Prezentare de caz

Dr. Isailă Radu - medic rezident

Conf.Univ.Dr. Bîrluţiu Victoria
 DATE GENERALE
( anamneza)
 Pacienta S.C.I., în vârstă de 18 de ani, din Roşia, se
prezintă în Clinica Boli Infecţioase pentru:

- cefalee persistentă parieto-occipitală;

- vărsături alimentare repetate;
- fotofobie;
- dezorientare temporo-spaţială.

 Perioada internării a fost de 17 zile

 DATE GENERALE
( anamneza)
 AHC: nesemnificative (parinţii şi cei 3 fraţi – sănătoşi)

 APF: menarha la 13 ani, CM regulate

 APP: 1. bolile infecto-contagioase ale copilariei

2. o internare în Spitalul de Pediatrie la vârsta de
11 ani pentru un episod de ITU

 CVM: - corespunzătoare
- absolventă de 10 clase;
 Neconsumatoare de toxice
 Istoricul bolii
 Simptomatologia a debutat insidios – în urmă cu 10
zile, prin cefalee parieto-occipitală, astenie,
odinofagie, disfagie, pacienta prezentându-se în UPU
în data de 29.09.ac,apoi fiind consultată în serviciul de
gardă Boli Infecţioase, unde este suspectată de
meningism şi angină acută eritematoasă, indicându-se
tratament cu :

 Penicilină + Manitol+medicatie antialgică şi reechilibrare

hidroelectrolitică, exudat faringian, probe inflamatorii,consult
neurologic.
 Istoricul bolii
 Deaorece simptomatologia se agravează, pacienta
este adusă de familie în data de 1.10.ac. în UPU,
prezentând cefalee intensă parieto-ccipitală,vărsături,
fotofobie, repulsie faţă de alimente, sindrom
confuzional şi un sindrom psihotic.
 Este internată în Clinica Neurologie cu suspiciunea
de meningită acută; puncţia lombară efectuată de
urgentă evidenţiază un lichid cefalorahidian galben
citrin-tulbure-hipertensiv
 Consultul pneumologic efectuat în aceeaşi zi
(Dr.Muntenu M.) suspectează o meningită acută
bacilară şi iniţiază de urgentă terapia tuberculostatică
 Se transferă în clinica Boli Infecţioase pentru
continuarea terapiei
 Examenul obiectiv
 stare generală gravă
 tegumente calde, umede, teroase, caşexie, IMC 14,66 kg/m2,
 hipotonie musculară generalizată
 probe de pareză-negative, scolioză toraco-lombară
dextroconvexă
 zgomote cardiace ritmice, AV 63 b/min, TA 120/60 mmHg, fără
sufluri cardiace
 abdomen suplu, nedureros, vărsături, refuză alimentaţia
 ficatul, splina – nepalpabile
 micţiuni fiziologice, Giordano (-) bilateral
 intensă redoare de ceafă, prezintă nistagmus orizontal stg,
semnele Kernig si Brudzinski pozitive, ROT diminuate global,
RCP în flexie bilaterală,
 bradilalică, bradipsihică, confuză
 halucinaţii vizuale, răspunde cu dificultate la întrebări, greu
cooperantă
 ataxie cerebeloasă, proba Romberg pozitiva
 Diagnostic de etapă

 Meningoencefalită acută probabil bacilară

 Sindrom cefalalgic sever
 Sindrom hiperemetic
 Sindrom confuzional
 Sindrom psihotic
 Casexie
 Scolioză toracolombară
 Examinari de laborator
 HLG fără modificări semnificative (L 9300/mm³,
Er4,79mil/mm3, Hb 12,8g/dl, Tr 207000)
 Glicemie 95mg/dl
 uree 99mg/dl, creatinina 3,70mg/dl
 VSH 16 mm/h, fibrinogen 282,8 mg/dl, ChE 10774 U/l,
TGO 13U/l, TGP 22 U/l
 amilaze 197U/l, Alkp 163, GGT 24 U/l, BT 0,16
mg/dl, colesterol 208 mg/dl,
 acid uric 10 mg/dl,
 Na 154mEq/l, K 4,28mEq/l, Cl 117,6 mEq/l,
 Fe 123,2 µg/dl, Ca 4,82 mEq/l, Mg 2,22 mEq/l,
 proteinurie 0,79 g/24h
 Examinări complementare
 Ex. urină: densitate 1010, LEU 25/ul, ERY 10 /ul, PRO
30 mg/dl. Sediment: frecvente epitelii plate, rare
leucocite şi hematii colorate.

 Ex BK (la prima citire pe test rapid)-negativ.

 FAO: normal.
 Ex LCR (01.10.2011): E 700/mm³, glicorahie 18 g/dl,
proteine 8,37 g/l. Frotiu colorat Gram: relativ frecvente
limfocite cu aspect polimorf extrem de rare hematii şi
leucocite pmn.
 Rx. pulmonar: ITN
 IDR la PPD: negativ
 Clinic : variatia TA până la un maxim de 150/90.
 Examinari paraclinice
 CT cranian buletin :
Ex MDCT cranian nativ cu secţiuni contigue evidenţiază.
 Structurile liniei mediene în poziţie normală. Sistem
ventricular simetric, normotensiv.

 Parenchime cerebrale şi cerebeloase de aspect CT în

limite normale.
 Fără densităţi hematice ic, fără arii de edem focalizat
sau difuz, fără edect de masă.
 Fără colecţii patologice la nivelul cavităţilor sinusale.

 Concluzii: aspect CT normal ic.

 Consulturi interdisciplinare
 Consult pneumologic 10.10.2011 (Dr.
Chichiriţă):
 Dg/ Meningoencefalită susp TBC.
Insuficienţă renală acută.

 Rec. consult nefrologic de urgenţă, întreruperea

administrării de Rifampicină, continuă cu Izoniazidă
100 2 cp/zi, Pirazinamidă 500 2 cp/zi, Etambutol 400 2
cp/zi.

 Cazul va fi discutat în colectivul medical spitalul

Pneumologie în 11 sau 12.10.2011 ora 8.
 Consulturi interdisciplinare
 Consult nefrologic (Dr. Boca I.):
 Ecografie abdominală: pancreas de dimensiuni normale. Ficat omogen
sonic, colecist fără calculi, cu pereţi de grosime normală.
RD se distinge greu de structurile din jur, are dimensiuni aprox ax
lung 7,5 cm, IP 10 mm, corticală hiperecogenă, în raport cu ficat,
cu diferenţiere cortico-medulară estompată.
Se evidenţiază dilataţie bazitenală intrasinusală şi porţ iniţială a
uterului, dilatat, pe distanţă de cca 1 cm, distal de joncţiunea pielo-
ureterală, cu diam de cca 4 cm. Spaţiul inter-aorto-cav este liber.
RS ax lung 8,3 cm, cu IP 9 mm, diferenţiere cortico-medulară
estompată şi dilatări ale grupelor corticale. Splină de dimensiuni
normale, omogenă sonic. VU în semirepleţie, afirmativ la 1,5 h după
ultima micţiune.
 Dg/ Nefropatie cr bilaterală.
I.O.Anomalie congenitală de căi excretorii renale.
Insuficienţă renală cr st III.
Rec: regim alimentar cu 40 g proteine/zi, tratament medicamentos cu
glucoză 10% 500 ml x2, ser fiziologic 500 ml x2, Furosemid 1 f la 6 h,
Metoclopramid 3x1 tb/zi, determinarea zilnică a ureei serice, creatininei
serice, rămâne în observaţie nefrologică.
Rată de filtrare glomerulară (la creatinina s 4,62 mg/dl, uree s 102 mg%) de
10,28 ml/min (Grekroff).
 Diagnostic pozitiv
 MENINGOENCEFALITĂ ACUTĂ DE ETIOLOGIE FOARTE
PROBABIL BACILARĂ
 ATAXIE CEREBELOASĂ
 INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ STD. III
 NEFROPATIE CRONICĂ BILATERALĂ
 IO ANOMALIE CONGENITALĂ DE CĂI DE EXCREŢIE
 SDR CONFUZIONAL
 MALNUTRIŢIE PROTEINCALORICĂ SEVERĂ
 CAŞEXIE
 REACŢIE PANCREATICĂ
 TULBURĂRI HE
 COLESTAZĂ MEDICAMENTOASĂ
 HEMATURIE
 NISTAGMUS ORIZONTAL
 HTA SECUNDARĂ AFECŢIUNII RENALE
 Diagnostic diferenţial
 Boli ce mimează sindromul meningian:
- Nevralgia Arnold şi alte manifestări reumatologice
cervicale;
- Torticolisul antalgic;
- Migrenele;
- Sinuzitele acute
- Otitele acute;
- Bolile acute febrile însoţite de cefalee şi curbatură;
- Angine acute streptococice – formele toxice.
 Diagnostic diferenţial
 Boli cu sindrom de HIC dar fără febră:

- Tumorile cerebrale;
- Hemoragiile cerebrale şi cerebro-meningiene;
- Hemoragia subarahnoidiană;
- Insolaţia;
- Eclampsia din insuficienţa renală şi din sarcină
avansată cu retenţie hidrosalină mare;
- Edemul cerebral de iradiere sau traumatic;
 Diagnostic diferential
 Alte forma de meningita:

 Meningitele virale: cu prodrom de 3-7 zile(fata de

cele bacteriene care evoluează in câteva ore), cu
LCR aproape întotdeauna clar;

 Meningitele fungice: Crypto, Histo, Blasto, Cocci

mai frecvente la pacienţii imundeprimati
 Diagnostic diferenţial
 Meningitele bacteriene:
 meningita meningococică ca prototip, mai frecventă la copii-
adolescenţi,cu incubaţie de 3-7 zile, debut brusc şi evolutie
rapidă spre comă şi purpură fulminans sau MSOF(sdr.
Waterhouse-Friederichsen)
 Meningita cu borreelia burgdorferi, meningita cu leptospira
 Meningitele purulente:
 cu gram negativi (Neissriacee- neisseria, acinetobacter, moraxella,
branhamella)
 Meningita pneumococică: cu puncte de plecare diverse (mai frecvent
respirator sau oto-sino-rino-mastoidian)
 Meningita cu listeria monocitogenes
 Meningitele stafilococice
 Diagnostic diferenţial
 Alte forme de meningită sau reactie meningiană:

 Meningitele hemoragice

 Toxoplasmoza

 Neurosifilis

 Meningita neoplazică – din limfoamele maligne

 Neurosarcoidoza
Rewiev rapid - meningitaTBC

Incidenţa
 In ţările subdezvoltate cu o incidenţă mai
mare a bolii tuberculoase, meningita TBC
este mai mult o boală pediatrică, pe când
în ţările dezvoltate cu o incidenţă mai
scăzută a bolii, meningita apare mai mult
la adulţi.
Prezentarea clinică este în 3 stadii

1 Orientare temporospaţială cu/fără semne

neurologice de focar sau hidrocefalie. prodrom de
2-3 saptamani cu cefalee accentuată progresiv şi
subfebrilitate
 2 Faza meningială cu letargie, confuzie, paralizie
de nervi cranieni si hemiplegie
 3 Faza paralitică – cu obnubilare severă până la
comă şi hemipareză.
Datele “British Medical Research
Council” despre gradele severităţii
tuberculozei meningo-cerebro-medulare
 Manifestări ale localizării meningocerebrale:

- infarct cerebral cu hemi sau tetrapelgie

- paralizia nervilor cranieni 3,4,6,7

- hidrocefalie – obstrucţie vasculară – infart

- encefalită – tuberculoame

- parapareză - tuberculoza vertebrală (morb pott),

- hiponatremia “cerebral salt wasting syndrome”

 In studiile mai noi este evidentă creşterea
concentratiei TNF α în LCR odată cu pregresia bolii

Activarea macrofagelor cu producerea consecutivă

de IL1 si TNF-stimulează formarea granuloamelor

Dexametozona modulează producţia de citokine

proinflamatorii şi chemotactice de celulele microgliale
 Tuberculous Meningitis. Donald and Shoerman,
NEJM. 351:17. 10/21/2004

neuropathology.neoucom.edu
 Diagnostic reflecţii
 Diagnostic: Bacteriologic
 Este posibil în aprox 81% din cazuri
 Microscopia minutioasă, cultura pe mediile lichide Löwenstein,
Bactec 460 pot pune mai rapid diagnosticul pozitiv
 Tipic în LCR apare: predominanţa limfocitelor, glicorahie
scazută, proteinorahie ridicată.
 Dar în 10-20% din cazuri concentraţia glucozei poate fi
normală, iar proteinorahia poate fi mai mică de < 0,8 gl/l,
 LCR-ul poate fi fără celularitate modificată( apare mai ales la
pacientii HIV +)
 In prezent sunt în studiu metode de diagnostic rapide
(amplificarea ARN specific bacilar) cu specificitate bună, dar cu
o sensibilitate mai scazută
 Tratamentul meningitei TBC
 Iniţierea rapidă a tratamentului chimioterpic
este este esenţială pentru a ameliora
sechelaritatea posibilă şi rata de supravieţuire
 NICE guidelines 2006:
 1. Chimioterapia antituberculoasă:
 faza iniţială intensivă: INH, RIF, PZA, EMB: 2 luni
 faza de consolidare: INH, RIF: 7 – 10 luni

 2. Corticoterapia adjuvantă şi obligatoriu de

asociat pentru cel putin 6-8 săptămâni
 Se preferă administrarea zilnică a tratamentului
tuberculostatic în lipsa altor comorbiditati
 In insuficienţa renală severă:
 este indicată administrarea piridoxinei (vit B6) pentru
a preveni neuropatia periferică

 Streptomicina trebuie evitată

 Etambutolul şi pirazinamida se excreta renal în

proporţie semnificativă şi dozele ar trebui reduse la:
 –Pirazinamida (25 mg/kg) si
 –Etambutol (15 mg/kg)

 este indicată administrarea tratamentului de 3 ori pe

saptămână după ultimele studii
 Răspunsul la tratament este per ansamblu
destul de puţin satisfacator, cu mortaliate de
19% in std I , pana la 69% std III

 Doar 1/3 - 1/2 dintre pacienţi prezintă o

recuperare neurologică completă

 1/3 dintre pacienţi prezintă sechele

neurologice severe ca orbire sau hemipareză.
 Tratament – în cazul de faţă
 Regim igienodieteic hipoproteic(cu 60 g proteine), hiposodat
 Tratamentul tuberculostatic N200, R300, E400, Z 1000 7/7, asociat
cu Ciprofloxacină 2f la 24 ore doză unică
 Antimicotic Fluconazol 1cp/zi
 Depletiv cerebral Corticoterpia - echivalent de Prednison 1 mg/kg
c.(Colectiv medical – DR. Drăghilă), Manitol 3x50ml/zi
 Diuretic 1 f Furosemid la 6 ore
 Vitaminic vit B1 1f/zi, vit B6 1f/zi
 Nootrop Piracetam 2 cp/zi
 Antisecretor gastric Controloc 1 f/zi
 Hepatoprotector Lagosa 2x1 cp/zi,Aspatofort 2f/zi
 Antialgic Algocalmin 1f/zi sau Urgendol 1 f/zi
 Antispastic No-spa 1 f/zi,ulterior schimbat pe antiemetic
Metoclopramid
 Tratament de reechilibrare HE şi acidobazică
 Complicaţii posibile
 Foarte multe meningite evoluează cu complicaţii datorită
penetranţei diferite a medicaţiei prin BHE
 Complicaţiile precoce:
 Şocul toxicoseptic
 Vasculite şi tromboflebite intracerebrale
 Convulsii, abcese cerebrale
 Depunerile de fibrină cu sinechii-cloazonări si sechele sec.
 Leziuni de nervi cranieni(afectând vederea,oculomotricitatea
auzul)
Complicaţiile tardive:
 Perturbarea progresivă a dezvoltării neurologice (mai ales la
copii)
 Pareze sechelare sau status convulsivant secundar
 Hidrocefalie internă
 Evoluţia iniţială a pacientei d.p.d.v. neurologic a fost staţionară
EVOLUTIE. PROGNOSTIC
la început, ulterior după instituirea chimioterapiei
antituberculoase şi a corticoterapiei survenind o ameliorare
semnificativă

 Clinicobiologic s-a urmărit atent evoluţia retenţiei azotate, cu o

creştere iniţială a ureei s până la un maxim de 108mg/dl si
creatininei s pana 4,62 mg/dl, cu revenire semnificativa dupa
stimularea diurezei până la valori ale creat s de 2,14 mg/dl

 Celularitatea LCR a diminuat progresiv corelat cu imbunătăţirea

stării clinice a pacientei

 Diureza s-a mentinut prin hidratare corespunzătoare şi forţarea

diurezei peste 2-2,5 l/24 ore
 EVOLUTIE. PROGNOSTIC
 Examen CT de control nu s-a efectuat pacienta
neprezentând semne neuroclinice de formaţiuni
înlocuitoare de spatiu intracerebrale (fără modificări la
prima evaluare)

 Prognosticul recuperator în cazul de faţă este favorabil

cu sechelaritate încă neclară, dar probabil minimă

 Necesitatea hemodializei cronice pe termen scurt a fost

depăşită, dar pe termen mediu rămâne probabilă, fiind
discutată posibilitatea efectuării fistulei arteriovenoase
Particularitatea cazului. Discutii
 Debutul bolii tuberculoase cu localizare primară cerebrală, în
absenţa contactului identificabil în anturajul apropiat al
pacientei
 Diagnosticarea tardivă a IRC în stadiul III, la o pacientă de 18
ani, doar cu ocazia asocierii celor 2 comorbidităţi consumptive
(meningita TBC+IRC) care au impus o colaborare
interdisciplinară repetitivă, cu reajustări ale terapiei
tuberculostatice şi corticoide, benefică pacientei
 Evoluţia iniţial severă a pacientei pleda pentru un tratament şi
o recuperare mai îndelungate, ameliorarea fiind semnificativă
după introducerea terapiei tuberculostatice şi corticoide
N.B.
 Diagnosticul de meningita TBC este deseori dificil
 Întârzierea tratamentul conduce frecvent la deces
 Terapia empirică este deseori necesar a fi instituită precoce
pentru a preveni sechelaritatea sau decesul
VÃ MULŢUMESC!