CURS 14

INFLAMAŢIA PULPARĂ LA DINŢII PERMANENŢI TINERI

Particularităţile morfo-structurale şi funcţionale ale DPI (c.p. mare, dentină de

grosime mai mică şi mai permeabilă, particularităţile pulpei) fac ca:
- DPI să fie mai vulnerabili la acţiunea factorilor agresori
- imprimă proceselor patologice pulpare anumite particularităţi care conduc la
selecţionarea cu predileacţie a anumitor forme clinice (pulpite reversibile şi cronice), a
anumitor complicaţii (parodontite apicale acute) şi a unor metode specifice de tratament
(pulpotomie parţială vitală, pulpectomie parţială vitală) .
Etiologie:
1. Caria netratată sau tratată incorect foarte frecventă
2. Traumatismele acute intense (iatrogene sau nu) frecvente
3. Traumatismele dento-parodontale frecvente
4. Traumatismele cronice (mici şi repetate) frecvente
5. Parodontita marginală juvenilă rare
6. Forţe ortodontice prost dozate rare
Clasificarea formelor clinice
 pe baza simptomatologiei
- pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie ştearsă cu posibilităţi de
vindecare. Caracterul de reversibilitate este marcat de existenţa durerii provocate cu
prelungirea durerii după încetarea stimulului, localizate;
- pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au simptomatolgie cvazizgomotoasă şi
cronice, fără posibilităţi de vindecare. La pulpitele acute (seroasă totală şi purulentă)
durerea este spontană şi exacerbată la agenţi fizici (în p.seroasă totală la rece şi în
p.purulentă la cald), intensă, de lungă durată sau continuă, difuză;
 pe baza etiologiei
- caria care produce întâi fenomene adaptative dentinare (depunerea de dentină sclerotică
şi dentină terţiară) şi apoi modificări adaptative pulpare cu apariţia de fenomene
inflamatorii cronice la care ulterior se supraadaugă focare inflamatoare acute. Evoluţia
este favorabilă spre vindecare. Vindecarea frecvent nu se face prin restitutio ad integrum
ci prin zone de cicatrici pulpare;
- traumatismele cronice produc modificări pulpare degenerative lente → scăderea puterii
de apărare dar cu menţinerea îndelungată a integrităţii apicale;
- traumatismele acute (iatrogene/fracturile) produc modificări pulpare acute pentru că
factorii agresori acţionează rapid şi brutal, frecvent tranzitorii şi care cu vremea pot duce
la cronicizare
Particularităţile pulpitelor la dinţii permanenţi imaturi
- evoluţia favorabilă a proceselor inflamatorii cu cantonarea cât mai spre coronar a
inflamaţiei, un timp îndelungat, este asigurată de zona terminală a rădăcinii cu
mare autonomie funcţională şi de capacitatea f. bună de apărare a pulpei tinere
- există tendinţa ca porţiunea apicală a pulpei radiculare să rămână multă vreme
vitală şi să preia funcţiile restului pulpei (favorabil pt apexogeneză)
- simptomatologia dureroasă este mai atenuată decât la DPM (menţinerea constantă
a presiunii intrapulpare este asigurată de contactul larg al pulpei cu ţesutul
 periapical - pasajul rapid al substanţelor toxice şi al lichidelor rezultate din
inflamaţie)
- modificările pulpare nu sunt omogene: coexistenţa a diferite forme clinice de
îmbolnăvire pulpară în acelaşi organ pulpar (formele acute se pot croniciza şi cele
cronice pot favoriza apariţia de focare acute)
- selecţionarea anumitor forme clinice care reflectă puterea bună de apărare (psp, p
cronice închise sub obturaţii mari sau deschise)
Diagnosticul
Diagnosticul la dinţii permanenţi tineri este destul de greu de stabilit. El se pune
pe baza coroborării datelor din anamneză, examen subiectiv şi obiectiv
- din anamneză (dureri în antecedente şi condiţiile de apariţie);
- examenul subiectiv precizează caracterul durerii (spontan/provocat, cât durează
după încetarea excitantului, ce o exacerbează/calmează, iradiată/localizată,
caracterul pulsatil, lancinant, înţepături, fenomene însoţitoare (lăcrimare). Copilul
mic nu poate preciza întotdeauna aceste elemente datorită vârstei şi a laturii
emoţionale. Astfel durerea este ştearsă sau exagerată, durata este imprecisă,
uneori copilul poate preciza caracterul de spontan sau provocat (vezi la DT)
- durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importanţă faţă de cea de la DT
dar mai redusă faţă de cea de la DP maturi
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare, percuţie) (vezi şi la DT şi LP)
Inspecţia
- carie profundă cu cantitate mare de dentină alterată de aspect umed
- fracturi coronare care deschid (penetrante) sau nu (nepenetrante) camera pulpară
- deschiderea camerei pulpare poate fi uneori observată (p cronice deschise
polipoase sau ulceroase)
- obturaţii vechi/noi, corecte/defectuoase
- aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea cu sonda:
- cantitate mare de dentină alterată, moale evaluată prin pătrunderea sondei cu
uşurinţă
- obiectivarea orificiului de comunicare cu camera pulpară
- durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mică în funcţie de
gradul îmbolnăvirii pulpare dar şi de reactivitatea copilului
- calitatea şi cantitatea sângerării la deschiderea camerei pulpare (roşu deschis
limitată în pulpite seroase, roşu închis abundentă îin pulpite cronice)
- eliminare unei picături de puroi în pulpitele purulente
- mobilitatea dintelui este verificată cu sonda în comparaţie cu omologul sănătos
pentru a evalua mobilitatea fiziologică datorată condiţiei de dinte permanent
imatur cu rădăcină scurtă (mobilitate patologică în parodontitele apicale acute sau
cronice acutizate, luxaţii, subluxaţii, fracturi radiculare)
Percuţia în ax:
Răspunsul este modificat de copil. Se începe cu vecinii, omologul.
- percuţia în ax (+) sub formă de jenă în pulpitele acute totale (din cauza afectării
de vecinătate a parodonţiului apical)
- percuţia în ax (–) în pulpitele cronice şi pulpitele parţiale (coronare).
Teste complementare
 Testele de vitalitate termice, electrice sunt incerte fiind subiective datorită
componentei emoţionale
Radiografia relevă:
- gradul dezvoltării radiculare
- spaţiul periodontal şi osul alveolar sunt nemodificate
- mărimea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- resorbţiile radiculare şi degenerările calcare sunt rare la DPI
Examinarea intraoperatorie directă a pulpei (vezi DT)
Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
- amendarea simptomatologiei dureroase
- restaurarea morfo-funcţională a dintelui
- păstrarea vitalităţii pulpare pt crearea condiţiilor pentru creşterea rădăcinii şi
închiderea apexului (apexogeneză)
Apexogeneza este un termen histologic care descrie dezvoltarea fiziologică a
rădăcinii şi conformarea zonei ei terminale (închiderea apexului). Formarea
apexului la dinţii permanenţi tineri, vitali cu pulpite poate fi obţinută prin
implementarea metodelor de terapie pulpară vitală (coafajele, pulpotomia
parţială, pulpotomia cervicală, pulpectomia parţială). Toate aceste metode de
tratament favorizează apexogeneza la dinţii imaturi. Din păcate termenul de
apexogeneză sugerează mai mult creşterea porţiunii terminale a rădăcinii care este
doar o parte din lungimea ei totală. În acest sens mai potrivit pare a fi termenul de
maturogeneză care descrie mai bine procesul adică nu numai închiderea apexului ci
şi alungirea şi îngroşarea pereţilor laterali cu producerea unei rădăcini mai
rezistente (pentru evitarea fracturilor radiculare orizontale cervicale şi a fracturilor
verticale). Notă: în concluzie în apexogeneză este necesară prezenţa unei cantităţi
de ţesut pulpar viu pentru ca odontoblaştii să mai poată depune dentină.

Selecţionarea metodei de tratament:

- sunt selecţionate doar metodele vitale de tratament pulpar
- sunt selecţionate metodele de tratament pulpar care conservă cât mai mult din
pulpă în corelaţie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie
parţială sau totală); pulpite ireversibile (pulpectomia parţială)
Particularităţile metodelor de tratament selecţionate:
- se folosesc metode de tratament blânde, netraumatizante mecanic, chimic, termic
cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restantă (preparate biologice)
- se folosesc anestezii fără vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante
(pulpotomie)
- se lucrează în condiţii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine
iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie să fie păstrată).
Metode de tratament
1. Conservarea în totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicaţii pentru aplicarea coafajelor:
- dinţi vitali
- dinţi cu inflamaţii pulpare reversibile
- dinţi cu carii simple profunde cu deschiderea accidentală a camerei pulpare
 In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate după 6-8 săptămâni
după ce s-a depus dentina de reparaţie.
La dinţii permanenţi tineri este obligatoriu să fie încercată terapia de conservare
totală a pulpei (în cazul în care forma clinică de pulpită o permite) înaintea practicării
oricărei alte terapii endodontice deoarece păstrarea vitalităţii întregii pulpe creşte
şansele realizării apexogenezei (creşterea rădăcinii şi închiderea apexului).
Succesul este marcat de:
- menţinerea vitalităţii
- lipsa simptomelor dureroase
- lipsa sensibilităţii la percuţie
- lipsa modificărilor osoase şi ale părţilor moi
- lipsa mobilităţii dentare patologice
- creşterea rădăcinii şi închiderea apexului.
2. Conservarea parţială a pulpei
 AMPUTAŢIE VITALĂ PARŢIALĂ (pulpotomie parţială sau chiuretaj pulpar)
Definiţie
Metodă de tratament pulpar care presupune îndepărtarea unei părţi din pulpa
coronară sub anestezie şi acoperirea ei cu HC
Indicaţii
- dinţi cu deschideri traumatice ale camerei pulpare (pulpectomia Cvek) prin
fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore şi orificiu de deschidere a camerei
pulpare de 1-2 mm, la care nu mai este indicat coafajul direct fără traumatisme ale
aparatului de suport al dintelui
- unii autori recomandă efectuarea pulpotomiei parţiale doar în cazul modificărilor
pulpare de tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar în
rest pulpa este normală
- dinţi cu eşec după coafaj direct
- deschideri ale camerei pulpare prin carie cu afectarea limitată a pulpei coronare
(greu de diagnosticat).
- Dacă după efectuarea pulpotomiei parţiale, a hemostazei pulpa continuă să
sângereze se face pulpotomie totală.
Timpi operatori:
- anestezie fără VC
- izolare şi toaleta cavităţii
- lărgirea orificiului de deschidere al c. pulpare
- amputarea cornul pulpar expus la o adâncime de 2 mm
- hemostaza
- uscare cu bulete sterile
- se aplică Ca (OH)2
- se acoperă cu un material care să fie foarte etanş (CIS, compozit in capă).
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Evoluţie
Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se păstrează, dintele este
funcţional, nu apar semne de iritare parodontală, rădăcina îşi continuă formarea, lipsa
mobilităţii patologice
 Semne de insucces: durere spontană şi provocată de masticaţie, dintele se
colorează în gri- ca semn de pierdere a vitalităţii, mobilitate anormală
Avantajele pulpotomiei parţiale:
- păstrează o cât mai mare parte din pulpă crescând astfel potenţialul reparator
al pulpei
- reduce hemoragia intraoperatorie
- reduce astfel posibilitatea calcificării pulpare (Cvek)
Dacă sângerarea continuă se trece la pulpotomia totală

 AMPUTAŢIA VITALĂ TOTALĂ (pulpotomia totală sau cervicala la

care se indeparteaza toata pulpa coronara).
Definiţie: metodă de tratament pulpar care constă în îndepărtarea pulpei coronare sub
anestezie şi păstrarea pulpei radiculare vii protejată de o pastă de amputaţie
Indicaţii
- DPI cu eşecuri după coafaje sau pulpotomie parţială;
- DPI cu pulpită reversibilă (coronară)
- pacienţi sănătoşi care acceptă anestezia
Timpi operatori:
- anestezie plexală / tronculară periferică fără vasoconstrictor
- EDA parţial
- Izolare (diga, rulouri, aspirator)
- Toaleta dinţilor vecini şi ai dintelui în lucru
- EDA total
- Îndepărtarea tavanului camerei pulpare
- Controlul îndepărtării tavanului camerei pulpare şi completarea îndepărtării dacă
este cazul
- Aprecierea cantităţii (sângerare abundentă, mică, moderată) şi a calităţii sângerarii
(culoare: roşu deschis, roşu închis)
- Aprecierea consistenţei pulpei (fermă la p. seroase, moale la p purulente)
- Indepărtarea tranşantă în totalitate a pulpei coronare
- Dacă sângerarea pulpei radiculare este moderată, roşie deschis şi nu iese puroi ne
oprim
- Toaleta şi hemostaza în camera pulpară cu mijloace obişnuite
- Dacă sangerarea nu se opreţte se excizează şi o parte din pulpa radiculară
(pulpectomie parţială)
- Dacă sângerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe
bonturile radiculare: hidroxidul de calciu / MTA sunt preparatele de elecţie
(antiseptic, neodentinogenetic, calmează durerile prin neutralizarea acidităţii)
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Succesul
Succesul este marcat de:
- lipsa sensibilităţii dureroase, în special a celei spontane
- lipsa durerii la percuţie în ax
- lipsa mobilităţii anormale
- lipsa complicaţiilor pe mucoasa vestibulară sau a complicaţiilor osoase
periapicale
 - Rx: continuarea creşterii radiculare, lipsa radiotransparenţelor caracteristice
parodontitelor apicale, apariţia de punţi dentinare sub hidroxidul de calciu
(reintervenţia pe canal este dificilă), lipsa resorbţiilor patologice sau a
calcificărilor pulpei radiculare.
 EXTIRPAREA VITALĂ (PULPECTOMIE PARŢIALĂ)
Definţie
Este o metoda de tratament pulpar care presupune îndepărtarea, sub anestezie a
pulpei coronare şi a unei părţi din pulpa radiculară cu păstrarea unui bont radicular viu
cât mai mare şi obturarea canalului astfel eliberat cu pastă de canal specifică.
Indicaţii
- DPI cu eşec după amputaţie (pulpotomie);
- DPI cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice
- pacienţi sănătoşi care acceptă anestezia.
Timpi operatori
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili până la inclusiv ablaţia pulpei
coronare
- toaleta şi hemostaza
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- îndepărtarea unei părţi din pulpai radiculară cu ace tire nerf groase sau cu ace
Hedstrom cu vârf aplatizat
- debridarea pulpei de pe pereţii radiculari până la nivelul secţiunii pulpei
- hemostaza cu substanţe blânde
- obturaţie de canal cu substanţe biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de
calciu pur sau în amestec cu: pastă Walkhoff, ser fiziologic, apă distilată sau cu
metilceluloză)
- obturaţie provizorie de durată sau definitivă
- control clinic şi Rx periodic la 3 luni până la realizarea apexogenezei
- înlocuirea pastei cu HC se realizează dacă s-a resorbit
- reintervenţie pentru pulpectomie totală şi obturaţie definitivă de canal (ZOE
iodoformat, Sealapex etc)
Tehnica de lucru: vezi LP 7
Succesul:
- dispariţia simptomelor dureroase
- dinte nedureros la masticaţie
- fără mobilitate
- fără percuţie în ax pozitivă
- Rx: fără patologie periapicală şi continuarea creşterii rădăcinii şi închiderea
apexului.