LICHIDUL CEFALORAHIDIAN – COMPOZIȚIE, VALORI NORMALE ȘI

MODIFICĂRI PATOLOGICE

Drăgan Cristina, farmacie clinică, an I

Generalitati despre lichidul cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian (LCR) denumit de asemenea si lichid cerebrospinal, este un fluid

incolor, clar, transparent (asemenea apei) care este produs de plexul coroid in proportie
de 85% in ventriculul al treilea, al patrulea si in cel lateral al creierului. Este continut in
sistemul ventricular si in spatiul subarahnoidian al intregului sistem nervos central.
Volumul de lichid secretat difera in functie de varsta individului. Astfel un copil are ~ 40-
60 ml, un adolescent are 60-100 ml, iar un adult 115-160 ml. Secretia se produce cu o
viteza de aproximativ 500 ml/zi, iar LCR este reinnoit zilnic de 3-4 ori. Curgerea este
unidirectionala, inspre maduva spinarii. Indepartarea LCR este realizata de catre vilii
arahnoidieni si de plexul venos vertebral care este localizat in maduva spinarii si nu
recomunica cu punctul de productie (1,2).

Fig 1. Localizarea LCR Fig 2. Directia de curgere a LCR

Principalele functii ale LCR sunt (2):

 De protectie
o Imunologica
o Impotriva traumatismelor, amortizand socurile la care este expusa cutia
craniana
 De transport a unor substante nutritive, hormoni, medicamente, neuromodulatori
  De bariera impotriva patrunderii in tesutul nervos a unor substante daunatoare
din sangele circulant
 De indepartare a diversilor metaboliti
 De mentinere a homeostaziei biochimice la nivelul SNC
 De asemenea, datorita faptului ca in LCR creierul pluteste, asta duce la scaderea
efectiva a greutatii acestuia de la 1400g la 25g. Acest lucru face posibila
functionarea propice a neuronilor de la baza creierului.

Compozitia normala a LCR (1,3):

In mod normal LCR contine
 99% apa
 < 50 mg/dl proteine (la nivel lombar: 20-40 mg/dl, la nivel cisterneal 15-25 mg/dl,
iar la nivel ventricular 15-45 mg/dl). In cazul nou-nascutilor continutul in proteine
este mai mare = 70 mg/dl (in primele 6 zile de la nastere), iar in primii 4 ani de
viata acesta este de 24 mg/dl. Preponderente sunt albuminele (56-76%) si beta
si gama globulinele (8-18%). In ceea ce priveste imunoglobulinele, cantitativ
predomina IgG (10-40 mg/l)
 50-60% din concentratia serica de glucoza
 < 5 * 106 leucocite / l
 pH = 7,4
 Electroliti:
Tabel 1. Electroliti/Enzime prezente in LCR si cantitatea acestora
Substanta Cantitate
Na+ 135-150 mmol/l
+
K 2,7-3,9 mmol/l
Cl- 116-127 mmol/l
2+
Ca 2-2,5mEq/l
2+
Mg 2-2,5mEq/l
Acid lactic 1,1-2,8 mmol/l
LDH (lactat dehidrogenaza) <2-7,2U/ml
Glutamina 8-18 mg/dl

Exista o diferenta intre plasma sangvina si lichidul cefalorahidian, in sensul ca

acesta din urma prezinta concentratii mai mari de Na +, Cl-, Mg2+, respectiv
concentratii mai mici de K+, Ca2+. Studiile au aratat o corelatie intre concentratia
de Na+ si migrena: Aceasta valoare a sodiului este maximala in jurul orelor 8:00
si 18:00 si s-a obervat o corespondenta cu momentul aparitiei atacurilor de
migrena (4).

Alte caracteristici ale lichidului cefalorahidian si posibile modificari patologice

  Presiunea de deschidere (pacient in decubit lateral): 10-100 mm H 2O copii mici,
60-200 mm H2O persoane peste 8 ani, >250 mm H 2O pacienti obezi. Presiunea
intracraniala scazuta se defineste ca o valoare mai mica de 60 mm H 2O a acestei
presiuni si apare rar, in cazul pacientilor cu traumatism care a cauzat scurgerea
LCR. La polul opus, presiunea intracraniala mare inseamna o valoare mai mare
de 250 mm H2O a presiunii de deschidere. Aceasta poate sa apara in mai multe
boli precum: meningita, hemoragie intracraniala, tumori. Scaderea presiunii se
face prin indepartarea in ritm lent a LCR pana cand se ajunge la o valoare de
50% din valoarea initiala (5).
 Coloratia supernatantului: transparent, clar, incolor. Culoarea se poate
modifica in cazul lizei celulelor rosii ale sangelui care vor face ca aspectul sa
apara tulbure. Astfel termenul de xantocromie inseamna colorarea LCR in
galben, portocaliu sau roz si apare ca urmare a descompunerii hemoglobinei din
eritrocite in oxihemoglobina, methemoglobina sau bilirubina. Acest fenomen de
descompunere se intampla in momentul in care hematiile stau mai multe de 2
ore in acest fluid, iar coloratia persista 2 pana la 4 saptamani. In tabelul de mai
jos este descrisa cauza sau patologia care au cauzat aceasta discoloratie.
Xantocromia LCR este frecventa la nou nascuti din cauza nivelelor crescute de
bilirubina si proteine. Este de asemnea prezenta la mai mult de 90% dintre
pacientii cu hemoragie subarahnoidala, in primele 12 ore de la debut (5).

Tabel 2. Asocierea dintre culoarea supernatantului LCR si cauza (5)

Culoarea supernatantului Cauza/ Boala
Galben Hiperbilirubinemei, valori ale proteinelor din LCR
crescute > 150 mg/dl, produsi de descompunere ai
sangelui
Portocaliu Produsi de descompunere ai sangelui, ingestie
crescuta de carotenoide
Roz Produsi de descompunere ai sangelui
Verde Hiperbilirubinemie, puroi in LCR
Maro Melanomatoza meningeala

In cazul in care apare o inflamatie a meningelui, compozitia LCR se modifica

dupa cum se observa in tabelul de mai jos. Aceste schimbari pot fi folosite ca
markeri de diagnosticare a infectiilor la nivelul SNC.

Tabel 3. Compozitia normala si anormala a lichidului cefalorahidian (1,6)

Normal Bacterial Viral Fungic Tuberculos
Leucocite <5 1000-5000 5-500 100-400 25-500
6
(nr*10 /l)
Tipul de celule Monocite Neutrofile Limfocite Limfocite Variabil
albe
 Normal Bacterial Viral Fungic Tuberculos
Proteine <50 Crescut (>50 Crescut Crescut Crescut
(mg/dl) mg/dl) (>50 mg/dl)
Glucoza 45-80 Scazut Normal Scazut Scazut
(mg/dl) (<40%)
Raport glucoza 50-60% Scazut Normal Scazut Scazut
(LCR/sange)
Presiunea de 10-20 cm Crescut Normal Variabil Variabil
deschidere H2O (>25 cm
H2O)

Tabel 4. Compozitia normala si anormala a lichidului cefalorahidian (7)

Polineuropati Hemoragie Scleroza Metastaze
e autoimuna subarahnoidian multipla leptomeningeal
a e
Leucocite Normal Crescut Usor crescut Usor crescut
(nr*106/l)
Tipul de - Eritrocite, Celule Celule maligne,
celule albe macrofage, mononucleat mononucleate
siderofage e
Proteine Crescut Crescut Normal Crescut
(mg/dl)
Glucoza Normal Normal Normal Scazut
(mg/dl)
Raport Normal Normal Normal Scazut
glucoza
(LCR/sange
)

Numarul de celulele albe din LCR la un adult este alcatuit din aproximativ 70%
limfocite si 30% monocite. Acesta valoare nu poate constitui singura sursa de
diagnostic diferential intre meningita bacteriana si cea non bacteriana. Astfel limfocitoza
se observa in cazul infectiilor virale, fungice si eventual tuberculoase de la nivelul SNC,
in timp ce polimofronuclearele predomina in cazul infectiilor bacteriene

Concentratia proteinelor din lichidul cefalorahidian este unul dintre cei mai sensibili
indicatori ai aparitiei unei patologii la nivelul LCR.
 Valori crescute ale proteinelor se observa in afectiuni precum: infectii, hemoragie
intracraniala, scleroza multipla, sindromul Guillain Barre, anormalitati endocrine,
afectiuni maligne, afectiuni inflamatorii sau consecinte ale utilizarii anumitor
medicamente, epilepsie, alcoolism acut.
 O falsa crestere a concentratiei proteice apare in cazul unui traumatism cand
sunt prezente celulele rosii ale sangelui.
  Nivele scazute ale proteinelor din LCR se intalnesc in caz de punctie lombara
sau scurgeri cronice ale fluidului cerebrospinal, intoxicatii acute cu apa la copii cu
varsta intre 6 luni si 2 ani, respectiv in caz de hipertensiune intracraniala
idiopatica. In orice caz nu se ajunge in niciun caz la hipoproteinemie (3).

Concentratiei de glucoza din lichidul cefalorahidian, numita si glucorahie, nu ii poate fi

atribuita o valoare limita anume, aceasta variind intre 45-80 mg/dl si repezentand de
fapt aproximativ 2/3 nivelul seric. Asadar cresterea concentratiei sangvine va determina
o crestere consecutiva a celei din lichidul cefalorahidian. De regula in caz de infectie a
SNC se observa o scadere a acestei concentratii (exaceptie afectare virala – valoarea
glucozei din LCR ramane normala). Totusi in 50% din cazurile de meningita bacteriana,
pacientii prezinta nivele normale ale glucozei in LCR (3,8).

In LCR se gasesc toti cei 24 de aminoacizi, iar concentratia acestora este o treime fata
de cea a plasmei. Cresteri ale glutaminei se gasesc in coma hepatica si sindrom Reye,
iar fenilalanina, histidina, valina, leucina, izoleucina, tirozina si homocisteina in
aminoaciduriile corespunzatoare.

Dintre enzimele din LCR, lactat dehidrogenaza, mai ales izoenzimele 4 si 5, sunt
crescute in meningita bacteriana, dar nu si in cea aseptica sau virala (8).

Alte metode de diagnosticare ce pot fi efectuate sunt:

 Testul de aglutinare a latexului – utilizat pentru detectarea rapida a antigenului

bacterian din LCR. Sensibilitatea cea mai mare este pentru Haemophilus
influenzae. In schimb specificitatea pentru aceasta metoda este foarte scazuta.
Nu este un test de rutina din cauza faptului ca rezultatele fals pozitive care duc la
instituirea unui tratament inutil sunt frecvente
 Testul PCR (polymerase chain reaction) – este utilizat pentru diagnosticare
meningitei, avand o sensibilitatea si o specificitate crescuta pentru numeroase
infectii de la nivelul SNC. Alte avantaje sunt rapiditatea analizei si faptul ca
necesita volume mici de lichid biologic. Este util in special in cazul diagnosticarii
meningitei virale (3).
Conform unui studiu recent aceasta tehnica de diagnosticare poate sa fie
utilizata si pentru obtinerea de rezultate si formularea ipotezelor la un pacient
postmortem, intrucat procesele de descompunere nu influenteaza aceste
determinari (9).

Diverse moficari ale compozitiei LCR in functie de patologie au fost identificate dupa
cum urmeaza:
In caz de tumora cerebrala, in cadrul unui studiu, au fost inclusi 65 de pacienti si 15
voluntari sanatosi si s-a observat o crestere patologica a activitatii unor enzime de la
nivelul LCR precum: aldolaza, lactat dehidrogenaza, dehidrogenaza malica, aspartat
transaminaza. Concluzia a fost ca determinarea biochimica a activitatii acestor enzime
prezinta o valoare diagnostica importanta in cazul suspectarii unei tumori intracraniene
importante (10).

Un alt studiu efectuat pe pacienti suferind de meningita a urmarit, la fel, determinarea

activitatii enzimatice din LCR si rezultatele au aratat o crestere semnificativa a AST si
GGT in caz de meningita bacteriana. De asemnea valoarea ridicata a AST si LDH ce
se observa in faza acuta a bolii poate sa fie un indicator al gradul de afectare cerebrala.
In orice caz aceste rezultate singure nu pot fi utilizate ca unica sursa pentru
diagnosticare (11).

In cazul in care apare o blocare sau o presiune la nivelul ventriculelor creierului are loc
acumularea de lichid celaforahidian fapt ce duce la hidrocefalie, dupa cum se observa
in imaginea de mai jos (Fig. 3) (2).

Fig. 3 Hidrocefalie

Concluzie

In concluzie, compozitia normala a lichidului cefalorahidian cuprinde proteine, glucoza,

celule albe ale sangelui, electroliti, enzime, iar orice modificare a acesteia indica o
anumita afectare cerebrala. Cel mai adesea se intalnesc infectiile, de tipul meningitei.
Asadar este indicat ca in diagnosticare sa se tina cont, pe langa tabloul clinic al
pacientului si de analizele biochimice ale LCR si de alte metode precum tehnica PCR
sau testul de aglutinare a latexului.
Bibliografie:

1. Central Nervous System Infections | Pharmacotherapy: A Pathophysiologic

Approach, 10e | AccessPharmacy | McGraw-Hill Medical [Internet]. [cited 2021
Mar 9]. Available from: https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?
bookid=1861&sectionid=146071082#1154961091
2. Analiza LCR (lichid cerebro-spinal) [Internet]. [cited 2021 Mar 9]. Available from:
https://www.reginamaria.ro/utile/dictionar-de-analize/analiza-lcr-lichid-cerebro-
spinal
3. Cerebrospinal Fluid Analysis: Reference Range, Interpretation, Collection and
Panels [Internet]. [cited 2021 Mar 9]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/2093316-overview
4. Sakka L, Coll G, Chazal J. Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid. Eur
Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2011 Dec 1;128(6):309–16.
5. Seehusen DA, Reeves M, Fomin D. Cerebrospinal Fluid Analysis - American
Family Physician [Internet]. Vol. 68, American Family Physician. 2003 Sep [cited
2021 Mar 9]. Available from:
www.aafp.org/afpAMERICANFAMILYPHYSICIAN1103
6. Lumbar Puncture (LP) Interpretation of Cerebrospinal Fluid: Cerebrospinal Fluid
Analysis [Internet]. [cited 2021 Mar 9]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/2172226-overview
7. Deisenhammer F, Bartos A, Egg R, Gilhus NE, Giovannoni G, Rauer S, et al.
Guidelines on routine cerebrospinal fluid analysis. Report from an EFNS task
force. Eur J Neurol [Internet]. 2006 Sep 1 [cited 2021 Mar 13];13(9):913–22.
Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1468-1331.2006.01493.x
8. Examinarea lichidului cefalorahidian (LCR) | Neurologie | Ghid de boli [Internet].
[cited 2021 Mar 12]. Available from: http://www.mymed.ro/examinarea-lichidului-
cefalorahidian.html
9. Palmiere C, Vanhaebost J, Ventura F, Bonsignore A, Bonetti LR. Cerebrospinal
fluid PCR analysis and biochemistry in bodies with severe decomposition. J
Forensic Leg Med [Internet]. 2015 Feb [cited 2021 Mar 13];30:21–4. Available
from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1752928X14002194
10. Vara-López R, Vara-Thorbeck R. Modification in the activity of some enzymes of
the cerebrospinal fluid in patients with intracranial tumors. J Neurosurg [Internet].
1971 Jun [cited 2021 Mar 13];34(6):749–52. Available from:
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/34/6/article-p749.xml
11. Lutsar I, Haldre S, Topman M, Talvik T. Enzymatic changes in the cerebrospinal
fluid in patients with infections of the central nervous system. Acta Paediatr Int J
Paediatr [Internet]. 1994 Nov [cited 2021 Mar 13];83(11):1146–50. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1111/j.1651-2227.1994.tb18268.x