FIBROMATOZA UTERINA, ADENOMIOZA,

ENDOMETRIOZA, CANCERUL DE
ENDOMETRU

Definiţie
Fibromul uterin este o tumoare benignă constituită din ţesuturi similare celor care
alcătuiesc miometrul – fibre musculare netede, ţesut conjunctiv şi vase de sânge. Proporţia
dintre ţesutul muscular şi conjunctiv este diferită (fibrom – predomină componenta
conjunctivă, leiomiom – cea musculară).
Caracteristică este existenţa unei pseudocapsule care îl delimitează de miometrul
adiacent şi se constituie astfel un plan de clivaj ce permite enucleerea lui.

Incidenţă
Nu este întâlnit înainte de pubertate.
Au incidenţă maximă între 35 -45 de ani (15 – 20 %).
Etiologie
Sunt mai frecvente la negrese decât la albe.
Este important factorul ereditar (apar cu frecvenţă mare la femei aparţinând aceleiaşi
familii)
Factorul hormonal este foarte important – este favorizat de hiperestrogenie (creşte în
sarcină şi premenopauză)
Este mai frecvent la nulipare (paritatea poate fi un factor etiologic).

Anatomie patologică
- poate fi unică sau multiplă
- are dimensiuni variabile : mici, voluminoase, gigante
- are formă sferică, ovoidală, lobulată
- are culoare roz sau albicioasă
- de regulă este puţin vascularizată
- poate degenera edematos, grăsos, necrobioza
- la examenul microscopic fibrele musculare netede sunt dispuse în cercuri
concentrice sau în tirbuşon
- prezintă o pseudocapsulă care permite enucleerea

Sediul fibroamelor
Se pot localiza la nivelul :

1
 - corpului (frecvenţă 95-96%)
- istmului (rare) – pot da compresiuni ureterale sau
- colului uterin (col hipertrof, polipi)
Pot fi :
- Subseroase
 Sesile
 Pediculate (se pot torsiona, se pot rupe)
- intramurale (pot degenera )sau
- submucoase (polipi intracavitari)

Evoluţie anatomică
- pot creşte în volum
- pot da compresii de vecinătate (tract urinar, tub digestiv)
- pot degenera:
 edematos
 hialin
 necroză – chistică, grăsoasă, calcară, sarcomatoasă ( 0,5%)

Leziuni asociate
- hiperplazia de endometru (indusă de hiperestrogenia relativă)
- adenomioza
- infecţiile ascendente ale trompelor uterine
- ovarele micropolichistice
- prolapsul genital
- cancerul de col sau de endometru

Simptomatologie
- mărirea de volum a abdomenului
- hemoragiile – menoragii şi metroragii
- leucoreea – datorită vaginitelor concomitente
- durerea – fibroame mari, sau fibroame torsionate sau necobiozate
- semne funcţionale:
 tenesme rectale sau constipaţia cronică
 polakiuria
 retenţia acută de urină
 infecţiile urinare

- pot fi asimptomatice (12%)

2
Examenul clinic
- ex clinic general – anemie
- palpare abdominală şi tuşeul vaginal– creştere în volum a abdomenului, palpare
tumoare: formă, mărime, localizare, consistenţă – solidară cu uterul

Investigaţiile paraclinice
- ex.Babeş-Papanicolau şi colposcopia obligatorii pentru dg. leziunilor asociate ale
colului uterin
- Histerometria – mărirea şi deformarea cavităţii uterine
- Chiuretajul uterin fracţionat – dg. dif. cu adenocarcinomul de endometru sau
carcinomul endocervical
- Histerografia – evidenţiază polipi endocavitari
- Urografia
- Ecografia – ecogenitate scăzută faţă de miometrul normal
- Urocultura

Diagnosticul
Dg. pozitiv este un dg. clinic : tumoră bine delimitată, care face corp comun cu uterul, de
consistenţă dură, indoloră.
Dg. dif. :
- sarcina
- tumorile ovariene
- anexite
- retroveria fixă
- tumori rectosigmoidiene
- tumori vezicale
- rinichi ectopic

Forme clinice
- fibroame pelvine
- fibroame abdominale – asimptomatice
- fibroamele subseroase pediculate
- fibroamele submucoase
- fibroamele istmice

Evoluţie şi complicaţii
- cresc în general lent
- cresc mai repede în sarcină
- metroragiile duc la apariţia anemiilor
- în menopauză îşi încetează creşterea şi involuează

3
Complicaţiile pot fi locale şi generale.
- hemoragii
- compresia vezicii urinare, a ureterelor, a rectului
- necrobioza septică – durere, febră, leucocitoză
- torsiunea – abdomen acut chirurgical: durere vie, violentă, tahicardie, greţuri,
vărsături, contractură musculară
- infecţii tubare
- infertilitate şi sterilitate
- degenerescenţa

Tratamentul
- fibroamele de dimensiuni mici necesită supraveghere clinică periodică
- tratamentul medical pentru:
 hemoragie
 anemie secundară
 eventuale infecţii asociate

- progestative administrate discontinuu (ziua a 10-25, 16- 25) – utile în hemoragiile

prin hiperplazie de endometru
- analogii GnRH (Decapeptyl, Relefact) administraţi pe o perioadă de 6 luni,
înainte de intervenţia chirurgicală – reduc dimensiunea fibromului cu 45-60% în
primele 8 săptămâni de administrare, dar după oprirea tratamentului fibromul
revine la dimensiunile iniţiale.
- derivaţii de secară cornută (ergomet) , etamsilatul, fitomenadiona sunt adjuvante
în tratamentul hemoragiilor
- Tratamentul chirurgical se aplică fibroamelor:
 Se asociază cu hemoragii importante – anemie secundară
 Au complicaţii (torsiune, necrobioză), sau determină compresiuni de
vecinătate
 Au dimensiuni mari fiind susceptibile să se complice
 Au creştere rapidă (posibil degenerare sarcomatoasă)

Tratamentul chirurgical cuprinde:

- chiuretajul uterin hemostatic
- intervenţii conservatoare
o miomectomia (doar ablaţia tumorii), miometrectomia (ablaţia tumorii
împreună cu o parte din miometru şi refacerea uterului)
o rezectia fibroamelor intracavitare
o excizia fibromelor acuşate

4
 - histerectomia – totală, subtotală, cu sau fără anexectomie bilaterală

Tipul intervenţiei depinde de:

- vârsta pacientei
- dorinţa de a procrea
- locul, numărul, mărimea fibroamelor
- existenţa unor leziuni asociate

Pentru femeile care isi doresc copii există o nouă metoda de tratament care se
numeste embolizare uterina si reprezinta o solutie noua, nechirurgicala, de terapie a
fibroamelor uterine. Operatia nu implica taieturi, ci doar "inteparea" arterei femurale din
zona inghinala cu un cateter (un tub subtire din plastic). Prin cateter se injecteaza o
substanta de contrast si apoi particule biocompatibile, care astupa vasele de sange
responsabile pentru "alimentarea" fibroamelor.

Ramase fara "hrana", fibroamele se resorb, total sau partial. Uterul revine la
dimensiunile normale, iar toate simptomele suparatoare provocate de fibrom dispar
(sangerarile abundente din timpul menstruatiei si intre cicluri, senzatia de presiune in
abdomen, urinat frecvent, dureri de spate) .
Aceasta metoda revolutionara de tratare a fibroamelor uterine se practica din 1995.
Ideea apartine medicului francez Jacques Ravina. Din 2000, metoda a depasit stadiul
experimental si s-a practicat pe scara larga, mai ales in Statele Unite.

La noi, singurul centru unde se practica aceasta metoda este Laboratorul de

Angiografie si Terapie Endo-Vasculara, din cadrul Spitalului Universitar de Urgenta
Bucuresti, aparatul utilizat se numeşte angiograf.

ENDOMETRIOZA
Definiţie
Endometrioza este o afecţiune caracterizată de apariţia de focare ectopice de
endometru aflate sub influenţa secreţiei endocrine ovariene.
Aceste focare ectopice de endometru pot fi localizate:
- în grosimea miometrului – „endometrioză internă” sau adenomioză
- în afara uterului, interesând:
o alte segmente ale aparatului genital ( ovare, trompele uterine, peritoneul
pelvin, colul, vaginul, septul recto-vaginal, vulva, perineul,),

5
 o cu localizări extragenitale ( intestinale, vezicale, tranşa de epiziotomie sau
laparotomie, pleuropulmonare, cerebrale etc)

Etiologie
Pentru a explica histogeneza endometriozei, afecţiune estrogenodependentă, au fost
propuse mai multe teorii:
- teoria menstruaţiei retrograde - insule de celule endometriale antrenate de
sângele refulat s-ar implanta în diverse organe situate intraperitoneal.
- Teoria grefelor de endometru ectopic din timpul intervenţiilor chirurgicale –
cicatricele de laparotomie, sau cele ale colului uterin, vaginului şi perineului
- Teoria metaplaziei celomice - susţine că celulele epiteliale de la nivelul
peritoneului vor suferi un proces de metaplazie, transformându-se în celule
endometriale pe parcursul activitîţii genitale a femeii
- Teoria inducţiei (o extensie a teoriei celomice) sugerează că un factor biochimic
endogen nedefinit poate induce transformarea celulelor peritoneale nediferenţiate
în ţesut endometrial – teorie experimentată pe iepuri, dar nedovedită la primate şi
om)
- Teoria transportului ţesutului endometrial pe cale hematogenă sau limfatică –
explică apariţia de focare ectopice la distanţă (pulmonare, cerebrale etc)
- O altă teorie susţine rolul sistemului imunitar în apariţia endometriozei – deficitul
acestuia ar permite implantarea şi dezvoltarea celulelor endometriale în cavitatea
pelvină
- Teoria originii genetice a endometriozei, cu transmitere probabil multifactorială
- s-a constatat că riscul apariţiei endometriozei este de 7 ori mai mare când o rudă
de gradul I este afectată.

Diagnostic
În proporţie de până la 50% din cazuri endometrioza este asimptomatică,
descoperită cu ocazia laparotomiilor sau laparoscopiilor de diverse cauze.
Elementul clinic dominant este durerea pelvină, însoţită de hemoragii, infertilitate.
Durerea îmbracă frecvent caracterul dismenoreei. Debutează înainte de apariţia
sângerării menstruale şi se menţine pe toată perioada menstruală, fiind cel mai
frecvent bilaterală.
Nu există o corelaţie între intensitatea durerii şi extensia leziunilor.
Durerea pelvină poate deveni cronică, constantă, cu iradieri diverse: lobosacrate,
inghinale, coccigiene.
Durerea se poate manifesta sub forma dispareuniei profunde sau superficiale în
funcţie de localizarea endometrizei – rectovaginale, respectiv pe tranşa de epiziotomie.
Infertilitatea
Enometrioza este una din cauzele importante de infertilitate feminină.

6
Hemoragiile (în principal menoragiile) sunt rare şi necaracteristice. În cazul
endometrizei cervicale sau vaginale pot apare sângerări în timpul sau imediat după
contactul sexual.
Anomalii endocrinologice
Endometrioza a fost asociată cu anovulaţie, dezvoltare foliculară anormală, insuficienţă
luteală, sângerare premenstruală, hiperprolactinemie şi galactoree. Totuşi nu există date
clare care să asocieze endometrioza cu aceste anomalii.

Endometrioza intestinală, deşi frecvent asimptomatică, poate cauza durere abdominală şi

lombară inferioară, distensie abdominală, sângerare rectală, constipaţie, diaree.
Localizarea la nivelul aparatului urinar se manifestă prin durere ciclică, disurie, hematurie.
În cazul localizării pulmonare poate apare pneumotorax, hemotorax, hemoptizie, iar în
cazul localizării cerebrale pot apare convulsii.
Tratament: S-a observat că sarcina şi menopauza au efecte favorabile asupra
afecţiunii. Prin tratament medical se încearcă reproducerea unei stări de pseudogestaţie sau
de hipoestrogenie şi atrofie a endometrului ca în menopauză. Se folosesc:
- pilule anticoncepţionale estroprogestative normodozate (50 mg etinilestradiol)
- progestative (orgametril)
- derivaţi de testosteron (danazol)
- analogi de LH-RH (decapeptyl)
- antialgice
- antiinflamatorii nespecifice

Tratamentul chirurgical este rezervat focarelor voluminoase, complicaţiilor sau

cazurilor rezistente la tratamentul medical.

Cancerul de endometru
Punctul de plecare al majorităţii tumorilor maligne ale corpului uterin este
endometrul.
Cancerele endometrului reprezintă 10-15% din neoplaziile aparatului genital
feminin.
Din cancerele endometriale, 90% sunt adenocarcinoame, iar 75% apar la femei de
peste 50 de ani. Alte forme histopatologice posibile sunt: adenoacantoamele, carcinoamele
adenoscuamoase, carcinoamele papilifere.
Neoplazia se propagă de la uter la col, vagin, parametre, trompe, peritoneul pelvian.
Se mai propagă pe cale limfatică, ganglionii fiind considerabil mai interesaţi în formele
nediferenţiate.
Principalele semne clinice şi primele manifestări de debut ale cancerului endometrial
sunt:

7
 - hemoragia
- leucoreea
- hematometria
- piometria.

Sradializarea se face prin tuşeu vaginal, histerometrie, chiuretajul fracţionat,

investigaţii paraclinice ale organelor învecinate (vezică urinară, rect). Aceasta este:
- stadiul 0, carcinom in situ, nu este unanim acceptat
- stadiul I: tumoare limitată la uter
- Stadiul II: cancerul s-a extins la col
- Stadiul III: extensie în afara uterului, dar limitată la pelvis
- Stadiul IV: interesarea vezicii, rectului, sigmoidului, sau metastazări la distanţă.

Tratamentul presupune:
- intervenţia chirurgicală
- radioterapia
- administrarea de progestative în doze mari, forme cu resorbţie lentă
- chimiotzerapia

Schemele terapeutice sunt în raport cu stadializarea:

- std. I – histerectomie totală cu anexectomie bilaterală + iradiere externă
postoperatorie ( dacă există invazie ganglionară, sau există invazia peretelui
uterin pe mai mult de 1/3 din grosimea lui
- std. II – iradiere preoperatorie (externă + brahiterapie) urmată de histerectomie
totală lărgită completată cu limfadenectomie
- std. III – radioterapie externă şi internă + progestative
- std. IV – radioterapie + progestative de sinteză + chimioterapie

Prognosticul cancerelor endometriale este mai favorabil decât al altor localizări

neoplazice genitale la femei.

Curs ginecologie-Scarlat Genoveva-asist.med.lic.mast.