3 HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

DEFINIȚIE: Se înțelege prin hernie ieșirea parțială sau totală a unui viscer din
cavitatea abdomino-pelvină (ajungând să proemine sub tegument) printr-un traiect sau
(orificiu anatomic preexistente ca „puncte slabe" ale peretelui abdominal.
Herniile sunt afecțiuni foarte des întâlnite în serviciile chirurgicale dispunându-și
întâietatea în ceea ce privește frecvența cu apendicita.
Sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri: Hipocrat (sec.IV î.e.n.) vorbește despre
utilizarea cataplasmelor în tratamentul herniei. De numele lui Celsius „de interiore
membrana abdominis rupta" (100 ani î.e.n.) se leagă primele operații propriu-zise: ligatura
și excizia sacului herniar.
CLASIFICARE
Qj după sediu
A. reg. Ventrala a abdomenului
j “ inghinală
J ° femurală
\ n ombilicală
0 liniei albe
i D liniei semilunare (Spiegel)
l 0 liniei arcuate (Douglas)
B. peretele dorsal al abdomenului
a lombare
D ischiadice
C. Planșeului perineal
■ penneale
II. după aspectul sacului
^A. cu sac complet
B. cu sac incomplet (hemiilc cu alunecare viscerala)
ZC. hernii fără sac (herniile ombilicale embrionare sau unele hernii ale liniei
albe)
III. după conținut
p epiploocel
- enterocel
p hernia vezicii urinare
IV. după evoluție
- hernie complicată
- hernie necomplicată
V. după etiologie
- congenitală
- câștigată
Metoda de tratament conservator a herniei, practicată de Celsius, de menținere prin
bandaj a herniei ombilicale se menține în mare, aceiași.

59
 hernii ale lin
u-inihinari

- hernii spicurl
hernii mnliiliGik*

hernii iimliin.il
hernii Milminhilirale

iernii fviunr.ile triunghiul Petit

patnilalerul l.nnleltl

Variante de hernii ale peretelui abdominal anterolateral și abdominal posterior

§ ETIOPATOGENIE
Este mare, în patologia chirurgicală după apendicită.
Frecvența - variază între 3-6%, raportul B / F este de 3/1.
Incidența mare la copii, scade la adolesceți și crește la vârstele adulte.
ETIOLOGIE. în etiologia herniilor sunt implicați un complex de factori structural-
anatonwci și fiziopatologici care se intrică.
W Factori structural anatomici.
- persistența canalului peritoneo-vaginal: generează hernia inghinală
congenitală.
- slăbirea peretelui abdominal în cadrul ,.zonelor herniare11 care apar la
denutriți, anemici, hipoxici-factor esențial în apariția herniilor câștigate.
- dilatarea unui traiect herniar normal dezvoltat - herniile de efort = forță.
Factorul structural-anatomic legat de structura genetică acționează cu caracter
familial în aceleași condiții de mediu și are rol primordial.
Factorul funcțional patogenic (fiziopatogenic) - creșterea presiunii abdominale,
care acționează pe un perete determinat prin efortul fizic legat de profesie: hamali,
suflători,sau de anumite afecțiuni: tușitori cronici, constipați, prostatici, tumori
abdominale, ascită , insuficiență cardiacă, sarcini multiple.
PATOGENIE: Apariția herniei este datorată de dezechilibrul între presiunea
abdominală crescută care are tendința de a împinge viscerele în afară și presa abdominală
(centura abdominală, diafragmul, planșeul pelvin) care menține viscerele în abdomen prin
tonicitate musculară.
în condiții fiziologice aceste forțe sunt în echilibru dinamic .
După predominența factorilor etiopatogenici herniile se împart în:
- hernii congenitale: punctul slab este oprirea în dezvoltare a peretelui
- hernii câștigate - hernii de forță
- hernii de slăbiciune - date de efort + troficitate deci factori
locali + generali care trebuie luați în seamă
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Elementele anatomice care alcătuiesc o hernie sunt:
A. Traiectul herniar preformat sau câștigat poate fi un simplu orificiu, inel
musculo-aponevrotic sau numai aponevrotic ca în herniile crurale sau ca un canal adevărat
cu un orificiu peritoneal sau profund și altul aponevrotic sau subcutanat superficial.
Traiectul poate fi oblic sau direct.

60
 După raportul conținutului cu traiectul în progresiunea sa sunt mai multe grade de
hernii: punct herniar - când se găsește în dreptul orificiului profund; hernia interstițială
când a ajuns pe traiect în grosimea peretelui abdominal; când depășește inelul superficial:
hernie completă.
B. învelișurile sunt alcătuite din sac și din structurile externe.
Sacul herniar: format de peritoneul care împins de viscerele abdominale mobile,
se angajează la nivelul orificiului sau traiectului parietal și se alungește treptat și este
alcătuit din gât, corp și fund care este porțiunea cea mai superficială. Sacul poate lipsi
parțial în hernierea vezicii urinare, ale colonului sau total în herniile embrionare.
Sacul poate fi unic sau multiplu. Structurile externe sacului sunt elementele
anatomice ale regiunii respective între care grăsimea subperitoneală realizează uneori
iipomul preherniar.
C. Conținutul herniei - variabil, teoretic orice organ în afară de pancreas și
duoden care sunt fixate retroperitoneal.
Frecvent, epiplon, intestin subțire, colon.
5 TABLOU CLINIC
Semne funcționale: de obicei discrete, jenă dureroasă , o anumită greutate și
acesta de obicei în herniile care sunt voluminoase.
Herniile mari devin dureroase datorită tracțiunilor existente prin greutate de
organele angajate: uneori dureri epigastrice.
Durerea poate lipsi cu excepția herniilor epigastrice și a punctelor de hernie când
durerea apare la efort fizic, mers sau ortostatism prelungit.
SEMNE FIZICE . Apariția unei tumorii, tumefacții la una din regiunile herniare,
după un efort fizic este semnul care aduce pe bolnav de obicei la medic. La început
această formațiune a fost mică, a crescut în volum în timp, se mărește la efort și dispare la
repaos și clinostatism.
EXAMEN CLINIC: va fi făcut în ortostatism și clinostatism, în repaus și efort,
pentru toate regiunile herniare.
Inspecție: Bolnavul în picioare se observă o tumefacție, situată în regiunea herniară,
de mărime variabilă, formă rotundă sau ovală, cu suprafață regulată, acoperită de
tegumente normale. Tumefacția crește la tuse.

efoH die_______ creșterea presîuiiâi ___ volumul foE’DnațiuinBD

to se intraabdonuinale crește (se expsinsioneiizâ)
Palparea: mărimea tumorii, consistență renitentă și elastică dacă conține intestin
sau moale, neregulată dacă conține epiplon. Deasemenea se palpează pediculul herniei cu
care se continuă spre abdomen.
Percuția: tumora este sonoră în cazul conținutului intestinal sau mată atunci când
este cu epiplon. .
în clinostatism dorsal: hernia se reduce spontan sau prin taxis: exercitarea unei
'uni blânde, cu ambele mâini, una la nivelul pediculului, alta la fundul sacului,
‘P rpJv reduce tumora, uneori mai dificil în herniile mari. Se începe cu reducerea
progresi v
61
organelor de la gâtul sacului, apoi cele dinspre fund, în timpul reducerii ascultându se

Herniile care nu se pot menține reduse și reapar imediat după încetarea taxisului,
sau în timp ce reducem o parte se reface - hernii incoercibile = pierderea dreptului de
domiciliu.
Examenul complet al bolnavului a cărui stare generală și boli asociate
condiționează diagnosticul.
Tușeul rectal - obligatoriu pentru depistarea adenomului de prostată;
Examene paraclinice - pentru cercetarea rezervelor funcționale, eventual alte boli.
Examenul radiologie: tranzit sau clismă baritată, în unele cazuri pentru a obține
date de conținutul herniei.
EVOLUȚIA: lentă și progresivă: la nou născut hernia inghinală și ombilicală se pot
vindeca.
@ DIAGNOSTIC: este ușor, ținând seama de apariția herniilor în anumite forme,
reductibilitatea, impulsuri și expansiuni la tuse. Alteori când herniile sunt mici,
ireductibile pot fi confundate cu adenopatia, abcesul rece osifluent, etc.
TRATAMENTUL HERNIILOR
A. Metoda ortopedică: este indicată numai la copii în herniile inghinale și
ombilicale și la bătrâni tarați cu contraindicași chirurgicale temporare sau definitive și
constă în aplicarea de bandaje ce au rolul de a menține hernia redusă.
B. Metoda chirurgicală: are ca scop suprimarea sacului după reducerea organelor
herniate și apoi reconstituirea cât mai solidă a peretelui abdominal.
Intervenția are 3 timpi esențiali:
- punerea în evidență și izolarea sacului herniar de celelalte învelișuri până la
nivelul colului.
- deschiderea sacului, tratarea conținutului, ligatura sacului la nivelul coletului
și rezecția acestuia.
- refacerea peretelui abdominal în funcție de sediul herniei, de starea peretelui
abdominal și a țesuturilor învecinate orificiului sau zonei herniare.
_ TRATAMENTUL CHIRURGICAL - CLASIC - LAPAROSCOPIC - RAFIA SI/SAU
PLASTTE CU PLASA SINTETICĂ
De principiu tratamentul chirurgical este indicat în toate cazurile și cât mai precoce,
pentru a evita dehiscențe mari care impun folosirea plaselor de material plastic sau
homogrefelor din piele, fascie lata.
Operația este contraindicată în herniile secundare unor afecțiuni care supun
bolnavul în continuare la efort: prostaticii, tușitorii, ori la tarați.
Recidive: 3-6% în herniile inghinale care sunt cele mai frecvente.

62
 3.1 COMPLICAȚIILE HERNIARE
5 1- HERNIA STRANGULATĂ
Hernia strangulată se realizează prin constricția brutală, strânsă și permanentă a
conținutului în interiorul sacului herniar. Strangularea poate apare la toate herniile, fiind
complicația lor cea mai frecventă.
ETIOPATOGENIE. Apare de obicei după un efort fizic și se observă în special la
adulți și bătrâni. La copii și tineri datorită elasticității peretelui e mai rară. Mai frecventă
la femei - unde incidența herniei femurale și herniei ombilicale e mai mare: forme
cunoscute ca fiind predispuse la strangulare. Sunt mai predispuse herniile mici, cu orificiu
îngust, scleros, inextensibil la nivelul colului sacului herniar.
Cauza determinantă a strangulării este efortul fizic dar pentru ca strangularea să se
producă sunt necesare condiții de ordin anatomic.
roitul inelului fibros (orificiu herniar) este esențial pentru hernia femurală
unde inelul inextensibil realizează compresiune pe organul herniat.
- rolul coletului care se îngroașă, se sclerozează și se îngustează (în hernia
inghinală)
PATOGENIA:
I. Efortul brusc cu masa musculară puternic contractată împinge în sac o masă mai
voluminoasă ca de obicei sau epiplon.
II. A doua fază - încetarea bruscă a efortului, de relaxare și revenire a inelului
fibros la dimensiuni inițiale, acesta comprimă brusc organele din conținut la nivelul
coletului antrenează o jenă importantă în circulația venoasă, edemul ce rezultă din această
stază mărește constricția și staza, instalându-se un cerc vicios, care suprimă ulterior și
circulația arterială ducând la gangrenă strangularea producându-se cel mai adesea pe
intestin, acesta va determina o întrerupere totală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul
de modificări neuro-hormonale și circulatorii.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Modificările anatomo-patologice în strangularea herniară interesează sacul și
învelișurile sale și conținutul herniar intestinul fiind cel mai frecvent interesat.
° sacul herniar: este destins , subțire în herniile recente, îngroșat în herniile vechi:
congestionat, de culoare roșie sau brun-violaceu în stadiul final. Sacul conține:
lichid în cantitate, culoare și aspect în funcție de vechimea strangulării: lichid
limpede, sero-citrin la debut; lichid hematie ciocolatiu și în final puriform fecaloid
în strangulările vechi, când se constituie flegmonul piostercoral. învelișurile se
modifică apreciabil numai în cazurile vechi de gangrenă ele apărând edemațiate,
congestionate cu zone hemoragice.
□ leziunile viscerale: intestinul fiind cel mai frecvent strangulat, leziunile lui trec prin
3 stadii:
a) stadiul de congestie: determinat de jena sau oprirea circulației venoase de
întoarcere, realizează edemul pereților ansei, distensia paralitică a ei,
hipersecreția în lumenul ansei și transsudat în sac. Așa apare roșie închisă,
destinsă, cu seroasă fără luciu, leziunea maximă este la piciorul ansei, unde se
constată șanțul de strangulare determinat de inelul herniar. Leziunile sunt
reversibile.
b) Stadiul de ischemie se datorește întreruperii circulației arteriale: ansa este
destinsă, negricioasă, cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, peretele
mult îngroșat și cu false membrane. Sacul conține lichid hemoragie, septuri
leziunea maximă este tot la nivelul șanțului de strangulare unde se pregătește
locul perforației. Leziunile sunt ireversibile.

63
 c) Stadiul de gangrena >7 perforație: ansa are aspect brun in^«s s^afacent
zone de sflcel plutind într-un lichid purulent fecaold. latest a cent
strangulării este destins, congestionat, cu leziuni ale muc P
perforații ale intestinului supraiacent cu peritonită generalizata.
Mezoul ansei intestinale urmează același stadii.
Epiplonul strangulat - leziuni ca ale mezenterului.
Forme particulare ale strangulării: „_ . ,
n strangularea laterală - „ciupirea laterală" - Richter interesează p , _
circumferința intestinului și anume partea sa liberă. Evoluează rapid spre gangrena
și(fîu)are semne de ocluzie., ~ Z' „
D strangularea retrogradă - Maydl - ansa strangulată în^Wy , in care pa ea
intermediară cu leziuni maxime fiind intraabdominală, poate să treacă neo servata,
evoluând mortal prin simpla reintegrare.
TABLOU CLINIC
Simptomele strangulării herniare se instalează brusc după un efort fizic, la un vechi
purtător de hernie printr-o durere violentă, cu maximum la nivelul pediculului asociată de
ireductibilitatea tumorii. Rapid se adaugă colici intestinale, grețuri, vărsături și oprimarea
tranzitului pentru materii fecale și gaze. Suprimarea tranzitului lipsește când hernia e cu
epiplon sau în ciupirea laterală Rihter.
Starea generală Ia început bună: se acutizează, agravându-se după 14-16 ore când se poate
instala tabloul clinic al uni flegmon piostercoral sau peritonită generalizată.
Examen obiectiv: Evidențiază tumora herniară, de diferite mărimi în special mică,
dureroasă, ireductibilă, în tensiune, impulsia la tuse lipsește, percuția-matitate.
Tegumentele supraiacente la început normale apoi roșii, edemațiate - flegmon piostercoral.
Abdomen meteorizat. Starea generală în funcție de timpul scurs de Ia debut.
Forme clinice:
Forma tipică - cea descrisă.
Forma supraacută - în hernii mici, cu constricție puternică la care evoluția stării
generale în funcție de instalarea rapidă a necrozei - se alterează rapid în 24-36 ore,
adesea herniară - în ciupirea laterală cu vărsături incoercibile cu oligurie, etc.
Forma subacută - în herniile voluminoase la care strangularea este intrasaculară
prin bride sau aderențe.
(^(4) Forma laterală: apare la bătrâni, obezi, tarați, evoluează cu ocluzie interstițială a
cărui cauză se stabilește după o explorare atentă a zonelor herniare.
DIAGNOSTICUL de hernie strangulată se pune în fața oricărei hernii devenită brusc
ireductibilă și dureroasă.
Examenul clinic
Radiografia abdominală simplă: imagini hidroaerice.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL, se face mai ales la formele atipice și va fi analizat la
fiecare varietate de hernie.
TRATAMENTUL HERNIEI STRANGULATE
A. Metode nesângerânde.
La sugari, dacă strangularea a fost surprinsă în primele ore, putem să reducem
hernia prin taxis, după o baie caldă. Se mai poate aplica imediat la debut la tarati După
reducere , bolnavii se rețin pentru urmărire 32-72 ore și dacă nu are contraindicase
chirurgicală se operează. Tax.sul riscă să reintroducă o ansă necrozată - peritonită sau să
rupă ansa, dezinserția mezenterului, etc.
De aceea orice hernie strangulată trebuie considerată ca o urgentă chirurgicală care
trebuie tratata chirurgical imediat, sau după corectarea disfuncțiilor vitale majore.

64
 B. Tratamentul chirurgical.
Obiective:
evidențierea și disecția sacului,
- descoperirea și tratarea cauzei strangulării ( kelotomie, atenție la fixarea
conținutului),
tratamentul conținutului herniar,
- cura radicală a peretelui.
Odată sacul deschis, se prelungește inciza spre gât se secționează inelul de
strangulare și se exteriorizează bine conținutul pentru aprecierea corectă a leziunilor.
Dacă este conținut epiplon- se rezecă.
Dacă este intestin:
- dacă ansa își revine la normal și se contractă sub ser fiziologic cald și infiltrație
cu novocaină 1% . se reintegrează în abdomen.
dacă ansa este necrozată - enterectomie cu enterorafie terminală.
- dacă e la limită - de preferință rezecată.

Ansa intestinala necrozată (colecție Clinica I Chirurgie)

-fHernia Richter'(enterocel parțial) reprezintă protruzia și /sau strangularea

unei părți a circumferinței marginii antimezenterice a intestinului, printr-un mic

Hernia Richter (colecție Clinica I Chirurgie)

65
 Flegmonul piostercoral - abord dublu: abdominal când se realizează secțiunea
picioarelor anselor și entero-entero-anastomoză și apoi abordul herniar pentru excizie și
drenaj. întotdeauna tratamentul chirurgical necesită pregătire preoperatorie și urmărire,
tratament postoperator în funcție de formele clinice - hernii strangulate.

2. NEREDUCTIBILITATEA - ÎNCARCERAREA
Se produce în două eventualități:
“ prin pierderea dreptului de domiciliu - când hernia este foarte voluminoasă, când
reducerea nu se face decât în parte, pe măsură ce reducem o parte a conținutului,
altă parte iese.
a prin aderențe stabilite între sac și conținut în această complicație nu există
contraindicații cu interesarea vascularizației organului herniat.

3. ALTE COMPLICAȚII
° peritonita herniară - este o peritonită acută a sacului herniar prin infectarea
secundară a acestuia de la un apendice, salpinge sau epiploită acută uneori de o
perforație traumatică sau prin corp străin al ansei intestinale herniate.
D TBC herniară
tumorile herniare
corpi străini intrasaculari

3.2 FORME TOPOGRAFICE DE HERNII

3.2.1 HERNIILE INGHINALE

Se întâlnesc într-o proporție de 90% din totalul herniilor, ieșirea organului din
cavitatea abdominală făcându-se prin traiectul inghinal.
Sisteme de clasificare
• tradiționala
- inghinala - indirecta, directa, femurala
• 1967 - Casten
- h. indirecta - în 2 stadii
• 1970 - Halverson și McVay
- h indirecta în 3 stadii
• 1987 - Lichtenstein
- h. directa în 5 stadii
• 1980 -Gilbert
- 5 tipuri de hernie (3 indirecte + 2 directe)
• 1993 - Rutkow
- adaugă tipul VI - h. în pantalon
• 1990-Nyhus
• 1998 - Stoppa
- adaugă factori de gravitate (obezitate, colagenoze, constipație, disurie,
insuficiențe respiratorii, complexitate, etc.)
• 1998 - Zollinger

Utilizarea sistemelor de clasificare în 1998

• tradițional
- USA-50%
- Europa-33%

66
 • Nyhus/Stoppa
- USA-30%
- Europa-33%
Clasificarea Nyhus
• Tip I
0 Tip II
• Tip HI
- A
- B
- C
• Tip IV
- A
- B
C
Nyhus I
■ hernie indirecta
° inelul profund
- mărime, structura și configurație normală
° copii și adult tânăr
• foseta mijlocie intacta
• sacul în canalul inghinal
Nyhus II
• hernie indirecta
° inelul profund
- lărgit, distorsionat
• foseta mijlocie intacta
• sacul poate ocupa întreg canalul inghinal dar nu ajunge în scrot
Nyhus III A
• hernii directe
• sacul nu protruzioneaza prin foseta mijlocie
pot fi mari sau mici
Nyhus III B
• hernie indirecta
• inel profund mărit, dilatat care expansionează și cuprinde tot peretele posterior
inclusiv foseta mijlocie
• sacul de obicei în scrot
» include și:
- herniile de alunecare
herniile în pantalon (directa + indirecta)
Nyhus III C
■> hernie femurala
NyhusIV
• herniile recidivate
- directe - IV A
- indirecte - IV B
- femurala - IV C
- combinații de mai sus - IV D

67
 DATE DE ANATOMIE: canalul inghinal este un traiect lung de 5-6 cm. îndreptat
oblic de sus în jos și dinafară înăuntru, situat în grosimea peretelui abdominal
corespunzător regiunii inghinale.
Canalul inghinal are 4 pereți și 2 orificii.
peretele anterior - aparține oblicului extern. în partea sa cea mai laterală
contribuie și fasciculele inferioare ale mușchiului transvers și mic oblic.
- peretele posterior - fascia transversalis întâlnită de ligamentul Henle și
Heselbach.
- peretele superior: micul oblic și transvers și tendonul conjunct,
peretele inferior: arcada inghinală.
Orificiile canalului inghinal:
- orificiul superficial - delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului mare,
ligamentul Colles.
orificiul profund: delimitat de fascia transversalis.

Prin canalul inghinal trece, la bărbat funiculul spermatic, iar la femei ligamentul
rotund. Peritoneul care tapetează fața profundă a peretelui abdominal formează 3 repliuri
verticale ridicate de uracă, artera ombilicală și artera epigastrică delimitând 3 fosete:
a) foseta inghinală externă - situata lateral de ligamentul ombilical lateral (o plica
ridicata de artera epigastrica inferioara) în afara arterei epigastrice, punctul de plecare al
herniei oblice externe.
b) foseta inghinală mijlocie - situata intre ligamentul ombilical medial (artera
ombilicala fibrozată) și ligamentul ombilical lateral (este o plica ridicata de artera

68
U l i i S iiS IIIII epigastrica inferioara) intre artera epigastrică $i artera ombilicală , locul de elecție al
herniei directe.
c) foseta inghinală internă - situata intre ligamentul ombilical median (format de
uracă, o formațiune fibroasa ce pornește de la nivelul vezicii urinare) și ligamentul
ombilical medial (artera ombilicala fibrozată) între artera ombilicală uracă, locul de
elecție al herniei oblice interne.
ligamentul
inghinal
fosa inghinală
laterală

hernii oblice
externe

fosa
inghinala mijlocie
fosa -> hernii directe
inghinală medială
-*■ hernii oblice
interne

3-2J HERNIA OBLICĂ EXTERNĂ

In raport cu originea sacului: herniile oblice externe sunt congenitale și câștigate.

Hernia inghinală oblică externă congenitală
In mod normal obliterarea canalului peritoneo-vaginal lasă în axul funiculului
spermatic un traiect fibros numit ligamentul Cloquet.
Hernia inghinală oblică externă congenitală se caracterizează prin persistența
canalului peritoneo-vaginal, adesea segmentat în interior de niște septuri sau diafragme
Ramonede.

Hernia oblică externă

prin fnscr.i externa
-traiect oblic
g filld

în hernia inghinală oblică externă congenitală sacul este subțire, transparent, situat
în centrul elementelor funiculului spermatic și este foarte larg.
în funcție de gradul persistenței canalului peritoneo-vaginal deosebim mai multe
varietăți de hernii inghinale congenitale:
■ hernia peritoneo-vaginală - conținutul sacului în raport direct cu vaginala.
° hernia peritoneo-funiculară - închiderea conductului s-a făcut deasupra vaginalei.
■ hernia vaginală închistată - hernie + lichidul vaginal.

69
 “ hernia funiculară cu chist de cordon - când între sac și vaginala se interpun

Herni“nală congenitală asociată sau nu cu o ectopie testicularâ poate fi și hernie

în bisac.
După locul în care se insinuează al doilea sac deosebim. ;n<»hînal ci
- hernia inghino-propreritoneală - sacul are un segment m canalul tnghtnal ș>
unul între peritoneu și fascia transversalis.
- hernia inghino-interstițială - când un segment este in cana u i g
altul între planurile peretelui abdominal (marele și micu o ic)
- hernia inghino-superficială - când un sac este între tegument și apone/roza
oblicului extern. _________

Orificiile de hernie ingliinala, vedere din interiorul cavității peritoneale

-a Hernia inghinală oblică externă câștigată

Se produce tot prin foseta inghinală externă în care sacul se găsește înaintea și
înafara elementelor funiculului.
în raport cu gradul de evoluție al herniei în canalul inghinal se disting topografic și
anatomo-patologic următoarele varietăți:
° punctul herniar - când sacul herniar ajunge la nivelul orificiului profund.
° hernia interstițială sau intraparietală - sacul se găsește între cele două orificii.
Q hernia inghino-pubiană sau bubonocelul - depășeșe orificiul superficial al canalului
inghinal.
0 hernia funiculară - sacul herniar se oprește la baza bursei scrotale.
0 hernia inghino-scrotală (inghino-labială) - când sacul ajunge până la scrot sau labia
mare la femei. La femei hernia inghinală presupune persistența canalului
Nuck.omologul canalului peritoneo-vaginal de la bărbat.

70
 3.2.3 DIAGNOSTICUL HERNIEI INGHINALE OBLICE EXTERNE

Semne funcționale - aceleași.

Examenul fizic: reținem caracterele esențiale ale herniei oblice externe.
Tumefacția este ovoidală, cu diametrul mare oblic de sus în jos și dinafara înăuntru,
se reduce prin intermediul unui traiect oblic de jos în sus și dinspre medial spre lateral și
bătăile arterei epigastrice se simt medial. Se apreciază diametrul și consistența orificiului
superficial, impulsiunea și expansiunea herniei. Reducerea se face prin taxis iar cercetarea
traiectului și orificiului herniei cu indexul răsfrângând în deget de mănușă pielea scrotului.
HERNIA INGHINALĂ DIRECTĂ
Este întotdeauna secundară unei slăbiri a formațiunilor musculoaponevrotice, de
aceea mai este cunoscută și sub numele de hernie de slăbiciune.
Hernia se produce prin foseta inghinală medie, sacul herniar se găsește înafara
elementelor funiculului spermatic și medial de acesta.
Semnele herniei directe sunt oarecum specifice: fiind vorba de o formațiune situată
deasupra mijlocului arcadei crurale, adesea bilaterală, apărută de obicei la bolnavii în
vârstă, de formă rotundă, globuloasă. Se reduce prin intermediul unui traiect vertical pe
peretele abdominal.

HERNIA INGHINALĂ OBLICĂ INTERNĂ (VEZICO-PUBIANĂ)

Hernia se produce prin foseta inghinală supravezicală, organul care herniază este
vezica urinară.

Hernia oblică internă

-prin foseta internă
-traiect oblic

HERNIA INGHINALĂ LA FEMEIE

Este întotdeauna o henie oblică externă câștigată sau congenitală.
Analogul canalului peritoneo-vaginal la femeie este canalul Nuck, iar ligamentul
rotund reprezintă gubernaculul gonadic.

71
 -a- a

Varietăți:
- hernia completă - până la nivelul labiei mari
- hernia inghino - interstițială <w x „
- hernia închistată a vaginalei coexistă cu o rămășița chistica
(chistul Nuck)

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL HERNIEI INGHINALE

Se face cu: , . . . , .
- hernia femurală: se produce prin canalul femural sub lima Malgaine - spina
iliacă antero-superioară - osul pubelui. în hernia inghinală orificiu și
pediculul herniei este deasupra arcadei inghinale
afecțiuni congenitale - testiculul ectopic în traiectul inghinal
- chistul de cordon - tumori elastice, nereductibile
- afecțiuni inflamatorii acute sau cronice:
■ adenite și adenopatii inghinale - mărirea de volum a unui ganglion
inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infecțios sau tumoral
la nivelul membrului inferior. Se prezintă ca o formațiune tumorală,
bine delimitată, mobilă sau fixă, dureroasă sau nu, acoperită de
tegumente normal sau eritematos, nereductibilă, fără impulsiune Ia
tuse.
B boală Nicolas Farre
“ boală Hodkin
B abcesul rece osifluent fuzat de la coloana vertebrală apare în
tuberculoza vertebrală (morbul Pott) prin liza osoasă; se formează
cazeum, care se scurge de-a lungul mușchiului psoas și se
acumulează în regiunea inghino-femurală. Abcesul rece apare ca
o formațiune tumorală fluctuentă (abces fără semne inflamatorii, de
unde și denumirea de abces "rece") nereductibilă, fără impulsiune la
tuse.
■ lipomul se prezintă ca o formațiune tumorală benignă, rezultată prin
proliferarea țesutului adipos; se prezintă ca o formațiune tumorală
moale, bine delimitată, nedureroasă, nereductibilă, fără impulsiune la
tuse
■ afecțiuni tumorale benigne sau maligne ale elementelor funiculului
spermatic.
■ hidrocelukde consistență renitentă, fără reductibilitate, cu limita
superioară netă, transparent Ia iluminare. în cazul hidrocelului
comunicant refacerea se face de jos în sus.
■ varicocelul -este o afecțiune caracterizată prin dilatarea venelor
plexului pampiniform al testiculului formațiune tumorală moale,
depresibilă, nedureroasă, distinctă de testicul și epididim, evidentă în
ortostatism, care dispare în clinostatism, cu suprafață neregulată (la
palpare “pachet de râme”), nereductibilă, fără impulsiune la tuse
0 tumori testicul are
° orhiepididimita
0 dacă herniile sunt ireductibile la femei:
D chistul de canal Nuck
■ lipomul labiei mari
 Q tratamentul herniilor inghinale
Tratament profilactic:
tonificarea musculaturii abdominale
- suprimarea factorilor care duc la creșterea presiunii abdominale
Tratament ortopedic:
- la copii până la 4 ani
- la bolnavi cu contraindicase chirurgicală
Tratament chirurgical: - de principiu
Timpii principali:
1. Descoperirea, izolarea și tratarea sacului (ligatură și rezecție)
2. Tratarea conținutului
3. Refacerea solidă a peretelui abdominal
După modul cum se reface peretele abdominal și după raportul planurilor musculo-
aponervortice suturate față de funicul deosebim:
- procedee anatomice: procedeul clasic Basini - tendonul conjunct este suturat
la arcada femurală întărind peretele posterior, pe el repauzează funiculul
spermatic și anterior de funicul refacerea aponevrozei oblicului extern.
- procedee retrofuniculare: suturează ambele planuri retrofunicular lăsând
funiculul sub tegument
procedee prefuniculare: Forgue - Kimbarovski - planurile
musculoaponevrotice sunt suturate prefunicular. La femei se suturează în
bloc.
procedee protetice Procedeul Lichtenstein „tension-free" peretele posterior
al canalului inghinal este întărit de o proteza de polipropilena suturata la
fibrele profunde ale ligamentului inghinal și plasata peste mușchiul oblic
intern; în plasa se decupează un orificiu corespunzător orificiului inghinal
profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va așeza deasupra
plasei; prefunicular se reface aponevroza mușchiul oblic extern.

1- Incizie oblica în regiunea inghinala pe bisectoarea unghiului dintre arcada

inghinala și marginea dreptului abdominal de la 1 cm de spina pubelui pana la 2-
3cm inferior de spina iliaca anterosuperioara
2- Incizia planurilor cutanate și incizia aponevrozei oblicului extern în lungul
fibrelor

73
 3- Deschiderea canalului inghinal și izolarea funiculului spermatic
4- Izolarea funiculului spermatic
5- Disecția izolarea ligatura și rezecția sacului
6- Sutura plasei la spina pubelui
7- Sutura plasei înapoia funiculului spermatic
8- Refacerea peretelui anterior al canalului inghinal

Abordul lapaoscopic trans-abdominal pre-peritoneal TAPP: se creează

pneumoperitoneul, se incizează peritoneul corespunzător regiunii inghinale, se
tracționează și se reduce sacul herniar și se plasează în planul preperitoneal, acoperind

1- Incizia peritoneului la 4-5 cm deasupra orificiului profund al canalului inghinal

2- Disecția peritoneului și a sacului hernia cu evidențierea elementelor vasculare de
la nivelul cordonului spermatic cu evidențierea elementelor posterioare ale
peretelui abdominal
3- Spațiul de disecție în care se introduce o plasa de polipropilena de 10/15cm
4- Fixarea plasei la ligamentul Cooper și la mușchiul oblic intern lateral.
Operația laparoscopică TEP: abord total extra-peritoneal: se creeaza o camera de
lucru în spațiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se menține prin insuflare
de CO2 și se plasează plasa de polipropilena în planul properitoneal.

74
 Procedeul Shouldice

1- Incizia aponevrozei oblicului extern în lungul fibrelor

2- Deschiderea canalului inghinal și evidențierea tendonului conjunct și a
funiculului spermatic
3- Disecția cordonului spermatic cu evidențierea sacului
4- Incizia fasciei transversalis și sutura în rever a acesteia cu surjet dus-întors
pornind de la spina pubelui (înfundarea sacului sau ligatura-excizia acestuia)
5- Incizia fasciei
6- Sutura fasciei transversalis în doua planuri
7- Sutura conjunct-arcada în doua planuri cu surjet dus-întors
8- Repoziționarea cordonului în canalul inghinal și închiderea acestuia prin surjet
dus-întors în rever pe aponevroza oblicului extern

5 3.3 HERNIA FEMURALĂ

DATE DE ANATOMIE
DEFINIȚIE: Hernia femurală se caracterizează prin ieșirea organelor din abdomen
pe sub arcada femurală, prin inelul femural evidențiindu-se la nivelul rădăcinii coapsei.
Inelul femural - groapa iliacă și porțiunea superioară a coapsei comunică printr-un
larg orificiu care este delimitat anterior de arcada inghinală, posterior de marginea
anterioară a osului iliac.
Acest orificiu este subîmpărțit prin bandeleta ilio-pectinee în două orificii:
D lacuna musculară - prin care trece mușchiul psoas iliac însoțit de nervul femural,
care este complet închisă.
□ lacuna vasculară sau inelul femural - pe unde trec vasele din abdomen la coapsă,
are formă de triunghi cu vârful intern:
peretele anterior - arcada inghinală
- peretele posterior - os iliac tapițat de ligamentul Cooper pectineal mai în fața
mușchiul pectineu cu fascia pectineală
- lateral bandeleta ilio-pectinee
- medial - ligamentul Gimbernati - porțiune reflectată a aponevrozei oblicului
extern care se inserează pe creasta pectineală și formează un hamac cu
concavitatea superioară înapoi marginea externă este tăioasă și este factor de
strangulare.

75
 ins între vena femurala și
Inelul femural descris de chirurgi este numai spațiul cuprins intre Ace’t
marginea ext^ăa Jigamentuhn^mbenut^^.^ septu[ crural.
orificiu este obturat de o lamă fascială slabă, dep:

ant. sup.
iliac spine
■rectus abd. m.

lillll ,inf. epigastric

a. and v.

Inguinal lig. obturator a.

iliopubic tra kM--Cooper's lig.

pubic tubercle
femoral —;
a.,v. and n.

femoral canal'
femoral Hernia :unar lig.
I (typical)

Hernia femurală se formează prin trecerea organelor prin acest infundibul

formând septul crural invaginându-se la nivelul triunghiului Scarpa.
ETIOPATOGENIE
Hernia femurală este întotdeauna câștigată.
Mai frecventă la femei (3/1 raport F/B) datorită sarcinilor multiple, o ezi a e.
Poate să apară după cura herniei inghinale.
Coexistența unei hernii femurale cu hernia inghinală + hernia Berger.
ANATOMIE PATOLOGICĂ:
traiectul - redus la un orificiu medial de venă fibros.
sac: mic cu gât inextensibil, favorizând ciupirea laterală
- conținut: epiplon, instestin, grăsime properitoneală.
Există tipuri rare de hernii femurale:
- hernii prevasculare - Moscovich
- hernii retrovasculare - Glaser
- hernia Laugie - prin ligamentul Gimbernat.
Forme particulare:
- hernia femuro-pectineală - Cloquet - un sac în mușchiul pectineu
- hernia multidiverticulară - Hesselbach - prin orificiul femural
- hernia în bisac - Asley - Cooper - un sac sub fascia cribriformă și altul
superficial
SEMNE FUNCȚIONALE: lipsesc uneori greutate sau durere de intensitate mica la
rădăcina coapsei, unele tulburări dispeptice vagi, colici, vărsături.
EXAMENUL CLINIC: sub arcada crurală, cu multă atenție uneori, se decelează
intim de vase o mică formațiune rotundă sau ovalară, bine delimitată, nedureroasă, uneori
reductibilă, de consistență moale sau păstoasă. Pediculul merge sub arcadă care se
palpează, iar lateral pulsează artera femurală. Tumora are impulsiune și expansiune la
tuse. Uneori tumora este ireductibilă.
DIAGNOSTIC POZITIV: semne clinice + examen radiologie.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
- hernia inghinală - deasupra liniei Malgaine
- abcesul rece osifluent fuzat la baza coapsei - radiografia coloanei vertebrale.
- dilatația ampulară a crosei safenei interne - se reduce ușor și apare imediat,
nu are inel.

76
i i ® i 1 • 11 1 - anevrismul arterei femurale - arc puls
- lipomul prefascial
- adenopatia inghinală
- afecțiuni acute ca: adenita ganglionului Cloquet, tromboflebita crosei safenc
interne, orhită pe un testicul ectopic femural - în hernii strangulate.
EVOLUȚIE - COMPLICAȚII - este hernia care se strangulează: inel inextensibil +
colet.
TRATAMENT - CHIRURGICAL
Obiective. - ligatura și rezecția cât mai înaltă a saculu
- închiderea parțială a inelului crural
Intervenția se poate desfășura pe cale inghinală, femurală și mixtă și abdominală -
Lawson - Tate.
Procedeele folosite vizează sutura la ligamentul Cooper a tendonului conjunct
retrofunicular. în hernia strangulată kelotomia se face numai anterior să nu lezăm vasele.
Atenție când închidem orificiul femural să nu strangulăm vena femurală.
- Delageniere - fixează arcada la ligamentul Cooper

§ 3.4 HERNIILE OMBILICALE

Ombilicul reprezintă la făt locul de trecere pentru diferite formațiuni care fac
s

legătura între embrion și placentă.

La embrion - ombilicul este traversat de canalul vitelin sau omfalo-enteric și de
canalul alantoidian care se atrofiază și dispar către luna a 3-a rămânând ca legătura dintre
placentă și făt să se facă prin cele două artere embrionale și vena ombilicală. (Deci
sistemul de nutriție vitelin este înlocuit cu sistemul de nutriție placentar)
După naștere , după secționarea și ligatura cordonului ombilical și astfel vasele
conținute în el se fibrozează, se retractă formând cicatricea ombilicală.
n id i m u

Structural - ombilicul este format dintr-un inel fibros acoperit de tegumente și în

profu nzime de peritoneu și de fascia subperitoneală.
Inelul fibros: rotund sau eliptic are un diametru de 2-3 mm.
Pe semicircumfereința sa inferioară se aplică 3 cordoane fibroase care sunt resturile
celor două artere ombilicale lateral și uraca medial. Această porțiune a inelului este deci
puternic întărit de aceste formațiuni în „trident".
Pe semicircumferința sa superioară pe inel se aplică cordonul venei ombilicale
singura formațiune de întărire a acestei zone.
Dorsal de inelul fibros există două straturi: țesutul celular properitoneal și
peritoneul. La nivelul cicatricii ombilicale peritoneul se comportă diferit: fie că e separat
de inel și de țesutul cicatricial printr-un strat subțire adipos, fie că aderă direct la inel.
La copil și uneori la adult s-a constatat o formațiune fibroasă de întâlnire a
ombilicului - descrisă de Richet - sub numele de fascia ombilicali. Ea este reprezentată pe
fața profundă a mușchilor drepți abdominali de fibre transversale intim sudate la seroasă și
care trec în punte peste linia albă rămânând separate de aceasta printr-un țesut celular lax.
După nivelul dezvoltării acestei fascii, la locul unde se oprește caudal această
fascie, orificiul ombilical este protejat sau nu de această fascie. Spațiul liber dintre fibrele
fasciei ombilicale și fața dorsală a liniei albe reprezintă un veritabil canal ombilical, închis
cranial și deschis caudal.
A. între elementele inferioare ale inelului și cordonul venei ombilicale cranial există
un spațiu unde peretele abdominal nu este format decât de tegument și peritoneu. Acesta
este punctul slab al inelului ombilical.

77
 După momentul apariției, există trei varietăți de hernie ombilicală.
- hernia ombilicală a nou-născutului (omfalocelul )
- hernia ombilicală a copilului
- hernia ombilicală a adultului.
HERNIA OMBILICALĂ LA ADULT:
D hernii directe - de slăbiciune produse prin 1/2 superioară, care destind progresiv
inelul.
0 hernii indirecte - de forță: apar după eforturi foarte bruște, care forțează canalul
delimitat de perete și fascia Richet, de jos în sus.
0 Hernia ombilicală la adult este a 3-a ca frecvență.
0 Se întâlnește mai ales la femei obeze, multipare, diabetice, cirotice - factori care
cresc presiunea abdominală.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
- sacul - subțire aderent de tegument
- conținut: epiplon, colon transvers, intestin subțire, ligament rotund, stomac.
CLINIC: herniile mici pot da tulburări funcționale digestive de ordin reflex: greață,
vărsături, balonări, constipație, dureri mai ales când hernia este cu ligament rotund.
Deseori suferința clinică a unei hernii ombilicale este atribuită unei colecistite,
ulcer, hepatită cronică, etc.
Herniile voluminoase uneori sunt bine tolerate dar dau leziuni tegumentare:
eroziuni, limfangită, eczeme, epitelioame sau se pot strangula, pot deveni ireductibile sau
se pot rupe spontan sau traumatic.
Complicații: încarcerare, strangulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL:
(0 incizie transversală (Morestin) se face omfalectomia și se extirpă sacul.
Refacerea peretelui se face transversal după procedeul Mayo.
- alte incizii verticale cu conservarea circulației ombilicale.

g 3.5 HERNIILE LINIEI ALBE

Topografic:
- hernia epigastrică
- hernia juxtaombilicală
- hernia subombilicală.
Se produce prin orificiile neuro-vasculare ale liniei albe.
Hernia epigastrică: cea mai frecventă hernie a liniei albe. De obicei unică, situată
în 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale.
Această henie nu are sac. Prin această hernie se exteriorizează grăsimea
properitoneală și rar ligamentul rotund.
Există și hernii epigastrice cu sac herniar, precedat de un lipom preherniar. Acestea
pot conține: epiplon, colon transvers, stomac.
Este foarte dureroasă însoțită uneori de greață, vărsături.
Clinic: mică formațiune, de cele mai multe ori ireductibilă, dureroasă, fermă,
moale.
De cele mai multe ori hernia epigastrică se asociază cu o leziune viscerală: a
stomacului, duodenului, colecistului.
Tratament - chirurgical

78
 Hernie epigastrică (colecția Clinicii I Chirurgie)

HERNIILE VENTRALE - herniile linei semilunare Spiegel

Linia semilunară corespunde limitei de separare care există între corpul cărnos și
aponevroza anterioară a mușchiului transvers al abdomenului. între marginea externă a
tecii dreptului și linia Spiegel se găsesc mai multe orificii prin care se produc herniile
ventrale.
Este o varietate rară de hernie și de cele mai multe ori sacul rămâne între mușchiul
transvers și micul oblic , numai arareori ajunge sub piele.
Simptomatologia este asemănătoare cu a celor epigastrice.
HERNIILE LOMBARE
Herniile lombare iau naștere în regiunea lombară delimitate de:
anterior: marginea posterioară a mușchiului oblic mare
- posterior, masa sacro-lombară
- superior: coasta a XH-a
- inferior: creasta iliacă
în această zonă se găsesc două spații slabe prin care se pot produce hernii.
Triunghiul Petit ( Jean - Luis) delimitat:
anterior: marginea posterioară a marelui oblic
- posterior: marginea anterioară a marelui dorsal
- inferior: creasta iliacă
Patrulaterul Grynfeld delimitat:
anterior (extern): marginea posterioară a mușchiului oblic mic
posterior (intern): marginea anterioară a pătratului lombelor
superior: coasta a XH-a
- inferior (posteroinferior): marginea inferioară a mușchiului dințat mic
în funcție de prezența sau absența peritoneului ele se împart în:
- herniile lombare extraperitoneale (viscerele nu sunt acoperite de peritoneu)
- herniile lombare paraperitoneale ( viscerele sunt parțial acoperite de peritoneu
- herniile lombare intraperitoneale ( când viscerele sunt acoperite de un adevărat
sac peritoneal).
HERNIILE OBTURATORII
Exteriorizarea viscerelor prin canalul subpubian (format în partea superioară de
ramura orizontală a pubisului și șanțul subpubian iar în jos de mușchiul obturator.
Hernia se exteriorizează la rădăcina sau în partea postero-internă a coapsei.
HERNIILE ISCHIATICE și PERINEALE sunt excepțional de rare.
 Herniile ischiatice se exteriorizează în regiunea_fcs,er% euI pelvian ajungând în
Herniile perineale se produc în special la femei, p P
perineu fie median fie lateral.

5 3.6 EVENTRAȚIILE
renrezintă ieșirea unui viscer abdominal sub tegumente,
DEFINIȚIE: Eventrația reprezintă ieșirea rezistenta stratului musculo-
printr-un defect al peretelui abdominal - zona in care rezistența
aponevrotic este diminuată sau dispărută.
Eventrațiile se împart în funcție de modul de producere in.
- eventrații spontane
- eventratii traumatice. qU
EVENTRAȚIILE SPONTANE - sunt consecința unor Procese pat? g .
peretelui abdominal , care duc la apariția de defecte musculare, nelegate e exis e .
traumatism.
Etiologia eventrațiilor spontane este variată:
- leziuni medulo-radiculare
nevrită diabetică
- obezitate
- degenerescență senilă, etc.
Tipurile obișnuite de eventrații spontane sunt:
Diastazis-ul drepților abdominali - îndepărtarea anormală a mușchilor drepți
abdominali datorită slăbirii liniei albe.
Eventrațiile laterale sunt localizate între coaste, creasta iliacă, arcada inghinală,
masa sacro-lombară și marginea laterală a mușchiului drept abdominal și se datoresc
hipotrofiei acestei musculaturi (obezi, multi paritate, ciroză, etc.)
DIAGNOSTIC: se pune prin examen clinic când se constată: o deformare a
peretelui abdominal care depășește suprafața acestuia.
In diastazis degetele pot fi insinuate între mușchii drepți abdominali.
EVENTRAȚIILE POSTTRAUMATICE
Pot fi:
- accidentale
- postoperatorii
EVENTRAȚIILE ACCIDENTALE - sunt secundare fie unei contuzii abdominale
cu ruptură subcutanată a peretelui abdominal fie a unei plăgi traumatice cu pierdere de
substanță musculo-aponevrotică, o formă specială este cea paralitică consecutiv unei
secțiuni nervoase.
Sunt ușor de recunoscut: pe anamneză și examen clinic.
Când se complică intervenția chirurgicală se impune.
EVENTRAȚIILE POSTOPERATORII/ survin în urma intervențiilor chirurgicale;
sunt cele mai frecvente: 3% din laparotomii dau eventrații.
Ș EȚIOPATQGENIA - însumează factori care influențează negativ procesul de
cicatrizare.
Două mari grupe de factori care de cele mai multe ori se implică sau acționează
separat:
A. Factori care depind de intervenția chirurgicală:
- tipul de laparotomie - poate favoriza apariția eventrației prin sectionarea
inervației a planurilor anatomice și distrugerea liniilor de forță Din acest punct

80
 g g g g g g g g g g rj -
-
de vedere se rețin laparotomiile oblice și verticale paramediane și cele mediane
subombilicale.
sutura parietală incorectă - nu se suturează start cu strat.
material de sutură necorespunzător: fie materialul se resoarbe sau cedează
înainte de cicatrizare, sau prea subțire, care taie.
- hemostaza deficitară - hematomul în plagă ce favorizează infecția
- drenajul prin plagă - menține îndepărtate marginile plăgii și favorizează
infecția
- supurați» parietală - factorul cel mai important ce poate fi datorat nerespectării
regulilor de asepsie, hemostază deficitară sau naturii septice a bolii.
- complicațiile imediate postoperatorii ( ileus, vărsături, tușea, complicațiile
pulmonare) care cresc presiunea abdominală punând în tensiune plaga.
B. Factori care depind de bolnavi:
- vârsta înaintată
multiparitatea
- anemia, ciroza, obezitatea, bronșită, Iiipoproteinemia
eforturile fizice mari
5 anatomie patologică
Eventrației i se descriu:
orificiul de eventrație: reprezintă pierderea de substanță musculo-aponevrotică
pe unde ies viscerele abdominale. Poate fi pe linia (mediană) suturii sau în
lateral unde peretele a fost distrus de supurație - pot fi orificii multiple, de
diverse mărimi. Uneori există orificiu mic dar eventrații foarte mari.
- sacul de eventrație format de peritoneu , care uneori este fibrozat. Sacul are
dimensiuni variabile, uneori se insinuează supraaponevrotic și sub tegumentar
căpătând dimensiuni foarte mari.
- conținutul sacului depinde de topografia eventrației: de cele mai multe ori
conține: marele epiplon, anse intestinale, colon și viscerele sunt libere frecvent
aderente la sac și între ele.
- tegumentele sunt modificate sau normale. Pot fi uneori fistule întreținute de
granuloame de fir.
CLASIFICAREA EVENTRAȚIILOR
I. După dimensiunile orificiului parietal eventratiile se prezintă sub trei forme:
- eventrații mici: ușor reductibile
- eventrații mari: cu orificiu larg , cu defecte musculoaponevrotice
- eventrații gigante: în care herniază o mare parte din viscerele abdominale
(eventrații “cu pierderea dreptului de domiciliu”) determinând tulburări
tilin g

circulatorii și cardiace datorită modificărilor de dinamică abdominala, coborârii

diafragmului și distensiei compensatorii a organelor cavitare.
II. După stadiul evolutiv eventratiile se împart in:
- eventrații reductibile
- -eventrații ireductibile - încarcerate
- -eventrații strangulate (strangularea se poate produce la nivelul coletului de
eventrație sau la nivel sacular (comparabila strangulării unei hernii ombilicale
voluminoase putând avea ca factor de strangulare inelul, aderentele, bridele
dezvoltate direct la tegument).
STUDIUL CLINIC
Anamneză trebuie să rețină elementele etiopatogenice ale eventrației,data
debutului, simptomele principale. Poate apare la intervale diferite. De obicei
simptomatologia este necaracteristică.

81
■
 1 J ,iwn«e balonare, constipație până la
Semnele funcționale apar pnmele: durere, dispepsie,
adevărate fenomene subocluzive. . pventratiilor multisaculare în
Fenomenele subocluzive apar mai frecvent la nivela
care ansele intestinale sunt încarcerate. .5 mărime si formă
EXAMENUL CLINIC: evidențiază o Use, reductibility sau
variabila de consistența elastica, care prezintă expansiune i H f t
nereductibilitate. în eventrațiile reductibile se pot palpa unu sau
musculo-aponevrotice.
Evoluție: strangulare
g) tratament
Indicații terapeutice: . , , . .
* Eventrațiile spontane: de principiu tratament conservator, bandaje a omina e
elastice, gimnastică medicală, electroterapie, măsuri igeno-dietetice (obezitate)
* Eventrațiile posttraumatice accidentale: impun tratament chirurgical de urgența
* Eventrațiile postoperatorii: tratamentul este chirurgical, tratament conservator
indicat la tarați, vârstnici, tușitori cronici, prostatici, obezi, etc. sau când sunt suportate
bine.
Intervenția chirurgicală este indicată la minimum 6 luni de la intervenția primara
sau după stingerea oricărui focar supurativ parietal.
Obiectivele tratamentului chirurgical - sunt aceleași pentru toate tipurile de
eventrații:
- tratarea sacului și a conținutului
- reintegrarea în cavitatea abdominală a viscerelor
- refacerea peretelui abdominal
Refacerea peretelui abdominal depinde de posibilitatea de apropiere a marginilor
musculo-aponevrotice ale defectului parietal și dispune de o mare varietate de procedee
chirurgicale: sutura directa, plastii cu elemente aponevrotice de vecinătate sau plastii cu
material plastic - de întărire sau de înlocuire.
Principalii timpi operatori sunt:
- excizia larga a vechii cicatrici;
- disecția sacului cu toate pungile sale diverticulare ;
- deschiderea sacului în porțiunea sa normală ;
- eliberarea viscerelor din sac ;
- rezectia parțiala a sacului cu păstrarea unui guler care sa permită sutura
peritoneului fără tensiune ;
- individualizarea planurilor aponevrotice și excizia granuloamelor de fir ;
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecinătate (teaca
drepților);
- alloplastii cu materiale sintetice cel mai frecvent fiind folosita plasa de
polipropilena care poate avea diverse locuri de implantare, cele mai bune
modalități (in sensul reducerii riscului de recidiva) fiind montajul properitoneal
și montajul retromuscular, prefascial;
- procedeul preperitoneal presupune disecția peritoneului peretelui abdominal
ventral cu închiderea stratului peritoneal formând spațiul properitoneal neste
care se așează plasa. ’ H

82
 Plasa de polipropilena montata preperitoneal (colecție Clinica I Chirurgie)

3.7 EVISCERAȚIILE

Eviscerațiile reprezintă ieșirea viscerelor din cavitatea abdominală la exterior,

printr-o soluție de continuitate parietală în circumstanțe posttraumatice sau postoperatorii.
Eviscerațiile posttraumatice - sunt consecința plăgilor abdominale penetrante.
Viscerele care herniază sunt: epiplon, intestin subțire, mai rar colonul.
Ele sunt de cele mai multe ori instalate de leziuni viscerale care dau un tablou
dramatic de șoc.
Diagnosticul: se recunoaște organul eviscerat
Tratament: de principiu - urgență maximă.
Primele îngrijiri:
aplicarea locală de comprese sterile îmbibate în soluții saline izotonice fixate
într-un cearceaf
antialgice
- antibiotice
profilaxie antitetanica
perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitica
- transport urgent supravegheat de medic
Tratament chirurgical:
- tratarea organului lezat
- toaleta cavității peritoneale și drenaj
sutura peretelui abdominal intr-un singur strat astfel incât sa se evite recidiva
evisceratiei folosind întărire suplimentara cu brățări de politen (Petre
Georgescu)
EVISCERAȚIILE POSTOPERATORII
ETIOPATOGENIE - factorii care favorizează apariția eviscerațiilor sunt:
1. Factori operatorii:
* anestezia - necesită relaxare bună
* incizia - apare cel mai des după cea mediană xifo-ombilicală dar este și cea
mai folosita; cele pararectale sunt cele care predispun la eviscerații.
* sutura plăgii afrontare + modul de efectuare a nodurilor, sutura în tensiune
* traumatismul tisular
* materialul de sutură inadecvat

83
 2. Factori postoperatorii
- factori care măresc presiunea abdominală
- hematomul disecant de la nivelul plăgii
- infecția plăgii - factorul principal
3. factori biologici:
- hipoproteinemia
- anemia
- hipovitaminoza C
- tratament cu cortizon, diabet, ciroză, etc.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
* completă - când ansele se exteriorizează în afara tegumentelor
* incompletă - când ansele rămân sub tegumentul suturat
FOREME ANATOMO-CLINICE
în practică trebuie să reținem că:
- eviscerațiile libere neinfectate survin în primele 3-5 zile postoperator,
cauza fiind o deficiență de sutură când după un efort de tuse apar ansele
în afara.
- eviscerațiile fixate - survin la 8-10 zile postoperator precedate de o
ruptură când odată cu eliminarea sfacelurilor apar ansele abdominale
aglutinate, fixate la marginile plăgii parietale.
STUDIU CLINIC: Cele complete sunt foarte ușor de recunoscut ca diagnostic .
TRATAMENT PREVENTIV
- în eviscerațiile libere nefixate și necomplicate - tratament chirurgical -
reintegrare + refacerea peretelui
- în eviscerațiile fixate - alternativă chirurgicală și bandaje compresive
Mortalitate în eviscerării 20-85%

Bibliografie:

1. Abi-Haidar Y, Sanchez V, Itani KM. Risk factors and outcomes of acute versus elective
groin hernia surgery.) AM COLL SURG. Sep 2011;213(3):363-9.
2. Akbulut S, Cakabay B, Sezgin A. A familial tendency for developing inguinal hernias:
study of a single family.HERNIA. Aug 2010; 14(4):431-4.
3. Angelescu N (subredactia). Tratat de patologiechirurgicala. Vol I. Ediția a doua.
EdituraMedicala, București, 2003.
4. Anthony T, Bergen PC, Kim LT, Henderson M, Fahey T, Rege RV, et al. Factors
affecting recurrence following incisional herniorrhaphy. WORLD J SURG. Jan
2000;24(1):95-100
5. Chen J, Lv Y, Shen Y, et al. A prospective comparison of preperitoneal tension-free
open herniorrhaphy with mesh plug herniorrhaphy for the treatment of femoral
hernias. SURGERY. Mar 30 2010
6. Ghelase F (subredactia). Chirurgie: patologiechirurgicala (vol 3). EdituraSitech
Craiova, 2013. ISBN 978-606-11-3160-0.
7. Ghelase F, Georgescu I, Nemes R. Chirurgiegenerala. EdituraDidacticasiPedagogica
RA, București, 1999, ISBN 973-30-9120-0.
8. Lai KC, Lam SK, Chu KM, Wong BC, Hui WM, Hu WH, et al. Lansoprazole for the
prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin
use. N ENGL J MED. Jun 27 2002;346(26):2033-8
9. Liang MK, Berger RL, Li LT, Davila JA, Hicks SC, Kao LS. Outcomes of laparoscopic
vs open repair of primary ventral hernias. JAMA SURG. Nov 2013; 148( 11): 1043-8.

84
 4 PATOLOGIA DIAFRAGMULU1

4.1 ANATOMIA DIAFRAGMUIAJI

Diafragmul este o structura musculo-aponevrotică boltită ce desparte cavitatea
toracică de cea abdominală, având fața superioară convexă și cea inferioară concavă. Este
orientat oblic de sus în jos și dinainte înapoi.
Depresiunea dată de cord îl divide în două bolți secundare: dreaptă, mai înaltă
respectiv stângă. Diafragmul are o porțiune centrală (centrul tendinos), structurată în 3
foliole (anterioară, dreaptă și stângă) și o porțiune periferică, musculară. După originea
fibrelor musculare, porțiunea periferică se împarte în 3 porțiuni:
° porțiunea lombară - fibrele musculare au originea la nivelul vertebrelor
lombare și la nivelul ligamentelor arcuate lateral și medial. Ligamentul arcuat
median ia naștere înaintea aortei prin unirea unui stâlp drept, mai puternic și mai
lung, ce pornește de pe corpurile L1-L2-L3, cu un stâlp stâng ce pornește de pe
corpurile L1-L2 cat și de pe discurile intervertebrale corespunzătoare.
Ligamentul arcuat medial trece ca o punte peste mușchiul psoas de la L2 la
procesul costiform al LI. Ligamentul arcuat lateral trece ca o punte peste
mușchiul pătrat al lombelor, de la procesul costiform al LI la marginea
inferioară a ultimei coaste.
° porțiunea costală își are originea pe fața medială și marginile superioare ale
ultimelor 6 coaste de fiecare parte, prin digitațiuni ce se încrucișează cu cele ale
transversului abdominal.
® porțiunea sternală este constituită din 2 fascicule cu originea pe fața posterioară
a procesului xifoidian.
Hiatusurile:
° esofagian - eliptic, așezat între fibrele stâlpului drept. Prin el trec esofagul,
nervii vagi, ramurile esofagiene ale vaselor gastrice stângi.
o aortic - situat postero-inferior față de cel esofagian și delimitat de coloana
vertebrală, ligamentul arcuat median și cei doi stâlpi.
o al venei cave - situat în centrul tendinos, la unirea foliolei anterioare cu cea
dreaptă.

4.2 FIZIOLOGIA DIAFRAGMULUfi

în mod normal diafragmul desparte etanș cavitatea toracică, în care există o presiune
negativă cuprinsă între - 5 cm. coloană H2O în expir, -10 cm coloană H2O în inspir normal
(-40 -80 în efort) de cavitatea abdominală unde presiunea este pozitivă și variază între +2
și +10 mm coloană H2O. O efracție sau o zonă slabă în bariera diafragmatică cum este
orificiul hiatal favorizează hernia.
în herniile hiatale mijloacele de fixare ale esofagului abdominal slăbesc, permițând
alunecarea esofagului terminal în torace, fapt ce anulează funcția de sfincter antireflux.

86
 4.3 LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI
4.3.1 RUPTURILE DIAFRAGMULUI

Sunt întâlnite în cadrul traumatismelor toraco-abdominale închise, fiind consecința

accidentelor de circulație, de muncă sau căderilor de la înălțime.
Se produc fie prin hiperpresiune abdominală, fie secundar unei compresiuni toracice
asociată cu contracția diafragmului în timpul unui expir forțat cu glota închisă.
Rupturile pot fi localizate central, în plină cupolă diafragmatică sau periferic prin
dezinserție freno-costală, cel mai frecvent fiind interesat hemidiafragmul stâng (85%).
Breșa diafragmatică permite trecerea viscerelor abdominale în torace, cu constituirea unei
hernii diafragmatice traumatice.
Tulburările de cinetică diafragmatică, compresiunea endotoracică exercitată de
viscerele herniate (stomac, splină, epiploon, colon, intestin subțire) precum și eventualele
leziuni parietale asociate reduc parenchimul pulmonar funcțional, jenează întoarcerea
venoasă, favorizează încărcarea traheo-bronșică și deplasarea mediastinului.
Tabloul clinic cuprinde semnele clinice ale sindromului de compresiune
endotoracică:
- respirația paradoxală abdominală;
matitate și hipersonoritate la baza hemitoracelui lezat;
- zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace;
- devierea zgomotelor și matității cardiace sau dispariția matității cardiace.
Examenul radiologie - evidențiază organele herniate, plămânul colabat și
deplasarea cordului.
Tratamentul chirurgical - are caracter de urgență, calea de abord fiind
abdominală, toracică sau mixtă și constă în reducerea viscerelor herniate în abdomen,
tratarea leziunilor asociate și închiderea breșei diafragmatice (frenorafie).

4.3.2 PLĂGILE DIAFRAGMULUI

Sunt întâlnite în cadrul plăgilor toraco-abdominale produse prin arme albe sau de
foc. în majoritatea cazurilor orificiul de intrare este toracic, dar poate fi și abdominal. Se
pot însoți de leziuni ale viscerelor abdominale și/sau toracice.
Hernierea organelor abdominale în torace, la care se adaugă frecvent revărsate
gazoase și lichidiene intratoracice, conduc la dezvoltarea unui sindrom de compresiune
endotoracică, cu instalarea tulburărilor cardiorespiratorii. Hemoragia și infecția agravează
și mai mult tabloul fiziopatologic.
Tabloul clinic - este dominat de existența șocului. Interesarea diafragmului în
cadrul unei plăgi toraco-abdominale este pusă în discuție în cazul prezenței unei plăgi
toracice sub coasta a IV-a anterior și sub coasta a Vil-a posterior. Există și unele semne
certe de interesate difragmatică:
- observarea unui viscer abdominal într-o plagă toracică;
- scurgerea prin plaga toracică a unor secreții aparținând unor viscere abdominale;
- asocierea semnelor clinice ale unei plăgi toracice (hemoptizie, hemo-
pneumotorax) cu cele ale unei plăgi abdominale (hematemeză, contractură
musculară, hemoperitoneu, pneumoperitoneu).
Examenul radiologie - evidențiază existența unui corp străin (glonț, schijă), dar și
concomitenta pneumoperitoneului și pneumotoraxului.
Tratamentul chirurgical - este de maximă urgență, obiectivele intervenției fiind
‘area leziunilor viscerale, toracice și abdominale și închiderea breșei diafragmatice.

87
4.3.3 HERNIILE POSTTRAUMATICE ALE DIAFRAGMULUI
Sunt consecința plăgilor sau rupturilor diafragmului, mai rar unei necroze
infecțioase localizate sau slăbirii unei frenorafii. Pătrunderea viscerelor abdominale în
torace nu este totdeauna imediată, uneori făcându-se progresiv și fără manifestări
zgomotoase (semnele clinice pot apare uneori după câțiva ani). Pe partea dreaptă ficatul
are rol protector, rupturile diafragmului fiind în 6 din 7 cazuri localizate pe partea stângă.
Simptomatologia este cea descrisă mai sus, la rupturile diafragmului.
Tratamentul este chirurgical, toate leziunile traumatice recunoscute ale diafragmului
trebuie operate datorită riscului crescut'de strangulare dar și consecințelor grave asupra
funcțiilor cardio-respiratorii.

4.4 g HERNIILE HIATALE

4.4.1 DEFINIȚIE
Prin hernii hiatale sau hernii ale hiatusului esofagian se înțelege pătrunderea
permanentă sau intermitentă a stomacului prin hiatusul esofagian în torace, respectiv în
mediastinul posterior.
4.4.2 ANATOMIE
Elementele anatomice care participa la o hernie hiatală sunt:
- inelul hiatal
- esofagul terminal
- fornixul gastric.
Inelul hiatal - sau orificiul esofagian al diafragmului, în mod normal, permite
trecerea unui deget alături de conductul alimentar, este un orificiu muscular viguros,
format prin încrucișarea parțiala a celor doi pilieri diafragmatici. Fasciculele musculare
ale celor doi pilieri, unele merg direct, altele se încrucișează formând orificiul aortic apoi
se încrucișează din nou mai sus delimitând orificiul esofagian.
Esofagul terminal (abdominal) este lung de 3-5 cm. și în mod normal are o
mobilitate foarte redusă fiind menținut în această poziție de o serie de elemente
anatomice:
/”' - membrana Leimer-Bertelli, care se insera ca un evantai pe esofagul supra și
I subdiafragmatic formând astfel două conuri la nivelul hiatusului esofagian;
J - ligamentul gastro-frenic - un repliu peritoneal rezultat din continuarea
peritoneului preesofagian cu peritoneul diafragmatic stâng;
- mezoesofagul posterior Boutelier - lamă de țesut celulo-fibros dintre esofag și
planul preaortic;
- crosa coronarei gastrice;
- pars condensa a micului epiplon;
- nervii vagi;
- continuitatea esofagului cu stomacul;
Esofagul inferior îndeplinește pe lângă funcția de conductor alimentar și pe cea de
mijloc antireflux, funcție condiționată de lungimea lui și situația lui intraabdominală.
La funcția antireflux mai participă alături de sfincterul esofagian inferior:
P - valvula Gubaroff;
j - pliul de mucoasă eso-gastrică care este dependentă de unghiul Hiss;
- rozeta de mucoasă eso-gastrică;
pilierul drept al diafragmului, care în timpul contracției cravatează esofagul;

88
 fibrele oblice gastrice prin contracție micșorează unghiul Hiss.
4.4.3 FIZIOPATOLOGIE
Prin hernierea stomacului cu sau fără esofag funcția antireflux nu mai există, iar
punga herniară comprimă vasele din mediastinul posterior.
4.4.4 CLASIFICARE
Ackerlund - 1926 împarte herniile hiatale în:^
Tip I - brahiesofag congenital.

f
Tipul II - hernie hiatală paraesofagiană: cardia intraabdominal și herniază
fornixul gastric.
Tipul III - hernie hiatală eso-gastrică.

Sweet -1952 a propus o clasificare patogenică:

hernii hiatale de alunecare;
hernii hiatale de derulare paraesofagiană;
hernie hiatală mixtă = alunecare + derulare;
hernie hiatală cu brahiesofag.
4.4.5 ETIOPATOGENIE
Hernia hiatală se întâlnește la toate vârstele. La copil este congenitală, pe când la
adult este câștigată. în hernia hiatală factorii de susținere și fixare ai esofagului abdominal
se deteriorează permițând alunecarea esofagului abdominal în torace fapt care anulează
funcția sfincteriană, consecința fiind refluxul gastro-esofagian.
Factorii care favorizează slăbirea elementelor de fixare ale cardiei și esofagului
abdominal pot fi grupați în 3 categorii:
1. Factori care cresc presiunea intraabdominalcr. obezitatea, sarcina,
constipația cronică, retenția cronică de urină, durerile abdominale diverse: litiazice,
pancreatice, veziculare, gastro-duodenale etc.
2. Factori care cresc presiunea intragastrică'. stenoza pilorică, hipertofia de
pilor, prolapsul mucos antral.
3. Factori de ordin general și endocrină'. (hTgotiroi di aT spasmofilia,
fu^erfoliculism, afecțiuni hepatice, a_țeros.cleroza_
în hernia hiatală paraesofagiană patogenia este puțin diferită elementul primordial
fiind aici o lărgire a inelului hiatal sau un defect congenital la acest nivel.
4.4.6 SIMPTOMATOLOGIA HERNIEI HIATALE AXIALĂ
Clinica herniilor hiatale (fig.l) este extrem de polimorfa: unele cazuri au o
simptomatologie bogată și evocatoare, altele au o simptomatologie săracă, iar altele sunt
chiar asimptomatice (herniile hiatale fiind o descoperire radiologică). Uneori are
simptomatologie intricată a unei afecțiuni abdominale digestive cu care de obicei coexistă:
ulcer, colecistită, diverticul duodenal, etc. (ulcer + colecistiiă cronică litiazică +
diverticul duodenal: triada Saint). o

89
 Hernia liiatală de alunecare

Simptomatologia herniei hiatale se poate sintetiza în 3 feluri de (tulburări) semne:

A. Semne provocate de refluxul gastro-esofagian - consecința fiziopatologică a
alunecării intratoracice a stomacului, când nu mai există funcția antireflux.
(£) pirozisul - arsură ce urcă de-a lungul esofagului, apare postprandial, uneori
până la gura esofagului. Apare mai ales postprandial, la anteflexie, după mese
bogate, efort.
(£) regurgitațiile alimentare cu declanșare posturală (semnul șiretului) apar în
anteflexia corpului. La unii bolnavi cu reflux accentuat se poate produce și un
sindrom de aspirație traheo-bronșică cronică care determină afecțiuni
intercurente inflamatorii pulmonare. Durerile epigastrice - 50% au caracter de
arsură iradiind retrosternal uneori la baza gâtului sau în spate, în regiunea
scapulară . (Wu) au orar precis, sunt intermitente fără periodicitate și fără
remisiuni evidente. Caracteristica lor fundamentală constă în declanșarea
posturală - semnul șiretului Hillemand sau de decubitul ventral sau lateral (mai
ales dreapta), iar uneori de efortul fizic. Durerile sunt declanșate de alcool și
condimente și sunt ameliorate de alcaline.
(£) disfagia este condiționată de iritația mucoasei esofagiene uneori chiar de un
ulcer esofagian provocat de refluxul acid.
B. Semne provocate de volumul herniei:
(f) semne pulmonare:
in infecții intercurente pulmonare: pneumonii, etc.
tuse nocturnă - datorită refluxului și aspirației toracice;
dispnee continuă sau paroxistică ce survine în timpul mesei cu tuse spastică.
(£) tulburări cardiace: palpitații, extrasistole sau chiar dureri de tip anginos care
însă nu survin după efort, ci mai de grabă în anumite poziții ale corpului care
favorizează hernierea. Evoluția paralelă a semnelor cardio-pulmonare cu cele
digestive provocate de reflux permit suspectarea unei hernii hiatale. O hernie
hiatală poate agrava o cardiopatie ischemică. Uneori pot apărea imagini EKG
false de infarct, imagini care se îmbunătățesc după cura herniei hiatale.
0 sughițul - semn de iritație(yagalzp
C. Senine produse de complicațiile herniei sau asocieri morbide.
0 anemia datorată sângerării prin fenomene de gastrită a zonei de stomac herniate
cu sângerări oculte;
q hemoragii digestive superioare evidente frecvent întâlnite în hernia hiatală
aociată cu ulcer gastro-duodenal sau complicată cu ulcer esofagian.

90
 Q ulcerul duodenal, stenoza pilorică au ca rezultat creșterea refluxului.
EXAMENUL CLINIC nu aduce date relevante.

4.4.7 EXAMENE PARACLINICE

Examenul radiologie: este indispensabil pentru diagnosticul unei hernii hiatale cu
condiția ca el să fie practicat cu o tehnică corectă. în mod obligatoriu în poziție
Trendelenburg și cu presiune abdominală gradată.
Hernia hiatală de alunecare - opacitate situată deasupra părții interne a cupolei
diafragmatice stângi, de mărime variabilă 3-4 până la 10 cm cu marginile rotunde, cu axul
mare vertical, cardia găsindu-se intratoracic la polul superior al herniei. Determinarea
poziției cardiei este esențială pentru stabilirea tipului de hernie hiatală. Esofagul este
moniliform, (fig.2)

Fig.2 Hernie hiatala de alunecare - tranzit baritat esogastric (Colecția Clinicii I Chirurgie)

în hernia prin derulare (paraesofagiană) - examenul radiologie evidențiază opacitate

latero-esofagiană stângă, cardia se găsește intraabdominal. Unele hernii hiatale sunt greu
de pus în evidență radiologie, din această cauză capătă importanță diagnostică semnele
indirecte:
0 distensia esofagului terminal cu marginea sinuoasă;
Q forma conică a regiunii subcardiale;
© pliurile convergente către vârful hiatusului;
© dispariția unghiului Hiss;
G hipotonia antrală.
Examenul radiologie poate pune în evidență leziuni asociate sau complicații ale
herniei hiatale: ulcer gastro-duodenal, ulcer de colet, esofagită, etc.
Esofagoscopia pune în evidență leziunile de esofagită, identifică prezența
refluxului gastro-esofagian , exclude alte afecțiuni.

4.4.8 EVOLUȚIE - COMPLICAȚII

0 Netratate, herniile hiatale dau următoarele complicații:

91
 - esofagită peptică - complicația majoră indusă de refluxul gaștro-eso agian.
Esogastroscopia este esențială pentru diagnostic când leziunile la început sunt
congestive apoi, pseudomembranoase ulterior hemoragice. Netratata eso agita
poate duce Ia: la brahiesofag, ulcer esofagian, stenoză sau chiar neoplasm
esofagian; • ♦ n
- brahiesofagul secundar: este indus de procesul inflamator și retractil ce se
dezvoltă la nivelul esofagului terminal;
- ulcerul esofagian;
- stenoza esofagiană peptică;
- anemia: gastrită a pungii herniare cu sângerări repetate;
- hemoragii digestive superioare;
- încarcerarea și strangularea herniei sunt foarte grave;
- complicații extradigestive: pulmonare, cardiace.

4.5 HERNIA HIATALĂ PARAESOFAGIANĂ

Este o varietate rară (3-5%), caracterizată prin ascensionarea fornixului gastric în

torace prin inelul hiatal, urmată sau nu de corpul gastric, în timp ce cardia rămâne în
abdomen (fig.3).

Fig 3 Hernie hiatală paraesofagiana

Tabloul clinic este dominat de semnele de compresiune, refluxul gastro-esofagian

fiind absent deoarece cardia rămâne intraabdominal, cu păstrarea continenței gastro-
esofagiene (este o hernie hiatală fără reflux). Astfel, principalele simptome sunt:
- dureri epigastrice cu caracter de torsiune, localizate în epigastru sau hipocondrul
stâng declanșate de alimentație sau postural, care pot ceda brusc după câteva
eructații;
- dureri la nivelul hemitoracelui stâng, iradiate în umăr și brațul stâng, datorate
spasmului diafragmului la nivelul coletului;
- tulburări funcționale cardio-pulmonare (în herniile voluminoase).
Complicațiile herniilor hiatale paraesofagiene sunt predominant de ordin mecanic
fiind întâlnite în evoluția naturală a bolii la peste 25% dintre pacienți: volvulusul gastric
intratoracic, hemoragia digestivă superioară, perforația, etc. într-un studiu al lui Belsey și
Skinner, 6 din 21 de pacienți cu hernie paraesofagiana tratați conservator, au decedat
datorită complicațiilor reprezentate de strangulare, perforație sau hemoragie.

92
 4.6 HERNIA HIATALĂ CU ESOFAG SCURT

Brahiesofagul congenital este considerat ca o ectopie gastrică, vascularizația

brahiesofagului și stomacului fiind de la început de origine toracică.
Brahiesofagul dobândit rezultă în urma unei retracții cicatriceale progresive
survenite în cursul unei esofagite peptice, care retractă și fixează esofagul în mediastin.
Simptomatologia este asemănătoare cu a herniilor hiatale cu reflux.
Complicațiile sunt de fapt consecința refluxului gastro-esofagian acid sau alcalin,
fiind reprezentate atât de ulcerul Barret, care se dezvoltă pe o mucoasă gastrică ectopică,
ce urcă la nivelul esofagului congenital sau apare secundar, ca urmare a distrugerii și
remanierii mucoasei esofagiene (endobrahiesofag), cât și de ulcerul peptic esofagian,
dezvoltat pe mucoasă de tip esofagian.
Tratamentul este chirurgical; de cele mai multe ori repoziționarea stomacului în
abdomen este imposibilă, intervenția reducându-se la refacerea continenței gastro-
esofagiene printr-o fundoplicatură intratoracică. în cazul stenozelor esofagiene rezecția se
impune.

Q 4.7 TRATAMENTUL HERNIEI HIATALE

Tratamentul de bază al herniei hiatale este medical și chirurgical.

Tratamentul chirurgical este singurul care poate să corecteze atât modificările
anatomice survenite cât mai ales pe cele funcționale consecutive.
Tratamentul medical are indicații restrânse, de regulă îl precede pe cel
chirurgical, de multe ori interfera cu acesta. Urmărește în primul rând combaterea
tulburărilor de reflux respectiv a esofagitei:
tamponarea secreției acide prin administrarea de antiacide, antisecterorii;
regim alimentar alcătuit din mese mici și frecvente fără conservanți, acrituri,
băuturi alcoolice, alimente acide sau alimente care balonează bogate în celuloză.
Masa de seară va fi exclusă;
- cură de postură - se va evita poziția aplecat, orizontală și se va dormi numai în
poziție semișezândă;
regim de slăbire pentru obezi pentru scăderea presiunii intraabdominale,
evitarea efortului, a constipației.
Numai tratamentul medical este indicat la bolnavii cu contraindicații chirurgicale.
4.7.1 TRATAMENT CHIRURGICAL
Indicații:
© în caz de eșec al tratamentului medical: boala de reflux esofagian persistă sau se
accentuează în ciuda tratamentului medical;
gi în hernii hiatale complicate: hemoragii digestive, tulburări cardiace, pulmonare,
cu esofagite de gradul III, brahiesofag secundar;
- în herniile hiatale mari cu peste 1/3 din stomac intratoracic chiar dacă
simptomatologia este redusă cu scopul de a preveni sau suprima fenomenele de
compresiune pulmonară, cardiacă;
hernia hiatală a nou-născutului și a copilului pentru preîntâmpinarea
complicațiilor;
hernii hiatale asociate cu ulcer, litiază care au indicație operatorie pentru a nu
exista suferință postoperatorie generată de hernia hiatală;

93
 - din cauza complicațiilor cu potențial vital, cum ar fi sângerarea, infarctizarea și
perforația, la pacienții cu hernie hiatală paraesofagianâ trebuie să se recurgă la
refacerea de elecție a herniei, indiferent de severitatea simptomatologiei sau de
dimensiunile herniei.
Obiectivele tratamentului chirurgical.
0 reducerea herniei;
Q repoziționarea și fixarea esofagului terminal în abdomen.
Căile de abord:
- pe cale toracică (folosită mai ales în SUA);
- pe cale abdominală (folosită mai frecvent în Europa);
- pe cale mixtă.
Procedee:
Cardiopexiile fixează joncțiunea esogastrică în abdomen folosind diferite materiale:
lambou cutanat (Pedinielli) sau ligamentul rotund (Rampall).
Gastropexiile realizează menținerea esofagului abdominal în poziție anatomică prin
fixarea micii curburi gastrice la peretele abdominal anterior (Nissen, Boerema), sau la
ligamentul arcuat median și fascia preaortică (Hill). Gastropexia Boerema: se tracționează
puternic caudal stomacul și esofagul timp în care se trec izolat 5-7 fire de ață pe peretele
anterior al micii curburi la circa l cm. unul de altul, firele trecându-se apoi prin teaca
dreptului la dreapta liniei albe, fiecare capăt separat în așa fel încât să fie înnodate separat
pe fața anterioară a tecii dreptului.
Toate tehnicile de gastropexie includ obligatoriu reducerea herniei și recalibrarea
inelului hiatal. Atât cardiopexiile cât și gastropexiile sunt astăzi rar utilizate, fiind
înlocuite treptat cu procedee care oferă rezultate postoperatorii superioare.
Fundoplicaturile realizează o manșonare completă sau parțială a esofagului
abdominal cu fornixul gastric.
> fundoplicatura Nissen (fig.4) constă din formarea a două valve din fornixul
gastric, una trecută posterior alta anterior (preesofagian) suturate anterior de
esofag și fixate la esofagul abdominal. Se învelește esofagul abdominal cu
tuberozitatea stomacului fixate pe mica curbură realizând astfel un mecanism
valvular competent pentru prevenirea refluxului.

Fig. 4 Fundoplicatura Nissen

> hemivalvă tuberozitară anterioară (Dor) - fundoplicatura anterioară la nivelul

unghiului Hiss. Dm peretele anterior al fornixului gastric se confecționează o
valvă care este trecută înaintea esofagului și se fixează la marginea dreaptă a sa
> hemivaM tuberozitară retroesofagiană fixată (Toupet) - marea tuberozitate se
mobilizează retroesofagian și se fixează cu fire la pilierul drept si marginea
dreapta a esofagului, la pilierul stâng și marginea stângă a esofagului °

94
 Procedeul Lortat - Jacob, reprezintă un procedeu frecvent utilizat în tratamentul
chirurgical al herniilor hiatale prin alunecare. Este un procedeu anatomic, prin care sunt
refăcute în mare măsură mijloacele naturale de susținere a esofagului:
sutura retroesofagiană a pilierilor;
- închiderea unghiului Hiss prin sutura marginii drepte a fornixului la marginea
stângă a esofagului cu fire separate;
fixarea marii tuberozități la peritoneul diafragmatic.
Pe cale toracică - procedeele Allison, Sweet, Belsey-Mark IV, fără a furniza
rezultate postoperatorii superioare, sunt mult mai laborioase, însoțite de complicații
postoperatorii majore, de aceea sunt rar folosite în practica obișnuită.
In herniile hiatale paraesofagiene tratamentul chirurgical este de principiu:
reducerea viscerelor, rezecția sacului, refacerea inelului hiatal lărgit.
Tratamentul laparoscopic. După colecistectomie și după cura herniilor inghino-
femurale, primele intervenții laparoscopice în ordinea cronologică a abordărilor, dar și ca
frecvență în practica curentă, se situează cura laparoscopică a refluxului gastroesofagian,
respectiv a herniilor hiatale.
Se consideră că în cura laparoscopică a refluxului gastroesofagian, cele mai bune
rezultate (simptomatologia se remite complet la mai mult de 2/3 din pacienți) sunt
asigurate de efectuarea fundoplicaturii Nissen, cu sau fără mobilizarea fornixului gastric
(Nissen-Rosetti). Etapele principale ale fundoplicaturii laparoscopice Nissen sunt similare
cu cele ale tehnicii deschise:
(3 odată evidențiat esofagul abdominal, peritoneul preesofagian este secționat și se
începe disecția progresivă a esofagului și mobilizarea sa;
■C.' după o bună mobilizare a esofagului abdominal, acesta se tracționează cu un laț,
pentru facilitarea următorilor timpi ai intervenției: evidențierea și disecția
stâlpilor diafragmatici. urmată de completarea disecției retroesofagiene. în
vederea creării spațiului necesar trecerii valvei posterioare gastrice. Doar în
cazul în care este strict necesar, se mobilizează suplimentar fornixul prin
secțiunea vaselor gastrice scurte:
recalibrarea hiatusului esofagian prin suturarea pilierilor anterior disecați;
& se manșonează esofagul abdominal cu fornixul gastric în formula completă de
360 grade (Nissen), sau realizând doar o fundoplicatură posterioară de 270 grade
(Toupet).
Q fundoplicatura completă Nissen se încheie prin fixarea hemivalvelor fundice cu
fire separate.

Fig.5 Fundoplicatura Nissen - laparoscopic (Colecția Clinicii I Chirurgie)

95
 Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt cele deja cunoscute: absența celiotomiei
mediane, scurtarea spitalizării, reintegrarea rapidă în activitate.

4.8 HERNIILE RETRO-COSTO-XIFOI DIENE

Se datorează persistenței unei comunicări între cavitatea abdominală și torace, ca

urmare a unor defecte de inserție anterioară a diafragmului la nivelul apendicelui xifoid,
respectiv la nivelul arcurilor costale anterioare. Hernia anterioară este rară (3% din totalul
herniilor diafragmatice), fiind mai des întâlnită la nou născut (hernia diafragmatică
congenitală Morgagni-Larrey) și la vârstnic (hernie dobândită).
Tabloul clinic - în peste 50% din cazuri hernia anterioară este asimptomatică,
constituind o descoperire întâmplătoare radiologică, intraoperatorie sau necroptică.
în peste 1/3 din cazuri antrenează o simptomatologie mixtă, digestivă și
respiratorie.
Foarte rar hernia debutează clinic printr-un episod acut, sub forma unei ocluzii
colice prin strangulare la nivelul coletului herniar.
Diagnosticul este în primul rând radiologie - radiografia toracică simplă în două
incidențe (față și profil) evidențiază o imagine clară sau opacă, situată anormal în
mediastinul anterior, alteori prezența haustrațiilor colice fiind relevantă. Irigografia poate
fi necesară pentru confirmarea diagnosticului.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut mai ales cu chistul pleuro-pericardic și
disembriomul mediastinal.
Tratamentul este chirurgical, impus de riscul strangulării colice. Operația constă
în reintegrarea organelor herniate și rezecția sacului. închiderea breșei diafragmatice se
face prin sutura marginii posterioare a diafragmului la cea anterioară cu fire în „X”. Se
însoțește excepțional de recidivă.

4.9 EVENTRAȚIILE DIAFRAGMULUI

Reprezintă ridicarea permanentă a unui hemidiafragm, fără existența unei soluții de

continuitate la nivelul acestuia. Astfel, este considerată eventrație orice ridicare a
diafragmului până în spațiul IV intercostal pe dreapta și până în spațiul V intercostal pe
stânga. Eventrațiile diafragmatice sunt mai frecvente pe stânga, excepțional bilaterale.
Eventrațiile congenitale, malformative, sunt mai frecvente la sexul masculin,
afectând de regulă hemidiafragmul drept; pot fi parțiale sau totale, se datoresc unui
traumatism obstetrical, unor afecțiuni neurologice neonatale sau unui viciu de formare a
diafragmului.
Eventrațiile dobândite sunt de regulă consecința lezării nervului frenic, chirurgical,
traumatic sau în cursul unor afecțiuni neurologice, inflamatorii, etc.
Tabloul clinic este reprezentat de tulburări respiratorii influențate de modificarea
posturii, tulburări cardio-vasculare, tulburări digestive (regurgitații, eructații dureroase,
dureri retrosternale postprandiale accentuate de decubit), la care se adaugă astenie,
adinamie, pierdere ponderală, toate fiind consecința deplasării craniale anormale a
viscerelor.
Examenul obiectiv constată lărgirea bazei hemitoracelui și diminuarea amplitudinii
mișcărilor respiratorii de partea afectată, deplasarea cordului de partea controlaterală
leziunii, precum și prezența zgomotelor hidro-aerice în torace.

96
 Examenul radiologie evidențiază ascensionarea anormală a diafragmului și
modificările de kinetică ale acestuia, (fig.6)

Fig.6: Eventrație hemidiafragm drept (Colecția Clinicii I Chirurgie)

Tratamentul chirurgical se impune totdeauna la nou-născut; la adult anomalia este

bine tolerată, și nu necesită sancțiune chirurgicală decât în cazurile cu simptomatologie
importantă.

4.10 TUMORILE DIAFRAGMULUI

Sunt foarte rare, iar originea diafragmatică a tumorii nu este ușor de demonstrat
preoperator. Natura histologică a formațiunii este stabilită numai postoperator.
Extirparea se face pe cale toracică și necesită de multe ori folosirea unei proteze
sintetice pentru închiderea breșei diafragmatice.

Bibliografie:

1. Stanciu C., Trifan Anca,- Boala de reflux gastroesofagian, în Gastroenterologie și

Hepatologie Actualitati 2003 sub red. Ciurea T., Pascu O., Stanciu C, Ed.Med.
București, 2003.
2. I. Busu, R. Nemes,- Herniile hiatale ale adultului,-Ed. Scrisul Romanesc, 1984.
3. Pearson F.G, Cooper J.D., Deslauris J. - Esophageal Surgery, 2-th , Churchill
Livingstru, New York Edinburgh, London, Philadelphia, 2002
4. E. Bratucu, Patologia chirurgicala a esofagului - Manual de chirurgie pentru studenti.
Ed. Universitara Carol Davila, București 2009 pag309-409
5. Oancea Tr - Aspecte ale chirurgiei de granița toracoabdominala, Editura Medicala
București 1983
 5 PATOLOGIA CHIRURGICALA A ESOFAGULUI

5.1 DATE DE ANATOMIE

Esofagul este un conduct muscular cu o lungime de aproximativ 25 cm., ce face

legătura intre faringe și stomac. In traiectul sau urmează curburi în plan sagital și curburi
în plan frontal. Cele în plan sagital urmăresc curburile coloanei vertebrale. In plan frontal
inițial după joncțiunea cu faringele esofagul se deplasează ușor la stânga liniei mediane,
pentru ca la apertura toracica sa se orienteze spre dreapta și sa devină median la nivelul
vertebrei T5, de unde coborând ajunge în stânga liniei mediane la nivelul vertebrei T7,
apoi revine spre median și puțin anterior și străbate hiatusul esofagian al diafragmului
pentru a ajunge în abdomen. Limita superioara este scheletopic plasata la nivelul vertebrei
C6 iar cea inferioara la nivelul vertebrei TI 1. I se descriu 3 segmente: cervical cu lungime
de aproximativ 5 cm, toracic - 16cm, abdominal aproximativ 4 cm. în stare de distensie
mulajul esofagian marchează apariția a trei strâmtori respectiv cricoidiană, bronhoaortică,
diafragmatica și trei dilatații axiale: cricoaortică, bronhodiafragmatică și
subdiafragmatică.
în absenta seroasei esofagul contactează raporturi cu organele adiacente prin
intermediul celuloasei periesofagiene. Anatomiștii îi descriu esofagului o porțiune
cervicala, una toracica și una abdominala. Chirurgii folosesc un criteriu oncologic de
împărțire și anume bifurcația traheii, în funcție de care se distinge un esofag proximal și
unul distal. Argumentele sunt legate de originea embriologica și drenajul limfatic.
Esofagul cervical are raporturi anterioare cu traheea, posterior cu coloana vertebrala,
lateral cu lobii tiroidieni, nervii recurenți, pediculul vasculonervos al gâtului, simpaticul
cervical. Esofagul toracic se împarte din punct de vedere descriptiv în doua segmente:
supraaortic și interazigoaortic. La nivelul segmentului supraaortic prezintă raport anterior
cu traheea și originea bronhiei stângi, posterior cu coloana vertebrală, lateral cu pleurele
mediastinale între acestea și esofag interpunându-se structuri vasculonervoase de
importanță majoră: trunchiul arterial brahiocefalic, vena azygos, nervul vag drept, artera
carotidă comună și recurentul drept, de partea dreaptă, iar de partea stânga - arcul aortic,
carotida comuna, partea ascendentă a arterei subclavii, nervul vag și recurent stâng. în
segmentul interazygoaortic raporturile se fac anterior cu pericardul și ganglionii
traheobronșici posteriori, posterior coloana toracală, aorta toracică, venele azygos și
hemiazygos, lateral pleurele mediastinale și nervii vagi. în segmentul abdominal
raporturile sunt anterior cu ficatul, posterior cu aorta și coloana vertebrală, lateral stânga
cu fornixul gastric, lateral dreapta cu ficatul. Vascularizația arteriala provine funcție de
segmentele descrise mai sus din arterele tiroidiene inferioare pentru segmentul cervical,
din arterele intercostale, bronșice șt direct din aorta pentru esofagul toracic, iar pentru
esofagul abdominal ramuri din artera diafragmatică inferioară, superioară și gastrică
stânga. Drenajul venos se face către doua sisteme de colectare respectiv sistemul port și
sistemul cav superior, care sc anastomozează la nivelul esofagului inferior. Limfaticele
esofagiene formează un plex submucos ce drenează în ganglionii cervicali profunzi,
traheali, bronșici, mediastinali posteriori, gastrici, pilorici și pancreatico-splenici.
Inervația este mixta simpatică și parasimpatică. Ca orice organ al tubului digestiv,
esofagul este alcătuit din 4 straturi: fibros, muscular, submucos, mucos.

98
 5.2 ACHALAZIA
Definiție: Achalazia se caracterizează printr-o tulburare funcțională a esofagului
interior asociată cu dilatarea și hipertrofia esofagului toracic, datorită unor dereglări în
sistemul de coordonare a motilității cardiei.
5.2.1 ETIOPATOGENtE:
Nu este suficient de elucidată. Este afecțiune rară, cu incidență egală ne ambele
sexe.
Inițial s-a presupus un spasm permanent ai cardiei - cardiospasm dar s-a constatat
ca tonicitatea cardiei nu este interesată, iar cercetările au constatat inexistența unui
sfincter anatomic Ia nivelul cardiei.
Hurst emite teoria ,,achalaziei" - afecțiunea fiind dată de o disinergie esofagiană, o
asinergie între fibrele musculare longitudinale și cele circulare ce intră în componența
sistemului de închidere a esofagului inferior, cardia rămânând închisă la unda peristaltică
a esofagului.
Cauza acestui asinergism este perturbarea sistemului nervos de reglare a activității
celor două segmente superior și inferior (ampula și vestibulul) la diferite nivele putând
interesa fie plexul nervos intramural (Auerbach) , fie sistemul de integrare vagosimpatic,
fie mai rar, sistemul nervos central. Cel mai frecvent intervin leziuni ale plexului
automotor din peretele esofagian - diminuarea sau absența plexului mienteric este
constatată histologic. Distrugerea plexului Auerbach ar fi substratul morfologic al lipsei
de răspuns sau al răspunsului dezorganizat al esofagului inferior la stimuli fiziologici.
Factorii etiologici incriminați în distrugerea plexului Auerbach sunt multipli:
infecții (esofagite banale);
iritații care explică incidența mare la cei ce mănâncă repede, cu bol mare,
insuficient mestecat, cu instabilitate neuro - (psihică) vegetativă;
factori toxici, carențe vitaminice, (complexul B ), leziuni de vecinătate: pleurite,
periesofagite etc.

5.2.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic: esofagul este dilatat deasupra obstacolului în forme variate „în sticlă
de șampanie", sau în „șoșon". Dilatația este în special pe esofagul distal, ulterior
interesează întreg organul. Este mărit lumenul, dar și lungimea lui.
Capacitatea organului poate ajunge la 2000-3000ml. Dilatația se oprește la cardia.
Ca o consecință a stagnării conținutului esofagian și a proceselor de fermentație ce au loc
apar leziuni inflamatorii secundare sau chiar ulcerații.
Microscopic: leziunile inflamatorii interesează interstițiile straturilor musculare
afectând și celulele Auerbach care cu timpul sunt distruse.

5.2.3 TABLOU CLINIC

Deși poate apare ia orice vârstă, boala este rară în copilărie și are maximum de
incidența în decada a 4 a de viață mai cu seamă la indivizi cu labilitate neuropsihică,
femei cu tulburări hormonale, hipertiroidism, toxicomani, traumatizați cranieni, etc
Mult timp simptomele sunt diminuate, pentru ca progresiv sau brusc în legătură cu
noestia unui aliment sau cu o emoție să se instaleze un sindrom esofagian caracteristic, în
care recunoaștem: disfagia, regurgitării le, dureri retrosternale, sialoreea ce evoluează pe o
stare generală bună la început.
- Disfagia-' are următoarele caractere semiologice și este semnul dominant:

99
 - intermitența: cu perioade de acalmie mai mult sau mai puțin lungi, în care
degluti ți a este normală, alternând cu atacuri de disfagie, ce survin în legătură cu
ingestia unor alimente prea reci sau prea calde, cu deglutiție rapidă.
■j capricioasă: apare la stress, emoții, etc.
- paradoxală: apare la lichide, nu la solide;
- intensitate variabilă: cu exacerbări paroxistice;
- de lungă durată: adesea ani de zile.
In fazele avansate ale bolii disfagia își schimbă caracterele devenind constantă
pentru solide, semnul de realizare a obstrucției.
- Regurgitațiile: survin mai târziu după apariția disfagiei. La început apare imediat
după ingestia alimentelor, este în cantitate mică, cu alimente proaspete și salivă. Pe
măsură ce dilatarea esofagului se accentuează, regurgitarea devine tardivă, în cantitate
mare, fetidă. Ulterior regurgitațiile survin la schimbarea poziției de ortostatism în
clinostatism.
- Durerile epigastrice: uneori acuze de jenă retrosternală și retroxifoidiană cu
iradiere interscapulară și la baza gatului.
- Hipersahvațîa: inconstantă în fazele incipiente, devine permanentă în fazele
avansate.
- Starea generală: slăbire marcată dar starea generală se menține chiar în fazele
avansate.
- Sîmptome de răsunet ale dilatației esofagului:
senzația de asfixie - apare în clinostatism și se datorește compresiunii
exercitate asupra traheei,
- tuse datorată iritației nervului recurent;
- infecții pulmonare datorate aspirării traheo-bronșice.

5.2.4 EXPLORĂRI PARACLIN1CE

Radiografia și radioscopia pulmonară: oferă date asupra plămânului ,
mediastinului și cordului, esofagul dilatat cu nivel hidro-aeric.
Radiografia baritată esofngiană: evidențiază aspecte diferite:
- esofagul intratoracic apare dilatat (megaesofag ) cu peretele sinuos, plin
de lichid de stază și bariu care se depune "în fulgi de zăpadă";
- strâmtorarea joncțiunii eso-gastrice;
- lipsa de transmitere a undelor peristaltice mai jos de 1/3 inferioară a
esofagului, deși acestea există dar nu se transmit sub crosa aortei.
în stadiul avansat: megaesofag gigant asistolic cu aspect de șosetă. După ce
esofagul se umple se golește la început datorită presiunii coloanei baritate în timpul
examenului radiologie baritat se administrează nitrit de amil care relaxează cardia în
primele stadii evolutive, golind esofagul de conținutul său. Proba servește la diferențierea
obstrucției organice de cea funcțională (Fig.l)
Esofagoscopia (fibroesofagoscopia): este de mare valoare în precizarea
diagnosticului pozitiv și diferențial ca și în stabilirea unor complicații: leziuni de
esofagită.

100
 Fig.t Tranzit baritat esogastric (Colecția Clinicii! Chirurgie)

5.2.5 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

- cancerul esofagian: disfagia este progresivă, recentă, senine radiologice
caracteristice;
esofagite peptice stenozante: disfagie gravă, progresivă însoțită de pirozis.
Examenul radiologie: stenoza esofagiană liniară, fără dilatații.
Esofagoscopia:caracteristică;
megaeso fagul funcțional de cauză necunoscută, secundar unor leziuni nervoase
(encefalită, afecțiuni virale TBC), de origine toxică (toxicomani) sau endocrină
(hipotiroidie, megaesofagul din sclerodennie ):
disfagia sideropenică;
disfagia luxoria:
disfagia din diverticuloza esofagiană sau afecțiuni ale polului superior gastric.

5.2.6 TRATAMENTUL

regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor prea reci sau prea fierbinți, evitarea
condimentelor, alimentație semisolidâ și fracționată;
medicație anticolinergică (prostigmină, miostin ), sedative, nitrit de amil;
tratament dilatator: dilatarea cu sonde metalice, hidraulice sau pneumatice.
Rezultatele sunt foarte bune pană la 80% din cazuri.
Inconveniente:
- este relativ periculoasă putând expune la perforații;
- expune la apariția refluxului gastro-esofagian iar mai târziu a fibrozei și a
stricturii cardiaie ceea ce face ca operația ulterioară să fie mai dificilă.
Tratamentul chirurgical
Indicații:
- când sindromul esofagian este jenant sau când punga de esofag este mare.
în eșecurile tratamentului dilatativ (20%).
la cei ce preferă operația.
S-au propus numeroase metode chirurgicale, unele de domeniu! istoriei:
simpatectomii înalte, simpatectomii joase (splahnicectomia bilaterală);
anastomozele eso-gastrice: dintre esofag și marea tuberozitate gastrică;
cardioplastiile.
esocardiomiotomia extramucoasă (HELLER ) - este procedeul chirurgical
admis astăzi de majoritatea chirurgilor și constă în incizia longitudinală, pană la
submucoasă, a musculaturii esofagiene la nivelul joncțiunii eso-gastrice pe o

101
 distanță de 8-10 cm, depășind în sus și jos zona de stenoză, operația
executându-se pc cale abdominală sau toracică, (fîg.2)
1

Fig.2: Esocardiomiolomia extramucoasă l.iparoscopică (Colecția Clinicii I Chirurgie)

Astăzi se utilizează mai mult esocardiomiomectomia extramucoasă în care se

excizează un lambou muscular dreptunghiular lung de 10-15 cm. de pe fața anterioară a
esofagului inferior a cardiei și stomacului astfel încât la sfârșitul operației mucoasa
esofagiană herniază prin breșa creată în musculatură.
Operația Heller nu este patogenică, ea se adresează strict disfagiei, scopul ei fiind 1
suprimarea obstacolului funcțional prin incizia +/- excizia musculaturii regiunii cardio-
esofagiene.
Operația Heller are și unele complicații și riscuri:
- sindromul de reflux gastro-csofagian, care se combate prin refacerea unghiului
His sau fundoplicatura anterioară Dor asociată cu Heller.
- stenoza reziduală sau recidivantă a esofagului terminal date de: 1
’ insuficiența miotomiei;
0 apropierea și coalescența buzelor miotomiei;
• esofagita - factor esențial în producerea stenozei.

5.3 ESOFAGITELE ACUTE

5.3.1 ESOFAGITE ACUTE CAUSTICE

5.3.1.1 ETIOLOGIE
Survin cu incidență mai mare la tineri, copii și adolescenți ca urmare a ingerării în
mod accidental sau în scop de suicid a unor substanțe caustice acide, alcaline sau fenoli. i
Gravitatea lor depinde de substanța ingerală, de concentrația ei și cantitatea
acesteia.
Acizii tari mai frecvent responsabili sunt acidul sulfuric, acidul azotic, acidul acetic
concentrat. Stenozele esofagiene după ingerare de acizi sunt mai grave, leziunile sunt mai
întinse atât proxima! dar mai ales distal (stomacul, intestinul lezate frecvent).
Bazele tari - cel mai des, hidroxldul de sodiu - leziunile esofagiene sunt mult mai
grave, în special sub strictura bronho-aortică și stomacul numai în 20% cazuri.

102
 53.1.2 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile au caractere diferite în funcție de natura, cantitatea și concentrația
substanței ingerate precum și de durata contactului ei cu țesutul.
S-a constatat că acizii determină o escară de coagulare aderentă cu caracter
protector. Bazele produc o necroză lichefiantă rezultată din dizolvarea proteinelor și
saponificarea grăsimilor.
Evoluția leziunilor se face în etape:
faza de hiperemie: apare imediat după ingestîa causticului, mucoasa devine
lividă cu zone de echimoze și necroză.
- faza necrotică: se caracterizează prin eliminarea sfacelurilor necrotice. Această
fază se întinde pe primele 10-12 zile.
- faza de granulație se întinde de la 12 la 30 zile.
- faza de cicatrizare debutează din a 30-a zi.
Leziunile superficiale se vindecă prin restitutio ad integrum. Leziunile mai
profunde conduc la stenoze iar leziunile care interesează tot peretele esofagian sunt urmate
de periesofagită, mediastinită, perforație esofagiană, fistule eso-traheale.
53.1.3 TABLOUL CLINIC
In evoluția clinică a stenozelor esofagiene post-caustice se disting 3 faze:
1. Faza I - de esofagită corozivă ce urmează imediat ingestiei de caustic și se
caracterizează prin:
- sindrom esofagian acut și brutal, cu disfagie completă și dureroasă ce face
imposibilă deglutiția;
- arsuri evidente la nivelul buzelor, cavității bucale, faringelui cu tumefacția
buzelor, edem și eroziuni superficiale ale mucoasei;
- hipersaiivație;
- stare de șoc: alterarea stării generale, agitație psihomotorie și uneori tulburări de
respirație care pot evolua pană la insuficiența respiratorie acută obstructivă.
După câteva zile se pot elimina porțiuni de mucoasă esofagiană.
2. Faza a Il-a, - de latență, de remisiune sau „acalmie înșelătoare" se instalează
după 5-6 zile, după eliminarea zonelor arse și începerea granulației. în această fază
fenomenele de obstrucție esofagiană se ameliorează net și bolnavul începe să se
alimenteze, nu mai are dureri și se crede vindecat, dar încep fenomenele de stenoză.
3. Faza a IlI-a de stenoză - se instalează insidios, începând după a 3-a săptămână
de la accident. Se caracterizează prin reapariția sindromului esofagian care se accentuează
progresiv odată cu instalarea stenozelor cicatriciale: disfagie pentru alimente solide și apoi
lichide, regurgitații și slăbire progresivă. în această perioadă se pot instala fistulele eso-
traheale sau eso-bronșice.
5.3.I.4 EXAMENUL RADIOLOGIC
în faza acută se constată o îngustare a iumenului pe distanțe mari fără limite precise
fată de segmentele normale. Ea se datorește edemului, secreției și spasmului.
în etapa de instalare a fibrozei apar segmente structurale alterând cu dilatatii
suprastenotice. (fig.l)

103
 Fig. I Imaginile "A" și ”B” descriu ulcerații ale mucoasei csofagicne dislale secundar ingestiei de substanța coroztva.
Imaginea "C" descrie îngustarea neregulată a esofagului cu ulcerații. (Colecția Clincii 1 Chirurgie I Chirurgie)

5.3.1.5 TRATAMENTUL ESOFAGITELOR ACUTE CAUSTICE

Este diferențiat în funcție de faza evolutivă a leziunilor:
1. Tratamentul fazei de esofagită acută: are următoarele obiective:
- neutralizarea substanței corozive - prin administrarea unui acid slab (soluție
diluată de obicei) în cazul ingerării de NaOH sau cu o bază slabă (soluție de bicarbonat de
Na) în cazul ingerării de substanțe acide sau lapte, ouă, după fenoli. Când aceste soluții
nu ne stau la dispoziție - apă în cantitate foarte mare, lapte, albuș de ou sau untdelemn.
Acest tratament se aplică la locul accidentului, cat mai precoce.
- combaterea șocului:
■ reechilibrare hidro - electrolitică și volemică - perfuzii, transfuzii.
■ combaterea durerii - antialgice;
■ sedative;
« cortizon.
- prevenirea și combaterea infecției: prin administrarea de antibiotice cu spectru
larg;
- tratamentul arsurii buco-faringiene prin spălaturi cu apă bicarbonatată. ceai de
mușețel, etc.;
- alimentație parenterală: proteine (Salviamin, Infesol) lipide (Lipofundin) etc.;
- gastrostomă temporară de alimentație dacă nu-și reia degIutiția pentru lichide
după 7-10 zile și pentru punerea în repaus a leziunilor;
- dilatații precoce ale esofagului cu sonde speciale începând din ziua a 10-a.
2. în faza de granulație: se continuă sau se încep dilatațiile esofagului cu sonde
speciale:
- se continuă corticoterapia - pentru prevenirea stenozei.
- se continuă tratamentul cu antibiotice.
3. în faza de stenoză constituită sau pe cale de constituire (din a 30-a zi) se
recomandă dilatații progresive care se pot prelungi pană la 6 luni când leziunea este
stabilizată sau gastrostomie de alimentație.
Tratamentul chirurgical al stenozelor esofagiene postcaustice:
- indicația operatorie se face în cazurile de stenoze strânse sau extinse, dilatări
fără rezultat, sau când dilatațiile nu se pol face sau când în urma dilatărilor
apare hemoragie, febră, perforație;

104
, - gastrostomie de alimentație - ca prim timp ori definitivă pentru bolnavii în
vârstă cu contraindicație chirurgicală pentru restabilirea tranzitului esofagian;
- esofagoplastia - crearea unui neoesofag confecționat din stomac, intestin subțire
, sau colon,

5.3.2 ESOFAGITELE PEPTICE

» 5.3.2.1 DEFINIȚIE.
Sunt leziuni inflamatorii ale esofagului inferior, în special al porțiunii situate
tmediat deasupra cardiei produse de acțiunea peptică a sucului gastric asupra mucoasei
esofagiene.
Sucul gastric ajunge la acest nivel fie prin reflux din stomac, fie prin secreția sa la
nivelul esofagului, de către insule gastrice heterotopice (endobrahiesofag).
Refluxul se datorește incompetenței joncțiunii eso-gastrice ce poate apărea în:
hernii hiatale;
- brahiesofagul congenital;
operații care dereglează sau desființează sistemul de închidere al cardiei fără a
interveni în reducerea acidității gastrice: cardiopatii, gastrectomii totale,
intervenții pentru v ari ce esofagiene;
malpoziții cardiotuberozitare.
Stadiul l - hiperemie și edem al esofagului distal.
Stadiul II - edem și ulcerații superficiale diseminate sângerânde cu false
membrane.
Stadiul III - ulcerații cronice care se unesc și se extind la întreaga circumferință a
esofagului.
Stadiul IV- ulcerații cronice superficiale cu tendință la propagare la submucoasă și
musculoasă.
Stadiul V - fibroza mucoasei și leziuni de stenoză.
Stadiul VI - stenoză - fibroză ireversibile.

53.2.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Refluxul gastro-esofagian determină apariția esofagîtei prin acțiunea corozivă a
sucului gastric asupra mucoasei esofagiene care va reacționa printr-o inflamație
nespecifîcă, uneori sângerate, urmată de o organizare sclero-fibroasă și apoi de stenoză.

5.3.23 TABLOU CLINIC

De cele mai multe ori bolnavii cu esofagite peptice vin Ia consultație după suferințe
de 5-10 ani diagnosticate diferit și foarte variat: ulcer, gastrite, dischinezie biliară, etc.
Semnele clinice cele mai elocvente pentru diagnosticul de esofagită peptică
prezente izolat dar cel mai adesea acestea sunt.
- durerea epigastrică retrosternală cu sediul înalt (peste 80%), iradiere
substernală, cranială fiind caracteristică;
pirozisul - senzația de arsură retrosternală ce survine în decubit dorsal,
postprandial, noaptea (pe la ora 5) sau sub acțiunea factorilor care cresc
presiunea abdominală și frecvent regurgitați!;
- regurgitațiile;
- deglutiția este dureroasă mai ales după ingestia de alimente acide (suc de
fructe), alimente reci sau prea fierbinți sau alcool;
disfagia se adaugă în timp, mai ales în esofagitele peptice stenozante care au
caracter progresiv și se constituie în câteva săptămâni sau luni.

1OS
 In faza de stenoză sindromul esofagian este complet , însoțit de pierdere ponderală
i rn portantă.
5.3.2.4 EXPLORĂRI PARACLTNICE
Esofagoscopia: leziunile de esofagită hemoragică cu ulcerații superficiale și chiar
ulcere sau aspect de stenoze.
Radiologie: evidențiază refluxul gastro-esofagian sau stenoza esofagului inferior
care poate lua mai multe aspecte: stenoza alungită interesând un segment mai lung al
esofagului inferior, fiind deci mai întinsă ca în megaesofag sau o stenoza segmentară,
suspendată realizând aspectul de clepsidră, fie aspectul de ulcer peptic - nișă, și stenoze.

5.3.3 TRATAMENT
în prima fază tratamentul este medical:
- regim igeno-dietetic: interzicerea fumatului, recomandări posturale, mese mici
și dese, dietă adecvată;
- antisecretorii: blocanți ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni.
- medicație proldnetică: metoclopramid, cisaprid.
- Medicație antiacida: Maalox, Epicogel, preparate pe baza de alginat.
în faza de stenoză incipientă:
- tratament dilatator, dar uneori favorizează refluxul,
- tratament chirurgical:
" combaterea refluxului și refacerea conți nenței cards ei și a
unghiului His;
0 diminuarea factorilor clorhidropeptici prin vagotomie cu
piîoroplastie.
în faza de stenoză organizată:
- rezecție eso-gastrică polară superioară;
- operația Thai: incizia longitudinală supracardială a esofagului centrată pe zona
de stenoză, urmată de închiderea transversală a breșei esofagiene și
fundoplicatura anterioară de acoperire.

5.4 CANCERUL ESOFAGIAN

Neoplasmul esofagian este al patrulea ca frecvență după cancerul gastric, cancerul

colic și neoplasmul pulmonar.

5.4.1 ETIOPATOGENIE
Unele iritați! cronice ale esofagului, de natură mecanică, chimică, toxică par să
joace un rol favorizând:
- băuturi prea calde: frecvent la vârstnici, chinezi ce consumă mult ceai;
- unele obiceiuri alimentare: frecvent la japonezi, sudeoreeni;
- tutun, alcool.
Unele leziuni ale mucoasei esofagiene: esofagite cronice, stenoze postcaustice,
uneori plăgi esofagiene, di verticali. megaesofag.

5.4.2 ANATOMIE PATOLOGICA

Sediul cancerului esofagian:
porțiunea supraazigoaortică 20%.

106
 porțiunea toracică mijlocie 20%.
- esofagul inferior (+ cardia) 60%.
Macroscopic - îmbracă cele 3 forme clasice ale cancerului digestiv:
forma vegetanlă - proliferativă: tumoră papilomatoasă care are baza largă de
implantare, ce proemină în lumenul esofagului, sângerează ușor, prin ulcerate
ia aspect ulcero-vegetant. (fig.l)
- forma ulcerată - ulcerație crateri formă pe un fond dur infiltrați v, având
marginile groase și proeminente.
- forma infiltrativă - scliiroasă - evoluează mai lent.
De obicei întâlnim forme mixte: ulcero-vegetante.
Din punct de vedere microscopic neoplasmul esofagian este:
epiteliom (pavimentos) spino sau mai rar bazo-celular având punctul de plecare
în epiteliul de acoperire al esofagului, neoplasmele 1/3 superioare și mijlocii
sunt epitelioame pavimentoase;
- adenocarcinom - în 1/3 inferioară, probabil de origine gastrică dezvoitându-se
pe o insulă ectopică de mucoasă gastrică;
sarcom (foarte rar întâlnit);
- cilindrom.

5.4.3 EXTENSIA CANCERULUI ESOFAGIAN

a) Extensia regională: se face din aproape în aproape prinzând toate tunicile
esofagului extensia prin submucoasă este pană la 5cm deci rezecția oncologică trebuie
să treacă peste 5cm.
Extinderea la organele vecine diferă după localizarea sa:
- cancerele sus situate se extind în mediastin la căile respiratorii, la hilurile
pulmonare făcându-1 inoperabil;
cancerele jos situate se extind la aortă, la coloana vertebrală, într-un
mediastin mai larg.
b) Propagarea limfatică este cauza eșecurilor chirurgicale:
- neoplasmele situate sus se propagă la ganglionii hiluiui pulmonar, lanțul
recurențial, ganglionii cervicali și mai jos la iliaci;
neoplasmele jos situate la ganglionii coronari, celiaci, liilul splinei.
c) Metastazele la distanță: sunt foarte rare, evoluția lor fiind rapidă,
metastazele nu au timp să apară.

5.4.4 TABLOUL CLINIC

Simptomele neoplasmului esofagian apar tardiv în evoluția cancerului esofagian,
sunt puține și de obicei debutează insidios nealarmant. Acesta este motivul principal
pentru care bolnavii ajung târziu ia operație când marginile au depășit momentul
radicalității chirurgicale.

5.4.5 SEMNE FUNCȚIONALE

- disfagia: este primul semn și dominant în 90% din cazuri:
» la început nu este bine conturată: se poate prezenta ca o senzație
deosebită retrosternală la ingerarea unor alimente solide, prea reci sau
prea calde, a unui bol alimentar mai mare sau ca o senzație de oprire a
bolului, senzație care cedează spontan sau după ingestia de apă;
a este intermitentă: ca un spasm supraadăugat;
° poate să dispară temporar datorită unor restricții alimentare;

107
 evoluează rapid: disfagta reapare și este net progresivă la început
D
pentru solide, apoi pentru semisolide și chiar pentru lichide.
ATENȚIE - chiar dacă la început poate avea mici oscilații de
intensitate datorită elementului funcțional, nu are momente paradoxale și
nici oscilații prea mari, evoluția este de scurtă durată și progresivă în
câteva luni.
- durerea cu sediul retrosternal și iradiere în spate - semn precoce cu mare
valoare diagnostică dar rar întâlnit (10%).
- regurgitațiiIe: completează triada simptomatică se evacuează alimente
nedigerate, amestecate cu salivă, mucozități, sânge.
- halena fetidă, sialoree și sughiț .
Semne generale: starea generală este rapid alterată: astenie, adinamie, scădere
ponderală 10-15 leg., paloare tegumentară datorită nealimentării și intoxicației neoplazice.
în stadiile avansate se adaugă semne de supurație pulmonară: tuse , dispnee, de
compresiune a nervilor recurenți (disfonie), de compresiune a simpaticului cervical
(Claude Bernard Homer).
Examenul obiectiv evidențiază un bolnav palid, subponderal, cașectic uneori cu
adenopatie supraclaviculară.

5.4.6 DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL CANCERULUI DE ESOFAG

Cuprinde explorări cu viza diagnostica, de apreciere e extensiei tumorale, probe de
evaluare a funcției respiratorii.
Examenul diagnostic este reprezentat de endoscopia digestiva superioară. Acesta
permite vizualizarea directă a tumorii, aprecierea caracteristicilor macroscopice, a
distantei de arcada dentară la care se află și de asemenea practicarea biopsiei sau
examenului citologic exfoliativ.
Examenul radiologie: efectuat în poziție Trendelenburg cu pastă baritată și fluido-
bariu este aproape întotdeauna caracteristic. Se indică pacienților care refuza sau când nu
este la îndemâna practicianului.
Leziunea poate apare ca:
- o îngustare a esofagului cu contur ceva mai neregulat și rigiditate
segmentară;
- defect de umplere (imagine lacunară) cu sau fără stop lateral parțial;
cardie incontinentă: procesul tumoral poate menține cardia deschisa;
- în leziuni mai avansate: imagini lacunare multiple, neregulate și fenomene
de obstrucție sub formă stenozantă complet sau a evacuării printr-un canal
anfractuos și rigid cu o ușoară retractilitate (ftg.2)

Fig.2 Aspect radiologie dc îngustare a esofagului - contur neregulat (Colecția Clincii i CIlinirgie)

108
 Diagnosticul extensiei locoregionale și Ia distanta cuprinde:
Ecografia abdominală - poate evidenția determinări secundare hepatice, lichid de
ascita.
Radiografia pulmonară - metastaze pulmonare, pleurezii.
Ecoendoscopia- permite aprecierea atât a extensiei parietale a tumorii (gradul T-
ului), cat și extensia gangiionara (periesofagiană) -fig.3
Examenul CT, CT spiral, cu emisie de pozitroni - poate completa aprecierea
extensiei locoregionaie făcuta de ecoendoscopie.

Fig 3 Aspect CT - masă umorală în jurul lumenuîui esofagului (săgeată). Ganglioni (N) sunt de asemenea prezenți la
nivel subcarinal. Ao (aorta descendenta); RPA (artera pulmonară dreapta) - Colecție Clinica I Ciuntrgie

Examenul bronhoscopic, examenul ORL- invazia traheobronșică, pareze

recurențiale.
Statusui biologic: anemie, VSH crescut, hipoproteinemie, teste de coagulare.
Funcția pulmonară - probe ventilatorii, gazometre arterială.
Diagnosticul pozitiv ~ suspiciunea clinică confirmarea biopsica.
Diagnosticul stadial - clasificarea TNM (tabel 1,2)
Tis Carcinom în situ
TI Invazie în submucoasă
T2 Invazie în musculara
T3 Invazie în adventice
T4 Invazia structurilor adiacente
NO Fără invazie ganglionară
NI Invazia ganglionilor regionali (cervicali, mediastinali,
perigastrici)
MO Fără metastaze la distanță
Ml Metastaze la distanta viscerale sau limfatice
Tabel 1. Clasificarea TNM.

Stadiul 0 Tis No Mo
Stadiul I TI No Mo
Stadiul IIA T2,3 No Mo
Stadiul IIB TI,2 NI Mo
Stadiul III T3,4 NI Mo
Stadiul IV _________________________ orice T, orice N, Ml
Tabel 2. Stadiile TNM

109
5.4.7 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL:
- esofagite peptice stenozante: în care disfagia este de lungă durată, stare
generală bună, endoscopic este leziune superficială;
- achalazia: disfagia este paradoxală, oscilantă, de lungă durată, cu stare
generală bună, pacienți tineri;
- stenozele esofagiene cicatriciale; anamneză și radioscopie specifică,
- diverticuli esofagieni cu diverticulită;
- tumori benigne: polipi, endoscopia pune diagnosticul;
- corpi străini intraesofagieni;
- alte disfagii: disfagia sideropenică (sideremia este evident scăzută), disfagia
luxoria.etc.

5.4.8 TRATAMENTUL
Tratamentul chirurgical rămâne încă golden standardul în abordarea terapeutica a
cancerului esofagian. Supraviețuirea redusa postoperatorie a condus la dezvoltarea și
abordarea altor verigi terapeutice: radioterapie, chimioterapie, imunoterapie, terapie
genica.
Tratamentul chirurgical poate fi paliativ sau radical:
a) Metode paliative'.
> gastrostomia: indicată în cancerele stenozate avansate la bătrâni, tara ți;
> anastomozele eso-gastrice paliative în cancerele jos situate inoperabile;
> endoproteze transtumorale introduse prin stomac în cursul laparotomiei;
> fotocoagulare laser, electrocoagulare paliativa, terapie fotodinamică.
b) Metodele de exerezâ: indicate la bolnavii cu stare generală bună, care nu prezintă
semne de extensie Ia organele din jur (disfonie.etc.). Obiectivele tratamentului chirurgical
sunt: rezecția tumorii și a unei porțiuni din esofag care sa includă 5-6 cm deasupra și
dedesubtul tumorii; restabilirea tranzitului digestiv; limfadenectomie. Pregătirea
preoperatorie a pacientului consta în:
> Corectarea anemiei, tulburărilor hidroelectrolitice și nutriționale;
> Tratamentul complicații!or pulmonare
> Profilaxia antibiotică;
> Profilaxia tromboembolică.
Funcție de localizarea tumorii putem opta pentru următoarele intervenții cu viza de
radi calitate:
> Esofagectomie parțială cu anastomoza intratoraclca (operația Lewis-Santy)-
indicată în neoplasmele al căror pol superior este situat sub nivelul crosei
aortice (treime medie, inferioară, cards a). Constă în rezecția parțiala a
esofagului și stomacului pe cale abdominala, limfadenectomie pe cale
abdominală, rezecție parțiala a esofagului pe cale toracică prin toracotomie
dreaptă, limfadenectomie mediastinală, refacerea continuității digestive prin
anastomoza esogastrică intratoracică.
> Esofagectomia subtotală fără toracotomie (operația Orringer)- aplicabilă
tuturor localizărilor tumoraie esofagiene. Abordul este cervical stâng și
abdominal. Disecția esofagului se face în timpul abdominal prin diaframnul
larg deschis (transhiatal).
> Esofagectomia subtotală cu anastomoză cervicală - este indicata în cancerele
al căror pol superior este situat deasupra crosei aortice (treime superioară).
Constă în exereza esofagului abdominal, toracic și partial a celui cervical
prin triplu abord - abdominal, toracic drept, cevical stan'’.

110
I

Fig. 1 Piesa; tumora esofagiană -esofageciomie parțiala (Colecția Clincii I Chirurgie)

> Esofagolaringectomia totală - este rezervata neplasmeior de esofag cervical.

Este o exereză a întregului esofag asociata cu rezecție faringolaringiana și
traheostomie definitivă.
> Esofagetomia prin toracoscopie constă în disecția esofagului toracic
videoasistat, reducând incidența complicațiilor legate de toracotomie.
Radioterapia - se aplică sub formă de cicloterapie prin mai multe câmpuri centrate
pe segmentul afectat al esofagului sau sub formă de telecobaltoterapie.
Chimioterapia, asociata cel mai frecvent radioterapie! în maniera neoadjuvantâ sau
adjuvanta nu si-au dovedit încă eficienta deplina în tratamentul acestui tip de cancer.
Tratamentul endoscopic include dilatațiile endoscopice, montarea unor proteze
esofagiene, dezobstrucție prin fotocoagulare sau electrocoagulare.
Rezultate; supraviețuire peste 5ani 5-60% în funcție de situația tumorii și stadiul ei.

5.5 DIVERTICULII ESOFAGIENI

Definiție. Diverticulul esofagian este o dilatare circumscrisă, interesând numai o

parte din circumferința esofagului, ce apare sub forma unei pungi sacciforme ce continuă
lurnenul esofagian.
După mecanismul de formare există 2 feluri:
- diverticuli de pulsiune - sunt cei mai frecvenți și sunt produși prin
hernierea mucoasei și submucoasei esofagului prin anumite puncte slabe,
naturale sau câștigate ale musculaturii esofagului datorită creșterii presiunii
intraluminale. Apar mai frecvent la joncțiunea faringo-esofagianâ (Zencker)
sau supradiafragmatici (epifrenici).
- diverticuli de tracțiune - sunt produși de tracțiunea peretelui esofagian prin
procese inflamatorii periesofagiene (mai frecvent aderențe TBC) sunt
localizați la nivelul 1/3 medii și sunt formați din toate straturile esofagului.
Diverticulii de pulsiune se mai numesc și diverticuli falși pentru că sunt formați
numai din mucoasă și submucoasă, cei de tracțiune sunt „adevărați" - au toate
straturile esofagului.,

5.5.1 TABLOU CLINIC

Diverticulii esofagieni sunt de regulă descoperiri întâmplătoare în cursul unui
examen radiologie efectuat pentru alte afecțiuni ale tubului digestiv.

iii
 Apariția manifestărilor clinice este legată de o creștere importantă în volum și de
apariția complicațiilor.

5.5.2 SEMNE SUBIECTIVE

- disfagia - este determinată de procesul inflamator al esofagului adiacent
diverticulului activată periodic de infecția intradiverticularâ. La început este intermitentă
și capricioasă și devine permanentă când punga diverticularâ crește și se infectează.
- regurgitațiile apar rar;
- hipersalivația - este constantă în diverticulii cervicali.

5.5.3 DIAGNOSTIC
Radiologie - punga diverticularâ de diferite mărimi care se umple cu bariu cu sau
fără semne de esofagită de vecinătate.

5.5.4 EVOLUȚIE $1 COMPLICAȚII

Diverticulii de tracțiune au evoluție lentă, menținându-se de dimensiuni mici și nu
pun probleme de tratament chirurgical.
Diverticulii de pulsiune cresc și se complică:
diverticulita în care factorul principal îl reprezintă retenția alimentelor în
punga diverticularâ favorizată de un colet strâmt; în evoluție existând
probabilitatea perforației cu mediastinită;
- hemoragii intradiverticulare;
- cancerul pungii diverticulare.

5.5.5 TRATAMENT
- în diverticulii mici - tratament conservator, regim igieno-dietetic
corespunzător;
- în diverticulii mari - diverticulectomie pe cale toracică pentru diverticulii
esofagieni toracici și cale cervicală pentru diverticulul Zencker.

5.6 TUMORILE BENIGNE ALE ESOFAGULUI

Tumorile benigne ale esofagului sunt rare, pot avea originea în oricare din straturile
parietale iar descoperirea lor este întâmplătoare.
Tumorile cu punct de plecare mucoasa: aspect regulat și neulcerat ai mucoasei.
> Papilomul - poate fi unic sau multiplu, grefat pe teren de esofagita sau viral
(HPV) și are risc de degenerare redus.
> Adenomul - apare pe mucoasa endobrahiesofagului dar nu pe seamentui
malpighian.
> Polipul inflamator - apar pe teren de esofagita peptică ia nivelul liniei. Se
diagnostichează endoscopic și prin tranzit baritat. Anatomopatologic apare o
inflamație cronica nespecifica. Tratamentul este al ^refluxului
gastroesofagian.
Tratamentul consta în rezecția endoscopică.
Tumori cu punct de plecare submucoasâ.

112
 > Tumora cu celulele granulomatoase - tumora unică, Ia tineri, predominând
la sexul feminin, frecvent în treimea inferioara a esofagului, având origine
neurogena, iar clinic rareori simptomatică. Endoscopic, tumora subepitelială
cu dezvoltare sesila sau polipoidă având mucoasa de acoperire cu aspect de
hiperplazie pseudoepiteliomatoasa. Ecoendoscopia și tomografia
computerizată evidențiază o tumora omogena bine delimitată.
Degenerescenta malignă este rară, însă poate fi asociata cu un cancer de
esofag sau traheobronșic. Tratamentul constă în exereza locala.
> Polipii fibrovasculari - localizați la nivelul joncțiunii faringoesofagiene,
frecvenți Ia bărbați și la vârsta adultă. Are rădăcina pe fata posterioară a
esofagului sub sfincterul cricofaringian. Ei cresc progresiv și sub influenta
peristaltismului se alungesc în lungul axului lor. Când devin voluminoși
devin și simptomatici. Diagnosticul se pune prin tomografie computerizata și
rezonanta magnetica. Indicația chirurgicală este de principiu. Tratamentul
endoscopic este rezervat cazurilor cu pe di cui fin restul necesită abord
cervical clasic.
> Hemangioamele - sunt localizate frecvent în esofagul inferior. Manifestările
clinice sunt fie disfagia fie hemoaragia digestivă superioara. Diagnosticul se
stabilește la endoscopie - tumora sesila gri-albăstrui cu mucoasa de acoperire
normală. Nu se recomanda biopsia. Tomografia computerizata confirma
diagnosticul. Tratamentul este rezecția limitata.
> Lîpoamele - dezvoltate din submucoasă sau în grosimea muscularei.
Aspectul endoscopie este caracteristic - tumori gălbui, suple. Tomografie -
tumora grăsoasă. Chirurgia este rezervata formelor voluminoase.
Tumorile muscularei.
> Leiomiomul - cea mai frecventă formațiune tumoralâ întâlnită, putând avea
orice localizare. Clinic când devine simptomatică se caracterizează prin
disfagie, hemoragie digestiva, dureri. Explorările paraclinice sunt:
endoscopia digestiva superioară, ecoendoscopia, tomografia computerizata.
Biopsia confirmă diagnosticul. Tratamentul este chirurgical și constă în
enucieerea tumorii pe cale cervicală, toracică sau abdominală funcție de
topografia tumorii.
> Tumorile chistîce - sunt congenitale, diagnosticate imagistic. Chirurgia se
impune doar la cazurile simptomatice.

Bibliografie:

1. Lupascu Cristian - Cancerul de esofag și cardia,- Ed. Speranța, Iasi, 2003.

2. Akiyama H.,- Surgery for Cancer of the Esophagus. Baltimore Maryland: Williams and
Wilkins, 1990.
3. Shields, Thomas W.; LoCicero, Joseph; Ponn, Ronald B.; Rusch, Valerie W.-
Esophagus, General Thoracic Surgery, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
2005
4. Richter JE.,-Oesophageal motility disorders. Lancet 358:823, 2001.
5. Pearson F.G, Cooper J.D., Deslauris J. - Esophageal Surgery, 2~th , Churchill
Livingstru, New York Edinburgh, London, Philadelphia, 2002
6 E. Bratucu, Patologia chirurgicala a esofagului - Manual de chirurgie pentru studenti.
Ed. Universitara Carol Davila, București 2009 pag309-409
7 Oancea Tr - Aspecte ale chirurgiei de granița toracoabdominala, Editura Medicala
București 1983

113