Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
09 Tumori Cutanate
09 Tumori Cutanate
TUMORILE CUTANATE
Introducere
Pielea este cel mai bine reprezentat organ al corpului şi al doilea în greutate după sistemul
muscular. Este structura corporală cea mai vizibilă iar expunerea sa la soare conduce la aspectul
bronzat strălucitor, dar poate induce şi îmbătrînire prematură sau, alteori, precipită apariţia
cancerelor cutanate.1
Este de dorit ca aspectul pielii să fie cel normal, nu neapărat unul atractiv estetic. În situaţia
exciziilor chirurgicale mutilante, pacienţii rămân desfiguraţi cu impact psihologic evident negativ.2
În managementul tumorilor cutanate, aspectul anticipat postoperator este un element important
de luat în consideraţie în cadrul evaluării preoperatorii şi planificării operaţiei. Acesta este subiect al
dezbaterii ulterioare atât pentru pacient, cât şi pentru familia acestuia şi pentru societate. Este un
criteriu de apreciere a succesului intervenţiei chirurgicale.2
Tumora se defineşte ca un conglomerat celular, fără funcţionalitate. 3 Tumorile pielii nu ţin
seama de vârstă, sex, rasă sau stil de viaţă. Tumorile pielii derivă din epiderm, derm, şi celelalte
anexe ale pielii, şi sunt în cea mai mare parte de origine epiteliala.
Cancerul cutanat este cea mai comuna formă de cancer. Un milion de noi cazuri de carcinom
bazocelular, 250.000 de cazuri de carcinom spinocelular şi 60.000 de cazuri de melanom malign
este prognozat să fie diagnosticate in 2007 numai în Statele Unite (www.cancer.org).
Razele solare ca o cauză a cancerului cutant au fost prima oară postulate de catre Thiersch în
1875 and Unna în 1894. 4
Ca factori etiologici ai cancerului cutanat se admit:
Agenţi chimici
Traumatisme
Expunerea la radiaţii
Deficienţe imunologice
Aceştia sunt incluşi în medicina preventivă a neoplaziilor cutanate.5
Componentele pielii derivă din ectoderm şi mezoderm. Epidermul conţine 4 tipuri de celule.
Keratinocitele derivă din ectoderm, iar melanocitele din crestele neurale. Pierderea melanocitelor
conduce la depigmentari tegumentare în aria afectată. Celulele Langerhans sunt de origine
mezenchimală. Celulele Merkel derivă din crestele neurale.
Dermul este de origine mezodermica în cea mai mare parte, prezentând fibroblaste şi vase
sanghine. Tumorile maligne de origine ectodermică sunt carcinoame, tumorile maligne derivate din
derm şi ţesut celular subcutanat au origine mezodermică şi se numesc sarcoame.
Grosimea pielii variază de la 0,05mm (pielea pleoapelor) până la 1,5mm (pe plante).
Diferenţele în grosime se datorează mai ales dermului. Pielea este alcătuita din epiderm şi derm.6
Pielea este supusă acţiunii factorilor de mediu. Invazia microbiologică se execută cu o mare
diversitate în ceea ce priveşte varietatea, virulenţa, numărul coloniilor bacteriene. În apariţia
leziunilor maligne este perturbată balanţa între apărarea locală şi apărarea sistemică şi natura,
intensitatea şi durata agentului agresor. Exista corelaţie dovedită între imbătrânire, cancerizare şi
procesele reparatorii. Îmbătrânirea conduce fie spre moarte celulară, fie spre carcinogeneză.
Hayflick a dovedit că, în culturi celulare, celulele după 50 de diviziuni succesive, fie mor, fie se
transformă în elemente maligne.
Pielea arsă sau expusă la vânt, radiaţii ultraviolete, radiaţii ionizante, îşi pierde elasticitatea
prematur, îmbătrâneşte, se ridează, apar hiperpigmentări, keratoză, neoplasme cutanate.
Persoanele cu piele deschisă la culoare (cele blonde sau roşcate) sunt mai susceptibile la astfel
de leziuni decât cele din rasa neagră sau din rasă galbenă.7
Sunt situaţii când tumora se dezvoltă pe o zonă traumatizată. Aceste situaţii fac referire la
cazuri când traumatismul a fost suficient de sever încât să conducă la procese reparatorii agresive,
iar celulele maligne s-au dezvoltat pe ţesutul respectiv, când a trecut suficient timp între traumă şi
apariţia tumorii, când ţesuturile au fost indemne înainte de traumatism.8
Uneori, carcinoamele pot apare pe cicatrici postcombustionale si au denumirea de ulcere
Marjolin. Durata medie de la formarea iniţială a plăgii şi până la dezvoltarea carcinomului este de
26 de ani. Pielea arsă se vindecă cu epiteliu instabil, susceptibil la traumatisme minime. De aceea se
poate forma pe astfel de zone carcinom spinocelular.
I. NEVI
1.Nevi epidermici
2.Nev Becker
3.Nev sebaceu
4.Nev intradermic
5.Nevi pigmentari
- nev joncţional
- nev compus
- nev albastru
- nev Ota
- nev acromic
- pete cafe àu lait
- nevi pigmentari congenitali
- nevi piloşi giganţi
- nevi cu halou (Sutton)
- nev Spitz (melanom juvenil)
6.Nevi vasculari
- nevi „strawberry” (cu aspect de capşună)
- nevi flameus (pete port wine)
- sindromul Sturge-Weber
- pete tip „somon”
- nev „spider”
- telangiectazia hemoragică ereditara – sindrom Weber Rendu Osler
- angiokeratomul
7.Nevi limfatici
- limfangiomul
II. TUMORI CUTANATE BENIGNE
- tumori epidemice
- tumori ale ţesutului conjunctiv
- tumori vasculare
- tumori ale glandelor sudoripare
- tumori ale glandelor apocrine
- tumori ale foliculilor pilo-sebacei
- tumori nervoase
- tumori histiocitice
III. TUMORI CUTANATE PREMALIGNE ŞI MALIGNE
- keratoză solară
- cheilită actinică
- corn cutanat
- porokeratoză actinică
- carcinom bazocelular
- carcinom spinoceluar
- keratoacantom
- melanom malign
- xeroderma pigmentosum
- neoplazia cutanată postiradiere
Tumorile cu frecvenţa cea mai mare în practica medicală sunt leziunile benigne (nevi –
fig.1,2,3, respectiv chisturile).5
Tumori epidermice
Veruca vulgaris
Veruca vulgaris este cea mai frecvent întâlnită tumoră benignă, localizată oriunde pe suprafaţa
corporală. Cauza este reprezentată de virusuri ce induc papilomatoza pielii şi mucoaselor. Virusul
este sferic, cu diametrul de 50 nm, iar replicarea să se produce în nucleii celulari din stratul spinos.
Uneori particulele virale se găsesc şi în stratul cornos al epidermului. Incidenţa verucilor vulgare în
populaţia generală este de 4-10%; apar frecvent între 10-20 ani. Epidemiologia pare să fie
influenţată de traumatismele cutanate. Căile de transmitere ale verucilor vulgare sunt directă şi
indirectă. Susceptibilitatea individuală variază şi se cunosc foarte puţine despre imunitate.
Inocularea experimentală a demonstrat o perioada de incubaţie de 4 luni, cu variaţie între 1 şi 20 de
luni. Evoluţia verucilor este variabilă, există unele care răspund chiar la tratament placebo.
Veruca vulgaris este tipul cel mai des întilnit, iar degetele reprezintă cea mai cunscută
localizare pentru aceste tumorete cutanate ferme şi cu suprafaţă rugoasă. Coloraţia variază între
culoarea normală a pielii, roz sau gri-brun, iar prin transparenţă se observă puncte negre. Uneori
verucile confluează dând naştere la placarde verucoase.5
Formaţiunile verucoase cu dispoziţie periunghială şi subunghială sunt dureroase, datorită
presiunii directe exercitată local. Verucile plane se întâlnesc pe faţă, mâini, picioare, pot fi uşor
reliefate, cu diametrul de câţiva milimetri, cresc uneori în dimensiuni. Există veruci localizate pe
scalp sau în regiunea cervicală.
Verucile plantare sunt tumorete reliefate, înconjurate sau acoperite de clavus. Practic, veruca
devine vizibilă după îndepartarea clavusului. Exista posibilitatea asocierii verucilor palmare cu cele
plantare. După înlăturarea clavusului, suprafaţa subjacentă are aspect gălbui, rugos, nesângerând, în
timp ce după excizia verucii se produc mici hemoragii „punctiforme”.
Veruca în mozaic reprezintă un complex de veruci agregate sugerând aspectul de mozaic.
Verucile acuminate sunt localizate pe mucoase. În contrast cu aspectul dur, cornos al celorlalte
tipuri de veruci, acestea sunt moi, de culoare roz. Dispunerea verucilor acuminate este la comisurile
orale, organe genitale externe, regiunea perianală, mucoasa conjunctivală. În funcţie de
susceptibilitatea individului, transmiterea verucilor acuminate se poate realiza şi prin contact
sexual.5
Patogenia verucilor recunoaşte ca mecanism infectarea virală a nucleului celulelor epidermale,
în primul rând a celor din stratul spinos. Caracteristice sunt elementele de acantoză, papilomatoză,
hiperkeratoză, parakeratoză.10
Veruca vulgaris se deosebeşte de celelalte papiloame prin prezenţa de celule mari, vacuolare,
în stratul spinos. Această caracteristică a fost identificată doar în etapa de debut a leziunii şi
evoluează ulterior dinspre periferie către centru.
În verucile plantare aspectul este similar, dar stratul superficial este mult îngroşat. Verucile
plane prezintă hiperkeratoză lamelară, acantoză şi îngroşarea stratului granular, lipsind
papilomatoza. O vacuolizare mai importantă a celulelor este identificată în stratul spinos şi în cel
granular.
Verucile acuminate au acantoză pronunţată, deasemeni papilomatoză. Delimitarea strictă între
epiderm şi derm precum şi absenţa atipiilor celulare deosebesc această leziune de carcinom.
Vacuolizarea celulelor susţine diagnosticul morfopatologic.6
O problemă importantă o constituie transformarea malignă a verucilor. Epidermodisplazia
veruciformă este un tip de erupţie cutanată cu veruci de tip plan, dar se pot întâlni şi veruci
obişnuite. În anumite cazuri leziunile sunt roz, hiperpigmentate sau violacee. Caracteristicile
histologice sunt asemănătoare cu cele ale verucilor plane. Leziunile de epidermodisplazie
veruciformă pot rămâne nemodificate o perioada lungă de timp. Totuşi, s-a identificat carcinom
verucos în 20% din cazuri. Transformarea malignă a apărut mai frecvent în leziunile expuse la
soare. în tumorile Buschke-Lowenstein (carcinoame scuamoase) s-au găsit replici ale genomului
HPV6.3
Tratamentul verucilor imbracă multiple forme. Trebuie să fie un tratament prompt, care să lase
cicatrici minime. În veruca plană se poate face terapie de inducţie sugestională (psihoterapie) de
primă intenţie când leziunile nu sunt extensive. Metoda palcebo constă în injectarea intradermică de
soluţie salină la interval de 2-3 săptamâni, combinată cu aplicaţie locală de 2-3 ori/zi de cremă
hidratantă. O altă metodă constă în aplicarea locală de nitrogen lichid sau CO 2 care se aplică timp
de 3-5 secunde. Metodele alternative terapeutice sunt electrocauterizarea şi excizia chirurgicală
(care insă lasă cicatrici reziduale a căror calitate depinde prioritar de capacitatea individuală de
vindecare a fiecărui pacient).1
Specialiştii dermatologi (în veruci simple, care nu se extind pe suprafeţe mari), recomandă
chiuretaj urmat de electrocauterizare. Sub anestezie locală se incizează la joncţiunea dintre
tegumentul local şi verucă, apoi cu chiureta se îndepărtează veruca, se inspectează baza acesteia
pentru a se aprecia dacă manevra a fost completă. Se foloseşte apoi electrocauterul (monopolar, cu
intensitate redusă) pentru hemostază. Ca alternative, în scop hemostatic se poate utiliza AlCl 3 35%,
dizolvat în alcool isopropilic 50%. Sunt dermatologi care preferă insă utilizarea electrocauterului de
la inceput după efectuarea anesteziei locale. Stratul keratozic este astfel distrus şi mai uşor de
indepărtat ulterior prin chiuretaj. Pacientul este instruit să menţină uscată zona tratată şi să
folosească pansamente neaderente până la vindecare. Distrucţiile tisulare trebuie să fie minime
conducând la vindecare mai rapidă.5
În mod curent, verucile tratate lasă cicatrici minime sau nu lasă cicatrici vizibile. Există însă
situaţii când organismul pacientului reacţionează aberant şi se produc aspecte de keloid sau cicatrice
hipertrofică. În verucoza multiplă se indică să fie abordate iniţial veruci din zone mai putin
importante din punct de vedere estetic pentru a observa procesul de cicatrizare şi calitatea
cicatricilor.
Verucile extensive reclamă terapie cu azot lichid (repetată în verucile profunde) cu
amendamentul că reacţia inflamatorie consecutivă este importantă. Verucile acuminate din regiunea
ano-genitală răspund la aplicaţii locale de podofilină 25% amestec cu tinctură de benzoină. Înainte
de tratamentul propriu-zis se indică insă testarea pe o mică porţiune tegumentară. Nu se aplică
podofilina pe zone largi deoarece există riscul absorbţiei sistemice iar toxicitatea substanţei este
crescută.2
Examenul clinic local în verucile acuminate pe regiunea organelor genitale externe va fi
completat obligatoriu cu tuşeu rectal şi control vaginal.11
Moluscum contagiosum
Moluscum contagiosum este produs de un virus similar din punct de vedere morfologic cu
poxvirusurile şi chiar este încadrat în aceasta categorie deşi îi lipseşte reacţia antigenică încrucişată.
Leziunea este caracterizată prin prezenţa unor papule de culoarea pielii, cu dimensiuni variind
între câţiva milimetri şi 1 cm. În zona centrală a formaţiunii există o denivelare care se accentuază
dacă se aplică local freon sau clorura de etil. Nu se cunoaşte incidenţa în molluscum contagiosum
dar s-a constatat o frecvenţă mai redusă în raport cu verucile obişnuite. Imunitatea la virusul care
produce molluscum contagiosum se poate obţine prin multiple infectări subclinice. Agentul
etiologic din molluscum contagiosum este de dimensiuni reduse şi afectează celulele stratului
dermic profund formând corpi citoplasmatici hialini ovali. Multiplicarea virusului se traduce prin
formarea de corpi molluscum contagiosum în derm care distrug matricea fibroasă a straturilor
superficiale ale pielii şi astfel se formează denivelarea centrală. La copii şi tineri diagnosticul
acestor leziuni este facil. Există insă situaţii când leziunea este unică şi localizată pe faţă fiind
confundată cu epiteliomul bazocelular, iar diagnosticul de certitudine se pune bioptic.
S-au observat cazuri de remisie spontană. O terapie eficientă este excizia chirurgicală.
Specialiştii dermatologi practică chiuretajul leziunii, dar pacientul trebuie monitorizat clinic câteva
luni după această manevră. Altă metodă terapeutică utilizată în dermatologie constă în aplicaţie
locală de acid tricloracetic şi ulterior exprimarea conţinutului fiecărei leziuni cu un extractor de
comedoane. Există opinii care susţin că terapie alternativă folosirea azotului lichid, în aplicaţii
topice.5
Keratoza seboreică
Rinofima
Rinofima este o leziune relativ rar întilnită în practica medicală având etiologie incertă. Clinic,
se produce creşterea în dimensiuni a bazei piramidei nazale, hipertrofia ţesuturilor adiacente de la
nivelul regiunilor jugale, frecvent este asociată cu acneea rozacee.
Fig.5-Rinofima
Milia
Leziunile miliare apar frecvent după dermabraziune pe faţă sau în alte zone traumatizate.
Practic, afecţiunea se poate instala pe orice zonă a existat o afecţiune de tipul dermatitei buloase.
Milia se caracterizează prin prezenţa de papule albe, ferme, cu diametrul de 1-2 mm şi apare prin
traumatizarea glandelor sebacee şi/sau sudoripare. Tratamentul constă în incizie şi, ulterior,
evacuarea conţinutului.8
Nevul verucos apare de la naştere sau ulterior. Leziunile sunt brune, usor reliefate cu
localizare pe faţă, scalp, gât, torace. Tratamentul constă în excizie chirurgicală.5
Nevul sebaceu
Nevul sebaceu apare adeseori la nivelul feţei, nasului, perioral sau pe scalp. Se prezintă ca o
leziune de culoare galbenă, cu aspect papulos. Tratamentul constă în excizia chirurgicală.8
Siringomul
Tumoră hamartomică apocrină localizată de elecţie la nivelul scalpului sau pielii feţei, este de
regulă unică şi apare la naştere sau la copilul mic. Clinic apare ca o leziune papulo-nodulară (rar
multiplă) sau ca un placard cu minimă elevaţie, cu suprafaţă de câţiva centimetri. Cu vârsta au
tendinţă de creştere în dimensiuni, generând cruste şi deschizându-se la piele cu eliminarea unui
lichid filant (mai rar seros). Tratamentul constă în excizie chirurgicală.
Poromul
Denumit şi porom ecrin sau Pinkus, este o tumoretă cu grad variabil de elevare, boselată, de
consistenţă solidă, roz-roşietică, nedepăşind câţiva centimetri. Apare la vârsta adultă, pe palme şi
plante precum şi pe marginile lor, rar cu alte localizări. Este constituit dintr-o proliferare
pseudoepiteliomatoasă, cu celule de tip spinos. În anumite cazuri, cu evoluţie îndelungată, poate
surveni malignizare – porom malign. Tratamentul este chirurgical, excizional.
Hidroadenomul
Hidroadenoamele sau siringomul eruptiv sunt tumori benigne ecrine de tip adenomatos
dezvoltate de la nivelul ductelor ecrine epidermice. Afectează în principal sexul feminin după
pubertate, fiind o leziune a vârstei adulte. Sunt tumori mici, galben-roşcate sau brune, asemănătoare
macroscopic cu xantoamele. Apar de regulă în număr mare, distribuite ubiquitar la nivelul toracelui
anterior, axilelor, abdomenului şi regiunii genitale, mai rar localizate la pleoape sau naso-genian.
Terapiile existente au o eficacitate relativă, cele mai moderne fiind electrocauterizarea
punctată, fotocoagularea laser şi dermabraziunea controlată.
Cilindromul
Este o tumoră cu pattern secretor variabil (ecrin sau apocrin), cu determinism genetic, cel mai
frecvent heredofamilial. Este o patologie tumorală a vârstelor tinere dar poate apare şi la adulţi.
Leziunile sunt solitare sau multiple, localizate în special la nivelul scalpului. Aspectul clinic variază
în raport cu evoluţia de la proeminenţe nodulare ferme roze, uneori fin pediculare, de 5 mm
diametru până la placarde tumorale spiralate, „în turban”; degenerarea malignă este rarissimă –
epiteliom ecrin. Histopatologic tumora este mozaicată, incluzând celule epiteliale nediferenţiate
dispuse în palisadă şi celule glandulare, obişnuit apocrine.
Tratamentul este chirurgical, excizia putând necesita grefare pentru acoperirea defectelor
restante. Recidiva este posibilă.8
Dermatofibromul
Dermatofibromul este localizat mai frecvent pe membrele inferioare, membrele superioare sau
pe torace.
Leziunile sunt de culoare roz-roşietică, plane sau reliefate. Se impune diagnosticul diferenţial
cu nevul celular, dermatofibrosarcomul, xantomul, lipoame iar tratamentul de elecţie este cel
chirurgical.13,144,15
Chistele mixoide
Chistele mixoide sunt leziuni care afecteaza de obicei falanga distală digitală, periarticular.
Tratamentul consta în excizie chirurgicală sau aplicaţii locale de triamcinolon acetonid.5
Tumorile vasculare
Nevul flameus
Se localizează în regiunea occipitală, faţă, torace, extremităţi. Se poate asocia cu alte anomalii
vasculare (sindromul Sturge-Weber, sindromul Klippel-Trenaunay-Weber) sau cu hemiplegie
controlaterală şi epilepsie în cazul hemangioamelor leptomeningeale.16
Hemangiomul cavernos
Apare cel mai frecvent la copii, asociind adesea sindrom Marffucci.
Tratamentul include:
- Crioterapia
- Radioterapia
- Injecţii sclerozante
În hemangioamele cavernoase, leziunile (lacunele vasculare) intereseaza dermul profund şi
ţesutul celular subcutanat. În general hemangioamele involuează fiind înlocuite la vârsta adultă de
ţesut fibros.18
Tumora glomica
Tumorile glomice sunt leziuni unice sau multiple, de culoare roză sau purpurie, cu dimensiuni
de 0,1-0,2cm, constituite dintr-o aglutinare de celule glomice, vase sanghine şi fibre nervoase
nemielinizate. Se pare ca există o transmitere ereditara autosomal dominantă.
Simptomatologia include durere în leziunile unice când se aplică presiune pe zona respectivă
sau durerea corelată cu variaţiile termice.
Localizările cel mai frecvent întâlnite pentru tumora glomică sunt:
Capul
Gitul
Degetele
Urechea
Penisul
Tumorile glomice multiple sunt similare hemangioamelor şi nu se însoţesc de durere.
În patogenia tumorii glomice solitare este implicat un proces degenerativ la nivelul canalului
Sucquet-Hoyer.
În tumorile unice, vasele de sânge sunt înconjurate de numeroase celule glomice spre
deosebire de formele multiple când ectaziile vasculare se acompaniază de puţine celule glomice. În
ambele forme histopatologice sunt prezente fibre nemielinizate. Leziunea este considerată benignă
şi beneficiază de excizie chirurgicală. Recidivele apar numai după tratament chirurgical incomplet.1
Mioblastomul granular
Mioblastomul granular este o tumoră nervoasă, localizată de regula pe limbă, tumoretele fiind
pediculate sau sesile, cu margini bine delimitate. Tratamentul constă în excizie chirurgicală.
Exista doua tipuri speciale de mioblastom granular:
Cu histopatologie benignă
Cu histopatologie malignă3, 9
Nevii pigmentari
Efelidele
Sunt leziuni pigmentate care apar din copilărie la persoanele blonde sau roşcate. sunt leziuni
mai accentuate pe timpul verii şi aproape dispar iarna. Tratamentul reclamă folosirea acidului
tricloracetic 30-50%, crioterapie sau dermabraziune.17
Lentigoul
Îmbracă subtipurile:
Solar
Simplu
Lentigo simplu apare în orice zona corporală, chiar şi pe mucoase, sub formă de leziuni brune,
cu diametru de 5mm, asociat uneori cu sindrom Peutz-Jaghers. Tratamentul constă în aplicaţii de
azot lichid sau electrocauterizare.20,5
Nevul nevocitic
Se manifestă printr-unul din următoarele subtipuri:
Jonctional
Compus
Intradermic
Tratamentul este chirurgical (excizie eliptică, respectând liniile de tensiune Langer, sutură).
Nevii intradermici ai feţei şi nasului răspund la tratament cu azot lichid (care le produce
decolorarea) şi apoi excizie chirurgicală.8
Nevul gigant
Este congenital şi de regulă întins pe suprafeţe largi. În timp, leziunile devin verucoase,
îngroşate, cu fire de păr abundente. Leziunea se poate asocia cu melanocitoză şi alte anomalii:
Spina bifida
Meningocel
Lipoame
Neurofibromatoză
Tratamentul este chirurgical (excizie şi sutură directă sau, dacă defectul este mai mare,
acoperire cu grefă de piele sau lambouri locale).1
Nevul albastru
Are suprafaţa netedă sau neregulată, este albăstrui, localizat pe faţa posterioară a mâinilor şi
picioarelor, mai frecvent la sexul feminin. Nevul albastru apare în copilărie, creşte progresiv în
dimensiuni şi nu işi schimbă aspectul clinic. Se impune totuşi diagnosticul diferenţial cu melanomul
malign. Tratamentul constă în excizie chirurgicala şi sutură.17
Nevul cu halou
Se observă îndeosebi la nivelul toracelui posterior, fiind adesea confundat cu melanomul
malign. Tratamentul constă în excizie chirurgicală şi sutură directă.
Nevul Spitz
Apare în special la copii, dar şi la adulţi, poate fi:
Joncţional
Compus
Intradermic
Se tratează prin excizie chirurgicală şi sutură directă.
Nevii displazici
Sunt recunoscuţi ca precursori ai melanoamelor maligne. Există patru tipuri de nevi displazici:
Tipul A – sporadic, fără ca pacientul să prezinte antecedente heredocolaterale de nevi
displazici sau de melanom malign
Tipul B – prezintă aceleaşi caracteristici cu tipul A având însă istoric familial de nevi
displazici
Tipul C – încadrează pacienţii cu nevi displazici şi melanom malign concomitent, fără
antecedente heredocolaterale
Tipul D – caracterizează pacienţii cu istoric familial de nevi displazici şi melanoame
maligne
Leziunile variază ca dimensiuni şi culoare, sunt plane sau reliefate, cu margini neregulate,
apar în special pe zonele expuse la soare (la femei în zonele mamare, pe scalp sau în regiunea
perineală). Pacienţii cu nevi displazici trebuie monitorizaţi clinic la intervale de 6 luni, având o
atenţie specială pentru nevii traumatizaţi, inflamaţi sau pentru cei care suferă modificări în cursul
pubertăţii sau sarcinii.5,17,8
Papilomatoza Bowen
Papilomatoza Bowen se manifestă prin prezenţa unor papule roşii-violacee, cu diametrul de 2-
10 mm, apărând mai frecvent la tineri, cu aspect multicentric (pe regiunea inghinală, crurală,
genitală). Terapia constă în aplicaţii locale de azot lichid sau electrocauterizare.17, 18
Leukoplakia
Leukoplakia este o afecţiune ce apare la nivelul vermilionului şi a mucoasei orale sau vulvare,
caracterizată prin prezenţa unui placard albicios, rugos. Etiologia recunoaşte factori externi (radiaţii
ultraviolete, fumat), dar şi factori interni (carii dentare, glosită, lichen scleros sau atrofic).
Din punct de vedere clinic, la nivelul buzelor apar leziuni uscate, fisuri, comparabile cu cele
din keratoza actinică. Pe mucoasa bucala leziunile sunt plane, dar pot deveni verucoase sugerând
degenerare malignă.
În regiunea vulvară, leukoplakia se manifestă sub formă de zone albicioase, comparabile cu
aspectul de vopsea albă sablată.
Dermatologii recomandă electrocauterizare sau excizia leziunilor, cu precizarea că cele
suspecte de posibilitatea malignizării (cu aspect verucos sau indurate) trebuie să beneficieze de
examen bioptic. La nivel vulvar se practică iniţial badijonaj cu toluidină 1% iar zonele care vor fixa
colorantul se excizează. Exista şi reacţii fals pozitive în ulceraţiile vulvare benigne superficiale.5
Melanomul in situ
Este o leziune maculară, pigmentară care apare în special pe faţă, creşte progresiv în
dimensiuni, prezintă etiologie incertă, apare în general la persoane vârstnice. Leziunile sunt plane,
pigmentate, brun-negricioase, cu striaţii. Când devin indurate sunt suspicionate malign. Tratamentul
constă în excizie chirurgicală cu coleret de siguranţă oncologică şi examen anatomo-patologic al
piesei de exereză.3
Fig.6-Melanom in situ
Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular cutanat isi are originea în celulele pluripotente ale epidermului.
Celulele atipice prezinta nucleu hipercrom, ovalar, semanind cu celulele din stratul bazal al
epidermului (de unde şi derivă denumirea de carcinom bazocelular).
Fig.11-Carcinom bazocelular
regiune interspâncenoasă
Este cea mai frecvent întâlnită formă de carcinom cutanat şi apare aproape exclusiv la rasa
caucaziană.
La rasa neagră se asociază cu o serie de condiţii predispozante:
albinism
nevi sebacei
xeroderma pigmentosum
În etiologia carcinomului bazocelular sunt implicaţi următorii factori:
Radiaţii ultraviolete:
- UVA cu λ=320-400nm – este spectrul folosit la solariile de bronzare
artificială, sunt radiaţii aparent inofensive
- UVB cu λ=290-320nm – sunt radiaţiile implicate în producerea
arsurilor solare şi în carcinogeneză
- UVC cu λ=200-290nm – de obicei sunt radiaţiile oprite de stratul de
ozon atmosferic
Tegumentul este sensibil la expunerea de durată la radiaţii ultraviolete.
Mecanismul de acţiune al radiaţiilor UV asupra epidermului constă în
afectarea ADN-ului celular (cu aparitia dimerilor de pirimidină). Alteori
ultravioletele sunt cofactori în apariţia carcinomului bazocelular, când acţionează pe
o dermatită radică, xeroderma pigmentosum sau la un pacient imunosupresat.
Expunerea solara
Persoanele cu ochi albaştrii şi păr blond-roşcat pot dezvolta iniţial după
expunere solară hiperkeratoze şi keratoze solare, chiar la virste tinere iar ulterior
carcinom bazocelular (chiar la expunere limitată).
Iradierea
Sindromul nevului bazocelular – caracterizat prin trei elemente:
- numeroase carcinoame bazocelulare
- chiste la nivelul fetei
- mici denivelari la nivel palmar şi plantar
Alte anomalii asociate cu sindromul nevului bazocelular sunt:
- hipertelorism
- bosă frontală
- sindactilie
- spina bifida
Este o afectiune ereditara, cu transmitere autosomal dominanta.
Xeroderma pigmentosum
Reprezintă o afectiune sistemică rară, ce se manifestă iniţial prin afectare
tegumentară. Persoanele afectate prezintă o sensibilitate excesivă la expunerea la
soare. Există şi o serie de anomalii metabolice asociate:
-cupremie crescută
-gamaglobulinele crescute
-creşte excreţia urinară de aminoacizi
-scade excreţia urinară de 17-keto-steroizi şi 17-hidroxi-steroizi
Xeroderma pigmentosum debutează în copilărie, simptomatologia clinică se
caracterizează prin sensibilitate excesivă la expunerea la soare, urmată de
cicatrizarea şi subţierea pielii, apariţia keratozei şi apoi a tumorilor cutanate
maligne.
Albinismul
Reprezintă hipomelanoza pielii, părului, ochilor. Forma cea mai frecvent
întâlnită este albinismul oculo-cutanat.
Nevul sebaceu
Este o leziune cutanată, prezentă de la naştere sau care apare în copilărie,
având forma neregulată, diametru de 2-3 cm, localizare pe gât sau cap. Leziunea
este reliefată aproximativ 1-2 mm, de culoare roz-gălbuie, prezintă suprafaţa
rugoasă.
Imunosupresia posttransplant
Traumatismele şi consecinţele lor:
- Cicatrici
- Ulcere varicoase
- Tatuaje etc
Clinic, carcinomul bazocelular reprezintă o tumoră palpabilă, reliefată, cu margini sidefii, cu
telangiectazii, de culoare roşietică-violacee (ocazional hipercromă). Localizarile cele mai frecvente
sunt cele expuse la soare: faţă, trunchi anterior etc.3
Formele clinice sunt:
Forma nodular-ulcerativă care debutează printr-un mic nodul, cu telangiectazii care, pe
măsura ce tumora creşte în dimensiuni, se ulcerează
Forma pigmentată – prezintă o coloraţie brun intensă
Forma fibrozantă apare ca un placard fibros, ferm, gălbui, ce ulcerează tardiv
Forma superficială apare în special pe trunchi, se caracterizează prin apariţia de zone
eritematoase, ulterior ulcerate
Fibroepitelioamele premaligne apar în special pe toracele posterior, se caracterizează printr-
o serie de noduli fermi, reliefaţi, chiar pediculaţi, cu suprafaţă netedă, de culoare roşietica,
cu rare ulceraţii
Sindromul epiteliomului bazocelular nevoid se caracterizează printr-o serie de noduli reliefaţi,
fermi, cu suprafaţă netedă, cu apariţie în copilărie şi adolescenţă care cresc progresiv în dimensiuni
şi şi se pot ulcera. Leziunile cutanate pot asocia chiste malare şi mandibulare, precum şi alte
anomalii osoase sau de sistem nervos.
Evoluţia carcinomului bazocelular este lentă, cu 2 direcţii de invazie:
În suprafaţă
În profunzime
La acesti pacienţi, prognosticul vital este bun, cu decese rare din cauza tumorii (excepţie
făcând invazia periorbitară, intraorbitară şi la nivel cerebral). Metastazele carcinomului bazocelular
sunt rare (ganglionare, pulmonare, osoase etc).23,24,25
Deoarece carcinomul bazocelular metastazează rar, tratamentul local este esenţial:
Chiuretajul şi electrocauterizarea sunt metode vechi, abandonate astăzi
Radioterapia
Tratamentul chirurgical (excizie)
Crioterapie
În trecut, carcinomul bazocelular era amendat prin chiuretaj şi electrocauterizare, fiind vizate
leziunile superficiale, de sub 1 cm diametru. Metoda nu se aplică la tumorile localizate pe cartilajele
alare sau pe pleoape (zone în care cicatricile contractile sunt frecvente). Dezavantajul major al
tehnicii constă în imposibilitatea efectuarii examenului histopatologic.
Radioterapia se utilizează pe regiunile unde prezervarea tisulară este importantă (piramida
nazală, buze, regiune periorbitară). Deasemeni, radioterapia este aplicabilă la pacienţii vârstnici sau
ca metodă paleativă în situaţiile depăşite chirurgical.
Carcinomul bazocelular este radiosensibil şi s-au înregistrat opriri în evolutie ale tumorii
pentru perioade destul de lungi de timp. Recidivele carcinomului bazocelular după radioterapie nu
mai răspund la alte şedinţe radioterapice ci doar la excizie chirurgicală.
Tratamentul chirurgical permite examenul histopatologic al piesei de exereză, deci
diagnosticul de certitudine al formaţiunii tumorale. Este importantă excizia cu coleret de siguranţă
oncologică. Leziunile primare, când au dimensiuni reduse, se excizează cu margine de siguranţă
oncologică de 2-5 mm. Leziunile mari impun o margine de siguranţă oncologică de 1 cm. Se
efectueaza examen histopatologic extemporaneu şi dacă marginile piesei excizate apar invadate,
atunci se continuă excizia până este abordat şi confirmat histopatologic ţesut sănătos. Defectul
restant se acoperă cu grefa de piele liber despicată, lambou de vecinătate sau, în defectele mari, se
folosesc uneori transferurile libere.
Tratamentul recidivelor carcinomului bazocelular este chirurgical (excizie cu coleret de
siguranţă oncologică de 1,5-3 cm). Uneori recidiva se produce pe grefa de piele, lambou sau
cicatrice; acestea se vor exciza. Probleme importante există în localizarile periorbitare, când se
poate produce invazie în fosa craniană anterioară.
Crioterapia carcinoamelor bazocelulare este urmată iniţial de edem local, apariţia unei
flictene, necroză, iar tardiv apar atrofia cutanată şi cicatrici. Metoda nu se indică în leziunile de
peste 2 cm diametru sau în recidive tumorale. Dezavantajul major al acestei metode este
imposibilitatea prelevării de cupe histologice pentru includere la parafină şi diagnostic de
certitudine.
Pacienţii cu multiple carcinoame bazocelulare pot urma tratament chimioterapic cu 5-
fluorouracil cu efecte benefice.
În carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici se practica excizie chirurgicală şi sutură
directă. Leziunile mari impun acoperirea cu grefă de piele liber despicată sau reconstrucţia cu
lambouri loco-regionale sau lambouri liber transferate microchirurgical. În anumite situaţii, sunt
indicate expanderele tisulare (de regulă în reconstrucţiile secundare).3
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinocelular este mai rar întilnit decît cel bazocelular. Se poate dezvolta pe
tegument indemn sau pe leziuni preexistente, premaligne, keratoză actinică, boală Bowen,
eritroplazia Querat.
Carcinomul spinocelular prezintă agresivitate mai mare decât cea a carcinomului bazocelular.
Se manifestă ca o tumoră cu creştere rapidă în dimensiuni, cu ulceraţii, invadează ţesuturile de
vecinătate şi dă metastaze loco-regionale şi la distanţă.
În etiologia carcinomului spinocelular sunt incriminate radiaţiile UVB, radioterapia,
xeroderma pigmentosum, imunosupresia posttransplant, factori carcinogenetici chimici (talc,
arsenic); factori virali (eritrodisplazia veruciformă, boala Bowen); afecţiuni cronice (ulceraţii).3
Diagnosticul diferenţial al carcinomului spinocelular include:
Formatiunile tumorale benigne
Carcinomul bazocelular
Melanomul malign etc
Diagnosticul de certitudine se face prin examen anatomo-patologic.
O metoda perimată de tratament constă în chiuretaj şi electrocauterizare (astazi abandonate).
Carcinomul scuamos este mult mai agresiv în formele care penetrează toate straturile
epidermului.
Tratamentul de elecţie este cel chirurgical (excizie cu examen histopatologic extemporaneu şi
includere la parafină a piesei de exereză). Se recomandă efectuarea de cupe histopatologice seriate
din tumoră precum şi din marginile excizate. Se vor aprecia invazia în suprafaţă şi în profunzime.
Examenul clinic trebuie să investigheze şi metastazele ganglionare. Coleretul de siguranţă în
carcinoamele spinocelulare variază între 1 cm şi 2-3 cm, în funcţie de dimensiunile tumorii şi de
invazia în profunzime.
În tumorile scalpului sau ale regiunii frontale este frecvent necesară şi rezecţia osului invadat
tumoral.
Tumorile localizate la nivelul pavilionului auricular prezintă frecvente recidive locale (14%) şi
o incidenţă crescută a metastazelor ganglionare (6%).
Daca lipsesc metastazele ganglionare palpabile nu se va practica adenectomie cu biopsie, dar
pacientul va fi supus unor controale clinice periodice.
Carcinomul spinocelular la nivelul trunchiului şi membrelor se dezvoltă frecvent pe cicatrici
postcombustionale sau pe ulceraţii cronice. Din această cauză diagnosticul este uneori tardiv. Ca
metode de acoperire se pot utiliza grefele de piele liber despicată, recosntrucţia cu lambouri loco-
regionale, fasciocutane sau miocutane.20
Localizările tumorale pe trunchi şi extremităţi sunt mult mai agresive şi au un prognostic mai
defavorabil decât carcinoamele extremităţii cefalice, au risc crescut de metastaze în ganglionii
regionali şi incidenţa crescută a recurenţelor locale. Marginile de siguranţă oncologică în tumorile
trunchiului şi membrelor sunt mult lărgite, deasemeni se execută excizie mai importantă şi în
profunzime. Specialiştii recomandă limfadenectomie regională chiar în absenţa metastazelor
ganglionare, în scop preventiv. Tumorile extremităţilor beneficiază de amputaţie segmentară. O
soluţie clasică constă în excizia chirurgicală, urmată de radioterapie. Deasemeni, în situaţia în care
pacientul refuză operaţia sau în cazurile depăşite chirurgical, tratamentul va fi strict radioterapic.20,3
BIBLIOGRAFIE