ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

Numele şi prenumele:
1. Datele pacientului
Domiciliul/reşedinţa:
Numele şi prenumele:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:

Sunt de acord sa mi se efectueze urmatoarea procedura :

□ asigurarea accesului venos cu cateter (branule);

□ administrarea de medicamente pe cale intravenoasă;
□ administrarea de perfuzii endovenoase;
Accidente/Incidente asigurare acces venos cu cateter/administrare medicamente pe cale
intravenoasa/administrare de perfuzii endovenoase: durere; amețeală, lipotimie; valuri de căldură  (se
injectează soluția lent și se comunică cu pacientul);alergie la substanță, soc anafilactic. Pune viața
în pericol a pacientului. Trebuie să se intervină de urgență (se anunţă medicul și se intervine de
urgenţă conform protocolului: se întrerupe administrarea medicamentului, se păstrează acul în
venă, se schimbă seringa şi se administrează medicaţia de urgenţă ex: Adrenalină, Hemisuccinat de
hidrocortizon sau Metilprednisolon); embolie gazoasă prin introducerea accidentală de aer în vena
(! poate duce la moartea pacientului); hematom prin străpungerea, perforarea venei sau retragerea
acului fără îndepărtarea garoului (se aplică comprese umede reci);tumefierea țesutului prin
revărsarea substanței în afara venei; traumatismele venoase repetate ca urmare a utilizării frecvente
a aceleiaşi vene; flebalgia prin injectarea rapidă a substanței sau din cauza efectului iritativ resimțit
prin durere vie; paraliza nervului median – rezultatul injectarii paravenoase a substanțelor cu
acțiune neurolitică; puncționarea sau injectarea unei artere – se produce necroza totală cu dureri
mari, albirea mâinii si degete cianotice. Puncționarea unei artere se datorează unui defect de
tehnică, iar accidentul este sugerat de apariţia în seringă a sângelui arterial, de culoare mai deschisă
decât cel venos. Se întrerupe injectarea și se solicită ajutor de urgență; la administrarea injecţiilor
intravenoase este posibilă producerea sincopei vaso-vagale, de teamă; în cazul pacienţilor anxioşi,
hipervagotoni; colaps (se anunță medicul și se intervine conform protocolului).

□ administrarea de medicamente pe cale intramusculară, subcutanată, intradermică;

Accidente incidente injectie intramusculara : durere prin atingerea nervului sciatic; paralizie prin lezarea
nervului sciatic;hematom prin lezarea unui vas;ruperea acului;embolie si deces prin injectarea într-un vas de
sânge a soluțiilor uleioase;infecții locale în cazul nerespectarii regulilor de asepsie și antisepsie;flegmon
postinjectional.
 Accidente incidente injectie subcutanata : durere prin lezarea unor terminații nervoase;durere prin injectarea
rapidă de substanță care duce la distensia bruscă a țesuturilor; hematom din cauza perforării accidentale a
unui vas de sânge;injectarea accidentală intravasculară care poate duce la  embolie;ruperea acului; infectii
locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie și antisepsie.
Accidente/Incidente in injectia intradermica : revărsarea soluției la suprafața pielii deoarece s-a intrat cu
bizoul în direcție greșită;lipsa formării papulei dacă soluția se duce sub derm pentru ca s-a introdus prea
profund; lipotimie;stare de șoc si reacție alergică generalizată din cauza substanței injectate. În caz de  șoc
anafilactic se intervine cu hemisuccinat de hidrocortizon;  atingerea unui vas sanguin. În acest caz va apărea
sânge pe seringă la aspirație; ințeparea unui nerv. În acest caz pacientul va resimți durere vie si
intensă;ruperea acului în cazuri rare; infecții locale în cazul nerespectării regulilor de asepsie si antisepsie.

□ toaletarea şi pansarea plăgii operatorie;

Accidente/Incidente : hemoragie;durere vie în interiorul plăgii sau la distanţă. Este datorată interceptării unor
terminaţii nervoase; edemul traumatic; supuraţia plăgii; cangrena.

□ Altele : ...............................................................................................

Am luat la cunoştinţă riscurile şi eventualele efecte adverse ale acestor proceduri, ştiind că unele pot avea complicaţii,
acestea mi-au fost aduse la cunoştinţă de personalul medical din unitate. Natura şi scopul, beneficiile şi riscurile
efectuării acestui tratament, precum şi a celorlalte operaţiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe înţelesul meu de către
Dr. _________________________________, medicul curant.

I) Subsemnatul, .......................................................................................... (numele şi prenumele pacientului /

reprezentantului legal) ..........................................................................................................., declar că am înţeles toate
informaţiile furnizate de către .................................................................................... (numele şi prenumele medicului /
asistentului medical) ..................................................................................... şi enumerate mai sus, că am prezentat
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului
medical.

X ................................................................... Data: ......./......./................ Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical