Managementul pacientului cu

xerostomie: abordare preventivă

 SUMAR
• Saliva şi glandele salivare
• Fluxul salivar
• Xerostomia:
– Cauze
– Tablou clinic
– Testarea parametrilor salivari în cabinet
– Managementul terapeutic şi preventiv

2
 Glandele salivare mari

• 3 perechi
– gl. parotide
– gl. submandibulare
– gl. sublinguale
• gl. salivare mici/accesorii sunt
diseminate în mucoasa orală

3
 Glandele salivare accesorii

 labiale: căptuşesc versantul mucos al buzei superioare şi

inferioare
 jugale sau molare: se găsesc pe faţa internă a muşchiului
buccinator, în jurul orificiului canalului Stenon
 palatine: în porţiunea posterioară a palatului dur şi pe vălul
moale
 ale trigonului retromolar: sunt reduse ca număr şi se
găsesc situate în jurul coletului molarilor de minte inferiori
 ale planşeului bucal: în grosimea mucoasei
 linguale: sunt dispuse în două grupe: un grup posterior –
între baza limbii şi “V”-ul lingual şi un grup anterior – situat
pe margini şi în plină masă musculară
 intermaxilare: în grosimea maxilarului şi mandibulei
(inconstante)
4
 Saliva
Saliva este produsă în urma unui mecanism reflex.
Acesta cuprinde două căi principale:

1. Mugurii gustativi din 2/3 anterioare ale limbii → n. lingual → n.

facial → centrul salivar, apoi:
 n. facial → n. lingual → gl. submandibulară
 n. glosofaringian → n. maxilar → gl. parotidă
 nn. → gl. salivare mici

2. Receptorii din mucoasa bucală/ mecanoreceptorii parodontali

→ n. lingual/n. bucal → n. trigemen → centrul salivar, apoi:
 n. facial → n. lingual → gl. submandibulară
 n. glosofaringian → n. maxilar → gl. parotidă
 nn. → gl. salivare mici

5
 SALIVA
• Glandele salivare mari:
– Gl. parotide → salivă seroasă (viscozitate 1.5):
• bogată în electroliţi (cantitate mare de bicarbonat de
sodiu, substanţă importantă cu rol de tampon)
• săracă în substanţe organice
• conţine amilază (enzima care iniţiază digestia intra-
orală a hidrocarbonatelor)
– Gl. submandibulare → secretă o salivă sero-
mucoasă (viscozitate 3.4), de regulă în perioadele
de nestimulare
– Gl. sublinguale → secretă o salivă mucoasă
(viscozitate 13.4)
6
 SALIVA
• Glandele accesorii secretă o salivă
preponderent mucoasă
• Saliva secretată de glandele salivare
minore:
– favorizează lubrifierea mucoaselor pe durata
masticaţiei şi a înghiţirii bolului alimentar
– prin fluorul secretat, favorizează fluorizarea
structurilor dentare de vecinătate

7
 SALIVA
• Produsă de acinele glandelor salivare (la început
izotonă), saliva este practic un ultrafiltrat
• Traseu intraglandular: ducte intralobulare
(intercalate/striate) → interlobulare → canalul
principal excretor
• Pe durata acestui traseu saliva îşi schimbă
compoziţia:
– ionii de K+ şi HCO3- sunt eliberaţi în salivă
– ionii de Na+ şi Cl- sunt rezorbiţi
• În urma acestor schimburi ionice saliva devine
hipotonă
8
COMPOZIŢIA SALIVEI - substanţe anorganice

Element Formă
Fosfați - sunt derivați ai acidului fosforic și ai derivaților săi [H2PO4-,
(HPO4)2- şi (PO4)3-]
- combinaţi cu Ca-ul şi proteinele (10 – 25%)
- sub formă de pirofosfaţi (10%)

- concentrația lui este influențată de fluxul salivar

- ionizat (50%)
Calciu
- neionizat:
 10 – 20% în fosfaţi şi bicarbonaţi
 30 – 40% în compuşi organici

Fluor - formă liberă sau în floruri

- sub 0.01 ppm

9
 COMPOZIŢIA SALIVEI - substanţe organice
Proteine - proteine bogate în prolină
- mucina → glicoproteină azotată ce folosește la lubrifiere
Glucide - glucoză (0.5 – 1mg/100ml)
- libere (urme din glucidele alimentare)
- glicoproteine
- polimeri ai glucozei şi fructozei sintetizaţi de glicoziltransferazele bacteriene
Lipide - 80 – 100 mg/l
- neutre (acizi graşi liberi, colesterol, mono, di şi trigliceride) (75%)
- glicolipide (20 – 30%)
- fosfolipide (2 – 3%)
Enzime - α-amilaza
- lipaza
- fosfataza acidă
- esteraze nespecifice
- colinesteraza
- aldolaza
- β-glucuronidaza
- succinildehidrogenaza
- peroxidaza
- anhidraza carbonică
- kalicreina
- substanțe produse de microflora orală (fosfataza alcalină, catalaza, hialuronidaza, proteinazele, ureaza etc.)
Uree - cantitate 12 – 20mg/100ml
- este hidrolizată de unele bacterii până la amoniac (crește pH-ul)
Aminoacizi liberi - sub 0.1 mg/100 ml

Principii - lizozimul
- lactoferina
antimicrobiene - peroxidazele
- aglutininele (5 – 15%)
- leucotaxina salivară
- opsoninele etc. 10
• NORMAL, saliva secretată este STERILĂ până în
momentul în care ajunge în cavitatea orală şi
unde întreaga cantitate se amestecă cu:
– lichidele şi alimentele ingerate
– transudatul şanţului gingival şi al mucoasei orale
– exudatul pungilor parodontale
– microorganismele lizate
– celule epiteliale descuamate
– mucusul nazo-faringian
– aerul inspirat sau expirat
– uneori chiar cu secreţiile gastrice regurgitate
– microorganisme
– produse finale ale metabolismului microbian
– celule şi mediatori chimici ai sistemului imun de apărare (ex:
leucocitele provin de la nivelul şanţurilor gingivale şi al
amigdalelor)

formându-se în final un produs nou, cunoscut sub

denumirea de FLUID ORAL. 11
 Fluxul salivar
• În condiţii normale de viaţă şi pentru un individ
sănătos, cantitatea de salivă secretată în 24 de ore
depăşeşte un litru, ea putând să ajungă în condiţii
de stimulare până la 2 litri.
• Saliva secretată se răspândeşte pe suprafaţa
mucoaselor şi a structurilor orale, acoperindu-le cu
un film subţire de lichid (0.01 – 0.1 mm) şi care se
află într-o continuă mişcare.

 Cantitatea de salivă secretată este:

 0.3 ml /min (în condiţii de repaus)
 1.5 – 2.5 ml /min (în condiţii de stimulare) 12
 XEROSTOMIA

• este un SIMPTOM → senzaţia de gură uscată

• întotdeauna trebuie verificat dacă lipsa de
salivă este obiectivă sau nu
• xerostomie → secreţia salivară scade:
– sub 0.7 ml/min, în secreţia stimulată
– sub 0.1 ml/min, în secreţia de repaus

13
 CAUZE

• pseudoxerostomii → nu au o cauză obiectivă

• xerostomii tranzitorii → deshidratări, respiraţie
orală, stări febrile etc
• xerostomii adevărate:
 medicamente
 patologia glandelor salivare (inflamaţii, calculi etc.)
 după radio-terapie în zona cap-gât
 afecțiuni autoimune ale glandelor salivare (Sindrom Sjögren)
 diabet şi alte afecţiuni generale
 hiposialia de senescență (scleroza glandulară)
14
 CAUZELE principale ale XEROSTOMIEI
PERMANENTE:
1. Radioterapia din cancerele de cap şi gât:
• funcţionarea glandelor salivare este afectată
pentru întreaga viaţă
• iradierea acestor zone produce distrugerea
ţesutului glandular secretor
2. Patologia specifică a glandelor salivare:
• anumite afecţiuni ale glandelor salivare
(infecţioase sau tumorale), inclusiv îndepărtarea
lor chirurgicală
15
 CAUZELE principale ale XEROSTOMIEI
PERMANENTE:

3. Afecţiuni autoimune:
– SINDROMUL SJÖGREN – boală autoimună ce
afectează secreţia glandelor salivare şi lacrimare:
• xerostomie marcată şi uscăciunea ochilor
• hipertrofia glandelor parotide
• simptome de poliartrită
– alte afecţiuni autoimune, precum BOALA MIKULICZ

16
 CAUZELE principale ale XEROSTOMIEI
PERMANENTE:
4. Xerostomia indusă de efectul secundar al
administrării unor medicamente:
– anticolinergice
– antihistaminice
– antihipertensive
– anxiolitice
– anticonvulsivante
– diuretice
– narcotice
– antidepresive triciclice

Cauze asociate, în special la pacienţii în vârstă !

17
 Semne subiective
 Anamneza → chestionar dedicat (Universitatea din
Michigan)
 senzaţia de lipsă de salivă, de gură uscată; pacientul
poate avea senzația că limba se lipeşte de palat
 gustul este mult diminuat, câteodată apare disgeuzia
 apar probleme în exercitarea funcțiilor de masticaţie,
deglutiţie sau fonaţie
 pot apărea senzaţii de durere şi arsură la nivelul
mucoasei orale

18
 Semne subiective
halitoză subiectivă dar şi obiectivă
de obicei pacienții consumă cantități mari de
lichide pentru că le este sete și pentru că vor
beneficia de o umezire temporară a mucoasei
orale și faringiene
dacă pacientul este purtător de proteze mobile,
în special proteze totale, acestea vor suferi la
capitolele de adeziune și stabilitate

19
 Semne obiective – examenul clinic
 lipsa salivei, care de obicei stagnează la nivelul
planșeului bucal
 la consultul clinic oglinda se lipește de mucoasa
jugală
 la exprimarea glandelor parotide sau submandibulare
se observă o secreție salivară diminuată cantitativ,
foarte vâscoasă, chiar purulentă în unele cazuri
 absența salivei la nivelul glandelor salivare mici: prin
ștergerea buzei inferioare cu o compresă și
exprimarea glandelor nu se observă salivă la nivelul
glandelor salivare mici de pe partea internă a buzei
inferioare
20
 Semne obiective – examenul clinic
 mucoasa bucală poate fi roșie, plicaturată, de aspect
friabil; în zonele declive ale fundurilor de sac
vestibulare pot stagna resturi alimentare sau
pseudomembrane; toate aceste modificări pot fi
semnele clinice ale unor infecţii locale, mai frecvent
candidoze orale sau infecţii bacteriene produse de
asocieri de germeni (Streptococ, Piocianic etc)
 limba poate fi încărcată cu depozite miceliene,
depapilată și cu aspect plicaturat, asemănător limbii
fisurate
 în regiunea comisurilor bucale unii pacienţi prezintă
cheilită angulară, ce are aspectul clinic al unor zone
eritematoase fisurate
 uzura exagerată a dinţilor 21
 Semne obiective – examenul clinic
 saliva prezentă în cavitatea orală este în cantitate
foarte mică, aproape absentă, în funcție de gravitatea
afecțiunii; saliva remanentă are un aspect foarte
vâscos sau spumos
 la nivelul dinților constatăm depozite importante de
placă bacteriană și carii multiple, în special pe fețele
aproximale și la colet; este știut faptul că acest tip de
pacienți au o carioactivitate crescută
 parodonțiul dinților este de obicei afectat prezentând
diverse forme de gingivită și/sau parodontită
marginală
 mucoasa poate prezenta semne de candidoză
evidente clinic sau decelate prin examen micologic
 pacienţii pot prezenta şi probleme de fonaţie 22
 Teste efectuate în cabinet
• Măsurarea salivei stimulate: se face după
mestecarea unei pastile de parafină
pentru un timp de 2 – 5 minute,
colectarea și măsurarea cantității de
salivă într-un recipient colector gradat

23
 Teste efectuate în cabinet
• Sialometria evaluează atât fluxul salivar de repaus cât
și cel stimulat (stimularea se face de obicei cu acid
citric); procedurile clinice de colectare a salivei se vor
face în felul următor:
– pentru glandele parotide se vor repera orificiile ductelor
Stenon, aflate bilateral pe mucoasa jugală în dreptul
molarilor de 12 ani superiori și se va recolta salivă cu
ajutorul unor dispozitive speciale (ex: tip Lashley sau
Carlson-Crittenden)
– pentru glandele submandibulare și sublinguale se vor
repera orificiile canalelor Wharton și Bartholin aflate în
partea anterioară a planșeului bucal, de o parte și de alta a
liniei mediane și apoi se va colecta saliva cu un dispozitiv
special (ex: de tip Wolff)

24
 Teste efectuate în cabinet

Dispozitivul Carlson–Crittenden este format din:

• Set complet de recoltare a salivei parotidiene:
dispozitiv oral, seringă şi canulă
• Dispozitivul oral:
1. Ventuză externă (pt vacuum)
2. Ventuză internă (se fixează pe orificiul Stenon)
3. Tuburi din metal (de legătură)
4. Tuburi din silicon pentru vacuum

25
 Teste efectuate în cabinet
• Sialometria pentru glandele salivare mici:
– se va usca mai întâi suprafața mucoasei de pe fața
internă a buzei inferioare prin tamponare cu un
rulou de bumbac sau cu o compresă
– se va începe apoi colectarea salivei cu ajutorul
unei hârtii absorbante, urmând ca în final să se
măsoare cantitatea de salivă cu ajutorul unui
dispozitiv tip Periotron 8000

26
 Teste efectuate în cabinet
• Testul de pH: pH-ul poate fi ușor acid,
atingând chiar valori de sub 6.5; măsurarea
pH-ului se face cu hârtia de pH iar
interpretarea cu ajutorul unei scale
colorimetrice, aprecierea valorilor pH-ului
făcându-se în felul următor: acid (5.0 – 5.8) –
marcat cu roșu, neutru (6.0 – 6.6) – marcat cu
galben, bazic (6.8 – 7.8) – marcat cu verde

27
 Teste efectuate în cabinet
• testul cu cubul de zazăr: constă în determinarea
timpului de dizolvare a unui cub de zahăr la nivelul
cavităţii orale a pacientului
• măsurarea umidităţii mucoasei orale în mod direct, cu
un dispozitiv cu senzor
• măsurarea capacităţii tampon a salivei → se poate
realiza simplu folosind testul Saliva Check Buffer (GC);
Interpretarea se face cu ajutorul unei “chei” de culori;
combinaţia de nuanţe duce către o serie de valori
numerice: între 10 – 12 capacitatea tampon este de
valoare normală, sub 10 este scăzută, iar sub 6 foarte
scăzută
• analiza riscului de carie: se poate face cu testul Saliva-Check
Mutans (GC) 28
 Examene paraclinice
• radiografia ”pe gol” – utilă în detectarea
calculilor salivari
• sialografia – este o metodă mai veche pentru
diagnosticul patologiei glandelor salivare;
constă în injectarea în canalele de secreție ale
glandelor salivare mari de lipiodol ultrafluid;
metoda este utilă în identificarea calculilor
salivari sau în diagnosticul sindromului Sjögren
• tomografia computerizată

29
 Examene paraclinice
• rezonanţa magnetică nucleară
• ecografia de glande salivare
• analiza chimică şi imunochimică a salivei,
examene imunologice
• biopsia de glande salivare mici, este urmată de
examen anatomo-patologic, care indică gradul de
atrofie al glandelor salivare și este o metodă
uzuală de diagnostic pentru sindromul Sjőgren,
amiloidoză, sarcoidoză și pentru alte afecțiuni
autoimune; este un test specific cu o valoare
predictivă excelentă

30
Algoritm diagnostic

31
• Cauza răspunzătoare pentru xerostomie este
reversibilă sau nu? Dacă nu, poate fi corectată
prin tratament?

• Reflexul salivar este unul funcţional?

• Mai există parenchim glandular sănătos? Dacă

da, în ce procent?
32
 Principii de tratament
1. Înlăturarea cauzei

2. Tratamentul insuficienței salivare

3. Prevenirea și tratamentul complicațiilor

33
 Principii de tratament

Înlăturarea cauzei:
 Diabetul: normalizarea glicemiei → diminuarea poliuriei →
creşterea secreţiei de salivă
 Patologia glandelor salivare: tratamentul inflamaţiilor
glandelor salivare, extirparea calculilor salivari etc.
 Sarcoidoza: tratament cu corticosteroizi
 Respiraţia orală: corectarea ei → eliminarea vegetaţiilor
adenoide + retonifierea buzei superioare + exerciţii de
respiraţie
 Tratamentul medicamentos: se colaborează cu medicul
curant pentru înlocuirea medicaţiei cauzatoare de gură uscată

34
 Principii de tratament

Tratamentul insuficienței salivare:

1. Abordarea intrinsecă (stimularea secreţiei de salivă)

2. Abordare extrinsecă (substituirea secreţiei de salivă)

Întotdeauna se încearcă întâi stimularea secreţiei salivare

atunci când este posibil!!!
35
 Stimularea secreţiei de salivă
• Stimularea gustativă (locală)

• Stimularea mecanică

• Stimularea medicamentoasă (sistemică)

• Stimularea cu laser

• Electrostimularea

36
 Stimularea secreţiei de salivă

Stimularea gustativă:
• Receptori de gust din mucoasa linguală

• Suc de lămâie, Ascoxal tablete solubile (acid ascorbic

+ percarbonat de Na + excipient) – preparat
extemporaneu

37
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea mecanică:

Masticaţie

Gura
uscată

Sănătate Salivă
orală

38
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea mecanică:
• Mecanoreceptorii din gingie şi spaţiul periodontal
• Stimularea depinde de:
– mărimea, duritatea şi elasticitatea bolului alimentar
– numărul de dinţi existenţi → suprafaţa ocluzală şi numărul de mecanoreceptori
– forţa masticatorie/ocluzală
• Rezultate desprinse din studii:
– lot de pacienţi de vârsta a treia împărţit in două: cu > 21 dinţi şi cu < 21 dinţi;
saliva secretată a fost mai multă în primul caz
– dieta semilichidă şi edentaţia provoacă atrofia ţesuturilor glandulare
parotidiene
– forţa masticatorie cu alimente interpuse între dinţi produce mai multă salivă
decât fără nimic
– masticaţia unilaterală duce la creşterea secreţiei parotidinene unilaterale
39
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea mecanică:
• Exerciţii pentru musculatura orală: 2x/zi, 2 zile/săpt., timp de
3 luni → simptomatologia gurii uscate se îmbunătăţeşte cu
aproximativ 40%
• 3 etape:
a) încălzirea: exerciţii de respiraţie, stretching
b) exerciţii pentru musculatura orală şi periorală:
– deschiderea/închiderea gurii
– mişcarea buzelor dintr-o parte în alta
– mişcarea limbii dintr-un obraz într-altul
– umezirea roşului buzei inferioare cu limba
– pronunţarea unor foneme: PA, TA, KA, LA
c) relaxare: exerciţii de respiraţie
40
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea mecanică:
Guma de mestecat
• Conţinut:
– gumă
– agenţi de legare şi umectare (glicerină, uleiuri vegetale etc.)
– îndulcitori: xilitol, sorbitol, manitol, aspartam
– arome: fructe, mentă etc.
– substanţe active: fluoruri, clorhexidină, uree/mucină, fosfat de Ca2+
amorf, Ca3(PO4)3, bicarbonat de Na 5%, hexametafosfat de Na,
pirofosfat de Na 1%, KCl
• Avantajele pentru pacienţii cu gură uscată:
– creşte pH-ul şi capacitatea de tamponare a salivei
– neutralizează acizii rezultaţi din alimentaţie şi remineralizează smalţul
– efectul are durată mai lungă decât al salivelor artificiale
41
 Stimularea secreţiei de salivă

Stimularea mecanică:
• Guma de mestecat vs “bubble gum” vs dropsuri

Gumă de mestecat

“Bubble gum”

Dropsuri de mentă

minute
42
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea medicamentoasă (sistemică):
• Pilocarpina:
– amină terţiară, alcaloid extras din arborele Pilocarpus jaborandi
– stimulează receptorii colinergici, cu acţiune parasimpatomimetică
– Salagen (pilocarpină hidroclorid): tablete 5 mg: iniţial o tabletă 3 – 4 x/zi, a
nu se depăşi 2 tablete (10 mg) într-o singură doză; timp total de tratament:
8 – 12 săptămâni
– durata stimulării salivare: 2 – 3 ore
– soluţie 0.04%: se picură sub limbă de 3 – 4 ori pe zi; adminstrarea locală
are acţiune limitată în comparaţie cu cea sistemică
– drajeuri, spray
– efecte adverse: transpiraţie, frisoane, greaţă, ameţeli, rinită, astenie,
diaree, hipotensiune, dispnee
– contraindicată în epilepsie, boală Parkinson, hipertiroidism, astm
43
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea medicamentoasă (sistemică):

• Civimelina:
– parasimpatomimetic cu acţiune colinergică, creşte specificitatea
pentru receptorii muscarinici M1 şi M3 (localizaţi în glandele salivare
şi sudoripare)
– efecte secundare asemănătoare pilocarpinei (transpiraţii, poliurie,
diaree etc.) dar are acţiune mai pregnantă
– Evoxac: tablete 30 mg, 3 x/zi, timp de 6 – 12 săptămâni
– contraindicată în astm, glaucom şi alergie

44
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea medicamentoasă (sistemică):
• Alte medicamente:
– Bethanechol: sialogog muscarinic; tablete 20 mg: 1tb/8 ore; creşte secreţia
salivară post-iradiere; efecte secundare: dureri de cap, diaree, discomfort
abdominal, greaţă, incontinenţă urinară, eritem al tegumentului feţei,
transpiraţie excesivă, spasm bronşic etc.
– Anethol-tritoină (Sialor, Surfalem S25): tablete 25 mg, 3x/zi; efect sinergic cu
pilocarpina; s-a folosit în tratamentul xerostomiei din Sindromul Sjogren
– Piridostigmină (Mestinon): acţiune muscarinică; drajeuri 60 mg
– Inteferon α: tablete 150 UI, 3x/zi în tratamentul gurii uscate din Sindromul
Sjogren
– Bromhexin: comprimate 8 mg; 1 – 2 cp/3x/zi; mucolitic, utilizat în
tratamentul afecțiunilor cronice de plămâni; bromhexinul stimulează secreţia
de salivă + fluidizare
– Yohimbina şi neostigmina
45
 Stimularea secreţiei de salivă
Stimularea cu laser
• Laser de joasă putere (Ga-As Tecno Gaz, 904 nm, 1kHz, 4
impulsuri – pauză de 3 msec)
• Penetrare adâncă în ţesuturi: 20-30 mm
• Expunere non-contact (0.5 cm): extern pentru glandele
parotidă şi submandibulară şi intraoral pentru glanda
sublinguală
• 6 expuneri de 120 sec, timp de 10 zile
• Creşterea de secreţie salivară este semnificativă doar atunci
când mai există parenchim glandular funcţional

46
 Stimularea secreţiei de salivă
Electrostimularea
• se mai numește și neuro-electrostimulare
• este lipsită de reacţii adverse majore
• există două categorii de dispozitive pentru
electrostimulare:
– dispozitive extraorale sau dispozitive pentru electro-
neurostimulare transcutanată (TENS)
– dispozitive intraorale

47
 Stimularea secreţiei de salivă
Electrostimularea
• Electro-neurostimularea transcutanată:
– dispozitivele TENS sunt plasate de obicei pe tegumentul din
regiunea maseterină
– stimulează nervul auriculotemporal și cresc secreția salivară
parotidiană
– principalele dezavantaje: dimensiuni mari, comunică prin fire cu
dispozitivul de control
– stimulare în puls, 50 Hz şi 250 μsec (Nimma şi colab.), intensitatea
este crescută până la toleranţa pacientului

48
 Stimularea secreţiei de salivă
Electrostimularea
• Dispozitive intraorale pentru electrostimulare – Generaţia I:
• Dispozitivul Salitron produs de Biosonics, Washinton, USA
• Este compus din:
– o consolă de mari dimensiuni care găzduieşte bateriile şi dispozitivul
central care generează curentul electric în parametrii optimi pentru
stimulare
– o piesă bucală cu doi electrozi de forma unor oglinzi dentare
• Piesa bucală era plasată între limbă şi palat
• Timp de utilizare – câteva minute/zi
• Metoda nu are efecte adverse dar are unele dezavantaje: dispozitiv
de dimensiuni mari, comunică prin fire, preţ de cost ridicat

49
 Stimularea secreţiei de salivă
Electrostimularea
• Dispozitive intraorale pentru electrostimulare – Generaţia a II-a:
• Dispozitivul GenNarino este plasat într-o gutieră mandibulară
individualizată
• De dimensiuni mai mici; uşor de inserat şi manevrat de către pacient
• Piesa bucală este controlată de către pacient printr-un panou extern de
control de dimensiuni mici (wireless)
• Componente:
– senzor de umiditate (rezistiv → măsoară impedanţa filmului salivar)
– baterie de 30 mA/h
– doi electrozi plasaţi în zona nervului lingual
– microprocesor
– software adaptat
• Este bine tolerat, dar există şi un uşor discomfort
• Fără efecte secundare importante
• Se poartă 10 minute/zi → stimularea periodică pe intervale scurte duce la
50
creşterea secreţiei salivare şi după ce aparatul nu va mai fi purtat
 Stimularea secreţiei de salivă
Electrostimularea
• Dispozitive intraorale pentru electrostimulare – Generaţia a III-a:
• dispozitivul/coroana SaliwellTM
• vârful de gamă și cea mai nouă generație de dispozitive intraorale (în
studii)
• dispozitiv miniaturizat care conține: un microprocesor, două baterii, un
senzor de umiditate, un receptor IR, doi electrozi, toate componentele
fiind învelite într-o capsulă din material plastic
• coroana este fixată pe un implant Nobel Biocare (sistemul Brånemark®)
inserat în zona celui de-al treilea molar mandibular
• sistemul este controlat printr-o telecomandă
• dispozitivul are efecte remarcabile prin stimularea nervului lingual →
creșterea secreției salivare
• avantaje: volumul mic, lipsa senzației de discomfort, electro-
neurostimularea este maximă datorită faptului că electrozii sunt în contact
intim cu mucoasa din zona molarului 3 mandibular
51
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitori de salivă – Salivele artificiale

• Se comercializează sub formă de:

• Spray – se pulverizează direct pe mucoasa orală
• Gel – se picură în gură 1 – 2 picături şi se uniformizează apoi prin mişcările
limbii; se poate aplica şi cu degetul curat → feţele vestibulare/orale ale dinţilor
sau pe mucoasa orală
• Substanţe de bază:
• Carboxi/hidroximetilceluloza
• Mucina – de origine animală (gastrică de porc, submandibulară de vită) – de
preferat → proprietăţile reologice şi de protecţie se apropie cel mai mult de
cele ale salivei naturale
• Guma xantan – poate creşte umiditatea şi lubrifierea mucoasei în cazul
pacienţilor cu secreţie remanentă de salivă
• TGO
• Mucoplizaharidele
52
• Uleiul de in
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale
• Alte substanţe conţinute:
• KCl, NaCl, MgCl2, CaCl2
• NaF (protecţie împotriva cariei dentare)
• Ortofosfat de potasiu hidrogenat /dihidrogenat, acid ascorbic
• Îndulcitori: xilitol, sorbitol, lycasin
• Conţinut enzimatic: lactoferină, lactoperoxidază, lizozim
• Proteine/polipeptide de origine non-salivară (cresc capacitatea de
lubrifiere)
• Conservanţi: P-metil hidroxibenzoat, benzoat de sodiu, metil/ etil/
propil-paraben
• Arome alimentare: esenţă de lămâie, aromă de mentă, fructe
53
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Viscozitatea:
• Saliva naturală = lichid non-Newtonian, viscoelastic –
viscozitate variabilă în funcţie de procesul fiziologic
• Salivele artificiale cu comportament non-Newtonian şi
viscozitate mare: pe bază de mucină, gumă xantan
• Salive artificiale cu discret comportament non-Newtonian şi
viscozitate mai redusă: pe bază de hidroximetilceluloză/
carboximetilceluloză, TGO

54
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Lubrifierea:
• Reprezintă proprietatea de reducere a fricţiunii între două
suprafeţe care se mişcă una faţă de cealaltă
• Lubrifiere hidrodinamică (pe mucoasă) vs lubrifiere-limită
(la nivelul suprafeţelor dentare)
• Salive artificiale cu lubrifiere-limită: pe bază de mucină şi
carboximetilceluloză
• Salive artificiale cu lubrifiere hidrodinamică: pe bază de
TGO

55
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Umectarea:
• Salive artificiale → bună umectare
• Pe smalţ: salivele artificiale pe bază de mucină şi
carboximetilceluloză dezvoltă o bună umectare, mai bună chiar
decât a salivei naturale
• La suprafaţa mucoasei: salivele artificiale pe bază de mucină
sunt superioare celor pe bază de carboximetilceluloză şi chiar
salivei naturale
• La nivelul suprafeţelor protezelor dentare:
– Acrilat: cele pe bază de mucină sunt superioare celor pe
bază de carboximetilceluloză
– Aliaje Cr & Co → umectare slabă pentru toate tipurile de
salive
56
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Proprietăţi antimicrobiene:
• Salivele artificiale pe bază de mucină şi carboximetilceluloză
au o slabă influenţă asupra aderenţei microbiene
• Salivele îmbogăţite cu principii microbiene (lactoferină,
lizozim, lactoperoxidază: Oralbalance) → nu cresc foarte mult
proprietăţile antimicrobiene (faţă de salivele artificiale
obişnuite); au acţiune antifungică importantă (asupra
Candidei albicans)
• peptide sintetice derivate din histatină: sunt compatibile în
special cu salivele pe bază de carboximetilceluloză
• in vivo: scad indicele de sângerare şi de placă; inhibă
germenii parodontali
57
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Remineralizarea smalţului şi dentinei:
• Toate salivele artificiale au bune proprietăţi remineralizante
• Adausul de mucină – studii contradictorii:
– poate scade proprietăţile remineralizante datorită afinităţii ei
pentru ionii de Ca2+, datorită grupărilor sale carbohidrat
– măreşte remineralizarea în combinaţie cu periajul dentar efectuat
cu diferite paste de dinţi
• Adausul de fluoruri, Ca2+ sau PO43- măresc capacitatea
remineralizantă
• F: 1 – 2 ppm

58
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale: proprietăţi
• Acceptabilitate clinică:
• Acceptabilitate clinică – felul în care este apreciată de
către pacienţi ameliorarea simptomatologiei de gură
uscată: vorbire, masticaţie, înghiţire, funcţie gustativă
– bună: salivele pe bază de mucină – cea mai bună pentru pacienţii
care nu au deloc salivă (ex: post-iradiere), carboximetilceluloză şi
ulei de in
– scăzută: gumă xantan şi TGO
• Sunt mai bine acceptate cele pe bază de gel

59
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale
Dezavantajele salivelor artificiale → probleme în
elaborare:
 consum exagerat → ingestie crescută a componentelor
(electroliţi, conservanţi etc.)
 adausul de fluoruri necesită un mediu acid → efect eroziv
asupra dinţilor
 doar salivele pe bază de mucină au elasticitate; interacţiunea
salivă artificială – salivă naturală remanentă → elasticitatea
salivei remanente scade considerabil

60
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale
Dezavantajele salivelor artificiale → probleme în elaborare:
 adausul enzimelor şi componentelor imunitare de origine animală:
 cresc preţul de producţie
 interacţionează cu moleculele din saliva remanentă: IgA – peroxidază;
lactoferină – peroxidază; lactoferină – lizozim; lizozim – peroxidază
 cercetări promiţătoare → peptide sintetice care au acţiune antifungică de 10
ori mai mare decât histatinele (proteine salivare)
 trebuie găsite soluţii pentru creşterea timpului de stagnare în cavitatea
bucală: majoritatea salivelor artificiale vâscoase cresc lubrifierea
hidrodinamică dar nu aderă de mucoasă, NU formează peliculă → se
măreşte ritmul de înghiţire
 diversificarea mai mare dar în funcţie de nevoile pacientului
 găsirea unor noi metode de administrare a salivelor
61
 Substituirea secreţiei de salivă


Înlocuitorii salivei – Salivele artificiale

• De ţinut cont când recomandăm salive artificiale:

• se administrează cu precauţie în cazul pacienţilor cărora le-a fost
recomandat un regim alimentar hiposodat (patologie
cardiovasculară)
• trebuie să ţinem cont de pH-ul produsului → cele acide pot
accentua tendinţa cariogenă specifică pacientului cu xerostomie
• cele cu esenţă de lămâie şi pH acid se recomandă în special la
edentaţi
• se contraindică consumul de cafea, alcool, precum şi fumatul

62
 Substituirea secreţiei de salivă
Înlocuitorii salivei – Salivă naturală

• insecta broască săritoare – superfamilia Cercopoidea

• în stadiul de larvă acestea secretă o spumă foarte
asemănătoare cu saliva umană (conţinut în mucină şi
Ca2+)
• larva se poate hrăni cu frunze de tutun; arborele de
tutun a putut fi modificat genetic să producă prin
frunze monomeri de IgA şi IgG ce se vor regăsi ulterior
în spumă

63
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
Complicaţiile gurii uscate:
 acumulări abundente de placă dentară:
 carii aproximale şi de colet, risc ridicat de carie
 gingivite şi parodontite marginale
 infecţii fungice ale mucoasei orale
 tulburări funcţionale (de masticaţie, deglutiţie,
fonaţie, digestie)
 tulburări hidro-electrolitice
 „burn mouth syndrome” (BMS)
64
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
Acumulări de placă, risc de carie şi boală
parodontală → atitudine preventivă şi tratament:
 educaţia pacientului privind igiena orală
 periajul de două ori pe zi cu paste de dinţi speciale
 clătiri cu ape de gură cu substanţe antiplacă şi
remineralizante (fluoruri)
 sigilarea tuturor dinţilor cuspidaţi
 fluorizarea profesională periodică a dinţilor
 detartraje periodice
 controale periodice (la 6 luni)
65
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
Pastele de dinţi speciale conţin:
 Cele anticarie:
• fluorură de Na
• monofluorfosfat de sodiu
• fluorură de staniu
• aminofluoruri
 Cele antiplacă:
• digluconat de clorhexidină
• triclosan (s-a renunţat la el în ultimul timp)
• pirofosfat de staniu
• săruri de amoniu
• citrat de zinc 66
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor

Fluorizarea profesională periodică a dinţilor:

 aplicarea de lacuri prin pensulare
 badijonarea cu geluri
 aplicații de geluri în conformator
 ionoforeză

67
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
Candidoza mucoasei orale → atitudine preventivă şi
tratament:
 spălături bucale cu bicarbonat de sodiu 10%
 ape de gură (clorhexidina are acţiune antifungică)
 tratament local cu Nistatin sau Clotrimazol sub
formă de suspensii, pudre, creme sau geluri de pus
în proteze
 în cazuri excepţionale → antifungice sistemice
(Fluconazol sau Itraconazol – se pot prescrie între
7 – 14 zile)
68
 Prevenirea şi tratamentul
complicaţiilor
Atitudinea și tratamentul față de „burn mouth
syndrome” (BMS):
 Tratament local:
 Capsaicină cremă
 Clorhidrat de benzidamină
 Clătiri cu diverse ape de gură
 Clonazepam tablete pentru supt
 Lidocaină
 0.5 ml de Aloe vera, gel 70%
 Ape de gură cu lacto-peroxidază

69
 Bibliografie
1. Alajbeg I, Falcão DP, Tran SD, Martín-Granizo R, Lafaurie GI, et. al. Intraoral electrostimulator for xerostomia relief: a long-term,
multicenter, open-label, uncontrolled, clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;113(6):773-81
2. Ami S, Wolff A. Implant-supported electrostimulating device to treat xerostomia: a preliminary study. Clin Implant Dent Relat Res.
2010;12(1):62-71
3. Carlsson AD, Ghafouri B, Johansson CS, Alstergren P. Unstimulated Parotid Saliva Sampling in Juvenile Idiopathic Arthritis and
Healthy Controls: A Proof-of-Concept Study on Biomarkers. Diagnostics 2020, 10(4):251
4. Carpenter G. Artifcial salivas. Clinical Dentistry Reviewed, 2018;2:24
5. Cuculescu M. Prevenție primară în carie și parodontopatii. Editura Didactică și Pedagogică, București 2010;308-319
6. Diaz DLO, Huber MA. Pharmacology of Selected Therapeutic Agents in Oral Medicine: Xerostomia and Dry Mouth. Course number 541
7. Fedele S, Wolff A, Strietzel F, López RM, Porter SR, Konttinen YT. Neuroelectrostimulation in treatment of hyposalivation and
xerostomia in Sjögren's syndrome: a salivary pacemaker. J Rheumatol. 2008;35(8):1489-94
8. Funieru C. Xerostomia. Editura PIM, Iaşi 2020.
9. Hargitai IA, Sherman RG, Strother JM. The effects of electrostimulation on parotid saliva flow: A pilot study. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:316-320
10. Lafaurie G, Fedele S, López RM, Wolff A, Strietzel F, Porter SR, Konttinen YT. Biotechnological advances in neuro-electro-stimulation
for the treatment of hyposalivation and xerostomia. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009;14(2):E76-80
11. Mendoza AR, Tomlinson MJ. The split denture: a new technique for artificial saliva reservoirs in mandibular dentures. Aust Dent J.
2003;48:190–4.
12. Nakagawa Y. Management of dry mouth in Sjögren's syndrome. Japanese Dental Science Review, 2011;47(2):115-123
13. Osailan SM, Pramanik R, Shirlaw P, Proctor GB, Challacombe SJ. Clinical assessment of oral dryness: development of a scoring system
related to salivary flow and mucosal wetness. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 114(5):597-603
14. Tappuni AR, Wilson N. Dry mouth: advice and management. The Pharmaceutical Journal, 2018. 300(7911):online
15. Turner MD, Ship JA. Dry mouth and its effects on the oral health of elderly people. J Am Dent Assoc. 2007 Suppl:15S-20S
16. Țovaru Ș. Patologie medicală stomatologică. Editura Cerma, București 1996
17. Shirlaw PJ, Khan A. Oral dryness and Sjögren's: An update. Br Dent J. 2017;223(9):649-654
18. Syed MI, Ilan O, Rutka JA. A simple technique for minor salivary gland and oral biopsy in the clinic: our experience. Clin. Otolaryngol.
2015, 40:403–404
19. Wilkins EM, Wyche CJ, Boyd LD. Clinical Practice of the Dental Hygienist. Twelfth Edition. Wolters Kluwer, 2017; Two Commerce
Square 2001 Market Street, Philadelphia, USA 70
20. [Internat data base]