TUMORI MALIGNE

CANCER BRONHOPULMONAR
 CEA MAI FRECVENTĂ TUMORĂ MALIGNĂ – LA NIVEL MONDIAL !!!  1,76 milioane decese ANUAL
 CEA MAI FRECVENTĂ CAUZĂ DE DECES PRIN CANCER – BĂRBAȚI & FEMEI

FACTORI DE RISC

 FUMAT (inclusiv expunere pasivă)  80% din cauzele de cancer pulmonar la bărbați // 90% la femei
 factori de mediu  expunere la radon / azbest / hidrocarburi aromatice policiclice & radiații ionizante / expunere
prof. la arsen, crom, nichel, produse petroliere, uleiuri
 factori ce țin de gazdă  boli pulmonare preexistente (fibroză pulmonară) / inf. cu HIV / fact. genetici

* incidența este mai mare în spațiul urban comparativ cu cel rural

FIZIOPATOLOGIE

 cancer pulmonar clasificat în  carcinom cu cel. mici (pe baza asp. histologice ale cel. tumorale indentif. intratumoral –oferind inf. prognostice & det. cel mai bun trat.)
 carcinom non-microcelular
 descrise o serie de caract. molec. în subtipurile de cancer  conferă un potențial beneficiu prognostic & poate avea ca rez. posib. de a furniza o met. terapeutică personalizată folosind
ag. biologici țintiți
o mutații de activare din cadrul rec. factorului de creștere epidermică – EGFR  întâlnit CEL MAI FRECVENT la nefumători + femeie + asiatici
o prez. oncogenei de fuziune a kinazei limfomului anaplazic – ALK  întâlnit CEL MAI FRECVENT la nefumători / foști fumători + pac. tineri

CARCINOM NON-MICROCELULAR 2. ADENOCARCINOM

 INCIDENȚĂ ↑ din 2005  conținut ↓ de gudron din țigarete

n
1. CARCINOM SCUAMO – CELULAR
 origine  cel. glandulare secretoare de mucus
 CEL MAI COMUN TIP – din Europa
 CEL MAI COMUN TIP DE CELULE – la nefumători !

O
 origine  prod. de cel. epiteliale asoc. cu producție de keratină
 cauzează  lez. periferice pe CT / RX toracic
 ocazional det. CAVITĂȚI CU NECROZĂ CENTRALĂ
 printre subtipuri  carcinom bronhoalveolar (secreție abundentă mucus + boală multifocală)
 cauzează  lez. obstructive bronșice cu inf. post-obstrucție

zi
 metastaze FRECVENTE  pleură & ggl. limfatici & cerebrale & osoase & gl. suprarenale
 diseminare locală COMUNĂ
3. CARCINOM CU CEL. MARI
 metastazează  relativ TARDIV !
 slab diferențiate
 metastazează  relativ PRECOCE !

Re
CARCINOM CU CELULE MICI

 origine  cel. neuroendocrine (cel. APUD)

 ADESEA secretă h. polipeptidici
 metastazează  PRECOCE !
 se dezvoltă CENTRAL
TABLOU CLINIC

 semne & simptome  diferite – în fcț. de întindere + localizare

EFECTE LOCALE

 Tuse  CEL MAI FRECVENT ÎNTÂLNIT SIMPTOM !!! TO DO LIST

 Tumori traheale  dispnee progresivă + stridor + ↓ DRAMATICĂ flux inspirator
 Dispnee  tum. centrale det. obstrucția căilor aeriene mari – cauzează colaps plămâni + dispnee de efort  HOMEWORK
 CLEANING
* pac. pot dezvolta pleurezie dat. invaziei metastatice a pleurei !  ORGANIZE INSTAGRAM
 WATCH NETFLIX
 Durere toracică  tum. periferice invadează per. toracic / pleura cauzând dur. intensă de tip
pleuritic (adenopatiile mediastinale voluminoase det. ADESEA dur. toracică centrală surdă)
 Disfonie  ggl. mediastinali / invazia tumorală directă det. compresie n. laringeu recurent stâng
 Hemoptizie
 Compresie nervoasă  tumori Pancoast de la apexul pulmonar invadează plexul brahial  paralizie C8/T1
+ ușoară atrofie musculară la niv. mâinii + slăbiciune + durere (iradiază de-a lungul brațului)
 (POSIBIL) sdr. Horner – cauzat de compresia n. simpatici (caracteristici clasice de mioză +
ptoză palpebrală + anhidroză)
 Obstrucție VCS
 Infecții recurente  tumorile care provoacă obstrucția parțială a căilor respiratorii cauzează pneumonie post-obstructivă
 Wheezing  monofonic – at. când se dat. obstrucției parțiale a unei căi aeriene de către tumoră
 Nerv frenic – invazie directă  carcinomul bronșic care invadează n. frenic det. paralizia hemidiafragmului
ipsilateral (poate implica esofagul – DISFAGIE PROGRESIVĂ & pericard – REVĂRSAT PERICARDIC + ARITMII MALIGNE)

METASTAZARE LA DISTANȚĂ

n
 carcinomul bronhipulmonar  invadează FRECVENT ggl. mediastinali + cervicali + axilari / intraabdominali
 situsuri frecvente

O
o FICAT – anorexie + greață + ↓ ponderală
o OASE– durere osoasă + fracturi patologice  urmare a invaziei tumorale
* dacă este implicată col. vertebrală  risc de compresie a măduvei spinării = TRAT. DE URGENȚĂ !!!

zi
o GLANDE SUPRARENALE – nu duc de obicei la insuf. suprarenală & sunt in general ASIMPTOMATICE
o CREIER – lez. înlocuitoare de spațiu cu ef. de masă + semne de presiune intracraniană ↑
* f. de prezentare mai puțin frecvente  meningită carcinomatoasă cu af. n. cranieni + cefalee + confuzie
o PLEUREZII MALIGNE – dispnee + durere de tip pleuritic

Re
MANIFESTĂRI EXTRAPULMONARE NON-METASTATICE

 manif. hematologice extrapulmonare minore ale cancerului pulmonar  anemie normocitară + trombocitoză – DESTUL DE FRECVENTE !!!
 hipocratism digital
 osteoartropatie hipertrofică pulmonară
INVESTIGAȚII

 necesare pentru
 stadializare extensie boală
 ef. diagnostic histopatologic (pt diferențiere cancer pulmonar cu cel. mici de cancerul pulmonar non-microcelular + detaliere caracteristici moleculare)
 evaluare stare generală de sănătate – pt a putea fi supus unui trat.

STADIALIZARE & DIAGNOSTIC

RX TORACIC  dovezi clare cancer pulmonar / poate prezenta modif. nespecifice

 în unele cazuri – imaginea inițială este normală (lez. este mică / boala se autolimitează la structurile centrale)

ASPECTE CANCER PULMONAR PE RX TORACIC

TIP PARTICULARITĂȚI
FORMAȚIUNI TUMORALE

leziuni vizibile dacă sunt > 1 cm în diametru  spiculate + cavitare / cu margini netede
adesea cu descoperire accidentală
de obicei ASIMPTOMATICE  dacă sunt mici
pe măsură ce simpt. respiratorii sunt prezente  RX este aproape întotdeauna anormală

PLEUREZIE

n
de obicei UNILATERALĂ
poate masca o formațiune subiacentă / tumoră pleurală
mezoteliom & boală metastatică din alte situsuri tumorale  diagnostic diferențial

O
zi
LĂRGIRE MEDIASTINALĂ / ADENOPATII HILARE

Re
limfadenopatie  deformare carină / lărgire hil / opacitate paratraheală
 CONSOLIDARE PERSISTENTĂ

obstrucție parțială bronșie  acumulare secreții + proliferare bacteriană + infecție ulterioară

COLAPS

tumoră endoluminală  colaps complet al unui plămân + deplasare mediastinală asociată / colaps lob sau segment
(duce la pierderea de volum pe partea afectată cu ascensionare diafragm / deviere trahee)

OPACITATE RETICULARĂ

neoplasm EXTINS prin canale limfatice ale plămânului  LIMFANGITĂ CARCINOMATOASĂ

de obicei UNILATERAL  asociat cu dispnee frapantă !!!
în limfangita bilaterală  cercetat rapid situsul primar, altul decât plămânul – sân / stomac / colon

n
NORMAL

O
RX cu aspect normal  nu exclude tumoră subiacentă !!!
o minoritate a tumorilor  limitate la căile respiratorii principale & mediastin – fără modif. evidente pe RX simplă
* investigare hemoptizie izolată cu RX normal este adesea negativă  RX toracică normală nu trebuie să descurajeze
investigațiile ulterioare – în special la fumătorii > 40 ani !

zi
Re
CT  extindere boală

 imaginile trebuie să cuprindă – ficat + glande suprarenale (situsuri comune pt metastaze)

* folosind criteriile CT (T = dim. tumoră // N = invazie ggl. // M = invazie metastatică)  ggl. limfatici < 1 cm nu sunt clasificați ca fiind măriți, dar totuși pot conține cel. maligne !

* suspiciune de metastaze cerebrale  CT cerebral

PET-CT  evaluare extensie la distanță cancer

RMN  nu este utilă pt dgn. tumori pulmonare primare – în afară de tumori Pancoast cu invazie nervoasă / pt evaluarea implicării per. toracic – înainte de interv. chirurgicală

 RMN de col. vertebrală – necesar dacă există suspiciune clinică de compresie a măduvei spinării

 RMN cerebral – evaluare metastaze cerebrale

* dacă pac. descrie dureri osoase care nu sunt incluse în câmpul CT – scanarea osoasă poate fi utilă pt a evidenția metastaze osoase  dacă sunt identificate – RADIOTERAPIA
LOCALĂ poate fi utilă în controlul simptomelor locale precum durerea

INVESTIGAȚII HISTOLOGICE & CITOLOGICE EVALUARE STARE GENERALĂ DE SĂNĂTATE PT INIȚIERE TRAT.

 fibrobronhoscopie  la toți pac. cu suspiciune de malignitate ! – înainte de trat. radical

 eco endobronșică  evaluare funcțională pulm. completă – inclusiv f. de transfer gazos

 puncție – biopsie transtoracică ghidată CT / eco de la niv. leziunilor pulmonare  dacă este prez. afectare CV – testare de efort cardio-pulmonară + ecocardiografie de
stres / ocazional angiografie preoperatorie
 puncție – biopsie transtoracică ghidată eco de la niv. ggl. limfatici / metastazelor

hep. / lez. cutanate

 toracocenteză ghidată eco

 toracoscopie medicală / video-asistată

 mediastinoscopie

ALTE INVESTIGAȚII

n
 hemoleucogramă completă – detectare anemie

O
 examen biochimic – evaluare implicare ficat + prez. hipercalcemie & hiponatremie

 investigații pt identif. manif. extrapulmonare non-metastatice ale neoplasmului

zi
Re
 STADIALIZARE TNM
NOTARE DESCRIERE
T – TUMORĂ PRIMARĂ
TX tumora primară nu poate fi evaluată / tumora este dovedită prin prez. cel. maligne în spută / l. de lavaj bronșic dar nu a fost vizualizată prin met. imagistice/bronhoscopie
T0 fără dovezi tumoră primară
TIS carcinom in situ
T1 tumoră ≤ 3 CM înconjurată de ț. pulmonar / pleură viscerală – fără evidență bronhoscopică a invaziei proximal de bronșia lobară (nu în bronșia principală !)
3 CM < tumoră < 5 CM / tumoră cu urm. caracteristici
 implică bronhia principală – indiferent de dist. față de carină, FĂRĂ IMPLICAREA CARINEI
T2
 invadează pleura viscerală
 asociată cu telectazie / pneumonie obstructivă care se extinde spre regiunea hilară & implică fie o parte din acesta, fie întregul plămân
T2a 3 CM < tumoră < 4 CM
T2b 4 CM < tumoră < 5 CM
5 CM < tumoră < 7 CM / tumoră care invadează direct oricare dintre urm.  pleură parietală / per. toracic / n. frenic / pericard parietal / noduli tumorali în același lob cu
T3
tumora primară
tumoră > 7 CM / DE ORICE DIM. – invadează oricare dintre urm.  diafragm / mediastin / cord / vase mari / trahee / n. laringeu recurent / esofag / corp vertebral /
T4
carină + noduli tumorali în alt lob ipsilateral cu tumora primară
N – GGL. LIMFATICI REGIONALI
NX ggl. limfatici regionali nu pot fi evaluați

n
N0 fără metastaze în ggl. regionali
N1 metastaze în ggl. peribronșici ipsilaterali ± ggl. hilari ipsilaterali & intrapulmonari + implicare prin extensie directă

O
N2 metastaze în ggl. mediastinali ipsilaterali ± subcarinari
N3 metastaze în ggl. mediastinali controlaterali / hilari controlaterali / scaleni ipsilaterali / controlaterali / subclaviculari

zi
M – METASTAZE LA DISTANȚĂ
M0 absență metastaze la distanță
M1 metastaze la distanță

Re
M1a noduli tumorali separați într-un lob contralateral, tumoră cu noduli pleurali / revărsat pleural/pericardic malign
M1b o singură metastază extratoracică într-un singur organ
M1c multiple metastaze extratoracice într-unul sau mai multe organe
 GRUPARE PE STADII
CARCINOM OCULT TX N0 M0
0 TIS N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
T1, T2a, T2b N1 M0
IIB
T3 N0 M0
T1, T2a, T2b N2 M0
IIIA T3 N1 M0
T4 N0, N1 M0
T1, T2a, T2b N3 M0
IIIB
T3, T4 N2 M0
IIIC T3, T4 N3 M0
IV oricare T oricare N M1
IVA oricare T oricare N M1a, M1b
IVB oricare T oricare N M1c

n
O
zi
Re
TRATAMENT
SUPRAVIEȚUIRE
 planificat de o echipă multidisciplinară PAC. CU CANCER BRONHOPULMONAR CU CEL. MICI & CANCER FĂRĂ CEL. MICI
 comorbiditățile pot să împiedice trat. radical - ÎN FCȚ. DE STADIUL CLINIC AL BOLII -
 pt cancerul pulmonar non-microcelular & carcinomul cu cel. STADIU SUPRAVIEȚUIRE LA 5 ANI
scuamoase  doar 25-30% dintre pac. supraviețuiesc la 1 an după Ia1 92%
diagnostic & doar 6-8% după 5 ani !!!
Ia2 83%
 carcinom cu cel. mici  boală limitată / extinsă – trat. & prognosticul diferă
Ia3 77%
de cancerul pulmonar non-microcelular
IB 68%
IIA 60%
IIB 53%
IIIA 36%
IIIB 26%
IIIC 13%
IVA 10%
IVB 0%

TRATAMENT CHIRURGICAL

 intervenția chir. se efectuează ÎN STADIU INCIPIENT AL NSCLC (STADIU I + II + IIIA SELECTATE)  cu intenție curativă
 numeroși pac. cu stadiul III de boală sunt radio-chimiotratați în vederea micșorării stadiului bolii  facilitează rezecția chir.

n
 în cazurile în care stadializarea chir. a cancerului pulmonar dem. implicarea ggl.  CHIMIOTERAPIE ADJUVANTĂ

O
RADIOTERAPIE CU INTENȚIE CURATIVĂ

 în cazuri selectate de pac. cu funcție pulm. adecvată & NSCLC în stadiu incipient  RADIOTERAPIE ÎN DOZE MARI / RADIOTERAPIE HIPERFRACȚIONATĂ
CONTINUĂ & ACCELERATĂ – oferă o alternativă bună la rezecția chir., cu rez. aproape comparabile

zi
 TRAT. DE ELECȚIE – DACĂ INT. CHIR. NU ESTE POSIBILĂ DAT. COMORBIDITĂȚILOR ASOCIATE !
 în 10-15% din cazuri  PNEUMONITĂ POST-RADIOTERAPIE (infiltrat acut limitat doar la zona de iradiere & apare la 3 luni de la radioterapie)
 FIBROZĂ PULMONARĂ POST-IRADIERE  modif. fibrotică care apare în 1 an / mai mult de la radioterapie & NU se limitează doar la zona de iradiere & este întâlnită într-o
oarecare măsură în toate cazurile

Re
 pac. cu comorbidități CV / respiratorii semnificative în stadiul I de boală  RADIOTERAPIE STEREOTACTICĂ DE ABLAȚIE
 ABLAȚIE PRIN RADIOFRECVENȚĂ – ghidată imagistic & folosește căldura pt a distruge tumorile
periferice de mici dim.
RADIOTERAPIE PALIATIVĂ

 radioterapia  rol în ameliorarea simpt. cauzate de neoplasmul pulmonar

 dureri osoase & ale per. toracic din cauza metastazelor / invaziei directe + hemoptizie + obstrucție bronșică + obstrucție VCS  răspund FAVORABIL la iradierea pe t. scurt
 radioterapie  adm. la sf. chimioterapiei – pt a consolida ef. trat. în cancerul pulmonar cu cel. mici

CHIMIOTERAPIE & TER. ȚINTITĂ & IMUNOTERAPIE

 chimioter. & radioter. adjuvantă  îmbunătățesc rata de răspuns & prelungesc rata de supraviețuire medie în NSCLC
 AG. ȚINTIȚI ÎMPOTRIVA EGFR & TIROZIN KINAZELOR & KINAZEI LIMFOMULUI ANAPLAZIC  rez. mai bune la pac. selectați & pot fi util. și la cazurile în care
chimioter. IV det. un grad ↑↑ de toxicitate / ag. chimioter. de linia II
 IMUNOTERAPIE CU INHIBITORI AI PCT. DE CONTROL & INHIBITORI AI PDL-1  modulează răsp. imun & oferă o alternativă terapeutică pt grupe specifice de pac.

LASERTERAPIE & CRIOTERAPIE & STENTURI TRAHEOBRONȘICE

 tehnici util. în ÎNGRIJIREA PALEATIVĂ a pac. cu cancer pulmonar INOPERABIL – care prez. îngustare diam. traheobronșic din cauza tumorii intraluminale / a compresiei
extrinseci ce det. dispnee invalidantă + tuse persistentă + complicații (infecții + hemoptizie + insuf. respiratorie)
 LASER NEODIM-YAG inserat într-un fibrobronhoscop  vaporizare carcinom intraluminal care implică segm. scurte ale traheei / bronșia principală
 tumori benigne + stricturi + lez. vasculare – tratate în mod eficient cu ameliorarea simpt.
 CRIOTERAPIE  tehnică endobronșică (inserarea unei criosonde într-un bronhoscop) – criosonda îngheață & dezgheață tumora în mod repetat ceea ce permite excizia unor părți
din aceasta, restabilind permeabilitatea căilor respiratorii fără a produce sângerare !
 STENTURI TRAHEOBRONȘICE (din silicon / metalice expandabile)  inserate la niv. stricturilor cauzate de tumoră / compresie externă / slăbire & colaps per. traheobronșic

ÎNGRIJIRE PALEATIVĂ

 pac. diagn. cu cancer pulmonar & care sunt pe moarte  atenție asupra stării
lor generale


n
se poate interveni astfel încât perioada rămasă din viața pac. să fie cât mai
activă posibil & lipsită de simptome
 sprijin psihologic + emoțional  pac. & rude

O
zi
Re
MEZOTELIOM
 ORIGINE  CEL. MEZOTELIALE DE LA NIV. PLEUREI PARIETALE / VISCERALE CARE TAPETEAZĂ PLĂMÂNUL
 tumori APROAPE ÎNTOTDEAUNA corelate cu EXPUNEREA LA AZBEST
 se dezvoltă de obicei din plăci pleurale preexistente
 CEA MAI FRECVENTĂ MANIFESTARE  revărsat pleural + durere persistentă la niv. per. toracic
 biopsie CT/eco-ghidată / biopsie pleurală VATS  adesea necesare pt a obține țes. suficient în vederea stabilirii diagnosticului
 perspective limitate ale trat. – pt maj. pac.

TUMORI SECUNDARE
 metastaze pulmonare  FOARTE FRECVENTE !!! – de obicei detectate pe RX / CT toracic la pac. care sunt deja diagn. cu o formă de cancer, însă pot fi decelate și la prima prez. a
pac.
 TUMORĂ PRIMARĂ  rinichi / prostată / sân / oase / tract GI / col uterin / ovar
 carcinomul – în special cel de la niv. stomacului / pancreasului / sânului  poate implica ggl. limfatici mediastinali & poate disemina la niv. sistemului limfatic al AMBILOR
PLĂMÂNI  dispnee progresivă & severă (LIMFANGITĂ CARCINOMATOASĂ)
 metastaze pulmonare unice  îndep. chirurgical // la fel cum CT decelează prez. unor metastaze mici (nedetectate pe RX toracic) – înaintea op. este esențială realizarea unor
investigații imagistice amănunțite, inclusiv PET-CT

RX TORACIC  limfadenopatie bilaterală + opacități liniare bazale – se extind la niv. ambelor arii pulmonare

NODUL PULMONAR SOLITAR

 OPACITATE DISCRETĂ  DIAMETRU < 3 CM
 odată cu ↑ utilizării CT a ↑ frecvența det. acc. a nodulilor asimptomatici – de dim. mici, infracentimetrici  maj. sunt BENIGNI (urmărirea radiologică trebuie realizată la int. de timp
stabilite în conformitate cu recom. ghidurilor – în fcț. de dim. & riscul de malignizare)

n
SCOR BROCK  util pt estimare risc de malignizare – în fcț. de caracteristicile & dim. nodulului

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

O
 carcinom bronșic primar
 metastaze pulmonare


zi
lez. inflamatorii (pneumonie / abces)
 granulom
 tumoră pulm. benignă (hamartom)
 noduli reumatoizi

Re
 chist hidatic

SCREENING CANCER PULMONAR

 screening-ul pt cancer pulmonar prin CT ELICOIDAL CU DOZE MICI – în pop. cu risc ↑ de fumători & ex-fumători  beneficiu de 20% în ceea ce privește mortalitatea pac.
TUMORI CARCINOIDE BRONȘICE
 tumori RARE  neoplasme cu grad ↓ de malignitate + ↑ lentă – derivate ale proenteronului (secretă ACTH)
 ORIGINE  tumori neuroendocrine
 1% din totalul tumorilor bronșice  maj. pot fi ASIMPTOMATICE
 unii pac.  simptome legate de obstrucție / infecții recurente / hemoptizie

ASPECT HISTOLOGIC  variază de la tumori tipice de grad ↓ până la tumori atipice

TRATAMENT DE ELECȚIE  chirurgie (pac. necesită supraveghere pe t. lung !!!)

STADIALIZARE  aceeași NSCLC

n
O
zi
Re