Catedra de medicină socială și management „Nicolae Testemițanu”

SISTEME DE SĂNĂTATE.
(Partea II)

Galina Obreja, conferențiar universitar

Olga Penina, conferențiar universitar
1
 OBIECTIVE
1. Finanțarea sistemelor de sănătate
1.1. Definiție. Activitățile/sub-funcțiile finanțării
1.2. Mecanismele de finanțare a sistemellor de sănătate
1.3. Modelele de sisteme de sănătate (în baza mecanismelor de finanțare)
1.4. Metodele de plată pentru servicii: prospective și retrospective
1.5. Finanțarea sistemului de sănătate din Republica Moldova
2. Prestarea serviciilor
2.1. Definiție. Clasificare
2.2. Tipurille serviciilor de sănătate după OMS
2.3. Nivelele îngrijirilor de sănătate
2.4. Subfuncții
3. Managementul serviciilor de sănătate
4. Organizarea și prestarea serviciilor de sănătate în Republica Moldova.
5. Performanța sistemului de sănătate
 CADRUL CONCEPTUAL AL SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
DUPĂ OMS

World Health Report, WHO 2000

FINANȚAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE
 FINANȚAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

➢ Sistemele de sănătate au nevoie de resurse financiare pentru

a-și îndeplini obiectivele.
➢ Cheltuielile majore ale sistemelor de sănătate sunt pentru:
– resursele umane
– asistența medicală spitalicească
– medicamente.
➢ În majoritatea țărilor în curs de dezvoltare, finanțarea
asistenței medicale este asigurată de o combinație de:
– cheltuieli guvernamentale
– cheltuieli private (în mare parte din buzunar)
– ajutor extern (donatori).
 MODALITĂȚILE PRINCIPALE DE PLATĂ
PENTRU SERVICIILE DE SĂNĂTATE

➢Plățile din buzunar – cea mai simplă și mai timpurie

formă de tranzacție între pacient și prestator.

➢Plățile către terți – în cazul în care prestatorii sunt

plătiți de o companie de asigurări sau de guvern.
 TRIUNGIUL INGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE

În majoritatea țărilor, oamenii aleg să

Prestarea finanțeze serviciile de sănătate prin
CETĂȚENII PRESTATORII plăți către o terță parte (cumpărător).

Terțul poate fi un organism public sau

privat.

Motive:
TERȚUL /
CUMPĂRĂTORUL
1. Costurile ridicate ale serviciilor de
sănătate
2. Echitatea

Sursa: adaptat după Reinhardt (1990)

➢ Finanțarea sănătății oferă resursele și stimulentele
economice pentru funcționarea sistemelor de sănătate
și este o determinantă cheie a performanței sistemului
de sănătate în ceea ce privește:
– echitatea:
o în finanțare (suma plăților legate de sănătate pe care o persoană
le face în raport cu capacitatea sa de a plăti)
o în utilizarea serviciilor în raport cu nevoile de sănătate
(persoanele care au nevoie de un anumit serviciu de sănătate îl
pot obține)
– eficienţa
– rezultatele de sănătate.
ACTIVITĂȚILE / SUB-FUNCȚIILE FINANȚĂRII

GENERAREA RESURSELOR

FINANȚAREA
Colectarea

ADMINISTRARE/

SUPRAVEGHERE
GUVERNANȚĂ/

Beneficii
veniturilor
Acumularea
resurselor
Achiziționarea
serviciilor

PRESTAREA SERVICIILOR

Servicii de
Servicii
sănătate la
personale
nivelul
de sănătate
populației
 ACTIVITĂȚILE/SUB-FUNCȚIILE FINANȚĂRII (II)
Trei activități (sub-funcții) de bază ale finanțării:
➢ Colectarea veniturilor - modul în care sistemele de sănătate colectează banii de
la gospodării, întreprinderi și surse externe.

➢ Acumularea resurselor - acumularea și gestionarea resurselor, astfel încât

membrii grupului să împartă riscurile colective pentru sănătate, protejând
membrii individuali ai grupului de cheltuieli mari, imprevizibile pentru sănătate.
Acumularea cuplată cu plata în avans permite stabilirea asigurărilor și
redistribuirea cheltuielilor de sănătate între persoanele cu risc crescut și cele cu
risc scăzut și între persoanele cu venituri mari și cele cu venituri mici.

➢ Achiziționarea serviciilor – mecanisme utilizate pentru achiziționarea

serviciilor de sănătate de la prestatorii publici și privați.
 ACUMULAREA Acumularea resurselor influențează:
- echitatea în distribuirea resurselor
- utilizarea raportată la nevoi
- protecția financiară și echitatea în finanțare

Fără acumularea riscului Cu acumularea riscului

7 7
Cheltuielile de sănătate așteptate

Cheltuielile de sănătate așteptate

6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
Persoane cu risc Persoane cu risc Persoane cu risc Persoane cu risc
individual de sănătate individual de sănătate individual de sănătate individual de sănătate
scăzut crescut scăzut crescut
 PROCESELE DE COLECTARE A VENITURILOR

Sursele de Tipul de plată

Agențiile de colectare
plată (mecanismele de finanțare)
Persoane Taxe directe și indirecte Agențiile guvernamentale (naționale,
Gospodării Contribuții obigatorii de asigurare regionale, locale)
Angajați medicală Organisme publice independente sau
Angajatori Contribuții voluntare de asigurare agențiile de securitate socială (agentul de
Donatori medicală asigurare)
Plățile din buzunar Fondurile comunitare de asigurări de
Donații sănătate
Fondurile private de asigurări „non-profit”
Fondurile private de asigurări „pentru
profit”
Direct prestatorilor
 STRUCTURA FINANȚĂRII DUPĂ REGIUNILE LUMII

În general, majoritatea țărilor cu venituri mari folosesc impozitarea și asigurările

sociale de sănătate. În schimb, țările cu venituri mici depind mult mai mult de
plățile din buzunar și de contribuțiile donatorilor.
 CHELTUIELILE DE SĂNĂTATE CA PARTE DIN PIB,
(%) PE NIVEL DE VENIT

Sursa: https://apps.who.int/nha/database (Global Health Expenditure Database)

 METODE PRIVATE ȘI PUBLICE DE FINANȚARE A
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Finanțarea sistemelor
de sănătate

Finanțate Finanțate
privat public

Asigurări Sisteme
Plăți din Asigurări
private de bazate pe
buzunar sociale
sănătate impozitare

În funcție de sursele de finanțare a serviciilor de sănătate, se pot

distinge sisteme de sănătate finanțate public și privat.
 PATRU MECANISME PRINCIPALE DE FINANȚARE

1. Impozitarea
2. Contribuțiile obligatorii de asigurare (asigurare socială de
sănătate)
3. Primele de asigurare voluntară (asigurare privată de
sănătate)
4. Plățile din buzunar
 IMPOZITAREA DIRECTĂ VERSUS INDIRECTĂ
Impozitele directe:
➢ se percep de la persoanele fizice,
gospodării sau firme,
➢ sunt progresive, deoarece populația
cea mai bogată contribuie cu o
proporție mai mare din venitul ei decât
cea mai săracă,
➢ în țările cu venituri mici, opțiunea
bazată pe impozite poate fi imposibilă.
Impozitele indirecte:
➢ sunt impozite pe tranzacții și mărfuri (de
exemplu, impozit pe vânzările de bunuri,
taxe de export, de import),
➢ sunt regresive, deoarece cei bogați
plătesc o parte relativ mai mică din
venitul lor decât cei săraci,
➢ dar impozitarea mărfurilor dăunătoare
(de exemplu, a tutunului, alcoolului)
poate reduce consumul și poate
îmbunătăți starea de sănătate.
 ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE

➢ Contribuțiile de asigurări sociale de sănătate sunt de obicei obligatorii și

împărțite între angajat și angajator (contribuții salariale).

➢ De exemplu, dacă contribuția totală la asigurările sociale este de 9%, aceasta

constă dintr-o contribuție de 4,5% a angajatului și o contribuție de 4,5% a
angajatorului.

➢ Agentul de colectare poate varia în funcție de țară, de la un singur fond

național de asigurări (cum ar fi în Republica Moldova) la sucursale locale ale
unui fond național (România), și la fonduri independente mai mici (Franța).
 ASIGURĂRILE PRIVATE DE SĂNĂTATE

➢ Asigurările private de sănătate sunt definite ca un set de servicii de

sănătate care sunt finanțate de o terță parte prin plăți private, care nu au
legătură cu veniturile, numite prime.

➢ Înrolarea în asigurările private de sănătate este voluntară.

➢ Asigurările private de sănătate constituie unul dintre cele patru

mecanisme principale utilizate în finanțarea asistenței medicale, dar în
practică joacă un rol limitat în majoritatea țărilor.
 PLĂȚILE DIN BUZUNAR

➢ Plățile din buzunar (Out-of-pocket, OOP) sunt definite ca plăți directe

(formale și informale) efectuate de persoane către prestatorii de servicii
medicale în momentul utilizării serviciului.

➢ OOP fac parte din peisajul finanțării sănătății din toate țările, bazându-se
pe plățile utilizatorilor și coplăți pentru a mobiliza venituri, a raționaliza
utilizarea serviciilor de sănătate, a limita costurile sistemului de sănătate
sau a îmbunătăți eficiența sistemului de sănătate și calitatea serviciilor.

➢ Plățile directe nereglementate constituie adesea o barieră majoră de

acces la îngrijirile medicale necesare și contribuie la plăți din buzunar
ridicate generând probleme de protecție financiară.
 PLĂȚILE DIN BUZUNAR (II)

Dezavantaje:
➢ costisitoare / dificultăți financiare pentru gospodării
➢ nevoi nesatisfăcute/ barieră financiară în calea accesului
➢ continuitate redusă a îngrijirilor.
 TREI MODELE PRINCIPALE DE SISTEME DE SĂNĂTATE

În baza mecanismelor (surselor) de finanțare se disting trei

modele de sisteme de sănătate:
1) Sistemul bazat pe impozitare (modelul Beveridge)

2) Sistemul bazat pe asigurări sociale de sănătate

(modelul Bismarck)

3) Modelul asigurărior private de sănătate.

 SISTEMUL BAZAT PE IMPOZITARE
(modelul Beveridge)

➢ În 1942 a fost înființat sistemul național de sănătate britanic (NHS) ca o

parte majoră a reformelor sociale recomandate de William Beveridge,
cu scopul de a oferi servicii de sănătate pentru întreaga populație.
Marea Britanie a extins acoperirea universală cu servicii de sănătate în
1948.

➢ Finanțarea se bazează pe impozitare, adică fondurile de la cei care

plătesc impozite sunt folosite pentru a finanța prestarea serviciilor de
sănătate către populația generală.

➢ Fondurile pot curge direct către prestatorii de servicii de sănătate sau

printr-un intermediar care achiziționează servicii în numele populației
(asigurând o divizare între cumpărător și prestator).
 SISTEMUL BAZAT PE IMPOZITARE
(modelul Beveridge) (II)

➢ Serviciile de sănătate sunt prestate în principal de

prestatori publici.

➢ Țări în care funcționează sistemul: Marea Britanie, Irlanda,

țările nordice (Norvegia, Finlanda, Danemarca, Suedia,
Islanda), Spania, Portugalia, Italia, Canada, Australia, Noua
Zeelandă.
 SISTEMUL BAZAT PE IMPOZITARE
(modelul Beveridge) (III)
Avantaje:
➢ progresiv, adică bogații plătesc o sumă mai mare din venit decât cei săraci
➢ capacitatea de a crea o acumulare mare a riscurilor prin plata anticipată a fondurilor
➢ mobilizarea fondurilor de la toată lumea, indiferent de starea de sănătate, venit sau ocupație
➢ reunește în mod eficient riscurile pentru sănătate într-o populație mare care contribuie
➢ în teorie, acoperirea populației nu are limitări
➢ este singura metodă sigură de acoperire a grupurilor greu accesibile.
➢ simplitate administrativă.
Dezavantaje:
➢ bugetul sănătății trebuie să concureze cu alte nevoi ale statului, cum ar fi apărarea, educația.
➢ presiuni politice pentru a servi grupurile privilegiate.
➢ probleme asociate cu responsabilizarea slabă și instabilitate.
 ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE
(modelul Bismarck)
➢ Asigurările sociale de sănătate au fost introduse în Germania în 1883 de
Otto von Bismarck.
➢ Finanțarea se bazează pe contribuții salariale obligatorii, de obicei
împărțite între angajat și angajator.
➢ Calitatea de membru este obligatorie.
➢ Sistemul de asigurări sociale de sănătate este condus de organisme publice,
fie organizații unice, fie multiple.
➢ Fondurile pentru îngrijirile de sănătate sunt clar identificate (=sunt
alocate) și nu trebuie să concureze cu alte nevoi ale guvernului, cum ar fi
apărarea, educația.
 ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE
(modelul Bismarck) (II)
➢ Deoarece asigurările sociale de sănătate sunt o formă de impozitare a forței de
muncă (sunt plătite de cei care au un loc de muncă), acest lucru poate descuraja
angajatorii să creeze noi locuri de muncă și să conducă la subraportarea salariilor.

➢ Sistemul de sănătate finanțat prin contribuții de asigurări sociale nu are venit

garantat, întrucât suma strânsă va varia în funcție de numărul de angajați.

➢ Sistemul este complex și costisitor de administrat.

➢ Țări în care funcționează sistemul: Germania, Franța, Țările de Jos, Belgia, Austria,
Elveția, Luxemburg, Israel, Japonia, țări din Europa Centrală și de Sud-Est, țări din
fosta Uniune Sovietică, Republica Moldova.
 ASIGURĂRILE SOCIALE DE SĂNĂTATE
(modelul Bismarck) (III)
Avantaje:
➢ capacitatea de a crea o acumulare mare de riscuri prin plata anticipată a fondurilor
➢ fondurile pentru îngrijirile de sănătate sunt clar identificate și nu concurează cu alte cereri
➢ mai acceptabil din punct de vedere social pentru public.
Dezavantaje:
➢ creșterea costurilor pentru forța de muncă
➢ suma colectată variază în funcție de numărul de angajați, astfel că sistemul de sănătate nu are
venituri garantate
➢ costuri pentru colectarea fondurilor de la angajați și angajatori (costuri suplimentare care nu
apar în sistemele bazate pe impozitare).
➢ povara finanțării este concentrată asupra lucrătorilor din sectorul formal, care, în special în
țările în curs de dezvoltare, pot reprezenta o parte destul de mică din populația totală.
 MODELUL ASIGURĂRILOR PRIVATE DE SĂNĂTATE

➢ Modelul asigurărilor „private” de sănătate este cunoscut și ca

modelul clientului „independent”.

➢ Finanțarea sistemului se bazează pe primele plătite companiilor

private de asigurări.

➢ În SUA, finanțarea asistenței medicale este predominant privată, cu

excepția asistenței sociale pentru săraci și vârstnici prin programele
finanțate de guvern „Medicare” și „Medicaid”.

➢ Marea majoritate a prestatorilor de servicii medicale aparțin

sectorului privat.
 MODELUL ASIGURĂRILOR PRIVATE DE SĂNĂTATE (II)

Avantaje:
➢ opțiuni multiple, astfel încât cel mai bun plan să poată fi ales pentru a
satisface nevoile individuale
➢ în general, oferă mai multă flexibilitate și acces la îngrijiri decât
asigurările publice de sănătate
➢ poate acoperi costurile asistenței medicale costisitoare ce pot apărea în
mod neașteptat.
Dezavantaje:
➢ este scump, primele cresc în fiecare an
➢ nu garantează accesul deplin la îngrijiri
➢ inechitatea accesului la serviciile de îngrijiri de sănătate pentru cei
săraci și vârstnici.
 ACHIZIȚIONAREA SERVICIILOR

➢ Achiziționarea serviciillor – alocarea de fonduri prestatorilor

de servicii de sănătate, publici și privați, pentru serviciile pe care
le prestează.

➢ Metodele de plată utilizate pentru achiziționarea serviciilor în

sistemele de sănătate pot fi prospective și retrospective:
– plăți prospective – alocarea de fonduri prestatorilor înainte de
acordarea îngrijirilor medicale, pe baza nivelurilor de activitate
predefinite și a costurilor anticipate.
– plăți retrospective – plătirea prestatorilor pentru orice activități
pe care ei le-au efectuat fără un acord prealabil.
 METODELE DE PLATĂ PROSPECTIVE

➢ Linii bugetare – prestatorii primesc o sumă fixă de fonduri

pentru a acoperi anumite costuri de intrare.

➢ Buget global – prestatorii primesc o sumă fixă de fonduri

pentru o anumită perioadă de timp pentru a acoperi cheltuielile
agregate.

➢ Capitație/per capita – prestatorii sunt plătiți cu o sumă fixă în

avans pentru a oferi un set definit de servicii fiecărei persoane
de pe listă pentru o perioadă fixă de timp.
 METODELE DE PLATĂ RETROSPECTIVE
➢ Plata per serviciu - rambursare retroactivă completă pentru toate cheltuielile
suportate. Prestatorii sunt plătiți pentru fiecare serviciu individual prestat.
Plățile sunt stabilite în avans pentru fiecare serviciu sau grup de servicii.

➢ Plată pentru performanță (bonus pentru performanță) – prestatorii sunt plătiți

pentru fiecare serviciu sau caz individual sau țintă definită (rezultat sau efect).
Plata se stabilește în avans.

➢ Per caz tratat sau „DRG” – spitalelor li se plătește o sumă fixă per internare, în
funcție de caracteristicile pacientului și clinică. „DRG” (grup legat de diagnostic)
este un sistem de clasificare care repartizează pacienții pe categorii în funcție de
costul probabil al episodului lor de îngrijiri spitalicești.

➢ Per diem – spitalele sunt plătite cu o sumă fixă pe zi.

 FINANȚAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN
REPUBLICA MOLDOVA

➢ Sistem bazat pe asigurare obligatorie de asistență medicală

(AOAM).
➢ Introdus prin Legea 1585/1998 cu privire la asigurarea
obligatorie de asistență medicală*.
➢ Prima de AOAM pentru salariați = 9%.
➢ Guvernul are calitatea de asigurat pentru 13 categorii de
persoane.

Sursa: *https://www.legis.md/cautare/getResults?doc_id=138942&lang=ro#
34
35
 FONDURILE AOAM
➢ Legea fondurior AOAM aprobă anual cheltuielile în cadrul
AOAM*:
– Fondul de bază (stabilește cheltuielile pentru asistența medicală)
– Fondul de rezervă
– Fondul măsurilor de profilaxie
– Fondul de dezvotare și modernizare a prestatorilor publici de
servicii medicale
– Fondul de administrare al AOAM.

Sursa: https://www.legis.md/cautare/getResults?doc_id=134762&lang=ro
36
 Structura cheltuielilor din fondul de bază al AOAM,
Republica Moldova, %
100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022

Asistența medicală spitalicească Asistența Medicală Primară Asistența medicală urgentă prespitalicească
Asistență medicală specializată de ambulator Servicii medicale de înaltă performanță Îngrijiri medicale comunitare și la domiciliu
Îngrijiri paliative

Sursa: Legea fondurilor asigurării obligatorii de asistență medicală, adoptată anual 37

2. PRESTAREA SERVICIILOR
 SERVICII DE SĂNĂTATE. DEFINIȚIE

➢ Serviciile de sănătate reprezintă gama completă de activități care

sunt întreprinse în primul rând din motive de sănătate.

➢ Serviciile de sănătate sunt întreprinse pentru a avea un efect direct

asupra sănătății oamenilor.

➢ Activitățile cu efect indirect asupra sănătății oamenilor trebuie

excluse din serviciile de sănătate. Exemple de astfel de tipuri de
servicii:
– alimentarea cu apă și canalizare
– educaţia generală
– utilizarea centurii de siguranță etc.
 CLASIFICAREA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

În funcție de În funcție de
După locul în După tehnologia În funcție de locul
prestatorul beneficiarul
evoluția unei boli implicată prestării
îngrijirilor medicale îngrijirilor

Preventive De laborator Medicale Îngrijiri pentru În instituțiile

Curative Radiologice Asistența mamă și copil medicale
etc. medicală Pacienții cu TB La locul de
De reabilitare
Chirurgicale etc. muncă
Îngrijiri pe La domiciliu
termen lung În comunitate
etc.
 TIPURILE SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) distinge două

tipuri de servicii de sănătate:
➢ serviciile de sănătate personale sunt serviciile prestate
persoanelor în mod individual (de exemplu, o intervenție
chirurgicală/operație)
➢ serviciile de sănătate bazate pe populație sunt serviciile
prestate unui grup sau unei întregi populații (de exemplu,
campanii de imunizare, purtarea măștilor, distanțarea fizică).
 ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE FORMALE ȘI LAICE
Asistență
medicală
terțiară Nivelele îngrijirilor
Asistență
medicală de sănătate/
secundară asistenței medicale
Asistență medicală
primară

Îngrijiri laice / îngrijiri

personale

Îngrijirile personale și îngrijirile laice reprezintă fundamentul îngrijirilor de sănătate și

reprezintă 80% din toate îngrijirile de sănătate. Cu toate acestea, îngrijirile laice și autoîngrijirile
se află în afara sistemului formal de îngrijiri de sănătate.
 SUB-FUNCȚIILE PRESTĂRII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

➢ Sănătate publică

➢ Asistență medicală primară

➢ Asistență medicală specializată:

– asistență medicală secundară
– asistență medicală terțiară.
 SERVICIILE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

➢ Sănătate publică - concept social și politic care vizează îmbunătățirea

sănătății, prelungirea vieții și îmbunătățirea calității vieții în rândul
întregii populații.

➢ Serviciile de sanatate publica:

– se concentrează pe promovarea sănătății, prevenirea bolilor și protecția
sănătății și alte forme de intervenție,
– sunt realizate prin programe de sănătate publică (inclusiv screening) și
comunitare.
➢ Atât sănătatea publică, cât și medicina clinică se străduiesc să integreze
comportamentele de îngrijiri preventive în stilul de viață personal.
➢ Serviciile preventive sunt, în general, mai cost-eficace decât prestarea
de asistență medicală specializată (secundară și terțiară).
 ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ

➢ „Asistență medicală primară (AMP) reprezintă o abordare dezvoltată

în Declarația de la Alma Ata din 1978, bazată pe principiile echității,
participării, acțiuni intersectoriale, tehnologii adecvate și rolul central
jucat de sistemul de sănătate pentru a oferi servicii universal
accesibile persoanelor și familiilor în comunitate prin participarea
lor deplină și cu un cost pe care comunitatea și țara și le pot permite să
le mențină la fiecare etapă a dezvoltării lor, în spiritul încrederii în sine
și al autodeterminarii” (OMS, 2016).

➢ AMP (cum este articulată în Declarația de la Alma Ata din 1978) a fost o
primă încercare internațională de a unifica gândirea despre sănătate
într-un cadru politic unic.
 ASISTENȚA MEDICALĂ PRIMARĂ (II)
AMP este primul punct de contact (portar) pentru probleme de sănătate nespecificate și
obișnuite și include îngrijire medicală continuă, cuprinzătoare și coordonată oferită persoanelor,
indiferent de sex, boală sau sistem de organe afectat.
Tipuri de servicii de AMP:
– asistență medicală generală – disponibilitate 24/24
– servicii de diagnostic – vizite la domiciliu
– chirurgie minoră – îngrijiri prestate de asistenta
medicală pentru boli acute și cronice
– reabilitare
– îngrijiri paliative
– planificare familială
– servicii specifice pentru probleme de
– îngrijiri perinatale sănătate mentală
– primul ajutor – servicii preventive (de exemplu,
– prescrierea medicamentelor imunizare, screening)
– certificare – servicii de promovare a sănătății (de
exemplu, educație pentru sănătate).
 ASISTENȚĂ MEDICALĂ SPECIALIZATĂ

➢ Asistență medicală specializată:

– este prestată dincolo de primul contact
– implică abilități de specialitate
– include atât îngrijiri ambulatorii, cât și spitalicești.

➢ În multe țări, inclusiv în Republica Moldova aceasta este divizată în:

– asistență medicală secundară (deseori prestată în spitalele locale. În
Republlica Moldova – în policlinicele raionale/municipale sau AMT în
mun. Chișinău)
– asistență medicală terțiară (deseori prestată în centre înalt
specializate. În Republica Moldova – în spitale, institute sau centre
republicane).
 ASISTENȚĂ MEDICALĂ SPECIALIZATĂ (II)
➢ Asistența medicală secundară - îngrijiri specializate, care de multe
ori pot fi accesate numai prin trimitere de către un lucrător din AMP.
Cu toate acestea, oamenii se pot auto-trimite la spital (îngrijiri
secundare) dacă au nevoie de îngrijiri urgențe.
➢ Asistența medicală terțiară:
– îngrijiri de înaltă specializare, care de multe ori pot fi accesate numai prin
trimitere de către asistența medicală secundară
– de obicei, este prestată în instituții medicale naționale (republicane) înalt
specializate
– se caracterizează prin utilizarea de tehnologii avansate și un volum mare
de proceduri.
➢ Instituțiile medicale terțiare sunt o resursă vitală pentru educație,
servind ca instituții pentru o mare varietate de profesii din domeniul
sănătății.
 PROVOCĂRI

➢ Sistemele de sănătate se confruntă din ce în ce mai mult

cu cerințe de îngrijiri proactive, cuprinzătoare și
continue (comparativ cu situația din trecut, când
serviciile erau mai reactive și episodice), specifice bolii
și bazate pe o relație de durată pacient-prestator.
 MANAGEMENTUL PRESTĂRII SERVICIILOR DE
SĂNĂTATE. NIVELURI
➢ Macro, la nivel de sistem – nivelul de politici la
care se stabilește direcția și arhitectura
aranjamentelor instituționale.
➢ Meso, la nivel organizațional (regional sau raional
sau instituțional, de exemplu, spital) – politicile sunt
operaționalizate în programe și intervenții pentru
aplicare la un subgrup definit al populației.
➢ Micro, la nivel clinic - punctul în care prestatorii de
servicii medicale interacționează cu pacientul.
 MANAGEMENTUL PRESTĂRII SERVICIILOR DE
SĂNĂTATE PE NIVELURI ȘI ACTORI
Macro, la nivel de sistem Meso, la nivel de instituție Micro, la nivel clinic
Ministerul Sănătății Autoritățile locale de sănătate (mun. Lucrătorii medicali
Chișinău și Bălți, UTA „Gagauzia”
Direcțiile Ministerului Sănătății Managerii instituțiilor medico-
ONG-uri în domeniul sănătății sanitare
Ministerul Finanțelor
Pacienții
Centrele naționale
Membrii familiilor și îngrijitorii
Colegiile medicale și USMF
Prestatorii neguvernamentali de
Institutele de cercetare
servicii de sănătate
Agenția de achiziții
Consiliile spitalelor
CNAM
Instituțiile de AMP
Mass-media și mijloacele de
Lucrătorii comunitari și sociali
comunicare
Agenția pentru sănătate publică
Sindicatul lucrătorilor medicali
 Programul unic al asigurării obligatorii de
asistență medicală, HG nr. 1387/2007

Stabilește:
➢ Lista maladiillor și stărilor care necesită asistență medicală
➢ Volumul asistenței medicale
– tipurile de asistență medicală
– spectrul general al serviciilor

Sursa: Hotărârea Guvernului nr. 1387 din 10.12.2007 cu privire la aprobarea Programului unic al asigurării obligatorii de
asistență medicală. https://www.legis.md/cautare/getResults?doc_id=136680&lang=ro#
52
 TIPURILLE DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ

Programul unic prevede acordarea următoarelor tipuri de asistenţă şi servicii

medicale:
➢ urgentă prespitalicească
➢ primară
➢ specializată de ambulator, inclusiv stomatologică
➢ spitalicească
➢ servicii medicale de înaltă performanţă
➢ îngrijiri medicale comunitare și la domiciliu
➢ îngrijiri paliative.

53
 Normele metodologice de aplicare a
Programului unic

➢ Stabilesc condițiile acordării asistenței medicale pentru

fiecare nivel și tip.
➢ Se aprobă prin ordin comun al Ministerului Sănătății și
Companiei Naționale de Asigurări în Medicină.

Sursa: Ordinul MS și CNAM nr.596/404 din 21.07.2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Programuui unic a asigurării oblligatorii de asistență medicală.
https://www.legis.md/cautare/getResults?doc_id=129939&lang=ro#
54
 Criteriile de contractare a prestatorilor de
servicii medicale
➢ Stabilesc:
– principiile care stau la baza încheierii contractelor cu prestatorii de servicii medicale,
– modalitățile de plată a acestora pe tipurile prevăzute de Programul unic,
– repartizarea mijloacelor pe tipuri de asistență medicală pentru achitarea serviciilor medicale,
– particularităţile de contractare a tipurilor de asistenţă medicală prevăzute în Programul unic și
prestatorilor de servicii medicale.
➢ Sunt aprobate prin ordin comun al Ministerului Sănătăţii şi Companiei
Naţionale de Asigurări în Medicină, în baza sumelor aprobate în legea
fondurilor asigurării obligatorii de asistenţă medicală pentru anul respectiv.

Sursa: Ordinul MS și CNAM nr. 1236/295-A din 28.12.2022 privind aprobarea Criteriilor de contractare a
prestatorilor de servicii medicale în sistemul AOAM pentru anul 2023.
http://www.cnam.md/httpdocs/editorDir/file/Legislatie/ordine/2023/8/Criterii%20de%20contractare%202
023_Ordin%20comun%20MS%20si%20CNAM%20nr_1236_295-A%20din%2028_12_2022.pdf
55
PERFORMANȚA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE
 FUNCȚIILE ȘI OBIECTIVELE SISTEMELOR DE SĂNĂTATE

Source: Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes: WHO’s framework for action. WHO report. 2007
 CRITERIILE DE PERFORMANȚĂ A SISTEMULUI DE
SĂNĂTATE (OBIECTIVE INTERMEDIARE)

➢ Accesul
➢ Acoperirea
➢ Eficiența
➢ Echitatea
➢ Calitatea
➢ Durabilitatea
 ACCESUL

➢ Acces – măsura în care serviciile sunt disponibile și accesibile

în timp util, care nu subminează protecția financiară.

➢ Accesul poate fi fizic, financiar sau psihologic și presupune

disponibilitatea a priori a serviciilor de sănătate.

➢ Accesibilitatea este ușurința cu care pot fi accesate serviciile

de sănătate.
 ACOPERIREA UNIVERSALĂ CU SERVICII DE SĂNĂTATE

➢ Prestarea serviciilor de sănătate trebuie să se adapteze și să răspundă

nevoilor în schimbare.

➢ Legătura dintre sănătatea populației și prestarea de servicii este

explicită în Agenda de dezvoltare durabilă 2030, unde sănătatea este
esențială.

➢ ODD 3, ținta 3.8 privind atingerea acoperirii universale cu servicii

de sănătate prevede că, „realizarea progresului implică acces la
servicii de sănătate esențiale, de calitate, sigure și acceptabile pentru
toți oamenii și toate comunitățile, fără riscul unor dificultăți financiare
și sărăcirii în consecință”.
 EFICIENȚA

➢ Eficiență: relația dintre un anumit produs (ieșire/output) al

sistemului de sănătate și resursele (intrări/input) utilizate
pentru a crea produsul.

➢ Eficiența este utilizarea optimă de către sistem a resurselor

disponibile pentru a obține beneficii sau rezultate maxime
(evitarea risipei, în special a risipei de echipamente,
consumabile/ medicamente, idei și energie). Utilizarea
medicamentelor generice trebuie să fie stipulată în ghidurile
clinice.
 ECHITATEA

➢ Măsura în care distribuția îngrijirilor de sănătate și a

beneficiilor acesteia în rândul populației este
echitabilă/nepărtinitoare.

➢ Acordarea îngrijirilor nu variază în calitate din cauza

caracteristicilor personale, cum ar fi sexul, etnia, locația
geografică și statutul socioeconomic.
 DURABILITATEA

➢ Un sistem de sănătate durabil este un sistem de

sănătate organizat care asigură satisfacerea nevoilor de
sănătate ale populației actuale, fără a compromite
resursele de mediu, economice sau sociale pentru
generațiile viitoare.

➢ Serviciul de sănătate durabil presupune înțelegerea

faptului că sănătatea noastră, și cea a mediului din jurul
nostru, sunt intrinsec legate și acționează într-un mod
care sprijină atât sănătatea oamenilor, cât și a planetei.
 TRIADA SERVICIILOR DE SĂNĂTATE A LUI
DONABEDIAN
Modelul conceptual al lui Donabedian – cadru pentru examinarea serviciilor de sănătate și evaluarea calității îngrijirilor.
Conform acestui model, un serviciu de sănătate este format din trei categorii: „intrări” (sau structură), „proces” și „rezultate
(outcomes)”.

INTRĂRI (STRUCTURA) – PROCESE – utilizarea REZULTATE – schimbări în

resursele necesare pentru resurselor sau activităților în starea de sănătate ca
îngrijiri de sănătate: cedrul sistemului: urmare a proceselor
➢Resurse materiale (clădiri, ➢Procese legate de pacienți ➢Finale
capital, echipamente, (rate de intervenții, rate de • mortalitatea
medicamente etc.) referiri) • morbiditatea
➢Resurse intelectuale ➢Procese organizationale • calitatea vieții
(cunoștințe medicale, (aprovizionarea cu
➢Intermediare
sisteme informaționale) medicamente, gestionarea
listelor de așteptare, plata • tensiunea arterială
➢Resurse umane
(profesioniști în domeniul personalului sanitar, • cunoștințe îmbunătățite
sănătății) colectarea fondurilor etc.) • abilitatea funcțională

“O structură bună crește probabilitatea unui proces bun, iar un proces bun crește
probabilitatea unui rezultat bun” (Donabedian 1988).
 CALITATEA

➢ Calitatea îngrijirilor reprezintă gradul în care serviciile de

sănătate pentru persoane și populații cresc probabilitatea
rezultatelor dorite asupra sănătății și sunt în concordanță
cu cunoștințele profesionale actuale (IOM).

Sursa: Institute of Medicine. Medicare: a strategy for quality assurance, volume 1. Washington (DC): National
Academies Press; 1990.
 DIMENSIUNILE CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE

➢ Siguranță – servicii de sănătate care asigură minimizarea riscurilor și

prejudiciilor atât pentru beneficiarii acestor servicii, cât și pentru prestatori.
➢ Eficacitate – servicii de sănătate prestate în conformitate cu o bază științifică,
conform dovezilor, care să aibă ca rezultat o îmbunătățire a stării de sănătate atât
a persoanelor, cât și a comunităților, reieșind din necesități.
➢ Centrare pe pacient – serviciile prestate respectă și răspund la preferințele,
nevoile și valorile individuale ale pacientului și asigură că valorile pacientului
ghidează toate deciziile clinice.
➢ Acordare în timp util – reducerea așteptărilor și, uneori, a întârzierilor
dăunătoare atât pentru cei care primesc, cât și pentru cei care acordă îngrijiri.
➢ Eficiență – servicii de sănătate prestate într-o manieră ce maximizează utilizarea
resurselor și evită risipa acestora.
➢ Echitate – îngrijirile prestate nu diferă calitativ în funcție de caracteristicile
personale ale beneficiarului, cum ar fi sexul, etnia, locația geografică și statutul
socioeconomic.
 STRATEGII DE ÎMBUNĂTĂȚIRE A CALITĂȚII
SERVICIILOR DE SĂNĂTATE
➢ Acreditarea, certificarea și supravegherea sunt strategii de calitate
menite să încurajeze conformarea organizațiilor din domeniul sănătății
cu standardele publicate prin evaluare externă.
➢ Acreditare – evaluarea externă a unei organizații de către un organism
de acreditare, care duce la recunoașterea publică a conformității
organizației cu standardele predeterminate.
➢ Certificare – evaluarea externă a conformității cu standardele
publicate de Organizația Internațională pentru Standardizare (ISO).
➢ Supraveghere – monitorizarea autorizată a conformității prestatorilor
de servicii medicale cu standardele minime necesare pentru
(re)înregistrare sau (re)autorizare.