VALVULOAPTII

STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA

- Congenitala -inchiderea incompleta a valvelor aortice si -Rarori congenitala RM de cauza organica
o Unicuspida refluxul unei cantitati de sange din aorta in VS in -Dobandita  Degenerativa
o Bicuspida: risc de EI diastola > Prolaps de valva mitrala din cauza unei
o Tricuspida  Reumatismala: R. articular acut
-Congenitala deficiente fibroelastice
o Cvadricuspida > Subtrat inflamator: PCR↑
> Calcificare de inel mitral
- Dobandita: -Dobandinta:  Degenerativa:
 Reumatismala
 Degenerativa: > Corelat cu ateroscleroza
 Reumatismala -> valvulita > Corelat cu calcificar ide inel si cuspe  Endocardita infectioasa
o Afecteaza valva aortica
> Streptococi de grup A
o Dilatare anevrismala a aortei
aortice  Alte cauze
> Simptome la 10-20 ani dupa episodul  Alte cauze: > Traumatisme
de RAA ascendente la nivelul sinusurilor
Valsalva > Sindrom carcinoid > CMD
 Degenerativa (aterosclerotica) (frecv.) > Boala Fabry > Tumori
Factori de risc:
 Reumatismala > Leziuni endocardice
> Boala Whipple
> HTA  Endocardita infectioasa -cauza > Artrita reumatoida > LES
> LDL ↑ frecventa a agravarii > LES > Endocardita Liebman Sacks
> DZ o Distructii si perforari ale valvei > Sclerodermie
> Fumat aortice RM ischemica
> Sexul masculin
CAUZE

 Secundara  Ischemie miocardica

 Cauze rare: o Traumatisme toracice
o Vegetatii obstructive (IE) o Boli inflamatorii sau de tesut
> Remodelare VS post IM
o Hyperlipoproteinemia de tip 2 conjunctiv
o Boala Paget o Sindrom antifosfolipidic
o LES
RM functionala
o Consum de anorexiegne
o Poliartrita reumatoida o Leziune de jet in cazul stenozei  Dilatare de inel mitral
o Iradiere subaortice  Deplasarea muschilor papilari
o Defect mare de sept
interventricular
o Valvulopatia cu balon
 Dilatarea aortei ascendente
tractioneaza inelul valvular
o Sindrom Marfan
o Disectia de aorta
o Dilatare idiopatica la varstnici
o Sindrom Ehlers-Danlos
o Aorta sifilitica
o Poliartrita reumatoida
o Spondilita ankilopoietica
o LES
 STENOZA AORTICA
VS cu hipertrofie concentrica
Valva aortica < 1 cm = SA stransa
-creste stresul parietal ventricular
-FE pastrata pana tarziu in cursul evolutiei
-disfunctie diastolica la 50%
Ischemie miocardica
-creste consumul miocardic de O2 =>
rezerva flux capilar redus
-HVS-> compresia arterelor coronare
intramurale de catre miocardul hipertrofiat
-> ischemie subendicardica.
ATENTIE
REGURGITAREA AORTICA
-Aorta ascndenta dilatata -> necroza
chistica a mediei
-Hipertrofie VS cu hipertrofie excentrica
importanta
RA acuta:
-VS nu are timp sa se adapteze
-↑ presiunea diastolica
→ ↑ presiunii in patul vascular
pulmonar → EPA
-debitul bataie ↓ → tahicardie compens
-↓ presiunii de perfuzie miocardica →
ischemie
RA cronica:
-VS cu demensiuni ↑
-HTA s datorata volumului bataie crescut
→ Dilatare progresiva a aortei
STENOZA MITRALA
Normal VS = 4-6 cm2
-SM → cresterea presiunii in AS → retrograd
cu ↑ presiunii in venele pulmonare si
capilarul pulmonar
-SM stransa → simptome de debit cardiac
scazut (astenie fatigabilitate) cat si
congestie pulmonara la efort (dispnee)
-Hipertensiune pulmonara → dilatare si
disfunctie de VD → dilatare inel
tricuspidian → Regurgitare tricuspidiana
-VS:
> Umplere diastolica inadecvata
> Postsarcina crescuta
> ± tulburari de cinetica segmentara
REGURGITAREA MITRALA
Clasificarea CARPENTIER a RM
Tip I:
> Valve cu miscare normala
> Dilatare de inel mitral
Tip II:
> Valve cu miscare ampla
> Prolaps valvular
> Cordaje elongate sau rupte
Tip III a:
> Restrictie de miscare a cuspelor in
diastola (RM reumatismala)
Tip III b:
> Restrictie de miscare a cuspelor in
sistola (RM ischemica)
Modificari hemodinamice:
 ↑ presarcinii
 ↑ postsarcinii

-hipertrofie excentrica  ↓ contractilitatii cu cresterea

-duce la ↓ FE intr-un final dimensiunii VS
 Suprasarcina de volum
Ischemie miocardica RM acuta severa
-creste necesarul de oxigen micoardic  AS cu presiuni ↑
-scade perfuzia coronariana (↓ TAd)  Congestie pulmonara
-rezerva coronariana de flux este redusa  Functia VS:
sever la pacientii cu RA severa, angina > ↑ presiunii venoase
pectorala de efort si artere coronare pulmonare
epicardice permeabile. > VS reationeaza la
suprasarcina prin mecanism
Frank Starling (↑ DC total)
RM cronica severa
 AS dilatat
 Presiuni normale
 Functia VS:
> Dilatare VS
> Presiuni pulmonare
normale sau usor ↑
> Hipertrofie excentrica VS
 STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
- Dispnee, dispnee la efort, dispnee -Angina pectorala la 20% -FIA (primul semn de SM) RM ACUTA SEVERA RM CRONICA SEVERA
paroxistica nocturna, ortopnee + transpiratii -Dispnee (± hemoptizie, ±tuse la efort, ±
-Dispnee intensa -↓DC
- Edeme periferice + diaforeza tuse nocturna)
-Ortopnee -dispnee usoara la
- Sincopa -Dispnee initial la efort, apoi in repaus -Embolii arteriale
-Turgescenta jugulara efort
- Hepatomegalie pana la dispnee paroxistica nocturna si -Disfonie (sindrom Ortner) – compresia AS
-Edeme gambiere -fatigabilitate
- Angina pectorala ortopnee pe nervul laringian
-EPA -tardiv in evolutie:
±Mici hemoragii la nivelul tegumentelor, -Astenie fizica, fatigabilitate -Angina pectorala
-Ruptura de muschi  EPA
mucoaselor, inclusiv gatrointestinal -Pulsatii la nivelul vaselui gatului -Toleranta scazuta la efort
papilar in IMA se  FIA
(Sindrom Von Willebrand) -Aritmie sinsusala, tahicardie ( palpitatii -Astenie, fatigabilitate
poate solda cu soc  Dispnee parox
TABLOU CLINIC

±AVC, AIT: microtromboze aortice: la efort minim) batai cardiace

cardiogen nocturna
- Turgescenta jugulara proeminente (resimtite de pacient) -± EPA -Ascita
- EPA -Uneori EPA si hipotensiune -Palpitatii (aritmii sv, FIA)
- scaderea tolerantei la efort -Cardiomegalie
- moarte subita

Prolaps de valva mitrala

Sincope
Palpitatii
Embolii cu fibrina de la nivelul endocardului
Risc crescut de moarte subita
Lipotimii
Asimptomatici o perioada lunga de timp
Dureri toracice nespecifice
 STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
-normal in faza precoce de SM
-suflu sistolic de ejectie cu iradiere pe vasele -suflu diastolic caracteristic (dulce aspirativ) -suflu presistolic in decubit lateral stang – la -suflu sistolic cu iradiere in axila
gatului (aspru-rugos) apex
-soc apexian deplasat -facies mitral: -habitus astenic
> Pete vinete la nivelul pometilor -unii asociaza:
> Aspect vinetiu al varfului nasului si > Scolioza
buzelor (rar) > Pectus excavatum
> ± vene jugulare dilatate
> Rectitudine coloana vertebrala
-RM acuta severa – DC ↓

-puls carotidian:
> PARVUS ET TARDUS (amplitudine
mica, creste incet, atinge varf de
presiune tardiv in sistola)
-puls arterial
> Corrigan (puls cu distensie
abrubta, rapida si colaps rapid)
> Bisferiens (dubla pulsatie in
sistola)
-puls normal -soc apexian hiperdinamic, deplasat lateral
-HTP: pulsatii ale VD in epigastru sau
laterosternal stang

-semne periferice tipice: -clacment de deschidere a VM (lipseste daca VM

EXAMEN OBIECTIV

> de Musset (pulsatii de extremitati este imobilla – calcificata)

cefalice cu ficare bataie cardiaca) -clacment de deschidere scurtat in SM stransa
> Muller (pulsatii sistolice ale uvulei)
> Quincke (pulsatii la nivelul
capilarelor)
-ascultatia arterelor femurale: -in HTP severa:
> Semnul Traube (zg de pistol) > Suflu Graham Steel de regurgitare
> Semnul Duroziez (suflu sistolic la pulmonara
nivelul arteri femurale la > Suflu de regurgitare tricuspidiana
compresiune proximala si diastolic
la compresiune distala)
-TA ↓ -TAs ↑ 140-160 mmHg -de obicei normale
-TAd ↓ 45-60 mmHg

-presiunea pulsului ↓ -presiunea pulsului ↑ -de obicei normale

-freamat sistolic in sp 2 ic drept -suflu Austin Flint

-zgomotul 2 diminuat sau absent -zgomotul 1 diminuat -zgomot 1 intarit -zgomot 1 diminuat
-zgomotul 2 normal -zgomot 3 absent -zgomot 2 dedublat
-HTP: zgomot 2 -zgomot 3 prezent
-uruitura diastolica (la apex) -uruitura diastolica
> Prelungita in SM stransa
-PVM: - suflu mezo-telediastolic ca un click
 STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
EKG: 85 % HVS EKG: HVS EKG: HVD EKG:
- Supraincarcare de volum a VS: -Hipertrofie ventriculara dreapta -normal in RM acuta
> Unde Q proeminente in DI, > Unda R dominanta in V1 -RM ischemica – semne de ischemie
aVL, V3-V6 > Unda S dominanta in V5 sau V6 -RM cronica severa
> Unde T inalnte in deriv > QRS < 120 ms > HVS
precordiale stangi -unda P: > FIA
> Crestata
> >120 ms
> Negativa in V1
-ax QRS deviat la dreapta
RX CARDIO PULMONARA: RX CARDIO PULMONARA: RX CARDIO-PULMONARA: RX CARDIO-PULMONARA:
- Cardiomegalie( daca avem asociata - RA cronica = VS dilatat -postero-anterioara: dilatare AS RM ACUTA RM CRONICA SEVERA
regurgitare aortica/mitrala) - + boala mitrala= + AS dilatat > Bombarea arcului mij stang -incarcare de tip -opacitate cardiaca
- Dilatarea aortei ascendente - Dilatare de aorta > Dublu contur arc inferior drept venos crescuta
- Calcificarea valvei aortice (pe profil) > Ascensionarea bronhiei stangi -hiluri mari -dilatarea AS si VS
INVESTIGATII DE PRIMA ETAPA

- Semne de hipertensiune venoasa -profil + bariu -disparitia spatiului -calcificare de inel

pulmonara > Esofag amprentat de AS intercardiohilar mitral in RM
> Deplasarea posterioara a AS -aspect de edem degenerativa
-edem interstitial => linii Kerley interstitial si alvelora
-edem alveolar -cord de dimensiuni
-± semn de hemosideroza pulmonara normale
ECOCARDIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA
- Bidimensionala - Bidimensionala - Bidimensionala - Bidimensionala
- Doppler: > Etiologia RA > VM ingrosata, calcificata - Doppler:
> Gradient mediu transvalvular > Dimensiunea VS > VM cu deschidere limitata
> Aria valvei aortice - Doppler: > Tumori, VM in parasuta -calcificari
> Velocitatea maximala a fluxului > Grosimea jetului de regurgitare > Aria anatomica a orificiului mitral -vegetatii
transaortic la origine > Diltarea AS ± tromboza -exces de tesut valvular
- Transesofagiana > Raportul dintre grosimea - Doppler: evalueaza severitatea -ingrosari
- De stres cu doze mici de dobutamina jetului si diametrul tractului de > Flux turbulent -lipsa de substanta
ejectie a VS > Spectral: gradient presional
> Grosimea jetului de regurgitare transmitral, aria valvei mitrale
la vena contracta > Estimarea presiunii pulmonare
> Parametrii cantitativi PISA - Transesofagiana:
- Transesofagiana > Evaluarea urechiusei stangi
> Pt excluderea trombozei
intraatriale
- De stres:
 STENOZA AORTICA
CATETERISM CARDIAC SI ANGIOGRAFIE
- Daca ecografia nu ofera date
neconcludente
- La cei cu boala coronariana
- Ø in embolie!
INVESTIGATII DE A DOUA ETAPA
EKG DE EFORT
- Ø la simptomatici cu SA stransa
- Daca sub EKG de efort apar
simptomele se recomanda
inlocuirea valvei
- Apare subdenivale de ST fara
semnificatie
PROBE BIOLOGICE
- NT pro BNP
CT MULTISLICE
RMN
STENOZA AORTICA
-prognostic defavorabil din momentul
instalarii simptomatologiei
-1-3 ani evolutie catre deces
PROGNOSTIC
-IC- deces in 2 ani
-sincope – deces in 3 ani
-angina – deces in 5 ani
REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
CATETERISM CARDIAC SI ANGIOGRAFIE CATETERISM CARDIAC CATETERISM CARDIAC SI ANGIOGRAFIE
- Daca ecografia nu ofera date -daca exista discordanta intre evaluarea -coronarografia -> cei cu indicatie chirurgicala
neconcludente ecocardiografica si tabloul clinic
- La cei cu boala coronariana
- Ø in embolie!
ANGIOGRAFIE CU RADIONUCLIZI
- Calculeaza frecv. regurgitanta
TESTUL DE EFORT
- ↓ FE in timpul testului =
evolutie nefavorabila si un
marker de inlocuire valvulara
CT MULTISLICE
RMN RMN
REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
-poate evolua catre IC sau deces -20-40 ani de la episodul reumatismal RM acuta organica:
-complicatii legate de : -prin ruptura de muschi papilar are un
> FIA -> EPA prognostic foarte prost
> Embolii arteriale sistemice RM cronica:
> HTP -faza compensata
> EI cu agravarea leziunii -faza decompensata
RM ischemica
-risc de IC
-risc de deces
RM functioanala
 STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
-SA stransa = evitarea efortului fizic intens -se evita eforturile izometrice -se evita efortul fizic intens -RM severa se reduce efortul fizic
TRATAMENT NON FARMACOLOGIC

-SM moderata sau stransa + HTP => risc de -PVM se evita consumul de bauturi energizante,
complicatii materno fetale consum de cafeina si tutun
-dieta hiposodata

STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA

-corectarea FR -pentru scaderea presiunilor de umplere -preventia si controlul aritmiilor -reducerea presiunilor de umplere
-tratamentul dislipidemiei: a VS si ↑ debitului anterograd -preventia primara si secundara a emboliilor > NITRATI
> STATINE; FIBRATI > Vasodilatatori cu actiune rapida -tratamentul IC > DIURETICE
-tratamentul HTA: NITROPRUSIAT DE SODIU -anticoagulare in: -IC
TRATAMENT MEDICAL

> IECA; VASODILATATOARE > Agenti inotropi pozitivi: > FIA > IECA
-tratamentul DZ DOPAMINA, DOBUTAMINA > Istoric de tromboza AS > BB
-tratamentul tulburarilor de ritm -Ø FARA BETABLOCANTE!!! > Istoric de embolie AS > SPIRONOLACTONA
-tratamentul aterosclerozei > Doar in sindrom Marfan (luxatie -INR 2-3 (recomandat peste 2,5) -FIA
> STATINE de cristalin si dilatare de -DIURETICE – daca exista dispnee > ANTIARITMICE
radacina aortic) -NITRATI -daca exista dispnee > ANTICOAGULARE INR 2-3
-NIFEDIPINA / HIDRALAZINA reduc
volumul regurgitat ; cresc debitul
anterograd
-IECA: -reduc volumul si masa VS
 STENOZA AORTICA REGURGITAREA AORTICA STENOZA MITRALA REGURGITAREA MITRALA
-protezare valvulara la toti pacientii cu -in RA acuta severa -daca exista contraindicatie de valvulotomie -restaurarea comeptentei VM
stenoza stransa -in RA cronica severa: in functie de percutanata cu balon > Inlocuire
> FE < 50% prezenta simptomele dimensiunilor VS si -indicatie de ridicare a obstacolului > Reparare
TRATAMENT CHIRURGICAL

> Valve aortice intens calcificate gradul dilatarii aortei ascendente valvular -inlocuirea VM
> EKG efort anormal -in RA de cauza valvulara: doar la cei cu -Comisurotomie pe cord deschis > Risc tromboembolic : VM metalica
-stenoza stransa + leziuni coronariene regurgitare severa -Comisurotomie pe cord inchis > Risc degenerativ: VM biologica
semnificative -Protezare mitrala > Risc de EI
> Proteza valva aortica + bypas
aorto-coronarian
-stenoza stransa + insuficeienta mitrala
-stenoza stransa + dilatare de aorta
ascendenta
> Proteza valva AO + chirurgia aortei
>
-valvuloplastie cu balon -valvulotomie percutana cu balon Terapie de resincronizare cardiaca
-implantare transcateter a valvei aortice Ø Contraindicatii: -prin:
> Aria VM > 1,5 cm2 > ↓ ariei orificiului regurgitant
> Tromboza in AS (inclusiv in > ↑ratei de crestere a presiunii
urechiusa cardiaca) intraventriculare si a fortelor de
> RM > usoara inchidere a VM
TRATAMENT INTERVENTIONAL

> Calcificari severe > Revers-remodelarea VS

> Absenta fuziunii comisurilor
> Leziuni valvulare severe asociate
o Valv. Aortice
o Valv Tricuspidiene
> Boala coronariana ischemica
asociata
Caracteristici nefavorabile
> Varsta inaintata
> FIA
> HTP severa
> Istoric de comisurotomie
> Clasa NYHA IV
> Reg tricuspidiana severa
> Aria VM foarte mica