Examinarea salivei.

Explorarea glandelor salivare

Obiective: După parcurgerea acestei lucrări veți fi capabili să:

1. Numiți principalii constituenți organici și anorganici ai salivei
2. Recunoașteți modificările cantitative și calitative ale salivei și să enumerați cauzele principale ale acestora
3. Înțelegeți principiile examinării salivei unui pacient și patologiile pe care le poate indica testarea salivei
4. Enumerați principalele investigații imagistice ale glandelor salivare

1. Fiziologia secreției salivare:

La om, saliva este secretată, în principal, de trei perechi de glande salivare mari: parotidele, submaxilarele şi
sublingualele, la care se adaugă secreţia glandelor accesorii răspândite în mucoasa bucală. Saliva secretată de
glandele salivare umane este un lichid incolor, filant, opalescent, fără miros, în condiţii normale. Saliva este produsă,
mai ales, de către celulele acinare ale acestor glande, seroase și mucoase. Rolul salivei este de a lubrifica și proteja
mucoasa bucală.
Cantitatea de salivă secretată zilnic este de 1000-1500 ml. Fluxul salivar la om variază în limite relativ largi, fiind mai
mare în timpul meselor; în perioadele interdigestive secreţia salivară este mai scăzută, de 0,5-1 ml/minut, iar în
perioadele digestive creşte putând ajunge la 15-20 ml/minut; în prezenţa unor excitanţi puternici se poate ajunge la 30
ml/min, dar în somn debitul scade la 0,05 ml/min. Vâscozitatea salivei este de 1,1-1,32, inferioară vâscozității plasmei
(1,9-2,3). O salivă mai vâscoasă reține resturile organice și le facilitează aderența de smalț.
Reacţia salivei este uşor acidă, saliva mixtă are un pH de 6-7. pH-ul salivar variază uneori cu devieri spre latura
alcalină; aceste variaţii apar în raport cu momentul secretor, cu glanda secretantă, vârsta și debit secretor:
- la copil saliva este mai alcalină.
- saliva parotidiană are un pH de 5,45-6,06, iar saliva submaxilară are un pH de 6,39.
- în hipoventilaţie şi acidozele respiratorii pH-ul salivar scade, iar în hiperventilaţie şi alcalozele respiratorii creşte.
Valoarea pH-ului este determinată de conținutul de CO2, având în vedere că principalul sistem tampon este
bicarbonatul.
- creşterile debitului secretor se asociază cu creșterea pH-ului salivar, în cazul secreţiei maxime ajungându-se la un
pH de 7,8-8 datorită creşterii bicarbonatului în salivă.
Menţinerea în limite normale a pH-ului salivar este realizată de sistemele tampon ale salivei – bicarbonaţi, fosfaţi,
proteine, mucină, care se opun modificărilor de pH apărute la introducerea alimentelor în cavitatea bucală. pH-ul normal
realizează condiţiile optime de acţiune a enzimelor, menţinerea ionilor în soluţie, sau menţinerea integrităţii structurilor
orale.
Scăderea pH-ului salivar sub 6,5 poate produce eliberarea calciului şi fosfatului din apatită şi dizolvarea materialului
organic al dinţilor favorizând apariţia cariei dentare.
Creşterea pH-ului salivar către alcalinitate produce precipitatea sărurilor de calciu şi depunerea acestora, cu apariţia
calculilor salivari (sialoliţi) sau a tartrului dentar.

Compoziţia salivei
Saliva conţine 99,4% apă şi 0,6% rezidu uscat din care 0,2% sunt substaţe anorganice, iar 0,4 % sunt substanţe
organice. Compoziţia chimică a salivei variază în funcţie de stimuli, debit şi contribuţia fiecărei glande la secreţia
salivară globală. Saliva parotidiană este seroasă, cu un conținut redus de glicoproteine, glandele sublinguale și
submandibulare produc o salivă seromucoasă, iar glandele salivare minore produc o salivă mucoasă.

Substanţe organice
Sunt reprezentate de substanţele azotate- proteice şi neproteice şi de substanţe neazotate- glucide, lipide şi vitamine.
Cel mai bine reprezentate cantitativ sunt proteinele salivare, iar din punct de vedere funcţional sunt enzimele salivare.
Proteinele salivare provin din plasmă sau sunt sintetizate în celulele acinare.
Amilaza salivară (ptialina): Secreţia acestei enzime este stimulată de simpatic (prin beta-receptori) şi în mai mică
măsură de parasimpatic. Enzima acţionează asupra amidonului fiert sau copt şi asupra glicogenului. Amilaza salivară
este mai concentrată în saliva parotidiană, este activată la un pH optim de 6,9 și la o temperatură optimă de 37-38ºC,
fiind activată de ionii de clor și calciu. Acţiunea amilazei salivare este inhibată de scăderea pH sub 4,5, totuşi în stomac
mai este activă un timp datorită impregnării lente a bolului alimentar cu suc gastric.
Ig A şi Ig G sunt secretate în salivă în cantităţi mici. Persoanele care suferă de deficienţe ale imunităţii nespecifice sau
deficite imunologice specifice (deficit de Ig A, sindrom Down sau AIDS) nu au o prevalență crescută a cariei dentare.
Lizozimul este o mucoproteină care se găseşte în salivă şi în diverse umori ale organismului. Este prezent în cantităţi
mai mari în saliva submaxilară. Deoarece poate hidroliza specific zaharurile aminate (N-acetil-glucozamina, acidul N-
acetil-muranic) care se găsesc şi în membrana unor bacterii, lizozimul are acţiune bactericidă asupra unor germeni
(streptococi, stafilococi, micrococi, proteus, brucella). Prin acţiunea bactericidă lizozimul conferă salivei efecte
protectoare locale şi efect protector împotriva cariei dentare.
Bactericina se află în saliva glandelor parotide şi submaxilare şi este tot o substanţă bactericidă care atacă
lactobacilul, fiind implicată în mecanismele de protecţie împotriva cariei dentare.
Kallicreina se găseşte în glandele salivare sub formă de precursori inactivi (kallikreinogen). Ea acţionează hidrolitic
asupra unor glicoproteine plasmatice (kininogeni) eliberând kininele active, cum ar fi kalidina şi bradikinina care au
acţiune puternic vasodilatatoare şi prin creşterea fluxului sanguin menţin secreţia salivară la nivel ridicat.
Mucinele reprezintă 60-70% din substanţele organice ale salivei. Mucinele salivare sunt macromolecule constituite din
lanţuri polipeptidice pe care se grefează catene glucidice alcătuite din oze (galactoză, manoză, fucoză), acizi uronici,
hexozamine sulfatate şi derivaţi acetilaţi ai acidului neuraminic (acid sialic). Saliva parotidiană este fluidă şi conţine
cantităţi reduse de glicoproteine, saliva glandelor submaxilare şi sublinguale este vâscoasă şi conţine cantităţi ridicate
de glicoproteine şi mucine iar cea din glandele salivare accesorii (ale mucoasei vălului palatin şi luetei) este cea mai
vâscoasă şi bogată în glicoproteine şi sulfomucine.
Mucinele salivare deţin roluri multiple:
- favorizează formarea bolului alimentar
- protejează mucoasa bucală prin lubrefierea bolului alimentar
- acţionează ca sistem tampon, neutralizând substanţele acide ajunse în cavitatea bucală
Antigenele de grup sanguin sunt glicoproteine prezente în saliva a 80% din persoane (subiecţi secretori) şi absenţi
la 20% (subiecţi nesecretori).
Sulfocianatul rezultă din metabolismul proteinelor sau în urma ingestiei fructelor şi a sâmburilor unor fructe care
conţin cantităţi mari de radicali cian. Ionul cian, rezultat din metabolism, este detoxificat cu sulf la sulfocianat, compus
netoxic care se combină cu potasiul, după care se elimină prin salivă. Are rol bactericid. Creşte la fumători, gravide,
după ingestia de fructe, sâmburi de fructe (caise), scade în pelagră.
Parotina este o substanţă cu rol de hormon extrasă şi din parotida umană. Are acţiune hipocalcemiantă, stimulează
ţesutul mezenchimal, menţine fibrele elastice din piele şi aortă, susţine dezvoltarea cartilajului osos, activează
depunerile de calciu în oase şi dinţi, stimulează calcificarea dentinei din incisivi şi determină formarea matricei
smalţului.
Factorul de creştere al nervilor (nerve growth factor-NGF) a fost izolat din glandele submaxilare. Intervine în
dezvoltarea sistemului nervos, stimulează dezvoltarea ganglionilor limfatici şi creşte concentraţia noradrenalinei în
terminaţiile simpatice din diferite ţesuturi (miocard, glande submaxilare), are acţiune excitantă asupra sistemului
vegetativ.
Sialogastrona este un hormon produs de glandele mandibulare care inhibă secreţia gastrică, asemănător gastronei.

Substanţe azotate neproteice

Ureea (în cantitate mai mare în saliva parotidiană) participă la formarea calculilor şi cariilor dentare; creşte la bolnavii
cu afecţiuni renale cronice (în uremii).
Acidul uric este prezent în concentrații crescute în saliva gutoşilor.
Glucidele din salivă sunt reprezentate de glucoză, galactoză, manoză în cantităţi foarte reduse; glucoza din salivă
creşte la diabetici.
Lipidele din salivă (colesterol, mono-, di- şi trigliceride şi acizi graşi) se găsesc în concentraţii reduse. Prezintă o
concentraţie mai ridicată în saliva totală decât în cea parotidiană datorită lipidelor din bacterii şi celulele descuamate.
Substanţele anorganice din salivă
Saliva conţine cei patru ioni de bază ai fluidelor organismului: sodiu, clor, bicarbonat şi potasiu, a căror concentraţie
globală în saliva hipotonă nu depăşeşte 50% din valorile plasmatice. Dintre substanţele anorganice mai importante
sunt și ionii de calciu, magneziu, clor, fosfat şi combinaţiile acestora anorganice. După stimularea parasimpatică
creşte concentraţia sodiului şi bicarbonatului şi scade concentraţia potasiului, iar la stimularea simpatică creşte
concentraţia de potasiu şi de bicarbonat.
Sodiul salivar provine din plasmă fiind transferat prin secreţie activă la nivelul acinului, apoi este reabsorbit parţial la
nivelul ductului striat. Este mai concentrat în saliva parotidiană și la sexul masculin, și crește la debite mari. În
mucoviscidoză creşte concentraţia sodiului salivar şi astfel sunt posibile pierderi mai mari de sodiu pe cale salivară.

Potasiul salivar provine din plasmă prin secreție activă la nivel acinar și tubular și se găsește în plasmă în
concentrații mai mari decât în plasmă. În condiţii patologice, cu pierderi salivare importante, pot apare depleţii de
potasiu (hipokaliemii, paralizii).

Calciul salivar provine din plasmă prin secreţie activă la nivelul acinului şi concentraţia sa salivară scade paralel cu
creşterea debitului salivar, datorită creşterii proporţiei de salivă parotidiană care este mai săracă în calciu. Stimularea
simpatică creşte concentraţia calciului în salivă. În saliva alcalină sărurile de calciu (care în mediu acid sunt solubile)
precipită sub formă de calculi salivari (sialoliţi). Saliva bogată în mucină favorizează precipitarea sărurilor de calciu sub
formă de tartru dentar.
Bicarbonatul salivar neutralizează acizii din alimente şi acizii produşi de bacteriile din cavitatea bucală, contribuind la
prevenirea cariilor dentare. Atât în secreţia parotidiană cât şi în cea mixtă, în condiţiile unei secreţii bazale, nestimulate,
se află în concentraţie mai mică decât cea plasmatică. Concentraţia bicarbonatului în saliva celor trei glande este
diferită, fiind minimă în saliva parotidiană şi maximă în saliva glandelor sublinguale. În condiţiile unei secreţii maxime,
concentraţia bicarbonatului salivar creşte de două ori faţă de cea plasmatică.

Fluorul salivar are rol protector împotriva cariei dentare: în cazul carenţei de fluor creşte incidenţa cariei dentare iar
administrarea de fluor la copii scade incidenţa cariei dentare, deşi fluorul nu exercită o influenţă esenţială asupra
dezvoltării normale a dinţilor. Excesul de fluor, dimpotrivă, atacă smalţul dentar dar nu dentina care este rezistentă la
acţiunea fluorului.

Influenţe umorale asupra secreţiei salivare

Unii hormoni exercită efecte trofice şi influenţează unele aspecte funcţionale ale glandelor salivare.
• Hormonii adenohipofizari exercită o acţiune trofică prin hormonul somatotrop (STH); hipofizectomia duce la
atrofierea glandelor salivare
• Hormonii glucocorticoizi şi tiroxina au efecte trofice asupra glandelor salivare
• Hormonii mineralocorticoizi (aldosteronul) exercită asupra glandelor salivare acţiuni asemănătore celor de la
nivelul rinichiului şi glandelor sudorale stimulând reabsorbţia de sodiu şi eliminarea de potasiu (ex: hiposecreţiile
de mineralocorticoizi din maladia Addison)
• Hormonii gonadali (estrogenii şi testosteronul-mai ales) influenţează dezvoltarea şi troficitatea glandelor salivare,
explicând volumul mai mare al ductelor salivare la sexul masculin şi a acinilor glandulari la sexul feminin.
• Hormonii retrohipofizari: hormonul antidiuretic (ADH) scade pierderile de apă diminuând secreţia salivară
(hiposalivaţia din şoc şi deshidratări); ocitocina are efecte inhibitorii asupra secreţiei salivare.
• Angiotensina, bradikinina, atropina şi ergotamina au efecte inhibitorii asupra secreţiei salivare, iar adrenalina,
acetilcolina, pilocarpina, histamina stimulează secreţia salivară

2. Modificări cantitative ale secreţiei salivare

Hipersecreţia salivară (sialoreea, ptialismul) este consecinţa stimulării în excces a mecanismelor fiziologice care
declanşează secreţia salivară.
Cauze:
În condiţii fiziologice sialoreea apare în: erupţia dentară, la copiii mici, iritarea receptorilor bucali prin condimente,
mestecare de tutun, gumă, la gravide (datorită senzaţiei de greaţă).

Stimularea secreţiei salivare bogată în mucus apare sub acţiunea unor substanţe parasimpaticomimetice (pilocarpina,
eserina, muscarina, colina), dar și ca efect secundar al unor antipsihotice.
Există o serie de afecţiuni ale tractului digestiv însoţite de hipersalivaţie, declanşată prin mecanisme reflexe, ca de
exemplu:
- inflamaţiile cronice ale glandelor parotidă şi submaxilară: sialodocita
- afecţiuni bucale: leziuni gingivale şi dentare, stomatite toxice în intoxicaţii cu Pb, Hg, Bi, I, As, proteze dentare,
afte, angine, flegmoane, amigdalite, neoplasme bucale sau linguale
Substanţa toxică ajunsă în organism suferă transformări şi modificări de structură ca: oxidare, reducere, hidroliză,
conjugări cu substanţe proteice şi neproteice (glicuronoconjugare pentru Hg, Pb), formare de noi compuşi, sau poate
declanşa formarea de anticorpi sau paraproteine. Plumbul poate provoca scleroze ale parotidelor şi submaxilarelor,
mai rar tumefacţii ale glandelor salivare, halenă fetidă și un lizereu gingival (tentă albăstruie a marginilor gingivale).
Mercurul provoacă sialoree masivă până la "udarea pernei" în timpul somnului şi halenă fetidă. Intoxicaţia cu compuşi
organo-fosforici folosiţi în agricultură ca insecto-fungicide (Paration, Clortion) inhibă acetilcolinesteraza, determinând
acumularea de acetilcolină cu efecte asupra sistemului nervos central şi vegetativ. Manifestările digestive apar datorită
stimulării fibrelor colinergice postganglionare (la nivelul cavităţii bucale apare sialoree, hipersalivaţie).

- afecţiuni esofagiene (spasme, neoplazii, arsuri, reflux gastro-esofagian)

- afecţiuni gastroduodenale (aerofagie, spasmul cardiei, ptoze gastrice, ulcere, parazitoze intestinale). În gastrite
poate apare hiposalivaţie matinală (la alcoolici) şi modificări ale compoziţiei salivei. În ulcerul gastro-duodenal apare
hipersalivaţie şi modificări ale pH-ului date de tratamentul cu antiacide.
- afecţiuni hepato-colecistice (colecistite cronice, diskinezii biliare, ictere, ciroze)

2.1. Hiposecreţia salivară (hiposialia, asialia)

Hiposalivația reprezintă reducerea fluxului salivar nestimulat la valori de sub 0,15 ml/min.

Xerostomia, reprezintă senzația subiectivă de uscăciune a mucoasei bucale. Are următoarele semne caracteristice:
xerostomia veritabilă prezintă și dificultăți la masticaţie, deglutiţie şi vorbire. Apare când rata secreției salivare scade
sub 50% din capacitatea secretorie normală sau datorită alterării compoziției salivare.

Cauze:

Fiziologic hiposialia apare la: vârstnici, prin involuţia glandei salivare; în stările emoţionale (anxietate, frică, stres); la
femei la menopauză.
Substanţele parasimpaticolitice (belladona, atropina) şi o serie de medicamente: antibiotice, opiacee, neuroleptice,
fenotiazine, tranchilizante produc hiposialie prin efecte nervoase centrale.

Scăderea volumului lichidelor extracelulare în: diarei, vărsături, poliurie, boli infecţioase febrile, edeme, sufuziuni
pleurale şi pericardice este urmată de hiposialie.

Afecarea glandelor salivare în afecțiuni sistemice în:

● Lupusul eritematos diseminat: inflamaţie cronică a glandelor salivare cu atrofie şi ocluzie a traiectelor salivare cu
mărirea dureroasă a glandei şi xerostomie severă.

● Sindromul Gougerot-Sjőgren, o boală autoimună care datorită infiltrării cu limfocite asociată cu distrugerea
progresivă a parenchimului excretor, duce la scăderea secreţiei salivare, lacrimale, bronşice, genitale. Se manifestă
printr-o scleroză progresivă a glandelor salivare, cu xerostomie, atrofie a glandelor lacrimale (xeroftalmie),
conjunctivită, pusee artralgice fugace şi tulburări generale (stare subfebrilă, dispepsie, acrocianoză)

● Afecțiuni digestive:

- cancerul gastric: hiposalivaţie şi halitoze

- pancreatita cronică se însoţeşte de hiposialie, uneori chiar xerostomie şi modificări de compoziţie salivară
(scăderea K, Na, Mg). Datorită fluxului salivar redus mucoasa devine uscată, sângerândă, predispusă la infecţii.
- în constipaţia cronică: xerostomie şi halenă
- în hepatita cronică şi ciroza hepatică apare hiposalivaţie
- stomatitele grave

● Radioterapia tumorilor cervicale

● Parotiditele toxice (Pb, Cd, Cu) sau toxice endogene (uremie, diabet, gută)
- în insuficienţa renală cronică tulburările de debit salivar sunt foarte frecvente: hiposialie (în proporţie de 40-60%).
Aceste tulburări salivare sunt rezultatul leziunilor distrofice ale glandelor salivare din stadiul uremic. Glandele
salivare sunt iritate de produşii eliminaţi: uree, acid uric, creatinină, dar mai ales amoniac rezultat din
descompunerea ureii. Diminuarea fluxului salivar favorizează infecţia şi exarcebarea florei microbiene, conducând
la apariţia parotiditei uremice.
- diabet zaharat, anemie

● Paralizii faciale

Consecinţele hiposialiei:

- jenă în masticaţie şi deglutiţie

- afectarea vorbirii
- gust acru
- înţepături linguale, gingivale, palatine, faringiene
- eroziuni, ulceraţii, candidoze bucale, atrofia mucoasei
- carii
- afectare periodontală
- complicaţii septice (parotidite şi infecţii ascendente canaliculare)
- tulburări în formarea bolului alimentar şi deglutiţie urmate de leziuni faringo-esofagiene şi tulburări digestive

3. Modificări calitative salivare

Modificările calitative constau în creşteri ale concentraţiei salivare ale unor constituenţi normali sau apariţia în salivă
a unor constituenţi anormali.
Administrarea de substanţe alcaline determină creşterea pH-ului salivar (ca urmare a intervenţiei proceselor de reglare
a echilibrului acido-bazic). La un pH neutru saliva este saturată în săruri de calciu şi ca urmare dinţii nu pierd calciu în
lichidele bucale. La un pH acid apar pierderi considerabile de calciu.

Prin salivă se elimină metale şi metaloizi.

• În intoxicaţia cu Pb – Pb se depune sub formă de lizereu gingival- sulfură de Pb (în paralel creşte eliminarea de
Ca şi Mg şi scade Ca şi ureea)
• Hg eliminat în exces produce sialoree și stomatită
• În uremie se elimină produşi azotaţi mai ales ureee cu apariţia stomatitei uremice (inflamaţii şi ulceraţii)
• În diabet creşte eliminarea de glucoză
• În boli infecto-contagioase se elimină agenţi patogeni: virusul rabiei, poliomielitei, rujeolei, parotiditei epidemice
• Paradontopatiile sunt însoţite de modificări ale conţinutului salivei în proteine, acid piruvic, compuşi fosfataţi,
azotaţi şi activarea unor enzime care hidrolizează proteinele şi mucploizaharidele din dinţi producând carii. Apar,
de asemenea, valori crescute ale Ig A şi Ig G. În ser valorile Ig sunt normale, deci există o activitate imunologică
locală (Ig A) şi distrucţii datorate reacţiilor de tip citotoxic (Ig G).
• În sindromul Gourgerot Sjőgren în salivă se găsesc Ig A, Ig G şi Ig M (valori normale în ser). Ig G şi Ig M se
datorează infiltrării limfocitare a glandelor salivare.
• În cancerul oral şi laringeal apar valori duble ale Ig A salivar şi seric faţă de normal, la cei vindecaţi valorile serice
se menţin ridicate iar cele salivare se normalizează (deci Ig A salivară reprezintă un răspuns local imunitar la
tumoră).

4. Testarea salivei:
Saliva are o serie de avantaje față de testele sanguine: este ușor de colectat și poate fi recoltată în cantități mari,
neinvaziv. Performanțele diagnostice sunt similare sângelui, iar costurile sunt reduse. Principalele indicații de testare
a salivei în medicina dentară sunt:

- pacienții cu activitate cariogenă crescută

- identificarea pacienților cu activitate cariogenă crescută
- evaluarea riscului cariogen în vederea efectuării unor lucrări protetice sau ortodontice
- monitorizarea eficienței intervențiilor profilactice
- evaluarea complianței pacientului (dietă, igienă orală)
- persoane cu hiposialie

Recoltarea salivei: Pentru recoltarea salivei se folosesc drenajul, sucțiunea sau canularea. Drenajul permite
recoltarea prin scurgerea peste buza inferioară timp de 5 minute. Sucțiunea se realizează cu ajutorul unei pompe de
vid. Canularea este utilizată pentru a obține eșantioane de salivă parotidiană prin plasarea unui tub subțire la nivelul
orificiului ductului Stenton. Canularea produce un grad de discomfort și necesită un operator calificat, și, uneori, chiar
anestezie locală.

In medicina generală
Majoritatea elementelor plasmatice ajung în cantități variabile în salivă. Astfel, multe boli hormonale și infecțioase
pot fi identificate și prin testarea salivară. Patologiile glandei suprarenale precum boala Cushing sau Addison pot fi
identificate prin dozări de cortizol salivar. De asemenea cortizolul salivar este un indicator plasmatic al nivelului de
stres, și se utilizează în studii psihologice. Modificarea hormonilor estrogeni în menopauză, sindrom de ovar
polichistic, anovulație, pot fi dozate în salivă. De asemenea există teste salivare pentru boli metabolice precum
diabetul, boli infectioase ca hepatitele virale, HIV (anticorpi și ARN viral) sau Helicobacter pylori. Chiar și unele
neoplasme au markeri dozabili in salivă: cancerul de sân, pancreatic sau carcinoame orale. Saliva poate fi utilizată
și pentru a testa o serie de medicamente (monitorizare terapeutică: diazepam, litiu, tolbutamid) sau substanțe
toxice (amfetamine, metaboliți ai nicotinei).

În medicina legală este posibilă identificarea persoanelor pe baza testelor genetice efectuate din urmele de salivă,
pe seama antigenelor de grup sanguin și ADN-ului din celulele epiteliale de la nivelul mucoasei bucale.

În biologia moleculară, saliva este utilizată pentru colectarea, stabilizarea și transportul ADN-ului sau ARN-ului din
saliva umană.
In medicina dentară
Când un pacient prezintă sensibilitate sau deteriorarea structurii dintelui datorită cariilor sau eroziunii, medicul ar
trebui să evalueze starea factorilor fiziologici protectivi ai cavității bucale pentru a determina de ce, de exemplu,
mediul din cavitatea bucala a devenit mai acid și de ce funcția salivei de protecție a dinților a fost depășită.

Există pe piață kit-uri de evaluare cantitativă și calitativă a salivei pentru a identifica disfuncții și a crea un concept de
grupe de risc pentru carii. Aceste investigații pot fi efectuate și de rutină, deoarece există peste 500 de
medicamente care au efecte asupra salivației. Astfel, putem identifica o modificare a salivației secundară unui
tratament medicamentos înainte ca aceasta să cauzeze carii.

Factorii care sunt evaluați cu ajutorul acestor kit-uri provin din literatura de specialitate, unde au fost dovediți ca
având o valoare predictivă in asocierea aceasta pentru apariția cariilor:

4.1. Secreția salivară bazală nestimulată – poate fi evaluată prin mai multe metode:

- o metodă foarte simplă și eficientă de evaluare este măsurarea timpului necesar mucoasei orale de pe fața internă
a buzei inferioare să se rehidrateze după ce a fost uscată cu un tampon. Observând mucoasa labială sub o lumină
puternică, vom constata formarea de mici picături de salivă la orificiul de excreție al galndelor salivare minore din
mucoasă. Dacă durata de formare a acestor picături depășește 60 s, avem de-a face cu o secreție insuficientă de
salivă.

- o altă tehnică presupune ca pacientul să stea în poziție ortostatică, cu capul aplecat înainte, pentru ca saliva să se
acumuleze la nivelul planșeului bucal și saliva să se scurgă întru-un recipient gradat timp de 15 minute. Fluxul salivar
este exprimat în ml/minut (tabelul 1).

Saliva nestimulată provine din glandele sublinguale, submandibulare și glandele salivare accesorii.

Vâscozitatea - se evaluează vizual, saliva sănătoasă nestimulată este limpede și apoasă. Dacă devine cleioasă,
aderentă sau spumoasă, semnifică un deficit de apă în compoziția salivei.

pH-ul bazal nestimulat - un pH normal este între 6 și 7. Scăderea pH-ului sub 5,5 este deja un semn de alarmă,
putând favoriza apariția cariilor.

4.2. Secreția salivară stimulată se obține tot în poziție ortostatică, cu capul aplecat ușor înainte. Pacientul este
rugat să mestece o bucată de parafină până se înmoaie, și apoi să înghită saliva. Pacientul va fi solicitat să mestece
parafina timp de încă 5 minute, colectând saliva produsă de pacient la intervale de 30 s într-un tub sau pahar gradat.
După 5 minute cantitatea de salivă este în mod normal peste 5 mL. Măsurarea cantității de salivă nu va include
cantitatea de spumă care se formează la suprafață.

Secreția salivară a glandelor parotide poate fi stimulată și prin aplicare de acid citric.

Tabelul 1. Interpretarea debitului salivar nestimulat și stimulat

Tipul debitului salivar ml/min Semnificație

Debitul salivar > 0,25 normal

nestimulat
0,1-0,25 scăzut

< 0,1 foarte scăzut

 Debitul salivar stimulat >1 normal

0,7-1 scăzut

< 0,7 foarte scăzut

Capacitatea tampon a salivei stimulate –Saliva generată după stimulare are o cantitate crescută de bicarbonat,
ajungând până la dublul valorii plasmatice. După stimulare, pH-ul salivar crește la o valoare de 8 datorită creșterii
fluxului salivar și a bicarbonatului.

Astfel putem testa capacitatea de tamponare a acestei salive, utilizând metoda Ericsson (metoda clasică, standard)
sau niște bandelete (stripuri; trusa Dentobuff) cu cantități cunoscute de acid. Putem astfel indentifica aproximativ
cantitatea de acid neutralizată de salivă. Saliva dizolvă acidul și reduce inițial pH-ul. Dacă saliva poate tampona
acidul, pH-ul crește ulterior.

Metoda Ericsson presupune colectarea salivei nestimulate (pentru 15 minute) sau stimulate (pentru 5 minute),
omogenizarea salivei, transferul salivei în 3 ml HCl (cu adaus de 2-octanol pentru a preveni formarea spumei),
amestecarea pentru 20 de minute pentru îndepărtarea CO2, finalizată prin evaluarea pH-ului (cu ajutorul unui pH-
metru). pH-ul obținut poate fi interpretat conform tabelului 2.

Tabelul 2. Valorile pH-ului obținute la tamponarea salivei prin metoda Ericsson

Saliva pH final Semnificație

Nestimulată > 4,75 crescut

4,25-4,75 normal

3,5-4,24 scăzut

< 3,5 foarte scăzut

stimulată > 6,5 crescut

5,75-6,5 normal

4-5,74 scăzut

<4 foarte scăzut

Kitul de stripuri Dentobuff este o metodă simplificată de evaluare a capacității tampon salivare. Saliva se recoltează
ca pentru debitul salivar. Cu o pipetă se aplică o picătură de salivă stimulată pe o bandeletă. Proba martor se poate
obține după aplicarea unei picături de apă distilată pe un strip. După 5 minute se compară culoarea stripului pe care
s-a aplicat salivă cu scala de culori standard din trusă. Interpretarea rezultatelor se face conform tabelului 3.

Tabelul 3. Interpretarea rezultatelor obținute cu ajutorul stripurilor Dentobuff

Culoarea stripului după 5 minute pH-ul final Capacitatea

de la aplicarea salivei tampon a salivei
 albastru ≥6 înaltă

verde 4,5-5 medie

galben ≤4 scăzută

În funcție de rezultatele obținute putem identifica persoane cu anomalii ale secreției bazale, dar care răspund normal
la stimulare. Acestor persoane li se recomandă măsuri de igienă intensificate, precum apelarea la soluții orale
antiseptice, aport crescut de apă, evitarea diureticelor, care pot crește concentrația salivei și în special, stimularea
secreției salivare prin alimente acre și gume de mestecat fără zahăr.

Pacienții care nu răspund nici la stimularea salivației beneficiază de măsuri mai agresive, precum sigilarea dinților,
suplimente alimentare care promovează salivația, fluorizarea profesională a dinților.

O serie de investigații bacteriologice pot aduce contribuții importante în evaluarea riscului cariogen (tabelul 4).

Streptococul mutans: este un coc gram pozitiv, facultativ anaerob, prezent la nivelul cavității bucale, cu o
contribuție importantă la apariția cariei dentare. Determinarea concentrației salivare a S. mutans reprezintă cea mai
eficientă modalitate de a aprecia riscul cariogen.

Tehnica metodei Dentocult SM Strip Mutans: Se interzice fumatul, periajul dentar, alimentarea înainte de testare.
Pacientului i se dă o tabletă de parafină și este rugat să o mestece aproximativ 1 minut. O bandă de plastic se
umezește cu salivă prin rotirea în jurul limbii, apoi se extrage din cavitatea bucală cu gura închisă pentru a îndepărta
excesul de salivă, se aplică pe mediul de cultură activat cu bacitracină, într-un tub. Tubul este introdus într-un
termostat pentru 48 de ore, după care benzile sunt uscate și analizate cu o lupă, comparându-se cu standardele
asigurate de producător (scor 0, 1, 2 sau 3). O concentrație de 105 unități formatoare de colonii (CFU)/ml salivă,
corespunzător unui scor de 2, definește pacienții cu risc cariogen crescut. Se poate folosi o tehnică specială pentru
determinarea concentrației de S. mutans în diferite zone ale cavității bucale.

Lactobacilii salivari : au un important rol cariogen datorită producției de acizi. Dezvoltarea lor este favorizată de
aportul crescut de carbohidrați. Kitul Dentocult LB permite evaluarea numărului de lactobacili. Saliva colectată se
aplică pe o bandă cu mediul de cultură, care se introduce într-o eprubetă cu agar și este incubată la 37 ºC timp de 4
zile. Citirea se face comparând numărul de colonii de lactobacil de pe suprafața de agar (puncte albe, mici) cu
modelele furnizate de producător. Prezența a peste 105 unități formatoare de colonii (CFU)/ml salivă indică consum
frecvent de carbohidrați și risc cariogen crescut. În cazul prezenței a mai puțin de 104 CFU/ml salivă, riscul cariogen
este redus.

Tabelul 4. Factori ce cresc riscul cariogen

Variabilă Riscul cariogen

fluxul salivar fluxul salivar redus

capacitatea tampon capacitatea tampon redusă (capacitate mai redusă de a neutraliza acizii)

Streptococci mutans salivari peste 105 CFU/ml salivă

Lactobacili salivari peste 105 CFU/ml salivă indică consum frecvent de carbohidrați și risc crescut

Ioni de fluor conținut redus

 Ionii de Ca și fosfor conținut redus

Evaluarea riscului cariogen se poate realiza și cu ajutorul unui soft specializat: software Cariogram, care
apreciază indicatori legați de alimentație (frecvența meselor, conținutul alimentației), placa bacteriană (cantitate),
streptococii mutans salivari, proprietățile salivei (secreție, capacitate tampon), florinare, antecedentele de carie
dentară și personale patologice corelate cu datele clinice. Se apreciază cu un scor 0-3 fiecare parametru și se poate
obține un scor ce reflectă probabilitatea apariției unor noi carii dentare (tabelul 5).

Tabelul 5. Aprecierea riscului apariției unor noi carii

Risc cariogen Valori

Risc foarte scăzut 81-100%

Risc scăzut 61-80%

Risc moderat 41-60%

Risc mare 21-40%

Risc foarte mare 0-20%

5. Explorări imagistice ale glandelor salivare

Radiografia convențională are un rol redus în diagnosticul afecțiunilor glandelor salivare. Este utilă în diagnosticul
calculilor și calcificărilor salivare.

Sialografia reprezintă examenul radiologic al canalelor excretoare ale unei glande salivare, realizat după injectarea
unei substanțe de contrast radioopace iodate în canalul excretor al unei glande salivare după introducerea unei
canule. Se efectuează radiografii în diferite secțiuni pentru evidențierea arborizației ductale a glandelor salivare.

Este metoda standard de diagnostic a unei sialolitiaze (defect de umplere). Se poate evidenția și o sialodochită
(sialectazii: dilatarea ductului datorită unor procese inflamatorii repetate), sau stricturi ale ductelor salivare,
sialadenite (dilatații saculare ale acinilor), sau margini conturate neregulat (neoplazia). Datorită utilizării unei
substanțe de contrast, investigația este contraindicată în afecțiunile acute ale glandelor salivare, poate provoca
alergii sau migrarea calculului.

Scintigrafia poate fi utilizată pentru explorarea funcțională a glandelor salivare datorită concentrării selective a unor
substanțe radioactive (tehnețiu 99) la nivelul lor.

Ultrasonografia permite diferențierea formațiunilor solide de cele chistice ale glandelor salivare, evidențiază
ganglionii limfatici și calculii glandelor salivare.

Tomografia computerizată poate evidenția procese inflamatorii acute ale glandelor salivare, abcese, chisturi,
mucocele, calcificări și poate contribui la diagnosticul diferențial al afecțiunilor benigne și maligne. Este utilă în
precizarea dimensiunilor leziunii și a raportului cu formațiunile învecinate (margini neregulate, infiltrarea în țesuturile
învecinate).
Rezonanța magnetică nucleară vizualizează mai bine țesuturile moi, marginile glandelor salivare, structurile interne
și regionale, extensia leziunilor în țesuturile adiacente decât tomografia computerizată. Este utilă și pentru
evidențierea hipofuncției glandelor salivare.

Sialoendoscopia are valoare superioară față de celelalte metode în precizarea sediului și etiologiei unei obstrucții,
care se poate datora unui calcul (chiar de dimensiuni mici), stricturi, polipi ductali, corpi străini, dopuri de mucus sau
variații anatomice. Permite și vizualizarea și dilatarea porțiunii proximale a ductelor.

Sonoelastografia este o tehnică ultrasonografică ce măsoară elasticitatea glandelor salivare. Este utilă în
detectarea hipofuncției glandelor salivare, de exemplu hipofuncția postiradiere.

Cazuri clinice:
1. Un pacient de 55 de ani prezintă, de aproximativ 4-5 luni, dureri la nivelul planșeului bucal, în partea dreaptă,
asociată cu alimentarea. Durerea era moderată, intermitentă, cu iradiere posterioară la nivelul gâtului. Examenul
intraoral a evidențiat absența cariilor, dar prezența unei formațiuni mobile, de consistență crescută, nedureroase,
extinsă de la linia mediană până în dreptul primului molar, neaderentă de structurile profunde. Radiografia
panoramică a evidențiat o masă radioopacă, la nivelul mandibulei drepte, de formă ovală, de 2X1,1 cm. Ce alte
investigații recomandați? Care este cel mai probabil diagnostic?

2. Care din următorii pacienți are risc cariogen? Ce alte investigații sunt necesare?

Pacientul 1 Pacientul 2

Caracteristici demografice 48 de ani, sex masculin 35 de ani, sex feminin

Saliva nestimulată debit: 0,2 ml/minut 0,2 ml/minut

pH: 3,5 3,75

Saliva stimulată debit: 1 ml/minut 1,2 ml/minut

pH: 5,7 6

3. Apreciați riscul cariogen la o pacientă de 54 de ani, sănătoasă. Examenul endobucal relevă o colorare galbenă
a dinților, carii radiculare la nivelul mandibulei și o punte dentară la nivelul maxilarului. Ia 3 mese/zi, cu un conținut
crescut de carbohidrați. Gustările dintre mese conțin cafea cu zahăr și prăjituri. Nu este fumătoare, își periază
dantura de 2 ori pe zi utilizând pastă de dinți cu conținut de fluor. Debitul salivar nestimulat era de 0,28 ml/minut, iar
cel stimulat 1,2 ml/minut.

Întrebări grilă:
1. Riscul de carii este crescut la pacienţii cu:
A. Un pH salivar de sub 6
B. Salivă limpede şi apoasă
C. Secreţie salivară bazală redusă
D. Bruxism
E. pH salivar bazal nestimulat de 6,5

2. Riscul cariogen este crescut la pacienţii cu:

A. Salivă limpede şi apoasă
B. Hiposialie
C. Bruxism
D. Scăderea pH-ului salivar sub 6
E. Hipertrofia mușchilor masticatori

3. Care din următoarele referitoare la pH-ul salivar sunt adevărate?

A. Scade în acidozele respiratorii
B. Crește în caz de hiperventilație
C. Scăderea pH-ului favorizează formarea tartrului dentar
D. Creșterea debitului secretor se asociază cu scăderea pH-ului salivar
E. Scăderea pH-ului determină eliberarea calciului și fosfatului din apatită

4. Hipersecreția salivară apare în:

A. Erupția dentară
B. Menopauză
C. Intoxicația cu mercur
D. Atacul de panică
E. Deshidratări.

5. Care din următoarele sunt cauze de xerostomie?

A. Medicația antihipertensivă
B. Deshidratările severe
C. Protezele dentare
D. Intoxicația cu mercur
E. Erupția dentară.

6. La pacienții cu diabet zaharat apare:

A. Sialoree
B. Creșterea cantității de glucoză din salivă
C. Creșterea imunoglobulinelor din salivă
D. Creșterea ureei salivare
E. Halitoză.

7. Care din următoarele afirmații, referitoare la componentele salivei, sunt adevărate?

A. Amiaza salivară acţionează asupra amidonului, rezultând maltoză
B. Lizozimul are acţiune bactericidă
C. Mucinele influențează vâscozitatea salivei
D. Factorul de creştere al nervilor are efect bacteriostatic
E. Parotina stimulează calcificarea dentinei.

8. Care dintre următoarele medicamente determină hiposialie?

A. Bronhodilatatoarele
B. Antihistaminicele
C. Atropina
D. Compușii organo-fosforici
E. Parafina
9. Sialografia:
A. Permite aprecierea secreției salivare stimulate
B. Permite examinarea canalelor excretoare ale glandelor salivare
C. Evaluează pH-ul salivar
D. Diferențiază formațiunile solide ale glandelor salivare de cele chistice
E. Evidențiază un calcul sub forma unui defect de umplere.