului oral inferior, distal de gaura
mentonieră.
Tehnică:
pacientul stă cu capul drept şi gura întredeschisă;
între indexul şi policele mâinii stângi se îndepărtează parţile moi la-
bio-jugale şi se pune în evidenţă vestibulul bucal inferior (Fig. 65);
Fig. 65
143
puncţia se face în mucoasă mobilă la nivelul apexului premolarului
doi, cu acul orientat cu bizoul spre planul osos şi paralel cu dinţii; se
dirijează spre posterior până distal de molarul de minte;
Se injectează submucos , progresiv 0,5ml de anestezic.
c) Anestezia simultană vezi Anesteziile simultane.
Calea extraorală se foloseşte foarte rar. Pacientul stă cu capul rotat de
partea opusă locului de anesteziat. Se antiseptizează tegumentul cu betadină şi
se puncţionează în dreptul marginii anterioare a ramului ascendent, la 2 cm sub
arcada zigomatică.
Acul are o direcţie orizontală, înapoi şi înăuntru perpendicular pe planul
cutanat. Anestezicul se depozitează la nivelul planului osos . Pentru a proteja
mucoasa orală este bine să introducem indexul în cavitatea orală.
Zone anesteziate:
dinţii frontali inferiori de partea anesteziată;
fibromucoasa vestibulară şi procesul alveolar anterior de gaura
mentonieră;
hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere.
Indicaţii:
intervenţii dentoalveolare incisivo-canine;
intervenţii asupra părţilor moi labiomentoniere;
completarea anesteziei la spina Spix de partea opusă când se efectu-
ează intervenţii la nivelul regiunii anterioare;
tratamentul nevralgiei de trigemen, cu zona trigger în acest teritoriu.
Gaura mentonieră, reperul principal, este situată pe faţa externă a ramu-
rii orizontale a mandibulei, între apexurile celor doi premolari inferiori, la egală
distanţă între marginea bazilară şi marginea alveolară. La edentaţi este mai
aproape de creasta alveolară şi uneori, datorită resorbţiei osoase accentuate,
poate ajunge pe creastă, sub mucoasa gingivală.
Gaura mentonieră se găseşte la jumătatea distanţei dintre linia mediană
şi marginea anterioară a muşchiului maseter.
Această anestezie se poate practica pe cale intraorală dar şi extraorală.
144
Tehnica anesteziei pe calea intraorală
pacientul este aşezat în fotoliul cu gura întredeschisă;
cu indexul şi policele mâinii se îndepărtează părţile moi labiojugale şi
se evidenţiază vestibulul în dreptul primului molar;
puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă în dreptul rădăcinii
meziale a molarului de 6 ani (Fig. 66);
Fig 66
145
puncţia se face cutanat, puţin deasupra şi îndărătul găurii mentoniere,
la aproximativ 1,5- 2cm înapoia comisurii bucale;
acul are o direcţie oblic în jos, înăuntru şi puţin înainte, trecând prin
părţile moi până ajunge la nivelul planului osos;
se pătrunde în gaura mentonieră 0,5-1 cm şi se injectează lent anestezic.
ANESTEZIA SIMULTANĂ
146
Fig. 67
147
Procedeul Steiber şi Wilderman: nerv alveolar inferior, nerv lingual,
nerv bucal şi nervii alveolari supero-posteriori.
La aceste tehnici s-a renunţat deoarece au fost descoperite subtanţe
anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.
148
8. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE
DE MANOPERA STOMATOLOGICĂ
EFECTUATĂ
149
anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi tuberozitate,
completată palatinal pentru primul premolar cu anestezie tonculară
periferică la gaura retroincisivă şi gaura palatină posterioară,iar pen-
tru premolarul doi cu anestezie la gaura palatină posterioară sau anes-
tezie prin infiltraţie palatinală.
Molarul unu superior:
anestezie tronculară periferică la tuberozitate, completată cu anestezie
plexală vestibulară în dreptul rădăcinii mezio-vestibulare şi palatinal
anestezie tronculară periferică la gaura palatină posterioară sau infil-
traţie palatinală.
Molarii doi şi trei superiori :
anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu tronculară
periferică la gaura palatină posterioară;
anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu infiltraţie
palatinală în dreptul dintelui de extras;
anestezie plexală vestibular, când se utilizează soluţii anestezice cu
concentraţie mare şi cu vasoconstrictor, asociată cu infiltraţie
palatinală în dreptul dintelui de extras;
anestezie plexală vestibular asociată cu tronculară periferică la gaura
palatină posterioară.
Dacă se realizează intervenţii chirurgicale la nivelul bolţii palatine (
extirpări de torusuri, prelevări de mucoasă palatină) este indicată anestezia ner-
vului mare palatin la gaura palatină posterioară sau a nervului nazopaltin.
Incisivii centrali inferiori:
anestezie plexală vestibular, infiltraţie locală a nervului lingual meto-
da Dan Theodorescu, completată cu anestezie plexală transfrenulară
de partea opusă;
anestezie plexală vestibular şi infiltraţia nervului lingual în şanţul
mandibulo-lingual;
anestezie tronculară periferică la spina Spix bilateral;
anestezie la gaura mentonieră completată cu anestezie plexală
transfrenular de partea opusă şi infiltraţie locală a nervului lingual;
anestezie la gaura mentonieră bilateral completată cu infiltraţie locală
a nervului lingual.
150
Incisivii laterali şi caninii inferiori:
anestezie plexală vestibular cu infiltraţie locală a nervului lingual
(metoda Dan Theodorescu);
anestezie tronculară periferică la spina Spix .
Premolarul unu inferior:
anestezie tronculară periferică la spina Spix.
Premolarul doi inferior, molari inferiori:
anestezie tronculară periferică la spina Spix completată cu anestezie
terminală a nervului bucal;
anestezie simultană Veisbrem.
În cazul intervenţiilor chirurgicale la nivelul planşeului bucal (incizie de
abcese, sialolitotomie) este indicată anestezia tronculară periferică a nervului
lingual. Se evită infiltraţiile locale deoarece acestea deformează teritoriul.
Pentru frenectomii ale frenului lingual se recomandă anestezia
tronculară periferică a nervului lingual bilateral.
În cazul în care nu se obţine o anestezie de calitate pentru actul operator
prin una din variantele de anestezie prezentate mai sus, niciodată nu se va repe-
ta aceiaşi tehnică de anestezie, deoarece modificările chimice locale şi feno-
menul de tahifilaxie determină neinstalarea anesteziei. Dacă totuşi se face ace-
iaşi tehnică, de preferat este să folosim o soluţie anestezică mai concentrată şi
eventual cu un vasoconstrictor.
Inflamaţia pulpară şi periapicală pot determina scăderea pH-ului (ex. pu-
roiul are un pH = 5,5-5,6) şi creşterea vascularizaţiei locale. Creşterea acidităţii
limitează disocierea anestezicului în forma sa lipofilă, care difuzează prin nerv,
cu riscul instalării unei anestezii incomplete. De asemeni, inflamaţia produce
vasodilataţie locală anormală, având ca rezultat îndepărtarea mai rapidă a anes-
tezicului din zona în care a fost injectat.
Din acest motiv, în endodonţie sunt anumite situaţii clinice care necesi-
tă un control al durerii specific atitudinii terapeutice. Chiar dacă nu există me-
tode magice pentru a controla durerea profundă în dinţii care necesită extirparea
pulpei, mai multe procedee pot spori rata de succes a intervenţiei.
Pe lângă tehnicile de anestezie prezentate pe grupe de dinţi, la interven-
ţiile de chirurgie dentoalveolară, următoarele tehnici sunt recomandate pentru a
asigura controlul suplimentar al durerii: anestezia intraosoasă, anestezia
intraseptală, anestezia intraligamentară şi anestezia intrapulpară.
151
În chirurgia parodontală, două deziderate trebuie îndeplinite: obţinerea
unei hemostaze locale intraoperatorii şi o anestezie locală de lungă durată cu un
control al durerii postoperatorii.
Hemostaza locală se obţine prin utilizarea soluţiilor anestezice cu vaso-
constrictor de tipul adrenalinei sau noradrenalinei. Cel mai recomandat vaso-
constrictor este adrenalina în concentraţie de 1:100000 sau 1:200000. Noradre-
nalina se utilizează rar deoarece poate produce ischemie marcată a ţesuturilor
urmată de necroza acestora.
Obţinerea unei anestezii locale care să realizeze şi un control al durerii
postoperator pe o perioadă mai lungă se realizează prin utilizarea bupivacainei.
Bupivacaina se comercializează în combinaţie cu adrenalina în concentraţie de
1:200000 şi analgezia postoperatorie este de aproximativ 8 ore la mandibulă şi
5 ore la maxilar.
În protetică, pentru prepararea substructurilor dentare în vederea
aplăcării unor lucrări conjuncte, se pot utiliza anestezii plexale sau tronculare
periferice, în funcţie de numărul dinţilor şi localizarea lor pe arcadă.
În cazul aplicării implanturilor dentare, se apelează cel mai adesea la
anestezii plexale. Anesteziile tronculare periferice se utilizează atunci când se
inseră mai multe implante consecutive şi când explorările imagistice (CBCT-
cone beam computer tomography ) permit aprecierea elementelor anatomice de
vecinătate (canal alveolar inferior, gaură mentonieră).
152
9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE
ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE
I. RUPEREA ACULUI
Ruperea şi rămânerea acelor în ţesuturi a devenit un accident extrem de
rar, datorită folosirii acelor de unică folosinţă confecţionate din materiale de
calitate superioară.
Cel mai frecvent, acest accident se produce în timpul anesteziei
tronculare periferice la spina Spix sau la tuberozitate.
153
Cauzele principale ale ruperii acului sunt :
mişcarea bruscă a pacientului în timpul efectuării anesteziei;
folosirea de ace care au fost anterior îndoite, în vederea obţinerii unui
ax de înaintare ghidat intratisular;
folosirea de ace de calibru mai mic sau cu defecte de fabricaţie.
Prevenirea acestui accident se face respectând următoarele reguli:
se vor utiliza ace de dimensiuni adecvate tehnicii de anestezie;
acul nu se introduce rapid, cu forţă, deoarece produce durere urmată
de contracţia bruscă a muşchiului pterigoidian intern sau mişcarea in-
voluntară a pacientului.
Acul se introduce încet, progresiv în profunzime şi se recomandă ca
imediat după puncţie să se depoziteaze câteva picături de anestezic, pentru a
obţine o diminuare a durerii şi o relaxare tisulară locală.
schimbarea direcţiei acului se face prin manopere lente;
anestezicul se injectează lent;
acul nu se introduce în totalitate, până la ambou. Se lasă extratisular
1-1,5cm, deoarece de cele mai multe ori acul se rupe la sudura tijei cu
mânerul.
În cazul în care are loc acest accident, pacientul trebuie rugat sa rămână
nemişcat şi să păstreze gura în poziţia deschisă.
Dacă acul rupt este vizibil el se îndepărtează cu ajutorul unei pense Pean
sau Koher.
Dacă acul nu mai este vizibil se îndrumă pacientul spre o clinică de chi-
rurgie orală şi maxilo-facială pentru investigaţii radiologice şi intervenţie chi-
rurgicală.
Îndepărtarea acului rupt este uneori dificilă, deoarece mişcările muscula-
re îl deplasează şi îi modifică poziţia. Acele rupte intratisular care nu pot fi re-
cuperate imediat sunt înglobate în tesut cicatricial, iar producerea de complicaţii
septice este extrem de rară.
II. DUREREA
În timpul efectuării anesteziilor loco-regionale puncţia anestezică poate
fi dureroasă datorită :
utilizării unei tehnici incorecte;
154
depunerii soluţiei anestezice într-un ritm prea rapid;
folosirii unor ace cu bizou îndoit;
introducerii unei cantităţi prea mari de soluţie anestezică;
distensiei şi dilacerării ţesuturilor ca urmare a injectării soluţiei anes-
tezice sub presiune;
lezării trunchiurilor nervoase în timpul anesteziilor tronculare, cu
apariţia durerilor vii, fulgurante, iradiante, de scurtă durată pe tot tra-
iectul nervului;
injectării în ţesuturi inflamate;
injectării de soluţii anestezice expirate sau cu urme de alcool.
Efectuarea unei anestezii dureroase produce o creştere a anxietăţii paci-
entului sau poate determina mişcări bruşte, neaşteptate ale acestuia, crescând
astfel riscul de rupere a acului.
Pentru a evita apariţia acestui accident se recomandă:
utilizarea unei tehnici de anestezie cât mai corecte, atraumatice;
aplicarea de anestezice topice la locul de puncţie, în special la nivelul
fibromucoasei palatine;
poziţionarea corectă a mâinii medicului;
ţesuturile moi labiojugale se ţin în tensiune, pentru ca acul de puncţie
să întâmpine o rezistenţă minimă;
utilizarea unor ace ascuţite, subţiri;
injectarea lentă a anestezicului, 1 ml de soluţie/ 1 minut, previne
distensia tesutului în care este depozitat. Injecţiile rapide au ca rezul-
tat un discomfort imediat (pentru cateva secunde) urmat de o durere
prelungită (zile).
Uneori, durerea poate să apară după cîteva zile de la puncţia anestezică,
semn de debut al complicaţiilor septice postanestezice sau al nevritelor posttra-
umatice.
155
Înţeparea unor vase de calibru mai mare şi injectarea intravasculară a
anestezicului determină, pe de o parte, absenţa anesteziei iar, pe de altă parte,
introducerea unui volum crescut de anestezic în sistemul cardiovascular, cu
producerea accidentelor generale.
Efectuarea puncţiilor anestezice în zone bogat vascularizate şi cu ţesut
lax abundent (tuberozitate, spina Spix) pot fi urmate de producerea unui hema-
tom. Din acest motiv, în timpul anesteziilor tronculare periferice, se recomandă
să se realizeze aspiraţia înaintea injectării soluţiei anestezice.
Dacă aspiraţia este pozitivă se retrage puţin acul, se aspiră şi se continuă
anestezia meţinînd contactul cu osul. Postanestezic se face compresiune în zona
anesteziată.
Dacă în seringă cantitatea de sânge este mare se recomandă să se
schimbe seringa şi soluţia anestezică, deoarece hemoglobina inactivează aneste-
zicul.
Atunci când se înţeapă plexuri vasculare se produc hemoragii
intratisulare, ce se exteriorizează sub formă de hematom sau de echimoze.
Cel mai important este hematomul obrazului, rezultat prin înţeparea
plexului venos pterigoidian şi acumularea de sânge în tesutul lax din fosa
infratemporală.
Clinic, se manifestă prin apariţia unei tumefieri în regiunea geniană,
imediat după ce s-a terminat anestezia, care se poate extinde în regiunea tempo-
rală şi palpebrală.
În afara modificării de volum şi a echimozei care dispare în 10- 14 zile,
hematomul poate determina trismus şi uneori se infectează.
După anestezie se introduce un rulou de comprese în vestibulul bucal
superior de-a lungul tuberozităţii, şi se efectuează compresiune externă cu podul
palmei la nivelul unghiului postero-extern al osului malar.
Aplicarea compresiunii retrotuberozitare este dificilă, deoarece vasele
sanguine (plexul venos pterigoidian, artera alveolară supero- posterioară) sunt
localizate profund.
Se recomandă pacientului să menţină comprese reci extraoral, tratament
cu antibiotice pentru a preveni complicaţiile septice şi mecanoterapie pentru
prevenirea instalării trismusului.
Nu se vor aplica comprese calde, în următoarele 4-6 ore postanestezic,
deoarece prin vasodilataţia locală hematomul se poate mări. Hematomul se
156
rezoarbe spontan în 7-10 zile.
Dacă în timpul anesteziei la spina Spix se lezează artera sau vena alveo-
lară inferioară se produce un hematom pe faţa internă a ramului ascendent al
mandibulei.
Compresiunea se aplică intraoral, pe faţa internă a ramului mandibular,
şi se recomandă tratament antiflogistic şi antibiotic.
În timpul anesteziei nervului infraorbitar pot fi lezate vasele care înso-
ţesc nervul alveolar supero-anterior cu producerea unui hematom mic
suborbitar, echimoze palpebrale sau chemozis conjunctivo-bulbar. Se recoman-
dă tratament antiflogistic local.
În cazul lezării buchetului vascular mentonier poate să apară un mic he-
matom, care se rezolvă prin compresiune locală cutanată.
158
durere nevralgiformă asociată cu împăstarea vestibulului bucal supe-
rior perituberozitar, cu tumefierea regiunii zigomatice sau temporale
şi trismus, după anestezia la tuberozitate.
O formă particulară de evoluţie a supuraţiilor postanestezice este celuli-
ta. Aceasta debutează printr-o tumefiere indurată, infiltrativă periosoasă, fără
semne clinice specifice de supuraţie( rubor, calor, dolor), care apar mai târziu.
În formele constuite, tratamentul de urgenţă este chirurgical : incizia
largă a supuraţiei, evacuarea şi drenajul acesteia în clinici specializate de chi-
rurgie oro-maxilo-facială, asociată cu antibioterapie, antiinflamatoare
nesteroidiene şi antialgice.
II. TRISMUSUL
160
III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE
161
aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene;
aplicaţii locale de unguente topice ce conţin benzocaină, resorcină,
glicerină (Orabase®);
clatiri orale cu ceai de muşeţel.
Durerea dispare în câteva zile dacă nu apar ulceraţiile sau nu se
suprainfectează. În această situaţie clinică, tratamentul constă în:
îndepărtarea zonelor de mucoasă necrozată;
acoperirea suprafeţei denudate cu meşe iodoformate menţinute cu
ajutorul plăcilor palatine. Meşa iodoformată are rol antiseptic şi de
protecţie a suprafeţei osoase care se va epiteliza secundar.
administrarea de analgetice şi antiinflamatoare nesteroidiene.
Leziunile se vindecă în 7-10 zile.
162
Stomatita aftoasă (Fig. 69) apare în vestibulul bucal pe mucoasa mobilă,
iar cea herpetică este întâlnită cel mai frecvent pe mucoasa fixă a bolţii palatine.
Fig. 69
163
IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA
164
V. ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ
165
166
10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII
GENERALE ALE ANESTEZIEI
LOCO-REGIONALE
167
Lipsa de cooperare a pacientului
Deficitul neurologic
Deficitul neurologic şi lipsa de cooperare a pacientului sunt contraindi-
caţii relative, aceasta din urmă fiind rezolvată prin asocierea sedării cu anestezia
regională.
Asistarea anestezică monitorizată (Monitored Anesthesia Care)
Asistarea anestezică monitorizată implică doar supravegherea pacientu-
lui cu risc în cursul anesteziei locale executate de chirurg şi constitue apanajul
medicului anestezist. Existenţa echipamentului de resuscitare şi suport ventila-
tor este obligatorie astfel încât medicul anestezist să poată institui prompt şi
imediat tratamentul adecvat.
168
Bronhospasmul
Aspiraţia pulmonară
Hipertermia malignă
Somnolenţa prelungită
Recuperarea dificilă a blocului neuro- muscular
Evitarea greţurilor şi vărsăturilor prelungite
5. Oferă posibilitatea alimentării orale precoce îndeosebi pentru diabe-
tici.
6. Asigură analgezie perioperatorie adecvată.
Importantă este evitarea suferinţei generate de durerea acută dar şi pre-
venirea durerii cronice. Durerea postoperatorie este a doua cauza majoră de
reinternare neplanificată post chirurgie ambulatorie. Anestezicele locale cu du-
rată lungă de acţiune asigură analgezie 4-24 h postoperator, creând confort pa-
cientului şi reducând utilizarea analgezicelor orale/parenterale. Acestea permit
implementarea conceptului de anestezie/analgezie perioperatorie (pre-intra-şi
postoperator).
7. Presupune costuri mai mici comparativ cu anestezia generală.
8. Rata internărilor neprevăzute este mai mică decât în cazul anesteziei
generale.
169
re, discernământ în interpretarea datelor şi capacitate de iniţiere a unei terapii
corective, reduce potenţialul complicaţiilor intraoperatorii şi decelează anomali-
ile înainte ca trauma să fie ireversibilă.
Standardul I stipulează prezenţa permanentă în încăpere pe toată durata
anesteziei a personalului calificat în anestezie, apt să monitorizeze pacientul.
Standardul II îşi focalizează atenţia asupra importanţei evaluării conti-
nue a oxigenării, ventilaţiei, circulaţiei şi temperaturii pacientului.
Oxigenarea: examinarea clinică (culoarea tegumentelor şi mucoase-
lor) pulsoximetrie (SpO2) pentru evaluarea cantitativă a oxigenarii
sangelui
Ventilaţia: observaţie clinică (amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor
respiratorii, număr de respiraţii pe minut).
Circulaţia: înregistrarea continuă a electrocardiogramei, determina-
rea presiunii arteriale (TA) noninvaziv la un interval de cel puţin 5
minute, monitorizarea pulsului continuu.
Măsurarea temperaturii trebuie să fie posibilă în orice moment.
Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pen-
tru a evalua statusul mental al pacientului şi a depista semnele precoce ale toxi-
cităţii sistemice a anestezicelor locale. Se impune prezenţa în apropiere a echi-
pamentului necesar resuscitării cardio-respiratorii.
Datorită câmpului comun de lucru (anestezist- chirurg) pe toată durata
intervenţiei se realizează o bună toaletă a cavităţii orale pentru a evita riscul de
obstrucţie a căilor aeriene cu: sânge, comprese, resturi dentare.
Ghidul ASA (Guidelines for nonoperating room anesthetizing
locations – ASA , 15 octombrie 2003) pentru anestezia în afara blocului opera-
tor, obligă la existenţa următoarelor elemente în cabinet:
Sursa de oxigen
Sursa de aspiraţie
Balon de ventilaţie, măşti faciale, droguri anestezice şi echipament de
monitorizare
Iluminare eficientă
Spaţiu suficient
Defibrilator
Contact imediat cu un anestezist
170
Alte echipamente necesare:
Trusa pentru căile respiratorii care să includă:
Sistem de ventilaţie pe mască
Canule de intubare de diferite mărimi , laringoscop
Pipe Guedel (oro-faringiene)
Medicamente pentru resuscitare cardiacă.
SELECŢIA PACIENŢILOR
Selectarea pacienţilor rezolvaţi cu anestezie loco-regională în condiţii
de ambulator se face ţinând cont de criteriile medicale şi sociale care
se impun în chirurgia de o zi.
Sunt admişi pentru chirurgia de o zi (chirurgia ambulatorie) pacienţii
din clasa de risc anestezic ASA I, ASA II şi ASA III – pacienţii sta-
bili.
Alegerea tehnicii anestezice se face în funcţie de necesităţile chirur-
gicale, considerentele anestezice, starea pacientului şi preferinţele sa-
le.
Criteriile chirurgiei ambulatorii: durata scurtă (aproximativ 1-2 ore),
cu risc scăzut din punct de vedere respirator şi hemoragic şi care nu
implică handicap important în postoperator.
Toţi pacienţii sunt evaluaţi din punct de vedere clinic şi paraclinic
conform protocoalelor emise de ASA, AHA, asemănător anesteziei
generale.
Examenul preanestezic cuprinde:
Anamneza amănunţită
Examen clinic riguros pe sisteme şi aparate
Investigaţii paraclinice
Tuturor bolnavilor le este întocmită "Fişa de examen preanestezic"
care conţine principalele informaţii privind starea de sănătate a paci-
entului, consimţământul informat.
171
COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE
Complicaţiile comune ale anesteziilor regionale pot fi locale sau siste-
mice. Complicaţiile sistemice sunt reprezentate de reacţiile toxice şi reacţii-
le alergice la anestezicele locale.
172
tea corporală. În cazul pacienţilor cu afecţiuni hepatice, renale, pulmonare, car-
diovasculare, cu o stare biologică precară, pentru a evita apariţia fenomenelor
toxice se vor administra doze de anestezic mai reduse.
Anestezicele locale determină efecte toxice majore la nivelul creieru-
lui şi miocardului. Creierul este mai susceptibil decât miocardul, deci primele
semne clinice care se instalează sunt cele neurologice.
I. Neurotoxicitatea
Semnele clinice în ordinea severităţii:
1. Gura şi buzele amorţite
2. Ameţeală, cefalee
3. Tinitus
4. Tulburări vizuale/auditive
5. Comportament şi vorbire incoerentă
6. Fasciculaţii musculare izolate, tremurături ale feţei şi extremităţi-
lor
7. Pierderea conştienţei
8. Convulsii generalizate
9. Coma
10. Depresie respiratorie şi apnee
Frisonul care poate să apară deseori trebuie diferenţiat de fasciculaţiile
musculare determinate de toxicitate.
Toxicitatea SNC va fi accentuată de acidoză şi hipoxie care se pot dez-
volta rapid în cazul apariţiei convulsiilor.
Benzodiazepinele (Midazolamul, Diazepamul, Alprazolamul) utilizate în
premedicaţie au calitatea de a creşte pragul la convulsii al anestezicelor locale.
Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pe toa-
tă durata intervenţiei pentru a aprecia statusul mental şi a depista precoce sem-
nele toxicităţii sistemice ale anestezicelor locale.
173
Semnele clinice sunt:
iniţial apare tahicardie uşoară şi creştere tensională;
urmate de: bradicardie sinusală care poate evolua către asistolie (for-
mă de oprire cardiacă) şi aritmii diverse care pot evolua către fibrila-
ţie ventriculară (formă de oprire cardiacă);
deprimarea contractilităţii miocardice care determină scăderea debitu-
lui cardiac şi hipotensiune arterială;
vasodilataţie periferică generalizată şi profundă cu alterarea statusului
hemodinamic.
Lidocaina, comparativ cu bupivacaina şi etidocaina, determină rar aritmii
ventriculare şi fibrilaţie ventriculară fatală.
Pacientele gravide sunt mult mai sensibile la efectele cardiotoxice.
174
2. Asigurarea libertăţii căilor aeriene când se impune.
Obstrucţia căii aeriene este generată prin căderea bazei limbii cu ob-
strucţia hipofaringelui şi căderea epiglotei care obstruează laringele, datorate
hipotoniei musculare. Se fac o serie de manevre:
- hiperextensia capului + ridicarea mandibulei;
- subluxaţia anterioară a mandibulei;
- extragerea corpilor străini din cavitatea orală;
- introducerea de pipe orofaringiene/nasofaringiene care au rolul de a
îndepărta baza limbii de peretele posterior al faringelui.
3. Ventilaţia artificială în cazul respiraţiei spontane ineficiente sau
opririi respiratorii.
- ventilaţia "gură la gură"
- ventilaţia "gură la nas"
- ventilaţia cu balon autogonflabil (Ruben) şi mască facială.
- intubaţia oro-traheală, metodă ideală de eliberare a căii aeriene şi pen-
tru ventilaţia artificială.
4. Tratamentul convulsiilor
Pacientul trebuie aşezat şi menţinut în poziţia de decubit lateral, pentru a
preveni aspiraţia conţinutului gastric acid. Uneori când criza este violentă paci-
entul va fi ţinut de mai multe persoane. Este importantă menţinerea libertăţii
căilor aeriene superioare. Pipa Guedel nu se introduce forţat. Se admistrează
oxigen pe mască facială sau sondă nazală.
Tratamentul convulsiilor se impune dacă acestea continuă mai mult de 3
minute. Se instalează o perfuzie şi se administrează intravenos Diazepam (2-20
mg)(1 fiolă de 2 ml conţine 10 mg Diazepam – se realizează o diluţie de 2 mg/ml).
Diazepamul se administreză cu o rată de 2mg/minut i.v., până la oprirea
crizei sau până la doza maximă de 20 mg. Va fi nevoie de 10 min pentru a ad-
ministra 20 mg de Diazepam.
Atenţie. Diazepamul administrat intravenos poate determina depresie re-
spiratorie, de aceea instrumentarul necesar resuscitării trebuie să fie la îndemână.
Administrarea Diazepamului încetează la oprirea crizei, iar dacă aceasta
continuă în ciuda administrării Diazepamului trebuie consultat imediat un neu-
rolog sau anestezist, fiind o situaţie de urgenţă.
Se administrează şi vitamina B1, 100 mg i.v., injectată în cursul a 3-5
min.
175
5. Tratamentul bradicardiei sinusale
Bradicardia sinusală se caracterizează prin frecvenţa cardiacă scăzută
sub 50-60/minut.
Riscul major al bradicardiei sinusale este evoluţia către bradiasistolie
sau asistolie (forme de oprire cardiacă) care de multe ori răspund mai greu la
manevrele de resuscitare şi procentajul reuşitelor este mai mic.
Bradicardia sinusală se poate însoţi de modificări hemodinamice (scăde-
rea tensiunii arteriale).
a. Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mm Hg)
- se administrează oxigen;
- pacientul va fi pus în poziţie Trendelenburg cu picioarele ridicate.
Această poziţie este o măsură temporară ce realizează o autotransfuzie de 200 -
300 ml sânge. Picioarele sunt golite de volumul sanguin şi este îmbunătăţită
perfuzia cardiacă, cerebrală şi renală;
- se instalează imediat o perfuzie pentru acces venos;
- se administreză soluţii cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer).
b. Dacă frecvenţa cardiacă < 40 bătăi/minut se administrează Atropină
i.v. cât de repede posibil (1 fiolă 1 ml conţine 1 mg atropină, sol. 1/1000).
Pentru bradicardie doza de Atropină este de 0,5 mg i.v., repetată la 3-5
minute până la doza totală de 0,04 mg/kg corp (bloc vagal complet), iar pentru
asistolă, doza este de 1 mg i.v. repetată la nevoie la 3 - 5 minute până la doza
totală de 0,04 mg/kg corp (3 mg).
6. Tratamentul hipotensiunii arteriale
Hipotensiunea arterială este produsă prin 2 mecanisme:
- vasodilataţie periferică generalizată (scăderea rezistenţei vasculare
periferice);
- deprimarea contractilităţii miocardice cu producerea scăderii debitului
cardiac.
Tratamentul hipotensiunii arteriale nu se impune la pacienţii sănătoşi,
asimptomatici. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială, este
prudent ca hipotensiunea să fie corectată când valoarea sistolică a presiunii arte-
riale scade cu mai mult de 25% faţă de valoarea de control.
a. Administrarea de oxigen
b. Pacientul va fi poziţionat cu capul în jos şi picioarele în sus, ceea ce
determină creşterea întoarcerii venoase şi debitul cardiac, tensiunea arterială
176
normalizîndu-se la pacientul normovolemic.
c. Repleţie volemică. Se instalează imediat o perfuzie intravenoasă şi se
administrează lichide cristaloide şi coloizi (ser fiziologic, sol. Ringer, Voluven,
Gelofusine). Se administrează volume mici de lichide (300-500 ml) în decurs de
15-30 minute, ce vor sta cel puţin temporar în spaţiul intravascular.
d. Dacă colapsul cardiovascular se menţine în pofida tratamentelor ante-
rioare, se administreză substanţe vasopresoare – Efedrină (1 fiolă 2 ml conţine
50 mg Efedrină, se realizează o diluţie de 5 mg/ml). Doza de Efedrină este de 5
mg administrată i.v., repetat până la răspunsul tensional.
e. În caz de bradicardie, administrarea de Atropină singură (0,5 mg i.v.)
poate reface tensiunea arterială.
7. Tratamentul sincopei
Sincopa este o scurtă pierdere a cunostinţei, datorită reducerii bruşte a
debitului sanguin cerebral.
Lipotimia sau "leşinul" obişnuit este o sincopă de cauză vagală.
Sincopa necesită evaluarea imediată a bolnavului, dacă acesta este încă
inconştient, sau dacă prezintă tulburări ale tensiunii arteriale sau ale alurii ven-
triculare.
Indicaţii
Dacă pacientul este inconştient:
a. Se instalează imediat o perfuzie pentru a avea acces venos.
b. Protejarea căilor aeriene până când pacientul îşi recapătă starea de
conştienţă şi reflexele de tuse sunt din nou eficiente. Pacientul va fi poziţionat în
decubit lateral stâng. Se previne căderea limbii posterior, în faringe, cu blocarea
căilor aeriene superioare şi se micşorează riscul aspiraţiei dacă apare vărsătura.
c. Sincopa datorată deplaţiei volemice se tratează prin administrarea de
lichide i.v. (soluţii cristaloide şi coloide).
8. Tratamentul opririi cardio-respiratorii - se aplică resuscitarea car-
dio-respiratorie (RCR).
Oprirea cardio-respiratorie reprezintă absenţa respiraţiei şi circula-
ţiei spontane.
a. Semnele clinice ale opririi respiratorii:
- absenţa mişcărilor respiratorii (apnee) sau mişcări toracice superficiale,
rare, neregulate însoţite de mişcări de extensie ale capului - respiraţie agonică
(gasping).
177
- alterarea stării de conştientă (obnubilare apoi comă)
- hipotonie musculară
- cianoză generalizată sau paloare, funcţie de mecanismul de producere.
Tratamentul de urgenţă al opririi respiratorii este ventilaţia artifi-
cială. În primele secunde - minute, de la oprirea respiratorie (interval de "gra-
ţie") activitatea cardiacă este prezentă. În absenţa ventilaţiei artificiale institui-
te prompt şi efectuate corect, cordul se opreşte secundar.
b. Semnele clinice ale opririi cardiace:
- absenţa pulsului la arterele mari ( femurală, carotidă, brahială la sugar )
- alterarea stării de conştientă
- absenţa respiraţiei sau respitaţii agonice.
Întotdeauna oprirea cardiacă este urmată imediat şi de oprirea respirato-
rie. În acest caz, nu mai există acel interval de "graţie" cu păstrarea respiraţiei.
Tratamentul de urgenţă al opririi cardiace constă în respiraţie şi
circulaţie artificială (ventilaţie artificială şi masaj cardiac extern).
Resuscitarea cardio – respiratorie ( RCR ) reprezintă o intervenţie te-
rapeutică rapidă şi promptă. Are ca scop perfuzia şi oxigenarea artificială a or-
ganelor vitale (cord si creier) pentru a evita instalarea leziunilor ireversibile şi
crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei şi respiraţiei spontane.
Resuscitarea cardio-respiratorie are două faze: suportul vital bazal
(SVB) şi suportul vital avansat (SVA).
1. Suportul vital bazal – SVB (resuscitarea cu mâinile goale) este reali-
zat fără utilizarea vreunui alt echipament decât mijlocul de protecţie (câmp fa-
cial, masca de buzunar). Trebuie iniţiat promt, imediat, de către persoana care
vine prima în contact cu victima: personal medical sau paramedici.
Suportul vital bazal constă din trei categorii de intervenţii terapeutice
aplicate într-o anumită secvenţă :
asigurarea permeabilităţii căilor aeriene (A - air management)
asigurarea respiraţiei (B - breathing)
asigurarea circulaţiei ( C - circulation)
defibrilarea automată externă (D - defibrillation).
Deasemenea SVB include:
recunoaşterea stopului cardiac subit
poziţia de siguranţă
managementul asfixiei ( obstrucţia căilor aeriene prin corp stăin)
178
Suportul vital de bază la adult (algoritm)(Fig. 70)
1. Persoana inconştientă
2. Strigăt după ajutor
3. Deschideţi căile aeriene
4. Nu respiră normal?
5. Sunaţi la 112
6. 30 de compresiuni sternale
7. 2 ventilaţii de salvare şi 30 de compresiuni sternale
179
Fig. 71
2. În SVA – manevre:
Eliberarea şi menţinerea permeabilităţii căilor aeriene se fac prin:
- pipe orofaringiene/nasofaringiene
- intubarea traheală- metoda standard.
B. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ
Scopul ventilaţiei este de a menţine o oxigenare adecvată şi de a eli-
mina CO2.
1. În SVB (Fig.72)
Ventilaţia artificială se realizează cu ajutorul aerului expirat al resuscita-
torului. Concentraţia de oxigen în aerul expirat este de cel mult 16 – 17%.
Metode:
- ventilaţie "gură la gură"
- ventilaţie "gură la nas"
- ventilaţie "gură la stomă"
180
Fig. 72
2. În SVA
Ventilaţia artificială se poate realiza cu:
- balonul autogonflabil (Ruben) cu oxigen din atmosferă (21%). Majori-
tatea baloanelor au şi un conector pentru alimentarea suplimentară cu oxigen, se
poate asigura ventilaţie cu oxigen 100%.
- aparatul de ventilaţie mecanică
- folosirea măştii faciale/măştii laringiene/sondelor de intubaţie traheală.
Recomandările actuale sunt:
volumul ventilaţiei ( volumul curent) să fie suficient cât să determine
expansiunea toracelui victimei
sunt recomandate volume curente de 500-600 ml ( 6-7 ml /kg)
durata ventilaţiei este de aproximativ 1 secundă (inspirul este activ şi
durează o secundă, expirul este pasiv şi durează 4 - 5 secunde).
frecvenţa ventilatorie să fie 10 - 12/minut (2 ventilaţii nu ar trebui să
depaşească 5 secunde)
181
să se evite hiperventilaţia, aceasta creşte presiunea intratoracică, sca-
de umplerea cardiacă, scade eficacitatea masajului cardiac extern,
produce hiperinflaţie gastrică cu risc de regurgitare şi aspiraţie.
Fig. 73
182
Recomandările actuale sunt:
poziţia mâinilor - plasaţi-vă podul palmei în mijlocul toracelui cu
mâna cealaltă deasupra;
utilizarea liniei intermamelonare nu este un marker de plasare fiabil;
comprimaţi toracele cu o frecvenţă de cel puţin 100/ minut (dar nu
mai mult de 120/ minut);
adâncimea totală a unei compresiuni să fie de cel puţin 5 cm (pentru
un adult). Nu trebuie să depăşească 6 cm, chiar şi la adulţii corpo-
lenţi;
permiteţi peretelui toracic să revină la normal după fiecare compresi-
une;
compresiunea şi relaxarea trebuie să fie egale ca intervale de timp;
comprimările să fie ritmice;
evitaţi întreruperile compresiunii toracice. Ar trebui realizat cel puţin
60 compresiuni/minut;
palparea pulsului la artera carotidă nu se mai consideră a fi un marker
al unui flux arterial eficient;
RCR trebuie efectuată pe o suprafaţă dură, atunci când este posibil;
compresiunea toracică trebuie efectuată corect deoarece produce un
flux sangvin scăzut, dar critic pentru creier şi miocard;
raportul compresiunii - ventilaţii: 30 de compresiuni la 2 ventilaţii
(30:2), oferă cel mai bun compromis între fluxul sangvin şi livrarea
de oxigen, (15:2) pentru un copil.
Resuscitarea nu se opreşte până când:
soseşte ajutor calificat şi preia resuscitarea;
victima începe să se trezească: se mişcă, deschide ochii sau respiră
normal;
deveniţi epuizaţi fizic.
Dacă pacientul se trezeşte, este aşezat în poziţia de siguranţă. Aceasta
trebuie să fie stabilă, în decubit lateral, cu capul decliv pentru a menţine deschi-
să calea aeriană şi fără presiune asupra toracelui care să impiedice ventilaţia.
Verificaţi periodic respiraţia.
Dacă victima trebuie ţinută în poziţie de siguranţă mai mult de 30 minu-
183
te va fi întoarsă pe partea opusă pentru a elibera presiunea pe braţul de mai jos.
(Fig. 74)
Fig. 74
184
B. COMPLICAŢII ALERGICE ALE
ANESTEZICELOR LOCALE
FIZIOPATOLOGIE:
A. MECANISM IMUNOLOGIC
B. MECANISM NONIMUNOLOGIC (DIRECT)
Reacţie anafilactoidă
185
pendent de interacţiunea Ag-Ac; are loc activarea directă a receptorilor celulari
de către antigen. Exemple clasice:
substanţele iodate;
opiaceele;
salicilaţii;
AINS;
dextranul;
frigul, căldura;
efortul fizic (este asociat cu temperatura scăzută la nivelul căilor aeri-
ene);
substanţe beta-blocante.
186
BRONHOSPASMUL este determinat de edemul mucoasei bronşice
şi contracţia musculaturii netede bronşice.
HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ este dată de vasodilataţie şi ex-
travazarea lichidului intravascular.
Deoarece anafilaxia poate evolua spre şoc şi cu afectarea sistemelor de
organe, ea reprezintă o cauză de moarte.
Dacă nu este tratată sau este incorect tratată, determină creşterea morbi-
dităţii şi a mortalităţii.
Recunoaşterea precoce a reacţiilor anafilactice şi anafilactoide şi imple-
mentarea unui tratament precoce pot evita evoluţiile complicate.
Este esenţial:
- să se cunoască bolnavul cu antecedente anafilactice;
- supravegherea pacientului după ALR;
- diagnosticul corect;
- tratamentul rapid;
- folosirea medicamentelor eficiente ca premedicaţie (HHC + antihista-
minic).
TABLOU CLINIC
Clinica anafilaxiei depinde de:
- poarta de intrare a alergenului
- cantitatea absorbită
- rata de absorbţie
- gradul de hipersensibilitate a bolnavului.
Semne premonitorii:
- prurit palmar
- furnicături în buze şi limbă
- căldură generalizată
- senzaţia de "nod în gât"
- anxietate
- constricţie toracică.
187
Manifestări clinice:
- şoc anafilactic,
- edem Quincke;
- urticarie;
- bronhospasm (astm bronşic alergic);
- tulburări gastrointestinale;
- rinită, conjunctivită.
După gravitatea simptomatologiei, se descriu:
1. Simptome generale nespecifice:
- congestia tegumentelor;
- senzaţia de căldură;
- prurit, urticarie;
- tuse, constricţie toracică;
- nelinişte, "nod în gât".
2. Reacţii cutanate şi mucoase:
- congestia intensă a tegumentelor,
- prurit generalizat;
- urticarie;
- placarde eritematoase;
- edem Quincke.
3. Semne şi simptome respiratorii:
- dispnee, tahipnee;
- bronhospasm, atac de astm bronşic, edem pulmonar acut (EPA) necar-
diogen;
- edem glotic;
- stop respirator.
4. Semne şi simptome cardio – vasculare:
- paloare,
- hipotensiune;
- tahicardie/bradicardie;
- şoc anafilactic;
- sincopă;
- stop cardiac.
Cea mai frecventă implicare clinică este cea tegumentară; în jur de 90%
dintre bolnavi dezvoltă urticarie, angioedem sau ambele.
188
TRATAMENTUL ANAFILAXIEI
!!!!! Toţi bolnavii cu anafilaxie, chiar şi cei cu o singură manifestare
(urticarie), trebuie trataţi ca urgenţe, severitatea reacţiei fiind proporţio-
nală cu rapiditatea debutului.
1. Îndepărtarea antigenului, întârzierea absorbţiei.
2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate.
3. Oxigenoterapie, sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben, sau intu-
bare orotraheală, sau cricotirotomie, sau puncţia membranei cricotiroidiene.
4. Cale venoasă.
5. Adrenalina, drogul resuscitării anafilactice (1 fiolă de 1 ml conţine
1 mg adrenalină, soluţie 1/1000):
- administrarea precoce este baza resuscitării;
- inhibă eliberarea de mediatori chimici prin efect betaagonist asupra
mastocitelor, crescând producţia de AMPC intracelular;
- bronhodilataţie – prin efect β2 bronşic ( combate bronhospasmul);
- efect inotrop şi cronotrop pozitiv prin efect β1 cardiac;
- vasoconstricţie prin efect α- adrenergic, determinând creşterea presiu-
nii arteriale şi diminuarea angioedemului de la nivelul pielii şi mucoaselor;
- se administrează subcutanat, intravenos, funcţie de gravitatea fenome-
nului;
- doza se repetă ori de câte ori este necesar, urmărind cu atenţie apariţia
durerilor precordiale sau a aritmiilor maligne;
- la bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu afecţiuni cardiace poate avea mai
multe efecte secundare. Se administrează ca doză test im sau sc 0,1 – 0,15 ml
din diluţia 1/1000, repetându-se, dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se
evită administrarea intravenoasă, până la ameninţarea vitală. Au fost citate ca-
zuri de infarct miocardic chiar la aceste doze. Nu trebuie contraindicată la cei
cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamentul cu cris-
taloide (ser fiziologic, sol. Ringer, sol. Ringer lactat).
6. Corticoterapie:
- stabilizează membrana mastocitară;
- inhibă producţia de mediatori ( leucotriene);
- efecte antiinflamatorii şi antichemotactice;
- previne reacţia anafilactică bifazică;
- creşte răspunsul la β- agonişti.
189
7. Antihistaminice:
- inhibă histamina şi efectul acesteia pe receptorii vasculari şi ai mus-
culaturii netede.
- anti H1 (Claritine, Aerius, Borenar);
- anti H2 (Ranitidină).
8. Expandare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide, funcţie de răs-
punsul tensional.
9. Tratamentul bronhospasmului:
- aerosoli cu β2 agonişti (Ventolin, Seretide);
- perfuzie cu aminofilină (1 fiolă de 10 ml conţine 240 mg substanţă
activă): doza de încărcare: 4-6 mg/kg administrată în 20 minute ur-
mată de doza de întreţinere: 0,2-0,9 mg/kg/h.
10. Tratamentul obstrucţiei căilor aeriene superioare: intubare oro-
traheală sau cricotirotomie sau puncţia membranei cricotiroidiene.
11. Tratamentul stopului cardio-respirator: resuscitare cardio-
respiratorie.
Forme particulare:
1. În caz de tratament cu β blocante (accentuează anafilaxia prin rezis-
tenţă la adrenalină):
- se măreşte doza de adrenalină;
- glucagon 1-2-5 mg i.v. în 2-5 min;
- agoniştii beta puri (izoproterenol în perfuzie i.v. sau terbutalina s.c.) şi
medicamentele anticolinergice (atropina) sunt indicate dacă apare bradicardia.
2. La femeia însărcinată, dozele de adrenalină vor fi mici şi repetate.
Există risc de avort sau moarte a fătului.
I. ŞOCUL ANAFILACTIC
190
- moartea poate surveni prin insuficienţa cardio-respiratorie acută conse-
cutivă fenomenelor de: colaps, edem al CRS, bronhoconstricţie
- evoluţia este rapidă, impunând un tratament de urgenţă
- se instalează în câteva secunde sau minute după pătrunderea alergenu-
lui în organism
- pot apare convulsii şi pierderea cunoştinţei
- semne premonitorii:
prurit palmar, plantar, axilar;
roşeaţa feţei şi a gâtului;
colaps cardio-vascular precoce produs de vasodilataţia capilară
difuză.
191
colaps
pierderea cunoştinţei
sincopa
incontinenţa sfincterelor.
TRATAMENT
1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei.
2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate.
3. Oxigenoterapie sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben.
4. Bolnavul plasat în decubit dorsal cu gambele ridicate (poziţia
Trendelenburg).
5. Adrenalină:
- La episod de gravitate medie:
- 0,3 ml s.c. din soluţia 1/1000 (la copil 0,01ml/kg);
- se repetă la 10-20 minute interval.
- La episod mai sever:
- 0,3-0,5ml s.c., soluţie 1/1000;
- se repetă la 5-10 min interval.
- Dacă bolnavul este în şoc sau cu obstrucţia incipientă de căi aeriene, se
administrează i.v.:
- 1-2ml/min i.v., din diluţia 1/100.000 până la doza totală de 10
ml (0,1mg);
- Dacă starea de şoc persistă, se porneşte perfuzia continuă 1-4 µg/min.
!!!! La bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu patologie cardiacă, se ad-
ministrează o doză test intramuscular sau subcutanat, 0,1-0,15ml din dilu-
ţia 1/1000, se repetă dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se evită
administrarea iv până la ameninţarea vitală. Nu trebuie contraindicată la
cei cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamen-
tul cu cristaloide.
192
9. În bronhospasm:
- aerosoli cu β2-agonişti;
- aminofilina iv 4-6 mg/kg în 20 min, apoi 0,2-0,9 mg/kg/h.
10. În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se practică in-
tubaţia oro – traheală sau puncţia membranei cricotiroidiene sau
cricotirotomia.
11. În stopul cardio-respirator se începe imediat resuscitarea.
III. URTICARIA
apare ca zone eritematoase, pruriginoase, elevate de pe planul
epidermului
193
evoluţia este în salturi, manifestările apar rapid;
durata este variabilă ( minute, ore )
pot să apar leziuni izolate sau în placard, localizate la nivelul mucoasei
bucale, tegumentului, regiunii faciale, abdominale, pectorale şi/sau ex-
tremităţilor proximale.
Tratament:
!!!! Trebuie tratată agresiv, putând fi semnul prodromal al unui şoc ana-
filactic sau edem Quincke.
1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei.
2. Adrenalina:
- 0,3 ml sc din soluţia 1/1000 ( la copil 0,01 ml/kg);
- se poate repeta la 10 -20 min interval.
3. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h
4. Antihistaminice:
- anti H1
- anti H2.
CONCLUZII
Marile urgenţe alergologice trebuie cunoscute de toţi medicii, deoarece pun
viaţa în pericol, impunând un tratament precoce, prompt, eficace.
Trusa de urgenţă trebuie să conţină: ADRENALINĂ, BRONHODILATA-
TOARE,CORTIZON, ANTIHISTAMINICE, SOLUŢII PERFUZABILE.
Adrenalina- administrarea ei precoce este baza resuscitării.
Adrenalina iv - se recomandă doar în cazurile de şoc sau obstrucţie incipi-
entă a CRS.
Să nu se ezite utilizarea Adrenalinei la persoanele peste 50 de ani sau cei
cu patologie cardiacă, dacă apar simptome ce ameninţă viaţa.
Să nu se ignore semne ca disfagia, disfonia, senzaţia de corp străin (ele pot
fi semne premonitorii de obstrucţie de CRS).
Să nu se uite că edemul faringian - este un semn de atenţionare a implicării
laringiene.
Evoluţia bifazică.
Adrenalina este obligatorie în trusa de urgenţă la purtător a bolnavului cu
şoc alergic.
Persoanele cunoscute ca alergice cu manifestări grave trebuie să aibă carnet
la purtător.
194
BIBLIOGRAFIE
195
16. Bremer F. : Anesthesia check listen der aktuellen Medizin. Edit. Georg
Thieme Verlag, Stuttgart, Berlin, 2000
17. Bronheim D, Thys DM: Cardiovascular drugs. In Longnecker DE,
Tinker JH, Morgan GE Jr, editors: Principles and practice of
anesthesioligy, ed 2, St. Louis, 1998, Mosby.
18. Brown RS, Paluvoi S, Chokis S, et al: Evaluating a dental patient for lo-
cal anesthesia allergy, Comp Contin Educ Dent 23: 225-228, 131-132.
134, 140,2002.
19. Bucur A., Cioacă R. : Urgenţe şi afecţiuni medicale în cabinetul stoma-
tologic. Edit. Etna,Bucureşti, 2004
20. Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J. Compendiu de chirurgie
oro-maxilo-facială. Q Med Publishing Bucureşti,2009
21. Burghele T. : Studiul terenului în chirurgie. Edit. Medicală, Bucureşti ,
1965
22. Burlibaşa C: Chirurgie orală şi maxilo-facială.vol .I. Editura Medicală,
Bucureşti,1995
23. Butterworth JF IV, Strichartz GR: Molecular mechanism of local
anesthesia: a review, Anesthesiology 72:711-734, 1990.
24. Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al: Diagnosis and managing
common food allergies : a systematic review, JAMA 303: 1848-1856,
2010.
25. Ciurcanu O.E.: Optimizarea tehnicilor de anestezie loco-regională în
chirurgia orală. U.M.F. Gr. T. Popa, Iaşi, 2010
26. Covino BG, Vassollo HG: Local anesthetics: mechanisms of action and
clinical use, New York, 1976, Grune & Stratton.
27. Debra A., Swinn W., Dawd Watkius.: Basic Principles of
Pharmacology. Related to Anesthesia, vol. 1, section II: 4:43.,2002
28. Dionne R., Gordon S.M.: Assessing the need for anesthesia and general
sedation . J. Amer. Dent. Assoc., 128: 167-173, 2004
29. Donovitch G.M.: Handbook of kidney transplantation (4th ed),
Lippincott, Philadelphia, 2005.
30. Dumitrescu S., : Curs de Farmacologie . Litografia UM.F., Iaşi, 1987
31. Evers H,.: Haegerstam traduir par Cathelin M. Manuel d'anesthésie loca-
le dentaire. MEDSI
32. Fătu C, Frâncu D: Anatomia extremităţii cefalice. Editura Apolonia,
196
Iaşi, 1998. Colecţia Chiron
33. Frasin GH, Cozma N, Chiriac V: Anatomia capului şi gîtului ,vol. II. Li-
tografia I.M.F. Iaşi,1981, editia III
34. Fragiskos D. Fragiskos: Oral surgery, Springer-Verlang Berlin Heidel-
berg, 2007
35. Gaudy J. F, Arreto Ch. D, Donnadieu S. Techniques analgésique cranio-
cervico-faciale 3 édition, Elsevier Masson,2009
36. Gănuţă N, Canavea I. Anestezia în stomatologie şi chirurgia maxilo-
facială. Casa de editură Edimpex- Speranţa, Bucureşti, 1993
37. Gănuţă N, Bucur A, Ştefănescu L, Marinescu R, Gănuţă A, Bodnar H.
Chirurgie oro-maxilo-facială, vol.II, Editura Naţional,1998
38. Goodman L.S., Gilman A.: The Pharmacological Basis of
Therapeutics .7nth ed., Edit. Mac Millan Comp., New York, 2005
39. Grigoraş I. : Anestezie şi terapie intensivă. Principii de bază, Edit. Insti-
tutul European , Bucureşti, 95 – 140., 2007
40. Hăulică I. : Fiziologie umană. Ediţia a II-a,Edit. Medicală, Bucureşti ,
1996
41. Hupp J.R., Williams S.T.P., Vallerand W.P.: The five minute clinical
consult for dental professionals. Edit. Williams Wilkins, Baltimore,
2006
42. Ionescu D.G., Diaconescu V., Mungiu O.C. : Evaluarea durerii.
Algeziologie experimentală . Edit. Polirom, Iaşi, 2001
43. Jansen P.A.J. : Potent, new analgesics, tailor made for different
purposes. Act. Anesth. Scandinav., 54(3) :262-268, 2001
44. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D: Local anesthesia of the oral cavity,
Philadelphia, 1995, WB Saunders.
45. Kalant H., Roschlau H.: Principles of medical pharmacology. 6thed., Edit.
C.W. Mosby Company, New York, 1995
46. Leucuţa S.: Farmacocinetica în terapia medicamentoasă. Edit. Medicală,
Bucureşti, 1989
47. Lung T, Juncar M, Onişor F: Infecţiile faciale şi a regiunii cervicale.
Editura medicală Bucureşti 2010
48. Maitre P.O. : Drugs in anesthesia .Current Opinions. Anesth.,23:527-
528, 2000
49. Malamed S., F.,: Knowing your pacient, J Am Dent Assoc 141:3s-7s,
197
2010
50. Malamed SF, Reed KL, Poorsattar S: Needel breakage: incidence and
prevention, Dent Clin North Am 54: 745-756, 2010.
51. Malamed S. F,. Handbook of local anesthesia, sixth edition, Elsevier
Mosby, 2013
52. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,Germano
G, et al. 2007 Guidelines for the Management of ArterialHypertension:
The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the Eu-
ropean Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of
Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187.
53. Mancia et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertensionTheTask Force for the management of arterial hypertension
of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European So-
ciety of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension, 2013, 31:1281–
1357.
54. Marinescu R: Plastia reconstructivă a defectelor faciale cu lambouri din
vecinătate. Editura didactică şi pedagogică, R.A. Bucureşti, 2002
55. Meechan JG: Infiltration anesthesia in the mandible, Dent Clin N Am
54:621-629,2010.
56. Menigaux C. : Consultation pre – anesthesique . Anesthesie,
Reanimation, Urgences .Tome I. Universite Paris, VI - Medicines du
Monde, 49-75, 1994
57. Morgan E.G., Mikhail M.S.: Chimical Anesthesiology. Appleton and
Lange, second edition, 2: 109 – 209., 2005
58. Moore PA, Hersh EV: Local anesthetics: pharmacology and toxicity,
Dent Clin North Am 54: 587-599, 2010.
59. Mungiu O.C. : Algeziologie generală. Edit. Polirom, Iaşi, 1999
60. Nechifor M. : Curs de Farmacologie . Litografia U.M.F., Iaşi, 1989
61. Negreş S., Rizescu D.R. : Agendă medicală. Edit. Medicală, Bucureşti,
2005
62. Panaitescu V, Gănuţă N., Roşu M: Anatomia regională a feţei şi gâtului.
Editura Naţională Medicală, Bucureşti, 2002.
63. Pipa-Vallejo A, Garcia-Pola-Vallejo M.J. : Local anesthetics in
dentistry, Oral Med. Oral Patol. Oral Chir. Bucal, 9(5): 438-440, 2004.
64. Popescu E., Popa C., Gogălniceanu D.: Medicină orală, ed. II.,Editura
198
Junimea, Iaşi; 2008.
65. Popescu E: Chirurgie orală, vol.I. editura Cantes,1999
66. Popescu Val. : Anestezia în stomatologie . Edit. Medicală, Bucureşti ,
1971.
67. Public Relations Departement, American Academy of Orthopedic
Surgerons: Information statement 1033: antibiotic prophylaxis for
bacteremia in patients with joint replacements, Rosemont, III, February
2009, Revised June 2010, American Academy of Orthopedic Surgerons.
68. Rock P., Passannante A.: Preoperative assessment. Anesth. Clin. North
Amer., 22(1):77-91, 2004
69. Rosenberg M.B. : Monitoring the dental patient. Oro-facial Pain Mana-
gement, 2:1-6, 2002
70. Rotaru Al. : Urgenţe, riscuri şi dificultăţi în practica stomatologică.
Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1992
71. Rotaru Al., Băciuţ G., Băciuţ M. : Chirurgie maxilo-facială. vol. II, Edit.
Medicală, Cluj-Napoca, 2003
72. Segall L, Florea L, Covic A: Dializa peritonială, Editura Polirom Iaşi
73. Seidel HM, Ball JW, Dains J, editors: Mosby’s guide to physical
examination, St. Louis, , CV Mosby, 2012
74. Schwenzer N. : Lokalanesthesie. In "Zahnartzliche Chirurgie" by N.
SCHWENZER. Band 3. Edit. Georg Thieme Verlag , Stuttgart, 2008
75. Sharaf A.A: Evaluation of mandibular infiltration versus block
anesthesia in pediatric dentristry, J Dent Child 64: 276-281, 1997.
76. Ştefănescu O.M. : Posibilităţi şi limite ale chirurgiei dento-alveolare de
ambulator la pacienţii cu hepatită cronică cu virus B. U.M.F. Gr.
T.Popa, Iaşi, 2007
77. Stollting R.K., Hillier S.C.: Pharmacology and Physiology in Anesthetic
Practice, Edit. Lippincott Williams & Wilkins, New York , 2006
78. Vasiluţă I, Urtilă E. Anestezia loco-regională în chirurgia orală şi maxi-
lo-facială. Editura Helicom, Timişoara, 1996
79. Vicol C., Voroneanu M., Gogalniceanu D. : Asepsia şi antisepsia în
stomatologie, Edit. Shakti, Iaşi, 1995
80. Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D. : Chirurgie orală şi maxilo-
facială - Anestezie generală şi loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide,
Iaşi, 28-39, 1994
199
81. Timoşca GH, Burlibaşa C. Chirurgie Buco-maxilo-facială. Editura Di-
dactică şi pedagogică Bucureşti, 1983.
82. Wallace P.: Anesthesia in oral and maxillo- facial surgery office : past ,
present future . J. Amer.Dent.Ass., 115(3): 28-30, 2000
83. Walker IA, Slovis CM: Lidocaine in the tratament of status epilepticus,
Acad Emerg Med 4: 918-922, 1997.
84. Watson CB: Respiratory complications associated with anesthesia,
Anesth Clin North Am 20: 375-399, 2002.
85. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective
endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a
guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever,
Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovas-
cular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology,
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of
Care and Outcomes Research. Interdisciplinary Warking Group,
Circulation 116:1736-1754, 2007.
86. Yagiela J.A. : Pharmacokinetics. 2nd ed., Edit. The C.W.Mosby Compa-
ny, St. Louis, 1998
87. Yagiela J.A.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed.,
Edit. The C.W.Mosby Company, New York, 1998
88. Yagiela J.A. : Principles of Anaesthesia and Sedation. 3rd ed., Edit. The
C.W.Mosby Company, New York, 1999
89. Yagiela J.A.: Office based anesthesia in dentistry. .Past, present and
future trends. Dent. Clin. Nth. Amer. 43 (2): 201-252, 1999
90. http://c9.go2dental.com/ml_content/health-history-
pdfs/romanianhealthhistory.pdf
200