Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Indicații
- bolile vasculare periferice : arterita aterosclerotică și microangiopatia diabetică; această
asociere e dificil de tratat conservator (terenul insuficienței vasculare + neuropatia
diabetică face vindecarea improbabilă, iar riscul de infecție crește)
- traumatismele :
o frecvent persoane sub 50 ani, la care traumatismul se soldează cu leziuni
vasculare considerate ireparabile pe un membru ischemic (singura indicație
absolută)
o sunt folosite scorurile MESS (peste 7 = amputație) și ISS (>50)
o există situații în care microchirurgia salvează membrul dar funcționalitatea
acestuia e dubioasă;
o uneori amputația salvează viața pacientului – încercările exagerate de a salva un
membru se pot solda cu încărcare metabolică și insuficiențe secundare de
organe
o arsurile termice / degerăturile necesită conduită de așteptare; arsuri electrice –
adesea profunde, necesită debridare, necrectomie și evaluare ulterioară
- infecțiile :
o infecții acute care nu răspund la tratament – dacă plaga nu e debridată și închisă
corect – risc major de a dezvolta cangrenă gazoasă - una din indicațiile absolute
pentru amputație (3 tipuri de infecții pot duce la cangrenă gazoasă : 1.
mionecroză produsă de Clostridium perfringens apare imediat în primele 24h –
plaga are aspect de bronz, + semne generale –toxemie, senzație de moarte
iminentă, durere, edem; 2. Mionecroză produsă de streptococ – se dezvoltă la 3-
4 zile; 3. Celulită anaerobă / fasceită necrozantă); tratament – amputație
proximală, bontul se lasă deschis, doze mari de AB, oxigenoterapie hiperbară
o infecții cronice cu afectare funcțională gravă (indicații relative)
- tumori
- leziuni nervoase : ulcere trofice într-un zonă anestezică a membrului după încercări
repetate eșuate ale tratamentului conservator; la paraplegici / tetraplegici – de evitat
amputația (cresc presiunea de contact și favorizează escarele)
- malformații congenitale : se ia în considerare dacă se estimează o ameliorare ulterioară
a funcționalității;
1
Clasificarea Wilson a nivelului de amputație
- hemipelvectomia
- dezarticulația de șold
- amputația de coapsă : foarte scurtă (subtrohanteriană), scurtă (1/3 superioară), medie,
lungă (supracondiliană), foarte lungă și dezarticulația de genunchi
- amputația de gambă : foarte scurtă (sub platou); scurtă; medie
- dezarticulația de umăr
- amputația de braț : scurtă (sub 50% humerus restant), standard (50-90% restant)
- dezarticulația de cot
- amputația de antebraț : foarte scurtă (sub 35% restant), scurtă (sub 55%), medie (sub
80), lungă (peste 80%) și dezarticulația de pumn
2
o se preferă ca cicatricea să fie ascunsă privirii și să fie poziționată a.î. să evite
presiunea în manșonul protezei; excepții – picior : cicatricea se raportează
dorsal, șold / umăr – anterior
o plasamentul cicatricii depinde și de felul sprijinului pe care intenționăm să-l
obținem pe bont :
bonturi comune – majoritatea, la care nu există sprijin terminal și la care
cicatricea poate fi terminală (non end bearing amputation); aici se
încadrează bonturile la sediu de elecție
bonturi la care există sprijin terminal (end bearing amputation) –
dezarticulație de genunchi, amputație Syme, la care cictricea nu poate fi
terminală
- timpul muscular
o se ține cont de faptul că musculatura se retractă = secționarea mai distală a mm
comparativ cu osul; locul secțiunii variază în funcție de bontul dorit :
bontul conic : clasic; secțiunea musculară se face după un plan oblic în
sus și posterior pentru lamboul anterior, și în jos și anterior pentru cel
posterior; partea proximală a lamboului în contact cu planul osos se află
la 10 cm mai sus
bontul cilindric : secțiunea e la fel dar cu oblicitate mai redusă; partea
proximală care intră în contact cu planul osos se află la numai 5 cm mai
sus
bontul osteomioplastic – secțiunea musculară e orizontală pornind de la
nivelul lamboului cutanat anterior; din masa musculară se
individualizează 3 lambouri la gambă sau 4 la coapsă care se suturează
între ele pentru a asigura o acoperire osoasă perfectă; aceste chingi ajută
și la mobilizare; se poate evita astfel atrofia musculară; mioplastie =
sutura fasciei / periostului mm agoniști la antagoniști
secțiunea musculară cu miodeză; miodeză = ancorarea mm rămași prin
găuri osoase la extremitatea osoasă; utilizate în amputațiile coapsei
pentru menținerea axului femurului apropiat de cel normal (miodeza
adductorului mare)
- timpul vasculo-nervos
o vase mari 2 reguli : ligatura distală și ligatura separată a arterei și venei; pentru
vasele mari se ligaturează dublu; se dezumflă banda și de face hemostază atentă
a vaselor mici; drenaj 48-72h
o nervii : sunt disecați cât mai proximal posibil după infiltrarea locală a perinervului
cu novocaină 1%; se tracționează cu blândețe și se secționează cât mai proximal;
astfel se previne apariția bontului dureros; se mai pot lega la os/mușchi; nervii
mari ca sciaticul – ligatură (au vase)
- timpul osos
o nivelul inciziei trebuie corelat cu cel al secțiunii osoase (5-10cm; femurul se
secționează la 10 cm deasupra lamboului anterior)
3
o înainte de secțiunea osoasă se prelucrează periostul – se secționează circular la 2
cm de secțiunea osoasă; apoi incizie verticală, se decolează cu răzușa = lambou
periostic care va fi folosit pentru a acoperi tranșa osoasă
o apoi tranșa osoasă și regularizarea ei
o ultimii 3 cm ai crestei tibiale se rezecă după un plan oblic în jos și înapoi, pentru a
desființa creasta tibiei care poate da dureri la presiune
o gambă : peroneul se secționează la 2 cm deasupra tibiei în cazul unui bont conic
clasic; osteomioplastic – la același nivel, între cele 2 oase se interpune un cilindru
de peroneu care se fixează cu șurub
o dezarticulații – cartilajul se lasă pe loc, în câteva s se resoarbe și părțile moi
aderă la os; excepție – dezarticulațiile de degete pentru fixarea rapidă a părților
moi
- închidere per primam în cele închise
- postoperator – bandaj compresiv; pentru a evita solicitarea suturilor – tracțiune
continuă tegumentară 10 zile 1,4-2,3 kg
4
cicatriceal, se rezecă os / mm până în țesut normal; scurtarea realizată
permite sutura tegumentară fără tensiune
acoperirea plastică a bontului – aceeași atitudine ca la revizie asupra
părților moi cu deosebire că există destule părți moi și nu e nevoie de
rezecția osoasă și musculară
- infecții acute : incizii circulare cu secționarea tuturor planurilor la același nivel, bontul se
lasă deschis
- infecții cronice (PS supurată de ex) : se operează fără garou; planning preoperator
pentru alegerea unor lambouri cât mai bine vascularizate; supurație abundentă = se lasă
deschis bontul; e contraindicată amputația osteomioplastică
- la copii : nivel de amputație cât mai distal; de câte ori e posibil se preferă dezarticulațiile
în locul amputațiilor la locul de elecție