Universitatea „Dunărea de Jos" Galaţi

Facultatea de Medicină şi Farmacie

Specializarea Medicină Dentară

Suport de curs
Gerontologie
dentară
Anul VI
 Universitatea “Dunărea de Jos Galati”
5

CAPITOLUL I
Geriatrie, gerontologie
gerontostomatoiogie
şi considerente demografice

Prof. Univ.Dr. Kamel Earar

 Capitolul I
Geriatrie, gerontologie, gerontostomatologie şi considerent demografice

l. Introducere în geriatrie şi gerontologie

Considerate vârste fragile, de involuţie, etapele de vârstă de după 60/65 de ani,
au generat conceptele despre bătrâneţe cu o largă răspândire interpretativă, având bază de
pornire fie veşnicia fatalismului, fie idealismul pragmatic, fie materialismul.
Această etapă de viaţă trebuie privită ca o perioadă a unui neîntrerupt urcuş pe
scara vârstelor, bătrâneţea fiind în acest context, o creştere a unei puternice spiritualizări,
a unei obiectivizări epuizante şi a unui real câştig pe plan cognitiv.
Ana Aslan consideră că: “profilaxia este metoda esenţială pentru a evita sau
încetini fenomenele morbide ale vârstei a IlI-a T ot ea pune bazele primului Institut de
Geriatrie din România în 1952 şi chiar din Europa, creând cadrul instituţionalizat de
studiu şi asistenţă specializată geriatrică. în acest fel, şcoala românească de gerontologie,
prin studiile şi rezultatele recunoscute, a reuşit o concepţie optimistă, atât de necesară
abordării problemelor complexe, a procesului de îmbătrânire şi a reuşit, totodată, să se
apropie de dorinţa tuturor de a da viaţă anilor şi anii vieţii.
Aparatul dento-maxilar, ca sistem integrat, compus dintr-o mare varietate de
structuri tisulare, prezintă o patologie intra- şi extratisulară, care la vârstnici, deşi nu este
specifică, are o incidenţă crescută, cu forme clinice cartacteristice, determinate de
scăderea proceselor defensive şi epuizare a mecanismelor compensatorii.
1.2. Terminologie

îmbătrânirea, este un proces biologic al întregului organism ce urmează unei

perioade de dezvoltare, fiind ultima perioadă a biomorfozei.
Bătrâneţea reprezintă o măsură formală, cu un caracter mai mult admistrativ, cu
aspecte multiple şi dimensiuni diferite, reprezentate prin complexe interacţiuni greu de
concretizat într-o definiţie.
 Au existat mereu preocupări de lărgire a cadrului gnosologic al fenomenului de
îmbătrânire a organismului şi a aparatului dento-maxilar.
/V

In 1962, Bemard Strehler propune o descriere a procesului de îmbătrânire

bazată pe cinci criterii de bază:

-criteriul cumulativ, efectele îmbătrânirii cresc odată cu timpul

-criteriul universal: toţi membrii unei specii prezintă semne ale îmbătrânirii
-criteriul progresiv îmbătrânirea este un proces de schimbări graduale, lente şi
ireversibile

-criteriul intrinsec: schimbările care apar odată cu îmbătrânirea au loc chiar şi

într-un mediu înconjurător “perfect”. îmbătrânirea fiziologică se declanşează şi
autoîntreţine în structura organelor, din interiorul organismului de la nivel molecular,
celular, tisular
-criteriul nociv: schimbările care apar prin îmbătrânire compromit funcţiile
biologice normale, fiind destructive pentru organismul uman. Are loc o scădere a
performanţelor şi rezervelor tuturor aparatelor şi sistemelor.
Autorul defineşte procesul de îmbătrânire ca o insuficienţă biologică a funcţiilor
normale, probabil ca rezultat a modificărilor ce au loc la nivelul componentelor
structurale, precum oase şi muşchi, dar şi la nivelul celulelor de tip mitotic, ca de exemplu
fibroflastele, sau al celulelor de tip post-mitotic, ca de exemplu neuronii. Aceste
modificări au în consecinţă, un impact direct asupra abilităţii funcţionale a organelor,
precum inimă, rinichi, plămâni, a sistemelor organismului, precum sistemul nervos,
digestiv, reproductiv, şi nu în ultimul rând asupra organismului ca întreg.
Procesul de îmbătrânire este de asemenea definit ca: suma tuturor alterărilor
morfologice şi funcţionale care au loc într-un organism şi care duc la reducerea funcţiilor,
ceea ce scade capacitatea de a rezista la stress.
Definiţia bătrâneţii cuprinde mai multe criterii, dar criteriul vârstei de 65 ani este
cel mai adesea retinut, in special de către OMS.

2L
 /V

In ţările cele mai dezvoltate economic (articol OMS) este acceptată vârsta de 65
de ani ca definiţie pentru persoanele vârstnice. Deşi această definiţie este oarecum
arbitrară, de multe ori, este asociată cu vârsta la care o persoană începe să primească
pensia. în acest moment nu există un criteriu numeric standardizat prin care O.N.U. să
definească vârstnicii, dar organizaţia agrează idea ca vârsta cronologică de peste 60 de
ani să se refere la persoanele vârstnice.
Cu toate că această definiţie este cea mai utilizată, în comunitatea ştiinţifică nu
este acceptată idea de a utiliza calendarul pentru a marca pragul de trecere de la adult la
vârstnic, deoarece vârsta cronologică, bazată pe calendar, nu corespunde totdeauna cu
vârsta biologică.
Terminologia întâlnită în exprimarea procesului de îmbătrânire este variată şi
uneori interpretabilă. Apar două ramuri ştiinţifice apropiate: Gerontologia şi Geriatria.
Termenul de Gerontologie a fost introdus de Ilia Mecinikov în 1903 şi se
defineşte ca ştiinţa experimentală ce studiază procesul de involuţie a organismelor vii,
cauzele care duc la îmbătrânire, axându-se, în principal, pe procesele de involuţie
normală, fiziologică. Etimologic termenul provine din cuvintele gerontos = bătrân şi
logos = studiu, ştiinţă.
Obiectul de cercetare al Ger ontologiei sunt oamenii vârstnici, dar şi indivizi
mai tineri la care întâlnim fenomene de îmbătrânire prematură.
Gerontologia reprezintă o bază teoretică pentru geriatrie.
Termenul de Geriatrie a fost lansat şi definit de medicul american Ignatius
Nascher, în 1909. El consider Geriatria ca, o ramură a medicinii care cercetează aspectele
patologice ale îmbătrânirii (îmbătrânirea anormală).
Geriatria este astfel definită ca o disciplină de graniţă, integrativă, sintetică, o
ştiinţă medicală multidisciplinara care studiază, înregistrează şi ia atitudine, faţă de
îmbătrânirea anormală, patologică.
Geriatria este o ramură medicală ce se ocupă cu tratamentul omului vârstnic,
abordând sănătatea acestuia din toate punctele de vedere (prevenire, tratare,
 readaptare, dispensarizare). Ea include numeroase discipline: Geriatria
neurologică, Geriatria psihiatrică, Geriatria dermatologică, Geriatria cardiologică,
Geriatria stomatologică, etc.
Gerontologia şi Geriatria sunt ştiinţe ale căror obiect de studiu este bătrâneţea .

In literatura de specialitate dedicată procesului îmbătrânire se întâlnesc o

multitudine de termeni ce-1 exprimă sub diferitele sale aspecte:

GERITRE = exprimă patologia generală a unei populaţii vârstnice

GERISCENŢĂ = procesul de îmbătrânire a populaţiei

MATURISCENŢĂ = pentru modificările organismului în timp

SENESCENŢĂ (Cicero) = procesul de îmbătrânire normal

SENILITATEA = procesul de involuţie accelerată. îmbătrânirea prematură este
o stare degenerativă ireversibilă
ORTOGERIA (sau EUGERIA - după Aristotel)= bătrâneţea privită în
perspectiva desfăşurării sale normale.
Complexitatea fenomenelor a dus şi la introducerea termenilor:

GERODONTOLOGIE, 1977 - care exprimă procesul de îmbătrânire normală la

nivelul sistemului stomatognat.
GERONTOIATRIE (Marius Spilger) - este un termen de dată mai recentă ce se
referă la aspectele îmbătrânirii patologice ale sistemului stomatognat ca şi termenul de .
STOMATOLOGIE GERIATRICÂ.
GERONTOGNATOPROTETICA, termen introdus de V. Burlui, focalizează şi
mai mult obiectivele studiului îmbătrânirii sistemului stomatognat şi posibilităţile de
restaurare protetică cu particularităţile specifice vârstei.
1.3. Definiţie

Ca definiţie, Gerontostomatologia este o ramură a disciplinlor stomatologice

care se ocupă cu studiul fenomenelor de involuţie normală a elementelor sistemului
stomatognat, cu patologia acestora şi cu particularităţile terapeutice la persoanele
vârstnice, ţinând seama de multiplele probleme: biologice, sociale, economice ale
acestora.
 Gerontostomatologia are ca obiect de studiu pacienţii aflaţi la vârsta a IlI-a.

1.4. Clasificarea pe grupe de vârstă în geriatrie

Pentru AUDIER "senescenţa este ansamblul modificărilor morfologice,

fiziologice şi psihologice, consecutive acţiunii timpului asupra fiinţelor vii, fiind un
fenomen normal şi nu un fenomen patologic, aşa cum s-a considerat mult timp”.
Omul este şi el o fiinţă care îmbătrâneşte, dar el nu este numai o fiinţă biologică,
ci şi o fiinţă socială, astfel încât îmbătrânirea se caracterizează prin modificări particulare,
atât pe plan corporal, morfologic şi fiziologic cât şi pe plan psihologic şi social, în sfera
comportamentului, a activităţii şi gândirii, a conduitei şi a atitudinilor, dar şi a activităţii
şi relaţiilor interpersonale.
Creşterea duratei medii de viaţă a impus o „periodizare” a vârstei a IlI-a. în
decursul timpului au existat numeroase preocupări şi propuneri de clasificare, încă din
antichitate. Criteriile de clasificare sunt variabile, însă majoritatea autorilor iau în
considerare vârsta calendaristică (cronologică), criteriu acceptat şi de O.M.S.
în unele scrieri egiptene, ce se refereau la viaţa deplin trăită (circa 60 de ani) se
menţionează că este nevoie de:

• 10 ani până începi să ştii ce este viaţa şi moartea;

• de alţi 10 ani pentru a te instrui;

• de alţi 10 ani pentru a învăţa să deosebeşti binele de rău.

în filozofia veche chineză, KUNG FU-TZE se spune că:

• până la 15 ani copilul învaţă;

• până la 30 de ani îşi face o situaţie;

• la 40 de ani începe să depăşească îndoielile;

• la 50 de ani înţelege voinţa cerului;

• la 70 de ani abia înţelege măsura.

Se pare că după 40 de ani temperamentul omului se schimbă din decadă în decadă.

La Hipocrate întâlnim o împărţire a vieţii în 7 perioade de câte 7 ani:

• la 49 de ani omul atinge adevărata maturitate;

• la 56 de ani omul începe să devină bătrân.

în tradiţia arabă sunt importante următoarele etape:

• pubertatea este în jurul vârstei de 13 ani;
• "vârsta puterii" este între 18-30 de ani;
• începutul declinului-la 40 de ani;

Schopenhauer preconizează o schemă de viaţă relativ lungă, în care activitatea cuprinde

40 de ani, iar următorii 30 de ani sunt dominaţi tot mai mult de viaţa contemplativă.

Pitagora interpreta viaţa omului ca o succesiune de 4 anotimpuri şi o împărţea în

perioade de câte 20 de ani:

I. primăvara (până la 20 de ani), identică cu perioada copilăriei, pubertăţii,
adolescenţei;

II. vara = tinereţea (20 - 40 ani)

III. toamna = maturitatea (40 - 60 de ani)

IV. iama = bătrâneţea (60 - 80 de ani).

Clasificarea secolului IX a etapelor vieţii este următoarea:

-până la 9 ani prima copilărie

-între 10 - 19 ani a doua copilărie

-între 2 0 - 2 9 ani prima tinereţe -

între 30 - 39 ani a doua tinereţe -

între 40 - 69 ani maturitatea

-între 70 - 80 ani bătrâneţea
-peste 85 de ani longevitatea

Clasificarea americană a perioadelor vieţii este:

-pruncia -până la un an -prima copilărie:

între 1 - 4 ani -a doua copilărie: între 5- 14

ani -tinereţea: între 15-24 ani( munca

timpurie)

-vârsta adultă: între 25-44 ani -vârsta medie:

45-65 ani

- retragerea din muncă: 65-74 ani

- bătrâneţea: peste 75 de ani

Creşterea duratei medii de viaţă a impus o periodizare schematică a vieţii, cea mai
acceptabilă, care ţine cont de clasificarea după momentele importante ale vieţii.
/V

In cadrul unor seminarii tutelate de OMS (Kiev, Bucureşti), se propun clasificări pe

criteriu cronologic, ce domină clasificările ulterioare:
I. vârsta de tranziţie - 40 - 60 de ani (caracterizată printr-o fragilitate generală a
individului, regresie, dar cu posibilitatea de compensare).

II. vârstnicul - 65 - 74 de ani

III. bătrâneţea - 75 - 90 de ani

IV. longevitatea- peste 90 de ani

In alte clasificări se consideră longevivii peste vârsta de 85 de ani.

O sintetizare a grupelor de vârstă făcută de Hurjui (2002) indică:

I. 55-64 de ani: presenescenţa;

II. 65-74 de ani vârsta a IlI-a;

III. 65-85 de ani: vârsta a IV-a (bătrâneţea medie);

IV. peste 85 de ani vârstnic, „bătrân” (longeviv).

OMS face o clasificare a grupelor de vârstă astfel:

A. Grupa I-a până la 25 - 30 de ani când predomină creşterea şi dezvoltarea;

B. Grupa a Il-a (adult) cu 3 subperioade:

1. între 35 -45 ani;

2. între 45 - 55 ani;

3. între 55 -65 ani;

C. Grupa a IlI-a - peste 65 de ani;

D. Grupa a IV-a - perioada terminal.

Clasificarea funcţională a persoanelor în vârstă

a. Vârstnicul independent funcţional( corespunde la 70% din populaţia de peste 65

de ani): este capabil să desfăşoare activităţi de bază de zi cu zi (ABVD) în mod normal,
sau, uneori, cu anumite limitări în unele sarcini foarte specifice
b. Vârstnicul ^ag-z/ţreprezintă 14% ): coincide cu definiţia de vârstă fragilă;
probabilitatea de a trece la o stare de dependenţă funcţională pentru agravarea bolilor
acute sau cronice sistemice este foarte mare
c. Vârstnicul dependent funcţional(vQQXQzmt& 5%): are nevoie de îngrijire
permanentă pentru a efectua activităţile de bază de zi cu zi(ABVD). în mod normal, sunt
instituţionalizaţi sau au nevoie de ajutorul personalului de stat, practic, toată ziua.
Vârsta a IlI-a exprimă sectorul populaţiei care a depăşit mijlocul vieţii. în viziune
antropologică omul are mai multe vârste:
1. Vârsta cronologică (calendaristică) este vârsta măsurată prin timpul
calendaristic scurs de la naştere (egală cu numărul anilor individului).
2. Vârsta biologică este dată de starea momentană a organismului, stabilită
după criterii biologice şi clinice (după modificările morfologice, funcţionale,
biochimice, hematologice).
3. Vârsta psihologică (vârsta psihică) este data de unele caracteristici ale
etapelor de viaţă.
4. Vârsta acturială defineşte vârsta biologic prin data probabilă de deces
(calculată pe baza unor tabele de vârstă).
5. Vârsta dentară este stabilită în funcţie de erupţia dentară si se ia în
consideraţie în stomatologia pediatrică.

1. 5 Consideraţii clinice privind îmbătrânirea demografică

Evoluţia demografică actuală a adus în prim plan fenomenul "îmbătrânirii
demografice", delimitat de creşterea numărului persoanelor vârstnice în structura
generală a populaţiei, fenomen mai accentuat în ţările dezvoltate şi caracteristic ţării
noastre.
Sunt autori care afirmă că lumea actuală se geriatrizează (invazie de bătrâni) şi se
"feminizează".
Deşi persoanele vârstnice au constituit totdeauna o parte importantă a populaţiei, numai
în cursul ultimilor decenii Comunitatea Mondială şi-a îndreptat atenţia asupra
problemelor de ordin social, economic, ştiinţific, ridicate de fenomenul îmbătrânirii şi a
caracterului său universal. Astfel, ca o recunoaşţere a implicaţiilor acestui fenomen, anul
1982 a fost declarat de OMS "An Internaţional al persoanelor vârstnice ".
OMS -ul (1988) a inclus problemele îmbătrânirii printre primele cinci probleme de
sănătate ale lumii, alături de bolile cardio- vasculare, cancer, SIDA, şi alcoolism.
Cauzele care explică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei sunt: scăderea natalităţii,
progresele medicinii şi creşterea nivelului de trai, care măresc rata de creştere numerică
a populaţiei vârstnice, prin ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii.
Prognozele demografice apreciază că şi în continuare populaţia vârstnică va creşte mai
rapid decât cea tânără ( nevârstnică); astfel populaţia activă ( de la 15 la 59 de ani) va
creşte cu 83 % în timp ce populaţia de peste 60 de ani va creşte cu 89% ( 54% în ţările
dezvoltate şi 12,3% în cele mai puţin dezvoltate sau în curs de dezvoltare).
1.5.1 Durata medie de viaţă

DMV reprezintă durata existenţei majorităţii unei populaţii sau a unei grupări a
populaţiei. Nu se referă la creşterea numărului anilor de viaţă, ci a numărului acelora care
ating o vârstă mai înaintată.
Modificările în structura demografică a populaţiei, prin creşterea duratei medii de viaţă,
reprezintă un progres al ştiinţei, prin programele de ameliorare a condiţiilor de viaţă,
igienă generală şi a activităţii profilactice mai intense.
Cauzele care au determinat creşterea DMV sunt:

-scăderea natalităţii, ca fenomen care a afectat direct alimentarea bazei piramidei

vârstelor;

-progresul ştiinţei;

-gradul de industrializare;

-progresele medicinii;

1.5.2 Speranţa de viaţă (SV)

Speranţa de viaţă reprezintă speranţa pe care o are populaţia unei ţări sau un grup al
unei populaţii de a trăi o anumită perioadă de timp. SV variază în diferite ţări, fiind mai
mare la populaţia din munţii Anzi cu longevitate crescută si în ţările asiatice unde atinge
100 de ani în China, Japonia - faţă de ţările europene, unde speranţa de viaţă este de 90
de ani.
Din punct de vedere stomatologic, prevenirea şi tratamentul afecţiunilor oro-dentare
solicită o cunoaştere complexă a tuturor variabilelor biologice ce le pot influenţa.
Creşterea demografică a populaţiei vârstnice şi implicit creşterea morbidităţii prin
afecţiuni stomatologice, a influenţat şi cercetările din acest deceniu, tot mai des
confruntându- ne cu problematica vârstnicului.
1.5.3 Caracteristicile generice ale îmbătrânirii

/0
A. Pluripatologia
Potrivit studiului Centrului Naţional de Sănătate din 2003, atunci când ne referim la
pacienţii de peste 65 de ani, au limitat activitatea lor din cauza bolii. Printre pacienţii de
peste 65 de ani, care au fost diagnosticaţi cu cel puţin o boală de un medic, 37,7% au avut
hipertensiune arterială, hiperlipidemie 22,3%, 16.8% boală de inimă , 10.3% probleme
depresive şi 10% astm sau bronşită cronică.
In cele din urmă, modul diferit de prezentare a unora dintre aceste boli şi
ascunderea de simptome importante sunt relativ frecvente şi forţate să acorde o
atenţie deosebită mai mare la medicamentele compromise.
B. Invaliditate şi dependenţă funcţională
Toate aceste boli au tendinţa de a provoca invaliditate şi a dependenţă
funcţională, prin urmare, forţat, din nou, să îşi adapteze procedurile odontologice
(dentare) de stat psihofîzice a pacientului. Repercusiunile sociosanitare implică
deteriorarea progresivă a pacienţilor geriatrici obligată să crească toate aceste
probleme din punctul de vedere al sănătăţii publice
C. Scăderea capacităţii de adaptare şi de recuperare
Capacitatea de adaptare şi de recuperare la vârstnici este mult mai mică
decât la cei mai tineri .Uneori, aceste capacităţi vor condiţiona cu indicaţia de
tratament dentar, cum ar fi fabricarea de proteze totale mobile. Cel mai bun
tratament este unul conceput pentru a păstra calitatea maximă a vieţii a
pacienţilor, fie temporară, permanentă, paliativă sau curativă.
D. Modificări în farmacocinetica şi farmacodinamica medicamentelor
Este important de înţeles schimbările care au loc atât în farmacocinetica
şi farmacodinamica de medicamente şi de a identifica riscul anesteziei şi
riscurile chirurgicale la fiecare pacient.
E. Tipologia pacienţilor vârstnici: sănătoşi, bolnavi, fragili şi geriatrici

Z- // 'Z.
 Dintr-o perspectivă pur geriatrică şi gerontologică , care participă la nevoile de
sănătate, există diverse clasificări a persoanelor în vârstă care au relevanţă mare în
tratarea şi în planificarea odontologică.
Caracteristici ale pacienţilor care aparţin unor grupuri de risc sau grupuri fragile:

peste 80 de ani;

care trăiesc în pace :

văduv mai puţin de un an în urmă ;

schimbarea adresei de mai puţin de un an ;

cronice, boala care afecteaza handicap funcţionale:

• accident vascular cerebral sechele
• acut infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă, în ultimele 6 luni
• boala Parkinson
• BPOC (boala pulmonara obstructiva cronica)
• patologie degenerativa osteoarticular
• scădere
• insuficienţă vizuală severă
• pierderea auzului
• boală terminală
• neoplazii avansate
• demenţă severă;

Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

 CAPITOLUL II
Procese generale de
îmbătrânire ale organismului
uman

Prof. Univ. Dr. Kamel Earar

 Capitolul II
II. Procese generale de îmbătrânire ale organismului uman
A

îmbătrânirea este un proces biologic al întregului organism ce urmează unei perioade

de dezvoltare, fiind ultima etapă a biomorfozei, de aceea bătrâneţea, ca şi copilăria, nu
trebuie considerată o boală şi nu se tratează.

II. 1. Cauzele îmbătrânirii

Mecanismele complexe ale procesului biologic de îmbătrânire constituie obiectul unui
mare număr de teorii ce încearcă explicarea fenomenelor declanşatoare ale senescentei
umane Acestea, nu sunt pe deplin elucidate nici până în prezent, deşi complexitatea şi
neuniformitatea procesului de involuţie a materiei vii a generat numeroase studii şi
cercetări care sâ-1 lămurească.

Fenomenele îmbătrânirii au fost studiate la nivelul întregului organism, la nivelul

organelor, ţesuturilor mergând până la nivel celular şi subcelular.
/V

îmbătrânirea este un proces fiziologic lent şi progresiv, care duce la slăbirea

organismului. Este un proces ireversibil, consecutiv efectelor produse de factori
intrinseci şi extrinseci, sub influenţa cărora se desfăşoară:

1. Factorii intrinseci atribuie erorilor genetice şi speciilor radicalare inductoare de

stres oxidativ rolul determinant în procesul de îmbătrânire. La baza îmbătrânirii
organismului uman ar sta atingerea patrimoniului genetic celular.

O dată cu înaintarea în vârstă, se remarcă o creştere a producţiei de radicali liberi,

rezultaţi în timpul metabolismului oxigenului, ce pot altera ADN-ul şi acizii graşi ai
membranelor celulare. în acelaşi timp, sistemele de protejare a organismul de radicalii
liberi (superoxid-dismutazele, catalazele, glutation peroxidaza, vitaminele antioxidante:
A, C ,E).

sistemele de protejare îşi pierd eficacitatea.

2. Factori extrinseci

în general nu a fost posibilă o documentare convenabilă a acţiunii oricărui factori de

mediu (extrinsec) asupra ratei de îmbătrânire. Cu toate acestea au fost considerate 4
categorii de factori de mediu care ar influenţa rata de îmbătrânire:

1. Componentele fizice şi chimice ale mediului incluzând poluanţii (radiaţiile

ionizante)
2

■
a
2. Factorii biologici, precum nutriţia (unele obiceiuri alimentare), ar fi o cauză
posibilă a îmbătrânirii;

3. Patogenii şi paraziţii ar influenţa rata de îmbătrânire la grupurile populaţionale

din ţările subdezvoltate;

4. Factorii economici, precum spaţiile insalubre, condiţiile de muncă precare,

stresul.

A. Ipoteze privind procesul de îmbătrânire

De-a lungul timpului s-au elaborat numeroase ipoteze asupra procesului de îmbătrânire,
dar nici una nu a putut explica în ansamblu toate fenomenele care au loc la nivel
celular, tisular, global.

Dacă ar fi posibilă o teorie unificată a acestui proces complex, aceasta ar trebui să

justifice îmbătrânirea în celule în cadrul senescenţei programate genetic ca şi cea
rezultată din efectele negative al mediului. Multe dintre teoriile propuse sunt depăşite
sau controversate altele însă, ne oferă informaţii valoroase.

a. Ipoteza programării genetice

Teoria îmbătrânirii programate genetic nu se bazează pe evenimente determinate la
întâmplare, fiind considerată cea mai generală şi cea mai inteligibilă dintre teoriile
genetice. Este unanim acceptată astăzi, fiind susţinută de o serie de argumente

Durata maximă de viaţă (limita de vârstă este o caracteristică legată de specie

(la om este 120 ani);

Diferenţele între duratele de viaţă la gemenii univitelini sunt de două ori mai
mici decât între fraţi;

Longevitatea este ereditară. Persoanele a căror părinţi sunt longevivi au o speranţă de

viaţă mai mare decât aceia a căror părinţi au murit de tineri.

Durata medie de viaţă este mai mare la femei;

-Apariţia sindroamelor de îmbătrânire prematură;

-Agenţii gerotoxici modifică durata vieţii (radiaţiile);

-Longevitatea unor specii depinde deeficacitatea mecanismelor de reparare a ADN-

ului;

3
Conform acestei teorii se afirmă că fenomenul îmbătrânirii este determinat de acidul
dezoxiribonucleic (ADN), purtător al caracterelor genetice, care se alterează şi prin
urmare, ritmul de îmbătrânire ar fi ereditar, programat genetic. Durata de viaţă este
înscrisă în codul său genetic, deci vârsta maximă e determinată genetic, numărul
mitozelor fiind limitat.

Ipoteza a fost demonstrată de HAYFLICK (1961), arătând experimental că fibroblaştii

plămânului uman, extraşi dintr-un embrion şi menţinuţi în viaţă într-o cultură de
ţesuturi, nu s-au putut diviza decât de 50 de ori, după care şi-au pierdut această
capacitate şi au murit.

Toate acestea ar explica, de ce vârsta maximă a vieţuitoarelor diferă, de ce unele

vieţuitoare trăiesc câteva ore (bacterii), altele câteva zile (insecte), unele plante trăiesc
secole sau unele organisme sunt nemuritoare. Se consideră că omul are durata de viaţă
limitată genetic la 100 - 150 de ani,

Această teorie compară procesul de îmbătrânire cu procesele implicate în dezvoltarea

organismului, în unele cazuri, îmbătrânirea fiind considerată a fi extensia dezvoltării.

ADN-ul purtător al caracterelor genetice al fiecărui individ (persoană) poate fi

comparat cu un ceasornic biologic cu un arc întors pentru o anumită perioadă de timp
(prin genele “ceasornic” ale lui Heniki). Nu toate celulele organismului îmbătrânesc în
acelaşi timp. Intr-un minut mor 18 milioane de celule şi tot atâtea se nasc astfel încât, în
3 ani şi 4 luni organismul apare schimbat total.

b. O altă ipoteză consideră îmbătrânirea ca proces neprogramat, un proces auxiliar,

conform căruia celulele îmbătrânesc şi mor nu datorită unui program intern prestabilit de
distrugere, ci datorită altor cauze.
c. Teoria “catastrofelor prin acumulare de erori (teoria fotocopiilor) propusă de
Leslie.
Orgel în 1963 pune accent pe erorile ce se produc în reproducerea celulară prin
producerea şi acumularea progresivă de proteine alterate. Este vorba de erori de
“fabricaţie”, care duc la încorporări greşite de aminoacizi în structurile polipeptidice şi
care pot fi provocate de factori agresivi din mediu (substanţe chimice, radiaţii) şi de erori
endogene induse de procesul de îmbătrânire în sine.

/5
d. Teoria erorilor metabolice - “teoria proteinelor degradate99 derivată din modificarea
teoriei fotocopiilor, apare mai plauzibilă la ora actuală. Aceasta consideră bătrâneţea ca
o consecinţă a unui lanţ de erori în sinteza proteinelor ce apar alterate sau a altor substanţe
cu importanţă vitală (vitamine, enzime).
e. Teoria degradării şi reparării ADN-ului derivă din cea a erorilor. Conform acestei
teorii îmbătrânirea depinde de balanţa dintre fenomenele de degradare şi repararea ADN-
ului cu repercursiuni asupra sintezei proteinelor funcţionale şi structurale S-a constatat că
în celulele îmbătrânite, procesele de reparare sunt mai puţin eficiente datorită unei
eficacităţi scăzute a sintezei de ADN. Alterarea ADN-ului şi ARN-ului este produsă în
general de factori exogeni si endogeni celulari
/. Teoria acumulării radicalilor liberi
Astăzi, radicalii liberi (RL) sunt consideraţi ca fiind elementul cental al îmbătrânirii
celulelor, ţesuturilor.
îmbătrânirea s-ar datora unor radicali liberi supraoxigenaţi (rezultaţi din transformările
chimice de la nivel celular, din procesele metabolice), capabili să disponibilizeze un atom
de oxigen suplimentar şi care formează legături stabile, toxice cu lipidele din membrana
celulară (lipoproteine) , facând-o impermeabilă, celulele sufocându-se. Nemaiexistând
schimb cu exteriorul, aceşti radicali se acumulează şi blochează anumite molecule cu rol
în metabolism (vitamine, enzime, hormoni), blochează procesele metabolice, blochează
formarea proteinelor, acizilor nucleici, cu accelerarea procesului biologic al îmbătrânirii.
g. Ipoteza uzurii metabolice a celulelor organismului conform căreia organitele celulare
au un anumit echipament enzimatic care se uzează în timp şi nu se mai regenerează, fiind
astfel depăşită capacitatea reparatorie şi de regenerare a materiei vii.
h. Teoria sistemelor şi a fiabilităţii susţinută de Bălăceanu Stolnici (1988) afirmă că
organismul viu este un sistem format dintr-o multitudine de subsisteme, plecând de la
molecule, macromolecule structure subcelulare şi celulare şi terminând cu ţesuturi.
5

*- ( C «■
L Teorii care admit ca în procesul de îmbătrânire intervin unele organe si sisteme ca nişte
pace-makeri.

Rolul ficatului în procesul de îmbătrânire-se bazează pe modificări morfologice

progresive macroscopice (diminuarea volumului) şi microscopice (apariţia de macro si
minihepatocite, de lipofuscina în celule, de mitocondrii gigantice, reticul endoplasmatic
si aparat Golgi redus) şi modificări funcţionale globale. în acest context, procesele de
reparare si regenerare sunt mai lente, iar activitatea antitoxică şi de biotransformare se
reduce semnificativ odată cu înaintarea în vârstă.
j. Opusă acesteia ar fi teoria cibernetică a vârstei elaborată de medicul american
JOSEPH STILL care afirmă că : "organismul uman este nemuritor, celulele care-l
alcătuiesc se înmulţesc mereu prin diviziune, înlocuite fiind continuu de altele noi".
k. Ipoteza dereglării sistemului imunitar
Conform acestei ipoteze se crede că la baza procesului de îmbătrânire ar sta o
dereglare a sistemului imunitar, ca urmare a involuţiei timusului şi reducerii numărului
de Lj facându-1 mai puţin eficient
Reglarea sistemului imunitar este asigurată de un grup de gene, situate pe un
singur cromozom numit complex major de histocompatibilitateţCMR) care este
deteriorat datorită activităţii încetinite a timusului. El reprezintă grupul de gene care
comandă îmbătrânirea.
I Ipoteza epuizării endocrine.
Glandele endocrine au un rol esenţial în metabolism şi prin epuizarea rezervelor
endocrine, odată cu înaintarea în vârstă, se produce o încetinire a activităţii organismului.
m. Teoria calciului sugerează defecte ale metabolismului calciului odată cu
îmbătrânirea.
n. Teoria colagenului legat conform căreia, cu vârsta creşte masa colagenului modificat
cu aspect scurtat sau micşorat, ce implică "ştrangularea" ţesutului

6
parenchimatos şi asfixierea celulelor tisulare. Toate degradările colagenului influenţează
rigiditatea ţesutului conjuctiv (piele, tendoane).
o. Ipoteza radiaţiilor este şi ea reactualizată.
Iradierea cosmică sau cea artificială prelungită în scop terapeutic sau iradierea
profesională scurtează durata de existenţă a materiei vii. încărcarea cu radiaţii a
organismului duce la uzura metabolismului celular.
p. Teoria stress-ului postulează că stressul din viaţa zilnică are ca rezultat uzura şi
distrugerea celulelor şi ţesuturilor organismului. Pe măsură ce persoanele îmbătrânesc ele
se schimbă. Stresul zilnic şi stilul de viaţă afectează starea de sănătate. Factorii de stres
fizic, cum ar fi consumul de alcool sau abuzul de medicamente, fumatul, durerea, febra
şi boala, precum şi factorii psihici de stres, cum ar fi examenele, divorţul, mutarea şi
decesul unor persoane dragi, duc la apariţia unui răspuns din partea
/V

organismului. In elaborarea acestui răspuns intervin sistemul nervos şi cel hormonal.

Stresul prelungit poate duce la terminarea rezervelor organismului, lăsându-1 slăbit,
îmbătrânit şi vulnerabil pentru boli.
r. Teoria fagocitozei propusă de Mecinicov, presupune fagocitarea celulelor nervoase de
către celulele microgliale ce accelerează îmbătrânirea.
5. Teoria lizozomală conform căreia, în condiţiile îmbătrânirii celulare, enzimele
lizozomale atacă şi distrug celulele, determinând o deteriorare celulară şi în final o
autoliză.
ş. Ipoteza care arată legătura dintre îmbătrânire şi funcţia de reproducere.
Conform acestei teorii, ar exista o legătură strânsă între procesul de îmbătrânire, durata
de viaţă şi timpul de reproducere.
La ora actuală fenomenul îmbătrânirii în sine nu este pe deplin elucidat, determinismul
proceselor de senescenţă putând implica coexsistenţa fenomenelor din mai multe teorii,
de aceea, în explicarea mecanismelor de îmbătrânire se apelează adesea, la teorii
plurifactoriale.

7 8■*
2
_
Omul este şi el o fiinţă care îmbătrâneşte, dar el nu este numai o fiinţă biologică, ci şi o
fiinţă socială, astfel încât îmbătrânirea se concretizează prin modificări particulare:

pe plan corporal, morfologic şi fiziologic;

pe plan psihologic;

pe plan social, în sfera comportamentului, a afectivităţii şi a gândirii dar şi a

activităţii şi a relaţiilor interpersonale.

în prezentarea procesului general de involuţie este necesar să reamintim cele 2 procese
principale ale îmbătrânirii care se desfăşoară la nivelul organismului uman şi între care
trebuie făcută distincţie:
1. îmbătrânirea fiziologică sau senescenţa normală, ce survine ca urmare a uzurii în
timp a organismului.
2. îmbătrânirea patologică se produce atunci când peste fenomenele de îmbătrânire
fiziologică se suprapun fenomene patologice (boli cronice şi degenerative) care
accelerează procesul de îmbătrânire.
A

II. 2. îmbătrânirea fiziologică generală

Dishomeostazia care se instalează în cadrul procesului involutiv la toate nivele
biosistemului uman, se exprimă macroscopic şi microscopic, existând corelaţii clare,
logice în explicarea înlănţuirii fenomenelor. Bioreutica vârstnicului studiată de
gerontologi sub aspectele sale fiziologice permite astfel, precizări importante privind
fenomenele de involuţie care predomină.
A.l îmbătrânirea celulară
Senescenţa nu se produce la toţi indivizii la fel, fiind specifică fiecărui individ. La nivel
celular procesului de îmbătrânire se obiectivează prin indicatori celulari, ce influenţează
rata de îmbătrânire (vârsta biologică), reprezentaţi fiind de: scăderea activităţii
metabolice şi de involuţia structurală.
• Scăderea activităţii metabolice are drept urmare:
8 scăderea în intensitate a metabolismului protidic cu instalarea unui bilanţ azotat
negativ;

-tulburarea metabolismului lipidic tisular şi umoral având ca efect creşterea lipidelor în

sânge cu îngroşarea pereţilor vasculari şi cu diminuarea schimburilor. La vârstnici,
metabolismul lipidic este dominat de o hiperlipoproteinemie (creşterea lipidelor celulare
şi extracelulare) determinată de o scădere a proceselor oxidative.
Involuţia structurală, un alt indicator important al îmbătrânirii, se caracterizează prin
modificări morfologice la diferite nivele structurale: molecular, celular, extracelular.
Holm Pederson (1996) este de părere că procesul de îmbătrânire a celulelor se
caracterizează prin modificări importante ale caracteristicilor organitelor celulare:
condensarea cromatinei, creşterea numărului de nucleoli, reducerea reticolului
endoplasmatic concomitent cu diminuarea activităţii de sinteză a celulelor ce îmbătrânesc
şi cu invaginarea membranei nucleare.
/V

II.3 îmbătrânirea tisulară

Ca rezultat al modificărilor celulare, se produc modificări de senescenţă în toate

ţesuturile organismului dar nu totdeauna cu aceeaşi rată de îmbătrânire.

a. Ţesutul epitelial

-se deshidratează;

-scade numărul celulelor de apărare;

-scade numărul de tonofibrile;

-creşte cimentul intercelular;

-membrana bazală se îngroaşă, iar schimburile devin mai deficitare;

-se reduc procesele metabolice;

-se modifică keratinizarea (scade, ceea ce-1 face mai vulnerabil la agenţi fizico- chimici);
-diminuă capacitatea reparatorie şi de apărare (plăgile se vindecă mai greu).

9
• J.0 '
 b. Ţesutul conjunctiv:

la nivelul celulelor:

scade numărul celulelor în favoarea componentei fibrilare

scade capacitatea de diferenţiere a celulelor conjunctive

Fibrocitul, element vital al ţesutului conjunctiv, după un număr de mitoze

devine mai puţin activ, îşi reduce funcţia. Apare pigmentul lipofuscinâ.
* la nivelul fibrelor:

cresc fibrele elastice —» ceea ce explică mobilitatea mucoasei

scade elasticitatea fibrelor care devin rigide, fragmentate, contorsionate,

prezintă nodozitâţi
- se modifică structura colagenului

apar îngroşări conjunctive în jurul vaselor ce împiedică schimburile cu

lichidul circulant şi mediul intern.

c. Ţesutul cartilaginos:

-scade metabolismul

-cresc depunerile de Calciu

-cartilagiile devin rigide şi se pot fractura.

d. Ţesutul reticulo-histocitar:

Acest ţesut este responsabil de declanşarea fenomenelor imunitare prin: regresia prin
invazie de ţesut conjunctiv scăderea numărului de elemente circulante
scăderea rezistenţei organismului la antigenele exogene (flora microbiană agresivă) şi
endogene (apariţia de boli autoimune).
e. Ţesutul nervos:

Modificările involutive constau în:

degradarea şi îmbătrânirea sistemului nervos este legată de reducerea io

capacităţii de irigare a creierului;
 scăderea numărului neuronilor, sinapselor, prin invazia conjunctivă ce
determină o transmitere sinapticâ dificilă;
scăderea vitezei de propagare a influxului nervos;

modificări morfologice a celulelor nervoase (neuroni înlocuiţi cu celule

gliale) - acumularea pigmentului de uzură şi îmbătrânire-lipofuscina;
f. Ţesutul muscular

Cunoaşte modificări anatomice, funcţionale şi biofizice cu vârsta:

Modificările anatomice, constau în pierderea masei musculare cu scăderea rezistenţei la

efort scăderea aptitudinilor şi instalarea atrofiei musculare la care contribuie:
scăderea numărului de miofibrile(fibre active); micşorarea diametrului fibrelor muscular;
atrofierea fibrelor musculare şi înlocuirea lor cu ţesut conjunctiv sclerotic,
grăsos prin invazia acestuia;

apariţia pigmentului de lipofuscină în fibra musculară îmbătrânită

h. Ţesutul osteo-articular:

Este greu de desprins îmbătrânirea ţesutului articular de sistemul osteo-articular.

Sistemul osteo-articular pare să fie cel mai afectat şi cel cel mai precoce interesat de
procesul de îmbătrânire.
Imbătrînirea osoasă este de ordin cantitativ şi calitativ. Studiul cantitativ al involuţiei
osoase a arătat că, începînd din deceniul al 4-lea de viaţă volumul osos începe să diminue
şi persoanele care posedau mai puţin os la sfîrşitul perioadei de creştere vor pierde
proporţional mai mult decât ceilalţi în cursul îmbătrânirii, apărând osteopenie fiziologică
(după 50 de ani).
Osteopenia fiziologică a persoanelor în vârstă este accentuată şi de carenţa proteică,
calorică, calcică, hipovitaminoza D, alcoolism, fumat, sedentarism.
Din punct de vedere calitativ, odată cu vârsta, la ambele sexe, se produce o scădere a
reziîfenţei osului. Astfel, între 35-70 de ani rezistenţa osului la compresiune, îndoire şi
tensionare se reduce după o curbă descendentă, cu aproximativ 15-20%. Aceste fenomene
determină modificarea densităţii osoase pe anumite zone, ce conduc la creşterea
fragilităţii osoase şi la creşterea riscului de fractură la cel mai mic stimul mecanic.

îmbătrânirea fiziologică generală la nivelul organelor şi aparatelor

Modificări ale tegumentelor şi părului

Modificările cutanate care survin în mod normal în cursul procesului de îmbătrânire,
explică într-o mare măsură şi patologia pielii senile.Nu trebuie trecută cu vederea
implicarea factorilor endocrine şi atmosferici în producerea acestor modificări.
Modificările involutive din ţesutul epitelial şi conjunctiv se traduc în modificările clinice
ce au loc în tegument:

-dispare tenta roz catifelată şi tonicitatea cutanată;

-pielea devine treptat palidă şi ridată;

- pielea se subţiază şi se ofileşte.

Toate aceste modificări au loc în jurul vârstei de 60 de ani şi constituie tabloul banal al
atrofiei senile simple.
Modificările la nivelul părului apar încă de la vârsta de 35 de ani dar mai vizibil la 50- 55
de ani când părul se albeşte (încărunţeşte), se răreşte (calviţie) sau poate cădea în
totalitate; îşi pierde strălucirea şi elasticitatea şin devine friabil.
Modificări senzoriale
/V

In plan sensorial se constată discret atât periferic cât şi central modificări ce se manifestă
ca o dominantă periferică a sclerozei receptorilor. Modificările involutive apar progresiv
(regresie) cu diminuarea facultăţilor de percepţie: tactilă, termică, olfactivă, auditivă,
vizuală ca şi senzaţia de sete.
Sensibilitatea tactilă se degradează progresiv pentru excitanţi termici (la cald, la rece) şi
dureroşi.; se conservă sensibilitatea vibratilă.

12
Senzaţiile termice dureroase sunt mai slab percepute, fapt ce modifică aspectul clinic al
unor boli sistemice şi stomatologice, ce îngreunează diagnosticul. Apar tablouri clinice
atipice, cu simptome atipice, complicaţii medicamentoase (eficienţa medicamentoasă şi
terapeutică redusă).
Sensibilitatea vizuală

Diminuarea sau modificarea acuităţii vizuale se produce prin mecanisme neurologice,

încă din decada a V-a de viaţă şi constă în:
-scăderea acuităţii vizuale după 40 de ani cu sScăderea clarităţii imaginii;

-reducerea câmpului vizual (presbiopia) cu aproape 50% la 80 de ani - vederea

stereoscopică;
-depuneri de grăsime în jurul scleroticii;

Sensibilitatea auditivă

Auzul prezintă modificări chiar din decada a IlI-a de vârstă, în diverse stadia. Apar uneori
fenomene de surditate psihică (de tip perceptiv), cu o creştere a intoleranţei faţă de
agresiunile auditive cu tonalităţi înalte. Hipoacuzia survine după 60 de ani prin
deteriorarea structurilor auditive periferice (scleroza urechii interne) sau atrofia centrilor
acustici de pe scoarţa cerebral.
Sensibilitatea olfactivă.

Mirosul este simetric diminuat, însă la vârste mai înaintate poate scădea semnificativ, în
special pntru unele nuanţe olfactive.
Aparatul cardio-vascular.

Inima vârstnicului reprezintă noţiunea cea mai apropiată de substratul morfo- funcţional
al involuţiei normale şi necesită măsuri timpurii de profilaxie şi asistenţă medical a
vârstnicilor.
Odată cu îmbătrânirea se produc modificări: anatomice, histologice, biochimice,
electroflziologice ce pot conduce la:

13
-alterarea funcţiei cardio-vasculare diminuarea rezervei cardio-vasulare

-deteriorarea răspunsurilor farmacochinetice ale vârstnicilor Inima

bătrână se caracterizează prin:

-scăderea puterii de contracţie cu tendinţa la bradicardie (reducerea numărului de bătăi ce
devin mai slabe, mai neregulate);
-nu se mai poate adapta la efort şi apare frecvent dispneea la eforturi minime; scăderea
debitului cardiac;
-fenomene de afectare a coronarelor prin prezenţa ateroamelor ce le scad calibrul scăderea
vascularizaţiei inimii şi a muşchiului cardiac, riscuri mărite la tromboze, obstrucţii
(infarct);
Aparatul respirator

Apar modificări ale funcţiei pulmonare din cauza expunerii în timp la iritanţi toxici:
fumat, mediu poluat. Creşte frecvenţa respiratorie în repaos, cu prelungirea expiraţiei ce
devine mai superficială. Se reduce forţa de contracţie prin reducerea elastinei din fibre ce
determină scleroză pulmonară şi în final emfizemul pulmonar ce se amplifică după
decada a Vl-a de viaţă.
Scade C.V datorită modificărilor ţesutului alveolar ce-şi pierde elasticitatea, pierde
capacitatea de a realiza schimburi gazoase, cu scăderea aportului de oxigen la ţesuturi şi
scăderea oxigenării celulelor nervoase.
Toracele se modifică, prin cifoză, scolioză, lărgire globală.

Aparatul renal

Modificările renale de involuţie reprezintă de asemeni un indicator de vârstă. Se constată:

-scăderea treptată a fluxului plasmatic renal, scăderea secreţiei renale; scade rata filtrării
glomerulare prin modificarea permeabilităţii;

14
Aparatul digestiv
Odată cu îmbătrânirea, se modifică activitatea aparatului digestiv ca urmare a involuţiei
sistemului gastro-intestinal şi a ţesuturilor:

se reduce suprafaţa de absorbţie; absorbţia devine: mai lentă, mai puţin selectivă; se

reduce motilitatea gastrică;

scade secreţia unor glande (ficat, pancreas, glande salivare);

scade toleranţa la glucoză —» ce determină prevalenţa diabetului. Se estimează că, după
65 de ani, o persoană din 6 face diabet iar la 80 de ani, o persoană din 4.
Glandele endocrine
Mecanismul genetic al îmbătrânirii fiind confirmat, glandele endocrine ar putea fi
implicate în sintezele enzimatice sau în exercitarea rolului lor. Posibilitatea influenţei
hormonale asupra ritmului de îmbătrânire umană a fost sugerată de modelarea endocrină
a reproducerii umane Orice abatere se poate însoţi de o accelerare a senescenţei
fiziologice şi transformarea ei în una patologică. Trebuie să avem însă în vedere faptul ca
sistemul endocrin deţine un rol major în îmbătrânirea patologică şi în bolile importante
ale bătrâneţii.
Sistemul imunitar
Scăderea activităţii sistemului imunitar odată cu înaintarea în vârstă este una din
caracteristicile vârstei a IlI-a, modificările apărînd atat la nivel celular cât şi umoral.
Funcţiile imunologice sunt însă şi secundar tulburate de numeroase alte modificări
nervenite atât în îmbătrânirea normală, cât şi în urma unei patologii cronice, malnutriţii,
etc.
/V

îmbătrânirea patologică generală

Schimbările biologice esenţiale care au loc cu vârsta duc la o creştere a vulnerabilităţii la
boală. Bolile ce pot conduce la moarte ar trebui separate de procesele fiziologice
„normale” care au loc odată cu înaintarea în vârstă.

15 J 6
Este foarte dificil de făcut o demarcaţie netă între procesele de îmbătrânire normală şi
cele cauzatoare de boală.
/V

îmbătrânirea patologică este similară stării de boală şi presupune o degradare mai rapidă
a organismului ce antrenează un decalaj între vârsta cronologică şi vârsta biologică.
Practica medicală dovedeşte că îmbătrânirea fiziologică este o excepţie, cea patologică
fiind regula şi aceasta din cauza interferării procesului de involuţie cu fenomene
patologice.
Caracteristici ale patologiei generale a vârstnicului

o Nu există o patologie specifică vârstnicului, dar întreaga patologie capătă o tentă

caracteristică
o Riscul/susceptibilitatea de a contacta o boală este mai mare ca la celelalte grupe de
vârstă şi îmbolnăvirile sunt mai complexe, cu frecvenţa maximă a unor boli: cardio-
vasculare (accidente vasculare cu localizare cerebrală, miocard), articulare degenerative,
respiratorii, psihice, boli de nutriţie, boli canceroase, traumatisme prin căzături, etc.
o Patologia multiplă-polipatologia (80% boli cronice) cu existenţa concomitentă a mai
multor boli ceea ce motivează necesitatea diagnosticului multiplu complex. De aici
rezultă şi solicitările crescute în toate specialităţile medicale cu prestaţii medicale
multiple (medicina vârstei a III-a = geriatrizare a medicinii)
o îmbolnăvirile sunt mai complexe;

Bolile generale ale vârstnicului

Problemele principale ale vârstnicului sunt bolile cronice, care evoluează silenţios şi în
fazele timpurii oferă foarte puţine indicaţii despre existenţa lor, fiind descoperite tardiv
când sunt deja instalate şi în etapele incurabile.
Există puţine boli ce pot fi considerate exclusive pentru persoanele vârstnice dar unele
tind să aibă o semnificaţie mai mare la vârstnic
Bolile vârstnicului se încadrează în 3 categorii principale:
16

-l£-
1. Boli comune cu vârstele anterioare, acăror evoluţie şi manifestări nu diferă.

2. Boli comune vârstelor anterioare dar cu evoluţie, manifestări şi prognostic cu

particularităţi ce diferă de a adultului.
3. Bolile specifice vârstnicului = GEROPATII, cele mai importante, asupra cărora
trebuie să insistăm, care pot influenţa tratamentul stomatologic, pot crea riscuri în
momentul manoperelor stomatologice, pot prezenta manifestări în cavitatea orală dar în
acelaşi timp pot modifica evoluţia şi severitatea bolilor sistemice.
Osteoporoza, cea mai frecventă boală metabolică a scheletului, reprezintă o cauză
importantă de morbiditate la vârstnic. Apare atunci procesele de rezorbţie şi de formare
a osului nu mai sunt coordonate şi distrugerea depăşeşte construcţia osului, când
ţesutul osos nu mai este regenerat.
Osteoporoza afectează atât bărbaţii cât şi femeile. Femeile sunt afectate mai precoce,
mai frecvent şi mai sever. Un factor etiologic important este şi cel hormonal (la femei
scăderea nivelului estrogenic postmenopauză, la bărbaţi scăderea funcţiei testiculare).
Fiind vorba de o atrofie osoasă, osteoporoza afectează egal, cele două componente ale
osului (substanţa organică şi cea minerală), şi se însoţeşte de o diminuare a corticalei
osoase şi a numărului şi dimensiunii trabeculelor osului spongios.
De interes particular sunt studiile care sugerează faptul că organismul compensează
parţial pierderea densităţii osoase prin creşterea rezistenţei osului, prin care se pot
preveni fracturile chiar la femeile cu osteoporoză.
Privind prin prisma ansamblului general al organismului, sistemul stomatognat se
încadrează în ansamblul interrelaţiilor pe care le realizează cu organismul ca un tot
unitar. Aşa se explică de ce, îmbătrânirea se va reflecta şi asupra componentelor
sistemului stomatognat

17
 Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL III

Sănătatea orală şi starea de sănătate

generală a pacientului vârstnic

Prof.Dr. Kamel Earar

 Capitolul III
Sănătatea orală şi starea de sănătate generală a pacientului
vârstnic
III. l. Sănătatea orală la pacientul vârstnic

III. 1.1. Programe de promovare a sănătăţii orale

Sănătatea orală are un efect marcant asupra stării generale de sănătate, nivelurile de
activitate şi bunăstarea persoanelor în vârstă. Pierderea dinţilor, durerea şi bacteriile din
cavitatea bucală sunt factori de risc pentru masticaţie şi dificultăţile de înghiţire, precum
şi bolile legate de disfagie cum ar fi pneumonie, malnutriţie şi deshidratare. Astfel, starea
de sănătate orală, inclusiv numărul de dinţi rămaşi şi degradaţi şi igiena orală, au fost
preocuparea majoră a numeroşi cercetători care au efectuat activităţi de promovare a
sănătăţii orale pentru persoanele în vârstă.
Starea de sănătate orală nu înseamnă doar numărul de dinţi prezenţi şi nivelul de igienă
orală; activităţile funcţionale, cum ar fi limba şi buzele, rata fluxului salivar şi senzaţia de
gust sunt de asemenea elemente importante. Insuficienţa funcţională orală reduce
eficienţa masticaţiei, influenţează deficienţele nutriţionale şi descurajează persoanele în
vârstă din plăcerea de a mânca şi de a comunica cu alte persoane, care poate duce în cele
din urmă la izolarea socială. Caracteristici superioare ale funcţiei orale împreună cu
protezele dentare şi o igienă orală bună au fost raportate a fi eficace în prevenirea
dificultăţii de înghiţire.
Prin urmare instituţiile de sănătate publică derulează permanent programe de promovare
a sănătăţii orale pentru persoanele în vârstă şi evaluează schimbările stării de sănătate
orală şi funcţiei orale a pacienţilor vârstnici incluşi în astfel de programe.
III. 1.2. Revizuirea efecienţei activităţilor de promovare a sănătăţii orale la vârstnici

îmbătrânirea populaţiei este considerată de obicei ca o serie de modificări biologice

progresive şi ireversibile, care duc la abilităţi fizice şi cognitive reduse, depreciere care
este influenţată de comportament şi factorii socio-economici. îmbătrânirea populaţiei
poate fi clasificată în funcţie de criteriile biologice sau cronologice; cu toate că nu există
un consens cu privire la stabilirea perioadei de îmbătrânire vârsta de 60 de ani sau mai
înaintată este frecvent utilizată pentru aceasta.
III 1.3. Sănătatea orală şi starea generală de bine
îmbătrânirea poate fi clasificată în funcţie de criterii biologice sau cronologice.
Afecţiunile cavităţii orale sunt în mare măsură de origine comportamentală şi teoretic pot
fi prevenite şi astfel, activităţile corespunzătoare de promovare a sănătăţii orale sunt
fundamentale pentru orice strategie de sănătate orală. Promovarea sănătăţii este procesul
prin care li se permite persoanelor să aibe control asupra sănătăţii prin educaţie, prevenţie
şi protejarea sănătăţii.
/V

III. 1.4 îngrijirea orală a pacienţilor vârstnici

Referitor la îngrijirea orală, metodele folosite cel mai des în ordinea frevenţei au fost
spălatul pe dinţi, curăţarea protezei, folosirea apei de gură, curăţarea limbii, umectarea
protezei. între obstacole care apar în aplicarea tehnicilor de îngrijire a cavităţii orale a
vârstnicilor se numără costul crescut al asistenţei dentare, lipsa cooperării a aparţinătorilor
şi a vârstnicilor, deopotrivă statusul general şi oral în timpul limitat al îngrijitorilor în aş
îndeplinii sarcinile.
îngrijirea orală pentru vârstnici e înţeleasă în general ca un set de măsuri luate fie de
iniţiative individuale sau publice sau din practici adoptate de terţi (îngrijitori şi/sau
profesionişti din instituţii publice sau private). Aceste măsuri au ca scop conservarea
igienei orale, prevenţia şi tratamentul patologiilor şi reabilitarea pentru a promova un stil
de viaţă sănătos vârstnicilor.
III.1.5. Alimentaţia pacienţilor vârstnici
Hrana şi nutriţia sunt cerinţele de bază necesare pentru promovarea şi protecţia sănătăţii,
cerinţe care permit afirmarea maximă a creşterii umane şi dezvoltării.
Obiceiurile alimentare pot fi atrase de factori socio economici şi culturali, de starea
sănătăţii şi de factorii legaţi de sănătatea orală.
în ceea ce priveşte sănătatea orală prezenţa dinţilor, număr de dinţi funcţionali precum şi
folosirea protezei pot afecta eficienţa şi abilitatea masticatorie influenţând astfel alegerea
alimentelor şi modul de gătire al acestora. Sănătatea orală deficitară poate afecta
consumul de nutrienţi contribuind la devierea dezvoltării şi conducând la o calitate a vieţii
nesatisfacătoare în special la persoanele în vârstă.
III. 1.6 Relaţia între îmbolnăvire şi îmbătrânire
Se afirmă că substratul vârstei biologice l-ar constitui polipatologia vârstnicilor, unii
având tendinţa de a atribui simptomele unor boli ca fiind secundare vârstei înaintate. Aici
intervine rolul medicinii geriatrice care se conduce după aforismul "Bătrâneţea nu este o
boală şi boala nu este bătrâneţe".

Particularităţiile de manifestare a bolilor la vârstnici:

imobilitatea;

instabilitatea (predispune la căderi),

intelect alterat.

Abordarea şi evaluarea pacientului vârstnic

Anamneză este de obicei prelungită şi îngreunată de: pierderea auzului, tulburări de
vedere, neatenţie, fatigabilitate; se vor lua informaţii şi din alte surse: salvare, aparţinători.
examinările de laborator modificate nu vor fi atribuite vârstei, ele reflectă starea
patologică
există parametrii care nu se modifică odată cu vârsta (ex. trombocitele, Hb,
hormonii tiroidieni)
principalele datele paraclinice care se modifică sunt: reducerea toleranţei
la glucoza;
Probleme speciale în patologia vârstnicului:
Căderile:
• acestea reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, deoarece sunt adesea un
factor determinant al intrării vârstnicului în stare de dependenţă;
• studiile au arătat că într-un an 30% dintre vârstnicii de 65 de ani suferă căzături,
12% din ei repetate.

Jl
Cauzele căderilor:
• cauze cardio-vasculare;
hipotensiune ortostatică (insuficienţă venoasă, neadaptare la efort);
cauze cardiace (infarct miocard, tulburări de ritm sau de conducere);
• cauze metabolice dezechilibre
hidro-electrolitice.
• cauze neurologice
Confuzie;
Epilepsie;
AVC.
• cauze iatrogenice
Hipotensoare centrale, diuretice, antidiabetice, psihotrope.
Probleme dentare:
incidenţa ridicată a problemelor dentare favorizează tulburări de masticaţie şi
deglutiţie;
cel mai frecvent se remarcă subţierea mucoasei bucale, resorbţia alveolară şi
radiculară, tulburări degenerative maxilare, precum şi reducerea tonicităţii muşchilor
masticatori;
astfel apare creşterea pragului sensibilităţii la durere şi variaţii termice; vârstnicii
preferă o alimentaţie predominant lichidă sau semilichidă, care implicit va avea un
conţinut redus de vitamine şi minerale.

III. 1.7. Funcţia motorie şi suprafaţa limbii la vârstnici

Culoarea normală a limbii este roz uşor pre albă şi este foarte frecvent
acoperită cu un strat. Stratul de pe suprafaţa limbii este asemenea unui “muşchi”
care se formează pe suprafaţa acesteia şi cuprinde microorganisme, resturi
alimentare şi epitelii abrazive.
Se ştie că stratul de pe suprafaţa limbii se formează la pacienţii cu boli
parodontale unde leucocitele din pungile parodontale ajung în salivă şi astfel se
ataşează pe suprafaţa limbii. Stratul de pe suprafaţă este mai frecvent la vârstnici
decât la tineri datorită schimbărilor de dietă, eficacităţii scăzute a periajului,
secreţiei salivare şi datorită schimbării componentelor salivei.
III. 1.8. Caria dentară şi boala parodontală în etiologia edentaţiei la pacienţii
vârstnici
Cariile dentare reprezintă una dintre cela mai comune boli ale cavităţii orale şi
constituie o problemă semnificativă pentru persoanele în vârstă, fiind asociate cu
pierderea dinţilor.S-au descoperit diferite bacterii în placa dentară , Streptococcus
mutans (SM) şi Streptococcus sobrinus reprezintă principalele cauze patologice ce
duc la apariţia cariilor la oameni.
Studiile au arătat că persoanele instituţionalizate au o igienă orală mai precară
faţă de cei care trăiesc în propriul cămin.
Placa bacteriană formată joacă un rol important, ea putând duce la apariţia
cariilor, dar şi a pneumoniei sau septicemiei.
Pierderea dinţilor permanenţi poate rezulta ca urmare a două evenimente: fie extracţia lui
de către un medic, sau dacă progresul bolii orale este de asemenea anvengură ca dintele
este pierdut spontan. în cazul cariilor dentare, dinţii pot fî distruşi prin exfolierea
straturilor şi infectarea canalelor radiculare, în timp ce dintele poate să-şi piardă toate
ligaturile periodontale în cazul bolii parodontale. Pierderea dinţilor permanenţi poate
apărea şi la pacienţi tineri în urma accidentelor sau îngrijirii precare.
Candidoza bucală
Potenţialul virulent al Candidei Albicans tulpină implicată în candidoza bucală este incert.
Celulele Candidei Albicans cu un nivel de suprafaţă hidrofobă crescut, aşa numitele
hidrofobe prezintă o aderenţă mai eficientă pe anumite ţesuturi decât celulele cu suprafeţe
mici sau chiar hidrofile.
Candidoza bucală are ca factori principali: hiposalivaţia, igiena orală precară, diabet şi
folosirea protezelor dentare. Cu privire la ultimul factor s-a demontrat că folosirea
protezelor poate creşte riscul dezvoltării candidei de până la 11,3 ori, iar o incidenţă
crescută a stomatitelor protetice poate fi corelată cu prezenţa fungilor unicelulari
patogenici şi cu o mare deficienţă în igienizarea protezelor.

III. 1.9 Reabilitarea orală pe implanturi a pacienţilor cu boala Parkinson

Boala Parkinson este o anomalie neurologică progresivă cauzată de către degenerarea
neuronilor dopaminergici din ganglionii bazali ai creierului, implicând zona cerebrală
care controlează mişcarea. Cu toate acestea, originea să rămână necunoscută.
Boala Parkinson se manifestă de obicei de la vârsta de 40 ani sau mai târziu. Aceasta
afectează, în egală măsură, bărbaţii şi femeile, declansându-se la o persoană din 100 după
vârsta de 60 ani. Cele trei simptome fundamentale ale bolii Parkinson sunt dischinezia
(mişcări involuntare), bradichinezia (mişcări lente) şi achinezia (rigiditate musculară).
Probleme orale
Persoanele cu boala Parkinson trec printr-o serie de probleme legate de sănătatea orală.
Acestea includ accesul la serviciile de îngrijire a sănătăţii orale, senzaţia de gură uscată
sau de arsuri bucale (ambele fiind adesea asociate cu tratamentul medicamentos), igiena
orală necorespunzătoare ca urmare a dexterităţii manuale compromise ca rezultat al
rigidităţii musculare şi al mişcăriilor necontrolate, probleme ale danturii.
Gura uscată poate duce la carii, pierderea dinţilor şi la retenţie dentară slabă.

Universitatea “Dunărea de Jos Galati” 5

CAPITOLUL IV

Caracteristici şi patologia sistemului

 stomatognat la vârstnici

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

Capitolul IV
Caracteristici şi patologia sistemului stomatognat la vârstnici

IV. 1 Caracteristici ale involuţei sistemului stomatognat

Odată cu senescenţa întregului organism, sistemul stomatognat nu face excepţie,

modificările de la acest nivel influenţând în mod evident stilul de viaţă a vârstnicului
precum şi orientarea sa către o terapie care să refacă măcar parţial structurile şi funcţiile
pierdute.
Conseciţele buco-faciale ale îmbătrânirii sunt adesea subestimate. Efectele asupra
diferitelor ţesuturi ale feţei se exprimă prin patologii foarte diverse şi care se întrepătrund,
mai mult sau mai puţin direct, cu patologia generală.
La cele mai multe persoane, îmbătrânirea sistemului stomatognat începe înaintea
îmbătrânirii celorlalte organe şi sisteme ale corpului.
Involuţia la nivelul sistemului stomatognat interesează toate elementele sale
componente, ritmul este variabil astfel încât în acelaşi timp se pot întâlni structuri orale
sănătoase sau în diferite faze de alterare. îmbătrânirea interesează astfel: tegumentele
feţei, mucoasa orală, oasele maxilare, ATM, glandele salivare, muşchii oro-faciali,
unităţile odontale şi parodonţiul.
A. Modificări ale tegumentelor faciale

Se modifică coloraţia tegumentelor ce devine palidă, teroasă, pământie, cu

dispariţia tentei naturale roz, datorită irigării reduse, insuficiente a dermului subiacent,
ce-şi pierde troficitatea prin deshidratare. La dentat îmbătrânirea facială se crede a fi total
datorată modificării ţesuturilor moi, cu preponderenţă a ţesuturilor dormice. Ţesutul
celular subcutanat se reduce, se reduc melanocitele şi celulele Langerhans Melanocitele
îşi pierd abilitatea de a răspândi regulat în epiderm, granulele lor de melanină..
îmbătrânirea cauzează o creştere aparentă a lungimii nasului în sens vertical şi o
coborâre a vârfului acestuia.
Se reduc secreţiile glandulare şi apar hiperplazii ale glandelor sebacee denumite
comedoane, cu localizare la nivelul obrajilor şi în jurul ochilor. Apar depuneri lipidice la
nivelul pleoapelor (xantelasma) şi la nivelul irisului, sub forma unui arc senil lipidic
comeean (gerontoxon). Toate aceste modificări influenţează funcţiile pielii, care se reduc
cu înaintarea în vârstă
Se consideră că pielea şi părul ar oferi cei mai clasici indicatori ai ritmului
îmbătrânirii ce pot fi diferenţiaţi pe etape de senescenţă (decade):

- în decada a V-a de viaţă:

- riduri; în decada a Vl-a de viaţă: - pete senile (lentigo);

-în decada a VH-a de viaţă: - uscarea şi pierderea elasticităţii tegumentelor.

IV. 2. Modificări involutive ale mucoasei orale

Mucoasa orală suferă modificări involutive la nivelul epiteliului şi corionului, cu unele
particularităţi specifice faţă de alte mucoase din organism. S-a sugerat faptul că vârsta
poate determina un dezechilibru al mecanismelor ce controlează homeostazia epitelială,
ce se poate însoţi de o variaţie a proprietăţilor ţesutului respectiv.
Epiteliul se deshidratează, se subţiază, scade numărul de celule de apărare, se pierd
legăturile tonofibrilare. Membrana bazală se îngroaşă, schimburile devin mai deficitare,
se reduce cheratinizarea, scad procesele metabolice, ceea ce fac mucoasa mai vulnerabilă
şi sensibilă la microtraumatismele unor proteze amovibile.
La nivelul mucoasei mobile, formaţiunile de la periferie (frenurile, plicile), se modifică
în lungime, se scurtează, cu reducerea distanţei faţă de muchia crestei. Mucoasa jugală în
general nekeratinizată, are tendinţe la cheratinizare crescută la vârstnic şi de creştere a
numărului de glande sebacee mai mici sau mai mari ce pot fi găsite la nivelul mucoasei
labiale, în vestibul sau la nivelul mucoasei jugale. Apar sub forma unor mici noduli
gălbui, reliefaţi izolaţi sau grupaţi-petele Fordice, considerate ca variaţii ale normalului
Mucoasa neutră, reprezentată de zona de reflexie între mucoasa fixă şi cea mobilă, se
reduce la edentatul total vârstnic în favoarea mucoasei mobile influenţând negativ
menţinerea unei proteze amovibile.
 n
Mucoasa fixă, localizată la nivelul crestei edentate şi a bolţii palatine, nu suferă schimbări
importante la dentat atât timp cât dinţii sunt prezenţi pe arcadă. La vârstnicii edentaţi,
mucoasa suferă fenomene de involuţie, în funcţie de influenţele mecanice ale protezei
mobile, de masticaţia efectuată pe crestele edentate, de fumat şi de igiena orală.
Modificări linguale la vârstnic
n
Modificările involutive la nivelul limbii ne oferă unele aspecte particulare caracteristice,
I greu de diferenţiat de aspectele patologice. Limba suferă un proces de involuţie tisulară
şi muscular, astfel că, fibrele musculare transversale se alungesc, determinând o
pseudomacroglosie favorizată de hipotonia acestora şi imbibiţia tisulară instalată.
Mucoasa limbii la vârstnic prezintă modificări importante.Mucoasa acoperitoare de pe
faţa dorsală a limbii tinde să devină subţire, atrofică, netedă, cu elasticitate scăzută, cu
aspect lăcuit prin depapilare, cu atrofia papilelor filiforme şi fungiforme (Mc Kenzie,
Pedersen, Karring 1996). Papilele foliate apar in număr şi dimensiuni crescute. Uneori
însă, poate apărea hipertrofia papilelor filiforme excesiv keratinizate dând aspect de limbă
păroasă.
Senescenţa oaselor maxilare
Senescenţa oaselor maxilare cuprinde fenomene involutive caracteristice scheletului în
general, dar cu particularităţi histologice, radiologice şi clinice ce interesează ambele oase
maxilare, în funcţie de prezenţa sau absenţa dinţilor.
Modificările histologice interesează oasele maxilare în egală măsură, atât în structura de
fond (trabeculaţia) cât şi în corticală.Trabeculaţia se rarefiază, este mai puţin organizată
în direcţia forţelor ce solicită osul şi se caracterizează prin existenţa unor cavităţi de
rezorbţie lărgite (geode), la nivelul sistemului Hawersian. Apariţia unor dezechilibre între
procesele osteoblastice şi osteoclazice în favoarea osteoclaziei, antrenează tulburări în
metabolismul calciului, cu pierderea ionilor de calciu ce determină o balanţă calcică
negativă, cu predominanţa fenomenului de rezorbţie faţă de apoziţie, cu demineralizare
şi osteopenie fiziologică, fenomene agravate de

u 2
u

u
suprapunerea fenomenelor patologice. Se reduce astfel volumul masei osoase, după
vârsta de 50 de ani cu 0,2 % pe an la nivelul osului cortical şi a trabeculaţiilor. Studii
antropometrice arată că, osul cortical se reduce în înălţime mai mult la femei (40%),
decât la bărbaţi (10%), între vârsta de 25-75 de ani, în timp ce osul trabecular se reduce
în volum cu 8% la femei şi 5% la bărbaţi în decursul unei perioade de 10 ani. Osul
compact din jurul dintelui pare să fie afectat mai rapid decât osul spongios.
Modificările clinice involutive sunt evidente atât la maxilar cât şi la mandibulă,
interesând crestele edentate după pierderea dinţilor, când osteopenia fiziologică (prin
diminuarea masei osoase şi a volumului crestelor) se manifestă ca proces de rezorbţie şi
atrofie.

Factorii generali ce influenţează rezorbţia şi atrofia sunt reprezentaţi de: boli

neurologice, dezechilibre nutriţionale, avitaminoze, tulburări în metabolismul fosfo-
calcic, iradieri.
Factorii locali implicaţi în procesele de rezorbţie şi atrofie la vârstnic sunt reprezentaţi
de:
• etiologia pierderii dinţilor;
• cronologia extracţiilor;
• tehnica extracţiilor sau alte tehnici chirurgicale traumatizante ce produc
distrucţia osului;
• tipul protezelor şi calitatea (instabilitate, rapoarte ocluzale, obiceiuri de purtare);
Factorii funcţionali intervin în rezorbţia osoasă prin prezenţa dinţilor pe arcadă ce
reprezintă un stimul fiziologic în echilibrul dintre rezorbţie şi apoziţie (forţele de
presiune sunt transformate în forţe de tracţiune) în timp ce masticaţia pe creste
reprezintă o stimulare neadecvată.
Absenţa dinţilor determină reorganizări şi restructurări la nivelul structurii crestei
edentate, cu atât mai intense cu cât metabolismul osos este mai aproape de normal
(ceea ce la vârstnic nu este) şi cu cât protezarea este mai precoce. Acest proces de
reorganizare structurală şi morfologică după extracţia dinţilor a fost definit şi clasificat
de Atwood în 6 clase:
I. Creste preextracţionale, când dinţii sunt prezenţi pe arcadă

38
II. Creste postextracţionale cu plaga postextracţională

III. Creaste înalte rotunjite

IV. Creste înalte ascuţite (în lamă de cuţit)

V. Creastă mică ascuţită

VI. Creastă concavă

Clasele de rezorbţie la maxilar (Schroder):

Clasa I.
• Creste înalte rotunjite;
• Boltă adâncă;
• Tuberozităţi proeminente;
• Distanţă mare: sinus-creastă

Clasa II.

• Creste diminuate;
• Boltă medie;
• Tuberozităţi şterse;
• Distanţă redusă sinus-
creastă Clasa III.
• Creste atrofiate, desfiinţate ;
• Boltă plană;
• Tuberozităţi dispărute;
• Distanţă f.redusă sinus-creastă

Mandibulă: clasele de rezorbţie Kdller-Russov

I. Creastă înaltă, uniform atrofiată

II. Creastă proeminentă frontal, rezorbită lateral

III. Creastă proeminentă lateral, atrofiată frontal

IV. Creastă rezorbită
Aspectul rezorbţiei crestei edentate osoase după pierderea dinţilor, este diferit la cele
două maxilare. La maxilar, rezorbţia este concentrică, centripetă, producându-se în
principal pe seama versantului vestibular şi a muchiei, cu diminuarea maxilarului în toate
sensurile, mai ales transversal, cu aplatizarea importantă a bolţii palatine.
Modificări la nivelul muşchilor sistemului stomatognat
La nivelul muşchilor sistemului stomatognat apar o serie de modificări care însoţesc
involuţia generală a sistemului muscular cu 3 aspecte: modificări anatomice, funcţionale
şi biochimice.
Modificările anatomice sunt reprezentate de reducerea generală a masei musculare, cu
atrofia progresivă şi reducerea numărului de fibre incapabile de regenerare, cu reducerea
diametrului, atenuarea striaţiilor transversal şi nudei picnotici alteraţi.
Modificări ale glandelor salivare
Diminuarea funcţiei glandelor salivare este în mod obişnuit asociată cu înaintarea în
vârstă şi cuprinde: modificări anatomice şi modificări secretorii salivare Pedersen:

-modificări anatomice:

* Modificări degenerative ale glandelor principale şi accesorii

* sclerozarea parenchimului (colagenă)

* atrofia celulelor secretorii, a canalelor excretorii cu efecte asupra fluxului salivar

* acumularea de ţesut limfoid şi grăsos cu modificări secretorii calitative şi
cantitative;

* Alterări vasculare glandulare până la

calcificare -modificări secretorii salivare:

* Cantitative, cu scăderea debitului salivar (de la 0,72 ml/min până la 0,3 ml//min
sau mai mult), determinând apariţia xerostomiei, ce devine pregnantă odată cu
îmbătrânirea şi-şi exercită efectele nefaste ( prin reducerea retenţiei protezei, scăderea

lubrefierii ţesutului, scăderea rezistenţei la carii). Deşi un vârstnic sănătos ar putea suferi
o pierdere a ţesutului acinar, este încă capabil de a menţine totuşi o secreţie salivară
constantă adecvată, prin capacitatea funcţională compensatorie de rezervă. Influenţa
unor stimuli stresanţi asupra glandelor salivare ar putea compromite însă, această
capacitate compensatorie.
• Calitative: creşte vâscozitatea salivei prin reducerea secreţiei glandelor
sublinguale, se reduce numărul de electroliţi, se modifică raportul ionic, se reduce
apărarea salivară prin: lizozim, enzime, imunoglobuline (Pedersen).
Senescenţa organului dentar

Structura normală a dinţilor şi parodonţiului suferă modificări importante odată cu

înaintarea în vârstă
Modificările involutive ale smalţului:

La nivelul smalţului se produc modificări structurale, modificări de culoare şi modificări

de uzură. Principalele modificări structurale la nivelul smalţului sunt:

• scăderea cantităţii de apă, smalţul devenind mai dur, mai casant;

• modificări ale compoziţiei matricei organice, prin scăderea tramei proteice;

• tecile prismelor de smalţ se reduce;

• se modifică aspectul mineral al smalţului;

• dispare substanţa interprismatică;

Apar modificări de culoare - smalţul devine mat, se închide la culoare:din alb strălucitor
devine galben-brun cu o gamă cromatică foarte largă, fenomen explicat prin
hipercalcificările produse la nivelul dinţilor, prin absorbţia pigmenţilor din mediul bucal
şi prin coloraţia dentinei subiacente (nuanţă mai închisă prin depunerea dentinei
secundare).
Modificările involutive ale dentinei

Dentina este sediul unor importante modificări în cadrul procesului general involutiv,
cu modificări ce o fac mai susceptibilă la acţiunea factorilor iritativi. Modificările
dentinei sunt reprezentate de:
 a. Sărăcirea în substanţe organice şi anorganice, ce-i conferă un aspect translucid şi
o fac mai vulnerabilă;
b. Creşterea fragilităţii dinţilor prin diminuarea substanţelor elastice (fracţiuni
proteice);
c. Apariţia sclerozei dentinei - process fiziologic prin apoziţie continuă de dentină
intra şi peritubular cu obliterarea totală a canaliculelor dentinare din dentina primară,
facând-o mai puţin elastică;
d. Scăderea numărului de canalicule dentinare;
e. Apariţia modificărilor de culoare - dentina devine mai închisă;
Există astăzi posibilitatea determinării vârstei unui individ, după culoarea dentinei
la dinţi indemni de leziune prin măsurarea spectrofotometrică a acumulării de
pigmenţi sanguini în structurile dentinare astfel: (Solheim)
• alb deschis—> dinte recent erupt;
• alb închis: — *20-30 de ani;
• alb foarte închis: ->40-50 de ani;
• galben închis: —* 60-70 de ani;
• galben foarte închis: —* peste 80 de ani
Se pare că modificarea dentinei spre galben este aproape patognomonică după vârsta
de 60 de ani.
Modificările involutive ale pulpei dentare
Pulpa dentară este o entitate structurală terminală de tip conjunctiv cu o
fiziologie proprie ce nu are continuitate cu restul organismului decât prin
foramenul apical. îmbătrânirea sa este comparabilă cu cea a ţesutului
conjunctiv, cu fenomene de degenerescenţă, cu atrofie şi scleroză conjunctivă
difuză, ce o fac incapabilă de a forma dentină.
Procesul de regresie senilă a pulpei este în concordanţă cu apoziţia dentinei şi
se manifestat prin:
a. Modificări involutive a tuturor elementelor celulare (atrofia odontoblaştilor şi
picnoza nucleilor), cu încetinirea funcţiilor lor, cu acumularea de produşi toxici, ce fac
pulpa mai vulnerabilă la acţiunea factorilor iritativi şi microbieni; odontoblaştii îşi pierd
capacitatea de a menţine vitalitatea dentinei;
b. Modificările nutriţionale şi de inervaţie fac dintele mai puţin sensibil la testele de
vitalitate, la excitanţii fizici sau chimici;
c. Scade capacitatea reparatorie ceea ce contraindică amputaţiile vitale;
d. Creşterea conţinutului fibrilar cu fibrozare difuză;
Modificări ale dentiţiei
Trăsătura cea mai des întîlnită la dentiţia care îmbătrîneşte este pierderea dinţilor şi
apariţia edentaţiei. Suferinţa arcadei se va manifestăprin scurtare, întrerupere sau
dispariţie. Astăzi procentajul celor care mai păstrează dinţi restanţi pe arcadă este în
creştere, dar având în vedere modificările în structura demografică, şi frecvenţa
edentaţiilor este crescută.
Pierderea dinţilor are drept consecinţă uzura importantă, migrarea dinţilor cu modificări
de ocluzie importante cu supraîncărcarea ţesuturilor restante cu afectare parodontală şi
cu instalarea unor malrelaţii mandibulo-craniene şi alterări funcţionale majore.
Modificări funcţionale în senescenţa sistemului stomatognat
Modificările funcţionale interesează principalele funcţii ale sistemului stomatognat:
masticaţia, fonaţia, fizionomia.
Masticaţia se modifică la vârstnic din cauza modificărilor cu vârsta a tuturor
elementelor ce contribuie la procesul masticator (involuţia muşchilor, articulaţiei
temporo- mandibulare, mucoasei orale, unităţilor odonto-parodontale, secreţiei
salivare).
Se reduce eficienţa masticatorie (scade la edentatul total la 33 % din totalitatea forţelor,
fiind atenuată de os şi mucoasă).
Funcţia flzionomică se modifică ca urmare a modificării arhitectonicii faciale prin
senescenţa elementelor stomatognate şi prin edentaţie, cu apariţia unei tipologii
caracteristice.

zz 2 .
Fonaţia se modifică fie prin pierderea dinţilor ce-s implicaţi în producerea
principalelor foneme, fie prin protezarea amovibilă, prin acoperirea bolţii palatine,
micşorarea spaţiului pentru limbă). La vârstnic vorbirea este afectată de asemeni prin
modificări neurologice.
Secreţia salivară diminuă cu vârsta mai ales la femei, la menopauză fiind pusă în
principal, pe seama glandelor salivare minore. Involuţia senilă afectează glandele
salivare structural şi funcţional. Deşi glandele salivare au în general o capacitate
funcţională de rezervă ce le-ar permite o păstrare constantă a secreţiei, asistăm totuşi la
o reducere variabilă şi inconstantă a fluxului salivar, ce poate fi asociată bolilor
sistemice atât de frecvente la vârstnic, radioterapiei sau consumului de medicamente.
Senzaţia gustativă scade ca urmare a acţiunii conjugate a mai multor factori: reducerea
numerică a receptorilor gustativi ( muguri gustativi) diminuarea fluxului salivar cu 30-
40% influenţa temperaturii şi presiunii exercitate de alimente reducerii mirosului
(olfacţiei) fenomenelor degenerative din SNC.
Papilele gustative au în general o viaţă foarte scurtă. La adultul tânăr, ele sunt înlocuite
frecvent (la 10 zile) dar la vârstnic mult mai încet. Papilele filiforme (pentru sărat, dulce)
localizate în 2/3 anterioare ale limbii sunt primele afectate de procesul involutiv.
Diminuarea percepţiei gustului alimentelor pentru sărat, dulce determină un consum mai
mare a acestora cu consecinţe grave în diabet şi hipertensiune arterială. Senzaţia
olfactivă diminuă de asemenea după vârsta de 40 de ani şi scade intens după 70 de ani.
Scăderea senzaţiei olfactive la vârstnici se repercutează asupra igienei protezei.
Vârstnicii cu deficienţe senzoriale (vedere scăzută) nu văd depozitele tartrice, pelicula
de mucus saponificat de pe proteze, ceea ce conferă un miros puternic fetid pe care nu-
1 percep, în diminuarea senzaţiei gustative apare ipoteza alcătuirii căilor de transmisie
nervoasă la vârstnic- "noţiunea pierderii memoriei senzaţiei gustative".

Semne clinice ale edentaţiei parţiale la pacientul vârstnic

*55-
Edentaţia parţială reprezintă o afecţiune complexă a sistemului stomatognat, care
alterează atât integritatea arcadelor dento-alverolare, cât şi întreaga morfo-
funcţionalitate a acestui sistem. De aceea, edentaţia parţială constituie o boală cu
simptomatologie subiectivă şi obiectivă.
A. Simptomele subiective
Manifestările clinice subiective ale edentaţiei parţiale sunt reprezentate de totalitatea
acuzelor pe care le descrie pacientul în momentul prezentării în cabinetul de medicină
dentară. Dintre acestea, prezentăm cele mai importante simptome subiective.
A. 1 Durerea în edentaţia parţială se manifestă sub forma mai multor aspecte.
• Hiperestezia alveolară reprezintă tipul de durere cel mai des întâlnit. Apare la
nivelul crestelor edentate, în momentul contactului mucoasei câmpului protetic cu limba,
cu alimentele, cu protezele dentare sau la palparea de către medic. Se datorează
existenţei unor spiculi osoşi la nivelul crestei edentate şi a unei mucoase subţiri a
câmpului protetic, care nu oferă protecţie la suprasolicitările mecanice. Astfel, în
momentul realizării unor presiuni asupra crestei edentate de către limbă, alimente,
proteze, mucoasa este prinsă între două suprafeţe dure, spicului osos şi limbă, alimente
sau proteze, realizâdu-se o presiune crescută asupra terminaţiilor nervoase din mucoasă,
ceea ce dă senzaţia de durere.
• Durerea fantomă constituie un tip de durere rezidual, restant la nivelul centrilor
nervoşi corticali sau subcorticali, fără să mai existe factorii declanşatori sau receptorii
periferici pentru aceşti factori. La nivelul crestei edentate pacientul are senzaţia de durere
dentară, deşi dintele nu mai există. Fenomenul se explică prin faptul că prezenţa unui
dinte afectat pe arcadă poate declanşa stimuli dureroşi, ce pot determina o stare de
hiperexcitabilitate a centrilor nervoşi subcorticali. Această stare de hiperexcitabilitate se
poate menţine şi după dispariţia dintelui de pe arcadă, centrii nervoşi subcorticali
continuând să trimită stimuli dureroşi către centrii corticali. Asfel, se declanşează
senzaţia de durere pe care o resimte pacientul.
• Durerea crestei edentate se datorează dezvoltării unor neurinoame în procesul de
vindecare al plăgii postextracţionale.Ea se manifestă în profunzimea crestei edentate.
Odată cu realizarea extracţiei dentare se efectuează şi o secţionare a fibrelor nervoase
din parodonţiul marginal şi din mănunchiul vasculo-nervos dentar. Există situaţii când
în timpul vindecării plăgii postextracţionale are loc o vindecare anormală a fibrelor
nervoase secţionate, prin hiperplazia şi organizarea acestora sub formă de neurinoame.
Astfel se explică sensibilitatea crescută şi apariţia durerii în zona crestei edentate.
• Durerea din cadrul sindromului algo-disfuncţional este o durere cronică şi
permanentă. Se explică prin faptul că apariţia edentaţiei parţiale conduce la tulburarea
tuturor funcţiilor sistemului stomatognat, instalându-se un sindrom disfuncţional
complex. Apariţia algiei în cadrul acestui sindrom poate oferi date despre localizarea
manifestării sindromului disfuncţional: la nivel dentarţ odontalgii), parodontal,
muscularţspasme, dureri musculare), nervos(nevralgii), osos şi la nivel
A.T.M.(artralgii), la nivel sinusal, la nivel ocluzal, la nivel mucozal, la nivelul glandelor
salivare.
Complicaţii generale
Tulburări comportamentale
Mulţi pacienţi consideră starea de edentaţie ca o infirmitate gravă şi dezonorantă. Aceste
aprecieri depind de gradul de educaţie şi cultură a pacientului, dar şi de felul anturajului
acestuia.Tulburările comportamentale ale pacientului apar datorită neconcordanţei între
imaginea fizionomiei reale a pacientului după instalarea edentaţiei parţiale şi imaginea
proprie asupra schemei sale corporale înainte de apariţia edentaţiei parţiale. Medicul
dentist poate preveni alterările nervoase grave prin instituirea unui tratament protetic cât
mai precoce, în orice formă de edentaţie parţială, chiar atunci când lipsesc puţini dinţi.
Tulburări digestive
La pacienţii cu edentaţii parţiale, dar cu aparat digestiv sănătos, au loc o serie de
modificări adaptative. Triturarea insuficientă a alimentelor determină o prelungire a
stagnării alimentelor în stomac în scopul suplinirii deficienţei masticatorii. La nivel
gastric au loc o serie adaptări funcţionale la nivel mucozal, muscular, glandular.

Patologia sistemului stomatognat la vârstnic

Bolile structurilor orale şi maxilo-faciale reprezintă 12 % din totalul bolilor

vârstnicului. Există mai mulţi factori predispozanţi care contribuie la apariţia acestor
boli şi anume:
a) Factori generali;
b) Factori locali;
c) Factori socio-economici.
a) Factorii generali ce influenţează apariţia patologiei sistemului
stomatognat sunt reprezentaţi de:
 • scăderea mobilităţii, agilităţii, scăderea reflexelor;
• scăderea acuităţii vizuale şi auditive;
• hipertensiunea posturală;
• demenţa senilă din sindromul Alzheimer;
• osteoporoza.
b) Factorii locali sunt reprezentaţi de:
• pierderea dinţilor naturali;
• purtarea de proteze deficitare, vechi;
• prezenţa structurilor dentare fragile;
• modificări structurale ale mucoaselor ;
• modificări structurale de la nivelul oaselor maxilare;
Patologia dentară
Odată cu înaintarea în vârstă, creşte prevalenţa a două fenomene patologice, incluzând
caria de suprafaţă radiculară şi uzura dentară. Acestea, nu sunt modificări datorate
vârstei, ci asociate vârstei.
1. Caria dentară
Caria dentară, este destul de frecventă la pacientul vârstnic, deşi suntem tentaţi
să credem că dinţii vârstnicului sunt mai puţin sensibili la carie datorită modificărilor
structurale involutive care au loc la nivelul ţesuturilor dure ale smalţului. Ca proces
infecţios cronic, cu evoluţie lentă şi cu anumite particularităţi, caria dentară
progresează în ţesuturile densificate şi hipermineralizate atât la nivel coronar dar
prevalent la nivel radicular.
Caria coronară (caria de smalţ), poate fi întâlnită la vârstnici, dar specifică este caria de
la nivelul coletului, denumită şi caria de suprafaţă radiculară/caria de cement, pentru
care restaurarea este o problemă majoră.
Caria radiculară (caria gingivală/caria de cement/caria de colet /caria senilă) descrie
leziuni ale ţesuturilor dure radiculare:cement, dentină. Este cunoscută ca afecţiune
multifactorială şi adăugarea factorilor de risc (Ellen) este foarte semnificicativă în
iniţierea bolii:
• expunerea suprafeţei radiculare în cavitatea orală, fie prin recesiune involutivă,
fie prin boala parodontală care determină creşterea zonelor retentive;
• scăderea secreţiilor salivare (hiposialie) datorată senscenţei, bolilor sistemice,
radiaţiilor sau medicamentelor administrate, afectează proprietăţile salivei, împiedică
autocurăţirea, face ineficientă capacitatea tampon a salivei, modifică echipamentul
enzimaticşi immunologic, creşte vâscozitatea, scade activitatea carioprotectoare, toate
acestea favorizând apariţia cariei;
• dieta cariogenă bogată în hidrocarbonate (cu greutate moleculară mică, mai uşor
de digerat, capabilă de fermentare) modifică pH-ul, favorizând demineralizarea cu
compromiterea dintelui;
• igiena orală deficitartă la vârstnic prin reducerea dexterităţii (deficite fizice sau
boli debilizante) cu lipsa sau ineficienţa periajului zilnic favorizează depunerea plăcii în
zonele vulnerabile;
Caria explozivă (policarii) apare la vârstnicii care au diabet zaharat. Dieta săracă în
hidrocarbonate ar trebui să determine o scădere considerabilă a numărului de carii, dar
prezenţa Ig intr-un număr deficitar, la care se adaugă şi scăderea mecanismului de
apărare favorizează apariţia policariilor.
Uzura dentară este un fenomen ireversibil de pierdere a ţesuturilor dentare, care se
accentuează odată cu vârsta şi care este mai mare la bărbaţi ca urmare a forţelor
masticatorii

137
mai mari. Atunci când gradul deteriorării nu este concordant cu vârststa, fiind într-un ritm
mai accelerat şi de intensitate mai mare, este considerată patologică. Vârstnicii cu
parafuncţii de tipul bruxismului (excentric în principal) prezintă cele mai avansate forme
de uzură dentară (abrazie).
Abraziunea (uzura patologică) afectează grupe de dinţi sau întrega arcadă. Prezintă
gradele cunoscute de afectare a structurilor dure dentare, cu orientări diferite ale
suprafeţelor incizale şi ocluzale, uneori ajungând la desfiinţarea coroanelor şi deschiderea
camerei pulpare.
Uzura dentară apare frecvent la vârstnici, determinată fiind de suprasolicitarea dinţilor
restanţi în număr redus, sau prin iatrogenie la nivelul dinţilor antagonişti unor lucrări
protetice, realizate din aliaje metalice sau porţelan, materiale cu duritate mai mare decât
a smalţului dentar.

Traumatologia dentară

Principalele leziunile traumatice sunt: fisurile, fracturile, luxaţiile, avulsia dentară.

Fisurile de la nivelul smalţului:

• se observă la dinţii frontali pe faţa vestibulară a incisivilor;

• au dispoziţie liniară;

• nu determină tulburării funcţionale decât din punct de vedere fizionomie;

• nu reprezintă un factor favorizant pentru caria dentară dar pot sta la originea unei
ffacture;
• nu determină tulburări funcţionale decât fizionomice;

Fracturile dentare:

• sunt frecvent întâlnite la vârstnic, in cadrul extracţiilor dentare, datorita fragilităţii

dinţilor hipercalcificaţi şi pseudoankilozei;
• pot apare spontan, datorită presiunilor masticatorii si variaţiilor termice la dinţi cu
reconstituri importante, care au efect de„pană”.
Luxaţiile dentare:

• sunt mai rare ca la adult chiar excepţionale la traumatisme masticatorii, accidente,

intervenţii, pentru că la traumatisme chiar minore are loc expulzia dintelui pe fondul unei
parodontopatii si mai puţin luxaţia;
• liza osului alveolar ar reprezenta un factor favorabil al luxaţiei, dar densificarea,
calcificarea şi osificarea ligamentară adăugate fragilităţii ţesutului dentar determină o
fractură dentară sau alveolară parţială.
Avulsia dentară

Este o situaţie frecvent întâlnită la vârstnici, datorită traumatismelor şi parodontopatiei şi

determină apariţia edentatiei.
Edentaţia la vârstnici este destul de frecvent intalnita sub toate formele sale clinice:
redusă, întinsă, extinsă, subtotală, totală.
Boala parodontală la vârstnic

Boala parodontală nu e specifică vârstnicului dar rezultă adeseori dintr-o parodontită

cronică a adultului (ca proces progresiv odată cu înaintarea în vârsta), pe care o continuă.
Parte din bolile parodontale evoluează progresiv cu vârsta, fiind prezente încă de la 45 -
60 de ani. Deoarece boala parodontală este cumulativă şi progresivă, producând
modificări semnificative în stadiile primare, severitatea bolii nu devine evidentă decât
târziu, când începe să afecteze funcţia masticatorie, nutriţia şi uneori sănătatea
organismului.
1. Gingivita

Apare ca proces inflamator cronic ce afectează ţesuturile moi din jurul dinţilor dar care
nu se extinde la osul alveolar, ligamente sau cement. Nu se deplasează inserţia epitelială,
nu se rezoarbe osul alveolar. Gingivita cauzată de placa bacteriana ca factor primar se
manifestăclinic prin : inflamatie, edem, sangerare la sondaj, sensibilitate gingivala Se
cunosc însă şi factori secundari asociaţi plăcii in apariţia gingivitei la vârstnic cum ar fi:
• deficienţele imunologice cu ce au ca rezultat reducerea treptată a reactivităţii
imunologice în special pe linia celulei T (Lj) ce modifică răspunsul clinic la vârstnic
printr- o reactţie inflamatorie mai pronunţată;

• tratamentul cu hormoni streroizi la femei postmenopauză;

• tratamentul cu fenitoină implicat în hipercresteri gingivale cu pungi false;

• ciclosporina utilizată în terapia imunosupresivă la pacienţii cu transplant renal;

• tratamentul cu nifedipin în tratamentul bolilor cardio-vasculare frecvente la

vârstnici.

Leziunile de furcaţie
Sunt leziuni destul de frecvent întâlnite la vârstnic- sunt insoţite de o rezorbţie importantă
a osului şi a gingiei ducând la descoperirea spaţiului interradicular pe diferite profunzimi.
Tumorile parodontale

Sunt întâlnite la vârstnic atât în forme benigne ( epulis) cât şi forme maligne (carcinom
gingival).
Patologia oaselor maxilare la vârstnic

Ca forme clinice de afectare osoasă la vârstnic putem aminti osteopatii cu caracter general,
cu manifestări caracteristice la nivelul sistemului stomatognat.: osteopatiile, osteoporoza
senilă, boala Paget, osteitele, fracturile.
A. Osteopatiile care interesează tot scheletul, cu manifestări caracteristice la nivelul
sistemului stomatognat;
B. Osteoporoza senilă a maxilarelor- caracterizată prin creşterea porozităţii oaselor
cu scăderea masei osoase. Este legată frecvent de activitatea hormonală modificată cu
vârsta (deficienţele estrogenice), de carenţele în calciu ca şi de consecinţele nefavorabile
pe care le are asupra oaselor maxilare (fracturi patologice) şi asupra protezării amovibile
(suport nefavorabil).
Pe fondul modificărilor structurale involutive ale scheletului în ansamblu şi ale oaselor
maxilare în particular, determinate de osteoporoza senilă asociată factorului „vârstă” ,
complicaţiile osoase ale edentaţiei totale sunt dominate de 2 categorii importante de
fenomene: pe de o parte, apariţia de exostoze iar pe de altă parte, de fenomenul de rezorbţie
şi atrofie (sindromul de rezorbţie şi atrofie osoasă), ce antrenează probleme deosebite în
terapia protetică a edentatului total, compromiţând calitatea lor funcţională.
C. Boala Paget apare frecvent după vârsta de 65 de ani, cu modificări
caracteristice la nivelul oaselor craniene şi maxilare, cu mandibula alungită şi
cu modificări structurale ce creează probleme deosebite în protezare.
D. Osteitele- au aspecte particulare la bătrâni. Pot apare în jurul rădăcinilor
restante sau în cazul dezincluziei dinţilor, mai frecvent la mandibulă. Evoluţia
este cronică, cu stagnări şi pusee, cu semne funcţionale mai puţin mascate
Stingerea fenomenelor inflamatorii se realizează în timp îndelungat, chiar sub
tratament. Uneori osteita rămâne cantonată în zona unghiului unde se formează
sechestrele pe seama tăbliei interne. Focarele de supuraţie cu fistule apar
succesiv cu formarea de mici sechestre care se elimină spontan sau prin
chiuretaj prudent.
E. Fracturile oaselor maxilare sunt întâlnite mai rar la vârstnici, aceştia fiind
mai puţin expuşi la traumatismul profesional sau accidente de circulaţie. Ele survin
atunci când apare un aspect particular datorită terenului şi modificărilor anatomice
şi structurale caracteristice vârstei.
Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL V

Evaluarea pacientului vârstnic

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

 Capitolul V
Evaluarea pacientului vârstnic

Tulburările psihologice şi emoţionale frecvent observate de medic

1. Anxietatea : oricine este îngrijorat într-o oarecare măsură când i se întâmplă ceva
nou. Un anumit grad de nelinişte poate fi observat la majoritatea pacienţilor înainte de o
intervenţie chirurgicală dentară.
2. Depresie: aceasta este de multe ori ascunsă fiind exprimată ca o caracteristică
somatică cum ar fi durere, gust rău sau incapacitate de a se adapta la tratamentul
stomatologic.
3. Convertirea isteriilor : prin acest mijloc, oamenii transformă anxietatea din
anumite conflicte emoţionale în simptome somatice ca: durerea, slăbiciunea musculară,
tulburări senzoriale sau reproduc un simptom avut cândva în trecut.
4. Tulburări referitoare la imagine : cavitatea bucală este zona cu cea mai mare
încărcare emoţională din organism şi prin urmare este de cele mai multe ori implicată în
tulburări referitoare la imagine. Orice tip de modificare ce vizează gura pacientului
reprezintă o schimbare la care trebuie să se adapteze. Până se adaptează anxietatea va
exista.
Asigurarea unei sănătăţi orale de calitate la populaţia vârstnică, necesită utilizarea
eficientă a evaluării şi tehnicilor acesteia de către stomatologii profesionişti pentru
descoperirea unei game largi de informaţii utile diagnosticului şi luării deciziilor
terapeutice optime.
Caracteristici ale pacienţilor care aparţin unor grupuri de risc sau grupuri fragile
Există o serie de grupe de risc acceptate, care trebuie cunoscute de către orice practician
în medicina dentară ce se ocupă de managementul pacientului vârstnic. Acestea includ
vârstnicii:
peste 75 sau 80 de ani;
care trăiesc singuri;

2
 văduvi mai puţin de un an în urmă ; schimbarea adresei de mai puţin de un an ;

cu boli comice (polipatologii), care determină handicapuri funcţionale:

* sechele după accidente vasculare cerebrale; o infarct miocardic acut sau insuficienţă
cardiacă, în ultimele 6 luni;
* boala Parkinson;

* BPOC ( boala pulmonară obstructivă cronică);

* patologie degenerativă osteoarticulară;

* problemă de mers (cade frecvent, teama de a cădea);

* scădere in greutate nejustificată ;

* insuficienţă vizuala severă ;

* pierderea auzului;

* boală terminală:

neoplazii avansate; demenţă severă.

cu prognostic vital mai puţin de 6 luni;

vârstnici având mai mult de trei medicamente cu efecte secundare semnificative
(polipragmazie);
prescripţia de bază medicală în ultima lună de antihipertensive,
antidiabetice sau sedative;
spitalizare în ultimele 12 luni;

cei cu nevoi de îngrijire la domiciliu o dată pe lună;

handicap funcţional din alte cauze ;

deprecierea cognitivă ;

starea de depresie;

situaţia economică precară (nu au nici un sprijin/suport social adecvat).

Evaluarea mentală si socială a vârstnicului în geriatrie, în cadrul evaluării mentale, se
explorează în principal două elemente principale: domeniul cognitiv şi cel afectiv :
• Stadiul cognitiv : ne oferă informaţii asupra capacităţii de a exercita funcţii intelectuale
; tulburări în acest domeniu, îi împiedică să se comporte în mod corespunzător în
activităţile zilnice şi în relaţiile personale şi de lucru. Interviul cu pacientul şi familia ne
oferă elementele de bază ce trebuiesc completate cu teste mentale, ce pot detecta posibile
simptome de demenţă, stări confuzionale şi / sau alterarea memoriei, ce prezintă riscuri
în menţinerea autonomiei.
• Domeniul afectiv, studiază practic simptomele de depresie şi anxietate frecvent
întâlnite la vârstnic. Incidenţa crescută a stărilor depresive este foarte importantă pentru
riscurile majore, fiind o cauză frecventă de deteriorare inexplicabilă a stării de sănătate.
Fără îndoială, în medicina dentară, aceste evaluări depăşesc în general, competenţele
medicului stomatolog.
Evaluarea socială efectuată în cadrul VGI are ca obiectiv principal, identificarea
situaţiilor socio-economice şi de mediu care pot influenţa evoluţia clinică sau funcţională
a pacientului. In funcţie de acestea, se va putea finaliza planificarea tratamentului şi a
serviciilor de sănătate în raport de fiecare caz in parte .
Din punctul de vedere al stomatologului, este de asemenea adevărat că un sprijin social
adecvat ca suport de asistenţă medicală (în familie, de la prieteni sau instituţionalizat), va
îmbunătăţi succesul sau eşecul tratamentului stomatologic, mai ales dacă se poate
menţine igiena orală, fie in condiţiile unei supravegheri stricte sau în condiţii oferite direct
de către însoţitor.
Rolul medicului stomatolog
Medicul dentist intervine în evaluarea gerontologică prin:
• adaptarea unor aspecte ale acestei metode de evaluare multidimensională
(clinice, funcţionale, mentale şi sociale), in examenul clinic stomatologic ; 4

at. ££~
• încorporarea unor echipe de evaluare stomatologică dintre cele mai complete
pentru a obţine o evaluare mai cuprinzătoare geriatrică, ce-i va permite în final stabilirea
unui diagnostic complex şi complet şi tratament individualizat vârstnicului
Luând în considerare subordonarea sistemului stomatognat organismului în general,
medicului dentist îi revine obligaţia unui examen fizic sumar în cadrul evaluării geriatrie
generale completat cu un examen stomatologic amănunţit:
• examen general, printr-o examinare fizică de bază: aspectul exterior (igiena
personală, vorbirea, coloraţiile tegumentare, integritatea ţesuturilor, semne de îmbătrânire
generală si elemente de patologie suprapuse.)
• semnele vitale: puls (dacă este ritmic sau nu), tensiunea arterială, frecvenţe
respiratorii, constante sanguine.
• examinarea orofacială: extraorală de faţă şi profil şi intraorală efectuată într-o
succesiune logică de etape , urmărind starea de integritate a dinţilor, parodonţiului,
mucoaselor,relaţiilor ocluzale, relaţiilor mandibulo-craniene şi starea funcţională a
sistemului stomatognat în funcţie de existenţa sau nu a restaurărilor dentare şi protetice
şi a calităţii acestora.
• stabilirea unei liste de probleme prioritare.

Calitatea vieţii vârstnicului

Medicul dentist poate evalua în mod direct calitatea vieţii pe baza informaţiilor obţinute
utilizând una dintre diferitele scale de măsurare disponibile, ceea ce îi permite să
exploreze şi analizeze consecinţele pierderii funcţiilor sistemului stomatognat.
Spre deosebire de cele mai multe scale, scalele de gradare utilizate de geriatrie privind
deteriorarea calităţii vieţii motivată de patologia generală şi patologia orală permite o
estimare subiectivă a senzaţiilor pe care le percepe pacientul. Acestea includ, printre
altele, Indexul de Evaluare a Sănătăţii Orale Geriatrice (Geriartric Oral Health
Assessment Index) sau Oral Health Impact Pro file (OMS).

5
3 <D=~
 Utilizarea sistematică a unui astfel de barem de măsurare oferă informaţii extrem de
relevante cu privire la diferite aspecte ale motivului real de îngrijorare la pacienţii în
vârstă în ceea ce priveşte sănătatea orală, în special în domeniul care-i afectează în
limitările funcţionale de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, fizionomie.
Examinarea geriatrică în medicina dentară

Procesul de evaluare gerontologică, a fost descris de Athena Papas ca fiind un punct

cheie sau „piatra de încercare” a practicii geriatrice.
Evaluarea geriatrică în stomatologie, se realizează pe baza examenului clinic şi a
examenelor paraclinice de specialitate, permiţând un bilanţ biologic care permite
stabilirea vârstei biologice a pacientului, utilă în stabilirea gradului de îmbătrânire
(geroindex-ului).
Vârsta biologică reprezintă o însumare a principalilor indici clinici de funcţionalitate
de la nivelul organelor şi sistemelor, care permite stabilirea unor constante raportate la
vârsta cronologică reală.
Vârsta cronologică a pacientului se obţine din anamneză prin interogatoriu sau din
documentaţia pacientului.
Raportul dintre vârsta biologică (VB) şi vârsta cronologică (VC) ca şi existenţa
concordanţei sau neconcordanţei dintre acestea ne va permite stabilirea gradului de
îmbătrânire, şi implicit, stabilirea unui diagnostic gerontologie ce stă la baza
tratamentului individualizat corespunzător particularităţilor specifice etapei de vârstă.
Evaluarea pacientului începe din momentul când acesta intră în cabinet, prin observarea
acestuia, moment în care ne facem prima impresie legată de starea fizică, statusul
nutriţional, postură, mers, atitudine, gesturi, comportament;
b) Aceste observaţii pot furniza clinicianului elemente deosebit de utile în continuarea
evaluării şi în procesul diagnostic. Examenul clinic geriatrie va urmări în general, aceleaşi
etape ca la adult: examenul subiectiv şi obiectiv, cu unele particularităţi de etapă
caracteristice vârstnicului şi cu accent pe consultul interdisciplinar.

- 5"^ -
Examenul subiectiv

Ca în orice evaluare clinică, etapele algoritmului evaluării se succed într-o succesiune

logică ca şi la adultul tânăr : datele generale biografice, anamneza, examen fizic general
şi al sistemului stomatognat.
Este important de notat dacă pacientul a fost trimis la consult şi de către cine, pentru a
putea anticipa astfel rezultatele consultului şi colaborarea cu acesta.
Anamneză

Este o etapă cu valoare practică deosebită, pentru orice medic dentist care are în tratament
pacienţi vârstnici şi urmăreşte aceleaşi algoritm ca şi la adult, dar adaptat pacientului
vârstnic, din cauza dificultăţilor de comunicare existente (reducerea auzului, probleme de
memorie). Acestea ar putea conduce la abateri de la subiect, confuzii în descrierea sau
interpretarea simptomelor Este extrem de importantă stabilirea unei legături de
comunicare între medic şi pacient, ce să aibă la bază o relaţie de încredere. Pentru
câştigarea acesteia, medicul trebuie să fie un ascultător activ, ce se implică în conversaţie,
având o atitudine interesată şi grijulie, evitând graba, nerăbdarea şi atitudinea
compătimitoare.
Abordarea bolnavului în vederea obţinerii unor informaţii eficiente în cadrul intervievării
pacientului, se face prin asigurarea tuturor privilegiilor vârstei, printr-o atitudine calmă,
o atmosferă relaxantă, într-un habitat prielnic confesiunilor. In acest sens, vârstnicul
aşteaptă de la medic înţelegere, răbdare, vorbă bună şi manopere uşoare, nedureroase.
Pe lângă faptul că, vârstnicii sunt afectaţi de boli comice, de regulă, prezintă multe
probleme de sănătate ale sistemului stomatognat, a căror rezolvare necesită eforturi
conjugate de ambele părţi. Totuşi, procentul vârstnicilor care necesită asistenţă
stomatologică este mult mai redus faţă de necesar, datorită alterării stării generale, a
mobilităţii mai reduse şi accesibilităţii mai scăzute puse pe seama şedinţelor numeroase
de tratament, fricii de manoperele stomatologice, orelor de aşteptare sau problemelor de
ordin financiar.

7
Medicul trebuie să acorde un timp mai prelugit pentru consultaţia vârstnicului chiar din
etapa de interogare a acestuia.
Deşi culegerea de informaţii are o durată mai lungă în aceste împrejurări, buna
documentare a medicului şi cunoaşterea problemelor pe care le ridică un pacient vârstnic,
uşurează examinarea şi efectuarea tratamentului, printr-o cooperare eficientă.
Rezultatele discuţiilor purtate cu pacientul, se vor înregistra într-o fişă completă,
evidenţiind abilitatea limbajului,dexteritatea de a-şi întreţine igiena corporală, capacitatea
de deplasare şi autonomie.
Anamnezei, trebuie să i se asigure timp suficient, pentru ca informaţiile obţinutesă ne
ofere detalii importante. Dacă nu se obţin informaţiile dorite, se recurge la familie sau la
anturaj. Este important şi felul în care medicul participă la convorbirea cu bolnavul.
Hipoacuzia fiind frecventă, trebuie să se vorbească bolnavului mai tare, mai rar şi mai
clar, neezitând repetarea întrebării cu răbdare şi tact. Trebuie totdeauna să se programeze
timp suficient pentru a-1 asculta pe îndelete, chiar dacă bolnavul devine incoerent sau
amnezic Vârstnicul ar trebui încurajat să vorbească nu numai despre acuzele principale ci
şi despre alte simptome posibile. De fapt există tendinţa de a prezenta o întreagă listă de
simptome, din teama de a nu uita să relateze motivele principale, fapt pentru care trebuie
réorientât spre motivele consultului, cu solicitarea unor clarificări, folosind limbajul chiar
neprofesional al pacientului.Utilizarea acestui limbaj îmbunătăţeşte mult calitatea şi
cantitatea informaţiilor.
In cazul în care pacientul este ambiguu sau confuz ar fi necesar să se utilizeze un
chestionar adaptat ce să ne orienteze asupra statusului mintal al acestuia. Pacienţii senili
sunt dezorientaţi temporo-spaţial, cu debilităţi fizice, psihice (memorie) şi senzoriale,
ceea ce necesită adaptarea personalului medical şi luarea informaţiilor de la persoanele
însoţitoare.
Asistenta trebuie să contribuie la crearea unei ambianţe ce să faciliteze procesul de
comunicare, aceasta înregistrând unele informaţii preliminare de rutină, fără însă a
contribui activ la luarea anamnezei

-
Trebuie să ne întrebăm care este principalul motiv pentru care a solicitat asistenţa
stomatologică şi să ne asigurăm că în urma dialogului efectuat medicul si-a câştigat
încrederea pacientului şi că există în continuare posibilitatea comunicării. Prin aceste
prime informaţii se poate obţine o idee asupra statusului cognitiv al vârstnicului, care va
putea decide continuarea sau nu a anamnezei, centrată fiind pe istoricul amănunţit al bolii.
Anamneză persoanelor in vârstă ,efectuată într-un cabinet stomatologic, prin interogarea
pacientului sau a însoţitorilor acestuia sau prin utilizarea de chestionare, are în vedere
obţinerea unor informaţii utile pe aparate, referitoare la problemele sistemice, pe baza
unor simptome sau semne pe care le prezintă vârstnicul.
Pot fi astfel utilizate chestionare care să scoată în evidenţă personalitatea complexă a
vârstnicului. Chestionarele trebuie să răspundă la următoarele problematici de interes:
1. un chestionar social privind originea bolnavului, zilele de spitalizare pentru
diferitele afecţiuni, modul de viaţă, încadrarea în familie, nivel educaţional, locuinţă,
habitat;
2. evaluarea consumului de medicamente, prescripţie, automedicaţii, intoleranţe,
alergii;
3. evaluarea simţurilor: văz, auz, durere, preferinţe alimentare cu referire la senzaţia
gustativă;
4. riscul la traumatisme, fracturi, căderi;

5. evaluarea autonomiei care apreciază activitatea cotidiană a vârstnicului, permite

stabilirea unui indice de independenţă în: a se deplasa, a utiliza telefonul sau mijloacele
de transport sau capacitatea de utilizare a hranei şi de a face menajul; informaţii foarte
importante pot fi obţinute şi în privinţa programării pacientului la tratament stomatologic
în regim de asistenţă ambulatorie sau la domiciliu, durata programelor şi numărul de
şedinţe;
6. Evaluarea capacităţii intelectuale a vârstnicului. Există numeroase chestionare
care doresc să realizeze o bună informare asupra bolnavului vârstnic, în funcţie de
obiectivele urmărite, de zonele geografice, de patologia generală dominant şi
dimensiunea asistenţei stomatologice.

€/ 2.
 io
Universitatea “Dunărea de Jos Galaţi”

CAPITOLUL VI

Particularităţi ale tratamentului

stomatologic şi reabilitarea pacientului
vârstnic

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

 Capitolul VI
Particularităţi ale tratamentului stomatologic şi reabilitarea pacientului
vârstnic
Creşterea duratei medii de viaţă face să crească numărul pacienţilor cu probleme
stomatologice iar medicii stomatologi să fie mult mai solicitaţi în acordarea asistenţei
de specialitate.

Particularităţi ale tratamentului la vârstnic :

- • să nu fie standardizat ci individualizat fiecărui caz în parte, flecare etapă să fie
adaptată geroindexului general şi local;

-să aibă la bază o concepţie integrativă, fiind privit în ansamblu pentru toate
elementele sistemului stomatognat;

• tratamentul reclamă un număr mai mare de tratamente: odontale, parodontale,

protetice.

• necesită un număr sporit de şedinţe şi un efort sporit din partea medicului, datorită
numărului crescut de afecţiuni stomatologice ce s-au acumulat de-a lungul anilor.

• necesită un efort mai mare din partea laboratorului şi un consum mare de materiale
şi instrumentar, existând astăzi tehnici şi materiale adecvate ;

• colaborarea interdisciplinară şi tratamentul multidisciplinar sunt condiţii

obligatorii, dar este dificil de realizat în practică datorită cooperării dificile,
handicapurilor psihice, fizice, etc.;

• există discrepanţe între necesar şi cerinţe;

• apare necesară pregătirea de cadre pentru îngrijirile de specialitate specifice
vârstnicului;

• se recomandă soluţii simple de tratament, nu manopere complexe, cu

particularităţi ce ţin seama de calitatea câmpului protetic şi de geroindex.

Planul de tratament si algoritmul acestuia la vârstnic este acelaşi, etapele nu diferă dar
au în vedere :

• motivul principal pentru care s-a adresat pacientul şi care l-a determinat să

solicite tratamentul;

• starea de igienă;
existenţa sau nu a dinţilor restanţi (nr., topografie, starea de sănătate);
• starea sănătăţii parodontale a dinţilor existenţi;
r • existenţa sau nu a tratamentelor anterioare (odontale, parodontale, protetice ) şi
calitatea acestora;
A
• atitudinea vârstnicului faţă de tratamentele stomatologice anterioare; r • posibilităţile
de deplasare (institutionalizat sau nu);
• particularităţile psihologice si posibilităţile de cooperare ce ar putea influenţa
soluţiile terapeutice indicate (cooperant, necooperant, total dependent-lipsit de
personalitate);
• Starea generală de sănătate ( geroindex).

întrucât problemele de sănătate medicale pot pereclita prognosticul unor tratamente

stomatologice acesta va fi particularizat de unele situaţii întâlnite ce ţin de starea generală:

a. Vârstnic sănătos, la care tratamentul ţine cont de geroindex, în rest nu diferă de al

adultului, cu precauţii privind aspectul profilactic (păstrarea dinţilor pe arcadă) şi
operativitatea (numărul si durata şedinţelor reduse).

b. Vârstnic cu patologie generală compensată, la care există riscul de decompensare

si la care sunt necesare măsuri suplimentare de protecţie, ce să asigure calitatea actului
stomatologic, evitând unele riscuri prin dotarea cu truse de urgenţă (medicaţii pentru
situaţii neprevăzute) ce trebuie să conţină: analgezice şi sedative, antialergice,
anticonvulsivante hemostatice, medicamente cardiovasculare, antiasmatice,
antidiabetice,etc.

c. Vârstnic cu patologie generală decompensată, sau iminentă de decompensare

care, tratamentul se temporizează până la normalizarea constantelor biologice: tensiunea
arterială, glicemia, EKG.

d. Vârstnic cu riscuri foarte mari, la care nu se pot efectua tratamente stomatologice, în

caz de tumori, decompensări grave cardio-vasculare, infarct, accidente vasculare
cerebrale, ce necesită investigaţii complete din cauza riscurilor.

«2 C3
 Tratamentul pacienţilor compromişi medical se va face obligatoriu în colaborare cu
medicul generalist/de familie care îl are în evidenţă, cu avizul acestuia şi cu măsuri
suplimentare ce vor avea în vedere:
• un plan de tratament cu mai multe alternative accesibile;

• se alege soluţia optimă impusă de modificările involutive şi de starea generală;

• prioritarar este tratamentul urgenţei cu calmarea durerii, tratarea infecţiei,

igienizarea si prevenirea complicaţiilor ;
• ordinea în planul de tratament depinde de necesităţile individuale fără reguli
precise;
Tratamentul cariilor la vârstnic
Tratamentul are ca obiectiv principal păstrarea dentiţiei funcţionale cât mai mult pe
arcadă si urmăreşte cele 2 aspecte principale: profilactic şi curativ.
In cadrul tratamentului stomatologic un accent deosebit trebuie pus pe etapa de educaţie
sanitară, ce va ţine seama de particularităţile vârstnicului pe plan biologic, patologic,
psihic si social.
• Biologic: se are in vedere că vârsta de 65 de ani este vârsta fragilă, cu regresii
biologice, cu restructurări la nivelul ţesuturilor si organelor.
• Patologic: patologia generală este dominată de boli cronice, nutriţionale,
senzoriale ce afectează auzul,văzul, sensibilitatea tactilă, dureroasă, scăderea mobilităţii,
scăderea elasticităţii mişcărilor ce devin mai greoaie,.
• Psihologic: se modifică reactivitatea, se modifică comportamentul şi se constată
un temperament flegmatic.
• Social: vârstnicul este retras din muncă, dar încă capabil. Această dezangajare
schimbă statutul familial, scade situaţia materială cu apariţia unor crize de prestigiu astfel
încât prelucrarea informaţiilor de educaţie sanitară este dificilă.
Educaţia sanitară
Educaţia pentru sănătatea orodentară a vârstnicului constituie astăzi o problemă
prioritară a activităţii medicale, cu largi implicaţii economice sociale şi politice.
Practica stomatologică pune medicul în contact cu persoane având nivele intelectuale
şi culturale diferite, motiv pentru care stomatologul este nevoit să apeleze diferenţiat la
una sau mai multe metode de educaţie:
 a. auditive;
b. vizuale;
c. audio-vizuale;
d. mass media.
/V

In contextul particularităţilor individuale existente la vârstnic apar o serie de dificultăţi:

1. Vârstnicii au comportament igienic format la vârste timpurii şi păstrat prin
automatism chiar dacă condiţiile din cavitatea bucală s-au schimbat (edentaţii,
protezări, recesiuni, spaţieri abraziuni). Ei şi-au însuşit o tehnică pentru dinţii
naturali, dar apare necesitatea unui nou comportament igienic ;
2. Lipsa familiarizării cu conceptul de sănătate preventivă, conservator;
3. Acceptarea pierderii dinţilor ca o parte naturală a procesului de îmbătrânire ce
nu trebuie prevenită;
4. Vârstnicul s-a adaptat la starea orală compromisă solicitând tratament doar în
urgenţă;
5. însuşirea măsurilor igienice este mai bună la cei cu îmbătrânire întârziată
deoarece cooperarea şi stocarea informaţiei sunt mai favorabile ;
6. La vârstnicii cu îmbătrânire accelerată apar dificultăţi în cooperare, în însuşirea
măsurilor de igienizare orală, a tratamentelor prescrise şi a capacitatăţii de
stocare a informaţiilor în educaţia sanitară;
Tratamentul profilactic
Placa bacteriana, recunoscută ca fiind determinantul etiologic primordial al principalelor
afecţiuni odonto-parodontale, trebuie menţinută în permanenţă sub control apelând la
principalele măsuri preventive, orientate spre stoparea şi reducerea depunerii ei pe
suprafeţele dure dentare sau pe suprafaţa protezelor. Aceste măsuri, pot fi aplicate la
domiciliu, la cabinet sau în mediu instituţionalizat.

Prevenirea cariilor la vârstnic implică 3 proceduri de bază : eliminarea factorului

microbian (1), creşterea rezistenţei gazdei (2) şi reducerea substratului nutritiv disponibil
pentru agenţii microbieni implicaţi în desfăşurarea proceselor carioase (3).
Ca metode principale de prevenire a cariei putem aminti : fluorizările, stimulenţii salivari
(combaterea xerostomiei), substitutele salivare, substituenţi ai zahărului, igienizarea
mecanică şi chimică, clătirea cu soluţii remineralizatoare.
Igienizarea mecanică
Mijloacele mecanice de igienizare deţin o pondere însemnată în ansamblul metodelor de
igienizare orală.
Periajul dentar şi folosirea firului de mătase pentru spaţiile interdentare, sunt cele mai
frecvente metode indicate pentru îndepărtarea plăcii bacteriene, dar ele sunt limitate în
sensul că au o acţiune doar temporară. Existenţa unor afecţiuni sistemice asociate vârstei
(congestie cerebrală, Parkinson, artrite, boala Alzheimer, etc), reduc mult eficacitatea
acestor metode. Ca metode de periaj se utilizează periajul mecanic manual (dentar si
sulcular) şi periajul electric .
Periajul mecanic manual, va fi realizat la nivel dentar sau sulcular (metoda Bass
rotatorie). Se pot folosi periuţe de diferite dimensiuni, dispuse în smocuri, cu o suprafaţă
de secţiune uniformă sau crenelată.
Periajul electric este utilizat la pacienţii vârstnici cu dexteritate compromisă, în condiţiile
explicării amănunţite a tehnicii si sub supraveghere atentă pentru utilizarea corectă.
Metoda nu este indicată bolnavilor cu afecţiuni cardiace congenitale sau ale aparatului
valvular, existând riscul lezării mecanice a ţesuturilor moi orale si instalarea unei
bacteriemii.
Mijloacele auxiliare de igienizare pentru feţele interproximale, sunt utilizate frecvent de
pacienţii vârstnici: firul de mătase, benzile dentare, vârfurile/conurile din cauciuc, penile
din lemn, scobitorile, etc.
Igienizarea chimică
Metodele chimice de îndepărtare a plăcii bacteriene sunt recomandate ca metode
adjuvante metodelor mecanice de igienizare, la îndepărtarea plăcii bacteriene, în situaţiile
în care vârstnicul nu este capabil să-si îngrijească singur cavitatea orală fiind dependent
de membrii familiei sau de personal ce-i asigură asistenţă medicală.
Clătirea utilizată, reduce, elimină si previne placa supragingivală, fără efecte sau cu efecte
minime asupra mediului bacterian subgingival. Este indicată cu predilecţie la cei cu
handicap motor dar cu unele precauţii. Se folosesc soluţii dezinfectante standardizate sau
preparate.
Apele de gură utilizate, pot avea efect nefast în utilizarea de durată, prin conţinutul în
alcool (6-29%) care usucă, irită ţesuturile, exacerbează xerostomia indusă de alţi factori.
Se recomandă utilizarea de soluţii diluate (aproximativ 50% ) pentru ţesuturile sensibile.
Utilizarea clorhexidinei 0,12% care acţionează ca măsură profilactică în prevenirea
cariilor, intervine ca agent antimicrobian cu spectru larg, cu efect de lungă durată, care
distruge bacteriile plăcii în faza incipientă. Prezintă însă dezavantajul colorării temporare
si modificării uşoare în perceperea gustului.
Studii clinice ale eficacităţii agenţilor chimici în îndepărtarea plăcii bacteriene la vârstnici
arată o reducere cu 35% a plăcii supragingivale la persoanele care realizează clătiri orale
cu clorhexidină 0,12%, după 2 ani de utilizare.O reducere chiar mai mare a indicelui de
placă s-a constatat într-un studiu de 6 luni la persoanele vârstnice instituţionalizate prin
clătiri orale cu clorhexidină 0,2% .
Fluorizarea
în ceea ce priveşte factorii care ţin de gazdă, aceştia se referă în primul rând la creşterea
rezistenţei structurilor dentare mineralizate. După cum este bine cunoscut, aplicarea topică
a fluorului sau includerea sa în dietă creşte rezistenţa dintelui la carie.
Fluorul îsi exercită rolul său în prevenirea cariei prin trei mecanisme:
1. Inhibă dezvoltarea cariei, fiind incorporat în suprafaţa smalţului sub formă de
fluorapatită ce creşte rezistenţa acestuia la atacul acid (demineralizarea).
2. Inhibă demineralizarea.
3. Are acţiune antibacteriană (prin inhibarea glicolizei). Inhibă ataşamentul bacterian si
prin urmare formarea plăcii.
Administrarea fluorului se poate realiza pe cale topică, folosind diferite mijloace de
aplicare: bulete, clătiri (soluţii), paste de dinţi fluorurate, gutiere (geluri, soluţii), lacuri
fluorurate.
Administrarea generală prin apa de băut fluorizată, în fluorizările pe termen lung, reduce
prevalenţa cariilor coronare si radiculare. Efectul benefic al habitatului într-un mediu cu
un nivel crescut de fluor asupra prevalenţei cariilor radiculare a fost demonstrat de Stamm
(1990) care a observat o rată scăzută a cariilor radiculare între persoanele rezidente în
comunităţi fluorizate natural comparativ cu cele din comunităţi în care nivelul fluorului
este scăzut.
Tratamentul curativ al cariilor

Tratamentul cariilor dentare la vârstnic ca şi la adult, constă în îndepărtarea ţesuturilor

dentare afectate, modificarea cavităţii rezultate.
Tratamentul convenţional de restaurare a cariei la vârstnic:

Obturaţiile pot fi realizate ca la adult, dar cu particularităţi ce ne permit unele abateri de

la principiile generale:
• tratamentul cariilor va urmări aspectul profilactic,de prevenţie a
complicaţiilor;
• nu este obligatoriu a păstra forma clasică a cavităţii; nu sunt
necesare totdeauna extensii preventive excesive mutilante;
• poate rămâne dentina pigmenatată;
• în cavităţi mari trebuie aplicată obturaţia de bază;
• obturaţiile mai vechi,vor fi evaluate, înlocuite sau completate, cu
avantaj asupra evitării pierderilor importante a structurii dinţilor
şi slăbirii rezistenţei dinţilor;
• cavităţile superficiale radiculare pot fi curăţate profesional şi
tratate cu preparate pe bază de fluor pentru stabilizare şi oprire în
evoluţie;
 • tratamentul cariilor radiculare este dificil datorită numărului de suprafeţe
interesate.
Materialele pentru obturaţie sunt aceleaşi ca şi la adult dar sunt influenţate de o serie
de factori:
• Starea generală şi acordul specialistului;
• Estetică;
• Controlul umidităţii;
• Localizarea şi dimineasinea preparaţiei;
• Durabilitatea în timp;

Tratamentul endodontic

Atunci când este necesar, se va realiza cât mai puţin traumatizant şi în căt mai puţine
şedinţe.
Prezintă dificultăţi din cauza :

• caracteristicilor involutive/ pulpare, dentinare ;

• depunerea de dentină secundară/scleroza ;
• ţesuturi dentare fragile şi puţin elastice ;
• camera pulpara diminuată ca volum ;
• canalul radicular ingustat/obliterat cu calcificări şi tratamentele pot fi incomplete sau
se pot realiza căi false;
• dintele nu reacţionează la stimuli electrici/termici chiar daca mai există resturi
pulpare (fibroza);
Tratamentul profilactic

Profilaxia afecţiunilor parodontale urmăreşte depistarea şi reducerea factorilor de risc

încă de la vârste tinere şi depinde de precocitatea instituirii măsurilor ce urmăresc să
asigure o bună întreţinere şi dezvoltare a parodonţiului.

Măsurile de profilaxie urmăresc:

1. profilaxia generală :

vitaminoterapie
 tratamentul bolilor generale cu implicaţii parodontale

2. profilaxia locală ce are în vedere:

- igienizarea, ce să împiedice depunerea plăcii

- masticaţia energică stimulativă pentru parodonţiu şi insalivarea corespunzătoare a
bolului alimentar;
protezări imediate după pierderea dinţilor, pentru a scădea solicitarea
parodonţiului profund, şi corect realizate pentru a nu deveni factori iritativi pentru
parodonţiu ;
reechilibrarea ocluzală la dinţii restanţi (ocluzia considerată cofactor al
parodontopatiei)
dispensarizarea pacienţilor (depistarea si corectarea oricăror dezechilibre).

Igiena orală deficitară este un factor de risc pentru boala parodontală la vârstnic Fiind o
boală mediată bacterian, controlul bacteriilor orale ar putea-o preveni.
Tratamentul parodontal curativ

Tratamentul parodontal este inclus în planul de tratament integrat, şi se aplică atunci

când boala este surprinsă în stadiul curabil şi distrucţia ţesutului osos şi desmodontal nu
atinge 1/3 apicală.

Obiectivele tratamentului curativ au în vedere :

• ameliorarea profunzimii pungilor ;

• stabilizarea inserţiei epiteliale ;

• reducerea microorganismelor sulculare.

Tratamentul curativ parodontal include:

1. Tratamentul general: de remontare a stării generale prin vitaminoterapie (B,C,A) în
vederea încetinirii evoluţiei bolii parodontale.
2. Tratamentul local: conservator/nechirurgical şi chirurgical.

Particularităţi ale tratamentului protetic la vârstnic

Tratamentul protetic la vârstnicii sănătoşi nu diferă de cel al adultului tânăr, putând
consta din proteze fixe, proteze mobile sprijinite pe dinţi, mucoasă, implanturi. Vârsta
prin ea insăsi nu influenţează care este cea mai bună opţiune.
în alegerea unui tratament protetic la vârstnici, se vor avea în vedere următorii factori:
• numărul şi topografia dinţilor restanţi;

• valoarea fiecărui dinte în parte (în funcţie de integritatea dintelui şj parodonţiului);

• valoarea suportului muco-osos;

• boli generale ce pot temporiza tratamentul;

• posibilităţi financiare şi tehnice;

• provenienţa şi gradul de autonomie fizică (dacă trăieşte singur sau în case de
bătrâni) şi motorie (prezenţa de handicapuri ce limitează deplasarea la cabinet);
• comportamentul psihic;

• care este principalul motiv pentru care s-a prezentat la tratament si ce aşteaptă de
la stomatolog .
Proteza conjunctă

Protezarea fixă este tot mai frecvent utilizată la vârstnic datorită dinţilor restanţi în
număr tot mai mare, cu stare parodontală acceptabilă vârstei, ce permite menţinerea lor
mai mulţi ani; va putea fi indicată în funcţie de situaţiile clinice existente, ce dictează si
prognosticul tratamentului conjunct. Se indică la pacienţii mai exigenţi din punct de
vedere al integrităţii danturii si al aspectului fizionomie:

• cu stare generală bună;

• care se deplasează mai uşor;

• care cooperează si suportă mai uşor preparările dezagreabile;

• când există număr, suficient de dinţi restanţi, bine plasaţi si întreţinuţi;

• la pacienţi care au mai avut proteze conjuncte si au acordat atenţie îngrijirii acestora;
Particularităţi în realizarea algoritmului protezării totale la vârstnic: înainte chiar de
începerea tratamentului protetic trebuie evaluată motivaţia pacientului (doleanţele
acestuia în privinţa refacerii funcţiilor), pentru tratamentul protetic total amovibil ca si
starea emoţională, atitudinea faţă de acesta.
Amprentarea edentatului total se realizează cu materiale obişnuite, dictate de aspectul
suportului osos, retentivitate şi rezidenţa mucoasei.
Există posibilitatea transmiterii laboratorului prin amprentare a poziţiei planului de
ocluzie si a poziţiei buco-linguale a dinţilor artificiali, prin înregistrarea în amprentarea
zonei neutrale.
Patologia generală sau locală existentă influenţează tratamentul protetic la vârstnic:
• diabetul: afectează sănătatea mucoasei, facând-o mai susuceptibilă la traumatisme
si
• iradierile cancerelor oro-faringiene determină xerostomie şi uscăciunea mucoasei
ce face dificilă alunecarea ţesuturilor pe suprafaţa protezei si antrenează leziuni
traumatice şi mucozita;.
• pacienţii ce au suferit accidente cerebrale cu afectarea funcţiei fonetice necesită
ajutorul logopezilor; vechii protezaţi necesită reoptimizări;
• pacienţii cu teren alergic (sau alergii la componenta acrilică) necesită utilizarea
materialelor acrilice incolore si baze metalice;
• frecvenţa crescută a stomatopatiilor la vârstnici cu teren local influenţat de afecţiuni
sistemice, este favorizată şi de purtarea mult timp a unor proteze traumatizante şi igiena
deficitară a protezelor (nişe ecologice) ce pot provoca infecţii cu Candida albicans. La
aceşti pacienţi, înainte de realizarea noilor proteze, se indică reducerea edemului şi a
inflamaţiei prin tratament general şi local cu antifungice, antiinflamatorii şi
recondiţionare tisulară.
Reabilitarea pacientului vârstnic
Edentaţia totală este una dintre cele mai severe stări patologice ale aparatului dento-
maxilar. Apariţia acesteia perturbă atât viaţa socială a omului cât şi fiziologia

2 2
normală a acestuia, deoarece favorizează apariţia sau amplificarea a numeroase boli de
ordin general. Edentaţia totală a ridicat probleme majore dintotdeauna, mai ales în
situaţiile în care atrofia crestelor reziduale este severă.
“ Istoricul pierderii dinţilor” şi apariţia edentaţiei totale în piaţa unui oraş din Evul
Mediu, un şarlatan îmbrăcat în straie strălucitoare se mândreşte că poate extrage dinţi
fără să provoace durere. Complicele său, neîncrezător, face un pas înainte. „Scoţătorul
de dinţi“ se preface că-i extrage un dinte. Apoi ridică dintele însângerat ca orice ochi să
îl poată vedea. Cei ce au dureri de dinţi sunt încurajaţi ca, în schimbul unei sume
frumuşele de bani, să scape o dată pentru totdeauna de durere. Tobele şi trompetele
acoperă ţipetele, care ar putea descuraja muşteriii. Peste câteva zile, când s-ar fi putut să
apară cazuri grave de septicemie, şarlatanul însă nu va mai fi de găsit.
Suferinţa nobilimii
Regina Angliei, Elisabeta I, nu a putut face nimic ca să scape de durerile dentare.
Deşi medicii i-au recomandat extracţiile dinţilor afectaţi, aceasta a refuzat, până când
John Aymler, un episcop din Londra a pus să-i fie extras un dinte chiar în faţa ei pentru
a o determina pe regină la acelaşi tratament. Un gest elegant din partea lui, dacă ne
gândim că bătrânul avea cu siguranţă o edentaţie subtotală.
La un deceniu după Elisabeta I, Ludovic al XlV-lea domnea în Franţa. Durerile dentare
l-au torturat toată viaţa, şi în cele din urmă a cerut să i se extragă toţi dinţii superiori,
rămânând astfel edentat total. Salvarea regelui a venit din partea lui Pierre Fauchard,
care i-a confecţionat o proteză totală mobilizabilă. Protezele dentare făcute de el erau
din fildeş cioplit şi erau prevăzute cu un arc ce susţinea proteza pe câmpul protetic.
La o sută de ani după Ludovic al XIY-lea, în America, George Washington era chinuit
de dureri de dinţi. în 1789, când a devenit primul preşedinte al Statelor Unite ale
Americii, era edentat total. Washington a avut proteze confecţionate din dinţi de om, din
fildeş şi din plumb. Stomatologii lui obţineau dinţii de om probabil de la jefuitorii de
morminte. Cei ce făceau comerţ cu dinţi mai aveau o metodă de a face rost de „materie
primă“: mergeau în urma armatelor şi le scoteau dinţii celor căzuţi pe câmpul de luptă
sau celor ce trăgeau să moară. Astfel doar cei bogaţi îşi permiteau luxul de a purta
proteze. Acestea au ajuns pentru orice buzunar doar prin anii 1850, când s-a descoperit
cauciucul vulcanizat, folosit ulterior ca bază pentru proteze. Aşadar istoria demonstrează
că, omenirea s-a confruntat încă din vechi timpuri cu această afecţiune numită de
medicii dentişti edentaţia totală. “Părintele Stomatologiei Modeme”, medicul Pierre
Fauchard, a reuşit să inoveze tratamentul acestei afecţiuni, tratament care continuă să
cunoască îmbunătăţiri şi în timpurile noastre.
Planul de tratament în edentaţia totală maxilară la pacientul vârstnic

Protezele de tip overdenture folosite în tratamentul edentaţi ei totale maxilare

acoperă prin însăşi natura construcţiei ei ţesuturile moi care înconjoară implantul.
Posibilitatea de retenţie a plăcii la nivelul protezei este considerabilă, iar un regim de
control al plăcii va fi necesar pentru asigurarea unui prognostic favorabil atât pentm
proteză cât şi pentru structurile care o susţin.
Deoarece mulţi pacienţi vârstnici cu protezare tip overdenture pot să nu se fi
bucurat de un instructaj corect de întreţinere a ei, controlul plăcii, joacă un rol important
în terapia iniţială.
Protezele de tip overdenture sunt sensibile la spaţiu. Este foarte important acest
aspect în construirea lor. Atât spaţiul intermaxilar cât şi mucoasa trebuie luate în
considerare. Tocmai spaţiul dintre planul ocluzal şi mucoasă determină dimensiunile
maxime oricărei restaurări plasate deasupra unui bont protetic. Iată de ce, examenul
ocluziei este atât de valoros în examinarea pacientului vârstnic, mai ales când ne
confruntăm cu un spaţiu protetic micşorat.
Implanturile, la pacientul vârstnic, sunt deseori inserate într-un maxilar care deja
s-a resorbit semnificativ, de la extracţia dinţilor, şi locurile implanturilor vor fi cu până la
1 cm înspre palatinal faţă de poziţia iniţială a dinţilor. Problema distorsionării bridelor
laterale nu se aplică în aceste cazuri, dar poate apare complicaţia procedurii de protezare.
O mare cantitate de informaţii poate fi obţinută printr-o examinare atentă a unei proteze
totale deja existente. Folosind proteza ca un ghid, uşurează vizualizarea spaţiului
disponibil, luând în considerare necesitatea unui bont transmucozal, şi suprastructura.
Examinarea şi diagnosticul pacientului vârstnic

Următoarele idei sunt relevante în tratament, pentru a acoperi o serie de probleme

care uneori sunt trecute cu vederea.
1. Istoricul medical.

Medicul trebuie să se preocupe şi să se intereseze mai insistent de starea generală

a pacientului vârstnic care comparative cu pacientul adult se confruntă cu o varietate
mai mare de afecţiuni ale stării generale în diferite stadii de evoluţie, astfel că, terapia
protetică se poate realiza şi la unii pacienţi bolnavi, atent monitorizaţi.
2. Bolile de inimă.

Pacienţii vârstnici cu boli cardiace sunt probabil cea mai obişnuită grupă de risc.
Cei cu disfuncţii valvulare necesită protecţie cu antibiotice împotriva endocarditelor
bacteriene, alţii pot face tratament cu anticoagulante şi antihipertensive fiind necesar să
existe o bună colaborare cu medicul generalist.
3. Hepatita.

Dincolo de potenţialele riscuri ale pacienţilor vârstnici în timpul terapiei,

medicul dentist trebuie să fie conştient de riscurile posibile pentru el însuşi şi ceilalţi
pacienţi. Antigenul hepatitei B este prezent în saliva pacienţilor, şi virusul poate fi
transmis de la pacient la medic. Este posibil ca medicul să nu ştie că sângele lui este
pozitiv şi să infecteze pacienţii. Pentru a reduce riscul medicul trebuie să-şi interogheze
pacienţii, referitor la transfuzii, dialize etc.
4. Istoricul dentar.

Este important să stabilim un raport bun cu pacientul vârstnic. Printre aceste

informaţii se înscriu:

Cauza pierderii dinţilor;

Care a fost succesul sau eşecul protezării anterioare;

Ce aşteptări a avut de la proteza anterioară;

- Foloseşte sau nu pacientul vârstnic în prezent o proteză;

Există antecedente de tulburări cranio-mandibulare;

Există dificultăţi în îngrijirea de acasă.

Este clar că pacienţii care poartă deja proteze şi care demonstrează un nivel bun
al igienei, sunt mult mai uşor de tratat.
Examinarea pacientului vârstnic.

O examinare atentă trebuie efectuată asupra cavităţii orale, a dinţilor, părţilor moi,
zona edentată şi limbă.
Examinarea vizuală. Dincolo de anamneză, mulţi vor argumenta că examinarea
este cea mai importantă parte a investigaţiei. Se examinează: faciesul, simetria facială,
buzele, modificările de culoare a ţesuturilor moi, mărimea şi culoarea limbii, starea
ţesuturilor parodontale, starea dentiţiei existente , DVO, contururile marginii edentaţiei şi
a suprafeţelor acoperite de proteză.
Examinarea palpatorie. Include palparea tuturor ariilor împreună cu zonele
edentate şi cele protezate. Zonele edentate maxilare trebuie măsurate şi mobilitatea
dinţilor mandibulari trebuie controlată de asemenea. Dinţii vor trebui verificaţi de
prezenţa proceselor carioase şi marginile restaurărilor existente evaluate, în timp ce ATM
trebuie palpată în deschidere, închidere şi mişcările de lateralitate. Dacă există o anomalie
se va recurge la o proteză tranzitorie până când mişcările normale sunt reluate.
Examinarea radiologică. Tehnicile de radiografie extraorală şi panoramică cum
ar fi acelea obţinute cu un Panelipse şi OPT, sunt metode de investigare pentru toţi
pacienţii inclusiv a pacienţilor vârstnici în tratamentul implanto-protetic. Oricum ele nu
sunt un înlocuitor al unui set de tehnici paralele de RX panoramic intraorale, care vor
oferi informaţii precise legate de oferta osoasă şi raportul ei cu elementele de anatomie
învecinate (sinus maxilar şi fose nazale) pentru maxilar respectiv (gaura mentonieră, canal
mandibular şi nerv incisiv) pentru mandibulă.
Diagnosticul.

Informaţiile obţinute vor forma baza diagnosticului;

Parodontopatiile cronice marginale reprezintă de obicei, la vârstnici, cea mai
comună cauză pentru pierderea dinţilor. în plus pot există probleme congenitale,
complicaţii ocluzale sau chiar accidente, care necesită terapia overdenture.
Importanţa unui diagnostic corect este vitală.

- Overdenture poate fi luată în considerare dacă există cel puţin 6 implanturi

prezente pe arcadă.
Protezele totale mobile sunt preferate în cazul pacienţilor vârstnici dezinteresaţi
sau necooperanţi.
Osul disponibil tratamentului implanto-protetic în edentaţia totală maxilară
la pacientul vârstnic
Oferta osoasă este reprezentată de osul disponibil inserţiei implanturilor, apreciat
cantitativ şi calitativ.
Osul disponibil inserţiei implanturilor poate fi evaluat prin examen clinic doar
parţial, evaluarea reală putându-se face tridimensional doar cu ajutorul metodelor
imagistice ( OPG, CT, RMN, teleradiografia de profil, radiografia retroalveolară).
 Cu ajutorul acestor investigaţii imagistice se pot aprecia înălţimea osului
disponibil, lăţimea osului disponibil, lungimea osului disponibil, relaţiile crestei edentate
cu dinţii vecini şi antagonişti, structura osoasă, angulaţia osoasă, precum şi raportul
crestei edentate cu structurile anatomice învecinate.
Ortopantomografia (OPT) este cea mai folosită metodă de examinare imagistică
a ofertei osoase. Avantajele acestui tip de examinare sunt date de faptul ca este posibilă o
vizualizare concomitentă a ambelor arcade şi o estimare a înălţimii osului disponibil
ţinându- se cont de factorul de mărire. Totodată este o metodă ieftină.
Dezavantajele acestei metode constau deseori în deformări ale dimensiunilor
ofertei osoase, cât şi în imposibiblitatea localizării exacte a unor structuri anatomice. Un
alt dezavantaj este reprezentat de imposibilitatea aprecierii densităţii osoase. Dimensiunea
verticală este mărită, iar cea mezio-distală nu este concludentă. De asemenea OPT-ul nu
oferă informaţii asupra dimensiunii vestibulo-orale a osului.
Datorită acestor modificări volumetrice ale OPT-ului, se folosesc în practică bile marker
( de diametru cunoscut) care sunt incluse în gutiere din acrilat confecţionate pe model şi
inserate în cavitatea orală înaintea execuţiei radiografiei. Aceste bile marker sunt
poziţionate în cavitatea orală a pacientului la nivelul crestei edentate, în dreptul viitoarelor
lăcaşuri de inserţie ale implantelor. După realizarea OPT-ului, se va măsura diametrul real
al bilelor marker cu cel al bilelor de pe radiografie şi se determină gradul de mărire al
acesteia. Prin această metodă se poate determina cu exactitate înălţimea osului disponibil.
Comnutertomografia (CT) este metoda care dă o maximă de acurateţe şi permite
o evaluare tridimensională a volumului osos, a densităţii osoase şi a formaţiunilor
anatomice de vecinătate. în aprecierea ofertei osoase realizate cu ajutorul CT-ului se
folosesc atât imagini bidimensionale cât şi tridimensionale. Imaginile bidimensionale
sunt fie perpendiculare, fie paralele cu poziţia reala a maxilarelor. De regulă imaginile
paralele ajută la localizarea imaginilor perpendiculare.
Imaginile tridimensionale sunt obţinute prin procesarea unui set de imagini
bidimensionale.
în momentul de faţă există programe computerizate specializate (SIMPLANT)
care prelucrează datele obţinute cu ajutorul CT-ului şi simulează rezultatul final al
tratamentului implanto-protetic.
Rezonanta magnetică nucleară ( RMN ) este indicată atunci când se doreşte
obţinerea unor date mai concludente referitoare la oferta osoasă, date pe care CT-ul nu le
poate oferi. Cu toate acestea, RMN-ul nu poate pune la dispoziţia medicului informaţii
legate gradul de mineralizare a osului şi nici informaţii legate de eventuale afecţiuni
osoase sau dentare.
Teleradiografia de profil este indicată când se urmăreşte inserarea implanturilor
în zona frontală maxilară. Acest tip de radiografie permite determinarea înălţimii osului
disponibil şi a axului de inserţie a viitorului implant. Teleradiografla de profil nu va putea
fi folosită însă niciodată singură, deoarece ea nu poate oferi informaţii legate de grosimea
crestei edentate sau de densitatea osoasă.
2- ^ S ^
Variante terapeutice de tratament şi reabilitarea orală a pacientului vârstnic
Edentaţia totală este una dintre cele mai severe forme de îmbolnăvire a aparatului
dento-maxilar. Dispariţia tuturor dinţilor de pe arcadă afectează serios homeostazia
aparatului dento-maxilar, iar refacerea morfo-funcţională prin tratament protetic necesită
corelarea a numeroşi factori, care în final vor asigura succesul acestui tratament.
Tratamentul edentaţiei totale descrie trei posibilităţi terapeutice:

1) Realizarea protezelor totale mobile menţinute, sprijinite şi stabilizate pe crestele

edentate maxilare;

2) Realizarea unor supraproteze mobilizabile pe bonturile implantelor;

3) Tratamentul imaplnto-protetic prin restaurări protetice fixe.

Restaurările implanto-protetice definitive se împart în două mari categorii:

1) restaurări fixe :

> agregate prin cimentare

> agregate prin înşurubare (detaşabile de către medic)

2) restaurări mobilizabile de către pacienţi: supraproteze destinate

edentaţiilor totale.

Obiectivele tratamentului protetic în edentaţia totală sunt:

> restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentaţie (
masticaţia, fizionomia, fonaţia)
> asigurarea stabilităţii şi menţinerii protezei în timpul desfăşurării funcţiilor
aparatului dento-maxilar;
Universitatea “Dunărea de Jos Galati” 5

CAPITOLUL VII

Reabilitarea pacientului vârstnic şi

particularităţi în intervenţiile
chirurgicale

Prof.Univ.Dr. Kamel Earar

Capitolul VII
Reabilitarea pacientului vârstnic
Estetica fiecăruia dintre noi este determinată şi condiţionată static şi dinamic de realitatea
sistemului masticator individual.
Edentaţia înseamnă, o tulburare a acestui sistem, modificare ce poate să determine şi alte
boli, respectiv stări patologice.
în trecut, după extracţia unui dinte, se proceda la introducerea unor proteze fixe sau
mobile, care datorită aspectului şi imperfecţiunii funcţionale, au dus la schimbarea
comportamentului persoanei în cauză, nu numai în societate, ci şi în viaţa particulară -
fără partener, devenind o zonă tabu, pe care trebuia să o ascundă.
Aceste persoane se acomodau, astfel ajungând să râdă altfel, să se exprime şi să mănânce
altfel, pentru că, nu aveau de ales, dacă, doreau să nu fie stigmatizaţi şi marginalizaţi de
societate, pentru că, atunci nu existau în stomatologie nici alternative funcţionale, nici
estetice.
Anatomia osului mandibular cu implicaţii în implantologia orală la pacientul
vârstnic
Una din etapele esenţiale ale realizării tratamentului implanto-protetic o constituie
efectuarea intervenţiei chirurgicale de inserţie a implanturilor la nivelul osului maxilar
sau mandibular. Această intervenţie are loc într-un teritoriu specific din punct de vedere
morfologic, structural, al rapoartelor anatomice, al vascularizaţiei şi inervaţiei.
Se impune cunoaşterea cu exactitate a anatomiei zonei pe care se intervine, pentru a se
utiliza o tehnică chirurgicală corectă şi adecvată situaţiei anatomice şi pentru a evita
accidentele intraoperatorii şi complicaţiile postoperatorii.
A. Osul mandibular

Mandibula sau maxilarul inferior este un os nepereche, amplasat pe linia mediană şi este
singurul os mobil al viscerocraniului. I se descriu un corp (corpul mandibulei), amplasat
orizontal şi câte un ram vertical sau ascendent (ram mandibular), stâng şi drept, în
regiunea superioară a fiecărei ramuri, mandibula prezintă două prelungiri osoase : cea
plasată anterior este reprezentată de apofîza coronoidă, iar posterior este condilul
mandibular.
Canalul mandibular conţine mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior şi începe de la
nivelul găurii mandibulare din ramul ascendent mandibular, continuându-se la nivelul
corpului mandibular până în dreptul PM2, unde se bifurcă în:
• canalul mentonier, canal care se deschide pe faţa externă a corpului mandibular la
nivelul găurii mentoniere şi conţine mănunchiul vasculo- nervos mentonier;
• canalul incisiv, canal ce are iniţial un lumen apreciabil şi continuă traiectul canalului
mandibular, conţinând mănunchiul vasculo-nervos incisiv şi îngustându-se apoi spre
 linia mediană. Iniţial ocupă partea centrală a spongioasei mandibulare, apropiindu-se
apoi de compactă vestibulară şi de marginea bazilară.
Mandibula este osul cu cel mai mare potenţial de atrofie (până la 70 % din volumul
iniţial), pierzând în înălţime 1,2 mm în primul an, iar apoi câte 0,4 mm/an.

Metode de investigare clinică şi paraclinică a ofertei osoase mandibulare

Examenul clinic şi par ac linie a ofertei osoase la pacienţii vârstnici
Are un rol deosebit de importat în vederea obţinerii datelor referitoare la ţesutul osos şi
moale, de raportul acestora cu lojile regiunii (submandibulară, sublinguală, submentală)
precum şi cu elementele acestor loji în vederea inserţiei implanturilor.
Radiografia retroalveolară oferă informaţii precise in legătură cu rapoartele anatomice
ale crestei cu gaura mentonieră si canalul mandibular, precum şi informaţii fidele legate
de structura osoasă.
Avantajele acestui tip de examinare radiologică sunt date defaptul că este posibilă o
vizualizare concomitentă a ambelor arcade şi o estimare a inalţimii osului disponibil
ţinându-se cont defactorul de mărire. în acelaşi timp este o metodă relativ ieftină.
Dezavantajele sunt reprezentate de anumite deformări ale dimensiunilor şi de
imposibilitatea atât a aprecierii localizării unor structuri anatomice, atât şi a precizării
densităţii osoase.
Fig. 92 Aprecierea locului optim pentru inserţia implanturilor folosind progamele software
specializate (Colecţia Dr. Ni cola e V.)
in urma tuturor acestor investigaţii paraclinice se pot aprecia:

înălţimea osului disponibil; lăţimea osului disponibil; lungimea osului disponibil;

relaţiile crestei edentate cu dinţii vecini si antagonişti; structura osoasă;
ngulaţia osoasă;

raportul crestei cu gaura mentonieră şi canalul mandibular.

Computertomografia este metoda ce dă o maximă acurateţe şi permite o evaluare
tridimensională a volumului osos, a unor formaţiuni anatomice, precum şi precizarea
densităţii osoase.

Ortopantomografîa (OPT) este tipul de examinare radiologie cel mai frecvent folosit.

In urma tuturor acestor investigaţii clinice se pot aprecia: înălţimea osului disponibil
> La mandibulă, anterior de gaura mentonieră înălţimea osului disponibil se
măsoară de la coama crestei până la marginea bazilară.
> De multe ori, înălţimea osului disponibil este insuficientă inserţiei implanturilor,
fiind necesare intervenţii chirurgicale de augumentare ale crestei edentate ce vor
fi mult mai greu suportate de către pacienul vârstnic.
Lăţimea osului disponibil
> Acest parametru al osului disponibil nu poate fi apreciat radiologie, ci se
apreciază cu ajutorul examenului clinic sau al computertomografiei.
> Ea se calculează măsurând distanţa dintre corticala vestibulară şi cea orală, la
nivelul coamei crestei edentate.
 > Există şi posibilităţi de îmbunătăţire a lăţimii osului disponibil, recurgându-se fie
la osteoplastie, fie la tehnici de augumentare a crestei edentate prin adiţie de grefe
osoase.
> Angulaţia osoasă
o Angulaţia ososasă reprezintă unghiul pe care îl face procesul alveolar sau
creasta edentată faţă de axa verticală a craniului, o La o creastă alveolară
edentată mandibulară cu lăţime suficientă, montarea implanturilor se poate
realiza cu o angulaţie de până la 30° faţă de dinţii vecini.
Soluţii de tratament ale edentaţiei totale mandibulare la pacienul vârstnic
Edentaţia totală este una dintre cele mai severe forme de îmbolnăvire a aparatului dento-
maxilar. Dispariţia tuturor dinţilor de pe arcadă afectează serios armonia aparatului
dento-maxilar, iar refacerea morfo-funcţională prin tratament protetic necesită corelarea
a numeroşi factori, care în final vor asigura succesul acestui tratament.

Tratamentul edentaţiei totale la pacientul vârstnic descrie trei posibilităţi terapeutice: -

realizarea protezelor totale mobile clasice;

-realizarea unor supraproteze mobilizabile pe bonturile implantelor; -realizarea unor
reconstrucţii implanto-protetice fixe destul de greu de efectuat la pacienul vârstnic
comparativ cu pacientul adult sau tânăr.

Restaurările implanto-protetice definitive se împart în două mari categorii:

A. Restaurări fixe :

-agregate prin cimentare

-agregate prin înşurubare (detaşabile de către medic)

B. Restaurări mobilizabile'. supraproteze (overdentures, destinate edentaţiilor
totale, aşa cum am văzut şi în cazul edentaţiei totale maxilare.

Rd
*• *•
La fel ca şi în cazul edentaţiei totale maxilare, obiectivele tratamentului protetic în
edentaţia totală mandibulară la pacientul vârstnic sunt:
• restabilirea funcţiilor aparatului dento-maxilar perturbate prin edentaţie
(masticaţia, fizionomia, fonaţia);
• asigurarea stabilităţii şi menţinerii protezei în timpul desfăşurării funcţiilor
aparatului dento-maxilar;
• evitarea leziunilor de decubit şi stimularea troficităţii ţesuturilor de suport;

Tratamentul presupune realizarea unor arcade dentare artificiale cu ajutorul protezei

mobile, inconvenientul este că aceste arcade nu se pot realiza identic cu arcadele
naturale, iar presiunile pe care le generează asupra ţesuturilor de suport sunt diferite faţă
de cele ale dinţilor naturali. Menţinerea şi stabilizarea orizontală a protezei, precum şi
transmiterea echilibrată a forţelor transmise in timpul masticaţiei sunt dependente de
morfologia câmpului protetic.
Frecvent edentaţia totală poate interesa numai mandibula. Antagoniştii viitoarei proteze
totale mobilizabile pot fi în acest caz fie o proteză totală mobilizabilă, o proteză parţială
mobilizabilă, o arcadă integră sau una restaurată prin lucrări protetice conjuncte. De cele
mai multe ori impedimentul este reprezentat de existenţa unui plan de ocluzie
neconvenabil, rezultat prin modificarea poziţiei a dinţilor naturali antagonişti sau a unor
tratamente protetice necorespunzătoare, dar cu care pacientul s- a obişnuit, aşa cum a
fost cazul şi în edentaţia totală maxilară la pacientul vârstnic. Astfel tratamentul clasic al
edentaţiei totale mandibulare poate deveni un tratament extrem de laborios.
Particularităţi în intervenţiile chirurgicale la vârstnic

Tratamentele chirurgicale sunt în general identice cu ale adultului dar luăm în

considerare starea vârstnicului, dacă suportă sau nu intrervenţia chirurgicală, prin
stabilirea unui bilanţ preoperator clinic si paraclinic prin examene de laborator la zi, ce
ar putea evalua riscurile la care este supus pacientul. Prin acesta se va putea evalua
deficitul funcţional, cu modificările involutive care se instalează odată cu înaintarea în
vârstă, indiferent de existenţa sau nu a unor tulburări patologice.
Nu trebuie neglijat deficitul nutriţional, ce ar putea compromite succesul operator şi
vindecarea. Un istoric preliminar obţinut de la pacient ar trebui să includă întrebări
specifice asupra tipului de dietă pe care a avut-o înainte. în acest mod pot fi făcute unele
verificări asupra ingerării recente de proteine, lichide si electroliţi, toate având
semnificaţie în rata şi gradul de restabilire postoperatorie. Deshidratarea este prezentă la
vârstnici dezabilitaţi şi poate fi recunoscută clinic prin senzaţia de sete, uscăciune a limbii
si suprafeţelor bucale ale obrajilor.
Un nivel inadecvat de reînlocuire a nutrienţilor esenţiali va compromite mult succesul
operator, cauzând întârzierea vindecării, susceptibilitatea la infecţii, si pericolul
mortalităţii postoperatorii.
O importanţă deosebită trebuie acordată cunoaşterii preoperatorii a istoricului terapeutic
al vârstnicului, care trebuie luat în consideraţie. Pacientul nu cunoaşte totdeauna
semnificaţia medicamentelor pe care le utilizează (ex: anticoagulante)
După stabilirea bilanţului preoperator urmează pregătirea pentru intervenţie ce cuprinde
etapele: preoperatorie, operatorie (intervenţia propriu zisă) şi postoperatorie.
Pregătirea preoperatorie
fizico-psihică este corelată cu importanţa legată de traumatismul activităţii operatorii. Ea
este impusă de: involuţia psihică, traumatismul operator şi existenţa durerii.

Pregătirea preoperatorie constă din:

Pregătirea psihică;

Controlul durerii (anestezie);

Pregătirea psihică se realizează prin psihoterapie:

• verbală;

• cu medicaţie sedativă (premedicaţie).

Controlul durerii se realizează prin anestezie, ce are o semnificaţie specială la vârstnic,
pentru că durerea poate să conducă la tahicardie, creşterea tensiunii arteriale, creşterea
iritabilităţii miocardului cu risc considerabil de aritmii, putând chiar să fie o cauză de
stop cardiac.
Modificările fiziologice care sunt parte din procesul de îmbătrânire sunt mult mai
responsabile pentru dificultăţile implicate în managementul anesteziei vârstnicului.
Modificările care se produc la nivelul unor aparate (cardio-vascular, respirator, sistem
nervos, ficat), sunt de importanţă deosebită , pentru anestezist
Scăderea sensibilităţii reflexelor proiective ale căilor respiratorii la vârstnic, pot avea
implicaţii postoperatorii ce permit aspirarea unor materiale străine din cavitatea bucală
şi predispune la bronhopneumonii.
Mulţi vârstnici au probleme pulmonare preoperatorii, cu boli obstructive (astm, emfizem,
bronşite comice), ce se pot agrava în timpul anesteziei sau după aceasta.
Ficatul la vârstnici are semnificaţie proiectivă particulară în anestezie, prin funcţia sa de
detoxifiere pentru unele medicamente, anestezice. Procaina, barbituricele cu acţiune
scurtă, tiobarbituricele nu sunt bine tolerate la cei cu funcţia hepatică diminuată şi să fie
evitate.

Anestezia la vârstnic este utilizată sub forma anesteziei generale si anesteziei locale.

Anestezia generală
Anestezia generală prezintă un coeficient de risc mai mare decât la tineri datorită
modificărilor survenite în timpul îmbătrânirii la nivelul inimii, vaselor, ficatului,
plămânilor, rinichilor, ţesutului nervos, solicitând întregul organism. Prognosticul
anesteziei generale la vârstnici cu patologie coronariană recent, este sumbru.
Avantajele anesteziei generale trebuie confruntate cu riscurile sporite de aceea avizarea
sa se va face numai după consult general complet, şi este rezervată cazurilor extreme
numai în cadru spitalicesc. Anestezia generală, ar fi de preferat datorită avantajului unui
tratament complet, complex ce se poate efectua într-o singură şedinţă evitând stress-urile
repetate ale mai multor anestezii locale, dar numai atunci când nu există contraindicaţii.
Anestezistul indică substanţa anestezică si calea de administrare. Se preferă la vârstnic
calea inhalatorie întrucât agenţii inhalatori nu-s metabolizaţi în organism si-s excretaţi,
astfel că se evită cumulul de medicament.Atenţie însă la utilizarea anestezicelor
inhalatorii care sunt depresive respirator şi miocardic, putând conduce la hipoventilaţie,
dacă nu este controlată.
Tehnica intravenoasă va fi utilizată cu precauţie întrucât există o fază de metabolism şi
detoxifiere în ficat iar produşii lor se elimină renal, iar vârstnicii prezintă o diminuare a
acestei funcţii.
Anestezia locală
Se prefera anestezia plexală si tronculară periferică, ce au avantajul revenirii mai rapide
şi a riscului mai redus. Dezavantajul anesteziei locale este acela că este mai stresantă prin
modul de intervenţie injectabil, tolerat greu de persoanele vârstnice de aceea este indicată
premedicaţia şi cu recomandarea de a se evita stress-ul anestezic pe cât posibil (ace
atraumatice) şi anestezia de lungă durată.
Dozele de anestezic: folosesc xilină 2% care este bine tolerata chiar în doze mai mari.
Doza maximă la vârstnici este de 10-12 ml cu maxim de 250 mg. Substanţa activă în
funcţie de starea ficatului.
La bătrâni sunt necesare doze mai reduse de anestezic datorită permeabilităţii sporite a
ţesuturilor,vascularizaţia scăzută a zonei datorită ingroşării senile a pereţilor arteriolari
astfel încât anestezia locală nu se produce atât de repede. Permeabilitatea vaselor este
mai redusă datorită aterosclerozei.
Intervenţiile chirurgicale
Tehnicile chirurgicale în cadrul actului operator nu diferă de adult, la vârstnici însă ţin
seama de modificările psihologice caracteristice vârstei şi de modificările anatomice
locale, de gradul de îmbătrânire fiziologică a ţesuturilor (muşchi atrofiaţi, rezistenţa
redusă a oaselor maxilare prin osteopenie, de pierderea de ţesut adipos). Din aceste
motive există riscuri mai mari de secţionare a muşchiului, de fracturare accidentală a
osului alveolar sau maxilar, de paralizie a nervului prin compresiune, lezarea mucoasei,
de lezare a vaselor si tromboze venoase postoperatorii. De aceea diferenţa la intervenţii
la vârstnici, trebuie să fie privită totdeauna prin prisma complicaţiilor şi, pentru a le evita,
trebuie luate o serie de măsuri de precauţie.
Măsuri de precauţie în intervenţiile chirurgicale:
-Se vor evita pe cât posibil manoperele brutale, tehnica să fie efectuatăcu blândeţe,
rapiditate în execuţie pentru a nu apare accidente;
-Trebuie să existe totdeauna o atitudine conservatoare faţă de ţesuturile excizate, prin
precauţii în manevrarea lor, acestea fiind fragile, se rup uşor şi se vindecă greu. Să se
evite tracţionarea şi presarea ţesuturilor;
-Orice tratament chirurgical trebuie prevăzut prin prisma tratamentelor ulterioare pentru
a asigura condiţii optime menţinerii si stabilităţii unor proteze mobile;
Particularităţile şi dificultăţile în realizarea extracţiilor dentare la vârstnic

Dificultatea realizării unor extracţii dentare ţine de modificările anatomice şi de

fragilitatea şesuturilor dentare şi a ţesutului osos, ce apar odată cu înaintarea în vârstă:
Particularităţi şi dificultăţi datorate modificărilor:

-pot face extracţia uşoară, atunci când există o reducere a osului alveolar de susţinere
(ex: în cazul parodontopatiilor);
-pot face extracţia dificilă, atunci când există o osificare a ligamentelor alveolo dentare;
-relaţia rădăcinilor dinţilor sinusali cu sinusul maxilar;

-există o relaţie strânsă a dinţilor laterali superiori cu sinusul maxilar de care se desparte
printr-un strat subţire de os şi mucoasă, ceea ce favorizează comunicarea buco-sinusală.
- poate exista scleroza osului din jurul dintelui, ceea ce face dificilă extracţia unor resturi
radiculare de la maxilar. Dacă nu există simptome neplăcute, resturile radiculare
recuperabile pot fi conservate, pentru a menţine creasta edentată în scopul protezărilor
ulterioare. Odată efectuată extracţia se verifică rădăcina dintelui extras si plaga
postextracţională (tăblia osoasă, septul interadicular).
Fragilitatea ţesutului osos este datorată la vârstnici:

-osteopeniei şi osteoporozei scăderii elasticităţii osului

88
Fragilitatea osoasă prezintă un risc mai mare de fractură a osului la extracţia dinţilor
izolaţi pe arcadă, atunci când nu se dozează forţele.
Un risc mai mare la fracturarea osului în timpul manoperelor extracţionale poate apare
la vârstnicii ce urmează tratament prelungit cu corticosteroizi ce favorizează osteoporoza
(osteoporoza este mai rapidă după un tratament de 9 luni sau mai mult cu corticosteroizi).

Riscul mai mare al infecţiilor postextracţionate poate fi datorat:

-timpului lung de vindecare;

-reducerii fluxului sanguin în maxilare la vârstnic, prin irigarea mai săracă;

-stării nutriţionale deficitare;

-lipsei dispensarizării pacienţilor postextracţional.

Hemoragia postextracţională este frecventă la vârstnic datorită unor condiţii
predispozante:
- modificării elementelor figurate ale sângelui,curentului sanguin

scăderea substanţelor heparinice produse de mastocite, când se prelungeşte timpul de

coagulare,la care se adaugă terenul hepatic cu fragilitate vasculară crescută scăderea
timpului de protrombină cu aproximativ 50% scăderea plachetelor, uneori sub 100.000
scăderea fibrinogenului, ce creşte riscul hemoragiilor tardive Condiţiile sistemice
deosebite (ex:tratamentul cu anticoagulante), ar putea creşte riscul la hemoragii ca si
unele afecţiuni sistemice. Aspirina, paracetamolul ar putea scade efectul coagulant.

Pentru evitarea hemoragiilor postoperatorii sunt necesare unele precauţii:

extracţii alveoloplastice (utilizarea de ace atraumatice);

limitarea traumatismelor operatorii;

hemostaza corectă după intervenţii chirurgicale;

administrarea de antibiotice cu spectru larg de acţiune în scop profilactic cu 2 ore
înainte şi 4 zile după extracţie (diabetici, cardiovasculari). Constantele coagulării sunt
mult influenţate de diabet, boli sangvine.
 corectarea tarelor organice înaintea oricărei intervenţii chirurgicale, pentru
prevenirea hemoragiilor.
întrucât nu există diferenţe majore în instituirea tratamentului stomatologic la vârstnic
faţă de adultul tânăr, măsurile de precauţie trebuie să aibă în vedere modificările
involutive instalate şi patologia sistemică instalată.
Având în vedere cele spuse putem concluziona:
-Tratamentul bolnavului la vârsta a IlI-a este dificil datorită implicării multiplelor cauze
generale care pot duce la eşecul acestuia.
-Medicaţia diversă de care beneficiază pacientul vârstnic poate determina şi provoca
erori de diagnostic şi tratament
-Se impune un examen clinic atent conjugat cu o anamneză corectă asupra afecţiunilor
ce urmează a fi tratate.
-Diagnosticul precis al patologiei orale stabilit pe baza unei evaluări geriatrice
competente va permite o reabilitare orală de calitate.
-Comunicarea cu pacientul şi îndeplinirea doleanţelor acestuia are o maximă importanţă
pentru reuşita tratamentului efectuat.

-■ <?o*
Bibliografie:
"*1. Gerontostomatologie, Suport de curs, Vasile Nicolae, Maria Ursache, Monica
Scrieciu,
Ed.Universităţii Lucian Blaga, Sibiu, 2010
2. Bagchi K., Puri S. - Free radicals and antioxidants in health and disease. Eastern
Mediterranean Health Journal. 1998,Vol.4, ( 12): 350-360.
3. Bălăceanu - Stolnici C. - Geriatrie practică, Edit. Medicală Almaltea, Bucureşti, 1998
4. Berg R, Morganstern TV.: Phisiologic changes in the elderly, in Clinics of North
America 1997, vol 41, nr.4:651-668.
5. Berkey D, Ettinger R: - Assessment of the older adult preliminary investigation.

6. Eur JProsthodont Restor Dentl998(4): 145-147

7. Bhiku Jethalal: -Antioxidants cut free radical risk. Toronto Star, July 4, 1996.

8. Bodnar Cristina: Odontologie geriatrică, Editura Tehnoplast Company, Bucureşti

9. Bogdan C. - Elemente de geriatrie practică, Ed. Medicală, Bucureşti, 1992

10. Bohmer T., Mowe M: - The association between atrophic glossitis and protein- caloric
malnutrition in old age, 2000, Age and Ageing, vol.29:47-50
11. BoehmerU.. Kressin N.R Spiro A: - Preventive dental behaviors and their association with
Health Oral Status in older white men. 1999 JDent Res 78(4): 869- 877.
12. Boult C. Health care System. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 2009;
185- 197
13. Boyer Luann - Dental care and older adults.- www.ext.colostate.edu. 07 febr.,
14. 2002.
15. Bratu D., Ieremia LUram-Ţuculescu S. : Bazele clinice şi tehnice ale edentaţiei total.,
Edit. Medicală, Timişoara, 2005.
16. Brown CJ, Peel C. Rehabilitation. Hazzard’s Geriatrie Medicine and Gerontology. 2009;
343-359
17. Bucur V. -“Probleme actuale ale vârstei a treia”. Editura Eurostampa, 2001
Timisoara
18.
Budts-Jorgensen E.: - Prosthodontics for the Elderly, Quintessence Publiching,
Co., Inc. 1999.
19. Budtz-Jorgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast
infections. Acta Odontol Scand. 1990; 48:61-69.
20. Budtz- Jorgensen E, Mojon E, Rentsch A, Deslauriers N. : Effects of oral health program
on the occurrence of oral candidiasis in a long-term care facility. Community Dentistry
Oral Epidemiology 2000;28(2): 141-9.
21. Cantuti-Castelvetri I., Stukitt-Hale B,Joseph J.A.: - aspects of antioxidants in aging. IntJ.
Neurosci., 2000, 18 (4-5):36-381
22. Carranza F.: Clinical Periodontology,8th edition, 1998; 58-61, 84-101, 121-130, 381-
386
23. Chaitow L. - Antioxidants and aging. Health World Online.
http://www.healthv.net/library/books/chaitow/chap 8. htm-94 k.
24. Chun A, Morrison RS. Palliative Care. Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology.
2009;373-385
25. Claus J. : „ Dental student attitude towards the elderly and training in geriatric dentistry”,
Int. Dent.J, 1982, 32:371-374
26. Coca I ., Spring D., Valentina Coca. - Protezarea dentară totală. Edit. Cerma, Bucureşti,
1996.
27. Corbet EF, Tam JO, Zee KY., Wong MC, LO EC, Mombelli AW, Lang NP -
28. Therapeutic effects of supervised clorhexidine mouthrinses on untreated gingivitis.
Oral Dis. 1997 Mar.; 3(1): 9-18.
29. Cremasco M.M. — Dental histology: study of aging processes in root dentine. Boll.
Soc. Ital. Biol Sper. 1998. 74(3 - 4): 19 - 28.
30. Davies R., Bedi R., Scully C. - Oral health care for patiens with special needs, British
Medical Jounal; 2000. 19: 495-498,
31. Dumitriu H.T. Parodontologie. Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998.
32. Dumitru M.: Geriatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1982
33. Flaherty E, Hyer K, Fulmer T. Team care. Hazzard’s Geriatrie Medicine and
Gerontology. 2009; 309-317