ROLUL VITAMINEI D ÎN

MENȚINEREA STĂRII
DE SĂNĂTATE A
COPIILOR

Prof. dr. Doina Anca Pleșca

Departamentul de Pediatrie
Facultatea de Medicină, UMF Carol Davila
STRUCTURA ȚESUTULUI OSOS
SUBSTANȚA PREOSOASĂ : OSEINA
SĂRURI FOSFO-CALCICE: fosfat tricalcic

CELULE OSOASE
• OSTEOBLASTE: responsabile de
sinteza proteică – OSEINA
• OSTEOCITE: responsabile de
mineralizarea osoasă
• OSTEOCLASTELE: responsabile
de remodelarea osoasă
 PERSPECTIVE ISTORICE

• 1645 - 1650: Dr Daniel Whistler si Prof Francis Glisson

descrierea științifică a rahitismului
• 1650-1930: rahitism epidemic
• 1918 - 1922: Sir Eduard Mellanby și Sir Mc Collum
vindecarea rahitismului experimental canin utilizand ulei
de ficat de cod
“vitamina antirahitică” (Mellanby); vitamina D (Mc
Collum)
• 1928: Adolf Windaus: premiul Nobel
structura chimică a vitaminei D (D1 – D3)
• Sec al XXI-lea – recrudescența rahitismului florid
• Ultimele decade: “explozia” interesului științific → creșterea
dramatică a publicatiilor*: 250/1975 ; 1600/2007; 3774/2013
descoperirea capacității de sinteză extrarenală a
metabolismului activ al vitaminei D 1,25 (OH)2 D
una dintre “cele 10 descoperiri medicale de vârf”/2007

*Spiro A, Buttriss JL. Nutrition Bulletin 2014; 39: 322-350

• Primul tratament corect cu
vitamina D s-a initiat in perioada
anilor 40

• Profilaxia corecta cu vitamina D

incepe din anii 50-60
 SECOLUL AL XXI-LEA: DEFICIT
PANDEMIC AL VITAMINEI D*
Am J Clin Nutr. 2016 Apr;103(4):1033-44. doi: 10.3945/ajcn.115.120873. Epub 2016 Feb 10.

Vitamin D deficiency in Europe: pandemic?

Cashman KD1, Dowling KG2,

Vitamina D: ”vitamina soarelui” → deficit global actual (25 (OH)

D < 30 mml/L : risc de boală metabolică osoasă)
- Epidemiologic aproximativ 1 milliard de subiecți au
deficit/ insuficiență a vitaminei D
- În Europa, USA, Orientul Mijlociu, Asia, Australia, Noua
Zeelandă, India, Canada, etc
- Există prevalență crescută și la copii aparent sănătoși
 SECOLUL AL XXI-LEA – DEFICIT
PANDEMIC AL VITAMINEI D*

Europa: protocol ODIN/VDSP cu scopul de a supraveghea

standardizat a nivelul de 25 (OH) D
• (> 2013: 55.844 subiecți selectați din 18 populații
representative, de toate vârstele)
• 13% dintre subiecți aveau nivele < 30 nmol/L și respectiv
40,4% (< 50 nmol/L) de 25 (OH)D 50nmol/L
• strategii eficiente: din perspectiva clinică și de sănătate
publică europeană
: suplimentare și/sau fortificarea alimentatiei

• În UK, National Diet and Nutrition Survey (2008-2012) a arătat

că 13,8% din populație avea 25 (OH) D < 25 nmol/L și 52,2% (<
50 nmol/L)

• În USA 90% din populația de culoare, hispanică, asiatică și

aproape ¾ din populația alba prezenta de ficit de vitamin D

Cashman KD et al. Am J Clin Nutr 2016; 102016 asdoi: 10.3945/ajen

 DEFICITUL DE VITAMINA D pe glob
Raportul referitor la incidența pe glob a deficitului de vitamină D (valori ale vitaminei D sub 20 ng/ml) la
femeile gravide și populația generală.

Michael F. Holick The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention Rev Endocr Metab Disord published online may 2017
The UV energy is insufficient for cutaneous
Vitamin D synthesis from November through February

The UV energy is sufficient for cutaneous

Vit D synthesis all year long

From www.health.harvard.edu
 VITAMINA D

Alcătuită din 10 compuşi, dintre care 2

componente sunt importante:
Vitamina D2 (1932), ergocalciferol
(iradiere cu uv a ergosterolului)
Vitamina D3 (1936),colecalciferol,
provitamina D3 sintetizată la nivelul
dermului, prin iradiere cu UV a
precursorului său 7-dehidrocolecalciferol,
furnizat de alimentele de origine animală
CE ESTE VITAMINA D?

• Vitamina liposolubila (este depozitata

in grasime)
• Precursor hormonal (actioneaza mai
degraba ca un hormon decat ca o
vitamina )
• Legat de hormonii steroidieni
"Neurosteroid", endogen, sintetizat
din colesterol, regulator al unui
număr mare de gene
• Exista 2 forme:
Vitamina D2 (ergocalciferol)
Vitamina D3 (colecalciferol)
 H
I
D
S R
I O
N X
T I
E L
Z A
A R
Vit D2 și D3 sunt biologic inactive și
E
necesită două hidroxilari succesive
pentru a da naștere formei active.

Vuolo, L. et.al. (2012). Vitamin D and cancer. Front. Endocrinol. doi: 10.3389/fendo.2012.00058
 CE ESTE VITAMINA D?

• Vitamina D obținută din expunerea la soare, alimente și

suplimente este ulterior supusă la două reacții de hidroxilare în
organism pentru activare:

• Faza primara are loc în ficat și transformă calciferolul în 25-

OH colecalciferol, cunoscută și sub denumirea de calcidiol.

• A doua fază apare în rinichi și formează 1,25-(OH)2

colecalciferolul activ biologic, cunoscută și sub denumirea
de calcitriol, aceasta fiind forma activa a Vitaminei D cu rol
important in metabolismul calciului.
 VITAMINA D: FORMA ACTIVĂ vs
FORMA INACTIVĂ

• 1,25 dihydroxyvitamina D este forma activă (timp

de injumatatire plasmatic de 4-6 ore) ;

• 25-hydroxy-VitD3 este forma inactivă, cel mai

frecvent masurată in ser:
– Indicator al nivelului de vit. D stocată
– Reflectă cantitatea de Vit D derivată din cele două căi:
alimente și soare
– Timpul d injumătățire este de 2-3 săptămâni
 METABOLISMUL VITAMINEI D

Ji Yean Lee et al. J Pediatr Pharmacol Ther 2018; 18: 277-291

 • Sinteza cutanată de cholecalciferol (vitamina D3) ≈ 90% (efficiență: UVB >
1000-1500 ore: primavară- vară-toamna)
• nivelul expunerii la soare este controversat (riscuri secundare)
• Pentru sugari, durata expunerii mai scurta ; raportul suprafata/volum corporeal
– favorizeaza sinteza in cantitate > la adulti
• 1999/AAP recomanda evitarea expunerii solare directe mai ales pentru
sugarii < 6 luni
• expunerea sugarilor - in scutece x 30 min/săptămână; imbrăcați x 2
ore/săptămână (capul descoperit)
SURSELE • latitudine, anotimp, momentul zilei, durata expunerii, calitatea aerului
• pigmentarea cutanată (nivelul crescut de melanina impune o expunere
VITAMINEI D prelungita) vârsta, stilul de viață, factori culturali
• factorii genetici, compozitia corpului (BMI), nivelul bazal 25 (OH)D;
• În general se apreciază că o expunere directă de 10-15 min poate să genereze
1000 - 2000 UI **
• Sugarii și copiii hiperpigmentati necesită o expunere de 5-10 ori mai mare
• Absența recomandărilor valide referitoare la expunerea solară adecvată a
copiilor (ESPGHAN Comitetul de Nutritie) *
• Nu există evidențe ferme legate de vârstă, pigmentare, latitudine,
momentul zilei, anotimp (Consensul Global/2016)

*Braegger C et al. JPGN 2013; 56: 692-701;

** Munns CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 394-415
 SURSELE DIETETICE DE
VITAMINA D ( D2 si D3)
• Pestele gras (somon salbatic, macrou, ton, rechin, sardine)
• Ulei de peste sau preferabil uleiul de ficat de cod,
cod proaspat/conservat, hering
• Ciupercile shitake uscate la soare/proaspete
• Carnea rosie, galbenusul de ou, laptele de vaca si
derivatele lactate
• Sugarii si copiii mici au un pattern dietetic
predispozant sa dezvolte deficitul vitaminei D:
alimentatia naturala , alimentatie complementara
>24 -26 sapt;
fortificarea formulelor de lapte (Directiva
141/2006) Comunitatea Europeana:
- 40 – 100 UI/ 100 Kcal → formulele de start-up
- 40 -120 UI/ 100 Kcal→ formulele de continuare
• Fortificarea alimentelor: USA, Europa
lapte, cereale, paine, sucul de portocale,
margarina, iaurt, branza , etc (Holick et al,
2008)
• 100 UI de vitamina D ingerata va determina
cresterea 25 (OH) D cu 1 ng/ml
• Menținerea concentratiei 25 (OH) D > 30 ng/ml,
necesită un aport cuprins între 1000 – 2000 UI/zi
 STATUSUL VITAMINEI D

Consensul Global prevede

Nivelul seric 25 (OH) D – Comitetul de Nutritie –
calcidiol (forma circulanta, ESPGHAN / 2013 (1 ng/ml =
majora, stabila, inactiva) 2,5 nmol/L)
• nivel suficient > 50 nmol/L (>
20 ng/ml)
• deficit sever < 25 nmol/L (<
10 ng/ml)
abordarea masurilor pentru
prevenirea si managementul
rahitismului carential/2016
• panel de specialisti din 11
societati stiintifice
internationale/ 5 grupuri de
lucru
• Consens global evidence-
based (sistem GRADE)

Nivel suficient 25 (OH) D > 50 nmol/L / > 20 ng/ml

Nivel insuficient 25 (OH) D = 30-50 nmol/L / 12-20 ng/ml
Deficit vitamina D < 25 nmol /L / 10 ng/ml
 STATUSUL VITAMINEI D
▪ Nivelul seric 25 (OH) D – calcidiol (forma circulanta, majora, stabila, inactiva)
• nivelul definitoriu → deficitul vitamina D = amplu controversat la nivel global
• RIA/gold standard actual = cromatografia lichidiana + spectroscopia de masa
▪ Comitetul de Nutritie – ESPGHAN / 2013 (1 ng/ml = 2,5 nmol/L)
• nivel suficient > 50 nmol/L (> 20 ng/ml)
Deficitul de vitamina D, Ca, rahitismul și osteomalacia
• deficit sever < 25 nmol/L (< 10 ng/ml)
→ probleme de sănătate publică global care pot fi
▪ Consensul Global → prevenirea si managementul rahitismului carential/2016
prevenibile la sugari, copii si adolescenti
• panel de specialisti → 11 societati stiintifice internationale/ 5 grupuri de lucru

• Consens global evidence-based (sistem GRADE)

Nivel suficient 25 (OH) D > 50 nmol/L / > 20 ng/ml

Nivel insuficient 25 (OH) D = 30-50 nmol/L / 12-20 ng/ml
Deficit vitamina D < 30 nmol /L / 12 ng/ml
GRUPELE DE PACIENTI CU RISC CRESCUT DE
HIPOVITAMINOZA D

Gravide, copii mici Vârstnici

Persoane cu polimedicație

Obezi Persoane hiperpigmentate

1
9
Wang C, J. Diab. Res. 2013, Holick M, AJCN 2008; Kim MA. Life Sci. 2009
Vârsta cea mai expusa pentru aparitia rahitismului este 3-18 luni,
iar factorii de risc sunt reprezentați de:

• alaptare (laptele de mama contine doar 20-60 UI vitamina

D/litru),
• pielea inchisa la culoare,
• poluarea,
• gradul redus de insorire,
• utilizarea cremelor de protectie solara,
• terapia cronica cu anticonvulsivante;

Formulele de lapte contin 400 UI vitamina D/litru lapte, astfel incat

sugarii vor primi din alimentatie 200 UI/zi (a se vedea „Profilaxia
rahitismului carential la copil“).
 FUNCȚII FIZIOLOGICE
ALE VITAMINEI D

• Imunomodularea sistemului imun/citokine

proinflamatorii care reduc inflamația
– Deficitul de Vit. D: artrita, lupus,
Scleroza multipla

• Inhiba creșterea celulară / angiogeneza

/diferențierea celulară
– Deficitul de Vit. D : cancer

• Regleaza matabolismul glucozei/funcția

celulelor pancreatice tip B/ sensibilitatea la
insulină
– Deficitul de Vit. D: diabetes mellitus
FUNCȚII FIZIOLOGICE
ALE VITAMINEI D

• Influencează tonusul muscular neted,

endoteliul, cardiomiocitele, controlează Ca +
intracelular.
Defictul de Vit. D: afectiuni
cardiovasculare, HTA, stroke

• Antioxidant/neuroprotectiv
Deficitul de vit. D: dementia,
Alzheimers, schizofrenia, depresie

• Stabilizator neuromuscular
Deficitul de Vit. D: dureri miofaciale,
dureri musculosheletale, miopatie
ROLUL IMUNOMODULATOR AL VITAMINEI D

1,25 (OH) 2 D: acționează la nivelul tuturor celulelor

imune
Protecție
• blocarea maturării celulelor dendritice (APC) și a activarii sistemului
imun adaptativ antiinfecțioasă
• modularea sintezei unui set amplu de citokine la nivelul limfocitelor T și factor de
(IL-1, IL-2, IL-12, IL-17, IFNΥ)
• temporizarea diferențierii limfocitelor B în plasmocite favorizând
mediu cu rol
sinteza imunoglobulinelor cheie
• diminuarea activării sistemului imun dobândit cu atenuarea dezvoltării/ modificabil în
evoluției bolilor autoimune (scleroza multipla, diabet zaharat, bolile
inflamatorii intestinale) bolile
• stimularea sintezei peptidelor antimicrobiene (cathelicidine) la nivelul autoimune
– keratinocitelor, neurtofilelor, macrofagelor
ROLURILE VITAMINEI D

Afecţiuni asociate
cu deficitul de Vitamina D susține:
Vitamina D:
• Creşterea dinţilor şi
• Rahitismul • oaselor
• Osteoporoza • Creşterea imunităţii Dovezi
• Căderile • Nivelul de calciu în ştiințifice bine
• Fracturile osoase • sânge stabilite
• Funcţia musculară
• Miopatia • Functia pulmonara
• Functia cerebrala

• Bolile cardiovasculare
• DZ tip II
• Imunitatea scăzută/ infecţii Sunt studii clinice în
• Miopatia indusă de statine desfășurare
• Boli autoimune
• Astm bronşic
• COVID-19
 • Frecventa crescuta la sugari: 10%
• Mai frecventa:
- la baieti, prematuri
- in tari in curs de dezvoltare
RAHITISMUL - In tarile dezvoltate: 1% (profilaxie
corecta)
CARENȚIAL • In Romania prevalenta crescuta:
- insorire insuficienta
EPIDEMIOLOGIE
- profilaxie incorecta sau incompleta
- poluare crescuta
- intreruperea profilaxiei peste varsta
de 1 an
- alimentatie dezechilibrata
 • VÂRSTA: incidenta maxima 3-6 luni
• PREMATURITATEA
• REGIMUL DE INSORIRE:anotimpul rece, clima
temperată nu permit o transformare
eficienta a provitaminei D din piele
• SINDROAMELE DE MALABSORBŢIE
• INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ
FACTORI • CORTICOTERAPIA INDELUNGATĂ: matricea
FAVORIZANŢI osoasa este alterată, absorbţia calciului
• COPIII CU EPILEPSIE: medicaţia
anticonvulsivantă stimulează activarea
enzimei hepatice de citocrom P450
hidroxilază care transformă 25-(OH)D3 intr-
un metabolit inactiv
• COPIII CU ATREZIE BILIARĂ EXTRAHEPATICĂ
 CAUZE DE DEFICIT DE
VITAMINA D
1. APORT SAU SINTEZA REDUSA DE VITAMINA D
prematuritate
alaptare excesiva/prelungita
copii cu mame cu deficit de vitamina D
tegumente hiperpigmentate, expunere la soare redusa,
aport redus de alimente bogate in vitamina
2. MALABSORTIE SAU FUNCTIE INTESTINALA ANORMALA
obstructie biliara
afectiuni ale intestinului subtire (boala celiaca)
insuficienta pancreatica
3. SINTEZA REDUSA/DEGRADARE CRESCUTA A VIT.D
boli hepatice, renale cronice
medicamente (izoprinozina, rifampicina, fenitoina,
fenobarbital
MECANISM DE ACŢIUNE AL VITAMINEI D

Intervine asupra
metabolismului intestinul
fosfo-calcic;

Are 3 organe ţintă

unde îşi exercită tubul renal
efectul:

osul
 MECANISM DE
ACŢIUNE AL
VITAMINEI D (2)
• Intestin:
– Creşte absorbţia intestinală
de Ca;

– Creşte permeabilitatea
celulelor lumenului intestinal
pentru Ca;

– Stimulează o proteină
transportoare de Ca
concentrată în “marginea in
perie” a celulelor intestinale
 MECANISM DE
ACŢIUNE AL
VITAMINEI D (3)

Rinichi:
- Creşte reabsorbţia tubulară
a fosforului (reabsorbţia
fosfaţilor), având la acest
nivel acţiune antagonistă cu
PTH

- Creşte reabsorbţia tubulară

a aminoacizilor
 MECANISM DE
ACŢIUNE AL
VITAMINEI D (4)
Os:
– Stimulează mineralizarea
ţesutului osteoid şi
depunerea de calciu si fosfor
sub forma cristalelor de
hidroxiapatită;

– Favorizează mineralizarea
osului în creştere, crescând
oferta de Ca în apropierea
cartilajelor de creştere şi a
osului nou format
 FIZIOPATOLOGIA RAHITISMULUI
Carenţa endo/exogenă de vit. D

Scăderea absorbţiei de Ca intestinal cu tendinţa de

hipocalcemie

Calcemia este o homeostazie strict reglată printr-un mecanism feed-

back, intervin mecanisme de menţinere la nivel constant, intră în joc PTH
(hiperparatiroidism reactiv);
Secreţia de PTH depinde de valoarea calcemiei
 PTH acţionează la acelaşi nivel ca şi
vit. D, cu care are acţiuni sinergice
sau antagoniste:
- Intestinal stimulează absorbţia de Ca (act.
sinergică), in contrast cu tubul renal unde
scade reabsorbţia de fosfor, crescând
FIZIOPATOLOGIA fosfaturia si favorizând hipofosfatemia (act.
antagonista);
RAHITISMULUI (2)
- Economiseşte ionii de Ca renal, crescând
reabsorbţia şi reducând calciuria la zero;

- Osos, PTH scoate Ca din os acţionând atât in

compartimentul mineral cât şi pe trama osoasă
(act. antagonistă);
 Carenţa de vit.D + hiperparatiroidismul
reacţional

Influențe negative asupra osului rahitic:

FIZIOPATOLOGIA 1. Insuficienta de mineralizare a

matricei cartilaginoase,
RAHITISMULUI
2. Formarea exuberantă a ţesutului
osteoid, care nu se mai mineralizează în
absenţa vit. D

3. Ţesutul osteoid exuberant şi matricea

osoasă insuficient mineralizată nu au
suficientă duritate, oasele se înmoaie sub
greutatea corpului
 TABLOUL CLINIC

Formele grave de rahitism au devenit

excepţionale;

Tabloul clinic:
1. Manifestări craniene:
- craniotabes (înmuierea oaselor
craniului,mai ales parietooccipital) care
apare după 2-3 luni;

- deformări osoase craniene (bose frontale,

plagiocefalie, craniomegalie)

- închidere tardivă a fontanelelor

 TABLOUL CLINIC

2. Manifestări scheletice:
torace evazat, cu mătănii costale
(proeminenţa extremităţilor
coastelor la nivelul joncţiunii
condrocostale),
şanţ submamar (şanţ Harrison)
 Manifestări clinice

• membrele superioare prezintă

brăţări rahitice (îngroşări ale
extremităţilor distale ale radiusului ca o
consecinţă a dezvoltării ţesutului osteoid
demineralizat)

• membrele inferioare deformate

(curburi in O- genu varus; curburi in X- genu
valgus)
 TABLOUL CLINIC

Manifestari extraosoase

- Rezistenţă scăzută la infecţii prin scăderea

fagocitozei
- Tulburarea cineticii respiratorii prin ramolirea
extremă a arcurilor costale şi dezvoltarea
enormă a mătăniilor costale plus hipotonia
musculară (plaman rahitic)
- Asocierea altor carenţe (anemie)
- Hipotonie musculară rahitică
- Laxitate ligamentară
- Hiperexcitabilitate neuromusculară
laringospasm
spasm carpopedal
convulsii hipocalcemice
 • Calcemia (9-11 mg/dl) poate sa aibă valori
normale (intervenţia PTH), sau scăzute dacă
este o depleţie severă de Ca la nivel osos.
• Fosfatemia (4.5-6.5mg/dl) scade semnificativ
(consecinţa PTH la nivelul tubilor renali)
MODIFICĂRI • Fosfatazele alcaline (200 UI/dl) cresc
dramatic (enzime secretate de osteoblaste)
PARACLINICE • Determinarea radioimună a PTH (4-8 mg/ml):
valori crescute
• Examenul biochimic urinar: hiperfosfaturie,
hiperaminoacidurie, absenţa eliminării
urinare a Ca (secundar hiperparatiroidismului
reactiv)
 Modificări
paraclinice în
diferite tipuri
Ca PO AL 25OH 1,25 PTH
de rahitism 4 P D OHD

Deficit de vit. D ↓ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑

Rahitism vitamino ↓ ↓ ↑ ↔ ↓ ↑
dependent tip I

Rahitism vitamino ↓ ↓ ↑ ↔ ↓ ↑
dependent tip II

Rahitism ↔ ↓ ↑ ↔ ↔ ↔ sau
↑
fipofosfatemic
Xlinkat

Acidoze tubulare ↓sau ↓ ↑ ↔ ↔sau ↔

↔ ↑
renale
 STADII PARACLINICE EVOLUTIVE

Stadiul I: Ca seric ↓/fosfat normal

Stadiul II: normalizarea calcemiei (HiperPTH compensator)

Stadiul III: Ca seric ↓, Fosfatemia serica↓

Stadiul I si II sunt evidente doar biochimic

Stadiul III prezintă semne clinice

 MODIFICĂRI RADIOLOGICE OSOASE
Consecinţa hipovitaminozei D este calcificarea insuficientă a
ţesutului cartilaginos :

- aspect franjurat la limita

diafizoepifizară,

- zonele de cartilaj de la nivelul

cartilajelor de creştere sunt lăţite,
deformate “în cupă“, cu franjurarea
liniei metafizoepifizare,

- întârzierea de osificare a nucleilor

 Diafiza oaselor
lungi şi coastele
sunt slab
mineralizate
 Absorbţia bifotonică cu raze X
(DEXA.dual energy X-ray absorbtiometry)
METODE DE
DIAGNOSTIC AL Parametrii obţinuţi:
BMC (bone mineral content) exprimat in g de
MASEI OSOASE hidroxiapatită (conţinutul mineral al osului se corelează
semnificativ cu cantitatea de minerale din întreg
LA COPIL organismul şi cu cantitatea totală de Ca);
BMD (bone mineral density) se exprimă în g/cm2
PBM (peack bone mass)
 PREVENIREA RAHITISMULUI

Rahitismul nutriţional este o boală gravă,

dar care poate fi prevenită prin:
• Elaborarea strategiilor de prevenire;

• Dezvoltarea și implementarea protocoalelor de prevenire

și detectare a rahitismului la sugarii cu risc ridicat

• Fortificarea alimentelor cu vitamina D și calciu, consumate în

mod obișnuit.

Lisal J. Folsom, M.D., FAAP and Linda A. DiMeglio, M.D., Recommendations released on prevention, management of rickets M.P.H., FAAP, AAP News February10, 2017
 PROFILAXIA
RAHITISMULUI
CARENȚIAL

Vitamina D - 400 UI/zi: toti sugarii 0-12

luni, indiferent de tipul alimentatieicel
puțin 600 UI/zi pentru copiii peste 12 luni,
adulți dacă prezintă risc crescut + femeile
însărcinate
- NU se recomandă screening-ul de
rutină 25 (OH) D la copiii sănătoși
- in absența factorilor de risc este
suficientă fortificarea alimentelor

Calciu
sugari vor primi intre 200-260 mg/zi
> 1 an, aportul < 300 mg/zi = factor de risc
independent de nivelul seric 25 (OH) D
 PROFILAXIA
RAHITISMULUI
CARENȚIAL

Vitamina D
- 400 UI/zi: toti sugarii 0-12 luni, indiferent de
tipul alimentatiei
-cel puțin 600 UI/zi pentru copiii peste 12 luni,
adulți dacă prezintă risc crescut + femeile
însărcinate
- NU se recomandă screening-ul de rutină 25
(OH) D la copiii sănătoși
- - in absența factorilor de risc este suficientă
fortificarea alimentelor

Calciu
- sugari vor primi intre 200-260 mg/zi
- > 1 an, aportul < 300 mg/zi = factor de risc
independent de nivelul seric 25 (OH) D

Aport de Ca suficient > 500 mg/zi

Aport de Ca insuficient: 300-500 mg/zi dupa 12 luni de viata;
Aport de Ca deficitar < 300 mg/zi
 PROFILAXIE
Obligatorie în perioada
antenatală şi postnatală;

Profilaxia antenatală:
- administrare de Ca şi vit. D oral
la femeia gravidă, mai ales în
ultimele luni de sarcină;
- evitarea naşterilor premature
 PROFILAXIE (2)

Profilaxie postnatală:

• Promovarea alimentaţiei naturale

• Expunera la soare a copilului în
anotimpul însorit
• Administrarea medicamentoasă
de vit. D
 Administrarea zilnică de doze orale, fracţionate egal
cu nevoile zilnice de vit. D (cea mai fiziologică, nu
supune organismul la un efort de metabolizare în
ADMINISTRAREA salturi)
PROFILACTICĂ - de la 7 zile de viata, zilnic până la 18 luni, 400-
800ui/zi (Vigantol oil, vit. D3, Vigantoletten 500-
DE VITAMINĂ D 1000ui). Se apreciază că pt. o profilaxie zilnică
orală, corectă 1-2 pic/zi (500-1000UI)
- după 18 luni, in lunile cu R câte 1 pic/zi zilnic
ADMINISTRAREA PROFILACTICĂ DE VITAMINĂ D

• Administrarea periodică de • Supliment de calciu se

doze depozit (stoss) per os sau impune numai la
intramuscular (practică de prematuri sau copiii care
excepţie) primesc sub 400 ml
lapte/zi.
Prima doză 200.000 ui D3
administrată în maternitate şi • Doza 50mg/kg/zi Ca
restul dozelor la interval de elemental (500 mg
6-8 săptămâni, totalizând o gluconat de Ca =1 fiolă
doză de 1200000ui/an gluconat de Ca 10%)
 Grup de vârstă Aport adecvat Nivelul superior
în UI tolerat în UI
Sugari 0-6 luni 400 1.000
RECOMANDARILE
INSTITUTULUI de Sugari 6-12 luni 400 1.500

MEDICINĂ AMERICAN Copii 1-3 ani 600 2.500

PRIVIND APORTUL DE
VITAMINA D (2019) Copii 4-8 ani 600 3.000

Copii/ adulţi 9-70 ani 600 4.000

Adulţi peste 70 ani 800 4.000

Sarcină/lactaţie 600 4.000

 La sugarul cu semne clinice,
radiologice si biochimice de
rahitism florid.

Scheme terapeutice
TRATAMENT acceptate în ţara noastră:
CURATIV • Schema I:
- 3 doze i.m. de 100.000 U.I. D2 sau D3
administrate la interval de 3 zile
(300000ui/doza totală);
- după 30 zile se recomandă o nouă
administrare de vit. D3 200.000 U.I,
i.m., după care copilul va primi vit. D
in doze profilactice orale
 • Schema II:
2000-4000UI, oral, zilnic, timp de
6-8 săptămâni (4-8 pic/zi), după
care copilul va fi inclus într-o
schemă de profilaxie

• Schema III:
administrarea unei doze depo de
TRATAMENT 600.000 U.I. D3, după care la
interval de 30 zile, se continuă cu
CURATIV(2) profilaxia

Doza totală care asigură vindecarea

rahitismului este 1.600.000 -
1.800.000UI/an

Rahitismul comun NU va fi tratat

cu 1,25-(OH)-colecalciferol
 Raspunsul la
terapia cu Timpul după Răspunsul
vitamina D administrarea
de vit. D
• Dacă normalizarea 7-10 zile Se normalizează
biochinică şi semnele de modificările bichimice
vindecare nu s-au instalat
2-3 săptămâni Incepe vindecarea
• Și/sau aspectul radiologică (apare o linie de
radiologic nu s-a calcificare distală la Rg de
ameliorat pumn)
După 1-2 luni Manifestările clinice dispar
Rahitism După 3-6 luni Vindecare
vitaminorezistent
După luni-1-2 ani Dispar semnele osoase
condiţionat genetic?
 Preferabilă -
- D2 si D3 la fel de
terapia orală cu - 2000 UI/zi timp de 3
eficiente (D3 in luni: sugari (< 12 luni)
vitamina D (vs
doze unice)
parenterala)

Stossterapia (doza
- 3000 UI – 6000 - 6000 UI/zi copiii > unica vitamina D –
UI/zi: 12 l – 12 ani 12 ani ( timp de 3 parenteral D3 – T ½
TERAPIA (timp de 3 luni) luni) mare: 2-3
RAHITISMULUI saptamani)

CARENTIAL COMUN
- 50.000 UI: - 150.000 UI: - 300.000 UI:
(Ca+ Vit D) sugarii > 3 l -12 luni 12 luni-12 ani copiii > 12 ani

Calciu - Supraveghere
concomitent : indelungată pentru
- supliment /dieta
minimum 500 identificarea
mg/zi factorilor de risc
 • Complicaţie iatrogenă (Administrarea accidentală a
unor doze mai mari de vit. D)
• Există indivizi cu hipersensibilitate la vit.D (genetic)
la care dozele optime pot induce hipervitaminoză,
• Clinic: simptomele apar la 1-2 luni de la supradozaj
Anoraxie severă şi rebelă
varsături
hipotonie
constipaţie
ACCIDENTE/INCIDENTE paluare
poliurie, polidipsie
HIPERVITAMINOZA D • Paraclinic. Hipercalcemie (>10.5mg/dl),
hipercalciurie (peste 5 mg/kg/zi), proteinurie,
azotemie
• Tratament dificil, rezultatele se obţin greu:
– Oprirea administrării vit. D si a calciului din
alimente
– PEV diuretică
– Chelatori de Ca
– Corticoterapie
 MESAJE PENTRU
ACASA

• Expunerea la soare este

cea mai bună modalitate
de a produce Vit D;

• Este dificil să se obțină

cantități adcvate de vit.
D doar din alimentație;

• Screening și
suplimentarea cu vit. D
la pacienții la risc
reprezintă un beneficiu
pentru sănătate.